Guia de Administración de Insulina

Ayudando a laspersonas a vivirsaludablemente

3Una gua de administracin de insulinaPara Profesionales Sanitarios

Las terapias para el tratamiento de la diabetes han evolucionado considerablemente durante lassiete dcadas transcurridas desde el descubrimiento de la insulina. Hoy los pacientes cuentancon la posibilidad de regmenes a medida y el futuro promete la aparicin de terapias an muchoms efectivas.

Al mismo tiempo, se han lanzado dispositivos innovadores, haciendo la inyeccin de insulinams fcil, y las agujas para la inyeccin han alcanzado el mayor nivel de confort. Junto con estosavances, la tcnica de inyeccin de insulina se ha corregido; el impacto que sta tcnica tienese entiende mejor (1,2) y actualmente est reconocido que la tcnica de inyeccin aplicadaes tan importante como el tipo de insulina que se inyecte (3).

ndicePginas

Los distintos mtodos de administracin de insulina 4/6

A quin se debe aconsejar el uso de jeringas o el de plumas? 7

La inyeccin y mezcla manual con jeringa 8/9

Administracin con pluma reutilizable 10/11

Administracin con pluma desechable 12/13

Absorcin de la insulina 14/22

Agujas de 5 mm, 8 mm y 12,7 mm de longitud? 23/29

Rotacin de las zonas de inyeccin 30

Cmo evitar la formacin de lipodistrofias 31

Seguridad y precauciones 32/43

- con todos los dispositivos 32/37

- con todas las jeringas 38

- con todas las plumas (reutilizables y desechables) 39/43

Desecho de jeringas y agujas 44/45

4Los distintos mtodosde administracin de insulina

Inyeccin de insulina: SUBCUTNEA

Para asegurar una correcta absorcin de la insulina, las inyecciones deben realizarse en el tejidosubcutneo y no en el msculo o dermis.

Dermis

Tejidosubcutneo(TS)

(Msculo)

5y siempre utilice una jeringa estrilpor cada inyeccin

Jeringas de insulina U100

El material para la inyeccin de insulina

0,5 ml50 unidades

Aguja 8 mm x 0,30 mm

Escala: 1 unidad

0,5 ml50 unidades

Aguja 12,7 mm x 0,33 mm

Escala: 1 unidad

1 ml100 unidades

Aguja 12,7 mm x 0,33 mm

Escala: 2 unidades

0,3 ml30 unidades

Aguja 8 mm x 0,30 mm

Escala: 1/2 unidad

Siempre utilice una aguja estril

Plumasprecargadas

Agujaspara Plumas

Consulte las pginas siguientes para conocer algunos consejos prcticos sobre el uso correcto de lasagujas y jeringas.

3 ml 3 ml 3 ml 3 ml

5 mm 8 mm 12,7 mm

PrincipalesPlumasreutilizables*

* cf seguridad y precauciones p. 32

3 ml 3 ml 3 ml 3 ml

El material para la inyeccin de insulina

6

7El mismo paciente puede combinar fcilmenteel uso de la pluma para un tipo de insulina

y la jeringa para otro.

A quin se debe aconsejar el usode jeringas o el de plumas?

La eleccin de una jeringa o de una pluma debe realizarseconjuntamente entre el paciente, enfermera y/o mdico. Con lafinalidad de facilitar la eleccin, destacamos las caractersticasde las personas para quienes uno u otro dispositivo sera elms adecuado.

La JERINGAes mejor para su paciente SI:

Es de costumbres rutinarias.

Necesita mezclar insulinas para obtener su dosis (especialmenteen pediatra).

Utiliza insulina lente.

Se siente ms seguro si visualiza la entrada de la dosis.

Le visita una enfermera en casa.

Se recomienda a los usuarios de plumas aprendan a utilizar lasjeringas para que estn preparados en caso de roturas o prdidas.

La PLUMAes mejor para su paciente SI:

Viaja con frecuencia.

Utiliza un solo tipo o mezcla de insulina.

Utiliza insulina regular o NPH.

Es especialmente consciente del diseo del dispositivo.

Desea disimular el dispositivo de inyeccin.

* en el hospital: cf seguridad y precauciones p. 32.

8ATENCIN! Use siempre un vial/ampolla deinsulina U100 con jeringas para insulina U100

La inyeccin con una jeringa

Quite el capuchnblanco del mbolo.

Luego, quite el capuchn naranjaque cubre la aguja tirandosuavemente de l.

1 Presione el mbolo afondo y luego tire de l

hacia atrs, llenando el cuerpocon un volumen de aireequivalente a la dosis de insulinaque vaya a utilizar.

2 Pinche verticalmente laaguja en el tapn de goma

del vial de insulina y presione elmbolo completamente,expulsando el aire.

3

Gire boca abajo el vialcon la jeringa. Tire del

mbolo suavemente hasta llegara la dosis de insulina deseada.

4 Retire la aguja del vial,expulse cualquier

burbuja de aire que haya podidoentrar y luego realice lainyeccin.

5 Coloque, tras su uso,la jeringa en un

contenedor de objetospunzantes o corte y guarde laaguja en un BD Safe-Clip

6

Las jeringas son una forma fcil y precisa de inyectar insulina:

Vial/ampolla de insulina.Jeringa de insulina.

9Mezcla manual de insulinas con una jeringa

NOTA: La insulina regular (clara) siempre debe introducirse en la jeringa antes que la turbia (NPH). Si, accidentalmente, extrae demasiada insulina turbia, no vuelva a introducir la mezcla en ninguno de los viales, deber tirar la mezcla y empezar de nuevo.

Agite cuidadosamenteel vial de insulina NPH

hasta que no queden cristalesen el fondo.

1 Quite el capuchn de lajeringa y tire del mbolo

hasta llegar a la dosis de insulinaNPH deseada.

2 Introduzca la aguja enel vial a travs de su

tapn de goma e inyecte el aire;esto har ms fcil sacar lainsulina ms adelante. Luegosaque la aguja sin extraerinsulina NPH.

3

Tire del mbolo hastallegar a la dosis de

insulina deseada, inyecte el aireen el vial de insulina clara. Pongael vial hacia abajo con la agujade la jeringa dentro y tire delmbolo de nuevo hasta llegar ala dosis de insulina claradeseada.

4 Si observa burbujas deaire en la jeringa,

extraiga varias dosis ms deinsulina y vuelva a inyectar lasburbujas en el vial empujando elmbolo hasta la dosis deseada.

