GUÍAS DE PRACTICA CLINICA EN ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS · 2017-03-29 · los “dogmas”...

GUÍAS DEPRÁCTICA CLÍNICA

ENENFERMEDADES

NEOPLÁSICAS

2ª Edición

Instituto Nacional de CancerologíaBogotá, D.C. 2001

MINISTERIO DE SALUD

DE

Guías de Práctica Clínica en Enfermedades Neoplásicas

© 200l Instituto Nacional de Cancerología.

Derechos reservados.

Este libro está protegido por los derechos de propiedad. No puede ser reproducido nitotal ni parcialmente, archivado en un sistema de reproducción o trasmitido en ningunaforma por medios electrónicos, mecánicos, de fotocopiado, de grabación u otros, sinautorización escrita de los editores.

Impreso en Colombia por Ruecolor Ltda. Tel: 360 54 15

ISBN: 958-96892-0-5

Instituto Nacional de CancerologíaCalle 1 Nº 9-85 Bogotá, D.C., Colombia

Teléfono (57-1) 2800666 Fax (57-1) 2890056www.incancerologia.gov.co

1ª Edición enero de 2001

2ª Edición marzo de 2001

SARA ORDÓÑEZ NORIEGAMinistra de Salud

CARLOS JOSÉ CASTRO, MD.Director General Instituto Nacional de Cancerología

Empresa Social del Estado

COMITÉ EDITORIAL

GUILLERMO RAMÍREZ, MD

JOSÉ FELÍX PATIÑO, MD

CARLOS JOSÉ CASTRO, MD

MARÍA CLAUDIA RAMÍREZ, MD

RAFAEL ENRIQUE TEJADA, MD

ANDRÉS MUÑOZ, MD.

AUGUSTO LLAMAS MENDOZA, MD

CARLOS MENDIVELSON, MD

DE

MINISTERIO DE SALUD

Instituto Nacional de Cancerología

PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DE LAS GUÍASDE PRÁCTICA CLÍNICA EN ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS

DIRECCIÓNCarlos José Castro

Asesoría CientíficaJosé Félix PatiñoAsesoría Oncología ClínicaGuillermo Ramírez

SUBDIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍAHéctor Jaime PossoM. T. Amparo del Socorro BuendíaGonzalo GuevaraRaúl MurilloOscar OrozcoCarolina Wiesner

SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MÉDICA Y DOCENCIAMaría Claudia Ramírez

GRUPO ÁREA QUIRÚRGICAAndrés Muñoz

GRUPO ÁREA DE DOCENCIAJosé Joaquín Caicedo

GRUPO ÁREA CLÍNICARafael Enrique Tejada

GRUPO ÁREA DE APOYO DIAGNÓSTICOY TERAPÉUTICO

Alejandro Garrido

GRUPO ÁREA ENFERMERÍASoraya ChalelaCarmen Sofía Rivero

GRUPO ÁREA QUIRÚRGICAGRUPO DE CIRUGÍA GENERAL Y SENO

Fernando PerryJavier Angel AristizábalJosé Joaquín CaicedoCarlos Alfonso DuarteRafael GutiérrezElías QuinteroMaría Claudia RamírezCelso RodríguezHernán RodríguezJosé Fernando RobledoRamiro Sánchez

GRUPO DE CIRUGÍA DE TÓRAXMiguel Ricardo BuitragoJosé Rafael Beltrán

GRUPO DE GASTROENTEROLOGÍA & ENDOSCOPIARicardo OliverosRosario del Carmen Albis

Jorge EscovarAndrés MuñozJairo OspinaMario ReyJosé Vicente ValbuenaJohn Edgardo Villamizar

GRUPO DE CABEZA Y CUELLOEnrique CadenaJairo Enrique BuitragoAlberto EscallónJuan De FranciscoGuillermo Alfonso RiveraSergio Fabián Zúñiga

GRUPO DE CIRUGÍA PLÁSTICAGloria OrdóñezTulio Ernesto AvilaEnrique Alfonso ChaparroMaría Cristina LópezMiguel Hernán Orticochea

GRUPO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICARamón Miguel VegaGalo Veintemilla

GRUPO DE NEUROCIRUGÍAPedro José Penagos

GRUPO DE GINECOLOGÍAMauricio GonzálezClaudia Cecilia CruzJoaquín Gustavo LunaGilberto MartínezMónica Leonor MedinaEdmundo MoraAlvaro Enrique Pumarejo

GRUPO DE SOPORTE METABÓLICOMaría del Rosario AlbisLiliana ArteagaClaudia Ramírez

GRUPO DE UROLOGÍAEdgar Ernesto RamírezGermán Enrique BohórquezRicardo LópezRafael VargasCamilo MedinaCarlos Enrique Vargas

GRUPO DE ORTOPEDIASantiago Luis EscandónCamilo Soto

GRUPO DE OFTALMOLOGÍAJosé Gustavo UretaSilvia Ohlgisser

GRUPO DE ODONTOLOGÍAEdmond Chediak

GRUPO ÁREA CLÍNICAGRUPO DE ONCOLOGÍA CLÍNICA

Hernán CarranzaAndrés AvilaOmar HoyosJosé Ignacio MartínezFabio OlivellaPedro Luis RamosEduardo Alfonso RojasJesús Oswaldo SánchezRafael Tejada

GRUPO DE HEMATOLOGÍAMyriam Lucía RodríguezJorge Enrique DuqueAlejandro GarridoGuillermo QuinteroHector RamírezJoaquín Donaldo RosalesJuana del Socorro García

GRUPO DE CUIDADOS INTENSIVOSClara Inés GómezRafael Ignacio BustamanteAgustín CastilloDavid CamargoReinaldo JaramilloDeisy Elena Vargas

GRUPO DE CUIDADOS PALIATIVOSRené Alejandro LinaresAlvaro AmézquitaJairo Ricardo MoyanoMaría Helena RestrepoCarlos Hernán Rodríguez

GRUPO DE DERMATOLOGÍAAlvaro Enrique AcostaXavier Rueda

GRUPO DE ENDOCRINOLOGÍAClaudia Tatiana LópezGloria Garavito

GRUPO DE MEDICINA INTERNAINFECTOLOGÍA

Nancy María Cure

GRUPO DE NEUMOLOGÍADiana RamírezPlutarco García Herreros

GRUPO DE NEUROLOGÍAGonzalo Melo

GRUPO DE ONCOLOGÍA PEDIÁTRICAAmaranto Suárez

Nestor Mauricio MesaLyda Amparo RengifoGretty TerselichEnrique López ViñaMartha Patricia Vizcaino

GRUPO ÁREA DE APOYO DIÁGNOSTICOY TERAPÉUTICOGRUPO DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

María Claudia BetancourtGloria HurtadoPatricia MeléndezFernando MejíaNilson MoralesRubén MontoyaFabián NeiraLuis Eduardo NiñoCesar Augusto Poveda

GRUPO DE MEDICINA NUCLEARAugusto Enrique Llamas O.Carmen Amelia De Los ReyesAlvaro Edmundo CalderónMaría Cristina MartínezMaría Consuelo Mejía

GRUPO DE PATOLOGÍA & CITOLOGÍANestor BeleñoGermán BarbosaMaría Islena BeltránElvira CastroFanny DíazConstanza GómezJuan Carlos MejíaCarlos MorenoEduardo OliverosLigia RestrepoMarian RolonCarlos Saavedra

GRUPO DE RADIOTERAPIAZoila de Jesús ConradoAlex AlvarezJuan Carlos ArbeláezRosalba OspinoBlanca Margarita PinedaLuis Felipe Torres

El Comité Editorial deja constancia de su agradecimiento a Nhur María Serna y Clara

Consuelo Ortega por su esfuerzo, dedicación y meticuloso trabajo y a María Josefa

Duque, por su valiosa ayuda que hicieron posible la elaboración de estas guías.

CONTENIDO

PRÓLOGO ................................................................................................................... 11

PIELCarcinoma Basocelular ............................................................................................. 15Carcinoma Escamocelular ........................................................................................ 33Melanoma ................................................................................................................... 57

SENOCáncer del seno ......................................................................................................... 79

CAVIDAD ORALManejo de la cavidad oral en el paciente con cáncer ............................................. 111Carcinoma de lengua ................................................................................................ 121

APARATO DIGESTIVOCáncer de ano ............................................................................................................ 137Cáncer colo-rectal ...................................................................................................... 143Cáncer de esófago ..................................................................................................... 157Cáncer gástrico .......................................................................................................... 169Cáncer de páncreas .................................................................................................. 185

SISTEMA ENDOCRINOCáncer suprarrenal adrenocortical ........................................................................... 195Cáncer suprarrenal feocromocitoma ....................................................................... 199Cáncer de tiroides ...................................................................................................... 205Hipercalcemia de la malignidad ............................................................................... 227

HEMATOLOGÍALeucemias agudas .................................................................................................... 235Linfoma no Hodgkin ................................................................................................... 241Mieloma múltiple ........................................................................................................ 261

SISTEMA RESPIRATORIOCáncer broncogénico ................................................................................................. 271Cáncer de laringe ....................................................................................................... 289

OFTALMOLOGÍARetinoblastoma .......................................................................................................... 313

PEDIATRÍAEnfermedad de Hodgkin en infancia y adolescencia ............................................. 325Leucemia linfoblástica aguda en niños ................................................................... 333Tumor de Wilms ......................................................................................................... 351

SISTEMA NERVIOSOMeduloblastoma ......................................................................................................... 365Metástasis cerebrales ............................................................................................... 371Tumores del sistema nervioso central ..................................................................... 379

TEJIDOS BLANDOSSarcomas de tejidos blandos ................................................................................... 397

GINECOLOGÍACáncer de cuello uterino ............................................................................................ 413Cáncer de endometrio ............................................................................................... 429Cáncer epitelial de ovario .......................................................................................... 439

UROLOGÍATumores testiculares de células germinales en el adulto ..................................... 451Cáncer de próstata ..................................................................................................... 463Carcinomas de células renales ............................................................................... 475Carcinoma vesical ..................................................................................................... 485

CUIDADOS PALIATIVOSCuidados paliativos ................................................................................................... 497Manejo del dolor en pacientes con cáncer .............................................................. 501Anorexia - caquexia .................................................................................................... 511Protocolo para el tratamiento paliativo de la disnea ............................................... 513Protocolo de manejo paliativo de náusea y vómito ................................................. 515Protocolo de manejo de los trastornos emocionales en cuidado paliativo .......... 517

VARIOSCirugía mínimamente invasora ................................................................................ 521Normas para el manejo de casos contaminados en salas de cirugía ................. 525Neutropenia febril post-quimioterapia (NFPQ) ........................................................ 529Profilaxis pre-quirúrgica ............................................................................................. 537Síndrome de lisis tumoral ......................................................................................... 541Soporte metabólico y nutricional ............................................................................... 549

PRÓLOGO

Es para el Instituto Nacional de Cancerología un motivo de satisfacción el presentaral país las “GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS”,que no pretenden convertirse en un manual de conductas inflexibles, ni mucho

menos en recomendaciones infalibles. En un campo de la medicina, como la oncología,en donde son muchas las variables que se deben tener en cuenta para tomar una u otradecisión terapéutica y en el cual día tras día hay innovaciones tecnológicas que hacenobsoletas las “verdades de hoy” con una rapidez inusitada, sería iluso pensar de otramanera. La ciencia se encuentra en una verdadera revolución intelectual y pareciera quelos “dogmas” médicos, tan populares en el siglo pasado, no resistirán el examen juiciosoy sistemático del nuevo conocimiento. Nada de lo escrito en estas guías debe ser tomadocomo dogma.

El interés que nos movió a escribir estas GUÍAS fue el de llenar un vacío que hoy en díatenemos en nuestro país bajo el marco de la Ley 100 de 1993, con el fin de racionalizar yorientar el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades neoplásicas más frecuentes, afin de optimizar el uso de los limitados recursos económicos de Colombia.

Serán válidas en la medida que su uso induzca cambios en los patrones de la prácticamédica que concluyan con una mejor calidad en la atención.

En toda decisión clínica hay consideraciones prácticas, académicas, económicas yéticas, en las cuales el ESPÍRITU MÉDICO debe estar siempre consciente y alerta, obran-do de acuerdo con aquello que más beneficie al PACIENTE y desechando cualquier otrotipo de intereses.

Estamos seguros que los colegas de las diferentes especialidades encontrarán enestas guías una orientación que les facilite el ejercicio de la medicina en este nuevoesquema de seguridad social, en el cual las interacciones entre el Estado, las Asegura-doras, las Instituciones Prestadoras de Servicio, los médicos y los pacientes han sidoturbulentas y en ocasiones desventajosas para algunos de ellos.

Estas guías son el resultado de un enorme esfuerzo del cuerpo médico del Instituto,que unió su experiencia con las recomendaciones de centros de reconocida prestanciainternacional y la medicina basada en la evidencia. Mis agradecimientos sinceros a todos.Un reconocimiento destacado merece el Comité Editorial, especialmente los profesoresJOSÉ FÉLIX PATIÑO y GUILLERMO RAMÍREZ, que hicieron su mayor esfuerzo, entregan-do toda su sapiencia y entusiasmo para garantizar que el producto de tantas horas detrabajo fuera óptimo y cumpliera con el propósito de orientar.

No podría finalizar este prólogo sin agradecer al doctor Virgilio Galvis, Ex-Ministro deSalud (1998 - 2000), su constante apoyo e interés por la realización de este proyecto. Eldoctor Galvis fue un visionario del papel que debe cumplir el Instituto Nacional de Cance-rología, y a su vez un exigente y generoso Ministro con el desempeño y desarrollo delmismo en el presente. Su voz de aliento ha sido amplificada con entusiasmo similar porla doctora Sara Ordóñez, nuestra nueva Ministra, quien nos acompaña en el propósito dehacer del Instituto Nacional de Cancerología, un modelo de entidad pública al servicio detodos los colombianos, “en donde la ciencia, la tecnología y el calor humano abren laspuertas de la esperanza”.

Estas guías deben ser evaluadas y revisadas constantemente de acuerdo a las cir-cunstancias y resultados que se vayan presentando. Somos todos los médicos del paíslos responsables de mantener estas guías como una herramienta útil y dinámica. ElInstituto es NACIONAL y es de TODOS... y todos sus comentarios, sugerencias y aportesserán siempre bienvenidos.

CARLOS JOSÉ CASTRO ESPINOSA, MD.Director

PIEL

••••• Carcinoma Basocelular

••••• Carcinoma Escamocelular

••••• Melanoma

s

CARCINOMA BASOCELULAR

EPIDEMIOLOGÍA

El carcinoma basocelular (CBC) es el cáncer mas frecuente en el mundo (75% detodos los cánceres de piel en personas de raza blanca). En los últimos años se hareportado un incremento en la incidencia en la mayoría de los países, probablementeligada a una mayor exposición a la luz solar por la población general. En Colombia, por suubicación en el trópico, los rayos solares inciden más perpendicularmente, generando unfactor de riesgo adicional.

En el Instituto Nacional de Cancerología en el año 1998 se registraron 335 nuevoscasos de carcinoma basocelular, lo cual equivale al 53% de todos los cánceres de piel.Las personas de raza blanca son las más afectadas (200 a 600/100.000 habitantes,según la latitud). En la raza negra, la incidencia es baja, (alrededor de 3,5/100.000 habi-tantes). A partir de la edad de 50 años, la incidencia aumenta significativamente. El tumorse presenta por igual en hombres y en mujeres en 80 a 90% de los casos o se localiza encabeza y cuello. Es una neoplasia de agresividad local que excepcionalmente exhibediseminación metastásica.

ETIOPATOGENIA

El carcinoma basocelular es un tumor de origen epitelial que se desarrolla en losqueratinocitos basales de la epidermis y de la vaina radicular externa del pelo.

Los factores etiológicos implicados pueden subdividirse en:

Constitucionales

••••• Piel clara, fototipos I y II.

••••• Hamartomas y tumores benignos: nevus sebáceo de Jadassohn, nevus basocelularunilateral y algunos dermatofibromas.

••••• Genodermatosis: xeroderma pigmentoso, albinismo, síndrome de nevus basocelular,de Bazex, de Rombo y epidermolisis ampollosa congénita.

Ambientales

••••• Exposición solar, puvaterapia y cámaras de bronceo.

••••• Radiación ionizante.

••••• Ulceras crónicas, quemaduras y otras cicatrices.

••••• Exposición a arsénico.

••••• Tratamiento inmunosupresor en transplante de órgano.

••••• Mostaza nitrogenada tópica.

CUADRO CLÍNICO

Se distinguen varias entidades que se pueden clasificar en circunscritas (de límitesbien definidos) y difusas (de límites mal definidos). La clasificación clínica, si bien essimilar a la histológica, no siempre corresponde con esta última.

16 INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

Carcinomas basocelulares circunscritos

••••• Carcinoma basocelular nodular: Se caracteriza por un nódulo de tamaño variable, desuperficie brillante con telangiectasias, a veces pigmentado. Se distinguen dos varie-dades: el carcinoma basocelular vegetante , clínicamente similar a un carcinomaescamocelular, y el carcinoma basocelular quístico .

••••• Carcinoma basocelular nódulo-ulcerativo: Presenta las mismas características delanterior y adicionalmente, ulceración de tamaño variable.

••••• Carcinoma basoescamoso o metatípico: No presenta características clínicas especí-ficas y sería una forma intermedia entre el carcinoma basocelular y el carcinomaescamocelular.

••••• Fibroepitelioma de Pinkus : Es un tumor firme, a veces pediculado, que tiende a loca-lizarse en el tronco.

Carcinomas basocelulares difusos

••••• Carcinoma basocelular superficial: Aparece como una placa eritematosa, escamosay costrosa, de tamaño variable. Se localiza con mayor frecuencia en el cuello y eltronco.

••••• Carcinoma basocelular plano cicatricial: Se caracteriza por una cicatriz central, ro-deada por un borde papuloso periférico, pigmentado o no.

••••• Carcinoma basocelular morfeiforme: Es un tumor de bordes mal definidos, infiltrado,similar a una placa de morfea.

••••• Carcinoma terrebrante: Es un tumor infiltrante y destructor de los tejidos profundos(músculo, cartílago y hueso).

Carcinomas basocelulares mixtos

Las variantes mixtas asocian las diferentes formas clínicas anteriormente citadas. Todaslas variedades clínicas pueden pigmentarse (carcinoma basocelular pigmentado), ex-cepto el morfeiforme, sin que este hallazgo signifique un mejor o peor pronóstico.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

Existen varios patrones de importantcia pronóstica: nodular o sólido, basoescamoso,adenoide, superficial, micronodular, morfeiforme, trabecular o infiltrativo. Con fines tera-péuticos, se da creciente importancia al patrón de crecimiento de la neoplasia, por lo cualse tiene en cuenta la siguiente clasificación.

DE LIMITES BIEN DEFINIDOS DE LIMITES MAL DEFINIDOS

Nodular o sólido Superficial

Basoescamoso Micronodular

Adenoide Morfeiforme

Trabecular o infiltrativo

17CARCINOMA BASOCELULAR

De límites bien definidos

••••• El CBC nodular o sólido se caracteriza por masas tumorales de diferentes tamaños yformas, localizadas en la dermis, compuestas por células basaliomatosas con empa-lizada periférica. Los bordes son muy bien delimitados, lo que refleja el patrón decrecimiento expansivo. Es frecuente observar áreas de retracción alrededor de lasmasas tumorales.

••••• El patrón basoescamoso tiene gran importancia, pues a pesar de tener límites biendefinidos, es un CBC agresivo con mayores tasas de recidiva e incluso de metástasis.Está conformado por zonas análogas a un escamocelular y a un basocelular con unazona de transición que los conecta.

••••• El CBC adenoide presenta un patrón reticulado, con formación de áreas pseudo-glandulares. El estroma es con frecuencia mucinoso.

De límites mal definidos

••••• El patrón superficial se caracteriza por nidos pequeños de células basaliomatosasque nacen de la epidermis y se extienden en la dermis superficial. La extensión masallá de la dermis papilar es inusual y en forma estricta; si se observan nidos aisladosdentro de la dermis, debe considerarse patrón nodular. Posee y exhibe empalizadaperiférica, retracción estromal y un estroma fibromixoide variable. Sus márgenes late-rales son notoriamente difíciles de delinear histológicamente, porque en las dos di-mensiones habituales de la histología da la apariencia de estar constituido por múlti-ples tumores pequeños independientes, por lo cual el patólogo puede informar enforma errónea que el tumor ha sido totalmente extirpado, al observar que los bordesestán libres.

••••• El patrón micronodular en la práctica corriente se confunde con el nodular, error quetrae consecuencias negativas importantes para el paciente porque el CBC de patrónmicronodular presenta una extensión subclínica importante. Los nidos tumorales enel micronodular son uniformemente redondeados y, como su nombre lo dice, sonpequeños, de un tamaño aproximado o más pequeños que los folículos pilosos. Laempalizada periférica puede no estar tan desarrollada como se observa en el patrónnodular el estroma es con frecuencia más colagenizado que mixoide.

••••• El CBC morfeiforme , es una variedad de crecimiento agresivo, no circunscrito, delímites mal definidos. Su crecimiento es infiltrativo y no expansivo, como el del nodular.Este patrón de crecimiento se relaciona estrechamente con la gran extensión subclínica,que puede llegar a la dermis profunda, tejido celular subcutáneo, músculo, cartílago eincluso hueso. La invasión local es especialmente cierta en las áreas anatómicas conpoco tejido celular subcutáneo. Con más frecuencia infiltran el espacio perineural. Lascélulas basaliomatosas se observan como cordones lineales, angostos, embebidosen un estroma denso, fibroso o esclerótico. Los cordones varían en tamaño y forma,pero generalmente tienen una o dos capas de células. No se observa ni empalizadaperiférica ni retracción del estroma.

••••• El CBC trabecular o infiltrante es igual al anterior en su comportamiento agresivo,pero se diferencia en algunos aspectos histológicos: presenta en forma varible uncomponente nodular en la superficie, aunque estos nódulos tienen proyecciones agu-das, dentadas, puntiagudas, irregulares y anguladas. Al igual que el morfeiforme,presenta un patrón de crecimiento de límites mal definidos, no circunscrito e infiltrativo.A diferencia del morfeiforme, su estroma no es esclerótico.


Estos subtipos pueden asociarse entre sí dando origen al patrón mixto. El subtipoagresivo es el que determina el pronóstico del paciente; habitualmente se lo encuentra enla profundidad del tumor, por lo cual no se observa en las biopsias superficiales. Las otrasvariantes histológicas reflejan una diferenciación tisular particular (pilar, sebácea, ecrina,apocrina) pero no tienen importancia pronóstica ni terapéutica.

En todo informe de patología se debe describir e informar:

1. Patrón o patrones histológicos.2. Patrón arquitectural de crecimiento del tumor.3. El nivel de profundidad alcanzado por el tumor: dermis superficial, media o profunda,

tejido celular subcutáneo o estructuras más profundas.4. Presencia o ausencia de invasión perineural.5. Análisis de los bordes laterales y profundos: en las piezas quirúrgicas, describir si

existe o no compromiso de los bordes y en caso de estar libres, informar la distanciadel tumor a los mismos; incluir un esquema en el informe para hacerlo más claro ydidáctico.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es clínico y debe ser confirmado por el estudio patológico. La biopsia esincisional, por sacabocado o con bisturí. Debe ser amplia e incluir la base del tumor conel fin de tipificar el carcinoma basocelular y detectar los patrones mixtos. La muestra nodebe manipularse con pinzas a fin de no maltratarla, y debe ser depositada en formolamortiguado al 10%. El espécimen debe ser orientado y enviado con una descripcióncompleta de la lesión, un resumen de la historia clínica y un esquema de la lesión,demarcando el sitio de donde fue practicada la biopsia.

Factores predictores de pronósticoClínicos

••••• Edad del paciente: los menores de 30-35 años tienen peor pronóstico.

••••• Tumor primario o recidivante : los tumores recidivantes tienen peor pronóstico.

••••• Tiempo de evolución: a mayor tiempo, mayor riesgo de extensión tumoral y de invasiónprofunda.

••••• Velocidad de crecimiento: los de crecimiento rápido exhiben comportamiento másagresivo.

••••• Tipo clínico de carcinoma basocelular y límites de la lesión: los carcinomasbasocelulares nodulares y de bordes bien definidos son de mejor pronóstico. Loscarcinomas basocelulares superficiales pueden tener una extensión subclínica im-portante, pero no en profundidad. Los de patrón esclerodermiforme y los tumores maldefinidos son de peor pronóstico.

••••• Tamaño de la lesión: los tumores mayores de 1 cm son más agresivos, siendo losmayores de 2 cm los de peor pronóstico.

••••• Localización anatómica: en la literatura se describen áreas anatómicas de mayor riesgode recidiva, pero hay divergencias entre los autores, aunque en pequeños detalles. Ennuestro medio no se han descrito las áreas de mayor riesgo de recidiva. Según la loca-


lización, pueden clasificarse en tumores de bajo, mediano y alto riesgo. Los tumoresde alto riesgo están localizados en la llamada zona H de la cara (región centrofacial,periorbitaria inferior, temporal, pre y retroauricular). Los tumores de mediano riesgoestán localizados en la zona no H de la cara y en la región occipital del cuero cabelludoy los de bajo riesgo en el resto del cuerpo (cuello, tronco y extremidades).

Patológicos

••••• Patrón histológico del tumor: el carcinoma basocelular de tipo nodular o sólido es debuen pronóstico. Los tipos micronodular, esclerodermiforme, trabecular y baso-escamoso son agresivos. El tipo superficial, si bien no invade en profundidad, puedetener una invasión subclínica importante y requiere márgenes de tratamiento adecua-dos. La variedad adenoide no tiene un pronóstico definido. El patrón arquitectural decrecimiento tumoral es muy importante como factor pronóstico siendo los de límitesmal definidos los de peor pronóstico.

••••• Características histológicas: la profundidad de infiltración del tumor: periostio y/opericondrio es un factor de mal pronóstico. La invasión perineural, especialmente degrandes troncos nerviosos, le confiere al CBC una especial agresividad.

ESTADIFICACIÓN

La clasificación TNM del AJCC es más adecuada para el manejo del carcinomaescamocelular. En el carcinoma basocelular es poco utilizada y se prefiere utilizar losfactores de riesgo anteriormente citados.

T Tumor (T)

TX El tumor primario no se puede determinar.

TO No hay evidencia de tumor primario.

Tis Carcinoma in situ.

T1 Tumor < 2 cm en su máximo diámetro.

T2 Tumor mayor de 2 cm y menor de 5 cm.

T3 Tumor > 5 cm.

T4 Tumor invade estructuras extracutáneas profundas (cartílago, músculo esqueléti-co y hueso).

N Ganglios linfáticos regionales (N)

NX No se puede determinar adenopatías.

N0 Ausencia de adenopatías.

N1 Presencia de adenopatías.

M Metástasis distantes (M)

MX No se puede determinar metástasis.

M0 Ausencia de metástasis.

M1 Presencia de metástasis.


Estadificación

0 Tis, N0, M0

I T1, N0, M0

II T2 o T3, N0, M0

III T4, N0, M0 o cualquier T, N1, M0

IV Cualquier T, cualquier N, M1

TRATAMIENTO

El tratamiento se dirige a la curación del tumor, minimizando el riesgo de recidivas, conlas menores secuelas funcionales y estéticas. En ciertos casos avanzados, el objetivo esúnicamente paliativo.

Antes de emprender el tratamiento, se determinan los factores de riesgo del tumor(bajo, mediano y alto riesgo), la edad y estado general del paciente, con el fin de escogerla modalidad terapéutica más adecuada. En caso de tipos histológicos mixtos, el trata-miento se debe orientar en función del tipo más agresivo.

CirugíaIndicaciones

La cirugía convencional es el tratamiento de elección en la gran mayoría de los casos,si aparece posible resecar toda la lesión y las condiciones generales del paciente lopermiten.

La técnica convencional permite disponer y orientar adecuadamente la pieza quirúrgi-ca para patología. Cuando se informa compromiso de los bordes, el cirujano está encapacidad de intervenir únicamente el sitio afectado. En caso de imposibilidad dereintervención por invasión de estructuras vitales, se recomienda manejo con radioterapiacomplementaria.

La cirugía micrográfica de Mohs es especialmente útil en tumores localizados enzonas periorificiales, de alto riesgo de recidiva, y en tumores mal delimitados o difusos.Es de primera elección en los tumores recidivantes y morfeiformes, si las posibilidadesinstitucionales lo permiten.

Contraindicaciones

• Sólo una alteración muy severa del estado general del paciente puede contraindicar laresección. La edad avanzada en una persona en buenas condiciones generales noconstituye contraindicación absoluta a la cirugía. La inmensa mayoría de las interven-ciones son realizadas con anestesia local.

• Compromiso mayor de estructuras vitales, técnicamente imposibles de resecar.

Resultados

En cirugía convencional, las tasas de curación en tumores primarios es del orden de95-98% a 5 años, en tumores recidivantes de aproximadamente 80%.


En cirugía micrográfica de Mohs, las tasas de curación a 5 años en tumores primariosson cercanas a 99% y en tumores recidivantes, las tasas de recurrencia a 5 años son de6%, aproximadamente.

Ventajas

El cierre primario o la reconstrucción con colgajos locales disminuyen la morbilidad yminimizan secuelas, disminuyen el tiempo de incapacidad (las áreas que cierran porsegunda intención se demoran más en sanar) y se gana tiempo quirúrgico en función dela reconstrucción inmediata. Incluye varias técnicas quirúrgicas bajo anestesia local otumescente.

La cirugía mocrográfica de Mohs proporciona las más altas tasas de curación a 5 añosy permite preservar tejido sano alrededor de la lesión, minimizando secuelas funcionalesy estéticas.

Desventajas

La cirugía convencional requiere de entrenamiento y experiencia del cirujano. La ciru-gía micrográfica de Mohs es una técnica quirúrgica posible en instituciones con la infraes-tructura necesaria. Implica aumento de costos y de tiempo quirúrgico, por lo cual serecomienda seleccionar los pacientes, pues no se justifica emplearla en todos los casosde CBC.

Criocirugía

Se practica “saucerización” (resección “en canoa” con el bisturí en plano paralelo al dela piel) del carcinoma y a continuación la criocirugía. Esta práctica permite el análisis depatología. Las consideraciones para la magnitud de los márgenes en criocirugía son lasmismas que se tienen para cirugía convencional.

Indicaciones

Carcinomas basocelulares primarios nodulares y superficiales menores de 2cm, lo-calizados en zonas de bajo y mediano riesgo de recidiva.

Es un excelente método paliativo en tumores inoperables e irresecables.

Contraindicaciones

Intolerancia al frío dada por urticaria al frío, criofibrinoginemia, crioglobulinemia, enfer-medad de Raynaud.

Tumor profundo, recurrente de márgenes clínicos mal definidos, carcinomas con pa-trón histológico agresivo. El cuero cabelludo es muy vascularizado y es difícil alcanzartemperaturas de menos 50 grados; por esto, para los carcinomas localizados en cuerocabelludo no es una buena indicación. Los miembros inferiores tampoco son una buenaindicación para criocirugía, por la mala cicatrización en dicha localización.


Resultados

La tasa total de curación en tumores primarios de menos de 2 cm es de 95-98%.

Ventajas

Simplicidad, bajo costo y seguridad. Util en pacientes embarazadas, pacientes conalto riesgo quirúrgico, con marcapaso, con coagulopatías o pacientes ancianos o debilita-dos.

Excelente resultado estético en pieles blancas.

Desventajas

Requiere un equipo adecuado y experiencia del dermatólogo. Tiene mayor morbilidadque la cirugía, dado que forma una ampolla y posteriormente un área cruenta que tarda encicatrizar entre 4 y 6 semanas. Sin embargo, las cicatrices, son de buena calidad, aunquehipopigmentadas, lo cual debe tenerse en cuenta en personas de piel oscura.

Secuelas

Temporales: Cicatriz hipertrófica, especialmente al tratar carcinomas extensos. Comotoda cicatriz hipertrófica, mejora en forma espontánea con el tiempo (pocos meses) por sísola y en forma más pronta con tratamiento.

Permanente: Retracción de tejidos (como se presenta en cualquier cicatrización por se-gunda intención). Es menor en ancianos, y mejora con el tiempo por la laxitud de lostejidos.

En pieles oscuras, la hipopigmentación es una desventaja de tipo estético.

RadioterapiaIndicaciones

Tratamiento de carcinomas basocelulares en los cuales la resección quirúrgica estécontraindicada. Generalmente no es la primera elección.

Complemento de la cirugía en casos de bordes comprometidos imposibles dereintervenir por proximidad a estructuras vitales o de invasión perineural.

Excelente método paliativo en los casos avanzados.

Contraindicaciones

• Pacientes menores de 50 años, por el riesgo de cáncer radioinducido y de radio-necrosis que aumentan con el tiempo.

• Pacientes portadores de genodermatosis.

• Carcinomas clínicamente mal delimitados.

• Carcinomas de patrón histológico agresivo.

• Carcinomas recidivantes posterior a radioterapia.


Resultados

Los buenos resultados con radioterapia, son operador dependientes. El radioterapeutadebe conocer a fondo los principios de la radioterapia cutánea y los factores de riesgo delos diferentes carcinomas.

Las tasas de curación a 5 años en tumores primarios son de 96%, aproximadamente.Las tasas de recurrencia en tumores recidivantes son del orden de 27%.

Ventajas

Util en pacientes con fobia a cirugía y en pacientes con alto riesgo quirúrgico, conmarcapasos, coagulopatías o ancianos o debilitados.

Desventajas

El aspecto estético de la cicatriz es inicialmente excelente, pero empeora con el tiem-po; sólo 50% de los pacientes presenta un buen resultado a los 9-12 años después de laterapia.

Las recidivas posteriores a radioterapia, así como los cánceres radioinducidos, sonmuy difíciles de tratar, incluso con cirugía de Mohs. Las recidivas posteriores a radiotera-pia no se deben tratar nuevamente con radioterapia. Desde el punto de vista quirúrgico, esbien difícil operar en áreas irradiadas.

Como todo método ciego, no se puede tener información de las características histo-lógicas ni de la presencia de tumor residual.

En los casos de tumor residual posterior a la radioterapia, este puede crecer porlargos períodos antes de ser clínicamente evidente.

Secuelas

••••• Tempranas: Eritema, xerosis, atrofia, descamación húmeda, dolor, pérdida del cabe-llo y las pestañas.

••••• Tardías: Mala vascularización y radionecrosis de la piel, del cartílago o hueso subya-centes al sitio de radioterapia (1 a 5% de los pacientes). Las áreas de mayor riesgoson las áreas de irritación crónica, las expuestas al sol y ciertas localizaciones ana-tómicas como pabellones auriculares, alas nasales, cantos. El tratamiento de laradionecrosis es difícil. Los carcinomas que comprometen hueso no se deben irra-diar, porque la posibilidad de curación es mínima y la posibilidad de osteonecrosisalta.

••••• Telangiectasias, fibrosis, cánceres radioinducidos. En fosas nasales son frecuenteslas epistaxis post-radioterapia.

••••• Desde el punto de vista estético, telangiectasias y pérdida permanente del cabello. Enlos pacientes de piel tipo II - III en adelante, hipopigmentación post-radioterapia.

••••• Pueden presentarse retracciones, que en los sitios de márgenes anatómicos libresocasionan defectos funcionales y cosméticos (ectropión, retracción del ala nasal, etc.).

••••• El tratamiento de tumores perioculares se puede complicar con queratitis, cataratas yexcepcionalmente, perforación del globo ocular.


Otras técnicas

••••• Doble electro-curetaje

Técnica económica y sencilla que requiere experiencia del operador. La biopsia previadebe realizarse con afeitado y no con sacabocado, pues en esta última situación sedificulta manipular la cureta. Puede ser útil en tumores de bajo grado o en carcinomassuperficiales.

••••• Láser y terapia fotodinámica

Util en lesiones superficiales grandes. Aún no hay estudios extensos para preferir estetratamiento sobre los anteriores. Aumenta costos y requiere experiencia del cirujano. Nopermite disponer de la pieza quirúrgica para patología. No existen estudios a largo plazosobre los efectos secundarios de este tipo de radiación luminosa.

••••• Interferón y retinoides.

Está en investigación y es de alto costo. Hay resultados prometedores en cuanto aoncomodulación, pero los estudios publicados presentan resultados contradictorios.

Tratamiento preventivo

La protección solar es la piedra angular de la prevención del cáncer de piel. En elcarcinoma basocelular, la exposición solar en los 20 primeros años de vida está particu-larmente implicada en su etiopatogénesis. Es por esto que la protección solar debehacerse desde la infancia, particularmente en los individuos de alto riesgo (sujetos blan-cos de fototipos I y II, con genodermatosis). Esta protección comprende medidas genera-les para evitar la exposición al sol entre las 10 AM y las 3 PM, el uso de vestido y sombrerosadecuados, así como el uso regular de protectores solares.

SEGUIMIENTO

El objetivo del seguimiento es doble:

••••• detectar recidivas loco-regionales;

••••• detectar nuevos tumores (36% de los pacientes presentan un segundo carcinomabasocelular en los primeros 5 años).

Tumores de bajo y mediano riesgo

• Se efectúa un seguimiento clínico y se practica biopsia de piel en las lesiones sospe-chosas.

• Primer año: 1, 3, 6 y 12 meses.

Segundo año: 6 y 12 meses.

A partir del tercer año: control anual.


Tumores de alto riesgo

• Se efectúa seguimiento clínico y se practica biopsia de piel en las lesiones sospechosas.

• Primer año: 1, 3, 6, 9 y 12 meses.

• Segundo año: 4, 8 y 12 meses.

• A partir del tercer año: control anual.

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

El tratamiento racional del carcinoma basocelular implica la evaluación completa delos factores de riesgo del tumor (tumores de bajo, mediano y alto riesgo), la evaluación delestado general del paciente y sus deseos.

Tratamiento de los tumores de bajo riesgo

Para que un tumor se considere de bajo riesgo debe reunir todas las característicassiguientes:

• Tumor primario y de bordes bien definidos.

• Tamaño menor o igual a 1 cm.

• Localización anatómica en zona de bajo riesgo.

• Patrón histológico nodular y sin signos de invasión perineural, a periostio o pericondrio.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica con 4 mm de margen lateral.

Segunda elección: criocirugía.

Tercera elección: radioterapia (pacientes mayores de 50 años).

Tumores de mediano riesgo

Tumores de las siguientes características:

• Tumor primario de bordes bien definidos.

• Tamaño de 1 a 2 cm en zona de bajo riesgo.

• < de 2 cm en zona de mediano riesgo y

• < de 1 cm en zona de alto riesgo


El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, con 4 mm de margen lateral.

Segunda elección: criocirugía.

Tercera elección: radioterapia (pacientes mayores de 50 años).


Tumores de alto riesgo

Los tumores de alto riesgo incluyen 2 tipos de tumores según el patrón histológico:

• no agresivos

• agresivos

Tumor no agresivo histológicamente

• Tumor primario o recidivante de bordes bien definidos.

• Tamaño > 2 cm en zona de bajo y mediano riesgo.

• Tamaño > 1 cm en zona de alto riesgo.


El tratamiento de elección es la resección quirúrgica con margen lateral de seguridadmínimo de 6 mm o cirugía de Mohs, en caso de ser necesario conservar tejido sano.

Segunda elección: radioterapia (no candidatos a cirugía y pacientes mayores de 50años).

Tumor agresivo histológicamente

• Tumor primario o recidivante.

• Tipo clínico agresivo y/o de bordes mal definidos.

• Cualquier tamaño o localización.

• Patrón histológico agresivo y/o con signos de invasión perineural, a periostio opericondrio.

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica amplia (mínimo 8 mm) o contro-lada por cortes por congelación, o cirugía de Mohs si los recursos lo permiten.

Segunda elección: radioterapia (no candidatos a cirugía y pacientes mayores de 50 años).

Tumor terebrante

Exige discusión en junta interdisciplinaria para su manejo.

Tumor metastásico

El tratamiento del tumor metastásico se decide en junta interdisciplinaria. El trata-miento del tumor primario se realiza según los patrones anteriores y el tratamiento de lasmetástasis según su localización:

• ganglionares, las mas frecuentes: disección ganglionar y/o radioterapia

• otras: quimioterapia.


SINTESIS: TRATAMIENTO DEL CARCINOMA BASOCELULAR

Tipo de Tumor Características Tratamiento

Tumores • Tumor primario y de bordes bien • Primera elección: resecciónde bajo riesgo definidos. quirúrgica con 4 mm. De margen

• Tamaño ≤ 1 cm. lateral.• Localización anatómica en zona • Segunda elección: criocirugía.

de bajo riesgo. • Tercera elección: radioterapia.• Patrón histológico nodular y sin

signos de invasión perineural, aperiostio o pericondrio.

Tumores • Tumor primario de bordes bien • Primera elección: resección qui-de mediano riesgo definidos. rúrgica con 4 mm de margen de

• Tamaño de 1 a 2 cm en zona seguridad.de bajo riesgo, < de 2 cm en • Segunda elección: criocirugía.zona de mediano riesgo y < • Tercera elección: radioterapia.de 1 cm en zona de alto riesgo.

• Patrón histológico nodular y sinsignos de invasión perineural, aperiostio o pericondrio.

Tumores de alto riesgo • Tumor primario o recidivante de • Primera elección: resección qui-Histología no agresiva bordes bien definidos. rúrgica con margen de seguridad

• Tamaño >2 cm en zona de bajo mínimo de 6 mm o cirugía micro-y mediano riesgo. gráfica de Mohs en caso de de-

• Tamaño: >1 cm en zona de alto sear conservar tejido sano.riesgo. • Segunda elección: radioterapia.

• Patrón histológico nodular y sinsignos de invasión perineural, aperiostio o pericondrio.

Tumores de alto riesgo • Tumor primario o recidivante • Primera elección: resecciónHistología agresiva • Tipo clínico agresivo y/o de quirúrgica amplia (mínimo 8 mm)

bordes mal definidos. o controlada por cortes por con-• Cualquier tamaño o localización gelación o cirugía micrográfica• Patrón histológico agresivo y/o de Mohs si los recursos lo per-

con signos de invasión perineu- miten.ral, a periostio o pericondrio. • Segunda elección: radioterapia.

Tumores terebrantes • Tumor invasivo a estructuras • Junta interdisciplinaria.

Profundas.


ANEXO Nº 1

CIRUGÍA

Una vez resecado el tumor, la reconstrucción debe realizarse en el mismo actooperatorio. Existen, fundamentalmente, cinco modalidades, a saber:

Cierre por segunda intención

Cuando se trata de pequeñas áreas cruentas, menores de 5 mm, que cicatrizan por elfenómeno de contracción, puesto que son de espesor total. Tienen mejor resultado esté-tico en superficies cóncavas. No está indicado en bordes libres (por ejemplo párpados,nariz, labios) porque pueden generar retracciones produciendo deformidades y alteracio-nes funcionales y estéticas. El cierre toma 14 a 21 días. En superficies mayores se reco-mienda hacer cobertura cutánea. En casos seleccionados (por ejemplo los de riesgoquirúrgico elevado) puede estar indicado el cierre por segunda intención, que tiene venta-jas sobre los métodos “ciegos”: rapidez, economía, disponibilidad de toda la pieza quirúr-gica para el estudio de las características del tumor y de los márgenes quirúrgicos.

Cierre primario

Usualmente es un cierre en huso, que puede implicar un pequeño sacrifico de pielsana en los extremos del defecto. La cicatriz final debe adaptarse a las líneas de tensiónde la piel. Cuando se comprometen los bordes libres, como el párpado o el labio, laresección debe hacerse en forma de pentágono para evitar retracciones. La cicatrizaciónes similar a la del cierre por primera intención, y las suturas se retiran en el mismo tiempoque luego del cierre de una herida simple de piel, según el sito anatómico (por ejemplo,en cara entre 5 y 7 días).

Injertos de piel

Se utilizan en superficies preferiblemente convexas (como la nariz) o cuando no haytejido disponible para un colgajo. En cara se prefieren de espesor total para disminuir elfenómeno de la contracción secundaria, la cual genera retracciones y deformidades conimplicaciones estéticas y funcionales no deseadas. Pueden además ser complementode los colgajos cuando el tamaño y localización del defecto lo requiera. Dependen de unlecho bien vascularizado.

Colgajos locales

En defectos relativamente pequeños, menores de 5 cm de diámetro, cuando no esposible el cierre primario, se pueden utilizar diversos colgajos locales. Tienen la ventajade ser injertos de piel similar a la del defecto, no se contraen y pueden crecer a la mismavelocidad y tienen circulación propia, es decir que no dependen del lecho, lo cual permitecubrir estructuras nobles. El diseño depende de la forma, tamaño y localización del defec-to, así como de la disponibilidad de tejidos adyacentes, de la circulación del mismo y de laexperiencia del cirujano. Permiten hacer reconstrucciones inmediatas y el tiempo quirúr-gico es comparable al de los injertos. El proceso de cicatrización tiene las mismas condi-ciones que las de un cierre primario.


Colgajos a distancia y colgajos libres (microquirúrgicos)

Pueden ser axiales, fasciocutáneos o músculocutáneos. Su elección depende deltamaño y tipo del defecto y de si se requiere, además de los tejidos de cobertura, tejido desoporte como hueso o cartílago, ya sea asociando colgajos con injertos o transportandocolgajos compuestos. Implican condiciones del paciente previas que le permitan serllevado a cirugía mayor, de la experiencia del cirujano y de los recursos técnicos.

ANEXO Nº 2

CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS

En cirugía convencional se resecan los cánceres de piel con base en el aspecto clínicode los límites del tumor, y a partir de este juicio se dejan márgenes de resección amplios,tratando de extirpar el cáncer en su totalidad.

La Cirugía Micrográfica de Mohs es una técnica para la extirpación secuencial delcáncer de piel, ideada por Frederick Mohs, en 1936. Se denomina micrográfica porque un100% del área de corte se analiza por congelación al microscopio y además porque semarca y se hace una gráfica de cada uno de los bordes de sección, de suerte que en todomomento se establece una orientación microscópica clara y precisa entre cada uno de losbordes y su exacta localización en el paciente.

Esto permite operar un cáncer de piel en forma secuencial, resecando en formatridimensional únicamente los sitios comprometidos por el tumor, respetando la piel sana.En otras palabras, la cirugía micrográfica de Mohs permite resecar un cáncer de piel conmáxima seguridad oncológica y con mínima deformidad funcional y estética, pues seconserva la piel sana. La principal indicación para realizar la cirugía micrográfica de Mohses cuando los límites clínicos o histológicos del tumor no son precisos y cuando el tumorestá localizado en áreas en las cuales es indispensable ahorrar tejido sano con finesfuncionales y estéticos (por ejemplo, párpados, nariz, pabellones auriculares, etc).

La cirugía micrográfica de Mohs exige óptimos recursos técnicos, tanto de laboratoriocomo humanos.

ANEXO Nº 3

RADIOTERAPIA

Rayos X superficiales

Se puede usar rayos X superficiales o de ortovoltaje.

Para lesiones de 0,5-2 cm la dosis total varía entre 45-51 Gy, en fracciones de 3 Gy/día,con energías de 50-150 Kev con hvl de 0,7 mm de aluminio hasta 0,52 mm de cobre, conmárgenes de 5-10 mm o fraccionamientos diferentes, hasta dosis equivalentes totalesiguales a las descritas.

Para lesiones mayores de 2 cm la dosis total es de 50-55 Gy, en fracciones de 2,5 Gy/día,con energías de 90-300 Kev con hvl de 0,87-3,7 mm de cobre, dándose márgenes de 1-2 cmo fraccionamientos equivalentes diferentes, hasta dosis equivalentes totales iguales a lasdescritas.


Se deben agregar 0,5 cm a los márgenes en carcinoma basocelular morfeiforme, a finde disminuir recurrencias locales.

Los rangos permitidos varían dependiendo del juicio clínico, estado tumoral y res-puesta clínica del tumor y pueden variar entre 30 y 60 Gy, en fracciones de 2-5 Gy/día.

Fotones o electrones de alta energía

Para lesiones de 0,5-2 cm la dosis total varía entre 49 y 56 Gy, en fracciones de 3,3 Gy/díacon fotones, de 4-6 Mev o con electrones de 9-16 Mev, en fracciones de 2 Gy/día, dejandomárgenes de 10-15 mm.

Para lesiones mayores de 2 cm la dosis total varía entre 55-60,5 Gy, en fracciones de2,75 Gy/día con fotones, de 4-6 Mev o con electrones de 9-16 Mev, en fracciones de 2 Gy/día,dejando márgenes entre 1 y 2 cm.

Para lesiones mayores de 2 cm que comprometan hueso, la dosis total varía entre 68-72 Gy, en fracciones de 2 Gy/día, con energías de fotones de 4-6 Mev, dejando márgenesentre 1 y 2 cm, o con electrones de 9-20 Mev, en fracciones de 2 Gy, día dejando márgenesentre 2 y 2,5 cm.

Los rangos varían dependiendo del juicio clínico, estado tumoral y respuesta clínicadel tumor, y pueden oscilar entre 30 y 75 Gy, en fracciones de 2-5 Gy/día.

En el Instituto Nacional de Cancerología la recomendación es tratar con rayos X oelectrones. Describimos la técnica con fotones de acuerdo con la literatura, pero no larecomendamos, salvo casos de grandes lesiones, en las cuales la combinación fotonesy rayos X o electrones es utilizada con frecuencia.

ANEXO Nº 4

CRIOCIRUGÍA

La criocirugía es una técnica eficaz y económica desarrollada para el tratamiento delcáncer de piel en los años 1970. Requiere capacitación especial y el uso de materialadecuado. Utiliza el nitrógeno líquido como criógeno, lo cual permite alcanzar temperatu-ras muy bajas en los tejidos, temperaturas que llevan a su destrucción. Se utilizan cuatrotécnicas principales: atomizador “spray” abierto, atomizador “spray” cerrado, conos yprobetas que requieren un equipo especial de crioterapia. En el tratamiento del cáncer esindispensable a la monitoría de las temperaturas en los tejidos mediante “termocouples”y de un aparato especial de medición.

En un primer tiempo, se delimita al tumor y se dibujan los márgenes quirúrgicos deuna manera análoga a los que se usan en cirugía convencional. Se realiza una“saucerización” del tumor para estudio de patología, curetaje y se colocan 2 termocouples,uno lateral y uno en profundidad. Se practica la criocirugía utilizando una de las cuatrotécnicas previamente descritas, hasta lograr una temperatura en los tejidos de –50°C. Eltiempo de descongelación debe ser mayor al tiempo de congelación y varía según latécnica. Después de la descongelación completa de la lesión se realiza un nuevo ciclo decongelación–descongelación.

La cicatrización por segunda intención dura aproximadamente 6 semanas.


ANEXO NO. 5

ELECTROFULGURACIÓN Y CURETAJE

Esta técnica quirúrgica esta basada en la diferente de consistencia entre el tejidotumoral y el tejido sano. Los buenos resultados dependen de la experiencia del operador.

Se delimita el tumor y se dibujan los márgenes igual que en la cirugía convencional. Serealiza una “saucerización” del tumor para estudio de patología. Se practica un primercuretaje, con cureta grande seguido por electrofulguración del lecho quirúrgico. Acto se-guido, se repite el procedimiento con cureta pequeña. La cicatrización por segunda inten-ción dura 3 a 6 semanas, según la localización y el tamaño del tumor.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. ACOSTA AE. Cáncer de piel. Programa de Actualización Médica Permanente. Ascofame, Afidro11:11, 1996.

2. ACOSTA AE. Cirugía micrográfica de Mohs I. Arch Dermatol (versión española) 10:45, 1999.

3. ACOSTA AE. Cirugía micrográfica de Mohs II. Arch Dermatol (versión española) 10:101, 1999

4. ACOSTA AE. Clinical parameters of tumescent anesthesia in skin cancer reconstructive surgery.Arch Dermatol 133:451, 1997.

5. AJCC. Cancer Staging Handbook. Fifth edition. American Joint Commitee on Cancer. LippicottWilliams & Wilkins. Philadelphia, 1998.

6. DEL ROSSO JQ, SIEGLE RJ. Management of basal cell carcinomas. En: Cutaneous Surgery. WheelandRG. Philadelphia. WB Saunders Company, 1994.

7. GOLDSCHMIDT H, SHERWIN WK. Office radiotherapy of cutaneous carcinomas I. Radiation techniques,dose schedules, and radiation protection. J Dermatol Surg Oncol 9:31, 1983.

8. GOLDSCHMIDT H, SHERWIN WK. Office radiotherapy of cutaneous carcinomas II. Indications in specificanatomic regions. J Dermatol Surg Oncol 9:47, 1983.

9. GRIFFITH BH, MCKINNEY P. An appraisal of the treatment of basal cell carcinoma of the skin. PlastReconstr Surg 5:565, 1973.

10. HORN TD, MORESI JM. Histology. En: Cutaneous Oncology. Miller SJ, Maloney ME (editors). Oxford-Blackwell Science, 1998. P 619.

11. HRUZA GJ. MOHS micrographic surgery local recurrences. J Dermatol Surg Oncol 20: 573, 1994.

12. INC. Registro Institucional de Cáncer. Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá, 1998.

13. JACOBS GH, RIPPEY JJ, ALTINI M. Prediction of aggressive behavior in basal cell carcinoma. Cancer49:533, 1982.

14. JIMENEZ CALFAT G. Evaluación del tratamiento quirúrgico del carcinoma basocelular. Rev ColombDermatol 5:88, 1996.

15. KUFLIK EG. Cryosurgery updated. J Am Acad Dermatol 31:925, 1994.

16. PRESTON DS, STERN RS. Non-melanoma skin cancers of the skin. N Engl J Med. 23:1649, 1992.

17. SEXTON M, JONES DB, MALONEY ME. Histologic pattern analysis of basal cell carcinoma. Study of 1039consecutive neoplasms. J Am Acad Dermatol 23:1118, 1990.

18. TELFER NR, COLVER GB AND BOWERS PW. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Br.JDermatol 141:415,1999.


19. THIESSEN MRTM, NEWMANN MHA, SCHOUTEN LJ. A systematic review of treatment modalities for primarybasal cell carcinomas. Arch Dermatol 135:1177, 1999.

20. WOLF DJ, ZITELLI JA. Surgical margins for basal cell carcinoma. Arch Dermatol 123:340, 1987.

33CARCINOMA ESCAMOCELULAR (CEC)

CARCINOMA ESCAMOCELULAR (CEC)

EPIDEMIOLOGÍA

El carcinoma escamocelular (CEC) es la neoplasia maligna que se origina en elepitelio escamoso estratificado. En la piel, lo hace mas comúnmente a partir de la epider-mis, aunque también puede originarse en el epitelio de los anexos. Ocupa el segundolugar en frecuencia dentro de los tumores de piel, después del carcinoma basocelular.

Ha habido un aumento en su incidencia en los últimos años. En el Instituto Nacionalde Cancerología, en el año de 1998 se observaron 163 casos nuevos de CEC, es decir,25,7% de todos los cánceres de piel.

En Estados Unidos se diagnostican de 100.000 a 200.000 CEC al año. A menor latitud,y por tanto, mayor exposición solar, la relación CEC/carcinoma basocelular aumenta. El sitiodel mundo donde existe la mayor incidencia de cánceres de piel diferentes del melanomaes Australia, donde 1%-2% de la población está afectada. Aunque la incidencia del cáncerdiferentes del melanoma aumenta, la mortalidad está disminuyendo en 20-30%.

ETIOPATOGENIA

Los factores etiológicos se dividen en dos grandes grupos: constitucionales y ambien-tales.

Constitucionales

1. Fenotipo y fototipo: Piel clara, fototipos I y II.

2. Lesiones premalignas: La gran mayoría de los CEC se origina en una lesiónpremaligna, que por definición es aquella que tiende a malignizarse con el tiempo.Una forma didáctica de verlas es clasificándolas según su etiología:

• Queratosis actínicas: Son lesiones papulares o en placa, queratósicas, de formairregular, localizadas en áreas de piel actínica estropeada. Su tamaño varía de 2 a10 mm, aunque tienden a confluir y formar áreas de varios centímetros y de límitesdifíciles de definir. En estos casos, es más fácil palparlas que verlas. En nuestraraza se pueden pigmentar, lo cual plantea diagnóstico diferencial con queratosisseborreica o léntigo maligno. Las queilitis actínicas son queratosis actínicas loca-lizadas en los labios. Algunos autores las consideran CEC in situ, que no tienecapacidad de dar metástasis.

• Relacionadas con virus: Enfermedad de Bowen, papulosis bowenoide, eritroplaquiade Queirat, condiloma gigante, epidermodisplasia verruciforme.

• Relacionadas con agentes externos: Arsenicales, hidrocarburos y relacionadascon radiodermitis crónica.

• Lesiones cicatriciales: Ulceras (estasis, Marjolin), quemaduras (térmicas, eléctri-cas), fístulas.

• Dermatosis erosivas o cicatriciales: Liquen escleroso y atrófico, liquen planohipertrófico cutáneo, lupus eritematoso discoide, epidermolisis ampollosa.


3. Genodermatosis: Epidermodisplasia verruciforme, xeroderma pigmentoso, albinismo,poroqueratosis, epidermolisis ampollosa distrófica.

Ambientales• Radiación ultravioleta

La exposición a la luz ultravioleta en forma crónica ocupacional (actividad al aire libre),especialmente la exposición en los 10 años anteriores al diagnóstico, se cree que es elfactor de riesgo mas importante en las personas con piel tipo I. La radiación ultravioleta B(UVB) (280-320 nm) está implicada en forma directa, aunque se sabe que la radiaciónUVA es coadyuvante con la UVB para la génesis de cáncer cutáneo. Aunque existe contro-versia, la terapia PUVA (psoraleno + UVA) se asocia con aumento en la incidencia de CEC.

• Radiación ionizante

Está demostrado que las bajas dosis de rayos X, por ejemplo para el tratamiento dequeloides, inducen la formación de CEC. Igualmente, existe evidencia de que la inciden-cia de CEC en pacientes irradiados se correlaciona en forma directamente proporcionalcon la dosis acumulada. Además, la radiación ionizante es sinérgica con la radiación UVpara la formación de CEC. El período de latencia varía de meses a años y la mayoría delos casos se presenta 20 años después de la radioterapia. Estos CEC radioinducidostienen un pésimo pronóstico, pues exhiben una marcada tendencia a la recidiva (70%) ymetástasis, con supervivencia de sólo 50% a los 5 años.

Otros

La exposición crónica a radiación infrarroja (calor), al cigarrillo, al arsénico ingeridooralmente (presente en ciertas fuentes de agua, en ciertos medicamentos y en ciertospesticidas) puede dar origen a CEC. El hábito de fumar no sólo produce CEC en los labiosy la mucosa oral, sino que también se relaciona con cáncer cutáneo. Ya se conocen viruscon capacidad cancerígena plenamente identificados, por ejemplo los tipos 5, 8, 16 y 18del virus del papiloma humano. Por regla general, los virus tienen esta capacidad cance-rígena en pacientes inmunocomprometidos.

CUADRO CLÍNICO

El comportamiento biológico del CEC depende en parte de la localización anatómica:piel expuesta contra la no expuesta, (ver Etiopatogenia) y de la presencia de factores deriesgo (ver factores pronósticos). Por ejemplo, los CEC que se originan en piel actínico-estropeada tienen un pronóstico relativamente bueno en un paciente por lo demás sano,pero son especialmente agresivos en pacientes inmunosuprimidos o en los que hanrecibido radioterapia.

Queratoacantomas

Se originan en los folículos pilosos. Con mayor frecuencia se originan en piel actínico-estropeada, pero pueden originarse en piel sana, o en pieles afectadas por dermatosisinflamatorias tipo eczema, psoriasis, etc. Son lesiones nodulares localizadas en pielactínico-estropeada, con un tapón de queratina en el centro, que característicamente cre-


cen en forma muy rápida. Su comportamiento biológico es “benigno”; incluso, algunosregresan en forma espontánea, pero es agresivo en los pacientes inmunosuprimidos(quienes han recibido trasplantes renales especialmente) o con antecedente de radiote-rapia. La biopsia se debe tomar en forma especial, para ayudar al patólogo, pues lahistopatología es muy difícil de diferenciar de un CEC clásico.

Enfermedad de Bowen

Son en realidad CEC in situ con manifestaciones clínicas muy particulares que simu-lan psoriasis, tiñas, eczemas numulares, e incluso carcinomas basocelulares superficia-les. Los pigmentados se pueden confundir con queratosis seborreicas pigmentadas ycon melanomas de extensión superficial. Cuando se localizan en el epitelio de transicióndel pene se le conoce como eritroplaquia de Queirat. Se relacionan con exposición aradiación solar, PUVA y a exposición de arsénico. Cuando existe este último antecedente,se deben investigar neoplasias ocultas.

CEC en piel actínico-estropeada

Por definición, se presentan en áreas de exposición solar como una placa ulcerada,exofítica, en ocasiones con apariencia verrugosa. Estas úlceras no cicatrizan, muestranevidencia de sobreinfección y pueden ser hiperqueratósicas. Tienen un crecimiento másrápido que los carcinomas basocelulares, pero más lento que los queratoacantomas.

CEC en piel no expuesta al sol

Son los llamados CEC “de novo”. En general tienen un comportamiento biológico másagresivo.

Se describen aquellos que surgen de dermatosis cicatriciales e inflamatorias, cicatri-ces, quemaduras, úlceras crónicas, áreas de radioterapia (ver Etiopatogenia). Igualmen-te, encontramos los CEC periungueal y subungueal, que inicialmente tienen la aparienciade verrugas y son tratados como tales por medicina general, con el grave inconveniente deretardar el diagnóstico y empeorar en forma significativa el pronóstico. Finalmente, losCEC verrugosos que son de aspecto verrugoso y se localizan en distintos sitios, tienen uncomportamiento local agresivo, pero excepcionalmente dan metástasis.

CEC de mucosas

Los CEC derivados de mucosas tienen un comportamiento biológico y un manejodiferente de aquellos derivados de la piel. Se discutirán más adelante. Se los mencionabrevemente a continuación.

Los CEC de genitales tienen clasificación TNM diferente e incluyen las siguientesentidades:

• Escroto: Generalmente relacionados con exposición a cancerígenos. Son de mal pro-nóstico.

• Pene: Son CEC que surgen en el glande de pacientes no circuncidados, o coneritroplasia de Queirat, papiloma virus, papulosis bowenoide.


• Vulva: El CEC de vulva es el cáncer más frecuente en esta región.

Los CEC de mucosa oral comprenden:

• CEC de labio (vermillón): Es el más frecuente dentro de los cánceres de mucosas.Más frecuente en el labio inferior y en el hombre.

• Intraoral: Estos CEC surgen frecuentemente de leucoplaquias y eritroplaquias; estasúltimas tienen mayor tendencia a transformación maligna.

CLASIFICACION HISTOPATOLÓGICA

El patólogo debe describir e informar lo siguiente:

• Patrón histológico: Los patrones de células fusiformes o acantolítico tienen mal pro-nóstico.

• Grado de diferenciación: CEC bien, moderada o pobremente diferenciado (los maldiferenciados dan metástasis en 32,8% de los casos, en contraste con los bien dife-renciados que sólo las dan en un 9,25%). Además, puntualizar la presencia o ausen-cia de queratina.

• Patrón arquitectural del tumor: Informar el patrón de invasión del borde de avance deltumor. Los tumores bien circunscritos se relacionan con muy poca extensión subclínica;en contraste, los CEC pobremente organizados, con células menos cohesionadas ydispuestas en pequeños cordones y trabéculas que infiltran los márgenes profundosy laterales, tienen mayor extensión subclínica y por lo tanto mayor tendencia a darrecurrencias.

• Grosor tumoral (equivalente a Breslow)

• Invasión a tejidos profundos (equivalente al Clark) : Estructuras comprometidas en laprofundidad, especialmente si la lesión infiltra grasa, músculo, hueso.

• Invasión perineural y/o perivascular: Los CEC con invasión perineural dan recurrenciasen 47% de los casos.

• Análisis de los bordes laterales y profundos: Describir si existe compromiso de losbordes y en caso de estar libres, informar la distancia del tumor a los mismos. Elpatólogo debe incluir un esquema con su informe para que este sea mucho mas claroy didáctico.

A manera de esquema general las neoplasias queratinocíticas se diferencian en:

• Queratosis actínicas: Mínimos cambios celulares y atipia en su arquitectura, peroconfinada a las capas basales, sin compromiso anexial.

• Queratoacantoma: En la actualidad se considera una variedad especial de CEC concomportamiento biológico poco agresivo. En su histología se distinguen tres estados:proliferativo, plenamente desarrollado e involutivo. La forma en que se toma la biopsiaes la clave para distinguirlo del CEC, y esta distinción es muy importante y en ocasio-nes difícil, pues no hay un signo histológico patognomónico.

Algunos autores consideran que el estroma desmoplásico es característico del CEC,pero no del queratoacantoma.


• CEC in situ (enfermedad de Bowen y variantes) : Atipia en mayor extensión y hacianiveles epidérmicos más elevados y posible compromiso anexial.

• CEC Invasor: Patrón de crecimiento invasor. El criterio mínimo para su diagnóstico esinvasión a la dermis por queratinocitos anaplásicos en forma no continua, desprendi-dos de la epidermis suprayacente. Es esencial que el informe de patología incluya losfactores de riesgo de recurrencia y de metástasis enumerados más adelante.

• Variantes: Células en huso, adenoide, acantolítico, verrucoso y adenoescamoso. Unaforma especial y de bajo grado es el carcinoma verrucoso. El CEC de células en husoes preciso diferenciarlo, por inmunohistoquímica, del fibroxantoma atípico, delmelanoma desmoplásico, etc.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se hace en forma clínico-patológica, o sea que tiene que haber correla-ción de la clínica con la histopatología. Existen recomendaciones importantes para seguiren el momento de tomar la biopsia:

1. La biopsia debe ser amplia y del sitio más grueso de la lesión, para permitir que elpatólogo realice un adecuado estudio. La mayoría de las células anaplásicas y elmayor número de mitosis se observan en la profundidad del tumor (esto contraindicala “saucerización” o los procedimientos que no dejen evaluar el fondo del tumor).

2. El espécimen no debe manipularse con pinzas; debe manejarse sin maltratarlo, condelicadeza y debe ser depositado rápidamente para fijación en formol amortiguado ydiluído al 10%.

3. El espécimen debe ser orientado y enviado al patólogo con una descripción completade la lesión, incluyendo un resumen de la historia clínica. La solicitud del estudio debeir acompañada de un esquema, dibujo o un documento gráfico (foto) de la lesióninicial, demarcando el sitio donde fue practicada la biopsia.

4. Estudios adicionales según cuadro clínico: BACAF ganglionar; radiografía de tórax,ecografía abdominopélvica, TAC, RNM.

FACTORES PREDICTORES DE PRONÓSTICO

Los factores de mal pronóstico de un CEC se pueden resumir en:

Etiología

Hasta hace unos pocos años se afirmaba que los CEC que se originaban en queratosisactínicas eran neoplasias de bajo riesgo que raramente resultaban metástasis (0,5%) ymuerte. En la actualidad, basándose en estudios de tasas de mortalidad versus tasas deincidencia de CEC, se ha definido que el riesgo real de dar metástasis es de 2% a 6%.Este nuevo conocimiento tiene trascendental importancia, puesto que implica cambios enla conducta frente a los CEC originados en queratosis actínicas, que son la mayoría.

Tasa de crecimiento

Los CEC con crecimiento rápido se pueden confundir con queratoacantomas, pero esfundamental diferenciarlos, pues el pronóstico es malo para los primeros.


Definición clínica de los bordes

El CEC esclerótico no tiene márgenes definidos y por lo tanto es difícil determinar conprecisión los márgenes quirúrgicos.

Sitio anatómico

Existen ciertas localizaciones que estadísticamente tienen mayor riesgo de recurrenciay/o metástasis: tal como los labios, con mayor capacidad de dar metástasis (13,7%).

Pabellón auricular

Pericondrio, que es rico en vasos linfáticos y sanguíneos, lo cual permite la disemina-ción del tumor (11%), sin comprometer directamente el cartílago.

Trago y regiones pre y post-auriculares.Cuero cabelludo.Regiones periorbitarias, cantos internos y externos.Sien.Nariz.Miembros inferiores.Lecho y pliegues ungueales.Piel no expuesta o una cicatriz; tienen aun más capacidad de dar metástasis (30%).Genitales.Mucosas labial, nasal, oral, genital.

Tratamiento previo

(30% de metástasis)Tumor parcialmente resecado.Tumor recurrente.Tumor que surge en área de piel irradiada.

Diámetro de la lesión

9,1% de los menores de 2 cm dan metástasis, contra 30,3% de los mayores de 2 cm.

Histopatología

Patrones histológicos agresivos: las lesiones de células fusiformes y los tiposacantolítico y mal diferenciado.

El patrón de invasión infiltrativo del borde de avance del tumor también es considerdocomo patrón histológico agresivo.

Las principales características histológicas son la invasión a tejidos profundos (gra-sa, músculo, hueso), el compromiso perineural y el compromiso perivascular.

Estado inmune del paciente

Los pacientes inmunosuprimidos tienden a presentar mayor número de CEC, y sonpor regla general pobremente diferenciados y tienen mayores tasas de recurrencias y demetástasis.


FACTORES RELACIONADOS CON RIESGO DE RECIDIVA

Factores clínicos

Tamaño: Los mayores de 2 cm tienen una tasa de recurrencia de 15,2%.

Localización: Los del labio inferior y el pabellón auricular tienen una tasa de recurrenciade 10,5% y 18,7%, respectivamente.

CEC recurrente: Tasa de recidiva de 23,3%.

Inmunosupresión: Pacientes que han recibido trasplantes (renal).

Factores histológicos

Grosor y profundidad: Los mayores o iguales a 4 mm de Breslow o mayores o iguales aIV de Clark tienen una tasa de recurrencia de 17,2%.

Diferenciación histológica y borde de avance: Los menos diferenciados tienen másextensión subclínica y tasas de recurrencias de 28.6%. Igual comentario merece la arqui-tectura del borde del tumor: los que tienen un borde no circunscrito, infiltrante se relacio-nan con mayor extensión subclínica.

Invasión perineural: Cuando el CEC entra en el espacio perineural, se extiende a grandistancia del tumor original dando recurrencias del orden de 47%.

FACTORES RELACIONADOS CON RIESGO DE METÁSTASIS

Factores clínicos

Etiología: El CEC que surge de úlceras crónicas y fístulas tiene un riesgo entre 18 y 31%;cicatrices entre 25 y 37,9%; áreas de irradiación previa, tienen riesgo del orden de 20 y30%.

Tamaño: CECs mayores de 2 cm tienen una tasa de metástasis de 30,3%.

Localización: Pabellón auricular (11%), labio (13,7%), invasión directa a glándula parótida(50%), sien, pene, escroto, ano y dorso de la mano.

CEC recurrente: Riesgo para CEC de piel 25%, labio 31,5% y pabellón auricular 45%.

Inmunosupresión: Incluye pacientes en tratamiento inmunosupresor.

Factores histológicos

Profundidad (Clark) y grosor (Breslow): Los de grosor mayor de 4 mm tienen un riesgodel 45,7% de dar metástasis. De igual forma, los que tienen un Clark mayor de IV tienen unriesgo aumentado.

Diferenciación histológica: Los CEC mal diferenciados tienen un riesgo de metástasisde 32,8%. Los subtipos histológicos acantolítico y de células en huso se han relacionadocon riesgo de hacer metástasis.

Invasión perineural: Tienen un riesgo del 47,3%.


ESTADIFICACIÓN

La clasificación TNM sigue vigente pero presenta algunos inconvenientes. Por ejem-plo, el T (tumor) se mide por el diámetro del tumor de T1 a T3, siendo T1 los tumores con2 cm o menos y el T3 tumores que miden mas de 5 cm. Un poco inexplicablemente, en elT4 ya no se mide diámetro sino profundidad (T4= tumores que invaden estructuras profun-das extradérmicas). Otros inconvenientes del TNM son que el T1 incluye lesiones meno-res de 2 cm, lo cual significa que incluye tumores que van a dar metástasis; expresado enotra forma, en el T1 podríamos incluir subgrupos. Igual comentario merece el T2 (2 cm a5 cm).

En el TNM del CEC se debería incluir el análisis histológico del CEC. La informacióndel grosor (Breslow) es esencial, pues los que tienen un grosor menor de 4 mm y/o nivelClark menor o igual a III, tienen una tendencia a dar metástasis del orden de 6,7%, mien-tras los de un grosor mayor o igual a 4 mm y/o nivel Clark mayor o igual a IV, lo hacen enun 45,7%.

La gran mayoría de los CEC de piel se diagnostica en las fases iniciales y en eseestado inicial es más exacto tratar a los pacientes con base en los factores de riesgo derecidiva y de metástasis con base en la clasificación TNM.

CEC, clasificación TNM (se excluye párpado, pene y vulva).

Tumor primario

Tx El tumor primario no se puede determinar

T0 No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor de 2 cm o menos en su máximo diámetro

T2 Tumor mayor de 2 cm pero menor de 5 cm

T3 Tumor mayor de 5 cm

T4 Tumor invade estructuras extradérmicas profundas (cartílago, músculo esque-lético, hueso)

Adenopatías regionales

NX No se pueden determinar adenopatías

N0 Sin metástasis regionales a ganglios

N1 Metástasis regionales a ganglios

Metástasis a distancia

MX La presencia de metástasis no se puede determinar

M0 No hay metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia


Estados

Estado 0 Tis N0 M0

Estado I T1 N0 M0

Estado II T2 N0 M0

T3 N0 M0

Estado III T4 N0 M0

Cualquier T N1 M0

Estado IV

Cualquier T Cualquier N M1

TRATAMIENTO

El mejor tratamiento es la prevención y, en el caso del CEC es la fotoprotección. Lamejor forma de hacerla es aislarse de la radiación solar en forma física, es decir utilizarsombreros y ropas adecuados que no permitan el paso de la radiación ultravioleta B. Enforma coadyuvante, se deben utilizar los filtros solares y específicamente aquellos quefiltren la radiación ultravioleta B.

Las modalidades de tratamiento para el CEC son variadas e incluye: resección quirúr-gica, cirugía micrográfica de Mohs, radioterapia, criocirugía, electrofulguración y curetaje.La escogencia de la modalidad de tratamiento debe individualizarse para cada paciente,para evitar las recidivas, dado que los CEC recurrentes que se originan en piel actínico-estropeada tienen un alto porcentaje (25%) de metástasis (excluyendo los de labio ypabellón auricular, cuyos porcentajes son mayores). Siempre hay que tener en cuenta elestado inmune del paciente antes de decidir su terapia.

