RECOMENDACIONES “NO HACER” DE LA SEMFYC

ESTER VECILLAS LÓPEZ12/03/2021

1. No prescribir antibióticos en la sinusitis aguda, salvo:● Rinorrea purulenta y dolor maxilofacial o dental > 7 días.● Que los síntomas empeoren después de una mejoría clínica inicial.

- La sinusitis aguda dura un máximo de 4 semanas.

- Etiología: + frec. infección viral asociada al resfriado común, que se complica con una infección bacteriana en el 0,5-2% de los episodios.

- La mayoría de las sinusitis bacterianas son autolimitadas y las complicaciones graves son muy poco frecuentes (celulitis orbitaria y periorbitaria).

2. No prescribir antibióticos en la faringoamigdalitis, salvo: ● Alta sospecha de etiología estreptocócica.● Que el resultado del Strep A sea positivo.

0-2 puntos: tratamiento sintomático

3-4: Detección rápida del antígeno del estreptococo (DRAE). Considerar tratamiento antibiótico empírico.

3. No prescribir antibióticos en infecciones del tracto respiratorio inferior en pacientes sanos en los que clínicamente no se sospecha una neumonía.

- En las personas sanas, la causa es vírica en un elevado porcentaje de casos, y dado que es un proceso autolimitado, se recomienda no tratar con antibióticos.

- Informar sobre el curso natural de la enfermedad y la eficacia limitada de los antibióticos.

- Indicar que, en caso de que no haya mejoría o de que los síntomas empeoren, vuelvan a la consulta para valorar la necesidad de tratamiento antibiótico.

Considerar prescripción diferida de atb.

4. No prescribir antibióticos en las bacteriurias asintomáticas en los siguientes grupos de población: ● Mujeres premenopáusicas

no embarazadas.● Pacientes diabéticos.● Ancianos.● Ancianos institucionalizados.● Pacientes con lesión medular espinal.● Pacientes con catéteres urinarios.

Cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática es un estándar bien establecido en las mujeres embarazadas y en aquellos pacientes sometidos a procedimientos urológicos en los que se prevé un sangrado de la mucosa.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

VarónÚnico microorganismo con >105 UFC/ml en una sola muestra.

Mujeres 2 muestras consecutivas

Portadores de SVÚnico microorganismo con >102 UFC/ml en una sola muestra.

5. No utilizar la terapia hormonal con el objetivo de prevenir la enfermedad cardiovascular, la demencia o el deterioro cognitivo, en mujeres posmenopáusicas.

- La terapia combinada: a largo plazo aumenta el riesgo de TVP, TEP, IAM, ACV, ca mama, enfermedad vesícula biliar, mortalidad por ca pulmon y demencia en mujeres mayores de 65 años.

- La TH con solo estrógenos: incrementa significativamente el riesgo de TV, ACV, enfermedad de la vesícula biliar y ca de endometrio.

- La TH se considera eficaz para la prevención de la osteoporosis posmenopáusica. - Solo se recomienda en aquellas mujeres con riesgo significativo de

osteoporosis en las que no se consideren adecuadas otras terapias.

6. No prescribir AINES a pacientes con ECV, ERC, HTA, IC o cirrosis hepática, y en caso necesario, prescribirlos con mucha precaución.

- El paracetamol es un buen analgésico y antipirético- Menor probabilidad de efectos secundarios. - Analgésico de elección para problemas musculares y articulares causantes

de dolor.

- Si no hay alternativa a los AINE, estos se deben prescribir con precaución y en la menor dosis y duración necesarias.

7. No prescribir BZD (ni hipnóticos no benzodiacepínicos) a largo plazo en el paciente que consulta por insomnio.

- Mayor riesgo de somnolencia diurna, accidentes de tráfico, dependencia física y psíquica, pérdida de memoria y riesgos de caída.

- Efectos de su retirada o abstinencia tras su uso prolongado e interacciones con otros fármacos y con el alcohol.

- Considerar terapia cognitivo- conductual: higiene del sueño, control de estímulos, relajación...

- Los tratamientos prolongados pueden ocasionar tolerancia. Por ello, se deben recomendar a corto plazo (<4 semanas) y a la mínima dosis posible.

8. No prescribir de forma sistemática tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia para la prevención primaria de eventos cardiovasculares en personas >75 años.

- No hay evidencia de que en > 70 años la reducción de la hipercolesterolemia reduzca la mortalidad por otras causas, la mortalidad por cardiopatía coronaria o las hospitalizaciones por infarto de miocardio o angina inestable.

