Guias de Centros de Hemodialisis Senefro 2006

Incluida en INDEX MEDICUS y MEDLINEVolumen 26. Suplemento 8 2006

NEFROLOGIAGuas SENGUAS DE CENTROS DE HEMODILISISEditor especial Francisco Maduell Introduccin ................................................................ A. Otero, J. Conde, A. L. Martn de Francisco y E. Gonzlez Parra Caractersticas estructurales de las unidades de hemodilisis ................................................................ C. Solozbal, R. Prez Garca y A. Mart Dotacin de personal para centros de hemodilisis ambulatoria ................................................................ G. Alcalde, A. L. Martn de Francisco, A. Fernndez y J. L. Conde Dosificacin y adecuacin del tratamiento dialtico F. Maduell, M. Garca y R. Alczar Reconocimiento de las distintas modalidades de hemodilisis ................................................................ R. Alczar, F. Maduell y A. Mart 1 Monitorizacin del paciente en hemodilisis ............ E. Gonzlez Parra, M. D. Arenas, J. Valencia y M. Angoso Normalizacin de criterios para la atencin de los pacientes de forma transitoria .................................. R. Prez Garca, F. lvarez-Ude y A. Fernndez Valoracin y seguimiento de inclusin en lista de espera para trasplante renal ...................................... M. Garca Garca, F. Oppenheimer y J. Valencia Relacin con las unidades de dilisis peritoneal. La dilisis peritoneal en centros extrahospitalarios A. Otero, J. Conde, A. L. Martn de Francisco y C. Solozbal .. 34 5 54 11 60 15 70 22 Gestin de calidad en hemodilisis .......................... M. Angoso, G. Alcalde, F. lvarez-Ude y M. D. Arenas 73Sociedad Espaola de Nefrologa

Publicacin Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa

NEFROLOGIACOMITDEEdicin y Administracin GRUPO AULA MDICA, S.L. Paseo del Pintor Rosales, 26 28008 Madrid Tel.: 915 420 955. Fax: 915 595 172 Periodicidad NEFROLOGA publica 6 nmeros al ao ms el suplemento del Congreso de la Sociedad. Adems publican a lo largo del ao diferentes nmeros extraordinarios de carcter monogrfico Suscripciones GRUPO AULA MDICA, S.L. Correo electrnico (Dpto. Suscripcin) [email protected] Internet www.grupoaulamedica.com www.libreriasaulamedica.com Precios suscripcin La suscripcin anual para la revista NEFROLOGA es 6 nmeros ms 1 suplemento al ao: Profesional Institucin 88,20 e* 129,25 e*

Volumen 26 Suplemento 8 2006

REDACCINRafael Marn Juan Navarro Luis Pallard Francisco Rivera

Javier Arrieta Aleix Cases Francisco Jos Gmez Campder Francisco Maduell

COMIT EDITORIALJ. M. Alczar P. Aljama A. Alonso J. Alsina F. lvarez Ude F. Anaya J. Aranzbal M. D. Arenas M. Arias G. de Arriba M. A. Bajo P. Barcel A. Barrientos G. Barril C. Bernis F. J. Borrego J. Bustamante L. M. Calls J. M. Campistol J. Cannata A. Caralps F. Caravaca C. Caramelo D. del Castillo A. Darnell J. Dez J. Egido P. Errasti C. de Felipe E. Fernndez Girldez M. A. Frutos P. Gallar N. Gallego P. Garca Cosmes F. Garca Martn S. Garca de Vinuesa M. A. Gentil P. Gmez Fernndez M. T. Gonzlez M. Gonzlez Molina A. Gonzalo J. L. Grriz J. M. Gri J. A. Herrero E. Huarte D. Jarillo L. A. Jimnez del Cerro S. Lamas I. Lampreabe R. Lauzurica X. M. Lens F. Liao J. M. Lpez Gmez E. Lpez de Novales J. M. Lpez Novoa V. Lorenzo J. Lloveras B. Maceira J. F. Macas R. Marcn E. Martn Escobar A. L. Martn de Francisco A. Martn Malo A. Martnez Castelao A. Mazuecos B. Miranda J. Montenegro J. Mora J. M. Morales M. Navarro A. Oliet J. Olivares L. M. Orte F. Ortega J. Ortuo A. Palma J. Pascual R. Peces V. Prez Baasco M. Prez Fontn A. Prez Garca R. Prez Garca L. Piera J. J. Plaza M. Praga C. Quereda L. Revert M. E. Rivera J. L. Rodicio A. Rodrguez Jornet J. C. Rodrguez Prez D. Rodrguez Puyol J. Rodrguez Soriano D. Snchez Guisande R. Selgas A. Serra L. Snchez Sicilia J. M. Simn J. M. Tabernero A. Tejedor J. Teixid J. L. Teruel A. Torres F. A. Valds A. Vallo A. Vigil

*Estos precios no incluyen IVA ni gastos de envo Cambio de domicilio Debe comunicarse a nuestro departamento de suscripciones. Depsito Legal M.10.667-1989 ISSN 0211-6995 La revista Nefrologa est impresa en papel libre de cido, norma ISO 9706 Publicacin autorizada como soporte vlido: 22/05-R-CM

SECRETARA

DE

REDACCIN

Dr. Rafael Matesanz Servicio de Nefrologa Hospital Ramn y Cajal 28034 Madrid

www.grupoaulamedica.comGRUPO AULA MDICA, S.L. - 2006Miembro de la:

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AEEPPASOCIACION ESPAOLA DE EDITORIALES DE PUBLICACIONES PERIODICAS

FEDERACIN INTERNACIONAL DE LA PRENSA INTERNACIONAL

NEFROLOGIADIRECTORY


REDACTOR JEFE

DIRECTORES HONORARIOSLuis Hernando David Kerr

Rafael Matesanz

NEFROLOGA se publicar habitualmente en castellano, con resumen amplio en ingls de todos los originales, adems del resumen en castellano. Para autores extranjeros existe la posibilidad de publicar en ingls, con su resumen correspondiente, y otro ms amplio en castellano. Aparecern seis nmeros ordinarios al ao, ms un nmero variable de suplementos dedicados a recoger los resmenes de la reunin nacional de la SEN, temas monogrficos u otros aspectos de inters, a juicio del Comit de Redaccin. Cada nmero ordinario comprender: Editoriales: puesta al da resumida o asunto general de inters. Controversias en NEFROLOGA: opiniones contrapuestas de expertos sobre temas de actualidad. Originales: experimentales o clnicos, ocho a diez. Casos clnicos: no ms de tres por nmero. Cartas al director: no ms de 500 palabras. Crtica de libros: se analizarn aquellos que se reciban en la redaccin de la revista. Anuncio de reuniones nacionales o internacionales y otras informaciones de inters. Los sumarios de NEFROLOGA son reproducidos en Current ContentsClinical Practice, Current Advances in Biological Sciences y en otras publicaciones del ISI; los resmenes, en Excerpta Medica. Incluida en Index Medicus y Medline.

SOCIEDAD ESPAOLA DE NEFROLOGAVillanueva, 11. 28001 MADRID

JUNTA DIRECTIVAPresidente ngel Luis Martn de Francisco Vicepresidente Rafael Prez Garca Secretario Roberto Alczar Tesorero Joan Fort Vocales M. Antonia lvarez de Lara Alfonso Otero Concepcin Laviades Emilio Gonzlez Parra Coordinador de Registro Fernando Garca Lpez Coordinador de Investigacin Armando Torres (clnica) Mariano Rodrguez Portillo (bsica) Director de la Revista Nefrologa Rafael Matesanz

Correo electrnico: [email protected] Internet SEN: http://www.senefro.org Internet NEFROLOGA: http://www.aulamedicamultimedia.com/sen/revista

Sociedad Espaola de Nefrologa Sociedad Espaola de Nefrologa 2006. Reservados todos los derechos mundiales. No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento sea ste mecnico, electrnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro, sin el previo permiso escrito del editor.

Publicacin Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa

NEFROLOGIAGuas SENAUTORESA. Fernndez Fuentes H.G.U. Gregorio Maran. Madrid. A. L. Martn de Francisco H.U. Marqus de Valdecilla. Cantabria. A. Otero Gonzlez Complexo Hospitalario de Ourense. Ourense. A. Mart i Monros Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. C. Solozbal Campos Hospital Virgen del Camino. Navarra. E. Gonzlez Parra Hospital Central de la Defensa. Madrid. F. lvarez-Ude Cotera Hospital General de Segovia. Segovia. F. Maduell Canals Hospital Clnic de Barcelona. Barcelona.


GUAS DE CENTROS DE HEMODILISISEDITOR ESPECIAL Francisco Maduell Hospital Clinic de Barcelona

F. Oppenheimer Salinas Hospital Clnic de Barcelona. Barcelona. G. Alcalde Bezhold Hospital Santiago Apstol. Vitoria. J. L. Conde Olasagasti Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo. J. Valencia Alonso Clnica Fuensanta. Madrid. M. Angoso de Guzmn Hospital Virgen del Consuelo. Valencia. M. D. Arenas Jimnez Sanatorio Perpetuo Socorro. Alicante. M. Garca Garca Corporaci Parc Taul de Sabadell. Barcelona. R. Alczar Arroyo Hospital de Fuenlabrada. Madrid. R. Prez Garca H.G.U. Gregorio Maran. Madrid.

CORRECTORESA. Martn Malo Hospital Reina Sofa. Crdoba. E. Gruss Vergara Fundacin Hospital Alcorcn. Madrid. G. Barril Cuadrado Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. G. Martn Reyes Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga. I. Berdud Godoy SOCODI Centro de Dilisis, Hospital Reina Sofa. Crdoba.Sociedad Espaola de Nefrologa

J. Bustamante Bustamante Hospital Universitario. Valladolid. M. Albalate Ramn Centro de Dilisis Fuencarral. Madrid. M. Julve Ibez Presidenta de la S.E.D.E.N. R. Martn Hernndez Hospital Guadarrama. Madrid. R. Selgas Gutirrez Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.

INDUSTRIAS PATROCINADORASBaxter Espaa Fresenius Medical Care Gambro Healthcare Hospal

NEFROLOGIASUMARIOCAPTULO 1. INTRODUCCIN 1. DEFINICIN DE CENTROS HOSPITALARIOS 2. DEFINICIN DE CENTROS EXTRAHOSPITALARIOS 3. OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE DILISIS 4. COORDINACIN DE LOS CENTROS BIBLIOGRAFA 1. AUSENCIA DE BARRERAS ARQUITECTNICAS 2. ZONAS Y LOCALES 3. ASPECTOS GENERALES BIBLIOGRAFA 1. 2. 3. 4. 5. 6. INTRODUCCIN RESPONSABLE ASISTENCIAL FACULTATIVOS ESPECIALISTAS PERSONAL DE ENFERMERA PERSONAL NO SANITARIO PERSONAL DE APOYO BIBLIOGRAFA


CAPTULO 2. CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES DE LAS UNIDADES DE HEMODILISIS INTRODUCCIN 1. ZONAS O LOCALES 2. ASPECTOS GENERALES

CAPTULO 3. DOTACIN DE PERSONAL PARA CENTROS DE HEMODILISIS AMBULATORIA 1. PERSONAL FACULTATIVO 2. PERSONAL DE ENFERMERA 3. PERSONAL NO SANITARIO 4. PERSONAL DE APOYO

CAPTULO 4. DOSIFICACIN Y ADECUACIN DEL TRATAMIENTO DIALTICO 1. DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTO 2. ADECUACIN EN ENFERMOS O SITUACIONES ESPECIALES 3. ACCESOS VASCULARES (REFERENCIA GUA SEN) 1. DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTO 2. ADECUACIN EN ENFERMOS O SITUACIONES ESPECIALES 3. ACCESOS VASCULARES (REFERENCIA GUA SEN) BIBLIOGRAFA CAPTULO 5. RECONOCIMIENTO DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE HEMODILISIS 1. MODALIDADES DE HEMODILISIS 2. RESULTADOS DE LAS DIFERENTES TCNICAS DE HEMODILISIS 3. LQUIDOS DE DILISIS 1. 2. 3. 4. INTRODUCCIN MODALIDADES DE HEMODILISIS: DEFINICIONES RESULTADOS DE LAS DIFERENTES MODALIDADES DE HEMODILISIS LQUIDOS DE DILISIS BIBLIOGRAFA

CAPTULO 6. MONITORIZACIN DEL PACIENTE EN HEMODILISIS 1. OBJETIVOS 2. CONTENIDO MNIMO DE LA HISTORIA CLNICA 3. VIGILANCIA DURANTE LA SESIN DE HEMODILISIS 4. CONTROLES ANALTICOS Y PERIODICIDAD DE MEDICIN 5. PRUEBAS COMPLEMENTARIASSociedad Espaola de Nefrologa

1. 2. 3. 4. 5.

