GU

IDE

Aide la mise

en place de

lAnalyse de processus

Version Janvier 2014

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Introduction ____________________________________________________ 5

Contexte de lanalyse de processus ? ________________________________ 6

1 Cartographie des processus : _________________________________________________ 6

2 Analyse des processus : ______________________________________________________ 6

Dfinition du processus ___________________________________________ 6

Grands principes de lapproche processus ____________________________ 8

Les pralables la mise en place danalyses de processus ______________ 11

1 Les questions pralables ____________________________________________________ 11

2 Lorganisation de ltablissement _____________________________________________ 13

Mise en place de la dmarche danalyse de processus _____________________ 15

1 Les conditions de russite _____________________________________________________ 15

2 Lorganisation. _____________________________________________________________ 15

3 Le travail danalyse __________________________________________________________ 15

Lanalyse de processus ___________________________________________ 16

1 Le bornage du processus. ___________________________________________________ 16

2 Les critres d'inclusion d'exclusion. ___________________________________________ 16

3 La description du processus (?) _______________________________________________ 17

4 Lidentification des dysfonctionnements ou des dfaillances. ______________________ 19

5 Lidentification des risques conscutifs aux dysfonctionnements et dfaillances. ______ 20

6 Lvaluation de la criticit des risques _________________________________________ 22

7 Interprter les rsultats ____________________________________________________ 25

Identification et hirarchisation des actions damlioration _________________ 27

Structuration du plan dactions damlioration __________________________ 28

Communication des rsultats _____________________________________ 29

Organisation du plan dactions lchelle de ltablissement ________________ 30

Rapport avec le compte qualit _____________________________________ 32

En rsum : ___________________________________________________ 35

Annexe 1 Processus chronologique court sjour_____________________ 37

Annexe 3 Thmatique douleur approche PDCA _____________________ 39

Annexe 4 Processus approche mixte PDCA et traitement chronologique dans le DO _______________________________________________________ 41

Annexe 5 Grille daudit de processus _____________________________ 48

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Annexe 6 Thmatiques et processus ______________________________ 49 61 -Identification des thmes et processus structurants secteur sanitaire. _________________________ 49 6.2 Identification des thmes et processus structurants secteur mdico-social.____________________ 52

Annexe 7 Exemples dchelles de cotation _________________________ 55 7.1 Gravit des consquences Echelle 5 niveaux : _______________________________________ 55 7.2 Gravit des consquences : Echelle 4 niveaux: ______________________________________ 56

Annexe 8 Extrait de cartographie des risques en service durgences ____ 57

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Introduction

Un guide traitant de lanalyse de processus : Pour Qui ? Pourquoi ?

Les qualiticiens connaissent la mthodologie, ils sont forms et lutilisent dj dans leur approche. Les responsables qualit gestion de risques identifient leurs processus risque, les ont dcrit et les connaissent sur le bout des doigts. Et les professionnels de sant entendent parler dune Nime mthode qualit encore bien loin de leurs pratiques quotidiennes

En fait ce guide sadresse tous les professionnels de sant. Que vous uvriez pour la qualit et en particulier dans le cadre de la gestion des risques associs aux soins, que vous soyez soignants professionnels de sant, professionnels en tablissement, ce guide peut vous aider. Qualiticiens, mdecins, pharmaciens, sages-femmes, professionnels paramdicaux et tous les professionnels impliqus dans loptimisation de la qualit servie au patient/rsident pourront mieux approcher les diffrents processus et/ou thmatiques structurant, organisant ou soutenant lactivit de prise en soins, en mieux comprendre larticulation et ainsi simplifier la prise en compte globale vitant de rpter des squences identiques dans de nombreux domaines.

Une demande est ne au sein du RQua manant des structures sanitaires inquites devant les termes de la nouvelle mthodologie de la procdure de certification dite V4 ou V 2014 ; compte qualit, analyses thmatiques, analyse de processus. Cette demande est largement relaye par les structures mdico-sociales qui souhaitent pratiquer des analyses de risques a priori, raliser des cartographies des processus et cartographies des risques dans certains domaines de leurs activits. Ainsi la prise en charge mdicamenteuse, la prise en charge de la douleur semblent des sujets unanimement plbiscits.

La HAS a prcis la manire dont elle entend partir du manuel de certification inchang soutenir, au travers des investigations des experts-visiteurs, certaines thmatiques, en encourager le dveloppement et orienter son regard en adquation avec les enjeux clefs du systme de sant.(Franois Brard, chef du service certification des tablissements de sant). Nanmoins si certains thmes danalyse semblent simples organiser selon les diffrentes tapes successives dune prise en charge, dautres thmes sont plus difficiles structurer car ils ne rpondent pas aux diffrentes tapes de la prise en soin dun patient/rsident.

Comment, ds lors pouvoir sorganiser pour analyser son activit, identifier les dfaillances possibles et les risques induits ?

Cest une rponse ces questions que ce guide souhaite apporter. Des claircissements entre lapproche processus et lapproche thmatiques, et les diffrentes possibilits dapprhender les diffrents processus et thmatiques.

Ce guide est la traduction de lexpertise dune quipe, celle du RQua, dont les membres travaillent sur ce sujet titre divers. Ce guide na pas vocation demeurer unique et orphelin, il est complt par un guide de ralisation dune cartographie des risques

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Contexte de lanalyse de processus ?

1 Cartographie des processus :

Actuellement, lanalyse de processus est de plus en plus souvent voque dans les tablissements sanitaires et mdicosociaux. Pour vous aider mener une analyse de processus pas pas il nous a donc sembl indispensable dapporter des notions simples permettant de mettre en place cette approche de lanalyse des processus qui requiert une mthodologie prcise.

Lensemble des processus est organis autour de la prise en charge du patient ou rsident et constitue la cartographie des processus. La connaissance des processus est dj installe dans les tablissements de sant et mdicosociaux. Ceux-ci doivent toutefois tre renforcs, consolids notamment en ce qui concerne les relations entre les diffrents processus individuels qui existent dans une structure ainsi que leurs combinaisons et interrelations. Ceci a pour consquence :

- Le renforcement des changes entre les diffrents acteurs, - Lamlioration du travail en quipe, - Lamlioration de la performance et de lefficacit de lquipe, - La stimulation dune dynamique damlioration continue de la qualit.

2 Analyse des processus :

Nous ciblerons travers ce guide lanalyse de processus, et lexploitation des rsultats. Lanalyse de processus permet dvaluer lorganisation dun processus pour sassurer de sa maitrise et vrifier son application sur le terrain. Lanalyse de processus permet une tude systmatique dune pratique existante porteuse denjeux, non stabilise, gnratrice de dysfonctionnements rels ou potentiels. Elle peut permettre par ailleurs de scuriser une pratique (activit) nouvelle avant sa mise en uvre. Par ailleurs, lvaluation par traceur systme, consiste suivre un vnement, un service ou un produit, depuis son entre dans le processus jusqu sa sortie. Ainsi lidentification a priori des risques de dfaillance, et leur traitement apportera les moyens de maitriser les processus tudis. Nous ferons, en fin de travail, la liaison avec la ralisation de cartographie des risques, dont la mise en uvre dcoule du travail prliminaire quest lanalyse de processus. La cartographie des risques est un outil de gestion des risques a priori et de management des risques en gnral. Il sagit dun outil daide la dcision qui a pour but de hirarchiser les risques en vue de les maitriser.

Dfinition du processus

Selon la norme ISO 9001:2008 la dfinition est la suivante : Processus : ensemble d'activits corrles ou interactives qui transforme des lments d'entre en lments de sortie . Cest un outil de modlisation des activits. Un processus est une succession dactivits, dtapes parfois nommes sous-processus, qui concoure la satisfaction des besoins, attentes des usagers.

Un processus est dfini comme un enchanement dtapes successives au service dun objectif (exemple : prise en charge du patient au bloc opratoire, prise en charge de la personne ge dsoriente en secteur de soins). Chacune des tapes est productrice dune contribution prcise, dune valeur ajoute, quil convient didentifier en termes denjeux, de contenu et de qualit-scurit.

Chaque processus :

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- a un dbut et une fin, - est dclin en tapes, pour lesquelles les points critiques sont identifis lors de lanalyse.

Le processus rpond la question Que faire pour atteindre le rsultat attendu ? . Il en rsulte que la caractristique premire d'un processus est sa finalit.

Le processus prise en charge (exemple : prise en charge du patient au bloc opratoire) peut tre segment en tapes successives qui constituent des sous-processus (exemple : admission au bloc opratoire : accueil, identification du patient, initiation de la check-list, vrification de la prparation de lopr, vrification de la compltude du dossier, installation en salle de pr-anesthsie.)

Les processus sont de 3 ordres : processus de prise en charge, processus supports (logistique), processus managriaux.

Pour chaque processus de prise en charge, il est ncessaire dintroduire : - la dimension organisationnelle ; de convoquer les tapes du management susceptibles dinterfrer dans le processus ; - la dimension supports ; de traiter les ressources humaines, logistique, systme dinformation .

Ainsi tout processus de prise en charge saccompagnera de ses indispensables que sont les processus de management et supports. Dans lensemble des processus, le management et les supports devront voir interroger leur pertinence dans ce processus ; par exemple dans un

Accueil

dans

le bloc

Vrifica

tionidentit

Transfert de

brancard

Contrle hygine

prise en charge IBODE

Prise en charge IADE et

anesth-

siste

Controle

examens

biologiques et

dossier

Installation au bloc

Check-list

Anesthsie

Mise en place des

champs

Time out de la chek

list

Incision

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processus fin de vie, les supports structurants EMSP, HAD, services sociaux et administratifs semblent indispensables : les autres pourront interroger quant leur prsence.