- La relación beneficio-riesgo todavía es menos favorable en > 85 años, en los que además aumentan los problemas asociados al propio tratamiento con estatinas (deterioro cognitivo, caídas, neuropatía y daño muscular).

- En prevención primaria la intervención no farmacológica es la base del tratamiento, sin introducir recomendaciones dietéticas muy estrictas, y adaptando el ejercicio físico a las condiciones del paciente.

- Se puede recomendar el uso individualizado de fármacos hipolipemiantes en función de su RCV, fragilidad, calidad y expectativas de vida.

9. No prescribir de forma sistemática protección gástrica con IBP a los pacientes que consumen AINE que no presentan un riesgo aumentado de sangrado.

- Para prevenir los efectos adversos gastrointestinales de los AINE, los pacientes reciben tratamiento con IBP.

- Limitaciones en términos de eficacia, de efectos secundarios (sequedad de boca, cefalea, alteraciones gastrointestinales, hipersensibilidad, angioedema y broncoespasmo) y de coste.

- Recomendado en personas que requieren AINE durante un tiempo prolongado y que tengan algún factor de riesgo:

- Para evitar los efectos adversos gastrointestinales asociados:- Considerar prescribir fármacos alternativos, como el paracetamol.- Administrar la mínima dosis de AINE y durante el menor tiempo posible.- No utilizar más de un AINE de forma concomitante.

FACTORES DE RIESGO:

- AP sangrado gastrointestinal o infección por H. Pylori.- Edad superior a 65 años. - Personas tratadas con AAS, acenocumarol, warfarina o corticosteroides

orales.

10. No mantener la doble antiagregación plaquetaria (AAS+clopidogrel) durante más de 12 meses después de una angioplastia con implantación de stent.

- El cese de la doble antiagregación plaquetaria antes de lo indicado, se asocia a un mayor riesgo de eventos CV trombóticos durante los primeros 6-9 meses después de la colocación del stent.

- Existen controversias de su utilización a largo plazo, ya que aumenta el riesgo de sangrado y conlleva un coste adicional.

- Para equilibrar el balance entre los beneficios y riesgos (trombótico y hemorrágico), la mayoría de las guías proponen una duración de 9-12 meses.

11. No indicar el autoanálisis de glucosa en pacientes DM2 no insulinizados, salvo en situaciones de control glucémico inestable.

- La evidencia científica concluye que no hay mejoría en el control de la glucemia ni en las cifras de HbA1c.

- No se ha demostrado beneficios en términos de satisfacción del paciente, de bienestar general, ni de calidad de vida. El autoanálisis supone un importante coste para el sistema sanitario público.

- El autoanálisis debe reservarse para:- Pacientes con controles inestables.- Pacientes propensos a la hipoglucemia.- Cuando exista un cambio de tratamiento.

12. No realizar de forma sistemática la determinación de PSA en pacientes asintomáticos.

Recomendaciones para cáncer próstata, PAPPS 2020:

- En < 55 años asintomáticos no se debe recomendar la determinación del PSA.

- En el grupo 55-69 años asintomáticos se debería recomendar la determinación del PSA en función de un riesgo elevado (antecedentes familiares, afroamericanos) y las preferencias de la persona.

- En >70 años asintomáticos no se debe recomendar la determinación del PSA.

- No se ofrecerá la realización de PSA a población asintomática de forma activa. Si la persona lo solicita será necesario ofrecer información exhaustiva y detallada sobre el balance entre riesgos y beneficios.

13. No solicitar densitometría ósea de forma sistemática en mujeres posmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura osteoporótica sin realizar antes una valoración de factores de riesgo que lo justifique.

- La decisión terapéutica solo en base al T-score no es costo-efectiva y conduce a realizar muchas DXA innecesarias.

- La decisión terapéutica basada en la estratificación del riesgo de fractura por fragilidad ha demostrado ser útil.

- Fracturas previas, antecedentes de fractura de cadera de los padres, edad, sexo, índice de masa corporal, origen étnico, tabaquismo, consumo de alcohol, uso de glucocorticoides, artritis reumatoide y osteoporosis secundaria.

- Herramientas como el FRAX, predicen correctamente las fracturas por fragilidad.

14. No realizar estudios de imagen como prueba diagnóstica en los pacientes con baja probabilidad pre-test de tromboembolismo venoso o embolismo pulmonar.

- Se recomienda utilizar escalas suficientemente validadas como la de Wells o la de Ginebra como primer paso en la aproximación diagnóstica.