OBJETIVOS CONTENIDO MNIMO DE LA HISTORIA CLNICA VIGILANCIA DURANTE LA SESIN DE HEMODILISIS CONTROLES ANALTICOS Y PERIODICIDAD DE MEDICIN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BIBLIOGRAFA

NEFROLOGIASUMARIO


CAPTULO 7. NORMALIZACIN DE CRITERIOS PARA LA ATENCIN DE LOS PACIENTES DE FORMA TRANSITORIA 1. INTRODUCCIN CAPTULO 8. VALORACIN Y SEGUIMIENTO DE INCLUSIN EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE RENAL 1. RELACIN ENTRE EL CENTRO DE HEMODILISIS Y LA UNIDAD DE TRASPLANTE RENAL 2. CRITERIO GENERAL SOBRE LA INCLUSIN DE LOS PACIENTES EN DILISIS EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE RENAL 3. INFORMACIN A LOS CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL 4. CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE RENAL 5. FACTORES DE RIESGO PARA EL TRASPLANTE RENAL 6. EVALUACIN CLNICA INICIAL 7. RASTREO REGULAR DE ANTICUERPOS ANTI-HLA 8. REVISIN REGULAR MIENTRAS SE ENCUENTRA EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE 1. RELACIN ENTRE LA UNIDAD DE NEFROLOGA SIN TRASPLANTE Y EL CENTRO DE HEMODILISIS CON LA UNIDAD DE TRASPLANTE RENAL 2. CRITERIO GENERAL SOBRE LA INCLUSIN DE LOS PACIENTES EN DILISIS EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE RENAL 3. INFORMACIN A LOS CANDIDATOS A TRASPLANTE RENAL 4. CONTRAINDICACIONES PARA EL TRASPLANTE RENAL 5. FACTORES DE RIESGO PARA EL TRASPLANTE RENAL 6. EVALUACIN CLNICA INICIAL 7. RASTREO REGULAR DE ANTICUERPOS ANTI-HLA 8. REVISIN REGULAR MIENTRAS SE ENCUENTRA EN LISTA DE ESPERA PARA TRASPLANTE BIBLIOGRAFA CAPTULO 9. RELACIN CON LAS UNIDADES DE DILISIS PERITONEAL. LA DP EN CENTROS EXTRAHOSPITALARIOS BIBLIOGRAFA CAPTULO 10. GESTIN DE CALIDAD EN HEMODILISIS INTRODUCCIN 1. INDICADORES GLOBALES 2. ANEMIA 3. DILISIS ADECUADA 4. NUTRICION 5. ACCESO VASCULAR 6. RIESGO CARDIOVASCULAR 7. AGUA TRATADA 8. ENFERMEDADES VRICAS 9. TRASPLANTE BIBLIOGRAFA


NEFROLOGIACONTENTSCHAPTER 1. INTRODUCTION 1. DEFINITION OF HOSPITAL-BASED CENTERS 2. DEFINITION OF EXTRA-HOSPITAL CENTERS 3. OBJECTIVES OF A DIALYSIS UNIT 4. CENTERS COORDINATION REFERENCES 1. LACK OF ARCHITECTURAL BARRIERS: 2. AREAS AND FACILITIES 3. GENERAL FEATURES REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. INTRODUCTION HEALTH CARE MANAGER HEALTH CARE SPECIALISTS HEALTH CARE NURSING NON-HEALTH CARE PERSONNEL ANCILLARY PERSONNEL REFERENCES


CHAPTER 2. STRUCTURAL FEATURES OF HEMODILYSIS UNIT INTRODUCTION 1. AREAS OR FACILITIES 2. GENERAL FEATURES

CHAPTER 3. HUMAN RESOURCES FOR OUTPATIENT HEMODIALYSIS CENTERS 1. HEALTH CARE SPECIALISTS 2. HEALTH CARE NURSING 3. NON-HEALTH CARE PERSONNEL 4. ANCILLARY PERSONNEL

CHAPTER 4. DOSAGE AND ADAPTION OF DIALYTIC TREATMENT 1. MINIMAL TREATMENT DOSE 2. ADAPTATION TO SPECIAL PATIENTS OR SITUATIONS 3. VASCULAR ACCESSES (REFERENCE SEN GUIDELINES) 1. MINIMAL TREATMENT DOSE 2. ADAPTATION TO SPECIAL PATIENTS OR SITUATIONS 3. VASCULAR ACCESES (REFERENCE SEN GUIDELINES) REFERENCES CHAPTER 5. RECOGNIZING THE DIFFERENT HEMODIALYSIS MODALITIES 1. HEMODIALYSIS MODALITIES 2. RESULTS OF THE DIFFERENT HEMODIALYSIS TECHNIQUES 3. DIALYSIS FLUIDS 1. 2. 3. 4. INTRODUCTION HEMODIALYSIS MODALITIES: DEFINITIONS RESULTS OF THE DIFFERENT HEMODIALYSIS TECHNIQUES DIALYSIS FLUIDS REFERENCES

CHAPTER 6. MONITORING THE PATIENT ON HEMODIALYSIS 1. OBJECTIVES 2. MINIMAL CONTENT OF THE CLINICAL CHART 3. MONITORING DURING THE HEMODIALYSIS SESSION 4. LABORATORY CONTROLS AND FREQUENCY OF MEASUREMENTS 5. ADDITIONAL TESTSSociedad Espaola de Nefrologa

1. 2. 3. 4. 5.

OBJECTIVES MINIMAL CONTENT OF THE CLINICAL CHART MONITORING DURING THE HEMODIALYSIS SESSION LABORATORY CONTROLS AND FREQUENCY OF MEASUREMENTS ADDITIONAL TESTS REFERENCES

NEFROLOGIACONTENTS


CHAPTER 7. STANDARDIZING CRITERIA FOR TRANSIENT CARE OF PATIENTS 1. INTRODUCTION CHAPTER 8. ASSESMENT AND FOLLOW-UP FOR INCLUSION INTO THE RENAL TRANSPLANTATION 1. RELATIONSHIP BETWEEN THE HEMODIALYSIS CENTER AND THE RENAL TRANSPLANTATION UNIT 2. GENERAL CRITERION FOR INCLUDING DIALYSIS PATIENT IN THE RENAL TRANSPLANTATION WAITING LIST 3. INFORMATION TO CANDIDATES FOR RENAL TRANSPLANTATION 4. CONTRAINDICATION TO RENAL TRANSPLANTATION 5. RISK FACTORS FOR RENAL TRANSPLANTATION 6. INITIAL CLINICAL ASSESMENT 7. REGULAR SCREENING FOR ANTI-HLA ANTIBODIES 8. REGULAR FOLLOW-UP WHILE ON RENAL TRANSPLANTATION WAITING LIST 1. RELATIONSHIP BETWEEN THE HEMODIALYSIS CENTER AND THE RENAL TRANSPLANTATION UNIT 2. GENERAL CRITERION FOR INCLUDING DIALYSIS PATIENTS IN THE RENAL TRANSPLANTATION WAITING LIST 3. INFORMATION TO CANDIDATES FOR RENAL TRANSPLANTATION 4. CONTRAINDICATIONS TO RENAL TRANSPLANTATION 5. RISK FACTORS FOR RENAL TRANSPLANTATION 6. INITIAL CLINICAL ASSESMENT 7. REGULAR SCREENING FOR ANTI-HLA ANTIBODIES 8. REGULAR FOLLOW-UP WHILE ON RENAL TRANSPLANTATION WAITING LIST REFERENCES CHAPTER 9. RELATIONSHIP WITH PERITONEAL DIALYSIS UNITS. PD AT EXTRAHOSPITAL CENTERS REFERENCES CHAPTER 10. QUALITY MANAGEMENT IN HEMODIALYSIS INTRODUCTION 1. GENERAL INDICATORS 2. ANEMIA 3. ADEQUATE DIALYSIS 4. NUTRITION 5. VASCULAR ACCESS 6. CARDIOVASCULAR RISK 7. PURIFIED WATER 8. VIRAL DISEASES 9. TRANSPLANTATION REFERENCES


NEFROLOGIANORMASS ITO SCR VS E RA TAN CEP A A T A E LOG OS T SL NEFRO TERNE A IN DE PAR


NEFROLOGIA es la publicacin oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologia. Publica al ao 6 nmeros ordinarios y una serie de monogrficos sobre temas de actualidad, siempre a juicio del Comit de Redaccin. Uno de estos monogrficos estar dedicado a publicar los resmenes enviados al Congreso anual de la SEN. CONTENIDOS La revista NEFROLOGIA publicar de manera habitual los siguientes contenidos: Editoriales Comentarios editoriales Formacin continuada/Revisiones Registros/Estadsticas Foros Originales Casos Clnicos Cartas al Editor Resmenes de Congresos Recesiones bibliogrficas Cualquier otro formato que a juicio del Comit de Redaccin resulte de inters para los lectores de NEFROLOGIA El envi de un trabajo a la revista implica que es original, no ha sido publicado, excepto en forma de resumen, y enviado nicamente a NEFROLOGIA. Tambin que, de ser aceptado, queda en propiedad de la revista y, por tanto, su publicacin total o parcial deber ser autorizada por el Director de la misma. Antes de ser publicado cualquier trabajo deber ser informado positivamente por al menos dos expertos en el asunto tratado. El Comit de Redaccin se reserva el derecho de introducir molificaciones de estilo y/o acortar los textos que lo precisen, comprometindose a respetar el contenido del original. MANUSCRITOS ENVIADOS A LA REVISTA Trabajos originales: a) Texto redactado en espaol (castellano), con un resumen en el mismo idioma y otro mas amplio (hasta 400 palabras) en ingls encabezado por la traduccin del ttulo en este idioma. Para los autores no hispano-parlantes cabe la posibilidad de enviarlo en ingls con un resumen amplio (no ms de 400 palabras) en espaol. No se admitirn trabajos en ningn otro idioma. En ningn caso, el texto deber tener una extensin superior a 5.000 palabras. b) La presentacin del trabajo se har de la forma siguiente: 1. Ttulo completo del trabajo y un titulo corto para encabezar la pagina (no ms de 50 letras, incluidos espacios). 2. Inicial y primer apellido de los autores. Solo en el caso de que el primer apellido sea muy frecuente se utilizara tambin el segundo. 3. Servicio y centro donde se ha realizado el trabajo. En el caso de ser varios los servicios, identificar los autores pertenecientes a cada uno con asteriscos. 4. Persona (nombre completo) y seas a quien debe ser enviada la correspondencia, con su direccin de Correo Electrnico. Estas seas sern las que figuraran al pie de la primera pgina del trabajo impreso, en caso de publicacin. 5. Declaracin de los autores Los autores firmantes, al enviar un trabajo a NEFROLOGIA asumen la siguiente declaracin: 1) Haber participado en el diseo, realizacin o anlisis e interpretacin de los resultados del trabajo 2) Haber participado en la redaccin del mismo o en la revisin de su contenido intelectual. 3) Aprobar la forma final del trabajo que se adjunta a esta declaracin. 4) Aprobar su envo para publicacin en NEFROLOGIA. 5) Que las fuentes de financiacin estn expresamente declaradas en el trabajo (sobre todo aquellas que pudieran plantear un conflicto de intereses). 6) Que las personas que se citan en los agradecimientos han dado su aprobacin para ello. 7) Que el artculo no ha sido publicado en ninguna otra revista ni enviado para publicacin simultneamente. 8) Que se cede a NEFROLOGIA la propiedad intelectual del trabajo, as como el derecho a permitir la reproduccin de datos o ilustraciones en otras publicaciones. 9) Se entiende que cada uno de los firmantes se responsabiliza del contenido del texto.