Grands principes de lapproche processus

Les objectifs de lapproche processus

Lapproche par processus est au centre de la dmarche damlioration continue de la qualit. Cette approche permet de structurer une dmarche de management de la qualit, voire de management PAR la qualit. Cette approche permet daborder des prises en charge linaires (en tudiant le circuit du patient) mais aussi des processus transversaux (gestion du dossier patient, prise en charge mdicamenteuse, restauration). Elle permet en outre didentifier et de comprendre les problmes de qualit, et de gestion des risques, de management, et logistiques de manire directe. On peut ainsi tudier simultanment toutes les pratiques qui concourent une prise en charge, quelles soient organisationnelles ou professionnelles.

Enfin, lapproche processus apporte une lisibilit globale dune activit donne et permet aux responsables dapprhender toutes les ressources utiles et indispensables ; lidentique, les cueils rattachs chaque processus pourront tre identifis et caractriss. Grce une reprsentation schmatique, chaque professionnel peut identifier son propre rle, mais aussi les interactions fonctionnelles quil est susceptible de dvelopper et/ou dentretenir dans son poste, dans son service, dans son unit fonctionnelle.

Lapproche processus permet : - de centrer la dmarche qualit sur le patient / rsident, - de mieux percevoir et valuer la qualit relle, - de passer la qualit centre sur les pratiques, - dvaluer a priori les dfauts dans lorganisation, plutt qua posteriori, - de concilier dmarche qualit et conduite de la procdure de certification, - dintgrer la gestion de projet dans le quotidien.

Lactivit dun tablissement de sant peut tre dcrite, voire schmatise, sous la forme de processus essentiels (quils concernent le pilotage, les parcours des patients/rsidents et les prestations associes ou encore les fonctions dites support) ou dactivits thmatiques de base. La ralisation dune cartographie des processus synthtise lensemble des activits dun tablissement.

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Exemple dune cartographie des processus en tablissement de sant

La conduite des analyses se fait ensuite par tapes successives. Lordre des analyses dpend des enjeux ou priorits de la structure : dmarche de certification venir, dvaluation externe, volont damlioration dun type de prise en charge, criture dun projet dtablissement, contractualisation

Lanalyse a pour objet, tape par tape, de sassurer de la pertinence des actions ralises et des modalits de gestion du processus de prise en charge ainsi que de lorganisation professionnelle associe. Cette analyse est ralise au regard du contexte, des dfaillances et dysfonctionnements possibles connus ou identifis a priori, des rfrences rglementaires et des recommandations existantes.

La reprsentation globale peut prendre diffrentes formes.

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Exemple de reprsentation du processus fin de vie et droit des patients travaill en Rgion Franche-Comt.

La finalit est de sassurer que le soin dlivr est conforme au soin conu et surtout que la qualit de la prestation dlivre au patient/rsident correspond la qualit de la prestation attendue.

Lapproche processus doit permettre ltablissement didentifier ses possibles dfaillances, et donc de manager ses dysfonctionnements et ses risques propres afin de prendre en charge, au mieux, le prochain patient/rsident. Les processus sont ainsi, avec le temps, progressivement optimiss et matriss dans les diffrents secteurs dactivit concerns.

Cette mthode, grce la vision synthtique globale quelle apporte, en particulier sur la fragilit des interfaces, peut amener des pistes de rflexion pour optimiser ou transformer radicalement lorganisation dune activit. Elle aide changer non seulement les faons de faire, mais galement les faons de voir, soit les paradigmes des personnes concernes.

ORGANISATION

INFORMATION/FORMATION SUR LES LOIS DU 04/03/02 ET 22/04/05

FORMATIONS SPECIFIQUES DES PERSONNELS

SOUTIEN AUX PROFESSIONNELS

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confiance

Informations par rapport la sant

Information par rapport aux droits et sur le refus de soins

Recueil des souhaits

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EMSP SERVICES SOCIAUX ET ADMINISTRATIFS HAD

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Les pralables la mise en place danalyses de processus

La description dun processus requiert une organisation rigoureuse et une implication institutionnelle.

1 Les questions pralables

La mthode implique deux questions fondamentales, celle de la pertinence et celle de l'efficacit des activits et des tapes du processus :

- Ce geste est-il ncessaire et indispensable la prise en soins de mon patient/rsident? Est-il le plus adapt ?

- Faisons-nous ce geste de la meilleure faon pour nos patients/rsidents ?

En dautres termes :

- Sommes-nous totalement en accord avec les dernires recommandations en la matire ?

- Offrons nous toutes les chances nos patients/rsidents ? - Rpondons-nous totalement leurs attentes ?

Pour organiser lanalyse de processus, deux approches sont possibles :

1 celle de la chronologie de chaque tape dun parcours patient/rsident donn qui apportera les tapes successives de la prise en charge. 2 celle de lorganisation dune dmarche qualit autour dun processus qui permettra dinterroger lorganisation globale de ce processus. Le modle utilis est la dmarche PDCA Plan, Do, Check, Act ou PDCA.

La phase PLAN correspondra au management : ce processus est-il identifi dans ltablissement travaill ? Les ressources ncessaires sa mise en uvre sont-elles disponibles ou au contraire cela gnre-t-il des glissements de tche, des dfaillances ? Comment est organise lvaluation de ce processus ?

La phase de prise en charge du patient/rsident va correspondre ltape DO de ralisation.

Les temps CHECK et ACT correspondront lvaluation du processus et la mise en uvre des actions damlioration.

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PLANIFIER: Dfinition du processus en fonction de l'analyse des risques et/ou des besoins patients/clients. Ressources identifies (humaines, matriels, documentaires). Objectifs et indicateurs dfinis. Organisation interne : pilotage, rle et responsabilits. Interfaces (processus ou services).

METTRE EN UVRE Connaissances, comptences. Mise disposition et utilisation des documents. Information et communication. Outils et matriels. Evaluation des activits (contrle de conformit des activits). Traabilit. EVALUER : Processus valu (revue de processus, indicateurs de fonctionnement, indicateurs de satisfaction, audits). Rsultats communiqus. AJUSTER : Actions d'amlioration mises en place. Implication du personnel.

Alors devant ces deux approches possibles comment choisir le mode de travail ?

Il parait logique dopter pour une approche processus chronologique A CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE cest--dire chaque fois que les 4 conditions suivantes sont runies : le processus peut sintituler Prise en charge , lobjet en est un patient, le bornage est dfini, et des tapes successives peuvent tre identifies.

Dans les autres cas lapproche thmatique selon le PDCA sera plus approprie. Ce sera le cas mme si lintitul reste Prise en charge , et que lobjet nest pas un patient mais une notion transversale, par exemple Prise en charge de la douleur, Risque infectieux. Ce sera galement le cas si la dnomination est dpourvue de la notion de Prise en charge , par exemple : Gestion du risque ou Education thrapeutique Dans ces diffrents cas pour faciliter lapproche, il sera judicieux de se reporter au manuel de certification avec ses tapes E1 ou Plan, E2 Mettre en uvre, E3 Evaluer et Amliorer.

Enfin les deux approches peuvent se combiner dans une approche mixte PDCA et parcours de prise en charge : dans ce cas le PLAN aborde les aspects organisationnels; le DO correspond au parcours et ses temps successifs et tapes, le CHECK et ACT aux actions dvaluation et damlioration. Cette approche mixte est applicable dans tous les cas, mais ncessite une exprience certaine dans lanalyse de processus.

Des exemples figurent en annexes 1, 2, 3, 4.

Plan

Mettre en uvre

Evaluer

Amliorer

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2 Lorganisation de ltablissement

Une implication forte de la Direction est un pralable lengagement des quipes dans lanalyse de processus.

Ltablissement dfinira, en pralable tout travail sur les processus, une organisation globale en lien avec lorganisation de la dmarche qualit gestion des risques.

Le Directeur et le Prsident de CME supervisent lensemble des dmarches qualit gestion des risques, aussi la lisibilit de lensemble des analyses de processus et du PAQSS de ltablissement leur est ncessaire. Ils mettent en place une instance de pilotage. A la fin des travaux ils prendront, au vu des rsultats des travaux, la dcision de prioriser les actions damlioration en fonction des facteurs conjoncturels, ou facteurs de risques.

Linstance de pilotage permet et facilite une mise en uvre oprationnelle de lanalyse des processus. Elle devra sassurer de lapplication de la stratgie et de la politique dfinies par linstitution. Cette instance est gnralement pluri professionnelle et si ncessaire pluridisciplinaire. Ce groupe de pilotage dfinira les rgles internes de fonctionnement des analyses de processus :

- nombre de processus ou thmatiques analyss, - la manire de traiter les processus transversaux - la planification et la cohrence densemble.

Linstance de pilotage peut compter dans ses membres le coordonnateur de la gestion des risques associs aux soins, le gestionnaire de risques, le responsable de la cellule qualit et du comit gestion des risques voire du coordonnateur des vigilances, des reprsentants des soignants et cela parait judicieux. Sa composition est adapter en fonction de la taille et des activits de ltablissement. Cette instance aura une lisibilit totale sur le droulement de la dmarche. Elle organise la vision globale de lensemble des travaux danalyse. Elle collige lensemble des actions damlioration. Cette mission peut tre assure par un comit Qualit-Gestion des risques.

Par exemple, lexistence dune analyse sur la prise en charge de la douleur permettra de supprimer ltape douleur dans les prises en charge chirurgicales en mdecine. Nanmoins, dans certains processus de prise en charge type unit daccueil des urgences, cette tape devra tre rintgre du fait de sa spcificit.

Exemple 2 : le travail dune thmatique identit ou processus prise en compte de lidentit ne dispensera pas dinclure dans le processus prise en charge du patient au bloc opratoire la vrification de lidentit et le droulement de la Check-List.