- Cuando existe una baja sospecha de TVP ( Wells ≤0) o una baja sospecha de TEP (Wells <2) y el paciente está hemodinámicamente estable, se debe realizar la determinación del dímero D.

- En caso de que el Dimero D sea + o no se pueda determinar, se realizará una prueba de imagen que confirme o descarte el diagnóstico.

15. No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica sin signos de alarma antes de las 6 semanas.

- El buen pronóstico de la lumbalgia inespecífica, justifica no realizar estudios radiológicos durante las primeras 6 semanas, para evitar exponer a las personas a radiación innecesaria.

- HC + EF: Identificar a aquellos pacientes con signos y síntomas de alarma.

- El diagnóstico por imagen se recomienda solo en pacientes con dolor lumbar con déficit grave progresivo o signos o síntomas que sugieran una enfermedad subyacente grave o específica.

16. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos diabéticos.

- Mayor susceptibilidad a hipoglucemia grave y daños potenciales al querer mantener un control demasiado estricto de sus niveles de glucemia.

- La finalidad es mejorar la calidad de vida, preservar la seguridad y evitar los efectos adversos del tratamiento.

- El objetivo del control de la glucemia debe centrarse en el paciente y no en conseguir un control estricto de las cifras de HbA1C.

17. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con exacerbación de EPOC.

- Los corticoides sistémicos han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar y disminuir los fracasos terapéuticos.

- La guía GesEPOC 2017 recomienda 0,5 mg/kg/día por vía oral (máx.40 mg/día) de prednisona o equivalentes durante 5 días en todas las exacerbaciones al menos moderadas (valorar su uso en agudizaciones leves que no responden satisfactoriamente al tratamiento inicial).

- Las tandas cortas de corticoides sistémicos se interrumpen de forma brusca, sin que se produzcan efectos secundarios. La reducción progresiva no ha sido estudiada.

18. No prescribir sistemáticamente HBPM para prevenir TVP en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.

- En caso de traumatismo de extremidad inferior sin fractura se deben valorar otros posibles factores de riesgo.

- La indicación de profilaxis con HBPM se hará en función de la presencia de factores de riesgo y de la necesidad o no de inmovilización y reposo, administrándose la HBPM durante el periodo de inmovilización de la extremidad inferior.

19. No realizar citologías de cribado anualmente.

Recomendaciones para cáncer de cuello de útero, PAPPS 2020:

- En mujeres <25 años no se recomienda el cribado.

- En mujeres asintomáticas entre 25-35 años, se recomienda la citología de cribado cada 3 años.

- En mujeres asintomáticas de 35-65 años, se recomienda la prueba del VPH cada 5 años o la citología de cribado cada 3 años.

- El co-test (citología + prueba de VPH) no añade mayor rendimiento y eficacia, y además conlleva un mayor gasto de recursos.

20. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin complicaciones.

- Las cefaleas primarias, representan el 95 % de las cefaleas. El 5 % restante corresponde a cefaleas secundarias.

- Si la anamnesis + exploración NRL sugieren cefalea primaria, las pruebas de imagen y el EEG no modifican la actitud diagnóstica o terapéutica posterior.

21. No realizar radiografía de senos para el diagnóstico de una probable rinosinusitis bacteriana aguda.

- La presencia de los tres síntomas principales (rinorrea, obstrucción nasal y dolor facial) y la duración de estos (>10 días) constituyen el mejor enfoque diagnóstico disponible para la RSAB no complicada.

- La sospecha clínica NO requiere de un estudio radiológico para su confirmación diagnóstica.

- Los estudios por imagen mediante radiología convencional no modifican el tratamiento ni sirven para hacer el diagnóstico diferencial con la RSV.

- El estudio radiológico está justificado en caso de RSAB recurrente o cuando los síntomas hacen necesario descartar otras causas de rinosinusitis.

22. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de fractura.

- Para la evaluación del riesgo de fractura se dispone de herramientas como el FRAX.

- Efectos adversos relacionados con su uso a largo plazo: aumento del riesgo de fracturas atípicas de fémur, osteonecrosis mandibular, el dolor óseo y muscular, la fibrilación auricular y los efectos inflamatorios a nivel ocular.

- Considerar la posibilidad de retirar los bifosfonatos en aquellas mujeres posmenopáusicas con bajo riesgo de fractura y reevaluar periódicamente.

23. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.- Se consideran procedimientos terapéuticos poco invasivos las extracciones

dentales, las infiltraciones, la cirugía de cataratas, la cirugía de partes blandas y los procedimientos diagnósticos poco invasivos, como un electromiograma o PAAF.

