Guia antibioterapia 2013_rinconmedico.net

Autores

Editores: Jesús Rodríguez Baño (Jefe de Sección, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Álvaro Pascual Hernández (Jefe de Servicio, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Pedro Terol Barrero (Facultativo Especialista, UGC Pediatría)

Autores: Angel Arenzana Seisdedos (Jefe de Sección, UGC Cuidados Críticos y Urgencias) Nínive Batista Díaz (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Margarita Beltrán García (Facultativo Especialista, UGC Farmacia) Miguel A. Colmenero Camacho (Facultativo Especialista, UGC Medicina Interna) Marina de Cueto López (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Jose Luis Corral Arias (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Ángel Domínguez Castellano (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Jose Antonio Durán Quintana (Jefe de Servicio, Farmacología Clínica) Felipe Fernández Cuenca Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Juan Gálvez Acebal (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Lorena López Cerero (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Luis Eduardo López Cortés (MIR Medicina Interna, UGC Medicina Interna) Julio López Méndez (Facultativo Especialista, UGC Medicina Preventiva) Miguel Ángel Muniain Ezcurra (Jefe de Sección, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Enrique Muñoz Nuño (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Álvaro Pascual Hernández (Jefe de Servicio, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Pilar Retamar Gentil (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Encarnación Ramírez de Arellano Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Mª José Ríos Villegas (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Jesús Rodríguez Baño (Jefe de Sección, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Santiago Sandoval Fernández del Castillo (Facultativo Especialista, UGC Farmacia)

María Isabel Serrano Molina (Facultativo Especialista, Servicio de Farmacología Clínica) Ana Isabel Suárez Barrenechea (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Pedro Terol Barrero (Facultativo Especialista, UGC Pediatría) Mª Dolores del Toro López (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Adoración Valiente Méndez (Facultativo Especialista, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Juan Antonio Vera Goñi (Facultativo Especialista, UGC Hematología) David Vicente Baz (Facultativo Especialista, UGC Oncología)

Autores revisores: Manuel Almendro Delia (Facultativo Especialista, UGC Corazón) Omar Ahmad Araji Tiliani (Facultativo Especialista, UGC Corazón) José Miguel Barquero Aroca (Facultativo Especialista, UGC Corazón) Joaquín Bueno Fernández (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Plástica) Ángel Caunedo Álvarez (Jefe de Sección, UGC Digestivo) Miguel Congregado Loscertales (Jefe de Sección, UGC Cirugía de Tórax) Julio Delgado Romero (Facultativo Especialista, UGC Alergología) Carmen del Castillo Jiménez (MIR Microbiología, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Marta del Nozal Nalda (Facultativo Especialista, Subdirectora de Calidad) Monserrat Domínguez Domínguez (Facultativo Especialista, UGC Urología) Rafael El khoury Moreno (Facultativo Especialista, UGC Urología) Manuel Fernández González (FIR Farmacia, UGC Farmacia) Bartolomé Fernández Torres (Facultativo Especialista, UGC Anestesiología) Isabel Fernández Rodríguez (DUE, UGC Medicina Preventiva) Silvia Gallana Álvarez (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Máxilofacial) José Gallardo Bautista (Facultativo Especialista, Subdirector Médico) Caridad García Briz (DUE, UGC Enfermadades Infecciosas, Hospital de San Lázaro) Gerardo García Matas (Facultativo Especialista, UGC Pediatría) Mª Dolores García Perea (DUE, Subdirectora de Enfermería) Juan Carlos Gómez Rosado (Facultativo Especialista, UGC Cirugía General)

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Mercedes Granero Asencio (Facultativo Especialista, UGC Pediatría) Javier Herce López (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Máxilofacial) Tomás Herrero Salado (Facultativo Especialista, UGC Otorrinolaringología) Rafael Hidalgo Urbano (Jefe de Sección, UGC Corazón) Antonio Jiménez Caraballo (Jefe de Sección, UGC Ginecología) Rafael Jiménez Merchán (Facultativo Especialista, UGC Cirugía de Tórax) José Manuel López Millán (Jefe de Servicio, UGC Anestesiología) Salud Luna Lagares (Jefe de Sección, UGC Neonatología) Carmen Lupión Mendoza (DUE, UGC Enfermedades Infecciosas y Microbiología) Beatriz Martín Pérez (MIR Cirugía General, UGC Cirugía General) José Miguel Martínez-Sahuquillo Márquez (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Plástica) José Ramón Molas Coten (Jefe de Sección, UGC Nefrología) Ignacio Montero de Espinosa Escoriaza (Jefe de Servicio, UGC Oftalmología) Fernando Oliva Mompean (Jefe de Servicio, UGC Cirugía General) Carmen Navarro Bustos (Facultativo Especialista, UGC Cuidados Críticos y Urgencias) Isabel Nieto Díaz-Bernardos (Facultativo Especialista, UGC Traumatología y Ortopedia) Mª Teresa Quesada Pérez (Supervisora, UGC Cuidados Críticos y Urgencias) Isabel Relimpio (Facultativo Especialista, UGC Oftalmología) Rocío Risquete García (Facultativo Especialista, UGC Pediatría) Antonio Rodríguez Pichardo (Facultativo Especialista, UGC Dermatología) Joaquín Romero Cachaza (Facultativo Especialista, UGC Pediatría) José Luis Rubio Cordero (Facultativo Especialista, UGC Cirugía Pediátrica) Mercedes Salgueiro Lazo Facultativo Especialista, UGC Nefrología) Cristina Torres Arcos (DUE, UGC Cirugía General) Javier Toyos Sáenz de Miera (Facultativo Especialista, UGC Reumatología) Carmen Vargas Lebrón (Facultativo Especialista, UGC Reumatología) Agustín Valido Morales (Facultativo Especialista, UGC Neumología) Ana Mª Vilaplana García (Personal de apoyo, Subdirección de Calidad)

Desde la publicación de esta Guía pueden haberse producido cambios en las recomendaciones de la Comisión de Infecciones y Política Antibiótica del Hospital Universitario Virgen Macarena, por lo que aconsejamos revisar la versión online en

http://www.hospital-macarena.com/comunicados/antibioterapia/

que se mantiene actualizada

ISBN - 10 ISBN - 13 84-695-6310-6 978-84-695-6310-6

Índice

Pág 1 Objetivos y metodología

Pág 3 Principios básicos del uso de antimicrobianos

Pág 5 Manejo de pacientes con sospecha de Sepsis (potencial urgencia vital)

Pág 7 Recomendaciones de tratamiento empírico (adultos)

Pág 56 Recomendaciones para la optimización del tratamiento antibiótico (tratamiento

dirigido)

Pág 66 Recomendaciones sobre profilaxis antibiótica y vacunación en adultos

Pág 85 Antimicrobianos

Pág 119 Antibioterapia en Pediatría

Pág 145 Diagnóstico microbiológico

Pág 154 Consultoría

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Objetivos y Metodología

El objetivo genérico de esta guía es ayudar a la prescripción adecuada de antimicrobianos en nuestro Hospital y Área Sanitaria. Sus objetivos específicos son: ayudar a la toma de decisión en el uso de antibióticos, mejorar la calidad de uso de estos fármacos, mejorando su eficacia y reduciendo sus efectos adversos directos e indirectos (desarrollo y diseminación de resistencias), y conseguir un uso más eficiente de los antimicrobianos. Aunque no pretende sustituir al criterio médico individual, es además la referencia para evaluar el uso de antimicrobianos en el centro.

La guía está dirigida a todos los potenciales prescriptores de antimicrobianos del Hospital Universitario Virgen Macarena y Área, aunque hace especial énfasis en la atención a los pacientes en el Hospital. Es nuestro objetivo para la siguiente edición desarrollar conjuntamente con Atención Primaria los aspectos específicos de la atención a pacientes en ese ámbito.

Esta guía se enmarca en el Programa de Optimización de Antibioterapia (PROA), siendo solamente una herramienta del mismo, que incluye otras muchas actividades (evaluación del uso de antimicrobianos, formación, protocolización, intervenciones diversas de ayuda a la prescripción, antimicrobianos de uso restringido).

La presente guía ha sido elaborada con la siguiente metodología:

• Distribución de los temas por áreas a expertos en cada tema, que a su vez los han consultado y discutido con especialistas de las UGC implicadas en cada área.

• Revisión de las guías de práctica clínica y documentos de consenso publicados. Cuando no había guías publicadas o no eran suficientemente recientes, se ha realizado una búsqueda bibliográfica sistemática.

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• Adaptación local en base a: (a) Las características epidemiológicas de nuestra área sanitaria y hospital; (b) la epidemiología local de resistencias antimicrobianas; (c) consideraciones de la política local de antibióticos; (d) evaluación del grado de acierto de la edición anterior en pacientes con bacteriemia.

• Remisión del borrador a las UGC para sus consideraciones y sugerencias finales.

Aunque se decidió no establecer el grado de evidencia y fuerza de la recomendación en cada caso, por cuestiones de brevedad y simplificación, las recomendaciones realizadas han incluido las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible siguiendo esta jerarquía:

• Primero, la eficacia y seguridad del tratamiento recomendado en cada situación concreta. • Segundo, el impacto ecológico en nuestra situación epidemiológica. • Tercero, la valoración económica.

Las tablas de sensibilidad a antimicrobianos, puesto que se actualizan cada 6 meses, no se incluyen en esta guía, pero se remiten regularmente a cada UGC y centros de AP, y están disponibles en la intranet, en la Comisión de Infecciones y Política de Antibióticos, y en Microbiología. Asimismo, existen diversos protocolos desarrollados específicos para el manejo de varias patologías y uso de determinados fármacos. En esos casos, esta guía solo incluye un resumen o los aspectos básicos de las mismas.

La guía, en su versión disponible en la intranet, está abierta a continua renovación en base a nuevas evidencias, cambios epidemiológicos o sugerencias de los prescriptores, que serán convenientemente evaluadas.

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Principios básicos del uso de Antimicrobianos

MANEJO INICIAL DE PACIENTES CON FIEBRE O SOSPECHA DE INFECCIÓN

1. Valoración de gravedad (ver criterios de sepsis) y activar el código SS/SG si indicado. 2. Determinar el tipo de paciente (edad, patologías de base, situación de inmunodepresión significativa, etc) 3. Buscar activamente el foco de la infección mediante la clínica y pruebas complementarias (si no se

encuentra, considerar “sin foco”) 4. Evaluar las posibilidades etiológicas según el foco y tipo de paciente, considerando la epidemiología local.

Considerar factores de riesgo individuales para patógenos resistentes o no habituales (uso previo de antibióticos, princilpalmente).

5. Considerar causas no infecciosas e infecciones que no se tratan con antibióticos. 6. Realizar con todo lo anterior un juicio clínico incluyendo el síndrome (neumonía, sepsis sin foco nosocomial,

etc) y la gravedad. 7. Realizar siempre los cultivos y determinaciones microbiológicas necesarias; en caso de precisarse

determinaciones urgentes, contactar con Microbiología. 8. Iniciar tratamiento empírico si está indicado, siguiendo las recomendaciones de esta guía (o no, si está

justificado). El inicio del tratamiento antibiótico debe ser inmediato en pacientes con criterios de gravedad o emergencia infectológica (neutropenia, meningitis, etc).

9. Valorar, si procede, la necesidad de control del foco (drenaje quirúrgico, retirada de catéter, etc).

10. Valorar si se precisa realizar declaración epidemiológica y medidas preventivas.

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SEGUIMIENTO DE PACIENTES EN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

1. Evaluar a diario los resultados de Microbiología y el diagnóstico. 2. Considerar siempre modificar el tratamiento empírico a la vista de los resultados microbiológicos

(tratamiento dirigido) y la situación clínica. Prioridades del tratamiento dirigido: 1. Uso de antimicrobianos más eficaces y mejor tolerados para la infección causada por el

microorganismo detectado. 2. Uso de antimicrobianos con el espectro más reducido y menor impacto ecológico. 3. Uso de antimicrobianos de menor coste. 4. Uso de la vía oral siempre que sea posible.

3. Cuestiones a considerar ante el planteamiento de fracaso del tratamiento antibiótico: 1. No se trata de una infección tratable con antibióticos. Considerar otras causas de fiebre o SRIS. 2. El antibiótico es correcto, pero no se ha tratado adecuadamente el foco (drenaje quirúrgico, etc). 3. El antibiótico es correcto, pero no la dosis o la vía. 4. Hay otra infección intercurrente. 5. El antibiótico debe cambiarse por no ser activo o suficientemente activo.

4. Valorar cada día la posibilidad de suspender el tratamiento. La duración de la antibioterapia debe ser la menor posible.

1. Si se indicó un tratamiento empírico por un cuadro y se descarta que dicho cuadro estuviera causado por una infección, debe suspenderse inmediatamente el tratamiento antibiótico.

2. Comprobar la duración adecuada del tratamiento para esa infección, y solo prolongarlo más en casos bien justificados. Valorar el uso de marcadores biológicos útiles para la decisión de suspender la antibioterapia.

5. Diferenciar adecuadamente la profilaxis quirúrgica (indicada solamente como prevención) del tratamiento, indicado siempre que haya sospecha o confirmación de infección.

6. Consultar con Enfermedades Infecciosas (749280) ante cualquier duda.

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Manejo de los pacientes con sospecha de Sepsis (Potencial Urgencia Vital)

Objetivo: detección y manejo precoz de la sepsis grave y el shock séptico. Motivo: reduce la mortalidad.

1. Descartar sepsis ante todo paciente con cualquiera (dos o más) de los siguientes: - Fiebre o hipotermia. Temperatura >38º o <36ºC. - Taquicardia. Pulso >90 spm. - Taquipnea. Respiraciones >24 por minuto o PaCO2 <32 mmHg. - Hipotensión. Tensión arterial sistólica <90 mmHg, TA media <65 mmHg, o descenso >40 mmHg sobre la habitual. - Oliguria. - Leucocitosis (>12.000/mm3), leucopenia (<4.000/mm3), acidosis (pH<7.35), hiperlactatemia (>3 mmol/L), hiperglucemia en no diabéticos (>120 mg/dl), PCR elevada. - Alteración aguda del estado mental (Glasgow <14). Sepsis grave (SG): Sepsis + hipoperfusión (lactato > 3 mmol/L) y/o hipoTA (transitoria o persistente) y/o disfunción aguda de uno o más órganos. Shock séptico (SS): Sepsis + HipoTA refractaria a fluidos.

2. Si clínica sugerente/posible-de infección + alguno de los criterios anteriores: DESCARTAR SEPSIS GRAVE o SHOCK SÉPTICO: - Realizar hemocultivos, bioquímica urgente con lactato, bilirrubina y PCR, hemograma y coagulación (a criterio del facultativo: orina, amilasa, gasometría venosa y puevas de imagen). - Si alguno de los siguientes, activar código “Sepsis grave”:

• Hipotensión. Tensión arterial sistólica <90 mmHg, tensión arterial media <65 mmHg, o descenso >40 mmHg sobre previa.

• Infiltrados pulmonares bilaterales con incremento de requerimiento de FiO2 para mantener: SatO2>90%, PaO2 > 70 mmHg o PaO2/FiO2 >300.

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• Creatinina > 2 mg/dl o diuresis <0,5 ml/kg/hora durante 2 horas • Bilirrubina total > 2 mg/dl. • Plaquetas <100.000/mm3. • INR >1,5 o TTPa >60 segundos. • Lactato > 3 mmol/L.

3. Actuación inmediata urgente ante sepsis grave o shock séptico: (“CÓDIGO SEPSIS GRAVE”) -Si no realizado, solicitar lactato sérico (gasometría venosa). -Si no realizado, realizar hemocultivos (con o sin fiebre), 2 extracciones separadas 5 minutos INMEDIATAMENTE. -Administrar antibióticos (ver tablas tto empírico) INMEDIATAMENTE tras el segundo set de hemocultivo. -Si hipoTA o hipoperfusión: aporte agresivo de volumen IV: 20 ml/kg de cristaloides (suero fisiológico, etc), habitualmente 500-1.000 ml en 15 minutos; o equivalente en coloides (300-500 ml en 15 minutos).Repetir si no hay respuesta. -Oxigenoterapia. -Valorar vasopresores tras aporte adecuado de volumen (noradrenalina, dopamina). -Monitorizar ECG, PVC, TA, SatO2, diuresis. -Valorar urgencia en el control del foco (drenaje/cirugía/retirada de catéter u otros dispositivos). -Avisar a UCI y/o Enfermedades Infecciosas y valorar ingreso en UCI.

Objetivos: PVC 8-12 mmHg; tensión arterial sistólica >90 mmHg o tensión arterial media ≥ 65 mmHg; diuresis ≥ 0.5 ml/kg/h; saturación de oxígeno venosa central ≥ 70%; saturación periférica >93%.

4. Actuación posterior Ver protocolo específico SEPSIS GRAVE (intranet).

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Recomendaciones de tratamiento empírico en adultos

Infecciones orales, faríngeas, sinusales, óticas y oftalmológicas

Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Candidiasis oral Candida Oral: 5 ml/6-8h, enjuagar y tragar 7 días. Alternativa: fluconazol 50-100 mg/día

Realizar cultivo para antibiograma si de repetición o no responde.

Gingivoestomatitis herpética

Virus Herpes Simple Aciclovir 400 mg 5 dosis al día, 7 días. Si no tolera vía oral, 5 mg/kg/8h IV.

Estomatitis extensa e intensa y úlceras múltiples. Hacer cultivo (medio de transporte de virus). Frecuentes fiebre y dificultad para la ingesta.

Herpes labial Aciclovir 400 mg, 5 veces al día, 5 días, ó tópico 5% (crema), 4 aplicaciones al día, 4 días. Recurrencias >6 año: famciclovir o valaciclovir 500 mg/día 1 año.

El tratamiento es útil si se inicia muy precozmente.

Infección odontogénica Polimicrobiana Amoxicilina/clavulánico oral 500 mg/8h (preferido). Alérgicos: clindamicina 300 mg/6h 7 días.

Valorar drenaje del foco y/o extracción de la pieza dentaria en mal estado.

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Faringitis aguda Virus (mayoría de casos en adultos) Streptococcus grupo A

Viral: tratamiento sintomático.Strep. pyogenes: amoxicilina 500 mg/8h oral 10 días (alergia: clindamicina 300 mg/8h ó claritromicina 500 mg/12h 10 d, o azitromicina 500 mg/24h 3 d).

Si sospecha S. pyogenes (fiebre, exudado amigdalar, adenopatía, ausencia de disfonía o tos): hacer siempre cultivo de exudado faríngeo.

Absceso parafaríngeo, sublingual, submaxilar, angina de Ludwig.

Polimicrobiana Amox/clav 1-2 g IV/8h.Alérgicos: clindamicina 600 mg IV/8h + (cefotaxima 1 g/8h o aztreonam 1 g/8h). Si nosocomial o antibioterapia previa: piperacilina/tazobactam 4g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas). Alérgicos: clindamicina 600 mg IV/8h + aztreonam 1 g/8h.

TAC, drenaje.Si crónico, ojo a Actinomyces.

Flebitis séptica yugular (Lemierre)

Fusobacterium necrophorum, otros anaerobios

Urgencia. TAC/RM. Drenaje (con cultivo en Portagerm) si afectación parafaríngea.

Laringitis Viral Sintomático

Sinusitis aguda comunitaria

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, virus.

Descongestionante nasal, analgésicos. Antibióticos sólo si no respuesta, rinorrea purulenta o dolor facial: amox/clav 875/8h, 5 días. Si necesita ingreso: amox/clav 1

Rx de senos y si preciso TAC (infección periorbitaria, tumor rinosinusal, fracaso de 2ª línea de antibioterapia, dolor facial intenso que no cede, dolor indicativo de origen dental o

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Sinusitis aguda comunitaria “continuación”

g/8h o ceftriaxona 1 g/24h, 5 d.Alergia: levofloxacino 750 mg/d, 5 días.

inmunodeprimidos). Puede ser necesaria la aspiración transnasal o punción directa del seno si complicación y en inmunodeprimidos (cultivo en Portagerm). Drenaje siempre en infección fúngica.

Sinusitis nosocomial o inmunodeprimidos

Además de anterior: S. aureus, P. aeruginosa, enterobacterias. Hongos (DM, neutropenia, corticoterapia)

Ceftazidima 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) + levofloxacino 750 mg -1 g/24h. Alergia: Aztreonam 1 g/8h + levofloxacino. Sospecha de fúngica: Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día IV.

Otitis media aguda S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, virus.

No indicada salvo criterios*.Si no mejora tras 48-72 horas, amoxicilina 500 mg/8h, 10 días. Si fiebre >39ºC, otalgia intensa, no cede tras 48h de amoxicilina: amox/clav 875 mg/8h 10 días. Alergia: levofloxacino 750 mg/24 h 10 días o azitromicina 500 mg/día 3 días.

*Criterios para iniciar tratamiento: no mejora tras 48-72 h de tratamiento sintomático, fiebre >39ºC, otalgia intensa. Pacientes inmunodeprimidos: valoración ORL.

Mastoiditis o extensión de infección desde oído medio

Amox/clav 1 g/8h o ceftriaxona 1-2 g/24h. Alergia: levofloxacino 750 mg/24 h.

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Otitis externa maligna P. aeruginosa Ceftazidima 2 g/8 h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas). Alergia: ciprofloxacino 400 mg/8-12 h IV.

Descartar osteomielitis (TAC). Suele ser necesario tratamiento quirúrgico.

Celulitis orbitaria S. pneumoniae, H. influenzae, M. catharralis, S. aureus, anaerobios, S. pyogenes.

Cloxacilina IV 2 g/4-6h + ceftriaxona 2 g/24h ± (clindamicina 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h). Alergia: vancomicina 1 g/12h + levofloxacino 750 mg/24h ± (clindamicina 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h).

TAC o RM. Ojo a tromboflebitis del seno cavernoso.

Endoftalmitis

Estafilococos coagulasa negativa, S. aureus, P. acnes. Si traumática, además B. cereus, P. aeruginosa, hongos.

Tratamiento intravítreo: ceftazidima 2 mg + vancomicina 1 mg (diluidos en 0,1 ml de fisiológico). Tratamiento sistémico: ceftazidima 2 g/8 h + linezolid 600 mg/12h iv o vo. Si alta sospecha de hongos: anfotericina B intravítrea (5-10 μg em 0,1 ml de fisiológico) + anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día iv.

Muestra de aspirado de humor vítreo en tubo estéril o lente intraocular en tubo con caldo de transporte. Inicio inmediato del tto AB y aspiración de vítreo o vitrectomía urgente.

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Infecciones del sistema nervioso central


Meningitis aguda, sospecha de bacteriana

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis. En >50 años: además, Listeria monocytogenes, S. agalactiae. Inmunodeprimidos: Listeria, enterobacterias. Menos frecuentes: Brucella, TBC, otras. En fístula crónica de LCR, igual. Si se considera riesgo de P. aeruginosa y/o S. aureus tratar como nosocomial (ver abajo).

-Cefotaxima 300 mg/kg en 4-6 dosis + vancomicina 30-45 mg/Kg/24 h en 2-3 dosis/día (alérgicos: vancomicina + aztreonam* 2 g/8h). ->50 años o inmunodeprimido: cefotaxima + ampicilina 2 g/4h + vancomicina (alérgicos: vancomicina + aztreonam* + cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día en 4 dosis). -Siempre: dexametasona 10 mg/6h, ANTES o junto a la primera dosis de antibiótico. -Profilaxis de convulsiones (convulsiones previas, lesión SNC subyacente, anciano, sospecha neumococo): fenitoína 18 mg/kg 1ª dosis y luego 2 mg/kg/8h. *Aztreonam: comprobar existencias llamando a Farmacia. Si no hay disponibilidad, sustituir por levofloxacino 500 mg/12h IV.

Urgencia médica: -No hacer TAC previo a punción lumbar (PL) salvo: papiledema, signos focales, convulsión reciente, patología del SNC previa, inmunodepresión. - Si TAC previo a PL: hacer ANTES DEL TAC hemocultivos inmediatamente e iniciar dexametasona + 1ª dosis de antibióticos. -Si no se hace TAC (mayoría de casos), PL y hemocultivos e inmediatamente dexametasona + 1ª dosis antibióticos. -Medir presión de salida de LCR. Gram urgente, cultivo, bioquímica, hemocultivos. Aislamiento de gotas. Declaración urgente. Si meningitis meningocócica, profilaxis sólo indicada en trabajadores expuestos a secreciones respiratorias (cipro 500 mg, dosis única). Para contactos, M. Preventiva.

