AKUT GASTROENTERİT

Yrd Doç Dr M. Gökhan GÖZEL

2

AKUT GASTROENTERİT

Dünyada her yıl 3-5 milyar ishal olgusu olmakta, 5-10 milyon kişi ishal ve komplikasyonları sonucu ölmektedir

Ülkemizde 1-5 yaş gurubunda ölüm nedenleri arasında ishaller ikinci sırada sorumludurlar.

3

İSHAL

İshal: Dışkı kıvamının yumuşaması,

sıvı miktarının, dışkılama sayısının artması

Subjektif: >3/Gün yumuşak dışkılama.

Objektif: >200-250 gr/gün defekasyon.

Akut: 2 haftadan kısa süren ishal

Kronik : 2-3 haftadan uzun süren ishal

4

İshal nedenleri

Osmotik ishal

Mukozal hasara bağlı

Motilite artışına bağlı

Sekretuar ishal

5

Osmotik ishal

Barsak lümeninde absorbe edilememiş fazla miktarda osmotik materyal bulunması.

Konjenital glikoz, galaktoz, früktoz malabsorbsiyonu

Disakkaridaz eksikliği

Mannitol alımı...

6

Mukozal hasara bağlı ishaller

İnflamasyon ve ülserasyon sonucu mukoza bütünlüğü bozulur, emilim bozulur ve sekresyon olur. Dışkıda: BK +, KK +

İnfeksiyonlar; Bakteriyel, paraziter... Radyoterapi Sitostatikler İmmünolojik ; Ülseratif kolit, Crohn hast İdiyopatik Hipersensitivite

7

Motilitenin artmasına bağlı ishaller

Motilitenin artışı; içeriğin emilimi için yeterli sürenin olmaması sonucu ishal ..

İrritabl barsak sendromu

Karsinoid sendrom

Diyabetik nöropati

Postvagotomi

Hipertroidi

8

Sekretuar ishal

Sıvı ve elektrolit transportunda bozukluk ve aktif anyon salınımında artış vardır

Hipertroidi Kollagen vasküler hast; (SLE, skleroderma) Barsak rezeksiyonları Endojen medyatörler (Safra ve yağ asitleri) Ekzojen nedenler (Laksatifler vs) Tümörler (gastrinoma, VIPoma, villöz adenom) Enfeksiyonlar: Bakteriyel, paraziter

9

Tanımlar

Gastroenterit: Mide ve ince barsağın birlikte etkilendiği, bu nedenle bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı gibi GIS sempt nın bir arada olduğu tablodur

Enterokolit: İnce ve kalın barsak mukozasını aynı anda tutan, genellikle bulantı ve kusmanın eşlik etmediği, ateş,karın ağrısı ve ishalin baskın olduğu klinik tablodur

Dizanteri:Kramp şeklinde karın ağrılı, kanlı, müküslü, tenezimli, sık sık ve az dışkılamayla seyreden,başta kolon olmak üzere barsakların inflamasyonu ile karakterize klinik tablo

10

Tanımlar

Tenezm: Sık sık ağrılı dışkılama ve dışkılama hissidir.Tenezimli hasta dışkılamadan sonra bile rahatlamadığını söyler

İnce barsak tipi ishal: Bol ve sulu dışkılamadır

Kalınbarsak tipi ishal: Az az ve sık sık dışkılamadır

11

İshal

İB ishali KB ishali

Ateş - +

Dışkılama sayısı Az Çok

Dışkı miktarı Çok Az

Dışkıda kan Koyu Taze

Tenezm - +

Gaz + -

12

Dizanteri

Etken

Basilli Dizanteri

Shigella

Amipli Dizanteri

E Histolytica

Başlangıç Akut Sinsi

Ateş Yüksek Normal

Dışkı incelemesi Kist, trofozoit

Dışkılama sayısı Çok (15-20) Az (5-10)

Dışkıda BK/KK +/+ -,+/+

Charcot leyden kristali - +

13

İshalli Olgu; Yaklaşım

İnfeksiyöz, noninfeksiyöz ishal?

Akut, kronik ishal?

Tam bir fizik muayene?

Dehidratasyon değerlendirmesi?

İV sıvı, elektrolit, antibiyotik verilmeli mi?

Evde mi, hastanede mi tedavi edilmeli ?

Laboratuvar inceleme? Neler yapılmalı?