5 Vuelva a agitarbrevemente el vial de

insulina NPH. Introduzca la agujay gire el vial boca abajo. Luego,con el mbolo en la marca querepresenta en la jeringa la dosisde insulina clara, continue hastala dosis de insulina turbiadeseada y saque la aguja delvial. La jeringa ya est preparadapara proceder a la inyeccin.

6

Seis simples pasos para mezclar insulinas en una jeringa:

Vial de insulina Regular (clara) Jeringa de insulinaVial de insulina NPH (turbia)

10

Administracin de insulinacon pluma reutilizable

Las plumas reutilizables son para:

Cartuchos de 1,5 ml.Cartuchos de 3 ml.

5 mm 8 mm 12,7 mm

Cuando el cartucho se vace,deschelo.

La aguja se utiliza una sola vezy se desecha.

Cartucho

Alojamientodel cartucho

Juntade goma

Capuchn Selectorde dosis

Botnde inyeccin

Los cartuchos de 1,5 mlson compatibles con todaslas plumas de 1,5 ml, perolos de 3 ml no soncompatibles con todas lasplumas de 3 ml.

Algunas plumas reutilizablesvan graduadas de 1 en 1unidad y otras de 2 en 2unidades.

Las plumas reutilizablesestn dotadas de lossiguientes componentes:

Capuchn protector.

Alojamiento delcartucho.

Selector de dosis.

Botn de inyeccin.

11

Gire el marcador dedosis otra vez hasta que

aparezca 00, pero esta vezmarque la dosis a inyectar (ej.:41 unidades).

... seleccione por lomenos dos unidades.

Coloque una nuevaaguja a la pluma. Si est

utilizando insulina NPH opremezclada, asegrese de quela insulina haya sido agitada.

NOTA: Cada pluma reutilizable cuenta con su propio manual de instrucciones.Por favor, consulte el manual antes de utilizar su pluma por primera vez.

Despus de haberretirado el capuchn de

la pluma, saque el alojamientotransparente del cartucho(asegrese de que el botn deinyeccin est bloqueado enposicin In).

1 Introduzca el cartucho(con el precinto de metal

hacia abajo) y vuelva a acoplarloal cuerpo de la pluma confirmeza. Asegrese de que elmbolo de la pluma presionambolo de goma del cartuchode insulina.

2

Gire el mbolo hastaque 00 aparezca en la

ventana dosificadora.

3

4 ...despus de presionarel botn de inyeccin

tanto como sea posible, debeaparecer una gota de insulinapor la punta de la aguja. Si noapareciera ninguna, vuelva arepetir el proceso.

5 6

Principales pasos de las instrucciones de uso del BD Pen Ultra

Inyecte. Despus delclic, mantenga la aguja

en la piel entre 5 y 10 segundospresionando.

7 8 Saque la aguja ydepostela en un

contenedor con cierrehermtico.

9


Administracin de insulina con pluma reutilizable

12

Administracin de insulinacon pluma desechable

Principales caractersticas:

5 mm 8 mm 12,7 mm

Todas las plumasdesechables utilizancartuchos de 3 ml de insulina(= 300 ui).

Algunas de estas plumasvan de 1 en 1 unidad o de2 en 2 unidades

Las plumas desechablesestn dotadas de lossiguientes componentes:

Capuchn protector.

Cartucho de 3 ml.

Selector de dosis.

Botn de inyeccin.

Cartuchoprecargado

Capuchn Selectorde dosis

Botnde inyeccin

Las plumas desechables utilizan las mismasagujas que las plumas reutilizables.

La aguja debe ser utilizada una sola vezy luego desechada.

Las plumas desechables deben serutilizadas por un solo paciente.

Estas plumas estn precargadas con insulina U100.No se pueden volver a utilizar una vez se hayan vaciado.

13

NOTA: Cada pluma desechable cuenta con su propio manual de instrucciones.Por favor, consulte el manual antes de utilizar su pluma por primera vez.

Cmo utilizar plumas desechables: pasos principales


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10Cuando la pluma se vace, tambindebe depositarse en un contenedorespecfico para este fin.

Quite la aguja y depostela en uncontenedor.*

Espere por lo menos 5-10 segundosantes de retirar la aguja de la piel.

Inyctese.

Compruebe la dosis marcada.

Marque la dosis deseada.

Compruebe el paso de lainsulina.

Coloque una nueva aguja.

Mezcle la insulina completamente.

Retire el capuchn de la pluma.

Administracin de insulina con pluma desechable

14

Absorcin de la insulina

El Ejercicio de los msculos adyacentes a la zona de inyeccin,incrementar hasta 7 veces la absorcin de la insulina. Por ejemplo,el caminar deprisa o el correr despus de una inyeccin en el muslopuede desencadenar una hipoglucemia en poco tiempo, o a unahiperglucemia ms tarde.

Cules son los factores que influyen en la absorcinde la insulina?

Lo nico que le asegura una inyeccin subcutnea (en lugar de intramuscular), espellizcar la piel e inyectar en el pellizco. Si esto se hiciera, sera totalmente irrelevantequ longitud de aguja utilice (excepto en el caso de los nios) (19).

Tipo de insulina (Regular, NPH, Lyspro, etc).

Concentracin de la insulina (U40 U100).

Riego sanguneo del tejido subcutneo.

Espesor del tejido subcutneo.

Lugar de inyeccin.

Inyectar en lipodistrofias.

Presencia de anticuerpos de insulina.

Masaje en la zona de inyeccin.

Ejercicio de los msculos adyacentes a la zona de inyeccin.

Los factores que influyen en la accin de la insulina son (6):

15

Tres factores clave en la absorcin de la insulina

De una persona a otra, dependiendo del sexo y complexin.

De una zona a otra de la misma persona, de acuerdo a sumorfologa.

Dentro de una misma zona, de acuerdo con el estado del tejidosubcutneo (por ejemplo: presencia de lipodistrofias).

Profundidad del tejido subcutneo (9)vara:

Tcnicas de inyeccin (11) (12)Dependiendo de la zona de inyeccin y del espesor del tejidosubcutneo, la tcnica ayudar a adecuar la profundidad de lainyeccin para que los depsitos de insulina se efecten entre ladermis y el msculo. Se pueden utilizar tres parmetros:

Con o sin pellizco.

Inyectar a 45 90.

Longitud de la aguja.