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Meningitis aguda linfocitaria

-Sin consumo de glucosa: virus. -Con consumo de glucosa: TBC, Brucella, a veces Listeria, otros.

-Sin consumo de glucosa: valorar posibilidad de VHS (ver encefalitis). -Con consumo de glucosa: isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (ver fármacos antiTBC) + dexametasona +/- tratamiento antibacteriano como arriba (incluir ampicilina o cotrimoxazol).

-Si consumo de glucosa: tinción/cultivo micobacterias, ADA, serología (Brucella, sífilis, VIH), PCR virus (VHS, enterovirus). -En casos dudosos (antibioterapia previa) repetir estudio de LCR. Declarar (M. Preventiva).

Meningitis subaguda ó crónica

TBC, Brucella.Valorar causas no infecciosas.

Si consumo de glucosa y linfocitos: tratamiento de TBC (ver TBC pulmonar) + corticoides.

Serología Brucella, sífilis, ADA, tinción y cultivo micobacterias.

Meningitis en VIH avanzado

Etiología habitual más TBC, Cryptococcus neoformans.

Según diagnóstico.Tratamiento antibacteriano como arriba + TBC (ver TBC pulmonar) + anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día +/- 5-flucitosina 100 mg/kg/día.

Habitual más Ag criptococo en LCR y sangre, tinción tinta china en LCR, cultivo de micobacterias.

Meningitis postquirúrgica o ventriculitis asociada a derivación ventricular (interna o

Staphylococcus spp., enterobacterias, P. aeruginosa.

(Vancomicina 30-45 mg/kg/24h, en 2-3 dosis o linezolid 600 mg/12h*) + ceftazidima 2 g/8h o meropenem 2 g/8h PE (sobre todo si riesgo de A. baumannii). En derivación ventricular: valorar

Bioquímica (incluido lactato), cultivo/gram urgente de LCR. En derivación ventrículo-peritoneal, externalizar catéter distal y/o sustituir por derivación externa temporal.

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externa)

tratamiento intratecal con vancomicina (10-20 mg/d), gentamicina o tobramicina (5-20 mg/d), amikacina (30 mg/d) o colistina (10 mg/d).

En derivación ventricular externa, cambio del sistema. *Podría precisar dosis mayor, consultar con E. Infecciosas.

Encefalitis o meningoencefalitis aguda

Virus (VHS, enterovirus, otros). Menos frecuente: rickettsias, espiroquetas, Listeria.

-Sospecha VHS: aciclovir 10 mg/kg/8h-Valorar asociar tratamiento antibacteriano si sospecha clínica. -Asociar doxiciclina 100 mg IV/12 h si sospecha de ricketsiosis.

-Sospecha VHS: afectación temporal o basal del frontal (RM o EEG), hematíes en LCR. Hacer PCR VHS y enterovirus en LCR. Cultivo bacteriano LCR. Serología de rickettsias, sífilis.

Absceso cerebral único

Mixta: Streptococcus grupo viridans, anaerobios (si ótico, también enterobacterias) Inmunodeprimidos: Listeria (meningitis + absceso), Nocardia (lesión pulmonar), Toxoplasma (suelen ser múltiples en RM), hongos.

Cefotaxima 200 mg/kg en 4-6 dosis + metronidazol 500 mg/6-8h. Alérgicos: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h, en 2-3 dosis + aztreonam 2 g/8h + metronidazol 500 mg/6-8h) o cloranfenicol 50-100 mg/kg/d en 3-4 dosis (máximo 4,8 g). Inmunodeprimidos: añadir cotrimoxazol 15-20 mg/kg/d de trimetoprim en 4 dosis. En VIH, sulfadiazina 1-1,5 g/6h + pirimetamina 75 mg/d + folínico 15-

TAC, RM.Dexametasona 4 mg/6h solo si edema cerebral importante. Valorar drenaje quirúrgico (con cultivo en Portagerm) si cualquiera de: >3 cm, contiene gas, fosa posterior, adyacente a ventrículo, no mejora con tratamiento médico, riesgo de enclavamiento.

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Absceso cerebral único “continuación”

50 mg/d.Neutropénicos: ver apartado correspondiente.

Abscesos cerebrales múltiples

-Hematógenos (bacteriemia, endocarditis, fístula AV pulmonar, cardiopatía congénita cianosante): S. aureus, estreptococos, enterobacterias, Listeria.-Origen pulmonar: polimicrobianos, Nocardia, Actinomyces, Cryptococcus. -Inmunodeprimidos: Toxoplasma, Nocardia, Cryptococcus, TBC.

Según sospecha.Como absceso cerebral único + TMP/SMX 15-20 mg/kg/día en 4 dosis.

Consultar E. Infecciosas.

Absceso cerebral postquirúrgico o postraumático

S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa.

Postraumático sin cirugía previa: cloxacilina 2g/4h + cefotaxima 200 mg/Kg en 4-6 dosis. Postquirúrgico: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h en 2-3 dosis o linezolid 600 mg/12h) + ceftazidima 2 g/8h o meropenem 2 g/8h PE.

Valorar drenaje (con cultivo en Portagerm).

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Trombosis supurativa del seno cavernoso u otras venas intracraneales

S. aureus, Streptococcus, H. influenzae. Excepcional hongos.

Cloxacilina 2 g/4h IV + cefotaxima IV 200 mg/Kg en 4-6 dosis. Alergia o riesgo S. aureusresistente (MRSA): vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h + levofloxacino 500 mg/12h IV.

Infecciones de vías respiratorias inferiores


Bronquitis aguda Virus, Mycoplasma pneumoniae.

Sintomático.Inmunodeprimidos: valorar levofloxacino 500 mg/d o claritromicina 500 mg/12h.

Puede cursar con fiebre y esputo pseudopurulento.

Exacerbación de EPOC

50%: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae30%: Virus. 20%: M. pneumoniae, C. pneumoniae. Si exacerbaciones frecuentes o requiere ventilación mecánica, considerar P. aeruginosa.

Antibioterapia solo si disnea + aumento expectoración o purulenta. -Amox/clav VO 875 mg/8h o IV 1-2 g/8h o levofloxacino 750 mg/día 5 días, o azitromicina 500 mg/día 3 días. - Si riesgo P. aeruginosa: pip/tazo 4 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas). Alergia: Levofloxacino 750mg/24h + aztreonam 2g/8h.

Cultivo de esputo siempre. No indicado Ag en orina de Legionella y neumococo.

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Neumonía de la comunidad

Clasificación clínica (ver comentarios): -Típica: S. pneumoniae. -Atípica: Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella burnetti, Legionella, virus. -Indeterminadas: S. pneumoniae, Legionella, S. aureus. VER ABAJO OTROS TIPOS DE NEUMONIAS.

No ingreso:-Típica (ver criterios): amoxicilina 1 g/8h (si >65 años o fumador o enfermedad de base: amox/clav 875mg/8h o 2 g/12 h) 5-7 días. -Atípica: claritromicina 500 mg/12h o azitromicina 500 mg/24h o levofloxacino 750 mg/24 h 7 días. -Indeterminada o alergia: levofloxacino 750 mg/24 h 7 días. Ingreso (PSI o CURB-65 >2 o derrame pleural significativo, circunstancias que impidan tto. oral o seguimiento ambulatorio): -Típica (ver criterios): ceftriaxona IV 1-2 g/24h. Alergia: como atípica. -Atípica o indeterminada: levofloxacino IV 750 mg/24h. UCI. Valorar si: PSI o CURB-65 4-5, insuficiencia respiratoria grave o shock séptico. Ceftriaxona 2 g/24h + levofloxacino 750 mg/24 h o moxifloxacino 400 mg/24h; si alta sospecha de neumococo o Ag positivo considerar añadir claritromicina 500 mg/12h a ceftriaxona.

Valoración gravedad siempre mediante PSI o CURB-65. CURB-65; 1 punto por cada uno de Confusión, Urea, Respiraciones >30pm, Hipotensión, Edad>65 años Clasificación clínica: -Típica: >4 de: inicio brusco, Tª >39ºC, dolor pleurítico, condensación lobar, esputo purulento, leucocitosis. - Atípica: inicio insidioso, no lobar, disociación clínico-radiológica, síntomas extrapulmonares, ausencia de leucocitosis. -Indeterminada: criterios mixtos de típica/atípica, o cualquier caso dudoso. Si ingreso: siempre gram/cultivo esputo y hemocultivos. Si grave (UCI, insuficiencia respiratoria) o sospecha clínica, además: Ag Legionella y neumococo en orina.

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Neumonía de la comunidad “continuación”

Fracaso de antibiótico previo, riesgo de enterobacterias BLEE (antibioterapia reciente, institucionalizado), anciano o patología de base y sospecha de aspiración: idem a anterior + H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli o Klebsiella spp BLEE, anaerobios.

Ertapenem 1 g/24 h IV.Si grave o sospecha de Legionella añadir levofloxacino 750 mg/24h.

Infección VIH con <100 CD4, bronquiectasias, EPOC que requiere UCI o descompensaciones frecuentes (>2 al año), neutropenia: Idem a anteriores + P. aeruginosa. En inmunodeprimidos graves considerar además Nocardia, Rhodococcus.

(Piperacilina/tazobactam 4 g/8h, primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas o cefepima 2 g /8 h IV primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) +/- levofloxacino 750 mg/24 h o moxifloxacino 400 mg/24h. Si alergia: aztreonam 2 g/8h en vez de piperacilina/tazobactam o cefepima.

Cultivo esputo y hemocultivos, Ag en orina de Legionella y neumococo, avisar a Micro de potenciales etiologías inhabituales.

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Neumonía de la comunidad “continuación”

Temporada de gripe. Añadir oseltamivir VO 75 mg/12h ante sospecha o insuficiencia respiratoria.

Frotis/aspirado nasofaríngeo (PCR gripe). Precauciones de gotas.

Absceso de pulmón único o neumonía aspirativa. Anaerobios orales.

Amox/clav IV 2 g/8h o (ceftriaxona 1 g/24h + clindamicina IV 600 mg/8h). Alergia: clindamicina + levofloxacino 750 mg/24 h.

Ingreso, TAC.

Neumonía intersticial bilateral en paciente VIH con <200 CD4 o conductas de riesgo: Pneumocystis jiroveci (descartar TBC, Kaposi, coinfección CMV).

- Si PaO2<70 mmHg: Prednisona 40 mg/12h (antes del antibiótico) + trimetoprim-sulfametoxazol 15 mg/kg/d en 3-4 dosis. Alternativa: pentamidina 4 mg/kg/d o (clindamicina IV 600 mg/8h + primaquina VO 30 mg/24h). - Sin insuficiencia respiratoria: trimetoprim-sulfametoxazol forte 2 comprimidos cada 12 h.

Esputo inducido y broncoscopia para P. jiroveci, micobacterias, hongos, CMV. Considerar añadir ceftriaxona y/o levofloxacino si dudas.

Usuario a drogas parenterales (S. aureus; frecuentemente lesiones pulmonares múltiples).

Cloxacilina IV 2 g/6h + ceftriaxona 1 g/día. Descartar endocarditis derecha.

Neumonía por virus de Varicella.

Aciclovir 800 mg 5 dosis al día, ó IV 10 mg/kg/8h 5 días.

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Neumonía nosocomial

-Precoz (<5º día de ingreso), no grave: S. pneumoniae, H.influenzae, enterobacterias, S. aureus. - Tardía (>5º día) o grave: idem más P. aeruginosa. - Riesgos específicos: S. aureus MR (MRSA) o A. baumannii: tardía + casos en la unidad o colonización previa por estos microorganismos. Enterobacterias BLEE: uso previo de quinolonas, cefalosporinas o amox/clav.

- Precoz, no grave: cefotaxima 1 g/6-8h o ceftriaxona 1-2 g/24h o levofloxacino 750 mg/24h o amox/clav IV 2 g/8h IV. - Tardía o precoz grave: pip/tazo 4g /8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas) (sobre todo si aspiración o cirugía digestiva reciente). - Riesgo de enterobacteria BLEE: meropenem 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas). - Riesgo A. baumannii: imipenem 500 mg/6h + colistina 3 MU/8h (dosis carga 6 MU) + tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12h. - Riesgo de S. aureus MR (MRSA): idem a anteriores + linezolid VO o IV 600 mg/12h. -Alergia: Sustituir betalactámico por aztreonam 2g/8h + levofloxacino 750mg/24h. -Si grave: añadir a las anteriores quinolonas o amikacina.

Hemocultivo siempre. Esputo si purulento. En ventilación mecánica, cepillo telescopado o lavado broncoalveolar siempre que sea posible; en caso contrario, aspirado traqueal.

En caso de sospecha, Ag de Legionella en orina (en ese caso, añadir levofloxacino al tto).

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Tuberculosis pulmonar

Mycobacterium tuberculosis

Isoniacida + rifampicina + piracinamida + etambutol, en ayunas: Rimstar® 4 comp/ día (si más de 70 kg, 5 comp) + etambutol 400 mg 1 comp/día (si más de 60 Kg)* ó [Rimcure® 4 comp/día o Rifater® 5 comp/día (peso 50-65 kg) + Etambutol 3-4 comp/día (25 mg/kg/peso/día)].

Añadir piridoxina si embarazo, desnutrición, alcoholismo o infección VIH, hepatopatía.

Ver apartado de fármacos antituberculosos.

*Rimstar® tiene 275 mg de etambutol en cada comprimido, por lo que, para un adulto de >60 kg hay que añadir un comprimido de etambutol de 400 mg al día. Solicitar baciloscopia (BK) de esputo y cultivo de micobacterias (hasta 3 muestras en días consecutivos). Aislamiento respiratorio (BK+ o simple sospecha). PREFERENTEMENTE EN HABITACIONES 538 y 539.

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Infecciones intraabdominales, de la vía biliar y digestivas


Esofagitis infecciosa CandidaVirus Herpes simple Citomegalovirus

Candida: Fluconazol 200 mg primera dosis, seguido de 100 mg/día. Si refractaria, 400 mg/día. Si resistente (antibiograma), itraconazol o voriconazol si sensibles, y si resistentes, anfotericina B oral (fórmula magistral en Farmacia) o IV o caspofungina, micafungina o anidulafungina IV. VHS: aciclovir 5-10 mg/kg/8h IV; si tolera oral, 400 mg 5 dosis diarias. CMV: ganciclovir IV 5 mg/kg/12h seguido de valganciclovir oral 900 mg/24h. Alternativa: foscarnet 60 mg/kg/8h.

Candida: suele haber candidiasis oral (hacer cultivo). Tratamiento indicado si candidiasis oral + disfagia. En inmunodeprimidos, si no cede o ausencia de candidiasis oral, endoscopia para biopsia (descartar Herpes y CMV).

Perforaciones digestivas traumáticas o iatrógenas operadas en <12h (intestino delgado y grueso) o

Profilaxis 24 horas con:Amoxicilina/clavulánico 1 g/8h 24h + gentamicina 240 mg dosis única. Si alergia, gentamicina 240 mg dosis única + metronidazol 500 mg/8h 1/día.

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<24h (gastroduodenales). Apendicitis aguda, colecistits aguda sin gangrena, perforación, absceso o peritonitis, perforaciones por isquemia o estrangulación sin peritonitis.

Peritonitis 1ª (peritonitis bacteriana espontánea)

E. coli, Klebsiella, otras enterobacterias, S. pneumoniae. Criterios de riesgo para E. coli o Klebsiella spp productor de BLEE: sepsis grave/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU repetición, sonda urinaria, diabetes mellitus.

- Cefotaxima 1 g/6-8h óCeftriaxona 1-2 g/24h. - Alergia: (levofloxacino 750 mg/24h + aztreonam 1 g/8h*) o tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12h**. - Riesgo de BLEE: ertapenem IV 1 gr/24h.

Bioquímica y cultivo de líquido peritoneal en botellas de hemocultivos (10 ml).

*Comprobar existencias (llamar a Farmacia). **Si no hay otras opciones mejores.

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Peritonitis 2ª comunitaria (perforación víscera hueca) o absceso intraabdominal, diverticulitis complicada, apendicitis aguda complicada.

Mixta: E. coli, otras enterobacterias + Bacteroides grupo fragilis

Criterios de BLEE: ver arriba.

- Amoxi/clav 1 g/8h IV o(cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h) +/- gentamicina 5 mg/kg/día o amikacina 15 mg/kg/d.- Factores de riesgo de BLEE: ertapenem IV 1 g/24h. - Alergia a penicilina: (aztreonam 1 g/8h* + metronidazol 500 mg/8h) o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h**.

Realizar TAC.Drenaje. Recomendable muestras a Microbiología, al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco. *Imprescindible comprobar existencias (Farmacia). **Si no hay otras opciones mejores.

Diverticulitis no complicada con criterios de tratamiento ambulatorio.

Idem a anterior.Criterios: diverticulitis confinada a pared del colon, ausencia de absceso o perforación, no datos de sepsis, tolerancia vía oral. Criterios de riesgo de BLEE: ver arriba.

Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8h* o (ciprofloxacino 500 mg/12h* + metronidazol 500 mg/8h) 7 días (todos VO), ó Ceftriaxona 1 g IM/IV + metronidazol VO 500 mg/8h 7 días. Riesgo de BLEE: ertapenem 1 g IV o IM (se prepara en Farmacia)/24h (hospital de día) 7 días.

*Resistencia E. coli: a amox/clav 15%, a ciprofloxacino 35%. Seguimiento ambulatorio por Cirugía.

Peritonitis 2ª o absceso intraabdominal nosocomial o postquirúrgico.

Idem + P. aeruginosa +Enterococcus spp. Criterios de riesgo para E. coli o Klebsiella spp productor de BLEE:

-Piperacilina/tazobactam 4 g/8h 1ªdosis en 30 min, siguientes en 4 h o (ceftazidima 2 g/8h 1ª dosis en 30 min siguientes en 3h + metronidazol 500 mg/8h + ampicilina 2 g/6h).

Realizar TAC.Drenaje quirúrgico o radiológico. Enviar muestras a Microbiología. * Si no hay otras opciones mejores.

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Peritonitis 2ª o absceso intraabdominal nosocomial o postquirúrgico. “continuación”

ver arriba.Riesgo Candida: colonización multifocal, antibioterapia prolongada, nutrición parenteral, sepsis grave/ shock, inmunodeprimidos.

-Si colonización por S. aureusresistente a meticilina (MRSA) o E. faecium, sustituir ampicilina por vancomicina 1 g/12h. -Riesgo BLEE: meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) +/- vancomicina 1 g/12h. -2 o más factores de riesgo de Candida*, añadir fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg/24h**. -Alérgicos: (aztreonam 1-2 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d) + vancomicina 1 g/12h + metronidazol 500 mg/8h +/- fluconazol** (en vez de vanco y metronizadol considerar tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h***).

*Considerar Candida si alguno de: colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral. **En caso de uso previo de azoles, shock séptico o colonización por Candida resistente, sustituir fluconazol por caspofungina, micafungina o anidulafungina. ***En ausencia de otras opciones mejores.

Peritonitis en diálisis peritoneal

Staphylococcuscoagulasa negativo, S. aureus, S.viridans, enterobacterias, P. aeruginosa.

Intraperitoneal:-Diuresis <100 ml/día: Vancomicina 2 g (no precisa repetir dosis hasta el 5º día) + ceftazidima 1 g/24h o gentamicina 0,6 mg/kg. -Diuresis >100 ml/día: vancomicina igual pero cada 4 días + ceftazidima 20 mg/kg/día.

Bioquímica (>100 células). Gram y cultivo de líquido peritoneal en botellas de hemocultivos (10ml). Contactar con Nefrológo. Ajustar según cultivo. Si S. aureus sensible, cambiar a cefazolina o cefalotina 500 mg/L (625 mg/L si diuresis >100 ml).

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Peritonitis secundaria a infección distal de derivación ventrículo-peritoneal

Ver “Meningitis postquirúrgica o ventriculitis asociada a derivación ventricular (interna o externa)”

Peritonitis terciaria (antibioterapia previa de amplio espectro, recidiva de peritonitis nosocomial)

Idem a peritonitis nosocomial + bacilos gram negativos resistentes, Candida, S. aureus.

(Meropenem 1 g/8h primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h o piperacilina/tazobactam 4 g/8h primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h)* + (vancomicina 1 g/12h o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día)* + fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg/día)**.

Drenaje quirúrgico y/o radiológico. *En función del tratamiento antibiótico previo. **Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock séptico, tto previa con azoles, colonización por Candida resistente.

Colecistitis aguda litiásica simple y colangitis aguda comunitaria sin factores de riesgo

E. coli, otras enterobacterias

Cefotaxima 1 g/8h o ceftriaxona 1 g/24h. Alergia: aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/día o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día*.

La colecistitis aguda simple: solo requiere antibioterapia si sepsis o no mejora tras tto sintomático. Ecografía. Si obstrucción biliar, tratamiento de la misma. *Si no hay otra opción mejor.

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Colecistitis aguda enfisematosa sin otros factores de riesgo

Idem + anaerobios (Cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h) o piperacilina/ tazobactam 4 g/8h 1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h. Alergia: (aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/día) + metronidazol 500 mg/8h, o monoterapia com tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día.

Cirugía en <48h. *Si no hay otra opción mejor.

Colecistitis aguda litiásica o colangitis aguda en caso de uno de los siguientes: sepsis grave/shock, riesgo de BLEE, tras manipulación vía biliar, o nosocomial.

-Enterobacterias (riesgo de BLEE: quinolonas o cefalosporinas previas, diabetes, ingreso previo).- Enterococcus spp (si postcirugía, antibióticos previos, drenaje de vía biliar). - Manipulación vía biliar o nosocomial: idem + P. aeruginosa.

-Grave y/o riesgo de BLEE sin otros factores: ertapenem 1 g/24h. Alergia: amikacina 15 mg/kg/día o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/día. -Manipulación vía biliar previa o nosocomial o riesgo enterococo: piperacilina/ tazobactam 4 g/8h 1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h. Alergia: (aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d) + tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/d- Nosocomial o manipulación vía biliar + riesgo BLEE: meropemen 1 g/8h (1ª dosis em 30 minutos, siguientes en 3 h) o imipenem 500

Si colecistitis considerar cirugía <48h. Si colangitis, drenaje biliar (CPRE si posible, transparietal o quirúrgico en otro caso).

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mg/6h. Alergia: aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d + tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/d

Colecistitis aguda alitiásica

Idem a anterior. En pacientes graves o inmunodeprimidos: Candida.

Pip/taz 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h). En inmunodeprimidos, añadir fluconazol IV 400 mg/24h (1ª dosis, 800 mg)*.

Considerar en pacientes hospitalizados, graves, debilitados. *Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock séptico, tto previa con azoles, colonización por Candida resistente.

Gastroenteritis aguda no inflamatoria

Toxinas, virus, bacterias. No. Coprocultivo(en inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente).

Gastroenteritis aguda inflamatoria (sepsis, heces con productos patológicos)

Salmonella, Campylobacter jejuni, E. colienterotoxigénico (ET), Shigella. Excepcionales en nuestro medio: vibrios, otros.

En caso de sepsis o inmunodeprimidos: cefotaxima 1 g/8h o ceftriaxona 1 g/24h. Si alergia, ciprofloxacino 500 mg IV/12h 3-5 días. E. coli ET: no antibióticos. Si Campylobacter jejuni: azitromicina 500 mg VO/24 h 3 días.

Hemocultivo y coprocultivo (vial tapón verde) (en inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente). Avisar a Micro para cultivo de E. coli ET.

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Diarrea nosocomial o tras antibióticos

Clostridium difficile Suspender otros antibióticos si es posible o considerar cambio a fármacos menos relacionados (tigeciclina es una opción). Evitar antiperistálticos. Leve y primera recidiva leve: metronidazol VO 500 mg/8h (IV si VO no posible). Moderada-grave y segunda recidiva: vancomicina ORAL 125 mg/6h o 250/8h (fórmula magistral). Si oral no posible, metronidazol 500 mg/8h IV + enema de vancomicina (500 mg/100 ml de salino)/4-12h +/- vancomicina 500 mg/8h por SNG.

