Guide de pratique: thyroïdeet grossesse

Natalie Dayan MD MSc FRCPCMédecine Interne Générale & Médecine Obstetricale, CUSM

GÉMOQ web-conférenceMardi, 16 janvier 2018

Aucun conflit d’intérêt

Objectifs de formationAu terme de la conférence, le participant sera en mesurede :

1) Interpréter les nouveautés du guide pratique de l'association américaine de la thyroïde pour le diagnostic et la prise en charge des pathologies de la thyroïde durantla grossesse ;

2) Analyser les nouvelles recommandations sur la priseen charge de l'hypothyroïdie subclinique durant la grossesse ;

3) Décrire les nouveautés dans la prise en charge de l'hyperthyroïdie durant la grossesse.

Références généralesMise à jour

Physiologie thyroïdienneet grossesse

Thyroid Physiology in Pregnancy

Chan SY et al. (2009) The role of the placenta in thyroid hormone delivery to the fetusNat Clin Pract Endocrinol Metab doi:10.1038/ncpendmet1026

Figure 1 Changements dans la concentration des hormones thyroïdiennesmaternelles et fétales en circulation chez le foetus pendant la grossesse.

La mesure & l’interprétation

• Valeurs de référence de la TSH inférieures à cellesde la population générale non-enceinte

• Valeurs de référence de la T4 libre plus complexes (affectée par TBG, albumin): intervalle selon chqueméthode d’analyse

Intervalle de référencepour la TSH pendant la 

grossesse

ATA, Thyroid 2011

T1: 0.1‐2.5T2: 0.2‐3.0T3: 0.3‐3.0 (3.5)

ATA, Thyroid 2011

Intervalle de référence pour la TSH pendant la grossesse

Intervalles de référenceplus variés

ATA Thyroid 2017

ATA, Thyroid 2017

Un peu plus spécifique…

Nouvelle recommendation

Questions sur physiologieou la 

mesure/interprétation

Dépistage?

Deux approches• Dépistage universel

• Dépistage ciblé

Deux approches• Dépistage universel

o Fréquente chez des individus asymptomatiqueso Existence de test diagnostiques fiableso L’identification de la condition représente un

avantage clair. o Coût/bénéfice

• Dépistage ciblé

Deux approchesDépistage universel

Dépistage ciblé• Un goitre• Un histoire perso avec maladie thyroïdienne ou chirurgie• Une historique familial avec une maladie thyroïdienne• Radiations tête et cou• Maladie auto-immune• Diabète type I• TPO Ab + connu• Fausses couches• Infertilité• Obésité morbide• Age > 30

L’ATA recommande…

+/‐même recommandation

ATA 2011

Hypothyroïdie

ATA, Thyroid 2017

Nouvelle recommandation

Définitions de l’hypothyroïdie de grossesse

• Hypothyroïdie – un diagnotique clinique et biochimique.o FT4 réduite + TSH supérieure à la normale trimestrielleo TSH > 10 peu importe la présence de symptômeso > 80% TPO +

• Hypothyroidie subclinique – un diagnostique biochimiqueo TSH (Limite supérieure de le population, ou 4) - 10o ~50% TPO +

• Hypothyroxinémie isolée– un diagnotique biochimiqueo TSH normale, FT4 sous 5e percentile

Nouvelle recommandation

Définitions de l’hypothyroïdie de grossesse

• Hypothyroïdie – un diagnotique clinique et biochimique.o FT4 réduite + TSH supérieure normal pour le trimestreo TSH > 10 peu importe les symptômeso > 80% TPO +

• Hypothyroidie subclinique – un diagnostique biochimiqueo TSH (Limite supérieure de le population) - 10o ~50% TPO +

0.3‐0.5%

3%‐15%

Nouvelle recommandation

Cas #1: Hypothyroïdie

• 35F G3P0A2 8 semaines de grossesse• Thyroïdite de Hashimoto x 10 ans• Rx: Levothyroxine 125 µg• 2 fausses couches précoces• Dernier TSH à 3.0, FT4 à 14, il y a 3 mois• Elle ne veut pas prendre des médicaments durant

sa grossesse

• 35F G3P0A2 8 semaines de grossesse• Thyroïdite de Hashimoto x 10 ans• Rx: Levothyroxine 125 µg• 2 fausses couches précoces• Dernier TSH à 3.0, FT4 à 14, il y a 3 mois• Elle ne veut pas prendre des médicaments durant sa

grossesse

• Quelles sont les conséquences d’un hypothyroïdismenon-traité sur la grossesse ?