En el CEC localizado (estados 0, I y II) el tratamiento se basa en los factores de riesgo.Para los CEC que no tienen factores de riesgo, existe toda una gama de terapias:electrofulguración y curetaje, criocirugía, lasercirugía, terapia fotodinámica, quimioterapiatópica, radioterapia, cirugía convencional, etc. En los casos en que el tumor no se delimitaclaramente por la clínica o a la histopatología, es preferible practicar resección local am-plia con control de márgenes quirúrgicos por congelación, en la medida en que los recur-sos lo permitan. El tratamiento óptimo para los CEC con factor de riesgo alto de recidivalocal es la cirugía micrográfica de Mohs. La gran mayoría de los pacientes se tratan concirugía convencional, con control de márgenes por parafina en la pieza quirúrgica, proce-dimiento que es práctico y muy útil. La tendencia actual es la reconstrucción inmediata otemprana cuando los criterios de seguridad oncológica así lo permitan, buscando en loposible mejor calidad de vida para el paciente.

La disección ganglionar profiláctica es tema de discusión y por este motivo se debedecidir en junta médica interdisciplinaria. En principio es prudente ofrecerla a aquellospacientes con CEC que tienen una probabilidad mayor de 20% de desarrollar metástasisganglionares.

La disección ganglionar terapéutica está indicada siempre y cuando los pacientessean candidatos a resección quirúrgica completa del tumor primario. Se exceptúan lospacientes en los que existan contraindicaciones médicas y en este caso se puede ofrecerradioterapia.


El estado IV tiene mal pronóstico y, por lo tanto, el enfoque terapéutico se orienta enmejorar calidad de vida, es decir, a prevenir y tratar síntomas. Se utilizan la cirugía, laradioterapia, la quimioterapia.

Los modificadores de la respuesta biológica también juegan su papel en el tratamien-to del CEC. En los pacientes con gran predisposición a desarrollar múltiples CEC, sedebe considerar la quimioterapia preventiva. Los retinoides orales han demostrado suutilidad en estos casos.

CIRUGÍA

En primera instancia, el tratamiento del CEC es quirúrgico, buscando la reseccióncompleta del tumor. Los CEC sin factores de riesgo importantes (menores de 2 cm, biendiferenciados, localizados en área anatómica de bajo riesgo, con nivel Breslow ≤4 mm ycon nivel Clark ≤IV) se deben resecar con margen mínimo de 4 mm; los de riesgo interme-dio (mayores de 2 cm, con diferenciación moderada o mala, localizados en área anatómi-ca de alto riesgo y con Clark ≥ de IV), con márgenes mínimos de 6 mm; en los de más altoriesgo, (p. ej. con invasión perineural) el margen no debe ser inferior a un centímetro.

Indicaciones

La cirugía es el tratamiento de elección en la gran mayoría de los casos, si es posibleresecar toda la lesión y si las condiciones de salud del paciente lo permiten.

La cirugía micrográfica de Mohs es especialmente útil en tumores localizados en zonasperiorificiales de alto riesgo de recidiva y en tumores mal delimitados o difusos (a la clínicao a la histopatología). Es la primera elección en tumores recidivantes, si las posibilidadesinstitucionales lo permiten (Anexo 2).

Contraindicaciones

Alteración severa del estado general del paciente. La edad avanzada en un paciente enbuenas condiciones generales no constituye una contraindicación absoluta a la cirugía;además, la mayoría de las intervenciones son realizadas con anestesia local.

Compromiso mayor de estructuras vitales, técnicamente imposibles de resecar.

Resultados

Tasa de recurrencia local en tumores primarios a más de 5 años: 8,1%.

Con cirugía micrográfica de Mohs, las tasas de recurrencia local a más de 5 años entumores primarios de piel es 3,1%; para Mohs, comparado con 7,9% de tratamientos noMohs. En tumores primarios de labio: Mohs 2,3% y tratamientos no Mohs 10,5%. Entumores primarios de pabellón auricular: Mohs 5,3% y tratamientos no Mohs 18,7%.

Ventajas

Gran número de las operaciones son de corta duración, y se realizan bajo anestesialocal y en forma ambulatoria.


El cierre primario o la reconstrucción inmediata con colgajos locales del defecto dismi-nuyen la morbilidad, pues los procesos de cicatrización se acercan a los de la cicatriza-ción primaria, minimizando secuelas, disminuyendo tiempo de incapacidad (las áreasque cierran por segunda intención se demoran más en sanar) y se gana un tiempo quirúr-gico en función de la reconstrucción inmediata. Incluye varias técnicas quirúrgicas practi-cadas bajo anestesia local o tumescente. Los resultados funcionales y estéticos sonsuperiores a los de las técnicas que utilizan la cicatrización por segunda intención.

La cirugía permite disponer y orientar debidamente la pieza quirúrgica durante el actoquirúrgico, para patología. En caso de compromiso de los bordes, el cirujano está encapacidad de intervenir únicamente el sitio afectado.

En caso de imposibilidad de reintervención por invasión de estructuras vitales, serecomienda manejo con radioterapia complementaria.

La cirugía micrográfica de Mohs proporciona las más altas tasas de curación a 5 años,porque analiza el 100% de los márgenes de sección con una orientación de los mismosen forma micrométrica. Es una técnica que permite preservar tejido sano perilesional enfunción de minimizar secuelas funcionales y estéticas de la resección. Se realiza en formaambulatoria, en consultorio especialmente diseñado.

Desventajas y limitaciones

La principal desventaja de la cirugía es que requiere capacitación y experiencia delcirujano.

La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica quirúrgica posible en instituciones conla infraestructura necesaria. Requiere experiencia del cirujano, del patólogo, delhistotecnólogo y de la auxiliar de enfermería. Todos los integrantes del equipo debenestar en la misma área geográfica y el trabajo debe ser en equipo interdisciplinario conpatología. Implica aumento de costos y de tiempo quirúrgico, por lo cual se recomiendahacer selección de los pacientes, ya que no se justifica emplearla en todos los casos decarcinoma escamocelular.

CRIOCIRUGÍA

Se puede practicar resección por “saucerización” del carcinoma y a continuación lacriocirugía. La ventaja es que permite el análisis por patología. Las consideraciones parala magnitud de los márgenes en criocirugía son las mismas que se tienen para cirugíaconvencional. La criocirugía oncológica se debe practicar con termocouples para tener laseguridad de alcanzar temperaturas de menos 50ºC.

Indicaciones

• Tumores de bajo a mediano riesgo de recidiva y de metástasis, nivel de Clark menoro igual a II.

• Paliación

Contraindicaciones

• Tumores profundos, mal delimitados a la clínica o a la histopatología.

• Intolerancia al frío que se manifiesta por urticaria al frío, criofibrinoginemia, crioglo-bulinemia, fenómeno de Raynaud.


• Relativas: el cuero cabelludo es muy vascularizado y es difícil alcanzar temperaturasde menos 50°C, por lo cual los carcinomas localizados en cuero cabelludo no sonbuena indicación. Los miembros inferiores, tampoco son una buena localización paracriocirugía.

Resultados

• La tasa de recurrencia para tumores primarios a 5 años es de 3,2%.

Secuelas

• Temporales: Cicatriz hipertrófica, especialmente al tratar carcinomas extensos. Comotoda cicatriz hipertrófica, mejora en forma espontánea con el tiempo (pocos meses)sin terapéutica y más pronto con tratamiento.

• Permanente: Retracción de tejidos (como se presenta en cualquier cicatrización porsegunda intención). Es menor en ancianos, y mejora con el tiempo por la laxitud entejidos. En piel tipo II en adelante, la hipopigmentación es una desventaja de tipocosmético.

Ventajas

• Se dispone de la pieza quirúrgica para analizar las características histológicas deltumor.

• Pacientes embarazadas, pacientes con alto riesgo quirúrgico, con marcapaso, concoagulopatías o pacientes ancianos o debilitados.

• Simplicidad

• Bajo costo

• Seguridad

• No incapacita al paciente

• Buen resultado cosmético en piel tipo I

Desventajas y limitaciones

• La hipopigmentación (ver secuelas).

• Requiere experiencia y buen adiestramiento del dermatólogo.

RADIOTERAPIA

Indicaciones

Tumores menores de 2 cm

Tumores de 2 a 5 cm

Tumores mayores de 5 cm

Regiones: labios, párpados, pabellones auriculares, nariz

Cánceres de alto riesgo.


Como complemento a la cirugía.Compromiso ganglionar (parótida).

Contraindicaciones

• Paciente menor de 50 años, porque la cicatriz empeora con el tiempo; El riesgo decáncer radioinducido y de radionecrosis aumentan con el tiempo.

• Carcinomas mal delimitados a la clínica o a la histopatología.• Carcinomas recidivantes posterior a radioterapia.• Genodermatosis.• Carcinomas relacionados con virus (carcinoma verrucoso).

Resultados

• Las tasas de recurrencia para tumores primarios a más de 5 años es de 10%.

• Los buenos resultados con radioterapia, son operador dependiente. El radioterapeutadebe conocer a fondo los principios de la radioterapia cutánea y los factores de riesgode los diferentes carcinomas.

• En los tumores de muy alto riesgo, ni la cirugía ni la radioterapia obtienen buenosresultados en forma aislada. La RT es de mayor utilidad como terapia adyuvante de lacirugía para los tumores de alto riesgo.

Secuelas

• Tempranas: eritema, xerosis, atrofia, descamación húmeda, dolor, pérdida del cabelloy pestañas.

• Tardías: mala vascularización y radionecrosis de piel, o de cartílago o hueso subya-centes al sitio de radioterapia (1 a 5% de los pacientes). Las áreas de mayor riesgoson las áreas de irritación crónica, las expuestas al sol y ciertas localizaciones anató-micas, como pabellones auriculares, alas nasales, cantos. El tratamiento de laradionecrosis es difícil. Los carcinomas que comprometen hueso no se deben irra-diar, porque la posibilidad de curación es mínima y la posibilidad de osteonecrosisalta. Telangiectasias, fibrosis, cánceres radioinducidos. En fosas nasales son fre-cuentes las epistaxis postradioterapia. Desde el punto de vista estético, telangiectasias,pérdida permanente del cabello. En los pacientes de piel tipo II ó III en adelante,hipopigmentación posradioterapia. Como toda cicatrización por segunda intenciónpueden presentarse retracciones, que en los sitios de márgenes anatómicas libresocasionan defectos funcionales y cosméticos (ectropión, retracción del nasal, etc).

• El tratamiento de tumores perioculares se puede complicar con queratitis, cataratas operforación del globo ocular.

Ventajas

• Util en pacientes con fobia a cirugía.

• Pacientes con alto riesgo quirúrgico, con marcapasos, coagulopatías o pacientes an-cianos o debilitados.


• El aspecto estético de la cicatriz es excelente inmediatamente, pero empeora con eltiempo; sólo 50% de los pacientes presentan buen resultado a los 9-12 años posterio-res a la terapia.

Desventajas

• Las recidivas posteriores a radioterapia y los cánceres radioinducidos son muy difíci-les de tratar, incluso con cirugía micrográfica de Mohs.

• Las recidivas posteriores a radioterapia no se deben tratar nuevamente con radiotera-pia. Desde el punto de vista quirúrgico, es bien difícil operar en áreas irradiadas.

• Como todo método ciego, no se puede tener información de las característicashistológicas ni de la presencia de tumor residual. Tampoco de la presencia de queratosisactínicas adyacentes, que son causa importante de “recidiva tumoral”.

• Los carcinomas bien diferenciados requieren mayores dosis de radioterapia en rela-ción a los menos diferenciados.

• En los casos de tumor residual posterior a la radioterapia, este puede crecer porlargos periodos antes de ser evidente a la clínica.

SEGUIMIENTO

Las metástasis ocurren más frecuentemente en los primeros 5 años del tratamiento:69% en el primer año, 85% en los dos primeros años, 91% en los tres primeros años y95% en los cinco primeros años. Por este motivo, es preciso el control cada tres mesesdurante los primeros dos años, cada seis meses hasta el quinto año y posteriormentecada año. El seguimiento a largo plazo es importante porque estos pacientes tienen másriesgo que la población general a desarrollar nuevos carcinomas.


Tratamiento del CEC de piel según factores de riesgo

CEC in situ

• Enfermedad de Bowen de BAJO RIESGO (sin compromiso folicular profundo): criocirugíao electrofulguración y curetaje, o 5-fluorouracilo tópico, o resección quirúrgica.

• Enfermedad de Bowen de ALTO RIESGO (compromiso folicular profundo, o recurrente,o localizada en áreas de alta recidiva): resección quirúrgica. La cirugía micrográfica deMohs es recomendable cuando los recursos lo permitan.

CEC invasor

CEC Invasor, menor o igual a 1 cm:• Bien diferenciado. Nivel II de Clark, es decir invasión muy superficial, la primera indi-

cación terapéutica es la cirugía; en segundo lugar, la criocirugía y en tercer lugar laelectrofulguración y curetaje.


• Bien diferenciado. Si el Nivel de Clark es mayor de II: resección quirúrgica (con 4 mmde margen de seguridad). Si existe contraindicación médica para la cirugía, radiotera-pia. Si la lesión es recurrente o está localizada en área de alto riesgo, resecciónquirúrgica (6 mm de margen de seguridad). La técnica de Mohs cuando los recursoslo permitan.

• Moderado a pobremente diferenciado: resección quirúrgica. La cirugía micrográficade Mohs cuando los recursos lo permitan.

CEC Invasor, mayor de 1 cm y menor de 2 cm

• Bien a moderadamente diferenciado, Breslow < 4 mm y Clark < IV: está indicada lacirugía (con mínimo 6 mm de margen de seguridad). La cirugía micrográfica de Mohscuando los recursos lo permitan.

• Mal diferenciado, Breslow < 4 mm y Clark < IV: Cirugía (mínimo 6 mm de margen deseguridad). La cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan. Si exis-ten contraindicación médica, radioterapia.

• Mal diferenciado, Breslow < 4 mm y Clark < IV: Factores de riesgo (recurrente,perineural, área irradiada, cicatriz): cirugía (con mínimo 6 mm de margen de seguri-dad). La cirugía micrográfica por técnica de Mohs, cuando los recursos lo permitan serecomienda considerar la posibilidad de practicar disección ganglionar profiláctica.

CEC Invasor ≥ ≥ ≥ ≥ ≥ 2 cm

• Mal diferenciado, Breslow ≥ 4 mm y Clark ≥ IV. Resección quirúrgica (preferible conbordes por congelación). La cirugía micrográfica por técnica de Mohs cuando los re-cursos lo permitan. Además, disección ganglionar profiláctica. Se debe considerarradioterapia complementaria.

• Mal diferenciado, Breslow ≥ 4 mm y Clark ≥ IV, Patrón infiltrativo o recurrente: resecciónquirúrgica (preferiblemente con bordes por congelación). La cirugía micrográfica portécnica de Mohs, cuando los recursos lo permitan. Además, disección ganglionarprofiláctica.

• Mal diferenciado. Breslow ≥ 4 mm y Clark ≥ IV, Invasión Perineural: resección quirúrgicacon bordes por congelación. La cirugía micrográfica por técnica de Mohs, cuando losrecursos lo permitan. Además, disección ganglionar profiláctica y radioterapia com-plementaria.

NOTA: En los pacientes con adenopatías a nivel de cuello, se practica disección ganglionarradical de cuello clásica, de tipo terapéutico, siempre y cuando los pacientes sean candi-datos a resección quirúrgica completa del primario.

ETIOLOGÍA

• Ca originado en cicatriz: resección quirúrgica. La cirugía micrográfica de Mohs cuandolos recursos lo permitan. Cuando hay invasión a músculo o hueso, se debe amputar.El manejo multidisciplinario es aconsejable y se debe considerar la posibilidad dedisección ganglionar profiláctica.

• Ca radioinducido: resección quirúrgica. Cuando los recursos lo permitan, cirugíamicrográfica de Mohs. El manejo del defecto quirúrgico debe ser conservador, con


cicatrización por segunda intención o injertos debido a la alta tasa de recurrencia. Elmanejo multidisciplinario es aconsejable y se debe considerar la posibilidad de di-sección ganglionar profiláctica.

Otros

• Ca con invasión perineural: resección quirúrgica. La cirugía micrográfica de Mohs,cuando los recursos lo permitan. En ambos casos se debe practicar radioterapiacomplementaria al sitio del primario. El manejo multidisciplinario es aconsejable, y sedebe considerar la posibilidad de disección ganglionar profiláctica.

• Ca verrucoso: resección quirúrgica. Cuando hay invasión a músculo o hueso se debeamputar. La cirugía micrográfica de Mohs, cuando los recursos lo permitan. La radio-terapia no es efectiva y puede ocasionar transformación anaplásica. El manejomultidisciplinario es aconsejable.

• Ca periungueal: está indicada la resección quirúrgica. Cuando hay invasión a articula-ción o hueso se debe amputar. La cirugía micrográfica de Mohs es recomendablepracticarla, cuando los recursos lo permitan.

NOTA: En los casos en que se ha practicado resección quirúrgica y se informa algún bordecomprometido, se debe estudiar muy bien el caso, discutirlo con patología para localizarcon exactitud el sitio de tumor residual y, en primera instancia, re-intervenir. En los casosen que no sea posible, se debe remitir al paciente a radioterapia, pero es preciso indicaral radioterapeuta el sitio exacto a irradiar.

TRATAMIENTO DE CEC EN ÁREAS DE TRANSICIÓN A MUCOSA,SEGÚN FACTORES DE RIESGO

Ca de VERMILLÓN

Ca in situ de vermillón:

• Menor o igual 1 cm, bien diferenciado: Cualquier método destructivo es eficaz,criocirugía o electrofulguración y curetaje o láser de CO2.

• Mayor de 1cm, pero <2 cm, bien diferenciado: Criocirugía.

• Mayor de 2 cm: resección quirúrgica.

Ca Invasor de vermillón:

• Menor o igual a 1 cm. Bien diferenciado, Breslow > de 1 mm: resección quirúrgica. Lacirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan.

• Mayor de 1 cm y < 2 cm, moderado o mal diferenciado: resección quirúrgica. Lacirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan. La disección ganglionarprofiláctica está indicado cuando presenta factores de riesgo adicionales, por ejemplocarcinoma recurrente, invasión perineural, localización en zona previamente irradiadao surge en cicatriz previa.

• Mayor o igual a 2 cm, moderado o mal diferenciado, Breslow > 4 mm, invasiónperineural: resección quirúrgica más disección ganglionar supraomohioidea profilácticadel lado comprometido o en forma bilateral si se encuentra en la línea media (disec-ción de los niveles I-II-III del cuello; grupo submandibular, yugulares superiores yyugulares medios). Requiere manejo multidisciplinario.


Ca de labio superior

• Mayor de 2 cm, moderado o mal diferenciado, Breslow > 4 mm, invasión perineural:resección quirúrgica más disección ganglionar parotidea, más disección ganglionarprofiláctica supraomohioidea del lado comprometido.

NOTA IMPORTANTE: El tratamiento del CEC de las mucosas de labio es diferente.

Genitales

• Papulosis Bowenoide: Métodos destructivos superficiales: criocirugía, electroful-guración y curetaje, 5-fluorouracilo tópico. En los casos en que no se puede distinguirde un Ca in situ o si se trata de una lesión recurrente, resección quirúrgica. Cirugíamicrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan.

• Enfermedad de Bowen (Eritroplasia de Queirat). Si no hay compromiso folicular pro-fundo, métodos destructivos superficiales: criocirugía, electrofulguración y curetaje, 5-fluorouracilo tópico, radioterapia. Con compromiso folicular profundo, resección qui-rúrgica. Cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan

• Carcinoma invasor de pene: resección quirúrgica. Requiere enfoque multidisciplinario.Cirugía micrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan. Se debe amputar entumores mayor de 3 cm, mal diferenciados y con invasión profunda.

• Ca invasor de vulva: resección quirúrgica. Requiere enfoque multidisciplinario. Cirugíamicrográfica de Mohs cuando los recursos lo permitan. La vulvectomía está indicadapara lesiones extensas o multicéntricas.

• Conjuntiva: por presentar bordes bien definidos, se puede resecar con 3 mm de mar-gen de seguridad; previa cauterización de vasos epiesclerales, se inicia queratectomíasuperficial, cuidando de no lesionar la membrana de Bowman, ni penetrar esclera. Laresección debe incluir conjuntiva y tenon; luego se realiza plastia conjuntival. Si haycompromiso intraocular, se debe enuclear. Si infiltra la órbita, se debe exanterar. Ra-dioterapia: al realizar exanteración, si la patología informa incompletamente resecadoen ápex, complementar radioterapia. Si hay compromiso periorbitario, se debe rese-car en bloque: maxilectomía o cirugía craneofacial. Quimioterapia: Cuando hay tumo-res corneo-conjuntivales que no permiten la oclusión palpebral por su tamaño y en losque queda tumor residual epiescleral, se puede realizar quimioterapia tópica combi-nada con cortisona colirio para evitar querato-conjuntivitis química.


Ca In situ

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

- Crioterapia - Cirugía con

- Electrocuretaje margen de 4mm

- 5 FU - Cirugía de Mohs

- Cirugía

CEC ≤ 1 CM

BIEN DIFERENCIADO MODERADA O POBRE

CLARK II CLARK >II CLARK > IIRECURRENTE

Zona de alto riesgo

- Cirugía con margende 4 mm

- Criocirugía- Electrofulguración

- Cirugía de 4 mm- Radio


- Cirugía de Mohs


- Cirugía de Mohs


MAL DIFERENCIADOBRESLOW ≥ 4 CLARK ≥ IV

PATRÓNINFILTRATIVO

INVASIÓN PERINEURAL

- CIRUGÍA con margen de 1 cm- CIRUGÍA preferible bordes por congelación- CIRUGÍA DE MOHS- + VACIAMIENTO profiláctico

- CIRUGÍA bordes porcongelación, conmárgen de 1 cm

- CIRUGÍA DE MOHS- + Disección ganglionar

profiláctica

- CIRUGÍA bordes congelación,márgen 1 cm

- CIRUGÍA DE MOHS- + DISECCIÓN ganglionar

profiláctica- + RADIOTERAPIA

complementaria

CEC ≥ 2CM

CEC >1 y <2 CM

BIEN O MODERADAMENTE

DIFERENCIADOSBRESLOW < 4 mm.

CLARK < IV

MAL DIFERENCIADOBRESLOW < 4mm

CLARK < IV

MAL DIFERENCIADOBRESLOW < 4mm

CLARK < IV + FACTORES DE

RIESGO

- CIRUGÍA 6 mm- CIRUGÍA DE

MOHS

- CIRUGÍA CONMARGEN DE 6 mm

- CIRUGÍA DE MOHS- RADIOTERAPIA

- CIRUGÍA CONMARGEN DE 6 mm

- CIRUGÍA DE MOHS- + DISECCIÓN

GANGLIONARPROFILÁCTICA


ANEXO 1

CIRUGÍA

Una vez resecado el tumor, la reconstrucción debe realizarse en el mismo actooperatorio. Existen fundamentalmente cinco modalidades:

Cierre por segunda intención

Generalmente corresponde a pequeñas áreas cruentas, menores de 5 mm, que cica-trizan por el fenómeno de contracción, ya que son de espesor total. Tienen mejor resulta-do estético en superficies cóncavas. No está indicado en bordes libres (por ejemplopárpados, nariz, labios), pues pueden generar retracciones en los tejidos vecinos produ-ciendo deformidades que eventualmente causan alteraciones funcionales y estéticas. Lademora en el cierre de las heridas es en promedio de 14 a 21 días. Para superficiesmayores se recomienda hacerle cobertura cutánea.

En ciertos casos seleccionados (por ejemplo con riesgo quirúrgico elevado), puedeestar indicado el cierre por segunda intención, pues tiene ventajas sobre los métodos“ciegos”: rapidez, economía, disponibilidad de toda la pieza quirúrgica para su correctoestudio en patología de las características del tumor y de los márgenes quirúrgicos.

Cierre primario

Usualmente es un cierre en huso, que puede implicar un pequeño sacrifico de pielsana en los extremos del defecto. La cicatriz final debe adaptarse a las líneas de piel detensión relajada. Cuando se comprometen los bordes libres, como el párpado o el labio,los diseños deben modificarse a resecciones en pentágono para evitar retracciones. Lacuración se acerca lo más posible a la cicatrización por primera intención, requiriendoretirar puntos en el mismo tiempo que se recomienda para el cierre de una herida simplede piel de acuerdo al sito anatómico (por ejemplo, en cara entre 5 y 7 días).

Injertos de piel

Se utilizan en superficies preferiblemente convexas (como la nariz) o cuando no haytejido disponible para un colgajo. En cara se prefieren de espesor total para disminuir elfenómeno de la contracción secundaria, la cual genera retracciones y deformidades conimplicaciones estéticas y funcionales no deseadas. Pueden ser complemento de loscolgajos cuando el tamaño y localización del defecto lo requiera. Dependen de un lechobien vascularizado.

Colgajos locales

En defectos relativamente pequeños, menores de 5 cm de diámetro, se pueden utilizardiversidad de colgajos locales, cuando no es posible el cierre primario. Tienen como ven-taja frente a los injertos que son piel similar a la del defecto, no se contraen y pueden cre-cer a la misma velocidad del paciente, tienen circulación propia, es decir que no dependendel lecho, lo cual permite cubrir estructuras nobles. El diseño depende de la forma, tama-ño y localización del defecto, así como de la disponibilidad de tejidos adyacentes, la circu-


lación del mismo y la experiencia del cirujano. Permiten hacer reconstrucciones inmedia-tas y el tiempo quirúrgico es comparable al de los injertos. La curación tiene las mismascondiciones de la cicatrización por primera intención de un cierre primario.

Colgajos a distancia y colgajos libres (microquirúrgicos)

Pueden ser axiales, fasciocutáneos, músculocutáneos. Su elección depende del ta-maño y tipo de defecto, de si se requieren además de los tejidos de cobertura tejidos desoporte como hueso o cartílago, ya sea asociando colgajos con injertos o transportandocolgajos compuestos. Implican condiciones previas del paciente que permitan ser lleva-do a cirugía mayor y de la experiencia del cirujano, así como de los recursos técnicosespecíficos para cada caso.

ANEXO 2

CIRUGÍA MICROGRÁFICA DE MOHS

En cirugía convencional se resecan los cánceres de piel basándose en el aspectoclínico de los límites del tumor, y a partir de este juicio se dejan márgenes de resecciónamplios, tratando en esta forma de extirpar el cáncer en su totalidad.

La cirugía micrográfica de Mohs, es una técnica para la extirpación secuencial delcáncer de piel, ideada por Frederick Mohs en 1936. Se denomina micrográfica porque un100% del área de corte se analiza por congelación al microscopio y además porque semarca y gráfica cada uno de los bordes de sección, de suerte que en todo momento seestablece una orientación microscópica clara y precisa entre cada uno de los bordes y suexacta localización en el paciente.

Esto permite operar un cáncer de piel en forma secuencial, resecando en formatridimensional únicamente los sitios comprometidos por el tumor, respetando la piel sana;permite resecar un cáncer de piel con máxima seguridad oncológica y con mínima defor-midad funcional y estética, pues se conserva la piel sana. La principal indicación escuando los límites clínicos o histológicos del tumor no son precisos y cuando el tumorestá localizado en áreas en las cuales es indispensable ahorrar tejido sano con finesfuncionales y estéticos (por ejemplo, párpados, nariz, pabellones auriculares, etc).

ANEXO 3

RADIOTERAPIA

Rayos X superficiales

Se puede usar rayos X superficiales o de ortovoltaje.

Para lesiones de 0,5-2 cm la dosis total varía entre 45-51 Gy, en fracciones de 3 Gy/díacon energías de 50-150 Kev con hvl de 0,7 mm de aluminio hasta 0,52 mm de cobre, conmárgenes de 5-10 mm o fraccionamientos diferentes, hasta dosis equivalentes totalesiguales a las descritas.

Para lesiones mayores de 2 cm, la dosis total es de 50-55 Gy, en fracciones de 2,5 Gy/día,con energías de 90-300 Kev con hvl de 0,87-3,7 mm de cobre, con márgenes entre 1-2 cm o


fraccionamientos equivalentes diferentes, hasta dosis equivalentes totales iguales a las des-critas.

Agregar 0,5 cm a los márgenes de carcinoma basocelular morfeiforme para disminuirrecurrencias locales.

Los rangos permitidos varían dependiendo del juicio clínico, estado tumoral y res-puesta clínica del tumor y pueden variar entre 30 y 60 Gy, en fracciones de 2-5 Gy/día.

Fotones o electrones de alta energía

Para lesiones de 0,5-2 cm, la dosis total varía entre 49-56 Gy, en fracciones de 3,3 Gy/díacon fotones de 4-6 Mev o con electrones de 9-16 Mev, en fracciones de 2 Gy/día dejandomárgenes de 10-15 mm.

Para lesiones mayores de 2 cm, la dosis total varía entre 55-60.5 Gy, en fracciones de2.75 Gy/día con fotones de 4-6 Mev o con electrones de 9-16 Mev, en fracciones de 2 Gy/díadejando márgenes entre 1-2 cm.

Para lesiones mayores de 2 cm que comprometan hueso, la dosis total varía entre68-72 Gy, en fracciones de 2 Gy/día, con energías de fotones de 4-6 Mev, dejando márge-nes entre 1-2 cm o con electrones de 9-20 Mev, en fracciones de 2 Gy día dejando márge-nes entre 2-2,5 cm.

Los rangos permitidos varían dependiendo del juicio clínico, estado tumoral y res-puesta clínica del tumor, de 30 a 75 Gy, en fracciones de 2-5 Gy/ día.

En el Instituto Nacional de Cancerología la recomendación es tratar con rayos X oelectrones. Describimos la técnica con fotones de acuerdo con la literatura, pero no larecomendamos, salvo casos de grandes lesiones en las cuales la combinación fotonesy rayos X o electrones es utilizada con frecuencia.

ANEXO 4

CRIOCIRUGÍA

Es una técnica eficaz y económica. Utiliza nitrógeno líquido como criógeno, que permi-te alcanzar temperaturas muy bajas en los tejidos, lo que lleva a su destrucción. Se utilizancuatro técnicas principales: atomizador spray abierto, atomizador spray cerrado, conos yprobetas que requieren equipo especial de crioterapia. Es indispensable monitorizar lastemperaturas en los tejidos mediante termocouples y un aparato especial de medición.

En un primer tiempo, se delimita al tumor y se dibujan los márgenes quirúrgicos deuna manera análoga a los usados en cirugía convencional según las características delcarcinoma. Previa asepsia, antisepsia y anestesia local infiltrativa, se realiza una“saucerización” del tumor para estudio de patología, curetaje y se colocan 2 termocuples,un lateral y otra en profundidad. Posteriormente se practica la criocirugía utilizando una delas cuatro técnicas previamente descritas hasta lograr una temperatura en los tejidos de–50°C. El tiempo de descongelación debe ser mayor al tiempo de congelación y variasegún la técnica utilizada. Después de descongelación completa de la lesión se realizaun nuevo ciclo de congelación–descongelación.

La cicatrización por segunda intención dura aproximadamente 6 semanas.


ANEXO 5

ELECTROFULGURACIÓN Y CURETAJE

Está basada en la diferencia de consistencia entre el tejido tumoral y el tejido sano.Los buenos resultados dependen de la experiencia del operador.

Se delimita el tumor y se dibujan los márgenes según los mismos patrones que encirugía convencional. Previa asepsia, antisepsia y anestesia local infiltrativa, se realizauna “saucerización” del tumor para estudio de patología. Se practica un primer curetaje,con cureta grande, seguido por electrofulguración del lecho quirúrgico. Se repite el proce-dimiento con cureta pequeña.

La cicatrización por segunda intensión dura en promedio 3 a 6 semanas, según lalocalización y tamaño del tumor.


1. ACOSTA AE. Lesiones premalignas epìdérmicas. En: Actas Medicina Interna. Santafé de Bogotá:Ediciones Acta Médica Colombiana, 1993.

2. ACOSTA AE. Cáncer de piel. Programa actualización médica permanente. Ascofame, Afidro 11:17,1996.

3. ACOSTA AE. Clinical parameters of tumescent anesthesia in skin cancer reconstructive surgery.Arch Dermatol 133:451, 1997.

4. ACOSTA AE. Cirugía Micrográfica de Mohs I. Arch Dermatol (versión española) 10:45, 1999.

5. ACOSTA AE. Cirugía Micrográfica de Mohs II. Arch Dermatol (versión española) 10:101, 1999.

6. BRODLAND DG, ZITELLI JA. Surgical margins for excision of primary cutaneuous cell carcinoma. J AmAcad Dermatol 27:241, 1992.

7. COTTEL WI. Perineural invasion by squamous-cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 8:589, 1982.

8. DZUBOW L, GROSSMAN D. SAUMONS CELL. Carcinoma and Verrucous Carcinoma. En: Cancer of the skin.p 74-84.

9. FRIEDMAN RJ, RIGEL DS, KOPF AW, HARRIS MN, BAKER D. Philadelphia: WB Saunders, 1991.

10. GOLDSCHMIDT H, SHERWIN WK. Office radiotherapy of cutaneous carcinomas I. Radiation techniques,dose schedules, and radiation protection. J Dermatol Surg Oncol 9:31, 1983.

11. GOLDSCHMIDT H, SHERWIN WK. Office radiotherapy of cutaneous carcinomas II. Indications in specificanatomic regions. J Dermatol Surg Oncol 9:47, 1983.

12. HAAS AF. Features associated with metastasis. En: Cutaneous Oncology. Miller S, Maloney ME(editors). Oxford-Blackwell Science, 1998. p500-505

13. HORN TD, MORESI JM. HISTOLOGY. En: Cutaneous Oncology. Miller SJ, Maloney ME (editors). Oxford-Blackwell Science, 1998. p481-93.

14. INC. Registro Anual de Cáncer, Instituto Nacional de Cancerología. Santafé de Bogotá, 1998.

15. KUFLIK EG, Cryosurgery update. J Am Acad Dermatol 31:925, 1994.

16. KWA RE, CAMPANA K, MOY RL. Biology of cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol26:1, 1992.

17. PEARON G, LANG JR. Management of squamous cell carcinomas and lymph node evaluation. En:Wheeland RG. Cutaneous Surgery. Philadelphia: WB Saunders, 1994.


18. PRESTON DS, STERN RS. Nonmelanoma cancers of the skin. N Engl J Med 23:1649, 1992.

19. ROWE DE, CARROLL RJ, DAY CL, ET AL. Prognostic factors for local recurrence, metastasis, andsurvival rates in squamous cell carcinoma of the skin, ear, and lip: implications for treatmentmodality selection. J Am Acad Dermatol 26:976, 1992.

20. SALASCHE SJ, CHENEY ML, VARVARES MA. Recognition and management of the high-risk cutaneoussquamous cell carcinoma. Curr Probl Dermatol 5:143, 1993.

21. SALASCHE SJ. Features associated with recurrence. En: Cutaneous Oncology. Miller SJ, Maloney ME(editors). Oxford- Blackwell Science, 1998.

MELANOMAEPIDEMIOLOGÍA

Se estima que anualmente hay 40.000 nuevos casos de melanoma en Estados Uni-dos, lo cual corresponde a 12,9/100.000 personas al año. La incidencia varía en losdiferentes grupos étnicos, siendo extremadamente baja en negros y orientales y alta enblancos. El melanoma lentiginoso acral predomina en personas de razas negra y orientaly en latinoamericanos, mientras en blancos predomina el melanoma de extensión super-ficial.

En Colombia, la incidencia ha aumentado en los últimos años, con una cifra global de3,5/100.000, con predominio en el sexo masculino. El melanoma más frecuente es el detipo lentiginoso acral. En el Instituto Nacional de Cancerología, en el año de 1998 seatendieron 99 casos nuevos de melanoma.

En América Central la incidencia global es de aproximadamente 1,5/100.000 y enAmérica del Sur de 3,5 /100.000, con diferentes variaciones en los países y en los gruposétnicos. En Asia y en el continente africano, el melanoma se comporta en forma similar aLatinoamérica: la incidencia es baja y varía entre 0,2 y 0,6/100.000 habitantes.

En Europa, la incidencia varía entre 2,5 y 9/100.000 habitantes. En Australia, se reportala más alta incidencia de melanoma del mundo, con cifras de 40/100.000 habitantes enciertas regiones.

ETIOPATOGENIA

En la mayoría de las series se registra historia familiar en 5 a 10% de los pacientes. Enel caso de un pariente afectado, el riesgo relativo es de 2,3 y de 5 en el caso de 2 parientes.

Fenotipo (características físicas del individuo):

Piel clara, ojos azules y cabello rubio o rojizo son factores conocidos de riesgo demelanoma. A los ojos claros se les atribuye un riesgo relativo de 2, al pelo rubio o rojizo unriesgo entre 2 y 4, y a la piel clara un riesgo entre 1 y 3. La presencia de efélides es un factorimportante de riesgo, así como la presencia de múltiples nevus adquiridos y de nevusatípicos.

Fototipo (capacidad de bronceo de un individuo)

Fototipo I Siempre se quema, nunca broncea.

Fototipo II Usualmente se quema, algunas veces broncea.

Fototipo lll Algunas veces se quema, usualmente broncea.

Fototipo lV Siempre broncea, nunca se quema.

Fototipo V Individuo de piel oscura.

Fototipo Vl Individuos de raza negra.

Los fototipos I y II se asocian con un mayor riesgo.

Algunos casos de melanoma han sido reportados en pacientes con inmunodeficienciasprimarias, inmunodeficiencias secundarias a enfermedades autoinmunes, linfomas y enquienes recibieron trasplante de médula ósea.


Radiación: múltiples estudios indican que es uno de los principales factores de ries-go. La radiación ultravioleta B es la más implicada. El riesgo es mayor en los casos deexposición intermitente al sol. Se han descrito casos asociados a episodios de quemadu-ras solares con ampollamiento en la infancia y adolescencia, factor que es evidente en losmelanomas nodulares y en los de extensión superficial. En el caso del léntigo maligno, laexposición solar crónica es un factor prevalente. Las lámparas fluorescentes, de bronceoy la puvaterapia han sido implicados en el aumento de la incidencia de melanomas enalgunos estudios. También se han reportado algunos casos posteriores a la exposición aradiación ionizante.

Se han informado casos aislados originados en cicatrices de quemaduras. Los agen-tes químicos clásicos causantes de cánceres experimentales han sido asociados almelanoma, entre ellos los hidrocarburos policíclicos, monómeros del vinilo, solventes,bifenilos policlorinados y ciertos metales. El virus del papiloma podría actuar como cofactorde la radiación ultravioleta en ciertos casos de pacientes inmunosuprimidos.

CUADRO CLÍNICO

Existen cuatro tipos clínicos de melanoma, que no tienen importancia desde el puntode vista pronóstico:

Melanoma acral lentiginoso: se localiza en las superficies volares de manos y pies,así como en los lechos ungueales. Su frecuencia es igual en todas las razas. Es el tipomás frecuente en los latinos. Se inicia como una mácula pigmentada irregular, que alaumentar de tamaño se torna asimétrica, de bordes irregulares y con variación en el color.El diagnóstico diferencial es con verrugas, tumores dérmicos, hematomas traumáticos.El melanoma acral lentiginoso subungueal se inicia en la matriz ungueal y afecta másfrecuentemente el primer artejo de los pies.

Melanoma léntigo maligno: se inicia como una mácula pigmentada en piel actínico-estropeada, usualmente en la cabeza y el cuello. El diagnóstico diferencial por excelenciaes con el léntigo solar. Al progresar se torna asimétrico y con diferentes tonalidades. Laaparición de una pápula sobre la mácula se correlaciona en la histología con invasión adermis y es en este momento cuando se denomina melanoma léntigo maligno.

Melanoma nodular: desde el comienzo es una lesión papular o nodular, simétrica, debordes netos y color uniforme, generalmente carmelita o azul oscura. En ocasiones esamelanótico y muy difícil de diferenciar de una lesión benigna. El diagnóstico diferenciales con papilomas trombosados, hemangiomas, carcinomas basocelulares pigmentados,nevus y queratosis seborreicas.

Melanoma de extensión superficial: es una placa pigmentada asimétrica, con dife-rentes tonalidades de carmelita y bordes festoneados. La historia de cambios recientesen una lesión pigmentada debe alertar al clínico. El diagnóstico diferencial en las fasesiniciales debe hacerse con nevus melanocítico adquirido atípico, nevus de Spitz, carcino-ma basocelular pigmentado, queratosis seborreica y nevus melanocítico adquirido.

Otros: melanoma lentiginoso de mucosas, melanoma neurotrópico desmoplásico ymelanoma amelanótico.

59MELANOMA

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se hace en forma clínico patológica, pues debe existir una correlaciónde la clínica con la histopatología, bajo las siguientes consideraciones:

• Toda lesión sospechosa de melanoma, pigmentada o no, debe ser sometida a biop-sia y debe practicarse el tratamiento adecuado a la mayor brevedad, en cuanto setenga el diagnóstico histopatológico.

• Toda lesión pigmentada que presente o haya presentado cambios en su forma, color,contorno o en sus características habituales debe ser evaluada por dermatología y/ocirujano oncólogo y de ser sospechosa someterse a biopsia.

• Siempre se debe practicar biopsia cuando el paciente exige la seguridad de un diag-nóstico (benigno versus maligno).

Consideraciones al tomar la biopsia

a. La biopsia en lo posible debe incluir toda la lesión, a menos que ésta sea muyextensa; en este caso se debe practicar una biopsia lo más amplia posible y queincluya las zonas más representativas la lesión (la más pigmentada y/o más elevada).La resección completa está sujeta a la localización anatómica y al tamaño.

b. La biopsia debe ser practicada bajo anestesia local, con bisturí o sacabocados y nocon electro bisturí. La infiltración del anestésico se debe realizar por fuera de losconfines del tumor, evitando penetrarlo.

c. En lo posible, se deben realizar incisiones elípticas para facilitar el cierre primario y laelipse debe ubicarse en el sentido del trayecto de los linfáticos de drenaje. En lasextremidades, las incisiones deben ser verticales u oblicuas; en el tronco, dirigidashacia la axila, la ingle o el cuello, dependiendo de la vecindad de la lesión a dichasregiones; en la cara, de acuerdo a las vías de drenaje de los linfáticos.

d. Se debe tomar como mínimo un margen de 2 mm de tejido macroscópicamente sano.La incisión siempre debe incluir la grasa subcutánea hasta la fascia. Las biopsias delas mucosas se realiza de idéntica manera a las de la piel.

e. Las lesiones pigmentadas de las uñas requieren anestesia por bloqueo y sinvasoconstrictores. Si la lesión está en el lecho ungueal, se debe remover la placaungueal. Toda lesión pigmentada de una uña debe ser valorada por Dermatología y/oun cirujano oncólogo.

Lesiones plantares: teniendo en cuenta que en nuestro medio la frecuencia demelanoma plantar es muy alta, el médico debe examinar en todos los pacientes lasplantas en cualquier examen de rutina y cuando encuentre lesiones pigmentadas enesta localización, debe remitir al paciente al dermatólogo o al cirujano oncólogo. De nodisponer del recurso, se debe practicar la biopsia. Las biopsias en esta localizacióndeben ser profundas, incluyendo tejido celular subcutáneo, recordando que en estalocalización el espesor de la epidermis es mayor.

Lesiones en las manos: por ser la piel más delgada que en los pies, se debe tenercuidado de no lesionar estructuras nerviosas, tendinosas o vasculares.

Lesiones en la espalda: las biopsias deben ser lo suficientemente profundas, puestoque la dermis en esta región es particularmente gruesa.


Cualquier adenopatía sospechosa de enfermedad metastásica debe ser investigadamediante biopsia con aguja fina. La biopsia deberá practicarse con una aguja calibre 21Gy con pistola de succión continua. No se requiere el uso de anestesia. Se hacen 2 exten-didos como mínimo y se fijan inmediatamente en alcohol absoluto. En caso de que lapunción sea inadecuada, se debe repetir el procedimiento. Se remite al laboratorio depatología con datos clínicos completos y localización anatómica del ganglio a estudiar. Elresultado negativo no descarta la posibilidad de metástasis. Si el informe ofrece ambi-güedad o el resultado de la biopsia con aguja fina no es conclusivo y persiste la sospechaclínica, se debe realizar biopsia a cielo abierto.


Los factores de pronóstico en el melanoma son fundamentales para la toma de deci-siones terapéuticas. Los factores de pronóstico son diferentes, según la estadificación.

Melanoma localizado (Estado I y II)

La tasa de supervivencia promedio a 5 años es de 79% (65% - 85%).Las variables predictivas más importantes son:

a. Grosor, nivel de invasión y ulceración

El grosor del tumor, medido por el método de Breslow, es el factor pronóstico aisladomás importante en los estados I y II; generalmente es más preciso que la medición de laprofundidad, o nivel de Clark.

Clasificación de Breslow (medida cuantitativa del grosor del tumor):

• Melanoma in situ, no se mide.

• Menor o igual a 0,75 mm.

• Mayor de 0,75 a 1,5 mm.

• De 1,5 mm a 4 mm.

• De 4 mm.

Clasificación de Clark (medida cualitativa de la profundidad que alcanza a invadir eltumor):

• Nivel 1. Melanoma in situ.

• Nivel 2. Compromiso tumoral de la dermis papilar y perianexial pero sin llenar ladermis reticular.

• Nivel 3. Llena la interfaz retículopapilar.

• Nivel 4. Franca invasión de la dermis reticular.

• Nivel 5. Invasión de tejido celular subcutáneo.

El espesor, medido cuantitativamente (Breslow), es más fácil de realizar y predice conmayor confiabilidad el riesgo de metástasis. Los melanomas localizados en piel muydelgada (por ejemplo párpado) son la excepción a la regla; en éstos, si el nivel de Clarkindica un peor pronóstico, se debe tener en cuenta este último como criterio para laestadificación tumoral en vez del método de Breslow.

61MELANOMA

1. Epidermis 2. Dermis papilar

3. Dermis reticular 4. Tejído cutáneo

Niveles de invasión según ClarkFuente: Atlas TNM 1998, UICC Springer – Verlag Ibérica.

Los melanomas ulcerados tienen un comportamiento más agresivo, con una tasa desupervivencia a 10 años de 50%, contra 78% en los no ulcerados.

La ulceración se correlaciona con el espesor en forma directa (p=0,0001). La exten-sión de la ulceración también es un factor importante. Los que exhiben áreas de ulceraciónmenor de 6 mm, tienen un mejor pronóstico. Los hombres tienen una mayor proporciónde melanomas ulcerados con respecto a las mujeres (29% vs 19%).

El riesgo de recaídas locales, satelitosis y metástasis en tránsito se correlaciona enforma directa con el espesor.

b. Sexo y sitio anatómico.

Las dos características clínicas más importantes como factor pronóstico son el sexo yel sitio anatómico. Las mujeres tienen mejor pronóstico que los hombres. Los pacientescon melanoma de las extremidades (exceptuando acrales lentiginosos), tienen una mejortasa de supervivencia que aquellos con melanoma del tronco o cabeza y cuello (p= 0,00001).

Los que se localizan en el cuero cabelludo tienen un peor pronóstico que los ubicadosen otros sitios de la cabeza o el cuello. Los melanomas localizados en palmas y plantastienen peor pronóstico que los localizados en otros sitios de las extremidades.

Nivel II de Clark Nivel III de Clark

Nivel IV de Clark Nivel V de Clark

a b

c d

1

2

3

4

1

2

3

4


c. Otros factores

El índice mitótico cuantifica el número de mitosis por milímetro cuadrado del tumor enla fase de crecimiento vertical. Más de seis mitosis por mm2 es índice de mal pronóstico.La infiltración linfocítica como factor aislado no tiene valor pronóstico. En cuanto a laregresión tumoral espontánea, hay datos contradictorios y por ello no se puede definir sies factor de buen o mal pronóstico.

En lo pertinente al patrón de crecimiento, teniendo en cuenta el espesor, no haydiferencia entre un melanoma nodular y un melanoma de extensión superficial. El acrallentiginoso parece tener un peor pronóstico, en forma independiente del espesor. Lainvasión linfática y la angiogénesis tumoral son factores que continúan siendo evaluados.

Metástasis ganglionares (Estado III)

La mayoría de los pacientes en este estado son hombres, con tumores gruesos (>1,5mm) y ulcerados. La tasa de supervivencia a cinco años varía entre 27% y 42%. El factorpronóstico más importante es el número de ganglios comprometidos. Los pacientes conmetástasis ganglionares ocultas (demostradas por histopatología), o con una sola me-tástasis, tienen mejor evolución. También tienen mejor pronóstico aquellos pacientes conlesiones no ulceradas y con niveles de Breslow menores de 1,5 mm.

a. Número de metástasis ganglionares

El número de ganglios comprometidos es el factor pronóstico más importante en elestado III: pacientes con un ganglio metastásico tienen una tasa de supervivencia a 10años de 40%; con dos a cuatro ganglios metastásicos 26% y los que tienen 5 o másganglios comprometidos, 15% (p<0,001).

b. Ulceración del tumor primario

La ulceración es un factor predictivo importante en el estado III. La tasa de superviven-cia a 3 años de los pacientes en estado III con melanoma ulcerado es 20%, comparadacon 35% para pacientes con melanoma no ulcerado (p<0,00001).

c. Sexo, localización, edad y remisión

La mayoría de los pacientes en el estado III son hombres (70%). No existe diferenciaen la tasa de supervivencia según sexo. El 55% de los melanomas está localizado entronco o cabeza y cuello. Los pacientes con melanomas en las extremidades (no acrallentiginoso), tienen un mejor pronóstico. El promedio de edad de presentación es de 46años. Los pacientes mayores de 50 años tienen peor pronóstico (p=0,0001).

Metástasis a distancia (Estado IV)

El número y el sitio de las metástasis son los factores pronósticos más importantes.El tiempo de supervivencia en promedio es de 6 meses.

a. Sitio de metástasis

Los sitios iniciales más frecuentes son piel, tejido celular subcutáneo y ganglios. Lasupervivencia promedio para pacientes con metástasis en estas localizaciones es de 7

63MELANOMA

meses. El segundo sitio es el pulmón (36%). Los pacientes con metástasis aisladas enpulmón exhiben la supervivencia más larga (11 meses). El tercer sitio en frecuencia sedistribuye entre cerebro, hígado y hueso. El promedio de supervivencia para estos pacien-tes es él más bajo, 2 a 6 meses. Tienen mejor pronóstico los pacientes con compromisono visceral en términos de supervivencia (8 vs 3 meses).

b. Número de metástasis

En los pacientes con metástasis a distancia el número de sitios metastásicos es elfactor pronóstico aislado más importante (p<0,000001). En promedio, la supervivencia esde 7 meses para pacientes con metástasis en un sitio anatómico, 4 meses para dossitios y dos meses para tres o más. Al combinar los sitios, sólo las combinacionespulmón más piel, tejido celular subcutáneo o metástasis a ganglios distantes son demejor pronóstico que otras combinaciones (6 vs 2 meses).

CLASIFICACIÓN

En marzo de 2000, el American Joint Commitee on Cancer , publicó su nueva clasifica-ción (estadificación).

T (tumor primario)

TO melanoma primario desconocido.

Tis hiperplasia melanocítica atípica o lesiones melanocíticas in situ.

Tx melanoma que ha sido resecado sin análisis histológico.

T1 ≤ 1 mm a: sin ulceraciónb: con ulceración o nivel IV o V

T2 1,01-2,0 mm a: sin ulceraciónb: con ulceración

T3 2,01-4,0 mm a: sin ulceraciónb: con ulceración

T4 >4,0 mm a: sin ulceraciónb: con ulceración

Ganglios linfáticos N

N1 un ganglio a: micrometástasisa

b: macrometástasisb

N2 2-3 ganglios a: micrometástasisa

b: macrometástasisb

c: metástasis en tránsito/ satelitales sin gangliosmetastásicos.

a Micrometástasis diagnosticadas luego de linfadenectomía electiva o ganglio centinela.b Macrometástasis definidas como metástasis ganglionares clínicamente detectadas y confirmadas

por linfadenectomía terapéutica o cuando las metástasis ganglionares exhiben extensiónextracapsular macroscópica.


N3 ≥ 4 ganglios conglomerado de ganglios, o combinaciones demetástasis en tránsito/satelitales, o melanoma ul-cerado y ganglios regionales metastásicos.

Metástasis M

M1 piel distante, subcutánea o ganglios LDH normal

metastásicos a distancia

M2 metástasis pulmonares LDH normal

M3 otras metástasis viscerales o a distancia LDH normal o elevada

ESTADIFICACIÓN

En la nueva clasificación (estadificación) del AJC, también se propone una nuevaagrupación para definir los estados clínicos y los estados patológicos:

Estado clínico Estado patológico

0 Tis, N0, M0 0 Tis, N0, M0

IA T1a, N0, M0 IA T1a, N0, M0

IB T1b, N0, M0 IB T1b, N0, M0

T2a, N0, M0 T2a, N0, M0

IIA T2b, N0, M0 T2b, N), M0

T3a, N0, M0 T3a, N0, M0

IIB T3b, N0, M0 T3b, N0, M0

T4a, N0, M0 T4a, N0, M0

IIC T4b, N0, M0 T4b, N0, Mo

IIIA cualquier T1-4a, N1b, M0 IIIA T1-4a, N1a, M0

IIIB cualquier T1-4a, N2b, M0 IIIB T1-4a, N1b, M0

M0 T1-4a, N2a, M0

IIIC cualquier T, N2c, M0 IIIC cualquier T, N2b,N2c, M0

cualquier T, N3, M0 cualquier T, N3,M0

IV cualquier T, N o M IV cualquier T, N oM

La estadificación clínica incluye la microestadificación del melanoma primario y laevaluación clínica/radiológica para identificar metástasis; por convención, debe ser usa-da luego de la escisión completa del melanoma primario con la valoración clínica paradeterminar metástasis regionales y distantes.

65MELANOMA

La estadificación patológica incluye la microestadificación del melanoma primario y lainformación patológica sobre los ganglios regionales, luego de linfadenectomía parcial ototal, excepto en pacientes en Estado patológico 0 o IA que no requieren evaluación pato-lógica de sus ganglios linfáticos.

En general, el método de medición micrométrico de Breslow tiene mayor importanciapronóstica que el método de medición por niveles de Clark. En los sitios anatómicosdonde la piel es muy delgada, si la medición de los niveles por el método de Clark indicanpeor pronóstico, se debe utilizar este último como criterio para la estadificación del tumor.

Definición de metástasis en tránsito y satelitosisFuente: Atlas TNM, 1998, UICC, Springer – Verlag Ibérica.

TRATAMIENTO

La extirpación local amplia constituye el tratamiento quirúrgico de elección para elmelanoma, teniendo siempre en cuenta los principios de asepsia quirúrgica oncológica.El margen de seguridad lateral está en relación directa al pT. En las extirpaciones esrecomendable seguir las vías de drenaje linfático. El espécimen debe incorporar la piel yel tejido celular subcutáneo hasta la fascia, pero sin incluirla. En los casos en los cualesel tumor comprometa o esté cerca de la fascia, ésta deberá incluirse en la extirpación.

Los defectos ocasionados por estas extirpaciones son cerrados en forma primaria yen caso de no ser posible, se utilizan colgajos sin tensión, en dos planos de sutura. Estáproscrito el uso de suturas negras, especialmente la seda, ya que ellas pueden simularuna recaída de la enfermedad. En general, los injertos de piel no producen un buenresultado cosmético, por lo cual es mejor utilizarlos sólo cuando no sea posible la recons-trucción con colgajos.

Ganglios linfáticos regionales

Satélites

Metástasisen tránsito

Tumorprimario

< 2 cm.

>2 cm.


La disección ganglionar profiláctica es tema de discusión y debe ser decidida en juntamultidisciplinaria. En la medida en que los recursos lo permitan, se preferirá la técnica delganglio centinela. La disección ganglionar terapéutica esta indicada para el control regio-nal.

La terapia inmunomoduladora, al igual que el manejo de las metástasis en tránsito,son consideradas en junta médica multidisciplinaria.

El estado IV tiene mal pronóstico, con una supervivencia media de 6-12 meses, por locual el enfoque terapéutico se orienta a mejorar calidad de vida; es decir, a prevenir y tratarsíntomas. Se utilizan la cirugía, la radioterapia, la hormonoterapia y la quimioterapia.

El manejo de melanoma de cabeza y cuello requiere consideraciones especiales.

SEGUIMIENTO

El seguimiento de todo paciente con melanoma depende del Estado, según la clasifi-cación internacional.

Seguimiento clínico

Estados I y II Cada 4 meses los 2 primeros años.

Cada 6 meses los 3 años siguientes.

Cada año a partir del quinto año.

Estados III y IV Cada 3 meses los 2 primeros años.

Cada 4 meses los 3 años siguientes.

Cada 6 meses a partir del quinto año.

Exámenes complementarios

Estados I y II Radiografía de tórax y LDH anual durante 5 años.

Estado III y IV Radiografía de tórax y LDH cada 2 visitas por 5 años yposteriormente anual por 5 años más.

Otros exámenes según hallazgos.

En los pacientes sintomáticos los exámenes dependerán de los hallazgos clínicos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Melanoma in situ

Dependiendo de la localización, estos tumores deben extirparse con un margen de 0,5cm, exceptuando el léntigo maligno, al cual se le debe dar hasta un 1 cm.

Estado I A

Melanoma primario igual o menor a 1 mm de espesor sin ulceración, T1a, NO, MO:extirpación local amplia, con 1 cm de margen.

67MELANOMA

Estado I B

Melanomas primarios ≤1 mm con ulceración y de 1 a 2 mm sin ulceración, T1b – T2a,N0, MO: extirpación local amplia con margen de 1 cm.

Estado lla

Melanomas primarios de 1 a 2 mm con ulceración y de 2 a 4 mm sin ulceración, T2b – T3a,N0, M0: extirpación local amplia con margen de 2 cm.

La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio de ganglio centi-nela.

Estado IIb

Melanoma primario de 2 a 4 mm con ulceración y mayor a 4 mm sin ulceración, T3b – T4a,NO, MO: extirpación local amplia con margen de 2 a 3 cm.

La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio de ganglio centi-nela.

La disección ganglionar profiláctica se realiza cuando no se disponga de la técnica delganglio centinela, en casos escogidos y presentados en junta multidisciplinaria.

Estado IIc

Melanoma primario mayor de 4 mm con ulceración T4b, NO, MO: extirpación localamplia con margen 2 a 3 cm. La disección ganglionar depende del resultado positivo delestudio de ganglio centinela.

Estado llIa

Melanoma primario de T1a, T2a, T3a y T4a, (sin ulceración) N1b, MO (clasificaciónclínica). T1a, T2a, T3a y T4a, (sin ulceración). N1a, MO (clasificación patológica).

El tumor primario se trata de acuerdo con el grosor del tumor “T”.

Se hará disección ganglionar terapéutica en el grupo N1b (un ganglio clínicamentepositivo).

Estado IIIb

Melanoma primario de T1a, T2a, T3a y T4a (sin ulceración), N2b, MO (clasificaciónclínica), o T1a, T2a, T3a y T4a (sin ulceración), N1b, N2a, MO (clasificación patológica):

El tumor primario se tratará de acuerdo con el grosor del tumor.

La disección ganglionar depende del resultado positivo del estudio del ganglio centi-nela.

Se hace disección ganglionar terapéutica en los casos de los grupos N1b y N2b (unoa tres ganglios clínicamente positivos).


Estado IIIc

Melanoma primario de cualquier tamaño sin ulceración, T1a, T2a, T3a y T4a, N2c, N3,MO (clasificación clínica) o T1a T2a, T3a y T4a, N2b, N2c, N3, MO (clasificación patológica)y T1b T2b, T3b y T4b (con ulceración), con ganglios positivos clínica o patológicamente ocombinación de metástasis en tránsito o satelitosis, con MO.

El tratamiento del tumor primario será de acuerdo con el grosor del tumor. La disecciónganglionar depende del resultado positivo del estudio del ganglio centinela.

Se hace disección ganglionar terapéutica en el caso de los grupos N1b, N2b y N3(ganglios clínicamente positivos).

Se considera la disección profiláctica en los pacientes que presenten lesiones cerca-nas a cadenas de drenaje linfático o en pacientes de difícil control, previa discusión enjunta multidisciplinaria.

Los melanomas con niveles de Breslow menores de 1 mm, tienen una probabilidadmenor de 5% de presentar metástasis ganglionares. Los pacientes con niveles de Breslowentre 1,5 y 4 mm presentan micro-metástasis ganglionares hasta en 25% de los casos.Los melanomas con más de 4 mm de espesor exhiben compromiso ganglionar hasta en60% de los casos. El manejo del tumor primario dependerá del espesor de la lesión(micromedición de Breslow) y de su localización, según las anteriores recomendaciones.

En los pacientes con metástasis ganglionar, se debe practicar disección (Drake et al1993), de la cadena ganglionar comprometida y el siguiente nivel ganglionar.

Cuando la disección es inguino-ilíaca, se puede realizar por incisión única o dobleincisión.

Siempre se coloca drenaje de succión cerrada (tipo Hemovac) por contrapertura cercade la incisión, para favorecer el campo de irradiación en caso de requerirse radioterapiacomplementaria.

La terapia con interferón y otras sustancias inmunomoduladoras será decidida enjunta multidisciplinaria, mediante los protocolos aprobados en la institución para su uso.

Las metástasis en tránsito son de manejo multidisciplinario.

Estado IV

Los pacientes con diagnóstico de melanoma y metástasis sistémicas tienen un pro-nóstico muy pobre; la supervivencia media se encuentra alrededor de 6 a 12 meses. Hayuna serie de opciones terapéuticas que previenen o disminuyen los síntomas y mejoranla calidad de vida del paciente.

El Estado IV, por definición, es aquel en el cual existe cualquier T, cualquier N con M yse divide en tres grupos:

M1 metástasis cutáneas, subcutáneas y ganglionares (a distancia), LDH normal.

M2 metástasis pulmonares

LDH normal.

M3 otras metástasis viscerales o cualquier metástasis a distancia, LDH normal oelevada.

69MELANOMA

Estado IV M1

Una vez realizada la confirmación histológica, se define si la extensión de la enferme-dad es susceptible de tratamiento quirúrgico. Las siguientes son las posibilidades qui-rúrgicas:

• Extirpación local amplia: es factible en un número reducido de metástasis en piel ytejido celular subcutáneo. Su extirpación debe incluir un margen de 1 cm.

• Disección ganglionar.

• Amputaciones: la mayoría son indicadas con criterio higiénico paliativo.

Los casos de difícil decisión son sometidos en junta multidisciplinaria

En aquellos pacientes que no son discutidos para manejo quirúrgico, se realiza radio-terapia paliativa o criocirugía paliativa.

Su ingreso a protocolos de terapia sistémica (bioquimioinmunoterapia) se decide enjunta interdisciplinaria.

Estado IV M2

Los casos de metástasis pulmonares confinadas al parénquima pulmonar, en núme-ro reducido, con un tiempo de doblaje mayor a 60 días y en individuos con un buen estadofuncional y previamente discutidos en junta interdisciplinaria, podrían ser candidatos aresección quirúrgica y posteriormente podrán ser incluidos en un protocolo de terapiasistémica.

Estado IV M3

Las metástasis cerebrales únicas y sintomáticas se pueden beneficiar con la resec-ción quirúrgica. Si la condición física del paciente lo permite, se administra radioterapiaholoencefálica posteriormente.

Metástasis en otras localizaciones: su manejo sistémico y/o quirúrgico se determinaen junta interdisciplinaria, puesto que en algunos casos el tratamiento obedece a situa-ciones particulares que no están consignadas en ningún protocolo de manejo.

RADIOTERAPIA

Usos y aplicaciones

En enfermedad localizada Estado II, la radioterapia está indicada en los siguientescasos:

• Lesiones primarias inoperables e irresecables por contraindicacionesinherentes al paciente.

• Márgenes positivos para tumor, en los cuales no sea posible ampliar la resecciónpor contraindicaciones debido a la condición del pacienteo por su localización.

En enfermedad regional Estado III, la radioterapia puede ser utilizada en los siguien-tes casos:

• Cuando por dificultades técnicas no se logra resección completa.

• En enfermedad metastásica (Estado IV), se usa la radioterapia paliativa en SNC:


a. Unicas: radiocirugía siempre y cuando reúna los requisitos de la radiocirugía, concontrol del tumor primario, o radioterapia convencional.

b. Múltiples: radioterapia convencional (ver guías de metástasis cerebrales)

• Metástasis en tránsito

• Metástasis cutáneas

• Tejido óseo

• Metástasis a mediastino

• Dolor

• Sangrado

• Metástasis viscerales

Dosis

Se recomienda hiperfraccionamiento debido a la larga reparación del daño subletal.En la medida que aumenta la dosis por fracción, por lo general se aumentan la respuestay el control local.

Las dosis dependerán de la localización, tamaño del campo e intención del tratamiento.

Dosis y fraccionamientos recomendados:

2,5 Gray/día, hasta 60 Gray.

6 Gray/día, dos veces a la semana hasta 36 Gray

3 Gray/día, hasta 30 G en paliaciones al SNC o a tejidos blandos

9 Gray los días 1, 7, 21.

QUIMIOTERAPIA

Enfermedad metastásica

El melanoma ha sido tradicionalmente considerado como resistente a la terapiasistémica, pero el panorama ha cambiado y con el advenimiento de la terapia biológica enun subgrupo de pacientes se puede alcanzar respuesta completa, aun con enfermedadmetastásica, lo cual se puede traducir en supervivencias largas libres de enfermedad ypotencial curación.

Las tasas de respuesta a la monoquimioterapia oscilan entre 15-20%, parcial en lamayoría de los casos, con duración de 4 a 6 meses, y sólo el 2% con supervivencias a 5años.

Los agentes que han mostrado actividad son: dacarbazina, vinblastina, cisplatino,taxanos y carmustine. Los dos agentes más recientes son la temozolamida y fotemustine;tienen la ventaja de que actúan a nivel del sistema nervioso central y producen regresiónde las metástasis.

Cuando se combinan agentes quimioterapéuticos, las tasas de respuesta son delorden de 30-50%. Los esquemas más usados son cisplatino, dacarbazina y vinblastina(CVD) o cisplatino, dacarbazina, carmustine y tamoxifen (CDBT “Darmoth regimen”). Re-cientemente se finalizó un estudio de fase III del ECOG y el Memorial Sloan Ketteringcomparando CDBT con dacarbazina que no mostró ventajas de la terapia combinada conrespecto a la monoterapia con dacarbazina.

71MELANOMA

La terapia biológica con interleucina e interferón exhibe respuestas del orden de 20%;6-8% son completas y potencialmente representan opción de supervivencias prolonga-das o curación.

Cuando se combinan quimioterapia más terapia biológica, las respuestas son mayo-res, pero se deben esperar los resultados de un estudio multiinstitucional a gran escalapara definir parámetros como sobrevida y respuestas completas durables.

El uso de vacunas y anticuerpos monoclonales en combinación con agentes biológi-cos y quimioterapia está en investigación; puede incrementar la proporción de respuestascompletas, que es el primer paso para lograr remisiones duraderas y posible curación.

En general se pueden ofrecer muchas alternativas terapéuticas a estos pacientes,que van desde la observación en los asintomáticos, y terapia paliativa sintomática paralos de edad avanzada o en pésimo estado funcional. Solamente los pacientes con estadofuncional mayor del 60% por el índice de Karnofski deben recibir quimioterapia o terapiabiológica, haciendo un ensayo con dos ciclos de tratamiento para evaluar y definir losrespondedores que pueden beneficiarse de continuar el tratamiento.

Monoquimioterapia

Dacarbazina 800 - 1000 mg/m2, día 1.

Repetir cada 3 a 4 semanas.

Poliquimioterapia

Cisplatino 20 mg/m2 diario por 4 días.

Vinblastina 2 mg/m2 diario por 4 días.

Dacarbacina 800 mg/m2 día 1.

Bio-Quimioterapia

Fase de Inducción

Cisplatino 100 mg/m2 día 1.

Interleucina –2: 18 millones UI/m2 días 3 a 6 y 17 a 21.

Interferon alfa 2b: 9 millones UI 3 veces por semana durante toda la inducción.

Se repite un nuevo ciclo el día 28 y si hay buena tolerancia y respuesta se aplicará untercer ciclo de inducción.

Fase de mantenimiento

Interleucina –2: 5 millones UI/m2, días 15 a 19 y 22 a 26.

Cisplatino 100 mg/m2, día 1.

Interferon 9 millones UI 3 veces por semana durante todo el mantenimiento. Se repitecada 5 semanas los ciclos, para un máximo de 4 ciclos.


En todos los pacientes se deben realizar exámenes de evaluación previos a cadaciclo de quimioterapia: hemograma, vsg, lactato deshidrogenasa, pruebas de funciónhepática y serología para hepatitis, función renal, electrolitos, uroanálisis.

Además, valorar función cardiovascular en los pacientes que reciban terapia biológica(ventriculografía nuclear) y electrocardiograma, y audiometría en los que reciban cisplatino.

La terapia se decide en junta interdisciplinaria.

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

Con los resultados del estudio EST 1684 del Eastern Cooperative Oncology Group, enel cual se comparó el interferón alfa 20 millones UI/m2 /IV días 1 a 5, semanal por 4semanas seguidos por 10 millones/m2 por vía subcutánea tres día a la semana durante48 semanas vs observación, la agencia FDA de los Estados Unidos, aprobó esta medica-ción en 1995 para tratamiento adyuvante en pacientes con melanoma estados IIB y III,dada la tasa de mejoría en la supervivencia libre de enfermedad. La supervivencia globaltambién mejoró, aunque en forma menos sustancial.

Posteriormente se realizó el estudio 1690 que compara tres brazos: interferón en altasdosis, como en el estudio anterior, vs bajas dosis vs observación. Cuando se analizaronlos resultados en conjunto, persiste la mejoría en supervivencia libre de enfermedad en elesquema de altas dosis vs los otros brazos, pero el impacto en la supervivencia global noes estadísticamente significativo. Están pendientes los reportes finales de este estudio,que tiene un seguimiento de 52 meses.

La terapia biológica con interferón está indicada en los pacientes con estado III y en larecurrencias locales y ganglionares resecadas completamente.

Esquema de tratamiento

Interferón alfa: 20 millones/m2 IV diario por 5 días semanales durante 4 semanas,seguido de interferón alfa 10 millones/m2 por vía subcutánea, 3 veces por semana duran-te 48 semanas.

Todos los casos se deben discutir en junta multidisciplinaria.

Los estudios previos incluyen valoración cardiaca (ventriculografía nuclear), hema-tometría, pruebas de función hepática y serología para hepatitis, electrolitos, función renal,uroanálisis, TAC cerebral y torácico.

73MELANOMA

ANEXO 1

CONSIDERACIONES ANATOMOPATOLÓGICAS

Aunque desde el punto de vista histológico, los melanomas se pueden clasificar enforma semejante a la clínica (lentiginosos, nodulares, extensión superficial) lo importantepara que la histología sea útil en el diagnóstico y en el manejo del melanoma depende dela forma en que se envía la muestra a patología, cómo se procesa y cómo se informa.

Recomendaciones técnicas

• Los especímenes deben ser orientados y remitidos al laboratorio con esquema o fotode la lesión, indicando la impresión diagnóstica, técnica de biopsia utilizada (incisionalo escisional), localización anatómica y presencia de áreas de regresión.

— El tejido debe ser fijado adecuadamente en formol amortiguado y diluido al 10%.

— Los cortes deben ser practicados a 2 mm, con excelente técnica, incluidos enforma correcta en parafina para lograr un corte por bloque.

— Se deben obtener cuatro niveles por bloque, que incluyan toda la lesión.

— El corte debe ser perpendicular.

— El lente objetivo micrométrico siempre debe estar calibrado.

— Se deben describir y codificar los artificios técnicos.

— Describir si hay causas que invaliden la medida.

— Medir desde la capa superficial granulosa hasta el punto tumoral más profundo enmm (Método de Breslow).

— Medir en ángulo recto, si es posible, o trazando perpendiculares a la periferia deltumor, y en la bidisección medir la línea paralela al mayor grosor tumoral.

— En tumores ulcerados, se debe medir desde la parte más elevada del lecho de laúlcera, al margen tumoral más profundo.

— En melanomas verrugosos, se deben informar el menor y el mayor grosor, y lamedia entre los dos.

— No se debe medir con el método de Breslow, en las siguientes condiciones: biopsiaspor afeitado, melanomas in situ, nevus adyacente al melanoma, células tumoralesadyacentes a anexos cutáneos, lesiones metastásicas o recurrentes, melanomapolipoide. No incluir en la medida lesiones satélites, las cuales deben describirseen forma separada.

— Se debe informar epidermotropismo, para definir metástasis versus segundomelanoma primario.

— Informar si el tamaño de las úlceras es mayor de 6 mm.

— En melanoma de mucosas no se debe informar el Breslow, Clark o patrón dearquitectura, histología pero sí el tipo celular; el estudio de ganglios linfáticos debeincluir la disección cuidadosa de ellos con identificación del número, el tamaño, laconsistencia, el color y demás características.


En el estudio del ganglio centinela se debe:

a. Practicar examen minucioso macroscópico, directo y/o con disolventes de grasa.

b. Estudio microscópico de todo el ganglio linfático.

c. Cortes seriados con H&E (10-15 cortes).

d. Inmuno-histoquímica con S-100, HMB-45, A103, etc.

e. RT-PCR (reverse trascriptase polimerase chain reaction), tirosinasa, etc.

Otros: Citometría de flujo, cultivo de tejidos.

La toma de decisiones en casos problemas se hacen en juntas de patología y enreuniones multidisciplinarias.

Reporte unificado

Todo informe patológico debe tener la siguiente información completa:

a. En relación al paciente, identificación correcta y completa.

b. En relación al espécimen, se deben tener en cuenta las siguientes observaciones:

Tumor primario

Sitio de la lesión.

Mapa, esquema o foto de la lesión.

Muestra para diagnóstico: biopsia incisional, escisional.

Ayudas diagnósticas: histoquímica, inmunohistoquímica, P.C.R.

Tumor residual

Tipo de resección (completa o incompleta).

Estudio de ganglios linfáticos

Localización.

Número y tamaño.

Compromiso extracapsular.

Ayudas diagnósticas: histoquímica, inmunohistoquímica, etc.

Estudio de lesiones metastásicas distantes

Localización.

Tipo de resección(completa o incompleta).

En relación al diagnóstico histológico definitivo, codificar por SNOMED (SystematizedNomenclature of Medicine).