Coprocultivo y toxina en heces preferiblemente líquidas (enviar rápidamente al laboratorio). Vigilar evolución en casos graves (pueden precisar colectomía urgente). Aislamiento de contacto mientras dure la diarrea + higiene de manos con agua y jabón seguido de solución alcohólica. Recidivas frecuentes (consultar a E. Infecciosas).

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Infecciones urinarias

Síndrome Etiologías frecuentes

Tratamiento empírico Comentarios

Bacteriuria asintomática

Cualquier microorganismo

Antibioterapia NO indicada salvo:- Embarazo: fosfomicina trometamol 3 g una dosis o según antibiograma. - Procedimiento urológico: ver profilaxis quirúrgica.

No debe realizarse urocultivo sin clínica en pacientes sondados, ancianos, etc. La presencia de piuria no es criterio para tratamiento en sondados.

Cistitis no complicada, mujer joven

E. coli, otras enterobacterias (>80%), S. saprophyticus.

Elección: Fosfomicina trometamol 3g en monodosis. Alternativas: amox/clav 500 mg/8h 5 días, ciprofloxacino 500 mg/12h 3 días*, TMP-SMX forte/12h 3 días*, nitrofurantoína 50 mg/6h 7 días.

No precisa urocultivo, excepto en recidivas. *Alta tasa de resistencias. S. saprophyticus frecuentemente resistente a fosfomicina.

Cistitis complicada (varón, embarazo, infec. reciente, insuf renal, diabetes, inmunodepr, anomalía vías urinarias)

Idem Fosfomicina trometamol 3 g 1 dosis y repetir a las 48-72h (elección en embarazo) ó Amox/clav 500 mg/8h (alternativa en embarazo) o cefuroxima 500 mg/12h 7-10 días. Si se prefiere betalactámico y alergia: ciprofloxacino 500 mg/12 horas* 7 días (no en embarazo).

Urocultivo siempre y adecuar según antibiograma. Urocultivo de control a las 2 semanas. En varones pensar en prostatitis aguda. *Alta tasa de resistencia.

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Prostatitis aguda con criterios de ingreso (sepsis)

Idem Como pielonefritis. A la vista de sensibilidad, cambiar preferentemente a ciprofloxacino 500 mg/12 h o cotrimoxazol forte/12h 4 semanas (si sensibles).

Urocultivo y seguimiento en consultas E. Infecciosas y/o Urología. Si no mejora en 72 horas, ecografía (descartar absceso).

Pielonefritis aguda comunitaria sin criterios de ingreso (ver abajo)

Idem VO: Cefuroxima 500mg/12h o amox/clav 500 mg/8h. En casos seleccionados de bajo riesgo ciprofloxacino 500 mg/12h*. IM: ceftriaxona 1 g IM/24h o gentamicina o tobramicina 3 mg/kg/d o amikacina 7,5 mg/kg/día (1 dosis diaria).

*OJO, alta tasa de resistencias. Urocultivo siempre, hemocultivo aconsejable. Remitir código CEP en menos de 48 h a E. Infecciosas o Urología.

Pielonefritis comunitaria con criterios de ingreso (sepsis, anomalía vía urinaria, I. renal, edad>65, comorbilidad, complicación local, no posible seguimiento ambulatorio)

Idem. Riesgo de E. coli o Klebsiella spp BLEE: sepsis grave/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU repetición, sonda urinaria, DM. Riesgo de Enterococcus spp: ancianos, sonda urinaria, uso previo cefalosporinas.

-Cefotaxima 1 gr/6-8h o ceftriaxona 1 g/24h. Alergia: aztreonam 1 g/8h -Criterios para BLEE: ertapenem 1 g/24h o (ceftriaxona 1 g/día + amikacina 15 mg/kg/día). Alérgicos: aztreonam + amikacina 15 mg/kg/día en 1 dosis diaria. -Criterios para enterococos: añadir ampicilina o hacer gram urgente de orina. -Si sepsis grave o shock: añadir a la pauta elegida amikacina IV 15 mg/kg/día.

Hemo y urocultivo, ecografía o TAC si no responde en 48-72 horas o hay anomalías urinarias previas. Adecuar la antibioterapia a los resultados del antibiograma (optimizar siempre que sea posible a ciprofloxacino o ampicilina IV o amoxicilina oral).

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Sepsis de probable origen urinario nosocomial

E. coli, enterobacterias, P. aeruginosa, Enterococcusspp, Candida, polimicrobianas. Criterios de riesgo para enterobacterias productoras de BLEE o Enterococcus spp: igual a anterior.

-Ceftazidima 1-2 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) o piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h). Alérgicos: aztreonam 1-2 g/8h. -Criterios para BLEE: imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) o piperacilina/tazobactam + amikacina 15 mg/kg/d. Alergia: aztreonam + amikacina. -Criterios para enterococos: añadir vancomicina 1 g/12h o realizar gram urgente de orina (sondados). -Si sepsis grave o shock: añadir amikacina 15 mg/kg/día. -2 o más factores de riesgo de Candida*: añadir a lo previo fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg cada 24h**.

Sedimento de orina, urocultivo, hemocultivos. Descartar otros posibles orígenes. Adecuar antibioterapia a los resultados microbiológicos. *Considerar Candida si alguno de: colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral. **Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock, uso previo de azoles, colonización por Candidaresistente.

Epididimitis, orquitis

-Idem a cistitis. -ITS: Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae. -(Raro: Brucella, M tuberculosis, virus de la parotiditis).

-Como pielonefritis. -Si sospecha ITS: ver uretritis.

Urocultivo, Gram y cultivo de exudado uretral para N. gonorrhoeae y C. trachomatis. Remitir a consultas E. Infecciosas (CEP).

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Infecciones de transmisión sexual (ITS) e infecciones genitales Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Todas las ITS requieren estudio y tratamiento de la/s pareja/s, investigar otras ITS (VIH, etc) y deben remitirse a Enfermedades Infecciosas, Dermatología o Ginecología.

Úlceras genitales, anales o perianales (considerar en otras localizaciones: oral, faríngea).

Sífilis <1 año de evolución (primaria, secundaria o latente).

Penicilina G benzatina IM 2,4 millones UI (1,2 en cada nalga) dosis única. Alergia: Azitromicina 2 g 1 dosis o doxiciclina 100 mg/12h 14 días. Embarazadas: penicilina.

Serología sífilis. Ojo a posibilidad de reacción de Jarish-Herxeimer. Alergia: desensibilización. Indicaciones punción lumbar: síntomas neurológicos, fracaso tratamiento. Siempre realizar VIH. Requiere seguimiento serológico (remitir a E. Infecciosas).

>1 año (latente, duración indeterminada, cardiovascular).

Penicilina G benzatina IM 2,4 millones cada 7 días, 3 semanas. Alergia: doxiciclina 100 mg/12h 28 días. Embarazadas: penicilina.

Neurosífilis. Penicilina G IV 3-4 M/4h o ceftriaxona 2 g/24h, 14 días.

Virus Herpes Simple

Infección primaria. Aciclovir 400mg/8h o famciclovir 250mg/8 h o valaciclovir 1 g/12 h 7-10 d.

Tomar cultivo VHS (medio de virus). Algunos requieren ingreso y tto IV.

Episodios secundarios. Aciclovir 800 mg/8h 2 días o 400/8h 5 días o famciclovir 1g/12 h 1 día o valaciclovir 500/12 h 3 días o 1g/día 5 d.

El tratamiento tópico es ineficaz. OJO! embarazadas con herpes por riesgo de transmisión vertical.

Recurrencias muy frecuentes (>6/año)

Aciclovir 400/12 h o famciclovir 250/12 h o valaciclovir 1g/día 6 meses.

Reduce las recurrencias en un 70–80%. Tomar cultivo VHS (medio de virus).

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Úlceras genitales, anales o perianales (considerar en otras localizaciones: oral, faríngea) “continuación”

Otras Chancro blando o chancroide (Haemophilus ducreyi), granuloma inguinal (Klebsiella granulomatis), linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis)

Enviar a Consultas de Enfermedades Infecciosas o Dermatología.

Muy raras en nuestro medio. Viajeros o inmigrantes de áreas de riesgo.

Uretritis Cervicitis Proctitis

Con etiología conocida

Neisseria gonorrhoeae Ceftriaxona 125 mg IM o cefixima 400 mg oral 1 dosis. Añadir tto de C. trachomatis si no se ha podido excluir. Alérgicos: azitromicina 2 g oral 1 dosis. Si sensible, ciprofloxacino 500 mg dosis única.

Remitir exudado en medio con carbón para N. gonorrhoeae y de virus para C. trachomatis. Si no se pueden tomar muestras, remitir a E. Infecciosas, Dermatología o Ginecología sin tratamiento. N. gonorrhoeae causa conjuntivitis, faringitis, artritis, enfermedad pélvica inflamatoria e infección diseminada *Alta tasa de resistencia en N. gonorrhoeae.

Chlamydia trachomatis Azitromicina 2 gr oral 1 dosis o doxiciclina 100 mg/12 h 7 días

Sin etiología conocida

N. gonorrhoeae, C. trachomatis, otras causas (Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma, HSV, Trichomonas).

Ceftriaxona 125 mg IM o cefixima 400 mg dosis única + azitromicina 2 gr 1 dosis o doxiciclina 100 mg/12 h 7 días. Alérgicos: azitromicina 2 g oral 1 dosis o ciprofloxacino* 500 mg dosis única + doxiciclina 100 mg/12h 7 d.

Vaginitis Trichomonas vaginalis Metronidazol 2 gr oral 1dosis Valorar otras ITS

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Vaginosis bacteriana

C.albicans Fluconazol 150 mg oral 1 dosis Balanitis: igual tratamiento

Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Prevotella.

Metronidazol 500 mg/12 h 7días Remitir 2 torundas con exudadovaginal

Verrugas genitales

Remitir a Dermatología

Ectoparásitos Escabiosis (sarna)Pediculosis pubis (ladillas)

Sarna: Permetrina 5% crema por todo el cuerpo. Dejar 12 horas o una noche y lavar. Repetir a los 7 días. Sarna noruega (inmunodeprimidos): consultar E. Infecciosas, requiere aislamiento. Pediculosis pubis: permetrina 1%.

Lavar en caliente las ropas, incluida la de la cama.

Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)

N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Bacteroides, enterobacterias, estreptococos.

Ambulatorio: ceftriaxona 1 gr IM 1 dosis + doxiciclina 100 mg/12h +/– metronidazol 500/12h 14 días. Hospitalización: amoxicilina/clavulánico IV 1 g/8h 4 días o (clindamicina 900 mg/8h iv + gentamicina 5 mg/kg 1 dosis/24h 4 días) + doxiciclina 100 mg/12h 14 d.

Exudado endocervical en medio con carbón para NG y de virus para CT; aspirado endometrial en Portagerm y exudado vaginal.

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Endometritis secundaria

Mixta (enterobacterias, estreptococos, Gardnerella, anaerobios)

Amoxicilina/clavulánico IV 1 g/8h o (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h). Si postparto tardía (>7 días): Idem más doxiciclina 100 mg/12h 7-14 d (valorar suspender lactancia materna). Alergia: Aztreonam 1g/8h + clindamicina 900 mg/8h.

Si endometritis postparto o postcesárea en menos de 48 horas, presencia de gas, ojo a Clostridium (requiere cirugía urgente). Muestra en Portagerm para Micro.

Infecciones osteoarticulares Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Osteomielitis aguda hematógena

S. aureus, estreptococos, bacilos gram negativos.

Cloxacilina 2 g/4-6h IV + ceftriaxona 2 g/24h. Alergia: vancomicina 1 g/12h + aztreonam 2 g/8h IV.

Hemocultivo, biopsia ósea.

Osteomielitis vertebral espontánea

S. aureus, bacilos gramnegativos, Brucella, TBC.

Idem al anterior. Hemocultivo, serología Brucella, descartar TBC.

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Osteomielitis aguda postreducción y fijación de fracturas (incluye vertebral)

S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa.

Tratamiento empírico SOLO necesario si sepsis: Vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, sustituir ceftazidima por piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/día. En caso contrario, preferible esperar a etiología y avisar a Enf. Infecciosas. Si alergia: vancomicina + aztreonam IV 2 g/8h.

Desbridamiento y limpieza quirúrgica con toma de cultivos; la retirada del material de osteosíntesis suele ser necesaria.

Osteomielitis aguda esternal tras cirugía con esternotomía

S. aureus, S. epidermidis, bacilos gram negativos

Vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, sustituir ceftazidima por piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8 h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/día. Si alergia: vancomicina + aztreonam IV 2 g/8h.

Desbridamiento esternal, cultivos.

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Osteomielitis aguda tras herida punzante en la planta del pie

P. aeruginosa Ciprofloxacino 750 mg/12 h VO. Si ingreso: ceftazidima 2 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8 h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/día. Alérgicos: aztreonam 1 g/8h + amikacina 15 mg/kg/día o ciprofloxacino 400 mg/8h.

Desbridamiento y retirada de cuerpo extraño. Cultivo.

Osteomielitis aguda por contigüidad con insuficiencia vascular (ver pie diabético)

Polimicrobiana: enterobacterias, P.aeruginosa, S. aureus, anaerobios.

Piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ªdosis en 30 min, siguientes en 4 h) o imipenem 1 g/8h o meropenem 1 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, valorar añadir amikacina 15 mg/kg/día. Añadir vancomicina 1 g/12h IV o linezolid 600 mg/12h (oral o IV) o daptomicina 6 mg/kg/día si sospecha de S. aureus resistente a meticilina (MRSA) o shock. Si alergia: vanco o linezolid o tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h IV*+ aztreonam.

Desbridamiento de la úlcera y hueso y envío de muestras a microbiología. Estudio vascular. *Si no hay otras opciones mejores.

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Osteomielitis crónica

S. aureus,enterobacterias, P. aeruginosa

No indicado el tratamiento empírico, salvo si sepsis. Si sepsis, hacer cultivos e iniciar: -Comunitaria: Cloxacilina 2 g/6h + ceftriaxona 2 g/12h IV. -Nosocomial: Vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Alergia: aztreonam 1 g/8h + vanco.

Limpieza y curetaje de secuestros y retirada del material extraño con muestras para cultivo. Cultivo de fístula NO adecuado.

Bursitis aguda S. aureus Cloxacilina 2 g/6h IV.Alergia: clindamicina 600 mg/8h IV.

Hemocultivo, cultivo de aspirado.

Artritis aguda S. aureus, Streptococcus, bacilos gram negativos (riesgo ITS: N. gonorrhoeae).

Cloxacilina 2 g/4-6h + ceftriaxona 2 g/24h IV. Si nosocomial: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima IV 2g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, sustituir ceftazidima por piper/tazo 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/ 8 h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/día. Alergia: Vancomicina 1 g/12h + aztreonam 2 g/8h IV (± amikacina 1g/24h IV si nosocomial).

Gram y cultivo, bioquímica y cristales en líquido sinovial, hemocultivos. Drenaje precoz.

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Artritis postinfiltración

S. epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa, Propionibacterium, micobacterias.

Idem a artritis aguda nosocomial (ver cuadro anterior).

Gram y cultivo, bioquímica, hemocultivos. Drenaje precoz.

Artritis tras punción traumática o mordedura de animales

Flora mixta aerobia-anaerobia de orofaringe, S. aureus, Pasteurella, Eikenella corrodens.

Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g/8h IV, o (ceftriaxona 2 g/24h + metronidazol 500 mg/8 h IV). Alergia: Clindamicina 600 mg/8h + aztreonam 2 g/8h IV.

Gram y cultivo, bioquímica, hemocultivos. Drenaje precoz.

Infección protésica aguda (<1 mes desde cirugía) o hematógena aguda (inicio agudo tras 1 año de la cirugía)

S. epidermidis, S. aureus, bacilos gram negativos.

Tras cultivos, vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si shock, sustituir ceftazidima por piper/tazo 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8 h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) +/- amikacina 15 mg/kg/día. Alergia: Vancomicina 1 g/12h + aztreonam 2 g/8h ± amikacina IV.

Hemocultivos, cultivo de líquido articular y de >5 biopsias periarticulares, y envío de muestras a AP. Desbridamiento y limpieza quirúrgica precoz. Consultar con E. Infecciosas.

Infección protésica tardía o crónica (>1 mes y <2 años desde cirugía).

No tratamiento empírico excepto si sepsis (en ese caso, tras cultivos, idem a anterior). Avisar a E. Infecciosas.

Cultivo de fístula no válido. Retirada (cultivo de líquido articular y >5 biopsias periarticulares; también para AP; valorar sonicado de prótesis en Micro) y sustitución de la prótesis.

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Infecciones de piel y partes blandas Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Celulitis, erisipela S. aureus,S. pyogenes, otros estreptococos del grupo B, C y G. Considerar S. aureus resistente (MRSA) si: colonización/infección previa, residencia en centro sociosanitario, múltiples ingresos o ingresos en otros hospitales, pacientes inmigrantes con lesiones necróticas.

A) Cuadro claro de erisipela: amoxicilina oral 500 mg/8h 5 días (si precisa IV, penicilina G 3 M/4h IV). Alergia: ver siguiente. B) Celulitis, linfangitis o duda: -No grave: cefadroxilo 500 mg/h VO. Alergia: clindamicina VO 300-600 mg/8h o levofloxacino 750 mg/24h VO. -Grave o enf de base: cloxacilina IV 2g /4-6h ± ceftriaxona 1 g/24h. Alergia: clindamicina 600 mg/8h o vancomicina 1 g/12h IV o linezolid 600 mg/12h VO o IV). - Sospecha de S. aureus resistente (MRSA). Via oral: clindamicina, cotrimoxazol o linezolid. Via IV: vancomicina o linezolid.

Hemocultivos si toxicidad sistémica, inmunodeprimidos, sospecha de multirresistencia. Celulitis: cultivo de punción-aspiración en zona de crecimiento y fluctuación (enviar en Portagerm). Absceso: drenaje quirúrgico (puede ser suficiente y no requerir antibioterapia). Enviar muestra de aspirado a Micro en Portagerm. Evitar si es posible las torundas. No usar antibióticos tópicos.

Celulitis o fascitis necrosante

Streptococcus grupo A,Clostridium, flora mixta aerobia-anaerobia. Raramente S. aureus.

Emergencia.-Sin datos microbiológicos: amox/clav IV 2 g/8h + clindamicina IV 600 mg/8h.

-Datos de sospecha: anestesia superficial, dolor desproporcionado, bullas, equímosis, crepitación, necrosis

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Celulitis o fascitis necrosante “continuación”

-Si tinción de Gram con cocos gram positivos en cadenas o bacilos gram positivos: penicilina G IV 4 M/4h + clindamicina IV 600 mg/8h. -Si tinción de Gram “polimicrobiana”: amox/clav IV 2 g/8h o (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol IV 500 mg/8h si infradiafragmática o clindamicina IV 600 mg/8h si supradiafragmática). - Si alergias: sustituir B-lactámico por levofloxacino 500 mg/24h o aztreonam 1 g/8h. - Si riesgo de resistencias o nosocomial: pip/tazo 4g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) ± clindamicina o imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 g/8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Si riesgo de S. aureus resistente (MRSA): añadir linezolid 600 mg/12h VO o IV. Si alergia: Tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h*.

de piel, estado tóxico, progresión rápida. -Ante sospecha: Rx simple (gas) y/o eco. -Hemocultivos. -Aspirado o biopsia quirúrgica para gram urgente y cultivo aerobio/anaerobio. -La cirugía urgente es crucial, desbridamiento amplio y repetido. *Si no existe otra opción mejor. Considerar tratamiento combinado.

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Pie diabético sin criterios de gravedad

S. aureus, enterobacterias.

Amox/clav VO 875 mg/8h+/- levofloxacino VO 500 mg/24h. Si alergia: clinda + levo.

No signos alarma, no sepsis, celulitis <1cm, no afectación planos profundos ni osteomielitis.

Pie diabético con criterios de gravedad

Mixta: enterobacterias, S. aureus, anaerobios.

Pip/tazo IV 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o ertapenem IV 1 g/24h [si riesgo de S. aureus resistente (MRSA), añadir vancomicina 1 g/12h o linezolid 600 mg/12h]. Alergia: Aztreonam 1-2 g/8h + (clinda 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h), o aztreonam + tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h*.

-Descartar osteomielitis. -Desbridamiento quirúrgico y muestras para cultivo aerobio/anaerobio. -Estudio vascular. *Si no existe otra alternativa mejor.

Infección profunda herida quirúrgica

-Area ORL/maxilofacial: cocos gram positivos anaerobios, enterobacterias, S. aureus. -Tórax: S. aureus, S. epidermidis (si cía cardiaca), bacilos gram negativos. -Abdomen: mixta

-Cabeza y cuello: ceftazidima 1g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) + metronidazol 500 mg IV/8 h o pip/tazo 4g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h), si riesgo de S. aureus resistente (MRSA), añadir vancomicina o linezolid. -Tórax: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 1-2g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h).

-Considerar la profilaxis que se usó. -Ojo a datos de fascitis (ver celulitis/fascitis necrosante). -Prueba de imagen (ECO /TAC). -Drenaje quirúrgico, gram y cultivo en Portagerm. - Sospecha de S. aureus resistente (MRSA): colonización previa,

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Infección profunda herida quirúrgica “continuación”

-Miembros: S. aureus, S. epidermidis (si implante), bacilos gram negativos.

-Abdomen: si cirugía digestiva, como peritonitis postquirúrgica. - Alergia: aztreonam 1-2 g/8h + tigeciclina 100 mg seguidos de 50 mg/ 12 h IV*. -Miembros: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). - En todos los casos considerar añadir amikacina si riesgo de multirresistencia o shock.

ingreso muy prolongado, centro de crónicos. Linezolid podría ser más eficaz que vancomicina. * Si no hay otra alternativa mejor

Celulitis o infección de heridas expuestas a agua contaminada

Vibrio vulnificus (agua salada), Aeromonas, P. aeruginosa, micobacterias (agua dulce).

Ciprofloxacino 750 mg /12 h VO o Ceftazidima 2 g/ 8h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h).

Cultivo de aspirado de herida.

Infección de heridas tras manipular carne o pescado

Erysipelotrix rushiopathiae.

Amoxicilina 1g/8h o ciprofloxacino 500 mg/12h VO o Ceftriaxona 1 g/24h IV.


Celulitis tras manipulación de plantas

Sporothrix schenckii. Itraconazol 100-200 mg/24h 6 meses.

Nódulos en trayecto linfático. Aspirado para cultivo hongos.

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Infección de herida por punción en planta de pie

P. aeruginosa. Ciprofloxacino 750 mg/12h VO o Ceftazidima 2 g/ 8 horas IV.


Infección de úlcera por presión

Polimicrobiana. Drenaje/curetaje quirúrgico.Sin datos de sepsis: esperar a gram/cultivos. Con datos de sepsis: Piperacilina/tazobactam IV 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) + vancomicina 1 IV g/12h (si insuficiencia renal, valorar sustituir por linezolid 600 mg/12h oral o IV o daptomicina 4 mg/kg/día).

Desaconsejado cultivo con torunda excepto tras retirar escara. Cultivar aspirado profundo en Portagerm o biopsia. Si colonización previa por microorganismo multirresistente, considerarlo para el tratamiento empírico.

Herpes Zóster Virus Varicella-Zóster. -Inmunocompetentes ó leve en inmunodeprimidos: aciclovir 800 mg 5 dosis al día ó valaciclovir 1 g /8h ó famciclovir 500 mg/8h 7 días. -Inmunodeprimidos, grave (>1 dermatoma, diseminado, facial): aciclovir 10 mg/kg/8h IV 7 días.

Ante la duda de posible zóster diseminado, citología de Tzanck y cultivo en medio de virus de vesícula.

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Infecciones relacionadas con catéteres vasculares Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Flebitis química No infecciosa No Frecuente en catéter periférico

Catéteres de corta duración (periféricos, centrales de inserción periférica y vías centrales habituales): Flebitis supurada, sepsis con signos de infección en punto de inserción de catéter, sepsis sin foco en paciente con catéter central.