Quin efecta la inyeccin: auto-inyeccin versus inyeccin porotra persona (padres, enfermera ...).

Forma de inyectar del paciente: diestro o zurdo. Si es habilidosoo no lo es.

Estilo de vida del paciente: s se inyecta fuera de casa.

La cintica de la insulina que el paciente utilice.

Zonas de inyeccinLa seleccin de las zonas de inyeccin se seala por:


16

El espesor del tejido subcutneo

A qu profundidad deben inyectarse los pacientes?

Consecuencias

Recordatorio: para asegurarla absorcin de la insulina,las inyecciones debenefectuarse en el tejidosubcutneo.

El tejido subcutneo no es tanespeso como en un principiose pensaba lo era.

Existen tambinimportantes diferenciasentre hombres y mujeres.

El espesor del tejidosubcutneo (TS) de unnmero representativo dehombres y mujeres condiabetes ha sido evaluadomediante mediciones conscanners por tomografacomputerizada (TC) (13).

Abdomen/Muslos Brazos/Nalgas

Distancia de la piel al msculo

Nmeros = distancias medias (en mm) de la dermis al msculo

(profundidad del tejido subcutneo). Valores mnimos y mximosentre parntesis.

Aguja8 mm

Aguja12,7 mm

Aguja5 mm

Aguja8 mm

Las inyeccionesintramusculares causandesequilibrios y, lo que anes peor, un empeoramientodel control de los niveles deglucosa (16).

Cules son los riesgos deuna inyeccin intramuscular?

Puede acelerar la accinde la insulina y provocarhipoglucemias.

Cules son los riesgos deuna inyeccin intradrmica?

Puede producir un goteode insulina, dolor o unareaccin inmunolgica (17).

En algunos adultos las agujasde 12,7 mm pueden atravesarel tejido subcutneo y llegar almsculo; especialmente si seusan perpendicularmente y sinemplear pellizco.

En algunos adultos, yfrecuentemente en los nios,las agujas de 8 mm puedenproducir inyeccionesdemasiado profundas (14) (15).

Hombre Mujer Hombre Mujer

Es el primer factor que influye en la absorcin de la insulina:


17

Las zonas de inyeccin son el segundo factor que influyeen la absorcin de la insulina:

Las zonas de inyeccin clave:

NOTA: El profesional sanitario puede sugerir otras zonas de inyeccin (hombros, pantorrillas ....) para una mejor adaptacin del tratamiento al paciente.

AbdomenSe debe inyectar a una distanciadel ombligo equivalente a la palmade su mano. Las inyecciones msdistanciadas pueden llegar almsculo. Incluso en personasobesas, el tejido subcutneo seestrecha considerablemente segnse acerca hacia los laterales.

BrazosLas inyecciones en los brazosdeben efectuarse en el cuadrantesuperior lateral, como en el muslo,el brazo de muchas personas tienelas capas del tejido subcutneomuy finas.

Muslos (18) (19)Las inyecciones en los muslosdeben efectuarse solamente en laszonas anteriores y laterales. Losnervios y arterias femorales pasanpor la zona media del muslo,pudindose daar fcilmente con laaguja.

NalgasHay abundante tejido subcutneoen las nalgas, incluso en nios ypersonas delgadas. Por lo tanto,las inyecciones resultan segurassin pellizco con aguja corta ostandard. Inyecte al menos a diezcentmetros por debajo del huesode la cadera.


18

Para insulina de accin intermediasola (ej.: NPH al acostarse), las zonaspreferidas son:

Cada zona de inyeccin tiene su propio patrn de absorcinde la insulina

Tiempo de absorcin:

Tiempo de absorcin de la insulina (20):

Hombre Mujer Hombre Mujer

Rpida

Lenta

RpidaLenta Lenta

Media a RpidaMedia a Rpida

Tiempo de absorcin:

Lenta

brazos: lenta/media

nalgas: lenta

Para insulina de accin prolongada(sola o mezclada con NPH), la zonapreferida es:

abdomen: rpida

muslos: lenta

El abdomen (21) Los muslos

Las nalgas (22)


19

Las zonas de inyeccin


Existe alguna regla para el cuidado de la zona de inyeccin?

- Se debe elegir una zona de inyeccin de acuerdo con la cinticade la insulina.

- Las inyecciones puestas a ciertas horas del da (ej.: antes del desayuno) deben darse siempre en la misma zona (ej.: en el abdomen). Es decir, NO SE DEBEN INTERCAMBIAR ZONAS YHORAS DE INYECCIN.

- Cada zona tiene una absorcin distinta, y para poder predecir concierta seguridad el efecto de una dosis de insulina, se debe utilizarla misma zona de inyeccin a cada hora del da.

- Sin embargo, dentro de cada zona, se debe rotar CADA DA; apartando un dedo de distancia del lugar donde se pinch la ltima vez (CF P. 26).

Desayuno Cena

Comida

Desayuno

Comida

Merienda

Noche

Si un paciente ha tenido repetidamente episodios de hipoglucemias a la misma horadel da, se debe volver a considerar la conveniencia de la zona de inyeccinseleccionada y de la tcnica de inyeccin empleada para esa inyeccin.

20

Las zonas de inyeccin

Por qu es el abdomen unazona preferida?

Generalmente, hay abundanteTS y, por tanto, menor riesgo deuna inyeccin intramuscular.

Es ms fcil pellizcar el abdomenque el muslo o el brazo.

La absorcin ms rpida deinsulina se produce enel abdomen.

Hace ciclismo por las maanas, no debe inyectarse en losmuslos.

Juega al volley ball los jueves, no debe inyectarse en losbrazos ese da.

Lleva una mochila al colegio por las maanas, no debeinyectarse en el brazo por las maanas.

Por qu es el brazo la zonamenos utilizada?

Como ocurre en el muslo, el brazode muchas personas tiene capasmuy finas de tejido subcutneo.

Por lo tanto, es necesario el pellizcoen cada inyeccin, pero es casiimposible para uno mismo pellizcare inyectarse al mismo tiempo.

Las agujas ms cortasson ideales parainyectarse en el brazo.

Se debe tener algncuidado especial alinyectarse en losmuslos?

Hay poco tejido subcutneo enlos laterales, en ocasiones menosde 3 mm de profundidad.

Por lo tanto, todas lasinyecciones en el muslo debenefectuarse con pellizco, o conuna aguja muy corta (ej.: 5 mm).