75MELANOMA

TUMOR PRIMARIO

Tumor primario y/o residual: si existe sitio de biopsia previa.

Tipo de tumor: definir fase de crecimiento radial y/o vertical en:

Melanoma de diseminación superficial (MDS).

Melanoma lentigo maligno (MLM).

Melanoma acral (MA).

Melanoma nodular (MN).

No determinado.

No evaluable.

FASE RADIAL, FASE VERTICAL,NO TUMOROGÉNICO TUMOROGÉNICO

No hay No hay

Asociada con MDS

Asociada con MLM Tipo celular: epitelioide,

fusocelular, etc.

Asociada con MA No evaluable

Asociada con melanoma indeterminado

MICROINVASIÓN NEVUS ASOCIADO

Presencia de células tumorales No hay

en dermis papilar. Presentes (indicar tipo histológico).

Grupo de células tumorales más

pequeño que el grupo más grande

intra epidérmico y ausencia de

mitosis, de fibrosis fibroreticular

y lamelar.

ULCERACIÓN INVASIÓN VASCULAR

No hay No hay

Medir en mm Presente

No evaluable No evaluable

SATELITOSIS

No hay

Presente

No evaluable


INFILTRADO DE CÉLULAS LINFOIDES BORDES LATERALESY PROFUNDO

No identificadas Libres

Leve Comprometidos

Marcado No evaluables

No evaluable

REGRESIÓN PIEL NO TUMORAL

No hay No identificada

Presente Lesiones asociadas, como

No evaluable cambios actínicos, hiperplasia

melanocítica, nevus melano-

cítico, etc.

METÁSTASIS EXTRA-GANGLIONARES

GANGLIOS LINFATICOS

Numero de ganglios comprometidos Sitio anatómico comprometido

en relación con la totalidad Tipo de resección

Niveles estudiados y descritos en Compromiso líneas de sección

forma individual.

Compromiso extracapsular

Diámetro mayor en cm.

ANEXO 2

CASOS ESPECIALES

Los melanomas localizados en algunas regiones del organismo constituyen un retopara su manejo quirúrgico, dando un margen adecuado y logrando un resultado estéticosatisfactorio y funcional (Ejemplo: articulaciones mayores).

Cara:

La resección con margen de 1 cm es generalmente aceptada como el tratamientoaunque en ciertos sitios como ojos, nariz y boca es más difícil obtener estos márgenes.Si la lesión esta localizada en la oreja, se puede realizar una cuña o una amputaciónparcial y cuando la lesión es extensa se debe amputar toda la oreja.

Estos pacientes deben ser discutidos en junta multidisciplinaria con los servicios decabeza y cuello y cirugía plástica.

Manos y pies:

Los melanomas subungueales son aquellos que nacen en la matriz ungueal. Lamayoría de los pacientes con tumores en estas localizaciones consultan tardíamente

77MELANOMA

porque no reconocen el problema. Estos pacientes requieren amputación como trata-miento definitivo; sin embargo, si la lesión se encuentra localizada en la matriz unguealdel dedo pulgar y es pequeña, se puede considerar una amputación interfalángica. En losotros dedos se debe realizar la amputación a nivel de la articulación interfalángica proximal,dejando una articulación libre. En los dedos de los pies se debe practicar una amputacióna nivel metatarsofalángica, puesto que ésta no ocasiona déficit funcional.

Las lesiones de las plantas de los pies se deben manejar de acuerdo al nivel deinvasión.

ANEXO 3

GANGLIO CENTINELA EN MELANOMA

Esta técnica consiste en realizar la localización anatómica y la extirpación de unganglio, el cual, como su nombre lo indica, es el primero en recibir el drenaje de la lesión.Este procedimiento surgió a raíz de varios estudios que mostraron falsos positivos en laevaluación clínica de los territorios ganglionares.

La técnica consiste en la aplicación de colorantes en forma perilesional, tales como elazul de isosulfan o azul de metileno, el cual se inyecta en cada cuadrante de la lesión;posteriormente se inicia un masaje suave en forma proximal y a los 3-5 minutos serealiza la incisión en el área de drenaje.

Existe otro método para marcación con substancias radioactivas con tecnecio, perorequiere una gamacámara manual o una marcación previa en el servicio de medicinanuclear; su combinación con los colorantes ha dado los mejores resultados.

La recomendación de todos los autores es realizar el aprendizaje de este procedi-miento, con un grupo que tenga experiencia. Posteriormente se realiza el procedimientoasistido, pero a su vez se les practica a estos pacientes la disección ganglionar paraconocer falsos positivos y negativos.


1. ACOSTA AE. Melanoma. Clasificación y factores pronósticos. En: Actas Medicina Interna, Santaféde Bogotá. Ediciones Acta Médica Colombiana, 1996: p195-202.

2. AJCC. American Joint Committee on Cancer. A new American Joint Committee on cancer stagingsystem for cutaneus melanoma. Cancer 88:1484, 2000.

3. ANG KK, PETERS LJ, WEBER RS, ET AL. Postoperative radiotherapy for cutaneous melanoma of thehead and neck region. Int J Radiot Oncol Biol Phys 30:795, 1994.

4. Australian Cancer Network Guidelines for the Management of Cutaneous Melanoma. Sidney, TheStone Press, 1997.

5. BALCH CM, BUZAID AC, ATKINS MB, ET AL, for the AJCC Melanoma Staging Committeee. A New AmericanJoint Committee on Cancer staging System for Cutaneous Melanoma. Cancer 88 (6):1484-91,2000.

6. BALCH CM, URIST MN, KARAKOUSIS CP, ET AL. Efficacy of 2-cm surgical margins for intermediate-thickness melanomas (1 to 4 mm). Results of a multi-institutional randomized surgical trial. AnnSurg 2l8:262, 1993.


7. BALCH CM. HOUGHTON AN, MILTON GW, SOBER AJ, ET AL (eds). Cutaneous melanoma. Second edition.Philadelphia. Lippincott Company, 1992.

8. BEITNER H, NORELL SE, RINGBORG U, ET AL. Malignant melanoma: aetiological importance of individualpigmentation and sun exposure. Br J Dermatol 122:43 1990.

9. BUZAID AC, TINOCO LA, JENDIROBA D, ET AL. Prognostic value of size of lymph node metastases inpatients with cutaneous melanoma. J Clin Oncol 13:2361, 1995.

10. CAICEDO, JJ. Tumores de tejidos blandos. En: Manual de cirugía. Alvarado J. E, et al (eds.) Bogotá,Ceja, 1999; pp 459-471.

11. CHAPMAN PB, EINHORN LH, MEYERS ML, ET AL. Phase III Multicenter Randomized Trial of the DartmouthRegimen Versis Dacarbazine in Patients with Metastatic Melanoma J Clin Oncol 1999 17:2745.

12. COHEN GI. Biotherapheutic strategies in melanoma: Systemic chemotherapy and biotherapy ofmelanoma. Am Society of Clin Oncol Educational Book. Perry MC (ed) Lippincott Williams & Willkins119, 1999.

13. FLETCHER WS, POMMIER RF, LUM S, WILMARTH TJ. Surgical treatment of metastatic melanoma. Am J Surg175:413, 1998.

14. HARRIS MN, GUMPORT SL. Total excisional biopsy for primary malignant melanoma. JAMA 226:353,1973.

15. HOLMAN CDJ, ARMSTRONG BK. Pigmentary traits, ethnic origin, benign nevi, and family history as riskfactors for cutaneous melanoma. J Nat Cancer Inst 72: 257, 1984.

16. KIRKWOOD JM, IBRAAHIM JG, SONDAK VR ET AL. High-and Low-Dose Interferon Alfa-2b in Hig-RiskMelanoma: Firt Analysis of Intergroup Trial E1690/S9111/C9190, J Clin Oncol 2000 18:2444-2458.

17. KIRKWOOD JM; STRAWDERMAN MH, ERNSTOFF MS, ET AL. Interferon alfa-2 adjuvant therapy of haigh-riskresected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J ClinOncol 1996 14:7-17

18. KONEFAL JB, EMAMI B, PILEPICH MV. Malignant melanoma: analysis of dose fractionation in radiationtherapy. Radiology 164:607, 1987.

19. MORTON DL, WEN DR, WONG JH, ET AL. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for earlystage melanoma. Arch Surg 127:392, 1992.

20. OLIILA DW, MORTON DL. Surgical resection as the treatment of choice for melanoma metastatic to thelung. Chest Surg Clin N Am 8(1): 183, 1998.

21. Registro Anual de Cáncer 1998. Instituto Nacional de Cancerología. Santafé de Bogota, 1999.

22. SHAW HM, BEATTIE CW, MCCARTHY WH, MILTON GW. Late relapse from cutaneous stage I malignantmelanoma. Arch Surg 120:II55, 1986.

23. TROXEL DB, SABELLA JD. Problem areas in pathology practice uncovered by a review of malpracticeclaims. Am J Surg Pathol 18:821,1994.

24. UICC. Atlas TNM: Guía ilustrada de la clasificación TNM/pTNM de los tumores malignos. HermanekP, Hubter RVP, Sob ln LH, et al (eds). 4ª Edición. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica, SA, 1998.

25. VERONESI U, CASCINELLI N. Narrow excision (1cm margin). A safe procedure for thin cutaneousmelanoma. Arch Surg 126:438, 1991.

SENO

Cáncer de seno

CÁNCER DE SENO

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia mundial se ha incrementado a partir de 1960, pero el número de muer-tes se mantiene relativamente estable, posiblemente debido a su detección en estadosmás tempranos, y también a mejores tratamientos para los estados más avanzados. EnColombia el cáncer de seno es el segundo tumor maligno más frecuente en mujeres,después del cáncer de cuello uterino y es la causa más frecuente de muerte por cáncer enmujeres de 15 a 54 años.

ETIOPATOGENIA

Factores de riesgo: Diversos factores aparecen asociados con riesgo de cáncer deseno, pero en menos del 70% de las mujeres con este diagnóstico es posible identificarun factor de riesgo definido. Un factor de incremento en el riesgo es la mayor duración dela vida menstrual, como resultado de menarquia precoz y/o menopausia tardía. Las muje-res nulíparas exhiben un mayor riesgo, así como las mujeres cuyo primer embarazo sepresenta después de los 30 años de edad. El uso de terapia de suplencia hormonal conestrógenos en mujeres postmenopaúsicas ha demostrado disminución en el riesgo deosteoporosis y de enfermedad coronaria, pero también un leve incremento en el riesgo decáncer de seno con el uso continuo por más de 5 años. El riesgo de cáncer de seno por eluso prolongado de anovulatorios orales parece ser obviado con el uso de concentracio-nes mucho menores de estrógenos. No hay evidencia de que la dieta rica en grasa aumen-te el riesgo de cáncer de seno. La presencia de una lesión benigna no proliferativa no seasocia con aumento en el riesgo de cáncer de seno, en tanto que una lesión proliferativa conatipia sí lo aumenta; el diagnóstico de hiperplasia atípica es considerado como premaligno.

Aproximadamente 5% a 10% de las pacientes con historia familiar de cáncer de senopueden ser parte del Síndrome de Cáncer Heredo-Familiar.

CUADRO CLÍNICO

La presentación clínica del carcinoma de seno es de espectro amplio, que varía desdela ausencia de signos y síntomas en cuya situación el diagnóstico es imagenológico,hasta cuadros clínicos evidentes que caracterizan los estados avanzados, como son unamasa firme e indolora, alteraciones de la piel, tales como retracción, enrojecimiento,edema, ulceración y/o retracción del pezón.

En la enfermedad de Paget, la cual es indicativa de un cáncer subyacente, hay pruritoy eczema de la piel del pezón, signos que pueden confundirse fácilmente con alteracionesbenignas de la piel.

La secreción por el pezón no es un signo específico de cáncer, pero debe conducir a lasospecha de neoplasia subyacente, especialmente en los casos de telorragia (secreciónsanguinolenta por el pezón).

La extensión axilar se manifiesta por ganglios palpables o visibles en la proyecciónoblicua de la mamografía. Los ganglios pueden ser móviles o fijos, o ser palpables comoun conglomerado. Los mismos hallazgos pueden estar presentes en la región supra-clavicular. Algunas pacientes pueden presentar adenopatía axilar como primera manifes-tación clínica, sin que se pueda palpar una masa mamaria.



Los factores predictores son:

Ganglios:

Bajo riesgo: 0 ganglios comprometidos

Moderado: 1 a 3 ganglios axilares comprometidos

Alto: 4 o más ganglios axilares comprometidos.

Tamaño tumoral: Tumores >6 cm son de mal pronóstico. Tumores <1,0 cm son de buenpronóstico, pero en éstos se debe tener en cuenta los tipos histológicos para definirtratamiento complementario.

Tipo histológico: El carcinoma ductal infiltrante con o sin diferenciación sarcomatoide,metaplasia ósea o cartilaginosa o células en anillo de sello es de peor pronóstico. Seconsideran de mejor pronóstico los de tipo medular típico, papilar o coloide.

Factores histológicos: El grado nuclear se puede evaluar por medio de 2 escalas defi-nidas:

• Scarf Bloom Richardson (SBR):

a) grado de diferenciación: habilidad para formar túbulos, glándulas o papilas;

b) extensión del pleomorfismo, que se refiere al tamaño del núcleo y a la

irregularidad de la célula;

c) índice mitótico.

Esta escala tiene un puntaje de uno a tres y suma tres grados: Grado 1-Bien diferen-ciado, Grado 2-Moderadamente diferenciado y Grado 3-Mal diferenciado. Existe el SBRmodificado que solamente tiene en cuenta el pleomorfismo y las mitosis.

• Fischer:

a) grado nuclear (tamaño, nucleólos, cromatina y mitosis);

b) formación de túbulos o glándulas.

Receptores de estrogéno y de progesterona: su presencia se relaciona inversamentecon los medidores de proliferación y el grado de diferenciación. Los tumores con recep-tores hormonales negativos tienen peor pronóstico.

Medidores de proliferación: aunque no se usan en forma rutinaria, se utilizan: el índicemitótico, índice de timidina, fracción S, Ki 67, y antígeno proliferante. En nuestro medio, enalgunos centros se realizan determinaciones de antioncogenes como p53 mutado, facto-res de crecimiento como el c-erb B2 y medición de catepsina D.

Otros factores adversos son la invasión vascular y linfática, la extensión del compo-nente intraductal, la necrosis tumoral y la reacción inflamatoria mononuclear. Se ha en-contrado un peor pronóstico en mujeres menores de 35 años, usualmente asociado aalteraciones genéticas del tipo BRCA1 y BRCA2.

81CANCER DE SENO

Detección precoz y temprana

El objetivo principal de cualquiera de los métodos de detección precoz es la reducciónde la mortalidad y no precisamente disminución de la incidencia.

La mamografía permite encontrar lesiones no palpables. Igualmente, puede identifi-car cambios sospechosos de malignidad en lesiones clínicamente consideradas comobenignas. El tamizaje o pesquisa (screening) con mamografía es la mejor herramienta enla detección precoz del cáncer de seno.

Para que un cáncer de seno sea detectable por examen clínico debe alcanzar por lomenos 0,5 cm a 1 cm de tamaño, o sea un poco menos de 1 x 106 (un millón) de célulasmalignas. Por lo tanto, no se puede asumir que la sola detección clínica sea consideradadetección precoz.

La repercusión de la mamografía de tamizaje en la evolución clínica del cáncer deseno se demuestra por una mejor supervivencia en mujeres mayores de 40 años.

Los estudios más importantes que han evaluado el impacto de la mamografía en elcáncer de seno incluyen:

1) Health Insurance Plan (HIP) of New York. El primer estudio aleatorio controlado quedemostró beneficio en la supervivencia de las pacientes mayores de 50 años someti-das a tamizaje con mamografía (Shapiro, 1989).

2) The Breast Cancer Detection Demostration Project (BCDDP) de la Sociedad America-na de Cáncer y el Instituto Nacional de Cáncer de los E.U.A. Demostró mejoría en lacapacidad de detección de la mamografía, en las mujeres menores de 50 años, perosin reducción de la mortalidad.

3) Estudio Kaiser Permanente. Con seguimiento desde 1964 hasta 1975. Los resultadosno demostraron diferencia en la mortalidad por cáncer de seno.

Basados en estos estudios, las recomendaciones sugeridas en la actualidad son:

Edad Recomendación Evidencia por estudios

20 años o más Autoexamen mensual No

40 años o más + examen médico anual No

40-49 años + Mamografía anual Beneficio establecido

50 años o más + Mamografía anual Beneficio establecido

Tabla 1. Recomendación sobre autoexamen y la mamografía en ladetección temprana del cáncer del seno.


CLASIFICACIÓN

La clasificación TNM de la UICC (1998) ha sido adoptada por el Instituto Nacional deCancerología y es utilizada para decidir el manejo del cáncer mamario.

T Tamaño del tumor

Tx Tumor primario no puede ser evaluado

T0 No evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal, carcinoma lobulillar in situ, o enfermedadde Paget del pezón sin tumor.

T1 Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión

T1mic Microinvasión 0,1 cm o menos en su diámetro mayor

T1a Más de 0,1 cm, pero no mayor de 0,5 cm

T1b Más de 0,5 cm, pero no mayor de 1 cm

T1c Más de 1 cm, pero no mayor de 2 cm

T = pT

T=pTT1

≤ 0,1 cm

≤ 0,1 cm

≤ 0,1 cm

≤ 0,1 cm > 0,1 a 0,5 cm = T1a

T1mic

T1mic (3)

T1mic (m) or

> 0,5 a 1cm = T1b

> 1 a 2cm = T1c

T= pT T1 mic y T1 T= pT

Fuente: Atlas TNM 1998, UICC Springer Verlag.

T2 Tumor mayor de 2 cm, pero no mayor de 5 cm


T4 Tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared del tórax o a la piel

83CANCER DE SENO

T 2

T 3

T = pT

> 2 a 5 cm

> 5 cm

pT4bT4b

T2 y T3


T4a Extensión a la pared

T4b Edema de piel (incluso piel de naranja), o ulceración de la piel o nódulossatélites confinados al mismo seno

T4c Compromiso de la pared del tórax y de la piel

T4d Carcinoma inflamatorio

T4b

Nódulo Satélite

pT4b


pT4cT4c

T4b Y T4c


N Ganglios linfáticos

Nx No es posible la evaluación de los ganglios

N0 No hay compromiso ganglionar

N1 Metástasis a uno o más ganglios axilares homolaterales móviles

N2 Metástasis a uno o más ganglios axilares fijos entre sí o a otras estructuras

N3 Metástasis a ganglios de cadena mamaria interna homolateral

N1 N2 pN2

N1 Y N2Fuente: Atlas TNM 1998, UICC Springer Verlag.

85CANCER DE SENO

M Metástasis

MX No es posible evaluar la presencia de metástasis

M0 No hay compromiso metastásico a distancia

M1 Compromiso metastásico, incluyendo compromiso supraclavicular


La categoría M1 puede ser subdividida ulteriormente de acuerdo a las siguientesanotaciones:

Pulmonar PUL

Osea OS

Hepática HEP

Cerebral CER

Ganglios linfáticos LIN

Médula ósea MED

Pleura PLE

Peritoneo PER

Piel PIE

Otras OTR

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA

Carcinoma invasivo:

- Ductal o Canalicular (usual tipo no especial, no especificado de otra manera)

Tubular Mucinoso

Medular Secretor

M1= pM1

N3= pN3


Papilar infiltrante Cribiforme infiltranteAdenoide quístico Otro (especificar)Metaplásico

- Lobulillar (subtipo específico)a. Clásicob. Variante (alveolar, sólido, pleomórfico, tubulo - lobulillar)

Carcinoma in situ:

Ductal o canalicular in situ (carcinoma intraductal) (DIS)Subtipo especificoa. Cribiformeb. Micropapilarc. Sólido (microacinar)d. Papilar (incluye la mayor parte de los casos intraquísticos)e. Comedo (requiere alto grado nuclear; necrosis usualmente presente)

En los carcinomas ductales in situ el grado nuclear se clasifica en bajo, intermedio yalto, porque tiene importancia en el potencial de recurrencia

Lobulillar in situ (CLIS)

ESTADIFICACIÓN

Estado TNM

0 Tis N0 M0I T1 N0 M0

IIA T0 N1 M0T1 N1 M0T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0T3 N0 M0

IIIA T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0

IIIB T4 cualquier N M0Cualquier T N3 M0

IV Cualquier T, cualquier N M1

Tabla 2. Estado clínico según la clasificación TNM.

En nuestras pacientes el estado clínico más frecuente es el localmente avanzado IIIB.Cada vez más, tal vez por efecto de una mejor educación tanto a médicos como a lapoblación en general, vemos pacientes en estados más tempranos, a pesar de que ennuestro medio no existen verdaderos programas de detección precoz para esta patología.

87CANCER DE SENO

Gráfica 1. Distribución porcentual de los estados clínicosen pacientes con cáncer de seno INC (IIIh=IIIbHomologado).

DIAGNÓSTICO

Comienza con la historia clínica, haciendo énfasis en factores de riesgo y anteceden-tes. El enfoque diagnóstico depende de si la lesión es o no palpable.

Mamografía: La decisión de realizar biopsia se apoya en los hallazgos mamográficossegún la clasificación BI-RADS propuesta por el Colegio Americano de Radiología. Lascategorías 0, 4 y 5 ameritan estudios complementarios y/o estudio histológico.

Clasificación BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System)

Categoría 0. Se requieren imágenes diagnósticas adicionales

Categoría 1. Negativa o normal.

Categoría 2. Con hallazgos benignos

Categoría 3. Hallazgos probablemente benignos- seguimiento a corto plazo

Categoría 4. Anormalidad sospechosa - debe considerarse biopsia

Categoría 5. Altamente sugestivo de malignidad - requiere estudio histológico

Ecografía: Se realiza como complemento del examen clínico o de los hallazgos mamo-gráficos y también para guiar procedimientos invasores de tipo diagnóstico.

Gamagrafía mamaria y resonancia magnética de seno. Son métodos de apoyo que seutiliza en casos especiales de difícil diagnóstico y seguimiento.

Biopsia. El método utilizado para la obtención de la muestra depende de si la lesión espalpable o no palpable:

1,6 1,8

10,4 9,17

4,7

39,2

11,5

21,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

In Situ I IIA IIB IIIA IIIB IIIH IV


Lesiones no palpables: Se basa en hallazgos imagenológicos; los procedimientosdiagnósticos son:Biopsia dirigida por estereotaxiaBiopsia dirigida por ultrasonido

Lesiones palpables: El material histológico puede ser obtenido mediante:Citología por aspiración con aguja fina (BACAF)Biopsia con aguja cortante (TRUCUT)Biopsia abierta (incisional o escisional)

La muestra debe ser suficiente para hacer estudios de inmunohistoquímica.

Estudios de complementarios

Toda paciente con diagnostico de carcinoma infiltrante de seno requiere para su ade-cuada estadificación de los siguientes estudios

• Radiografía de tórax PA y lateral

• Gamagrafía ósea

• Ecografía hepática.

• TAC abdominal, si existe indicación.

TRATAMIENTO

El tratamiento del cáncer de seno es multidisciplinario y se realiza según el conceptode la CLÍNICA DE SENO, grupo compuesto por oncólogo clínico, cirujano mastólogo,radiólogo con experiencia en imagenología mamaria, radioterapeuta, cirujano plásticoreconstructor, psiquiatra, fisiatra y trabajador social. Los lineamientos generales del ma-nejo son definidos según el estado clínico.

Estudios aleatorizados han establecido que para la mayoría de la mujeres con cáncerde seno temprano, la escisión tumoral amplia con preservación del seno, seguida radio-terapia es el tratamiento de elección. La radioterapia es parte integral del tratamientoconservador del seno. El carcinoma ductal in situ y el carcinoma lobular pueden ser trata-dos adecuadamente con cirugía conservadora o radioterapia solamente, o sea con trata-miento local-regional.

En algunas mujeres el cáncer de seno es una enfermedad local, pero la probabilidadde recurrencia es alta en mujeres con ganglios axilares histológicamente positivos. Ladisección axilar provee información pronóstica, pero tiene un mínimo o ningún efectoterapéutico, especialmente en mujeres con axila clínicamente negativa, y es responsablede la mayoría de la morbilidad asociada con cirugía de seno. Se ha incrementado elinterés en el desarrollo de métodos alternativos para obtener información pronóstica,como el estudio del ganglio centinela, cuya técnica se explica más adelante.

Quimioterapia preoperatoria

La quimioterapia usualmente es administrada después de la cirugía en mujeres concáncer de seno operable. Sin embargo, en mujeres con grandes tumores, la quimiotera-pia preoperatoria puede tener algunas ventajas. Varios reportes indican que cerca de 90%de los tumores inicialmente operables, disminuyen en su tamaño mas de 50% después

89CANCER DE SENO

de la quimioterapia. Esto hace que la mastectomía parcial sea una posibilidad de trata-miento para muchas mujeres que de otra manera habrían requerido de mastectomia. Entérminos de supervivencia, no parece existir ventaja de la quimioterapia preoperatoria sise compara con la quimioterapia postoperatoria.

En varios estudios, la terapia combinada por menos de tres meses fue inferior que eltratamiento por cuatro o seis meses, y a su vez el tratamiento con una combinación sencillade quimioterapia, como el esquema CMF por más de seis meses, no fue más efectivo quelos tratamientos por cuatro a seis meses.

El meta-análisis del EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ CoIlaborative Group) re-sumió los resultados de los estudios aleatorizados que se iniciaron antes de 1990 y queincluyen grupos de tratamiento que difieren solamente con respecto a los regímenes de47 estudios que comparan la combinación de quimoterapia con no quimioterapia. Seencontró una disminución significativa de la mortalidad en los pacientes que recibieronquimioterapia, independiente del estado ganglionar (negativo vs positivo), estado de re-ceptores hormonales (ER positivo, desconocido, vs ER negativo) y si el paciente recibía ono tamoxifeno. Sin embargo, el beneficio de la quimioterapia varió sustancialmente deacuerdo con la edad de la paciente y el estado de menopausia. Para todas las mujeresmenores de 50 años en el momento de la aleatorización, la quimioterapia mejoró lasupervivencia a 10 años de 71 % a 78% para aquellas mujeres con ganglios negativos(beneficio absoluto de 7%) y de 42% a 53% para aquellas mujeres con ganglios positivos(beneficio absoluto de 11 %). En mujeres de 50 a 69 años en el momento de la rando-mización, la quimoterapia mejoró la supervivencia 10 años de 67% a 69% para aquellascon ganglios negativos beneficio absoluto de 2%), y de 46% a 49% en aquellas pacientescon ganglios positivos (beneficio absoluto de 3%).

Cáncer de seno localmente avanzado y carcinoma inflamatorio

Mujeres con cáncer de seno en éstado III o localmente avanzado pueden ser tratadascon quimioterapia preoperatoria, cirugía y radioterapia. En más del 65% de aquellas mu-jeres el tumor disminuye más del 50% de su tamaño con la quimioterapia preoperatoria.Muchos tumores inoperables pueden ser susceptibles de tratamiento quirúrgico e inclu-so algunas pacientes pueden ser candidatas para cirugía conservadora

Estado 0

En el Estado 0 el objetivo del tratamiento es la curación, con una expectativa de super-vivencia libre de enfermedad a 5 años de 98%. El índice pronostico de Van Nuys ayuda adefinir la conducta basado en parámetros como tamaño tumoral, márgenes quirúrgicos ytipo histológico (Anexo 4).

En su fase temprana, el cáncer de seno puede ser una enfermedad local, sin disemi-nación a distancia, usualmente es diagnosticado por mamografía y en un alto porcentajesu tratamiento es local. En el enfoque de tratamiento para el cáncer de seno Estado 0 setiene en cuenta, en primer lugar, el tipo histológico. Se prefiere el tratamiento quirúrgicoconservador (mastectomía parcial), seguido de radioterapia. En caso contrario, la con-ducta quirúrgica será mastectomía total (mastectomía simple) y se plantea reconstruc-ción. En la enfermedad de Paget del pezón, localizada, el tratamiento primario también esla cirugía conservadora seguida de radioterapia, y el objetivo es la curación, con unaexpectativa de supervivencia libre de enfermedad de 95%.


Manejo del cáncer de seno en Estado 0.

Estados I y II

El tratamiento inicial generalmente es quirúrgico. El esquema de quimioterapiaadyuvante se decide según el número de ganglios axilares comprometidos, el tamañotumoral (>1 cm), factores histológicos, como el porcentaje de células en fase S, aneuploidiao infiltración vascular. La presencia de receptores hormonales positivos ayuda a definir eluso de antiestrógenos. La probabilidad de recurrencia es alta para las mujeres conganglios axilares positivos y se incrementa en proporción al número de ganglios compro-metidos.

La disección axilar proporciona información pronóstica y, posiblemente, tiene efectoterapéutico. Por este motivo, para racionalizar su uso y beneficiar aquellos pacientes conganglios comprometidos se ha incrementado el interés en desarrollar métodos para laidentificación del ganglio centinela.

Cáncer de seno

estado 0

Enf. Paget CLIS

CDIS

Elección del paciente Tratamiento

Quirurgico

Mastectomía bilateral simple

Control o Mastectomía

Parcial

Enfermedad localizada

Mastectomía simple

Mastectomía Parcial

Radioterapia 50 Gy Cirugía

reconstructiva

Seguimiento

Mastectomía simple

Mastec. Parcial. +

Radioterapia

91CANCER DE SENO

Tratamiento del cáncer mamario en Estados I y II.

Estado III

Su manejo inicial es la terapia sistémica (quimioterapia u hormonoterapia), exceptoen casos seleccionados, en los cuales es factible la cirugía como primer abordaje tera-péutico.

La cirugía como parte del tratamiento inicial se limita a la biopsia, mediante sus diferen-tes modalidades, con el propósito de obtener tejido para diagnóstico histológico y estudiosespeciales. Se sigue con quimioterapia (QT) u hormonoterapia y/o radioterapia. En caso derespuesta favorable, se realiza cirugía para remover el tumor residual (mastectomía radicalmodificada con o sin reconstrucción, o cirugía conservadora en casos escogidos). Porcuanto con quimioterapia primaria (neoadyuvante) una proporción significativa de los tumo-res operables disminuye su tamaño o desaparece macroscópicamente, la respuesta posi-tiva a la QT neoadyuvante, permite realizar cirugía conservadora.

La duración de la QT neoadyuvante es de 4 ciclos; si no hay respuesta luego del tercerciclo, se debe omitir el cuarto ciclo.

Las combinaciones de más frecuente uso son: ciclofosfamida, metotrexate yfluorouracilo (CMF); doxorrubicina y ciclofosfamida (AC); fluorouracilo, doxorrubicina yciclofosfamida (FAC); fluorouracilo, epirrubicina y ciclofosfamida (FEC). Una alternativa enestudio es la combinación de doxorrubicina y docetaxel para pacientes con factores demal pronóstico, como es el caso del carcinoma inflamatorio.

Estas combinaciones se administran con intervalos de 3 a 4 semanas. En el trata-miento postoperatorio se utiliza el mismo esquema cuando se ha demostrado una res-puesta superior al 50%; de lo contrario, debe cambiarse el esquema. Estudios recientessugieren que la adición de 4 ciclos de taxanos a 4 ciclos de AC mejora tanto la superviven-cia como el período libre de enfermedad en aquellas mujeres con compromiso ganglionarmasivo (definido como compromiso de más de 4 ganglios axilares).

Cáncer de seno Estado I o II

CIRUGIA

Candidata a CirugíaConservadora +RXT

Candidata a CirugíaRadical

Quimioterapia

neoadyuvanteCirugía ±Reconst.• RE negativos

• Fase S>7%• Aneuploidia• Compromiso ganglionar• Tamaño tumor• Otros

QUIMIOTERAPIA Y/O HORMONOTERAPIA

RESPUESTA (+)

RESPUESTA (-)


SLE: Supervivencia libre de enfermedad.Receptores positivos ( SLE 52% a 4 años).Receptores negativos (SLE 25% a 4 años)

Tratamiento del cáncer mamario en Estado III

La radioterapia externa siempre esta indicada en el estado III. Se aplica cuando no hayrespuesta a la quimioterapia neoadyuvante y no es técnicamente posible la resecciónquirúrgica, o al final de la QT postoperatoría.

En mujeres premenopáusicas con receptores hormonales positivos, la ablación ováricamás tamoxifeno ha demostrado un beneficio sustancial equivalente a la combinación dequimioterapia y tamoxifeno, que persiste hasta 15 años después del tratamiento.

Las mujeres postmenopaúsicas con receptores hormonales positivos o desconoci-dos deben recibir antiestrógenos por 5 años.

SI

SI NO

(+) ( - )

Radioterapia

Manipulación hormonal Antiestrógenos.

Respuesta a la quimioterapia

Seguimiento

Cirugía con-servadora

Mastectomía

Quimioterapia adyuvante

Receptores hormonales

respuesta a la quimioterapia.

Radioterapia Quimioterapia adyuvante

Mastectomía

Quimioterapia adyuvante.

Cambio a quimioterapia

No respuesta

Cáncer de seno estado III

NO

93CANCER DE SENO

Estado IV

La intención del tratamiento es paliativa y la conducta se define según el estado funcio-nal de la paciente, utilizando racionalmente todas los recursos disponibles para obtenerel máximo control de los síntomas, prevenir complicaciones serias y mejorar la calidad devida.

En casos de metástasis óseas o cuando las lesiones son consideradas críticas (com-promiso espinal alto o síndrome de compresión epidural y lesiones en el sistema nervio-so central), el tratamiento inicial es con radioterapia. La radioterapia con fines paliativospuede estar indicada para el control del tumor primario o de metástasis en partes blandas

La manipulación hormonal esta indicada en pacientes premenopáusicas con recep-tores hormonales positivos o desconocidos. En pacientes postmenopáusicas con recep-tores hormonales positivos es tan útil como la quimioterapia.

La quimioterapia es útil en pacientes jóvenes con buen estado funcional, en quienesfalla la hormonoterapia o en quienes el compromiso metastásico es visceral.

Los bifosfonatos pueden agregarse a la quimioterapia o a la terapia hormonal, con elfin de reducir el dolor y prolongar el periodo libre de complicaciones óseas.

La cirugía generalmente se limita a la biopsia del tumor primario o de las metástasis,a la ablación ovárica, a la extirpación de metástasis para mejorar calidad de vida o a laobtención de muestras para estudios especiales. El tumor primario puede ser removidoen ciertas circunstancias, con criterio higiénico paliativo, como en tumores sangrantes,ulcerados o infectados.

Tratamiento del cáncer mamario en Estado IV.

Cáncer de seno Estado IV

Quimioterapia Hormonoterapia Respuesta

>75%

Candidata para quimioterapia

Resp. 1ª línea 80% Resp. 2ª línea 20%

Progresión

Receptores Hormonales

Tratamiento paliativo

sintomático Protocolos de

estudio

Progresión

Postmenopáusica Premenopáusica

(+) (-)

Hormonoterapia Respuesta

>10%

Sí No


QUIMIOPREVENCIÓN

Estudios experimentales han demostrando que los estrógenos son promotores detumores en animales. Este proceso puede ser bloqueado y los tumores pueden serprevenidos mediante intervenciones antiestrogénicas tales como la ablación ovárica o eluso de antiestrógenos.

El grupo de riesgo más fácil de identificar es el de mujeres con historia familiar decáncer mamario. Este riesgo es más alto cuando se incrementa el número de familiaresafectados, cuando su diagnóstico ocurre en edad temprana o cuando hay carcinomas detipo bilateral. Algunas mujeres de este grupo son actualmente identificables por análisisde DNA (BRCA1 BRCA2). La mutación BRCA 1 se ha asociado a un riesgo de 40-60% decáncer de ovario, y de 80-87% de cáncer de seno durante el transcurso de la vida.

Otros factores de riesgo descritos son: menarquia temprana, menopausia tardía, edadtardía para el primer embarazo a término, múltiples biopsias mamarias o biopsia conhiperplasia atípica, carcinoma lobulillar in situ, o antecedente personal de cáncer de seno.

Todos estos factores son considerados en un modelo matemático (Gail y cols 1989)que permite calcular el riesgo relativo de desarrollar cáncer de seno. En el estudio NSABPP1 se demostró que en pacientes con un riesgo relativo mayor de 1.66, el tamoxifenoredujo el riesgo de cáncer invasivo en un 49% y de cáncer no invasivo en el 50% .

En la actualidad se están llevando a cabo otros estudios de quimioprevención enEuropa que evaluarán a más largo plazo la efectividad de los antiestrógenos y otrosagentes.

Nuestra recomendación es que este tipo de intervención se desarrolle dentro de pro-tocolos de investigación.

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO

ESTADO O (Tis, N0,M0)Cirugía

a) Carcinoma ductal in situ : Resección amplia del tumor. Ampliación de márgenes cuan-do hay bordes comprometidos. Se omite disección axilar, excepto en aquellos tumorescon un diámetro mayor de 3 cm y/o componente intraductal extenso(>un cuadrante).En tal caso, la disección axilar sería de niveles I y II.

La mastectomía total, con o sin reconstrucción inmediata, es una alternativa en pa-cientes con cáncer multicéntrico o con factores de mal pronóstico para recaída local(Anexo 4). En la enfermedad de Paget del pezón se realiza tratamiento conservador dela glándula (mastectomía parcial central).

b) Carcinoma lobulillar in situ : Hoy se reconoce como un predictor de riesgo muy impor-tante, desde una resección amplia del tumor hasta una alternativa extrema, la mastec-tomía bilateral profiláctica con o sin reconstrucción mamaria. No requiere disecciónaxilar. Por ser el manejo de un riesgo, su aproximación debe estar definida dentro deuna junta interdisciplinaria.

95CANCER DE SENO

Radioterapia

a) Carcinoma ductal in situ : Mastectomía parcial y radioterapia complementaria, comoen los tumores T1 y T2. No se requiere irradiar los linfáticos regionales. La radiotera-pia se realiza mediante radiación externa o implantes (braquiterapia).

b) Carcinoma lobulillar in situ : No está indicada la radioterapia .

Quimioterapia

No está indicada.

Hormonoterapia

Antiestrógenos en el carcinoma lobulillar in situ, como quimioprevención.

En pacientes con carcinoma ductal in situ está indicada la adyuvancia con anties-trógenos.

ESTADO I (T1,N0,M0 )Cirugía

Cirugía conservadora acompañada de disección axilar.

Una alternativa, cuando no se cumplen las condiciones para cirugía conservadora, esla mastectomía radical modificada, con reconstrucción mamaria inmediata.

Se puede utilizar la técnica de disección del ganglio centinela por personal experimen-tado (ver Anexo 1) para definir la necesidad de disección axilar.

Radioterapia

Después de una resección amplia por mastectomía segmentaria o cuadrantectomía,el seno es irradiado con puertas tangenciales medial y lateral.

a) El margen superior del campo debe estar en el borde inferior de la cabeza de la clavícula,para incluir todo el seno.

b) El margen mediano debe estar sobre la línea media.

c) El margen posterolateral debe estar localizado 2 cm atrás del seno palpable, queusualmente corresponde a la línea axilar media.

d) El margen inferior debe estar localizado entre 1-2 cm del surco inframamario (sub-mamario).

e) Cuando se combinan los campos tangenciales con el supraclavicular, el margen su-perior de los campos tangenciales se localiza en el segundo espacio intercostal (án-gulo de Louis).

f) Se utilizan energía de megavoltaje: Co60 y acelerador de 6, 10,15, o 18 MeVs.

g) La dosis administrada varía desde 46,8 Gys hasta 50,4 Gys, dadas a dosis de 1,8-2Gys diariamente, 5 veces por semana.


h) Se puede utilizar sobredosis al lecho tumoral, la cual puede variar entre 10 y 20Gys,dependiendo del tamaño y el estado de los márgenes de resección; la sobredosisse puede realizar con electrones, fotones con braquiterapia o rayos X.

i) Se irradian axila y fosa supraclavicular en pacientes seleccionadas, como en las quela patología demuestra 4 o más ganglios axilares metastásicos, ganglios mayores de2,5 cm, compromiso del vértice de la axila o extensión tumoral extracapsular, así reci-ban tratamiento adyuvante con quimioterapia.

j) En pacientes con estado I y II de seno, carcinoma ductal infiltrante menor de 3 cm en sudimensión máxima,con márgenes de resección quirúrgica mayor de 2 mm libres detumor, con disección axilar I y II con ganglios clínicamente negativos para tumor, sinmicrocalcificaciones residuales en el seno, sin evidencia de componente intraductalextenso y edad mayor de 35 años, se puede utilizar braquiterapia de alta tasa de dosis400 cGys por fracción, 8 fracciones con intervalo de 6 horas 2 veces al día para un totalde 3.200 cGys.

Las pacientes que no van a recibir quimioterapia después de cirugía deben iniciarradioterapia dentro de las siguientes 6 semanas del postoperatorio. Se recomienda unlapso no mayor de 16 semanas para aquellas pacientes que reciben tratamiento adyuvantecon quimioterapia.

Los efectos agudos y tardíos de la irradiación se incrementan en las pacientes conenfermedades del colágeno. Se recomienda en los casos en que estas pacientes seanseleccionadas a recibir RT, una dosis de 45Gy, utilizar acelerador de 6MeVs, para optimizarla homogeneidad de la distribución de dosis. Se debe evitar la administración de QT y RTconcomitantes, para evitar complicaciones.

Quimioterapia

Está indicada en tumores mayores de 1 cm, pero en pacientes con tumores menoresde 1 cm y factores histológicos de mal pronóstico, la quimioterapia ha demostrado mejo-ría de la supervivencia libre de enfermedad. También tiene indicación en las pacientes prey postmenopáusicas con receptores hormonales negativos.

Esquemas de tratamiento:

Toda candidata a recibir quimioterapia es sometida a una evaluación clínica y paraclínicameticulosa (ver Anexo 3); el esquema depende en gran parte del estado funcional cardiaco.

Mujeres con fracción de eyección ventricular >50%:

AC Doxorrubicina 60 mg/m2, día 1Ciclofosfamida 600 mg/ m2, día 1Cada 3 semanas por, 6 ciclos. Mujeres con fracción de eyecciónventricular <50%:

CMF Ciclofosfamida 600 mg/m2, días 1 y 8Metotrexate 40 mg/m2, días 1 y 85 Fluorouracilo 600 mg/m2, días 1 y 8Cada 4 semanas, por 6 ciclos

97CANCER DE SENO

Hormonoterapia

En pacientes postmenopáusicas con receptores hormonales positivos sin factores demal pronóstico, el tratamiento adyuvante es con hormonoterapia solamente. Todas laspacientes con receptores hormonales positivos reciben tratamiento adyuvante conantiestrógenos, durante 5 años.

ESTADO II (T0N1M0, T1N1M0, T2N0M0, T2N1MO, T3N0M0)

Cirugía

En la mayoría de los casos el tratamiento inicial puede ser quirúrgico.

• Cirugía conservadora: Mastectomía parcial con disección axilar en pacientes con ade-cuada relación seno/tumor y que cumplan con los demás requisitos para cirugía con-servadora (ver Anexo 2). Pacientes cuya relación seno/tumor no es favorable para estetipo de procedimiento, pueden ser sometidas a quimioterapia neoadyuvante, con elpropósito de disminuir el tamaño tumoral y hacer posible la cirugía conservadora.

• Mastectomía radical modificada: Se practica en pacientes que no cumplan con losrequisitos para cirugía conservadora o que no respondieron a la quimioterapia neo-adyuvante. Este procedimiento quirúrgico puede ir acompañado de reconstruccióninmediata o diferida.

• Ganglio centinela: En las pacientes con axila clínicamente negativa, se pueden utilizarlas técnicas de identificación del ganglio centinela como parámetro para decidir sobrela disección axilar (ver Anexo 1).

Radioterapia

Está indicada siempre que se practique cirugía conservadora y en pacientes someti-das a tratamiento quirúrgico radical, con factores pronósticos adversos (Ver radioterapiaEstado I y III).

Quimioterapia

Tratamiento neoadyuvante: La respuesta a la quimioterapia neoadyuvante (primaria)ocurre en aproximadamente 70% de las pacientes, lo cual permite la cirugía conserva-dora.

Mujeres con fracción de eyección ventricular >50%:

AC Doxorrubicina 60 mg/m2 día 1Ciclofosfamida 600 mg/m2 día 1Cada 3 semanas, por 4 ciclos. Si no hay respuesta con el tercer ciclo, seomite el cuarto.

Mujeres con fracción de eyección ventricular <50%:

CMF Ciclofosfamida 600 mg/m2, días 1 y 8Metotrexate 40 mg/m2, días 1 y 85 Fluorouracilo 600 mg/m2, días 1 y 8Cada 4 semanas por 3 o 4 ciclos (en investigación)


Tratamiento adyuvante o postoperatorio: En los estados localmente avanzados, el trata-miento se basa en la respuesta al esquema inicial: si la respuesta, evaluada desde elpunto de vista clínico, imagenológico o patológico, es superior a 50%, el tratamientoadyuvante puede ser con el mismo esquema administrado previo a la cirugía, durante 3 o4 ciclos, excepto casos en que exista contraindicación médica. En caso de no respuesta,definida, como disminución del tamaño de la enfermedad <50%, se emplean tratamien-tos de segunda línea.

Cuando el informe de patología demuestra compromiso ganglionar masivo (más de 4ganglios axilares comprometidos) se administra paclitaxel en 4 ciclos adicionales al es-quema adyuvante:

Paclitaxel 175 mg/m2 cada 3 semanas infusión de 4 horas,por 4 ciclosEjemplo: Cirugía, AC 4 ciclos, Paclitaxel 4 ciclos

Tratamientos de quimioterapia de segunda línea: Para aquellas pacientes en los cualesno se obtenga respuesta al tratamiento inicial o progresen durante la administración delesquema de primera línea de quimioterapia:

NVB-5FU Vinorelbine 35 mg/m2 días 1 y 85 Fluorouracilo 500 mg/m2 días 1 y 8Cada 4 semanas en total, hasta 6 ciclos en esquema adyuvante omientras se obtenga respuesta en enfermedad metastásica.

Docetaxel 100 mg/m2 en Infusión de 1 hora,

Cada 3 semanas hasta 6 ciclos, en aquellas pacientesque no respondieron al esquema inicial con base en doxorrubicina.

Hormonoterapia

En pacientes post menopáusicas con receptores hormonales positivos y sin factoresde mal pronóstico, el tratamiento adyuvante inicial puede ser con antiestrógenos durante5 años o hasta progresión de la enfermedad.

Pacientes sometidas a quimioterapia adyuvante con receptores hormonales positi-vos reciben antiestrógenos por 5 años o hasta progresión de la enfermedad.

ESTADO III

El manejo inicial debe ser con terapia neoadyuvante. En casos especiales en quetécnicamente es factible, se puede iniciar con cirugía.

CIRUGÍA:

ESTADO IIIA (T0-2, N2 ,M0 o T3, N1-2, M0)

• Mastectomía: El tratamiento inicial es la mastectomía radical modificada o lamastectomía radical, con o sin reconstrucción inmediata o diferida.

• Cirugía conservadora: Cuando la paciente desea conservar el seno se inicia conquimioterapia neoadyuvante con miras a realizar procedimientos de tipo conservador(ver anexo para criterios de inclusión).

99CANCER DE SENO

ESTADO IIIB (Cualquier T ,N3, M0, o T4 con Cualquier N, M0)

• Biopsia: La cirugía inicial se limita usualmente a la biopsia diagnóstica.

• Mastectomía: Como terapia inicial, en pacientes con tumor con edema localizado otumor que requiera una intervención de tipo higiénico paliativa. Cuando se hace qui-mioterapia primaria (neoadyuvante) y la respuesta es favorable, la remoción del tumorresidual se puede hacer con cirugía conservadora. La cirugía ablativa puede acom-pañarse de reconstrucción inmediata o diferida.

Radioterapia

Pacientes con cáncer de seno localmente avanzado T3 y T4, pacientes con tumorestécnicamente inoperables y/o que no han respondido a la quimioterapia deben irradiarsea nivel de seno, fosa supraclavicular y región axilar. Se utiliza fraccionamientos entre 180y 200 cGys por día, 5 veces por semana, hasta una dosis de 4.000 a 5.000 cGys. Se puedeutilizar sobredosis al lecho del tumor, de acuerdo a la respuesta clínica.

• Radioterapia post operatoria: Se irradian pared torácica, axila y fosa supraclavicular,fraccionamiento, entre 180 y 200 cGys/día, 5 veces por semana, hasta una dosis entre4.000 y 5.000 cGys.

• Radioterapia en cáncer de seno localmente avanzado, con preservación del seno. Esuna opción para pacientes que responden significativamente a la quimioterapianeoadyuvante y posteriormente se practica cirugía conservadora. Se utilizan campostangenciales y axilo-supraclaviculares, en fraccionamientos entre 180 a 200 cGys dia-rios, 5 veces por semana, hasta una dosis entre 4.000 y 5000 cGys. Se puede utilizarrefuerzo al nivel de lecho tumoral entre 1.000 a 2.000 cGys.

• Se recomienda radioterapia postoperatoria para lesiones mayores de 5 cm de diáme-tro, con compromiso de piel, fascia o músculo, tumores pobremente diferenciados,márgenes positivos quirúrgicos o muy cercanos, permeación linfática, 4 o más ganglioslinfáticos axilares positivos, conglomerado ganglionar o compromiso extracapsularganglionar.

Terapia sistémica

El tratamiento con quimioterapia y hormonoterapia en el estado III es igual al delestado II.

ESTADO IV

El curso clínico del estado IV es heterogéneo. El tratamiento incluye quimioterapia,hormonoterapia, radioterapia y cirugía limitada. La intención del tratamiento es paliativa.

Se debe determinar la localización y extensión de las metástasis, edad, periodo librede enfermedad, estado de los receptores hormonales. El tratamiento debe ser orientadosegún el estado funcional de las pacientes.

Cirugía

• Ooforectomía: Está indicada en las pacientes premenopáusicas con receptores hor-monales positivos. La respuesta hormonal a la ablación ovárica es inmediata.


• Mastectomía: De tipo paliativo, para disminuir volumen tumoral, sangrado o infecciónque no han sido controlados por otros métodos. Aquellas pacientes cuyo estado IV esdefinido por metástasis supraclavicular homolateral o edema de piel que sobrepasalos límites de la glándula mamaria y que respondan al tratamiento con quimioterapiapueden ser manejadas como el estado IIIB.

Terapia sistémica

El tratamiento de la enfermedad diseminada depende de las siguientes condiciones:

1. La extensión y agresividad de la enfermedad.

2. Estado de receptores hormonales del tumor primario.

3. Estado menopáusico.

En las pacientes premenopáusicas, si sus condiciones lo permiten, el tratamientoinicial es con quimioterapia:

• Pacientes que acuden por primera vez con enfermedad metastásica reciben trata-miento de primera línea.

• Pacientes en quienes la enfermedad metastásica es el resultado de progresión deenfermedad previamente tratada, el esquema de manejo dependerá de la medicaciónrecibida inicialmente.

Cuando no es posible dar tratamiento con quimioterapia inicialmente y en presenciade receptores hormonales positivos, se practica ablación de la función ovárica (ooforectomíaquirúrgica o actínica). Como alternativa se pueden emplear análogos de la LHRH, segui-dos de antiestrógenos.

En pacientes con amenorrea secundaria a la QT, se espera 3-4 meses para evaluar lafunción ovárica, a fin de determinar si requieren ooforectomía.

En mujeres postmenopáusicas asintomáticas con receptores hormonales positivos,el tratamiento inicial de elección es la hormonoterapia (antiestrógenos). Las pacientesque responden a antiestrógenos y presentan progresión tumoral, se benefician de unaterapia hormonal según el siguiente cuadro.

Tratamiento hormonal en pacientes con cáncer de seno metastásico

Orden de tratamiento. Premenopáusica Postmenopaúsicas

Primera línea Ablación ovárica o Agonistas AntiestrógenosLHRH + Antiestrógenos

Segunda línea Inhibidores de aromatasa

Tercera línea Progestágenos

Cuarta línea Andrógenos

Las mujeres que progresen luego del manejo hormonal secuencial, se pueden bene-ficiar con quimioterapia.

101CANCER DE SENO

Radioterapia

Esta indicada en el manejo local regional de aquellos estados IV por fosa supraclavicularo por edema de la piel que exhiben respuesta a la quimioterapia, son tratados como losT3 y T4. En las pacientes con pobre o ninguna respuesta, la intención de tratamiento serápaliativa y la dosis será de 3000 cGy. Se hará electiva la paliación con dosis única de 1000cGy, de acuerdo al estado general y pronóstico de la paciente.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

Carcinoma inflamatorio (T4D, cualquier N, M0)

Esta forma particular de cáncer mamario se caracteriza por su brusca aparición, cursoclínico típico, con fenómenos similares a proceso inflamatorio, como: rubor, calor, edema,“piel de naranja”, dolor, y mal pronóstico a corto plazo. El cuadro histológico corresponde,en la mayoría de las veces, a carcinoma indiferenciado y las manifestaciones clínicas sonprovocadas por émbolos tumorales masivamente distribuidos en los linfáticos subdér-micos. Sin embargo, no en todos los casos con cuadro clínico característico es posibleidentificar dichos hallazgos (menos del 50%).

Su tratamiento es con quimioterapia y cirugía para control local-regional, en atención ala agresividad de la enfermedad.

Se da tratamiento con radioterapia a la totalidad del seno y su drenaje ganglionar, confraccionamiento entre 200 y 250 cGys, en 5 sesiones por semana, hasta una dosis entre4.000 y 5.000 cGys.

Metástasis oseas

Producen dolor, fracturas patológicas, hipercalcemia, mielosupresión, compresiónepidural y/o radiculopatías cuyo estudio y tratamiento es multidisciplinario.

Cuando por imágenes se evidencia compromiso metastásico de la cortical mayor del50% en un hueso largo, se debe considerar cirugía ortopédica, de tipo profiláctico. Lasfracturas patológicas deben ser estabilizadas y posteriormente se administra radiotera-pia. Los bifosfonatos y en especial el pamidronato han demostrado que administrados enpresencia de lesiones líticas disminuyen el dolor, la incidencia de fracturas patológicas yla necesidad de radioterapia. El pamidronato se administra en dosis de 90 mg, en infu-sión IV de 4 horas y cada 21 días.

La compresión epidural es una emergencia y su tratamiento se inicia con esteroides,dexametasona 10 mg iniciales y 4 mg IV cada 6 horas, seguida del tratamiento definitivo,descompresión quirúrgica o radioterapia.

Cuando la paciente con metástasis ósea presenta dolor, puede ser llevada a trata-miento con radioterapia con intención paliativa.

Efusión serosa

El derrame pleural maligno se trata sistémicamente y si no se logra controlar, sepractican toracentesis repetidas. Cuando la expectativa de vida es mayor de 3 meses,


está indicada la pleurodesis, que se la cual se puede realizar con varias sustancias comotetraciclina, bleomicina o talco, siendo este último el de preferencia en la institución.

El derrame pericárdico es una emergencia médica. Una vez sospechado y diagnosti-cado se debe llevar a drenaje, si existe indicación (pericardiocentesis, ventana pericárdica).

La ascitis derivada del compromiso hepático y/o peritoneal se maneja con restricciónde líquidos, diuréticos de tipo espironolactona y paracentesis, cuando se requiera, encaso de ascitis a tensión.

Metástasis hepáticas

Su pronóstico es peor con respecto a pacientes con metástasis en otros sitios. Cuan-do se presenta con síntomas y/o alteración de las pruebas de función hepática, el trata-miento de elección es la quimioterapia, haciendo los ajustes de la dosis de acuerdo conla función hepática, o administrando los medicamentos con esquemas semanales, así:

• Docetaxel: 40mg/m2 infusión semanal durante una hora, por 6 semanas con descan-so de 2 semanas, con el esquema de premedicación descrito anteriormente.

• Doxorrubicina: 20mg/m2 I.V. dosis semanal por 6 semanas, con descanso de 2 sema-nas.

• Vinorelbine: 30 mg /m2 en infusión de 20 minutos cada semana, por 3 semanas;descansa una semana y se reinicia.

En lesiones asintomáticas de bajo volumen es posible el tratamiento hormonal.

En metástasis hepáticas dolorosas de puede utilizar la radioterapia con fines paliati-vos. Es importante tener en cuenta la tolerancia hepática, la cual es de 25 a 30 Gy, repar-tidos durante 3 a 4 semanas.

Metástasis cerebrales

El pronóstico es pobre y su tratamiento incluye esteroides (tipo dexametasona), radio-terapia, cirugía y tratamiento sistémico de acuerdo con el estado funcional del paciente.

Compromiso leptomeningeo

Ocurre en el 5% de los pacientes con cáncer de seno, y se asocian con una altamorbilidad y mortalidad. La paciente se presenta con síntomas multifocales y signos queindican compromiso de diferentes niveles del sistema nervioso central. El diagnóstico secomprueba por la presencia de células malignas en el líquido cefalorraquídeo. El estudioimagenológico de elección es la resonancia nuclear magnética.

El tratamiento incluye:

• Radioterapia: produce paliación de los síntomas; los campos son holoencefalicosparalelos opuestos, con protección personalizada en escalera, 300cGy/3000cGy o400cGy/2000cGy.

• Quimioterapia:

• Intratecal: mediante punción lumbar o reservorio de Ommaya.

103CANCER DE SENO

La administración por punción lumbar es la más frecuente; se utiliza metotrexato 10mg/m2,hasta un máximo de 15 mg, con 8 mg de dexametasona, durante 10 min, teniendo laprecaución de remover previamente la misma cantidad de LCR antes del procedimiento.Este tratamiento se aplica 2 veces por semana, hasta que se negativice el LCR y nuncasimultáneamente con la radioterapia.

• Sistémica: Las metástasis leptomeníngeas rompen la barrera hematoencefálica ypermiten la penetración de una cantidad mayor del medicamento. Los medicamentosde elección son los lipofílicos.

• Cirugía: Básicamente se limita a la colocación del reservorio de Ommaya y, en algunoscasos, a derivaciones para hidrocefalia.

Recurrencias

Deben ser tratadas con combinación de cirugía, terapia sistémica y radioterapia. Eltratamiento de estas lesiones depende del tipo de recurrencia local: La recurrencia nodularen general puede ser removida quirúrgicamente; la recurrencia de tipo inflamatorio ydiseminación linfangítica con frecuencia requiere tratamiento sistémico semejante al es-tado IV.

Cirugía: Extirpación local amplia con cierre primario. Aplicación de injertos y/o rotaciónde colgajos dependiendo de la magnitud de la cirugía.

Radioterapia: Se dan dosis de 5.000 cGys en fraccionamiento de 200 cGys día en lasáreas comprometidas, en tumores resecados completamente.

Para lesiones menores de 3 cm podría darse un incremento adicional de 200cGy/1000a 1500cGy y alcanzar una dosis de 60 a 65 Gy. Si las lesiones son mayores, el incrementoadicional es de 200cGy/1500-2000 cGy, para lograr una dosis total de 65 a 75 Gy.

Terapia sistémica: Se trata igual que el estado IV.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON CANCER DE SENO

El Instituto Nacional de Cancerología sigue las recomendaciones de la American Societyof Clinical Oncology (Smith et al 1999):

Historia clínica y examen físico cuidadoso cada 3 a 6 meses por los primeros 3 años,cada 6 a 12 meses por los siguientes 2 años y luego anualmente.

La paciente debe practicar autoexamen del seno mensualmente.

En toda mujer con diagnóstico de cáncer de seno se practica mamografía anualmen-te. En las mujeres tratadas con cirugía conservadora de seno se practica la primeramamografía a los 6 meses luego de terminar la radioterapia, y después anualmente ocomo lo indiquen la vigilancia de anormalidades. Una vez alcanzada la estabilidadmamográfica, se continúa practicando mamografía anual.

Dado que la mayoría de recurrencias ocurren en los periodos comprendidos entre lasconsultas médicas, se debe informar a la paciente acerca de los síntomas de recurrencia.

La mayoría de las recurrencias ocurre en los primeros cinco años luego de terminar eltratamiento primario. El control subsecuente debe ser coordinado y no duplicado, y selleva a cabo por un médico con experiencia en examen clínico de pacientes con estapatología.


Se recomienda un exámen pélvico anual, el cual puede ser a intervalos más prolonga-dos en mujeres con histerectomía abdominal total.

Los datos disponibles no permiten recomendar el uso rutinario de cuadro hemático,química sanguínea, radiografía de tórax, gamagrafía ósea, ecografía hepática, tomografíacomputarizada, marcadores tumorales como CA 15-3,CA 27-29 o ACE.

105CANCER DE SENO

ANEXO 1

GANGLIO CENTINELA:

La técnica de disección del ganglio centinela debe ser practicada por grupos expertosen el manejo de la patología mamaria. Se utiliza en los estados tempranos (estados I y II),con axila clínicamente negativa. Requiere una curva de aprendizaje. Es posible que en elfuturo se pueda evitar la disección ganglionar axilar en dichos estados, evitando lamorbilidad asociada. Se fundamenta en la teoría que el primer ganglio que capte el drena-je linfático del área a estudiar en el seno es representativo del resto de los ganglios, y conbase en ello se puede asumir una conducta y establecer un factor pronóstico.

Consiste en la inyección de una sustancia radioactiva (albúmina sérica humanamarcada con Tc 99) o un colorante (azul de isosulfán al 1%, azul de metileno) alrededordel tumor y en forma subdérmica; posterior a un leve masaje mediante difusión, elmedio transita por los linfáticos hacia la axila, lo cual permite identificar el primer gangliode drenaje regional,que es el llamado ganglio centinela. Después de 3-5 minutos de lainyección del medio, se practica una incisión o en la base de la axila inmediatamentepor debajo de la implantación de vello axilar, se identifica el linfático teñido de azul-verdoso, el cual se sigue hasta el ganglio considerado centinela (se puede identificarmás de un ganglio), el cual debe ser extirpado y enviado a patología marcándolo porseparado; si el examen histológico informa que el ganglio es negativo el resto de losganglios axilares muy probablemente también serán negativos. Esta prueba goza de unvalor predictivo negativo, superior al 95 %. Cuando en cirugía se dispone de sondadetectora de radiaciones gamma se facilita la localización del ganglio marcado conTc99.

Esta prueba demanda una curva de aprendizaje. Según el Colegio Americano de Ciru-janos, deben practicarse por lo menos 30 procedimientos con disección del ganglio cen-tinela y posterior disección completa de la axila, para establecer una experiencia propia yobtener resultados falsos negativos por debajo del 5%. Hay autores que recomiendan porlo menos 50 procedimientos, antes de asumir la técnica de disección del ganglio centine-la. Se requiere un patólogo experimentado gran experiencia de patología para el estudiodel ganglio disecado, idealmente con técnicas de inmuno-histoquímica y RT-PCR (reac-ción en cadena de la polimerasa) para detectar micrometástasis

ANEXO 2

REQUISITOS PARA CIRUGÍA CONSERVADORA.

La cirugía conservadora implica el cumplimiento de los siguientes requisitos:

• Decisión de la paciente de conservar su seno, una vez le hayan sido explicadas lasdiferentes opciones de tratamiento quirúrgico, sus riesgos, beneficios y complicacio-nes.

• Relación seno-tumor: la relación de tamaños debe ser adecuada, con el fin de lograrun buen resultado estético, sin descuidar el criterio oncológico.

• Ausencia de multicentricidad: entendida como la presencia de varios focos tumoralesen varios cuadrantes de la misma glándula mamaria.

• Mamografia de alta calidad: tanto en la técnica como en la interpretación.


• Disponibilidad de radioterapia: todas las pacientes sometidas a cirugía conservadoradeben ser sometidas a radioterapia. Si no se dispone de este recurso, la pacientedebe ser remitida a un centro especializado.

• Conocimiento de las tecnicas quirúrgicas: la cirugía conservadora demanda un am-plio conocimiento de la cirugía oncológica, estética y reconstructiva del seno.

• Ausencia de contraindicaciones para radioterapia: Las pacientes embarazadas ocon enfermedades del colágeno no pueden ser sometidas a radioterapia, por lo tanto,no son candidatas para cirugía conservadora.

En la actualidad se acepta que los tumores de cualquier localización, pueden sersometidos a cirugía conservadora. Hay consenso en cuanto a que es un tratamientoadecuado para los estados tempranos. En tumores de mayor tamaño o con relaciónseno-tumor no adecuada, se puede practicar quimioterapia de inducción y posteriormen-te evaluar la posibilidad de cirugía conservadora.

ANEXO 3

PARÁMETROS PARA LA FORMULACIÓN DE QUIMIOTERAPIA

• Exámenes iniciales: cuadro hemático, glicemia, creatinina sérica, nitrógeno ureicosanguíneo, transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, electrolitos, uroanálisis,proteinemia.

• La administración de antraciclinas requiere ventriculografía isotópica previa que sedebe repetir cuando se alcance una dosis acumulada de 250 mg - 300 mg/m2 osignos clínicos de deterioro en la función miocárdica .

• Cada administración de quimioterapia requiere cuadro hemático previo y, en los proto-colos que incluyan taxanos, pruebas de función hepática (transaminas, fosfatasaalcalina, bilirrubinas).

Para la aplicación de la quimioterapia vesicante se requiere la colocación de catétervenoso central.

ANEXO 4

ÍNDICE PRONÓSTICO DE VAN NUYS

Con el objeto de determinar qué grupo de pacientes con el diagnostico de carcinomaductal in situ (CDIS) se puede beneficiar con radioterapia después de la resección local,se desarrolló por parte de un grupo de M.J. Silverstein y asociados de Van Nuys, California,un índice pronóstico que incorpora el tamaño tumoral, el espesor de los márgenes quirúr-gicos y el tipo histológico de CDIS.

Existen 3 categorías para cada uno de estos factores, y a cada uno se le asigna unapuntuación de 1 a 3. El puntaje mínimo es de 3, y el máximo de 9:

1 <1,5 cm >1 cm bajo grado sin necrosis

2 1,6-4 cm 1-9 mm bajo grado con necrosis

3 > 4,1 cm < 1 mm alto grado con o sin necrosis

107CANCER DE SENO

Los que obtienen un puntaje de 3-4 son de mejor pronóstico y no se benefician con laradioterapia complementaria después de la reseccción quirúrgica. La tasa de superviven-cia libre de enfermedad (SLE) es de 100 % a 10 años.

Puntaje de 5-7: se benefician con radioterapia. SLE 77% a 10 años.

Puntaje de 8-9: obtienen beneficio moderado con radioterapia, y exhiben recaídaslocales altas (SLE 37% a 10 años ). En este grupo se recomienda la mastectomía simple.

ANEXO 5

PROTOCOLO ANTIEMÉTICO

1. ALTO RIESGO EMETIZANTE

a. Doxorrubicina-Ciclofosfamida.Setron endovenoso 30 min antes de quimioterapia.Granisetrón 10 mcg/kg.Ondansetrón 32 mgTropisetrón 5 mgMás dexametasona 16 mg IV, 30 min antes de quimioterapia.Continuar con setron por via oral durante 5 días, a partir del día 2:Granisetrón 1 mg cada 12 horas.Ondansetrón 8 mg cada 12 horas.Tropisetrón 5 mg día.

2. MODERADO RIESGO EMETIZANTE

a. Ciclofosfamida-methotrexante-5 fluouracilo.Setron endovenoso 30 min antes de quimioterapia.Granisetrón 10 mcg/kg.Ondansetrón 24 mg.Tropisetrón 5 mg.Mas dexametasona 16 mg IV 30 min antes de quimioterapia.Continua con setrón por via oral durante 5 días a partir del día 2:Granisetrón 1 mg cada 12 horas.Ondansetrón 8 mg cada 12 horas.Tropisetrón 5 mg día.

3. BAJO RIESGO EMETIZANTE

a. Vinorelbine-5 fluoracilo.Dexametasona 16 mg IV 30 min antes de la quimioterapia.Continuar con metoclopramida 10 mg cada 8 horas o alizapride 50 mg VO cada 8horas a partir del segundo día por 4 días.

4. MINIMAMENTE EMETIZANTE

Docetaxel o paclitaxel

Metoclopramida hasta 30 mg IV 30 min antes de quimioterapia y continuar con 10 a 30mg via oral cada 6 horas por 4 dias, asociado con antihistamínico, cuando se usendosis altas de metoclopramida, tipo difenhidramina 50 mg vía oral cada 6 horas.

NOTA: Los pacientes que presenten emesis no controladas con estos protocolos se leshará cambio o adición de nuevos medicamentos como benzodiacepinas.


GLOSARIO

BIOPSIA INCISIONAL: Procedimiento quirúrgico mediante el cual se toma muestra de un tejido tumoralpara estudio histológico, sin extracción completa del tumor.

BIOPSIA PERCUTÁNEA: Es una biopsia de tipo incisional que se realiza con aguja tipo Tru-cut paraobtener tejido tumoral para estudio histopatológico.

BIOPSIA EXCISIONAL: Procedimiento quirúrgico que reseca la totalidad de la lesión para estudiohistopatológico.

ASPIRACION-BIOPSIA/CITOLOGÍA: Es la biopsia con aguja fina (BACAF),el procedimiento de aspira-ción percutánea con aguja fina para obtener material para estudio citológico.

MASTECTOMÍA PARCIAL: Resección parcial de la glándula mamaria cuya extensión puede variar.

TUMORECTOMÍA: Resección parcial para extirpación completa de un tumor con margen de 1cm detejido sano.

CUADRANTECTOMIA: Resección parcial mamaria, con la cual se realiza extirpación de un cuadrantede la misma.

MAMOPLASTIA ONCOLÓGICA: Resección parcial de la glándula mamaria que permite extirpacionesmás amplias que las cuadrantectomia, apoyándose en diferentes tipos de cirugía cosmética.

MASTECTOMÍA SIMPLE: Extirpación completa de la glándula mamaria.

MASTECTOMÍA SIMPLE AMPLIADA: Extirpación completa de la glándula mamaria incluyendo el nivel I obase axilar.

MASTECTOMÍA RADICAL MODIFICADA: Resección total de la glándula mamaria con disección axilarde los tres niveles y conservación de los músculos pectorales.

MASTECTOMÍA RADICAL: Resección total de la glándula mamaria incluyendo los músculos pectoralesmayor y menor asociada a la disección de los tres niveles axilares.

MULTIFOCALIDAD: Existencia de varios focos tumorales dentro de un mismo cuadrante de la glándulamamaria.

MULTICENTRICIDAD: Existencia de varios focos tumorales en varios cuadrantes de la misma glándulamamaria.

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE: Terapia sistémica que se administra preoperatoriamente. Es sinó-nimo de Quimioterapia primaria o de Quimioterapia de inducción.

ADYUVANCIA: Se refiere a un tratamiento complementario del tratamiento primario, y en general seutiliza para calificar la terapia sistemica o la radioterapia que siguen a la cirugía.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA: Es la reconstrucción de la glándula mamaria que sepractica en el mismo acto quirúrgico con la mastectomía total o parcial.

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA DIFERIDA: Es la reconstrucción de la glándula mamaria realizada en unsegundo tiempo quirúrgico.

GANGLIO CENTINELA: Se denomina así al ganglio de drenaje primario de un determinado territorio oregión anatómica.

TELETERAPIA: Sinónimo de radioterapia externa, o sea con una fuente de radiación a distancia delpaciente.

BRAQUITERAPIA: Radioterapia mediante fuente de radiación en contacto con el tejido o lecho tumoral.

HORMONOTERAPIA: Terapia sistémica, primaria o adyuvante basada en la manipulación hormonal.

RESPUESTA COMPLETA: Desaparición clínica, imagenológica y bioquímica del tumor.

109CANCER DE SENO

RESPUESTA PARCIAL: Reducción en el tamaño de una lesión en el 50% o más sin aparición de nuevaslesiones.

NO RESPUESTA O ESTABILIZACIÓN: Reducción de menos del 50% es o un aumento menor del 25%.

PROGRESIÓN: Aumento de la lesión según parámetros clínicos, imagenológicos y bioquímicos porencima del 25%.

ESTADO IIIB HOMOLOGADO: (IIIbh) Pacientes que ingresan al Instituto Nacional de Cancerología contumor por biopsia insicional previa sin clasificación clínica. Si no se pueden clasificar se tratancomo un estado IIIb.


1. ABAÚNZA H. Cáncer mamario: factores de riesgo. Rev Colomb Cirugía 8:2, 1993a

2. ABAÚNZA H. Cáncer mamario: factores pronósticos. Rev Colomb Cirugía 8:24, 1993b

3. ANGULO M. Radioterapia en cáncer de seno. En: Medicina Interna, Volumen I. Editado por F ChalemJE Escandón, J Campos, R Esguerra. Doyma Andina SA. Bogotá, 1992

4. BONNADONA G, VALAGUSSA P, MOLITERNI A, ET AL. Adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, andfluorouracil in node-positive breast cancer. The results of 20 years of follow-up. N Engl J Med322:901. 1995

5. CASTRO C. Terapia adyuvante en cáncer mamario. Rev Colomb Cirugía 8:51, 1993

6. COLDITZ GA, HANKINSON SE, HUNTER DJ, ET AL. The use of estrogens and progestins and the risk ofbreast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 332:1589, 1995

7. DE VITA VT JR. Breast cancer therapy: excercising all our options. N Engl J Med 320:527, 1989

8. EARLY BREAST CANCER TRIALISTS’ COLLABORATIVE GROUP: Tamoxifen for early breast cancer: an overviewof the randomised trials. Lancet 351:1451, 1998

9. EBCTCG. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Systemic treatment of early breastcancer by hormonal, cytotoxic, or inmune therapy. 1333 randomised trials involving 31000recurrences and 24000 deaths among 75000 women. Part 1. Lancet 339:1, 1992 a

10. EBCTCG. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Systemic treatment of early breastcancer by hormonal, cytotoxic, or inmune therapy. 1333 randomised trials involving 31000recurrences and 24000 deaths among 75000 women. Part 2. Lancet 333:71, 1992b.

11. FISHER B, DIGNAM J, WOLMARK N, ET AL. Lumpectomy and radiation therapy for the treatment ofintraductal breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-17. J Clin Oncol 1998;16:441-52.

12. FISHER B, BROWN A, MAMOUNAS E, ET AL. Effect of preoperative chemotherapy on local-regional diseasein women with operable breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast and BowelProject B-18. J Clin Oncol 15:2483, 1997.

13. GAIL MH, BRINTON LA, BYAR DP, COREL DK, GREEN SB, SCHAIRER C, MULVIHILL JJ: Projecting individualizedprobabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually. JNatl Cancer Inst 1989; 81:1979-86.