S. epidermidisS. aureus Enterobacterias P. aeruginosa Candida spp

-Vancomicina 20 mg/kg IV/ 12 h + ceftazidima 2 g/8 h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). Alergia: sustituir ceftazidima por aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/d.-Colonización previa por S. aureus resistente (MRSA): sustituir vancomicina por daptomicina 6 mg/kg/día. -Colonización o riesgo de BLEE (uso previo de cefalosporinas o quinolonas): sustituir ceftazidima por meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h) o imipenem 500 mg/6h. Alergia: amikacina. -2 o más factores de riesgo de Candida*, añadir a lo previo fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg/24h**.

Siempre hemocultivos. -Si supuración: gram urgente y cultivo de exudado. -Signos de infección del punto de inserción: específico de infección de catéter, pero poco sensible. -Retirada del catéter si: fácil de reemplazar, catéter periférico, sepsis grave, flebitis supurada, bacteriemia por S. aureus o Candida spp. Enviar a cultivo. *Considerar Candida si alguno de: colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral. **Sustituir fluconazol por caspofungina, micafungina o anidulafungina si: shock, uso previo de azoles, colonización por Candida resistente.

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Catéteres de corta duración “continuación”

-Sepsis grave o shock: daptomicina 6-10 mg/kg/día + [piperacilina/tazobactam 4 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o meropenem 1 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h)] + amikacina +/- caspofungina 75 mg IV inicial seguido de 50 mg/24 h (si riesgo Candida).

Catéteres permanentes: Tunelizados (hemodiálisis, otros) y puertos (“reservorios”) venosos.

S. epidermidisS. aureus Enterobacterias P. aeruginosa Candida spp.

-Antibioterapia similar a catéteres de corta duración, ajustada a función renal. -Sellado local con antimicrobianos, renovándolo cuando se precise usar el catéter (contactar con Farmacia): Gram positivos: cefazolina 10 mg/mL o vancomicina 2 mg/mL o daptomicina 5 mg/mL con calcio 0,45 mg/mL con heparina 100 UI/mL. Gram negativos: ceftazidima 10 mg/mL con heparina 100 UI/mL o levofloxacino 5 mg/mL o gentamicina 2 mg/mL.

-Hemocultivos a través del catéter y sangre periférica (Ver protocolo BRC). -Evitar en lo posible utilizar el catéter/luz infectado. -Retirar catéter si existen signos externos de infección, sepsis grave, complicaciones sépticas o etiología S. aureus, Candida spp. Enviar a cultivo.

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Endocarditis infecciosa Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Subagudas sobre nativa y protésicas tardías no complicadas (Paciente estable, vegetaciones < 15 mm, sin embolismos).

Streptococcus grupo viridans Enterococcus spp.

Es aconsejable esperar sin tratamiento antibiótico y realizar al menos 2 tandas de hemocultivos y si es posible, esperar 24 h resultados salvo evidencia ecocardiográfica o complicación. Después: como en el cuadro siguiente.

Dos tandas de hemocultivos seriados. Ecocardiografía transtorácica (ETT) y si negativa, transesofágica (ETE).

Subagudas complicadas o agudas sobre válvula nativa o protésica tardía.

S. aureus,Streptococcus, grupo viridans Enterococcus spp.

Cloxacilina 2 g IV/ 4 h + ampicilina 2 g IV/ 4 h + gentamicina IV 1mg/Kg/ 8h. Alergia a betalactámicos: vancomicina 15-20 mg/Kg/12 h o daptomicina 10*mg/Kg/d + gentamicina IV 1 mg/Kg/8h.Si factores de riesgo para S. aureus resistente (MRSA): daptomicina + gentamicina.

Hemocultivos. ETE en protésicas, sospecha de abscesos perivalvulares o mala calidad de estudio ETT. Valorar indicación de tratamiento quirúrgico. *Dosis aprobada 6 mg/kg, pero existen datos para recomendar 10 mg/kg en esta indicación).

Precoz sobre válvula protésica (< 12 meses postimplante) y marcapasos/DAI.

S. epidermidisS. aureus Raros: bacilos gram negativos.

Vancomicina IV 15-20 mg/kg/12 h o daptomicina 10 mg/kg/día* + gentamicina 1 mg/Kg/8h ± ceftazidima IV 2 g IV/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h).

-Hemocultivos. ETT y ETE precozmente. -Tratamiento quirúrgico. -Retirada completa y precoz del dispositivo. *(ver arriba).

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Síndrome febril sin focalidad Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Duración corta (<5-7 días) sin criterios de gravedad

Virus No tratamiento Siempre valorar Tª, tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y lesiones cutáneo-mucosas. Si algún dato de gravedad: hemocultivos inmediatamente, frotis faríngeo, serologías (Brucella, Rickettsias, fiebre Q, VIH, otras si sospecha). Sospecha meningococo: declaración urgente.

Duración corta con criterios de sepsis grave/shock, exantema o púrpura o en brote de meningococo.

N. meningitidis (sobre todo si exantema/púrpura, artromialgias), S. pneumoniae, S. aureus. Más raramente: rickettsias, leptospira (valorar si insuficiencia renal y/o ictericia y/o alteración de coagulación, epidemiología), virus (ojo a sarampión).

Potencial emergencia.Ceftriaxona 1 g/24h. Si sospecha de zoonosis/rickettsias, añadir doxiciclina 100 mg/12h. En usuarios de drogas parenterales: cloxacilina IV 2 gr/6h + ceftriaxona 1 g/24h.

Duración intermedia (7-21 días).

Fiebre Q, Brucella, Rickettsias, Leptospira, CMV, VEB. Menos frecuentes: abscesos ocultos, endocarditis, TBC.

Sin signos de gravedad: doxiciclina 100 mg/12 h Con signos de gravedad: doxiciclina + ceftriaxona IV 1 g/día.

Analítica, Rx tórax, hemocultivos, serologías (Brucella, Rickettsias, fiebre Q, VIH, otras si sospecha). Si linfocitosis, considerar CMV, VEB. Remitir a E. Infecciosas.

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Duración prolongada (>21 días) o fiebre de origen desconocido (FOD).

Múltiple. Idem a anterior o esperar sin antibióticos en ausencia de datos de sepsis.

Idem a anterior más ecografía/TAC, Mantoux. Manejo como FOD.

Nosocomial

-No infecciosas: flebitis químicas, fármacos, hematomas, TEP, etc. (frecuentes). -Infecciosas: infección de catéter, urinaria, neumonía, infección quirúrgica de órgano/espacio, de úlcera.

Sin datos clínicos de sepsis y/ó PCT <0.5: no tto empírico. Con datos clínicos de sepsis: Sospecha de origen (aplicar recomendaciones según sospecha): -Catéter: alta probabilidad si celulitis/drenaje en punto de inserción, pero su ausencia no la descarta en vías centrales y debe considerarse siempre en estos casos (más riesgo a más días de catéter y si nutrición parenteral). Si duda y datos de sepsis: retirar catéter y cultivar. -Neumonía: ojo a pacientes con escasa clínica respiratoria (bajo nivel de conciencia, postcirugía), hacer Rx.- Urinaria: pacientes sondados. - Infección postcirugía de órgano/espacio: considerar aún en ausencia de datos de infección de herida. - Úlcera: explorar siempre.

Valorar causas no infecciosas de fiebre (fármacos, hematomas, TEP, pancreatitis, etc). Hemocultivos, urocultivo, cultivos de otros posibles focos, hemograma, bioquímica, PCR, Rx de tórax. Valorar procalcitonina si dudas.

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Pacientes neutropénicos (<500 neutrófilos/mm3) Síndrome Etiologías frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Fiebre en paciente ambulatorio con neutropenia.

EnterobacteriasP. aeruginosa Staphylococcus spp Streptococcus spp Hongos (al menos en un tercio no se demuestra infección). Existe un protocolo específico, por lo que estas indicaciones son muy resumidas y orientativas.

- Si criterios de tratamiento ambulatorio (deben cumplirse TODOS)*: ciprofloxacino 500 mg/12h + amoxicilina/clavulánico 875 mg/8h VO. Si alergia a penicilinas: (clindamicina 600 mg/6h o azitromicina 500 mg/ 24h) + ciprofloxacino, o monoterapia con moxifloxacino 400 mg /24h VO. Consultar con E. Infecciosas y remitir a Consultas al día siguiente. - Si ingreso: tratamiento como fiebre nosocomial en neutropenia (siguiente cuadro).

Valoración clínica cuidadosa (búsqueda de posible foco, gravedad, etc). Hemocultivos y cultivo de cualquier foco posible. Rx de tórax. Galactomanano si nosocomial. Si nosocomial, valorar TAC tórax y broncoscopia si clínica respiratoria o infiltrado. Vigilancia diaria. *Criterios de tratamiento ambulatorio: fiebre no nosocomial, tumor sólido (se excluyen las neoplasias hematológicas), tolerancia a la medicación oral, neutrófilos >100/mm3, radiografía de tórax normal, ausencia de infección de partes blandas, ausencia de hipotensión o cualquier signo de sepsis grave, vivir a menos de una hora del HUVM, poder estar acompañado las 24 horas, acceso a transporte y teléfono, no estar recibiendo antibióticos previos al episodio, edad > 15 años, no alergia o contraindicación a los antimicrobianos que se van a utilizar. Ver protocolos de Antifúngicos y de Fiebre y neutropenia.

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Fiebre nosocomial en paciente con neutropenia.

Idem a anterior. - Pacientes sin sepsis grave/shock y sin foco aparente: -Piperacilina/tazobactam 4,5 g/8 h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4h) o cefepima 2 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). -En caso de foco intraabdominal se prefiere piperacilina/tazobactam. -Alergia, sustituir por aztreonam 2 gr/8h + vancomicina 1 g/12h (si foco intraabdominal, añadir metronidazol 500 mg/8h). - Añadir amikacina 7,5 mg/kg/12h IV si riesgo de resistencia (múltiples ingresos y/o antibióticos, colonización previa).

Idem a anterior.

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Fiebre nosocomial en paciente con neutropenia. “continuación”

Pacientes con sepsis grave/shock, con mucositis oral severa, o sospecha de infección de catéter venoso central: - Manejo de la sepsis. - Idem a anterior + vancomicina 1 g/12h IV + amikacina 7,5 mg/kg/12 h. - Lesiones cutáneas, LOE cerebral, infiltrado o clínica pulmonar o sinusitis, galactomanano positivo: sospecha de infección fúngica. Sospecha Aspergillus (lesión pulmonar, galactomanano positivo): añadir voriconazol 6 mg/ kg/12h dos dosis, seguido de 4 mg/kg/12h. Sospecha Candida, o Mucor (sinusitis): anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día (consultar E. Infecciosas).

Idem a anterior.

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Síndromes febriles en inmigrantes y viajeros procedentes de áreas tropicales Síndrome Etiologías

frecuentes Tratamiento empírico Comentarios

Síndrome febril sin foco de duración corta-intermedia.

Plasmodium falciparum P. vivax P. ovale P. malariae Rickettsia spp. Coxiella burnetti Virus: Dengue, etc.

Si detección de Plasmodium y/o alta sospecha (fiebre + cefalea + trombopenia): Malaria no complicada: - Eurartesim® (dihydroartemisinin-piperaquine 40/320 mg): paciente de 60-70 Kg: 3 comp al día en una sola toma, 3 días (> 75 Kg: 4 comp). Disponible en España a partir de Junio de 2012.Alternativas: - Sulfato de quinina VO 600 mg/8h + doxiciclina VO 100 mg /12h 7 días. - Riamet® (artemeter-lumefantrina 20/120 mg): 6 dosis de 4 comp en las horas: 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h tras el diagnóstico (medicación extranjera). Malaria complicada: - Paludismo grave (alteraciones neurológicas, insuficiencia renal, alteraciones coagulación, anemia severa), parasitemia > 2%, o intoleracia a la via oral: iniciar tratamiento iv cuanto antes; opciones: - Elección (comprobar disponibilidad en Farmacia): artesunato: 2.4 mg/kg iv (o im) a las

Solicitar siempre: - Hemocultivos. - Enviar a Micro sangre con EDTA para frotis, gota gruesa y suero para Ag de Plasmodium si procede. Un frotis negativo no descarta el diagnóstico. Hay que repetirlo hasta 4-6 veces si la sospecha es alta. - Serología para Rickettsia y Coxiella burnetti. - Contactar con Enfermedades Infecciosas. El sulfato de quinina se pide a farmacia como formula magistral (cápsulas de 300 mg). El tratamiento del paludismo (sobre todo por Plasmodium falciparum) debe iniciarse siempre con el paciente hospitalizado.

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Síndrome febril sin foco de duración corta-intermedia “continuación”

0, 12 y 24 horas y seguir con 2.4 mg/kg/24 h + doxiciclina 100 mg IV y después oral/12h. - 2ª opción: quinina: 20 mg/kg en infusión de 4h seguido de 10 mg/kg en 2-8 horas cada 8 horas (monitorizar ECG) + doxiciclina 100 mg IV y después oral /12h . - Otra alternativa: Quinidina: 10 mg/kg en infusión de 1 hora (monitorizar ECG) seguido de 0.02 mg/kg/min + doxiciclina 100 mg IV y después oral /12h. Duración total tratamiento: 7 días. En embarazadas o niños < 8 años: sulfato de quinina y sustituir doxiciclina por clindamicina (600 mg/8h). No usar Eurartesim® ni artesunato. Si no se detecta Plasmodium o no hay sospecha de paludismo: ver apartado de fiebre de duración intermedia.

Síndrome diarreico: diarrea no inflamatoria.

E. coli Enterotoxigenico, Rotavirus, Criptosporidium, Cyclospora, Giardia lamblia.

Tratamiento sintomático. Si persiste > 15 días: Metronidazol 500 mg/8h 5-7 días.

Enviar a Micro varias muestras para coprocultivo, examen en fresco, y parásitos (tapón azul). Solicitar toxina de C. difficile si antibioterapia previa. Contactar con Micro para muestras. Revisión en consultas de Enf. Infecciosas.

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Síndrome diarreico: diarrea inflamatoria.

Campylobacter,E. coli Enterohemorragico,Salmonella spp., Clostridium difficile, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercolaris.

Ciprofloxacino 500 mg/12h 3-5 días o azitromicina 500 mg/día 3-5 días (de elección si procede de Sudeste asiático). Si antibióticos previos: metronidazol 250 mg /6h 7 días. Si diarrea persistente (> 15 días): metronidazol 750 mg/8h 10 días.

Idem a anterior. Evitar loperamida si fiebre > 38º, síndrome disenteriforme, diarrea hemorrágica o dilatación de colon en Rx. En algunas áreas hay alta resistencia a ciprofloxacino.

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Recomendaciones para la optimización del tratamiento antimicrobiano (tratamiento dirigido) Recomendaciones generales

• En cuanto se conozca de manera fiable la etiología del proceso, es necesario siempre reevaluar el tratamiento empírico para cambiarlo al fármaco de elección, mejor tolerado y con menor impacto ecológico, aunque la evolución estuviera siendo buena.

• Valorar siempre la posibilidad de tratamiento secuencial (IV a oral) cuando esté clínicamente indicado y exista un fármaco con buena biodisponibilidad oral.

• Ajustar la duración del tratamiento antimicrobiano a lo estrictamente necesario.

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Tratamiento dirigido: fármacos de elección a valorar siempre para microorganismos frecuentes Microorganismo Antimocrobiano de elección

Staphylococcus aureus sensible a meticilina Cloxacilina IV (cefazolina en pacientes en hemodiálisis)Oral: depende del tipo de infección, consultar con E. Infecciosas.

Staphylococcus aureus resistente a meticilina Vancomicina (medir niveles; objetivo: valle>15 mg/L para infecciones serias) excepto: -Neumonía: linezolid. -Bacteriemia persistente, endocarditis o CMI vanco >1 mg/L: daptomicina. Oral: linezolid o trimetoprima-sulfametoxazol (consultar con E. Infecciosas).

Streptococcus pneumoniae S a penicilina: penicilina o ampicilina IV, o amoxicilina oral (preferible a amox/clav). I a penicilina: penicilina a dosis altas (salvo meningitis). R: cefotaxima o ceftriaxona.

Otros estreptococos Penicilina, ampicilina (IV), amoxicilina (oral) (preferibles a amox/clav).

Enterococcus faecalis Ampicilina (IV), amoxicilina (oral) (preferibles a amox/clav).

Neisseria meningitidis Penicilina si sensible. En otro caso, ceftriaxona.

Escherichia coli Si sensible a ampicilina, ampicilina (IV) o amoxicilina (oral). Si sensible a cipro, cipro oral o IV (menor duración en ITU). Ojo a necesidad de cobertura de anaerobios en infecciones típicamente polimicrobianas (algunas intraabdominales, etc).

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Microorganismo Antimocrobiano de elección

E. coli o Klebsiella pneumoniae productores de BLEE

En caso de infección urinaria o biliar, si sensibles: amoxicilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam. En otro caso, ertapenem. Ciprofloxacino o cotrimoxazol si sensibles (dosis altas).

Enterobacterias productoras de carbapenemasas

Consultar con E. Infecciosas.

Enterobacter, Serratia, Citrobacter Infecciones graves: imipenem o meropenem, o ciprofloxacino (si sensible) (Cefepime sólo en UCI y Hematología, por problema de suministro).

Pseudomonas aeruginosa Según sensibilidad: ceftazidima, cefepima, pip/tazo, meropenem (preferible a imipenem), ciprofloxacino. Siempre dosis altas. Si multiR: consultar E. Infecciosas. Alérgicos: aztreonam (comprobar existencias en Farmacia) o ciprofloxacino.

Acinetobacter baumannii multirresistente Si sensible: imipenem o sulbactam. Si resistente: colistina + tigeciclina +/-rifampicina +/- aminoglucósido activo. Consultar E. Infecciosas.

Bacteroides grupo fragilis Metronidazol 500 mg/8h. Infecciones mixtas: metronidazol asociado o monoterapia con amox/clav o pip/tazo o imipenem o ertapenem

Candida sensible a fluconazol o con sensibilidad dosis-dependiente

Sensible: fluconazol 200-400 mg/día (en caso de candidemia, 400 mg/día). Si sensibilidad dosis dependiente, 600-800 mg/día. Si resistente, valorar si sensible a otro azol (itraconazol, voriconazol), en caso contrario, anfotericina B, caspofungina, micafungina o anidulafungina.

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Microorganismo Antimocrobiano de elección

Aspergillus Voriconazol

Manejo de la bacteriemia por Staphylococcus aureus

• El cumplimiento de estos criterios se asocia a reducción de mortalidad y complicaciones.

• Tratamiento inicial de elección: o Cloxacilina 2 g/4-6h IV salvo si alergia o resistencia a meticilina (MRSA). En

pacientes en hemodiálisis, cefazolina 2 g tras la HD.. o Si alergia o MRSA, vancomicina, dosis de carga inicial 25-30 mg/kg de peso,

seguido de 15-20 mg/kg/8-12h hasta disponer de niveles. Si CMI a vancomicina >1 mg/L o alteración de función renal (y foco no pulmonar), peferible daptomicina 6 mg/kg/24h.

• Retirar precozcomente el catéter vascular si es el posible origen de la bacteriemia, y drenaje precoz de cualquier foco si es posible.

• Realizar hemocultivos de control aún sin fiebre a los 3 días de iniciado el tratamiento, y cada 48 horas hasta que desaparezca la bacteriemia.

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• Valoración de bacteriemia complicada: paciente con prótesis (valvular, vascular, articular) o implantes, bacteriemia persistente a los 3 días, presencia de lesiones cutáneas o mucosas características, focos secundarios, sospecha de endocarditis, foco no drenado.

• En caso de bacteriemia complicada, realización de ecocardiografía TT y, si procede, TE. • Duración del tratamiento: 10-14 días en bacteriemia no complicada, 4 semanas en

bacteriemia complicada, 4-6 semanas en endocarditis y osteomielitis. • Posibilidad de tratamiento secuencial (IV a oral): consultar con E. Infecciosas.

Manejo de la candidemia

• El cumplimiento de estos criterios se asocia a reducción de mortalidad y complicaciones.

• Tratamiento dirigido: o Candida sensible: fluconazol 800 mg dosis de carga, seguido de 400 mg al día.

Puede pasarse a vía oral cuando la situación clínica lo permita. o Candida resistente o shock séptico: Caspofungina, anidulafungina o

micafungina (ver dosis y matices en apartado correspondiente). En caso de shock, pasar a fluconazol si la cepa es sensible una vez estabilizado.

• Retirada precoz del catéter si es el posible origen de la candidemia. • Realizar hemocultivos de control aún sin fiebre a los 3 días de iniciado el tratamiento, y

cada 48 horas hasta que desaparezca la bacteriemia.

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• Realizar fondo de ojo, y en caso de candidemia persistente, ecocardiografía TT (y TE si procede), eco/TAC abdominal y eco-doppler de la vena donde estaba alojado el catéter (si este es el origen de la candidemia)

• Duración del tratamiento: 14 días tras el último hemocultivo negativo y 4 semanas si coriorretinitis.

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Tratamiento secuencial (IV a oral)

Indicaciones

Cuadro clínico controlado + síndrome que permite tratamiento oral (no si meningitis, raramente en endocarditis) + tolerancia a la vía oral + antimicrobiano con buena biodisponibilidad oral.

Antibióticos disponibles por vía IV y oral con buena biodisponibilidad oral

Amoxicilina (preferible a ampicilina para la vía oral), amoxicilina/clavulánico, cefuroxima (para gram negativos), ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, claritromicina, azitromicina, doxiciclina, metronidazol, clindamicina, linezolid, cotrimoxazol, fluconazol, voriconazol.

Alternativas orales para determinados fármacos no disponibles por vía oral o con baja biodisponibilidad

IV Oral

Ampicilina ó Penicilina Amoxicilina

Cloxacilina Pueden considerarse cefadroxilo, amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol o levofloxacino +/- rifampicina, según tipo de infección (consultar con E. Infecciosas).

Cefotaxima ó ceftriaxona Para S. pneumoniae y otros estreptococos: amoxicilina (preferido) ó levofloxacino. Para enterobacterias: amoxicilina/clavulánico (ojo a resistencias en E. coli), cefuroxima, cefepima (no en guía), cefditorén (no en guía), ciprofloxacino (ojo a resistencias en E. coli).

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Piperacilina/tazobactam ó imipenem ó meropenem

Si se precisa cobertura para estreptococos, enterococos, enterobacterias, P. aeruginosa y a anaerobios, valorar amoxicilina/clavulánico + ciprofloxacino. Otras opciones: ciprofloxacino + metronidazol (si bajo riesgo de enterococos y E. coli), ciprofloxacino + clindamicina (solo si no es necesario cubrir anaerobios intestinales y bajo riesgo de E. coli), cefuroxima + metronidazol (si bajo riesgo de enterococo, de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido y P. aeruginosa). Ninguna opción cubre A. baumannii.

Vancomicina, teicoplanina, daptomicina Para S. aureus resistente a meticilina (SARM) o sensible en alérgicos: linezolid, cotrimoxazol, doxiciclina (si sensible), clindamicina (si sensible; comprobar que carece de mecanismo de resistencia inducible, consultar con Microbiología). Para Enterococcus resistente a ampicilina o alérgicos: linezolid, cotrimoxazol (E. faecalis), fosfomicina (E. faecalis).

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Duración estándar del tratamiento antimicrobiano de algunas infecciones

Siempre es necesario individualizar, pero una duración mayor a ésta debe ser justificada.

Artritis 14-28 días

Bacteriemia sin endocarditis, foco drenado, catéter retirado

S. aureus no complicada 10-14 díasS. aureus complicada 28 días S. epidermidis y otros SCN 5 días Bacilos gram negativos 7-10 días

Celulitis complicada no necrosante 5 días (con drenaje realizado)

Endocarditis 2 a 6 semanas, dependiendo de etiología, etc

Infección intraabdominal Peritonitis secundaria comunitaria: 5 días (con cirugía o drenaje) Peritonitis secundaria nosocomial: 7 días (con cirugía o drenaje)

Meningitis Neumococo: 10 días.Meningococo: 5 días. Listeria: 21 días.

Neumonía

S. pneumoniae 5-7 díasLegionella, Chlamydia, Mycoplasma 14 días Bacteriana nosocomial 7 días (P. aeruginosa: 14 días)

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Osteomielitis Aguda: 6 semanas.Crónica: según evolución, etc (seguimiento PCR)

Urinarias Cistitis: una dosis (fosfomicina trometamol), 3 días con otros fármacos. Pielonefritis: 7 días (quinolonas), 14 días (betalactámicos). Prostatitis aguda: 28 días.