• Sa LT4 devrait-il elle être ajustée? Si oui, de combien?

Cas #1:Hypothyroïdie

HypothyroïdieQuels sont les risques d’une hypothyroïdie non traitée?

• Prématurité, faible poids, fausse coucheo Abalovitch, Thyroid 2002

• Mort fétaleo Allan, J Med Screen 2000

• Hypertension gestationelle/ prééclampsieo Leung, Obstet Gynecol 1993

• Retard de développement neuro-cognitif chez l’enfant

o Haddow NEJM 1999

Le traitement de hypothyroïdieest recommandé

• hypothyroidie devrait être traitée pendant la grossesse pour arriver à la TSH spécifique pour chaque trimestre/population

o Si non disponible, atteindre TSH 2.5

• Chez les patients sous traitement avec LT4, une augmentation de dose empirique de 20% est raisonnable.

o Jusqu’à 85% nécessiteront une augmentation de la dose LT4o Alternative: tester tôt dans la grossesse et adjuster en fonction de la TSH.

• Suivre les patients q4 semaines ad ~ 22 semaines et au moins 1 fois vers 30 semaines

o ? Q4-semaines serait meilleur que Q-6 semaines pour les femmes hypothyroïdiennestraitées LT4 (Yassa JCEM 2010) – détection de > 90% anormales vs ~70% anormales

+/‐même recommandation

Cas #1:Hypothyroïdie

• Quelles sont les conséquences d’un hypothyroïdisme sur la grossesse ?

o Fausse couche, MIU, prématurité, hta gestationnel

• Sa LT4 devrait-elle être ajustée? Si oui, de combien?o Probablemento Augmentation de 20%o Suivi chaque 4 semaines et vers 30 semaines

Cas #2:Hypothyroïdie subclinique

• 29F G1P0 9 semaines référée en raison d’un test sanguin <<anormal>>.

• Pas d’antcédents médicaux ou traitements• FSC et TSH mesurées au dépistage du 1er trimestre• Histoire familiale de maladie auto-immune• TSH 3.6 mU/L, FT4 14 pmol/L• Asymptomatique• Aucun goitre ou nodule, euthyroïdienne à l’examen

clinique

Cas #2:Hypothyroïdie subclinique

• 29F G1P0 9 semaines référée en raison d’un test sanguin <<anormal>>.

• Pas d’antcédents médicaux ou traitements• FSC et TSH mesurées au dépistage du 1er trimestre• Histoire familiale de maladie auto-immune• TSH 3.6 mU/L, FT4 14 pmol/L• Asymptomatique• Aucun goitre ou nodule, euthyroïdienne à l’examen

clinique

• Quelle est la prochaine étape?

Hypothyroïdie subcliniqueLa Zone grise

Problèmes méthodologiques des études sur l’ HSC:

• Populations/définitions hétérogènes

• Études rétrospectives

• Possibilité de causalité inversée

• Plusieurs études n’ont pas mesuré les anti-TPO

Risques liés à HSC

Negro BMJ 2014

HSC et auto‐immunité:Pertinence de anti‐TPO

‐Influencent la disponibilité de l’hormonethyroïdienne

‐Indiquent un statut auto‐immune augmenté

‐Associé à la thyroïdite post partum (50%)

‐TSH  augmentée pendant la grossesse (10‐15%)

Thangaratinam BMJ 2011

Anti‐TPO et fausses couches

Thangaratinam BMJ 2011

Anti‐TPO et prématurité

Thangaratinam BMJ 2011

Traitement avec LT4si TPO+

HSC et effets indésirablesdurant la grossesse

En résumé:

-Les preuves disponibles ne sont pas concluantes en faveur ou contre une association entre l’HSC et uneissue défavorable

- Les anti-TPO pourraient être associés à une issue défavorable et une hypothyroïdie plus prononcée

Hypothyroïdie subcliniqueAlors… faut il traiter l’HSC durant la grossesse?