14. GIULIANO AE, DALE PS, TURNER RR, ET AL. Improved axillary staging of breast cancer with sentinellymphadenectomy. Ann Surg 222:399, 1995.

15. GIULIANO AE, KIRGAN DM, GUENTHER JM, ET AL. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy forbreast cancer. Ann Surg 229:391, 1994

16. GUTIÉRREZ R. Cáncer de seno: su tratamiento quirúrgico primario. Rev Colomb Cirugía 8:37, 1993.


17. HORTOBAGYI GN, SINGLETARY SE, MCNEESE MD. Treatment of locally advanced and inflammatory breastcancer. In: Diseases of the Breast. Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Hellman S, (eds). Philadelphia:Lippincott-Raven, 1996:585-99.

18. HUERTAS R, BERMÚDEZ MP. Hechos en relación con los implantes mamarios y su confiabilidad. TribMédica (Colombia) 90:198, 1994

19. LOBLAW DA, LAPERRIERE NJ. Emergency treatment of malignant extradural spinal cord compression:an evidence-based guideline. J Clin Oncol 16:1613, 1998

20. NCI CLINICAL ALERT. National Cancer Institute, Bethesda, May 16, 1988

21. NIH CONSENSUS DEVELOPMENT CONFERENCE. Treatment of early breast cancer. JAMA 265:391, 1991

22. PATIÑO JF. Estudio cooperativo mundial de cáncer mamario (Editorial). Trib Médica (Colombia) 87:39,1993

23. PATIÑO JF. Implantes mamarios (Editorial). Trib Médica (Colombia) 90:195, 1994

24. RAMÍREZ G. Quimioterapia en carcinoma mamario. En: Avances en Mastología. Editor: GA HernándezMuñoz. Centro Clínico de Maternidad «Leopoldo Aguerrevere». Caracas, Venezuela, 1992

25. RAMÍREZ G. Manejo hormonal del cáncer de mama. En: Cáncer de mama Hernández G, BernardelloETL, Pinuttti JA (eds) Carácas, Mc Graw-Hill Interamericana, 1998 p 419-428.

26. ROBLEDO JF. Reconstrucción mamaria postmastectomía. Rev Colomb Cirugía 8:45, 1993

27. RUBIANO J, PÉREZ MV. Lesiones benignas de la mama y riesgo de cáncer. Rev Colomb Cirugía 8:18,1993

28. SILVERSTEIN MJ, LAGIOS MD, CRAIG PH, ET AL. A prognostic index for ductal carcinoma in situ of thebreast. Cancer 77 ( 11 ):2267-2274, 1996

29. SHAPIRO S. Determining the efficacy of breast cancer screening. Cancer: 63(10):1873-1880,1989

30. SMITH TJ, DAVIDSON NE, SCHAPIRO DV, ET AL. American Society of Clinical Oncology 1998 update ofrecommended breast cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 17:1080, 1999

31. UICC. Union Internationale Contra el Cancer. Atlas TNM. Guía ilustrada de la clasificación TNM/pTNM de los tumors malignos. 4a Edición. Editado por P Hermanek, RVP Hutter, LH Sobin, GWagner, Ch Wittekind. Springer-Verlag Ibérica SA. Barcelona, 1998.

32. VERONESI U, BONADONNA G, ZURRIDA S, ET AL. Conservation surgery after primary chemotherapy inlarge carcinomas of the breast. Ann Surg 222:612, 1995

33. YIM JH, BARTON P, WEBER B, ET AL. Mammographically detected breast cancer. Benefits of stereotacticcore versus wire localization biopsy. Ann Surg 223:688, 1996

CAVIDAD ORAL

Manejo de la cavidad oralen el paciente con cáncerCarcinoma de lengua

MANEJO DE LA CAVIDAD ORALEN EL PACIENTE CON CÁNCER

COMPLICACIONES ORALES POR LA QUIMIOTERAPIA

Etiología de las complicaciones orales: Se ha estimado que 40% de los pacientes bajoquimioterapia desarrolla algún tipo de complicación oral. Estas complicaciones son elresultado de efectos directos e indirectos de los agentes quimioterapéuticos.

La acción directa de tales agentes es destruir las células de reproducción y crecimien-to rápido. También afectan a las células normales.

Debido a que las células de la mucosa oral y las del cáncer se reproducen rápidamen-te, ambas se destruyen y, por lo tanto, la mucosa se hace más delgada y sé ulcera. Lostejidos adelgazados proveen una puerta de entrada para las bacterias, las cuales puedenser causa de infecciones sistémicas. Las drogas también pueden causar neuropatíasdentales o mialgias orales y pueden producir daños a las glándulas salivales, causandoxerostomía temporal.

Indirectamente, los agentes quimioterapéuticos suprimen la médula ósea (mielosu-presión) y conducen a leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, plaquetopenia y ane-mia, y el paciente se hace más susceptible a la infección y a la hemorragia. Debido a quela mielodepresión reduce el número de leucocitos, los signos típicos de inflamaciónpueden ser atípicos o no estar presentes.

La severidad de las complicaciones orales varía con el tipo de droga, la dosificación yla duración de la terapia.

Manejo odontológico antes de quimioterapia: El odontólogo debe obtener del oncólogola historia detallada del paciente, para ello definir y anticipar complicaciones potenciales.

Está demostrado que un ambiente oral saludable y limpio puede prevenir o disminuirlas complicaciones orales. Por lo tanto, la condición dental del paciente debe evaluarse conrelación a irritantes locales, tales como dientes y restauraciones fracturadas, prótesisremovibles mal adaptadas, enfermedad periodontal y condiciones patológicas como quis-tes, abscesos periapicales y dientes incluidos. Estas condiciones, que no producirían com-plicaciones significativas en personas normales, son fuente de infección local o sistémicagrave cuando el sistema inmune se encuentra deprimido o totalmente suprimido.

Antes de comenzar quimioterapia se debe realizar una profilaxis dental profunda einiciarse un régimen efectivo de higiene oral para reducir la posibilidad de infecciones,mucositis y gingivorragia.

El régimen de higiene oral consiste en la limpieza cuidadosa de los dientes con uncepillo extrablando y una pasta que contenga flúor o bicarbonato de sodio y el uso diario ycuidadoso de la seda dental.

Se deben eliminar todos los factores de irritación, tales como caries, prótesis y restau-raciones mal adaptadas, cálculos supra y subgingivales, etc.

Manejo odontológico durante la quimioterapia: Si durante la quimioterapia se produceleucopenia inferior a 2.000 por mm3, o si hay plaquetopenia inferior a 30.000, el paciente


debe suspender el cepillado y el uso de la seda dental. Bajo estas circunstancias, la limpie-za se hace utilizando una gasa impregnada en bicarbonato de sodio disuelto en agua.

Una vez iniciada la quimioterapia, el odontólogo debe observar como regla general noiniciar tratamiento alguno sin disponer de un cuadro hemático reciente y no iniciar proce-dimientos tales como profilaxis, endodoncia, cirugía oral o periodontal si el recuento deleucocitos es menor de 2.000 y el de granulocitos menor de 1.500 mm3, o el de plaquetasmenor de 30.000. En caso de absoluta necesidad, el procedimiento se debe hacer bajoadecuado cubrimiento antibiótico.

Complicaciones orales

Mucositis : Clínicamente, la mucositis se refiere a una mucosa despulida, eritematosa yulcerada. La mucositis aparece, generalmente, a los tres días de la iniciación de la qui-mioterapia y cicatriza una o dos semanas después de terminado el ciclo, a menos que sepresente una infección secundaria. Debido a que la producción de nuevas células estáinhibida por los agentes quimioterapéuticos, puede presentarse eritema y dolor. Las úlce-ras resultan del traumatismo que producen los alimentos sobre la mucosa en el curso dela masticación. Además, en el paciente neutropénico se pueden desarrollar gingivitisseveras.

Los pacientes bajo tratamiento activo de leucemia aguda y que han recibido trasplantede medula, frecuentemente desarrollan estomatitis graves.

El diagnóstico de la mucositis oral es básicamente clínico y a través de clasificacio-nes. Para su diagnóstico se utiliza la clasificación de Nebraska (Dodd et al, 1999) por sermas completa, ya que se evalúa áreas específicas de la cavidad oral según sus caracte-rísticas y estado clínico, asignándoles un valor entre 8 y 24 puntos (tablas 1 y 2).

Tabla 1 Clasificación de la Universidad de Nebraska(Dodd et al. 1999 para el diagnóstico de la mucositis oral

Característica 1 2 3

Voz Normal Ronca/Aspera Dificultad para hablar ocon dolor

Normal Dolor Incapaz

Labios Normal Secos/Agrietados Úlcerados o sangrantes

Lengua Húmeda Ulcerados/ Sangrantes Vejigas o Agrietada

Saliva Acuosa Viscosa Ausente

Membranas Rosadas Eritematosas/ Ulceradas con o sinmucosas y húmedas Saburrales sin úlceras sangrado

Encías Rosadas Edematosas con Sangrado espontáneoo sin eritema o a la presión

Dentadura Limpia Placa bacteriana Placa generalizada/carieslocalizada o caries

Tabla 2. Diagnóstico de la mucositis oral según puntaje

113MANEJO DE LA CAVIDAD ORAL EN EL PACIENTE CON CÁNCER

PUNTAJE DIAGNÓSTICO

< 8 Puntos Normal

9-11 puntos Mucositis leve

12-17 puntos Mucositis moderada

>18 puntos Mucositis severa

Los siguientes agentes tienen un alto potencial para producir daño a la mucosa:metotrexato, citosina arabinosida, ciclofasfamida, clorhidrato de doxorubicina, 5-fluorouracilo y bleomicina y los taxanos.

Mielosupresión e inmunosupresión: Las drogas que actúan por destrucción de lascélulas que normalmente maduran en granulocitos o linfocitos, privan al paciente de laprotección que normalmente provee el sistema inmune. La quimioterapia del cáncer com-promete la actividad fagocítica, reduce la producción de anticuerpos por los linfocitos B,inhibe el desarrollo de los linfocitos T y bloquea la reacción inflamatoria. El pacientepuede desarrollar infecciones bacterianas, virales, micóticas y mixtas.

Casi todos los agentes quimioterapéuticos deprimen la medula ósea. Estas drogascausan trombocitopenia, leucopenia, plaquetopenia y trastornos en los mecanismosinmunitarios, lo cual puede agudizar los problemas periodontales y pulpares.

Entre los factores que influyen en la agudización de la enfermedad oral del pacienteestán:

• Inmunodeficiencia inducida por la quimioterapia.

• Necrosis del tumor con el consecuente crecimiento de bacterias.

• Obstrucción mecánica o trombótica del sistema venoso.

• Crecimiento exagerado de patógenos resistentes.

• Debilidad física.

• Infección nosocomial.

• Deficiencias nutricionales.

• Mala higiene.

Manejo oral y dental: El manejo de la mucositis y de las úlceras orales es principal-mente paliativo e incluye los siguientes pasos:

• La boca debe mantenerse húmeda y libre de restos alimenticios y de placas a fin deprevenir el crecimiento de bacterias, hongos y virus. La profilaxis frecuente puedeayudar en el control de placas.

• Lavados bucales con una solución de bicarbonato de soda y agua (una cucharadita debicarbonato de soda para un vaso de agua), por lo menos 4 veces al día. La soluciónno debe tragarse.

• En caso de dolor, se pueden utilizar anestésicos tópicos, como xilocaína al 2%, ensolución viscosa. La xilocaína no debe usarse inmediatamente antes de las comidasya que puede anestesiar el paladar blando y las epiglotis causando ahogo.


• Una combinación que produce gran alivio sintomático es la de Kaopectate y elixir deBenadril. El Kaopetate provee una capa protectora y el Benadril ayuda a reducir lainflamación.

Se deben evitar sustancias que agraven la mucositis. La mayoría de los enjuaguesbucales y antisépticos contienen alcohol, sustancia que irrita los tejidos.

• Se puede usar una solución de Peróxido de Hidrógeno al 0,5% para remover la placa,pero sólo esporádicamente, para evitar la formación de nuevo tejido de granulación ointerrumpir el crecimiento de la flora bacteriana normal. Hoy preferimos usar solucio-nes de clorhexidina.

El tabaco y el alcohol, además de ser carcinogénicos, son irritantes y, por lo tanto,deben ser prohibidos. Igualmente los alimentos calientes, de textura gruesa, las espe-cias y los ácidos.

El dolor de la mucositis hace que el paciente disminuya su alimentación y lo puedellevar a la desnutrición, la cual tiene hondo impacto en el progreso del paciente.

El manejo cuidadoso de la mucositis es muy importante en la prevención de las compli-caciones secundarias, y la participación del paciente en su higiene oral es fundamental.

La severidad de la mucositis puede estar directamente relacionada con la acumula-ción de placa y con la enfermedad periodontal. Por ello, la falla en el programa de higieneoral lleva al desarrollo de mucositis, lo cual podría interrumpir el régimen de quimiotera-pia hasta que los tejidos orales afectados cicatricen.

Neurotoxicidad : Las drogas antineoplásicas pueden ser tóxicas para el tejido nervioso.Se debe sospechar neurotoxicidad en presencia de dolor mandibular bilateral constantey severo, sin causa dental o periodontal evidente. La ausencia de alteraciones en lamucosa, caries, enfermedad periodontal o evidencia radiológica de infecciones intraóseascontribuye a considerar el diagnóstico de neurotoxicidad; el tratamiento es con base enanalgésicos. Generalmente desaparece con la suspensión de la quimioterapia.

Xerostomia : La xerostomia se produce por el daño que producen las drogas en lasglándulas salivales. La disminución de flujo salival afecta el mecanismo de autolimpiezay el descenso del pH rompe el delicado balance de la flora oral y facilita el crecimiento debacterias cariogénicas. La disminución del flujo salival también inhibe el proceso deremineralización del esmalte.

La mucosa seca es generalmente dolorosa, por lo cual el habla, el gusto y la masticaciónse ven muy afectadas con la xerostomia. Afortunadamente el flujo salival y la composiciónde la saliva retornan a sus niveles normales, una vez concluida la quimioterapia.

El manejo de la xerostomia incluye la sustitución de la saliva natural con saliva artificialo su sustituto. La saliva artificial se expende ya preparada, pero es de difícil consecuciónen nuestro mercado. Se puede preparar un sustituto de saliva artificial mediante la mezclade 8 onzas de agua y 5 gotas de glicerina, la cual se puede colocar en un frasco nebulizador(spray) para ser utilizada tan frecuentemente como sea necesario. En particular, debeutilizarse antes de las comidas.

El paciente debe recibir las siguientes instrucciones:

• Ingestión abundante de líquidos.

• Lubricar los labios secos.


• Disolver dulces en la boca para estimular el flujo salival.

• Usar vaporizadores de agua en la alcoba, durante la noche.

Para lubricar los labios secos se puede recomendar lanolina. La vaselina y productosderivados del petróleo están totalmente contraindicados, porque aumentan la resequedad.

Debido a que la xerostomia favorece la formación de caries, se debe hacer un régimenpreventivo que incluya flúor. Se puede utilizar gel de flúor estañoso al 0,4%, o gel defluoruro de sodio al 1% para cepillarse los dientes una vez al día, después del cepilladoconvencional. El paciente no debe tomar o comer por lo menos 30 minutos después de laaplicación del gel. Si aparecen lesiones descalcificadas en el esmalte dentario, se pue-den usar cubetas que llevan una capa delgada de flúor para aplicación durante 5 minutos.El tratamiento con flúor debe continuarse hasta que la quimioterapia haya terminado y elflujo salival regrese a la normalidad.

Gingivorragia : La quimioterapia puede producir trombocitopenia, que resulta en hemorra-gias orales. El sangrado no se presenta generalmente cuando el recuento de plaquetases mayor de 50.000 por mm3, pero es casi seguro cuando baja de 20.000 por mm3.

Las mayores causas de sangrado oral son los factores irritantes locales y la mala higie-ne. La severidad del sangrado disminuye con tratamiento dental apropiado, antes deiniciar la quimioterapia.

El odontólogo puede manejar el sangrado severo con cubetas llenas de Gelfoam,Surgicel, gasas humedecidas con agua oxigenada o con cementos periodontales.

Debe descontinuarse el cepillado dental al primer signo de sangrado espontáneo. Sepueden usar gasas húmedas para la higiene dental.

Infección : La infección es una complicación frecuente en el paciente sometido a quimio-terapia, por la inmunodepresión. Las infecciones son responsables de casi 50% de lasmuertes en pacientes con cáncer. A mayor mielosupresión por la droga, mayor la inciden-cia de infecciones orales. Las principales fuentes de infección son la flora endógena, elambiente hospitalario (nosocomial) y la piel.

Infecciones por hongos: La más frecuente infección micótica es por la Candida albicans,un organismo que es parte de la flora normal. Pero la candidiasis aparece cuando elhongo prolifera en un sitio despulido y, por lo tanto, vulnerable al haber perdido su primeralínea de defensa.

La candidiasis se caracteriza por colonias condensadas, de color blanco, que seadhieren a la mucosa, con predilección por la lengua. Las colonias tienden a unirsecubriendo gran extensión de la mucosa. Al removerse, son dolorosas, dejan úlcerassuperficiales y áreas eritematosas y sangrantes. El tratamiento debe ser sistémico.

Infecciones bacterianas: En la boca existe una abundante flora bacteriana normal, en unambiente de delicado balance. En los pacientes inmunosuprimidos, especialmente enaquellos con neutropenia, las bacterias Gram positivas y las bacterias Gram negativas seconvierten en patógenas y su efecto se acentúa por la pérdida de integridad de la mucosa.La interrupción de este balance también puede ocurrir cuando el paciente se encuentrabajo terapia antibiótica.

Las bacterias Gram negativas principalmente responsables de las infecciones inclu-yen Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Enterobacterias, Escherichia y Proteus entre lasbacterias Gram positivas, están S. aureus, S. epidermis y el estreptococo piógeno.


Infecciones virales: Las infecciones virales más agresivas son las causadas por virusherpéticos las lesiones que producen toman de 5 a 6 semanas para cicatriza. Son lesio-nes dolorosas que se diseminan fácilmente y son muy vulnerables a una superinfecciónpor bacterias.

El manejo de las infecciones en la cavidad oral, cualquiera que sea su etiología, esmuy importante, puesto que pueden convertirse fácilmente en infecciones sistémicas.

Se deben realizar cultivos de las lesiones y determinar inmediatamente la medicaciónadecuada.

Las prótesis son albergue de microorganismos que pueden causar infecciones. Lastécnicas preventivas contra la infección también deben ser practicadas en los pacienteedéntulos (limpiado diario, de la prótesis con cepillo).

En el tratamiento sistémico de la candidiasis se utiliza el fluconazol. Como agentetópico se prefiere el Daktarin® gel oral sobre el Micostatin®. Para el tratamiento del herpes,se usa el Acyclovir®. Para las lesiones herpéticas de la piel hemos usado con buenresultado aplicaciones tópicas de gluteraldehído.

El Instituto Nacional de Cancerología da particular importancia al enfoque interdis-ciplinario en la prevención y tratamiento de las complicaciones que se presentan con lostratamientos del cáncer, ya sean cirugía, radioterapia o quimioterapia.

Complicaciones y cuidados orales post-radioterapia

Debido al éxito de la terapia combinada, cirugía, radioterapia y quimioterapia, el núme-ro de pacientes que necesitan cuidado oral y dental ha aumentado.

La dosis terapéutica en la radioterapia de la mayoría de tumores de cabeza y cuello esde 5.000 a 7.000 cGy, aplicada directamente en la lesión y el área circundante.

Complicaciones

Eritema : La piel de la cara y el cuello que estén dentro del campo de irradiación comien-zan a mostrar cambios luego de los primeros 300 a 400 cGy. A medida que la terapiaprogresa, se pierde el cabello las glándulas se atrofian y la piel se seca. Luego de laterapia, el color rubicundo de la piel desaparece gradualmente, pero el epitelio permane-ce delgado y se arruga. Si los labios están en el campo de irradiación, ocurren cambiosatróficos en el epitelio, las comisuras desarrollan fisuras e irritaciones que pueden san-grar cuando el paciente abre la boca ampliamente, lo cual lleva a dificultades durante lostratamientos dentales.

Mucositis : La mucositis es una reacción de los tejidos blandos que se desarrolla durantela terapia de irradiación, cuya severidad se relaciona con la calidad, la dosis total y laduración de la radioterapia. Luego de aproximadamente 1.000 cGy, la mucosa en el cam-po de la radiación se torna blancuzca, y posteriormente se hace delgada, friable y rojiza.Se forma una pseudomembrana la cual, cuando se descama, deja una superficie ulcera-da y sangrante. Inicialmente la mucositis puede ser local, pero cuando el tratamientoalcanza las dosis de 2.500 a 3.000 cGy, resulta involucrada la totalidad de la mucosa.

El paladar blando, el piso de la boca, los bordes laterales y la superficie ventral de lalengua son particularmente sensibles a la radiación. El paciente es incapaz de ingeriralimentos sólidos. La mucositis persiste por 3 a 4 semanas, luego de la irradiación.


El adelgazamiento y ulceración que sufren los tejidos los hace susceptibles a la infec-ción secundaria. La infección más común es la candidiasis.

Xerostomia : Durante las primeras semanas de radiación los pacientes comienzan anotar cambios en la calidad y cantidad de la saliva. La saliva se adhiere a las estructurasorales y el paciente siente dificultad para tragar. La razón de este cambio inicial en lacalidad de la saliva parece que se relaciona con la radiosensibilidad de las glándulassalivales localizadas en las diferentes áreas de la boca. Los acinos de las glándulasserosas (parótidas) se afectan inicialmente más que los acinos de las glándulas mucosasy, por lo tanto, hay abundancia del moco de la saliva, sin diluir.

La severidad y cronicidad de la xerostomia están relacionadas con la dosis por fracción adosis total de irradiación, el área irradiada y la edad del paciente. Si el campo está sobrela parótida y las glándulas submandibulares, la xerostomia se hace más severa y puedeinterferir con la dicción, masticación y deglución. El comer se convierte en problema y sólopuede realizarse tomando simultáneamente grandes cantidades de agua. El pacientepierde el apetito, lo cual inicia un ciclo vicioso de deficiencia nutricional. La xerostomiapost-irradiación casi nunca regresa en los pacientes adultos si la dosis de radiación esmayor de 4.000 cGy. El flujo salival puede mejorar en los pacientes jóvenes.

Hipogeusia : La hipogeusia (disminución aguda del sentido del gusto) por irradiación seinicia generalmente en las primeras semanas de la radioterapia. Las lesiones de losmicrovellos de la lengua y de las papilas del sabor afectan la percepción del paciente a lossabores dulce, salado, amargo y ácido. El sentido del sabor casi desaparece, pero gene-ralmente regresa en los 3 o 4 meses siguientes a la radioterapia. Sin embargo, cuando laterapia excede los 6.000 cGy, la hipogeusia puede ser permanente.

Caries por irradiación : Los pacientes que reciben irradiación con campos en la cavidadoral enfrentan problema de caries durante toda la vida, debido a la disminución de lasaliva, con la consecuente mayor concentración de bacteria cariogénicas. Las lesionesde caries asociadas con la radioterapia comienzan como manchas y desmineralizacionesblancas en el esmalte de los dientes. Si no se tratan, pueden cubrir todo el diente, conposible fractura de la corona. La dentina expuesta se reblandece y gradualmente esatacada. Cubrir los dientes durante la radioterapia no previene la caries, porque no es laestructura dentaria la afectada, sino que más bien el fenómeno resulta por una alteraciónen la calidad y cantidad de la saliva y del aumento de la placa bacteriana.

Edema y trismus : Luego de la radioterapia, el edema de la mucosa oral del labio inferiory de la lengua puede dificultar el tratamiento dental y el cuidado oral. El paciente semuerde la lengua y los carrillos, lo cual requiere ajustes de la oclusión.

La irradiación directa sobre los maseteros, los pterigoideos y la articulacióntemporomandibular puede causar fibrosis muscular y trismus durante y después de laterapia.

Osteoradionecrosis : La mandíbula tiene mayor densidad y más baja vascularidad que elmaxilar superior, razón por lo cual es más susceptible a la osteoradianecrosis.

La irradiación reduce el número de osteocitos y causa fibrosis progresiva. Lavascularidad se disminuye gradualmente por edema y hialinización de los vasos peque-ños. El hueso, como cualquier otro tejido, al ocurrir una reducción del flujo de sangre,responde lentamente a la infección y al trauma.


La osteoradionecrosis es la complicación más seria de la radioterapia. Se relacionacon la dosis de administrada, la condición preeexistente del hueso y de la mucosa y, loscambios que se presenten durante y después de la terapia. La osteoradionecrosis ocurremas frecuentemente en los pacientes que tienen dientes naturales, probablemente debi-do a que las estructuras periodontales brindan mayor oportunidad para el desarrollo deinfecciones.

Cuando los tumores se localizan cerca del hueso, el riesgo de necrosis aumenta,porque en la medida que el tumor se destruye, los tejidos cercanos también se afectan,dando como consecuencia la exposición ósea. Debido a la irradiación, el periostio vedisminuida su capacidad de cicatrización, y el epitelio no se regenera rápidamente. Lamucosa puede permanecer intacta, pero se forman islas de hueso expuesto. La exposi-ción de hueso puede ser causada por enfermedad periodontal o por laceraciones resul-tantes de irritación mecánica, por extracciones dentales o por cirugía oral o periodontalque afecte al hueso.

Los primeros síntomas de la osteroadionecrosis son dolor, secuestros óseos y supu-ración continua. La osteoradionecrosis se ve generalmente en la mandíbula, pero puedepresentarse también en el maxilar superior, especialmente si hubo cirugía previa a laradioterapia que hubiera afectado el flujo sanguíneo (ej: disección ganglionar radical decuello).

Extracciones pre-irradiación: Antiguamente se hacían exodoncias totales antes de laradioterapia a fin de prevenir las caries postirradiación que requerirán extracciones denta-les que pudieran causar osteoradionecrosis. Actualmente las medidas preventivas y lasmodificaciones del ambiente oral han demostrado que la caries de irradiación puedecontrolarse y que no son necesarias las exodoncias. Sin embargo, las indicaciones deextracciones pre-irradiación existen. Las más importantes son: raíces abandonadas, en-fermedad periodontal avanzada, alto índice de caries y pobre higiene oral.

Cuando la irradiación ocurre alrededor de la boca, la primera preocupación es crear uncampo limpio y un ambiente oral que pueda ser mantenido fácilmente. La dosis de irradia-ción y la proximidad del tumor al hueso también juegan un papel importante en la decisiónsobre las extracciones antes de la radioterapia. Cuando las lesiones a irradiar son en elpiso de la boca, en el área retromolar o en la lengua, el riesgo de complicación ósea seaumenta considerablemente.

Si los dientes que se encuentran en el área de irradiación tienen un pronóstico muymalo, se debe proceder con extracciones pre-irradiación.

Cuando el paciente recibe radioterapia a muy temprana edad son comunes las defi-ciencias de desarrollo de los dientes y maxilares.

Las extracciones pre-irradiación difieren de las exodoncias que se practican en condi-ciones normales, por cuanto el potencial de cambios óseos que causa la irradiación estan grande, que el balance entre la reabsorción ósea y la osteoregeneración se trastornay, por lo tanto, la capacidad de remodelación ósea se reducirá. Se requiere que el cirujanoen el momento de la exodoncia modele de nuevo el hueso alveolar, retire las espículasóseas y lime los ángulos agudos. Los sitios de las exodoncias deben suturarse sintensión en los colgajos.

Extracciones post-irradiación: Las extracciones dentales después de la radioterapiahan sido inculpadas como una de las principales causas de osteoradionecrosis.


Los pacientes que reciben 5.000 o más cGy en tumores del piso de la boca o localiza-ciones donde el haz primario debe pasar por la mandíbula, son altamente susceptibles acomplicaciones óseas, al igual que los pacientes que han sido sometidos a disecciónganglionar radical del cuello, ya que la arteria maxilar y las ramas cervical y facial sesacrifican. La rama cervical brinda irrigación a la mucosa y al periostio de la mandíbula; alser removida esta fuente sanguínea, el área queda dependiente de circulación colateralpor pequeños vasos que son los más afectados por la radioterapia.

Los factores que se deben considerar en las extracciones post-irradiación son:

• La dosis de radioterapia recibida en la zona.• La localización del tumor (cercano al hueso).• El número de extracciones a realizar.• La premedicación.• La sutura.• El tipo de dificultad de la extracción.• El tiempo entre la finalización de la irradiación y las exodoncias.

Pacientes que reciban más de 5.000 cGy son casos ideales para complicacionesóseas, al igual que aquellos con tumores muy cercanos al hueso.

Si las extracciones son numerosas, el área de hueso expuesta será mayor y por lotanto más susceptible a infección o a esfacele de la mucosa luego de la sutura.

La extracción se hace bajo cubrimiento antibiótico pre y post exodoncias, con drogasque cubran anaerobios y estreptococos, que son los microorganismos prevalentes en lacavidad oral. También debe tenerse en cuenta la moniliasis, tan común en los pacientesirradiados.

En exodoncias muy difíciles hay mayor traumatismo óseo, con la consiguiente dificul-tad en cuanto a osteoregeneración.

Se ha preconizado un tiempo mínimo de 2 años entre la radioterapia y las exodoncias.Sin embargo, la circulación colateral que se pueda formar en ese lapso es muy reducida.Por consiguiente, es más importante tener en cuenta el grado de trauma de la cirugía, laprofilaxis antibiótica y el buen cubrimiento quirúrgico de la zona intervenida.

Mantenimiento dental post-irradiación: Luego de la radioterapia se requiere un segui-miento asiduo por parte del odontólogo.

El concepto de seguimiento cada 6 meses no es aplicable en el paciente irradiado. Elperíodo máximo es de 3 meses, debido al rápido deterioro que puede presentar la condi-ción oral. Se deben reforzar las medidas de higiene, profilaxis y definir las necesidades derestauración.

Se deben instaurar las aplicaciones diarias con flúor tópico por el mismo paciente,lavando los dientes con un gel del flúor estañoso al 0,4%. También se pueden usar lascubetas con flúor. Cualquiera de las dos opciones debe continuar por toda la vida.

El paciente con xerostomia debe usar continuamente la saliva artificial, aplicándolacon frecuencia por razón de su corto efecto. En su defecto, se utiliza el sustituto de salivaartificial (8 oz de agua y 8 gotas de glicerina).

En odontología restauradora en pacientes irradiados se tienen en cuenta ciertosparámetros para la escogencia de los materiales. Las coronas son costosas y el tipo de


odontología en estos casos el tratamiento generalmente es temporal, debido a la granrecurrencia de caries. Las resinas compuestas no se deben utilizar en los molares depacientes irradiados.

La utilización de prótesis totales inmediatamente después de la radioterapia escontroversial. Algunos autores creen que no se deben usar dentaduras, mientras otrosconsideran que se debe esperar un año o más hasta que la mucosa pueda tolerarlas.Nosotros creemos que es imposible fijar un tiempo, ya que la regeneración de los tejidosy la regresión de la mucositis son diferentes en cada paciente y el traumatismo psicológi-co por el defecto estético puede causar más daño que la posible irritación en la mucosa.

Finalmente debemos recalcar la importancia del manejo interdisciplinario oncólogos,radioterapeutas, cirujanos y odontólogos.


1. BEUMER J CURTIS.- T. HARRISON. Radiation therapy of the oral cavity; sequelae and management. HeadNeck Surg 1:301-312, 1979

2. CARL W. Emrich LS. Management of oral mucositis during local radiation and systemic chemotherapy:a study of 98 patients. J. Prosthet Dent 66:361, 1991.

3. CARL W. Managing the oral manifestations of cancer therapy. Part I: Head and neck radiationtherapy, Compendium 9:306, 1988.

4. CARL W. Managing the oral manifestations of cancer therapy. Part II: Chemotherapy Compendium9:376, 1988.

5. CARL W. Manejo de las manifestaciones orales de la terapia del cáncer, Parte I: terapia de radiaciónde la cabeza y cuello. Educ Continua 4:34, 1989.

6. CARL W. Scharaaf Oral care of patient receiving radiation therapy for tumors in around the oralcavity. Quintessence Publishing Co Inc, 167-183, 1986.

7. CHEDIAK E. El odontólogo y el cáncer. Bol Com Nal Lucha Contra el Cáncer No.4:35, diciembre 1961

8. CHEDIAK E. Diagnostico precoz del cáncer en la boca. Bol Com Nal Lucha Contra el Cáncer No 5:36.Marzo de 1962.

9. DODD M, MIASKOWSKI C. SHIBA G, ET AL. Risk Factors for chemotherapy induced oral mucositis: dentalappliances, oral higiene, previous oral lesions and history of smoking. Cancer Investigation 17:278,1999.

10. MCCLURE D, BARKER GBARKER B, FIEL P. Manejo oral del paciente con cáncer. Parte I: complicacionesorales de la quimioterapia. Educ Continua IV 5-11 1988

11. NELSON L, PLISKIN ME. Consideraciones odontológicas en niños con leucemia. Educ Continua I:15,1985.

12. TAYLOR TD, LA VELLE WE. Dental management and rehabilitation. En: Oral Cancer. Edited by S SilvermanJr. Second edition. The American Cancer Society. New York, 1985.

121CARCINOMA DE LENGUA

CARCINOMA DE LENGUA

En la cavidad oral se encuentran diversas estructuras anatómicas que, por su íntimarelación espacial, se podrían confundir en el examen clínico general. Sin embargo, elcomportamiento de las lesiones de la cavidad oral es diferente, dependiendo de su loca-lización. En este capítulo sólo se revisan los tumores ubicados en la porción oral de lalengua.

La porción oral de la lengua esta subdividida: punta, los bordes laterales, el dorso y laporción ventral, siendo su límite posterior las papilas circunvalares o V lingual.

En términos generales, las tres cuartas partes de los cánceres de la lengua se locali-zan en los bordes laterales y en el tercio medio. Los tumores de la base de la lengua o deltercio posterior suelen presentarse clínicamente silentes y con mayor extensión e infiltra-ción en profundidad que los de la lengua oral.

Según varios autores, en el momento del examen físico inicial los tumores de la len-gua miden más de 2 cm en su diámetro mayor, lo que obliga a realizar tratamientosradicales para mejorar las tasas de supervivencia y de recaída local-regional. Se ha en-contrado compromiso bilateral hasta en 20 % de los pacientes y compromiso contralateralsólo en 3% de los casos estudiados. Las metástasis de cánceres de la punta de la lenguason menos frecuentes que las de los cánceres del tercio medio.

EPIDEMIOLOGÍA

Los tumores malignos de la cavidad oral representan el 6% de todos los cánceresdiagnosticados en Norteamérica y el 30% de todos los tumores malignos de cabeza ycuello. Se presentan en hombres y mujeres en una relación de 2:1. Sin embargo, última-mente se registra un incremento en el número de mujeres afectadas, por el crecientehábito de fumar. Esta entidad es más frecuente en la raza blanca que en la negra.

La incidencia del carcinoma de lengua aumenta con la edad, especialmente en lasúltimas décadas de la vida. En las personas menores de cuarenta años la agresividad esmucho mayor, con tasas de supervivencia muy bajas. Ocupa el segundo lugar entre lostumores la cavidad oral, representando aproximadamente 22%.

La manifestación inicial de estos tumores no es evidente, debido a que los músculosintrínsecos de la lengua producen un mínimo efecto de barrera, lo cual facilita el creci-miento del tumor y retarda el motivo de la consulta. El cáncer puede empezar como unalesión ulcerada e indolora, de aparición espontánea, que en la medida que crece producedolor local, otalgia ipsilateral y dolor mandibular. Desde el punto de vista histológico, eltumor más frecuente es el carcinoma escamocelular.

En el Instituto Nacional de Cancerología se presentan anualmente 100 a 120 casosnuevos de cáncer de la cavidad oral, de los cuales 50% corresponden a carcinomas delengua. Es más frecuente en hombres (75%) que en mujeres (35%). La edad de presen-tación fue entre los 50 y 70 años, en el 74% de los casos.


ETIOPATOGENIA

Estudios epidemiológicos han demostrado repetidamente que los fumadores de ta-baco y los consumidores de alcohol tienen mayor riesgo de sufrir cáncer de la cavidadoral, y su consumo consuetudinario simultáneo tiene efecto sinergístico. En algunos paí-ses de Asia se ha comprobada la correlación entre el cáncer de lengua y el mascado detabaco, aunque en Norteamérica no ha sido demostrado. En Colombia se ha visto algunarelación con el uso del cigarrillo en forma invertida (con el cerillo hacia dentro), costumbreque tienen las mujeres lavanderas de los ríos.

El riesgo de malignidad es 6 veces mayor en los fumadores. En la India, como en otrospaíses asiáticos, se tiene el hábito de mascar una mezcla de tabaco con nuez de Betel, locual es altamente irritante para la mucosa de la cavidad oral; se reconoce que aumenta elriesgo en 2,8 veces.

El alcohol produce cambios sobre la mucosa, con efectos carcinogénicos directos;adicionalmente, su consumo produce alteraciones hepáticas con deficiencia en ladetoxificación y en la absorción de vitaminas, lo cual favorece la presencia de cáncer.

También hay relación entre la desnutrición y el cáncer de la cavidad oral. Evidenciaepidemiológica reciente demuestra que las Vitaminas A y C, así como los carotenospresentes en las frutas, vegetales y pan pueden servir como factor protector contra loscánceres epiteliales.

Otro factor etiológico posible es el papilomavirus humano, el cual ha sido detectado endiferentes concentraciones en displasias de la cavidad oral. Sin embargo, el papel exactoen la producción de cáncer no está del todo definido.

Enjuagues bucales con diferentes agentes antisépticos podrían ser carcinogénicospor sus efecto irritante sobre la mucosa, en la cual produce cambios displásicos.

Recientes avances en la investigación genética demuestran la importancia de genesy oncogenes en el desarrollo del carcinoma de la cavidad oral. Las nitrosaminas presen-tes en el cigarrillo se convierten en el más importante componente carcinogénico deltabaco, por su acción directa sobre el ADN de los genes supresores de tumor, efecto quelleva a la transformación neoplásica de la célula. La mutación genética más comúnmenteidentificada está en el gen supresor p53 localizado en el cromosoma 17. La sobreexpresióndel gen p53 en cánceres de la cavidad oral ha sido correlacionada con el tabaco y elalcohol; igualmente, se ha demostrado la presencia del p53 en las lesiones displásicasde la cavidad oral, ofreciendo la posibilidad de usar este gen en el futuro como marcadortumoral para identificar los pacientes de alto riesgo de desarrollar la enfermedad.

También ha sido postulado que en la progresión de leucoplasia oral a cáncer puedenestar involucrada una serie de eventos genéticos potenciados por la presencia denitrosaminas del tabaco, así como el resultado acumulativo de alteraciones de oncogenesy de genes supresores de los tumores.

CUADRO CLÍNICO

Es usual que el paciente aqueje dolor y, en los casos mas avanzados, la necrosistumoral y la inflamación en ocasiones se confunden con un proceso inflamatorio benigno.Se puede encontrar compromiso mandibular y trismus por extensión a la región pterigoidea,con la consecuente pérdida de peso por la baja ingestión de alimentos.



Más de 95% de las lesiones corresponden a carcinomas escamocelulares, que usual-mente coexisten con leucoplasia. El carcinoma verrucoso es poco común, al igual que lostumores de las glándulas salivales menores.

Lesiones premalignas

Leucoplasia: Esencialmente es una lesión de diagnóstico clínico y no histopatológico,que se define como una placa blanca queratósica que no desaparece con la presióndigital. Es diferente de las lesiones de candidiasis. Considerada como la más claraprecursora de cáncer de la cavidad oral, es frecuente en los fumadores.

Entre el 4% y el 18% de las leucoplasias orales se pueden transformar en cánceresinvasores; suelen encontrarse adyacentes a los cánceres orales, en prácticamente el100% de los casos. Ciertos cambios morfológicos se asocian con mayor riesgo de trans-formación maligna: componentes rojos y erosivos, patrón de hiperplasia verrucosa ydisplasia microscópica. Se puede decir que el riesgo de transformación es mayor cuandola lesión se presenta elevada y con eritroplasia.

Eritroplasia: Se define como una placa mucosa roja no asociada con trauma, y que per-siste una vez se han retirado los posibles factores etiológicos. La eritroplasia tiene unriesgo cinco veces mayor de transformación maligna cuando se instaura sobre unaleucoplasia. Siempre se deben tomar biopsias de estas lesiones, para descartar malig-nidad.

Displasia: Describe cambios epiteliales anormales, con incremento en la relación nú-cleo-citoplasma y en el porcentaje de mitosis, pleomorfismo e hipercromía celular. Secataloga en grados, lo cual da la pauta de agresividad en el manejo. La presencia dedisplasia también sugiere condición premaligna, con riesgo de transformación entre 10%y el 14%.

Hiperplasia verrucosa: Es una lesión premaligna indistinguible del carcinoma verrucoso,que puede derivarse de una lesión leucoplásica con correlación directa entre la presenciadel virus del papiloma humano e hiperplasia verrucosa, coexistiendo hasta en 15% de loscasos. Estas lesiones siempre deben ser extirpadas, para descartar malignidad.

Grados y variantes histológicas

En 1920 se inició la clasificación por grados de los tumores escamocelulares. Losbien diferenciados presentan mínimo pleomorfismo y escasas mitosis, mientras los po-bremente diferenciados tienen extenso pleomorfismo, con escasa queratinizacion y abun-dantes mitosis.

Aproximadamente el 95% de los cánceres de la cavidad oral son escamocelulares yse pueden describir como exofíticos, ulcerativos o mixtos. Los de tipo exofítico tienen unmejor pronóstico por su crecimiento lento. El patrón ulcerativo usualmente presenta infil-tración profunda con alto grado histológico.

El carcinoma verrucoso en una variedad del escamocelular relativamente rara, querepresenta el 5% de todos los cánceres orales. Este tipo de cáncer se considera de bajogrado; es de aspecto de coliflor, con base amplia y coloración blanca debida a la presen-


cia de abundante queratina. Esta variedad raramente da metástasis, por lo cual no estáindicado practicar disección profiláctica del cuello.

Predictores de metástasis nodales

Se han descrito varias características clínicas e histológicas del tumor primario paradeterminar la probabilidad de metástasis.

Grosor tumoral: Este factor ha sido estudiado en relación con el melanoma. Sin embargo,para el cáncer escamocelular existen varios estudios que demuestran la correlación entrela profundidad del tumor y la presencia de metástasis nodales. Los tumores con profun-didad mayor de 2 mm tienen 40% de posibilidad de enfermedad ganglionar metastásica.

Diferenciación: Los tumores pobremente diferenciados tienen mayor posibilidad de tenerganglios comprometidos en el cuello.

Invasión vascular y perineural: Estos han sido sugeridos como factores predictores de lapresencia de metástasis ganglionares.

Tamaño tumoral: Los pacientes que presentan lesiones muy grandes en la cavidad oraltienen un riesgo aumentado de enfermedad ganglionar metastásica.

DIAGNÓSTICO

Es muy importante elaborar una historia clínica completa, detallando los antecedentespatológicos relacionados con la enfermedad (ingestión de cáusticos, tabaquismo, consu-mo de licor, hábitos de higiene oral, enfermedades infectocontagiosas, promiscuidadsexual). Los antecedentes familiares de enfermedades tumorales son importantes.

El examen físico completo debe incluir la exploración de la cavidad oral, con palpaciónbimanual de las estructuras, practicando medición de la lesión y registrando su relacióncon estructuras vecinas (mandíbula, piso de boca, base de la lengua, laringe, trígonoretromolar y fosa amigdalina). El cuello debe ser palpado meticulosamente en busca deadenopatías metastásicas.

Se debe hacer una evaluación odontológica preoperatoria, y corregir focos de sobre-infección y factores irritantes. Es importante revisar el estado nutricional y, en lo posible,corregir deficiencias antes de la intervención quirúrgica, para favorecer la cicatrización ydisminuir las complicaciones postoperatorias.

Se ordenan estudios complementarios según las características y condición indivi-dual del paciente.

Biopsia

La biopsia de la lesión es mandatoria antes de iniciar cualquier tratamiento. Se reco-mienda hacerla con anestesia local. Debe ser lo suficientemente profunda para incluir laparte sospechosa y tejido sano circundante.

Laboratorio

Se solicitan los estudios convencionales para todo paciente candidato a un procedi-miento quirúrgico mayor. Ante la sospecha de enfermedad por transmisión sexual, se


debe solicitar serología, antígenos para descartar hepatitis B, VDRL y HIV. En pacientesen quienes se observe sobreinfección concomitante a la patología tumoral, se debenhacer cultivos.

Radiografía bucal completa (Panorex)

Se realiza en pacientes en quienes se sospeche infiltración mandibular.

Radiografía de tórax

Hace parte de la evaluación preoperatoria, al igual que del estudio por enfermedadmetastásica en pacientes con cánceres avanzados.

TAC

Está indicada en pacientes con lesiones avanzadas que requieren resección de es-tructuras vecinas.

RNM

Ante la sospecha de gran extensión tumoral a la base del cráneo, el espacio prevertebralo las estructuras relacionadas con el eje axial, la RNM es de gran ayuda para definirgrados de resecabilidad.

Punción con aguja fina

Se debe realizar en los ganglios sospechosos de enfermedad metastásica. El proce-dimiento puede ser optimizado combinándolo con ecografía, especialmente en adeno-patiás pequeñas o en pacientes con cuello corto y abundante panículo adiposo.

CLASIFICACIÓN

Se recomienda seguir la clasificación TNM de la UICC, para lesiones de cavidad oral.

Tumor Primario (T)

TX Tumor primario que no se puede valorar

TO No hay evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ

T1 Tumor menor de 2 cm

T2 Tumor mayor 2 cm y menor de 4 cm


T4 Tumor que invade estructuras adyacentes


T2pT2

> 2 to 4 cm

Fuente: Atlas TNM 1998, UICC Springer Verlag Ibérica.

≤ 2 cm

T1pT1


T2, T3 Y T4Fuente: Atlas TNM 1998 UICC Springer Verlag Ibérica.

pT4T4

T3 pT3

T3

T3 pT3

a

bb

> 4 cm


Ganglios linfáticos regionales (N)

NX Ganglios linfáticos regionales no se pueden valorar

NO No hay metástasis a ganglios regionales

N1 Metástasis a ganglio simple ipsilateral, no mayor de 3 cm

N2 Metástasis a un solo ganglio ipsilateral, no mayor de seis cm en su diámetromayor.

N2a Metástasis en un solo ganglio linfático mayor de 3 cm, pero no mayor de 6cm en su diámetro mayor.

N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales, no mayores de 6 cm en sudiámetro mayor.

N2c Metástasis en ganglios bilaterales o contralaterales, no mayores de 6 cm ensu diámetro mayor

N3 Metástasis en un ganglio linfático, mayor de 6 cm

Fuente: Atlas TNM UICC 1998 Springer Verlag Ibérica.

N1

N2b

pN1

pN2b

N2a pN2a

N2c pN2c

≤ 3 cm

> 3 to 6cm

≤ 6cm≤ 6cm


Fuente: Atlas TNM UICC 1998 , Springer Verlag Ibérica.

Metástasis a Distancia (M)

MX No se puede valorar presencia de metástasis a distancia

MO No hay metástasis a distancia

M1 Metástasis a distancia

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO HISTOPATOLÓGICO (G)

GX Grado no puede ser evaluado

G1 Bien diferenciado

G2 Moderadamente diferenciado

G3 Pobremente diferenciado

G4 Indiferenciado

ESTADIFICACIÓN

ESTADO 0 T1s N0 M0ESTADO1 T1 N0 M0ESTADO II T2 N0 M0ESTADO III T3 N0 M0

T1 N1 M0T2 N1 M0T2 N1 M0

ESTADO IV T4 N0 M0T4 N1 M0CUALQUIER T N2 M0CUALQUIER T N3 M0CUALQUIER T CUALQUIER N M1

N3 pN3

> 6 cm


TRATAMIENTO

CirugíaEstado I

Resección quirúrgica endooral, con margen de 1,5 cm y biopsia por congelaciónintraoperatoria, de bordes de resección. Cierre primario, con colgajo de lengua.

Recomendamos disección ganglionar supraomohioidea clasificatoria ipsilateral (ni-veles I, II, III) debido a que 29% de los pacientes presentan metástasis ganglionaresocultas; también se recomienda en los casos de invasión muscular mayor de 4 mm,pobremente diferenciado y aneuploidia tumoral.

Se administra radioterapia complementaria cuando el informe de patología soportamárgenes de resección quirúrgica comprometidos, enfermedad ganglionar metastásicaa más de un ganglio o enfermedad ganglionar extracapsular.

Estado II

Resección quirúrgica endooral con margen de 1,5 cm y biopsia por congelaciónintraopetatoria de los bordes de resección. El cierre puede ser primario o con colgajoslocales.

Disección supraomohioidea clasificatoria ipsilateral. En pacientes T2 se encuentranmetástasis ganglionares subclínicas en 43% de los casos.

Se administra radioterapia complementaria cuando el informe de patología señalemárgenes de resección quirúrgica comprometidos, enfermedad ganglionar metastásicaa más de un ganglio o enfermedad ganglionar extracapsular.

Estado III

En tumores T3N0 se recomienda resección combinada orocervical tipo “pull through”,margen de 1,5 cm y biopsia por congelación intraoperatoria de los bordes de resección,acompañada de disección radical modificada de cuello al grupo ganglionar V. La recons-trucción incluye múltiples opciones como cierre primario, colgajos pediculados o colgajoslibres.

Entre los pacientes con tumores T3, 77% presentan metástasis ganglionares ocultas.En estados III por N1, se recomienda realizar disección radical de cuello.

Se administra radioterapia complementaria cuando el informe de patología indiquemárgenes de resección quirúrgica comprometidos, tumor histológicamente mal diferen-ciado, enfermedad gaglionar metastásica a más de un ganglio o enfermedad ganglionarextracapsular.

Estado IV

En tumores T4 N0 M0 se recomienda resección combinada orocervical tipo “pullthrough”, margen de 1,5 cm y biopsia por congelación intraoperatoria de los bordes deresección, acompañada de disección radical modificada tipo II (disección niveles I–V,preservando el nervio accesorio del espinal y la vena yugular interna). La reconstrucciónincluye colgajos pediculados o colgajos libres.

En todo paciente en estado IV se recomienda realizar radioterapia complementariapostoperatoria.


Cualquier T N2 M0, cualquier T N3 M0: se recomienda resección combinada orocervicaltipo “pull through”, margen de 1,5 cm y biopsia por congelación intraoperatoria de losbordes de resección, acompañada de disección radical clásica. La reconstrucción incluyecolgajos pediculados o colgajos libres.

Cualquier T, cualquier N M1: se recomienda manejo paliativo con radioterapia. Laquimioterapia puede emplearse como radiosensibilizador.

Para administrar quimioterapia se deben considerar la condición general del pacien-te, los efectos colaterales y la eficacia potencial.

Disecciones de cuello

a. Disección radical de cuello: Es el procedimiento básico estándar para la linfa-denectomía radical de cuello y cualquier otro es una modificación de este procedi-miento. En la disección radical de cuello se resecan los grupos ganglionares de losgrupos I al V sin preservar el nervio accesorio del espinal, vena yugular ni músculoesternocleidomastoideo.

Se indica básicamente cuando hay presencia de adenopatías con compromisoextracapsular y de estructuras vecinas.

b. Disección radical modificada de cuello: También se conoce como disección funcio-nal del cuello; en este procedimiento se retiran los grupos ganglionares del I al V,preservando estructuras no linfáticas como el nervio accesorio del espinal (NAE), lavena yugular (VY) y el músculo esternocleidomastoideo (MECM). Se subclasifican se-gún las estructuras preservadas:- Tipo I: Preservación NAE- Tipo II: Preservación NAE, VY- TipoIII: Preservación NAE, VY, MECM

c. Disección selectiva de cuello: Se practica en pacientes con cuello negativo y conriesgo de metástasis linfáticas tempranas, según la localización del tumor primario.Este tipo de disecciones ha sido trabajada y propuesta por el grupo del MD Anderson.El propósito es la preservación estética y funcional de estructuras relevantes.

Disección supraomohiodea: Remoción de los grupos ganglionares I II III, preservandoel nervio accesorio del espinal.


Radioterapia

Lesiones T1 y T2

Lesiones pequeñas, bien definidas, las cuales involucran la punta o el borde antero-lateral de la lengua pueden ser controladas con resección quirúrgica transoral o conradioterapia. Sin embargo en nuestro grupo se prefiere resección quirúrgica por su bajamorbilidad.

La radioterapia se prefiere en lesiones pequeñas, de localización posterior, pobre-mente definidas e inaccesibles para el cirujano a través del abordaje transoral. La dosisestá entre 56-60 Gy, durante 6 a 7 semanas.

Lesiones T3 y T4

Las lesiones tumorales avanzadas, con compromiso muscular profundo, usualmentese acompañan de metástasis cervicales y deben ser tratadas con radioterapia. El manejoideal es la combinación de cirugía con radioterapia postoperatoria.

Técnica para administrar radioterapia

Es importante la higiene oral y la evaluación odontológica previa a la radioterapia. Latécnica más usada es la de los campos laterales opuestos, con inclusión de la partesuperior del cuello. Cuando las lesiones son pequeñas y el cuello es N0, el volumen de

Ib

III

II

II

IVIV

V

V

Va

VI

Nivelesde Ganglios

Nervio EspinalAccesorio

M Trapecio

M. OmohioideoVientre posterior

V Yugular

A. Carótida

N. Auricular Mayor

M. OmohioideoVientre anterior

Hueso Hioides

M. Digástrico(Vientre anterior)

M. Digástrico(Vientre posterior)

Borde posterior delEsternocleidomastoideo

Ib

III

II

II

IVIV

V

V

Va

VI

Nivelesde Ganglios


M Trapecio


V Yugular

A. Carótida

N. Auricular Mayor


Hueso Hioides




Ib

IaIIa

IIb

Va

Vb

IVbIVa

III

VI


irradiación incluye los ganglios subdigástricos, submentonianos y submandibulares. Lalaringe es excluida del campo de tratamiento. Se debe utilizar un dispositivo intraoralespecial para deprimir la lengua hacia abajo y proteger la piel y el tejido celular subcutá-neo, para prevenir el edema y la fibrosis tardía. El límite posterior del campo es 2 cmdetrás del músculo esternocleidomastoideo, y el inferior limita con el cartílago tiroides.

Cuando el compromiso cervical es importante, puede requerirse la inclusión de losgrupos ganglionares IV y V. Si la cadena cervical posterior lo amerita, la irradiación debellevarse a 4.500 cGy, con exclusión medular. Si se requiere incluir el cuello inferior, estosganglios se tratan por un campo anterior, con protección laríngea.

Todos estos esquemas requieren la simulación de los campos de radiación, la verifi-cación semanal y el manejo con inmovilizador y protecciones personalizadas.

El cono intraoral y los implante intersticiales pueden ser utilizados bajo estrictos crite-rios de inclusión y por protocolo multidisciplinario del Instituto Nacional de Cancerología.

Quimioterapia

El papel de la quimioterapia en los cánceres de la cavidad oral y en especial de lengua,no está definido. Los cánceres en estados tempranos rara vez se manejan con quimiote-rapia, pues el control es excelente con cirugía, radioterapia o la combinación de los dosmétodos.

Pacientes con extenso compromiso local o enfermedad metastásica a distancia, enquienes las tasas de supervivencia son muy bajas, pueden ser candidatos para quimio-terapia. Es importante en estos casos contemplar varios factores para iniciar el tratamien-to, como la condición general del paciente, la eficacia potencial y los efectos secundarios.

La quimioterapia puede ser usada con propósito paliativo o curativo; también puedeser usada sola o con otras formas de terapia adyuvante.

El cisplatino y el 5-fluorouracilo son los agentes más utilizados en el cáncerescamocelular de cabeza y cuello, con respuestas que oscilan entre el 30% y el 35% ysupervivencia para enfermedad metastásica de 6 meses en promedio.

PRONÓSTICO

El pronóstico en el carcinoma de lengua está influenciado por la profundidad tumoralmayor de 4 mm, la invasión perineural y vascular.

Los tumores pobremente diferenciados tienen una alta incidencia de enfermedadmetastásica. La incidencia de metástasis cervicales es del orden de 40%. La causa máscomún de muerte en paciente con carcinoma de lengua oral es la recaída local-regional.

La tasas de supervivencia en lesiones menores de 4 cm de diámetro es de 70-80% a3 años; en lesiones mayores de 4 cm, la supervivencia es de 40-50%.

En pacientes menores 40 años el tumor suele presentarse en forma más agresiva,sin que se conozca la causa. El 57% de estos pacientes desarrolla recaída local-regio-nal, y el 47% muere por su enfermedad.

El 30% de los pacientes puede desarrollar un segundo cáncer primario. Cuando sepresentan metástasis a distancia, éstas en su gran mayoría ocurren en el pulmón.


La supervivencia a 5 años para el estado I es de 90%; para el estado II, 72%; para elestado III, 54%; y para estado IV, 34%.

SEGUIMIENTO

La causa más frecuente de muerte en estos pacientes es la recaída local o regional,por lo cual es importante practicar seguimiento cuidadoso con el fin de detectar en formatemprana la persistencia o la recaída.

Se recomiendan controles cada dos meses durante los dos primeros años, cada tresmeses en el tercer año, cada 6 meses, hasta completar 5 años y posteriormente, cadaaño. Los controles deben incluir radiografía de tórax una vez al año. En caso de sospechaen el examen físico, se debe practicar biopsia de la zona dudosa.

Durante los controles puede ser difícil detectar enfermedad recurrente en forma pre-coz, especialmente cuando los pacientes han recibido manejo complementario con ra-dioterapia. Si el paciente presenta dolor, ello debe ser considerado como signo tempranode recaída, y debe ser llevado a biopsia y a estudios por TAC de la zona.


1. BATSAKIS JG. Pathology of tumors of the oral cavity. En: Cancer of the Head and Neck. Myers EN ,Suen JY (eds). WB Saunders Company. Philadelphia, 1996

2. BEENKEN SW, KRONTIRAS H, MADDOX WA, ET AL. T1 and T2 squamous cell carcinoma of the oral tongue:Prognostic factors and the role of elective lymph node dissection. Head & Neck March:124, 1999.

3. BOURHIS J, PIGNON JP. Meta–analysis in head and neck squamous cell carcinoma. Hematol/Oncol ClinNorth Am 13:769, 1999.

4. BRENTANI RR, KOWALSKI LP, SOARES JF, ET AL. Results of a prospective trial on elective modified radicalclassical versus supraomohyoid neck dissection in the management of oral squamous carcinoma.Am J Surg 176:422, 1998.

5. BYERS RM, EL-NAGGAR AK, LEE Y-Y, ET AL. Can we detect or predict the presence of occult nodalmetastases in patients with squamous carcinoma of the oral tongue? Head & Neck March:138,1998.

6. CERNEA C, MONTENEGRO F, CASTRO I, ET AL. Prognostic significance of lymph node reactivity in thecontrol of pathologic negative node squamous cell carcinomas of the oral cavity. Am J Surg174:548, 1997.

7. DESANTO LW, JOHNSON JT, MILLION RR. Cost-effective management of T1N0 carcinoma of the tongue.Head & Neck Nov: 573, 1996.

8. DON DM, ANZAI Y, LUFKIN RB, ET AL. Evaluation of cervical lymph node metastases in squamous cellcarcinoma of the head and neck. Laryngoscope 105:669, 1995.

9. FRANCESCI D, GUPTA R, SPIRO RH, SHAH JP. Improved survival in the treatment of squamous carcinomaof the oral tongue. Am J Surg 166:360, 1993.

10. GAY J. Standardization of neck dissection. Nomenclature. Head & Neck Surg . November:75, 1987.

11. GLUCKMAN JL, PAVELIC ZP, WELKOBORSKY H-J, ET AL. Prognostic indicators for squamous cell carcinomaof the oral cavity: A clinicopathologic correlation. Laryngoscope 107:1239, 1997.

12. HADDADIN KJ, SOUTAR DS, OLIVER RJ, ET AL. Improved survival for patients with clinically T1/T2,NOtongue tumors undergoig a prophylactic neck dissection. Head & Neck September: 517, 1999.


13. HERRERA A, CADENA E, POSSO H, OLIVEROS G. Evaluación de las disecciones electivas del cuello en elmanejo del cáncer temprano de lengua y piso de la boca. Instituto Nacional de Cancerologá.Santafé de Bogotá. Agosto 1998. Inédito.

14. HOUCK JR, MEDINA JE. Management of cervical lymph nodes in squamous carcinomas of head andneck. Sem Surg Oncol 11:228, 1995.

15. HOLT RG. Lip tumors. En: Cancer of the head and neck. Myers EN , Suen JY (eds). WB SaundersCompany. Philadelphia, 1996

16. JESSE RH, BALLNTYNE AJ, LARSON D. Radical or modified neck dissection: A therapeutic dilemma. AmJ Surg 136:516,1978.

17. KERREBIJN JDF, FREEMAN JL, IRISH JC, ET AL. Supraomohyoid neck dissection. Is it diagnostic ortherapeutic? Head & Neck January: 39, 1999.

18. KHATTAB J, URBE SG. Chemotherapy in head and neck cancer. Overview of newer agents. HematolOncol Clin North Am 13:753, 1999.

19. MAJOUFRE C, FAUCHER A, LAROCHE C, ET AL. Supraomohyoid neck dissection in cancer of oral cavity. AmJ Surg 178:73, 1999.

20. MILLON RR, CASSISI NJ, MANCUSO AA. Oral cavity. En: Management of head and neck cancer amultidisciplinary approach. Million RR, Cassisi NJ (eds). JB Lippincott Company. Philadelphia, 1996.

21. PARSONS JT, MILLION RR. Radiation therapy of tumors of the oral cavity. In: Cancer of the head andneck. Myers EN, Suen JY (eds). WB Saunders Company. Philadelphia, 1996.

22. PERSKY MS, LAGMAY VM. Treatment of the clinically negative neck in oral squamuos cell carcinoma.Laryngoscope 109:1160, 1999.

23. PERSKY MS, LAGMAY VM. Treatment of the clinically negative neck in oral squamous cell carcinoma.Laryngoscope 109:1160, 1999.

24. RUBRIGHT WC, HOFFMAN HT, LYNCH CF, ET AL. Risk factors for advanced-stage oral cavity cancer. ArchOtorl Head Neck Surg 122:621, 1996.

25. SHINGAKY S, SUSUKY I, NAKAJIMA T, ET AL. Evaluation of histopathologic parameters in predicting cervicallymph node metastasis of oral and oropharyngeal carcinomas. Oral Surg 66:683, 1988.

26. SINARD RJ, NEETERVILLE JL, GARRETT CG, OSSOFF RH. Cancer of the larynx. In: Cancer of the head andneck. Myers EN, Suen JY (eds). WB Saunders Company. Philadelphia, 1996

27. SPIRO RH, GUILLAMONDEGUI O JR, PAULINO AF. Pattern of invasion and margin assessment in patientswith oral tongue cancer. Head & Neck August:408, 1999.

28. SUEN JY, STERN SJ. Cancer of the neck. En:Cancer of the head and neck. Myers EN , Suen JY (eds).WB Saunders Company. Philadelphia, 1996

29. UICC. Union International Contra el Cáncer. Atlas TNM. Guía ilustrada de la clasificación TNM/pTNMde los tumors malignos. 4a Edición. Editado por P Hermanek, RVP Hutter, LH Sobin, G Wagner, ChWittekind. Springer-Verlag Ibérica SA. Barcelona, 1998.

SISTEMADIGESTIVO

Cáncer de anoCáncer colorectalCáncer de esófagoCáncer gástricoCáncer de páncreas

CANCER DE ANO

El cáncer del ano es una entidad poco frecuente. En los países desarrollados repre-senta sólo el 3 a 4% de todos los cánceres del tracto digestivo inferior. Sin embargo, enuna revisión de 15 años, efectuada en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá,representó el 18% (Uribe y Rey, 1983).

Es importante diferenciar el carcinoma del margen anal u orificio anal, del carcinomadel canal anal, siendo este último de peor pronóstico.

La variedad histológica más común es el carcinoma escamoso, o carcinoma epider-moide. Son bastante menos frecuentes los carcinomas basaloides y los adenocarcinomas;éstos se derivan de glándulas anales adyacentes a las criptas.

Lesiones premalignas

Existe la tendencia a asociar las entidades inflamatorias crónicas de la región anorectalcon el carcinoma de la región anal, sin que tal patogénesis haya sido comprobada enforma clara. Son entidades que pueden confundir y retardar el diagnóstico de una lesiónneoplásica en esta zona.

Se ha establecido la asociación de los condilomas acuminados con los carcinomasanales. Los tumores involucrados fueron perianales. También se ha señalado que lasfístulas crónicas pueden malignizarse.

El número creciente de informes de casos de tumores malignos de la región anorectalen pacientes homosexuales, sugieren que estos carcinomas pueden ser causados porun agente viral transmisible, al igual que el del cuello uterino, para explicar la predisposi-ción del epitelio de la región anal al desarrollo del cáncer.

ANATOMÍA

Los 2/3 superiores del canal anal (25 mm) son derivados embriológicamente de laparte caudal del intestino. Es decir, tienen origen endodérmico, mientras los del 1/3inferior (13 mm), o sea los del orificio o reborde anal se derivan del proctodermo, que esuna invaginación del ectodermo a nivel de la membrana anal. La unión del epitelio deriva-do del proctodermo forma con el endodermo la línea pectínea, que es un vestigio de lamembrana anal, la cual se deriva de la membrana cloacal. Distal a la línea pectínea estáel pecten anal, una zona violácea que mide cerca de un centímetro de longitud, cuyo limiteinferior es la línea interesfinteriana o línea de Hilton.

El epitelio columnar simple, de origen endodérmico, origina la superficie mucosa delrecto y se extiende hacia la línea pectínea, convirtiéndose en cuboidal, que cambia progre-sivamente hacia un epitelio transicional. La zona transicional varía entre 6 y 12 mm delongitud; está ubicada próximalmente a la línea pectínea y es la región en la cual se originanlos carcinomas cloacogénicos.

El margen anal es una zona de 5 cm de radio, distal del borde anal.


SÍNTOMAS

Los síntomas predominantes son sangrado, dolor, sensación de masa y tenesmo.Los síntomas de este tumor son similares a los que ocasionan entidades benignas de laregión anorectal, lo cual hace que en ocasiones se retarde el diagnóstico. Ulceracionesmenores o vegetaciones verrucosas deben hacer sospechar una lesión maligna. En talsituación la biopsia es imprescindible.

FACTORES PRÓNOSTICOS

Los factores pronósticos principales son la profundidad, el sitio (canal anal en oposi-ción a la piel perianal), el tamaño (los tumores primarios menores de 2 cm tienen unmejor pronóstico), el grado de diferenciación (los tumores bien diferenciados tienen pro-nóstico más favorable que los tumores indiferenciados), el compromiso de la circunferen-cia anal (60% de los tumores de nuestra revisión, comprometían más del 75% de lacircunferencia anal). La supervivencia fue de 43 meses en los tumores con compromisodel 25% y de 10,5 meses en aquellos que tuvieron un compromiso del 100%). Otro factorpronóstico es la presencia de compromiso ganglionar.

En una revisión, por Oliveros y cols. del Instituto Nacional de Cancerología, el 47% delos tumores medía más de 6 cm en el momento del diagnóstico. La supervivencia apare-ció inversamente proporcional al tamaño de la lesión, siendo de 5,9 meses para losmayores de 6 cm y de 30,8 meses para los tumores menores de 3 cm.

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA DE LOS TUMORES MALIGNOSDEL CANAL ANAL (OMS)

El carcinoma de la región anal puede originarse en cualquiera de los constituyenteshistológicos propios de esta zona y 70-80% de todos los tumores anales corresponde acarcinoma escamocelular. La mayoría de los carcinomas escamocelulares que se origi-nan por encima de la línea pectínea son pobremente diferenciados y contienen pocaqueratina, mientras que los de la parte distal del canal anal son usualmente productoresde queratina, más diferenciados y de mejor pronóstico.

El carcinoma cloacogénico es un tumor poco frecuente de la región ano-rectal que seorigina en un remanente de la membrana cloacal.

El adenocarcinoma del canal anal es raro y su histogénesis es debatida. Se ha soste-nido que los adenocarcinomas de los tejidos peri-rectales sin ninguna evidencia deltumor primario en el recto se originan en trayectos fistulosos.

El melanoma anal representa el 1,6% de todos los melanomas, el 1% de todos loscarcinomas anales y el 0,2% de los tumores ano-rectales. En más de la mitad de lospacientes se encuentran metástasis en el momento de la primera consulta y, por lo tanto,la resección abdominoperineal usualmente no está indicada.

Hay otro tipo de tumores de baja frecuencia, tales como el carcinoma de células basales,la enfermedad de Paget, la enfermedad de Bowen y otros aún más raros, como linfosar-coma, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, hemangiopericitoma y hemangioendotelioma.

El Paget perianal es un adenocarcinoma intraepitelial que se asocia hasta en un 70%con un adenocarcinoma del recto.

139CÁNCER DE ANO

Tumores epiteliales

Carcinoma escamoso

• Célula grande queratinizante

• Célula grande no queratinizante (trasicional, antes cloacogénico)

• Basaloide (antes cloacogénico)

• Célula pequeña

Adenocarcinoma

• Tipo rectal intestinal

• Originada en glándulas anales

• Originada en fístulas

Carcinoma neuroendocrino

• Célula pequeña (avena)

• Célula grande

• Célula intermedia

No epiteliales

• Sarcomas

• Hematolinfoides

• Melanomas

CLASIFICACIÓN

La clasificación de los tumores del canal anal ha sido descrita por el Comité ConjuntoAmericano sobre el Cáncer (AJCC) y la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC,1998).Los tumores del margen anal se clasifican junto con los tumores de la piel.

Tumor primario

TX No se puede establecer el tumor primario


Tis Carcinoma in situT1: Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensión

T2: Tumor mayor de 2 cm pero no más de 5 cm en su mayor dimensión

T3: Tumor mayor de 5 cm en su mayor dimensión

T4: Tumor de cualquier tamaño, que invade órganos adyacentes, por ejemplo vagina,uretra, vejiga.

Ganglios inguinales

NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales

NO: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales


N1: Metástasis en ganglios linfáticos perirectales

N2: Metástasis en ganglios linfáticos iliacos, inguinales, unilaterales

N3: Metástasis en ganglios linfáticos perirectales e inguinales y/o ganglios iliacos y/oganglios inguinales bilaterales

Metástasis

MX: No puede evaluarse las metástasis

M0: No hay metástasis

M1: Hay metástasis a distancia

ESTADIFICACIÓN

ESTADO O Tis, N0 , M0

ESTADO I T1, N0 , M0

ESTADO II T2, N0, MO

T3, N0, MO

ESTADO IIIA T1, N1, M0

T2, N1, M0

T3, N1, M0

T4, N0, M0

ESTADO IIB T4, N1, MO

CUALQUIER T, N2 , M0

CUALQUIER T, N3, M0

ESTADO IV CUALQUIER T, CUALQUIER N, M1

TRATAMIENTO

Desde 1975 han ocurrido cambios importantes en el manejo del cáncer del ano,orientados a preservar la función anorectal. La radioterapia combinada con quimioterapiaha mostrado resultados muy favorables, relegando la cirugía para tumores avanzados opersistentes.

El tratamiento de cáncer anal es diferente para los carcinomas del canal anal a los delorificio anal.

El tratamiento es de tres tipos:- Cirugía- Radioterapia- Quimioterapia

En nuestra institución, como en muchos centros, sistemáticamente se irradiaban to-dos los pacientes con carcinoma escamocelular del canal anal. La cirugía se utilizabacomo un procedimiento complementario. También la resección abdominoperineal fue,por mucho tiempo, el tratamiento de elección para estos tumores. La quimioterapía seutilizó en casos de recurrencia o de metástasis a los ganglios inguinales.

141CÁNCER DE ANO

En 1974 Nigro comenzó a utilizar la radioterapia pélvica más 5 FU y mitomicina, de-mostrando que la combinación de radioterapia y quimioterapia eran tan efectiva como lacirugía radical. La dosis de radioterapia administrada durante 21 días, fue de 3000 cGy,dando simultáneamente 5 FU en los días 1 al 4, y repitiéndo en los días 28 a 31. Además,se agregaba mitomicina el primer día, con la intención de disminuir la extensión de laenfermedad, para una resección posterior con cirugía radical. A su vez, la quimioterapiapermitía el uso de la radioterapia en forma menos intensiva. Al parecer, la quimioterapiasensibiliza las células tumorales, facilitando una mejor acción de la radioterapia.

En el esquema de Nigro, si hay tumor residual, se hace resección abdominoperineal(RAP) a las 6 semanas de haber complementado el ciclo de radioquimioterapia combina-da y sincrónica. En ausencia de tumor residual macroscópico, se practica biopsia de lacicatriz, y si ésta es negativa se procede con vigilancia y seguimiento riguroso.

En resumen, en el carcinoma del canal anal se prefiere el tratamiento combinado ysincrónico con radioterapia y quimioterapia, reservando la RAP para los pacientes conenfermedad residual macroscópia o microscópica y para los que desarrollan recurrencia.

Los carcinomas del orificio o reborde anal y de la región perianal generalmente sontumores escamocelulares bien diferenciados y de pequeño tamaño, y las metástasisganglionares son poco frecuentes. Algunos se presentan como lesiones ulceradas exten-sas y profundas. La resección local amplia es el tratamiento usual. La RAP se requiere encasos de tumores perianales muy grandes. También debe considerarse, en tal situación ysi se quiere conservar la función anal, la radioterapia sola o combinada con quimioterapia.

Los melanomas son tratados mediante resección quirúrgica, incluyendo linfade-nectomía terapéutica en casos debidamente seleccionados.

En una revisión en el Intituto Nacional de Cancerología, 40% de los pacientes presen-taba compromiso ganglionar en el momento del diagnóstico. Lo aceptado universalmen-te para el tratamiento de los ganglios inguinales positivos es la disección ganglionar. Serecomienda practicar citología aspirativa en caso de ganglios sospechosos, y no recurrira biopsia ganglionar.

A pesar de los buenos resultados de la quimioterapia con 5 FU y mitomicina combina-da con radioterapia, existen otras situaciones clínicas especiales que hacen necesarioplantear las siguientes alternativas de tratamiento.

Tumores pequeños de la piel perianal o del margen anal que no complican el esfínterdel ano, pueden ser tratados adecuadamente con resección local.

Algunos tumores son candidatos para irradiación intersticial.

