Guia Sp Sadt Petrobras

4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuido pela Operadora 3 - Número Guia Principal 2- Nº Guia no Prestador Dados do Beneficiário 8 - Número da Carteira 13 - Código na Operadora Dados do Solicitante 15 - Nome do Profissional Solicitante Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados 22 - Data da Solicitação 14 - Nome do Contratado 9 - Validade da Carteira 10 - Nome 17 - Número no Conselho 18 - UF 19 - Código CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante 11 - Cartão Nacional de Saúde 16 - Conselho Profissional 21 - Caráter do Atendimento 23 - Indicação Clínica 24 - Tabela 25 - Código do Procedimento 26 - Descrição 27 - Qt. Solic. 28 - Qt. Autoriz. 1- 2- 3- 4- 5- Dados do Contratado Executante 29 - Código na Operadora Dados do Atendimento 32 - Tipo Atendimento 30 - Nome do Contratado 31 - Código CNES. 34 - Tipo de Consulta 33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada) Dados da Execução / Procedimentos e Exames Realizados 36- Data 37 - Hora Inicial 38 - Hora Final 39-Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46 - Valor Unitário - R$ 47 - Valor Total - R$ 1- 2- 3- 4- 5- a a a a a 56- Data de Realização de Procedimento em Série 57- Assinatura do Beneficiário ou Responsável 58 - Observação / Justificativa 1- 2- 3- 4- 5- 6- 7- 8- 9- 10- 65 - Total Geral (R$) 64 - Total Gases Medicinais (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 62 - Total OPME (R$) 61 - Total Materiais (R$) 60 - Total Taxas e Aluguéis (R$) 59 - Total Procedimentos (R$) 55 - Código CBO 48 - Seq. Ref 49 - Grau Part 51 - Nome do Pofissional 52- Conselho Profissiona.l 53- Número no Conselho 66 - Assinatura do Responsável pela Autorização 67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável 68 - Assinatura do Contratado GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT 12 - Atendimento a RN 35 - Motivo de Encerramento do Atendimento 54 - UF 1 - Registro ANS Identificação do(s) Profissional (s) Executante (s) 366871 1ª VIA PETROBRAS NM: 11.620.356 50 - Código na Operadora/CPF

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4 - Data da Autorizao 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Nmero da Guia Atribuido pela Operadora 3 - Nmero Guia Principal

2- N Guia no Prestador

Dados do Beneficirio8 - Nmero da Carteira13 - Cdigo na Operadora Dados do Solicitante15 - Nome do Profissional SolicitanteDados da Solicitao / Procedimentos e Exames Solicitados22 - Data da Solicitao

14 - Nome do Contratado9 - Validade da Carteira 10 - Nome

17 - Nmero no Conselho 18 - UF 19 - Cdigo CBO 20 - Assinatura do Profissional Solicitante

11 - Carto Nacional de Sade

16 - Conselho Profissional21 - Carter do Atendimento 23 - Indicao Clnica 24 - Tabela 25 - Cdigo do Procedimento 26 - Descrio 27 - Qt. Solic. 28 - Qt. Autoriz.1-

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5-Dados do Contratado Executante29 - Cdigo na Operadora Dados do Atendimento32 - Tipo Atendimento

30 - Nome do Contratado 31 - Cdigo CNES.34 - Tipo de Consulta33 - Indicao de Acidente (acidente ou doena relacionada)

Dados da Execuo / Procedimentos e Exames Realizados36- Data 37 - Hora Inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Cdigo do Procedimento 41 - Descrio 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45-Fator Red. / Acresc. 46 - Valor Unitrio - R$ 47 - Valor Total - R$1-

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56- Data de Realizao de Procedimento em Srie 57- Assinatura do Beneficirio ou Responsvel58 - Observao / Justificativa1-

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65 - Total Geral (R$)64 - Total Gases Medicinais (R$)63 - Total de Medicamentos (R$)62 - Total OPME (R$)61 - Total Materiais (R$)60 - Total Taxas e Aluguis (R$)59 - Total Procedimentos (R$)

55 - Cdigo CBO48 - Seq. Ref 49 - Grau Part 51 - Nome do Pofissional 52- ConselhoProfissiona.l 53- Nmero no Conselho

66 - Assinatura do Responsvel pela Autorizao 67 - Assinatura do Beneficirio ou Responsvel 68 - Assinatura do Contratado

GUIA DE SERVIO PROFISSIONAL / SERVIO AUXILIAR DE DIAGNSTICO E TERAPIA - SP/SADT

12 - Atendimento a RN

35 - Motivo de Encerramento do Atendimento

54 - UF

1 - Registro ANS

Identificao do(s) Profissional (s) Executante (s)

366871

1 VIA PETROBRAS NM: 11.620.356

50 - Cdigo na Operadora/CPF

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