NEFROLOGIANORMAS


6. Hoja de Resmenes Resumen espaol: Hasta 300 palabras. Deber ser comprensible por s mismo, sin ninguna referencia al texto, citas bibliogrficas ni abreviaturas. Al final del resumen se aadir hasta un mximo de seis palabras clave. Resumen en ingls con ttulo completo; deber ser mas explicativo, no ms de 400 palabras; podr hacer referencia a tablas o figuras. Incluir hasta un mximo de seis palabras clave en ingls. 7. Texto Constar de los siguientes apartados: 1) Introduccin. 2) Material y mtodos. 3) Resultados. 4) Discusin. 5) Bibliografa. Se utilizarn las normas del estilo Vancouver. 6) Pies de figuras: Vendrn en pgina independiente, segn el orden en que son mencionadas en el texto. Sern breves y muy precisos, ordenando al final por orden alfabtico las abreviaturas empleadas con su correspondiente definicin. 7) Tablas: Se enumeraran por cifras romanas, segn el orden de aparicin del texto. Llevarn un ttulo informativo en la parte superior y las abreviaturas empleadas con su correspondiente definicin en la inferior. Ambas como parte integrante de la tabla. 8) Figuras: En formato Power Point o JPEG. No ms de 5 salvo en situaciones excepcionales aprobadas por el Comit de Redaccin. CASOS CLNICOS Las mismas normas que para los originales en cuanto a hoja frontal, resmenes, introduccin, exposicin del caso y bibliografa. Tendrn una extensin mxima de 1.500 palabras con un mximo de 3 tablas o figuras. CARTAS AL EDITOR Extensin mxima de 500 palabras y no ms de una tabla o figura. El nmero de firmantes no ser mayor de cuatro. EDITORIALES No tendrn ms de 2.500 palabras. Habitualmente no Llevarn tablas ni figuras. Sera potestad del Comit de Redaccin valorar su publicacin o no de acuerdo a la lnea editorial de NEFROLOGIA. COMENTARIOS EDITORIALES No ms de 1.000 palabras. Se harn a peticin del Comit de Redaccin. FORMACION CONTINUADA/REVISIONES No ms de 6.000 palabras. Elaboradas por encargo del Director de NEFROLOGIA, o bien a iniciativa de los autores. En este caso ser potestad del Comit de Redacci6n valorar su publicacin o no de acuerdo a la lnea editorial de NEFROLOGIA. Nefrologa no admite escritos recibidos va correo postal ordinario. El mtodo de envo es exclusivamente por Internet en www.revistanefrologia.com. Se enviarn pruebas de imprenta al primer autor si no hubiera indicacin sobre a quin debe remitirse la correspondencia. Solo se admitirn correcciones de errores tipogrficos. Las galeradas corregidas debern ser devueltas a la direccin que se indique en un plazo mximo de dos das despus de recibidas. De no recibirse en el plazo fijado se considerarn aceptadas. NMEROS MONOGRAFICOS Se elaboraran siempre tras la oportuna valoracin del Editor de NEFROLOGIA, quien determinar su extensin, caractersticas y fuentes de financiacin. Habitualmente versarn sobre un nico tema especfico de inters en el campo de la especialidad. La preparacin del nmero monogrfico ser efectuada por uno o varios editores especiales en quien delegar el Director de la Revista y que sern los responsables de todo el proceso.


PROCEDIMIENTO DE ENVO POR VA ELECTRNICA Ver pgina siguiente

NEFROLOGIARESUMEN


En el programa de elaboracin y actualizacin de Guas Clnicas de la Sociedad Espaola de Nefrologa, se ha realizado la presente sobre los Centros de Hemodilisis. Es un documento de consenso en la que ha colaborado la enfermera nefrolgica, las empresas de hemodilisis Baxter, Fresenius, Gambro y Hospal y los nefrlogos. Se ha informado y se ha tomado en consideracin la opinin de los enfermos a travs de la Asociacin de Enfermos Renales. Esta Gua incluye tanto aspectos arquitectnicos, logsticos y organizativos, como el reconocimiento de las distintas modalidades, dosificacin y adecuacin del tratamiento, como la monitorizacin y seguimiento intra e interdilisis, como la valoracin de la inclusin en lista de espera para trasplante y relacin con las Unidades de dilisis peritoneal, as como la propuesta de un conjunto mnimo de indicadores de gestin de calidad. Esta Gua pretende ser una ayuda para el buen funcionamiento de las Unidades de Dilisis en los que se introducen unos ndices razonables en ocasiones de mnimos y en ocasiones al nivel de excelencia a los que se debera tender.

NIVELES DE EVIDENCIASociedad Espaola de Nefrologa

A B C

Recomendacin clara e indudable para la prctica clnica habitual. Se apoya en datos derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorizados, doble ciego, prospectivos, con amplio nmero de pacientes y largo tiempo de seguimiento. Meta-anlisis que incluyan ensayos de estas caractersticas.

Recomendacin con moderada evidencia para la prctica clnica habitual. Basada en un solo ensayo clnico aleatorizado. O ensayos prospectivos controlados si evidente aleatorizacin. Estudios de cohortes. Estudios de prevalencia.

Recomendacin con evidencia dbil para la prctica clnica habitual. Sobre todo es una recomendacin basada en opiniones de expertos. O en estudios retrospectivos con anlisis post hoc. Ensayos de casos y series de casos. Ensayos de corte transversal.

NEFROLOGA. Volumen 26. Suplemento 8. 2006

CAPTULO 1

IntroduccinA. Otero Gonzlez, J. Conde Olasagasti, A. L. Martn de Francisco y E. Gonzlez Parra En las ltimas dcadas, el tratamiento renal sustitutivo (TRS) tiene un crecimiento espectacular, generando grandes demandas de recursos econmicos y constituyndose en un desafo para los sistemas de salud. Se prev que hacia el ao 2010, habr en el mundo ms de 2 millones de pacientes en dilisis, con un coste aproximado de 1,1 billones de dlares1. En Espaa la asistencia en TRS, es universal en todas las Comunidades Autnomas (CCAA) y proporciona soporte teraputico a 34.129 pacientes lo que supone una prevalencia de 895 pacientes por milln de poblacin (pmp), de los cuales aproximadamente 18.900 estn en Hemodilisis asistida (2) y 1.700 en Dilisis Peritoneal2. La incidencia es desigual, no solo por CCAA (Baleares 170 pmp vs Aragn 89 pmp) sino tambin por cada una de las modalidades teraputicas (tabla I). Tambin lo es la prevalencia en funcin de la edad. El progresivo incremento del nmero de pacientes, la edad media al inicio de tratamiento, y cierta inequidad en la oferta teraputica hace que en el momento actual, los pacientes incluidos en hemodilisis sean los ms aosos. La prevalencia de los pacientes con ms de 75 aos es 1.360 pmp (tabla II), lo que unido a la alta incidencia de Diabetes Mellitus o nefropata isqumica, puede empeorar la morbimortalidad en los prximos aos a pesar de las mejoras de los medios tcnicos. En comparacin con otros registros, la incidencia espaola est en una posicin intermedia dentro de los pases europeos. La prevalencia es elevada, y lo es presumiblemente a expensas de una incidencia fija y una tasa media de mortalidad baja, a la que contribuye de forma importante la menor letalidad de los pacientes con injerto renal funcionante. Lamentablemente, la utilizacin de la dilisis peritoneal se encuentra en el nivel ms bajo de los pases europeos. En cualquier caso, los resultados globales del modelo espaol del TRS, en trminos de supervivencia y mortalidad, son notablemente mejores que los conocidos de algunos pases avanzados (USRDS) y casi siempre superiores a los Sistemas de Salud similares (UK). Los condicionantes de este Modelo Teraputico, pueden ser mltiples, por lo que resulta necesario y oportuno realizar una evaluacin socio-econmica3 y tica.

Tabla I. Incidencia/modalidad teraputica/pmpIncidencia de pacientes en tratamiento sustitutivo Ao 2002 Global Incidencia HD (pmp) 115 Incidencia DP (pmp) 15 Incidencia Tx (pmp) 1 Incidencia global (pmp) 131

Tabla II. Prevalencia/edades y modalidad teraputicaDistribucin por edades y modalidad teraputica de los pacientes prevalentes Grupos de edad 0-14 aos 15-44 aos 45-64 aos 65-74 aos > 75 aos Prevalencia HD pmp % 1 106 474 1.275 1.360 4 25 32 62 91 2 31 77 147 93 Prevalencia DP pmp % 9 7 5 7 6 23 290 916 625 46 Prevalencia Tx pmp % 86 68 62 31 3 Global pmp 19 393 1.326 1.953 1.439

1

A. OTERO y cols.

Los actuales datos4,5 de riesgo de muerte para poblaciones de pacientes en Hemodilisis (HD) o Dilisis Peritoneal (DP), cuando se ajustan por edad, sexo, etnia y comorbilidad son similares, aunque en los primeros aos, el riesgo es menor para los incluidos en DP. El riesgo de muerte se asocia, independientemente de la modalidad teraputica, a edad avanzada, mayor prevalencia de cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, insuficiencia venosa periferica, hematocrito elevado y al hecho de cambiar de modalidad teraputica6,7. En consecuencia, el manejo de la Insuficiencia renal crnica es una parcela de la asistencia sanitaria en la que, se deberan aplicar principios ticos y bsicos como: La beneficencia o el principio por el que al aplicar una alternativa teraputica, el beneficio esperado deber ser mayor que el riesgo para el paciente. La Autonoma o el respeto a la toma de decisiones por parte del paciente. Sin embargo, nuestra capacidad para decidir es limitada somos el producto de una poca y una educacin, y posiblemente slo somos autnomos para decidir si queremos seguir haciendo lo que hacemos8. Es por tanto, una autonoma dbil, con escasa informacin y para expresarse necesita ayuda, esencialmente en las situaciones de mayor debilidad, por ejemplo, cuando se est enfermo, y en este momento, el paciente nos traspasa el peso de la decisin. La justicia o equidad, principio segn el cual cualquier opcin teraputica vlida deber estar disponible para todas aquellas personas en las que su uso sea apropiado. La toma de decisiones en este caso corresponde al mdico aunque en muchos casos criterios de ordenacin de recursos, planificacin y eficiencia limiten la aplicacin ubicua de este principio. Desde la perspectiva Socioeconmica, el tratamiento de la Insuficiencia Renal Terminal (IRT) se debe regir tambin por: La Eficiencia o relacin entre los resultados obtenidos y los recursos invertidos. En trminos de coste/efectividad o coste/utilidad9, El trasplante es ms eficiente que la dilisis3. La Equidad o igualdad de oportunidades a todos los ciudadanos con las mismas necesidades. En definitiva, parece que la escasa autonoma de los pacientes y posiblemente la equidad y la eficiencia necesiten ser estimuladas, no asumidas9. Las carencias en estos mbitos podran explicar algunas limitaciones de este modelo teraputico poco eficiente, lo que obliga a un cambio estratgico. 2