La resección radical está reservada para el cáncer residual o recurrente en el canalanal, después de terapia no quirúrgica.

La presencia de ganglios inguinales, es un signo ominoso, aunque la curación de laenfermedad en esta etapa es posible. En los estados III, la quimioterapia combinada conradioterapia con resección quirúrgica de la enfermedad residual y disección de los gangliosinguinales residuales o recurrentes, es la mejor alternativa.

En el estado IV la paliación de los síntomas causados por la lesión primaria es de granimportancia. Según el caso individual, se deben considerar las siguientes opciones, so-las o combinadas: cirugía paliativa, irradiación paliativa, quimioterapia más radioterapiapaliativas.


Las recaídas locales después de tratamiento, ya sea con radioterapia y quimioterapiao con cirugía como tratamiento primario, pueden ser controladas efectivamente en unnúmero sustancial de pacientes con tratamiento alternativo (resección quirúrgica des-pués de radiación y quimioterapia, y viceversa).

SEGUIMIENTO

Luego del tratamiento, los pacientes deben ser controlados cada tres meses durante elprimer año. Se debe realizar biopsia de la cicatriz de la lesión a los dos meses de finalizadoel tratamiento y en el momento en que exista lesión sospechosa, previa ultrasonografíarectal. En caso de sospecha de compromiso ganglionar inguinal, realizar biopsia por aspi-ración.


1. ANDREONI B. Neoplasis del ano. En: Manual de Oncología Quirúrgica. B. Salvadori, V Staudacher, AArrighi, A Costa, B Andreoni (eds). Librería El Ateneo Editorial. Buenos Aires, 1991.

2. CUMMINGS BJ. Current management of epidermoid carcinoma of the anal canal. Gastroenterol ClinNorth Am 16:125 1982

3. ESCOBAR J. Enfermedades del Colon Recto y Ano. Bogotá, Vórtice Editores, 1982. P. 123-43.

4. FENGER C. Histology of the anal anal. Am J Surg Pathol 12:41, 1988.

5. FUCHSHUBER PR, RODRIGUEZ-BIGAS M, WEBER T, PETRELLI NJ. Anal canal and perianal epidermoid cancers.J Am Coll Surg; 185:494505, 1997.

6. NIGRO ND. An evaluation of combined therapy for squamous cell cancer of the anal canal. Dis ColonRectum 27:763, 1984.

7. NIGRO ND. Multidisciplinary management of cancer of the anus. World J Surg; 11: 446, 1987.

8. OLIVEROS R, REY C, OLARTE H Y COLS. Carcinoma del ano: experiencia con 82 pacientes. Rev ColCirugía 5:139 1990.

9. QUAN SQ. Anal and para-anal tumors. Surg Clin North Am 1978; 58:598-603.

10. URIBE CG, REY C. Cancer del colon, recto y ano: revisión de 15 años. Instituto Nacional de Cance-rología, 1983. Biblioteca INC (inédito).

11. SALMON R ET AL. Treatment of epidermoid anal canal cancer. Am J Surg; 147: 43, 1984

12. UICC. Union Internationale Contra el Cancer. Atlas TNM. Guía ilustrada de la clasificación TNM/pTNM de los tumors malignos. 4a Edición. Editado por P Hermanek, RVP Hutter, LH Sobin, G Wagner,Ch Wittekind. Springer-Verlag Ibérica SA. Barcelona, 1998.

143CÁNCER COLO-RECTAL

CANCER COLO-RECTAL

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia del cáncer colo-rectal es mayor en los países industrializados. Es lasegunda causa de muerte por cáncer en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y en lamayoría de los países occidentales. Su frecuencia aumenta con la edad, y es más fre-cuente en individuos de 60 a 65 años.

Estudios de familias de inmigrantes chinos y japoneses a los Estados Unidos mues-tran un incremento de hasta 4 veces el riesgo de cáncer de colon y se presume que seacausado por la adopción de una dieta al estilo occidental.

En el Instituto Nacional de Cancerología en 1998 se trataron 272 casos nuevos decáncer colo-rectal, con una mayor incidencia de cancer rectal. El hecho de recibir másfrecuentemente pacientes con carcinoma de recto que de los demás segmentos delcolon, lo atribuimos a que la mayoría de los centros hospitalarios remiten con mayorfrecuencia pacientes con patología de manejo complejo, como lo es el cáncer rectal.

FACTORES DE RIESGO

Está comprobado que existen factores dietéticos que se correlacionan con un riesgoaumentado de desarrollo del cáncer colo-rectal, tales como alto consumo de grasas deorigen animal, alta ingestión de carne roja, alimentos con elevado contenido de colesteroly consumo de carbohidratos refinados.

La hipótesis de Burkitt en 1971 en la que postula que los bajos niveles de fibra en ladieta de países industrializados incrementa el riesgo de cáncer de colon se planteó alobservar que en ciertas regiones de Africa donde el consumo de fibra y el volumen fecalfueron altos, los índices de cáncer colo-rectal eran casi inexistentes. El consumo de fibra,especialmente procedente de frutas y vegetales, más que la de cereales se ha asociadocon un bajo riesgo de cáncer colo-rectal. El suplemento de calcio puede disminuir elriesgo de formación de pólipos y cáncer en pacientes de alto riesgo.

El consumo de ciertas vitaminas tales como A, C, D, E y de micronutrientes como elselenio, se asocia con un menor riesgo de cáncer colo-rectal.

La mucosa colónica está expuesta a varios factores en el medio ambiente luminal(alimentos, vitaminas, minerales, sales biliares, etc.), influencia hormonal (altos nivelesde gastrina) y factores genéticos incluyendo mutación del gen ras, deleción del gen P53sobre el cromosoma 17, cuya interacción facilita la aparición del cáncer colo-rectal.

ETIOLOGÍA

El cáncer de colon esporádico es más frecuente, en tanto que solamente 5% o menosde los casos se atribuyen a factores hereditarios como la Poliposis Múltiple Familiar y elCarcinoma Heredado no Polipoide o Síndrome de Lynch I y II.


Los síndromes de pólipos adenomatosos incluyen:

• Poliposis adenomatosa familiar

• Sindrome de Gardner

• Sindrome de Turcot

Estos síndromes son enfermedades hereditarias con carácter autosómico dominantede alta penetración, con alto riesgo de cáncer colo-rectal.

Poliposis adenomatosa familiar

Fue el primer sindrome polipoide descrito. Se caracteriza por la presencia de más de100 pólipos en el colon. Se hereda con carácter autosómico dominante con penetranciacasi completa, cuya frecuencia se estima en 1 caso por cada 8.300 nacimientos, y presen-ta deleción del brazo del cromosoma 5. Se manifiesta clinicamente por pólipos, general-mente pequeños, que tapizan todo el colon, de tipo adenomatoso y ocasionalmente vello-so. Aparecen después de los 10 años de edad y se calcula que en el 80% de los casos sehan manifestado a los 25 años.

Todos los pacientes no tratados desarrollarán cáncer del colon, evento que ocurre enpromedio a los 39 años de edad.

Al igual que en el síndrome de Gardner, pueden detectarse pólipos en estómago yduodeno, también con potencialidad para transformación maligna.

Síndrome de Gardner

Descrito en 1950, es una enfermedad heredada, con carácter autosómico dominante,con una penetrancia virtual del 100%.

Es una anomalía familiar que se manifiesta por múltiples adenomas del colon y cán-cer colónico familiar, con anormalidades benignas extraintestinales que incluyen osteomasdel cráneo y mandíbula, múltiples quistes epidérmicos y otras alteraciones cutáneas,anormalidades dentarias y tumores desmoides.

Se estima una incidencia de 1 caso por cada 14.025 nacimientos. Se encuentranpólipos adenomatosos que se inician a una edad similar a la de la poliposis adenomatosafamiliar y al igual que en esta última, el riesgo de cáncer de colon está presente en todoslos individuos afectados por la enfermedad.

A pesar de haberse descrito inicialmente la presencia de pólipos en el tracto digestivosuperior, no es exclusivo de esta enfermedad porque, como se mencionó anteriormente,también están presentes en la poliposis adenomatosa familiar.

Las manifestaciones extraintestinales generalmente preceden al desarrollo de lapoliposis colónica. Los osteomas usualmente requieren tratamiento quirúrgico.

Síndrome de Turcot

Se denomina así a la asociación de pólipos adenomatosos del colon con la presenciade tumores del sistema nervioso central, lo cual se hereda con carácter autosómicorecesivo. s


Síndrome de Peutz-Jeghers

Es una enfermedad rara, hereditaria, con carácter autosómico dominante, que secaracteriza por la presencia de pólipos hamartomatosos del tracto gastrointestinal, aso-ciados con manchas melánicas, predominantemente en los labios y la mucosa oral.

Los pólipos ocurren más frecuentemente en el intestino delgado y menos comúnmen-te en estómago y colon. Aparecen en los primeros años de vida y se hacen sintomáticosen la tercera década.

Se ha considerado siempre como una enfermedad benigna. Sin embargo, hay eviden-cia acumulada que demuestra riesgo de cáncer hasta en 12% de los pacientes. Dichostumores malignos se localizan en su orden en el ileon, yeyuno y colon.

Carcinoma hereditario no polipide (síndrome de Lynch I y II)

Es un desorden hereditario con carácter autosómico dominante con tendencia a desa-rrollar tempranamente cáncer de colon, sin la presencia de múltiples pólipos.

Se manifiesta en personas jóvenes, con predilección por el colon derecho en el 70%de los casos. Frecuentemente hay cáncer sincrónico o metacrónico del colon y recto.

Se cree que este padecimiento es responsable del 4 al 6% de todos los casos decáncer colo-rectal, porcentaje que probablemente sea mayor por el hecho frecuente de noconocer adecuadamente todos los antecedentes familiares de los pacientes.

En el sindrome de Lynch I se encuentra carcinoma de colon no asociado con tumoresde otras localizaciones, mientras que en el síndrome de Lynch II el cáncer de colon seasocia con un alto riesgo de desarrollar cáncer de endometrio, ovario, páncreas, riñon,seno y de otros sitios.

OTROS FACTORES DE RIESGO

Colitis ulcerativa

Pacientes con colitis ulcerativa en fase activa de 10 años de evolución tienen altoriesgo de desarrollar carcinoma colo-rectal.

Enfermedad de Crohn

Existe riesgo de cáncer de colon y de intestino delgado en esta enfermedad, aunquecon una frecuencia menor que en la colitis ulcerativa.

Intestino irradiado

Existe un riesgo mayor de cáncer colo-rectal en el intestino que ha sido expuesto airradiaciones actínicas.

Tumor ginecológico previo

Existe alguna evidencia que sugiere que las mujeres que han padecido cáncer deseno y tumores de endometrio y ovario tienen un riesgo mayor de desarrollar carcinomacolo-rectal y por lo tanto requieren vigilancia.


Colecistectomía

Existen informes contradictorios sobre el riesgo de alteración del metabolismo desales biliares que podrían aumentar el riesgo de cáncer de colon, pero los resultados noson concluyentes.

HISTOPATOLOGÍA

Aproximadamente el 98% de todos los tumores malignos del intestino grueso sonadenocarcinomas. La clasificación propuesta por la Organización Mundial de la Salud(WHO 1976) es la siguiente:

Carcinomas

• Adenocarcinomas sin otra especificación (bien, moderadamente, mal diferenciado).

• Adenocarcinoma mucinoso o coloide (con componente mucinoso mayor del 50%)

• Carcinoma con células en anillo de sello (con componente con células en anillo desello mayor del 50%)

• Carcinoma adenoescamoso

• Carcinoma indiferenciado de células pequeñas (células en avena).

• Carcinoma indiferenciado

• Otros tipos

Tumor CarcinoideLinfoma MalignoOtros Tumores

• Melanoma

• Angiosarcoma

• Histiocitoma fibroso maligno

• Carcinosarcoma

• Tumores metastásicos

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se logra con una buena historia clínica, haciendo énfasis en los antece-dentes familiares de cáncer, pólipos y otras lesiones premalignas, la sintomatología y unexamen físico cuidadoso.

Los síntomas son variables, según la localización del tumor primario, las característi-cas anatómicas del colon y la morfología del tumor.

En el colon derecho, que es de mayor calibre, el contenido de la materia fecal eslíquido y los tumores generalmente son vegetantes y alcanzan grandes tamaños porcrecimiento de tipo expansivo; se manifiestan frecuentemente por sangrado intestinal,casi siempre imperceptible, que conduce a grados variables de anemia, con el cortejosintomático correspondiente: palidez, fatigabilidad, somnolencia, astenia, adinamia. Enel examen físico puede encontrarse masa palpable.


Los tumores localizados en el colon izquierdo, que tiene menor calibre, son tumoresde crecimiento predominantemente infiltrativo a manera de “anillo de servilleta” y causantempranamente fenómenos obstructivos. Es característico encontrar cambios del habitointestinal con períodos de estreñimiento y diarrea, disminución del calibre de las heces,distensión abdominal, náuseas y vómito en obstrucciones severas y grados variables desangrado rectal.

En tumores bajos (sigmoide y recto) hay hematoquezia, pujo, tenesmo, sensación deevacuación incompleta y dolor. Ocasionalmente se puede detectar, al igual que en loscarcinomas del canal anal, la presencia de masa que protruye a través del ano.

En el examen físico debe hacerse un examen completo que incluya palpación de lasregiones ganglionares tanto supraclaviculares como inguinales, palpación abdominalpara identificar masas abdominales, visceromegalias, ascitis. Siempre debe practicarseun tacto rectal que permite identificar hasta el 82% de los cánceres y un examen pélvico enla mujer con sospecha de cáncer colo-rectal, para identificar metástasis o sincronismocon tumores ginecológicos.

Confirmación diagnóstica

Para confirmar la sospecha diagnóstica del cáncer colo-rectal, existen estudios quepermiten identificar la lesión y tomar muestras para hacer comprobación histológica deltipo de tumor.

Rectosigmoidoscopia

Sigue siendo un método diagnóstico de gran utilidad para el diagnóstico de carcinomade recto y colon sigmoide. Permite una mejor visualización del tumor primario, tomarbiopsias de gran tamaño, que son más representativas, e identificar con mayor exactitudla distancia al reborde anal, de gran importancia para planear el tratamiento quirúrgicocon cirugías preservadoras del esfínter anal. Permite visualizar la mucosa hasta 25 cm,donde se encuentra la mayoría de tumores colo-rectales.

Otras de las ventajas de este procedimiento es la utilización de un equipo de relativobajo costo disponible en la mayoría de los hospitales, y lo realizan los cirujanos genera-les, bajo cuya responsabilidad está la planeación del tratamiento.

Fibrosigmoidoscopia o sigmoidoscopia flexible

Permite visualizar una mayor longitud del colon, requiere un equipo más costoso ydebe ser realizado por un especialista. Es menos incómodo que la rectosigmoidoscopiapero menos exacto en delimitar la distancia al reborde anal.

Colonoscopia

Es el estudio que permite la visualización completa del colon, imprescindible paratomar biopsias de tumores localizados en el colon derecho y permite confirmar o descar-tar la presencia de tumores sincrónicos del colon, así como estudios de pesquisa ycontroles postoperatorios.


Sin embargo, en algunos pacientes no siempre es posible avanzar hasta visualizar elciego, debido a condiciones anatómicas especiales como dolicocolon, flexuras colónicasacentuadas o estenosis secundarias a patologías tales como enfermedad diverticular,colitis ulcerativa, enfermedad de Crohn o tumores estenosantes.

El estudio radiológico del colon por enema de doble contraste es útil para identificarlesiones polipoides, carcinomas y otras patologías. Facilita la planeación de una colo-noscopia posterior para la toma de las biopsias.

Ecografía abdominal

Tiene alta sensibilidad para identificar metástasis hepáticas y es el primer estudio quedebe realizarse para confirmar metástasis a este nivel. Permite también tomar biopsiasguiadas de lesiones sospechosas en el hígado.

Antígeno carcinoembrionario

Descrito en 1965, es una glico-proteína que se encuentra presente en el tejido fetal yde los tumores gastrointestinales, pero no en los tejidos del adulto normal.

Las concentraciones plasmáticas se encuentran elevadas en el carcinoma colo-rectaly en fumadores, colelitiasis, hepatitis crónica y alcohólica, diverticulitis, pancreatitis, fallarenal, condición fibroquística del seno. Su falta de especificidad impide su uso comoprueba de pesquisa.

La concentración preoperatoria tiene importancia como factor pronóstico y se corre-laciona con el tamaño y grado de diferenciación del carcinoma de colon y recto. Los altosniveles se asocian con una menor supervivencia, independientemente del estado de laenfermedad al momento del diagnóstico.

Después de una resección curativa las concentraciones retornan a niveles normales enel mes siguiente. Si se registra una elevación persistente, indica recaída tumoral o enfer-medad metástasica.

Tomografia axial computarizada (TAC)

No reemplaza a los estudios radiológicos de contraste como el colon por enema, parael examen de las vísceras huecas. Es de gran utilidad para identificar el compromiso deórganos adyacentes al tumor, la presencia de metástasis hepáticas y el estudio de gangliosregionales, sin olvidar que el diagnóstico de metástasis ganglionares puede dar falsosnegativos hasta en el 50% de los casos.

Ultrasonografía endoscópica

El mejor método para evaluar el grado de penetración del tumor en la pared del rectoy el compromiso ganglionar adyacente es la ultrasonografia endorectal. Es un procedi-miento que requiere de gran experiencia por parte del examinador. Ayuda grandemente enla estadificación preoperatoria de los tumores rectales.


Resonancia magnética

Se menciona la resonancia nuclear magnética como método para diagnóstico delgrado de extensión tumoral. Sin embargo, no le encontramos mayor utilidad si se disponede TAC helicoidal de alta resolución, el cual aporta más o menos la misma información.

CLASIFICACIÓN

La clasificación de Dukes para cáncer de recto fue descrita originalmente en 1932,modificada por Astler y Coller en 1954 y redefinida en 1974 por Gunderson. Fue desarro-llada primariamente para determinar el pronóstico y goza aún de una amplia aceptación.Se basa en el grado de infiltración del tumor en la pared del colon, compromiso ganglionary metástasis. Incluye los estados clínicos siguientes:

ESTADO A: Tumor localizado a la mucosa.

ESTADO B1: Tumor penetra hasta la muscular propia, sin sobrepasarla y sin metástasisganglionares.

ESTADO B2: Tumor que sobrepasa la muscular propia y puede comprometer hasta lagrasa pericólica, sin metástasis ganglionares.

ESTADO B3: Tumor presenta adherencias o invasión a órganos o estructuras adyacen-tes, sin metástasis ganglionares.

ESTADOS

C1 C2 Y C3 Tumor muestra compromiso de la pared al igual que en los estados B1 B2y B3 respectivamente, con compromiso tumoral ganglionar.

ESTADO D: Metástasis a distancia.

Este último estado fue introducido por Turnbull en 1967 y ha permanecido sin modifi-caciones.

CLASIFICACIÓN TNM

La clasificación TNM de la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC 1998) es lasiguiente:

TUMOR PRIMARIO

TX El tumor primario no puede ser evaluado.

TO No hay evidencia de tumor primario.

Tis Carcinoma “in situ”.

T1 El tumor invade la submucosa.

T2 El tumor invade la muscular propia.

T3 El tumor sobrepasa la muscular propia hasta la subserosa o los tejidos pericólicoso el perirectal no peritonizados.

T4 El tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o estruc-turas.


GANGLIOS LINFÁTICOS

NX Los ganglios regionales no pueden ser evaluados.

NO No hay metástasis a los ganglios regionales.

N1 Metástasis de 1 a 3 ganglios linfáticos pericólicos o perirectales.

N2 Metástasis a 4 o más ganglios linfáticos pericólicos o perirectales.

N3 Metástasis a cualquier ganglio linfático en el curso de los llamados troncosvasculares mayores.

METÁSTASIS A DISTANCIA

MX No puede ser evaluada la presencia de metástasis a distancia

MO No hay metástasis a distancia.

M1 Si hay metástasis a distancia.

ESTADIFICACIÓN

ESTADO O TIS NO MO

ESTADO I T1 NO MOT2 NO MO

ESTADO II T3 NO MOT4 NO MO

ESTADO III Cualquier T N1 MOCualquier T N2 MOCualquier T N3 MO

ESTADO IV Cualquier T Cualquier N M1

TRATAMIENTO

La cirugía sigue siendo la principal forma de tratamiento para el carcinoma colo-rectal.Su objetivo principal es la curación mediante remoción en “bloque” del tumor primario,con márgenes adecuados y extirpación de los ganglios de drenaje linfático, para obtenerun buen control local y regional.

Al planear la cirugía hay que tener en cuenta la edad del paciente, su estado general,la localización y la extensión del tumor, así como la capacitación, el entrenamiento y laexperiencia del cirujano.

FACTORES PRONÓSTICOS

Los principales factores determinantes de pronóstico son el grado de penetración dela pared, el número de ganglios linfáticos comprometidos y el grado de diferenciaciónhistológica.

Existen otros factores que están relacionados directamente con la técnica quirúrgica:márgenes de resección, extensión de la disección ganglionar, tiempo y nivel de la ligaduravascular.


Estudios retrospectivos han demostrado supervivencia más corta en pacientes cuyomargen de resección fue inferior a 5 cm. Actualmente existe consenso general en aceptarcomo suficiente un margen distal de 2 cm -especialmente importante en tumores delrecto- para poder realizar cirugías con preservación del esfínter.

La tasa de recidiva tumoral en la zona anastomótica varía entre 5% y 18%. Se cree quepuede ser causada por tumor microscópico residual intramural, implantación en la líneade sutura de células tumorales exfoliadas o carcinogénesis metacrónica en una zonaepitelial de mayor vulnerabilidad.

La perforación inadvertida del colon durante la resección del tumor se asocia conmayor incidencia de recurrencia local y disminución significativa de la supervivencia. Secree que es causada por implantación de células tumorales liberadas en el momento dela perforación.

Aproximadamente en el 10% de los casos existe fijación del tumor a órganos adyacen-tes en el momento del diagnóstico. Hay que tener en cuenta que la fijación del tumor nosiempre significa invasión directa. En algunas ocasiones se encuentran adherenciasinflamatorias, pero siempre hay que suponer que se trata de invasión tumoral directa y nose deben liberar estas adherencias, por el alto riesgo de diseminar células tumoralesdurante este procedimiento.

Siempre debe hacerse extirpación “en bloque” del segmento del órgano adyacente alsitio de fijación del tumor.

Existen metástasis ováricas en 2% a 8% de los pacientes con carcinoma de colon enel momento de la cirugía. Para tratarlas se ha propuesto realizar ooforectomía profiláctica.Algunos cirujanos recomiendan hacer ooforectomía profiláctica de rutina en mujeres postmenopáusicas. En el momento actual no hay consenso sobre el papel profiláctico de laooforectomía en el tratamiento quirúrgico del carcinoma colo-rectal. Se acepta, sin embar-go, practicarla cuando se encuentran metástasis o adherencias del tumor a uno o ambosovarios.

Existen varios informes que muestran menores tasas de supervivencia en pacientesque recibieron transfusiones en el período perioperatorio. Se cree que las transfusionesalteran de una manera no definida la respuesta inmune del huésped, creando un medioambiente permisivo para crecimiento del tumor. Se ha demostrado aumento de loslinfocitos T supresores, depresión de la actividad natural de las “células asesinas”, libe-ración de prostaglandina E2 de los monocitos que inhibe la producción de interleucina 2,y estimulación de la producción de algunos anticuerpos, factores que tienen un efectodirecto sobre funciones específicas que alteran directamente los mecanismos de defen-sa del huésped.

Otros estudios encuentran correlación adversa entre la transfusión y la supervivencia.Teniendo presente estas consideraciones, se deberían aplicar transfusiones sanguí-neas en el período perioperatorio solamente si existe una indicación médica específica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO SEGUN LOCALIZACIÓN

Realizar tratamiento quirúrgico implica amplio conocimiento de la irrigación vascular ydel drenaje linfático de los diferentes segmentos del colon.


En los pacientes con tumores localizados en el ciego y en el colon ascendente se debepracticar hemicolectomía derecha, ligando la arteria cólica derecha y la arteria ileoceco-apendicular y extirpando los ganglios linfáticos incluidos en el mesenterio.

En tumores del colon transverso se debe realizar resección del colon transverso,ligando en su nacimiento la arteria cólica media y extirpando los ganglios linfáticos delmesocolon.

Para tumores localizados en el colon descendente se debe realizar hemicolectomiaizquierda, ligando en su base la arteria cólica izquierda y extirpando los ganglios linfáticosdel mesocolon.

En los tumores localizados en el colon sigmoide se realiza sigmoidectomia ligando ensu base la arteria sigmoidea o, si es posible, la arteria mesentérica inferior, y extirpandolos ganglios linfáticos del mesocolon.

Para tumores localizados en el tercio superior del recto se realiza la resección anteriordel recto, con un margen distal de 2 cm, se extirpa el colon sigmoide distal, el recto,mesorecto y la arteria hemorroidal superior, rama distal de la arteria mesentérica inferior.Se seccionan los ligamentos laterales que contienen la arteria hemorroidal media, ramade la arteria hipogástrica, retirando, de esta manera, el doble drenaje linfático del recto: alsistema portal a través de los vasos hemorroidales inferiores que pueden causar metás-tasis hepáticas y a los ganglios periaórticos, y vía sistémica a través de los vasoshipogástricos que pueden causar metástasis a los ganglios inguinales.

El advenimiento de las grapadoras circulares tipo EEA (por su sigla en inglés, end toend anastomosis) permite hacer resecciones del recto muy bajas, con preservación delesfínter y anastomosis seguras con un bajo índice de dehiscencias.

Cuando el tumor se encuentra localizado en el recto inferior o medio, situado a 5-7 cmde la línea dentada, la adecuada extirpación del tumor usualmente requiere realizar unaresección abdomino-perineal combinada con la técnica de Miles, que implica necesaria-mente una colostomía definitiva. Este procedimiento conlleva morbilidad por riesgo deinfección de la herida, grados variables de retención urinaria por denervación parcial de lavejiga y en algunos pacientes, puede causar impotencia, por interrupción del sistemanervioso autónomo.

Tratamiento de recaídas y metástasis

Las recaídas locales solas o asociadas con metástasis a distancia, representan fallaen el tratamiento. Estas recaídas pueden causar obstrucción, perforación o hemorragia.La recaída de tumores rectales pueden causar, además de lo anotado, severo dolor ytenesmo; por lo tanto, debe hacerse resección de la recaída, siempre que sea posible,siguiendo los mismos principios que en la extirpación quirúrgica inicial.

En ocasiones no es posible la extirpación de la recidiva y debe hacerse una colostomíaderivativa, si el riesgo de obstrucción parece más inminente que el deceso.

En las recaídas de los tumores rectales generalmente se practica resección abdomi-noperineal.

Si la recurrencia es irresecable, algunos autores recomiendan, si es posible, realizarcirugía citoreductora y hacer marcación con ganchos (clips) metálicos para radioterapiaulterior.


Reseccion hepática

El hígado representa frecuentemente el único sitio de metástasis, hasta en 25% de loscasos. En las fases terminales de la enfermedad, generalmente está comprometido demanera universal.

Las metástasis llegan al hígado a través del sistema portal. Se pueden extirpar hastacuatro metástasis, aunque estén localizados en ambos lóbulos hepáticos. Para preservarla mayor cantidad de tejido hepático sano, en primera instancia se prefiere realizar extirpa-ciones no anatómicas con un margen de 1 cm de tejido hepático sano, antes de realizarsegmentectomías o lobectomías anatómicas.

Tienen mejor pronóstico las metástasis hepáticas de tipo solitario nodular que lasmetástasis confluentes nodulares de la clasificación de Yasui.

Resección de metástasis pulmonares

En presencia de metástasis pulmonares, debe hacerse resección en cuña de lasmetástasis, aunque sean múltiples o bilaterales y requieran toracotomía bilateral. Cuan-do se asocian con metástasis hepáticas, se considera la resección de metástasispulmonares solamente si las hepáticas pueden ser extirpadas previamente.

Tratamiento local

Morson y colaboradores en el Hospital St. Mark de Londres en 1977 recomendaron laextirpación local de carcinoma de la porción distal del recto en casos altamente seleccio-nados, creando la posibilidad de alternativas terapéuticas al tratamiento convencional.

Se recomienda tratamiento local para adenocarcinomas bien diferenciados, menoresde 3 cm, polipoides, limitados a la pared rectal y que pueden ser resecados completa-mente.

La resección local requiere extirpación de todo el espesor de la pared, con un margende 1 a 2 cm de tejido sano alrededor del borde tumoral. Puede realizarse el tratamientoquirúrgico por vÍa endoanal o por abordaje posterior del recto, ya sea por la vía transacrade Kraske o la vía transenfinteriana de York-Mason.

QUIMIOTERAPIA

Las metas del tratamiento en el cáncer colo-rectal (CCR) de acuerdo al estado clínicoson:

Estado I y II : Curación

Estado III: Prolongar supervivencia

Estado IV: Paliación

La resección quirúrgica es la medida terapéutica de mayor impacto sobre las tasas decuración y supervivencia El beneficio en la supervivencia que se logra con quimioterapiaadyuvante en el estado III del cáncer de colon y de la quimio-radioterapia en estado II y IIIdel cáncer rectal ha sido demostrada en múltiples trabajos clínicos.


En los pacientes con estados II y III de cáncer de colon con factores de mal pronósticocomo obstrucción, perforación, alto grado histológico, aneuploidia y alta tasa de fase S,tiene indicación la quimioterapia adyuvante.

En el INC se emplea:5 FU: 450 mg/m2 días, 1 a 5Folinato de calcio: 20 mg/m2 días, 1 a 5, previo al 5 FUCiclos cada 4 semanas por seis meses.

En los casos avanzados metastásicos o recurrentes de cáncer colo-rectal las medi-das terapeúticas paliativas de quimioterapia incluyen 5 FU, 5 FU–Leucovorin, 5 FU comoradiosensibilizador; 5 FU–oxaliplatino–leucovorin e irinotecan como esquemas de prime-ra y segunda línea.

El cáncer de recto localmente avanzado constituye un reto terapeútico cuando es ini-cialmente irresecable o se origina en el recto extraperitoneal y se planea realizar procedi-mientos preservadores de la función esfínteriana anal. En estos casos está indicada laquimio-radioterapia neoadyuvante que permita la resección y reconstrucción, seguida dequimio-radioterapia complementaria. Se utiliza el mismo esquema con 5 FU–leucovorin.


1) ABCARIAN H. Operative treatment of colorectal cancer. Cancer 70(5 Suppl): 1350, 1992.

2) ANDREONI B, SETTI-CARRARO P. Neoplasias del colon y recto. En: Manual de Oncología Quirúrgica.Editado por B Salvadori, V Staudacher, A Arrighi, A Costa, B Andreoni. Librería El Ateneo Editorial.Buenos Aires, 1991.

3) ASTLER VB, COLLER FA. The prognostic significance of direct extension of carcinoma of the colonand rectum. Ann Surg 139:846, 1954.

4) BEART RW JR. Laparoscopic colectomy: state of the art. Dis Colon Rectum 37:S47, 1994.

5) BURNSTEIN MJ. Dietary factors related to colorectal neoplasms. Surg Clin North Am 73:13, 1993.

6) BURKITT DP, Trowell HC. Dietary fibre and western diseases. J Irish Med Assoc 70:272, 1977.

7) COHEN AM, ET AL. Adjuvant therapy for colorectal cancer. Curr Probl Surg. 34: 601-676, 1997.

8) DANEKER GW, CARLSON GW, HOHN DC, ET AL. Endoscopic laser recanalization is effective for preventionand treatment of obstruction in sigmoid and rectal cancer. Arch Surg 126:1348, 1991.

9) DECANINI C, MILSOM JW, BOHM B, FAZIO VW. Laparoscopic oncologic abdomino-perineal resection. DisColon Rectum 37:552, 1994.

10 DUKES CE. The classification of cancer of the rectum. J Pathol Bacteriol 35:323, 1932.

11) DUKES CE, BUSSEY HJR. The spread of rectal cancer and its effect on prognosis. Br J Cancer 12:309,1958.

12) ENKER WE, THALER HT, CRANOR ML, POLYAK T. Total mesorectal excision in the operative treatment ofcarcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 181:335, 1995.

13) FREEDMAN SN. The role of barium enema in detecting colorectal disease. A radiologist’s perspective.Postgrad Med 92:245, 1992.

14) FUSCO MA, PALUZZI MW. Abdominal wall recurrence after laparoscopic-assisted colectomy foradenocarcinoma of the colon. Dis Colon Rectum 36:858, 1993.

15) GLASER F, SCHLAG P, HERFARTH CH. Endorectal ultrasonography for the assessment of rectal tumoursand lymph node involvement. Br J Surg 77:883, 1990.


16) GUNDERSON LL, SOGIN H, Areas of failure found at reoperation (second or symptomatic look) following“curative surgery” for adenocarcinoma of the rectum: clinicopathologic correlation and implicationsfor adjuvant therapy. Cancer 34:1278, 1974.

17) HEALD RJ, M, SMEDH RK, KALD, ET AL. Abdominoperineal excision of the rectum – An endangeredoperation. Dis Col Rectum 40:747, 1997.

18) HIND R, REW DR, JOHNSON CD. Surgical excision alone is adequate treatment for primary colorectalcancer. Ann R Coll Surg Engl 74:63, 1992.

19) LANG CA, RANSOHOFF DF. Fecal occult blood screening for colorectal cancer: Is mortality reduced bychance selection for screening colonoscopy? JAMA 271:1011, 1994.

20) LOPEZ-KOSTNER F, LAVERY IC, HOOL GR, ET AL. Total mesorectal excision is not necessary for cancersof the upper rectum. Surgery 124:612, 1998.

21) MACFARLANE JR, RYALL RDH, HEALD RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 341:457, 1993.

22) MANDEL JS, BOND JH, CHURCH TR, ET AL. Reducing mortality from colorectal cancer by screening forfecal occult blood. N Engl J Med 328:1365, 1993.

23) MORSON B.C. BUSSEY HJR, SAMOORIAN S. Policy of local excision for early cancer of the colorectum.Gut 18:1045-1050, 1997.

24) PADRÓN J, VIAL G, LUNA P Y COL. Afecciones clínicas premalignas en cáncer colorectal. Trib MédColom 87:46, 1993.

25) PATY PB AND COHEN AM, The Role of Surgery and Chemoradiation Therapy for Cancer of the Rectum.Curr Probl in Cancer 23: 229-252, 1999.

26) PLASENCIA G, JACOBS M, VERDEJA JC, VIAMONTE M. Laparoscopic-assisted sigmoid colectomy and lowanterior resection. Dis Colon Rectum 37:829, 1994.

27) RAMOS R. Técnica laparoscópica de resección abdominoperineal. En: Cervantes J, Patiño JF (Edito-res). Cirugía Laparoscópica y Toracoscópica. McGraw-Hill Interamericana.México DF, 1997.

28) REY-FERRO, REY-LEÓN, OLARTE H Y COLS. Es igualmente segura la resección anterior a la abdominoperinealpara el cáncer del tercio medio e inferior del recto? Análisis de recurrencia y supervivencia. RevCol Cir 10:167, 1995.

29) REY M, OLIVEROS R. Tratamiento del cáncer del recto. Resección anterior. Suturas mecánicas vs.Manuales. Rev Colomb Cirugía 8:255, 1993.

30) ROYCE ME AND PAZDUR R. Novel chemotherapeutic agents for gastrointestinal cancers. Current Opinionin Oncology. 11: 299-304, 1999.

31) SLATER G, AUFSES AH JR, SZPORN A. Synchronous carcinoma of the colon and rectum. Surg GynecolObstet 171:283, 1990.

32) STEIN BL, COLLER JA. Management of colorectal polyps. Surg Clin North Am 73:47, 1993.

33) STEWART JM AND ZALCBERG JR. Update on adyuvant treatment of colorectal cancer. Current Opinionin Oncology 10:367, 1998.

34) TURNBULL RB JR, KYLE K, WATSON FR, SPRATT J. Cancer of the colon: the influence of the no-touchisolation technique on survival rates. Ann Surg 166:420, 1967.

35) UICC. Union Internationale Contra el Cancer. Atlas TNM. Guía ilustrada de la clasificación TNM/pTNM de los tumors malignos. 4a Edición. Editado por P Hermanek, RVP Hutter, LH Sobin, G Wagner,Ch Wittekind. Springer-Verlag Ibérica SA. Barcelona, 1998.

36) VALBUENA J, OLARTE H. Descenso de epiplón y cierre primario perineal en cáncer de recto. Rev ColGast 11:25, 1987.

37) WELCH JP, WELCH CE. Cancer of the rectum. Where are we going? Arch Surg 128:697, 1993.


38) WHO. Histological Classification of Tumors, No. 15. World Health Organization. Geneva, 1976.

39) YASUI K, TAKASHI H, TOMOYUKI K, ET AL. A new macroscopic classification predicts prognosis forpatient with liver metastasis from colorectal cancer. Ann Surg 226:582-586, 1997.

157CÁNCER DE ESÓFAGO

CÁNCER DE ESOFAGO

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia del cáncer de esófago varía en una amplia distribución mundial, segúnla región geográfica, el estrato socioeconómico y las características étnicas, con altastasas de incidencia en países como China e Irán.

Estimativos mundiales indican que el cáncer esofágico es la séptima neoplasia másfrecuente en el mundo, precedida tan sólo por carcinomas de estómago, pulmón, seno,colon, cuello uterino y orofaringe. En el Instituto Nacional de Cancerología, el cáncer deesófago ocupa el sexto lugar en frecuencia de neoplasias malignas en el hombre y elduodécimo lugar en la mujer.

ETIOPATOGENIA

La célula y la biología molecular del carcinoma de esófago

Los genes alterados en las célula de cáncer se pueden clasificar según tengan in-fluencia positiva o negativa sobre el crecimiento celular. Los positivos son protooncogenes;una vez activados, un único alelo alterado es suficiente para transformar células y seconsideran dominantes en su acción. Los mecanismos de activación son: mutación,amplificación y translocación. Estos genes también se codifican para factores de creci-miento y sus receptores. Los negativos se llaman genes supresores.

Factores de crecimiento y receptores

Los factores de crecimiento ejercen sus propias acciones por uniones específicas areceptores celulares; una señal se traduce del espacio extracelular al citoplasma, confosforilación del receptor. Esto dispara una cascada de eventos que incluyen la unión deotras moléculas a los receptores y la activación de la proteína C quinasa, iniciando lacélula el ciclo celular.

Se denomina crecimiento autocrino cuando el factor de crecimiento expresa su propioreceptor y las células tienen las siguientes características:

• Secretan un factor de crecimiento activo

• Presentan aumento de la proliferación cuando se exponen al factor.

• Los anticuerpos que se unen al receptor bloquean el crecimiento.

Cuando se estimulan células vecinas, se denomina crecimiento paracrino

Receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, Epidermic growth factor receptor)

Los productos de los oncogenes que fosforilan los residuos de tirosina (tirosinaquinasa) están implicados en las neoplasias inducidas por retrovirus. El EGFR se expre-sa por las células del carcinoma de esófago, tanto en el DNA como en el RNA ; a mayornivel, superviviencia mas corta. Los receptores para el factor de crecimiento derivado delas plaquetas se expresan en el 74% de los pacientes con cáncer de esófago.


Oncogenes dominantes

La amplificación del hst-1 y del int-2 localizados en el cromosoma 11 ocurre en el DNAde los pacientes con cáncer de esófago.

Genes de supresion tumoral

Como ambas copias deben eliminarse, el gen de supresión tumoral se llama recesivo.

p53

Este gen codifica una fosfoproteína ácida de 375 aminoácidos que forma complejoscon proteínas del huésped. El tipo salvaje del p53 es dominante sobre el mutante ysuprime el fenotipo transformado; así, la ausencia o inactivación del tipo natural de p53contribuye a la transformación.

El p53 tiene dos tipos de mutaciones:

1. Transición , donde una purina es substituida por una purina o una pirimidina por unapirimidina.

2. Transversión , donde una purina es substituida por una pirimidina y viceversa.

Estas mutaciones son frecuentes en el cáncer de esófago; el epitelio de Barrett es unproceso proliferativo multiclonal. Por lo tanto, la identificación de mutaciones en el p53 enel epitelio de Barrett es un marcador independiente de riesgo.

CUADRO CLÍNICO

Los pacientes con tumores pequeños son asintomáticos. En pacientes con tumoresavanzados, el síntoma más frecuente es la disfagia, inicialmente para sólidos y posterior-mente también para líquidos. Desafortunadamente, es un síntoma relativamente tardío.Además, el paciente puede presentar pérdida de peso, sialorrea, disfonía, tos secundariaa broncoaspiración o a la presencia de fístula esófago-traqueal, dolor torácico y, menosfrecuentemente, sangrado. Puede existir también epigastralgia o sensación de cuerpoextraño retroesternal. La odinofagia es poco frecuente.

Clasificación histopatológica

Existen dos tipos histológicos principales: el carcinoma escamocelular y el adeno-carcinoma.

El carcinoma escamocelular (o escamoso) se presenta más frecuentemente entre lasexta y la octava décadas de la vida, especialmente en personas de raza negra, estratosocioeconómico bajo y fumadores o consumidores frecuentes de alcohol. Cuando hayconcomitancia en el consumo de tabaco y alcohol la frecuencia de esta neoplasia es aúnmayor.

Existen además patologías predisponentes para el desarrollo de carcinoma esofágico:quemadura por cáusticos, tilosis palmar y plantar, síndrome de Plummer-Vinson, acalasia,antecedente de carcinomas de la cavidad oral, lengua o hipofaringe. La baja ingestión deproteínas, minerales y vitaminas, junto con el consumo de nitratos, parece tener influenciaen el desarrollo del carcinoma de esófago. Aparentemente, también hay relación con la


ingestión crónica de alimentos y líquidos calientes y una mala higiene dental. También, seregistra asociación etiológica con el megaesófago por enfermedad de Chagas.

El adenocarcinoma está directamente relacionado con la presencia del esófago deBarrett, secundario a reflujo gastroesofágico. Este tipo histológico está en aumento enNorteamerica y Europa. En nuestro país también es evidente un incremento en la inciden-cia del adenocarcinoma primario de esófago. El adenocarcinoma, a diferencia del carci-noma escamocelular, es más frecuente en las personas de raza blanca.

La Organización Mundial de la Salud establece la siguiente clasificación del cáncer deesófago:

Tumores Epiteliales

Carcinoma escamoso

Carcinoma escamoso in situ

Carcinoma escamoso invasor

- Bien diferenciado- Moderadamente diferenciado- Mal diferenciado: célula grande, célula pequeña

Fusocelular (pseudosarcomatoso)

Carcinoma basaloide

Adenocarcinoma

- Bien diferenciado- Moderadamente diferenciado- Mal diferenciado

Otros

Carcinoma mucoepidermoide de bajo y alto grado

Carcinoma adenoescamoso

- Bien diferenciado- Moderadamente diferenciado- Mal diferenciado

Carcinoma neuroendocrino

- Célula pequeña- Célula intermedia- Célula grande

Carcinoide

- Típico- Atípico

Tumores no epitelialesSarcomasHematolinfoidesMelanomasMetastásicos


FACTORES PREDICTORES DE PRONOSTICO

El pronóstico del cáncer de esófago es ominoso, con muy bajas tasas globales desupervivencia a 5 años, usualmente inferiores a 10%. Estas tasas son significativamentemejores en el Japón, alrededor de 40%.

La ausencia de serosa y la estrecha relación anatómica con otros órganos medias-tinales facilita la extensión del cáncer del esófago a los órganos vecinos. El drenajelinfático del esófago es rico, de fácil flujo, tanto en sentido cefálico como hacia el abdo-men, y son bien conocidos los fenómenos de la extensión tumoral a la submucosa y delas metástasis ganglionares a distancia.

Existen factores pronósticos plenamente establecidos y otros recientemente recono-cidos.

- Factores establecidos:

Tipo histológicoGrado histológicoProfundidad de invasiónMetástasis linfáticas y a distancia

- Factores recientemente reconocidos:

Contenido y ploidia del DNATasa de proliferación celularOncogenes y genes supresores de tumorProteínas receptoras

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico y la estadificación se efectúan por métodos clínicos y paraclínicos.

Clínica. La historia clínica es de mucho valor, pues el examen físico como tal usualmenteno aporta datos, excepto en los casos de neoplasias muy avanzadas, en los cualesgeneralmente existe algún grado de desnutrición. Se debe hacer énfasis en la historiafamiliar, los hábitos alimentarios y el consumo de cigarrillo y alcohol.

Siempre se debe efectuar una valoración nutricional completa y en presencia de des-nutrición moderada o severa está indicado el soporte nutricional enteral y/o parenteralprevio a iniciar tratamiento. El soporte se continúa como parte integral del manejo, tantoen las etapas postoperatorias intrahospitalarias como en las ambulatorias.

Los candidatos a cirugía deben ser sometidos, a rigurosa valoración cardiopulmonar.

Imagenología . El esofagograma con bario es un estudio complementario importante en laevaluación de tumores avanzados. Proporciona información acerca de la longitud deltumor, del compromiso real de la luz esofágica y de la pérdida del eje esofágico.

La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y abdomen superior es útil paradefinir infiltración a órganos mediastinales tales como aorta, pericardio, pleura y árboltraqueo-bronquial (T), al igual que compromiso pulmonar y hepático (M), y compromisoganglionar (N).


La ultrasonografía endoscópica (USE) es un método de especial valor y de crecienteutilización. Permite definir en forma detallada el grado de penetración en la pared esofágicay la presencia de ganglios periesofágicos comprometidos. No es útil para detectar gangliosmetastásicos a distancia, tales como los de la región del tronco celíaco.

Endoscopia. Todo paciente con sospecha de carcinoma esofágico debe ser sometido auna endoscopia digestiva alta, con toma de biopsias. Concomitantemente, puede hacer-se citología con balón o cepillado. Los hallazgos endoscópicos brindan información so-bre el tamaño del tumor, para efectos de estadificación.

La broncoscopia está indicada en tumores del tercio medio del esófago, para descar-tar compromiso traqueobronquial.

La toracoscopia no es un método indispensable para el estudio del paciente con carci-noma de esófago. Sin embargo, resulta útil para la detección de ganglios periesofágicos,metástasis pulmonares y compromiso de la pared esofágica. Es decir, permite evaluar ladiseminación local y a distancia de la enfermedad. En el Instituto Nacional de Cancerologíano la utilizamos de rutina.

La laparoscopia proporciona información acerca del compromiso metastásico hepáti-co, de ganglios linfáticos del tronco celíaco, y especialmente del compromiso peritoneal,el cual no es detectable por TAC ni otros métodos diagnósticos. En casos seleccionadosla practicamos, específicamente en pacientes que ingresan a protocolos de neoadyuvancia.

Diagnóstico diferencial entre carcinoma de esófago y carcinoma gástrico. Paradiferenciar un adenocarcinoma primario de esófago de uno gástrico con compromisoesofágico se deben tener en cuenta los siguientes criterios, basados en datos radiológicos,endoscópicos, operatorios y patológicos:

• Presencia de epitelio de Barrett aledaño al tumor.

• 75% o más del volumen tumoral comprometiendo el esófago.

• Compromiso gástrico mínimo.

• Compromiso directo de tejidos periesofágicos.

• Síntomas clínicos de obstrucción esofágica (disfagia).

ESTADIFICACIÓN

Se utiliza la clasificación TNM de la UICC (1998):

T: Tumor primario .

Tis: Tumor in situ, que no sobrepasa la membrana basal (algunos prefieren llamarlo“displasia de alto grado” para evitar sobretratamiento de estos casos)

T1: Tumor invade la lámina propia, muscularis mucosa o submucosa

T2: Tumor invade la muscularis propia

T3: Tumor invade el tejido periesofágico (adventicia)

T4: Tumor invade estructuras adyacentes

N: Nódulos linfáticos regionales

N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales

N1: Presencia de metástasis linfáticas regionales


M: Metástasis a distancia

M0: No hay metástasis a distancia

M1: Metástasis a distancia

ESTADO 0 Tis N0 M0

ESTADO I T1 N0 M0

ESTADO IIa. T2 N0 M0T3 N0 M0

ESTADO IIb. T1 N1 M0T2 N1 M0

ESTADO III T3 N1 M0T4 Cualquier N M0

ESTADO IV Cualquier T Cualquier N M1

TRATAMIENTO

La elección del tratamiento se basa en la localización y el estado clínico. Desafortunada-mente, cuando se presenta disfagia severa y el paciente busca atención médica ya seencuentra infiltrada la pared esofágica en más del 60% de su circunferencia y el tumor haalcanzado gran tamaño. Es así como la longitud tumoral promedio de los pacientes queconsultan al Instituto Nacional de Cancerología es de 7,6 cm. Por este motivo, la mayoríason apenas susceptibles de tratamiento paliativo.

Cirugía. La cirugía es la modalidad terapéutica primaria en el carcinoma esofágico.Sin embargo, los resultados son satisfactorios sólo en pacientes con lesiones tempra-nas. En los carcinomas avanzados, el tratamiento quirúrgico usualmente es apenas detipo paliativo.

En los pacientes sometidos a resección, las tasas de supervivencia global a 5 añosson del orden de 5 a 20%, con mortalidad operatoria de 5-15%.

Radioterapia. El objetivo de la radioterapia preoperatoria es reducir el tamaño tumoral,controlar la extensión local del tumor antes de a la cirugía, y disminuir el riesgo de disemi-nación en el momento de la manipulación quirúrgica. A pesar de las tasas de respuestareportadas, de 60-70%, la radioterapia no ha mejorado significativamente la superviven-cia, aunque los resultados de los estudios aleatorizados sugieren que la radioterapiaprevia a la cirugía ofrece un pequeño beneficio. Muchos autores estan convencidos de susventajas, por lo que se hace necesario realizar más investigaciones.

El papel de la radioterapia postoperatoria es destruir las células que pueden quedaren el margen residual, después de practicar la resección; la manipulación quirúrgica deltumor y de los tejidos adyacentes puede causar siembras del tumor. La radioterapiapostoperatoria puede controlar esta situación. La indicación más precisa es la presenciade márgenes positivos detectados después de la resección. Los márgenes pueden sermarcados con “clips” en el momento de la cirugía, para permitir que la radioterapia seadirigida al sitio preciso.


La mayoría de los pacientes que reciben radioterapia con intención curativa tienenalgún tipo de respuesta, pero esta tiende a ser de corta duración, en promedio 3 meses,con una supervivencia a tres años menor del 10%.

La radioterapia ha progresado en los últimos años; sin embargo, la dosis total yfraccionamientos no se han establecido con exactitud. Tampoco se puede expresar eneste momento el beneficio real de la terapia intraluminal (braquiterapia).

Quimioterapia. Como terapia única, los agentes citotóxicos han producido una respuestaclínica definida, con disminución de más del 50% del tamaño del tumor entre 6 y 42% delos casos, dependiendo del medicamento utilizado. El tratamiento sistémico es necesa-rio, si se tiene en cuenta la diseminación temprana de la enfermedad. Actualmente losmejores resultados se obtienen con la combinación de citotóxicos.

Desafortunadamente aun no se ha documentado su impacto sobre la supervivencia ylos datos actuales muestran cifras de supervivencia postoperatoria similares en pacien-tes manejados con o sin quimioterapia neoadyuvante, y en cambio su aplicación sí puededemorar la práctica de la cirugía. Sin embargo, es lógico pensar que la utilización precozde quimioterapia debería ser útil, dada la alta incidencia de metástasis a distancia queocurre en el cáncer de esófago.

Quimio-radioterapia neoadyuvantes

Las bases clínicas y paraclínicas del uso concomitante de la quimioterapia y la radio-terapia fueron descritas por Harris y Mastrangelo en 1991. El control local por métodosquirúrgicos es difícil por la anatomía del mediastino (con estructuras vitales muy cercanasal esófago). Por lo anteriormente expuesto, se han diseñado modalidades terapéuticasde tipo neoadyuvante, con quimioterapia y radioterapia, las cuales se encuentran en estu-dio. Los objetivos de este tipo de tratamiento son mejorar tanto el control local como el delas metástasis a distancia. Los resultados reportados indican que con el tratamientoneoadyuvante la operabilidad aumenta hasta el 95%, con una resecabilidad de 84% y unarespuesta completa en 24% de los casos. En cuanto a la supervivencia, se han reportadocifras de 57% a 2 años y 34% a 5 años, superiores a las obtenidas con cirugía sola, concifras de 32% y 17% respectivamente.

Tratamiento por estados

La intención del tratamiento del cáncer de esófago para los estados 0, I y II es lacuración. El tratamiento primario es la resección quirúrgica.

Para algunos estados II existe evidencia de que la combinación de quimioterapia conradioterapia concurrentes puede ser tan efectiva como la cirugía. En estos casos seutilizan dos ciclos de la combinación de 5 FU con cisplatino.

La intención del tratamiento para los estados III, IV y para casos de carcinoma esofágicorecurrente, es meramente paliativa.


La elección del tratamiento se basa en la localización, el estado clínico del tumor y enel estado funcional del paciente. Un principio básico es reconocer que frecuentemente ya


es una enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico, lo cual explica las recaí-das cuando es utilizada una sola modalidad de tratamiento.

Tercio superior del esófago

El tercio esofágico superior se extiende desde el músculo cricofaríngeo hasta el niveldel cayado de la aorta. Es decir, hasta 25 cm de la arcada dentaria.

Tis, T1: aquellos pacientes con riesgo quirúrgico elevado se tratan con radioterapia y/o quimioterapia como tratamiento definitivo.

En pacientes con riesgo quirúrgico aceptable y en los que se puedan dejar márgenesquirúrgicos adecuados, se puede practicar esofagectomía transhiatal, con ascenso gás-trico al cuello.

La mucosectomía es útil en lesiones polipoides o planas y no mayores de 2 cm, siem-pre y cuando su compromiso sea intraepitelial o de la lámina propia, definido por USE.

T2, T3, T4: en estos pacientes se emplea radioterapia y/o quimioterapia como trata-miento definitivo.

Tercio medio del esófago

El tercio medio del esófago se extiende desde el nivel del cayado de la aorta (25 cm)hasta el nivel de las venas pulmonares inferiores (34 cm).

Tis: resección endoscópica (mucosectomía) si el tumor es polipoide o plano y menorde 2 cm.

Otros Tis, T1, T2: cirugía radical, es decir esofagectomía por tres vías con ascensogástrico al cuello y disección ganglionar, siempre y cuando las condiciones nutricionalesy cardiopulmonares del paciente lo permitan.

Si el riesgo quirúrgico es alto: esofagectomía transhiatal, y/o cirugía videoasistida.

Si hay contraindicación para la cirugía: radio y/o quimioterapia.

Si existe la presencia de afagia y contraindicación para cirugía mayor: prótesis esofágicapor pulsión o tracción, bajo anestesia general, o tunelización con láser. Si existe contrain-dicación para anestesia general y presencia de afagia: gastrostomía endoscópica, condilataciones previas, o gastrostomía quirúrgica con anestesia local, si el tumor no esfranqueable por el endoscopio,

T3: está indicada la cirugía, usualmente paliativa, si no hay contraindicación por lascondiciones del paciente. En estos casos el abordaje puede ser trashiatal, o ante elriesgo de lesiones de las estructuras vecinas, disección por toracotomía, con incisiónposterolateral. La reconstrucción es también por ascenso gástrico al cuello.

T4: quimioterapia y radioterapia neoadyuvante (40-50 Gy), reevaluación y considera-ción de cirugía.

Tercio distal del esófago

El tercio esofágico distal se extiende desde las venas pulmonares inferiores (34 cm)hasta la unión esofagogástrica (38 a 40 cm).


Tis: resección endoscópica si el tumor es polipoide o plano y menor de 2 cm.

Otros Tis, T1, T2: esofagectomía radical por tres vías o por vía transhiatal, con ascensogástrico al cuello.

T3, T4: Neoadyuvancia con quimioterapia y radioterapia seguida esofagectomíatranshiatal con ascenso gástrico al cuello, similar a lo que se hace en el tercio medio.

En casos de contraindicación para cirugía mayor, colocación endoscópica o quirúrgica(pulsión o tracción, respectivamente) de tubo endoluminal o tunelización con láser y, comoúltimo recurso, gastrostomía.

DISECCIÓN RADICAL DE GANGLIOS LINFÁTICOS

El drenaje linfático del esófago es bastante complicado, ya que compromete órganosvitales del cuello, mediastino y abdomen. Esto ha llevado a numerosas clasificaciones delos ganglios linfáticos. La primera la realizó Rouviére en 1932; posteriormente Haagensenacuñó el término canales linfáticos recurrentes, siendo estos reconocidos posteriormen-te como los ganglios más importantes en la cirugía del esófago:

1. Ganglios linfáticos de la vena yugular interna

2. Ganglios traqueales laterales derechos e izquierdos

3. Ganglios traqueobronquiales

4. Ganglios posteriores del pedículo vascular derecho

5. Ganglios linfáticos mediastinales posteriores

6. Ganglios linfáticos cardiales.

Por la magnitud de la cirugía y la alta morbimortalidad, aún sin disección ganglionar encáncer de esófago, la disección de ganglios no se convirtió en tópico de importancia hastahace 2 décadas. La justificación de este tipo de cirugía se basó en los patrones derecurrencia del cáncer de esófago, ya que en estudios retrospectivos la recurrencia seobservó relacionada con la extensión de la resección original. En el trabajo de Isono seencuentra que en pacientes con tumores del esófago torácico e inferior la recidiva enganglios cervicales se presentó en un tercio de los pacientes; el compromiso ganglionarse relaciona con la profundidad del compromiso tumoral de la pared del esófago; losganglios cervicales más comprometidos son los relacionados con los nervios laríngeosrecurrentes y los ganglios cervicales profundos. En el mediastino, el compromiso de losganglios se relaciona con la localización del tumor y en el abdomen los ganglios compro-metidos se localizan principalmente en el cardias y curvatura menor, en la gástrica izquier-da y en el tronco celiaco. Podemos decir, entonces que el estudio de los ganglios de ladisección de tres campos ha permitido entender las vías y los patrones de diseminaciónlinfática del cáncer de esófago Esta disección sistematizada comenzó en dos campos(toracoabdominal) y posteriormente en tres campos (cervical y toracoabdominal).

Desde 1980 los cirujanos japoneses han usado una esofagectomia radical extendidacombinada con linfadenectomia cervical bilateral, mediastinal y abdominal (la llamadalinfadenectomía de 3 campos) para obtener la estratificación patológica precisa del tu-mor; un estudio multiinstitucional en ese país demostró aumento en la superviviencia.Entre los cirujanos occidentales ha existido un gran pesimismo con respecto al manejodel cáncer de esófago y han hecho uso limitado de la disección en tres campos, situación


que se explica por la clasificación previa del TNM en donde la presencia de ganglioscervicales era considerada como M1. Pero uno puede también asumir que es una dise-minación regional y por lo tanto controlable.

Los primeros resultados han sugerido la eficacia de la disección en tres campos en elaumento de las tasas de supervivencia, por la cual se promueve la extensión de estátécnica en el mundo occidental. Aún cuando la mortalidad de este procedimiento es acep-table, la morbilidad es cuestionable. La mortalidad es igual o mejor a las reportadas conotras esofaguectomias .

En la evaluación de los diferentes estudios existentes donde los controles son histó-ricos, se ha observado que las tasas de supervivencia son significativamente mejores enlos pacientes con disección de tres campos, comparado con aquellos con disección dedos campos.

Para optimizar la disección ganglionar se dividieron los pacientes por localización y seestudió la frecuencia del compromiso ganglionar. De los diferentes estudios se puedenconcluir:

1. Los tumores del tercio inferior rara vez producen metástasis al cuello por lo cual sepodría omitir en este caso su disección.

2. Los tumores del tercio superior rara vez producen metástasis a ganglios abdomina-les, por lo cual se podría omitir su disección

SEGUIMIENTO

Los pacientes con carcinoma esofágico temprano tratados con resecciones esofágicas,deben ser seguidos endoscópicamente con toma de biopsias de las lesiones que apa-rezcan sospechosas. En aquellos casos en que se ha realizado mucosectomíaendoscópica deberá practicarse, además de la visión endoscópica, tinción de la mucosacon coloraciones vitales con lugol.

Los pacientes tratados por lesiones avanzadas deben someterse a controles clínicosperiódicos, cada 3 meses durante el primer año, y luego cada 6 meses. Los exámenesparaclínicos estarán indicados de acuerdo a las manifestaciones clínicas del paciente ysegún el criterio médico.


1. AKIYAMA H, TSURUMARU M, UDAGAWA H, KAJIYAMA Y. Esophageal Cancer. Curr Probl Surg 34:774, 1997.

2. AKIYAMA H, TSURUMARU M, UDAGAWA H, ET AL. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracicesophagus. Ann Surg 220: 364, 1994.

3. BABA M, AIKOU T, YOSHINAKA H, ET AL. Long-term results of subtotal esophagectomy with three fieldlymphadenectomy for carcinoma of the thoracic esophagus. Ann Surg 219:310, 1994.

4. CAMPOS J, VALBUENA J, MARTINEZ A, MARTÍN F. Electro-resección endoscopica de heterotopias y tumo-res submucosos del tracto digestivo superior. Acta Med Colomb 5:493, 1980.

5. CHU KM, LAW SYK, FOK M, WONG J. A prospective randomized comparison of transhiatal andtransthoracic resection for lower-third esophageal carcinoma. Am J Surg 174:320, 1997.


6. ESCOBAR J, VALBUENA JV. Diagnóstico de lesiones de vías digestivas superiores por biopsia y citologíapor punción. Determinación de la seguridad de la citología mediante un método por punción paraobtener las muestras y comparar los resultados con el diagnóstico histológico en 85 pacientesseleccionados al azar. Trib Med 72:33, 1985.

7. FUJITA H, YAMADA H, KAKEGAWA W, ET AL. Mortality and morbidity rates, postoperative course, quality oflife, and prognosis after extended lymphadenectomy for esophageal cancer: comparison of threefield lymphadenectomy with two-field lymphadenectomy. Ann Surg 1995; 222:654-62.

8. GANEM G, DUBRAY B, RAOUL Y, ET AL. Concomitant chemoradiotherapy followed, where feasible, bysurgery for cancer of the esophagus. J Clin Oncol 15:701, 1997

9. HAAGENSEN CD, FEIND CR, HERTER FP, ET AL. The lymphatics in cancer. Philadelphia. WB Saunders Co;1972.

10. HARRIS DT, MASTRANGELO MP. Theory and application of early systemic therapy. Semin Oncol 18:493,1991.

11. ISONO K, SATO H, NAKAYAMA K. Results of a nationwide study on the three-field lymph node dissectionof esophageal cancer. Oncology 1991;48:411-20.

12. KATO H, WATANABE H, TACHIMORI Y, LIZUKA T. Evaluation of neck lymph node dissection for thoracicesophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 1991; 51:931-5.

13. KELSEN DP, ILSON DH. Chemotherapy and combined modality therapy for esophageal cancer.Chest.107:224S, 1995.

14. KELSEN DP, MINSKY B, SMITH M, ET AL. Preoperative therapy for esophageal cancer: a randomizedcomparison of chemotherapy versus radiation therapy. J Clin Oncol 8:1352, 1990

15. KOLARIC K, MARICIC Z, ROTH A, DUJMOVIC I. Combination of bleomycin and adriamycin with and withoutradiation in the treatment of inoperable esophageal cancer. A randomized study. Cancer 45:2265,1980.

16. LEICHMAN L. Therapy for Esophageal Cancer: Current Perspective and Futrure Orientation. In:American Society of Clinical Oncology Educational Book. Perry MC (Ed). Lippincott Williams &Wilkins:Baltimore 89-105. 1999.

17. LERUT T, DELEYN P, WOSEMANS W, ET AL. Surgical strategies in esophageal carcinoma with emphasis onradical lymphadenectomy. Ann Surg 216:583, 1992.

18. MATSUBARA T, UEDA M, NAGAO N, ET AL. Cervico-thoracic approach for total mesoesophageal dissectionin cancer of the thoracic esophagus. J Am Coll Surg 187:238, 1998

19. MUÑOZ A., REY C, OLARTE H. Y COLS. Esofagectomia transhiatal: Experiencia del INC de Bogotá. RevColomb Cir 9:15, 1994.

20. POPLIN EA, JACOBSON J, HERSKOVIC A, ET AL. Evaluation of multimodality treatment of locoregionalesophageal carcinoma by Southwest Oncology Group 9060. Cancer 78:1851, 1996.

21. ROUVIÉRE H. Anatomie des linfatiques de l’homme. Paris. Masson et cie, 1932, p 115.

22. SCHLAG PM: Randomized trial of preoperative chemoterapy for squamous cell cancer of theesophagus. Arch Surg. 127:1446, 1992.

23. VALBUENA J, KLAUS E, GAITÁN A. Detección precoz del cáncer de esófago con citología con balón. RevCol Gast 5:85, 1990.

24. VALBUENA J. Malignant esophago-respiratory fistula treated with fiberoptic intubation. GastrointestsEndosc 31:281, 1985.

25. VALBUENA JV. Endoscopic palliative treatment of esophageal and cardial cancer: A new antirefluxprosthesis. A study of 40 cases. Cancer 53:993, 1984.


26. VALBUENA JV. Microendoscopia y la coloración vital en tumores del esófago y estómago y enferme-dades asociadas. Demostración de los cambios malignos mediante la técnica de magnificación ycoloración vital y también los aspectos importantes de lesiones consideradas premalignas. TribMed 71:33, 1985.

27. VALBUENA JV. Palliation of gastroesophageal carcinoma with endoscopic insertion of a new antirefluxprothesis. Gastrointest Endosc 30:241, 1984.

28. VALBUENA RODRÍGUEZ JV, OLARTE H. Prótesis peroral endoscópica en el tratamiento del cáncer deesófago y cardias. Rev Col Gastroent 11:17, 1987.

169CÁNCER GÁSTRICO

CÁNCER GÁSTRICO

EPIDEMIOLOGÍA

En Colombia el cáncer gástrico es responsable de la mayoría de las muertes porcáncer, a pesar de no ser la primera neoplasia en frecuencia (lo superan los cánceres depiel tanto en hombres como en mujeres, el cáncer de próstata en el hombre y los de cuellouterino y seno en la mujer). En el Instituto Nacional de Cancerología se registran aproxi-madamente 450 casos nuevos de cáncer gástrico por año.

Hay varias regiones del país de muy alta mortalidad: Nariño, Boyacá, Cundinamarca,Tolima, Huila, Bogotá, Viejo Caldas y Santander. Son zonas de mortalidad alta moderadaNorte de Santander, Antioquia (con énfasis en Medellín), y Valle (con énfasis en Cali). Esde anotar que en La Cruz, Nariño, se presenta una de las más altas tasas de incidencia enel mundo.

La mortalidad global por cáncer gástrico en Colombia muestra un ligero, pero sosteni-do incremento: de 8,89/100.000 en 1959 a 11/100.000 en 1990. A nivel mundial se haobservado una tendencia a la disminución del carcinoma antral, a expensas de un au-mento de los casos de carcinoma de localización proximal.

ETIOPATOGENIA

Lesiones y condiciones precursoras de cáncer gástrico

Se conocen como lesiones precursoras las alteraciones histológicas asociadas conmayor riesgo de cáncer, y como condiciones precursoras a aquellos factores que crean un“ambiente favorable” para la génesis del cáncer.

Lesiones precursoras

- Gastritis crónica atrófica.

- Metaplasia intestinal.

- Adenomas gástricos.

- Enfermedad de Menetrier.

Condiciones precursoras

- Infección por Helicobacter pylori.

- Anemia perniciosa (no es factor universal).

- Antecedente de gastrectomía parcial (no es factor universal).

- Antecedente de úlcera péptica gástrica.

El riesgo de cáncer de estómago es mayor en las clases de más bajo nivel socio-económico, especialmente cuando las dietas son deficientes en proteínas y vitaminas(betacarotenos, y vitaminas C y E) con insuficiente consumo de frutas y vegetales frescos,o cuando son de alto contenido de sal, nitrosaminas y carbohidratos complejos.


Mundialmente es reconocido el hecho de que la gastritis atrófica, especialmente enpersonas jóvenes, representa un riesgo mayor de cáncer gástrico. En un estudio decohortes en el Japón, se demostró que la gastritis atrófica exhibe el mayor riesgo relativo,seguida de los pólipos gástricos adenomatosos.

Pelayo Correa ha propuesto una hipótesis etiopatogénica basada en la evoluciónsecuencial de lesiones histológicas que preceden a la aparición del cáncer invasor: gas-tritis superficial, gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal, displasia y finalmentecáncer. El Helicobacter pylori (Hp), de alta prevalencia en la población rural y en las clasessocioeconómicas menos favorecidas, parece ejercer una actividad citotóxica que altera lacapacidad protectora de la mucosa del estómago frente a los compuestos N-nitroso, saly otros irritantes, lo cual favorece el desarrollo de gastritis crónica atrófica que, debido alaumento en el pH, facilita la proliferación bacteriana. Esta, a su vez, ayudaría a la transfor-mación de las aminas secundarias de alimentos cultivados en terrenos con bajo nivel demolibdeno y selenio, hacia nitrosaminas, las cuales al ser absorbidas por la mucosa,permiten la transformación del epitelio en metaplasia intestinal completa (semejante alepitelio del intestino delgado) o incompleta (semejante al epitelio del intestino grueso),proceso que puede transformarse en displasia, con la capacidad de desarrollar un carci-noma.

El Helicobacter pylori aparece como un cofactor en la etiología del cáncer gastrico. Losestudios muestran que la infección está asociada con un riesgo aumentado de desarro-llar adenocarcinoma gástrico. Por esto la International Agency for Research on Cancerrecientemente denominó al Helicobacter pylori como un carcinógeno del grupo I, es deciruna causa definitiva de cáncer en humanos. Sin embargo, debido a que sólo una minoríade personas infectadas desarrollarán cáncer, otros factores siguen siendo importantesen la génesis del carcinoma gástrico.

Se ha encontrado un riesgo 2 a 3 veces mayor de desarrollar carcinoma de estómagoen familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico. También existe un riesgomayor de carcinoma gástrico de tipo difuso en personas con sangre tipo A.

CUADRO CLÍNICO

Los signos y síntomas del cáncer gástrico dependen de su estado clínico y de sulocalización. En los casos de carcinoma gástrico incipiente, los síntomas pueden ser muyleves e inespecíficos. Entre otros, puede haber dispepsia, epigastralgia leve o pirosis,cuya presencia fácilmente pasa inadvertida. Son síntomas que con frecuencia son mane-jados empíricamente sin diagnóstico endoscópico, debido a que el médico tratante no lesbrinda la suficiente importancia. De acuerdo a algunos autores, entre 50 y 80% de lospacientes con cáncer gástrico incipiente presentan algún síntoma. En el Instituto Nacionalde Cancerología, todos los pacientes con carcinoma gástrico incipiente fueron sintomáticosen el momento de su ingreso.

El cáncer gástrico avanzado da origen a síntomas más evidentes, tales como epi-gastralgia, hiporexia, pérdida de peso, naúseas, vómito, hematemesis o melenas y dete-rioro del estado general. Una alta proporción de los tumores ubicados en la región delcardias causan disfagia.

Existen además signos indicativos de enfermedad incurable, los cuales contraindicanla cirugía y presagian un corto período de vida: ganglio de Virchow, signo de Blummer,ascitis, caquexia extrema, signo de la hermana Mary Joseph y hepatomegalia nodular.


CLASIFICACIÓN

Cáncer gástrico temprano (cáncer gástrico precoz o incipiente)

Se denomina cáncer gástrico temprano (CGT), o cáncer gástrico precoz (CGP) ocáncer gástrico incipiente (CGI), al tumor confinado a la mucosa y/o submucosa, inde-pendientemente de su extensión y del compromiso ganglionar. Se estima que ±10% delos CGT son de carácter multifocal.

El CGT o CGP se clasifica según la Japanese Research Society for Gastric Cancer en:

Tipo I. Polipoide o protuberante

Tipo II. Superficial

a) Elevadob) Planoc Deprimido

Tipo III. Excavado o ulcerado

Con frecuencia el CGT es de tipo mixto, combinando los tipos anteriores en la mismalesión. Histológicamente, puede ser de tipo intestinal o de tipo difuso.

Aquellos tumores incipientes que tienen mayor riesgo de generar metástasis ganglio-nares son los de mayor tamaño, los que comprometen la submucosa, los ulcerados ocon patrón deprimido y los indiferenciados.

El resultado global del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico depende, en granparte, de la proporción de CGT presente en la población estudiada, pues esta lesión eseminentemente curable. En los países occidentales tal proporción es muy baja, de ape-nas 4%-26% del total de casos. En el Japón, país donde se hacen campañas agresivasde detección precoz, dicha proporción representa alrededor del 60%.

Clasificación del cáncer gástrico avanzado

La clasificación de Borrmann se refiere al tipo macroscópico:

PolipoideUlcerado circunscritoUlcerado infiltranteDifuso o linitis plásticaNo clasificable


En 1965 Laurén describió dos tipos histológicos de adenocarcinoma gástrico: el in-testinal y el difuso. Al clasificarlos en esta forma, los factores etiológicos de esta enferme-dad se hacen más comprensibles. Un tercer tipo, el mixto, facilita a los patólogos incluiren este grupo aquellos carcinomas que presentan patrón tanto intestinal como difuso.

La variedad intestinal surge de áreas precursoras de malignidad tales como la gastri-tis atrófica o la metaplasia intestinal; ocurre más frecuentemente en hombres que enmujeres y en poblaciones ancianas. Representa el tipo histológico dominante en áreasdonde el cáncer gástrico es epidémico, lo cual sugiere una causa ambiental.


La forma difusa no surge típicamente de lesiones precursoras de malignidad. Es eltipo histológico más frecuente en zonas endémicas, se presenta en edades más tempra-nas que el intestinal, es ligeramente más frecuente en mujeres y tiene una mayor ocurren-cia familiar (grupo sanguíneo tipo A), lo cual sugiere una predisposición genética.