Otras Ver tablas de tratamiento empírico.

Cualquier infección invasiva, con seguimiento seriado de procalcitonina

Suspender antibioterapia si procalcitonina < 0,5 ug/l o descenso del 80%.

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Recomendaciones sobre profilaxis antibiótica y vacunación en adultos Profilaxis de Endocarditis Bacteriana Candidatos Procedimientos que requieren

profilaxis Pauta antibiótica

• Portadores de prótesis valvulares y material protésico (reparaciones valvulares.

• Pacientes que hayan tenido previamente endocarditis.

• Cardiopatías congénitas complejas.

• Trasplantados cardiacos.

• Manipulaciones dentales que conlleven sangrado de la encía.

• Considerar en la manipulación sobre focos sépticos de tejidos blandos.

• Considerar de manera individualizada en pacientes de alto riesgo sometidos a manipulaciones que ocasionan bacteriemia con frecuencia.

Siempre dosis única:• Amoxicilina 2 g oral, Ampicilina 2 g

IM o IV, 30 minutos antes del procedimiento.

• Clindamicina 600 mg oral, IV o IM 30 minutos antes del procedimiento (alérgicos a betalactámicos)

• Focos de tejidos blandos: cefazolina 2 g IV previo a la manipulación.

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Profilaxis Quirúrgica en Adultos Consideraciones previas:

• La profilaxis antibiótica para la cirugía está indicada en algunas intervenciones de cirugía limpia y en la cirugía limpia-contaminada. Cuando hay infección no está indicada la profilaxis, sino el tratamiento.

• Momento de la administración: en los 60 min. antes de la incisión, justo antes de la inducción anestésica. Si se realiza isquemia de un miembro, se debe administrar antes de la misma (10-30 min). Evitar poner en la planta.

• Vía IV, dosis elevada. • Repetir dosis intraoperatoria si la cirugía dura más de 2-3 horas o si hay sangrado

superior a 1 litro. En caso de isquemia, poner una dosis al liberar el manguito. • Duración: dosis preoperatoria única (como máximo, 24 horas). Después, suspender.

Prolongar la profilaxis se asocia con mayor riesgo de infección. • Estos protocolos se recomiendan para cirugía electiva sin evidencia de infección y sin

transgresión de la asepsia.

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CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES

ANTIMICROBIANO Y DOSIS PREOPERATORIA

ALTERNATIVAS SI ALERGIA

TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN

CIRUGÍA DE ESÓFAGO Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV

Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Dosis única preoperatoria

CIRUGÍA GÁSTRICA Cefazolina 2g IV Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Dosis única preoperatoria

COLECISTECTOMÍA Y CIRUGÍA BILIAR (si: edad > 65 años, cirugía biliar previa, síntomas agudos, presencia de ictericia o litiasis de colédoco)

Cefazolina 2g IV Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Dosis única preoperatoria

HERNIORRAFIA Cefazolina 2g IV Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV Dosis única preoperatoria

APENDICECTOMÍA Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV

Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

-Continuar con amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/8 h o metronidazol 500 mg/8h durante 24 h. - Si apendicitis gangrenosa o perforación hacer tratamiento 3-5 días.

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PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES




LAPAROTOMÍA SIN INCISIÓN DE VÍSCERA HUECA No indicada la profilaxis

ESPLENECTOMÍA No indicada la profilaxisVacunación si es electiva

TRAUMATISMO PENETRANTE EN ABDOMEN

Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV


- Dosis única preoperatoria - Si rotura de víscera hueca hacer tratamiento durante 3-5 días

CIRUGÍA COLORRECTAL Y DE INTESTINO DELGADO

Profilaxis intravenosa:- Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV - Si hospitalizados >5 días: Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV


Continuar 24 horas con: -Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g /8 h o metronidazol 500 mg IV/8h

Profilaxis oral:Neomicina + Eritromicina base 1 g el día previo a la cirugía a las 13, 14 y 23 h y preparación

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MASTECTOMÍA, CIRUGÍA DE MAMA (CON O SIN PRÓTESIS) Cefazolina 2 g Vancomicina 1 g IV o

Teicoplanina 400 mg IV Dosis única preoperatoria

AMPUTACIONES DE MIEMBROS

Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV

Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Continuar 24 horas con: Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/8 h

CIRUGÍA UROLÓGICA





CIRUGÍA SOBRE LA VÍA URINARIA (Nefrostomía, cirugía ureteral, cirugía de la vejiga). INTERVENCIONES TRANSURETRALES, (Incluidas citoscopias y colocación de catéter doble J). CIRUGÍA RENAL. PROSTATECTOMÍA SIMPLE POR VÍA ABDOMINAL

Realizar un urocultivo lasemana previa a la intervención. Si:

A. Urocultivo positivo: realizar tratamiento según antibiograma

B. Urocultivo no realizado: realizar profilaxis, pero enviar antes un urocultivo

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CIRUGÍA SOBRE LA VÍA URINARIA (Nefrostomía, cirugía ureteral, cirugía de la vejiga). INTERVENCIONES TRANSURETRALES, (Incluidas citoscopias y colocación de catéter doble J). CIRUGÍA RENAL. PROSTATECTOMÍA SIMPLE POR VÍA ABDOMINAL “continuación”

B.1. Profilaxis oral:- Fosfomicina trometamol 3 g en monodosis el día previo a la cirugía.

B.2. Profilaxis intravenosa:- Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV

Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

- Dosis única preoperatoria - Si obstrucción de la vía urinaria, orina turbia o datos de infección, tomar urocultivo y tto según guía

C. Urocultivo negativo: no indicada la profilaxis

CIRUGÍA SOBRE VÍA URINARIA QUE SE REALICE CON INCISIÓN SOBRE MUCOSA COLORECTAL

Profilaxis intravenosa:- Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV - Si hospitalizados >5 días: Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV


Continuar 24 horas con: Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/8 h o metronidazol 500 mg IV/8h

Profilaxis oral:Neomicina + Eritromicina base 1 g día previo a la cirugía a las 13, 14 y 23 h y preparación

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CIRUGÍA LIMPIA: TESTICULAR, FIMOSIS Y OTRAS CIRUGÍAS DE PENE SIN IMPLANTACIÓN DE PRÓTESIS, BIOPSIA RENAL ABIERTA

- No indicada la profilaxis rutinaria - Si factores de riesgo (inmunodepresión, valvulopatía, enf de base): Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV


Dosis única preoperatoria

PRÓTESIS DE PENE Cefazolina 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV


Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h (en no alérgicos)

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA





ARTROPLASTIAS Cefazolina 2g IV

Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Continuar 24 horas con: Cefazolina 1 g IV/6h, o vancomicina 1 g IV/12 h o teicoplanina 400 mg/24 h

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REDUCCIÓN DE FRACTURA CERRADA CON MATERIAL OSTEOSÍNTESIS

Cefazolina 2g IV



REDUCCIÓN DE FRACTURA CERRADA SIN MATERIAL OSTEOSÍNTESIS

No indicada la profilaxis

REDUCCIÓN DE FRACTURAS ABIERTAS

Fracturas tipo I Cefazolina 2g IV



Fracturas tipo II/III, o en ambiente rural, o sospecha de anaerobiosis Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV + Gentamicina 240 mg IV

Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Continuar hasta 24 h de cierre de herida (no más 3 días) con: - Amox/clavul 2 g/8 h, ó - Clindamicina 600 mg IV/8 h + Gentamicina 240 mg IV/24 h

Fracturas tipo IIIB, no recientes, abscesos Hacer tratamiento de la infección

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LAMINECTOMÍAS Y DISCECTOMÍAS SIN INSTRUMENTACIÓN

No indicada profilaxisSólo en pacientes de alto riesgo (inmunodepresión, obesidad, enf, base) Cefazolina 2g IV



CIRUGÍA DE COLUMNA CON COLOCACIÓN DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS

Cefazolina 2g IV



OTRAS INTERVENCIONES SIN COLOCACIÓN DE MATERIAL EXTRAÑO

No indicada profilaxisSólo en cirugía con gran destrucción o afectación de partes blandas. Cefazolina 2g IV

Vancomicina 1 g IV o Teicoplanina 400 mg IV Dosis única preoperatoria

AMPUTACIONES DE MIEMBROS Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV


Continuar 24 horas con: Amoxicilina/ácido clavulánico 1 g/8 h

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CIRUGÍA GINECOLÓGICA





CESÁREA Cefazolina 2g IV Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Dosis única preoperatoria

ABORTO EN EL 2º TRIMESTRE O LEGRADOS PUERPERALES

Cefazolina 2g IV Clindamicina 600 mg o metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV


REPARACIÓN DE DESGARROS VAGINALES POSTPARTO (III/IV)

Cefazolina 2g IV Clindamicina 600 mg o metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV


HISTERECTOMÍA VAGINAL O ABDOMINAL Cefazolina 2g IV

Clindamicina 600 mg o metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 240 mg IV


LIGADURA DE TROMBAS, REPARACIÓN DE CISTOCELE O RECTOCELE


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CIRUGÍA CARDIOVASCULAR





CIRUGÍA VALVULAR Y BY PASS Cefazolina 2g IV Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV


IMPLANTACIÓN DE MARCAPASOS Y DESFIBRILADORES

Cefazolina 2g IV Vancomicina 1g IV o Teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV


CIRUGÍA VASCULAR (AÓRTICA O PERIFÉRICA DE MIEMBROS INFERIORES) CON IMPLANTE PROTÉSICO O INJERTO VENOSO



CIRUGÍA VASCULAR PERIFÉRICA DE MIEMBROS SUPERIORES Y CARÓTIDAS


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CIRUGÍA TORÁCICA





LOBECTOMÍA Y NEUMECTOMÍA Cefazolina 2g IV



TORACOSCOPIA, MEDIASTINOSCOPIA, COLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO, TRAUMATISMO PENETRANTE

Solo indicada en colocación de tubo torácico tras traumatismo torácico: Cefazolina 2g IV


Dosis única preoperatoria (30 min. antes del procedimiento)

CIRUGÍA DE ESÓFAGO Amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV

Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV Dosis única preoperatoria

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CIRUGÍA OTORRINOLARINGOLÓGICA





LARINGUECTOMÍA, AMIGDALECTOMÍA, ADENOIDECTOMÍA, TRAQUEOTOMÍA Y CUALQUIER OTRA CIRUGÍA EN LA QUE SE REALICE INCISIÓN DE LA MUCOSA FARINGO-LARÍNGEA.


Clindamicina 600 mg IV Si hospitalización >48 h, añadir Gentamicina 240 mg IV


CIRUGÍA DE SENOS PARANASALES CIRUGÍA DE OÍDO MEDIO


Clindamicina 600 mg IVSi hospitalización >48 h, añadir Gentamicina 240 mg IV


OTRO TIPO DE CIRUGÍA SIN INTERVENCIÓN SOBRE MUCOSA RESPIRATORIA


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CIRUGÍA MAXILOFACIAL Y ESTOMATOLÓGICA PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES




INTERVENCIONES EN LAS QUE SE INCIDA EN MUCOSA ORAL, RESPIRATORIA O DIGESTIVA


Clindamicina 600 mg IVSi hospitalización >48 h, añadir Genta 240 mg IV


INTERVENCIONES EN LAS QUE NO SE INCIDA SOBRE LA MUCOSA (CIRUGÍA LIMPIA)


CIRUGÍA PLÁSTICA Y DERMATOLÓGICA





CÍA SOBRE PIEL, SIN INCISIÓN SOBRE MUCOSA Y SIN COLOCACIÓN DE MATERIAL PROTÉSICO, EXCLUYENDO LA CÍA DE MAMA


CíA SOBRE PIEL, SIN INCISIÓN SOBRE MUCOSAS Y CON COLOCACIÓN DE MATERIAL PROTÉSICO, Y CÍA DE MAMA



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NEUROCIRUGÍA PROCEDIMIENTO/ INDICACIONES




CRANIOTOMÍA Cefazolina 2g IV Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV


COLOCACIÓN DE DERIVACIÓN EXTERNA, DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL O VENTRÍCULO-AURICULAR

Cefazolina 2g IV Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV


COLOCACIÓN DE SENSOR DE PRESIÓN INTRACRANEAL Cefazolina 2g IV



CIRUGÍA A TRAVES DE SENOS PARANASALES O FARINGE


Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 240 mg IV

Continuar 24 horas con: - Amox/clavu 1 g /8 h IV o Clindamicina 600 mg/8 h IV

LAMINECTOMÍAS Y DISCECTOMÍAS SIN INSTRUMENTACIÓN

No indicada profilaxisSólo en pacientes de alto riesgo (inmunodepresión, obesidad, enf. base) Cefazolina 2g IV



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CIRUGÍA DE COLUMNA CON COLOCACIÓN DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS

Cefazolina 2g IV Vancomicina 1 g IV o teicoplanina 400 mg IV + Gentamicina 240 mg IV


Dosis estandar de antibióticos en la Profilaxis Quirúrgica

• Cefazolina: 2 g IV en 5 min. • Amoxicilina/ácido clavulánico: 2 g IV en 5 min. • Vancomicina: 1 g IV en 60 min (60 min antes de la inducción anestésica). • Teicoplanina: 400 mg IV en 5 minutos. • Gentamicina: 240 mg IV en 30 min. • Metronidazol: 500 mg IV en 60 min. • Clindamicina: 600 mg IV en 30 min. • Fosfomicina trometamol: 3 g VO en monodosis el día antes de la cirugía.

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Profilaxis de la infección Perinatal por Estreptococo del grupo B (EGB) Indicaciones Antibiótico Comentarios

- Portadoras vaginales o rectales de EGB en cultivo en las 5 sem previas al parto. - Detección de EGB en orina durante la gestación. - Hijo previo con infección neonatal por EGB. - Cultivo de EGB no consta o han pasado más de 5 sem desde su realización y existan uno o más de estos factores: trabajo de parto con <37 semanas, rotura de membranas de ≥18 h, temperatura ≥38º C

Al inicio del parto: ampicilina 2 g IV. Alergia sin anafilaxia, angioedema ó dificultad respiratoria: cefazolina 2 g IV. Si alergia grave, clindamicina 900 mg IV o vancomicina 1 g IV a pasar en 3 h.

Continuar hasta la terminación del parto: - Ampicilina 1 g/4 h IV -Cefazolina 1 g/8h IV - Clindamicina 900 mg/8 h IV - Vancomicina 1 g/12 h IV Si existe corioamnionitis, sustituir la profilaxis por tratamiento antibiótico de amplio espectro.

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Vacunación (Adultos) En los casos que se considere indicada la vacunación, remitir una hoja de consulta para valoración y administración durante el ingreso o de forma ambulatoria al Servicio de Medicina Preventiva. (Excepto en el caso de vacunación frente a Tétanos-difteria de la población general y vacunación aislada de gripe en grupos de riesgo que no requieran ingreso prolongado durante la temporada de gripe, que se remitirán a su centro de salud)

Situación Vacunas recomendadas Comentarios

Toda la población Actualización tétanos-difteria En su Centro de Salud

Grupos de riesgo poblacionales: 65 años o más, patología crónica cardiovascular, pulmonar o metabólica, embarazadas.

Gripe (en temporada) En su Centro de Salud, salvo ingreso prolongado.

Esplenectomizados, asplenia anatómica o funcional (traumática, lupus eritematoso sistémico, púrpura trombocitopénica idiopática, etc).

NeumococoMeningococo C Haemophilus influenza b Gripe (en temporada)

Infección por VIH Hepatitis AHepatitis B Neumococo Gripe (en temporada)

Contraindicadas vacunas vivas

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Situación Vacunas recomendadas Comentarios

Infección por VHC Hepatitis AHepatitis B Gripe (en temporada)

Tratamiento con terapias biológicas (patologías reumatológica, digestiva, dermatológica, neurológica, etc)

Actualización calendarioNeumococo Gripe (en temporada) (meningococo C en determinados casos)

Contraindicadas vacunas vivas

Insuficiencia Renal y Diálisis Hepatitis BTétanos-difteria

Enfermedades Pulmonares Crónicas NeumococoGripe (en temporada)

Mujer no inmunizada en edad fértil(Consulta Esterilidad)

Rubéola Varicela Actualización tétanos-difteria

Pacientes hematológicos (según patología) Valoración individualizada

Trasplantados Valoración individualizada Si es posible derivar antes del trasplante para planificar actuación.

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Antimicrobianos Dosis habitual y efectos adversos más relevantes

Nombre Dosis habitual Efectos adversos más relevantes

Notas

Penicilina G sódica

IV: 2-3 millones Unidades/4 h

Hipersensibilidad: exantema, fiebre Neutropenia con dosis altas y prolongadas

Vigilar sobrecarga de sodio. Indicación para Streptococcus sensibles, Staphylococcus sensibles (raros), Neisseria meningitidis sensible.

Penicilina G benzatina

1,2-2,4 mill/24 h IM semanal

Indicación en sífilis (ver) y faringitis estreptocócica.

Ampicilina IV: 1-2 g/4-6 h Indicación en infecciones graves por Streptococcus (junto con penicilina), Enterococcus spp. y E. coli si sensibles.

Amoxicilina VO: 0,25-1 g /8 h

Mayor biodispobilidad oral que ampicilina

Cloxacilina VO: 0,5-1 g/6h (absorción escasa) IV: 1-2 g/4-6 h

Elección en infecciones por S. aureus sensible a meticilina (ojo, por vía oral puede haber otras opciones mejores).

Amoxicilina / ácido clavulánico

IV: 1-2 g/8 hOral: 500-875/125 mg/8-12 h

Idem + dispepsia, diarrea, hepatitis

No usar 2 viales de 1 g en vez de viales de 2 g (distinta dosis clavulánico).

86


Notas

Ampicilina / sulbactam

IV: 2-4 g/6 h Idem Uso restringido en infecciones por A. baumannii (el fármaco activo es sulbactam; puede disponerse de sulbactam solo como medicación extranjera)

Piperacilina / tazobactam

IV: 4-0,5 mg/8 h (1ª dosis en 30 min, después en infusión prolongada: pasar en 3-4 h)

Idem Activo frente a Pseudomonas aeruginosa.

Aztreonam IV: 1-2 g/ 8 h Betalactámico de elección en alérgicos a penicilinas.

Uso restringido por problemas de disponibilidad. Consultar siempre con Farmacia.

Ertapenem IV: 1 g/24 h Gastrointestinales. Restringido.No activo frente a P. aeruginosa

Imipenem IV: 0,5 g/6 h a 1 g/8 h

Náuseas, vómitos en infusión rápida. Convulsiones a dosis altas.

Restringido. Muy amplio espectro.

87


Notas

Meropenem IV: 1-2 g/ 8 h (1ª dosis en 30 min, después en infusión prolongada: pasar en 3 h)

Idem, menos riesgo de convulsiones que imipenem.

Restringido. Muy amplio espectro. De elección en SNC (dosis mayores). Preferible a imipenem en infecciones por P. aeruginosa.

Cefalosporinas Nombre Dosis habitual Efectos adversos más

relevantes Notas

Cefazolina IV: 1-2 g /6-8 h Hipersensibilidad: exantema, fiebre. Neutropenia con dosis altas y prolongadas.

Elección en profilaxis quirúrgica en cirugía limpia. Buena actividad para Staphylococcus y Streptococcus, limitada para gram negativos.

Cefadroxilo VO: 500 mg /8-12 h Idem Actividad similar a cefazolina.

88


Notas

Cefuroxima IV: 0,75-1,5 g/8h Idem Algo peor que cefazolina para gram positivos, mejor para enterobacterias. No actividad frente a P. aeruginosa.

Cefuroxima axetilo VO: 250-500 mg/12 h Idem

Ceftriaxona IV o IM: 1-2 g/12-24 h Idem + espesamiento biliar. Vida media larga. Muy buena actividad frente a Streptococcus, cocos gram negativos, enterobacterias (salvo productoras de BLEE y carbapenemasas)

Cefotaxima IV: 1-2 g/ 6-8 hDosis en meningitis: ver apartado correspondiente.

Idem Actividad igual a ceftriaxona.

Ceftazidima IV: 1-2 g/ 8 h (1ª dosis en 30 min, después en infusión prolongada: pasar en 3 horas)

Idem Activo frente a enterobacterias (excepto BLEE y productoras de carbapenemasas) y P. aeruginosa, no frente a gram positivos.

Cefepima IV: 1-2 g/8-12 h (1ª dosis en Idem Como ceftriaxona pero

89


Notas

30 min, después en infusión prolongada, pasar en 3 horas).En infusión continua (bomba): 2 g en 30 min. seguido de 2g durante 8h, cada 8 h.

añadiendo actividad frente a P. aeruginosa. Restringido por disponibilidad limitada (solo disponible para UCI, Neonatología, Oncología y Hematología)

Cefixima VO: 400 mg/ 12-24 h Idem No disponible en guía del hospital

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Aminoglucósidos Nombre Dosis

habitual Efectos adversos más relevantes

Notas

Gentamicina 5-7 mg/kg* en una sola dosis diaria**

Nefrotoxicidad, ototoxicidad.

Vigilar función renal. No más de 5 días salvo situaciones concretas. Muy útil en infecciones urinarias. Considerar amikacina en infecciones graves con riesgo de multirresistencia. Ver monitorización de niveles. *En pacientes obesos se dosifica en función del peso de dosificación (PD): PD (Kg)= Peso ideal + 0,4 x (Peso real –peso ideal). **Situaciones en las que se prefieren 3 dosis diarias: Insuficiencia renal severa (ClCr <30 ml/min), alteración del volumen de distribución (tercer espacio, ascitis, cirrosis, quemados >20%, obesidad mórbida, embarazadas), meningitis, endocarditis, infecciones oftálmicas, neutropénicos, miastenia gravis, ciertos pacientes con fibrosis quística (eliminadores rápidos).

Tobramicina

Amikacina 15-20 mg/Kg* en una dosis diaria**

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Fluorquinolonas Nombre Dosis habitual Efectos adversos más relevantes Notas

Ciprofloxacino Oral: 500-750 mg/12hIV: 200-400 mg/12h

SNC: confusión, agitación.Tendinopatía. Evitar fármacos que alargan QT.

Excelente biodisponiblidad oral. Resistencia frecuente en E. coli. Cipro, más activo frente a P. aeruginosa. Levo y moxi, mejor actividad frente a gram positivos. Moxi, de elección en TBC multirresistente. Moxi: alerta hepatotoxicidad; reservada para neumonías comunitarias graves

Levofloxacino Oral, IV: 500 mg/24h (neumonía neumocócica 750 mg/24h)

Moxifloxacino Oral e IV: 400 mg/día

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Otros antibacterianos


Notas

Vancomicina Infecciones leves-moderadas: 1 gr/12h IV (administrar en 2-3h) Infecciones graves: dosis de carga inicial 25-30 mg/kg de peso, seguido de 15-20 mg/kg/8-12h hasta disponer de niveles. Oral: solo para Clostridium difficile (fórmula magistral)

Síndrome del hombre rojo (administración rápida). Nefrotoxicidad con otros fármacos nefrotóxicos.

Activo frente Staphylococcus resistentes a meticilina y Enterococcus resistentes a ampicilina. Determinar niveles valle antes de 5ª dosis. Para bacteriemia, endocarditis, meningitis, neumonía, osteomielitis: valle 15-20 mg/L, (vigilar toxicidad). Si CMI >2 mg/mL, usar alternativa. Oral (C. difficile exclusivamente): 125-250 mg cada 6h (si no mejora, 500 mg). Si no tolera vía oral: 500 mg en 100 mL en enemas de retención/6h. Ver monitorización de niveles.

Teicoplanina IV o IM: 6 mg/kg/12h 3 dosis seguido de 6 mg/kg/ 24h; infecciones graves hasta 12 mg/kg/24 h (primer día/12h)

FiebrePlaquetopenia a dosis altas

No ventajas respecto a vancomicina salvo vía IM. No se dispone de niveles.

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Notas

Doxiciclina Oral o IV: 100 mg cada 12h Náuseas, esofagitis, fototoxicidad.