14

Akut İshal; sorgulama İshalin Süresi

Dışkılama sayısı, miktar, koku, kıvam, görünüm

Ateş, bulantı, kusma

Karın ağrısı, tenezm

Yenilen besinin türü, zamanı

Antibiyotik kullanımı

Seyahat öyküsü

Konvülsyon, ağız kuruluğu , idrar miktarı/gün

Bireyin immün durumu (DM, AIDS, Ca. vb.)

15

DEHİDRATASYONUN DERECELENDİRİLMESİ

A B C

Genel durum

Gözler

Gözyaşı

Ağız- dil

Susuzluk

İdrar

İyi

N

Var

Nemli

Yok

Normal

Huzursuz

Çökük

Yok

Kuru

Susuz

Azalmış

Letarjik, bilinç kaybı*

Kuru

Yok

Çok kuru

Zorla su içer/içemez*

Hiç yok

Deri turgoru Normal Hafif azalmış İleri derecede azalma*

Dehidratasyon Yok Orta (%5-10) Şiddetli (%10)

Tedavi ORS ORS veya İV

IV, ilk 30’ 30 ml/kg

16

AGE’de Etkenler: Öztürk ve ark

Shigella spp %10 Campylobacter spp %12,5 Salmonella spp %3 Vibrio cholerae %7,5 ETEC %15 EPEC %2,5 Rotavirus %20 Cryptosporidium %5-10 Bilinmeyen %20-30

17

İshalde Etkenler: Bakteriler

İnvaziv etkenler Shigella sp EİEC, EHEC Salmonella sp Y enterokolitica C jejuni V parahemolyticus

Toksijenik etkenler V cholera S aureus B cereus ETEC, EPEC Cl perfringens Cl difficile

18

İshal; etkenler

Virüsler Parazitler Mantarlar Rotavirüs

Norvalk virüs

Enterovirüs

Calsivirüs

Coronavirüs

E histolytica

G intestinalis

Cryptosporidium

İsosopora

Cyclospora

B coli

Candida

19

E. Histolytica trophozoite

20

İSHAL; Predispoze faktörler

İntestinal hastalıklar

Seyahat

Kirli su kullanımı

NSAID, Steroid, Antiasit

Antibiyotik

Hazır gıda

Stres

Uzun süren cerrahi girişim

Hastanede yatma

21

İshal ve bakteriyemi riski

Ateş, sistemik toksisite

>65 yaş; < 3 ay

Malignite

İnflamatuvar barsak hastalığı

Metabolik hastalık

Immunsupresyon

22

Akut İshal Makroskobi: Dışkıda kan, mukus var mı? rengi,

kokusu, şekli ? (pirinç suyu , sulu, kanlı, mukuslu) Mikroskobi: KK, BK ve parazit araştır; Kist,

trofozoit, ookist, MM, Gram, Giemza, lugol.. Kültür: Dışkı ve kan kültürü

Ateş ve dizanterik sendrom, dehidratasyon ve salgın varlığı, nosokomiyal ishal..

Serolojik test: Antijen testleri: Rotavirus, Cryptosp. Antikor testleri: E. histolytica

Endoskobik inceleme: Kronik ishal, AIDS; proktit

23

Akut İshal Dehidratasyonun derecelendirilmesi yapılır.

ORS veya parenteral sıvı gerekirse verilir. Orta derecede dehidratasyon varsa; VA % 7.5’i oral

alımı iyi değil, kusma varsa; 2500-3000 ml/gün Ringer laktat, oral alımı iyi ise ORS verilir

İleri derecede dehidratasyon varsa; VA % 10’u 100 ml/kg İV yolla sıvı verilir. Bu miktarın 30 ml/kg ilk 30 dakikada verilir.

Beslenmenin düzenlenmesi: İshalde yağlı, sütlü, lifli besinler, üzüm, kavun, karpuz gibi meyveler tavsiye edilmez. Çorba, çay, tuzlu ayran, yoğurt, patates haşlama önerilir.

24

İshallerde Antibiyotik tadavisi

• Etkenin izole edildiği durumlarda • Dizanterik tabloda • Bakteriyemi riski taşıyan hastada • Belli klinik durumlarda

– Yolculuk ishalleri – Febril dizanterik ishaller – Uzun süre devam eden ishaller ?