Exemple 3 : lanalyse dun processus prise en charge de la fin de vie et droits des rsidents nexclut pas le traitement de la bientraitance dans le processus prise en charge des rsidents.

POINT DE VIGILANCE : il est indispensable de dfinir des rgles institutionnelles dorganisation gnrale, avant le dbut de tout travail.

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Le pilote de lanalyse : Linstance de pilotage identifiera un pilote pour chaque analyse de processus ou de thmatique. Le choix du pilote est capital. Il repose sur deux points essentiels :

- il est ncessaire davoir recours des acteurs de terrain plutt qu des personnes ressources du processus. Par exemple dans le processus Prise en charge de la douleur un algologue de terrain qui est au plus proche des patients douloureux peut tre prfr au Prsident du CLUD qui reste une ressource essentielle ;

- Les pilotes des analyses seront institutionnellement prsents et reconnus.

POINT DE VIGILANCE : cette dsignation peut tre considre comme une nouvelle contrainte. Dans ce cas, le pilote est souvent un affichage ne possdant pas de ralits oprationnelles. La dsignation du pilote est dans ce contexte une vitrine, le pilote existe sur le papier, mais sa contribution lamlioration du processus est souvent limite. Il ne pourra pas assumer les responsabilits de pilote du processus.

Des groupes danalyse de processus composs de reprsentants de lensemble des professions intervenant dans le processus seront identifis pour lanalyse de chaque processus. Labsence dune des professions obre demble le rsultat de la description et de lanalyse des risques.

POINTDE VIGILANCE : les professionnels de terrain connaissent les risques spcifiques des diffrents temps dune prise en charge ou thmatiques et peuvent ainsi intgrer des tapes fondamentales, mme si par ailleurs une analyse dun autre processus les prend en compte. Dans ce cas elles devront tre traites lidentique dans les deux processus sous forme dtape ou brique commune. De plus elles seront lorigine de lidentification de possibles dfaillances identiques et de traitement identique.

Les personnes ressources apporteront soit la mthode, soit les connaissances. Une cellule qualit, un comit gestion des risques (qui peuvent tre confondus) apparaissent comme des animateurs mthodologistes et des acteurs de soutien de lanalyse des processus. Ils pourront tre en charge de lorganisation et du suivi des actions qualit gestions des risques entrant dans leur champ de comptence. Un coordonnateur des vigilances ou un coordonnateur de la gestion des risques associs aux soins semblent -mme dapporter des connaissances de terrain. Ils pourront tre en charge de lorganisation et du suivi des actions qualit gestion des risques entrant dans leur champ de comptence. Ces personnes ressources apparaissent comme lintermdiaire entre linstance de pilotage et les participants oprationnels.

Cette organisation permet :

- limplication des professionnels concerns et chacun son niveau de responsabilit, - Le suivi de leur engagement travers un synoptique global qui correspond au PAQSS.

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Mise en place de la dmarche danalyse de processus

1 Les conditions de russite

La russite dans la mise en place dune dmarche danalyse de processus implique quelques POINTS DE VIGILANCE

- ds le dbut de la dmarche,associer en mode concert, toutes les instances ; - tre prt investir du temps, de l'nergie et des ressources en sachant que le

processus sera optimis et sa schmatisation apportera un outil final qui sera utile, utilisable et utilis ;

- concevoir et appliquer une stratgie de communication pour informer toute l'organisation.

- dbuter lapproche globale par lanalyse des processus prioritaires ou lis aux orientations stratgiques.

- Faire preuve de transparence toutes les tapes. - Partager le but final avec lensemble des acteurs afin que lide derreur personnelle

nmerge pas. - Respecter les membres de l'quipe (libert de s'associer ou non la dmarche). - Imposer un partage par tous des actions damlioration identifies et retenues.

Le fait de confier le soin d'accompagner l'quipe (rigueur mthodologique, apprentissage des outils et du processus de changement organisationnel) une ressource externe peut permettre dapporter confiance et crdibilit en la dmarche. De plus une personne extrieure au processus pourra apporter un regard neuf sur lorganisation en place.

2 Lorganisation.

Comme il a t dcrit au chapitre prcdent, lorganisation repose sur : - une instance de pilotage, - un pilote danalyse, - un groupe danalyse, - des personnes ressources.

Pour chaque analyse de processus le groupe est compos de 10 12 professionnels de terrain identifis IL est anim par une personne pilote connaissant la mthodologie qui aura une place privilgie dans la mesure o, aprs lanalyse il sera le responsable de lvolution et de loptimisation de son processus. Il deviendra pilote du processus.

Demble il sera dfini un calendrier de travail pour lanalyse runissant lensemble des acteurs pressentis pendant 3 sances environ et la logistique sera arrte (salle.), organisation (paper-board, vido projecteur.) et vrifie avant chaque rencontre.

3 Le travail danalyse

Chaque analyse de processus devra runir les acteurs qui interviennent dans les diffrentes tapes de ce processus afin de dcrire, au plus prs du terrain, leur quotidien professionnel. La description sera chronologique, suivant le parcours du patient/rsident, par exemple consultation, pr admission, admission, consultation danesthsie, accueil en service. Cette description correspond la phase DO du PDCA.

Si lquipe sest vu confier la description de la prise en charge et de lorganisation, elle devra alors inclure en pralable, ou en parallle, un processus managrial ou des items relevant du

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management (par exemple dans un processus parcours du patient/rsident : la personne recueillant la personne de confiance et les directives anticipes est-elle forme ?). La formation relve du management, le fait de colliger relve du processus de prise en charge.

Lorsque la prise en charge dcrite est en interaction avec dautres activits (globalement ou lors dune tape particulire), il est utile de sassurer de la prsence des acteurs de ces activits en interface lors de lanalyse, ou de prvoir de les interroger en complment du travail fait dans le groupe danalyse.

En moyenne, deux ou trois runions, de deux ou trois heures, sont ncessaires pour raliser lanalyse de processus. Un temps ddi doit tre planifi et organis. Lanticipation du calendrier permettra la mise disposition de lensemble des professionnels du groupe. En effet toute absence ou toute non reprsentation dune catgorie de professionnels fragilisera le rsultat global de lanalyse.

Lanalyse de processus

1 Le bornage du processus.

Un premier temps va permettre de BORNER le processus, savoir o il commence et se termine prcisment.

Par exemple, pour le processus prise en charge au bloc opratoire , il sera ncessaire de prciser si l'admission au bloc opratoire inclut le transfert du service au bloc, la vrification d'identit par le brancardier et sa traabilit en chambre, ou si le processus commence l'entre au bloc opratoire. De mme, dans un secteur de strilisation certifi ISO, lanalyse du processus de strilisation doit elle suivre le champ de la certification ou inclure les phases hors champ que sont la pr-dsinfection et le stockage strile ?

Dans un tablissement mdicosocial, le processus admission pourra tre dmarr au moment de la premire visite de l'tablissement par le futur rsident ou sa famille, ou lors d'un sjour l'essai, ou lors d'un pr-accueil. Le processus admission se terminera soit le jour de l'admission, soit la fin de la premire semaine, soit aprs la rdaction du premier projet personnalis.

Cette rflexion doit tre mene en concertation avec les pilotes des autres processus : la dernire tape d'un processus pourra devenir la premire tape du processus suivant chronologiquement. Par exemple, la sortie du bloc opratoire et le retour en service de chirurgie peuvent tre des tapes communes dans le cadre du processus Prise en charge du patient en chirurgie et du processus Prise en charge au bloc opratoire .

POINT DE VIGILANCE : lorsque le bornage pose problme au sein du groupe, il est probablement judicieux de passer dune approche chronologique, une approche PDCA ou mixte.

Le rle de linstance de pilotage est de sassurer de lensemble des interfaces, afin dviter quil ny ait des zones non tudies, justement entre 2 processus dlimits.

2 Les critres d'inclusion d'exclusion.

Ces critres permettront de prciser quels patients/rsidents sont concerns par l'application du processus dcrire. Par exemple, dans le processus prise en charge en service de mdecine , il est possible d'exclure les patients/rsidents en fin de vie sils sont concerns par une autre analyse ( prise en charge des patients/rsidents en fin de vie et droits des patients/rsidents ) ;

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dans le cadre de ladmission en unit ferme pour dtrioration psychique type Alzheimer, les patients/rsidents sans troubles psychiques sont exclus du processus.

Les critres permettront galement de prciser quelles tapes seront dcrire. Par exemple, dans le processus Prise en charge dans un service de mdecine , la douleur ne sera pas traite si elle relve d'une autre analyse spcifique (prise en charge de la douleur).

Cf. Point 3 Organisation de ltablissement (rle de pilotage).

POINT DE VIGILANCE : les critres dinclusion devront prendre en compte la ralit du fonctionnement : dans le secteur de strilisation peut-on ignorer linterface avec le bloc opratoire ?

3 La description du processus (?)

Le starter de toute analyse sera la prsentation de la mthode qui permettra un temps de partage et dexplication du travail par le pilote habitu la dmarche danalyse de processus.

La description du processus est ralise soit par la succession des tapes chronologiques, soit par la description des 4 phases du PDCA (cf point 2 Pralables la mise en place dune analyse de processus)

Dans un premier temps danalyse, le processus est dcrit dans son fonctionnement habituel par les acteurs de terrain. Seuls les professionnels concerns sont -mme de raliser cette description de leurs gestes habituels et de leurs enchanements. Leur participation permet de valider la dmarche et les associe demble lidentification de dysfonctionnements potentiels.

Ce temps capital de la premire runion permettra de construire la structure du processus, de la borne initiale la borne de sortie. Une reprsentation schmatique sous forme de logigramme, de tableau, est utile pour un partage par tous les acteurs. Ce temps de partage vaut validation du droulement et de lenchanement des tapes.