La esofagitis se evita tomándolo incorporado y con abundante agua

Tigeciclina IV: 100 mg 1ª dosis, seguido de 50 mg cada 12h

Naúseas, vómitos (se reducen si se administra a la vez que comidas)

Restringido. Usar si no hay otras alternativas razonables (ver tratamientos empíricos). Activo frente a gram positivos (incluyendo MRSA), enterococos resistentes, enterobacterias (salvo Proteus), anaerobios y atípicos. No activo frente a P. aeruginosa.

Claritromicina Oral o IV: 500 mg/12h Evitar fármacos que alargan QT

Azitromicina habitualmente 3 días Azitromicina Oral: 250-500 mg/24h

Cotrimoxazol Oral: 80-400 a 160-800 (forte) cada 12h. IV: graves, 15 mg/kg de TMP/24h en 3-4 dosis

Anemia, leucopenia, exantema, naúseas

Clindamicina Oral: 300-450 mg/8h. IV: 600-900 mg/8h

Diarrea (riesgo de C. difficile) Alta resistencia en Bacteroides. Activo frente a gram positivos.

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Notas

Metronidazol Oral o IV: 500 mg/6-8h Cefalea, parestesias. Evitar alcohol.

Elección en infecciones por Bacteroides.

Colistina 2-3 millones de UI/8h. Infecciones graves, dosis de carga 6 M de UI.

Nefrotoxicidad, neurotoxicidad.

Activo frente a enterobacterias, A. baumanni y P. aeruginosa panrresistentes.

Linezolid IV: 600 mg/12hOral: 600 mg/12h

Anemia, trombopenia, neurotoxicidad, acidosis láctica (tratamientos prolongados)

Precio elevado. Restringido. Hemograma semanal. Contraindicado con IMAO (fenelzina, isocarboxazida, selegilina). Si se administan junto con simpaticomiméticos (incluidos broncodilatadores), serotoninérgicos y dopaminérgicos, monitorizar tensión arterial.

Daptomicina Bacteriemia, endocarditis: 6 mg/kg/24h IV (pacientes específicos pueden precisar dosis mayores) Piel y partes blandas: 4 mg/kg/d)

Toxicidad muscular Restringido. Precio elevado. Realizar CPK semanal.

95


Notas

Fosfomicina Trometamol: 3 gmonodosis (o cada 72 h) oral. Sal cálcica: 0.5-1 g/6h oral IV: 100-300 mg/kg/día (máximo hasta 400) en 3-4 dosis, en 1 hora.

Diarrea Trometamol: solo ITU. Puede valorarse su uso asociado a otro fármaco en infecciones sistémicas por microorganismos sensibles.

Nitrofurantoína 50-100 mg/6h oral Intolerancia digestiva. Orina coloreada Hipersensibilidad.

Solo cistitis.

Antituberculosos de primera línea (incluyendo formulaciones con combinación fija de fármacos)

Nombre Dosis habitual Efectos adversos más relevantes Notas

Rifater® (fase de inicio)

Isoniacida: 50 mg.Rifampicina: 120mg. Piracinamida: 300 mg. 5 comprimidos/ día (>65 Kg)

Hepatotoxicidad. Toxicodermia.Hiperuricemia (piracinamida). Trombopenia (rifampicina). Interacciones medicamentosas (rifampicina).

No alcanza la dosis óptima de isoniacida. Añadir etambutol para dar 4 fármacos.

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Rimcure® (fase de inicio)

I: 75 mg.R: 150 mg. P: 400 mg. 4 comprimidos/ día.

Idem Dosificación más fácil. Dosis óptima de isoniazida. Añadir etambutol para dar 4 fármacos. Problemas de suministro al redactar la guía.

Rimstar® (fase de inicio)

I: 75 mg.R. 150 mg. P: 400 mg. Etambutol: 275 mg. 4 comprimidos/ día.

Idem a anterior másneuritis retrobulbar (etambutol).

Problemas de suministro al redactar la guía.

Rifinah® (fase de continuación)

I: 150 mg.R: 300 mg. 2 comprimidos/ día.

Hepatotoxicidad.Toxicodermia. Trombopenia (rifampicina). Interacciones medicamentosas (rifampicina).

Tisobrif ® (fase de continuación)

I: 300 mg.R: 600 mg. Piridoxina: 50 mg. 1 sobre/ día.

Formulación en sobres. Contiene vitamina B6.

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Isoniacida 5 mg/kg/día (máximo 300 mg) en una dosis, oral o IV (comprimidos de 150 y 300 mg)

Hepatotoxicidad celular. Neuritis periférica (se evita con piridoxina). Disminuye la metabolización de carbamacepina, valpróico, haloperidol, dicumarínicos, benzodiacepinas, entre otros.

Rifampicina 600 mg/día (ayunas).Comprimidos de 600 mg. Viales de 600 mg.

Inductor enzimático de citocromo P450 (importantes interacciones con fármacos metabolizados por esta vía). Consultar.

Útil también como tratamiento combinado en infecciones asociadas a biofilm por microorganismos sensibles y por Acinetobacter baumannii multiR.

Pirazinamida 1250mg/día (comp. de 250mg) Hepatotoxicidad, hiperuricemia y artralgias.

Etambutol 15-25 mg/kg/día (máximo 2,5 g) en una dosis, oral.

Neuritis retrobulbar (2% con 25 mg/kg) Reacciones de hipersensibilidad, hiperuricemia.

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Antifúngicos Nombre Dosis habitual Efectos adversos más

relevantes Notas

Nistatina Oral: 5 ml/6-8h, enjuagar y tragar.

Náuseas 1ª línea en candidiasis oral

Fluconazol Candidiasis orofaríngea: 50 mg/24h oral. Candidiasis esofágica: 200 mg seguido de 100mg/24h oral o IV. Candidiasis sistémica: 400 mg cada 12 h día 1, seguido de 400 mg/24h oral o IV.

Gastrointestinales.Elevación de transaminasas.

1ª línea en candidiasis sistémica, esofágica y urinaria. Duplicar dosis si sensibilidad disminuida dependiente de dosis. Es preferible administrar cada 24 horas. Administrar dosis de carga en infecciones invasivas.

Voriconazol Oral: 400 mg/12h 1er día, seguidos 200 mg/12h. IV: 6 mg/Kg/12 h 1er día seguido 4 mg/Kg/12 h.

Alteraciones visuales transitorias. Hepatotoxicidad. Gastrointestinales. Interacciones (citocromo P450).

1ª línea en aspergilosis invasiva. En Candida, solo si resistente a fluco y sensible a vori. Vía oral si posible (excelente biodisponibilidad). Precaución en insuficiencia hepática.

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Notas

Posaconazol 800 mg/día en 2-4 dosis VO con alimentos grasos.

Náuseas, cefalea. Profilaxis en pacientes hematológicos de alto riesgo. Tto de infecciones fúngicas resistentes a otros fármacos.

Itraconazol 200-400 mg/día VO (solución).Administrar en ayunas en caso de solución líquida. Administrar con comida en caso de cápsulas.

Gastrointestinales, eritema, hepatitis. Interacciones (citocromo P450).

Activo frente a Candida y Aspergillus

Anfotericina B deoxicolato

Infusión continua por CVC; diluir 0,1 mg/ml en glucosado 5%. Además, por otra luz, sobrecarga s. fisiológico 1-1,5 mg/Kg/día (Leishmaniasis: 1,5 mg/Kg peso 21 días, o 3 mg/Kg 10 d).

Fiebre, escalofríos, mialgias, hipotensión (se reducen con la infusión continua). Gastrointestinales. Nefrotoxicidad (se reduce con la hiperhidratación y evitando otros fármacos nefrotóxicos). Hepatotoxicidad.

1ª línea micosis sistémicas graves y leishmaniasis. Dosis de prueba: 1 mg en 100 ml G5% lento. Habitualmente no disponible.

Anfotericina B complejo lipídico

3-5 mg/Kg/día IV. Dosis de prueba IV. Diluir en 500 ml G5% e infundir 2,5 mg/kg/h.

Idem al anterior Alternativas a anfotericina B deoxicolato si riesgo de insuf renal, intolerancia, etc

100


Notas

Anfotericina B liposomal 3-5 mg/Kg/día IV.Diluir en 500 ml G5% en 2h

Menor nefrotoxicidad, menor frecuencia de reacción con infusión rápida que los anteriores.

Idem

Caspofungina 70 mg IV 1er día, seguido de50 mg/día, si peso < 80Kg 70mg/día, si peso > 80Kg

Bien tolerados.Asociados a la infusión (cefalea, fiebre, escalofríos).

Ver protocolo antifúngicos. Equivalentes en candidemia. Desescalar siempre a fluconazol si posible. Anidulafungina de elección en insuficiencia hepática grave (no requiere ajuste de dosis) y si uso concomitante con ciclosporina o tacrolimus. Mayor experiencia con micafungina en insuficiencia renal y hemodiálisis. Caspofungina es la indicada en aspergilosis refractaria. Candidemia en neutropénicos: caspofungina o micafungina. Neonatos: micafungina. Dosis de mantenimiento de caspofungina con inductores enzimáticos (efavirenz, nevirapina, rifampicina, dexametasona, fenitoína, carbamacepina): 70 mg/24 h.

Micafungina 100 mg/día IV

Anidulafungina 200 mg 1 dosis seguido de 100 mg al día IV

101


Notas

En cirrosis grado B Child-Pugh: 35 mg/día.

Flucitosina 12,5-37,5 mg/Kg/6h VO o IV (max 200 mg/Kg/día)

Gastrointestinales, leucopenia, trombopenia, hepatotoxicidad.

Asociada en criptococosis en pacientes con SIDA. Medicación extranjera.

Antiparasitarios más frecuentes


Notas

Mefloquina (medicación extranjera)

25 mg / Kg en 2-3 dosis. Arritmias.Alteraciones neurológicas. Alteraciones digestivas.

Tratamiento y profilaxis de paludismo por P. falciparum. Precio elevado.

Doxiciclina 100mg /12 h 7 días Alteraciones digestivas.(posibilidad de úlcera esofágica). Fotosensibilidad.

Tratamiento de paludismo por P. falciparum resistente a cloroquina, junto a sulfato de quinina.

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Notas

Sulfato de quinina (fórmula magistral)

600 mg / 8 h oral 7 días

Hemólisis.Cinconismo. Alteraciones digestivas. Alteraciones hematológicas.

Tratamiento de paludismo resistente a cloroquina, junto a doxiciclina. Solicitar a Farmacia las cápsulas de 300 mg.

Dihidrocloruro de quinina Dosis de carga 20 mg /kg iv, seguido de 10 mg/kg iv /8h a pasar en 4h. Diluir en suero glucosado 5%.

Hemólisis.Cinconismo. Alteraciones digestivas. Alteraciones hematológicas. Arritmias.

Tratamiento de paludismo por P. falciparum grave o intolerancia oral. Monitorizar ECG. No dosis de carga si uso previo de mefloquina o sulfato de quinina oral.

Fosfato de Primaquina (medicación extranjera)

2 comprimidos de 7,5 mg de primaquina base /día 15 días

Trastornos digestivos.Toxicodermia. Síndrome lupus like. Hemólisis si déficit de Glu6PDH.

Eliminación de hipnozoitos en 2ª fase del tto de malaria por P. vivax u ovale.

Cloroquina 25 mg / Kg en 4 dosis Trastornos digestivos. Toxicodermia. Cefalea. Trastornos oculares.

Tratamiento de paludismo por Plasmodium spp sensible a cloroquina.

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Notas

Artesunato (medicación extranjera)

IV o IM: 2 mg/kg inicial seguido de 1 mg/Kg/12h.

Precaución en hepatopatía o mielosupresión.Prologación QT.

Elección en tratamiento de malaria grave.

Dietil-carbamacina (medicación extranjera)

6 mg/kg/día. Trastornos digestivos.Toxicodermia. Cefalea. Convulsiones.

Filariosis.

Ivermectina (fórmula magistral)

Comp. de 3 y 6 mg. Dosis depende de indicación.

Fiebre, adenopatíasTranstornos digestivos. Toxicodermia.

Tratamiento de escabiosis y oncocercosis

Prazicuantel (medicación extranjera)

Comprimidos de 600 mg. Dosis depende de indicación.

Trastornos digestivos.Toxicodermia. Cefalea.

Tratamiento de hidatidosis de difícil control (h. ósea o recidivas de otras localizaciones) y esquistosomiasis.

Albendazol (medicación extranjera)

Comp. de 400mg. Dosis depende de indicación.

Trastornos digestivos. Toxicodermia Alteraciones hematológicas Alopecia.

Tratamiento de hidatidosis y otras parasitosis (cisticercosis, larva migrans, Strongyloides stercolaris, etc) Medicación extranjera.

104


Notas

Mebendazol Comprimidos de 100 mg. Dosis depende de indicación.

Trastornos digestivos. Toxicodermia. Aumento de transaminasas. Vértigo, cefalea, convulsiones. Raramente alteraciones hematológicas.

Similar a albendazol, en general menos activo.

Sulfadiazina 0,5.1 g oral/6h (dosis inicial: 2-4 g).

Leucopenia, anemia, hipersensibilidad, nefritis intersticial.

Tratamiento de toxoplasmosis.

Pirimetamina 50 mg/día. Anemia, leucopenia, plaquetopenia (se evitan con ácido folínico), erupción cutánea.

Tratamiento de toxoplasmosis.

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Antivirales más usuales Nombre Dosis habitual Efectos adversos más relevantes Notas

Aciclovir VO: 200-800 mg, 5 dosis/día.IV: 5-12 mg/kg/8h. Ajuste según aclaramiento renal.

VO: frecuentemente náuseas, diarrea, erupción y cefalea. Posible insuficiencia renal reversible.

Infecciones por virus Herpes simple (VHS) y virus varicela zóster (VVZ). Cimetidina disminuye su aclaramiento renal.

Famciclovir VO: 250-500 mg/8h o 750mg/24h (en ayunas). Ajuste según aclaramiento renal.

Náuseas, cefalea, astenia y diarrea. Neutropenia y aumento transaminasas.

Virus varicela zóster (VVZ).

Cidofovir IV: 5 mg/kg en dosis única cada 7 días. Ajuste según aclaramiento renal.

Contraindicado en insuficiencia renal moderada-grave. Iritis y uveítis. Náuseas, vómitos, fiebre, astenia y neutropenia reversible.

Retinitis por CMV en pacientes con SIDA (2ª elección). Preparar en cabina (S. Farmacia).

Ganciclovir IV: 5 mg/kg/12 h. Ajuste según aclaramiento renal. Intravítrea: 0.4 mg/ 0.1 ml.

Alteraciones hematológicas reversibles. Nefrotoxicidad.

Coriorretinitis e infecciones graves por CMV en inmunodeprimidos. Preparar en cabina (Farmacia).

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Valganciclovir VO: 900 mg/12h, 21 días.Mantenimiento: 900 mg/día. Ajuste según aclaramiento renal.

Similar a ganciclovir. Similar eficacia a ganciclovir IV.

Oseltamivir VO: 75 mg/12 h.Ajuste según aclaramiento renal.

Náuseas, vómitos. Hepatitis, arritmias.

Gripe A en adultos y niños > 1a con clínica compatible < 48 h. Profilaxis postexposición.

Zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) /12 h Broncoespasmo en pacientes con asma bronquial.

Tto infección virus influenza A y B en adultos y niños >5 años. Profilaxis postexposición. No incluido en guía.

Interferon alfa 2a/2b pegilado

2a: 180 µg/semana, subcutáneo.2b: 1,5 µg/kg/semana, subcutáneo.

Sínd. pseudogripal, neuropsiquiátricos, pérdida de peso, caída del cabello, citopenias, alteraciones tiroideas, retinianas, pulmonares, miocardiopatía y agravamiento de procesos autoinmunes.

PegIFN-a 2 (junto a ribavirina) en hepatitis C crónica y/o cirrosis compensada, mono o coinfectados por el VIH.

107


Ribavirina 15 mg/kg/día. Generalmente:<65kgs: 800 mg/24h >65 kgs: 1200 mg/24h

Anemia hemolítica. Prurito, exantema, mialgias, náuseas y vómitos, tos y síntomas respiratorios.

Similar a Interferon alfa. Contraindicado si ClCr < 50 mL/min.

Entecavir 0,5 mg/24 horas si no tratamiento previo VHB con nucleósidos. 1 mg/24 horas, en ayunas, si resistencia VHB a lamivudina.

Hematuria y glucosuria.Reagudización tras suspensión del fármaco.

Infección crónica por VHB compensada y evidencia de replicación vírica activa.

Adefovir VO: 10 mg/24 horas.Ajuste según aclaramiento renal.

Insuficiencia renal, sind. Fanconi,cefalea, intolerancia digestiva. Reagudización tras suspensión del fármaco.

Similar a Entecavir. Además en enfermedad hepática descompensada.

Boceprevir y telaprevir Ver protocolo específico de hepatitis crónica por VHC

Hepatitis crónica por VHC genotipo 1 en determinados subgrupos

Fármacos antirretrovirales Consultar con E. infecciosas Múltiples, sobre todo con fármacos inductores o inhibidores de citocromo P540

Infección VIH con criterios de tratamiento

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Dosificación de antibióticos en insuficiencia renal Antimicrobiano ClCr ml/min

>50 10-50 <10

Penicilinas, monobactámicos, carbapenemas

Penicilina G sódica 2-4 M UI/4-6 h 3-4 M UI/8 h 2-3 M UI/8h

Ampicilina 0,5-2g /6-8h 0,5-2 g/12h 0,5-2 g/12-24h

Cloxacilina 0,5-2g/4-6h 0,5-1 g/12h 0,5-2 g/6-8h

Amoxicilina / clavulánico 1-2 g/6-8h 0,5-1 g/12-18h 0,5-1 g/24h

Piperacilina / tazobactam 4 g/4-6h 1,5-3 g/6-8h 3-4 g/12h

Aztreonam 1-2 g/6-8h 1-2 g/12-18h 1-2 g//24h

Ertapenem 1 g/24 0,5 g/24h 0,5 g/24h

Imipenem-cilastatina 0,5-1 g/6h 0,5-1 g/8-12h 0,25-0,5 g/12h

Meropenem 1-2 g/8h 0,5-1 g/12h 0,5-1 g/24h

109

Antimicrobiano ClCr ml/min

>50 10-50 <10

Cefalosporinas

Cefazolina 0,5-2 g/6-8h 0,5-1 g/8-12h 0,25-0,5 g/24h

Cefuroxima 0,75-1,5 g/8h 0,75 g/12h 0,75 g/12h

Ceftriaxona 1-2 g/24h 1-2 g/24h 1-2 g/24h

Cefotaxima 1-2 g/4-8h 1-2 g/6-12h 1-2 g/12-24h

Ceftazidima 1-2 g/8h 1-2 g/12h 1 g/24-48h

Cefepima 1-2 g/12h 1 g/24h 0,5 g/24h


>50 10-50 <10

Otros

Gentamicina 5 mg/kg/24h 1,5 mg/kg/24h 1,5 mg/kg/24-48h

Tobramicina 5 mg/kg/24h 1,5 mg/kg/24h 1,5 mg/kg/24-48h

110

Amikacina 15 mg/kg/24h 9-12mg/kg/24h 2-4 mg/kg/24h

Ciprofloxacino 400 mg/8-12h 400 mg/12h 400 mg/24h

Levofloxacino 500-750 mg/24h 250-500 mg/24h 250-500 mg/48h

Moxifloxacino 400 mg/24h Igual Igual

Vancomicina 15 mg/kg/12h* 1g /3-10 días* 1 g/5-10 días*

Teicoplanina 6-10 mg/kg/24h* 6-10 mg/kg/48h* 6-10 mg/kg/72h*

Doxiciclina 100 mg/12-24h 100 mg/24h 100 mg/24h

Tigeciclina 50 mg/12h* Igual* Igual*

Claritromicina 500 mg/8-12h 250 mg/12-24h 250 mg/24h

Cotrimoxazol 160-80 mg/12h 80-40 mg/12h 80-40 mg/24h

Clindamicina 300-900 mg/8h Igual Igual

Metronidazol 500 mg/8h Igual Igual

Colistina 3 MU/8h* 3 MU/12-24h* 3 MU/36h*

Linezolid 600 mg/12h Igual Igual

Daptomicina 4-6 mg/kg/24h 4-6 mg/kg/24h 4-6 mg/kg/48h

111

Isoniacida 300mg/dia Igual Igual

Rifampicina 600 mg/24h 300-600 mg/24h 300-600 mg/24h

Pirazinamida 15 mg/kg/24h Igual Evitar


>50 10-50 <10

Antifúngicos

Fluconazol 3-12 mg/kg/24h* 1-4 mg/kg/24h* 1-4 mg/kg/24h*

Voriconazol 4 mg/kg/12h* 4 mg/kg/12h* Evitar

Posaconazol 400 mg/12h* Igual Igual

Itraconazol 200 mg/12h* 200 mg/12h* Evitar

Anfot. B complejo lipídico 5 mg/kg/24h Igual Igual

Anfot. B liposomal 3-5 mg/kg/24h Igual Igual

Caspofungina 50 mg/24h* Igual* Igual*

Micafungina 100 mg/24 Igual Igual

112

Anidulafungina 100 mg/24 Igual Igual

Flucitosina 37,5-50 mg/kg/6h 37,5-50 mg/kg/12-24h 37,5-50 mg/kg/48h


>50 10-50 <10

Antivirales

Aciclovir 5 mg/kg/12h 5 mg/kg/24h 2,5 mg/kg/24h

Cidofovir 5 mg/kg/semana Evitar Evitar

Ganciclovir 2,5-5 mg/kg/12h 2,5 mg/kg/24h 1,25 mg/kg/24h

113

Administración de betalactámicos en infusión prolongada En el tratamiento con betalactámicos, el parámetro que predice la eficacia es el tiempo que la concentración del fármaco está por encima de la CMI del microorganismo. Para los fármacos de esta familia que presentan estabilidad suficiente una vez preparados, se recomienda la administración rutinaria en forma de infusión prolongada (tras una dosis inicial en 30 minutos).

Antibiótico Estabilidad Tª ambiente Recomendación para la administración

Cefepima 12h Dosis de carga en 30 minDosis siguientes en infusión de 3h (generalmente cada 12-8 h)

Ceftazidima 8h Dosis de carga en 30 minDosis siguientes en infusión de 3h (generalmente cada 8 h)

Piperacilina-tazobactam 24h Dosis de carga en 30 minDosis siguientes en infusión de 4h (generalmente cada 8 h)

Meropenem 4h Dosis de carga en 30 minDosis siguientes en infusión de 3h (generalmente cada 8 h)

Alergia a Betalactámicos Un elevado porcentaje de casos son pseudoalergias. Comprobar mediante historia clínica. Van en contra: cuadro clínico no compatible (cuadros sincopales inmediatamente tras inyección, etc), exposición posterior tolerada a penicilinas. En caso de no poderse descartar claramente, usar alternativa y avisar a Alergia para comprobar y, en su caso, desensibilizar.

114

Monitorización de niveles de vancomicina, gentamicina, tobramicina y amikacina MONITORIZACIÓN DE NIVELES En caso de duda, consultar con Farmacología Clínica (teléfono 955008285; extensión: 308285; móvil: 671561529)

Vancomicina

Criterios para monitorizar - Función renal inestable.- Duración tratamiento previsto >5 días. - Riesgo de nefrotoxicidad (>65 años, otros fármacos nefotóxicos, pacientes críticos) - Siempre que objetivo sean niveles valle 15-20 mg/L.

Muestras Una muestra de 5 ml en tubo con EDTA (tapón morado) para medir nivel valle, tomada justo antes de administrar la dosis siguiente. Indicar en la solicitud: valle.

Cuándo extraer la primera muestra

- Función renal normal: Primera muestra inmediatamente antes de la 4ª dosis. - Insuficiencia renal: primera muestra antes de la 2ª- 3ª dosis.

Frecuencia de monitorización - Según recomendación de Farmacología Clínica.- Pacientes estables y con niveles adecuados: control semanal. - Pacientes críticos o tras ajuste de dosis: después de 2-3 días. - Además, si aumento de creatinina ≥ 0.5 mg/dL o mala respuesta a la terapia.

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Nivel valle recomendado (seguir indicación de Farmacología Clínica)

- 15-20 mg/L en infecciones complicadas: bacteriemia, endocarditis, osteomielitis (puede necesitar valles mayores), meningitis, neumonía hospitalaria por S. aureus o en caso de CMI >1 mg/L (vigilar estrechamente función renal). - 10-15 mg/L para otras infecciones.