Por qu son lasnalgas la zona idealpara las inyecciones

de insulina de accinintermedia y lenta?

Hay abundante tejido subcutneoen las nalgas, incluso en nios ypersonas mayores delgadas.

Por lo tanto, las inyeccionesresultan seguras sin pellizco conaguja corta o estandar.

Otros aspectos quedeben tenerse encuenta si elpaciente:


21

La tcnica de inyeccinEs el tercer factor que influye en la absorcin de la insulina

CON PELLIZCO/SINPELLIZCO

El pellizco es frecuentemente tilpara evitar inyeccionesintramusculares.

Sin pellizco Con pellizco

Pellizco correcto Pellizco incorrectoUn pellizco correcto es el que se realizacon los dedos ndice, corazn y pulgar,cogiendo la dermis y el tejido subcutneosin tocar el msculo.

Cuando se inyecte a 90 con pellizco,no saque la aguja hasta que primerohaya soltado el pellizco (si suelta elpellizco demasiado pronto, puedeproducirse una inyeccin intramuscular).

NGULO DE INYECCIN

Inyeccin a 90Inyeccin a 45

PediatraSe recomienda quetodas las inyeccionescon aguja de 12,7 mm ysin pellizco sean dadasa 45, excepto si seponen en las nalgas,entonces pueden darseindistintamente a 90 45, dependiendo de lapreferencia del paciente.

Frecuentemente serecomienda elpellizco en los nios.

Ntese como se utiliza toda lamano.


22

Longitud de la aguja

Una buena eleccin de la longitud puede asegurar la inyeccin subcutnea

5 mm 8 mm 12,7 mm

Para efectuar una inyeccin subcutnea, de acuerdo con:

El dispositivo utilizado.

La zona de inyeccin.

Puede ajustar la profundidad de la inyeccin:

Con o sin pellizco.

A 45 90.

Seleccionando la correcta longitud de la aguja (5 mm, 8 mm 12,7 mm) (6).

A continuacin damos 3 ejemplos de las tcnicas utilizadas paraefectuar una inyeccin subcutnea:

Aguja de5 mm

Aguja de8 mm

Aguja de12,7 mm


23

Agujas de 5 mm, 8 mm 12,7 mm?

La poblacin diabtica, la distribucin de la masa corporal, las zonas y tcnicasde inyeccin utilizadas, son algunos de los parmetros ms importantes quepuede emplear al seleccionar la longitud de la aguja ms adecuada para suspacientes. (9) (12)

DELGADO NORMAL MIXTA FEMENINA MASCULINA/ANDROIDE

sexo

edad

tipo de diabetes

grupo tnico, etc.

El peso, incluso el IMC (Indice de Masa Corporal) puede dar unaidea del grado de obesidad, pero no especifica en qu zonas.

Efectivamente, es muy importante evaluar las zonas adecuadaspara inyecciones subcutneas, por ejemplo calculando el RCC(Relacin de Cintura/Cadera).

Rcc = cintura

cadera

Ratio standard varones: entre 0,85 y 1 cm.

Ratio standard mujeres: entre 0,60 y 0,85 cm.

Cuando la relacin excede de 1 cm en los varones o de 0,85 cmen las mujeres, se denomina obesidad androide.

En el caso de una obesidad de tipo androide, el espesor del tejidosubcutneo puede necesitar de dos tipos diferentes de tcnicas deinyeccin (o dos longitudes distintas de aguja).

Los pacientes muestran complexiones variables y morfologas distintas de acuerdo con su:

24

Atletas o especialmente en forma.

Muy delgados (ancianos, mal nutridos o anorxicos . . .).

Con peso normal, especialmente si:

- Se inyectan sin pellizco.

- Se inyectan en los brazos o muslos.

- Tienen inyecciones dolorosas o hematomas con una aguja de 8 mm.- Sufren hipoglucemias sin causa aparente inyectando con una aguja de 8 mm.

Aparte del beneficio clnico, las agujas ms cortas proporcionan a los pacientes ventajas visualesy psicolgicas:Los estudios clnicos han demostrado que los pacientes, despus de usar agujas ms cortas, eranreacios a volver a usar las agujas que utilizaban anteriormente. Pero cuidado!, las agujas mscortas no son siempre adecuadas para todos los pacientes.

Cundo recomendar:

Una aguja de 5 mm (25)para pacientes delgados/normales, especialmente si no cogenpellizco.

Los pacientes obesos.

Pacientes con sobrepeso, en las zonas adiposas (ej.: abdomen)con pellizco en otras zonas (ej.: muslos).

Inyecciones en las nalgas.

Una aguja de 12,7 mmcuando el espesor del tejido subcutneo es lo suficientementeespeso para no llegar al msculo.

Las Tomografas Axiales Computerizadas de la pgina siguiente muestran cmo la profundidadde la inyeccin puede variar dependiendo de la complexin, la zona y la tcnica de inyeccin(con o sin pellizco) que el paciente utilice. Siga estas recomendaciones:

Aguja de 12,7 mm cuando el TS es suficientemente espeso para evitar el msculo.

Aguja de 5 mm para pacientes delgados, especialmente sin pellizco.

Aguja de 8 mm para el resto de los casos.

12,7 mm

5 mm

Pacientes con peso normal que, dependiendo de la zona de inyeccin,cogen pellizco o no.

Si las inyecciones con un aguja de 12,7 mm resultan dolorosas o producen hematomas.

Si con una aguja de 12,7 mm sufren hipoglucemias aparentementeinexplicables.

Una aguja de 8 mm (27)Para el resto de los casos:

8 mm


25

Sin pellizco en el lado izquierdo Con pellizco al lado derecho

La tomografa axial computerizada* muestra como la profundidad en lainyeccin puede variar.

Inyecciones efectuadas con agujas para plumas de 8 mm:

Paciente con sobrepeso abdominal (RCC>1)

ANDROIDE

ABDOMEN

Sin pellizco:

Depsito superficial.

Con pellizco:

Depsito superficial.

MUSLOS

Sin pellizco:

Alcanza el msculo.

Con pellizco:

Se encuentra en la capa subcutnea.

NORMAL

Paciente con Peso normal (RCC

26

DELGADO

Inyecciones efectuadas con agujas para plumas de 8 mm:

Paciente delgado (RCC

27

Ampliando las zonas de inyeccingracias a las agujas de 5 mm

Los pacientes con diabetes, incluso si rotan las zonas de inyeccin cuando se inyectaninsulina (ver p. 30), frecuentemente se cien a ciertas zonas, lo cual evita las inyeccionesintramusculares, pero tambin conduce a la formacin de lipodistrofias (ver p. 31).

