TALLER DE CRIBAJE DE ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA:ÍNDICE TOBILLO BRAZO Y

PULSIOXIMETRÍA COMO TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS

XXIX Congreso semFYC Barcelona 26 de noviembre de 2009

La enfermedad arterial periférica...• La ateroesclerosis es la causa más importante de la enfermedad arterial oclusiva de las

extremidades en pacientes > 40 años.

• Constituye por sí misma un factor pronóstico cardiovascular.

• Supone un aumento de mortalidad por todas las causas hasta 3 veces en los próximos 10 años*.

• Aumenta riesgo 3-4 veces de sufrir enfermedad coronaria y cerebrovascular.

• Afecta al 5% de la población > de 50 años. Mayor incidencia en 6º y 7º decenio de la vida.

• Es una patología infradiagnosticada desde AP **

• Estudio CORSAIB***: 3,6%V y 1,7%M

• Europa, Norte-América: 16% (>55a)

• 4 varones/1 mujer *Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Eng J Med. 1992; 326(6):381-6.

** Oriel K. Detection of peripheral arterial disease in primary care. JAMA 2001 Sep 19; 286 (11): 1317

***Fernando Rigo Carratalá; Guillem Frontera Juan; Joan Llobera Cànaves; Tomás Rodríguez Ruiz; Isabel Borrás Bosch; Emilia Fuentespina Vidal Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in the Balearic Islands (CORSAIB Study) .Rev Esp Cardiol. 2005;58:1411-9. -24

Etiología• Arteriopatía degenerativa

Arteriosclerosis Degeneración túnica mediaDisplasia fibromuscular

• Arteriopatía inflamatoriaArteritis inespecíficas o vasculitisArteritis por salmonella o LuesEnfermedad TakayasuTromboangeitis obliterante

Díaz S et al. Guía clínica sobre patología arterial y venosa. Form Med Contin Aten Prim. 2001;08:23-25

90%

Anatomía Patológica• Placas ateroescleróticas con depósitos de calcio, adelgazamiento de

la media (puntos de ramificación, lesiones de la íntima...)• 30% Aorta abdominal y arterias ilíacas• 80-90% femorales y poplíteas

• 40-50% arterias distales, tibiales y peroneas (ancianos y DM)

• Progresiva disminución del aporte sanguíneo a EEII producida por lesiones arteriales estenosantes u obliterantes.

• Se produce circulación colateral compensatoria.

Fisiopatología

Díaz S et al. Guía clínica sobre patología arterial y venosa. Form Med Contin Aten Prim. 2001;08:23-25

Riesgo elevado

de EAP

Tabaquismo

Diabetes

HTA Hipercolesterolemia

“El cuadro clínico y la exploración física conducen al diagnóstico de presunción de la AP, sobre todo en casos avanzados, pero el diagnóstico definitivo, requiere realización

de pruebas complementarias”

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA y cols. Inter-Society Consensus for the Manegement of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 (1 Suppl): S1-S75

Hiperhomocisteinemia

PCR

Varones

Edad avanzada

Historia familiar

• No modificables• Modificables

Pruebas no invasivas

• Oscilometría (desuso)

• Pulsioximetría

• Eco-doppler

• Eco-doppler color

• Doppler: ITB

• Pruebas de esfuerzo

• Pruebas de hiperemia reactiva

Pruebas invasivas

•Angiografía

•Angiorresonancia

•AngioTAC

•Endoscopia y ecografía intravascular

PronósticoInfluido por el grado de enfermedad coronaria y cerebral coexistentes.Claudicación: 70% de supervivencia a los 5 años y 50% a los 10 años.

Muerte súbita o por IAMPronóstico peor en diabéticos y los que siguen fumando.

Díaz S et al. Guía clínica sobre patología arterial y venosa. Form Med Contin Aten Prim. 2001;08:23-25

Medidas terapéuticas eficaces

• Abstención tabaco (grado D)• Control de glucemia en diabéticos (grado B)• Tratamiento de dislipemia con dieta y estatinas (grado A) • Tratamiento de la HTA (grado A)• Reducción del peso en obesos (grado D)• Realización de ejercicio físico (grado A)• Administración de antiagregantes plaquetarios (grado A)• Cilostazol 100mg/12h (grado A)*

1. Clínica de claudicación

2. Palpación de pulsos

3. Cálculo del ITB

4. Pulsioximetría

DIAGNÓSTICO EN AP

* Robless P, Mikhailidis DP, Stansby GP. Cilostazol para pacientes con enfermedad arterial periférica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

CLÍNICA Y

EXPLORACIÓN FÍSICA

Clínica de la Arteriopatía Periférica

Claudicación intermitente

• Dolor muscular• Aparece tras una determinada

distancia y características de la deambulación

• Obliga a parar y cede en unos minutos

Distancia de inicio: factor pronóstico

Clínica de la Arteriopatía Periférica

• Aparece a partir de 70% de estenosis.• Depende de:

– grado (estenosis es parcial y oclusión es total)

– extensión de la lesión• No es directamente proporcional a ambos (circulación colateral)

S: 9-20%E: 95-99%

Criqui et al. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population. Circulation (71) 1985: 516:22

Cuestionario de Edimburgo

Leng GC, Fowkes F. The Edinburgh claudication questionnaire: an improved version of the WHO/Rose questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol 77(1992) 1101-9

