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Kommission (Patientennr.):
Einrichtung:
Ansprechpartner:
Kunde: Debitoren Nr.:
Anschrift:
Ansprechpartner:
Ich bin damit einverstanden, dass für die oben genannte Kommission, zum Zwecke einer optimalen Hilfsmittelversorgung persönliche Daten von der John GmbH verarbeitet und gespeichert werden dürfen.Diese Daten werden ausschließlich von dem am Verfahren beteiligten Fachpersonal, Hilfsmittelleistungs-erbringer (z.B. Sanitätshaus) und der John GmbH zweckgebunden genutzt.
Ferner bin ich darüber informiert, dass die Angabe freiwillig ist und nachteilige Folgen einer Nichtangabe sich nicht ergeben.
Der Anpassbogen unterliegt dem Sozialdatenschutz.
Einverständniserklärung der/des Patienten / Erziehungsberichtigten / Betreuer / sonstiger Verantwortlicher
Telefon:
Ansprechpartner
Sanitätshaus
Angebot erstellen Auftragserteilung
Datum: Name / Funktion:
Unterschrift:
Patient
Einverständniserklärung einer Fotodokumentation.Die Fotos dienen ausschließlich zur internen Verarbeitung der Hilfsmittelversorgung.
Farbe: schwarz metallicRahmenVorder-HinterräderAbduktionsrahmenergonomischer Schiebebügel
Guppy Untergestell Größe 1 Guppy Untergestell Größe 2
386401386406
386421 - Vollgummi 7“
386420 - Vollgummi 6“
Räder
Grundausstattung Guppy
2.548 €2.676 €
386425 - Vollgummi 16”
Lenkräder Antriebsräder
Crashgetestet und genehmigt gem. ISO 7176-19
Modell
Hilfsmittelnummer: 26.99.01.1.046
386430 - Luftbereift 16”
386427 - Vollgummi 22”
386432 - Luftbereift 22”
386426 - Vollgummi 20”
386431 - Luftbereift 20”
386428 - Vollgummi 24”
386433 - Luftbereift 24”
Flache Montageplatte (für universelle Montage)Trommelbremse mit Begleiterbedienung Winkelverstellung 30°Einstellbare RückenlehneMaximale Belastbarkeit: 70 kg
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RadabdeckungRadschutz
386440 - Radabdeckung 20“ 460 €
386441 - Radabdeckung 22“ 460 €
386442 - Radabdeckung 24“ 460 €
BremsenBremshebelbefestigung KniehebelbremseMontageset Kniehebelbremse Kniehebelbremse
39 € AT-08320 - Kniehebelbremse 209 €
39 €39 €
AT-08216 - Montageset für 16“
AT-08220 - Montageset für 20“
AT-08222 - Montageset für 22“
AT-08224 - Montageset für 24“ 39 €
Sicherheit386453d - Kniehebelbremse 177€Ankippbügel Kippsicherung doppelt
386445 - Ankippbügel 161 € 386412 - Kippsicherung 327 € doppelt
Taxifixierung
386447 - Taxifixierung 536 €
Achtung: Nur für Größe 2
Kippsicherung einzeln
386413 - Kippsicherung 259 €
Kraftknoten über AMF Bruns bestellbar
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Bremshebelbefestigung KniehebelbremseFußbank
Optionen
386414 - Fußbank hochklappbar Größe 1280 mm x 190 mm 514 €
386415 - Fußbank hochklappbar Größe 2320 mm x 220 mm 514 €
386417 - Wadenplatte 120x145 346 €
281111 - Wadenplattenbezug 117 €
WadenplattenbezugWadenplatten
Fußbrettbefestigung
Fußbankhochklappbar undwinkelverstellbar
AT-07041 - Fußbank hochklappbar und winkelverstellbar Größe 1 439 €300 mm x 200 mm (BxT)
AT-07042 - Fußbank hochklappbar und winkelverstellbar Größe 2 439 €340 mm x 250 mm (BxT)
Fußbrettbefestigung
Wadenpolstereinzeln höhenverstellbar
AT-07071 - Wadenpolster Paar, Neopren 149 €140 mm x 120 mm (BxH)
Fussbank und Wadenpolster
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Bremshebelbefestigung Kniehebelbremse
153047 - Universaladapter komplett 519 €
153048 - Unterteil 279 €
153049 - Oberteil 249 €
AT-01060- Adapter komplett 285 €
AT-01061 - Unterteil 149 €
AT-01062 - Oberteil 145 €
Universaladaptermit Zugschnapper
Universaladapter
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Befestigung
Bremshebelbefestigung KniehebelbremseBefestigung für verstellbaren Rücken
AT-01070 - Befestigung, verstellbar 180 €
Bremshebelbefestigung KniehebelbremseBefestigung für Rücken
AT-01071 - Befestigung, starr 129 €
AT-01072 - Rohrschellen Set für Rückenbefestigung (2 Stk.) 17 €
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TECHNISCHE DATEN Guppy
DCE
B
A
ANeigung BSitzhöhe Gewicht C D E
0-32 o
0-32 o
46 cm
46 cm
14 kg
14 kg
51 cm
56 cm
67-73 cm
67-73 cm
41 cm
41 cm
57 cm
57 cm
41 cm
46 cm
mit 16” Antriebsrad und 6” LenkradGrößen
Größe 1
Größe 2
43,5 cm
48,5cm
39,5 cm
44,5 cm
mit 20’’ / 22’’ / 24’’ Antriebsrad (6” Lenkrad)A BSitzhöhe Gewicht C D E E
inkl. Radabdeckung
0-32 o
0-32 o
46 cm (20”)
46 cm (20”)
15 kg
15 kg
57 cm
62 cm
71-82 cm
71-82 cm
41 cm
41 cm
57 cm
57 cm
Größen
Größe 1
Größe 2
Neigung
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