El utilizar agujas de 5 mm les ayuda a ampliar las zonas de inyeccin:

- pudiendo inyectarse en los brazos con toda seguridad.

- o ampliando la zona de inyeccin de los muslos.

- las siguientes resonancias magnticas (RM) muestran estas nuevas posibilidades.

Inyecciones en los brazos

Hasta hace poco, se crea que las capassubcutneas de los brazos eran finas.Por esta razn, para asegurar elcorrecto depsito de insulina, serecomendaba pellizcar la piel, perotambin resulta incmodo hacerlo conuna sola mano.

Sin pellizco Con pellizco

Un estudio epidemiolgico* de la tcnicade inyeccin llevado a cabo en el 2000,concluy que el 33,7% de los pacientesusa el brazo por lo menos una vez al da;pero como la maniobra resulta difcil, sloel 10% de ellos se inyecta en el brazocogiendo un pellizco.

El 33,7% se inyecta en el brazo.

Un 10% de ellos cogen pellizco.

* Un estudio epidemiolgico pan-europeo sobre tcnicas de inyeccin de insulina en pacientes con diabetes PDI

Abril 2002.

%

40

30

20

10

0


28

Hoy da, con las nuevas tcnicas de imagen como la RM, es posible comprendermejor la anatoma de las zonas de inyeccin y visualizar zonas longitudinalmente.

Caso de un paciente diabtico Tipo 1

Estas son imgenes de un paciente de 28 aos, con un IMC normal (21,7).

En este paciente de peso normal, las inyecciones aplicadas en la zona del deltoides sin pellizco, utilizandouna aguja de 5 mm 8 mm, muestra un correcto depsito de la dosis de insulina en el tejido subcutneo.

8 mm

5 mm

Pero considerando la estrechez del tejido subcutneo segn se acerca al antebrazo, cuando se utiliza una agujade 8 mm, es ms seguro inyectar en la parte inferior del brazo y evitar la zona alrededor de la cabeza del hmero.

Con el mismo paciente, en la misma zona, el cruce de secciones tambin muestra el msculo, as como eltejido subcutneo, son ms finos en la parte anterior del brazo, y ms espeso en la parte posterior, lo quesugiere que la inyeccin debe ser dada preferiblemente lateral o ligeramente hacia su parte posterior.

Estas RM del rea del deltoides son reafirmantes porque prueban que las inyecciones pueden darseen los brazos sin pellizco en casi todos los pacientes normales u obesos.

Para mayor seguridad, las inyecciones en los brazos deben efectuarse bien de lado o hacia la parte posterior.

Cuando se utilice una aguja de 8 mm, debe inyectarse hacia la parte baja del brazo y evitar la zonaque rodea la cabeza del hmero.

Por estas razones, la aguja para plumas de 5 mm puede prescribirse como la aguja preferidapara las inyecciones en los brazos, ya que puede ser utilizada en una zona ms amplia sincorrer el riesgo de inyecciones intramusculares y por todos los pacientes.

8 mm5 mm

Anterior

Posterior


29

Las inyecciones en los muslos

Siguiendo el mismo patrn, las resonancias magnticas de los muslos, principalmente en elhombre, muestran una reduccin del tejido subcutneo:

- en esta imagen, a la altura del gran trocanter, el tejido subcutneo es 10 mm ms profundo (2).

- a media altura, se estrecha a 7 mm (1).

A veces, un alto IMC resulta confuso, especialmente en pacientes de morfologa androide:

- mientras que las inyecciones en el abdomen pueden efectuarse con seguridad con una aguja de 12,7 mm o de 8 mm, la inyeccin en los muslos demanda mayor atencin:

- bien use una aguja de 8 mm exclusivamente para la parte superior de los muslos.

- o utilice una aguja de 5 mm.

Si se requiere mayor seguridad al ampliar la zona de inyeccin, se debe seleccionar agujasde 5 mm.

Gracias a las agujas de 5 mm es posible:

- inyectarse en zonas que antes se rechazaban,

- o ampliar las zonas de inyeccin actuales,

Al tiempo que se evita correr el riesgo de inyectarse intramuscularmente.

Esto permite a los pacientes diabticos cumplir con una adecuada rotacin de las zonas.

Paciente con diabetes Tipo 2, de 54 aos, IMC 29(ligeramente obeso)


30

CAMBIAR las zonas de acuerdo con la cintica de la insulina.

ALTERNAR los lados izquierdo y derecho (de una semana a otra).

ROTAR las zonas dentro del mismo rea de inyeccin (con una separacin de la ltima inyeccindel tamao de un dedo de ancho).

Rotacin de las zonas de inyeccin

Los pacientes deberan ser adiestrados para ORGANIZAR sus zonas de inyeccin:

Maana

Cena

Comida

Cambiar las reas de inyeccin durante el da.No mezclar zonas y horas del da; para aseguraruna absorcin fiable.

Alternar ambos lados derecho/izquierdo de unasemana a otra.

Rotar las zonas deinyeccin (una plantilla derotacin puede ser uninstrumento til)

Un sistema de rotacin ORGANIZADO eliminaformaciones lipodistrofias y mejora el control de laglucemia (28) (29).

adultos nios

31

Cules son las consecuencias de las lipodistrofias? (30) (31)

Las lipodistrofias son antiestticas, pero benignas. Las personas prefieren inyectarse en ellasporque es menos doloroso.

PERO la absorcin en estos ndulos es errtica y el control de la glucosa puede resentirse (32).

Cmo evitar la formacin de lipodistrofias

Inyectarse repetidamente en la misma zona puede producir ndulos: lipohipertrofias.

Estos se hacen ms palpables que visibles, y pueden encontrarse en al menos el 20% de lospacientes.

Aparecen en las principales zonas de inyeccin y frecuentemente demandan mayores dosis deinsulina.

Tambin recuerde que, cuando se trata un ndulo, es necesario reducir la dosis de insulina.Organizar la rotacin de las zonas de inyeccin puede evitar la formacin de lipodistrofias o ayudaren su tratamiento (cf pgina anterior) (30).

Reconocimiento:Informar al paciente del propsito delexamen. Pedir al paciente que no lecuente ahora nada sobre:- su propia tcnica de inyeccin.- los dispositivos de inyeccin que

utiliza.