S: 91 %E: 99 %

(diagnóstico clínico)

Estadios de Fontaine

- Grado I: asintomático- Grado II: claudicación intermitenteIIa: no invalidante (>150m)IIb: invalidante(<150m)- Grado III: dolor de reposo- Grado IV: lesiones tróficas, necrosis

Exploración física

▪Inspección: faneras, cutánea, masa muscular, signos inflamatorios y de insuficiencia venosa

▪Palpación pulsosfemoralespoplíteospediostibiales posteriores

▪Auscultación soplos sistólicos centrales y periféricos y ACR y abdominal

▪Test isquemia plantar de esfuerzo (>15 seg) ▪Neurológica (S, F, RCP) y aparato locomotor

S: 76.9 %E: 86.4 %

Criqui et al. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population. Circulation (71) 1985: 516:22

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO

efecto doppler• cambio de frecuencias emitidas y

reflejadas en función de la velocidad.

la onda trifásica es normal = onda negativa

• componente sistólico con ascenso rápido y amplio

• onda de replección diastólica

• onda de fase final (flujo retrógrado máximo)

–x = tiempo en seg–y = velocidad onda cm/seg

índice Tobillo-Brazo (ITB)• = índice de Yao• = Ankle-Braquial index (ABI)• es el más utilizado• se requiere

– esfigmomanómetro– un Doppler

• sensibilidad 91% • Especificidad 86% *• pero: resultados dispares,

poca accesibilidad, requiere entrenamiento

* Guo X, Li J, Pang W, Zhao M, Luo Y, Sun Y, Hu D. Sensitivity and specificity of ankle-brachial index for detecting angiographic stenosis of peripheral arteries. Circ J. 2008

Apr;72(4):605-10.

CÁLCULO ITB

Brazo D Brazo I

Tibial D

Pedio D Pedio I

Tibial I

MEDICIONES

TAS AMBOS BRAZOS:

ELEGIR LA MAYOR

EN CADA EEII:

TAS TIBIALTAS PEDIO

ELEGIR LA MAYOR

CÁLCULO ITB

TAS mayor tobillo__________________

TAS mayor brazo

<0,5: arteriopatía grave<0,9: arteriopatía periférica0,9-1,3: normal>1,3: calcificación arterial

Bundó M, Pérez C. Aplicación del Doppler en atención primaria: cálculo del índice tobillo-brazo. AMF 2005;1(3):148-152

ITB bajo (<0,90)

• mayor número de lesiones ateromatosas diseminadas

• mayor prevalencia de estenosis carotídea• mayor extensión y gravedad de arteriopatía

coronaria• mayor riesgo de mortalidad total

– mayor incidencia de complicaciones coronarias – mayor incidencia de ictus

• ITB es un marcador independiente de morbimortalidad

PULSIOXIMETRÍA

pulsioximetría

• No invasiva• Basada en pletismografía y

espectrofotometría

• Mide indirectamente SaO2 (fiable 80-100%)

• Buena correlación PaO2

pulsioximetría

• Ley de Beer-Lambert• Emisor de luz con 2 longitudes de onda

– Roja 660nm oxihemoglobina– Infrarroja 940nm Hb reducida

• Fotodetector

*

*: http://en.wikipedia.org/wiki/File:Saturometre_2.jpg

pulsioximetría

Saturación de O2 PaO2 (mmHg)100,00% 67798,40% 10095,00% 8090,00% 5980,00% 4873,00% 4060,00% 3050,00% 2640,00% 2335,00% 2130,00% 18

Relación entre la Saturación de O2 y PaO2

pulsioximetría

• Jawahar (Angiology, 1997)• 80 extremidades

• Correlación total si ITB > 0,9

• ITB 0,5-0,9: 28% tienen SatO2 alterada

• ITB < 0,5: 77% tienen SatO2 alterada

Poca sensibilidad

Jawahar D, Rachamalla HR. Pulse oximetry in the evaluation of peripheral vascular disease. Angiology, 48(8):721–724, 1997.

pulsioximetría

• Parameswaran (Arch Int Med, 2005)– 114 extremidades DM asintomáticos– Pulsi: S 77% E 97%– ITB: S 63% E 97%– Pulsi + ITB: S 86% E 92%

Buenos resultados asociación

Parameswaran GI, Brand K. Pulse oximetry as a potential screening tool for lower extremity arterial disease in asymptomatic patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med, 165:442–446, 2005.

pulsioximetría

• CS Calvià (2006)• 286 extremidades• Población general

– SatO2 sola: S 55,17 E 82,98

– ITB + SatO2: S 83,45 E 75,89

• DM

– SatO2 sola: S 64,29 E 77,78

– ITB + SatO2: S 91,43 E 70,37

• DM asintomáticos

– SatO2 sola: S 87,5 E 90,48

– ITB + SatO2: S 100 E 85,71

CITOLOGÍA VAGINALCIN I

S: 47%E: 95%

pulsioximetría

SatO2ESD

SatO2 ESI

Sat O2EID 30cm

SatO2 EII 30cm

SatO2 EID

SatO2 EII

Calcular=

Mayor SatO2 EESS-

SatO2 EI

Positiva si≥ 2

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