Gentamicina, Tobramicina y Amikacina

Criterios para monitorizar - Función renal inestable ó aclaramiento de creatinina elevado (fibrosis quística, politraumatizados, jóvenes…) - Volumen de distribución alterado (tercer espacio, ascitis, cirrosis, quemados, obesidad, embarazadas, ventilación mecánica). - Alto riesgo de nefrotoxicidad (>65 años, otros fármacos nefrotóxicos, pacientes críticos). - Duración tratamiento previsto >5 días. - Siempre que objetivo sean niveles elevados (patógenos con CMI elevada, etc).

Muestras Dos muestras de 5 ml en tubos con EDTA (tapón morado) (nivel valle: justo antes de administrar la siguiente dosis; nivel pico: 30 minutos tras finalizar la perfusión). Indicar en la solicitud: pico, valle, o ambas

Cuándo extraer la primera muestra Según el tratamiento sea en:- Régimen convencional: en 3ª dosis (pico y valle). - Régimen de ampliación de intervalo: en 2ª dosis (pico y valle)

Frecuencia de monitorización - Según recomendación de Farmacología Clínica- Pacientes estables y con niveles adecuados: control cada 4 días. - Pacientes críticos o tras ajuste de dosis: después de 2-3 días.

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Gentamicina, Tobramicina y Amikacina

- Además, si aumento de creatinina ≥ 0.5 mg/dL o mala respuesta a la terapia.

Niveles pico y valle recomendados (seguir indicación de Farmacología Clínica)

AmikacinaRégimen convencional: Pico: 20-35 mg/L. Valle: 1-4 mg/L (<5) Régimen de ampliación de intervalo: Pico: 30-40mg/L*. Valle: <1mg/L o indetectable *En pacientes críticos, sospecha de infección de origen pulmonar y neutropénicos se pueden aceptar picos de 45-60mg/L. Gentamicina y Tobramicina Régimen convencional: Pico: 6-10 mg/L. Valle:<2 mg/L Régimen de ampliación de intervalo: Pico: 13-25mg/L. Valle: <0,5mg/L o indetectable

117

Embarazadas Categoría A. Estudios en mujeres embarazadas. eemmbarazados, no riesgo

No existen antimicrobianos en esta categoría.

Categoría B. No riesgo en estudios animales pero no estudios adecuados en humanos, o toxicidad en animales pero no en estudios humanos

Beta-lactámicos: penicilina, amoxicilina, ampicilina, amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam, cefalosporinas, aztreonam, meropenem, ertapenem.

Otros antibacterianos: clindamicina, daptomicina, fosfomicina, eritromicina, azitromicina, metronidazol, nitrofurantoína, rifabutina.

Antifúngicos: anfotericina B.

Antivirales: aciclovir, atazanavir, darunavir, didanosina, emtricitravina, enfuvirtide, famciclovir, ritonavir, saquinavir, tenofovir, valaciclovir.

Categoría C. Toxicidad en estudios animales, estudios en humanos inadecuados, pero el beneficio de su uso puede exceder al riesgo.

Beta-lactámicos: imipenem.

Otros antibacterianos: ciprofloxacino, levofloxacino, cloranfenicol, colistina, linezolid, claritromicina, cotrimoxazol, vancomicina, isoniacida, pirazinamida, rifampicina.

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Antifúngicos: caspofungina, fluconazol, itraconazol, posaconazol.

Antivirales: abacavir, adefovir, amantadina, cidofovir, entecavir, fosamprenavir, foscarnet, ganciclovir, indinavir, interferón, lamivudina, lopinavir, nevirapina, oseltamivir, estavudina, tipranavir, valganciclovir, zidovudina.

Categoría D. Evidencia de riesgo en humanos, pero los beneficios pueden superar a los riesgos en determinadas situaciones.

Antibacterianos: amikacina, gentamicina, tobramicina, tetraciclinas, tigeciclina.

Antifúngicos: voriconazol.

Categoría X. Anormalidades fetales en humanos, no usar

Mitefosina, quinina, talidomida, ribavirina

Antibióticos de uso restringido Requieren solicitud justificada en modelo específico de Farmacia, en base a las indicaciones aprobadas. Se revisa la indicación por E. Infecciosas. - Antibacterianos: imipenem, meropenem, ertapenem, teicoplanina, tigeciclina, daptomicina, linezolid. Cefepima está restringido para UCI por haber dificultad para la disponibilidad del fármaco. Aztreonam puede no estar disponible (consultar con Farmacia). - Antifúngicos: anfotericina B liposomal, anfotericina B complejo lipídico, caspofungina, micafungina, anidulafungina, voriconazol, posaconazol.

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Antibioterapia en Pediatría Tratamientos empíricos recomendados TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Etiología Tratamiento

Etiología vírica (<3 años): Adenovirus, Epstein Barr, Coxsackie A, Herpes simple, Influenza A y B, Parinfluenza, Rinovirus, Coronavirus, Citomegalovirus. Etiología bacteriana (>3 años): S. pyogenes, otros betahemolíticos del grupo C y G, Corynebacterium diphterie, Arcanobacterium haemoliticum, Mycoplasma pneumoniae.

ANTIBIÓTICOS SOLO si > 3 años o <3 años con características de bacteriana (estreptocócica). NO ALERGIA A PENICILINA: Penicilina V oral: 25-50 mg/kg/día/12 h. Niños: 250 mg/8-12 h. Adolescentes: 500 mg/12 h 10 días ó Amoxicilina v.o. 50 mg/kg/día/12-24 h o 750 mg/día en una dosis en >4 años 10 días.

ALERGIA A PENICILINA REACCIÓN RETARDADA: Cefadroxilo v.o. 30 mg/kg /día/12 h 10 días.

ALERGIA A PENICILINA REACCIÓN INMEDIATA O ACELERADA: Eritromicina v.o. 30-40 mg/kg/día cada 12 h 10 días ó Azitromicina v.o. 10 mg/kg/día /24 h 5 días, ó clindamicina v.o. 20 mg/kg/día/12 h 10 días.

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA INFECCIÓN ODONTOGÉNICA

Etiología 1ª ELECCIÓN 2ª ELECCIÓN

Streptococcus (S. mutans, S. anguis, S. salivarium). Lactobacilus (L. acidophilus, L. casei). Actinomyces (A. viscosus, A. naeslundis). Staphylococcus (S. aureus y S. epidermidis).

Amoxicilina v.o. 50 mg/kg/día cada 8 h ó Amoxicilina / clavulánico v.o. 50 mg/kg/día cada 8 h

Eritromicina v.o. 30-50 mg/kg/día cada 6 h ó Clindamicina v.o. 10-30 mg/kg/día cada 8 h.

120

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA OTITIS MEDIA AGUDA

MICROORGANISMOS Tratamiento

S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Menos frecuentes: S. pyogenes, S. aureus. Raros: Bacilos gram negativos (E. coli, P. aeruginosa).

Niños con diagnóstico evidente y afectación intensa (fiebre >39ºC o importante otalgia), <6 meses o niños con OMA recurrentes: Amoxi/clavulánico v.o. 80 mg/kg/día/ 8 h 7-10 días.

Niños con diagnóstico evidente y afectación leve o moderada: Amoxicilina v.o. 80 mg/kg/día /8 h 5-7 días. Si fracaso a las 48-72 h cambiar a amoxicilina / clavulánico v.o.

Niños >2 años sin factores de mal pronóstico evolutivo una alternativa al tratamiento antibiótico es antiinflamatorios pautados, con reevaluación a las 48 h.

Alérgicos a penicilina sin anafilaxia: cefuroxima axetilo v. o. 30 mg/kg/día/12h 5-10 días. Alérgicos a penicilina con anafilxia: Azitromicina v.o. 10 mg/kg/día / 24 h 5 días.

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TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA SINUSITIS AGUDA


S. pneumoniae, Haemophilus no tipable, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis.

DE ELECCIÓN ALTERNATIVA INTRAVENOSO

Amoxicilina v.o. 80 mg/kg/día /8h o amoxcilina-clavulánico v.o. 80 mg/kg/día/8 h (sobre todo en sinusitis frontal y esfenoidal). 10-14 días o 7 días tras la remisión de los síntomas.

Cefuroxima axetilo v.o. 30 mgkg/día /12 h, 10-14 días o 7 días tras la remisión de los síntomas o azitromicina v.o. 10 mg/kg/día /24 h 5 días

Amoxicilina / clavulánico i.v. 100-150 mg/kg/día/6 h o cefotaxima i.v. 150-200 mg/kg/día /6 h

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA SINUSITIS CRÓNICA


Además, S. aureus y anaerobios Amoxicilina / clavulánico v.o. 80 mg/kg/día cada 8 h o cefpodoxima 10 mg/kg/día/ 12-24 h (máx 400 m/ día), 21 días o 7 días tras la remisión de los síntomas.

122

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA CELULITIS PRESEPTAL(CP) Y ORBITARIA(CO)

ORIGEN DE LA INFECCIÓN MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS

CP-CO postraumática o infección de piel o picadura de insecto.

S. aureus, S. pyogenes Amoxicilina / clavulánico v.o. 50 mg/kg/día /8h o i.v. 100 mg/kg/día /6 h o cloxacilina v.o. 50-100 mg/kg/día /6 h o i.v. 100-200 mg/kg/día /6 h o cefalexina v.o. 25-50 mg/kg/día /6 h.

CP-CO secundaria a bacteriemia.

S. pneumoniae (H. influenzae en < 5 años, no vacunados).

Cefotaxima i.v. 150-200 mg/kg/día cada 6 h.

CP-CO secundaria a infección odontogénica.

Estreptococos orales, anaerobios. Amoxicilina / clavulánico v.o. 50 mg/kg/día /8h o i.v. 100 mg/kg/día/6 h.

CP-CO secundaria a dacriocistitis aguda.

S. pyogenes, S. aureus, S. epidermidis.

CO secundaria a sinusitis aguda

S. pneumoniae, H. influenzae no tipable, S. aureus, S. pyogenes, Moraxella catarrhalis.

Amoxicilina / clavulánico i.v. 150 mg/kg/día/6 h o cefotaxima i.v. 150 mg/kg/día/6 h.

CO o absceso secundario a infección sinusal crónica u odontogénica

Estreptococos, gramnegativos, anaerobios, S. aureus.

Cefotaxima i.v. 150-200 mg/kg/día/6 h + metronidazol i.v. 30-40 mg/kg/día/8 h. Si sospecha SARM, añadir vancomicina i.v. 40-60 mg/kg/día /6 h.

123

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS DE PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

ENTIDAD CLÍNICA MICROORGANISMO ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN ANTIBIÓTICOS ALTERNATIVA

IMPÉTIGO no ampolloso y ampolloso.

S. aureus, S. pyogenes Tópico: Ác. fusídico/8h 7 días.Oral: Cefadroxilo 30 mg/kg/día/8 h 7 días. Intravenoso: Cloxacilina 100 mg/kg/día/6 h 7-10 días.

Tópico: Mupirocina /8h 7 días. Oral: Amox/clavul 50 mg/kg/día/8 h, Cefuroxima axetilo 15 mg/kg/día/12 h 7 días. Alergia tipo I: Eritromicina v.o. 50 mg/kg/día/8 h, 10 días o Clindamicina v.o. 30 mg/kg/día/8 h 10 días. Intravenoso: Cefazolina 100 mg/kg/día/8 h 7-10 días.

SÍNDROME ESTAFILOCÓCICO DE LA PIEL ESCALDADA

S. aureus Cloxacilina i.v. 100 mg/kg/día/6h7 días.

Cefazolina i.v. 100mg/kg/día/8 h + gentamicina i.v. 5 mg/kg/día. Alergia a penicilina tipo I: Clindamicina i.v. 30 mg/kg/día/8 h o vancomicina i.v. 40 mg/kg/día/6 h + gentamicina i.v. 5 mg/kg/día.

INFECCIÓN DE UNA HERIDA POR PUNCIÓN EN LA PLANTA DEL PIE

P. aeruginosa, S. aureus, estreptococos, enterobacterias.

Ceftazidima i.v. 150 mg/kg/día/8 h +/- Gentamicina i.v. 5 mg/kg/día.

Meropenem i.v. 60 mg/kg/día/8 h.

124

DERMATITIS PERIANAL

S. pyogenes, S. aureus(raro)

Penicilina V v.o. 25-50 mg/kg/día /6-8 h 10 días

Alergia a penicilina tipo I: Eritromicina v.o. 50 mg/kg/día/8 h. Recidivas: Cefadroxilo v.o. 30 mg/kg/día /8h + mupirocina tópica /8 h.

CELULITIS DEL TRONCO Y EXTREMIDADES

S. pyogenes, S. aureus Amoxicilina / clavulánico v.o. o i.v. ó Cefadroxilo v.o 30 mg/kg/día /8 h 7 días.

Cloxacilina i.v. 100 mg/kg/día/6 h o cefazolina i.v. 100 mg/kg/día /8 h + cefotaxima i.v. 150 mg/kg/día /6 h.

CELULITIS FACIAL SIN TRAUMATISMO

S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae

Amoxicilina / clavulánico v.o. o i.v.

Cefotaxima i.v.

ERISIPELA S. pyogenes, S. aureus Penicilina G 50.000-100.000 UI/kg/día / 6 h.

Eritromicina o Amoxicilina / clavulánico.

CELULITIS EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

S. aureus, gramnegativos

Gentamicina i.v. + vancomicina i.v.

Piperacilina / tazobactam i.v.: >6 meses y < 50 Kg 240-450 mg/kg/día (de piperacilina)/6 h.

FASCITIS NECROTIZANTE

S. pyogenes, flora mixta aerobia y anaerobia, Clostridium.

Cefotaxima i.v.+ (clindamicina i.v. o metronidazol i.v.) Cloxacilina i.v.+ (gentamicina i.v. o amikacina o ceftazidima i.v. 150 mg/kg/día/8 h).

Penicilina G i.v. + Cefotaxima i.v. + Clindamicina i.v.

125

ONFALITIS GRAVE DEL RECIEN NACIDO

S. pyogenes, S. aureus, bacilos gramnegativos.

Cloxacilina i.v. 100 mg/kg/día/6 h + gentamicina i.v. 7,5 mg/kg/día/24 h o cefotaxima i.v. 150 mg/kg/día/8 h.

Vancomicina i.v. 40 mg/kg/día/6 h + gentamicina o cefotaxima o aztreonam i.v. 100mg/kg/día/8 h.

PIOMIOSITIS S. aureus, S. pyogenes Clindamicina i.v. + cloxacilina i.v. o vancomicina i.v. 3 semanas.

Linezolid i.v. o v.o. 10 mg/kg/8 h (máximo 600 mg/dosis). A partir de los 12 años: 600 mg/12 h.

HERIDAS CONTAMINADAS DEL SUELO, AGUA DULCE O DEL MAR O MANIPULACIÓN DE MARISCOS.

Pseudomanas spp, Aeromonas ssp, Plesiomonas, Vibrio spp.

Ceftazidima i.v. 150 mg/kg/día/8 h.

Imipenem i.v.: >1 mes -<40 kg: 60-100 mg/kg/día /6 h. >40 kg: 0.5-1 gr/6-8 h.

INFECCIÓN DE HERIDA POR MORDEDURA HUMANA

Flora mixta aerobia y anaerobia de la orofaringe, S. aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus

Amoxicilina / clavulánico 50 mg/kg/día /8 h v.o. o 100 mg/kg/día/6 h i.v. 7-14 días.

Cefotaxima i.v. 150 mg/kg/día/ 6 h + clindamicina i.v. 40 mg/kg/día/6 h.

126

INFECCIÓN DE HERIDA POR MORDEDURA ANIMAL: PERRO, GATO, REPTILES.

Flora mixta aerobia y anaerobia de la orofaringe. S. aureus. Pasteurelas (perro y gato). P. aeruginosa, Proteus spp y otras enterobacterias en mordedura de reptiles.

Amoxicilina-ác. clavulánico 50 mg/kg/día/8 h v.o. ó 100 mg/kg/día/6 h i.v. 7-14 días. Ampicilina-sulbactam i.v. 150 mg/kg/día/8 horas + Gentamicina i.v. 7,5 mg/kg/día/24 h (en mordedura de reptiles).

Cefotaxima i.v. 150 mg/kg/día c/ 6 horas + Clindamicina i.v. 40 mg/kg/día c/6 horas. Gentamicina i.v. + Clindamicina i.v.

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS ARTRITIS Y OSTEOMIELITIS SÉPTICAS

EDAD MICROORGANISMO

ANTIBIÓTICO La duración total del tratamiento en Artritis es de 3-4 semanas. La duración total del tratamiento de las Osteomielitis es de 3-6 semanas.

HOSPITALARIO AMBULATORIO AL ALTA

0-2 MESES

S. aureus, E. coli,Streptococcus grupo B, enterobacterias, Candida,N. gonorrhoeae.

CLOXACILINA i.v. 100 mg/Kg/día/6h + CEFOTAXIMA i.v. 150 mg/kg/día/8h o GENTAMICINA i.v. 5-7.5 mg/kg/día.

CEFUROXIMA AXETILO v.o. 60 mg/kg/día/8 h.

127

2 M-5 AÑOS

S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae, K. kingae, H. Influenzae B.

CEFUROXIMA i.v. 150 mg/kg/día/8h o CLOXACILINA i.v. 100 mg/Kg/día/6h + CEFOTAXIMA i.v. 200mg/kg/día/6 h.

CEFUROXIMA AXETILO v.o. 60 mg/kg/día/8 h.

>5 AÑOS

S. aureus, S pyogenes,N. gonorrhoeae (adolescentes)

CLOXACILINA i.v. 100 mg/kg/día/6 h. CEFTRIAXONA i.v. o i.m. 50 mg/kg/24 h (artritis de adolescentes sexualmente activos)

CEFADROXILO v.o. 60 mg/kg/día/8 h. CEFIXIMA 400 mg /12 h (artritis de adolescentes sexualmente activos) hasta completar 7-10 días.

CUALQUIER EDAD S. aureus meticilín resistente

VANCOMICINA i.v. 40 mg/kg/día/6 h o CLINDAMICINA i.v. 40 mg/kg/día/6 h

LINEZOLID v.o. 10 mg/kg/día/12h (<12 años) o cada 8 h (>12 años).

128

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS NEUMONÍAS DE LA COMUNIDAD La duración del tratamiento es de 10 días. Si se utiliza azitromicina 5 días. Si utilizamos eritromicina, 14 días. En el derrame pleural no es necesario modificar el tratamiento antibiótico (considerar clindamicina), se realizará toracocentesis/tubo de drenaje según protocolo.

EDAD MICROORGANISMO

ANTIBIÓTICO

AMBULATORIO HOSPITALARIO

DE ELECCIÓN ALTERNATIVA DE ELECCIÓN ALTERNATIVA

RECIEN NACIDOS S. agalactiae, E. coli, virus, Listeria monocytogenes.

AMPICILINA i.v. 150 mg/Kg/día/6h + CEFOTAXIMA i.v. 150 mg/Kg/dia/6h.

AMPICILINA i.v. + GENTAMICINA i.v. 5-7.5 mg/kg/día.

1 a 3 meses Virus respiratorios (VRS 50%), S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae B, EGB, C. trachomatis, Listeria, E. coli.

AMPICILINA i.v.150 mg/Kg/d/6h + CEFOTAXIMA i.v. 150 mg/Kg/día/6h. Si neumonitis: ERITROMICINA i.v./v.o. 40 mg/Kg/día/6h.

AMPICILINA iv + CEFOTAXIMA i.v. Si neumonitis: CLARITROMICINA i.v./v.o. 15 mg/Kg/día/12h AZITROMICINA v.o. 10mg/kg/d

Más de 3 meses Neumonía típica

Virus (VRS 50%),S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus,

AMOXICILINA v.o. 80-100mg/kg/día /8h.

No vacunado de H. influenzae: AMOX/CLAV v.o. 80-100mg

AMPICILINA i.v. 200mg/kg/día/6h ó PENICILINA G i.v.250.000UI/kg/d

CEFOTAXIMA i.v.200mg/kg/d/6h ó CEFTRIAXONA

129

EDAD MICROORGANISMO

ANTIBIÓTICO



Más de 3 meses Neumonía típica “continuación”

H. influenzae B. /Kg/día/8h /4h.No vacunado H. influenzae: AMOXICILINA /CLAVULÁNICO i.v. 100mg/Kg/día/6h.

i.v./i.m. 75-100 mg/Kg/d/12-24h. Si sospecha de S. aureus: CLOXACILINA i.v. 100 mg /Kg/día/6h.

3 meses a 4 años Neumonía atípica ó indeterminada

Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, virus.

Tratamiento sintomático y reevaluar en 24-48 h.

ERITROMICINA, CLARITOMICINA, AZITROMICINA v.o.

ERITROMICINA i.v., valorar AMPICILINA i.v.

CLARITROMICINA i.v., AZITROMICINA vo, valorar AMPICILINA I.V.

> 4 años Neumonía atípica o indeterminada

Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, virus

ERITROMICINA v.o.

CLARITROMICINA v.o., AZITROMICINA v.o.

ERITROMICINA i.v. Valorar añadir AMPICILINA i.v.

CLARITROMICINA i.v., AZITROMICINA v.o. , valorar añadir AMPICILINA I.V

130

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS MENINGITIS BACTERIANAS

EDAD MICROORGANISMO

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO(Asociar Dexametasona i.v. 0,15 mg/kg/dosis/6 horas durante 4 días, la primera dosis debe ser administrada 15-30 minutos antes de los antibióticos)

0-1 MES

E. coli, S. agalactiae, S. aureus, L. monocitogenes, Klebsiella y spp. y otras enterobacterias, P.aeruginosa, N. meningitidis.

AMPICILINA i.v. 300 mg/kg/día/6 h + CEFOTAXIMA i.v. 200 mg/kg/día/6 h.

1-3 MESES Los anteriores yN. meningitidis, S. pneumoniae.

CEFOTAXIMA i.v. 300mg/kg/día/6 h + VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/día/6 h.

>3 MESES N. meningitidis, S. pneumoniae H. influenzae en no vacunados.

Alto riesgo de S. pneumoniae por Gram/características clínicas (<2 años, asplenia, drepanocitosis, fístula del LCR, otitis media aguda, TCE, meningitis sin púrpura): CEFOTAXIMA i.v. 300 mg/kg/día/6 h + VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/día/6 h.

Bajo riesgo de S. pneumoniae por Gram/características clínicas: CEFOTAXIMA i.v. 200 mg/kg/día/6h o CEFTRIAXONA i.v. 100 mg/kg/día/12-24 h

ALÉRGICOS A PENICILINA:AZTREONAM i.v. 150 mg/kg/día/ 8h + VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/día/6h

131

EDAD MICROORGANISMO

ANTIBIÓTICO



PACIENTE INMUNODEPRIMIDO

S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria monocytogenes, Hib, Bacilos gram negativos, Salmonella

AMPICILINA i.v. 200-300 mg/Kg/día/6 h + CEFEPIME i.v. 150 mg/kg/día/8 h +/-VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/día/6 h. La duración total del tratamiento será de 7 a 21 días en función del microorganismo aislado y la patología de base del paciente.

PATOLOGÍA NEUROQUIRÚRGICA

S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, bacilos gram negativos.

VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/día/6 h + CEFEPIME i.v. 150 mg/kg/día/8 h O MEROPENEM i.v. 120 mg/kg/día/8 h. La duración total del tratamiento será de 7 a 21 días en función del microorganismo aislado y la patología de base del paciente.

132

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE SEPSIS SIN FOCO CLARO O EN SITUACIONES ESPECÍFICAS La duración total del tratamiento de la sepsis no complicada es de 10 días. Fiebre en niños neutropénicos: ver protocolo realizado por la Sección de Hemato-Oncología Infantil.

FOCO DE INFECCIÓN MICROORGANISMO ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN ALTERNATIVAS/ALÉRGICOS

NEONATO > 2-3 días a niños <3 MESES

Ninguno, respiratorio o SNC en neonato sano.

E. coli, Klebsiella spp. y otros gramnegativos, EGB, Listeria monocytogenes. S. pneumoniae y N. meningitidis, Hib.

AMPICILINA i.v. 200 mg/kg/día/6 h + CEFOTAXIMA i.v. 50-75 mg/kg/dosis/6 h.