El reconocimiento se debe llevar acabo en una habitacin con unatemperatura adecuada.

El paciente debe:- desnudarse (excepto la ropa interior, la cual podr quitarse ms adelante si es necesario).- permanecer quieto y de pie.

El profesional sanitario deber calentarse las manos paraevitar que el paciente se contraiga o se le ponga la carne degallina. Si fuera necesario, el PS deber arrodillarse parareconocer los muslos y abdomen, as como girar al pacientepara efectuar un reconocimiento completo (espalda, brazos,nalgas, hombros).

Inspeccin visual: de las zonas de inyeccin recomendadas(abdomen, parte exterior de brazos y muslos, caderas). Explore:- pinchazos.- pequeos hematomas subcutneos.- hiper/hipohipertrofias.- prdidas de vello.

Inspeccin tctil: independiente de los hallazgos visuales,el examen debe completarse con una ligera palpacin delas zonas sin hacer presin y sin mirar (con la palma de lamano sobre la piel del paciente), movindose varias veces en

todas las direcciones, buscando:

- una irregularidad de la piel.

- algn cambio de la textura de la piel.

- percepcin de gradilla.

Las tcnicas empleadas en los reconocimientos visuales ytctiles deben luego aplicarse en otras zonas de inyeccinmenos comunes, tales como:

- antebrazos, perons, hombros, y nalgas.

Validacin: finalmente, se pregunta al paciente sobre sushbitos de inyeccin:

- zonas utilizadas.

- mano que utiliza para inyectarse.

- si utiliza alguna plantilla de rotacin.

Entonces, una vez ms, el profesional sanitario debe volvera inspeccionar de forma tctil las zonas mencionadas por elpaciente para confirmar los resultados del primerreconocimiento.

Duracin: 15 minutos aproximadamente.

ATENCIN! LOS PACIENTES DEBEN CESAR DE INYECTARSE EN LAS LIPO.

Lipohipertrofia abdominal Lipohipertrofia muslos

32

Seguridad y precauciones

Mantener la insulina a la temperaturarecomendada.

Inyecte sobre piel limpia con las manoslavadas.

Mezcle las insulinas turbias (ej.: NPH)hasta que vuelvan a quedar ensuspensin.

Siga las tcnicas de inyeccinrecomendadas para:

Seleccionar la zona apropiada deacuerdo a la hora del da.

Separe las zonas de inyeccin.

Inyecte empleando la tcnicaapropiada.

No reutilice las agujas/jeringas

Para plumas y jeringas

2

33

Cuidado! cuando se encuentre en el extranjero, utiliceviales de insulina U100 con jeringas para insulinaU100.

Cuando utilice insulinas de accin prolongada, noprepare la jeringa con demasiada anticipacin.

Seleccione la jeringa adecuada a las necesidades delpaciente.

Para jeringas

Cada paciente debe recibir

instruccin sobre cmo

utilizar su pluma.

Cada usuario de pluma debe recibir

instruccin sobre cmo se utilizan las

jeringas:

Su pluma se puede romper o perder. En la

mayora de los pases europeos, los viales

y cartuchos tienen la misma concentracin

de insulina: U100.

Compruebe la cantidad

remanente de insulina en el

cartucho antes de cada

inyeccin:

Si no fuera suficiente, coloque un nuevo

cartucho o lleve consigo una pluma

precargada (o ponga una segunda inyeccin

para compensar la diferencia).

Evite los goteos de insulina y las

filtraciones.

Espere suficiente tiempo

despus de la inyeccin.

Para plumas

No deje la aguja puesta

en la pluma.

Una pluma o cartucho no

debe compartirse entre 2

pacientes

Nunca vuelva a

reencapuchar una aguja

dentro del mbito

hospitalario; debe ser

directamente depositada

en un contenedor para

objetos punzantes.

Aconseje a los pacientes

no inyectarse a travs de

la ropa.

H


34

Almacenamiento de insulina:

No abrir

Guardarla en la nevera (4-8C)

No utilizarla despus de la fecha decaducidad.

Cmo se guarda la insulina?

Esto concierne a insulina en viales, cartuchos y plumas precargadas.

Abierta:

Guardar los cartuchos de insulina atemperatura ambiente durante un mescomo mximo (dentro del perodo devigencia)*.

* Por favor, vea las indicaciones del fabricante

Es recomendable sacar la insulina de la nevera, como mnimo, una hora antes de la inyeccin.Inyectar la insulina fra puede incrementar el dolor de la inyeccin.

Evite las exposiciones a temperaturas extremas

Por debajo de los 0C,

la insulina se destruye

Por encima de los 40C

la insulina pierde su

actividad lentamente.

Es necesario desinfectar la piel con alcohol antes de inyectarse?

Inyecte sobre piel limpia con las manos lavadas

H

Las inyecciones de insulina deben efectuarse sobre piellimpia, con las manos lavadas (lvese las manos con aguatemplada y jabn, enjuague y squelas con cuidado). Elriesgo de infecciones subcutneas es escaso y el utilizaralcohol no es necesario.Adems, el alcohol es un astringente que puede hacer la inyeccin ms dolorosa incluso (33).

FUERA DE CASA

Siga las indicaciones establecidas por el departamento.

EN EL MBITO HOSPITALARIO

Con respecto a la desinfeccin de los dispositivos, vea las recomendaciones que da el fabricante.


35

Cmo mezclo insulinas turbias hasta que vuelvan a quedaren suspensin?

Este procedimiento, que resulta muy familiar a los usuarios de jeringas, no lo es tanto para losusuarios de plumas. Mezclar insulinas es incluso ms dificultoso cuando se trata de insulina U100(contiene 2,5 veces ms cantidad de cristales que la insulina U40) y, an ms, cuando se tratade insulina en cartuchos.

Los cristales en la mezcla permiten que la insulina acte durante mayor tiempo. Cuando la insulinano est correctamente mezclada, su absorcin es variable, no reproducible y esto puede afectaral control de la glucosa. Esta es la razn por la cual una mezcla pobre puede ser la explicacinde pasadas hipoglucemias (34).

A - Antes de mezclar B - Despus de 7 vueltas B - Despus de 20 vueltas

El seguir las indicaciones puede ayudarle a evitar estos problemas, antes de cada inyeccin de insulinasturbias, se aconseja:

1 Girar el vial/pluma entre lasmanos.

2 Gire suavemente el vial/pluma. 3 Compruebe visualmente si haycristales en el fondo.

Recomendacin:Gire el cartucho entre sus manos o muvalo repetidamente arribay abajo entre 10 y 20 veces para que la insulina quede bien mezclada


36

Cmo se inyecta insulina de forma adecuada?