La clasificación antes mencionada es la más utilizada en el Instituto Nacional deCancerología. Sin embargo, en el “Protocol for the Examination of Specimens RemovedFrom Patients With Gastric Carcinoma” del College of American Pathologists y de la TaskForce for Protocols on the Examination of Specimens from Patients With Gastric Cancer,se recomienda tener en cuenta la clasificación histológica de la Organización Mundial dela Salud:

- Adenocarcinoma in situ/displasia severa

- Adenocarcinoma

- Adenocarcinoma papilar

- Adenocarcinoma tubular (siempre es grado I)

- Adenocarcinoma mucinoso (mucinoso >50%)

- Carcinoma de células en anillo de sello (>50% células en anillo de sello, siempre esgrado III)

- Carcinoma adenoescamoso

- Carcinoma escamocelular

- Carcinoma de células pequeñas (siempre es grado IV)

- Carcinoma indiferenciado (siempre es grado IV)

- Otros

También son tumores malignos del estómago los siguientes:

- Tumores endocrinos (apudomas, carcinoides)

- Tumores malignos no epiteliales (leiomiosarcomas, sarcoma de Kaposi, neurile-momas)

- Linfomas

NOTA: Según el grado de diferenciación se clasifican así:

X: No puede establecerse

Grado I: Bien diferenciado

Grado II: Moderadamente diferenciado

Grado III: Mal diferenciado

Grado IV: Indiferenciado


Los principales factores que determinan el pronóstico del cáncer gástrico son:

- El grado de penetración a la pared (T)

- El compromiso ganglionar (N)

- El tipo histológico

- La localización de la lesión

- La clasificación endoscópica


Otros factores pronósticos son la edad, la duración de la sintomatología, la ubicación,el tamaño y la estadificación del tumor, el grado y el tipo histológicos, y los patrones deploidia del DNA.

Es de anotar que los resultados del tratamiento del cáncer gástrico incipiente son muybuenos, con tasas de supervivencia a los cinco años por encima del 90%. En el InstitutoNacional de Cancerología, en 120 casos publicados, la supervivencia a 5 años fue supe-rior al 90%.

El cáncer gástrico que invade la muscular se conoce como de estado intermedio, y elque invade la serosa como de estado avanzado.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico y estadificación del cáncer gástrico se hace por diversos métodos:

- Clínicos- Endoscópicos- Imagenológicos- Quirúrgicos

Evaluación clínica . Permite detectar tan sólo los signos de enfermedad avanzada einoperabilidad antes mencionados y, desde el punto de vista nutricional, efectuar unavaloración global subjetiva.

Endoscopia. La esofagogastroduodenoscopia permite visualizar áreas sospechosasy determinar si se trata de una lesión avanzada o temprana (T). Las biopsias, practicadasde rutina durante el procedimiento endoscópico, confirman la presencia de carcinoma ypermiten determinar su tipo histológico. La endoscopia también permite la evaluación dela extensión al duodeno o al esófago, lo cual ayuda a definir el tipo de procedimientooperatorio a realizar.

La cromoendoscopia, con o sin magnificación, utilizando azul de metileno o idealmen-te índigo carmín, ayuda a delimitar la lesión y da mayor contraste a la visión del endos-copista.

Imagenología. La radiografía del tracto digestivo superior con doble contraste permiteclasificar la lesión, según sea temprana o avanzada, y definir con exactitud la extensión dela lesión y la infiltración a esófago o duodeno.

La tomografía axial computarizada (TAC) es de valor en la estadificación, pero nopuede ser utilizada como único criterio para definir la operabilidad del paciente. Su mayoraplicación reside en la detección de metástasis hepáticas, compromiso ganglionar einfiltración a órganos vecinos.

La TAC o la resonancia magnética son útiles para el estudio preoperatorio de lospacientes con cáncer gástrico. En aquellas circunstancias en las que no se cuente coneste recurso, la ecografía resulta útil, especialmente para la detección de metástasishepáticas.

Ultrasonografía endoscópica (USE). Es el estudio de mayor precisión para evaluar lapenetración a la pared gástrica (T), para detectar el compromiso ganglionar perigástrico yefectuar una estadificación más exacta y un adecuado manejo endoscópico de las lesio-nes tempranas.


Métodos quirúrgicos. La laparoscopia es de alta sensibilidad en la evaluación dediseminación peritoneal, la cual no puede ser detectada por los métodos imagenológicosmencionados. Además, permite la toma de muestras de líquido ascítico y la realización delavado peritoneal para estudio citológico, el cual es de alto valor pronóstico. También esútil para detectar metástasis hepáticas y para establecer el grado de invasión local aestructuras adyacentes como el lóbulo izquierdo del hígado, el ligamento hepatoduodenal,el mesocolon, el hiato diafragmático, el bazo o el páncreas, cuando se explora la transca-vidad de los epiplones.

Los estudios antes mencionados permiten un diagnóstico preciso en algunos casos,pero en otros tan solo permiten una aproximación del estado real de la enfermedad, porlo cual la laparotomía sigue siendo útil en la estadificación y la definición del tratamiento.

ESTADIFICACIÓN

La estadificación TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC 1998) consi-dera cuatro grandes regiones anatómicas:

1. Cardias2. Fundus3. Corpus4. Antrum y Pylorus

Según la UICC (1998) el tumor primario se clasifica de acuerdo al grado de penetra-ción de la pared:

T Tumor primario

TX Tumor primario no puede ser evaluado

T0 Evidencia de tumor primario

Tis Carcinoma in situ: tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia

T1 Tumor invade la lámina propia o la submucosa

T2 Tumor invade la muscularis propia o la subserosa

T3 Tumor penetra la serosa (peritoneo visceral) sin invadir estructuras adyacentes

T4 Tumor que compromete estructuras adyacentes

N Ganglios regionales

NX Los ganglios regionales no pueden ser evaluados

N0 Sin metástasis a ganglios regionales

N1 Metástasis en 1 a 6 ganglios regionales

N2 Metástasis en 7 a 15 ganglios regionales

N3 Metástasis en más de 15 ganglios regionales

M Metástasis

MX Las metástasis distantes no pueden ser evaluadas

M0 No existen metástasis distantes

M1 Existen metástasis distantes


Clasificación quirúrgica

La clasificación del T, en relación a la penetración del tumor, es igual a la anterior.

La clasificación del N depende del grupo ganglionar comprometido según la JapaneseResearch Society for Gastric Cancer.

1. Cardial derecho 10. Hilio esplénico

2. Cardial izquierdo 11. Arteria esplénica

3. Curvatura menor 12. Ligamento hepatoduodenal

4. Curvatura mayor 13. Retropancreático

5. Suprapilórico 14. Raíz del mesenterio

6. Infrapilórico 15. Mesocolon transverso

7. Arteria gástrica izquierda 16. Paraaórtico

8. Arteria hepática común 17. Paraesofágico

9. Tronco celíaco 18. Infradiafragmático

La Japanese Research Society for Gastric Cancer ha establecido la siguiente agrupa-ción ganglionar, de acuerdo a la localización tumoral.

LOCALIZACION CMA A, AM MA, M C, CM, MC

Grupo 1 (N1) 1 3 3 12 4 4 23 5 5 34 6 6 45 16

Grupo 2 (N2) 7 7 2* 5*8 8 7 6*9 9 8 7

10 1 9 811 10* 911 1011

Grupo 3 (N3) 12 2* 12 1213 10 13 13 14 11 14 14

121314

C = Cúpula M = Tercio Medio A = Antro

* = Disección ganglionar opcional


TRATAMIENTO

Cirugía. La cirugía es la única alternativa que ha demostrado efectividad en el trata-miento del adenocarcinoma gástrico. Todo paciente con cáncer gástrico y aceptable ries-go quirúrgico debe ser llevado a cirugía. Sólo se excluyen los casos con criterios definidosde inoperabilidad.

Los candidatos a tratamiento quirúrgico deben ser sometidos a valoración del estadonutricional. En los casos de desnutrición severa está indicado un vigoroso régimen dereposición nutricional preoperatoria, previa determinación de la operabilidad del paciente.

El propósito del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico es curar al paciente y estábasado en la práctica de gastrectomía radical, total o subtotal.

Cuando el tumor está ubicado en la porción distal del estómago, su extirpación se logra,en la mayoría de las ocasiones, con una gastrectomía subtotal radical. La gastrectomía totalradical está indicada en tumores gástricos proximales, o tumores distales con extensiónproximal.

En casos de sangrado, perforación u obstrucción, está indicado practicar gastrectomíassubtotales como medida paliativa. En casos excepcionales, puede estar indicado practi-car una gastrectomía total paliativa.

Quimioterapia. Entre los carcinomas del tracto gastrointestinal, de reconocida poca sen-sibilidad a quimioterapia, el carcinoma gástrico es el más sensible a la mono y poliqui-mioterapia. A pesar de esto, los resultados han sido poco satisfactorios. Sólo unos pocostrabajos han demostrado algún beneficio en cuanto a supervivencia o paliación.

La quimioterapia neoadyuvante, aplicada en pacientes clasificados clínicamente comocarcinomas localmente avanzados ha permitido que hasta un 50% de los casos se con-vierta en tumores quirúrgicamente resecables, y de éstos, un 20% logra supervivenciaprolongada. En el Instituto Nacional de Cancerología no la utilizamos como rutina y esta-mos a la espera de los resultados de estudios prospectivos que se llevan acabo.

Radioterapia. En el estado 0 la radioterapia no juega papel alguno. En el estado I, laradioterapia no parece ser útil. En los estados II y III la radioterapia, concomitante o no conquimioterapia a manera de neoadyuvancia, se encuentra bajo evaluación clínica en distin-tos centros. En estados IV está descrita la radioterapia paliativa en casos de sangradotumoral, como también para alivio del dolor o de obstrucción.

En el Instituto Nacional de Cancerología no la utilizamos de rutina en ninguno de losestados mencionados


Cirugía. Los candidatos a tratamiento quirúrgico deben ser sometidos a valoración delestado nutricional. En los casos de desnutrición severa está indicado un vigoroso régi-men de reposición nutricional preoperatoria. En estos pacientes se debe practicar, enforma ideal, laparoscopia previa al inicio del soporte nutricional para descartar signos deinoperabilidad y evitar gastos innecesarios.

La gastrectomía con propósito curativo comprende la resección de la totalidad deltumor con margen proximal de ≥6 cm para carcinomas avanzados y de ≥3 cm para


carcinomas tempranos. Incluye también los tejidos epiploicos correspondientes a las cur-vaturas mayor y menor del estómago, la hoja anterior del mesocolon del colon transverso ylos ganglios perigástricos y de drenaje regional, es decir hasta el nivel N2 (disección D2).

Cirugía curativa absoluta

Corresponde a la gastrectomía descrita antes, siempre y cuando el estudio anatomo-patológico demuestre que la disección ganglionar se extendió hasta una cadena porencima de la cadena ganglionar comprometida.

Cirugía curativa relativa

Corresponde a la gastrectomía ya descrita, con compromiso de la última cadena gan-glionar extirpada.

Cirugía paliativa

Se denomina así, cuando existe enfermedad residual.

En tumores cardiales y fúndicos es preferible practicar gastrectomías totales, inde-pendientemente del tamaño tumoral, porque la disección ganglionar es más completa yporque las gastrectomías proximales, reconstruidas con esófago-gastrostomías predis-ponen al reflujo biliar, con frecuentes y severas complicaciones.

La esplenectomía está indicada cuando existe compromiso ganglionar del hilio esplé-nico o extensión directa del tumor al bazo. La pancreatectomía distal esta indicada cuandohay compromiso del páncreas.

La resección de otros órganos vecinos tales como un segmento del colon, el lóbuloizquierdo del hígado o un segmento del mismo, o el diafragma o sus pilares, está indica-da cuando estos se encuentran comprometidos por extensión directa del tumor y la inten-ción de la cirugía es de tipo curativo.

Cáncer gástrico in situ (Tis)

Cirugía abierta

• Exploración de la cavidad abdominal

• Resección radical del tumor, con disección ganglionar según la localización del tumorprimario

• Gastrectomía subtotal, si es de la mitad distal del estómago, con margen de 3 cm enel sentido proximal

• Gastrectomia total, si es de la mitad proximal

• Sección del duodeno a 2 cm del píloro

• Omentectomía mayor y menor

• Disección ganglionar D2, si es mal diferenciado o difuso. En ausencia de estos facto-res de riesgo no es necesario practicar disección ganglionar radical.


Mucosectomía, ablación con láser y resección laparoscópica

En carcinomas in situ se puede practicar resección endoscópica, previa ultrasonografíaendoscópica.

La ablación con láser está indicada cuando existe contraindicación para cirugía for-mal. Tiene el inconveniente de que no permite obtener un producto para estudiohistopatológico y por esto no se practica de rutina en el Instituto Nacional de Cancerología.

La resección laparoscópica de cuñas gástricas es otra alternativa terapeútica, útil entumores fáciles de abordar por esta vía.

Estados I y IICirugía abierta

• Bloque celular citológico por medio de lavado del fondo de saco rectovesical orectouterino, con 250 ml de solución salina tibia, recolectando el líquido con cubeta ojeringa.

• Exploración de la cavidad abdominal.

• Resección radical del tumor con margen de 6 cm en el sentido proximal, para laslesiones ubicadas en la mitad distal.

• Gastrectomía total para los tumores ubicados en la mitad proximal, con corte delduodeno a 2 cm del píloro.

• Omentectomía mayor y menor.

• Disección ganglionar de los grupos según la ubicación del tumor primario (D2).

Mucosectomía

El cáncer confinado a la mucosa presenta compromiso ganglionar en 2% a 5% de loscasos. Cuando hay infiltración de la submucosa, este porcentaje se aumenta hasta el 27%.

En los estados IA, se puede ofrecer la mucosectomía, la cual será considerada cura-tiva si la lesión llega hasta SM1 (tercio superior de la mucosa). Este procedimientoespecíficamente está indicado en los casos de lesiones tempranas confinadas a la mu-cosa, menores de 2,5 cm, con histología favorable (carcinomas bien diferenciados), queno sean lesiones ulceradas, y en los cuales se pueden obtener márgenes adecuados. Elprocedimiento se realiza con coloración inicial, marcación de límites con tatuaje de lamucosa con tinta china o electrocauterio, infiltración de la submucosa, resección yhemostasia. La orientación del espécimen para un mapeo adecuado es fundamental. Encaso de compromiso de los bordes, el paciente debe ser llevado a cirugía abierta. Loscarcinomas mal diferenciados (usualmente IIa o IIc) deben ser menores de 1.0 cm paraindicar la mucosectomía.

Estado IIICirugía abierta

• Bloque celular citológico por medio de lavado del fondo de saco rectovesical orectouterino.

• Resección radical amplia.

• Gastrectomía subtotal en las lesiones distales y total en las proximales, con margende 6 cm en el sentido proximal.


• Omentectomía mayor y menor.

• Disección ganglionar, según la ubicación del tumor primario.

En algunos casos de enfermedad localmente avanzada (T4) sólo se puede practicarcirugía con intención paliativa: resecciones paliativas o derivaciones con el fin de aliviarobstrucción.

En casos especiales y previa decisión en junta quirúrgica, se puede intentar llevar elpaciente a cirugía con el propósito de efectuar procedimientos extensos, tales comoexanteración del cuadrante superior izquierdo del abdomen o gastrectomía concomitantecon pancreatoduodenectomía.

Se deben marcar con ganchos metálicos las zonas evidentes o sospechosas detumor residual.

Estado IV

En este estado sólo está indicado practicar cirugía con intención paliativa en casos desangrado, perforación u obstrucción.

Recomendaciones quirúrgicas

• En casos de tumores incipientes es aconsejable marcar preoperatoriamente la lesióncon carbón activado o tinta china, por medio de endoscopia. También es factible mar-car la zona correspondiente al margen de sección deseado.

• Cuando no se haya marcado preoperatoriamente el tumor y éste no sea palpableintraoperatoriamente, el recurso de la endoscopia intraoperatoria es invaluable.

• No se emplea biopsia por congelación en los casos de gastrectomía para carcinomastempranos, pero sí para el manejo de carcinomas avanzados, especialmente aque-llos que comprometen el cardias y el esófago distal.

• La disponibilidad de suturas mecánicas facilita la anastomosis esofago-yeyunal, dis-minuye la incidencia de complicaciones y acorta el tiempo quirúrgico.

• En los tumores muy avanzados, la disección cuidadosa permite determinar la irre-secabilidad de la lesión, llegar al punto de no retorno que obligue a la resección, locual debe evitarse.

• En pacientes severamente desnutridos se debe considerar siempre la colocaciónintraoperatoria, mas allá de las anastomosis, de una sonda para alimentación enteral(en casos de gastrectomia subtotal recomendamos dejar concomitantemente unasonda descompresiva en el muñón gástrico). Si las condiciones nutricionales delpaciente son buenas, en casos de gastrectomía total no es indispensable dejar sondaalguna y en casos de gastrectomía subtotal tan solo la sonda descompresiva.

Clasificación postoperatoria

Después de la cirugía, los pacientes se clasifican en las siguientes categorías:

Tipo I : Cáncer gástrico temprano o in situ (Tis)

Tipo II: Cáncer gástrico resecado totalmente


Tipo III: Cáncer gástrico resecado, pero con evidencia de enfermedad residual (cirugíapaliativa)

Tipo IV: Cáncer gástrico localmente avanzado e irresecable

Tipo V: Cáncer gástrico metastásico

Radioterapia

La radioterapia no es eficaz como modalidad terapéutica primaria, y sólo se utilizacomo terapia coadyuvante en casos con indicaciones precisas, de acuerdo con los hallaz-gos operatorios. Se realiza 2 a 4 semanas luego de la resección, si se dejó tumor residualmacroscópico o los bordes de sección resultaron histológicamente positivos, siempre ycuando existan factores técnicos o inherentes al paciente que no permitan reintervenirloprontamente para ampliar dichos márgenes.

Procedimiento:

Energía: megavoltaje

Campos: múltiples

Simulación, o en su defecto placas

Placas verificadoras semanales

Planeación computarizada o manual

Cálculos de dosis computarizados o manuales

Inmovilizadores personalizados, según cada caso

Dosis y fracción: 1,5-2,0 Gy/día, por 5 días a la semana

Dosis total: 45-46 Gy, dependiendo de los residuos tumorales

Radioterapia intraoperatoria

No la utilizamos en nuestra institución. Es eficaz en el control de la enfermedad local yparece ser una modalidad promisoria, en combinación con irradiación externa y quimiote-rapia, pero de por sí no ha logrado mejorar las tasas de supervivencia.

Quimioterapia

1. Cancer gastrico temprano

No está indicada la quimioterapia.

2. Cancer gastrico localmente avanzado

Algunos esquemas de poliquimioterapia han producido resultados impresionantesen enfermedad localmente avanzada irresecable. Estos esquemas neoadyuvantes hanpermitido la resección en aproximadamente 50% de los casos, con supervivencia au-mentada en 20% de estos.

Los esquemas actualmente usados son:


FAMTX

5-FU 1500 mg/m2/IV/día 1 (una hora post MTX)

Metotrexato (MTX) 1500 mg/m2/IV/día 1

Acido folínico 30 mg/VO o IV cada 6 horas, por 8 dosis iniciando a las 24horas de aplicado el MTX

Doxorubicina 30 mg/m2/IV/día 1

Se repite el ciclo cada 28 días.

ELF

Etopósido 120 mg/m2/IV, días 1 a 3

Acido folínico 300mg/m2/IV, días 1 a 3

5FU 500mg/m2/IV, días 1 a 3

Ciclos cada 21 a 28 días

3. Cáncer resecado

Múltiples esquemas de poliquimioterapia han sido empleados en un sinnúmero depacientes con resecciones quirúrgicas con intención curativa, pero, en términos genera-les, ninguno ha demostrado una mejoría objetiva en la supervivencia libre de enfermedadni en la supervivencia total. Sin embargo, continúan empleándose algunos tratamientossistémicos que sugieren un modesto beneficio en algunos subgrupos de pacientes. En elInstituto Nacional de Cancerología se utiliza en algunos pacientes la combinación de5FU-leucovorin a las dosis de 20 mg/m2 IV de leucovorin, seguido de 5FU 425 mg/m2 IV,días 1 a 5.

4. Quimioterapia intraperitoneal:

Su objetivo es eliminar la enfermedad microscópica residual. Actualmente está bajoexperimentación en algunos centros.

5. Cáncer gastrico metastásico

Durante los últimos 25 años se han evaluado múltiples antineoplásicos, solos o encombinación, sin demostrar mejoría en la supervivencia. El 5-FU mejora la calidad de viday continua siendo el tratamiento estándar con el cual todos los nuevos regímenes debenser comparados. Los esquemas más frecuentemente utilizados en estos casos son:5FU; ECF (5FU, epirrubicina y DDP); FAMTX; ELF -5FU más cisplatino y otros, en diferentescombinaciones. Se espera el resultado de la evaluaciones de otros antineoplásicos,como los taxanos.

En el Instituto Nacional de Cancerología en casos seleccionados (paciente con buenestado funcional) se emplea 5FU/leucovorin en las dosis antes mencionada.

SEGUIMIENTO

El seguimiento de los pacientes debe continuarse hasta que la supervivencia seaequiparable a la de los sujetos controles de la misma edad. En términos generales, serequiere un período de seguimiento de aproximadamente 8 años después del tratamien-


to quirúrgico. Alrededor de 80% de las muertes ocurre durante los tres primeros años,después de los cuales el riesgo de recaída se reduce gradualmente.

Para el seguimiento de los pacientes con cáncer gástrico, se debe tener en cuenta sise trata de carcinomas tempranos, intermedios o avanzados.

Los pacientes con tumores tempranos sometidos a resección endoscópica, debenseguirse con una endoscopia un mes después y luego cada tres meses durante el primeraño, tomando biopsia de la cicatriz de la resección. Si el tratamiento inicial fue unagastrectomía, se sigue el primer año una endoscopia cada 6 meses; a partir del primeraño se realiza una endoscopia anual durante los primeros 5 años y luego cada dos añoshasta los 10 años. No se justifica la toma de ecografia o TAC como rutina.

En aquellos pacientes con tumores T2, el control debe efectuarse en consulta dosveces al año durante los primeros 3 años, una vez al año hasta los 5 años y luego cadados años hasta los 10 años. Obviamente, la aparición de síntomas o signos sugestivosde recidiva debe ser un determinante para solicitar los exámenes pertinentes.

Los tumores avanzados (T3 y T4) deben ser seguidos en consulta médica cada 3meses, durante el primer año. Aquellos pacientes que sobrevivan más allá del primer añose deben controlar cada 6 meses, durante 5 a 8 años. La aparición de signos y/o síntomasdefinen la necesidad de estudios complementarios.


1. ABAÚNZA H. Cáncer gástrico. Modelo etiopatogénico. Trib Médica (Colombia) 89:265, 1994.

2. AJANI JA, MANSFIELD PF, OTA DM. Potentially resectable gastric carcinoma: current approaches tostaging and preoperative therapy. World J Surg 19:216, 1995.

3. ARANGO LA, ANGEL A. Cáncer incipiente del estómago. Rev Colomb Cirugía 9:100, 1994.

4. BEHRNS K, DALTON RR, VAN HEERDEN JA, SARR MG. Extended lymph node dissection for gastric cancer.Is it of value? Surg Clin North Am 72:433, 1992.

5. BONENKAMP JJ, SONGUN I, SASAKO M, ET AL. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2dissection in 996 Dutch patients. Lancet 345:745, 1995.

6. BONENKAMP JJ, HERMANS J, SASAKO M, VAN DE VELDE CJH, AND THE DUTCH GASTRIC CANCER GROUP. Extendedlymph node dissection for gastric cancer. N Engl J Med 340:908, 1999.

7. CASTAÑO R, ESCOVAR J, VILLAMIZAR J, ET AL. Carcinoma Gástrico Temprano: Evaluación de una Serie de109 Pacientes. Rev Colomb Cirugía 13:229, 1998.

8. CHAUX CF, DÍAZ JE, ROMO W. Cáncer gástrico. Estadificación laparoscópica. Rev Colomb Cirugía12:278, 1997.

9. CORREA P. Etiopatogenia del cáncer gástrico. Trib Médica (Colombia) 89:261, 1994.

10. CORREA P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis. Am J Surg Pathol 19 (Suppl 1):S37, 1995.

11. CUSCHIERI A, FAYERS P, FIELDING J, ET AL. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D

2 resections

for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial. Lancet347:995, 1996.

12. DELGADO A, VALBUENA JV, OLARTE H. Cáncer gástrico. 10 años de revisión (1971-1980). InstitutoNacional de Cancerología. Bogotá, 1983 (inédito).

13. DENT DM, PRICE SK, MADDEN MV. Controlled trials and the R1/R2 controversy in the management ofgastric carcinoma. Surg Oncol Clin North Am 2:433, 1993.


14. DIEHL JT, HERMANN RE. Gastric carcinoma: a ten-year review. Ann Surg 198:9, 1983.

15. ELLIS FH JR, GIBB SP, WATKINS E JR. Limited esophagogastrectomy for carcinoma of the cardia.Indications, techniques, and results. Ann Surg 208:354, 1988.

16. HARRISON JD, FIELDING JWL. Prognostic factors for gastric cancer influencing clinical practice. WorldJ Surg 19:496, 1995.

17. HIKI Y, SHIMAO H, MIENO H, ET AL. Modified treatment of early gastric cancer. Evaluation of endoscopictreatment of early gastric cancers with respect to treatment indication groups. World J Surg19:517, 1995.

18. IDROVO V, SERRANO C, OLARTE M Y COL. Cáncer gástrico: revisión del tema y experiencia en el HospitalGeneral Universitario de La Samaritana. Rev Colomb Gastroenterol VIII:91, 1993.

19. INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA. Protocolo de tratamiento y seguimiento del cáncer gástrico.Editado por Laboratorios ITALMEX. Santafé de Bogotá (sin fecha).

20. ATLAS DE MORTALIDAD POR CÁNCER. Colombia 1990. Instituto Nacional de Cancerología, División deEpidemiología. MR Medina, investigador principal. Santafé de Bogotá, Diciembre,1994.

21. ISS REUNIÓN DE CONSENSO. CÁNCER GÁSTRICO. Tratamiento Quirúrgico. Instituto de Seguros Sociales. TribMédica (Colombia) 89: 311, 1994.

22. JAPANESE RESEARCH SOCIETY FOR CANCER RESEARCH: The General Rules for Gastric Cancer Study inSurgery. Jpn J Surg 3:61, 1962.

23. KIM J-P, KWON OJ, OH SUT, ET AL. Results of surgery on 6598 gastric cancer patients andimmunochemosurgery as the best treatment of advanced gastric cancer. Ann Surg 216:269, 1992.

24. KODAMA Y, SUGIMACHI K, SOEJIMA K, ET AL. Evaluation of extensive lymph node dissection for carcinomaof the stomach. World J Surg 5:241, 1981.

25. LAURÉN P. The two histological main types of gastric carcinoma: diffuse and the so-called intestinal-type carcinoma. Acta Pathol Microbiol Scand 64:31, 1965.

26. MACDONALD JS, SCHNALL SF. Adjuvant treatment of gastric cancer. World J Surg 19:221, 1995.

27. MARUYAMA K, OKABAYASHI K, KINOSHITA T. Progress in gastric cancer and its limits of radicality. World JSurg 11:418, 1987.

28. NAKAMURA K, UEYAMA T, YAO T, ET AL. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10,000patients who underwent primary gastrectomy. Cancer 70:1030, 1992.

29. NOGUCHI I, IMADA T, MATSUMOTO A, ET AL. Radical surgery for gastric cancer. Review of the JapaneseExperience. Cancer 64:2053, 1989.

30. OHGAMI M, OTANI Y, KUMAI K, ET AL. Curative laparoscopic surgery for early gastric cancer: five yearsexperience. World J Surg 23:187, 1999.

31. OLIVER WE, ANDERSON L, CANO E Y COL. Programa de pesquisa del cáncer gástrico en el EstadoTáchira, Venezuela. Trib Médica (Colombia) 89:282, 1994.

32. PATIÑO JF. The current management of gastric cancer. En: Advances in Surgery, Volume 27, 1994.Edited by JL Cameron et al. Mosby-Year Book. St. Louis, 1994.

33. PATIÑO JF. Cáncer de estómago. Reflexiones y recomendaciones sobre tratamiento quirúrgico. TribMédica (Colombia) 89:295-308, 1994.

34. PATIÑO JF. Gastric cancer. En: Current Surgical Therapy. Edited by J.L. Cameron. Sixth edition.Mosby Inc. St. Louis, 1998.

35. REY-FERRO M, CASTAÑO R, OROZCO O, ET AL. Nutritional and inmunological evaluation of patients withgastric cancer before and after surgery. Nutrition 13:778, 1997.


36. RODER JD, BONENKAMP JJ, CRAVEN J, ET AL. Lymphadenectomy for gastric cancer in clinical trials:update. World J Surg 19:546, 1995.

37. RONDEROS M. Cáncer gástrico: detección precoz en poblaciones, estado actual y perspectivas . TribMédica (Colombia) 89:275, 1994.

38. SABBAGH LC. Ultrasonografía endoscópica en cáncer de esófago y estómago. Trib Médica (Colom-bia) 89:293, 1994.

39. SAKAMOTO J, YASUE M. Extensive lymphadenectomy for gastric cancer patients: what can the resultsof one trial tell us? Lancet 345:742, 1995.

40. SASAKO M. Risk Factors for Surgical Treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial. Br J Surg 84:1567,1997

41. SASAKO M, MARUYAMA K, KINOSHITA T, ET AL. Quality control of surgical technique in a multicenter,prospective, randomized, controlled study on the surgical treatment of gastric cancer. Jpn J ClinOncol 22:41, 1992

42. SCHLEMPER RJ, ITABASHI M, KLAUS YK, ET AL. Differences in diagnostic criteria for gastric carcinomabetween Japanese and Western pathologists. Lancet 349:1725, 1997.

43. SENDLER A, DITTER HJ, FEUSSNER H, ET AL. Preoperative staging of gastric cancer as precondition formultimodal treatment. World J Surg 19:501, 1995.

44. SÖREIDE JA, VAN HEERDEN JA, BURGART LJ, ET AL. Surgical aspects of patients with adenocarcinoma ofthe stomach operated on for cure. Arch Surg 131:481, 1996.

45. UICC. International Union Against Cancer/Union Internationale Contre le Cancer, Atlas TNM. Guíailustrada de la clasificación TNM/pTNM de los tumors malignos. 4ª edición. Springer-Verlag Ibérica.Barcelona, 1998.

46. VALBUENA J. Microendoscopia y coloración vital en tumores de las vías digestivas. Trib Médica834:33, 1985.

47. VALBUENA J. Diagnóstico de lesiones de vías digestivas por citología por punción. Trib Médica842:33, 1985.

48. VALBUENA J, BARBOSA G. Cáncer gástrico inicial: utilidad de la endoscopia. Trib Médica 806:25, 1984.

49. VALBUENA J. Endosonografía para la clasificación preoperatoria del cáncer gástrico. Rev Col Ciru-gía 14):165, 1999.

50. VISALLI JA, GRIMES OF. An embryiologic and anatomic approach to the treatment of gastric cancer.Surg Gynecol Obstet 103:401, 1956.

51. WILKE H, STAHL M, FINK U ET AL. Preoperative chemotherapy for unresectable gastric cancer. WorldJ Surg 19:210, 1995.

52. WILS J. Treatment of gastric cancer. Current Opinion in Oncology. 10:357, 1998.

55. WILS J. The treatment of advanced gastric cancer. Sem Oncol 23:397, 1996.

185CÁNCER DE PÁNCREAS

CÁNCER DE PANCREAS

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de páncreas no es una enfermedad única, puesto que bajo este nombre sehan clasificado más de 20 neoplasias patológicamente distintas. Más aún, cada unapuede exhibir comportamiento y manifestaciones clínicas diferentes y requerir distintomanejo. En términos generales, la mayoría de las publicaciones se refiere al adeno-carcinoma pancreático ductal, que corresponde a más del 90% de todos los tumorespancreáticos.

Aunque la incidencia mundial del carcinoma de páncreas no es muy alta, ésta ha idoen aumento, con una tasa promedio de 9 casos por cada 100.000 habitantes, ubicándosecomo la décima causa de cáncer y la cuarta causa de muerte por cáncer, tanto en hombrescomo en mujeres. La incidencia aumenta en forma constante con la edad, con 80% de loscasos diagnosticados en individuos entre los 60 y los 80 años de edad. Los casos enmenores de 40 años son poco comunes. Se presenta con más frecuencia en hombresque en mujeres, pero desde hace 15 años existe una tendencia al aumento progresivo dela incidencia en mujeres.

En el Instituto Nacional de Cancerología el carcinoma de páncreas se encuentra en elpuesto número 25 de todas las neoplasias malignas y en el quinto lugar dentro de lostumores del aparato digestivo, después de los carcinomas de estómago, esófago, colony recto, cifra que posiblemente sea aún menor si tenemos en cuenta que en muchasocasiones los pacientes con sospecha de carcinoma pancreático son remitidos a nues-tra institución en estados avanzados de la enfermedad y, por lo tanto, no susceptibles decirugía. Incluso, en muchas ocasiones, ni siquiera son candidatos para la toma de biopsias.Es por ello que no se logra diagnóstico histológico, aproximadamente en la mitad de loscasos. En los pacientes en los que hemos practicado pancreatoduodenectomía, el núme-ro de carcinomas primarios del páncreas no sobrepasa el 20%.

En el momento del diagnóstico, 48% de los pacientes ya tiene metástasis a distancia ysólo 8% tienen enfermedad localizada en el páncreas. La tasa de supervivencia es pobre,de aproximadamente 9% a dos años. En los últimos 10 años se ha observado, en algunasseries, un progreso sustancial en la tasa de supervivencia a largo plazo, la cual puede llegara 21-36%, en manos experimentadas, utilizando cirugía y quimio-radioterapia.

ETIOPATOGENIA

En los Estados Unidos de Norteamérica, se ha observado una mayor incidencia ennegros y japoneses que en blancos. En su génesis se han tratado de involucrar múltiplesfactores ambientales, pero hasta el momento no existe claridad al respecto. Se ha encon-trado una asociación marcada entre tabaquismo y consumo de carnes rojas y el desarro-llo de cáncer de páncreas. El riesgo relativo de muertes por cáncer de páncreas en pa-cientes fumadores, comparado con el de no fumadores, varía entre 1,6 y 3,1. Estudios deautopsias en fumadores han mostrado la presencia de cambios hiperplásicos en lascélulas ductales del páncreas, con cambios atípicos en sus núcleos, cambios que fueronmás pronunciados si el consumo de cigarillo era alto. Los resultados de estudios enmodelos animales han sugerido que los químicos responsables de la carcinogénesispancreática son las nitrosaminas.


Las dietas ricas en grasas, con o sin consumo diario de carne, ha mostrado un riesgorelativo de 2,54 para el desarrollo de cáncer de páncreas y la incidencia aumenta cuandose analiza junto con el consumo de tabaco. Por el contrario, se ha observado una marcadadisminución en la incidencia cuando la dieta fundamental no incluye carnes ni grasas y esrica en frutas frescas y vegetales. Una hipótesis, por la cual el alto consumo proteico o losinhibidores de la tripsina afectan el riesgo, propone la unión de la tripsina libre en la luzintestinal, lo cual aumentaría la secreción de colecistoquinina (CCK) y llevaría a hipertrofiapancreática. Otra explicación sería la del daño directo de las proteínas al estimular la secre-ción de proteasas, las cuales sobrepasarían la protección brindada por los inhibidores deproteasas, llevando a daño del epitelio ductal y promoviendo la carcinogénesis a través dela proliferación celular involucrada en el proceso de reparación.

Hace algunos años se asoció, en forma incorrecta, el consumo de café con el cáncerde páncreas. Igualmente, la evidencia que relaciona el alcoholismo con el cáncer pan-creático es débil e inconsistente, y los datos actuales no muestran ninguna relación niaumento de riesgo.

Sin ser un hallazgo consistente, se ha reportado asociación entre diabetes y cáncer depáncreas. Es cierto que en los grupos de mayor edad, se encuentra aumentada la inci-dencia de ambas patologías. Una de las mayores dificultades para poder evaluar estaasociación ha sido definir con exactitud el momento del inicio de la diabetes en relacióncon el diagnóstico de cáncer de páncreas, ya que el desarrollo de diabetes mellitus noinsulino-dependiente (DMNID) dentro de los 2 años después del diagnóstico de cáncerde páncreas es un evento común. Todos los estudios sugieren una asociación que serelaciona con un factor de riesgo común, más que una relación etiológica. Otra interpreta-ción puede ser que la diabetes es una manifestación temprana del cáncer de páncreas,más que un factor de riesgo etiológico. El hallazgo de un factor tumoral soluble diabe-togénico, que causa una marcada resistencia periférica a la insulina, da soporte a estáhipótesis.

Aunque la pancreatitis aguda y crónica se relacionan con alcoholismo, la relación delalcoholismo o de la pancreatitis crónica no familiar con cáncer pancreático no es clara.Algunos datos sugieren una relación entre pancreatitis y cáncer de páncreas, pero otrosdatos han mostrado un riesgo mayor sólo cuando existía pancreatitis por un períodomayor de 10 años. Sin embargo, cuando se revisan todos los estudios de cohortes, los decasos y controles, y otros que evalúan está asociación, definitivamente la pancreatitiscrónica aparece como factor de riesgo para cáncer de páncreas.

La pancreatitis tropical es un tipo de pancreatitis crónica que se presenta en las zonastropicales, caracterizada por dolor abdominal, DMNID y cálculos pancreáticos, y se asociacon la aparición de cáncer de páncreas, especialmente en el cuerpo y en la cola.

Otra patología relacionada es la pancreatitis hereditaria o familiar, de alto riesgo parael desarrollo de cáncer de páncreas.

CUADRO CLÍNICO

Los signos y síntomas del cáncer pancreático dependen de su estado clínico y de sulocalización. En los casos de carcinomas pequeños puede no haber síntomas o ser muyvagos e inespecíficos. Aquellos pacientes con neoplasias de cuerpo y cola del páncreasusualmente no presentan síntomas precoces que permitan detectar la enfermedad en unmomento en el que aún sea susceptible de tratamiento quirúrgico. Cuando el tumor ha


alcanzado un tamaño apreciable, estos pacientes comienzan a presentar dolor en epi-gastrio o hipocondrio izquierdo, irradiado al dorso, asociado o no con sensación de masa,llenura postprandial fácil, vómito y pérdida de peso.

Cuando el carcinoma está ubicado en la cabeza del páncreas, los pacientes presen-tan ictericia progresiva, asociada o no con dolor en epigastrio, mesogastrio y/o hipocondrioderecho, irradiado al dorso, además de los síntomas arriba descritos. Es de anotar que elcarcinoma de páncreas es una de las neoplasias que inducen mayor caquexia.

El inicio de una diabetes mellitus en personas mayores de 50 años, especialmente enpresencia de molestias abdominales, debe hacer sospechar la presencia de un cáncerde páncreas.


Tumores epiteliales sólidos primarios no endocrinos

Adenocarcinoma ductal

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma de células acinares

Carcinoma de células gigantes

Carcinoma de células gigantes con células similares a osteoclastos

Pancreatoblastoma

Tumores epiteliales quísticos primarios no endocrinos

Cistadenoma seroso

Cistadenocarcinoma seroso

Neoplasias mucinosas quísticas

Neoplasias intraductales papilares-mucinosas

Neoplasias papilares sólidas y quísticas

Cistadenocarcinoma de células acinares

Tumores primarios mesenquimales

Schwanoma

Leiomiosarcoma

Liposarcoma

Tumor neuroectodérmico primitivo

Histiocitoma fibroso maligno

Tumores malignos metastásicos

Provenientes de seno (20%), pulmón (19%), colon y recto (10%), melanoma de piel 9%y estómago (7%).


Tumores malignos sistémicos

Leucemias y linfomas.


Los principales factores que determinan el pronóstico del cáncer de páncreas son:

Factores relacionados con el tumor:

- Tipo histológico

- Grado histológico

- Estado patológico

- Tamaño tumoral

- Características de los márgenes de resección

- Contenido de DNA nuclear y ploidia del DNA

- Actividad proliferativa: análisis del ciclo celular y tasas de mitosis

- Morfometría nuclear

- Oncogenes, productos de oncogenes, factores de crecimiento, y receptores de facto-res de crecimiento

Existen otras características determinadas en el examen patológico que probable-mente están asociadas con una menor supervivencia: invasión a vasos venosos peque-ños o a vasos linfáticos, invasión perineural, infiltración por células redondas en la perife-ria del tumor y atipia epitelial en los ductos pancreáticos adyacentes no comprometidos.

Factores relacionados con el paciente y con el tratamiento:

- Factores demográficos

- Síntomas de presentación

- Marcadores tumorales

- Trasfusión sanguínea

- Tipo de resección

- Enfermedad residual

- Radio y quimioterapia

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico y estadificación del carcinoma pancreático se hace por diversos méto-dos:

- Clínicos

- Imagenológicos

- Endoscópicos

- Quirúrgicos

Clínica . Permite detectar la presencia de ictericia, caquexia, masas abdominales y otrossignos de enfermedad avanzada, tales como el compromiso ganglionar a nivel


supraclavicular izquierdo, ascitis o hígado nodular palpable. El fondo de la vesículadistendida también puede ser palpable en algunos casos.

Marcadores tumorales. Desde el punto de vista diagnóstico, cifras masivamente elevadasde CA 19-9 son casi confirmatorias de cáncer pancreático, a pesar de lo cual este recursodebe ser utilizado sólo en forma concomitante con los demás estudios. Vale la pena desta-car también que el CA 19-9 no es útil para tamizaje. Cifras por encima de 90 U/ml tienen unaexactitud diagnóstica de 85%, y aquellas por encima de 200 U/ml de 95%.

Imagenología. La ecografía puede detectar la presencia de masas pancreáticas, espe-cialmente en pacientes delgados. Además este estudio, aporta información acerca delcalibre de la vía biliar intra y extrahepática y permite valorar el hígado.

La tomografía axial computarizada (TAC), idealmente debe ser helicoidal y dinámica,con cortes finos cada 3 o 4 mm, especialmente para detectar masas pequeñas y simultá-neamente valorar las características del hígado y de los vasos sanguíneos adyacentes.

La biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF), bajo control ecográfico o de TAC,permite obtener muestras para diagnóstico citológico o histológico. Requiere un patólogoexperimentado, y aun así puede ser difícil el diagnóstico. Además, por una parte, aparen-temente existe riesgo de que el tumor se siembre en el trayecto de la aguja, y por otra, parallevar a un paciente a cirugía no es indispensable el diagnóstico histológico. La decisiónde llevar a un paciente a cirugía sin diagnóstico histológico está condicionada a la tasa demortalidad operatoria de la institución, la cual no debe sobrepasar aquellas reportadasen la literatura provenientes de centros especializados (menor de 4%).

La resonancia magnética (RM) no ha demostrado superioridad sobre la TAC, y es unestudio de mayor costo. Sin embargo, es un recurso que debe ser considerado cuando laTAC está contraindicada (alergia a medio de contraste yodado) o cuando el resultado noes diagnóstico.

Métodos endoscópicos. La ultrasonografía endoscópica es un estudio con excelentesensibilidad para detectar neoplasias pancreáticas, por lo cual es ideal en el diagnósticode lesiones pequeñas. Igualmente es útil para determinar la extensión (T) a órganos ovasos vecinos, como también para detectar el compromiso ganglionar (N). Además, esteestudio permite efectuar BACAF concomitante, cuando se considere indicado.

Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada . No es un estudio indispensable den-tro del proceso diagnóstico, excepto cuando se trata de un paciente en quien no se hallegado al diagnóstico por otros métodos o quien pueda beneficiarse de la manipulaciónendoscópica, por ejemplo, colocando, un “stent” biliar para drenar preoperatoriamenteuna colangitis o paliativamente, para aliviar la ictericia obstructiva.

Métodos quirúrgicos. En el manejo del paciente con el diagnóstico de carcinoma pan-creático son posibles dos tipos de abordaje. En uno, todos los pacientes son sometidosa exploración quirúrgica. En el otro, se efectúa laparoscopia previa, que permite evitarcirugía innecesaria en casos de enfermedad avanzada, como también para decidir laremisión de pacientes con tumores resecables a centros especializados.

Diagnóstico diferencial entre carcinoma de páncreas y pancreatitis . Existe una reglageneral para diferenciar estas dos entidades: toda masa sólida firme y no quística de lacabeza del páncreas que se acompañe de ictericia obstructiva y dilatación del colédoco,suele ser cáncer, en particular si no hay inflamación aguda o cambios vesiculares. Porotra parte, aquellas masas no quísticas, firmes que comprometen una parte importante


de la porción retroampular de la glándula y que no se asocian a ictericia ni a dilatación delárbol biliar, frecuentemente son pancreatitis.

TRATAMIENTO

Cirugía

Aquellos tumores ubicados en la cabeza del páncreas, con tamaño ≤4-5 cm, con compro-miso ganglionar limitado a la vecindad inmediata y libres de implantes peritoneales ymetástasis distantes, son susceptibles de ser resecados por pancreatoduodenectomía,con o sin preservación pilórica. En los casos de tumores ubicados en el cuerpo y/o colaestá indicada la pancreatectomía distal con esplenectomía. En ocasiones es necesariopracticar pancreatectomías totales, aunque estos pacientes presentan cifras de sobrevidamenores que aquellos sometidos a resecciones parciales. Además, el manejo post-operatorio es difícil, especialmente desde el punto de vista metabólico.

Quimioterapia y Radioterapia

Para el análisis adecuado de la terapia preoperatoria y postoperatoria es fundamentalla estandarización del enfoque terapéutico, desde el punto de vista de estadificación preo-peratoria, técnica quirúrgica y evaluación patológica de los especímenes quirúrgicos.

El 5-fluorouracilo (5FU) es la droga más ampliamente usada, sola o en combinacióncon mitomicina C, estreptozotocina, doxorubicina (SMF, FAM) en diferentes dosis y formasde administración. Algunos trabajos aleatorizados aplicando estos regímenes no hanmostrado mejoría en la supervivencia, cuando son comparados con el 5FU solo.

La radioterapia externa con 5FU concomitante ha demostrado prolongación de la su-pervivencia en pacientes con adenocarcinoma avanzado del páncreas. Estos datos esti-mularon el inicio de estudios prospectivos randomizados de quimio-radioterapia adyuvanteposterior a la práctica de pancreatoduodenectomía, que también lograron demostrar unamejoría en la supervivencia, al comparar la terapia multimodal con la cirugía como únicotratamiento. Sin embargo, debido a una recuperación postoperatoria prolongada, un nú-mero importante de pacientes no puede iniciar la terapia adyuvante.

La mayoría de los pacientes con cáncer pancreático tienen enfermedad localmenteavanzada, irresecable o metastásica, en el momento del diagnóstico o poco tiempo des-pués. Además, son de edad avanzada, debilitados, con náusea, vómito, caquexia, icterica,ascitis, dolor o con enfermedades concomitantes. Todo lo anterior dificulta la aplicaciónde agentes antineoplásicos y la evaluación de su respuesta, la cual generalmente esparcial y de aproximadamente 3 a 6 meses de duración. La toxicidad es mayor y losefectos colaterales pueden confundirse con la progresión de la enfermedad. En la mayo-ría de los trabajos fase II la supervivencia media del cáncer pancreático metastásico estáalrededor de 12 a 14 semanas.

Se han realizado ensayos clínicos con hormonoterapia (antiestrógenos, antiandró-genos, agonistas y antagonistas de la LHRH) y terapia biológica (interferones y anticuerposmonoclonales) con algún beneficio terapéutico.

Recientemente, la investigación se ha dirigido hacia dos agentes que han mostradoactividad: irinotecan(CPT-11) y gemzitabina. En un estudio fase II europeo con CPT-11 en


32 pacientes, se obtuvieron 3 respuestas parciales con 7,2, 7,5 y 7,8 meses de duración.Con la gemzitabina a dosis de 1000 mg/m2/semana, se obtuvo una respuesta global de24%, comparada con 4,8% con el 5FU a dosis de 600 mg/m2/semana. El tiempo desupervivencia media fue de 5,65 y 4,41 meses respectivamente. Se han realizando traba-jos fase II con gemzitabina y 5FU combinados, uno de los cuales mostró muy buenatolerancia, con baja toxicidad, respuestas objetivas de aproximadamente 43% y supervi-vencia media total de 13 meses (De Gusmao et al, 1998).

Dentro del cuidado paliativo en el paciente con cáncer de páncreas avanzado, el trata-miento del dolor es uno de los aspectos más importantes a considerar, dado que éstecontribuye a deteriorar en forma significativa la calidad de vida. Por lo tanto, están indica-dos los procedimientos derivativos, analgésicos, narcóticos y bloqueos neurolíticos.


Cirugía

Todo paciente con aceptable riesgo quirúrgico y ausencia de enfermedad metastásicadebe ser llevado a cirugía, una vez completado el proceso diagnóstico. Las incisiones quemás utilizamos son la U invertida (boca de horno) y la mediana. Ambas permiten unaexposición adecuada, aunque la primera prolonga algo más la intervención quirúrgica.Enseguida se procede a descartar la presencia de metástasis hepáticas y peritoneales,poniendo especial atención al mesocolon transverso y al ligamento de Treitz. Finalmentese inicial el abordaje pancreático.

Pancreatoduodenectomía. La pancreatoduodenectomía, u operación de Whipple, es laintervención que permite la resección oncológica del carcinoma de la cabeza del páncreas.Existen diversas modalidades de secuencias de las anastomosis. Incluye la reseccióndel duodeno y la cabeza del páncreas, con resección distal del estómago o con conserva-ción del píloro, y la disección de los ganglios regionales. Generalmente se prefieren lastécnicas que emplean las anastomosis pancreatobiliares proximales a la gastroenteral.

La reconstrucción puede efectuarse con o sin anastomosis del páncreas al yeyuno.Indudablemente, la anastomosis pancreatoyeyunal es una opción más fisiológica y es larecomendada por la mayoría. Recomendamos utilizar siempre, independientemente delcalibre del conducto de Wirsung, su canulación con una sonda de PVC que se ajuste alcalibre del conducto, la cual es sacada al exterior por contra-abertura a través del yeyunoy de la pared abdominal. Aconsejamos la anastomosis por invaginación en los casos depáncreas blandos con conductos de pequeño calibre, y la anastomosis pancreatoyeyunaltérmino-lateral con puntos del conducto a la mucosa yeyunal y de la cápsula pancreáticaa la serosa en casos de páncreas de consistencia firme y conducto de Wirsung dilatado.En caso de ser necesario el cierre del muñón pancreático y la ligadura del conducto deWirsung, es de esperarse la presencia de fístula pancreática en la mayoría de casos, porlo cual se recomienda la utilización de análogos de la somatostatina desde el preoperatorio,para ser continuada durante el postoperatorio o la inyección de fibrina o Neoprene en elconducto de Wirsung. El drenaje perianastomótico en todos los casos debe ser óptimo.

De rutina se deben extirpar todos los ganglios peritumorales, como también los de laarteria hepática, tronco celíaco y mesentérica superior. En algunos casos se extirpantambién los ganglios aortocavos.

Los ganglios linfáticos regionales afectados por tumor de por sí no contraindican laresección quirúrgica, presumiendo que la operación se realiza en un centro especializado


que exhiba cifras muy bajas de mortalidad y morbilidad, pues es bien aceptado que laresección constituye la mejor paliación. Sin embargo, en los pacientes con un estadoavanzado que impida una resección curativa, en quienes el problema principal es laobstrucción biliar con ictericia y prurito severos, la mejor paliación puede ser la derivaciónbilioentérica, incluyendo la colecisto-yeyunostomía simple, pues la expectativa de vida esmuy corta.

En los centros especializados esta operación mayor puede ser practicada con mínimamortalidad y decreciente morbilidad. La gran mayoría de las complicaciones postoperatoriasse debe a falla de la anastomosis pancreatoenteral.

Pancreatectomía distal. Esta intervención implica la resección del cuerpo y la cola delpáncreas, junto con espelenectomía, para el tratamiento del cáncer corporal y caudal delpáncreas. Desafortunadamente, casi nunca se presenta la oportunidad de practicarla,porque estos tumores usualmente se identifican en estados muy avanzados que ya sonincurables desde el punto de vista quirúrgico.

Pancreatectomía total. A continuación enumeramos algunos argumentos para recomen-dar esta cirugía. Sin embargo, nosotros sólo la practicamos en casos excepcionales:

- Más de 90% de los tumores malignos del páncreas son adenocarcinomas canalicularespotencialmente multifocales.

- Se ha documentado propagación tumoral macroscópica o histológica en la línea deresección o en sitios más distales después de la pancreatoduodenectomía (cirugíade Whipple).

- Existen células malignas viables en el sistema canalicular pancreático obstruido, queal ser seccionado pueden producir siembras o recidivas.

- Siendo el intercambio linfático entre la cabeza y el cuerpo del páncreas un hechodemostrado ampliamente, sólo se puede hacer una linfadenectomia regional adecua-da como parte de una pancreatoduodenectomia total.

- Resecando todo el páncreas se elimina el riesgo de pancreatitis en el postoperatorioy se evita la necesidad de hacer una pancreatoyeyunostomia, la cual se acompaña deuna alta incidencia de fístulas.

- La preservación del tejido endocrino o exocrino no es una razón válida para no practi-car una pancreatectomía total.

Quimioterapia y Radioterapia

Ante el riesgo de demorar la terapia adyuvante, y basados en experiencias de resec-ción pancreática exitosa posterior a radioterapia, múltiples instituciones iniciaron estu-dios en los cuales se brindaba quimio-radioterapia previa a la práctica de pancreatoduo-denectomía, basados en las siguientes consideraciones:

- Una alta frecuencia de márgenes positivos.

- Presencia de implantes tumorales peritoneales por la manipulación del tumor

- La administración de quimio-radioterapia preoperatoria no aumenta la morbi-mortali-dad postoperatorias en pacientes sometidos a pancreatoduodenectomías.

Sin embargo, en nuestra institución actualmente preferimos utilizar la terapia adyuvante,aplicando gemcitabine como terapia única o como radiosensibilizador.



1. BRENNAN MF, MOCCIA RD, KLIMSTRA D. Management of adenocarcinoma of the body and tail of thepancreas. Ann Surg 223:506, 1996.

2. CAMERON JL, PITT HA, YEO CJ, ET AL. One hundred and forty-five consecutive pancreatoduodenectomieswithout mortality. Ann Surg 217:430, 1993.

3. CASTAÑO R, HOYOS S, BUSTAMANTE L.Tumor quístico mucinoso del páncreas. Causante de pancreatitisaguda recurrente. Rev Col Cir 13:25, 1998.

4. CASTAÑO R, PUERTA JD, OLIVEROS R. Tumor quístico y papilar del páncreas a propósito de cinco casos.Rev Col Cir 12:187, 1997.

5. DALTON RR, SARR MG, VAN HEERDEN JA, COLBY TV. Carcinoma of the body and tail of the pancreas: iscurative resection justified? Surgery 111:489, 1992.

6. DE GUSMÃO CBRA, MURAD AM, SCALABRINI-NETO AO. Phase III trial of Gemcitabine (G) and 5-Fluorouracil(5-FU) in the treatment of advanced panvreatic (APC) and biliary tract (ABTC) adenocarcinoma.Proceedings ASCO 17:290 #1116, 1998.

7. DIFRONZO IA, EGRARI S, O’CONELL T. Choledochoduodenostomy for palliation in unresctable pancreaticcancer. Arch Surg 133:820, 1998.

8. FERNÁNDEZ-DEL CASTILLO C, RATTNER DW, WARSHAW AL. Standards for pancreatic resection in the1990s. Arch Surg 130:295, 1995.

9. FONTHAM E, CORREA P. Epidemiology of pancreatic cancer. Surg Clin North Amer 69:551, 1989.

10. FORTNER JG, KIM D, CUBILLA A, ET AL. Regional pancreatectomy: en bloc pancreatic, portal vein andlymph node resection. Ann Surg 186:42, 1977.

11. GONZÁLEZ A, PALMIERI A. Cistadenoma pancreático: presentación de un caso y revisión de la litera-tura. Rev Col Cir 9:180, 1994

12. HOLGUIN F, LONDOÑO E, GARCIA A, YAMHURE P. Tumor quístico papilar del páncreas. Una patologíainfrecuente. Informe de un caso. Rev Col Cir 6:87, 1991.

13. HOWARD TJ. Pancreatic adenocarcinoma. Curr Probl Cancer 20:281, 1996.

14. LAUNOIS B, FRANCI J, BARDAXOGLOU E, ET AL. Total pancreatectomy for ductal adenocarcinoma of thepancreas with special reference to resection of the portal vein and multicentric cancer. World JSurg 17:122, 1993.

15. LILLEMOE KD, CAMERON JL, KAUFMAN HS, ET AL. Chemical splanchnicectomy in patients with untreatablepancreatic cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg 217:447, 1993.

16. LILLEMOE KD, CAMERON JL, YEO CJ, ET AL. Pancreatoduodenectomy. Does it have a role in the palliationof pancreatic cancer? Ann Surg 223:718, 1996.

17. NIETO JA, VÉLEZ J. Cáncer del páncreas. Experiencia en el Hospital Militar Central. Rev Col Cir 6:91,1991.

18. NORDBACK I, HRUBAN RH, BOITNOTT JK, ET AL. Carcinoma of the body and tail of the pancreas. Am J Surg164:26, 1992.

19. REY M, OSPINA J, ARIAS G. Pancreatoduodenectomía con conservación del píloro. Presentación deun caso. Rev Col Cir 6:63, 1991.

20. RODRÍGUEZ A, MUÑOZ A. Cistadenocarcinoma del páncreas. Presentación de un caso y revisión de laliteratura. Rev Col Cir 7:81, 1992.

21. TRAVERSO LW, LONGMIRE WP JR. Preservation of the pylorus in pancreatico-duodenectomy: A follow-up evaluation. Ann Surg 192:306, 1980.


23. TREDE M, SCHWALL G, SAEGER H-D. Survival after pancreatoduodenectomy. 118 consecutive resectionswithout an operative mortality. Ann Surg 211:447, 1990.

24. VAN DER SCHELLING GP, VAN DEN BOSCH RP, KLINKENBIJ, ET AL. Is there a place for gastroenterostomy inpatients with advanced cancer of the head of the pancreas? World J Surg 17:128, 1993.

25. WARSHAW AL, Fernández-Del Castillo C. Pancreatic carcinoma. N Engl J Med 326:455, 1992.

26. YEO CJ, CAMERON JL, SOHN TA, ET AL. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies inthe 1990s. Ann Surg 226:248, 1997.

SISTEMAENDOCRINO

Cáncer suprarrenaladrenocorticalCáncer suprarrenalfeocromocitomaCáncer de tiroidesHipercalcemiade la malignidad

CÁNCER SUPRARRENALADRENOCORTICAL

EPIDEMIOLOGÍA

Los cánceres adrenales son tumores raros, con un pronóstico pobre. La incidenciaanual estimada es de 0,5 a 2 casos por un millón de personas y causan el 0,2% de lasmuertes por cáncer, según estadísticas de los Estados Unidos. En Colombia no se dispo-ne de información adecuada.

En cuanto a la distribución por sexo, hay una ligera predilección por las mujeres, enproporción de 4 a 3. Se pueden presentar en cualquier edad, pero predominan en perso-nas entre los 30 y los 50 años.

CUADRO CLÍNICO

Aproximadamente el 65% de los tumores son funcionales. Los tumores no funciona-les son más frecuentes en pacientes de mayor edad, en ambos sexos. Es más común supresentación como tumor no funcional en los hombres mayores de 30 años, comparandocon mujeres de la misma edad, en una proporción de 3 a 2. En los menores de 30 años,las mujeres frecuentemente presentan tumores funcionales en comparación con los hom-bres, en una proporción de 7 a 3. En los niños es más frecuente el tumor funcional.

Cerca de la mitad de los casos se manifiesta por alteraciones endocrinas, principal-mente el síndrome de Cushing, 41%; virilización, 10% (hirsutismo, clitoromegalia y ame-norrea); feminización, 1% (ginecomastia, disfunción eréctil) e hiperaldosteronismo, 1%. Apesar de esto, los tumores generalmente se diagnostican cuando ya han alcanzado ta-maños considerables.

Puede coexistir secreción plurihormonal por el tumor: la combinación más frecuentees la secreción conjunta de glucocorticoides y andrógenos, que ocurre en 42% de loscasos. En los niños es más frecuente el síndrome adrenogenital con pubertad precoz,pero la causa más común de Cushing en la niñez es el carcinoma adrenal. Se ha descritola producción de hormonas no adrenales, por ejemplo la hormona liberadora de la hor-mona del crecimiento (GHRH) y el factor de crecimiento semejante a la insulina I (IGF-1),lo cual causa acromegalia.

Es posible que no se presente el cuadro clínico clásico de la hiperproducción hormo-nal, pero sí niveles hormonales séricos elevados.

En los casos de tumores no funcionales, el diagnóstico generalmente se hace cuandola masa es palpable o cuando se presentan una metástasis. El paciente puede referirdolor lumbar, pérdida de peso o fiebre.

DIAGNÓSTICO

Las técnicas diagnósticas más utilizadas son la tomografía computarizada y la ecografíaabdominal, con una sensibilidad de 95,4% y de 89% respectivamente.

Incidentalmente se pueden descubrir masas adrenales, lo cual ocurre con una fre-cuencia de 0,35 a 5% en las tomografías realizadas por una razón diferente a la sospecha


de una patología adrenal. Se considera que las masas euadrenales menores de 3 cmson de carácter benigno, pero esto no descarta la posibilidad de malignidad. Elnorcolesterol (NP 59) es un examen de alto costo, pero ayuda a aclarar la etiología de lasmasas adrenales. Su interpretación se basa en que las lesiones que captan más que laglándula contralateral, son consideradas benignas.

Siempre se debe realizar el estudio bioquímico hormonal, aunque el paciente no pre-sente signos ni síntomas de hiperproducción hormonal. Si existe sospecha clínica, éstapuede orientar la solicitud de exámenes de laboratorio. Las posibilidades son: cortisolsérico o, preferiblemente, cortisoluria en 24 horas; si existen dudas, se puede realizar unaprueba de supresión de cortisol con dexametasona, medición de ACTH, que se encontra-rá elevada en caso de enfermedad de Cushing; testosterona total o libre, androstenedionay DHEA-S, si hay virilización; estradiol en caso de feminización. Los cambios en las con-centraciones de los electrolitos séricos en el paciente hipertenso, sin fármacos que varíensus valores (diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, etc.), pue-den hacer sospechar un hiperaldosteronismo.

La biopsia, guiada por ecografía o por tomografía computarizada, se debe realizarcuando se haya descartado completamente la posibilidad de un feocromocitoma(bioquímicamente), ya que la punción de éste generaría una crisis hipertensiva de difícilmanejo y alta mortalidad en un paciente no debidamente preparado.


Por tratarse de un carcinoma infrecuente, no hay unificación en la literatura en cuantoa factores pronósticos. El principal factor identificado es la resección completa de la masatumoral. En los niños la tasa de supervivencia a 5 años con resección completa es 70%,contra 7% cuando no es posible practicarla.

Pacientes menores de 35 años, con tumores no productores, sin metástasis en elmomento del diagnóstico y resección completa, tienen una mejor supervivencia.

Dentro de los tumores productores, aquellos secretores de andrógenos y de precur-sores hormonales tienen supervivencia más larga.

En las series más grandes, la supervivencia a 5 años generalmente es del orden de 26%.

ESTADIFICACIÓN

La estadificación se hace según el tamaño del tumor y el grado de invasión. Losestadios I y II son potencialmente curables por la resección completa.

Estadio I Diámetro tumoral < 5 cm.

Estadio II Diámetro tumoral > 5 cm.

Estadio III Extensión local o ganglios regionales positivos

Estadio IV Metástasis a distancia

TRATAMIENTO

Los resultados del tratamiento han sido pobres; sólo los tumores pequeños y localiza-dos tratados con cirugía curativa, registran pronóstico favorable. El tratamiento de elec-ción es la resección quirúrgica, extirpando la totalidad de la masa tumoral.

197CANCER SUPRARRENAL ADRENOCORTICAL

El manejo médico con mitotane, que se utiliza desde 1960, se hace con una medica-ción adrenolítica. Su efectividad no se relaciona con el estado hormonal del paciente, nicon la edad o género, sino con el tamaño tumoral, siendo menor la respuesta en lostumores de mayor tamaño.

Se han utilizado otros fármacos para el bloqueo adrenal e inhibir la síntesis deesteroides, como el ketoconazol, el cual actúa interfieriendo las enzimas del citocromoP450. Otros fármacos, como aminoglutetimida, metirapona o mifepristone, han sido utili-zados para disminuir las manifestaciones clínicas de la hiperproducción hormonal, sinque ello disminuya el tamaño tumoral ni la velocidad de crecimiento.

En los casos de carcinoma avanzado, se utilizan esquemas de quimioterapia conetopósido, doxorubicina y cisplatino en conjunto con mitotane, con respuesta limitada.

No hay indicación para el uso de la radioterapia.

SEGUIMIENTO

La identificación de recidivas se hace mediante TAC y/o RM abdominal, estudios quedemuestran adenopatías, recurrencia local, metástasis hepáticas, etc. La radiografía y laTAC de tórax, junto con estudios hormonales, están indicados en los casos de tumoresfuncionales, según haya sido el cuadro clínico inicial. En caso de recaída, se puedepensar en la reintervención quirúrgica, según el caso clínico individual.

Se debe tener en cuenta la necesidad de la suplencia con glucocorticoides cuando seutiliza un inhibidor de la síntesis de esteroides o el mitotane, que por su actividad adrenolíticaalteran la función de la glándula contralateral. En los adultos se utiliza prednisolona endosis fisiológica de 5-7,5 mg/día; en los niños la suplencia se hace con hidrocortisona,15-20 mg/mt2, por sus menores efectos colaterales. Algunos pacientes pueden requerirun mineralocorticoide, como la fludrocortisona; la dosis usual es de 0,05 – 0,1 mg/día.


Quirúrgico

En lo posible, debe procurar el manejo quirúrgico, aunque no se logre la curación. Seaconseja la resección en bloque junto con las lesiones invasoras locales. Durante elprocedimiento quirúrgico se recomienda la valoración de la extensión intravascular. Siésta existe, se debe extraer el trombo tumoral de la vena renal y de la vena cava. Se debeevitar la ruptura de la cápsula tumoral. La resección completa aumenta la posibilidad decuración, y si ésta no se logra, prolonga la supervivencia y permite el uso del mitotane.

Médico

El uso del mitotane actualmente es controversial, pero representa la única posibilidadterapéutica después de la cirugía. Se han descrito tasas de respuesta del 25%. Se iniciaen el postoperatorio, con dosis bajas y aumento progresivo durante las 3 a 4 primerassemanas hasta lograr el bloqueo adrenal con una dosis entre 6 y 10 g/día; se han descritodosis hasta de 16 g/día. La dosis de mantenimiento es de 2 a 4 g/día, de manera indefi-nida.

Estas altas dosis se asocian con marcados efectos colaterales como anorexia, náu-sea, diarrea, vómito, artralgias, leucopenia y ginecomastia. Puede presentarse trastorno


hepático, el cual se manifiesta por elevación de las aminotransferasas, de la gammaglutamil transferasa e hipercolesterolemia. Hay informes sobre el uso del mitotane endosis bajas (1,5–3 g) con respuestas favorables y pocos efectos colaterales.


1. BERRUTI A, TERZOLO M, PIA A, ET AL. Mitotane associated with etoposide, doxorubicin, and cisplatin inthe treatment of advanced adrenocortical carcinoma. Cancer 83:2194, 1998.

2. CRUCITTI F, BELLANTONE R, FERRANTE A, ET AL. The Italian Registry for Adrenal Cortical Carcinoma:Analysis of a multiinstitutional series of 129 patients. Surgery 119:161, 1996.

3. DICKSTEIN G, SHECHNER C, ARAD E, ET AL. Is there a role for low doses of mitotane as adjuvant therapyin adrenocortical carcinoma?. J Clin Endocrinol Metab 83:3100, 1998.

4. KASPERLIK-ZAHUSCA AA, MIGDALSKA BM, ZGLICZYNSKY S, MAKOWSKA AM. Adrenocortical carcinoma. Aclinical study and treatment results of 52 patients. Cancer 75:2587, 1995.

5. KLOOS RT, GROSS MD, SHAPIRO B, ET AL. Diagnostic dilemma of small incidentally discovered adrenalmasses: role for I131-6-ß-Iodomethyl–norcholesterol scintigraphy. World J Surg 21:36, 1997.

6. LUTON J, CERDAS S, BILLAUD L, (ET AL). Clinical features of adrenocortical carcinoma, prognosticfactors, and the effect of mitotane therapy. N Engl J Med 322:1195, 1990.

7. SONINO N. The use ketoconazole as an inhibitor of steroid production. N Engl J Med 317:817, 1987.

8. WOOTEN MD, KING DK. Adrenal cortical carcinoma. Epidemiology and treatment with mitotane and areview of the literature. Cancer 72:3145, 1993.

199CANCER SUPRARRENAL FEOCROMOCITOMA

CANCER SUPRARRENALFEOCROMOCITOMA

El tejido paraganglionar es un tejido topográficamente disperso que se origina en lascélulas simpáticas primitivas derivadas de la cresta neural. Dicho tejido se localiza princi-palmente en la medula suprarrenal y secundariamente en tejidos extraadrenales. El de-sarrollo de tejido tumoral a partir de la medula adrenal es llamado feocromocitoma.

Los tumores originados en tejido paraganglionar extraadrenal son denominadosparagangliomas o feocromocitomas extraadrenales. Los paragangliomas tienen locali-zación en todo lo largo del tronco, y se pueden encontrar desde el cuello hasta el piso dela pelvis. Localizaciones frecuentes son el cuerpo carotídeo, los quimioreceptores aórticos,los ganglios simpáticos y el órgano de Zuckerkandl. Estos tumores pueden ser benignoso malignos.

Las catecolaminas son sintetizadas, almacenadas y liberadas por el tejidoparaganglionar, tanto adrenal como extraadrenal. Cualquier tumor que libere catecolaminases considerado como un feocromocitoma, no importa cual sea su localización.

La enzima N–metiltransferasa, necesaria para la conversión de noradrenalina enadrenalina, se encuentra principalmente en la medula adrenal y en el órgano deZuckerkandl. Clínicamente, la presencia o ausencia de esta enzima sugiere el origen dela superproducción hormonal, de acuerdo al tipo de hormona encontrado.

EPIDEMIOLOGÍA

El feocromocitoma es un tumor infrecuente. Es una de las pocas causas curables dehipertensión arterial: entre el 0,1 y el 0,5 % de los pacientes hipertensos. La mayor inci-dencia se observa entre la tercera y cuarta décadas de la vida. Estudios de autopsia hanmostrado que muchos feocromocitomas nunca son diagnosticados durante la vida.

La “regla del 10” es ampliamente conocida: 10% de los feocromocitomas sonextraadrenales, de los cuales 9% tienen localización intra-abdominal, básicamente en elórgano de Zuckerkandl, en ganglios simpáticos y en la vejiga; 10% son de origen familiar(NEM 2a y b, von Hippel-Lindau); 10% son bilaterales; 10% se presentan en la infancia; y10% son malignos (8% de los adrenales y 30 % de los extra-adrenales).

El feocromocitoma es un componente principal del síndrome de neoplasia endocrinamúltiple tipo IIA (NEM IIa), junto con carcinoma medular de tiroides e hiperplasia paratiroidea.Con menor frecuencia hace parte del síndrome NEM IIb. En un número significativo de lospacientes con feocromocitoma se encuentra neurofibromatosis de von Recklinghausen.

CUADRO CLÍNICO

La característica clínica principal del tumor es la hipertensión, que ocurre en más de90% de los pacientes. La hipertensión suele ser sostenida, de inicio temprano, de difícilmanejo y respuesta paradójica a los medicamentos, especialmente a los beta bloquea-


dores. Se presenta pérdida de peso por hipermetabolismo, diabetes por incremento deinsulino-resistencia, y disminución marcada de la volemia. Esta última lleva a la concen-tración del hematocrito, y es la responsable del cuadro de shock que se presenta poste-rior a la remoción del tumor.

Según la localización anatómica, puede existir dolor abdominal continuo. Puede haberhematuria microscópica, por invasión tumoral del hilio renal o ictericia obstructiva porcompresión de la vía biliar. También puede haber hipertensión renovascular, secundaria ala compresión unilateral de una arteria renal, sin evidencia de secreción de catecolaminas.La co-secreción de hormonas ectópicas puede llevar a la presentación de síndromesasociados, especialmente síndrome de Cushing, por secreción ectópica de ACTH.

Las crisis son caracterizadas por un súbito incremento de la tensión arterial, acompa-ñado de cefalea, diaforesis, palpitaciones, ansiedad, palidez y náusea. Las crisis puedenpresentarse espontáneamente (probablemente asociadas a necrosis súbita del tumor) oen respuesta a un estrés físico agudo, (embarazo, parto, cirugía), por maniobras quedesplacen el contenido intra-abdominal, tal como la maniobra de Valsalva, la micción, ladefecación (que llevan a modificación de la presión intra-abdominal), caída súbita de lapresión o alteración del sistema nervioso simpático, como ocurre en la inducciónanestésica. Así, una inexplicada hipertensión durante una cirugía deberá sugerir el diag-nostico de feocromocitoma. Las crisis hipertensivas pueden ocurrir en pacientes conhipertensión de base o en pacientes normotensos. Las crisis usualmente tienen dura-ción de 15 minutos y se van incrementando en frecuencia con el tiempo. Son complicacio-nes frecuentes las arritmias cardíacas y otros eventos cardiovasculares.

El feocromocitoma puede pasar desapercibido por muchos años, y hasta un 50% nollega a ser diagnosticado durante la vida. El tumor productor no tratado, causa morbilidady mortalidad por hipertensión crónica, diabetes, cardiomiopatía y, raramente, pero en for-ma dramática, por muerte súbita asociada a crisis de feocromocitoma.

HISTOLOGÍA

Examen macroscópico

Un feocromocitoma puede pesar desde unos gramos hasta 2 kg y ser encapsulado ono. La descripción macroscópica debe incluir el color, el aspecto de superficie al corte, lapresencia de necrosis, de hemorragia y de quistes.

No existen criterios histológicos confiables para predecir el comportamiento malignode los feocromocitomas. La hipercromía, el pleomorfismo, las mitosis y la invasión vascular,pueden estar presentes en los tumores que siguen un curso benigno. Por otra parte, lostumores histológicamente “blandos” pueden producir metástasis. Sin embargo, un grantamaño y la presencia de necrosis sugieren malignidad. La verdadera característica demalignidad está dada por la presencia de metástasis (a áreas que normalmente nocontienen tejido cromafínico), o por invasión local de estructuras vecinas. En contrastecon la incidencia baja de metástasis por feocromocitoma, la recurrencia local es relativa-mente frecuente. Las metástasis tienen preferencia por el esqueleto axial, pero tambiénpuede haber diseminación a linfáticos, pulmón e hígado. Aun en presencia de extensaenfermedad metastásica, el paciente puede sobrevivir períodos prolongados, si el excesode catecolaminas es controlado médicamente.