En el actual Sistema de Salud, los Servicios de Nefrologa, como unidades asistenciales han experimentado profundos cambios como consecuencia de los avances de la ciencia mdica, transformndose en centros ambulatorios de diagnstico y tratamiento, lo cual entraa un gran cambio en la filosofa misma de la prctica mdica. Por otra parte, la creciente complejidad de las organizaciones, las diferencias culturales entre las mismas y la velocidad de los cambios tecnolgicos, oblig a estructurar la asistencia de acuerdo con los principios de la denominada Gestin Clnica10. La gestin de estas organizaciones se fundamenta en el concepto de que todos los elementos que las componen estn interrelacionados entre s, por lo que la variacin o cambio de uno de ellos repercute sobre los dems. Tambin ha de basarse en la necesidad de readaptacin de las prcticas de gestin, a los cambios externos a fin de lograr los objetivos y en la gestin del conocimiento, a fin de evitar la variabilidad de la toma de decisiones y el logro de una prctica clnica apropiada que garanticen los mejores resultados en salud. En esta situacin, el servicio de Nefrologa, como parte integrante de una organizacin mdica y social debe estructurarse como una empresa, y para ello es necesario establecer una PLANIFICACIN ESTRATGICA, entendida como el anlisis y desarrollo de los retos e impactos, de las amenazas y oportunidades externas e internas a que se enfrenta la empresa11. Toda esta estrategia precisa de un control permanente, compartido por todos los miembros de la organizacin y basado en valores ticos y de prevalencia de la calidad. La Calidad precisa de un marco terico de Poltica de Calidad o principios generales que definen la organizacin y sus objetivos, y el proceso a travs del cual se puede medir y valorar la calidad real es el Control de Calidad. En el mbito sanitario, el logro de la calidad se puede desarrollar a travs de las normas ISO 9001:200012 teniendo muy en cuenta, adems, la aplicacin de principios de prctica clnica apropiada, fundamentada en la mejor evidencia disponible13. En conclusin: 1. El modelo teraputico del TRS actual en Espaa es eficaz y eficiente, pero probablemente no equitativo. 2. Los pacientes debern recibir informacin adecuada y suficiente acerca de las diversas opciones teraputicas para que de acuerdo a sus condiciones psicolgicas, sociales y clnicas, puedan libremente participar en la eleccin teraputica, lo que debera expresar a travs del Consentimiento Informado.

INTRODUCCIN

3. La mejora del Modelo Teraputico se debera realizar mediante una metodologa de Planificacin Estratgica, sujeta a un Control de Calidad y basada en principios de prctica clnica apropiada. 4. Es preciso desarrollar estrategias diferentes, que pasan por: Deteccin precoz de la Enfermedad Renal Crnica (ERC). Remisin precoz a los Servicios de Nefrologa. Parece pues razonable pensar que la opcin ptima de eleccin teraputica sera la libre eleccin por parte del paciente sin aseverar que una de las modalidades tiene un efecto significativo ms favorable que otro sobre la mortalidad. 1. DEFINICIN DE CENTROS HOSPITALARIOS Las Unidades de depuracin extrarrenal no son un servicio asistencial aislado del Servicio de Nefrologa, por cuanto su actividad es atender tanto las demandas propias como las que se derivan de su funcin dentro de la red de recursos sanitarios de su rea14. La clasificacin funcional de los Centros de Dilisis Hospitalarios es: Dilisis de Pacientes Crnicos: Hemodilisis peridica de mantenimiento Hemodilisis peridica de mantenimiento para pacientes VHC, VHB y VIH positivos Dilisis de Pacientes Agudos: Hemodilisis de pacientes agudos Dilisis Peritoneal Intermitente Otras tcnicas: Hemoperfusin Plasmafresis Tcnicas de depuracin continuas Dilisis Domiciliaria: Hemodilisis Domiciliaria Dilisis Peritoneal 1.1. Unidad de hemodilisis de pacientes crnicos En esta unidad se incluirn aquellos pacientes no susceptibles de tratamiento domiciliario y en lista de espera para trasplante renal o que por sus caractersticas no sean subsidiarios de esta ltima alternativa teraputica. El tratamiento de los pacientes positivos para VIH, VHC y VHB se har de acuerdo a las Guas sobre Enfermedades vricas de la SEN15.

La estructura arquitectnica y de dotacin tcnica y de personal se ajustar a la norma general. 1.2. Dilisis de pacientes agudos Esta unidad se destinar a pacientes que, estando ya incluidos en tratamiento sustitutivo, requieran hospitalizacin por un proceso agudo, o a pacientes con patologa aguda que precisan temporalmente dilisis. Asimismo, tambin podrn realizarse en esta unidad, tcnicas especiales como: 1. Plasmafresis 2. Hemoperfusin 3. Tcnicas continuas de Depuracin extrarrenal Deber disponer de personal de enfermera y auxiliar especifico de acuerdo a las normativas generales. 1.3. Dilisis domiciliaria Esta opcin teraputica estar orientada al control y entrenamiento de aquellos pacientes que opten por la dilisis en domicilio, bien Hemodilisis o Dilisis Peritoneal. El entrenamiento de estos pacientes y dependiendo de la estructura del Servicio podra ser en la propia unidad, en el domicilio o en el Centro Satlite. Hemodilisis Domiciliaria: Hemodilisis Domiciliaria convencional o Hemodilisis Diaria Domiciliaria atender la demanda de aquellos pacientes que por eleccin personal o indicacin mdica se dializarn en su domicilio. Unidad de DP: Estar concebida para pacientes que inician dilisis peritoneal y su seguimiento, para tratar sus complicaciones o abandonos temporales o para pacientes agudos en los que dicha tcnica es de eleccin. 2. DEFINICIN DE CENTROS EXTRAHOSPITALARIOS Son centros de Dilisis extra-hospitalarios, ubicados en zonas estratgicas del rea sanitaria y vinculados al Servicio de Nefrologa. A ellos se destinarn pacientes para tratamiento en Hemodilisis Convencional u otras tcnicas o en modalidad de Autoservicio. Estarn ubicados en Centros de Salud, Hospitales Comarcales u otras dependencias que cumplan los criterios de adecuacin de Servicio Sanitario16. En aquellos casos en que el Servicio de Salud concierte con entidades privadas, se deber considerar la necesidad de establecer una relacin fun3

A. OTERO y cols.

cional entre el Servicio de Nefrologa de referencia y el centro extrahospitalario, que permita que los pacientes atendidos en ambos centros dispongan de las mismas oportunidades en cuanto a la realizacin de pruebas complementarias, acceso a la lista de trasplante e interconsultas con otras especialidades. 3. OBJETIVOS DE UNA UNIDAD DE DILISIS 3.1. Centros hospitalarios Proporcionar tratamiento dialtico a aquellos pacientes que lo precisan de acuerdo a los criterios y con la adecuacin que recomienda la evidencia cientfica. Ser un punto de referencia cientfica y de innovacin tecnolgica. Dar soporte tcnico y cientfico a los centros satlites. 3.2. Centros extrahospitalarios Proporcionar tratamiento dialtico a aquellos pacientes que lo precisan de acuerdo a los criterios y con la adecuacin que recomienda la evidencia. Mantener un adecuado nivel cientfico y de innovacin tecnolgica. 4. COORDINACIN DE LOS CENTROS Los centros Satlites o Extra-hospitalarios, tendrn una vinculacin funcional con el Servicio de Nefrologa, independientemente de quien ostente su titularidad.

El Servicio de Nefrologa de referencia, de acuerdo a su estructura interna, proporcionar las vas de comunicacin permanentes ms adecuadas con los centros extrahospitalarios. Caractersticas bsicas: Historia clnica nica, en soporte informtico con acceso on line y ajustada a la Ley de Proteccin de Datos de Carcter personal17. Protocolos comunes bsicos sobre el tratamiento de la Insuficiencia Renal Terminal mediante depuracin extrarrenal y de sus complicaciones. Objetivos comunes con el centro de referencia. Criterios de calidad comunes con el centro de referencia (Normas ISO 9000). Los procesos urgentes seran atendidos en el centro de referencia.

BIBLIOGRAFA1. Lysaght M: Maintenance dialysis population dynamic: currents trends and long-term implications. J Am Soc Nephrol 13: S37-S40, 2002. 2. Informe de Dilisis y trasplante correspondiente al ao 2002 de la Sociedad Espaola de Nefrologa y Registros Autonmicos. Nefrologa 25: 121-129, 2005. 3. Lzaro P: Evaluacin de las tecnologas alternativas para la insuficiencia renal crnica: eficiencia, equidad. Nefrologa 24, S1: 49-60, 1994. 4. Schaubel DE, Morrison HI, Fenton SAA: Comparing mortality rates on CAPD/CCPD and hemodialysis. The Canadian experience: fact or fiction? Perit Dial Int 18: 478-484, 1998. 5. Collins AJ, Hao W, Xia H, Ebben JP, Everson SE, Constantini EG: Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis. Am J Kidney Dis 34: 1065-1074, 1999. 6. Ganesh SK, Hulbert-Shearon TE; port FK, Eagle K, Stack AG: Mortality differences by dialysis modality among incident ESRD patients with and without coronary artery disease. J Am Soc Nephrol 14: 415-424, 2003. 7. Stack AG, Molony DA, Arman NS, Dosekun A, Murthy B: Impact of dialysis modality on survival of new ESRD patients with congestive Heart failure in the United States. Kidney Int 64: 1071-1079, 2003. 8. Camps V: Una vida de calidad. Reflexiones sobre biotica. Ed. Ares y Mares. 2001. 9. Drummond M, Stoddart C, Labelle R, Cushman R: Health economics: an introduction for clinicans. Ann Int Med 107: 88-92, 1987. 10. Vargas GA: Los fundamentos de la gestin. Claves para la Gestin Clnica pag. 174. Ed McGraw-Hill, 2004. 11. Gua Metodolgica. Un plan estratgico para hospitales. Xunta de Galicia, Sergas, 1997. 12. Normas ISO 9001. www.iso.ch 13. Muir Gray JA: Atencin Sanitaria Basada en la Evidencia. Ed. Churchill Livingtone Espaa. Madrid, 1997. 14. Otero A: Gestin Clnica en Nefrologa. Una aproximacin Metodologica. En Gestin Clnica JL Temes, B. Parra Eds. McGraw-Hill, 2000, pp. 73-92. 15. Barrril G: Guas sobre enfermedades viricas en Hemodialisis. 16. Ley Orgnica 15/1999 BOE n 298, de 14-12-1999. 17. Real Decreto 1277/2003 de 10 de octubre.