Exemple : les premires tapes dune prise en charge

ETAPES

PRE-ADMISSION

ADMISSION

SEJOUR

Pour chaque tape il sera possible de dterminer des composants ou sous tapes et de les reprsenter selon le mode retenu.

ETAPES

PRE-ADMISSION

Planifier les entres prvues

Assurer les approvisionnements spcifiques / entres prvues

PRE-ADMISSION

ADMISSION

SEJOUR

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ADMISSION

Prparation des tiquettes - fiche individuelle d'admission

Enregistrer les donnes dentre - certificat mdical

Prparer la chambre

SEJOUR

Prise en charge initiale soignante

Suivi journalier

Le processus peut tre schmatis de manire chronologique selon la modlisation retenue.

Exemple de prsentation : schma du processus admission en service de chirurgie ambulatoire

Pour chaque tape individualise les professionnels identifient qui fait quoi, comment, pourquoi ?

Exemple : pour ladmission au bloc opratoire : accompagnement par le brancardier ; le brancardier confie le futur opr qui ? Y-a-t-il une transmission dinformation, de documents, une traabilit? Le brancardier est-il autoris pntrer dans le bloc, dans une zone de transfert ? Quand se termine le transport et o commence la prise en charge par les acteurs du bloc ? Par qui ?

POINT DE VIGILANCE : plusieurs professionnels peuvent intervenir dans la mme tche (Exemple : recueil de la personne de confiance. Il est alors ncessaire didentifier plusieurs acteurs, et demble de reprer les personnes formes et les personnes non formes ce recueil (ce dernier cas reprsentant une dfaillance).

Cette description globale dun processus ou dune thmatique de travail permet une vision exhaustive de chaque tape de chaque processus. La mthode danalyse et damlioration dun processus permet une analyse globale dune activit et met en vidence les interfaces organisationnelles. La description de lensemble des tches et des activits qui concourent au droulement du processus, fera mettre en vidence les tapes critiques et ciblera les pratiques qui ncessitent une valuation spcifique ou des actions damlioration.

Accueil

dans

le service

Vrifica

tionidentit

Installation

Visite anesth-

siste

Contrle hygine

ou

douchepropra-

toire

Controle

examens

biologiques et

dossier

Habillage tenue de

bloc

Prmdi

-cation

Prise en charge

brancar-

dier

Transfert arrive

bloc

opratoire

19

A chaque tape du processus les acteurs impliqus sont identifis et graphiquement reprsents.

ETAPES

PRE-ADMISSION

Cadre Planifier les entres prvues

Pharmacien Assurer les approvisionnements spcifiques / entres prvues

ADMISSION

Agent daccueil Prparation des tiquettes fiche individuelle d'admission

Secrtaire mdicale Enregistrer les donnes dentre - certificat mdical

Soignant Prparation de la chambre

SEJOUR

IDE/AS Prise en charge initiale soignante

Mdecin Kinsithrapeute

Suivi journalier

Aprs la description du processus au quotidien, les professionnels se rfrent dans tous les cas la base documentaire de ltablissement. Elle comporte lensemble des rfrences rglementaires et professionnelles, les recommandations existantes, et lorganisation prvue. Leur nonc ou leur rappel facilitera lidentification dcarts entre la pratique et les prconisations. Ce temps prpare lidentification des dfaillances : tout cart, par rapport la rglementation, aux rfrences rglementaires et professionnelles, aux recommandations existantes ou lorganisation prvue sera pris en compte, fera lobjet dune valuation de ses consquences (frquence et gravit) et orientera les actions mettre en place, y compris lactualisation de la base documentaire.

POINT DE VIGILANCE : si un acteur effectue une tape par glissement de tche il ne doit pas figurer dans la liste des acteurs mais gnrer une action damlioration immdiate. Lidentification dacteurs NON AUTORISES effectuer une tche reprsente un dysfonctionnement et non des acteurs du processus. Ils ne figureront pas en qualit de professionnel dans le Qui mais seront lorigine de lidentification dune dfaillance et dune action damlioration

4 Lidentification des dysfonctionnements ou des dfaillances.

Le processus tant dfini, chaque tape identifie et sa reprsentation partage par le groupe, les professionnels vont sattacher identifier les dfaillances et les dysfonctionnements possibles.

20

Cette tape correspond au recensement des dfaillances possibles par chaque acteur (dfaillances organisationnelles, humaines, techniques). La description repose sur le vcu de chaque professionnel, faisant ainsi appel la posteriori mais aussi sur les risques possibles, jamais raliss, et faisant rfrence la priori .

L'identification des dfaillances repose sur :

- une analyse fine des dysfonctionnements possibles chaque tape ;

- le recensement par brainstorming, lexprience des acteurs ;

- lhistorique des incidents, des vnements indsirables signals, des dysfonctionnements avrs et d'accidents ;

- le relev des plaintes et rclamations ;

- les rapports d'experts (mdecin du travail, organismes de tutelle, inspecteurs, vrificateurs, assureurs, etc.) ;

- les rsultats des EPP, des valuations internes ou denqutes spcifiques

- etc..

Exemple 1 : pour la premire sous tape accueil dans le service les dfaillances sont inscrites dans un tableau ou dans la reprsentation graphique retenue.

Etape Dfaillance/Dysfonctionnement

Accueil dans le service

de chirurgie ambulatoire

Retard du patient

Personnel indisponible

Manque de lit ou de place

Absence de programmation

Absence de dossier

Exemple 2 : Etape : Dmarrage intervention chirurgicale orthopdique

Dfaillance possible : chirurgien non inform du taux dINR

Effets sur le patient : risque hmorragique en cours dintervention

5 Lidentification des risques conscutifs aux dysfonctionnements et dfaillances.

Il est conseill de ne pas traiter dans la mme sance dysfonctionnements et risques afin de ne pas les confondre et de bien diffrencier lcart par rapport la pratique idale et ses consquences.

Un risque est caractris par lexposition dune cible (patient, rsident, organisation) une situation dangereuse, vnement dangereux. A chaque fois quun patient/rsident sera expos un dysfonctionnement dans ltape initiale de laccueil en chirurgie ambulatoire , il pourra tre identifi un risque.

Les dfaillances induisent des risques : Quelle est la consquence de la dfaillance pour le patient/rsident, le professionnel ou linstitution ?

- risque li la prise en charge (accueil, identit, coordination) : erreur didentit, chute du patient/rsident ;

- risque li lutilisation des produits de sant (mdicament, PSL, ) : erreur de dosage, retard transfusion ;

21

- risque li lactivit mdicale (bloc, obsttrique, urgence, oncologie, SSR, ..) : incident danesthsie, indisponibilit du mdecin de garde ;

- risque li lactivit mdico technique (biologie, imagerie, strilisation): panne dautomate, non respect dune procdure.

La dmarche didentification des risques est une dmarche systmatique dans laquelle chaque acteur identifi, dcrit les risques attachs aux dysfonctionnements de sa propre fonction ou la ralisation de lactivit dans laquelle il est impliqu. Les risques sont tout la fois lis la tche elle-mme, lenvironnement, au contexte particulier possible.

Cette dmarche de gestion des risques de premire intention peut tre complte par dautres de seconde intention (de type HACCP utilisable en hygine, ou encore de type AMDE Analyse des modes de dfaillance (cf. : Guide Amlioration des pratiques et scurit des soins de la HAS Scurit des patients. Mettre en uvre la gestion des risques associs aux soins en tablissements de sant ). Dans nos exemples les risques sont identifis en regard des dysfonctionnements potentiels.

Exemple 1 :

QUI ETAPE Dfaillance/Dysfonctionnement RISQUE

IDE/AS Prise en charge initiale

soignante

Indisponibilit d'une chambre

seule et besoin disolement risque infectieux

Mdecin Suivi journalier Non rvaluation de la

prescription

aggravation de ltat de sant

Kin Suivi journalier Manque de matriel adapt dfaut de prise en charge

Exemple 2 :

Etape Dfaillance/

Dysfonctionnement Risque

Accueil dans le service

de chirurgie ambulatoire

Retard du patient Dsorganisation programme

Personnel indisponible Patient stress

Manque de lit ou de place Personnel agress

Absence de programmation Impossibilit de prise en charge

Absence de dossier

La possibilit domettre un dysfonctionnement et donc lidentification des risques lis diminue avec laugmentation du nombre de professionnels impliqus dans la dmarche. Aussi il est prudent de proposer en relecture la synthse du travail lensemble des professionnels qui pourra lenrichir de sa propre exprience.

Par ailleurs la survenue dun dysfonctionnement aprs la ralisation de lanalyse de processus peut toujours tre prise en compte en ajoutant ce risque ceux dj identifis dans cette tape.

22

La pertinence de l'identification des risques est vrifie a minima en s'assurant que tous les risques identifis a posteriori (EI) se retrouvent dans lanalyse.

Lors de cette tape, la description permet quelquefois de reprer galement des lments de matrise des risques dj instaurs, des barrires de scurit existantes.

6 Lvaluation de la criticit des risques

Cette tape consiste dterminer la criticit dun risque en valuant :

le degr de gravit des consquences, correspondant l'importance du dommage ou limpact ;

un critre valuant lexposition au danger, la probabilit de survenue des dfaillances, ou la vraisemblance ;

un critre valuant le niveau de matrise du risque, ou niveau de scurit existant, les mesures existantes pour limiter lapparition, reprer la survenue ou rduire la gravit des consquences.

Ces valuations reposent sur plusieurs facteurs et toutes les cotations des critres se ralisent par consensus au sein du groupe, en fonction de :

- lexprience de chacun, et lestimation subjective du danger ;

- le systme de dtection/signalement des EIAS apportant une information relle mais non exhaustive des incidents ou accidents ;

- la connaissance des risques par la bibliographie publie sur le sujet ;

- les orientations des politiques rgionales ou nationales de scurit.