Deux études randomisées

Lazarus et al. Antenatal Thyroid Screening an Childhood Cognitive Function. NEJM 2012; 366(6): 493-501

o Femmes enceintes sans antécédent de maladie thyroïdienne assignéesau hazard au Dépistage de la TSH au T1 (10 924) vs Aucun dépistage (10 922).

o Si dépistage positif (TSH> 97,5%, T4 <2,5% ou les deux): traitement avec dose de départ LT4 150 µg.

o Analyses avec intention de traitemento Issue: QI à 3 ans– Pas de différence entre les groupeso Ils n’ont pas regarder les autres issue neonatales ou maternels, pas de

mesurement de anti-TPO

TSH > 4.0  8‐20 semaines gestationnelles

LT4  placebo

N=677 femmes

QI à 5 ans– pas de différenceÉvaluations secondaires chez la mère– pas de différence

TSH > 4.0 bet 8‐20 semaines gestationelle

LT4  placebo

N=677  femmes

Issue primaire: QI à 5 ans– Pas de différenceIssues secondaires chez la mère– pas de différence

Problèmes:* anti‐TPO pas mesurés• TSH aurait‐elle due être vérifiéeplus tôt?

Hypothyroïdie subcliniqueAlors… faut il traiter l’HSC durant la grossesse?

Résumé de l’hypothyroïdie pendant la grossesse

Cas #2• 29F G1P0 9 semaines référée en raison d’un test sanguin

anormal.• Aucun antécédent médical ou traitement• FSCC et TSH mesurées lors du dépistage du 1er trimestre• Histoire familiale de maladie auto-immune• TSH 3.6 mU/L, FT4 14 pmol/L• Asymptomatique• Aucun goitre, aucun nodule, euthyroïdique à l’examen

physique

• Quelle est la prochaine étape?o Mesurer anti-TPO.o Si +: considérer le traitement avec LT4

Assistance réproductive

Hypothyroïdie peut contribuer à l’infertilité, et succes de traitementavec assistance réproductive – plupart des études petit, observationnels, retrospectives

Infertilité: LT4 pour hypothyroidie clinique + subclinique

Assistance réproductive (FIV): viser TSH < 2.5

Assistance réproductive (FIV): LT4 25‐50 mcg chez les femmes TPO+ même si euthyroidie

Nouvelle recommendation

Questions dépistage & hypothyroïdie

Hyperthyroïdie

Case #3:Hyperthyroïdie

32F G1P0Grossesse gemellaire à 9 semainesConsulte pour une TSH 0.05 et FT4 normaleHx: palpitations, nausées, vomissementsExamen: tachycardie legère à 110 bpm, TA normalePas de goitre. Opthalmo normale.

Case #3:Hyperthyroïdie

32F G1P0Grossesse gemellaire à 9 semainesConsulte pour une TSH 0.05 et FT4 normaleHx: palpitations, nausées, vomissementsExamen: tachycardie legère à 110 bpm, TA normalePas de goitre. Opthalmo normale.

1. Comment distinguer thyrotoxicose gestationnelle et maladie de Grave’s?• Présence de palpitations• TSH < 0.1• Echo thyroïdienne• Toutes ces réponses• Aucune de ces réponses

2. Quel est la prochaine étape dans la prise en charge?

HyperthyroïdieDiagnostique différentiel

• Thyrotoxicose gestationelleo 1% - 3% grossesseo Activité thyrotropique via Beta-hcgo Penser à grossesse môlaire, jumeaux/multiples

• Graves o 0.1 – 1% grossesses

Rare:• Goitre toxique multinodulaire• Adénome toxique• Thyroïdite subaiguë• Factice• Struma ovarii

Thyrotoxicosegestationelle

Fig. 2. Percentage of TSH < 0.1 mIU/L by gestation.

