Guideline For the Early Management Of Patients with ischemic Stroke

AHA/ASA Guideline

Capt. RatchadaLt.Phimchanok2Lt.KanyanatMiss .Phakaporn

Guideline For the Early Management Of Patients with ischemic Stroke

ในอดี�ตภาวะ stroke จั�ดีเป็�นลำ�าดี�บ 3 สาเหต�ของ การเส�ยชี�ว�ตในป็ระเทศสหร�ฐอเมร�กา แต"ในป็# คศ.2008

stroke กลำายเป็�นสาเหต�ของการเส�ยชี�ว�ตลำ�าดี�บท�% 4 เพราะ ต"างให'ความสนใจัแลำะต(%นต�วก�นมาก ผลำการป็ระชี�มท�%จั�ดี

ข*+นโดีย AHA/ASA ท�าให'อ�ตราภาวะหลำอดีเลำ(อดีห�วใจัแลำะstroke ลำดีลำง 25%(คศ2010) เม(%อเท�ยบก�บ 10 ป็#ก"อน

เน(%องจัากแนวทางการป็-องก�นอย"างรวดีเร.วภายใน 1 ชีมGulidline ฉบ�บน�+พ�ฒนาข*+นโดียม�เป็-าหมายเพ(%อลำดีอ�ตราเจั.บ

ป็1วยแลำะการตายจัากภาวะ stroke

Prehospital Stroke management

• เพิ่��มโปรแกรมศึ�กษาเร��อง Stroke ส�าหร�บแพทย2 บ�คลำากรในรพ แลำะหน"วย EMS

• พ�ฒนาระบบสายดี"วน 911 (จั�ดีลำ�าดี�บความส�าค�ญแลำะการเคลำ(%อนย'ายอย"างรวดีเร.ว)

• ผ4'พบเห.นเหต�การณ์2ภายนอกรพ. สามารภใชี'เคร(%อง ม(อในการป็ระเม�น Prehospital Stroke ไดี'

• บ�คลำากร EMS ควรเป็�นท�มท�%เข'มแข.งพ�ฒนาตามStroke protocal ไดี'

กระบวนการป็ร�บป็ร�งค�ณ์ภาพของ storke center

• สร�าง primry Stroke center ตามทร�พยากรท'องถิ่�%น

• การร�บรองของ Stroke center จัากหน"วยงานภายนอก

• ทบทวนข'อก�าหนดีในการป็ร�บป็ร�งค�ณ์ภาพของท�มสหว�ชีาชี�พ

• ผ4'ป็1วยท�%สงส�ยเป็�น Stroke ท�ม EMS ควรส"งไป็ย�งรพ.สถิ่านท�%ใกลำ'ท�%ส�ดี

• ท�า CT,MRI ท�นท�เม(%อสงส�ย Stroke อ"านผลำอย"างรวดีเร.วเพ(%อ พ�จัารณ์าให' fibrinogen

• ม�การพ�ฒนาป็ร�บป็ร�ง Stroke center• การป็ร*กษา tele storke ระหว"างผ4'เชี�%ยวชีาญดี'าน Strokeก�บผ4'

พบเห.นเหต�การณ์2

CT MRI

การแป็ลำผลำแลำะว�จั�ยภาวะ Acute Ischemic Stroke

• เป็-าหมายค(อการให' fribrinolytic ภายใน 60 นาท� หลำ�งจัากท�%มา ER• การใชี' Stroke rating scle• ส"งตรวจัHematologic,coagulation,Biochemistry,blood

glucose ก"อนให' intravenous rTPA• ตรวจัคลำ(%นห�วใจั• Lab troponin• Chest x-ray เป็�นข'อม4ลำ Baseline

แต"ต'องไม"ท�าให'เส�ยเวลำาในการให' intravenous rTPA

1.Blood test

• High cholesterol, sugar level, blood clotting time

2. Brain Imaging Test • CT Scan - detect bleeding in brain (hemorrhagic

stroke)• MRI – detect damaged brain tissue• MRA (Magnetic Resonance Angiography) – visualize

narrowing blood vessel3. Heart & Blood Vessel Test

• Carotid ultrasonography- clotting in arteries leading to brain

• Catheter angiography (arteriography)