Des chelles de probabilit de survenue et gravit des consquences sont utilises et valides par le groupe. Il nexiste pas dchelle de rfrence universelle, linstance de pilotage transmettra chaque groupe danalyse les chelles proposes AVANT le dbut des travaux danalyse.

Voir exemples dchelles de cotation en annexe 7.

Calcul de la criticit brute

La criticit est dfinie par le produit Probabilit de survenue et Gravit des consquences.

Ce calcul donne une criticit brute = dans labsolu, ce risque pourrait arriver frquemment et il serait dune gravit estime pour le patient.

Par exemple :

Probabilit de survenue dun dfaut de suivi de lINR : au moins une fois par mois = 4

Gravit des consquences de cette dfaillance : recours en urgence un mdecin, hospitalisation = 3

Degr de criticit brute : Probabilit x Gravit = 12

23

Le niveau de matrise

En ralit, le risque rel ou rsiduel nest pas le risque mesur par la criticit brute. Il existe de nombreux facteurs permettant dassurer un niveau de scurit et des conditions diffrentes du risque brut ou thorique mesur uniquement par la Gravit et la Probabilit :

- les acteurs sont des professionnels, forms, expriments ; - lorganisation apporte les moyens de respecter les bonnes pratiques, et de ragir en

cas dincident ; - les locaux, les dispositifs mdicaux sont adquats, rgulirement vrifis et en tat de

bon fonctionnement ; - la gestion des dysfonctionnements est prvue dans des procdures dgrades.

Ds lidentification des risques, des barrires de protection, prvention, attnuation sont repres par lquipe ; Les lments de matrise des risques sont recenss et permettent de lister les barrires de scurit existantes, ou didentifier celles mettre en place imprativement.

Exemple

Etape Dfaillance/

Dysfonctionnement

Risque Barrires

Accueil dans le

service de chirurgie

ambulatoire

Retard du patient/rsident Dsorganisation

programme

Information patient/rsident

en amont

Tlphoner la veille

intervention

Personnel indisponible Patient/rsident stress Organiser les admissions de 10

mn en 10 mn

Programmation centralise

des admissions

Manque de lit ou de place Impossibilit de prise en

charge

Personnel agress

Reprogrammation

Information patient/rsident

et famille de lEI

Absence de programmation Impossibilit de PEC Reprogrammation

Information patient/rsident

et famille de lEI

Absence de dossier Recherche dans lurgence

Risque derreur

Dsorganisation du

programme

24

Exemple dchelle de cotation du niveau de matrise :

Grille danalyse de la perception de la matrise du risque

Niveau de matrise du risque

LE SAVOIR Connaissances du

personnel

LE SAVOIR-FAIRE Procdures Consignes

LA CONFORMIT Contrles externes,

Evaluations internes/externes

LA GESTION D'UN INCIDENT

Signalement et analyse d'un EI

1 INEXISTANT On n'a pas conscience du risque,

on dcouvre le risque

Le personnel n'est pas form,

n'a pas les connaissances

gnrales requises.

Il n'y a pas de procdure, ni de conduite tenir; l'organisation est

vague

Organisation non conforme aux

exigences lors de contrles

/inspections. Pas d'valuation interne, pas

d'actions

Il n'y a pas ou peu d'identification,

reprage des incidents qui se produisent. Les

incidents ne sont pas traits

0,75 FAIBLE On prend

conscience, dbute une dmarche, on est en vigilance

Le personnel a suivi les

formations rglementaires ;

il possde le niveau de technicit minimum

professionnel.

Il y a quelques procdures de

scurit crites, les consignes sont

orales. l'organisation est

prvue

Organisation partiellement conforme aux

exigences lors de contrles/inspectio

ns, Quelques valuations

internes, rares actions non

coordonnes

Les incidents sont identifis, il y a

quelques analyses de situations et actions correctives; il n'y a

pas de modifications relle des pratiques.

0,5 BON On est

organis, plan

dactions dfini

Le personnel est form en

interne , il amliore sa technicit.

Les activits risque font lobjet de procdures et consignes crites, connues mais pas

values.

Organisation en grande partie conforme aux

exigences lors de contrles /

inspections ; Evaluations internes

ralises Actions correctives prvues

Les incidents sont signals, analyss

rgulirement et des actions correctives

sont ralises.

0,25 EXCELLENT On sait faire face, bonne

matrise, mme s'il existe un

risque rsiduel

Le personnel a suivi les

formations prvues dans la

dmarche qualit IL amliore en

permanence sa technicit, ses connaissances

par la formation continue

Les procdures sont connues et visent la matrise du risque; elles sont values

rgulirement et suivies par indicateurs

Organisation totalement

conforme aux exigences lors de

contrles /inspections, val

internes; Programme

d'valuations en continu et suivi des amliorations par

indicateurs

La culture du signalement est installe et un

systme de revue d'incidents

fonctionne en routine; il produit

des actions d'amlioration. Les

activits risque sont connues et

accrdites.

Afin de montrer laction dattnuation du risque brut, une chelle de cotation infrieure 1 est propose. Le rsultat de la criticit nette sera un chiffre infrieur la criticit brute, pour visualiser leffet des mesures de scurit dj existantes.

25

La criticit nette du risque est la multiplication des 3 critres =

Probabilit de survenue x Gravit des consquences x Niveau de Matrise

Aprs la fin de la cotation des 3 critres de criticit, une relecture densemble est ralise afin de sassurer de la cohrence entre les cotations au dbut du travail et celles de la fin de cotation, la dure de ralisation reposant sur plusieurs runions ou plusieurs mois.

7 Interprter les rsultats

Lchelle de rsultats stale de 0.25 25 par multiplication des 3 paramtres : Probabilit de 1 5 Gravit de 1 5 Niveau de Matrise de 0.25 1

POINT DE VIGILANCE : linstance de pilotage, en collaboration avec les instances institutionnelles, devra valider le seuil dacceptabilit des risques en fonction des typologies de risques rsultant de la cartographie.

Il est propos ici une chelle dinterprtation 3 niveaux pondrer en fonction des typologies de risque :

Risque acceptable : Criticit nette de 0.25 4.50

La probabilit est faible moyenne de 1 3 La gravit est faible moyenne de 1 3 La matrise est bonne moyenne de 0.25 0.5

Si les 3 paramtres sont peu levs, on se trouve devant un risque peu critique, ou bien matris. Les actions ne seront pas prioritaires, le risque est acceptable.

A noter que si lun des 3 paramtres est plus lev, cela signifie que le risque est soit plus frquent, soit plus grave soit moins bien matris. Dans ce cas, malgr le rsultat chiffr < 2, le risque sera class Sous vigilance .

Risque sous vigilance : Criticit nette de 4.50 12

La gravit est faible importante de 1 4 La probabilit est faible importante de 1 4 La matrise est bonne peu existante de 0.25 0.75

Le risque est prsent, il est sous surveillance, chacun est vigilant pour viter la survenue d'un incident, viter laggravation. Des mesures seront prendre pour sassurer de rduire le ou les paramtre(s) lev(s) de criticit : rduire la probabilit, protger contre la gravit, mettre en place des moyens de matrise.

A noter que si lun des 3 paramtres est suprieur, on se trouve devant une situation entrainant la gravit maximum, ou probabilit maximum (se produit systmatiquement), ou un risque qui nest absolument pas matris, la situation devient alors Inacceptable .

26

Risque inacceptable : Criticit nette de 12 25

La probabilit peut tre maximum de 1 5 La gravit peut tre maximum de 1 5 La matrise peut tre inexistante de 0.25 1

Le risque est inacceptable, il y a ncessit de traitement du risque. Les situations concernes comportent :

- soit une probabilit trs leve, - soit une gravit maximum, - soit un dfaut de matrise, en cas de survenue dun incident, - soit une combinaison des 3 paramtres.

Les actions de scurisation sont indispensables et prioritaires : ltablissement ne peut pas accepter de prendre chaque jour un risque maximum pour le patient/rsident sans sorganiser pour rduire les consquences dune dfaillance.

Exemple de grille dacceptabilit

Acceptabilit 3 niveaux

CRITICIT nette P x G x NM

Interprtation, Dcision

de 0.25 4.50 Acceptable

si Probabilit et Gravit < = 3 et Niveau Matrise < = 0,5 Le risque est acceptable, les actions ne sont pas

prioritaires. Sinon vigilance

de 4.50 12 Vigilance

si Probabilit et Gravit < = 4 et Niveau Matrise < = 0,75

Le risque est prsent, il est sous surveillance, chacun est vigilant pour viter la survenue d'un incident, viter laggravation. Sinon inacceptable

de 12 25 Inacceptable Le risque est inacceptable, il y a ncessit de traitement du risque. Les actions de scurisation sont indispensables.

Cf annexe 8 : Tableau extrait de cartographie des risques en service durgences

27

Identification et hirarchisation des actions damlioration

Lvaluation globale des risques apporte linstance de pilotage un outil daide la dcision. Au vu de lvaluation de lensemble des risques du processus tudi, linstance de pilotage dcide (valide ?) les risques traiter en priorit.

Cest ici que le pilote du processus a un rle capital, car il a la vision globale et sait si le risque est localis ou gnralis lchelle de ltablissement. Le pilote des processus a la mission de proposer des actions damlioration en vue de traiter les risques critiques selon leur tendue :

- soit par tape de processus (ex : risque derreur didentit lors de la saisie de nuit au service des urgences) ;

- soit pour un ensemble de donnes, pour un ensemble dtapes (risques derreurs de saisie didentit dans les accueils de consultations) ;

- soit pour des donnes ou tapes dune mme prise en charge ou dun secteur dactivit, (risques derreurs de saisie didentit dans les activits chirurgicales toutes sources dadmission confondues) ;

- soit de manire globale au niveau de ltablissement : risque derreurs de saisie de lidentit patient.