- Evaluar el riesgo de sangrado del procedimiento diagnóstico o terapéutico previsto, así como el riesgo tromboembólico de suprimir la medicación anticoagulante, y tomar la decisión de forma individualizada para cada paciente.

24. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.

- La sobredosis aguda, las dosis crónicas de más de 4 a 6 g/día e incluso dosis más bajas en ciertas poblaciones, pueden estar asociadas a hepatotoxicidad .

25. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática salvo cifras muy elevadas (>13 en varones y >9 en mujeres) o en tratamientos oncológicos.

- La decisión de iniciar un tratamiento hipouricemiante se debe evaluar individualmente en función de los beneficios y riesgos potenciales.

- Valorar:- Modificaciones en el estilo de vida: pérdida de peso, disminución de la

ingesta alcohólica o dieta pobre en purinas.- La sustitución del fármaco causante, cuando ello sea posible.

26. No prescribir un nuevo fármaco en el paciente anciano sin haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.

ESTRATEGIAS PARA EL ABORDAJE DE LA POLIMEDICACIÓN EN PACIENTES ANCIANOS:

● Realizar una prescripción razonada (diagnóstico preciso y objetivo terapéutico claro).● Considerar tratamientos no farmacológicos.● Revisión periódica de la medicación (incluye plantas medicinales, medicamentos sin receta y suplementos

dietéticos).● Interrumpir terapia innecesaria.● Considerar como posible RAM (reacción adversa a medicamentos) cualquier nuevo síntoma (caídas,

confusión, incontinencia urinaria, cambios de comportamiento, depresión, etc.).● Sustituir por alternativas más seguras.● Usar dosis recomendadas en ancianos (fórmulas de cálculo del aclaramiento renal).● Monitorizar fármacos problemáticos (p. ej., iones en tratamiento con diuréticos, inhibidores de la enzima

conversora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina II [IECA/ARA II]).● Promover la adherencia al tratamiento.

27. No realizar chequeos sistemáticos a personas asintomáticas.

- No reducen la morbimortalidad global, ni por causas cardiovasculares ni cáncer, aunque se incrementa el número de nuevos diagnósticos.

- Los beneficios de un chequeo de salud anual son cuestionables y someten a los pacientes a exploraciones innecesarias, algunas con posibles complicaciones o efectos secundarios.

- Determinadas actividades preventivas específicas para algunas enfermedades concretas son eficaces.

28. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo ante esguinces.

29. No descartar un SCA por el hecho de presentar un ECG normal o anodino realizado fuera del episodio de dolor torácico.

- El ECG deberá realizarse siempre que sea posible durante el episodio de dolor.

- Los pacientes ancianos son más propensos a tener un SCASEST en lugar de presentar un infarto con elevación del ST.

30. En prevención primaria cardiovascular, no tratar con fármacos hipolipemiantes sin calcular el RCV global, excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.

- El cálculo de este riesgo permite valorar de una manera más eficiente la introducción de tratamiento hipolipemiante en pacientes que no han padecido un evento cardiovascular.

- En prevención primaria, la promoción de estilos de vida saludables a través de la dieta y la actividad física y el abandono del tabaco deben permanecer como actividades preferentes.

BIBLIOGRAFIA- Recomendaciones NO HACER. semFYC ediciones. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria; 2014.

- Recomendaciones NO HACER (2ª parte). semFYC ediciones. Barcelona: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria;

2015.

- Marzo-Castillejo M, Vela-Vallespín C, Bellas-Beceiro B, Bartolomé-Moreno C, Ginés-Díaz Y, Melús-Palazón E. PAPPS Cancer

Expert Group. Cancer Prevention Recommendations. 2020 PAPPS update. Aten Primaria. 2020;52:44–69.

- Kleipool EEF, Dorresteijn JAN, Smulders YM, Visseren FLJ, Peters MJL, Muller M. Treatment of hypercholestorolaemia in older

adults calls for a patient-centered approach. Heart. 2020;106(4):261-6.

- Guía clínica de Dislipemias [Internet]. [cited 2021 Mar 8]. Available from: https://www.fisterra.com/guias-clinicas/dislipemias/

- Grupo de Trabajo de GesEPOC. Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch Bronconeumol.

2017;53(Supl 1):2-64

- Sociedad Española de Neurología. Manual de práctica clínica en cefaleas. Santos Lasaosa S, Pozo Rosich P, editors. 2020.

- SERAM. Recomendaciones de “no hacer”. Para médicos prescriptores, radiólogos y pacientes. 2014.

¡GRACIAS!