AMPICILINA i.v.+ GENTAMICINA i.v. 4-5 mg/kg/día/24 h, si no afectación del SNC.

Ninguno, respiratorio o SNC en neonato con vía central.

Los anteriores más S. aureus, S. epidermidis, enterobacterias, enterococos.

Sustituir AMPICILINA por:VANCOMICINA i.v. 40-60 mg/kg/día/6 h.

Sustituir AMPICILINA por CLOXACILINA i.v. 100-200 mg/kg/día/6 h si meticilin sensible.

NIÑOS SANOS> 3 MESES

Ninguno, respiratorio, ITU o SNC (ver guía de meningitis).

N. meningitidis, Hib, S.pneumoniae, E. coli, Salmonella spp, S, aureus, Streptococcus grupo A

CEFOTAXIMA i.v. 50-75 mg/kg/6 h. Sospecha de meningitis neumocócica, añadir: VANCOMICINA i.v. 60 mg/kg/día/6 h.

AZTREONAM i.v. 120 mg/kg/día/6 h + VANCOMICINA i.v. 40 mg/kg/día/6 h. Sospecha de infección invasiva por Streptococcus grupo A: PENICILINA G i.v. 50.000 UI/kg/4 h + CLINDAMICINA i.v. 10 mg/kg/6h.

133

FOCO DE INFECCIÓN MICROORGANISMO ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN ALTERNATIVAS/ALÉRGICOS

Peritonitis (perforación de víscera hueca).

Aerobios: E. coli, Klebsiella spp, Enterococcus spp, Proteus spp, S. grupo viridans. Anaerobios: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, clostridium, fusobacterium.

(CEFOTAXIMA i.v. 50 mg/kg/6 h + METRONIDAZOL i.v. 30 mg/Kg/día/6 h) o AMOXICILINA-ÁC. CLAVULÁNICO i.v. 100-150 mg/kg/día/6 h.

(AZTREONAM i.v. 120 mg/kg/día/6 h + METRONIDAZOL i.v. 30 mg/Kg/día/6 h) o PIPERACILINA/ TAZOBACTAM i.v. 200-300 mg/kg/día/6 h.

NIÑOS PREVIAMENTE ENFERMOS >3 MESES

Ninguno con vía central

S. epidermidis, S. aureus, enterobacterias, enterococos, Bacilos gram negativos.Candida albicans

CEFOTAXIMA i.v.50-75 mg/kg/6 h+VANCOMICINA

i.v. 40-60 mg/kg/dia/6 h

AZTREONAM i.v. 120 mg/kg/día/6 h + VANCOMICINA i.v. 40 mg/kg/día/6 h. Si se aisla Candida: Anfotericina B.

Si se sospecha infección fúngica

Candida spp, Aspergillus

ANFOTERICINA B LIPOSOMAL i.v. 5mg/kg/día

MICAFUNGINA i.v. Peso < 40 kg: 2-4 mg/kg/día/24 h. Neonatos: hasta 10 mg/kg/día/ 24 h (si meningitis). Peso >40 Kg: 100-200 mg/día/24 h. CASPOFUNGINA i.v. (>3meses) Carga: 70 mg/m2/día/24 h (máx 70 mg 1er día). Mantenimiento: 50 mg/m2/24 h (máx 70mg/día). VORICONAZOL i.v. Dosis inicial: 7-8 mg/kg. Mantenimiento: 4-8 mg/kg/12h

134

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA PIELONEFRITIS AGUDA

ETIOLOGÍA EDAD

ANTIBIÓTICO

HOSPITALARIO AMBULATORIO


E. coli (el más frecuente), Klebsiella ssp, Proteus mirabilis, otras enterobacteriasenterococos.

<1 mes hasta 3 meses

Ampicilina i.v. 100mg/kg/día/6h + Gentamicina i.v.4-6 mg/kg/día/24 h.

Ampicilina i.v. 100mg/kg/día/6h + Cefotaxima i.v.150 mg/kg/día/8 h

Al alta tras conocer antibiograma: Amoxicilina, cefadroxilo o cefixima 10-14 días.

COMENTARIO: Pasar a vía oral cuando se compruebe buena respuesta clínica, tras 3-4 días de tratamiento i.v., ajustando antibiótico según antibiograma.

>3meses (con criterios de i.v.)

Cefotaxima i.v. 150 mg/kg/día/6-8 h

Gentamicina i.v./i.m. 5-6mg/kg/día/24h o ceftriaxona i.v./ i.m50-75 mg/kg/día/12-24h o cefuroxima i.v. 150 mg/kg/día/8h

Al alta (antibiograma): cefixima, amoxicilina /clavulánico 10-14 días

>3 meses (sin criterios de i.v.)

Cefixima v.o. 8 mg/kg/día/24h 7-10 días (1er día dosis doble y administrada cada 12 h).

Cefuroxima axetilo, amoxicilina / clavulánico 7-10 días

135

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN URINARIA DE VÍAS BAJAS (CISTOURETRITIS) La duración total del tratamiento será de 3-5 días (5-7 días si se sospecha mal seguimiento del paciente).

MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS DOSIS FRECUENCIA OBSERVACIONES

E. coli (más frecuente), Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Pseudomonas spp. Gram positivos: Enterococos, S. saprophyticus. Virus: adenovirus.

FOSFOMICINA Niños 6-12 años: Trometamol 2 g/dosis.Niños >12 años: 3 gr/dosis.

1 o 2 dosis separadas 24 h.

Administrar fuera de las comidas. 1ª elección en mayores de 6 años.

AMOXICILINA-CLAVULÁNICO

50 mg/kg/día Cada 8 h 1ª elección en < 6 años.

CEFUROXIMA AXETILO

20 mg/kg/día Cada 12 h

CEFIXIMA 8 mg/kg/día Cada 24 h El primer día dosis doble, administrar cada 12 h.

136

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO DE LAS SEPSIS NEONATALES Duración total del tratamiento: Sepsis no complicada, 10 días; Sepsis con afectación meníngea, 2-3 semanas; Afectación osteoarticular, 3-6 semanas. Ver las dosis de los antibióticos en apartado específico.

SEPSIS PRECOZ (PRIMEROS 2-3 días y microorganismo nosocomial descartado)

MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN ANTIBIÓTICOS ALTERNATIVOS

EGB, E. coli (K1), Klebsiella spp, E. faecalis y faecium, S. pneumoniae, H. influenzae, Listeria monocytogenes.

AMPICILINA + GENTAMICINA AMPICILINA + CEFOTAXIMA, si sospecha de meningitis y/o mala evolución, neonato inestable con afectación renal.

SEPSIS TARDÍA DE LA COMUNIDAD (>2-3 días y microorganismo nosocomial descartado)

MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN

E. coli, Klebsiella spp y otros Gram -, EGB, L. monocytogenes. Menos frecuentes: S. pneumoniae y N. meningitidis.

AMPICILINA + CEFOTAXIMA

SEPSIS TARDÍA NOSOCOMIAL (>2-3 días y microorganismo vertical descartado)

MICROORGANISMOS ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN ANTIBIÓTICOS ALTERNATIVOS

GRAM +: S. epidermidis, S. aureus, E. faecalis y E. faecium. GRAM-: E. coli, E. cloacae y aerogenes, P. aerouginosa.

VANCOMICINA + CEFOTAXIMA

VANCOMICINA + GENTAMICINA Retirar vía central si bacteriemia por S. aureus, gram negativos y Candida. Si BLEE: MEROPENEM

137

Si cía abdominal: asociar CLINDAMICINA.

Candidiasis sistémicas Anfotericina B liposomal 5 mg/Kg/día en infusión i.v. durante 2 horas

Fluconazol: carga 12 mg seguido 6 mg/kg/24-72 h. Terapia de rescate: Micafungina 2-4 mg/kg/día. En caso de meningitis 10 mg/Kg/día en 1 hora.

Dosis de antibióticos en Neonatología AMPICILINA DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: 25-50 mg/kg/dosis i.v. Infecciones por EGB: algunos expertos recomiendan usar 150-200 mg/kg/día para bacteriemia y 300-400 mg/kg/día para meningitis. La asociación de un aminoglucósido inicialmente también es recomendado.

EDAD GESTACIONAL (semanas) POSTNATAL (días) INTERVALO (horas)

< 29 0-28 >28

12 8

30-36 0-14 >14

12 8

37-44 0-7>7

12 8

>45 todos 6

138

GENTAMICINA DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: Infusión i.v. lenta en 30 minutos.

EDAD GESTACIONAL (semanas) POSTNATAL (días) DOSIS (mg/kg) INTERVALO (horas)

<29* 0-78-28 >29

54 4

48 36 24

30-34 0-7>8

4.54

36 24

>35 todos 4 24

* también en: asfixia significativa, PDA o tratamiento con indometacina

CEFOTAXIMA DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: 50 mg/kg/dosis i.v. infundido en 30 minutos. Infección gonocócica: 25 mg/kg/dosis i.v. infundido en 30 minutos. Profilaxis gonococia oftálmica en recién nacidos cuyas madres padezcan gonorrea en el momento del parto: 100 mg/kg i.v. infundido en 30 minutos.


< 29 0-28 >28

12 8

30-36 0-14 >14

12 8

139

37-44 0-7 >7

12 8

>45 todos 6

VANCOMICINA DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: Infusión i.v. en 60 minutos. Meningitis: 15 mg/kg/dosis. Bacteriemia: 10/mg/kg/dosis


< 29 0-14 >14

18 12

30-36 0-14 >14

12 8

37-44 0-7 >7

12 8

>45 todos 6

AMIKACINA


<29* 0-78-28 >29

1815 15

48 36 24

140


30-34 0-7>8

1815

36 24

>35 todos 15 24

* también en: asfixia significativa, PDA o tratamiento con indometacina

CLINDAMICINA DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: 5-7,5 mg/kg/dosis i.v. a pasar en 30 minutos

EDAD GESTACIONAL (semanas)

POSTNATAL(días)

INTERVALO (horas)

< 29 0-28 >28

12 8

30-36 0-14 >14

12 8

37-44 0-7 >7

12 8

>45 todos 6

141

FLUCONAZOL DOSIS Y ADMINISTRACIÓN Candidiasis invasiva: Dosis de carga: 12-25 mg/kg. Dosis de mantenimiento 6-12 mg/kg dosis i.v. a pasar en 30 minutos.


POSTNATAL(días)

INTERVALO (horas)

<29 0-14 >14

48 24

>30 0-7 >7

48 24

MEROPENEM DOSIS Y ADMINISTRACIÓN. SEPSIS: 20mg/kg/dosis i.v.


POSTNATAL(días)

INTERVALO (horas)

<32 0-14 >14

12 8

>32 0-7 >7

12 8

MENINGITIS e INFECCIONES CAUSADAS POR PSEUDOMONAS SPECIES, TODAS LAS EDADES: 40 mg/kg/dosis i.v. cada 8 horas

142

Dosis estándar de antibióticos en profilaxis quirúrgica en niños ANTIBIÓTICO DOSIS PREOPERATORIA DOSIS POSTOPERATORIAS

Cefazolina i.v. 50 mg/Kg (máx 2g/dosis) 30 mg/kg/dosis cada 8 h (máx 1 g/dosis)

Amoxicilina-clavulánico i.v. 50 mg/Kg (máx 2 g/dosis) 50 mg/kg/dosis cada 8 h (máx 1 g/dosis)

Vancomicina i.v. 20 mg/kg (máx 1 gr/dosis) 20 mg/kg/dosis cada 12 h (máx 1 gr/dosis)

Metronidazol i.v. 15 mg/kg (máx 500mg/dosis) 10 mg/Kg/dosis cada 8 h (máx 500 mg/dosis)

Clindamicina i.v. 15 mg/Kg (máx 600mg/dosis) 10 mg/kg/dosis cada 8 h (máx 600mg/dosis)

Gentamicina i.v. 5 mg/Kg (máx 240 mg/dosis) 5 mg/Kg/dosis cada 24 h (máx 240 mg)

143

Dosis máximas de los antibióticos en Pediatría VÍA DOSIS MÁXIMA

Amoxicilina v.o. 6 g/día

Amoxicilina-clavulánico v.o. 3000 mg/375mg/día

i.v. 6 g/día

Ampicilina i.v. 12 g/día

Azitromicina v.o. 0.5-1 g/día

Cefadroxilo v.o. 2 g/día

Cefazolina i.v. 6 g/día

Cefixima v.o. 400 mg/día

Cefotaxima i.v. 12 g/día

Ceftriaxona i.v. i.m. 4 g/día

Cefuroxima i.v. 6 g/día

Cefuroxima axetilo v.o. 1g/día

Claritromicina v.o. 1 g/día

144

VÍA DOSIS MÁXIMA

Clindamicina v.o. 2.7 g/día

i.v. 4.8 g/día

Cloxacilina i.v. 10-12 g/día

Fosfomicina v.o. 4 g/día

Gentamicina i.v. 1 dosis/día Inicio: 5-7 mg/kg

Penicilina G i.v. 24 millones U/día

Rifampicina v.o. 600 mg/día

Vancomicina i.v. 4 g/día

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Diagnóstico microbiológico

ASPECTOS CLAVE EN LA OBTENCION DE MUESTRAS MICROBIOLOGICAS

1.- Es clave, siempre que sea posible, obtener las muestras antes de iniciar tratamiento antibiótico. 2.- Obtener las muestras evitando su contaminación con microorganismos de la piel o manos del personal que realiza la obtención de la muestra, usando una técnica de desinfección adecuada. 3.- Ante cualquier duda, antes de obtener una muestra, consultar con microbiología (teléfono 308138 de 8.00 h. a 20.00 h).

Muestras, indicaciones y normas de obtención


1.- Es clave, siempre que sea posible, obtener las muestras antes de iniciar tratamiento antibiótico. 2.- Obtener las muestras evitando su contaminación con microorganismos de la piel o manos del personal que realiza la obtención de la muestra, usando una técnica de desinfección adecuada. 3.- Ante cualquier duda, antes de obtener una muestra, consultar con microbiología (teléfono 308138 de 8.00h. a 20.00 h).

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Muestras, indicaciones y normas de obtención

MUESTRA INDICACIONES NORMAS DE OBTENCION

HEMOCULTIVOS Todo cuadro febril o de sepsis (o sospecha) en paciente hospitalizado o que va a ingresar. Fiebre de origen desconocido. Sepsis sin foco o con cualquier focalidad (pielonefritis, meningitis, neumonía, artritis séptica, osteomielitis, infección de piel y tejidos blandos, infección de prótesis, infecciones biliares, otras intra-abdominales, sospecha de abscesos ocultos, fiebre en pacientes con riesgo o sospecha de endocarditis*, etc).

Realizar siempre 2 extracciones de sangre de punciones independientes de vena periférica, con un intervalo entre 10 y 60 minutos, dependiendo de la situación clínica del paciente. En adultos, cada extracción será de 20 ml (10 ml en frasco de hemocultivo aerobio y 10 ml en frasco anaerobio). No es aceptable el hemocultivo de una sola toma o extracción de sangre. *Obtener siempre 3 muestras de sangre antes de iniciar tratamiento.

HEMOCULTIVO PARA DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN RELACIONADA CON CATÉTER CENTRAL PERMANTENTE

Sospecha de bacteriemia relacionada con catéter (fiebre sin foco, flebitis, signos de infección en punto de inserción).

Además de las 2 muestras de sangre periférica, se requiere una muestra de sangre (20 ml) obtenida a través del catéter (señalar las muestras y enviar rápidamente al laboratorio).

PUNTA DE CATÉTER Sospecha de infección del catéter. Enviar siempre junto con hemocultivo.

147


ORINA PARA UROCULTIVO Sepsis de origen no claroFOD Sospecha de infección urinaria

Para la valoración, es imprescindible indicar en la petición si se trata de un paciente sondado, con otro tipo de ITU complicada o si se trata de un paciente inmunodeprimido.

ORINA PARA DETECCIÓN DE MICOBACTERIAS

Sospecha de TBC renal o diseminada. Se requieren 3 muestras de orina obtenidas en 3 días consecutivos. Volumen mínimo 20 ml.

ORINA PARA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE NEUMOCOCO Y LEGIONELLA

Neumonía grave que requiere ingreso.No hacer sin evidencia de neumonía (bajo valor predictivo). Legionella solo si sospecha clínica o epidemiológica, o falta de respuesta.

Obtener siempre junto con un hemocultivo y sangre para serología según patrón radiológico y sospecha clínica.

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Meningitis aguda, subaguda y crónica.Encefalitis. Infecciones de sistemas de derivación de LCR.

Indicar siempre el diagnóstico clínico de sospecha. Si existe sospecha de infección viral (enterovirus, grupo herpes) o TBC, indicar para hacer las técnicas específicas.

ABSCESOS EXUDADOS DE HERIDA ASPIRADO DE VESÍCULAS*

Abscesos.Infección de heridas. Celulitis. Petequias. Vesículas o flictenas.

Tomar la muestra tras limpieza y desinfección adecuada. Siempre que sea posible, obtener la muestra por aspiración e inocularla en frasco Portagerm. No son aceptables las muestras enviadas en jeringa. Las muestras obtenidas en torunda son poco útiles. *Si sospecha de infección por VHS, añadir a la muestra medio de transporte de virus.

148


EXUDADO URETRAL / ENDOCERVICAL

ITSEPI

Obtener la muestra con torunda con medio de carbón. Para Chlamydia, introducir la muestra en medio de transporte de virus.

BIOPSIAS

Introducir la muestra en un contenedor estéril sin conservante. Si sospecha de infección por CMV, añadir a la muestra medio de transporte de virus.

LÍQUIDOS ESTÉRILES: Pleural pericárdico, ascítico, amniótico, bilis.

Obtener la muestra por aspiración e inocularla en Portagerm o frascos de hemocultivo (aerobio y anaerobio) para su envío al laboratorio. Indicar siempre diagnóstico clínico de sospecha.

HECES Coprocultivo.Detección toxina de Clostridium difficile*. Detección de parásitos**.

*Enviar la muestra tras su obtención de forma inmediata al laboratorio. **Usar contenedor específico. En pacientes con infección por VIH o alta sospecha, enviar además en contenedor normal paraCryptosporidium

SANGRE PARA SEROLOGÍA Ver indicaciones en protocolo de muestras de serología.

Enviar 10 ml de sangre en tubo de tapón amarillo. Para diagnóstico de neumonía atípica y de infección por Rickettsias son necesarias dos muestras de sueros tomadas con 15 días de diferencia.

149


Sangre-EDTA Infección por CMV (Ag precoz y cultivo). Carga viral VIH-1, resistencias genotípicas VIH-1, VHB y CMV.

Tubo con EDTA de 6 mL.Conservar a Tª ambiente.

Sangre-EDTA Ag de Plasmodium.Gota gruesa y frotis para parásitos hemáticos.

Sospecha de malaria u otros parásitos hemáticos.

Consultar con Microbiología para técnicas/muestras no incluidas en el cuadro.

Muestras serológicas


1.- Es clave, siempre que sea posible, obtener las muestras antes de iniciar tratamiento antibiótico. 2.- Obtener las muestras evitando su contaminación con microorganismos de la piel o manos del personal que realiza la obtención de la muestra, usando una técnica de desinfección adecuada. 3.- Ante cualquier duda, antes de obtener una muestra, consultar con microbiología (teléfono 308138 de 8.00h. a 20.00 h).

150

Muestras serológicas

Muestras: 10 ml de sangre en tubo de tapón amarillo excepto * (5 ml de sangre en tubo de tapón amarillo). **Además de en suero, puede solicitarse en 1 ml de LCR.

Determinación INDICACION COMENTARIOS

Aspergillus (Ag galactomanano) Monitorización/sospecha de aspergilosis invasiva en neutropénicos

Es necesario estudio seriado: dos muestras semanales

Bartonella Endocarditis con hemocultivo negativo.Enfermedad por arañazo de gato.

Determinaciones disponibles: IgG e IgM frente a B. quintana y B. henselae. Necesaria una 2ª muestra de sueros (a las 2 semanas)

Brucelosis Síndrome febril duración intermedia / prolongada.

Técnicas disponibles: Rosa de Bengala, aglutinaciones, test de Coombs.

Citomegalovirus Candidatos a trasplante.Donantes de órganos. Síndrome febril de duración intermedia.

Determinaciones disponibles IgG e IgM

Cryptococcus (Ag)** Meningitis en paciente VIH.

Fiebre Q Síndrome febril de duración intermedia/ prolongada. Endocarditis con hemocultivo negativo

Determinaciones disponibles: IgG fase I y II, e IgM Fase II

151


Hepatitis: A, B, C Hepatitis aguda/crónica (B, C) Estudio de inmunidad del paciente o personal sanitario: IgG VHA y Anti HBs. Control durante la gestación.

Determinaciones disponibles: -VHA: IgG e IgM. -VHB: HBs Ag, anti HBc, anti HBs, Anti HBc IgM, HBe Ag, anti HBe. -VHC: IgG, prueba de confirmación.

Infecciones congénitas*

Recién nacido (< 1 mes) con lesiones compatibles con infección por CMV, Rubeola, Toxoplasma o T. pallidum

Incluye las siguientes determinaciones: Toxoplasma IgM; Rubeola IgM; CMV; IgM; T. pallidum, IgG e IgM.

Mononucleosis infecciosas Síndrome febril de duración intermedia Se incluyen las siguientes determinaciones: IgM Virus Epstein Barr, IgM CMV.

Neumonía Neumonía de la comunidad(Algunos también para endocarditis hemocultivo negativo).

Necesaria una 2ª muestra (a las 2 semanas). Incluye: C. pneumoniae (IgG), M. pneumoniae (IgG), C. burnetti (IgM), L. pneumophila (IgG), Influenza A y B (IgG).

Parásitos Eosinofilia junto con datos epidemiológicos. Sospecha de leishmaniasis.

Determinaciones disponibles: E. granulosus, T. solium. T. canis, E. hystolitica y Leishmania. Para otras determinaciones, contactar con Microbiología.

Parotiditis Estudio del estado de inmunidad. Determinaciones disponibles: IgG e IgM.

Parvovirus Infecciones exantemáticas.Gestantes (Medicina Preventiva)

Determinaciones disponibles: IgM. Gestantes: IgG

152


R. conorii Síndrome febril duración intermedia. Son necesarias dos muestras de sueros tomadas con 15 días de diferencia. Determinación disponible: IgG.

Rubeola Infecciones exantemáticas. Control durante la gestación. Estudio del estado de inmunidad.

Determinaciones disponibles: IgG e IgM.

Sarampión Estudio del estado de inmunidad.Infecciones exantemáticas.

Determinaciones disponibles: IgG e IgM.

Sífilis** Pacientes con factores de riesgo o sospecha clínica. Control durante la gestación. Infección congénita en recién nacido

Determinaciones disponibles: IgG e IgM. Técnicas disponibles: En muestras de suero: RPR (prueba no treponémica) y ELISA (prueba treponémica). En LCR: VDRL y FTA.

Toxoplasmosis Control durante la gestación. Síndrome febril duración intermedia. Infección VIH

Determinaciones disponibles: IgG, IgM, Avidez IgG.

Trypanosoma cruzi Sospecha o despisataje de enfermedad de Chagas.

Determinaciones disponibles: ELISA e IFI.

VIH Cualquier paciente o sospecha clínica. Gestación. Accidentes con material biológico en sanitarios.

Determinaciones disponibles: IgG frente a VIH 1-O/2 y Prueba de confirmación: Western Blot VIH-1 y VIH-2.

153


Virus Epstein Barr Candidatos a trasplante.Donantes de órganos. Síndrome febril duración intermedia

Determinaciones disponibles IgG e IgM.

Virus Herpes simple tipo I Candidatos a trasplante.Donantes de órganos. Infecciones exantemáticas.


Virus Varicella-Zóster Candidatos a trasplante.Donantes de órganos. Infecciones exantemáticas. Estudio del estado de inmunidad en personal sanitario.


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Consultoría

• Enfermedades Infecciosas: 749280 Para Atención Primaria: 736512. • Farmacia: 308584 • Farmacología Clínica: 308285 • Medicina Preventiva: 308930/1 • Microbiología: 308138 Móvil adjunto: 746761 Móvil residente: 749965 • Pediatría – E. Infecciosas: 308608 • UCI: 748237

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