Quelles sont les missions concrtes dun pilote de processus dans une organisation ? - participer la description des caractristiques du processus et notamment la

dfinition des indicateurs ; - reprsenter la cohrence, lintgrit et la performance du processus ; - surveiller le fonctionnement des diffrentes phases du processus ; - contribuer ou animer les analyses du processus pour valuer sa pertinence, son

efficacit et son efficience et tre une force de proposition pour son amlioration continue ;

- matriser lvolution du processus et ses modifications ; - jouer le rle de mdiateur lors des ventuels conflits entre les acteurs des diverses

activits et provoquer les arbitrages ; - dfendre la position du client interne ou externe et garantir la cohrence des donnes

de sortie avec les donnes dentre du processus ; - rendre compte de lefficacit et de lefficience de son processus auprs de la direction

de lorganisme.

POINT DE VIGILANCE : assurer la lgitimit des pilotes de processus et leur donner les possibilits de travailler (temps et ressources).

Pour chaque risque traiter, il est envisag, dfini et retenu collgialement les actions ncessaires pour rendre le risque acceptable, soit en dautres termes, passer dune zone dalerte (risque patient personnel) une zone de matrise (risque tolrable, dommage bnfice suprieur au risque) .

POINT DE VIGILANCE : Tous les risques ne seront pas traits, il est impratif de respecter les priorits dcides par linstance de pilotage Cette hirarchisation sera un gage de russite.

28

Schma dorganisation de la dmarche

Structuration du plan dactions damlioration

Au terme de ce travail ltablissement collige les actions damlioration pour chaque processus sous lgide des pilotes de processus,. Lensemble des processus est runi et prsent linstance de pilotage. Cet ensemble dactions permet de passer de lanalyse la mise en place de projets.

Chaque action valide et retenue par linstance de pilotage devient un projet pour lequel sont identifis un responsable daction, un calendrier, des ressources et des rsultats attendus.

Etape Dfaillance/

Dysfonctionnement Risque li Criticit

Action

damlioration

retenue

Pilote

Accueil dans

le servicede

chirurgie

ambulatoire

Retard du

patient/rsident

Dsorganisation

programme

Information

patient en amont

Tlphoner la

veille intervention

Mdecin

IDE service

chirambu

Personnel

indisponible

Patient/rsident

stress

Organiser les

admissions de 10

mn en 10 mn

Programmation

centralise des

admissions

Secrtariat

chirurgie

Responsable

S I

Manque de lit ou

de place

Impossibilit de

prise en charge

Personnel

Reprogrammation

Information

Chirurgien

/secrtariat

Mdecin

29

agress patient/rsident

et famille de lEI

Absence de

programmation

Impossibilit de

PEC

Reprogrammation

Information

patient/rsident

et famille de lEI

Chirurgien

/secrtariat

Mdecin

Absence de dossier

Recherche dans

lurgence

Risque derreur

Dsorganisation

du programme

Secrtariat

consultation

chirurgie

Double

vrification

Information bloc

opratoire

IDE et

secrtaire

IDE chir

ambu

IDE chir

ambu

Ce travail permet de faire tat de lengagement de l'tablissement de sant dans une dmarche d'amlioration continue de la qualit et de management des risques.

Communication des rsultats

Un support de prsentation simplifi permet l'tablissement de sant de raliser une communication par processus et/ou thmatiques ou globale afin :

- de montrer qu'il connat ses risques et qu'il a mis en place des dispositifs afin qu'ils soient sous contrle ;

- de se fixer des objectifs d'amlioration mesurables et des modalits de suivi ; - dimpliquer tous les professionnels ; - de suivre la progression de ses objectifs afin de connaitre ltat davancement de la

mise en place de chaque action damlioration.

Objectif(s) Action(s)

damlioration Pilote Date de dbut

chance prvue

Modalits de suivi

Prciser lobjectif atteindre

Prciser laction mettre en uvre

Prciser la

personne, fonction,

linstance en charge

Prciser la date

Prciser la date Prciser les moyens retenus (indicateurs de rsultat de performance, les mesures dimpact) mis en place pour vrifier latteinte de lobjectif

30

Le processus peut tre reprsent sous forme graphique, ce qui permet de mettre en vidence les dficits de qualit au niveau de lenchanement des actions, et vite de focaliser sur les professionnels eux-mmes pour la communication des rsultats de lanalyse de processus et du plan daction qui en dcoule.

Organisation du plan dactions lchelle de ltablissement

Au terme de ces analyses, la compilation des actions identifies permettra ltablissement de disposer dun Plan dAction Qualit Scurit des Soins en rapport avec ses activits. Ce PAQSS apportera une lisibilit permanente sur lvolution de la dmarche qualit et scurit des soins lensemble des responsables et instances. Ce tableau est un outil vivant , permettant aux diffrents pilotes de processus de superviser au vu du calendrier des actions damlioration, de suivre rgulirement chaque action, didentifier les retards ventuels dans le dploiement.

Ce PAQSS pourra tre organis de manire regrouper par thmatique des actions damlioration issues de processus diffrents mais lapproche identique (chronologique, PDCA mixte).

Le suivi sera de la responsabilit de linstance de pilotage. Il sera organis en concertation avec chaque pilote de processus qui suivra les actions damlioration propres son processus.

Accueil

dans

le service

Vrifica

tionidentit

Installation

Visite anesth

-

siste

Contrle hygine

ou

douchepropra-

toire

Controle

examens

biologiques et dossier

Habillage tenue de

bloc

Prmdi

-cation

Prise en charge

brancar-

dier

Transfert arrive

bloc

opratoire

RISQUE LIE Dsorganisation programme

Patient/rsident stress Personnel agress

Impossibilit de PEC

ACTION DAMELIORATION Information patient/rsident en amont

Tlphoner la veille intervention Organiser les admissions de 10 mn en 10 mn Programmation centralise des admissions

Reprogrammation Information patient/rsident et famille de lEI

31

Par exemple, pour tre clinique le coordonnateur de la gestion des risques peut devenir le pilote des processus :

gestion des plaintes et rclamations gestion des risques gestion des audits internes mesure de la satisfaction des patients ou rsidents et familles gestion des dysfonctionnements lis aux soins

Prenons un autre exemple pour illustrer ce maillage sur le thme des soins. Imaginons une organisation qui possde et regroupe 5 processus lmentaires pour lamlioration continue de la prise en charge:

prise en charge des patients prise en charge au bloc opratoire prise en charge aux urgences prise en charge de la fin de vie prise en charge de la douleur

Chaque processus est indpendant et reste gr par un pilote de processus. L'instance de pilotage peut sappuyer sur un responsable amlioration continue , en gnral un responsable qualit ou gestion des risques, et un responsable prise en charge , en gnral Direction des soins, , Direction mdicale, qui s'assurent du fonctionnement et de la cohrence des actions d'amlioration des processus.

Les pilotes de processus rendent compte linstance de pilotage. Linstance de pilotage transmettra aux dcideurs (minimum Directeur et Prsident de CME ou quivalent) la synthse des actions damlioration hirarchises, et leur suivi priodicit dfinie.

Parfois la supervision de plusieurs pilotes de processus peut tre confie un propritaire de processus afin dapporter des lisibilits par types de domaines

Par exemple sur le thme des soins lensemble des processus lmentaires prise en charge des patients prise en charge au bloc opratoire prise en charge aux urgences prise en charge de la fin de vie prise en charge de la douleur

peut tre supervis par un propritaire pour piloter au mieux et le lus rationnellement possible lamlioration continue de la prise en charge:

32

Les dcideurs pourront en fonction de donnes conomiques, conjoncturelles (projet de territoire, dtablissement) dfinir les politiques adaptes. Ils seront susceptibles de retenir les orientations politiques et les programmes dcoulant des politiques proposer un Conseil dAdministration (de Surveillance). Ces dcisions peuvent aller de la suppression par transfert contractuel dune activit la sous-traitance en passant par toutes les actions de prvention, de protection, de sgrgation par sparation ou duplication.

Une communication lensemble des instances est INDISPENSABLE. La communication aux instances et aux responsables du pilotage sera ralise au fil de leau. La communication institutionnelle est organise et renouvele de faon toucher lensemble des professionnels de ltablissement.

Les actions seront reportes dans le compte qualit de ltablissement et dans le Plan dActions Qualit Scurit des Soins de ltablissement.

Rapport avec le compte qualit

La Haute Autorit de Sant (HAS) identifie des thmes ou processus structurant le compte qualit .

Le compte qualit contribue runir dans un mme document les axes prioritaires dvaluation externe par la certification et le programme damlioration de la qualit et de gestion des risques dun tablissement de sant. Aussi est-il rationnel quil permette un double bnfice :

- simplicit et efficacit en vitant de multiplier les approches et les supports en se substituant des tapes actuelles de la procdure (auto-valuation, suivi) ;

- lisibilit de la politique et du programme qualit, permettant une relle mobilisation pour les professionnels de sant autour des axes dvaluation et de progrs.

En outre, la rgionalisation du pilotage du systme de sant, conjugue la ncessaire prise en compte des actions qualit et gestion des risques dans les tablissements de sant, conduit au renforcement des liens entre HAS et ARS avec trois objectifs prioritaires :

- renforcer la connaissance des profils de sensibilit aux risques des tablissements de sant et mieux prparer les dmarches de certification ;

- favoriser le renforcement dun dialogue structur et continu entre tablissements et ARS sur les thmatiques qualit et gestion des risques , complmentaire de la procdure de certification ;

- synchroniser les modalits de transmissions de donnes et de documents ncessaires tant la certification quau suivi du volet qualit et scurit du Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens (CPOM), voire du Contrat du Bon Usage du Mdicament (CBUM).