DIAGNÓSTICO

El diagnóstico diferencial incluye hipertensión arterial esencial, crisis de pánico,hipertiroidismo, migraña severa. Los síntomas causados por la ingestión de anfetaminasy cocaína simulan los síntomas de feocromocitoma.

Prueba bioquímica

Dada que la producción de catecolaminas por el tumor puede ser intermitente, laspruebas de tipo bioquímico eventualmente dan resultados falsos negativos cuando lasmuestras son tomadas fuera de las crisis.

La documentación bioquímica de sobreproducción de catecolaminas deberá prece-der cualquier forma de estudio por imágenes.

La excreción de catecolaminas o de sus metabolitos en orina de 24 horas es el exa-men de elección como tamizaje para identificar tumores secretores de catecolaminas.Las neoplasias secretoras de catecolaminas son heterogéneas y presentas patrones devariación cualitativa (refiriéndose al tipo de catecolaminas o metabolitos que son excre-tados, que incluyen epinefrina, norepinefrina, dopamina, metanefrinas, normetanefrinas oácido vanilmandélico). Algunos tumores tienen altas concentraciones de catecol-o-metiltransferasa (enzima de degradación de catecolaminas), lo cual lleva a que los productosliberados por el tumor sean principalmente metanefrinas, pudiéndose encontrar nivelesnormales de catecolaminas. La variación en el patrón temporal se refiere a la imposibili-dad de predecir el período de hipersecreción de las catecolaminas y de sus metabolitos,tratándose de un tumor de liberación hormonal errática. Es así como aparecen resultadosnegativos falsos cuando el paciente es estudiado durante periodos de no producciónhormonal.

El concepto de la periodicidad en la producción hormonal es la clave para la evalua-ción apropiada de pacientes con posible tumores secretores.

En nuestro medio, el diagnóstico se basa en la recolección de orina de 24 horas paramedición de catecolaminas, metanefrinas y ácido vanilmandélico.

Para pacientes con hipertensión episódica, la recolección de orina deberá iniciarsecon el comienzo de la crisis. Métodos de análisis previo en las muestras de orina, comofluorometría y espectofotometría, han sido abandonados por su poca sensibilidad y espe-cificidad, en comparación con métodos de cromatografía de gas o líquida de alta presión.Estas nuevas técnicas tienen menor interferencia por parte de drogas y dieta. La medicióndeberá ser reportada teniendo en cuenta los niveles de creatinina en la orina. Niveles denorepinefrina mayores de 179 microgramos en 24 horas, o de epinefrina mayores de 35microgramos en 24 horas, incrementan la especificidad por encima de 95%, mantenien-do una alta sensibilidad.

Algunas drogas interfieren con la prueba. El labetalol es el antihipertensivo que másfrecuentemente interfiere con las mediciones de catecolaminas. Su uso deberá serdescontinuado 7 días antes de iniciar de la recolección. Los antidepresivos tricíclicosdeben ser suspendidos 2 semanas antes de la prueba.

La medición de catecolaminas plasmáticas está siendo evaluada en otros países,pero su ventaja sobre la medición urinaria deberá ser confirmada. El paciente deberáestar en ayuno, tener vena canalizada 20 minutos antes y estar en reposo. Las concen-


traciones plasmáticas son afectadas por tratamiento con diuréticos y la presencia deinsuficiencia renal avanzada.

Los estudios previamente usados de estimulación de liberación de catecolaminaspor medios farmacológicos, no tienen aceptación en el momento.

Localización tumoral

Una vez establecido el diagnostico bioquímico se emprende la localización del tumory la identificación de la extensión de la enfermedad. En el momento están disponiblespara tal efecto tres tipos de imagen: tomografía axial computarizada, resonancia nuclearmagnética y rastreo con metayodobencilguanidina (MIBG). El orden de utilización de estasimágenes dependerá de su disponibilidad.

MIBG

En el Instituto Nacional de Cancerología se realiza el estudio con la localización deltejido tumoral funcional por medio de la MIBG. El procedimiento permite el rastreo de todoel cuerpo para la búsqueda de tejido tumoral en una forma no invasora, simple y segura.Por otra parte, es el único estudio que informa sobre el estado funcional del tumor ypermite la localización de tumores extra-adrenales. Una vez localizado el tumor, se proce-de a practicar imágenes con TAC con el fin de obtener mayor claridad anatómica. Susensibilidad oscila entre 77 y 89% y su especificidad de 90 a 100%.

TAC

Dado que 97% de los feocromocitomas son intra-abdominales y 90% intra-adrenales,la TAC de abdomen generalmente puede localizar la lesión. La mayoría de estos tumoresson mayores de 2 cm. El examen debe extenderse desde el diafragma hasta la bifurca-ción aórtica, con el fin de localizar los sitios comunes de feocromocitoma extra-adrenal,especialmente el órgano de Zuckerkandl. El uso de medio de contraste endovenoso pue-de elevar las catecolaminas plasmáticas y producir crisis hipertensivas en pacientes queno han sido previamente llevados a bloqueo alfa-adrenérgico. Su sensibilidad es de 85 a95% y su especificidad de 70 a 100%.

RNM

Tiene algunas ventajas sobre el TAC, evitando la exposición a radiación y la necesidadde uso de medio de contraste. Es el método de elección en la mujer embarazada.

TRATAMIENTO

El único tratamiento efectivo para el feocromocitoma es la resección quirúrgica, la cualestá indicada, ya sea el tumor benigno o maligno. Con apropiado manejo médicoprequirúrgico y de anestesia, la tasa de morbi-mortalidad es baja.

Manejo médico

Los principios de manejo médico están dirigidos al tratamiento de la hipertensión, laexpansión del volumen intravascular y el control de las arritmias.


El manejo se inicia con un bloqueo alfa-adrenérgico. En nuestro medio disponemosde la prazosina, un antagonista alfa-1 selectivo que tiene una corta acción, lo cual evita elriesgo de hipotensión postoperatoria. Igualmente, evita la taquicardia autonómica refleja.La dosis inicial es de 1 mg cada 8 horas, que puede ser incrementada a 12 mg/día. Losbloqueadores de canales de calcio también pueden ser utilizados, con la ventaja deproducir menos hipotensión ortostática que los alfa-bloqueadores.

Los inhibidores de la enzima convertasa han sido utilizados en forma exitosa. En lamayoría de los casos el bloqueo beta-adrenérgico no es requerido y nunca deberá seradministrado antes de obtener un bloqueo alfa-adrenérgico completo, puesto que puedeproducir crisis hipertensiva y porque su efecto inotrópico negativo puede llevar a fallacardíaca y edema pulmonar. Está indicado en taquicardia sinusal y en angina asociada alfeocromocitoma.

La metiroxina, que bloquea el paso limitante en la biosíntesis de catecolaminas (tirosinahidroxilasa) es útil en el manejo preoperatorio, al reducir los niveles plamáticos decatecolaminas. Puede reducir la producción de las mismas en un 50 a 80%.

Es importante la repleción pre-operatoria de volumen circulatorio para evitar lahipotensión posterior a la resección. Los pacientes con feocromocitoma tienen depleciónintravascular, causada por el estado persistente de vasoconstricción.

Durante las crisis hipertensivas, aun en presencia de un alfa-bloqueo pre-operatorio,puede haber liberación de catecolaminas y desencadenarse crisis hipertensivas. El usointra-operatorio de fentolamina (alfa-bloqueador), como bolo o como infusión, ha sidoampliamente usado. Sin embargo, como complicación, puede sobrevenir una hipotensiónposterior a la resección tumoral, acompañada de taquicardia. El nitroprusiato, por suacción directa sobre el músculo liso, su acción inmediata y la muy corta duración de suefecto, es considerado el agente de elección en la crisis hipertensiva.

Una dramática caída de tensión suele ser vista inmediatamente después de la inte-rrupción del drenaje venoso del tumor. En efecto, la hipotensión puede ser el problemaclínico dominante en el post-operatorio inmediato y su manejo está orientado a lareexpansión intravascular.

SEGUIMIENTO

Dada la alta tasa de recaída a nivel local, aún en tumores benignos, y el 10% deaparición de enfermedad metastásica en el seguimiento de por vida, es mandatario pres-tar especial atención a síntomas y signos típicos del feocromocitoma, tales como incre-mento de la presión arterial, así como síntomas que sugieran diseminación metastásica.Las pruebas bioquímicas para medición de catecolaminas deben ser obtenidas en lostres primeros meses del postoperatorio, para documentar que han retornado a la norma-lidad. El seguimiento por medio de imágenes carece de utilidad, a menos que existaevidencia clínica o bioquímica de enfermedad residual, recurrente o metastásica.

En los casos de tumores inoperables, o si queda enfermedad residual después de laresección, existen opciones de limitada eficacia como quimioterapia, altas dosis de MIBGy radioterapia externa. El paciente deberá continuar con bloqueo alfa-adrenérgico y mane-jo específico de las patologías secundarias como la diabetes.



1. BETANCUR CA, HENAO C, RODRÍGUEZ R. Feocromocitoma del órgano de Suckerkandl. Acta Med Colomb18:70, 1993.

2. BOZON E, CARANZO FJ. Adenomatosis endocrina múltiple tipo IIb. Rev Colomb Cirugía 1:9, 1986.

3. KEBEBEW E, DUH Q-Y. Benign and malignant pheochromocytoma. Surg Onc Clin North Am 7:765,1998.

4. LACK EE. Pheochromocytoma. En: Tumors of the Adrenal Gland and Extra-adrenal Paraganglia.Armed Forces Institute of Pathology. Atlas of Tumor Pathology. Third Series, Fascicle 19. Washing-ton, 1997.

5. LLOYD R. Adrenal Medulla and Paraganglia. En: Bloodworth‘s Endocrine Pathology. Lechago J. Thirdedition. Baltimore. Williams & Wilkins, 1997.

6. PATIÑO JF. Feocromocitoma. En: JF Patiño. Lecciones de cirugía. Editorial Médica Panamericana.Buenos Aires, Bogotá, 2000, p 310-314.

7. SHAPIRO B, FIG LM. Management of pheochromocytoma. Endocrinol Metab Clin North Am 18:443,1989.

8. YOUNG W JR. Pheochromocytoma and primary aldosteronism: diagnostic approaches. EndocrinolMetab Clin North Am 26:801, 1997.

205CANCER DE TIROIDES

CÁNCER DE TIROIDES

EPIDEMIOLOGÍA

Aunque los nódulos tiroideos son comunes, los carcinomas diferenciados de tiroides(CDT) clínicamente detectables son relativamente raros: constituyen menos del 1% detodos los cánceres humanos. La incidencia anual en el mundo oscila entre 0,5 a 10 casospor 100.000 habitantes, con una edad promedio en el momento del diagnóstico de 45 a 50años. Los CDT son raros en la niñez y adolescencia, con una incidencia creciente con laedad en los adultos. Se presenta con frecuencia de 2 a 4 veces mayor en las mujeres queen los hombres.

En autopsias rutinarias, entre 5% y 36% de los adultos exhiben microcarcinomastiroideos (diámetro <1 cm), siendo raros en niños. Otero y Martín reportaron la presenciade nódulos tiroideos en 35,9% de los especímenes obtenidos de 1.000 autopsias realiza-das en el Instituto Nacional de Cancerología: 20% resultaron malignos. Correa y colabo-radores, en 1961, reportaron una incidencia de nódulos tiroideos de 40% en autopsias deindividuos en una zona de bocio endémico en Cali, Colombia; no reportaron la incidenciade enfermedades malignas.

Según cifras del Ministerio de Salud, la morbilidad por cáncer de tiroides en Colombiaasciende a 164,2 por 100.000 en hombres y a 224,5 por 100.000 en mujeres, mientrasque en los Estados Unidos se diagnostican 12.000 casos nuevos por año (40 casosnuevos por millón de habitantes). Entre 1992 y 1995 murieron en Colombia 660 personas(202 hombres y 458 mujeres) por cáncer de tiroides; la mortalidad en los Estados Unidoses de 6 personas por millón por año. La Tabla 1 ilustra el comportamiento de los casosnuevos de cáncer de tiroides diagnosticados en el Instituto Nacional de Cancerologíaentre 1996 y 1998.

Tabla 1. Frecuencia de casos nuevos de cáncer de tiroidesen el Instituto Nacional de Cancerología 1996-1998

Año Hombres Mujeres Total* Papilar Folicular Otros(posición**) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

1996 37 144 181 140 14 27(8) (20,4) (79,5) (3,3) (77,3) (7,7) (15)

1997 26 131 157 122 7 28(8) (16,5) (83,4) (2,9) (77,7) (4,4) (18)

1998 22 105 127 105 2 20(9) (17,3) (82,6) (2,6) (82,6) (1,6) (16)

Total 85 380 465 367 23 75(18,3) (81,7) (2,9) (79) (4,9) (16)

* % obtenido sobre el total de casos nuevos de cáncer/año en el INC** Posición entre los diagnósticos más frecuentes de la institución

Fuente: Registros Institucionales del INC, 1996-1988


El cáncer de la glándula tiroides exhibe características epidemiológicas regionales eincluye una variedad de lesiones de muy diferente potencial biológico, el cual varía desdeel grado leve del carcinoma papilar bien diferenciado, hasta el muy agresivo y rápidamen-te letal carcinoma anaplásico (indiferenciado).

Aunque la frecuencia global de cáncer de tiroides es rara, la situación es muy diferenteen muchas regiones de América Latina, especialmente en aquellas de bocio endémico,donde la incidencia es mayor.

PATOGÉNESIS

Irradiación tiroidea

La irradiación externa del cuello durante la niñez incrementa el riesgo de carcinomapapilar. El período de latencia oscila entre 5 y 20 años y persiste durante el resto de la vida.Por encima de 1500 cGy el riesgo disminuye, presumiblemente porque a dichas dosisocurre destrucción total o casi total del tejido viable, eliminando así cualquier sustratocapaz de sufrir transformación maligna. La irradiación a corta edad es un factor de riesgoprincipal; después de los 15 a 20 años de edad, no hay incremento en el riesgo.

El riesgo de carcinoma de tiroides no aumenta en los pacientes a los cuales seadministra yodo radiactivo I131 con fines diagnósticos o terapéuticos. Se ha registrado unincremento en la incidencia de carcinoma papilar de tiroides en los niños de las IslasMarshall después de las pruebas de la bomba atómica o en los de Ucrania y Bielorusiadespués del accidente nuclear de Chernobyl, lo cual sugiere que los isótopos radiactivosdel yodo, el I131 y los isótopos de vida media corta, tienen un efecto carcinogénico directosobre la glándula tiroides.

En Bielorusia y Ucrania, la incidencia de cáncer de tiroides comenzó a incrementar alos 4 años del accidente y se reconoce una incidencia 100 veces mayor que la de los niñosno irradiados.

Otros factores

En países donde la ingestión de yodo es adecuada, las formas diferenciadas repre-sentan más del 80% de todos los carcinomas tiroideos, siendo el papilar el tipo histológicomás frecuente (60% a 80% de todos los casos). No existe incremento de la incidencia decáncer de tiroides en países donde la ingestión de yodo es baja, pero hay un incrementorelativo del carcinoma folicular y del anaplásico. Según Correa y colaboradores, el bocioendémico está asociado solamente con carcinomas de tipo folicular y anaplásico. Elcarcinoma papilar no parece asociarse con bocio; por el contrario, hay ciertos datos queindican que estaría asociado con una excesiva ingestión de yodo.


EpitelialesOrigen en células foliculares

Benignos Adenoma folicular convencional variantes: micro, macrofolicular y sólido

Malignos Carcinomas


Papilar ConvencionalEsclerosante ocultoEncapsuladoFolicularSólido trabecularEsclerosante difuso de célula alta y columnar

Folicular Mínimamente invasorAmpliamente invasor

Anaplásico FusocelularCélula gigante

Tumores con rasgos oncocíticos

• Adenoma oncocítico u oxifílico (adenoma de células de Hürthle)• Carcinoma oncocítico u oxifílico (carcinoma de células de Hürthle)

Origen en células parafoliculares (células C)

• Hiperplasia de células C• Carcinoma medular: clásico y variantes

Mixtos:

• Carcinoma medular• Folicular. Carcinoma medular-papilar

Otros

SarcomasLinfomasMetástasis

En el Instituto Nacional de Cancerología, en 1995 M. Milanes Pérez identificó por pri-mera vez en Colombia, el Carcinoma Insular, cuyas características clínicas son equipara-bles a las del carcinoma folicular mal diferenciado. (Carcangiu et al, 1984)

RECOMENDACIONES PARA ENVIAREL ESPÉCIMEN QUIRÚRGICO A PATOLOGÍA

Cortes recomendados por áreas (Figura 1)

1. y 2. Tejido peritiroideo (desbaste superficial).

3. Tumor: 3 a 4 cortes, incluyendo cápsula, o la mitad más uno de tamaño tumoralsegún cada caso.

4. Otras lesiones macroscópicas en el resto del espécimen: 3 o 4 cortes o,lamitadmás uno del tamaño.


5. Si no se ven otras lesiones: un corte de cada lóbulo y del istmo.

6. Nódulos peritiroideos, si se ven: 2 cortes.

Se deben incluir cortes de los ganglios de la disección cervical.

Figura 1 . El órgano debe ser orientado con sedas; por ningún motivo debe ser abiertoen cirugía. Se deben enviar todos los datos pertinentes de los pacientes.

Criterios que se deben incluir en los informes patológicos

Tiroidectomía parcial o tiroidectomía total

Macroscópica:

1. Espécimen: órganos incluidos, fijados en formol o no, tamaño en tres dimensiones,características descriptivas de la superficie externa y de la superficie del corte (color,consistencia), orientación (dada por el cirujano), presencia de nódulos al corte, tama-ño de los nódulos, número y características. (Ej. quístico, calcificado, hemorrágico,necrótico, etc). Glándulas paratiroides, si se identifican, y resultado de la consultaprevia intraoperatoria (congelación).

2. Tumor: localización, encapsulación o no, tamaño, extensión tiroidea extracapsular, ca-racterísticas descriptivas (hemorragia-necrosis) y distancia al margen de resección.

3. Márgenes apropiados.

4. Ganglios linfáticos regionales enviados.

5. Tejido enviado a estudio.

6. Otros: estudios especiales como inmunohistoquímica, análisis de DNA, etc.

3

33

3

1

5

5 2

4

4

4

4

267

51


Microscópica:

1. Tumor: tipo histológico, multifocalidad o no, extensión de la invasión:• capsular: mínima o extensa• sanguínea o linfática; precisar si es focal o extensa• extensión capsular extratiroidea

2. Otras patologías asociadas: bocio nodular, tiroiditis, cambios posterapia, otros.

3. Márgenes: apropiadas o no.

4. Ganglios linfáticos: número, número de metástasis, localización de las metástasis,extensión extraganglionar (grasa periganglionar).

5. Otros tejidos/órganos: paratiroides, timo.

6. Resultados de estudios especiales: inmunohistoquímica, PCR, etc.

7. Comentarios.

8. Metástasis a distancia.

DIAGNÓSTICO

El cáncer de tiroides tiene tres formas de presentación clínica:

• nódulo tiroideo: único (forma de presentación más frecuente) o dentro de una glándulacon varios nódulos,

• adenopatía cervical metastásica,

• metástasis a distancia (a pulmón y a hueso).

El estudio del nódulo en tiroides es la base para el diagnóstico del cáncer de tiroides.El método preferido es la biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF), procedimientosencillo y de bajo riesgo, el cual se puede realizar bajo guía ecográfica (ver Tabla 2). Laincidencia de carcinoma diagnosticado por BACAF es baja, alrededor del 5%, en nódulosdominantes dentro de bocios multinodulares y hasta de 9% en nódulos solitarios palpa-bles.

Tabla 2. Indicaciones de BACAF bajo guía ecográfica

1. Nódulos difícilmente delimitables por palpación.

2. Nódulos de localización retroesternal.

3. BACAF previa fallida, por material insuficiente o inadecuado.

4. Bocio multinodular.

5. Contenido quístico (acelular) en BACAF previo.

6. BACAF de ganglios linfáticos en localizaciones peligrosas o de difícilacceso (pericarotídeos, supraclaviculares, retroesternales).

7. Inexperiencia en la toma de la biopsia.

FUENTE: Grupos de Cabeza y Cuello, Endocrinologia y Medicina Nuclear, INC


El reporte citológico de una BACAF puede ser:

• Sugestivo o conclusivo de malignidad: el manejo es quirúrgico.

• Benigno: no siempre descarta la posibilidad de manejo quirúrgico (ver Tabla 3).

• Inespecífico (por material insuficiente): repetir el aspirado.

• Lesión folicular: es indicación para una gamagrafía tiroidea, puesto que los nóduloshipercaptantes no requieren cirugía por tratarse de adenomas tiroideos. Los nóduloshipocaptantes deben operarse, ya que para la diferenciar entre carcinoma y adenomade tipo folicular es necesario el estudio de la pieza patológica completa.

La BACAF, como la ecografía de cuello y la citología son procedimientos cuyo éxito esoperador-dependiente.

Tabla 3. Factores que aumentan la probabilidadde malignidad en un nódulo tiroideo

1. Edad < 20 años o > 70 años.

2. Sexo masculino.

3. Antecedente de exposición a radiación en cuello durante la niñez.

4. Síntomas compresivos (disfonía, disfagia, disnea).

5. Nódulo firme, duro, irregular y fijo.

6. Adenopatías cervicales.

7. Nódulo de rápido crecimiento.

FUENTE: Asociación Colombiana de Endocrinología, Consenso Colombiano de Tiroides, 1998

ESTADIFICACIÓN

La estadificación TNM de la UICC (Tabla 4) debió ser modificada para que incluyera laedad del paciente como la variable independiente más importante. Esto permite definiríndices pronósticos adecuados para los CDT de origen folicular.

Tabla 4. Estadificación del CDT basada en el TNM

ESTADO EDAD

< 45 años > 45 años

I Cualquier T, cualquier N, M0 T1, N0, M0

II Cualquier T, cualquier N, M1 T2 o T3, N0, M0

III T4 o N1, M0

IV Cualquier T, cualquier N, M1

FUENTE: Schlumberger 1998.


Tabla 5. Clasificación TNM del cáncer de tiroides

CLASIFICACIÓN CLINICA TN (Ver Figura 2)

T – Tumor Primario

TX El tumor primario no puede ser evaluado.

T0 No hay evidencia de tumor primario.

T1 Tumor <1 cm de diámetro mayor, limitado a la tiroides.

T2 Tumor >1 cm, pero <4 cms, limitado a la tiroides.

T3 Tumor >4 cm, limitado a la tiroides.

T4 Tumor de cualquier tamaño que se extiende mas allá de la cápsula tiroidea

Nota: todas las categoría pueden subdividirse en: (a) tumor solitario; (b) tumor multifocal(el de mayor tamaño determina la clasificación).

N – Ganglios Regionales

NX Los ganglios regionales no pueden ser valorados.

N0 No hay metástasis a los ganglios regionales.

N1 Metástasis ganglionares regionales.

N1a Metástasis en ganglios cervicales homolaterales.

N1b Metástasis en ganglios cervicales bilaterales, de la línea media o contra-laterales, o en ganglios mediastinales.

Nota: Los ganglios linfáticos regionales son los cervicales y los mediastinales supe-riores.

CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA pTN

Las categorías pT y pN se corresponden con las categorías T y N.

PN0 El estudio histológico de una disección selectiva del cuello debe incluir 6

Ganglios linfáticos o más.

FUENTE: Atlas TNM 1998, 4ª Edición,UICC Springer – Verlag Ibérica, pag. 66 - 69

@ La clasificación es aplicable solo a los carcinomas. Se debe obtener la confirmación histológica de la enfermedad yla categorización de los casos según el tipo histológico.


La supervivencia global a 10 años para adultos de mediana edad con CDT, sometidosa un tratamiento inicial adecuado, está entre el 80% y 95%; 5% a 20% desarrollanrecurrencias locales y 10% a 15% hacen metástasis a distancia. La mortalidad varíasignificativamente según el estado TNM, con un rango de 1,7% para estados I, hasta60,9% para estados IV.

Factores pronósticos independientes

1. Edad: es la variable independiente más importante; se considera de mal pronósticotodo paciente mayor de 45 años. Estos pacientes tienen un riesgo de muerte 32 vecessuperior al de los pacientes más jóvenes.


La corta edad (<45 años) afecta el pronóstico más significativamente que las caracte-rísticas mismas del tumor primario.

Las tasas de recurrencia son mayores en los extremos de la vida.

2. Tamaño tumoral: es una variable independiente para recurrencia y muerte. El riesgorelativo de muerte por cáncer papilar se incrementa 1,4 veces por cada centímetro deincremento en el tamaño tumoral, y citan una mortalidad a 20 años del 6% para tumo-res de 2 a 3,9 cm, de 16% para tumores entre 4 y 6,9 cm y de 50% para mayores de 7cm. (Hay 1990).

3. Extensión tumoral: la invasión tumoral a los tejidos peritiroideos a través de la cápsu-la tiroidea es una variable independiente para recurrencia y muerte, tanto para el carci-noma papilar como para el folicular. Al menos dos grupos de investigadores hanencontrado que la sola invasión capsular, sin pasar a través de ella, se asocia conincremento significativo en las tasas de recurrencia y mortalidad, aunque esta últimano ha demostrado ser una variable independiente. La invasión vascular es poco fre-cuente en el carcinoma papilar (2% a 14%), pero se correlaciona significativamentecon la mortalidad.

4. Metástasis a distancia: son más frecuentes en el momento del diagnóstico en pa-cientes con carcinoma folicular (13% a 33% vs 6% a 8%); son variables independien-tes predictivas de muerte en pacientes con CDT. La presencia de factores de malpronóstico es más frecuente en los pacientes de edad pediátrica, sin afectarsignificativamente la tasa de supervivencia, dada su mejor respuesta al tratamientoadecuado.

Factores pronósticos no independientes o controvertidos

1. Tipo histológico: las diferencias en las tasas de supervivencia entre el cáncer papilary el folicular se pierden cuando se hacen ajustes por edad y extensión tumoral.

2. Variantes morfológicas: algunos subtipos específicos de cáncer papilar parecierantener un comportamiento biológico más agresivo (células altas, células columnares,esclerosante difuso), mientras otros siguen un curso particularmente benigno(encapsulado). Los carcinomas oxifílicos o de células de Hürthle se han asociado confactores de mal pronóstico y pobre evolución clínica.

3. Grado: hay consenso general en cuanto a que los carcinomas foliculares de bajogrado, ampliamente invasores o pobremente diferenciados, cursan con un pobre pro-nóstico, independiente de otros factores.

4. Multifocalidad: para el cáncer papilar puede llegar a ser del orden de 78% cuando sehace examen microscópico detallado, en cortes finos, de la totalidad del órgano. Sinembargo, las tasas de recurrencia clínica en el lóbulo contralateral de pacientes trata-dos con lobectomía son apenas de 4% a 7%, lo cual sugiere que muchos de estosfocos de enfermedad no son biológicamente agresivos. Aparentemente tendrían efec-to sobre el intervalo libre de enfermedad y las tasas de recurrencia local y a distancia,pero no sobre la mortalidad.

5. Metástasis regionales: aunque el cáncer papilar con frecuencia se disemina a losganglios linfáticos regionales (11% a 44% en el momento del diagnóstico), esto tieneefectos deletéreos menores sobre el pronóstico, excepto en casos de compromisobilateral y/o mediastinal superior. La presencia de enfermedad ganglionar en el mo-


mento del diagnóstico, en pacientes con cáncer folicular es menos frecuente (3% a12%), pero la mejor evidencia disponible señala que constituye una variable indepen-diente para recurrencia y muerte.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA TNM

Figura 2

Ganglios Linfáticos Regionales

FUENTE: Atlas TNM 1998, 4ª Edición,UICC Springer – Verlag Ibérica, pag. 65

Cervicales (1)

Mediastínicossuperiores (2)


Ib

III

II

II

IVIV

V

V

Va

VI


Cirugía

Generalidades

El tratamiento de elección para el carcinoma diferenciado de tiroides es la cirugía. Laextensión de la resección quirúrgica debe ser apropiada para el nivel de riesgo asociadocon el tumor.

En pacientes con bajo riesgo (ver Factores Pronósticos) sometidos a un procedimien-to quirúrgico completo, la mortalidad por cáncer de tiroides oscila entre 0,7% y 13% a 15años, mientras que en pacientes con alto riesgo es de 48% a 8 años. La persistencia deenfermedad tumoral por una cirugía incompleta disminuye la curva de supervivencia en un60% a cinco años.

Nivelesde GangliosLinfáticos


M. Trapecio


V Yugular

A. Carótida

N. Auricular Mayor


Hueso Hioides




Ib

III

II

II

IVIV

V

V

Va

VI

Nivelesde GangliosLinfáticos

N. Auricular Mayor


Hueso Hioides




M. Trapecio


V Yugular

A. Carótida

Borde posterior delEsternocleidomastoideoIa

IIa

IIb

III

Vb

IVbIVa

Va

VI


En personas fallecidas por carcinoma tiroideo, se ha comprobado que la recurrencialocal con invasión de estructuras vitales en cuello es la principal causa de muerte.

Los tres principios básicos de la cirugía tiroidea son:

1) Debe extirparse todo el tumor macroscópico

2) No es necesario dejar bordes amplios

3) No deben sacrificarse estructuras normales

Evaluación preoperatoria

Todo paciente que requiera tratamiento quirúrgico debe someterse a los siguientesestudios preoperatorios:

Exámenes de laboratorio:

• Hemograma: proteína y albúmina sérica.

• Pruebas de coagulación (TP, TPT)

• Pruebas de función renal y glicemia

• Examen de orina

Estudios especiales:

• Nasofibroscopia por imposibilidad para visualizar la laringe por laringoscopia indirec-ta, documentando movilidad de los pliegues vocales.

• Radiografía de tórax.

• TAC o RM (por sospecha de extensión a órganos extratiroideos).

• Esofagoscopia y esofagograma (sospecha de infiltración esofágica).

• Electrocardiograma (según indicación preanestésica).

• Pruebas de función respiratoria.

Procedimientos quirúrgicos

1. Hemitiroidectomía con congelación intraoperatoria (lobectomía más istmectomía):se recomienda en los casos en que el diagnóstico citológico de carcinoma papilar essospechoso, pero no conclusivo. Este procedimiento es aceptado como tratamientodefinitivo en carcinoma micropapilar y carcinoma oculto (tumor menor de 1 cm, distan-te del istmo, de localización periférica, sin invasión de la cápsula).

2. Tiroidectomía total: es el procedimiento quirúrgico de elección para el carcinoma detiroides. Deberá incluir la resección de los dos lóbulos tiroideos y el istmo, con preser-vación de los nervios laríngeos recurrentes, laríngeos superiores y las glándulasparatiroides. Este procedimiento se puede acompañar de disección cervical centralante sospecha de enfermedad metastásica en el primer relevo ganglionar; éste inclu-ye la extirpación de los ganglios del nivel Vl (ganglios pretraqueales, mediastinalessuperiores, délficos, recurrenciales, y del surco traqueoesofágico.

3. Disección radical modificada de cuello (preservación del nervio accesorio del espinal,vena yugular interna y músculo esternocleidomastoideo): es el procedimiento indi-


cado ante la presencia de enfermedad metastásica ganglionar a nivel del cuello, masallá del primer relevo ganglionar (grupo central). La disección debe incluir los nivelesganglionares II, III, IV y V; el nivel I no se incluye, por la baja incidencia de enfermedadmetastásica. De encontrarse invasión tumoral a nivel de las estructuras a preservar,estas deberán ser removidas.

4. Procedimientos ampliados:

a) Infiltración de estructuras adyacentes como laringe, tráquea, esófago, paredhipofaríngea o estructuras vasculares: la resección deberá incluir el área compro-metida seguida de su correspondiente reconstrucción.

b) Infiltración del cartílago cricoides (39%): cuando el tumor invade menos del 15% dela circunferencia, no es necesaria la reconstrucción; cuando compromete entre el15% y el 35%, es necesario practicar reconstrucción del defecto con un colgajomioperióstico de esternocleidomastoideo; y cuando se hace necesario extirpar del35% al 70%, hay que utilizar un colgajo mioperióstico de esternocleidomastoideo ysoporte.

c) Infiltración a la tráquea (64% de los casos avanzados): debe hacerse una evalua-ción previa mediante endoscopia y radiología para determinar el grado de compro-miso intraluminal y circunferencial. Cuando el compromiso es menor del 30% de lacircunferencia del primer anillo traqueal, el defecto puede reconstruirse con uncolgajo mioperióstico de esternocleidomastoideo, sin emplear soporte. En casode invasión de la línea media, del 30% de la circunferencia del segundo y terceranillos traqueales, hay que extirpar el cartílago afectado e introducir un tubo detraqueostomía en el defecto. Cuando el defecto es mayor del 30% de la circunfe-rencia, pero con menos de 6 cm de longitud, hay que utilizar un soporte con colgajomioperióstico de esternocleidomastoideo para cerrar el defecto. En casos de de-fectos traqueales de más de 6 cm de longitud puede servir como sonda detraqueostomía un tubo en T de Montgomery. En casos de extirpación de más del60% de la circunferencia de la tráquea, el tratamiento preferido es la reseccióntraqueal circunferencial con anastomosis termino-terminal

d) Infiltración laríngea (43%): en caso de invasión extensa a la hemilaringe se debellevar a cabo una hemilaringectomía vertical; si hay invasión extensa a nivel subglóticoo de la laringe con más del 50% de la arquitectura, se debe practicar laringectomíatotal.

e) Infiltración a esófago e hipofaringe (25%): en caso de invasión circunferencial de lapared esofágica de menos de un 30%, es recomendada la resección parcial concierre primario. En extensiones mayores se recomienda una reconstrucción concolgajos pediculados o libres. En tumores con infiltración extensa a hipofaringeque no permitan el cierre primario se debe realizar una hemilaringectomía olaringectomía total, dependiendo del caso.

f) Exenteración de cuello: en algunas ocasiones se encuentra infiltración masiva enlaringe, tráquea y esófago, lo cual limita la realización de procedimientos conser-vadores de órganos, obligando al cirujano a realizar extensas resecciones en blo-que. Estas cirugías sólo deben realizarse ante la certeza de una erradicación totalde la enfermedad local. Las alternativas de reconstrucción incluyen, ascenso gás-trico, reconstrucción esofágica con colgajos pediculados, colgajo libre de yeyuno ytraqueostoma mediastinal.


g) Invasión vascular: en la actualidad la infiltración de la pared carotidea es abordablea través de técnicas vasculares de reconstrucción. Estas técnicas no están indica-das cuando hay infiltración en bloque del espacio prevertebral.

h) Manejo de enfermedad metastásica a distancia: los pacientes que presentan enfer-medad metastásica pulmonar con criterios de resecabilidad deben ser sometidosa resección quirúrgica. Igual conducta se recomienda para metástasis óseas.

La conducta en el Instituto Nacional de Cancerología es la tiroidectomía total, condisección ganglionar mediastinal superior en los casos de carcinomas altamente invaso-res. En los carcinomas papilares menores de 1 cm se puede realizar tiroidectomía casitotal, definida como la lobectomía total en el lado de la lesión, istmectomía y lobectomíasubtotal contralateral. En los carcinomas foliculares altamente invasores se hacerutinariamente la tiroidectomía total, más vaciamiento central.

Existe una relación positiva entre la extensión de la resección y el éxito de la terapiasubsecuente con I131.

Las ventajas de la tiroidectomía total o casi total son:

• Remoción del cáncer primario y de posibles focos adicionales en el mismo lado (80%de casos) y en el contralateral (20% a 30% de casos).

• Eliminación de la baja probabilidad que existe de que un foco de cáncer residual,papilar o folicular, sufra transformación a carcinoma anaplásico.

• Permitir, a través del hipotiroidismo resultante, la preparación de los pacientes para elrastreo corporal con I131.

• Permitir que el I131 administrado con fines terapéuticos sea empleado específicamentepara erradicar metástasis, en vez de cantidades significativas de tejido tiroideo resi-dual normal.

• Permitir el empleo de la tiroglobulina sérica como marcador de recurrencia tumoral.

Tratamiento con yodo - 131

Se debe distinguir entre ablación y terapia:

Ablación:

Administración de yodo radiactivo con el objeto de destruir el remanente de tejido ti-roideo sano y/o la enfermedad microscópica residual, en pacientes sometidos a unatiroidectomía por CDT. Existen dos rangos de dosis:

• Ablación “a dosis bajas”, administrada ambulatoriamente a pacientes de bajo riesgoo a pacientes con remanentes capaces de producir concentraciones significativas dehormona tiroidea, impidiendo la elevación de la TSH por encima de 30 mU/L. Seemplean dosis ≤30 mCi por vía oral.

• Ablación “a dosis altas”, administrada a pacientes de alto riesgo, sin enfermedadmetástasica conocida, o sea con alta probabilidad de tener micrometástasis indetectables(enfermedad microscópica residual). Se emplean dosis entre 100 y 150 mCi y por logeneral requiere aislamiento (hospitalización) de 2 a 4 días (ver “preparación para abla-ción y terapia”, más adelante).


Terapia:

Administración de yodo radiactivo a pacientes con diagnóstico de metástasis de CDT,con o sin remanente de tejido tiroideo sano, en quienes se demuestre avidez de laslesiones por el yodo radiactivo bajo niveles de TSH ≥30 mU/L. Se emplean dosis entre 150y 200 mCi (o mayores, si se cuenta con dosimetría), dependiendo del sistema comprome-tido (ver “Dosificación del yodo radiactivo para terapia”, más adelante).

Hormona tiroidea

El crecimiento de las células tumorales es controlado por la tirotropina (thyroidstimulating hormone, TSH); la inhibición de esta hormona con tiroxina reduce la tasa derecurrencia y mejora el tiempo de supervivencia. Todos los pacientes deben recibir dosissupresivas, lo cual implica mantener la concentración sérica de TSH en ≤0,5 mU/L. Ladosis efectiva de tiroxina en adultos está entre 2,2 a 2,8 µg/kg; en niños se requieren dosismayores.

Radioterapia

Puede emplearse como tratamiento paliativo único en pacientes con CDT considera-do inoperable. Sirve como complemento a la yodoterapia en pacientes con enfermedadmacroscópica residual irresecable y para el manejo de las metástasis óseas radioló-gicamente evidentes.

Seguimiento

El seguimiento se hace con intervalos de tiempo ajustados a las características decada caso, mediante exámenes paraclínicos periódicos y determinaciones de los nivelesséricos de TSH, tiroglobulina (Tg) y anticuerpos antitiroglobulina.

MEDICINA NUCLEAR

Rastreo corporal total con yodo radiactivo

El rastreo corporal total (RCT) se realiza 48 a 72 horas después de la administraciónde dosis diagnósticas de yodo -131 (I131) para detectar cáncer tiroideo metastásico o tejidotiroideo residual normal. Se reserva este estudio para los pacientes considerados debuen pronóstico. Los pacientes de mal pronóstico son llevados inmediatamente a abla-ción o a terapia con I131, y se prefiere realizar el RCT después de la terapia (rastreoposterapia). Se excluyen del RCT aquellos pacientes sometidos a tiroidectomías parcia-les por tumores sin factores de riesgo.

El RCT debe realizarse con dosis bajas de I131 (2 a 3 mCi) para evitar el fenómenoradiobiológico denominado aturdimiento, definido como la reducción en la captación o enla efectividad de una terapia con I131 ocasionada en algunos pacientes por la administra-ción previa de I131 con fines diagnósticos. Parece corresponder a una supresión subletaly presumiblemente temporal de la captación de I131. Este efecto es más pronunciado enlos remanentes de tejido tiroideo residual normal y las metástasis cervicales que en lasmetástasis a distancia.


Cuando esté indicado, el RCT debe practicarse entre 6 y 8 semanas después de lacirugía por las siguientes razones:

• Para esperar el restablecimiento del flujo sanguíneo normal en el lecho tiroideo, lacicatrización completa y la desaparición del edema en el campo operatorio.

• Para permitir la elevación de la TSH a niveles ≥30 mU/L (por depleción del pool corpo-ral de T4).

• Para evitar los efectos de la interferencia por el yodo estable exógeno usado durante lacirugía (ej. isodine MR).

Ablación de remanentes tiroideos

¿Por qué hacer ablación?

1. Para crear condiciones óptimas para la detección y tratamiento del compromiso metas-tásico, puesto que:

• El tejido tiroideo residual es una fuente de hormona tiroidea que inhibe la secre-ción de la TSH. Los pacientes con remanentes significativos (>2 g) pueden noelevar suficientemente la TSH al suspender la terapia supresiva. La ablación pier-de su efectividad para disminuir el riesgo de recurrencia cuando el I131 se adminis-tra con niveles de TSH que no sean ≥30 mU/L.

• El tejido tiroideo residual es una fuente de tiroglobulina (Tg) que disminuye laespecificidad de la Tg sérica como marcador tumoral.

• El tejido tiroideo residual compite con las células tumorales por la captación delI131, evitando la detección de metástasis ganglionares y/o pulmonares ocultas, almenos con las dosis usuales de I131 para RCT.

2. Para disminuir el riesgo de recurrencia y muerte por CDT en pacientes con factores demal pronóstico.

Dosis de ablación:

Los pacientes cuyo tumor primario es ≤1,0 cm y sin factores de riesgo, no se benefi-cian de la yodoterapia ablativa (riesgo de recurrencia: 8%, riesgo de muerte: 0%).

Cuando existen uno o más de los siguientes factores de riesgo: tumor primario >1,0cm pero <4,0 cm, metástasis a ganglios cervicales ipsilaterales y/o multifocalidad, debehacerse ablación “a dosis bajas” con 30 mCi (riesgo de recurrencia: 31%, riesgo demuerte: 6%), recordando que el éxito de la ablación dependerá de la dosis del RCT previo(peligro de aturdimiento), del tamaño del remanente y de la preparación de los pacientes(ver “Preparación para la Ablación”, más adelante). El éxito esperado bajo condicionesideales (eficacia) llega a 94%.

En pacientes con uno o más de estos factores: edad ≥45 años, tumor ≥4 cm, invasiónextratiroidea, cualquier grado de invasión vascular en carcinoma papilar y/o carcinomafolicular ampliamente invasor, recomendamos hacer ablación “a dosis altas” con 150mCi (riesgo de recurrencia: 36%, riesgo de muerte: 14%), ya que en estos casos esaltamente probable la presencia de enfermedad microscópica residual o de mayor resis-tencia al tratamiento.


Generalidades sobre ablación

1. En pacientes sin evidencia de cáncer residual (remoción incompleta del tumor prima-rio, recaída local postoperatoria, metástasis linfáticas o a distancia), después de latiroidectomía con un RCT negativo, las decisiones acerca de hacer o no la ablación y laselección de la dosis de I131, se deben basar en el análisis de los factores pronósticos.

2. La ablación a bajas dosis puede emplearse como estrategia inicial para optimizar elmanejo del cáncer residual, atendiendo las siguientes directrices:

• Los pacientes con cáncer residual no yodocaptante por causa de una elevacióninsuficiente de la TSH<30 mU/L, secundaria a la presencia de un remanentenormal funcionante, deben recibir una dosis de ablación ≤30 mCi.

• Los pacientes con cáncer residual no yodocaptante a pesar de tener una TSH ≥30mU/L no se beneficiarán de una ablación. Requieren formas alternativas de mane-jo como cirugía adicional, radioterapia y/o quimioterapia, o más recientemente,terapia de rediferenciación celular.

• Los pacientes con cáncer residual significativamente menos yodocaptante que elremanente tiroideo normal, pero que cursen con una TSH ≥30 mU/L, pueden sersometidos a terapia y no a ablación.

• Los pacientes con cáncer residual significativamente menos yodocaptante que elremanente tiroideo normal, en presencia de una TSH <30 mU/L, deben ser some-tidos a resección quirúrgica del remanente ya que la ablación (a dosis altas obajas), podría someter al tumor a una dosis de radiación subletal, capaz de alterarsu habilidad para concentrar I131, sin destruir su capacidad de crecimiento.

Preparación para la ablación:

• Esperar 6 semanas después de la cirugía.

• Descontinuar la T4 durante 6 semanas, o la T3 durante 2 semanas antes de la abla-ción.

• Prescribir una dieta baja en yodo una semana antes de la ablación.

• Exigir una prueba de embarazo negativa a las mujeres en edad fértil.

• Prohibir la fecundación, tanto en mujeres como en hombres, en los 6 meses siguien-tes a la ablación (algunos recomiendan 1 año).

• Hospitalizar, con fines de aislamiento, a todo paciente que no cumpla con alguno delos siguientes criterios de egreso: a) egreso basado en la dosis administrada (≤33mCi); b) egreso basado en mediciones de la tasa de dosis (7mR/hr a 1m); y c) egresobasado en cálculos individuales, de la exposición más probable al individuomáximamente expuesto, es decir, quien habite con el paciente (DETE<5,0 mSv). Eltiempo promedio de hospitalización es de 48 horas.

• El paciente debe reiniciar la suplencia hormonal 24 horas después de haber recibidola dosis de I131.

El remanente tiroideo ideal para lograr una ablación exitosa con I131, es aquel convolumen ≤2 g, el cual permite la elevación de la TSH por encima de 30 mU/L. Los grandesremanentes no son tributarios de ablación con I131. La cirugía complementaria es el ma-nejo de elección en dichos casos.


Rastreo postablativo o posterapia

Se realiza rutinariamente 5 a 10 días después de la ablación o terapia. Consiste en laadquisición de imágenes utilizando la dosis de ablación administrada. Ocasionalmentedemuestra lesiones metastásicas no sospechadas, las cuales requerirán manejo com-plementario con I131 a dosis de terapia, antes de 30 días, dependiendo de la ubicación ydosis previa administrada. Dosis previas de 150 mCi podrían ser suficientes para elmanejo de metástasis microscópicas a nivel ganglionar o pulmonar.

Terapia

Criterios para administrar terapia con I131:

(Ver también “preparación para recibir yodo radiactivo” y “rastreo post-ablativo oposterapia)”.

Dado que las dosis altas de I131 pueden asociarse con complicaciones significativas,el tratamiento debe llevarse a cabo únicamente cuando existan expectativas razonablesen favor del paciente. Los candidatos a terapia con I131 deben cumplir los siguientescriterios.

• Tener CDT comprobado histológicamente.

• Tener cáncer residual o recurrente.

• Haber sido sometido a una cirugía adecuada.

• Existir expectativas de proveer una dosis de radiación adecuada con I131, sin riesgo decomplicaciones mayores. En caso contrario se recomienda:

- Si existiera un manejo alternativo (ej., remoción quirúrgica), debe emplearse.

- Si no hay síntomas o evidencia de progresión de la enfermedad, suprimir la TSH yobservar cuidadosamente.

- Si hay síntomas o evidencia de progresión, sin manejo alternativo disponible, sedebe evaluar el riesgo de la terapia vs el beneficio potencial. En casos específicosse pueden contemplar posibilidades como la yodoterapia combinada con radiote-rapia y/o quimioterapia adyuvante o con terapia de rediferenciación celular.

Dosificación del yodo radiactivo para terapia:

Existen tres métodos para calcular las dosis: el método dosimétrico, basado en elcálculo de dosis de radiación a las células cancerosas, el método cuantitativo de dosisumbrales de radiación y el método empírico de dosis fijas.

1. Método dosimétrico:

Desarrollado en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, se basa en la selecciónde una dosis de I131 capaz de proveer 200 cGy a la sangre, con una actividad retenida nomayor a 120 mCi a las 48 horas (no mayor a 80 mCi en pacientes con metástasispulmonares). Requiere la administración inicial de 1 mCi de I131 y la subsecuente obten-ción de muestras de sangre y orina durante 8 días para poder predecir la dosis de radia-ción a la sangre por cada mCi de I131. Es una técnica engorrosa, que permite administrardosis superiores a los 500 mCi. Actualmente no se realiza en el país.


2. Método cuantitativo de dosis umbrales de radiación:

Descrito por Maxon y colaboradores, quienes propusieron dosis umbrales para trata-mientos exitosos, así: 30.000 cGy para la ablación de remanentes y 8.500 cGy para eltratamiento de metástasis ganglionares. Las dosis se basan en cálculos preterapia queincluyen la masa de tejido a irradiar, el porcentaje de captación instantánea y la vida mediaefectiva basada sobre datos de captación recolectados durante 72 horas. Tampoco serealiza actualmente en el país.

3. Método empírico de dosis fijas:

Descrito por Beierwaltes, se basa en la administración de dosis prestablecidas de I131

según el sitio de la(s) captación(es), así:

• Captación en el lecho tiroideo: 100 mCi

• Captación en ganglios cervicales: 150-175 mCi

• Captación pulmonar: 175-200 mCi

• Captación ósea: 200 mCi

Las dosis deben reducirse en niños y adultos pequeños.

Este método es la base de las conductas en el INC, con las siguientes salvedades:

• Dado que los grandes focos tumorales responden menos al manejo con I131, se reco-mienda resecar quirúrgicamente toda recurrencia palpable o accesible, (ej. metásta-sis ganglionares, recaídas locales, etc.) consolidando el manejo con yodoterapiaadyuvante a las dosis recomendadas según el sitio comprometido.

• La enfermedad macroscópica residual se considera estado IV y debe manejarse condosis no inferiores a 200 mCi. Algunos autores recomiendan radioterapia comple-mentaria en estas circunstancias.

• En pacientes con metástasis pulmonares macronodulares (>1 cm), se debe intentar,cuando sea posible, reducir quirúrgicamente el volumen de enfermedad antes deadministrar la terapia con I131, para mejorar su eficacia.

• Sólo el 7% de las metástasis óseas responden satisfactoriamente a la yodoterapia:por eso el tratamiento debe complementarse con radioterapia o servir de complemen-to para un eventual manejo quirúrgico.

Tratamiento repetido

• Es preferible esperar 1 año entre tratamientos, puesto que ello reduce el riesgo deleucemia.

• Cuando se demuestre progresión de la enfermedad después de una dosis de terapia(incremento en niveles de Tg y del tamaño de las lesiones), se podrá repetir el trata-miento a los 3 meses.

• En pacientes con RCT negativo y Tg elevada, recomendamos intentar identificar el(los) foco(s) tumoral(es) mediante técnicas imagenológicas como la ecografía, latomografía computarizada, la resonancia magnética y el rastreo corporal con Tc99m-Sestamibi o Tc99m-Tetrofosmin, para poder ofrecer al paciente una intervención tem-prana y efectiva.

• Si después de una o más terapias con I131, el RCT demuestra baja captación en laslesiones y si tanto su tamaño como los niveles de Tg son estables o decrecientes,


debe hacerse seguimiento con Tg y estudios radiológicos a intervalos cada vez mayo-res, manteniendo el paciente bajo terapia supresiva; es imposible eliminar del cuerpotodas las células tumorales.

• No se recomienda el empleo rutinario del RCT durante el seguimiento de estos pa-cientes, para evitar la estimulación del tejido tumoral con TSH.

• No existen límites para las dosis acumulativas de I131 empleadas en el manejo de laenfermedad metastásica agresiva, especialmente si los intervalos de tratamiento son≥1 año. Se debe advertir a los pacientes sobre el peligro de desarrollar leucemia condosis acumulativas ≥800 mCi.

Se debe recalcar la importancia de administrar dosis iniciales de I131 que sean ade-cuadas. No es sano intentar reducir la radiación corporal a través de la administración dedosis pequeñas con la intención de tratar repetidamente con dosis incrementantes a lospacientes con lesiones persistentes. Las metástasis funcionantes que se tratan concantidades insuficientes de I131 pueden perder su habilidad para concentrar yodo, sinperder su capacidad para crecer.

SEGUIMIENTO

La recurrencia y mortalidad del cáncer de origen folicular ocurren con mayor frecuenciaen los 5 primeros años, siendo más común durante el primer año de seguimiento. El sitiode recurrencia, en el 80% de los casos es el cuello, especialmente en los ganglioscervicales. El 20% restante de las recaídas ocurre a distancia, con compromiso pulmonaren la mayoría de los casos y, con menor frecuencia, compromiso óseo y cerebral.

Se recomienda control trimestral durante el primer año; control semestral hasta elquinto año y luego control anual en forma indefinida. Entre 4 y 6 semanas después de latiroidectomía, se deben realizar exámenes basales de laboratorio, incluyendo TSH,tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina. Estos dos últimos sirven de base para elseguimiento, esperándose un descenso continuado; lo contrario es indicativo de enfer-medad persistente activa (Figura 3).

El seguimiento se basa en un examen físico riguroso, con especial énfasis en elcuello. Se debe ordenar radiografía de tórax anualmente durante los primeros cinco años.La ecografía de alta resolución está indicada cuando se sospecha recaída local.

La tiroglobulina (Tg) es un marcador casi ideal para el seguimiento de los tumoresbien diferenciados (no así en tumores que se han desdiferenciado y ya no la producen). Sibien es exclusiva de la célula folicular, la Tg es producida tanto por la glándula tiroidessana, como por el tejido tiroideo comprometido por patología tanto benigna como malig-na. Aunque es un marcador específico del tejido tiroideo, no lo es para malignidad; de allíla importancia que al iniciar el seguimiento el paciente esté libre de todo tejido tiroideo,incluyendo tejido sano. Bajo estas condiciones, cualquier elevación de la Tg durante elseguimiento deberá interpretarse como una probable recaída tumoral.

La Tg debe medirse bajo supresión de TSH, empleando cifras ≤5 ng/ml como valor decorte. Si se mide sin supresión de TSH, se recomienda aplicar el corte en ≤10 ng/ml. Siexiste tejido tiroideo residual es mandatorio medirla bajo supresión, con valor de corte≤10 ng/ml: en este caso no tendrán validez alguna las mediciones sin supresión, dada laalta probabilidad de obtener falsos positivos.


El valor de la Tg como marcador se afecta con la presencia de anticuerpos anti-tiroglobulina circulantes (AcAntiTg), que se presentan hasta en el 10% de los sujetosnormales. Su presentación aumenta en las enfermedades auto-inmunes del tiroides (80%)y en el cáncer tiroideo (15% – 30%).

Figura 3. ESQUEMA DE SEGUIMIENTO

Rastreo I131

CIRUGÍA

T. Total T.Subtotal

Ablación/Terapia I131

Tg < 10 COMPROBADA

Trimestral 1

Semestral 2 a

Anual

Tg > 10/ Ac Anti Tg

Rx Tórax Viabilidad tumoral Eco/Tac cuello Viabilidad tumoral con MIBI

SEGUIMIENTO

CIRUGÍA TERAPIA I131

T4 / TSH < TG / Ac Anti Clínica / Rx

La medición de Tg debe hacerse por métodos inmunométricos (IRMA o ICMA) paraevitar falsos positivos inducidos por la presencia de AcAntiTg. En este caso podrían pre-sentarse falsos negativos. Sin embargo, en presencia de AcAntiTg, son estos quienesdeban ser usados como marcadores tumorales.


Los niveles de AcAntiTg deben disminuir progresivamente, y se espera que al año dehaber desaparecido el estímulo inmunológico (la presencia de Tg) sus niveles seanindetectables (memoria inmunológica), o sea que la presencia de AcAntiTg indica persis-tencia o recaída de la enfermedad. Deben cuantificarse cada 2 años en los pacientes enquienes la medición haya resultado negativa; en caso contrario se emplearán como mar-cador tumoral en el seguimiento de los pacientes.


1. ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE ENDOCRINOLOGÍA. Consenso colombiano para el diagnóstico y manejo de lasenfermedades tiroideas. Santafé de Bogotá, Colombia, 1998.

2. BAYLES SW, KINGDOM TT, CARLSON GW. Management of thyroid carcinoma invading the aerodigestivetract. Laryngoscope 108:1402,1998.

3. BEIERWALTES WH, NISHIYAMA RH, THOMPSON NW, ET AL. Survival time and “cure” in papillary and follicularthyroid carcinoma with distant metastases: statistics following University of Michigan therapy. JNucl Med 23:561, 1982.

4. CARCANGIU ML, ZAMPI G, ROSAI J. Poorly differentiated (“insular”) thyroid carcinoma: a reinterpretationof Langerans “wucheinde struma”, Am J Surg Pathol 8:655, 19984.

5. CORREA P. PATHOLOGY OF ENDEMIC GOITER. In: Endemic Goiter and Endemic Cretinism. Iodine Nutrition inHealth and disease. Stanbury JB and Hatzel BS (eds). John Wiley & Sons. New York, 1980.

6. FRANCESCHI M, KUSIK Z, FRANCESCHI D, ET AL. Thyroglobulin determination, neck ultrasonography andiodine-131 whole body scintigraphy in differentiated thyroid carcinoma. J Nucl Med 37:446,1996.

7. GRILLO H, SUEN HC, MATHISEN WAIN JC. Resectional management of thyroid carcinoma invading theairway. Ann Thorac Surg 54:3, 1992.

8. HAKIM JA. Guías para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de tiroides. Rev. Col Cirugía 11:319,1996.

9. HAY ID. Papillary thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am 19:545, 1990.

10. HURLEY J, BECKER D. Treatment of thyroid cancer with radioiodine (I-131). In: Diagnostic NuclearMedicine. Sandler M.P, Coleman R.E, Wackers FJ TH, et al (eds). Williams and Wilkins. Third ed.Baltimore, 1996.

11. ISHIHARA T. KOBAYASHI K, KIKUCHI K, ET AL. Surgical treatment of advanced thyroid carcinoma invadingthe trachea. J Thorac Cardiovasc Surg 102:717, 1991.

12. LIN HS, KOSIMAR A, OPHER E, ET AL. Surgical management of thyroid masses: assessing the need forfrozen section evaluation. Laryngoscope 109:868, 1999.

13. LOH KC, GREENSPAN FS, GEE L, ET AL. Pathological tumor-node-metastasis (pTNM) staging for papillaryand follicular thyroid carcinomas: a retrospective analysis of 700 patients. J Clin Endocrinol Metab82:3553, 1997.

14. MAXON HR, ENGLARO EE, THOMAS SR, ET AL. Radioiodine-131 therapy for well-differentiated thyroidcancer, a quantitative radiation dosimetric approach: outcome and validation in 85 patients. J NuclMed 33:1132, 1992.

15. MAZZAFERRI EL, JHIANG SM. Long term impact of initial surgical and medical therapy on papillary andfollicular thyroid cancer. Am J Med 97:418,1994.

16. MCHENRY CR, RAEBURN C, STRICKLAND T, MARTY JJ. The utility of routine frozen section examination forintraopetative diagnosis of thyroid cancer. Am J surg 172:658, 1996.

17. MILANÉS PÉREZ M. Carcinoma folicular e insular de tiroides, Estudio clínico-patológico en el InstitutoNacional de Cancerología. Trabajo de grado para optar al título de Especialista en Patología.Instituto Nacional de Cancerología, Departamento de Patología. Bogotá, 1995.

18. NUCLEAR REGULATORY COMMISSION. Release of patients administered radioactive materials. RegulatoryGuide 8,39. Washington DC:USNRC: 1997. (htt://www.nrc.gov/NRC/RG/08/08-039.html)

19. OTERO E, MARTÍN F. Nódulos tiroideos. Incidencia en 1000 autopsias. Rev Fac Med (Bogotá) 38:66,1972.

20. PATIÑO JF. BOCIO Y CÁNCER DE TIROIDES. Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades(Escuelas) de Medicina y Fondo Educativo Interamericano, SA. Bogotá, 1976.

21. ROSAI J, CARCANGIU ML, DELELLIS RA. Tumors of the thyroid gland. In: Atlas of Tumor Pathology. RosaiJ, Sobin LH (eds). 3rd Series. Bethesda, 1992.

22. SCHLUMBERGER MJ. Papillary and follicular thyroid carcinoma. N Engl J Med 338:297,1998.

23. SHAHA A. Management of the neck in thyroid cancer. Otolaryngol Clin North Am 31:823, 1998.

24. SIMPSON WJ, PANZARELLA T, CARRUTHERS JS, ET AL. Papillary and follicular thyroid cancer: impact oftreatment in 1578 patients. Int J Rad Oncol Biol Phys 14:1063,1998.

25. SPENCER CA, TAKEUCHI M, KAZAROSYAN M, ET AL. Serum thyroglobulin autoantibodies; prevalence,influence on serum thyroglobulin measurement and prognostic significance in patients withdifferentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 83:1121,1998.

26. SPENCER CA, WANG CC. Thyroglobulin measurement. Techniques, clinical benefits and pitfalls.Endocrinol Metab Clin North Am 24:841,1995.

27. TRESELER PA, CLARK OH. Pronostic factors in thyroid carcinoma. Surg Oncol Clin North Am 6:555,1997.

28. UICC. Glándula Tiroides. En: Hermanek P, Hutter RVP, Sobin LH, et al eds. Atlas TNM: Guía ilustradade la clasificación TNM/pTNM de los tumores malignos. 4ª Edición. España: Springer-Verlag Ibéri-ca, SA. Barcelona, 1998.

29. ZANNINI P, MELLONI G, Surgical management of thyroid cancer invading the trachea. Chest Surg ClinNorth Am 6:777, 1996.

HIPERCALCEMIA DE LA MALIGNIDAD

EPIDEMIOLOGÍA

La hipercalcemia asociada a la malignidad, junto con el hiperparatiroidismo, que es lacausa predomiante, son responsables del 90% de los casos de hipercalcemia vistos enla practica clínica. Se ha encontrado frecuentemente asociada a tumores de seno, pul-món, y a neoplasias de tipo hematológico, especialmente en los estados avanzados de laenfermedad.

Se calcula que 30% de las pacientes con cáncer de seno desarrollan hipercalcemiaen algún momento de su evolución; 75% de las pacientes en estado III, presentan com-promiso óseo. En carcinoma de células escamosas de pulmón se presenta hipercalcemiaen 12 a 35% de los casos. Entre 20 y 40% de los pacientes con mieloma múltiple desarro-llan hipercalcemia durante el curso de su enfermedad.

ETIOPATOGENIA

La homeostasia del calcio sérico resulta de la coordinación entre diferentes órganosy tejidos: riñón, intestino y hueso, que responden a la influencia de factores circulantescomo paratohormona (PTH), péptido relacionado con PTH; (PTH-RP), vitamina D3 ycalcitonina, y de factores locales (IL1, IL6, factor transformador de crecimiento (TGF) a y b,factor de necrosis tumoral (TNF) y prostaglandinas), que actuando en perfecto conciertomantienen estable el calcio sérico.

La concentración sérica de calcio es mantenida a partir del calcio que ingresa allíquido extracelular, ya sea desde el hueso, por resorción ósea, o desde el tractogastrointestinal, por absorción. Sus niveles son mantenidos por el riñón en rango normal.

La hipercalcemia ocurre cuando se sobrepasan los mecanismos compensatorios,responsables de mantener las concentraciones de calcio en rangos normales. Esto sedebe, usualmente, a una combinación entre un incremento en la entrada de calcio allíquido extracelular, ya sea desde el hueso o desde el tracto gastrointestinal, y una incapa-cidad por parte del riñón para excretar la carga de calcio.

Los mecanismos que inducen hipercalcemia son complejos y se agrupan en 4 facto-res básicos:

1. Destrucción ósea incrementada, ya sea localmente o en forma generalizada, lo quelleva a liberación de calcio desde el esqueleto y, consecuentemente, a un incrementoen el flujo del calcio hacia el líquido extracelular. Este mecanismo parece ser funda-mental en las neoplasias hematológicas y en los tumores con metástasis óseas(PTH-RP- Citocinas).

2. Incremento en la reabsorción tubular de calcio en el riñón, como consecuencia defactores producidos por las células tumorales (PTH- RP).

3. Depleción de volumen, la cual puede inducir hipercalcemia por diferentes mecanis-mos tales como hemoconcentración y aumento de la reabsorción tubular proximal decalcio. La enfermedad tumoral es frecuentemente acompañada por deshidratación, lacual puede ser severa y llevar a falla renal. La deshidratación es por una parte debidaa la excreción renal aumentada de sodio (que conlleva pérdida de agua), y por otra


parte a que la hipercalcemia induce resistencia renal a la hormona antidiurética, lo queimpide la reabsorción de agua libre. La consecuente disminución en la filtraciónglomerular lleva a mayor impedimento de la excreción de calcio.

4. Mecanismos menos frecuentes incluyen la disminución en la formación ósea (mielomamúltiple), y aumento en la absorción intestinal de calcio por incremento de vitamina Dactiva (linfoma de células T).

Un tumor puede producir diversos factores y, en esta forma, inducir hipercalcemia adiferentes niveles. Igualmente, un mismo factor puede ser producido por diferentes tumo-res y de acuerdo a su concentración, puede actuar localmente o en forma sistémica.

En esencia, la causa fundamental de la hipercalcemia de la malignidad es un desaco-plamiento en la actividad de formación y de resorción ósea, presentándose un marcadoincremento de la fase osteoclástica resortiva, sin ser acompañada por un aumento en laformación ósea. En menor grado, se presenta alteración de la función excretora de calciopor parte del riñón debido a un aumento de la reabsorción tubular renal de calcio, media-da por PTH-RP liberada en forma sistémica por algunos tumores sólidos. Igualmente,puede haber disminución de la filtración glomerular, disminuyendo así la carga filtrada decalcio, especialmente en mieloma múltiple (irreversible) o cuando hay alteración hídricacon disminución del volumen circulante (reversible).

Datos recientes sugieren que hay dos síndromes distintos, que pueden estar super-puestos en algunos pacientes, para explicar la hipercalcemia maligna. El primero es elbien conocido síndrome de hipercalcemia humoral maligna, relacionado con la concen-tración elevada de PTH-RP a nivel sistémico. El segundo síndrome se refiere a la osteolisislocalizada, donde el PTH-RP es producido localmente en el hueso, y no necesariamentecausa incremento plasmático del péptido, o hipercalcemia.

Hipercalcemia humoral maligna (HHM)

En estos casos no se evidencian metástasis óseas. Se encuentra en pacientes concarcinoma de seno, de células escamosas de pulmón, escamoso de cabeza y cuello, deriñón, páncreas y ovario. Su principal mediador es el relacionado con PTH-RP y en menorextensión el factor transformador del crecimiento Alfa (TGF Alfa).

1. PTH-RP (Péptido relacionado con la hormona paratiroidea PTH): Comparte algunahomología con la PTH en sus primeros aminoácidos; se une y activa al receptor dePTH, de tal forma que mimetiza los efectos biológicos de la PTH en hueso, riñón eintestino. Estimula así la resorción ósea y la reabsorción tubular de calcio. Su efecto anivel de absorción intestinal es igualmente estimulado. Sin embargo, en los pacientescon hipercalcemia maligna, el efecto intestinal neto es la disminución de la absorción,probablemente como consecuencia de la acción de otros factores liberados por eltumor y que antagonizan el efecto estimulatorio de absorción intestinal.

El péptido puede ser liberado en forma sistémica a partir del tumor primario; 50% delos tumores de seno son productores de este péptido. A nivel óseo actúa en formasinérgica con TGF Beta. El PTH-RP también puede ser producido localmente a nivel delas metástasis, originando osteolisis localizada, que se puede acompañar o no dehipercalcemia, dependiendo de la extensión de la lesión ósea.

2. TGF Alfa (Factor Transformador de Crecimiento Alfa): Es producido por muchos de lostumores sólidos, tales como el cáncer de seno. Puede actuar ya sea como factor

229HIPERCALCEMIA DE LA MALIGNIDAD

humoral o como factor local. Estimula la proliferación de osteoclastos causando re-sorción ósea e hipercalcemia.

Hipercalcemia por osteolisis localizada

Los tumores sólidos con metástasis óseas y algunas de las neoplasias hematológicas(mieloma múltiple), producen la hipercalcemia a partir de extensa osteolisis localizada.La activación local del osteoclasto es inducida ya sea por factores directamente produci-dos por el tejido tumoral (PTH-PR), o por factores producidos localmente por células delinaje inmunológico del huésped (citocinas, prostaglandinas) en respuesta al tumor. Enel linfoma de célula T se produce un aumento de absorción intestinal de calcio, poractivación de vitamina D.

Factores Locales

Usualmente producidos por las células del huésped, incluyen:

1. IL 1 (Interleucina 1 Alfa y Beta) con poderosa acción de resorción ósea mediada porosteoclastos, producidas no solo por monocitos activados, sino también por muchasotras células. IL1 Alfa es expresada por muchos tumores sólidos, y actúa en conciertocon PTH-PR para provocar hipercalcemia. La IL 1 Beta ha sido encontrada en la médu-la ósea de pacientes con mieloma.

2. TNF Beta (Factor de Necrosis Tumoral Beta) estimula la resorción ósea incrementandola diferenciación y activación de osteoclastos. No es producido por el tumor, sino porlas células normales del huésped en respuesta al tumor. Se asocia con el síndromeparaneoplásico de caquexia, hipercalcemia y leucocitosis. Se desconoce el factor pro-ducido por el tumor capaz de estimular la producción de TNF Beta por células norma-les.

3. Linfotoxina con efecto estimulador de osteoclastos es producida por células delmieloma. Se le implica en la destrucción ósea del mieloma en asociación con IL 1beta e IL 6.

4. IL 6 (Interleucina 6) no actúa como factor independiente, sino como un subsidiario dePTH-RP, que aumenta el efecto de este sobre la resorción mediada por osteoclastos,generando así hipercalcemia. Es producido por las células óseas normales del pa-ciente en respuesta a PTH y a PTH-RP.

5. Prostaglandina E probablemente producida por las células inmunes del huésped, enrespuesta al tumor; estimulante directo de la resorción ósea a través de osteoclastos.

6. Vitamina D3 en algunos pacientes con linfoma de célula T, la producción de VitaminaD3 activa, a nivel del tumor se encuentra aumentada, asociándose a un incremento dela absorción intestinal de calcio.

CUADRO CLÍNICO

La hipercalcemia tiene una presentación clínica muy variada. Los pacientes con hiper-calcemia severa (mayor de 14 mg/dl) casi siempre son sintomáticos. Las característicasclínicas más comunes son fatiga, anorexia, dolor óseo, constipación, náusea, vómito,confusión, letargo, polidipsia, poliuria y depleción del volumen intravascular. Los sínto-


mas neurológicos pueden progresar a convulsión, coma y muerte. Las manifestacionescardíacas van de bradicardia a arritmia auricular o ventricular y pueden incluir el clásicoacortamiento del espacio QT en el EKG. El objetivo del tratamiento es limitar y prevenirestos efectos potencialmente mortales, y corregir las anormalidades electrolíticas conco-mitantes.

Los síntomas dependen de la rapidez y de la severidad del incremento de calcio. Lahipercalcemia severa es rara, pero coloca al paciente en alto riesgo de muerte, por com-plicaciones cardiovasculares, falla renal, shock y coma, por lo que demanda un tratamien-to efectivo rápido.

DIAGNÓSTICO

El monitoreo de la hipercalcemia incluye parámetros como calcio sérico, otroselectrolitos, albúmina, pruebas de función renal y valoración del estado hídrico. Dada laalta afinidad del calcio para unirse a proteínas, especialmente a albúmina, es esencialdeterminar las concentraciones séricas de calcio en relación a la concentración de albú-mina. El calcio sérico que se mide rutinariamente es el calcio total (ligado y no ligado).

Por cuanto el calcio en su forma ionizada es el elemento metabólicamente activo,responsable de los efectos vistos en hipercalcemia, su medición es necesaria en lamayoría de las situaciones de alteración metabólica o nutricional. Sin embargo, en nues-tro medio usualmente solo disponemos de la medición de calcio total, por lo cual esnecesario ajustar (corregir) la concentración de calcio total de acuerdo a la concentraciónde albúmina así:

• Si la concentración de albúmina sérica está por debajo de lo normal (< 4 g/dl), laconcentración de calcio total deberá ser corregida hacia arriba en 0,8 mg/dl por cadagramo de albúmina por debajo de lo normal.

• En forma similar, cuando la albúmina sérica este elevada, el calcio total deberá serajustado hacia abajo en igual proporción. En lo posible se medirá el calcio ionizado.

• El diagnóstico diferencial con el hiperparatiroidismo primario se basa en la mediciónde la PTH intacta, la cual deberá estar suprimida.

TRATAMIENTO

El tratamiento va encaminado a disminuir los niveles de calcio extracelular,incrementando la excreción renal y disminuyendo la resorción ósea. En casos excepcio-nales es necesario disminuir la absorción intestinal de calcio.

Hay dos métodos para promover la excreción renal de calcio: infusión de soluciónsalina normal y diuréticos de asa. De éstos, sólo la solución salina es recomendada.

Es probable que parte del efecto de la calcitonina sea promover la excreción renal decalcio.

Dado que la resorción ósea aumentada es común en la mayoría de los pacientes yque la hipercalcemia es progresiva debido al incremento de la carga tumoral, los agentesque bajan transitoriamente el calcio promoviendo la excreción renal no son suficientescomo terapia. Todo paciente con hipercalcemia maligna debe ser manejado con inhi-


bidores de la resorción ósea, aun cuando el episodio inicial esté bajo control y salvo queel tumor pueda ser tratado exitosamente. La única excepción son los pacientes conlinfoma de célula T. Para fines prácticos de manejo, las hipercalcemias se clasifican enleve, moderada o severa, de acuerdo a la gravedad de la misma.

1. Hipercalcemia leve: Usualmente secundaria a hiperparatiroidismo, con niveles decalcio sérico entre l0,4 y 11,5 mg/dl. No requieren manejo específico y respondeneficazmente a hidratación oral adecuada y a evitar la inmovilización.

2. Hipercalcemia moderada: Con niveles de calcio entre ll,5 y l3,5 mg/dl. En estos nivelesel paciente puede estar asintomático, en cuyo caso se aconseja manejo similar aldescrito para la hipercalcemia leve. En caso de sintomatología, especialmenteneurológica, se debe instaurar manejo inmediato.

3. Hipercalcemia severa: calcio sérico sobre l3,5 mg/dl.

Manejo de la hipercalcemia moderada – severa

Más relacionadas con hipercalcemia maligna:

Conocer la patología oncológica de base es importante para orientar el manejo deacuerdo a la fisiopatología. Así, pacientes con linfoma (usualmente T), que cursan conniveles elevados de vitamina D activa, responden mejor a corticoides. Por otra parte,pacientes con hipercalcemia secundaria a metástasis óseas, o con liberación sistémicapor parte del tumor de sustancias activadoras de resorción ósea (PTH-RP), respondenmejor a sustancias antiresortivas óseas.