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CAPTULO 2

Caractersticas estructurales de las unidades de hemodilisisC. Solozbal, R. Prez Garca y A. Mart INTRODUCCIN Los locales donde se instalen las unidades de hemodilisis (HD) deben reunir las condiciones de habitabilidad e higiene requeridos para cualquier centro sanitario y estar ubicados en recintos que renan unas condiciones medio-ambientales adecuadas. Sern de obligado cumplimiento las Normativas Legales Vigentes que sobre este tipo de locales se tengan en cada Comunidad Autnoma, as como las Normativas Estatales y Europeas al respecto. Tanto para la construccin como para la puesta en marcha, mantenimiento y controles posteriores. No debern existir barreras arquitectnicas y dispondrn de acceso cmodo y seguro para el transporte de los pacientes. 1. ZONAS O LOCALES En los locales de hemodilisis de crnicos predominar el ambiente domstico sobre el hospitalario, presentando un aspecto grato y manteniendo en buen estado de conservacin y limpieza. El diseo general deber tener en cuenta la versatilidad de los diferentes ambientes, que permita la mxima comodidad para pacientes, familiares y personal sanitario, asegurando su intimidad y permitiendo un ambiente dinmico y funcional. 1. Recepcin / Admisin /Informacin. Ubicada a la entrada de la unidad con acceso visible y sencillo. 2. Secretaria / Administracin. Debidamente sealizada y dotada. 3. Sala Espera. Con ventilacin e iluminacin adecuadas. Permitir la espera sentada de los pacientes y sus sillas de ruedas. 4. Aseos Pacientes. Al menos un aseo por cada 12 puestos o fraccin. 5. Aseos para discapacitados. Con lavabo e inodoro adecuados y ausencia de barreras arquitectnicas. 6. Vestuarios de Pacientes. Con rea diferenciada para hombres y mujeres. Debe existir un aseo y vestuario individual para los pacientes virus B positivo. 5

C. SOLOZBAL y cols.

7. Estacin de camillas y sillas de ruedas. Prxima a sala de Hemodilisis. 8. Sala de HEMODILISIS. Por cada puesto, la superficie mnima ser de 6 a 8 m2; 8 m2 en caso de que el puesto se refiera a una cama. 9. Sala mantenimiento. Con instalacin elctrica, aguas y drenajes. 10. Oficio Limpio. Adecuado y dotado de material que permita el almacenamiento y preparacin de las medicaciones. 11. Oficio Sucio. Que cubra las necesidades del centro. 12. Residuos. Con capacidad y dotacin segn las necesidades del centro. 13. Almacn. Amplio y acondicionado para su funcin. Con capacidad apropiada. 14. Sala Consulta mdica / enfermera. Dotada con mobiliario e instalaciones adecuadas. 15. Vestuarios y Aseos Personal Sanitario. Podr ser el general centralizado. 16. rea descanso Personal. Contigua a la sala de hemodilisis. 17. Servicios Sanitarios Generales. Segn normativa general sanitaria. 2. ASPECTOS GENERALES La instalacin elctrica asegurar al mximo el suministro, disponiendo de grupo electrgeno (general o propio) con capacidad mnima de funcionamiento para 4 horas. Se cumplir en todos sus aspectos el reglamento elctrico vigente de baja tensin del Ministerio de Industria. Y se dispondr de unas correctas instalaciones de proteccin, sealizacin y evacuacin, con luces y salidas de emergencia conforme a la normativa vigente, que aseguren de forma correcta el plan de evacuacin, el de anti-incendios u otras emergencias. Se deber disponer de certificado tcnico acreditativo del cumplimiento de la normativa vigente en materia de seguridad en edificios, salida de emergencia y proteccin anti-incendios. El personal de mantenimiento de todas las instalaciones dispondr del certificado tcnico acreditativo correspondiente y cumplir de forma estricta la normativa vigente.

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CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES DE LAS UNIDADES DE HEMODILISIS

Los locales donde se instalen las unidades de hemodilisis (HD) deben reunir las condiciones de habitabilidad e higiene requeridos para cualquier centro sanitario y estar ubicados en recintos que renan unas condiciones medio-ambientales adecuadas. Sern de obligado cumplimiento las Normativas Legales Vigentes, que sobre este tipo de locales se tengan en cada Comunidad Autnoma, as como Las Normativas Estatales y Europeas al respecto. Tanto para la construccin como para la puesta en marcha, mantenimiento y controles posteriores. 1. AUSENCIA DE BARRERAS ARQUITECTNICAS Deber garantizarse el acceso seguro y sin dificultad a todas las zonas de utilizacin o servicios, teniendo en cuenta que podrn ser necesarios los accesos con camas, camillas, sillas de ruedas, etc. No debern existir barreras arquitectnicas para minusvlidos. Se debern cumplir todas las normativas vigentes al respecto, tanto Autonmicas como El edificio donde se ubique la Unidad de Hemodilisis es recomendable que disponga de transporte pblico y acceso para transportes sanitarios, con zona segura de transferencia de Pacientes. As como acceso fcil, seguro y directo a la Unidad de hemodilisis, que permita la utilizacin de sillas de ruedas o camillas a lo largo de todos los recorridos (pasillos, ascensores, etc.). Las vas de acceso, tanto exteriores como interiores, debern estar sealizadas e identificadas de forma clara y sencilla. Y estar libres de mobiliarios u otro tipo de instalaciones y no ser utilizadas como zonas de almacenaje, que impidan o ponga en riesgo la circulacin fluida de personas o equipos. Se deber disponer de un plan de Evacuacin de Emergencia, con un diseo arquitectnico acorde al mismo, que cumpla las Normativas vigentes al respecto. 2. ZONAS Y LOCALES En los locales de hemodilisis de crnicos predominar el ambiente domstico sobre el hospitalario, presentando un aspecto grato y manteniendo un buen estado de conservacin y limpieza. El diseo general, deber tener en cuenta la versatilidad de los diferentes ambientes, que permita la mxima comodidad para pacientes, familiares y personal, asegurando su intimidad, y con un ambiente dinmico y funcional que asegur las diferentes demandas.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Recepcin/admisin/informacin Secretaria/administracin Sala espera Aseos pacientes Aseos para discapacitados Vestuarios de pacientes Estacin de camillas y sillas de ruedas Sala de HEMODILISIS Sala mantenimiento Oficio limpio Oficio sucio Residuos Almacn Sala consulta mdica/enfermera Vestuarios y aseos personal sanitario rea descanso personal Servicios sanitarios generales

2.1. Recepcin/admisin/informacin Estar ubicada a la entrada de la unidad, con acceso visible y sencillo. El rea mnima para la atencin de una persona ser de 6 m2 y podr estar integrada o formar parte de otras estancias y dependencias de tipo administrativo. Deber permitir el acceso y estancia de personas con movilidad reducida (sillas de ruedas etc.). Permitir o tendr comunicacin, para el acceso a las otras reas de la Unidad. El rea permitir realizar las funciones de control, atencin e informacin general al usuario. 2.2. Secretara/administracin Estar debidamente sealizada, con acceso claro y visible. Dispondr del espacio suficiente que permita el equipamiento administrativo, soporte informtico y archivo convencional, para las necesidades de la unidad. Con dimensiones de 6 m2 /persona que trabaje en el local y una superficie mnima de 9 m2. 2.3. Sala de espera Superficie mnima de 24 m2. Con ventilacin e iluminacin adecuadas. Debidamente sealizada. Que permita el acceso y estancia de sillas de ruedas y dems discapacitados. Dispondr de material mobiliario cmodo que permita la espera. 7

C. SOLOZBAL y cols.

Estar ubicada, contigua a los vestuarios de los pacientes, prxima a la sala de hemodilisis y dispondr de servicios sanitarios adjuntos. Con directorio de informacin y sealizacin. Permitir la espera sentada de los pacientes y dispondr de espacio para la espera en sillas de ruedas. Por tratarse de un lugar de concentracin de personas, ser lo suficientemente amplio, bien ventilado e iluminado, permitiendo un ambiente agradable y relajado para los pacientes y los familiares. rea mnima de 20 m2, contradictoria la puesta en negrita en la primera lnea, se debe uniformizar y ms de 1,5 m2 /plaza ( el nmero de plazas se considera entre el 30 al 50% del nmero de puestos de Hemodilisis). 2.4. Aseos pacientes Existir un aseo al menos por cada 12 puestos o fraccin. Con un lavabo e inodoro diferenciado para hombres y otro para mujeres. Superficie mnima de 4 m2. Con al menos una cabina de ducha por cada 12 puestos o fraccin. Todas las puertas de los aseos, duchas y vestuarios abrirn hacia el exterior y las cerraduras permitirn poder abrirse desde fuera en caso de emergencia, como medida de seguridad. Dispondr de pulsadores de llamada de emergencia al exterior, acsticos y/o visuales. 2.5. Aseos para discapacitados Existir al menos uno por unidad, con lavabo e inodoro, y con todo el equipamiento bsico para discapacitados fsicos que establezca la normativa legal vigente al respecto. Dispondr de pulsadores de llamada de emergencia al exterior, acsticos y/o visuales. 2.6. Vestuarios de pacientes Existirn reas diferenciadas para hombres y mujeres, que permitan la privacidad de los pacientes y la versatilidad del espacio. Dispondr de un lavabo y espejo por cada 10 puestos o fraccin (si no est relacionado con una zona de aseos que disponga de esta instalacin). Estar dotada de taquillas individualizadas para objetos personales. 8

2.7. Estacin de camillas y sillas de ruedas Se destinar un espacio apropiado para guardar las camillas y sillas de rueda que se precisen para movilizar a los enfermos. Ubicado prximo a la sala de hemodilisis. El mnimo por camilla ser de 1,5 m2 por camilla y 0,5 m2 por silla de ruedas. 2.8. Sala de hemodilisis rea destinada para la realizacin de las sesiones de hemodilisis. Por cada puesto, la superficie mnima ser de 8 m2, y dispondr de Sillones o Camas automatizados, cmodos y que permitan Trendelemburg. Las separaciones entre puestos permitirn la circulacin cmoda del personal sanitario, as como el paso de sillas de ruedas y camillas. Deber existir la posibilidad de preservar la intimidad del paciente y/o el aislamiento transitorio del puesto de dilisis, mediante instalaciones individualizadas o porttiles. La distribucin de los puestos de hemodilisis en la sala se realizar de tal forma que sea fcilmente controlable de forma visual desde el control de enfermera. Se dispondr, por cada 12 puestos o fraccin, de un espacio diferenciado de lavabo, accionable con codo, pedal o clula sensora. Se dispondr de un peso de precisin de enfermos, que permita el pesado de sillas de ruedas. En el control de enfermera, se podrn realizar de forma cmoda los trabajos informticos y de lectura o escritura propios de enfermera. Teniendo acceso rpido y cmodo al material, con iluminacin adecuada. Desde cada puesto de enfermera se podrn controlar todos los puestos de hemodilisis que dependan de ella. Se recomienda que la distribucin y redes de aguas, concentrados, elctrica e informtica, se realicen por cajetines individualizados, desmontables y de fcil acceso, que permitan su reparacin o sustitucin sin que sean precisos trabajos de albailera. Cada puesto elctrico de hemodilisis dispondr de diferencial individualizado. La instalacin elctrica permitir una iluminacin adecuada al tipo de asistencia, tanto en sala como en el control de enfermera y dispondr de iluminacin indirecta para el descanso de los pacientes. Si se dispone de instalaciones audio/visuales, cada puesto de hemodilisis dispondr de auriculares individualizados.

CARACTERSTICAS ESTRUCTURALES DE LAS UNIDADES DE HEMODILISIS

Dispondr de tomas de oxgeno y vaco (bien en red, individual o porttil). La sala dispondr de sistema de calefaccin y aire acondicionado, que permita un ambiente y temperatura agradable. Deber tener un monitor de reserva por cada 8 monitores operativos. Cada centro dispondr de un desfibrilador. 2.9. Sala de mantenimiento Que permita la reparacin y mantenimiento tcnico del aparataje utilizado en hemodilisis. Superficie mnima de 10 m2. 2.10. Oficio limpio

2.13. Almacn Se dispondr de un almacn general, con capacidad de almacenaje de recambios y para el material fungible mnimo necesario para una semana. Dispondr de armario o zona especfica cerrada para materiales inflamables y voltiles. 2.14. Consulta mdica/enfermera Existir al menos un local para consulta, con zona de exploracin diferenciada que garantice la intimidad del paciente, equipada con lavamanos, mesa de despacho con su silla y dos sillas de consulta con una superficie entre 12 y 19 m2. 2.15. rea de descanso personal

Con superficie mnima de 8 m2 y acondicionada para: Almacn de material limpio y/o estril. Almacenaje y Conservacin de Medicacin, de acuerdo con la Ley 25/90 de 20 diciembre del Medicamento y dems normas complementarias que la desarrollan. Preparacin de material clnico. Estar dotada de frigorfico a 4 C, con control homologado de temperatura y avisador en caso de mal funcionamiento. Armarios y dispositivos apropiados para este tipo de almacenajes (estanteras, vitrinas, etc.). Panel de Informacin y Protocolizacin, as como repisa apropiada para premedicacin. 2.11. Oficio sucio

Se dispondr de una sala, contigua a la sala de hemodilisis, que permita el tiempo preceptivo de descanso por turnos del personal sanitario. Superficie mnima de 12 m2. 2.16. Vestuarios y aseos personal sanitario Se dispondr de Vestuarios, con una taquilla por cada miembro de plantilla, que podrn estar ubicados dentro de la Unidad de Dilisis o bien en Unidades Centralizadas Generales. La unidad estar dotada de un WC por cada 15 mujeres o fraccin, por turno y un WC por cada 25 hombres o fraccin por turno. Se dispondr, de un lavabo clnico de personal por cada 10 enfermeras/os o fraccin. 2.17. Servicios sanitarios generales

Tendr una superficie mnima de 8 m2 y deber cubrir las necesidades de: Almacenamiento temporal de ropa sucia y/o basura. Limpieza de material. 2.12. Cuarto de residuos Con superficie mnima adecuada a las necesidades del Centro. Tanto la recogida de residuos, como su almacenaje provisional se ajustar a la normativa legal vigente.