Personnalis pour chaque tablissement, le compte qualit met en avant des donnes-cls et des plans dactions cibls (calendrier de progression, responsabilits tablies).

Dans cet outil, on retrouve :

- des figures imposes telles que les actions engages pour respecter des Pratiques Exigibles Prioritaires ou les mesures correctrices prises lissue du dernier rapport de certification. Tout au long du cycle, il est possible dy apporter des complments en fonction de lvaluation de la situation de ltablissement et de renforcer certains points de vigilance ;

- lexpression par ltablissement de son diagnostic, de son engagement travers des plans daction, ses rsultats et ses modalits de suivi ;

33

- le compte qualit est un outil de synthse du programme damlioration de la qualit et de la scurit des soins avec un contenu ;

- tabli partir de donnes disponibles dans les systmes dinformation hospitaliers et de toute autre donne dont ltablissement dispose ;

- intgrant les lments dune dmarche damlioration : diagnostic (actualisation du diagnostic tabli lors et depuis la prcdente procdure), modalits de matrise des acquis, plan daction, modalits de suivi ;

- sinscrivant dans les exigences normales du pilotage dun tablissement de sant, constituant un cadre lisible pour la dmarche damlioration de ltablissement et donnant un contenu lobligation rglementaire de larticle R6144-2-2 du Code de Sant Publique.

Une analyse des thmes et processus choisis partir de la cartographie des processus identifie par la HAS, selon les priorits retenues, permet de gnrer un regard global sur la dmarche qualit gestion des risques dun tablissement. Cette analyse systmique, systmatique, des pratiques existantes est porteuse denjeux majeurs pour les professionnels de terrain et dapports parfois insouponns pour les patients. Elle permet une vision globale dune prise en charge, dune fonction managriale et support.

En outre elle permettra de structurer le Plan dAction Qualit et Scurit de Soins (PAQSS) de ltablissement qui, terme, pourra tre confondu avec le compte qualit. Lors de la procdure de certification dite V2014 laudit de processus, ralis par les experts visiteurs, sera complt par la ralisation de parcours selon la mthodologie patients traceurs dont les donnes implmenteront ltape DO des diffrents processus tudis.

Lanalyse de processus successifs permettra ltablissement pour chaque processus :

1 didentifier les rsultats disponibles par rapport un processus donn. Les rsultats sont de toute sorte : rsultats dune analyse de processus, indicateurs IPAQSS, indicateurs de pratique clinique, tout indicateur jug contributif par ltablissement. Les rsultats pourront tre des donnes littrales, des actions damlioration identifies lissue dune analyse de processus.

2 de dfinir une analyse des rsultats : comment ltablissement interprte-t-il ses rsultats et lvolution de ses rsultats par rapport aux donnes antrieures ? En particulier quel regard par rapport ses engagements du prcdent compte qualit ?

3 didentifier les risques inhrents aux dfaillances de ce processus. Comment identifie t-il les risques par rapport ces rsultats et surtout comment hirarchise-t-il ses risques ?

4 de mettre en place des dispositifs de prvention rcupration attnuation selon les cas. Par rapport aux risques identifis et hirarchiss en fonction des mthodes propres de ltablissement, comment envisaget-il de rduire ses risques ? Quelles actions de matrises sont-elles dfinies et mises en place ? A quelle chance ?

5 de sengager pour la priode venir, vis--vis de la HAS et des usagers (rsultats publics) sur des objectifs damlioration pour les mois venir. Ltablissement sengage factuellement non pas rduire un risque, ce qui est trop vague, mais passer de X% Y% en 12 ou 24 mois (priodicit habituelle du compte qualit).

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Les rsultats dun processus dune anne donne seront les donnes dentre de lanalyse de ce mme processus lchance suivante. Ainsi dans le compte qualit suivant il partira de ses engagements et des rsultats terme pour engager une nouvelle analyse de ses pratiques au regard danalyses de processus ractualises.

Le compte qualit sera un vritable regard partag par ltablissement avec la HAS par rapport ses rsultats et ses engagements. Plus quun regard il sera un vritable outil qui conduira des changes entre tablissement, HAS et ARS.

La procdure de certification V2014 repose sur laudit de processus. Chaque processus au primtre de la visite de certification sera audit selon un schma PDCA (cf. annexe 1). Les rsultats des analyses de processus et leur exploitation par ltablissement alimenteront avantageusement les changes des professionnels avec les experts visiteurs. Les observations, suite aux parcours patients traceurs et la ralisation de traceurs systmes , alimenteront ltape DO du PDCA et permettront de complter par une vision extrieure lanalyse de processus interne.

Les carts identifis par les experts visiteurs lors de leurs diffrents parcours, et se rapportant des processus hors champ de la visite, seront colligs et soumis ltablissement qui pourra les rapprocher de ses propres analyses de processus.

Les deux objectifs du compte qualit sont :

- dtre le point dentre et le facteur de continuit de la dmarche de certification ;

- de contribuer faire converger dans un mme document les axes prioritaires dvaluation externe par la certification et le programme damlioration de la qualit et de la gestion des risques dun tablissement.

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En rsum :

Lanalyse de processus est structure pas plusieurs tapes successives :

1. Identifier lobjectif du processus, ses limites (dbut et fin), les relations dites clients-fournisseurs (ou interfaces) entre services, les professionnels impliqus.

2. Dcrire le processus de travail rel avec les professionnels directement impliqus (cadres et oprateurs) en adaptant le niveau de prcision aux enjeux identifis.

3. Vrifier la pertinence (tape, objectif de ltape, contraintes locales, rfrentiels concerns, exigences de qualit et de scurit satisfaire pour remplir la mission). Cette mise plat conduite collectivement pas pas permet un tat des lieux aussi prcis que possible, notamment quant la nature des pratiques porteuses de dysfonctionnements rels ou potentiels.

4. Identifier les dfaillances, dysfonctionnements et situations risques associs chacune des tapes du processus (dysfonctionnements connus, notifis ou non, satisfaction des usagers, patients ou professionnels destinataires, etc.).

5. Traduire ces dfaillances en risques pour le patient, le professionnel, ou linstitution

6. Evaluer les risques par leur gravit, probabilit de survenue

7. Identifier et valuer les barrires de scurit existantes en termes de pertinence, defficacit, de suffisance.

8. Prioriser les actions damlioration sur les risques les plus critiques

9. Organiser la mise en place et le suivi des actions damlioration

10. Intgrer les actions damlioration dans la dfinition des politiques Le compte qualit dans le cycle du processus de certification (daprs document HAS)

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Quelques rfrences bibliographiques :

Tracer Methodology: tips and strategies for continuous systems improvement 2ND edition. Joint Commission Resources

Quality Accounts toolkit 2010/11 Advisory guidance for providers of NHS services producing QualityAccounts for the year 2010/11

Quality Accounts A Guidance Manual for the New Zealand Health and Disability Sector Health quality and safety Commission NEW ZEALAND

Dcision n2013.0142/DC/SCES du 27 novembre 2013 du Collge de la Haute Autorit de Sant Journal officiel du 21 dcembre 2013 portant adoption de la procdure de certification des tablissements de sant et des structures vises aux articles L. 6133-7, L. 6321-1, L. 6147-7 et L. 6322-1 du code de la sant publique

M Moulaire, M Sfez, G Mounier, AM Cuny Vers un rfrentiel de la cartographie des risques, Risques et Qualit, Volume IX n3, Septembre 2012

AM Cuny, E Chabert, H Thomet- Mise en uvre de la cartographie des risques en Franche-Comt, Risques et Qualit, Volume IX n3, Septembre 2012

HAS - Mettre en uvre la gestion des risques associs aux soins en tablissement de sant - Mars 2012

DGOS Qualit de la prise en charge mdicamenteuse, Outils pour els tablissements de sant Fvrier 2012

JIQHS - Atelier Cartographie des risques SHAM SOFGRES Paris Nov. 2011

AMRAE La cartographie, un outil de gestion des risques- Collection Enjeux , Janvier 2010

F Matussire, M Sfez, G Vidal-Trecan, Cartographie des risques : combiner approches a posteriori et a priori, Risques et Qualit, Volume V n4, 2008

M Moulaire, La cartographie des risques, un outil de management des risques en tablissement de sant, Risques et Qualit, Volume III n3, 2006

DGOS - Recommandations pour llaboration et la mise en place dun programme de gestion globale et coordonne des risques dans les tablissements de sant - Mars 2004

NF EN ISO 9001 Novembre 2008 Systmes de management de la qualit Exigences

NF ISO 31000 Janvier 2010 Management du risque - Principes et lignes directrices.

FD X 50-176 AFNOR Octobre 2005 - Outils de management Management des processus

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Annexe 1 Processus chronologique court sjour Extrait de prsentation de processus approche par tapes du parcours patient court sjour

Les exemples danalyse de processus cits dans cette annexe NE SONT PAS A RECOPIER MAIS A ADAPTER par une EQUIPE.

Exemple : Processus prise en charge endoscopique (analyse de processus travaille avec laccompagnement RQua en pralable la ralisation dune cartographie de risques)

PROCESSUS ETAPES DYSFONCTIONNEMENTS RISQUE

Admission Gestion de lidentit du patient

Non vrification de l'identit du patient l'aide de la carte d'identit Absence de pices d'identits Patient incohrent ou ne parlant pas franais Erreur de saisie Existence d'un doublon

Erreur didentit patient toutes les tapes de la prise en charge Erreur de facturation

Consultation en endoscopie

Arrive d'un patient hospitalis en consultation interne (depuis un service de soins de suite)

Absence d'examens complmentaires (radio ou exploration fonctionnelle) ou de consultation Retard du patient depuis lunit de soins.