Escoja la zona de inyeccin adecuadade acuerdo con el tipo de insulina yla hora del da.

Rote las zonas de inyeccin:

- Cambie las zonas durante el da.

- Alterne los lados: izquierdo y derecho.

- Deje un dedo de separacin entre sta y la ltima inyeccin.

Un grupo de pinchazos es sntomade rotacin insuficiente.

Inyctese de acuerdo con la tcnicaapropiada (por ejemplo: pellizcar lapiel).

Muslos

Brazos

Abdomen

Nalgas


37

Cules son los riesgos de la reutilizacin deagujas/jeringas?

Los dispositivos desechables (agujas para plumas, jeringas, ...) estn diseadospara un solo uso. Este es el significado que tiene el signo de un 2 cruzadoque representa al estndar internacional ISO 7000/1051.

La etiqueta STERILE R que aparece en el envase, asegura que laesterilizacin se ha efectuado de acuerdo con los estndares de AFNOR(NFEN 556+A1), en el que el riesgo potencial de contagios por microorganismoses inferior al 1/106.

Cuando una aguja se reutiliza, esta deja de ser estril (35).

Estos smbolos deben ser reconocidos por los profesionales sanitariospara que puedan informar a los pacientes de las responsabilidades queadquieren si reutilizan sus dispositivos de un solo uso.

2STERILE R

Los riesgos de reutilizar las agujas son los siguientes (36):

DOLOR: cuando la punta se achata y se pierde el lubricante.

OBSTRUCCIN: con la reutilizacin, la insulina que queda en la aguja puede cristalizarsee impedir el paso de la insulina en la siguiente inyeccin.

RIESGO DE MICRO-TRAUMA: la inyeccin con una aguja deformada puede lacerar el tejidosubcutneo, causando micro-traumas y contribuyendo a la formacin de lipohipertrofias.

SEDIMENTACIN METLICA DE LAS PUNTAS: la sedimentacin de puntas estfrecuentemente relacionada con la rotura de la punta microscpica de la aguja. Estopuede formar sedimentos de metal en la zona de inyeccin de aquellos pacientes quereutilizan habitualmente y, sus consecuencias se ignoran.

Aguja nueva Aguja reutilizada

(Imgenes al microscopio electrnico)


38

Precauciones de seguridad con jeringas de insulina

Recientemente un mayor nmero de pases hanadoptado la concentracin de insulina U100; perotodava existen algunos pases en el mundo cuyosviales contienen insulina U40. Es importante que lospacientes tratados con insulina sean advertidos deposibles errores cuando se viaja y de las medidas quese deben tomar en estos casos.

Ponga atencin, utilice viales de insulina U100 con jeringas U100!

U40 U100

No prepare con antelacin mezclas que contengan insulina lenteo semi-lente

De otro modo, puede perderse algo de la efectividad de la insulina de accinrpida.

La insulina puede cristalizarseen la jeringa.

Seleccione la jeringa deacuerdo con:

- Volumen.

- Longitud de la aguja.

Si se inyecta 50 unidadeso menos por inyeccin...

1- Opte por jeringas de 50/30 unidades

2- La longitud de aguja apropiada

1 ml = 100 u12,7 mm

0,5 ml = 50 u12,7 mm

0,5 ml = 50 u8 mm

0,3 ml = 30 u8 mm


U100

39

Precauciones de seguridad con plumas de insulina(reutilizables y precargadas)

- Nunca utilice una pluma sin que le hayan enseado cmo debe hacerlo.

- Cada pluma tiene sus propio manual de instrucciones; por favor,consltelo antes de utilizar la pluma. Lea sobre la compatibilidadde plumas, cartuchos y agujas, por favor, dirjase a la pgina deBD: www.bd.com/es

- Cada paciente y su familia deben ser instruidos sobre el uso dela pluma prescrita.

Cada paciente debe tener tantas plumas comotipos de insulina se inyecte. Nunca debeabrirse una pluma cuando est en uso.

- En caso de que algn paciente utilice diferentes plumas a la vez, debe comprobarqu tipo de insulina contiene cada pluma.

- En la mayora de las plumas reutilizables, el mbolo del botn dosificador debe estar en contacto con el tapn de goma del cartucho en el momento de la inyeccin(cf compruebe el flujo de la insulina p. 40).

- Un paciente que cambie de jeringas a plumas debe saber que la inyeccin lleva ms tiempo (presin del cartucho) y, consecuentemente, debe esperar unos segundos ms antes de sacar la aguja de la piel.


40

Cmo evitar la entrada de aire en los cartuchos?

Las jeringas actuales que llevan la aguja incorporada, no tienen espacio muerto. Por lo tanto, unacantidad considerablemente inferior entra en los cilindros, pero con el uso creciente de las plumas,el problema de las burbujas de aire ha vuelto a surgir.

Cmo entran las burbujas en los cartuchos?

La insulina contenida en los cartuchos se expone a cambios de temperaturacuando se transportan las plumas, etc. ...

- Cuando la temperatura sube, la insulina se expande y gotea a travs de la aguja que se ha dejado puesta en la pluma.

- Cuando la temperatura baja, la insulina se contrae y deja entrar aire en elcartucho.

Consecuencias de los cambios de temperatura

Burbuja de aireen el cartucho

Goteo de insulina Entrada de aire


41

Cules son los riesgos del contenido de burbujas de aireen los cartuchos?

Cuando se inyecta, el mbolo empuja al tapn de goma del cartucho para expeler la dosis marcada;con presencia de burbujas de aire, esta presin es ms lenta, cuando los pacientes no esperanel suficiente tiempo, algunas dosis de insulina gotearn por la aguja al sacarla demasiado pronto,lo que significa que no se administra la dosis completa.

Entradade aire

Burbujasde aire

Tiempoinyeccin

se prolonga

Se reducela dosis

inyectada

Diabetesdescompensada

Tiempo(Seg.)

2,5

5

7,5

10

15

% de la dosisinyectada

54

77

94

98

100

Como evitar las burbujas de aire?

Las agujas para la inyeccin de insulina deben permanecer puestas solamenteel tiempo que dure la inyeccin. Los pacientes deben enroscar la aguja antesde la inyeccin y desenroscarla inmediatamente despus.