25

İshallerde tadavisi

Şigelloz: Kinolon, TMP/SMZ, 5 gün

Kolera: Doksisiklin, Kinolon, 3 gün

Salmonelloz: Kinolon, 7 gün

C jejuni: Eritromisin, Kinolon, 5 gün

İsosporiyaz: TMP/SMZ, 7 gün

Amebiyaz: Metronidazol, 10 gün

Giardiyaz: Metronidazol, 5 gün

26

ŞİGELLOZ

Etken; Gram (-), hareketsiz, kapsülsüz basil, laktoz ve üre negatiftir. Aside, kuruluğa ve dezenfektanlara duyarlıdır

Biyoşimik inceleme ve antijenik yapılarına göre: A grubu (S. dysenteriae), B grubu (S. flexneri), C grubu (S. boydii), D grubu (S. sonnei).

Sıklıkla GİS infeksiyonuna neden olur. Nadiren üriner infeksiyon ve bakteriyemi nedeni.

S. Sonnei, Sh flexneri en sık izole edilen etken.

27

ŞİGELLOZ

Bulaşma; Fekal oral yolla olmaktadır. Eller, kontamine su ve yiyecekler

Bakteriler oral yolla alımdan 12 saat sonra ince barsaklara gelir. Burada çoğalarak sulu ishale neden olur, birkaç gün içinde ince bğ terkeder,kolona yerleşerek sık dışkılama ve tenezme; kolite neden olur. İnfeksiyon yüzeyeldir.

Şigella nörotoksini muhtemelen ince barsak tipi diareden sorumludur.

28

ŞİGELLOZ

Hastalık yaz ve sonbahar aylarında sık görülür.

Şigella otoliz sonucu endotoksin salgılar. S. dysenteriae tip 1 ısıya dirençsiz ekzotoksin salgılar. Ekzotoksin enterotoksin gibi etki göstererek ishale neden olur, ince barsakta aminoasit ve glukoz absorbsiyonunu engeller.

S.dysenteriae ağır infeksiyonlara (menenjit, koma, konvülsiyona) neden olur. Nörotoksik etkisi (S. shiga) de vardır.

29

ŞİGELLOZ

Klinik: Ateş, üşüme, titreme, bulantı, kusma, karın ağrısı, tenesmus, kanlı-mukuslu dışkılama

Tanı: Öykü + FM + Laboratuvar CBC: BK , sola kayma, dışkı; BK+, KK+, Kültür+

Ayırıcı tanı: Amipli dizanteri, ülseratif kolit, EİEC, EHEC, Salmonella GE

Komplikasyonlar: HÜS, barsak perferasyonu, peritonit, pnömoni, bakteriyemi, şok, Reiter sndr

30

ŞİGELLOZ

Tedavi: Gerekirse sıvı elektrolit verilir

Antibiyotik; Tedavide üç-beş gün süreli SMZ/TMP, ampisilin veya kinolonlar kullanılır.

Antidiyareik ilaçlar verilmez

Korunma: Eğitim; kişisel ve besin hijyeni . Sular klorlanmalı ve sineklerle savaş.

31

KOLERA

Kontamine besinlerle alındıktan sonra ince barsaklarda kolonize olan Vibrio cholerae’nın ürettiği ekzotoksin yapısındaki bir enterotoksinin etkisi ile

akut başlangıçlı bulantısız kusma, karın ağrısız şiddetli ishal ile kısa sürede çok miktarda sıvı-elektrolit kaybı

Şiddetli dehidratasyon, hipovolemik şok ve metabolik asidoz tablosu ile karakterize oldukça fatal seyirli bildirimi zorunlu hastalık.

32

KOLERA

V. cholerae aside, kuruluğa ve dezenfektanlara duyarlıdır. Etken eğri, kıvrık, Gram (-), hareketli basildir.

Bulaşma; fekal oral yol (basil sayısı, mide asidi.)

Bakteri enterotoksininin B subuniti İB duvarında gangliositlere (GM1) bağlanır,

A subuniti sekretuar hücrelere penetre olur.

Adenil siklaz enzimi aktivasyonunu sonucu hücre içi cAMP seviyesi yükselir, barsak lümenine sıvı ve elektrolit (K, HCO3) kaybı olur

33

KOLERA

V. cholerae'nın 2 biyotipi vardır :

- V. cholerae biyotip cholerae

- V. cholerae biyotip El Tor

V cholerae O somatik antijenine göre 3 serotipe ayrılır;

- Ogawa

- Inaba

- Hikojima

34

KOLERA

Asemptomatik İnfeksiyon.

Kolera Diyaresi: 2-3 gün süreli hafif bir ishal

Kolerin: Tipik koleranın daha hafif şekli

Cholera gravis : Tipik kolera tablosu.