5. Electrocardiogram (ECG)

• Identify problem with electrical conduction of heart• Regular heart beat rhythmic pattern smooth blood

flow• Defect arrhythmia form blood clot stroke

4. Leg Ultrasound

• Detect blood clot in deep vein in legs• Clot movement to brain leads to stroke

6. Transcranial Doppler (TCD)

• Sound waves – measure blood flow blood vessel of hemorrhagic area

การว�น�จัฉ�ย จัาก Brain and Vascular imaging

• ท�า CT non contrast เป็�นข'อม4ลำป็ระกอบการต�ดีส�นใจั• CT non contrast and MRI ความท�าก"อนให' intravenous rTPA• ควรให' intravenous rTPAในระยะเร�%มต'นเม(%อม�อาการ• Noninvasive intracranial vascular study is strongly

recommended• intravenous fribrinolysis ควรให'ท�นท�ภายใน 45 นาท� หลำ�งอ"าน

ผลำ CT

การดี4แลำแลำะร�กษาภาวะแทรกซ้'อนอย"างฉ�บพลำ�น

• Cardiac monitoring เพ(%อดี4ภาวะ cardiac arrhythmia หร(อภาวะAtrial fribrillation

• ผ4'ป็1วยความดี�นโลำห�ตส4งแลำะร�กษาโดียให' intravenous rTPA ควร ค�ม systolic<185 mmHg,Diastolic<110 mmHg แลำะ

<180/105 mmHg อย"างน'อยภายใน 24 ชี�%วโมงหลำ�งไดี'intravenous rTPA

• ผ4'ป็1วย BP ส4งไม"ควรไดี'ร�บ fribrinolysis• Airway and ventilation support O2 sat>94%• หากม�ภาวะ Hyperthermia (BT>38 c ) ควรให'ยาลำดีไข'• ต�ดีตาม BP ในผ4'ท�%ต'องท�า intervention เก�%ยวก�บหลำอดีเลำ(อดี

• ร�กษา Hypovolemia ดี'วย intravenous NSS• ร�กษา hypoglycemia CBG<60 mg%• การให' antihypertensive therapy ภายใน 24 ชีม ค"อนข'าง

ป็ลำอดีภ�ย• Hyperglycemia เก�ดีภายใน 24 ชีม แรกให'ผลำลำ�พธ์2ท�%ค"อน

ข'างแย" keep 140-180 mg%• การให'oxygen ไม"แนะน�าในผ4'ป็1วยท�%ไม"ไดี'ม�ภาวะ Hypoxic

Intravenous Fribrinolysis

Dosage

10% bolus in 1 min

90% infuse in 60 min

-18+-Onset 3hr-BPs<185mmHg, BPd<110 mmHg-No seizure, No Wafarin , PT < 15 sec., INR < 1.7-No heparin within 48 hrs. Plt >100,000-BS 50-400 mg% -No acute MI, AVM, aneurysm, IICP, เน(+องอกในสมอง-ไม"เคยผ"าต�ดีในระยะ 14 ว�น,ไม"บาดีเจั.บในสมอง ระยะ3 เดี(อน- ไม"อย4"ในระยะหลำ�งคลำอดี หร(อ ให' นมบ�ตร 30 ว�น

ConsiderThrombolytic

Treatment

Ischemic Stroke Fast Track

Intravenous Fribrinolysis

• Intravenous rtPA ให'ยาภายใน 3-4.5 ชีม ม�ผลำคลำ'ายคลำ*ง ก�บให'ยาภายใน 3 ชีม. ยกเว'นในกลำ�"ม อาย� >80ป็#, ใชี'

anticoagulants.NIHSS score >25,Ischemic injury >1/3ขอ งพ(+นท�% middle cerebral artery, ผ4'ป็1วยท�%ม�ป็ระว�ต�ท�+ง stroke

and DM อย4"เดี�ม• การให' Intravenous rtPA ควรค�ม BP<185/110 mmHg• ผ4'ท�%ไดี'ร�บFribrinolysis เฝ้-าระว�งภาวะแทรกซ้'อน

เชี"นBleeding,Angioedema(สาเหต�ของทางเดี�นหายใจัอ�ดีต�น)

Intravenous Fribrinolysis

การใชี'Intravenous Fribrinolysisในผ4' ป็1วย mild stoeke deficit,หลำ�งผ"าต�ดี

ใหญ"ชี"วง 3 เดี(อน แลำะม�ภาวะ MI ควรระว�งการใชี'ยา

Endovascular intravention

• Sonothrombolysis,Tenecteplase,Desmoteplase,Urokinase ,Streptokinase ไม�เป�นที่��น�ยมและไม�แนะน�าให้�ใช้�

• ผู้"�ที่��ร #กษา 3-4.5 ช้มห้ล#งเก�ด stroke แต่�อาย& >80 ป'ใช้�anticoagulants( แม� INR<1.17) ม�ส�วนให้� Intravenous rtPA ออกฤที่ธ์+ไม�

ด�• ควรให้� Intravenous rtPA ถึ�งแม�ว�าจะร#กษาด�วย Intra-arterial

fribrinolysis• Intra-arterial fribrinolysis ใช้�ร#กษา major ischemic stroke ม�ระยะเก�ด

<6 hr สาเห้ต่&เก�ดจากการอ&ดต่#นของ middle cerebral artery

Anticoagulants• Argatroban and Thrombin inhibitor ร�กษา Acute

ischemic stroke ไม"เป็�นผลำดี�• Anticoagulants ในผ4'ม�ภาวะ severe stenosis at

internal caroiid arteryไม"เป็�นผลำดี�• ให' Anticoagulants อย"างเร"งดี"วนอาจั

เพ�%มความเส�%ยงของการเก�ดีภาวะ ICH• ไม"แนะน�าให' Anticoagulants

ร"วมก�บ rtPA ใน 24ชีม

Antiplatelet Agent

• การให'ยา ASA 325 mg ภายใน 24 – 48 ชีม หลำ�งเก�ดี stroke แนะน�าในการร�กษาผ4'ป็1วยส"วนใหญ"

• การใชี'ยา Clopidogrel(Plavix) ร�กษา Acute ischemic stroke ไม"เป็�นผลำดี�

• ป็ระส�ทธ์�ภาพของยา Tirofibon and Eptifibatide ไม"เป็�นผลำดี�• ASA ไม"แนะน�าใชี'ร"วม Intravenous fibrinolysis ภายใน 24 ชี�%วโมง

Volum expansion,Vasodilators,Induced Hypertension

• Vasopressors ชี"วยเพ�%ม crerebral blood flow• ให' albumin high does ไม"เป็�นผลำดี�• การท�าให'ความเข'มข'นของเลำ(อดีลำดีลำงโดียเพ�%ม volum

เพ�%ม ไม"เป็�นผลำดี�• การให' Vasodilater : Pentoxifyline ไม"แนะน�า

Neuroprotective Agent

• การให้�statin ร#กษาอย�างต่�อเน��องในช้�วง acute period• ภาวะ Hopothermia ร#กษาภาวะ ร#กษา Acute ischemic stroke ไม�เป�น

ผู้ลด�• การที่�า transcranial near-infrared laser ไม�เป�นผู้ลด�• Neuroprotective Agent และใช้� Hyperbonic oxygen ไม�เป�นที่��แนะน�า

Surgical intervention ผู้"�ป1วย unstable neurological status ประส�ที่ธ์�ภาพิ่ของการที่�า carotid

endaterctomyไม�เป�นผู้ลด�

Admission to the hospital and General acute traetment

Stroke unit ควรม� Rehabilitation เข'ามาม�ส"วนร"วม• ผ4'ท�%สงส�ยม�ภาวะ Pnemonia or UTI ควรไดี'ร�บยา ATB• การให'ยา anticoagulation ในผ4'ป็1วยไม"ม�การเคลำ(%อนไหวควรป็-องก�น

ภาวะ DVT• ป็ระเม�นการกลำ(นก"อนให'ผ4'ป็1วยเร�%มก�นหร(อดี(%ม หากไม"สามรถิ่ก�นไดี'

NG feed• กระต�'นให'ผ4'ป็1วยไดี'เคลำ(%อนไหว• ASA สามารมให'ในผ4'ป็1วย ท�%ไม"สามารร�บ anticoagulationไดี'เพ(%อ

ป็-องก�นภาวะ DVT• การให'สารอาหาร ,ATB routine ไม"ก"อให'เก�ดีป็ระโยชีน2• ไม"แนะน�าให' retian foley’s cath เส�%ยง UTI ไดี'

Figure 7: (a) Leg Ultrasound (b)Result

Treatment of acute Neurological complication

• ผ4'ป็1วยท�% Major infraction high risk for Brain edema แลำะเพ�%ม IICP ควรเฝ้-าระว�งอย"างใกลำ'ชี�ดี

• Decompressive surgical เพ(%อป็-องก�นภาวะHerniation and Brain stem compression

• Recurrent seizure after storke ร#กษาด�วย antiepileptic agent พิ่�จารณาในผู้"�ป1วยแต่�ละราย

• การใส� Venticular drain ใช้�ในผู้"�ป1วย hydrocephalus• การให้�ยา Hydrocortisone,anticonvoulsants เป�น prophylactic ไม�

แนะน�า

Figure 5: CT Scan result

References• http://stroke.ahajournal.org/lookup/doi/10.1161/STR.0b013e318

284056a