DESENROSCAR LA AGUJA INMEDIATAMENTE DESPUS DE LAINYECCIN AYUDA A CONSEGUIR UN MEJOR CONTROL DE LA DIABETES

No deje la aguja puesta en la pluma

Se debe comprobar el flujo de insulina antes de cada inyeccin:Despus de mezclar los lquidos.Con la punta de la aguja hacia arriba.El paciente debe comprobar si aparece una gota de insulina.

Por qu debe purgarse una pluma (las reutilizables y tambin lasprecargadas)?

Ayuda a verificar que la pluma funciona correctamente.Ayuda a comprobar que la aguja no est obstruida.Ayuda a eliminar las burbujas de aire.Ayuda a que el paciente se sienta ms seguro en la prxima inyeccin.

Las plumas de insulina se deben purgar?


Por ejemplo: si el cartuchotiene 100 de aire y la dosisde insulina es 20 unidades,se necesitan 15 segundospara obtener el 100% de ladosis marcada (37)

42

Por qu y cmo evitar el goteo/prdida de insulina?

De qu se trata?

- Algunos pacientes se quejan de que la insulina se sale por el pinchazo (prdida).

- Otras veces salen gotas de insulina por la aguja despus de la inyeccin (goteo).

- Este fenmeno se observa con ms frecuencia cuando un paciente usuario de jeringas pasa a utilizar plumas. Las plumas demandan mayor presin que las jeringas y, esta presin se hace an mayor debido a las burbujas de aire que retrasan el tiempo necesario para llevar a cabo lainyeccin.

Cules son los riesgos?

- En ambos casos, la dosis administrada no ser completa, o se ver modificada en el caso de las mezclas.

- Cuando la insulina gotea por la aguja, puede cristalizarse dentro de la aguja y obstruir el paso de la insulina.

Mezcla de insulinas

Dosis alterada

Diabetes descompensada

Insulina cristalizada

Obstruccin de insulina

Goteo de insulinas

Mezcla insulina modificada

Dosis errnea

Inyeccin dificultosa obloqueo completo

Diabetes descompensada

Para evitar tales inconvenientes, es importante (38):

- Dejar la aguja dentro de la piel tanto tiempo como dure el paso de la insulina; es decir, entre 5 y 10 segundos (algunas veces ms de 10 segundos; cuando la dosis es alta, la aguja muy fina o la burbuja de aire muy grande).

- No deje la aguja acoplada en la pluma cuando termine de inyectarse.

Comentarios:En un estudio epidemiolgico europeo reciente, en el cual participaron 1002 pacientes diabticos (tipo 1 y tipo 2), se constatque una espera superior a 10 segundos estaba ampliamente relacionada con una mejora de los niveles de HbA1c (3). Un estudioreciente en el que la mayora utilizaba plumas de 3 ml puso de manifiesto que con una espera de 7 segundos la insulina goteaba,lo cual justifica la recomendacin de mantener la aguja en la piel ms de 10 segundos (39).


Evite inyectarse a travs de la ropa (42)

Un paciente = Una pluma

Esta es una recomendacin importante para el mbitohospitalario, as como para las enfermeras de AtencinPrimaria. Incluso despus de haber cambiado el cartuchoy la aguja, los pacientes nunca deben compartir unapluma precargada o cartucho para evitar contagios.

No utilizar un cartucho o jeringa precargada entre pacientes (41)

En el mbito hospitalario, un estudio llevado acabo en 1998 ha evidenciado que, incluso, despusde haber cambiado la aguja entre pacientes, se encontr material orgnico (escamas, clulasepiteliales, . . .) en un 30% de las agujas, en un 58% de los cartuchos y en un 25% de ambos;agujas y cartuchos (40).

Por razones de seguridad, tanto en el mbito hospitalario como en el de AtencinPrimaria, es crucial:

Quitar la aguja de la pluma rpidamente (para evitar que las clulasinvadan el cartucho).

A pesar de que inyectarse fuera de casa no siempre resulta fcil, esta prctica debe serdesaconsejada por las siguientes razones:

- por razones higinicas obvias,

- porque el tejido de la ropa elimina el lubricante y las inyecciones pueden ser ms dolorosas,

- porque es difcil coger un pellizco correctamente,

- porque no es posible la limpieza e inspeccin de la zona antes y despus de la inyeccin para observar si hay sangre, goteo de insulina o infecciones.

Una pluma nunca debe intercambiarse entre pacientes


43

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Desecho de jeringas/objetos punzantes

Volver a poner el capuchn a la aguja de la pluma en el mbitohospitalario entraa riesgos y puede ocasionar pinchazos accidentales:

Una aguja NUNCA debe volver a taparse en el mbito hospitalarioo en el de Atencin Primaria.

En el hospital, se pueden utilizar tijeras para cortar la aguja.

Cmo se saca la aguja de la pluma?

H

Nunca vuelva a tapar una agujausada.

Utilice tijeras para cortar laaguja.

Pero para los pacientes que estn en casa, el volver a tapar la aguja es admisible:el paciente puede usar el capuchn protector para tapar la aguja usada y enroscarla.Este gesto reduce el riesgo de pinchazos accidentales en un ambiente en el queel paciente tiene pocas probabilidades de contagiarse.

45

El asunto debe considerarse desde un punto de vista distinto, segn se trate del mbitohospitalario o del ambulatorio (en casa), donde los problemas del entorno y prevencin depinchazos accidentales son los problemas principales.

Cmo se desechan los objetos punzantes?

En casa

- La forma correcta es:

cortar la aguja con un BD Safe-Clip (uso personal solamente),

o poner la jeringa con aguja usada o aguja para pluma en un contenedorcon cierre hermtico.

- La forma incorrecta es la de dejar las jeringas con aguja o agujas paraplumas intactas o abiertas.

Mantngalas fuera del alcance de los nios.

Siga las normas de su localidad para estos casos (44).

En el hospital, todos los objetos punzantes deben ser depositados en uncontenedor especfico; este contenedor ser incinerado ms tarde por elDepartamento correspondiente.

H

Desecho de jeringas/objetos punzantes

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BD MedicalDiabetes Care

Camino de Valdeoliva, s/n28750 San Agustn del Guadalix (Madrid)Tel.: 91 848 81 16 - Fax: 91 848 81 03www.bd.com/es - E-mail: [email protected] BD

, BD

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