Cholera sicca : En ağır form; akut başlangıç ve kollaps. Çok miktarda sıvı barsak lumenine dolar, ishale zaman kalmadan hipovolemi ve ölüm

Tifoid Form : Çocuklarda rastlanan yüksek ateş ve konfüzyonlu tablodur.

35

KOLERA Günde 20-30 kez dışkılama. Bulantısız fışkırır

tarzda kusma, dil kuru, deri turgoru azalmıştır Göz yaşı ve ter bulunmaz, tansiyon arteriyel düşer, nabız filiformiktir, kalp sesleri zayıf, göz küreleri çökük, anüri gelişir, vücut ağırlığı % 10'dan fazla azalır. Karın içe çöker.

Hasta takipneik, perifer siyanoze, cilt soğuk ve yapışkan haldedir, hipotermi olabilir.

36

KOLERA Tanı: Klinik + FM + Laboratuvar

Hb , BK , BUN , Kreatinin Pirinç suyu görünüm dışkı, kültür, karanlık saha mikroskobisi, Cholerae polivalan O1 antiserum ile aglütinasyon

Tedavi: Sıvı ve elektrolit kaybı ile mücadele, AÇT takibi, saatlik idrar takibi, Antibiyotik; Doksisiklin, kinolon; 3-5 gün

Korunma: Eğitim, portör araştırması ve tedavisi, alt yapının düzeltilmesi

37

Antibiyotikle ilişkili ishal

• Antibiyotikler toplumumuzda gelişigüzel kullanılmaktadır. Bunun sonuçları;

- Antibiyotiklere dirençli suşların oluşumu - Ekonomik kayıplar - İntestinal eko sistemin bozulması ve antibiyotiğe bağlı ishal ortaya çıkmaktadır

38

Antibiyotikle ilişkili ishalde sorumlu etkenler

Clostridium difficile

C perfringens

S aureus

Candida

39

C difficile

C difficile Gram pozitif zorunlu anaerob basil

% 25 oranında toksin üretmez, normal flora elemanı olarak bulunur

Ab ilişkili ishal olgularının %10-25’inden, psödomembranöz kolit olgularınınsa hemen tamamından sorumludur

Hastalıktan kolonda mukozal hasar ve inflamasyona yol açan 2 toksini sorumludur (A ve B)

40

Antibiyotikle ilişkili ishalde sorumlu Antibiyotikler

Sık etkili olanlar Klindamisin

Linkomisin

Ampisilin

Eritromisin

Sefalosporin

Tetrasiklin

Az etkili TMP/SMZ

Kloramfenikol

Kinolonlar

Rifampisin

Tetrasiklin

Aminoglikozit

Metronidazol

Amfoterisin B

41

Clostridium difficilenin yaptığı hastalık

Ab ilişkili ishal kliniği farklı şekillerde görülebilir:

Asemptomatik taşıyıcılık

Basit sulu diyare

Kolit

Pseudomembranöz kolit

Nosokomiyal diyare; Cl difficile olguların % 22-45’inden sorumludur

42

Antibiyotikle ilişkili ishal: Klinik

Ateş

Karın ağrısı

İshal

Bulantı

Halsizlik

Dehidratasyon

43

Antibiyotikle ilişkili ishal: Tanı

Öykü Dışkı mikroskobisi Kültür Toksin araştırılması: ELİSA ile Toksin A ve B Lateks ag testi PCR:Toksin geni araştırılması Endoskobik inceleme Pseudomembranöz plak: Sarı-beyaz plak; fibrin, mukus,

nekrotik epitel hücresi ve nötrofil içerir

44

Antibiyotikle ilişkili ishal: Komplikasyon

Kanama

Perforasyon

Toksik megakolon

Reaktif artrit

Tenosinovit

Splenik abse

Osteomiyelit

45

Antibiyotikle ilişkili ishal: Tedavi

Antibiyotiği kesiniz,destek tedavisi

Metronidazol 3X500,10 gün

Metronidazol+ S baulardii

Vankomisin 4X125 mg,oral,10 gün

Antiperistaltik ajan verilmez

46

Antibiyotikle ilişkili ishal: Relaps

Klinik bulguların tedavi kesildikten 3-21 gün (ort 6 gün) sonra tekrar ortaya çıkması relapstır

İlk atakta uygulanan tedavi kürü uygulanır

Kolestramin 4 gm günde 3 kez, 14 gün: C difficile toksinini absorbe etmesi için

Saccharomyces boulardii,Lactobacillus acidophilus: N flora düzenleyicisi olarak