Dentro de la sala de Hemodilisis o en un espacio prximo a la zona de fcil acceso existir: Carro o mesas auxiliares o de curas. Carro de parada completo, con monitor de constantes vitales porttil. Electrocardigrafo de 12 canales porttil. 3. ASPECTOS GENERALES Entre los diferentes circuitos de movimientos, de enfermos o de trabajo, existirn las mnimas interferencias posibles y permitirn tambin el posible paso 9

C. SOLOZBAL y cols.

de abastecimiento de material segn los sistemas de transporte: Circuito unidad de crnicos Zona de posible giro de camillas Zona de posible giro de camas 1,50 m de ancho

2,00 m de ancho libre 2,40 m de ancho libre

Se recomienda que las salas permanezcan vacas entre los distintos turnos a fin de facilitar la limpieza y desinfeccin de las mismas antes del inicio del siguiente turno de tratamientos. Para lo cual los techos, paredes y suelos, estarn realizados en materiales que garanticen las rutinas de limpiezas peridicas y permitan la utilizacin de productos de limpieza y desinfectantes. La instalacin elctrica bsica estar conectada a un grupo electrgeno propio o externo, que permita el funcionamiento bsico por un tiempo mnimo de 4 horas. Todas las tomas elctricas estarn dotadas de diferencial individual y existir un cuadro elctrico general con cuadros diferenciados por puesto de hemodilisis. Se cumplir en todos sus aspectos el

reglamento elctrico vigente de baja tensin del Ministerio de Industria. Se dispondr de unas correctas instalaciones de proteccin, sealizacin y evacuacin, con luces y salidas de emergencia conforme a la normativa vigente. Se dispondr de extintores de incendios, con carga adecuada al riesgo del local, controlada peridicamente y localizacin de fcil acceso. Alarma de incendios y pulsadores ubicados a no ms de 25 m de cualquier punto. Se deber disponer de certificado tcnico acreditativo del cumplimiento de la normativa vigente en materia de seguridad en edificios, salida de emergencia y proteccin anti-incendios. BIBLIOGRAFA1. Gua de Programacin y Diseo Unidades de Hemodilisis: Ministerio de Sanidad y Consumo Direccin General de Planificacin Sanitaria: Madrid, abril 1986. 2. Normativas Estatales vigentes sobre instalaciones Sanitarias y de Hemodilisis y en las Diferentes Comunidades Autnomas. 3. Normativas Estatales vigentes sobre Barreras Arquitectnicas y en las Diferentes Comunidades Autnomas. 4. Normativas Estatales vigentes sobre Evacuacin de emergencia y Diseo Arquitectnico y en las Diferentes Comunidades Autnomas.

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CAPTULO 3

Dotacin de personal para centros de hemodilisis ambulatoriaG. Alcalde, A. L. Martn de Francisco, A. Fernndez y J. L. Conde En un entorno en el que los pacientes de dilisis son progresivamente de mayor edad, complejidad y presentan mayor comorbilidad, la dotacin de recursos humanos de las unidades de hemodilisis debe conseguir un equilibrio eficiente entre las necesidades de los pacientes, el trabajo del personal y el coste del tratamiento. Las siguientes recomendaciones se dirigen a centros extrahospitalarios de dilisis ambulatoria, dado que la dilisis hospitalaria suele ir ligada a la actividad de otros mbitos asistenciales. 1. PERSONAL FACULTATIVO Cada unidad de hemodilisis deber contar con un responsable asistencia. que ser obligatoriamente mdico especialista en nefrologa, cuyas funciones ms importantes son: Participar en la seleccin de la modalidad de terapia renal sustitutiva ms adecuada para cada paciente. Asegurar la formacin del personal. Mantener la coordinacin con el Servicio de Nefrologa de referencia Asegurar la adecuacin del tratamiento dialtico impartido. Desarrollar e implantar sistemas de calidad, as como un manual de procedimientos de dilisis. La prescripcin y supervisin del tratamiento de dilisis debe realizarse siempre por un facultativo especialista en nefrologa. El centro deber contar con un nefrlogo por cada 40-50 pacientes en tratamiento en el centro o fraccin. Se deber disponer de un nefrlogo de presencia fsica mientras dure el tratamiento de dilisis. Se deber disponer de un nefrlogo de presencia fsica mientras dure el tratamiento de dilisis. Se deber establecer un plan personalizado anual de formacin continuada para los nefrlogos. Se recomienda que los centros de dilisis colaboren de forma estable con el Servicio de Nefrologa de referencia en los mbitos asistencial, de formacin e investigacin. 2. PERSONAL DE ENFERMERA La dotacin de personal de enfermera deber ser la suficiente para satisfacer las necesidades de atencin de los pacientes y garantizar la seguridad del tratamiento. Los factores ms importantes que modifican las cargas de trabajo de enfermera son: 11

G. ALCALDE y cols.

Grado de dependencia y comorbilidad de los pacientes. Configuracin arquitectnica del espacio. Necesidades especiales de aislamiento. Caractersticas de la tcnica y el acceso vascular.

La dotacin mnima de personal de enfermera que exigen los diferentes conciertos en vigor es: 1 DUE por cada 4-5 puestos en funcionamiento y ocupados o fraccin. 1 Auxiliar de enfermera por cada 8-10 puestos. Sera recomendable utilizar escalas de valoracin de cargas de trabajo validadas en dilisis para realizar una aproximacin objetiva a la dotacin de personal de enfermera de una unidad. Se recomienda que cada centro cuente con un responsable de enfermera, que, junto con el responsable asistencial disear los protocolos asistenciales y definir el programa de formacin continuada de enfermera. Debe contar con experiencia acreditada suficiente en dilisis. El personal de enfermera que atienda directamente a los pacientes en dilisis deber demostrar una experiencia mnima de 3 meses. Se recomienda que en cada turno existe una proporcin de personal de enfermera con amplia experiencia en dilisis (no inferior a dos aos). Si el centro realiza tratamientos de dilisis ambulatorios, deber contar adems con una enfermera responsable del adiestramiento de los pacientes con una experiencia de al menos 13 meses en dilisis y de 3 meses en adiestramiento. 3. PERSONAL NO SANITARIO Se deber garantizar en el centro los servicios de: Limpieza. Mantenimiento preventivo y correctivo. Administracin y secretara (una persona por cada 60 pacientes). 4. PERSONAL DE APOYO Sera conveniente contar asimismo con el asesoramiento de un dietista o nutricionista, as como de un trabajador social y de un psiclogo clnico. (Evidencia nivel C).

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DOTACIN DE PERSONAL PARA CENTROS DE HEMODILISIS AMBULATORIA

1. INTRODUCCIN Las circunstancias demogrficas y los diferentes grados de comorbilidad de los pacientes tratados en las unidades de hemodilisis hacen complejo el poder determinar con exactitud los requerimientos de personal necesarios en las unidades de dilisis extrahospitalarias. Aunque, en teora, se entiende que los pacientes atendidos en Dilisis Ambulatoria (entendiendo por tal la aplicada a pacientes estables no hospitalizados) tienen un mayor grado de validez e independencia, las caractersticas de los pacientes que se incluyen en hemodilisis ha cambiado en los ltimos aos, de modo que cada vez se dializan pacientes de mayor edad y con un mayor grado de complejidad y comorbilidad, tanto en unidades hospitalarias como extrahospitalarias. Regular las dotaciones de personal es por consiguiente muy complejo, siendo lo ms adecuado establecer unos parmetros generales para conseguir la eficiencia mediante el equilibrio entre las necesidades de los pacientes, el trabajo del personal y los costes del tratamiento. Debe entenderse que estas recomendaciones se establecen para centros de dilisis ambulatoria fundamentalmente extrahospitalarios. La organizacin asistencial del hospital, donde la actividad de dilisis se realiza de forma simultnea con la de hospitalizacin, consulta y urgencias, hace que las necesidades de personal de dilisis no puedan contemplarse de forma aislada. 2. RESPONSABLE ASISTENCIAL Cada unidad de hemodilisis debe contar con un responsable asistencial, que ser obligatoriamente mdico especialista en nefrologa. El nefrlogo es el responsable del tratamiento de dilisis que se proporciona en el centro. El responsable asistencial puede no tener de forma obligatoria dedicacin a tiempo completo, pero s la suficiente para llevar a cabo las responsabilidades de planificar, organizar y dirigir los servicios asistenciales del centro de dilisis. El responsable asistencial puede ejercer tambin como Gerente del Centro. Las responsabilidades del puesto incluyen: Participar en la seleccin de la modalidad de terapia renal sustitutiva ms adecuada para cada paciente. Asegurar la formacin del personal que trabaja en el centro. Mantener la necesaria coordinacin con el Servicio de Nefrologa de referencia.

Asegurar la adecuada monitorizacin del paciente y del proceso de dilisis. Asegurar el desarrollo e implantacin de sistemas de calidad, as como de un manual de procedimientos de dilisis. En este manual deben constar los diferentes tipos de dilisis que suministra el centro, los procedimientos para realizar la dilisis, normas para la prevencin de infecciones, normas para el manejo de pacientes infectados y un plan de seguridad para la prevencin de catstrofes. 3. FACULTATIVOS ESPECIALISTAS El mdico responsable de la prescripcin y supervisin del tratamiento de dilisis debe ser obligatoriamente un facultativo especialista en nefrologa. De forma orientativa, cada centro de dilisis debera contar con al menos un nefrlogo por cada 40-50 pacientes en tratamiento en el centro o fraccin1,2. Durante el tratamiento de los pacientes, el centro deber contar con la presencia de un nefrlogo. Se deber asegurar el mantenimiento de la competencia profesional de los nefrlogos estableciendo un plan personalizado anual de formacin continuada. Se recomienda que los facultativos del centro de hemodilisis establezcan lneas de conexin estables con el Servicio de Nefrologa de referencia tanto asistenciales como de formacin e investigacin. 4. PERSONAL DE ENFERMERA Un elemento fundamental en la calidad de los cuidados que reciben los pacientes de dilisis es la dotacin de personal de enfermera que los atiende a lo largo de la sesin. La dotacin de personal de enfermera est ligada principalmente a las necesidades de atencin que tienen los pacientes. Existen mltiples factores que modifican las cargas de trabajo, siendo los ms importantes: Grado de dependencia y comorbilidad de los pacientes. Configuracin arquitectnica del espacio en cuanto a nmero de puestos por sala y sesin. Necesidades especiales de aislamiento (Guas sobre enfermedades vricas en hemodilisis de la SEN). Caractersticas de la propia tcnica y el tipo de acceso vascular. 13