Report d'un RV d'examen, dune consultation ou dune hospitalisation programme lavance.

Arrive d'un patient en consultation externe (broncho/gastro/uro)

Dlai excessif dattente en consultation. Attente Service des admissions

Report d'un RV d'examen, dune consultation ou hospitalisation post endoscopique programme lavance

Accessibilit la consultation

Problme de signalisation et daccs Problme de stationnement Difficult accs handicap Patient en retard

Report de RDV de consultation

Recherche du consentement

Absence de consentement et refus de soins. Refus de raliser l'examen

Reprage du risque Creutzfeld Jacob

Absence de remplissage du questionnaire de dpistage (par interrogation du patient) Non respect des rgles de ralisation de lendoscopie

Endoscope contamin et contamination d'un autre patient

Information du patient par les professionnels

Dfaut d'information sur la prparation de l'examen ou sur les conditions de sjour (en consultation ou en hospitalisation) (remise de la prparation cutane et pdts, rgime)

Mauvaise prparation du patient pralablement l'acte, impossibilit de raliser lacte

Acte reprogrammer Hospitalisation en vue d'un examen d'endoscopie (chirugie ambulatoire)

Contrle identit patient

Non vrification de l'identit du patient Patient incohrent ou ne parlant pas le franais

Mauvais examen ralis, Examen sur un mauvais patient

Scurit des biens et des personnes

Erreur de manipulation des dispositifs ou de matriels appartenant aux patients (appareil dentaire, auditif, lunettes, dispositif mdical); Inventaire d'entre absent).

Perte ou bris des biens des patients ; pnalisation de la vie quotidienne ; problme

assurantiel

Risque gnrique l'activit soins

Installation du patient

Matriel dfectueux Absence de surveillance rapproche du patient

Difficult de ralisation de lexamen

Prparation du patient l'examen d'endoscopie (colo)

Patient prsentant une pathologie rnale ou colique

Troubles lectrolytiques et cardiaque, Pouss de la

maladie de Crohn

Complications lies l'anesthsie

Non connaissance ou non vrification du statut allergie

Allergie mineure majeures, Hypoxie,

Non efficacit de l'anesthsie locale Douleurs

.

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Annexe 2 - Processus chronologique SSR Extrait de prsentation de processus approche par tapes

Les exemples danalyse de processus cits dans cette annexe NE SONT PAS A RECOPIER MAIS A ADAPTER par une EQUIPE.

Exemple : Processus soins en SSR (analyse de processus accompagne par le RQua en pralable la ralisation dune cartographie de risques)

QUI ETAPES DYSFONCTIONNEMENTS RISQUES

.

SEJOUR

Soignant prparation du dossier du patient ( partir des documents transmis par l'tablissement amont)

Manque d'information, dossier incomplet fiche de liaison, absence ou incomplte

dfaut de prise en charge (rgime, rdv programm, heure de la dernire prise de ttt, date dernier pansement, isolement, prise en charge kin)

Mdecin prparation du dossier du patient ( partir des documents transmis par l'tablissement amont)

Manque d'information, dossier incomplet courrier mdical

dfaut de prise en charge mdicamenteuse, ATCD, actes de rducation

Mdecin Visite mdicale d'entre

Absence du mdecin (arrive tardive du patient, indisponibilit du mdecin)

retard ou erreur dans la prise en charge mdicale et mdicamenteuse

Pharmacien Analyse pharmaceutique

Absence Logiciel informatique pharma

Dfaut analyse pharmaceutique

IDE Prparation des mdicaments ; semainier

Mdicament non disponible la pharmacie (entre directe)

retard dans la distribution et administration du traitement ; interruption de traitement

IDE Distribution des mdicaments

Erreur dans la prparation du semainier

erreur d'administration

soignants Prises en charge spcifiques : douleur

Absence EVA ou Algoplus - absence de protocole de PEC douleur

Non prise en charge de la douleur

mdecin Absence de protocole de PEC douleur

Non prise en charge de la douleur

soignants Prises en charge spcifiques : dmence

hospitalisation non pertinente, non adapte pour le secteur SSR

Fugue, agressivit, violence ...

soignants Prises en charge spcifiques : Contentions physiques

Absence de prescription, rvaluation, renouvellement

chute, escarres, perte d'autonomie

postes transversaux rducation

Intervention des postes transversaux : kin (salle, matriel), ergo (matriel),

Retard dans l'valuation Matriel non disponible, non adapt, voire dfectueux Absence de projet thrapeutique

Retard de prise en charge PEC mal adapte Absence de soins de rducation

Mdecin Soignants

Education thrapeutique

Aucun atelier sur site. Absence de convention avec CH habilit l'ET non identification des rseaux dfaut d'affichage

dfaut de continuit et de suivi

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Annexe 3 Thmatique douleur approche PDCA

Exemple : Prise en charge de la Douleur

Acteurs Rfrences Dfaillances

ACTEURS

Plan ltablissement a mis en place une structure type CLUD ou une organisation

Les tapes prendre en compte dans lapproche analytique :

Stratgie de prise en charge de la douleur

formalise Organisation Mission du CLUD

Mise en place Nombre de sance de travail de runions

annuelles Nombre de participation des participants

Indicateurs de structure

Do que fait cette organisation ?

Enqutes Proposition de rvision de la politique douleur

rdaction de protocoles Protocoles adapts aux diffrents types de

prise en charge Mise en place dactions prioritaires.

Echelles dvaluation de la douleur disponibles pour patients communicants ou non

Echelles utilise Douleur limite tolrables dfinies (au-del de

laquelle une analyse des causes est immdiatement dclenche)

Organisation de la traabilit de la douleur et de labsence de douleur

Organisation des professionnels de sant pour sassurer du soulagement

Formation de nouveaux rfrents douleurs Mise en place dducation du patient la

douleur

ACTEURS

Direction CME CLUD

Rfrents

ACTEURS

Direction CLUD IDE AS

Absence de CLUD Absence de politique

Absence dimplication dans la prise en charge de la

douleur. Absence de

motivation des quipes de terrain

Absence de dfinition des

circuits douleur Absence de

rfrents douleurs Absence de formations

DYSFONCTION NEMENTS

DYSFONCTION NEMENTS

Rglementation, Recomman-dations, Rfrences, Syst. Doc. etc

Rglementation, recommandations, rfrences, Syst. Doc. etc Absence de

politique Absence de protocoles Absence de dfinition dactions prioritaires Absence doutils Absence de gestion de la douleur Absence daction dducation .

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Indicateurs de processus

Check quels rsultats Evaluation de la qualit et de lefficacit de la

douleur Evaluation de lutilisation des chelles

Evaluation de la douleur moyenne en chirurgie

Enqute satisfaction de la douleur Traabilit de la douleur

Rsultats indicateurs IPAQSS Rfrents forms valus dans leur impact

Indicateurs de rsultats

Act Rajustements

Quelle leon issue du pass Quelles modifications ncessaires utiles et

indispensables pour un prochain cycle damlioration

Mise en place daction damlioration Participation de ltablissement des partages

dexprience sur son organisation Participation de ltablissement des partages

dexprience sur les rsultats et les actions mises en place.

Indicateurs dimpact/ de performance

CadreID

E AS

DIM Res. Qual

ACTEURS

ACTEURS

Direction ResQual

CLUD IDE AS

Absence

dvaluations Msutilisation des

outils Absence de

connaissance de la douleur

Douleur non trace Absence de

rfrents forms

DYSFONCTIONNE

MENTS

DYSFONCTION NEMENTS

Mconnaissance des insatisfactions et absence daction damlioration Absence de retour dexprience Pas damlioration Pas de communication avec dautres Pas de partages dexprience Pas dindicateur de mesure dimpact de performance

Rglementation, recommandations, rfrences, Syst. Doc. etc

Rglementation, recommandations, rfrences, Syst. Doc. etc

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Annexe 4 Processus approche mixte PDCA et traitement chronologique dans le DO

Les exemples danalyse de processus cits dans cette annexe NE SONT PAS A RECOPIER MAIS A ADAPTER par une EQUIPE.

Exemple : processus fin de vie et droits des patients (analyse de processus travaille en runion rgionale secteurs sanitaires et mdicosocial du RQua)

QUI ETAPES DYSFONCTIONNEMENTS RISQUES

ORGANISATION qualit, ressources, recours aux EMSP, besoins des patients/rsidents, familles, associations, bnvoles,

Professionnels encadrement Direction

Organisation Collaboration / convention (bnvoles, associations, usagers, EMSP)

Absence de collaborations / conventions fonctionnelles

Absence de culture palliative Prise en soins inadapte

Direction Encadrement

L'tablissement a formalis les conditions d'intervention des associations et des bnvoles

Absence de bnvoles Non-respect des attentes du patient Maltraitance

Direction Mdecins IDE AS Psychologue

Organisation pour la prise en charge des patients/rsidents dont ltat de sant est jug en fin de vie*

Prise en soins ne rpondant pas aux attentes des :

patients/rsidents

familles

personnels

Dcs difficile Famille mcontente Personnel en souffrance Maltraitance

Mdecins IDE AS Psychologues

Organisation permettant la dfinition des objectifs de prise en soins (projet dtablissement, projet de service, plan de formations)

Difficult didentification des objectifs

Prise en soins de mauvaise qualit/ inadapts ignorant des symptmes clefs Souffrance et inconfort du patient / rsident Famille mcontente Personnel en difficult Maltraitance

Mdecins Cadres. IDEC IDE AS

Dfinition de circuits, en cohrence avec lorganisation globale de ltablissement

Absence de circuits spcifiques Absence de chambre seule

Circuits transferts inutiles /douloureux/ Maltraitance

Mdecins Cadres. IDEC IDE AS

Identification des acteurs clefs (miss