Histoire naturelle

Tan BJOG 2002

Issue de grossesse avec thyrotoxicose transitoire

Tan BJOG 2002

• TR-Ab• FT4, FT3, TT3• Quantifier beta-hcg – Grossesse môlaire, grossesse

multiple• Echo thyroïdienne inutile sauf si nodules sont palpés• Iode radioactive contraindiqué

Comment faire la distinction entre maladie deGrave’s et Thyrotoxicose gestationelle?

ATA Thyroid 2017

Thyrotoxicosegestationelle

Gestion• Contrôler les vômissements (anti-emetiques, vit. B)• Suivi et gestion si anomalies électrolytiques• Hospitalisation pour réhydratation parfois nécessaire• Pas d’indication pour medication anti-T sauf si

maladie de Grave’s possible• Considérer Beta-bloquants pour controller

symptômes hypermétaboliques• Surveillance de la TSH• TRAB si une question de Grave’s

Maladie de Graves: gestionpré‐conception

• Atteindre l’euthyroidie (TSH 0.1 – 2.5) avant la conceptiono Risques maternelles d’une hyperthyroïdie non-controlée: crise thyrotoxique,

insuffisance cardiaque, hypertension. o Risques pour le foetus : hyper/hypothyroïdie fétale, RCIU, prématurité, fausse

couche/MIU.o Hyperthyroïdie légère/subclinique: bien tolérée pendant la grossesse.

• Discuter les avantages/désavantages des traitementsdisponibles

• Si iode radioactif, retarder la conception de 6 - 12 mois.

Maladie de Graves: gestionpré‐conception

• Drogues anti-thyroïde durant la grossesseo Dose minime nécessaireo MMI: embryopathie (aplasia cutis, esophageal atresia, dysmorphic facies) 3-4%

• Effet 2aire maternelle: agranulocytoseo PTU: embryopathie moins sévère 2-3%

• Effect 2aire maternelle: insuffisance hépatiqueo (Beta bloquant): propranolol, metoprolol

• Cesser les drogues anti-thyroïde si:o Niveau TRAb baseo Euthyroidieo Dose MMI < 10 mg/j; PTU < 200 mg/j

• Autrement on continue:o PTU > MMI jusqu’a 16 sem de grossesseo Change de MMI à PTU: 1:20 (MMI 5 mg = PTU 100 BID)o Pas claire si on devrait changer à MMI après 16 semaines

Maladie de Graves: gestiondurant une grossesse

ATA Thyroid 2017

Nouvelle recommandation

• Prognostiqueo Amélioration pendant la grossesse surtout si euthyroidie au départo Aggravation post partum

• TRAb traverse la placenta et peut causer un goitre fétal• Suivi:

o TSH, FT4 q 2-4 semaineso TR-Ab à 22 semaines si 3 x limite normale, suivi fetal rappoché recommendéo Cible: FT4/TT4 limite supèrieuro Considère cesser en T3

• Allaitement: PTU préférable (passe moins dans le lait)

Maladie de Graves: gestiondurant une grossesse

Cas #3:Hyperthyroidie

1. Comment distinguer thyrotoxicose gestationnelle et maladie de Grave’s?• Présence de palpitations• TSH < 0.1• Echo thyroïdienne• Toutes ces réponses• Aucune de ces réponses

2. Quel est le gestion approprié• Traitement de support, surveillance +/- BB

Questions surhyperthyroïdie?

Résumé• Distiguer Hypothyroidie (0.5%) de Hypothyroidie subclinique

(3% - 15%)• Hypothyroidie devrait être traitée pour prévenir des

complications pendant la grossesse et retards neurocognitifs chez l’enfant.

• Moins d’evidence pour le traitement de l’HSC mais devraitêtre traitée si TPO+

• Maladie de Grave’s et thyrotoxicose gestationelledemeurent les cause les plus communes d’hyperthyroïdie

• Cesser drogues anti-thyroidiennes si TRAb bas, euthyroidie, dose minime

• PTU est préféré au T1 en raison d’embryopathie causée par MMI.