G. ALCALDE y cols.

Actualmente no existe en nuestro pas ninguna normativa que marque un nmero mnimo de personal de enfermera por puesto y turno, a diferencia de lo que ocurre en otros pases de la Unin Europea3. Los mnimos que exigen los diferentes conciertos en vigor1,2 son: 1 DUE por cada 4-5 puestos en funcionamiento o fraccin. 1 Auxiliar de enfermera con titulacin oficialmente reconocida por cada 8-10 puestos en funcionamiento y ocupados o fraccin. Sin embargo, las necesidades de personal son dinmicas y se modifican con el tiempo segn la complejidad de los pacientes. Por este motivo, es necesario el empleo de escalas de valoracin de cargas de trabajo en dilisis. Se recomienda que cada centro de dilisis cuente con un responsable de enfermera, que junto con el responsable asistencial ser el encargado de disear los protocolos asistenciales y definir la formacin continuada del personal de enfermera del centro. Debe contar con experiencia acreditada en dilisis. El personal de enfermera que atienda directamente a los pacientes en dilisis deber tener una experiencia mnima reconocida de al menos 3 meses en hemodilisis. Se recomienda que en el conjunto del equipo de enfermera que atienda el centro, exista una proporcin de personal con amplia experiencia en dilisis (no inferior a dos aos), de modo que pueda garantizarse en cada turno la presencia de una enfermera capaz de resolver problemas tcnicos y de cuidados de enfermera de especial complejidad. Se deber definir un programa de formacin continuada para asegurar el mantenimiento de las competencias del personal de enfermera. Cuando el centro realice tratamientos de dilisis ambulatorios, deber contar adems con una enfermera responsable del adiestramiento y la educacin sanitaria de los pacientes. Esta enfermera deber demostrar una experiencia de al menos 12 meses en tcnicas de dilisis y cuidado del paciente nefrol-

gico y 3 meses de experiencia en adiestramiento y educacin para el autocuidado. 5. PERSONAL NO SANITARIO Se debe garantizar con personal propio o subcontratado los servicios de: Limpieza. Mantenimiento preventivo y correctivo de los equipos e instalaciones (monitores y planta de tratamiento de aguas) de que conste el centro. Si en el centro se atendieran a ms de 60 pacientes, los trmites administrativos necesarios aconsejan contar con una persona que desarrolle labores de Administracin/secretara de forma estable. 6. PERSONAL DE APOYO Sera conveniente contar con la atencin complementaria de un dietista o nutricionista para prestar asesoramiento personalizado en cuanto a las dietas necesarias en pacientes de dilisis. Del mismo modo, los problemas sociosanitarios y psicolgicos que conllevan este tipo de pacientes hace aconsejable contar con el apoyo de un trabajador social y de un psiclogo clnico. Este personal de apoyo puede ser propio, del Hospital de referencia o de las asociaciones de enfermos renales Nivel de evidencia global: C. BIBLIOGRAFA1. Pliegos de prescripciones tcnicas de contratacin de servicios de hemodilisis. Gerencia Regional de la Salud. Castilla y Len. Consultado en http://www.jcyl.es/jcyl-client/jcyl/cs/grs/dgai 2. Pliegos de prescripciones tcnicas de contratacin de servicios de hemodilisis. Comunidad Autnoma de la Regin de Murcia. Consultado en http://www.carm.es/chac/chac/pliegos 3. Dcret n 2002-1198 du 23 septembre 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des tablissements de sant qui exercent lactivit de traitement de linsuffisance rnale chronique par la pratique de lpuration extrarnale et modifiant le code de la sant publique (J.O n 224 du 25 septembre 2002).

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CAPTULO 4

Dosificacin y adecuacin del tratamiento dialticoF. Maduell, M. Garca y R. Alczar 1. DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTO Como regla general, la dosis mnima recomendada en esta gua, para hemodilisis en rgimen de tres sesiones semanales, sera un Kt/V igual o superior a 1.3, o un Kt/Ve igual o superior a 1.1 y/o un PRU igual o superior al 70% (Evidencia nivel A). Los monitores que han incorporando biosensores que miden la dialisancia inica efectiva, cuantifican la dosis de dilisis en tiempo real y en cada sesin. La dosis mnima recomendada en esta gua, para hemodilisis en rgimen de tres sesiones semanales, es un Kt de 40-45 litros para las mujeres y 45-50 para los hombres(Evidencia nivel C).

1.1. Medicin y seguimiento de la dosis de hemodilisis Dada la importancia de la dosis de dilisis sobre la morbi-mortalidad, esta Gua, al igual que las guas clnicas DOQI, recomienda calcular la dosis mensualmente como mnimo (Evidencia nivel C). Los monitores equipados con dialisancia inica efectiva cuantifican la dosis en cada sesin. Dada la excelente correlacin con las determinaciones sanguneas podran ser un mtodo alternativo de seguimiento. Este seguimiento debera realizarse preferiblemente con el Kt para evitar comparaciones errneas del Kt/V medido con el monitor y el determinado en sangre (Evidencia nivel C). 1.2. Tiempo de dilisis Aunque no hay trabajos en la literatura actual que demuestren claramente el posible beneficio del tiempo de dilisis independientemente de la dosis, la recomendacin en cuanto al tiempo de dilisis, sera aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialtica prescrita y alcanzar otros factores de dilisis adecuada como el control del fsforo y la hipertensin arterial (HTA). El tiempo mnimo debera ser superior a 10 horas semanales en modalidades de alto flujo, hemofiltracin o hemodiafiltracin; recomendando que sea igual o superior a 12 horas semanales si se dializa con dializadores convencionales de bajo flujo(Evidencia nivel C).

1.3. Cambio de frecuencia Si la frecuencia es distinta a las tres sesiones semanales se debern utilizar otras frmulas ms apropiadas para su comparacin: aclaramiento renal equivalente de urea (EKR), el Kt/V estndar (Kt/Vstd) propuesto por Gotch, o el porcentaje de reduccin de urea semanal (Evidencia nivel B). 15

F. MADUELL y cols.

2. ADECUACIN EN ENFERMOS O SITUACIONES ESPECIALES 2.1. Sexo Las mujeres deberan recibir una dosis mnima de dilisis superior a los hombres, un Kt/V igual o superior a 1.6 (Evidencia nivel B). 2.2. Peso corporal Se debera considerar la posibilidad de incrementar la dosis de dilisis en aquellos pacientes de bajo peso. Se debera incrementar la dosis a un Kt/V mnimo de 1.5 (Evidencia nivel C). 2.3. Diabticos Los pacientes diabticos, al presentar un elevado catabolismo endgeno y una mayor morbi-mortalidad, deberan recibir una dosis mnima de dilisis con un Kt/V superior a 1.4 (Evidencia nivel C). 2.4. Cardipatas El subgrupo de pacientes con patologa cardaca, principalmente los que cursan con insuficiencia cardaca, disfuncin sistlica, miocardiopata dilatada o baja fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, presentan una peor tolerancia a la sobrecarga de volumen. Constituyen la indicacin principal para modificar la estrategia de dilisis, incrementando el tiempo de dilisis y/o aumentando la frecuencia, eliminando el perodo largo de fin de semana o con dilisis diaria (Evidencia nivel C). 3. ACCESOS VASCULARES (Referencia Gua SEN) El correcto funcionamiento y mantenimiento del acceso vascular es indispensable para el desarrollo adecuado de la hemodilisis por lo que nos remitimos a las Guas de la SEN sobre accesos vasculares.

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DOSIFICACIN Y ADECUACIN DEL TRATAMIENTO DIALTICO

1. DOSIS MNIMA DE TRATAMIENTO La hemodilisis, como cualquier otro tratamiento necesita una dosificacin y una pauta de administracin. Para ello se han diseado y obtenido mtodos cuantitativos que garantizan que el paciente reciba una dosis mnima adecuada. Las recomendaciones actuales se basan en estudios observacionales valorando la relacin entre dosis de dilisis y mortalidad. El National Cooperative Dialysis Study (NCDS)1-2, fue el primer estudio que relacion la cintica de la urea con la evolucin clnica de los pacientes determinando unos niveles mnimos de toxicidad o dosificacin de dilisis. En este estudio prospectivo de 160 pacientes se comprob que el grupo de enfermos con menor concentracin de urea tena una menor morbi-mortalidad. Un posterior reanlisis de los resultados por Gotch y Sargent3, en 1985, les llev a expresar la dosis de dilisis como Kt/V, ndice que incluye el aclaramiento renal de urea (K, en ml/min), la duracin de la sesin (t, en min) y el volumen de distribucin de la urea (V, en ml). Observaron que un Kt/V > 0,8 se asociaba a una mejor evolucin clnica. A partir de los resultados del NCDS, el modelo cintico de la urea (MCU) tuvo una gran aceptacin y difusin. Posteriormente, han sido publicados varios estudios evidenciando la relacin entre dosis de dilisis y mortalidad. En 1993 Owen y cols.4, en un corte transversal de 13.473 pacientes, observaron como el riesgo relativo (RR) de muerte disminua progresivamente con un incremento en el PRU de un 45 a un 70%. En 1994 Collins y cols.5, en un corte de 1.773 pacientes, observaron como el RR de muerte disminua progresivamente con un incremento del Kt/V de menos de 1 a 1,4. En 1996 Held y cols.6, en un estudio multicntrico americano de 2.311 pacientes, observaron que el quintil con Kt/V < 0,9 tena un 20% ms probabilidad de fallecer con respecto al quintil de referencia con Kt/V 1,06-1,16, mientras que el quintil con Kt/V mayor de 1,33 el riesgo disminua un 29%. Por cada 0,1 unidad de Kt/V se reduce la mortalidad en un 7%. En este mismo estudio, Bloembergen y cols.7 observaron que una dosis ms baja de dilisis aumentaba el riesgo de mortalidad por cualquier causa sugiriendo la hiptesis que la dosis baja de dilisis promueve la aterosclerosis, la infeccin y la malnutricin. Hakim y cols.8 en un estudio observacional a cuatro aos, incrementaron el Kt/V de 0,82 en 1988 a 1,33 en 1991 con una reduccin de la mortalidad anual de un 22 a un 9%. Parker y cols.9 incrementaron el Kt/V de 1,18 a 1,46 disminuyendo la mortalidad anual de un 23 a un 18%. Yang y cols.10, en un estudio observacional de

337 pacientes, observaron que la mortalidad bruta anual disminuy de un 16 a un 13 y a un 8% con el incremento del Kt/V de 1,3 a 1,5 y 1,7 respectivamente. Los mejores resultados publicados de supervivencia han sido en el grupo de Tassin, Francia, 445 pacientes con una dilisis de 8 horas de duracin y un Kt/V de 1,7 (Daugirdas monocompartimental 2 generacin), con acetato, cuprofn de 1 m2, QB de 200-250 ml/min y QD de 350-500 ml/min11. El estudio HEMO12,13, estudio prospectivo y randomizado, compar un grupo con una dosis mnima recomendada, Kt/V de 1,25 o Kt/Ve 1,05, con un grupo de alta eficacia con un Kt/V de 1,65 o Kt/Ve 1,45. Aunque este estudio ha sido ampliamente comentado desde el punto de vista metodolgico, el resultado final no ha sido concluyente en demostrar que el grupo de alta dosis disminuyera la mortalidad respecto a la dosis convencional14. Las recomendaciones actuales de dosis de dilisis, segn el Estudio multicntrico americano, son un Kt/V igual o superior a 1,3 y/o un PRU del 70%6. De acuerdo a la gua prctica para hemodilisis (DOQI) de la National Kidney Fundation, se recomienda un Kt/V mnimo de 1,2 y/o un PRU del 65%15, aunque se recomienda un Kt/V de 1,3 y un PRU del 70% para asegurar estos mnimos. Para evitar el efecto rebote y los desequilibrios intercompartimentales es recomendable utilizar el Kt/Ve. Las recomendaciones de Kt/V de 1,3 o un PRU del 70% seran equivalentes a un Kt/Ve de 1,1 o un PRUe del 64% respectivamente16. Como regla general, la dosis mnima recomendada en esta gua, para hemodilisis en rgimen de tres sesiones semanales, es un Kt/V igual o superior a 1,3 y/o un PRU del 70% y/o Kt/Ve de 1,1. 1.1. Medicin y seguimiento de la dosis de hemodilisis Comentada la importancia de la dosis de dilisis, no debemos olvidar que se realizan tan slo determinaciones mensuales, bimensuales o trimestrales para calcular la dosis de dilisis extrapolando el resultado de estas 4, 6 12 mediciones a todo lo que ocurre en las 156 sesiones anuales. Las guas clnicas DOQI recomiendan calcular la dosis mensualmente como mnimo15. En cada proceso de hemodilisis intervienen mltiples factores que pueden influir en la eficacia dialtica por lo que parece lgico que se hayan creado sistemas de control que cuantifiquen en cada sesin y en tiempo real la dosis que el paciente recibe. En este sentido, diferentes monitores han incorporado 17

F. MADUELL y cols.

biosensores que miden de forma no invasiva, utilizando las propias sondas de conductividad de las mquinas, la dializancia inica efectiva que es equivalente al aclaramiento de urea (K) y, por tanto, permite calcular la dosis de dilisis17-19, sin sobrecarga de trabajo, determinaciones analticas, ni coste adicional. La medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de dilisis nos permite obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de dilisis, expresada en litros. Si este Kt lo dividimos por el V obtendremos el Kt/V, aunque sabemos que introducir un V es introducir un valor incorrecto o poco fiable basado en clculos antropomtricos, que en la mayora de los casos a pesar de mantener una buena correlacin con las determinaciones sanguneas, el resultado final es significativamente distinto. En este sentido, para la monitorizacin de la dosis de dilisis con sensores de dialisancia inica, recomendamos el seguimiento de la misma con el Kt, por la mayor fiabilidad de las medidas. Trabajar con el Kt tiene ventajas, tanto el K como el t son reales y medidos por el monitor. Si pautamos el Kt/V debemos introducir el V y por tanto un valor casi siempre errneo. Desde 1999 Lowrie y cols.20 proponen el Kt como marcador de dosis de dilisis y mortalidad recomendando un Kt mnimo de 40-45 litros para las mujeres y 45-50 para los hombres. En un estudio de 3.009 pacientes21, observaron una curva de supervivencia en J cuando distribuyeron los pacientes en quintiles segn el PRU mientras que la curva era descendente cuando se utilizaba el Kt. 1.2. Tiempo de dilisis No hay trabajos en la literatura actual que demuestren claramente el posible beneficio del tiempo de dilisis independientemente de la dosis. Para este fin se debera disear estudios multicntricos, randomizados y prospectivos que comparen diferencias de tiempo manteniendo una misma dosis. Como es muy difcil separar la dosis del tiempo de dilisis4, 22-26, la mayora de guas no dan recomendaciones en cuanto al tiempo de duracin de la sesin. La mayora de trabajos publicados son observacionales y casi todos coinciden que un mayor tiempo de dilisis se asocia a una mayor supervivencia, aunque esto generalmente implique tambin una mayor dosis de dilisis8,9,27,28. Sin embargo, tambin encontramos trabajos con buenos resultados de supervivencia con tiempos cortos aunque en tcnicas de alto flujo, hemodiafiltracin o hemofiltracin29-32. 18

El Estudio Cooperativo Espaol de dilisis adecuada33, en 2.282 pacientes, no observ diferencias en la tasa de morbilidad entre un grupo de hemodilisis con Td 216 min y un grupo de HDF (Td 186 min) manteniendo cifras de TAC, Kt/V y PCRn similares. No obstante, es de suponer que las dilisis con mayor duracin tienen una serie de ventajas. Facilitan conseguir una mayor dosis dialtica, es beneficiosa para la depuracin de toxinas de transporte intercompartimental ms lento, y mejoran el control de volumen, muy necesario en pacientes con excesiva ganancia de peso o inestabilidad cardiovascular. Con todo lo expuesto las recomendaciones de esta gua en cuanto al tiempo de dilisis, sera aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialtica prescrita y alcanzar otros factores de dilisis adecuada como el control del fsforo y la HTA. Sin embargo creemos que el tiempo mnimo debera ser superior a 10 horas semanales. 1.3. Cambio de frecuencia El clculo de dosis de hemodilisis y sus recomendaciones se refieren a un esquema de tres sesiones semanales. Sin embargo, si la frecuencia de dilisis cambia la dosis es ms difcil de comparar. El Kt/V semanal, que sera una forma sencilla, no nos sirve ya que sabemos que una dilisis ms frecuente es ms eficaz. Las recomendaciones del DOQI para hemodilisis convencional son de un Kt/V semanal de 3,6 mientras que disminuye a 1,7 cuando se emplea una tcnica continua como la dilisis peritoneal, basndose en la experiencia clnica de los nefrlogos tratando a miles de pacientes durante ms de 20 aos. El camino desde el Kt/V de 3,6 para tres sesiones semanales a un Kt/V de 1,7 para una tcnica continua como la dilisis peritoneal incluye las variaciones de frecuencia de 4, 5, 6 y 7 sesiones por semana. Varios autores han realizado diferentes propuestas para cuantificar la dosis de dilisis cuando hay variaciones en la frecuencia: aclaramiento renal equivalente de urea (EKR), publicado por Casino y Lpez34; el Kt/V estndar (Kt/Vstd) propuesto por Gotch35; el porcentaje de reduccin de urea semanal36: Casino y Lpez34, se puede calcular con tres frmulas segn los autores: EKR1 (ml/min) = G / TAC, siendo G la generacin urea y TAC la concentracin de urea.


EKR2 (ml/min) = (40 * PCRn 0,17) / (5,42 * TAC), siendo PCRn la tasa de catabolismo proteico normalizada para su peso corporal. EKR3 (ml/min) = Segn grfica publicada por los autores con el Kt/V y la frecuencia. Gotch35: Kt/Vstd = (G/ Cm) * t / V, siendo Cm la media de los valores pico de urea predilisis. Como no se determina la urea predilisis en cada sesin, se puede calcular a partir de la grfica publicada por el autor con el Kt/V y la frecuencia. Maduell36, PRU = nmero de sesiones * [100 * (C1 - C2) / C1]. 2. ADECUACIN EN ENFERMOS O SITUACIONES ESPECIALES 2.1. Sexo Aunque el estudio HEMO14 no fue concluyente en demostrar que una dosis alta de dilisis, Kt/V >1,65, disminuyera la mortalidad respecto a la dosis convencional de Kt/V > 1,25, en el subgrupo de mujeres si se demostr una reduccin de la mortalidad en un 19% cuando reciban una dosis elevada37. El grupo de mujeres con dosis estndar recibieron un Kt de 38,2 L (inferior al mnimo recomendado) y el grupo de dosis elevada fue de 51,7 litros, mientras que los hombres recibieron un Kt de 45,5 y 59,6 litros respectivamente, en ambos grupos por encima del mnimo recomendado. Esta misma conclusin ha sido observada recientemente en un estudio de Port y cols.38 que han recogido 74.120 pacientes de USA y 10.816 pacientes de siete pases del estudio DOPPS. Es decir, las mujeres deberan recibir una dosis superior a un Kt/V de 1,6. 2.2. Peso corporal Singer y Morton39,40, basados en el argumento de que existen diferentes variables fisiolgicas que estn escalonadas alomtricamente respecto al tamao corporal dentro del reino animal, destacan que tanto el filtrado glomerular como como la tasa metablica basal en mamferos se estratifica segn el peso corporal con un exponente casi idntico. El filtrado glomerular de un ratn de 30 g sera de 0,007 ml/min/g de peso, mientras que para un caballo de 503 kg, sera de 0,0008 ml/min/g de peso. Proponen la provocativa sugerencia de reemplazar el Kt/V por el cociente entre el Kt y la velocidad metablica basal en vez de para el V. En un ejemplo prcti-

co, para mantener un mismo cociente Kt y la velocidad metablica basal, en un paciente en dilisis peritoneal, correspondera para un paciente de 100 kg a un Kt/V semanal de 2, mientras que sera de 2,4 para un paciente de 50 kg. Se debera considerar la posibilidad de incrementar la dosis de dilisis en aquellos pacientes de bajo peso. Es decir, en aquellos pacientes con un peso seco inferior a 50 kg, aunque normalmente se trata de mujeres, se debera incrementar la dosis a un mnimo de Kt/V de 1,5. 2.3. Diabticos Aunque no existen datos suficientemente determinantes en la literatura, se ha sugerido que los pacientes diabticos, al presentar un elevado catabolismo endgeno y una mayor morbi-mortalidad, se debera administrar una dosis mnima de dilisis superior, proponiendo un Kt/V mayor de 1,45. 2.4. Cardipatas El subgrupo de pacientes con patologa cardaca, cada da ms frecuente en la poblacin incidente y prevalente en hemodilisis, principalmente los que cursan con insuficiencia cardaca, disfuncin sistlica, miocardiopata dilatada o baja fraccin de eyeccin del VI constituyen el grupo de pacientes que toleran peor la sobrecarga de volumen y, por tanto, acuden reiteradamente por episodios de edema agudo de pulmn, que precisan de sesiones adicionales de dilisis. Actualmente constituyen la indicacin principal para realizar esquemas de dilisis ms frecuentes, que eliminen el perodo largo de fin de semana (dilisis a das alternos o 4 sesiones semanales) o esquemas de dilisis diaria41,42. 3. ACCESOS VASCULARES (REFERENCIA GUA SEN) El correcto funcionamiento y mantenimiento del acceso vascular es indispensable para el desarrollo adecuado de la hemodilisis por lo que nos remitimos a las Guas de la SEN sobre accesos vasculares43. CONCLUSIONES En la tabla I se resume las recomendaciones mnimas de dosificacin de hemodilisis. 19

F. MADUELL y cols.

Tabla I. Recomendaciones mnimas de dosificacin en hemodilisisMnimos generales Kt/V monocompartim. Kt/Ve bicompartimen. PRU (%) Kt (L) Monitores con dialisancia inica EKR (ml/min) Kt/V standard PRU semanal (%) 1,3 1,1 70 45 13 2,0 210 Mujeres 1,6 1,4 75 45 13 2,0 225 Diabticos 1,5 1,3 73 45 13 2,0 219 Peso < 50 kg 1,5 1,3 73 45 13 2,0 219

Anexo I. Frmulas de cuantificacin de la dosis de dilisis* FRMULAS MONOCOMPARTIMENTALES Kt/V. El parmetro ms utilizado es el Kt/V. Aunque existen muchas frmulas para su clculo, en el momento actual parece haber un acuerdo en utilizar un solo Kt/V monocompartimental, la frmula de Daugirdas de 2 generacin que toma en consideracin la generacin de urea intradilisis y la ganancia de peso interdilisis: Kt/V = - Ln[(C2/C1)-(0,008*T)] + [4 - 3,5 * (C2/C1)] * UF/P C1 = urea o BUN inicial; C2 = urea o BUN final; T = tiempo en horas; UF = diferencia de peso pre-postdilisis en kg. PRU. La gua prctica para hemodilisis (DOQI) de la National Kidney Fundation considera el PRU una alternativa para calcular la dosis de hemodilisis: PRU (%) = 100 * (C1 - C2) / C1 * EFECTO REBOTE DE LA UREA. FRMULAS BICOMPARTIMENTALES La extraccin rpida de urea durante la hemodilisis crea desequilibrios de forma que al final se produce un aumento brusco de la urea, efecto rebote. Este equilibrio se alcanza a los 30-60 minutos de finalizar la dilisis. Rebote (%), R = 100* (CR-C2) / C2 El clculo del Kt/V sin rebote, bicompartimental o equilibrado, exige una extraccin a los 30-60 minutos postdilisis. Kt/V estimado por Daugirdas: Kt/Vr = Kt/V* [1- (0,6/T)] + 0,03, T = tiempo en horas. Kt/V estimado por Maduell: Kt/Vr = 0,906*Kt/V-0,26*K/V + 0,007, K/V = Kt/V / T.

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