Hidratación

Es el primer paso en el manejo. Dado que el paciente con hipercalcemia cursa condepleción de volumen importante, secundaria a la diabetes insípida nefrogénica, requierereposición vigorosa de volumen. La expansión del volumen extracelular lleva al incremen-to en la filtración renal de calcio. La tasa de reposición dependerá de la severidad de lahipercalcemia, de la depleción de volumen y del estado cardiovascular del paciente. Estodeterminará su tolerancia a una carga importante de volumen.

Se inicia cloruro de sodio al 0,9%, 200 a 300 ml/hora, hasta lograr una adecuadareposición de volumen. En caso de desarrollarse hipernatremia, se debe continuar repo-sición con soluciones hipotónicas.

El uso de diuréticos se limita a pacientes con sobrecarga hídrica. Su utilización endosis altas no es aconsejable por el desequilibrio hidroelectrolítico que conlleva. La com-binación de líquidos y diurético, disminuye moderadamente el calcio entre 2 y 3 mg en 48horas, sin producir posteriores descensos.

Antiresortivos

A. Calcitonina

La calcitonina tiene un efecto de inhibición de resorción osteoclástica del hueso, juntocon un incremento en la excreción renal de calcio. Por su rápido inicio de acción,contribuye en forma importante al manejo agudo de la hipercalcemia. Las concentra-


ciones de calcio pueden disminuir entre 2 y 3 mg/dl en pocas horas, y su nadir deacción se obtiene en las primeras 24 horas de iniciado el tratamiento. Sin embargo,su uso se asocia con rápido desarrollo de taquifilaxia, por lo que debe ser combinadocon otro antiresortivo de efecto prolongado. Se usa en dosis de 1 a 4 unidades por kg,administradas en forma subcutáneo o intramuscular cada 12 horas, por un máximo de8 dosis consecutivas.

Efectos adversos comunes incluyen síntomas gastrointestinales, salpullido y sonroja-miento.

B. Bifosfonatos

Disminuyen la resorción ósea mediada por osteoclastos. Representados por el clo-dronato y el pamidronato, siendo este último el usado en nuestra Institución.

La dosis recomendada de pamidronato varía de acuerdo a la severidad de lahipercalcemia. Para hipercalcemia leve, se obtienen descensos con dosis de 30 mg.Sin embargo, para hipercalcemia moderada y severa se recomienda dosis de 60 y 90mg, para obtener normalización del calcio sérico, y efecto sostenido de 2 a 4 semanas.Se usa disuelto en 500 ml de solución salina normal para pasar en infusión de 6 a 24horas (dosis única).

La disminución del calcio sérico se inicia de 48 a 72 horas después de la administra-ción y alcanza su nadir a los 7 días. Dependiendo de la dosis usada, normaliza laconcentración de calcio sérico en el 60 a 100% de los casos.

Es efectivo como dosis simple, aunque en hipercalcemia crónica con enfermedadoncológica no controlada, se puede repetir la dosis con intervalos de 2 a 3 semanas.La recurrencia de la hipercalcemia puede ser evitada través del uso de bifosfonatosorales. Sus efectos adversos incluyen hipocalcemia, hipertermia transitoria, náusea,salpullido. Su uso en insuficiencia renal no ha sido suficientemente evaluado.

C. Glucocorticoides

Incrementan la excreción urinaria de calcio y disminuyen la absorción intestinal delmismo, inhibiendo la hidroxilación 1 y la consecuente activación de la vitamina D. Seutiliza hidrocortisona en dosis de 200 a 300 mg/día, administrada diariamente por 3 a5 días, siendo posible utilizar otros corticoides en dosis equivalentes. Respondenfavorablemente a esta medicación, pacientes con hipercalcemia causada por linfoma,mieloma múltiple o enfermedades granulomatosas.

Otros medicamentos como el nitrato de Galium, la mitramicina y los fosfatos quelantesde calcio, no tienen aplicación clínica hoy en día, cuando disponemos de nuevos medica-mentos de mayor efectividad y menor toxicidad.


1. BARRI YB, AND KNOCHEL JP. Hypercalcemia and electrolyte disturbances in malignancy. Hemat OncolClin North Am 10:775-789, 1996.

2. CHRISHOLM MA, MULLOY AI, AND TAYLOR AT. Acute management of cancer–related hypercalcemia. AnnPharmacot 30:507, 1996.

3. MUNDY GR. Hypercalcemia In: Bone remodeling and its disorders. Mundy Gr (ed.) London. Martin,Dunitz Ltd., 1999; p 107.


4. MUNDY GR AND GUISE TA. Hypercalcemia of malignancy. Am J Med 103:134, 1997.

5. MUNDY GR. Hipercalcemia In: Bone remodeling and its disorders. Mundy Gr (ed.) London. MartinDunitz Ltd., 1999; p 107

6. NUSSBAUM SR. Pathophysiology and management of severe hypercalcemia. Endocrinol Metab Clin

North Am 22:343-362, 1993.

HEMATOLOGIA

Leucemias agudasLinfoma no HodgkinMieloma múltiple

LEUCEMIAS AGUDAS

Las leucemias son proliferaciones clonales de células inmaduras del sistemahematopoyético que se caracterizan por un bloqueo en la diferenciación celular o unadiferenciación aberrante. Las células de leucemia rápidamente se acumulan en la médu-la ósea reemplazando la mayoría de las células hematopoyéticas normales, impidiendola producción de las células sanguíneas periféricas, llevando a manifestaciones clínicasde anemia, trombocitopenia e infecciones.

Simultáneamente, puede ocurrir invasión del sistema monocítico-macrofago, llevan-do a la expresión clínica de hepato-esplenomegalia o linfadenopatía generalizada, cuan-do el compromiso es ganglionar.

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA DEL ADULTO

Epidemiología

Las leucemias linfoides agudas (LLA) son principalmente enfermedades de la infancia,con incidencia mayor entre los 2 a 5 años de edad; en este grupo, en los Estados Unidosrepresentan el 80% de las leucemias. La incidencia ajustada de LLA en adultos (definidoscomo mayores de 15 años) es aproximadamente 1250 casos nuevos anualmente. La LLAtiene una distribución bimodal, con un segundo aumento en la incidencia alrededor de los50 años y un aumento pequeño, pero sostenido con la edad más avanzada.

A escala mundial, los rangos de incidencia varían entre 10 y 65 casos por un millón dehabitantes. La incidencia y mortalidad son ligeramente superiores en hombres.

ETIOPATOGENIA

Los factores de riesgo conocidos sólo logran ser identificados en una minoría de loscasos. Entre ellos, se incluyen exposición a radiación, exposición ocupacional al bencenoy agentes quimioterapéuticos.

En los cuadros de tipo génico se identifican síndromes asociados como el síndromede Down, la anemia de Fanconi, el síndrome de Bloom y la ataxia- telangiectasia.

Anormalidades genéticas clonales adquiridas pueden encontrarse hasta en el 67%de los pacientes adultos con LLA, siendo las más frecuentes la t(9,22), t(4,11), t(8,14).

Radiación ionizante: la exposición a las bombas atómicas de Hiroshima y Nagasakiprodujo un aumento en el riesgo relativo de 9,1. Otras poblaciones expuestas son lostrabajadores con radium, y los pacientes irradiados, paradójicamente, por enfermedadesbenignas.

Con relación al benceno, los estudios de casos y controles han encontrado aumentode 4,5 veces en el riesgo de leucemia y daño citogenético.

El cigarrillo es factor de riesgo, tanto para leucemia linfoide aguda (LLA) como para laleucemia mieloide aguda (LMA), con mayor incidencia en la población mayor de 60 años.


De los virus implicados, el HTLV-1 ha sido identificado como causa de leucemia/linfoma de células T en humanos y el virus Epstein-Barr ha sido asociado con laoncogénesis en LLA B, en el linfoma Burkitt epidémico y en los linfomas asociados al HIV.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas pueden ser insidiosos y lentamente progresivos, pero más frecuente-mente son agudos y explosivos. Los síntomas y signos resultan de la falla medular o delcompromiso de sitios extramedulares por la leucemia. Los síntomas mas comunes sonfatiga, letargia, fiebre, pérdida de peso y dolor óseo o en las articulaciones.

En el examen físico los hallazgos más comunes son esplenomegalia, linfadenopatía,hepatomegalia, púrpura. El recuento de leucocitos está elevado en un 60% de los casosen el momento del diagnóstico. Puede presentarse compromiso del sistema nerviosocentral hasta en el 5% de los pacientes en el momento del diagnostico, o compromisomediastinal si se trata de una leucemia de linaje T.

DIAGNÓSTICO

La demostración de linfoblastos en cantidad mayor del 30% en la medula ósea esta-blece el diagnóstico. La precisión en el diagnóstico y la clasificación pueden requerir eluso de técnicas como histoquímica, inmunofenotipo y estudio citogenético. Rutinariamentese deben ordenar radiografía de tórax, para descartar la presencia de masa mediastinal,un perfil bioquímico y demás pruebas, de acuerdo con la condición especial del paciente.


Se consideran factores de mal pronóstico una edad mayor de 35 años, fenotipo decélula B madura, presencia de cromosoma Filadelfia, tiempo en adquirir la remisióncompleta mayor de cuatro semanas, leucocitosis >50.000 y compromiso del sistemanervioso central.

Los adultos con LLA tienen un pronóstico pobre. En el estudio del Grupo CooperativoItaliano, en los paciente menores de 60 años la supervivencia media libre de enfermedadfue de 17 meses. Sólo 25% exhiben remisiones completas que se prolongan a 10 años.Con los tratamientos actuales, se logran tasa de remisión completa en 65-85% de lospacientes diagnosticados de novo, pero desafortunadamente 60-70% de los que obtie-nen una respuesta completa, recaen. En forma global, sólo 20% a 30% de los pacientesson curados de su enfermedad.

CLASIFICACIÓN

La LLA se diagnostica con base en la morfología celular y en la citoquímica y sesubclasifica por inmunofenotipos. Aproximadamente 20% de las LLA son de origen T,75% son de célula precursora B y 5% son de célula B madura, algunas veces llamadastipo Burkitt (LLA L3).

Los parámetros morfológicos y citoquímicos son contemplados en la clasificaciónFAB (Franco Américo-Británica) que unificó los criterios diagnósticos:

237LEUCEMIAS AGUDAS

L1 Células predominantemente pequeñas con escaso citoplasma y un cleolo poco apa-rente, mieloperoxidasa negativa y TdT usualmente positiva.

L2 Población heterogénea, con predominio de blastos grandes, moderada cantidad decitoplasma, borde nuclear irregular y un cleolo bien definido, mieloperoxidasa negativay TdT usualmente positivo.

L3 Población homogénea de grandes blastos. Citoplasma intensamente azul con abun-dantes vacuolas, núcleo regular con uno o más núcleos los bien aparentes. TdT nega-tivo. Se asocia con t(2;8), t(8;14) ot (8 ;22).

Clasificación inmunológica: El uso de anticuerpos monoclonales permite clasificar lasleucemias de acuerdo al estado evolutivo de las células inmaduras de las diferenteslíneas hematopoyéticas. Se realiza mediante la citometría de flujo. Las leucemias linfoideslas clasifica en linaje B, T y no B no T, con sus diferentes estados evolutivos que van depre-pre B a células maduras B o T.

Los anticuerpos CD 19, CD20, CD21, CD22, CD 10, reconocen linfocitos B.

Los anticuerpos CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD7 y CD8 reconocen los linfocitos T. ElHLA DR linfocitos B, monocitos y células T activadas.

Por medio de la citometría de flujo, se han separado las leucemias de linaje B en 4grupos:

B muy temprana (pre-pre B) CD19+, HLADR+, TdT+, IgM citoplasmática negativa.

B temprana (pre B) CD10+/- CD19+, HLADR+, TdT+, IgM citoplasmática positiva.

LLA B común CD10+, CD19+, HLA DR+, TdT+, IgM citoplasmática negativa.

B madura DR+, CD19+, CD20+, TdT-, CD10-, inmunoglobulina de superficie positiva.

Las de linaje T fueron clasificadas en 3 diferentes grupos:T: CD2+, CD5+, CD7+

T común: las anteriores mas CD 1+, CD3+, CD4- CD8-

T tardía: CD2+, CD5+, CD7+, CD1-,CD3+, CD4+ o CD8+

Frecuencia, pronóstico y anormalidades citogenéticasde los diferentes inmunofenotipos de LLA

Subtipo Definición Frecuencia Efecto AlteraciónPronóstico Citogenética

Pre-pre B HLA DR + TdT+ 11% Favorable t(4 :11)*CD19+ No favorable t(9,22)*

Pre B HLA DR +, TdT+ 10% Moderado t(1 ;19)CD10+ CD19+ No favorable t(4 :11)*CigM t(9,22)*

LLA común HLA-DR+, TdT+ 51% FavorableCD10+, CD19+


B madura HLA-DR+ CD10+ 4% Desfavorable t(8 ;14)CD19+, CD20+ t(8,22)sIg+ t(2 ;8)

Pre T TdT+,CD7,CD3 7% No favorable

T TdT+,CD1+, 17% Favorable TraslocacionesCD3+CD4+ queCD8+ involucren

TCR.t(14q11)t(7q34)

* Estas anomalías se asocian con peor pronóstico.

TRATAMIENTO

Protocolo de quimioterapia alemán o Hoelzer modificado, que consta de una etapa deinducción que tiene dos fases, seguido por etapa de mantenimiento corto en con radiote-rapia profiláctica holoencefálica, intensificación para pacientes de alto riesgo y posterior-mente reinducción. Finalmente el paciente pasa a mantenimiento corto por un lapso noinferior a 101 semanas.

Inducción

Fase I

Daunorrubicina 25 mg/m2, IV, días 1,8,15, 22.Vincristina 1,5 mg/m2, IV, días 1,8,15, 22.Prednisona 60 mg/m2, VO, días 1-28Ciclofosfamida 650 mg/m2, IV, días 1 y 15(si es de linaje T)

Mielograma de control el día 28.

Fase II

Ciclofosfamida 650 mg/m2, IV, días 29, 43, 57Citarabina 75 mg/m2, IV, días 31-34,38-41,45-48, 52-556 Mercaptopurina 60 mg/m2, IV, días 29-57Methotrexate 15 mg/m2, IT, días 31, 38, 45, 52Citarabina 50 mg IT, días 31, 38, 45, 52Dexametasona 8 mg IT, días 31, 38, 45, 52

Radioterapia profiláctica holoencefálica. Semana 4-8, radioterapia mediastinal en casode LLA-T.

Se realiza nuevo mielograma de control al finalizar esta fase.

Una vez haya recuperación hematológica se inicia Mantenimiento Corto (semana 10a 18).

239LEUCEMIAS AGUDAS

6 Mercaptopurina 60 mg/m2, IV, diariamente semanas 29-130Methotrexate 20 mg/m2, IV o VO, semanal, excepto 12 y 16Citarabina 5 mg/m2, IV, días 1-5 semanas 12+16Etopósido 60 mg/m2, IV, días 1-5 semanas 12+16

Reinducción

Debe ser iniciada a los 3 meses del diagnóstico. Si hubo retraso en el protocolo, seacortará el tiempo del mantenimiento corto. Realizar mielograma previamente.

Fase I

Dexametasona 10 mg/m2, VO, días 1-28Doxorrubicina 25 mg/m2, IV, días 1, 8,15, 22Vincristina 1.5 mg/m2, IV, días 1,8,15, 22Ciclofosfamida 650 mg/m2, IV, día 1, (si se trata de linaje T)

Fase II

Ciclofosfamida 650 mg/m2, IV, día 29Citarabina 75 mg/m2, IV días 1-5, semanas 12 y 16Tioguanina 60 mg/m2, VO, días 29-42

Mielograma de control al finalizar la reinducción.

Mantenimiento largo

Se inicia una vez haya recuperación hematológica y se extendie por 101 semanas,completando así 130 semanas de tratamiento.

6-mercaptopurina 60 mg/m2, VO, diario, semanas 29-130Methotrexate 20 mg/m2, VO/IV, semanal, semanas 29-30

Citarabina 75mg/m2, IV, días 1-5 semanas 20+26Etopósido 60mg/m2, IV, días 1-5 semanas 20+26

Recomendaciones

Todo paciente que inicie este protocolo de tratamiento debe recibir antiamebianos yantihelmínticos.

La vincristina se administra como dosis máxima, 2 mg por dosis y el methotrexate 15mg IT.

Si el paciente presenta masa mediastinal, se realiza radioterapia de mediastino du-rante la fase II de inducción y se inicia ciclofosfamida desde la primera fase de inducciónen los días 1,15 y 28. Si existe compromiso del SNC, se induce con dosis altas de Ara Cen la fase I de inducción, continuando con la fase II del protocolo, al igual que los pacien-tes diagnosticados como leucemia indiferenciada.


Pacientes mayores de 60 años se inducen con fase I, pasando posteriormente amantenimiento largo.

Todo paciente, una vez alcance la respuesta completa, debe ser sometido a estudiosde HLA, ante la posibilidad de ofrecer el transplante alogénico, si tiene donante compati-ble, para efectuarlo en primera remisión completa (RC) si es cromosoma Filadelfia posi-tivo o cursa con t(4 ;11), o en segunda RC en los demás casos.

Si ocurre una recaída temprana (antes de haber iniciado el mantenimiento largo),según los factores pronósticos, se decide entre manejo paliativo o rescate con el protoco-lo de Ara C, etopósido (VP 16) y mitoxantrone (AME). En caso de recaída tardía (luego de12 meses de RC), se debe iniciar la fase I de inducción adicionando L asparaginasa.

Si la recaída es testicular o en el SNC, se remite a radioterapia y se inicia induccióncompleta.

Para la recaída en el SNC se reinicia quimioterapia intratecal (IT), con aplicación dedroga dos veces por semana hasta obtener tres muestras negativas consecutivas deLCR; se continúa semanal por 4 semanas, luego quincenal por dos meses y luego men-sual hasta completar 6 meses.

241LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA

EPIDEMIOLOGÍA

Las mayores tasas de incidencia de leucemia mieloide aguda (LMA) se registran en lospaíses desarrollados y en ciudades industrializadas. La incidencia anual global es de 2,25/100.000 habitantes y aumenta con la edad. La tasa es inferior a 1/100.000 por año en losmenores de 30 años, pero alcanza 17/100.000 a los 75 años. Se presenta con mayorfrecuencia en hombres que en mujeres. En los niños representa menos del 15% de lasleucemias, y en los adultos corresponde a 80-90% de todos los casos de leucemia aguda.

ETIOPATOGENIA

La LMA es una enfermedad maligna con prevalencia e incidencia menores a las deotras neoplasias; sin embargo, tal vez es la más estudiada desde el punto de vistacitogenético.

Puede presentarse como una enfermedad primaria o de novo, o bien puede ser latransformación de una mielodisplasia o “secundaria” como consecuencia de tratamien-tos para otras enfermedades neoplásicas.

Sin tratamiento, al igual que la LLA, es una enfermedad uniformemente fatal, contiempos de supervivencia media menores de tres meses. El análisis a largo plazo de laenfermedad demuestra una duración media de la remisión de 9 a 15 meses y una super-vivencia global de 12-16% a los 7-8 años.

Factores de riesgo

Factores genéticos: El riesgo de desarrollar LMA aumenta 5 a 6 veces en las personascon historia familiar de leucemia o linfoma. Poblaciones de mayor riesgo son los gruposjudíos del Oriente de Europa y los Orientales. Se puede presentar asociada con lossíndromes de Bloom, Wiskott-Aldrich, Diamond-Oski y Klinefelter.

Se encuentran anormalidades genéticas en el 67% de las LMA de novo y en el 90% de lassecundarias. Las más frecuentes incluyen pérdidas o deleciones de los cromosomas 5,7 y 9; traslocaciones como t(8,21), t(15,17), trisomía 8 y 21.

Factores ambientales y ocupacionales: el benceno, el cigarrillo, la radiación ionizante y laexposición a medicamentos como agentes alquilantes e inhibidores de topoisomerasa II,cloranfenicol y fenilbutazona, son reconocidos como factores que incrementan el riesgode desarrollar LMA.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas de la LMA son causados por falla de la hematopoyesis normal, lo cualse traduce en anemia y riesgo aumentado de infección y sangrado. La queja más comúnes fatiga o malestar general inespecífico; la palidez y la debilidad son causadas por laanemia; la fiebre es la manifestación inicial en 15-20% de los pacientes. Petequias,epistaxis y sangrado fácil se encuentran hasta en 50% de los casos, y hasta 50% sufren


pérdida de peso; el dolor óseo ocurre en menos del 20%. Aunque la organomegalia y lasadenopatías han sido informadas hasta en la mitad de los pacientes, estos signos sonmás comunes en la LLA. La infiltración de la piel se presenta hasta en el 13%, especial-mente en la variedad monocítica. El sarcoma granulocítico es un tumor extramedular queocurre en el 2-14% de los casos. El compromiso del sistema nervioso central es menosfrecuente que en la LLA y no amerita profilaxis con quimioterapia IT.

Hay leucocitosis en más del 50% de los pacientes, y ésta es mayor de 100.000 enmenos del 20%. En la variedad de leucemia LMA M3, hay alteración de las pruebas decoagulación, por la frecuente asociación con CID (coagulación intravascular diseminada).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de LMA se establece al comprobar la presencia de 30% o más blastosen sangre o en médula ósea. Los dos tipos principales de blastos se reconocen con baseen las características nucleares y de citoplasma. El mieloblasto tipo I tiene cromatinanuclear fina, usualmente dos a cuatro nucleolos y un anillo de citoplasma pálido singránulos azurófilos. El mieloblasto tipo II tiene las mismas características, con la adiciónde hasta 20 delicados granos azurófilos en el citoplasma. El blasto tipo III es poco común,se encuentra en las leucemias promielociticas y tiene numerosos gránulos en su cito-plasma.

El estudio diagnóstico debe complementarse con algunas pruebas básicas comoquímica sanguínea, pruebas de coagulación y radiografía de tórax, para descartar masamediastinal o leucostasis pulmonar.

El diagnóstico preciso implica la realización de coloraciones especiales en médulaósea, y el estudio citogenético. La inmunotipificación se reserva para la identificación deleucemias muy inmaduras.


M-O Mínimamente diferenciada. Mieloperoxidasa (MPO) <3%. Requiere inmuno-fenoptipo para identificación de antígenos mieloides.

M-1 La maduración es más allá de mieloblasto MPO >3%.

M-2 >10% de granulocitos maduros, <20% de monocitos, se observan cuerpos deAuer en algunos blastos, mieloperoxidasa positiva en >3%, Esterasa NaftolASD cloroacetato positiva (NASD). Algunos casos asociados con t(8:21).

M-3 Leucemia aguda promielocítica. Promielocitos anormales, núcleo reniforme obinucleado con abundantes granulaciones, atados de cuerpos de Auer,mieloperoxidasa fuertemente positiva. La variedad microgranular pierde la abun-dancia de granulaciones a la microscopía de luz, pero conserva los cuerpos deAuer y la fuerte positividad a la mieloperoxidasa, Ambas variedades son fuerte-mente positivas a NASD y están asociadas a t(15;17).

M-4 Leucemia aguda mielomonocítica es parecida a M2, pero 20% de las célulascorresponden a monocitos. Mieloperoxidasa y esterasa no específica (NSE)positivas. Se asocia con inversión del cromosoma 16, también tiene aumentode eosinófilos con granulaciones basófilas (M4DE).


M-5 Leucemia monocítica aguda. Las células leucémicas son monoblastos (M5a)o promonocitos (M5b) con abundante citoplasma, núcleo excéntrico, mielo-peroxidasa positiva en <3% y estearasa no específica (NSD) difusa.

M-6 Eritroleucemia, muestra blastos M1, M2, M4 intercalados con precursoreseritroides displásicos, frecuentemente son PAS positivos.

M-7 Leucemia megacariocítica. Muestra peroxidasa en espacio perinuclear y retículoendoplásmico. Es necesario el uso de anticuerpos monoclonales CD41,(glicoproteina plaquetaria Iib-IIa) CD42 y CD 61.

Nota: Por medio de inmunofenotipo se pueden identificar mielomonocitos: CD33,CD13, CD14, y CD15; glicoforina para eritroleucemia; glicoproteinas de mem-brana plaquetaria (CD41, CD42 y CD61) para identificación de LMA M7.


En la LMA se reconocen como de mal pronóstico los siguientes parámetros: edad >50años, citogenética desfavorable t(4;11), deleción del brazo largo del cromosoma 5 (5 q-) yLMA secundaria.

Las translocaciones cromosómicas t(8 ;21), inv(16) y t(12 ;21) confieren un pronósticoclínico favorable.

TRATAMIENTO

Esquema de quimioterapia de inducción

7 x 3 (arabinósido de citosina infusional + antraciclina).

Dosis: Arabinósido de citosina 100 mg/m2/día, infusión de 24 horas, días 1 a 7.Daunorubicina 45 mg/m2, infusión de 3 horas, días 1, 2, 3.

Terapia antiemética según protocolo por esquema altamente emetizante.

Mielograma de control: día 21 del ciclo o hasta lograr recuperación hematológica ensangre periférica (plaquetas >100.000, PMN >1000).

Criterios de remisión completa NCI americano

Sangre periférica

Plaquetas >100.000, PMN >1000, ausencia de blastos y de bastones de Auer.

Biopsia de médula ósea

Celularidad mínima de 20%.

Mielograma:

Blastos <5%.Los pacientes que logren remisión completa luego de la inducción, requieren poste-

rior consolidación con esquema de dosis altas de arabinosido de citosina (HDARAC) porcuatro ciclos.


Esquema de quimioterapia de consolidación HDARAC

Dosis: Arabinósido de citosina 3 gr/m2, infusión de 3 horas cada 12 horas, días 1, 3, 5.Terapia antiemética según protocolo por esquema altamente emetizante.Dexametasona, gotas oftálmicas durante los 5 días de quimioterapia.Protección de la luz.

Recomendaciones

En todo paciente mayor de 60 años se debe proponer esquema de inducción (7x3),según decisión del paciente y de la familia, teniendo en cuenta el riesgo de morbilidad ymortalidad. Posteriormente se hará mantenimiento corto con 6-tioguanina (4omg/m2/día)y methotrexate (20 mg/m2 semanal).


1. ANDREEF M. ACUTE MYELOID LEUKEMIA. En: Cancer Treatment. 4th ed. Haskell Ch. (Ed), WB SaundersCompany. Philadelphia, 1995. 1051-1056.

2. APPELBAUM F, GILLILAND G, TALLMAN M. ET AL. The Biology and Treatment of Acute Myeloid Leukemia.The American Society of Hematology Education Program Book, 1998. 15-43.

3. BISHOP J, MATTHEWS J, YOUNG G, ET AL. A randomized study of high-dose cytarabine in induction inacute myeloid leukemia. Blood 1996; 87: 1710-1717.

4. BRUNNING R, MCKENNA R (EDS). Tumors of the Bone Marrow. Armed Forces Institute of Pathology,Washington D.C. 1994. Pg 19-27.

5. COPELAN E, MCGUIRE A. The biology and treatment of acute lymphoblastic leukemia in adults. Blood1995; 85:1151-1168.

6. FADERL S, KANTARJIAN H, TALPAZ M. Clinical significance of cytogenetic abnormalities in adult acutelymphoblastic leukemia. Blood 1998; 91:3995-4019.

7. GREER J, BAER M, KINEY M. Acute myelogenous leukemia. En: Wintrobe’s Clinical Hematology, 10thed. Richard Lee G, Foerster J, Lukens J, et al (Eds.). Williams and Wilkins, Baltimore, 1999. 2272-2277.

8. HOELZER D, THIEL E, LOFFLER H, ET AL. Intensified therapy in acute lymphoblastic and acute undifferentiatedleukemia in adults. Blood 1984; 64: 38-47.

9. HOELZER D, THIEL E, LOFFLER H, ET AL. Prognostic factors in a multicenter sudy for treatment of autelymphoblastic lukemia in adults. Bood 1988; 11: 123-131.

10. LARSON R, STOCK W, HOELZERD D. ET AL. Acute Lymphoblastic Leukemia in Adults. The AmericanSociety of Hematology Education Program Book, 1998. Pg 44-62.

11. LOWENBERG B, SUCIU S, ARCHIMBAUD E, ET AL. Mitoxantrone vs. daunorrubicin in induction-consolidationchemotherapy and value of low dose cytarabine for maintenance of remission and assesment ofprognostic factors in acute myeloid leukemia in the elderly: final reporte of the Organization for theResearch and Treatmente of Cancer and the Dutch Hemato-Oncology Cooperative (Hovon) Group.J Clin Oncol 1998; 16: 872-881.

12. LUDWIG WD, RIEDER H, BARTRAM C, ET AL. Immunophenotypic and genotypic features, clinicalcharacteristics and treatment outcome of adult pro-B acute lymphoblastic leukemia: Results of theGerman Multicenter Trials GMALL 03/87 and 04/89. Blood 1988; 92: 1898-1909.

13. MANDELLI F, ANNINO L, ROTOLI B. The GIMEMA ALL 0183 trial: Analysis of ten year follow up. Br JHaematol 1996; 92:665-672.


14. SANDLER D, ROSS J. Epidemiology of acute leukemia in children and adults. Sem Oncol 1997; 24:3-16.

15. SCHEINBERG D, MASLAK P, WEISS MS. Acute leukemias. En: Cancer, Principles and Practice of Oncology,5th ed. DeVita; VT Tr, Hellman y Rosenberg SA (Eds), Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997. pp2293-2303.

16. WEICK J, KOPECKY K, APPELBAUM F, ET AL. A randomized investigation of high dose versus standard-dose cytosine arabinoside with daunorrubicin in patients with previosly untreated acute myeloidleukemia: A Southwest Oncology Group Study. Blood 1996; 88:2841-2851.

LINFOMAS NO HODGKIN

DEFINICIÓN

El término linfoma identifica dos tipos diferentes de neoplasias: Linfomas no Hodgkiny Linfomas Hodgkin. Los linfomas son una expansión clonal maligna de células linfoidesB, T o NK. La mayoría de los linfomas tienen compromiso ganglionar y son denominadosnodales. El grupo de los extranodales, corresponde a aquellos que surgen ya sea deórganos linfoides (bazo, timo, amígdalas) o de órganos que tienen componente de tejidolinfoide asociado a mucosas (MALT). Aproximadamente la cuarta parte de los linfomastienen su origen en tejido extranodal.

Los linfomas no Hodgkin (LNH) representan un grupo heterogéneo de neoplasias delsistema inmunitario, cada uno de los cuales se caracteriza por su propia histología, par-ticular inmunofenotipo y, en algunos casos, citogenética.

EPIDEMIOLOGÍA

Corresponden al 3% de todas las neoplasias en Estados Unidos, y son la sexta causade muerte en pacientes con neoplasias. Aproximadamente se diagnostican 45.000 nue-vos casos al año, cerca de 16 por cada 100.000 habitantes. En las últimas décadas hahabido un aumento en la incidencia, probablemente asociado a la epidemia del SIDA.Según el Registro Institucional de Cáncer del Instituto Nacional de Cancerología de Co-lombia, anualmente se reciben 220 nuevos casos. En 1995 se registraron 1325 nuevoscasos de linfoma en Colombia.

ETIOLOGÍA

Una variedad de estados de inmunodeficiencia congénita y adquirida, desórdenesautoinmunes, agentes infecciosos, químicos y físicos, se han asociado como factores deriesgo para desarrollar LNH.

Pacientes que reciben terapia inmunosupresora en trasplantes de órganos sólidos,tienen un riesgo relativo 25-50 veces más alto de desarrollar desórdenes linfoproliferativos.Pacientes infectados con el VIH, tienen un riesgo relativo 100 veces mayor. La tiroiditis deHashimoto es una condición pre-existente en 23 a 56% de los linfomas primarios tiroideosy en pacientes con enfermedad de Sjögren, se registra aproximadamente un 6% de inci-dencia de linfoma MALT.

El Helicobacter pylori está relacionado con el linfoma gástrico primario MALT. El HTLV1con los linfomas/leucemias T del adulto y el VIH y el EBV con los B de célula grande,especialmente el linfoma Burkitt tipo plasmocitoide.

El uso de herbicidas del tipo fenoxiherbicidas y organofosforados, químicos como elbenzeno, formaldehído y elementos para pinturas, ha sido documentado en la historiaclínica laboral de pacientes con linfomas. Dentro del grupo de pacientes con linfomas noHodgkin que ingresaron al Instituto Nacional de Cancerología, durante 1997 y 1998, el9,8% tenía en común el antecedente de haber trabajado en agricultura.


DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de LNH se hace mediante biopsia de los ganglios o de los sitios extra-nodales comprometidos.

El papel de la biopsia por aguja Tru-Cut debe reservarse tan sólo para el diagnósticode pacientes sin compromiso ganglionar periférico, quienes se encuentren severamentecomprometidos en su estado general y en quienes la laparotomía o la toracotomía estáncontraindicadas. También puede representar un método útil para confirmar enfermedaden recaída. Se debe tener reserva considerable con respecto al uso rutinario de la biopsiacon aguja Tru-Cut para el diagnóstico primario, debido al amplio espectro de proliferacio-nes linfoides, las limitaciones de su técnica y el actual nivel de precisión diagnósticarequerido para establecer el tratamiento.

Toda muestra debe tener estudio de inmunotipificación, realizado en tejido fresco(para estudios ulteriores en tejido congelado o para citometría de flujo) y en parafina.

CLASIFICACIÓN

Una vez realizado el diagnóstico de linfoma no Hodgkin, se establece una correlaciónentre el subtipo histológico, según la clasificación utilizada por el grupo tratante, y laestrategia clínica a seguir, ya que ninguna de las otras características clínicas, patológi-cas, inmunológicas, moleculares o biológicas se correlacionan mejor con la historia na-tural de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, que el subtipo histológico.

Desde la perspectiva histológica, la clasificación de Rappaport, introducida en 1956,dividió los linfomas histológicamente de acuerdo a un patrón nodular o difuso, con morfo-logía linfocítica o histiocítica. En el año 1970 se hizo aparente que el término histiocíticocorrespondía a linfocitos transformados. Con el posterior reconocimiento inmunológicode los linfocitos B o T, se hizo razonable identificar los linfomas en términos funcionales,cada uno derivado de un mismo tipo celular. La clasificación de Kiel, propuesta por Lennerty colaboradores, en 1974, y el esquema de Lukes-Collins, fueron basados sobre concep-tos inmunológicos. En 1982, se propone la clasificación del Instituto Nacional de Cáncerde los Estados Unidos de Norte América, denominada Clasificación de Trabajo (WorkingFormulation, WF), que había logrado la correlación morfológico-clínica, determinada porla supervivencia, basada sobre resultados de tratamiento. La WF tuvo una amplia acogidaen Estados Unidos y la de Kiel modificada permaneció en Europa. Sin embargo, estudiosposteriores demostraron defectos de omisión, de los Linfomas T en la primera y losextranodales en la segunda; esto, sumado a la identificación de nuevas entidades, creó lanecesidad de una nueva clasificación: la Revisada Europea Americana de los Linfomas(REAL-1994).

En 1997 la Organización Mundial de la Salud creó la Clasificación de EnfermedadesNeoplásicas de los tejidos Linfoides y Hematopoyéticos, (Clasificación OMS), englobandolinfomas y desordenes linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencias, neoplasias decélulas dendriticas e histiocíticas, leucemias, mieloma múltiple, síndromes mielodis-plásicos y transtornos mieloproliferativcos crónicos.

249LINFOMAS NO HODGKIN

CLASIFICACIÓN DE LA OMS

Los linfomas son clasificados como neoplasias de células B y TNEOPLASIAS B

Células precursoras B

Linfoma y leucemia linfoblástica.

Células B Periféricas

Leucemia linfocítica crónica B/Linfoma de célula pequeña.Leucemia prolinfocítica de célula B.Linfoma linfoplasmocitario.Linfoma del manto.Linfoma folicular.Linfoma de la zona marginal tipo MALT.Linfoma marginal nodal monocitoide.Linfoma B esplénico marginal.Leucemia de células peludas.Linfoma B difuso de célula grande (pilosas) subtipos mediastinal (tímico) e intravascular.Linfoma Burkitt.Plasmocitoma.Mieloma.

NEOPLASIAS DE CELULAS T

Precursor de células T

Leucemia/Linfoma linfoblástico T.

Célula T Periférica y NK (natural killer)

Leucemia prolinfocítica T.Leucemia linfocítica granular T de célula grande.Enfermedad linfoproliferativa indolente de célula NK.Leucemia agresiva de células NK.Linfomas de células T y NK nasales y otros extranodales.Micosis fungoides.Síndrome de Sezary.Linfoma T angioinmunoblástico.Linfoma T periférico no especificado.Leucemia/linfoma de célula T del adulto (HTLV1+).Linfoma anaplásico de célula grande (T y Null).Desordenes linfoproliferativos primarios cutáneos de células T CD 30+Linfomas de células T subcutáneo similar a paniculitis.Linfoma intestinal de célula T.Linfoma hepatoesplénico de célula T (gamma/delta).


DESÓRDENES LINFO-PROLIFERATIVOS RELACIONADOSCON INMUNODEFICIENCIA

Asociados a inmunodeficiencia congénita

Desórdenes linfoproliferativos atípicos.Linfoma difuso de célula grande.

Asociados a transplante o a Iatrogenia

Desórdenes linfoproliferativos polimórficos de células B.Linfoma difuso de célula grande B.Plasmocitoma - mieloma múltiple.Linfomas de células T periféricas (citotóxico, NK/T).Linfoma Hodgkin.

Asociados a SIDA

Linfoma Burkitt y similar al Burkitt.Linfoma B difuso de célula grande.Linfoma inmunoblástico (con diferenciación plasmocitoide).Linfoma de efusión primario (serositis).

ESTADIFICACIÓN

La clasificación de Ann-Arbor enfatiza la distribución nodal, según diseño originalpara los linfomas Hodgkin. Se basa en el número de grupos ganglionares comprometi-dos, el compromiso a uno y otro lado del diafragma y la presencia o ausencia de sínto-mas.

Estado I Compromiso de un solo grupo ganglionar.

Estado II Compromiso de dos o más grupos ganglionares o de tejido extranodal focalen un solo lado del diafragma.

Estado III Compromiso de más de dos grupos ganglionares a ambos lados del dia-fragma o compromiso localizado de un órgano extra nodal (IIIE), o del bazo(IIIS) o de ambos(IIIES).

Estado IV Compromiso diseminado o difuso de uno o más órganos extranodales, cono sin compromiso nodal asociado.

A Ausencia de síntomas.

B Fiebre, diaforesis o pérdida de peso de más del 10% en los últimos 6 me-ses.

X Enfermedad mayor de 10 cm en su diámetro mayor o mayor de un tercio deldiámetro transverso del tórax.

S Compromiso esplénico.

Para algunos de los tumores extranodales existen clasificaciones adaptadas: es elcaso de los Linfomas gastrointestinales MALT , en los que se hace necesario establecerel grosor de la pared comprometida, el compromiso local ganglionar y a distancia.


Estado I tumor confinado al tracto gastrointestinal, sin penetración a la serosa.

Estado II tumor que se extiende dentro del abdomen, con compromiso nodal.

II1 Local (mesentérico/gástrico).II2 Distante (para-aórtico/para-cavo).IIE Penetración de la serosa con compromiso de órganos vecinos.

Estado IV: compromiso extranodal diseminado o una lesión del tracto gastrointestinalcon compromiso ganglionar supradiafragmático.

Nota: el estado III no aplica para los linfomas gastrointestinales.

Para los Linfomas Nasofaríngeos algunos grupos proponen adaptar, a la clasifica-ción de Ann Arbor, la T de la clasificación TNM, con implicaciones pronósticas (mejorestasas de supervivencia libre de enfermedad para los estados tempranos I-II, con T1 a 3).

T1 Uno o dos tumores confinados a la cavidad nasal.

T2 Uno o dos tumores, uno de ellos erosionando el paladar duro y con extensión acarrillos, sin compromiso de piel.

T3 Un tumor que compromete la órbita y erosiona el hueso nasal y compromete lostejidos blandos del carrillo.

T4 Tres tumores, uno etmoidal, otros nasal, ambos erosionando la base del cráneo yun tercero comprometiendo las fosas nasales con erosión del tabique, el vomer, elpaladar duro y la nasofaringe.

Estudios complementarios

• Radiografía simple de tórax, con proyecciones PA y lateral. Ante cualquier imagen quealtere la normalidad se debe practicar TAC de tórax.

• TAC abdomino-pélvica.

• Biopsia de médula ósea.

• Imágenes diagnósticas dirigidas a cualquier sitio clínicamente comprometido (TAC oResonancia de SNC, EGD o Rx de vías digestivas altas, gamagrafía ósea, etc.)

• Biopsia de cualquier órgano comprometido en imágenes.

• Cuadro hemático completo, VSG, LDH, creatinina, nitrógeno uréico sanguíneo (BUN),fosfatasa alcalina, bilirrubinas, transaminasas, proteínas y calcio sérico.

• Punción lumbar para citología de LCR en linfoma linfoblástico, testicular, Burkitt, LNHde cabeza y cuello y LNH asociado a VIH.


Una variedad de características clínicas y de laboratorio ha sido asociada con la su-pervivencia, algunas reflejando el volumen tumoral y su potencial capacidad de invasión(LDH, Beta 2 microglobulina, estado, tamaño tumoral, compromiso extranodal, compro-miso de medula ósea), otros reflejan la capacidad de tolerancia a la quimioterapia (esta-do funcional, síntomas B, edad, compromiso de medula ósea).


En el Indice Internacional, uno de los mayores modelos en escalas pronósticas enlinfomas agresivos, fueron clasificados los pacientes en cuatro grandes grupos de ries-go, de acuerdo al riesgo relativo de morir con cada número de factores pronósticos esta-blecidos (edad, estado funcional, LDH, compromiso extranodal y estado clínico). La su-pervivencia a 5 años, para los grupos de bajo riesgo (ninguno o un factor), riesgo bajointermedio (2 factores), riesgo intermedio alto (3 factores) y alto riesgo (4 a 5 factores) fue73%, 51%, 43% y 26%, respectivamente. Además de las características clínicas mencio-nadas, hay factores celulares y moleculares, con implicaciones pronósticas, algunos deellos por determinar. Estos incluyen la tasa de proliferación celular, el inmunofenotipo, laexpresión de moléculas de adhesión, anormalidades citogenéticas y expresión deoncogénes.

TRATAMIENTO

Con fines terapéuticos y mientras se establezca la correlación clínica con la histologíasegún la clasificación de la OMS, continuaremos clasificando los linfomas como Indolentes,Agresivos y Muy agresivos . Quedando englobados dentro del grupo de los indolentes,los linfomas foliculares citológicos I y II, el linfocítico de célula pequeña y/o leucemialinfoide crónica. En el grupo de los muy agresivos, los linfoblásticos y los Burkitt.

En el grupo de los agresivos están los de célula grande T o B, con compromiso folicular(citológico III) o difuso, el manto, los anaplásicos y el hepato-esplénico de célula T.

Hay entidades, como la micosis fungoides, la tricoleucemia, los plasmocitomas, ellinfoma MALT y el monocitoide, que corresponden a capítulos propios de la hematologíaoncológica y se escapan del propósito de esta guía.

Linfomas indolentes

I. Foliculares (Citológico I – II)

Estados tempranos IA - IIA

Conducta expectante o Radioterapia al campo comprometido, ampliado.

Estados avanzados III - IV

Teniendo en cuenta el carácter indolente e incurable de la enfermedad, se inicia mane-jo con quimioterapia CVP o CHOP, únicamente en aquellos pacientes en quienes el com-promiso clínico y el volumen tumoral (que genere sintomatología), así lo ameriten.

Posteriormente se consolidarán con radioterapia, sobre todo, aquellas masas volumi-nosas encontradas durante el diagnóstico.

Alternativas terapeúticas en estudio son el mantenimiento de la remisión completacon interferones, el uso de anticuerpos monoclonales y de analogos de las purinas, cono sin combinación con poliquimioterapias.

Régimen de Quimioterapia CVP(CHOP sin antraciclina)

Indicaciones

• Pacientes con linfomas no Hodgkin indolentes, estados avanzados y con compromisosistémico.


• Pacientes con leucemia linfocítica crónica Binet B o C, con progresión de la enferme-dad a pesar del uso de clorambucilo o clorambucilo y prednisona.

Régimen de Quimioterapia CVP

Ciclofosfamida Vincristina Prednisona

Infusión ½ hora (día1) Bolo IV, (día1) V.O. (días 1 a 5)

750 mg/m2 1,4 mg/m2 100 mg

Recomendaciones

• Ciclos cada 21 días.

• Manejo antiemético según protocolo, como régimen levemente emetizante.

Contraindicaciones

• Intolerancia al régimen.

Régimen de quimioterapia CHOP

Según regímenes de quimioterapia en grupo agresivo.

II. Linfomas de célula pequeña linfocítico y/o leucemia linfocítica crónica

Para la Leucemia Linfocítica Crónica aplica la clasificación de Binet:

Linfocitosis Compromiso Hemoglobina Plaquetasnodal

Binet A + Menor de 3 Mayor o igual a 10 Mayor o igual a 100.000

Binet B + Mayor o igual a 3 Mayor o igual a 10 Mayor o igual a 100.000

Binet C + + o - Menor de 10 Menor de 100.000

Estados Binet A o B con baja tasa de proliferación celular , se mantiene conductaexpectante.

Estados Binet A o B con alta tasa de proliferación celular, (definida como el doblaje enel recuento de blancos en un periodo de 12 meses)

Régimen de monoquimioterapia clorambucilo( Chl-1)

Dosis 0,7 mg/kg dosis total, dividido en 4 días.Ciclos cada 4 semanas.Recuentos celulares requeridos: PMN 1.500, plaquetas 100.000.Con recuentos de PMN 1.000 o plaquetas 60.000, se disminuye dosis al 60%.Tiempo medio de reevaluación: cuarto ciclo.Pacientes con respuesta parcial o respuesta completa: duración 1 año.Pacientes sin respuesta, cambia a régimen de monoquimioterapia Chl2.


Para los estados Binet C o aquellos A o B refractarios a Chl-1

Régimen de monoquimioterapia con altas dosis de Clorambucilo (Chl-2)

Dosis diaria de 14 mg, VO, de clorambucilo, hasta alcanzar respuesta completa otoxicidad grado III (OMS).

Tiempo máximo: 6 meses.

Con respuesta completa o parcial se continúa mantenimiento hasta completar un añocon clorambucilo, 2 veces por semana.

Sin respuesta, se pasa a regímenes con fludarabina o alternos con poliquimioterapiaCVP o CHOP.

Para los pacientes refractarios a Chl2, para pacientes menores de 50 años con enfer-medad avanzada Binet C, como primera línea

Régimen de quimioterapia, con fludarabina

Dosis: fludarabina 25 mg/m2, vía intravenosa, en 100 cc de SSN, para infusión de 30minutos, diaria por 5 días.

Ciclos cada 28 días.

Alopurinol 300 mg/día, VO.

Reevaluación luego del tercer ciclo.

Respuesta completa: completar 6 ciclos.

Sin respuesta o con progresión, pasa a poliquimioterapia tipo CHOP.

Profilaxis Pneumocystis carinni (PNC): trimetropin sulfametosaxol 800/160

una vez al día, tres veces por semana.

PPD: si es positiva o si hay anergia, requiere valoración por Infectología.

Transfundir productos irradiados.

Reducción de dosis al 50% si hay disminución de la función renal (50 ml/min).

Linfomas agresivos

El común denominador de estos diferentes tipos histológicos de linfoma es su agre-sividad clínica y la susceptibilidad a la quimioterapia. Es posible obtener tasas de remi-sión completa (RC) en 60 a 80% de los pacientes, con posibilidad de curación en 50%.Existen reportes de supervivencia libre de enfermedad a 5 años de más del 55%, enestudios pilotos, de instituciones únicas.

En el Instituto Nacional de Cancerología, se utilizó el protocolo de Vanderbilt, comoquimioterapia de dosis intensiva para los linfomas considerados como de mal pronósticoy de alto grado de malignidad. Sin embargo, este régimen, así como similares utilizadosen la literatura (MACOP B, mBACOD, ProMACE CytaBOM), no han demostrado ser másefectivos que la quimioterapia estándar (CHOP), cuando se han comparado en estudiosrandomizados.

Mas del 50% de los pacientes con histologías agresivas no podrán ser curados, y porlo menos 20 % ni siquiera lograrán entrar en remisión completa, con la quimioterapiainicial. Para aquellos pacientes que recaen y aquellos que no logran remisión completa


con la quimioterapia inicial, el pronóstico siempre será pobre con cualquier terapia. Laposibilidad de lograr una nueva remisión completa mantenida por 5 años SLE (Supervi-vencia libre de enfermedad) es tan sólo de 5 a 10%, con regímenes de poliquimioterapiacombinada y de 20 a 40% con quimioterapia de altas dosis con soporte con célulasprogenitoras periféricas o trasplante autólogo de medula ósea (TAMO).

Linfomas no Hodgkin agresivos, de bajo riesgo

Regímenes de quimioterapia CHOP

Indicaciones

• Pacientes menores de 60 años, con diagnóstico de linfoma no Hodgkin agresivo conriesgo bajo o bajo intermedio, e índice pronóstico internacional (IPI) menor a 2.

• Pacientes mayores de 61 años, con diagnóstico de linfoma no Hodgkin agresivo, confunción cardiaca conservada (definida como fracción de eyección isotópica mayor de50%, o con un valor entre 40 y 50% pero un aumento del 5% luego del ejercicio).

• Pacientes con diagnóstico de linfoma no Hodgkin de bajo grado o indolentes, congrandes volúmenes tumorales o muy sintomáticos.

• Pacientes con linfomas no Hodgkin indolentes, con progresión luego de conductaexpectante o de regímenes de quimioterapia que no hayan incluido antraciclinas.

• Linfomas no Hodgkin del manto.

Régimen Quimioterapia estándar CHOP.

Ciclofosfamida Doxorrubicina Vincristina Prednisona

Infusión 1/2 hora, Infusión 15 minutos Bolo IV V.O.(día 1) ( día 1) (día 1) (días 1 a 5)

750 mg/m2 50 mg/m2 1,4 mg/m2 60 mg/m2

Recomendaciones

• Ciclos cada 21 días.

• Los pacientes con estados tempranos I y II, con menos de 3 grupos ganglionarescomprometidos, sin síntomas B, y con masas tumorales menores de 10 cm, debenrecibir un número total de 3 ciclos de quimioterapia y posteriormente se consolidaráncon radioterapia.

• Todos los pacientes con masa tumoral inicial mayor de 10 cm y aquellos con más detres grupos ganglionares comprometidos deben recibir 6 ciclos de quimioterapia. Seconsolidarán con radioterapia, todos aquellos con masas voluminosas encontradosen el momento del diagnóstico.

• Todos los pacientes con linfomas no Hodgkin agresivos, quienes no logren respuestacompleta luego de la reevaluación posterior al tercer ciclo, pasarán a quimioterapiainfusional EPOCH. Para los pacientes con linfomas indolentes, el número total deciclos de quimioterapia será seis.


• Pacientes mayores de 50 años requieren control de fracción de eyección isotópicaluego del tercer ciclo de quimioterapia.

• Manejo antiemético se hará de acuerdo a guías de manejo de emesis, como régimenmoderadamente emetizante.

• La reevaluación se hará mediante imágenes de TAC de todo sitio inicialmente com-prometido. Biopsia de medula ósea, si hubo compromiso inicial.

• Todos los pacientes deben tener seguimiento cada 3 meses durante el primer añosde remisión completa, luego cada 4 meses en el segundo año y posteriormente cada6 meses hasta completar 5 años. Finalmente cada año, de por vida.

Contraindicaciones

Pacientes con compromiso de la función cardíaca.

Pacientes con linfomas no Hodgkin agresivos con factores pronósticos adversos dealto riesgo.

NOTA: para los pacientes en quienes este indicada la quimioterapia CHOP, pero su fun-ción cardiaca impida el uso de antraciclinas, se recomienda el régimen CEPP si sonancianos y el ESHAP si son jóvenes.

Linfoma no Hodgkin agresivos, de alto riesgo

Quimioterapia infusional EPOCH

Teniendo en cuenta que sólo el 60 a 80% de los pacientes con LNH agresivos logra-rán la remisión completa y que de este porcentaje, el 50% la mantendrá por más de 5años (supervivencia libre de enfermedad), es decir que 20% de los pacientes serán re-fractarios a la quimioterapia estándar y que 30-40% recaerán tempranamente, posterior aésta, la recomendación es utilizar un régimen de quimioterapia alterno, ya sea intenso oinfusional. El factor más importante que determinará su escogencia es la experiencia delgrupo tratante con dicho régimen.

El grupo del Instituto Nacional de Cancerología y posterior a la experiencia negativacon regímenes intensos de primera línea del tipo Mega CHOP (altas dosis del CHOP deShipp), ha iniciado el protocolo EPOCH infusional que se basa en la experiencia in-vitroque demuestra menor resistencia cuando las células tumorales se exponen por tiemposprolongados a bajas concentraciones de agentes antineoplásicos derivados naturales.

Indicaciones

• Pacientes menores de 60 años de edad, con diagnóstico de novo de linfoma noHodgkin agresivo, con factores pronósticos adversos dados por el IPI de dos o máspuntos, o con la presencia de grandes masas tumorales voluminosas (diámetromayor de 10 cm).

• Pacientes con linfomas no Hodgkin agresivos, quienes no hayan logrado remisióncompleta luego de tres ciclos de quimioterapia CHOP estándar.


Régimen Infusional EPOCH

mg/m2 Vía Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 21

Etopósido 50 IC IV XXX XXX XXX XXX XXX

Vincristina 0.4 IC IV XXX XXX XXX XXX XXX

Doxorrubicina 10 IC IV XXX XXX XXX XXX XXX

Ciclofosfamida 750IV / una hora XXX

Prednisona 60 VO XXX XXX XXX XXX XXX XXX

Nuevo Ciclo XXX

Contraindicaciones

• Pacientes con disfunción cardíaca.

Linfomas no Hodgkin muy agresivos

Linfoblásticos

Según guías de manejo de leucemias linfoides agudas.

Burkitt

Corresponde a una neoplasia de células B maduras, con alteraciones citogenéticasespecíficas, que compromenten los genes implicados en la producción de las cadenaspesadas y ligeras de las inmunoglobulinas (t8:14), (t2:8) 0 y (t8:22).

Régimen de quimioterapia Magrath

Está indicado en pacientes con diagnóstico de linfoma Burkitt, sin inmunodeficienciademostrada.

Régimen de quimioterapia

Regímenes alternantes CODOX M e IVACCiclos totales: cuatro (2 CODOX M - 2 IVAC alternantes).

CODOX M (A)

CICLOFOSFAMIDA 800 mg/m2 IV, día 1, infusión 1 hora y 200 mg/m2 IV días 2 a 5.

DOXORRUBICINA 40 mg/m2 día 1 IV dia 1 (infusión ½ hora)

VINCRISTINA 1,4 mg/m2 IV, (máximo 2 mg), días 1 y 8 bolo.

METHOTREXATE 1,2 g/m2, infusión de 1 hora día 10, luego 240 mg/m2/hora, por las23 horas siguientes.

ACIDO FOLINICO 250 mg IV, iniciados a las 36 horas, del inicio del MTX y luego 25 mgVO cada 6 horas por 8 dosis.


ARA C 70 mg ARA C días 1 y 3, intratecal, (IT). Día 5 adicional, si hay compromi-so SNC.

MTX 12mg Día 15 intratecal. Día 17 adicional, si hay compromiso de SNC

IVAC (B)

IFOSFAMIDA 1500 mg/m2 /día, días 1 a 5

MESNA 60% de la dosis de Ifosfamida repartida 20% antes, a las 4 y a las8 horas de la infusión de Ifosfamida

ETOPOSIDO VP 16 60 mg/m2/día, IV, días 1 a 5 (2h)

ARA C 2 gr/m2, cada 12 horas, días 1 y 2 (3h)

METHOTREXATE 12 mg, día 5 IT

ARA C 70 mg Adicional, si hay compromiso de SNC, día 7 y 9, IT.

Recomendaciones

• Para pacientes de alto riesgo: dosis total en 4 ciclos alternantes A B A B.

• Para pacientes de bajo riesgo: 3 ciclos alternantes A B A.

• Recibirán radioterapia todos aquellos pacientes con compromiso de SNC y/o testicular.

•· El recuento de poliformonucleares necesario para iniciar cada ciclo es de 1000.


1. ANDERSEN JW, SMALLEY RV. Interferon alfa plus chemotherapy for NHL: five year follow up. N EnglJ Med 1993; 329:1821.

2. ARMITAGE JO. ALASTAIR JJ. Drug therapy for non-Hodgkin‘s lymphoma. N Engl J Med 1993; 328:1023-1030.

3. ARMITAGE, COIFFIER BB, GISSELBRECHT C. ET AL. Prognostic factors in aggressive malignant lymphomas.Description and validation of a prognostic index that could identify patientes requiring a moreintensive therapy. J Clin Oncol 1991; 9:211-219.

4. BERENSTEIN NL, HAQ BR, SAWAKA CA. ET AL. Significance of a partial or slow response to front-linechemotherapy in the managment of intermediate-grade or high grade Non-Hodgkin’s lymphoma.J Clin Oncol 1994; 12:1074-84.

5. CABANILLAS F., SWAN BF, VELASQUEZ WS. Discordant bone marrow involvement in diffusse large celllymphoma; a distinct clinical pathologic entity associated with a continuos risk of relapse. J ClinOncol 1991; 9: 236-242.

6. CABANILLAS F. A new serologic staging system for large cell lymphoma based on initial beta 2microglobulin and lactate dehydrogenasa levels. J Clin Oncol 1989; 7:1518.

7. CABANILLAS F. Experience with salvage regimens NHL. Ann Onc 1991, 2 (Supp 1): 31-2.

8. CANELLOS, G. CHOP may have been part of the beginning but certanly not the end: issues in risk-related therapy of large cell lymphoma. J Clin Oncol 1997; 15:1713.

9. CHAO NJ, ROSENBERG SA, HORNING SJ. CEPP (B): An effective and well tolerated regimen en poor riskaggresive non-Hodgkin’s lymphoma. Blood, 1990; 76:1293-1298.


10. CHESON BD, HORNING SJ, COIFFIER B. ET AL. Report of an international workshop to standarize responsecriteria for non-Hodgkin´s lymphoma. J Clin Oncol 1999: 17:1244-1253.

11. CORTELAZZO S, ROSSI A, ROGGERO E. ET AL. Stage modified international prognostic index effectivelypredicts clinical outcome of localized primary gastric diffuse large B-cell lymphoma. Ann Oncol1999, 10:1433-1440.

12. DEVITA VT JR. VINCENT T. CANNELLOS GP. Advanced diffusse histiocytic lymphoma: a potenciallycurable disease. Lancet 1975; 248-250.

13. DJULBEGOVIA B. Non Hodgkin´s Lymphoma. In: Djulbegovie B., Sullivan DM (Eds). Decision Making inOncology Evidence Based Management. 1st edition. New York: Churchill Livingston 1997; 69-89.

14. ESHAP an effective chemotherapy regimen in refractory and relapsing lymphoma. J Clin Oncol1994; 12:1169-76.

15. GAIDANO G, DALLA FAVERA R. Lymphomas. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA. (Eds). CancerPrinciples & Practice of Oncology, 5th Edition. Philadelphia: Lippincott-Raven 1997; 2131-2145.

16. HARRIS NL, JAFFE E, DIEBOLD J, ET AL. The World Helath Organization Classification of NeoplasticDiseases of the Hematopoietic and Lymphoid Tissues: Report of the Clinical Advisory ComitteeMeeting, Airlie House, Virginia, November 1997. Ann Oncol 1999; 10:1419-1432.

17. HARRIS NL, JAFFE E, STEIN H , ET AL. A Revised European-American Classification of lymphoidneoplasms: A proposal from the International Lymphoma Study Group. Blood, 1994; 5:1361-1392.

18. HAYAT. LYMPHOMAS. IN BADELLINO F, GIPPONI M. (EDS). Flow Charts for diagnosis and staging of cancer inDeveloped and Developing Countries. Geneva: International Union Against Cancer. 1998, 218-225.

19. LENNERT K, MOHRI N, STEIN H. The histopathololy of malignant lymphoma. Br. J Haematol (Suppl) 1975;31:193-203.

20. LONGO DL, DEVITA VT JR, HUBBARD SM, ET AL. Long term follow up of ProMACE-Cyta BOM in NHL. AnnOncol 1991; 2 (Supp 1): 33-35.

21. LUKES RJ, COLLINS RD. Inmunological characterization of human malignant lymphomas. Cancer 1974;34:1478-1503.

22. MAGRATH IB, HORAK DI, SHAD A. Adults and children with small non-cleaved cell lymphoma have asimilar excellent outcome when treated with the same chemotherapy regimen. J Clin Oncol 1996;14,3, 925-934.

23. MILLER TP, T. FISHER.RI, DAHLBERG S. ET AL. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plusradiotherapy for localizad intermediate and high grade, non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med1998; 339:21-27.

24. PINKUS GS. Needle biopsy in malignant lymphoma (editorial). J Clin Oncol 1996: 14:2415-1416.

25. RAPPAPORT, SECTION 3, FASCICLE 8, WASHINGTON, D.C. US Armed Forces Institute of Pathology, 1966.

26. ROSENBERG S, BERNARD C. National Cancer Sponsored study of classifications of Non-Hodgkin´sLymphomas. Summary and description of a working formulation for clinical usage. Cancer 1982;49:2112-2135.

27. SHIPP MA. Prognostic factors in aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. Who has high risk disease?Blood 1994; 83:1165-73.

28. SHIPP MA. A predictive model for aggressive NHL. N Engl J Med 1993; 329:987-994.

29. SHIPP MA, MAUCH PM, HARRIS NL. Non-Hodgkin’s lymphoma. In: DeVita VT Jr, Hellman S, RosenbergSA (Eds). Cancer Principles & Practica of Oncology, 5th Edition. Philadelphia: Lippincott-Raven1997; 2165-2220.

30. SHIPP MA, CANELLOS GP, SHULMAN LN. High-Dose CHOP as initial therapy for patients with poor-prognosis aggressive non-Hodgkin’s lymphoma: A dose-finding pilot study. J Clin Oncol 1995; 13,12, 2916-2923.


31. SMITH MITCHELL. Non-Hodgkin‘s Lymphoma. Curr Probl In Cancer 1996; XX: 1-80

32. VELASQUEZ WS, JAGANNTH S, TUCKER SL, ET AL. Risk clasification as the basis for clinical stanging ofdiffusse large cell lymphoma. Blood 1989; 74:551-7.

33. VELASQUEZ WS, KCLAUGHLIN, TUCKER S, ESHAP-an effective chemotherapy regimen in refratory andrelapsing lymphomas: A 4-year follow up study. J Clin Oncol 1994; 12:1169-1176.

34. VOSE JM. High-dose chemotherapy and hematopoietic stem cell transplantationfor relapsed orrefractory diffuse large-cell non-Hodgkin’s lymphoma. Ann Onc Suppl. 1998: 1:S1-S3.

35. ZUCCA E, CAVALLI BF, ROGGERO E. ET AL. Primary extranodal non-Hodgkin´s lymphomas. Ann Oncol1997: 8;727-737.

261MIELOMA MÚLTIPLE

MIELOMA MÚLTIPLE

INTRODUCCIÓN

El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad hematológica neoplásica de origenclonal que se caracteriza por proliferación anormal de células plasmáticas en diferentesestados de maduración (desde plasmoblastos hasta plasmocitos maduros), las cualesproducen un reemplazo progresivo de las demás líneas hematopoyéticas y en el 95% delos casos condicionan la producción aumentada de inmunoglobulinas, las cuales sedetectan en suero como un pico monoclonal en la electroforesis de proteínas.

La enfermedad se presenta con una incidencia mayor en la quinta a sexta década dela vida, es considerada hasta el momento como una entidad incurable cuyo tratamiento seenfoca a obtener el mayor tiempo de supervivencia libre de síntomas.

EPIDEMIOLOGÍA

En los EE.UU. el mieloma corresponde al 1% de todas las malignidades en blancos yel 2% en la población negra. La incidencia anual por 100.000 habitantes es de 4,7 y 3,2para hombres y mujeres en la población blanca, y es casi el doble, 10,2 y 6,7 respectiva-mente, en la población negra es, la malignidad hematológica más frecuente en estegrupo.

La incidencia aumenta en forma progresiva con la edad, alcanzando tasas de 64,5x105

en hombres y 36,6x105 en mujeres mayores de 80 años. La enfermedad se diagnostica enmenores de 40 años sólo en el 2% de los casos.

ETIOPATOGENIA

Factores genéticos

Se han informado casos de varias familias con discrasias de células plasmáticas,sugiriendo que se puede heredar la predisposición al desarrollo de la enfermedad. Sesugiere que el alelo Cw2 del HLA o un gen localizado en la proximidad de este locuspuede conferir susceptibilidad al desarrollo del mieloma múltiple.

Exposición ocupacional

La exposición a labores de agricultura es la más frecuentemente asociada con mielomamúltiple, sin que se haya logrado determinar un agente causal. Aunque se postuló conanterioridad que la exposición al benceno se constituía en un factor directamente relacio-nado, no hay evidencia científica para soportar una relación causal entre la exposición albenceno u otros productos del petróleo y el riesgo de mieloma múltiple. Sucede igual paralas radiaciones secundarias a exposición atómica.

Herpes virus 8 humano

Este virus ha sido fuertemente implicado en la patogénesis de sarcoma de Kaposi,algunos tipos de linfoma y en la enfermedad de Castleman. Está implicado en la


patogénesis del mieloma múltiple por su capacidad de codificar un homólogo viral de lainterleucina 6, implicada a su vez en la estimulación del crecimiento y la inhibición de laapoptosis en las células de mieloma en cultivo.

CUADRO CLÍNICO

Los signos y síntomas responden a los siguientes procesos fundamentales:

El crecimiento no controlado de células plasmáticas en la médula ósea produce ladisminución en la producción de células normales, lo que se traduce en diferentes gradosde citopenias, siendo la anemia la mas característica.

Este mismo crecimiento produce las características lesiones óseas de aspecto osteo-lítico o en “sacabocado” que se presentan con mayor frecuencia en huesos del cráneo yen huesos largos. Este fenómeno, asociado a la producción de citocinas y mediadoreshumorales es responsable de la resorción ósea que lleva como consecuencia a lahipercalcemia.

La producción excesiva de inmunoglobulinas genera un estado de “hiperviscosidad”que produce diferentes alteraciones serológicas.

Por otra parte, se aumenta la excreción urinaria de cadenas livianas de inmuno-globulinas en orina, mecanismo que unido a la hipercalcemia, son los principales res-ponsables del daño renal.

Las inmunoglobulinas producidas en exceso son además disfuncionantes, condicio-nando un estado de alteración de la inmunidad humoral que hace a estos pacientesparticularmente susceptibles a la infección, especialmente por bacterias capsuladas.

DIAGNÓSTICO

Deben practicarse los siguientes exámenes diagnósticos:

Cuadro hemático: La anemia es lo más característico. Se pueden encontrar otrascitopenias de acuerdo al grado de compromiso de la enfermedad. Hay elevación de la(velocidad de sedimentación globular) VSG. El número de reticulocitos permite establecerla respuesta medular frente a la anemia. En el frotis de sangre periférica (FSP) se apreciael fenómeno de Rouleaux, aniso y poiquilocitosis, de acuerdo a la anemia.

Es criterio diagnóstico el aspirado medular (mielograma) y biopsia de la médula óseacon la presencia de más del 30% de células plasmáticas.

La inmunoelectroforesis de proteínas permite la identificación de un pico monoclonalen la banda de las gamaglobulinas. Una vez identificado el componente monoclonal (M)debe realizarse su cuantificación.

Para el diagnóstico de mieloma múltiple se requiere un nivel de inmunoglobulina G(IgG) mayor de 3,5 g/dl o de IgA mayor de 2 g/dl. La elevación monoclonal de IgM esdiagnóstica de la Macroglobulinemia de Waldestrom y no pertenece a esta guía. La dosi-ficación de cadenas livianas en orina permite detectar el nivel de cadenas kappa o lambdaque se correlaciona con la actividad de mieloma.

El calcio suele estar aumentado. La elevación de potasio y fosfatos se presenta en loscasos de compromiso renal. La creatinina permite estadificar la enfermedad, ya que su


elevación por encima de 2 mg/dl, habiendo corregido las causas potencialmente rever-sibles como la deshidratación y la hipercalcemia, califica la enfermedad como B, confi-riéndole desventaja en la supervivencia a largo plazo.

En la serie ósea radiológica se puede detectar la presencia de lesiones óseas únicaso múltiples, de tipo osteolítico.

La beta 2 microglobulina está directamente relacionada a la producción de interleucina6 (IL 6) por parte de las células tumorales y tiene valor pronóstico en la supervivencia alargo plazo.

Criterios diagnósticos para mieloma múltiple

Criterios mayores

Plasmocitoma en biopsia tisular.

Plasmocitosis en médula ósea (>30% células plasmáticas).

Evidencia de la presencia de globulina monoclonal en electroforesis de proteinassérica, con niveles >3,5 gm/dl para IgG, niveles de >2,0 g/dl para IgA y/o excreción de >1gm/día de cadenas livianas en la orina, por electroforesis de proteínas urinarias, en laausencia de amiloidosis.

Criterios menores

Plasmocitosis en médula ósea de 10 a 30%

Gamapatía monoclonal existente, pero con niveles inferiores a los antes descritos.

Lesiones líticas en huesos.

Hipogamaglobulinemia.IgM menor de 50 mg/dl.IgA menor de 100 mg/dl.IgG menor de 600 mg/dl.

El diagnóstico de mieloma generalmente requiere como mínimo de un criterio mayory un criterio menor o tres criterios menores (que deben incluir los dos primeros).

El Mieloma indolente debe llenar los requisitos para mieloma y cumplir además todoslos siguientes:

Presencia de menos de 4 lesiones óseas, sin fracturas por compresión, asociado aniveles de componente M menores de 7 g/dl para IgG y menos de 5 g/dl para IgA.

No deben encontrarse síntomas o signos asociados a la enfermedad. El indice deKarnofsky debe ser mayor del 50%, la hemoglobina mayor a 10 gm/dL, los niveles decalcio sérico normales, la creatinina sérica menor de 2,0 mg/dl y no deben encontrarseinfecciones asociadas.

Diagnóstico diferencial

Plasmocitosis reactiva:

Producida por Infecciones, lesiones granulomatosas y otras enfermedades linfo-proliferativas.


Gamapatía monoclonal de significado incierto (MGUS)

Debe reunir los siguientes criterios:

Presencia de componente M.IgG menor de 3,5 g/dl.IgA menor de 2 g/dL.Proteinuria de Bence-Jones menor de 1,0 g/24h.

Células plasmáticas menores del 10% en médula ósea.

No lesiones óseas.

No síntomas.

Plasmocitoma solitario

Area única de destrucción ósea que muestre infiltración por células plasmáticasmonoclonales en la biopsia ósea.

Aspirado y biopsia de médula ósea normal, sin evidencia de compromiso clonal, cuan-do es analizado por citometría de flujo o reacción en cadena de la polimerasa.

Serie ósea normal y Resonancia Magnetica (MRI) normal de la columna, pelvis, fémurproximal y húmero. Concentración baja de proteína monoclonal sérica o urinaria y nivelesnormales de las inmunoglobulinas no implicadas.


El Mieloma Múltiple es una enfermedad heterogénea, con una supervivencia que vadesde 1 hasta más de 10 años. Los parámetros pronósticos permiten predecir las conse-cuencias para el paciente y además guiar la escogencia del tratamiento.

Los parámetros clínicos con valor pronóstico forman la base para clasificar los pacien-tes en grupos definidos de riesgo. El sistema de clasificación y pronóstico más conocidoes el de Durie y Salmon que relaciona el parámetro clínico con la masa tumoral alta, bajao intermedia.

Estado I: Baja masa tumoral (menos de 0,6 x 1012 células malignas/m2). Supervivenciapromedio: mayor a 60 meses.

TODOS LOS CRITERIOS DEBEN ESTAR PRESENTES

Hemoglobina >10,5 gm% o hematocrito mayor a 32%.

Calcio sérico normal.

Bajo nivel de proteína monoclonal.

IgG menor de 5 g/dl.

IgA menor de 3 g/dl.

Proteína de Bence-Jones menor de 4 g/24 horas.

Sin lesiones líticas.

Estado III: alta masa tumoral (más de 1,2 x 1012 células malignas/m2). Supervivencia pro-medio: menor a 6 meses

SUFICIENTE CON UN SOLO CRITERIO PRESENTE

Hemoglobina menor a 8,5 g/% o hematocrito menor a 25%.


Calcio sérico mayor a 12 mg%.

Altos niveles de proteína monoclonal.

IgG mayor de 7 g/dl.IgA mayor de 5 g/dl.Proteinuria de Bence Jones mayor de 12 g/24h.Tres o más lesiones líticas en la serie ósea.

Estado II: masa tumoral intermedia (0,6-1,2 x 1012 células malignas/m2), Supervivenciapromedio: 36-48 meses.

PACIENTES QUE NO CUMPLAN CRITERIOS DE ESTADO I o III

OTROS FACTORES PRONÓSTICOS

Relacionados a la carga tumoral:B2 microglobulina.Porcentaje de células plasmáticas circulantes.Porcentaje de células plasmáticas en médula ósea.Lesiones óseas líticas.Hemoglobina.Calcio sérico.

Relacionados a la malignidad:Indice de replicación de las células plasmáticas.Proteína C reactiva.Niveles de interleucina 6.Albúmina.

TRATAMIENTO

Hasta el momento, el mieloma múltiple es considerado una enfermedad incurable. Elobjetivo del tratamiento para la mayoría de pacientes es la prolongación de la superviven-cia con buena calidad de vida, lo que significa que para un paciente de mieloma “típico”,un objetivo realista es adquirir remisión completa o remisión parcial que pueda ser sos-tenida por un largo tiempo con una razonable calidad de vida.

La edad del paciente, el estado de la enfermedad, la presencia de complicaciones, ladisfunción orgánica y el estado general de salud, son los factores mayores que puedeninfluir en las decisiones sobre el tratamiento en pacientes con mieloma.

La combinación de Melfalán más Prednisona ha sido el tratamiento estándar para lamayoría de los pacientes, pero la revisión de los datos de múltiples modalidades en elmanejo del mieloma múltiple sugiere la posibilidad de una relación dosis-respuesta, loque constituye el fundamento para tratamientos agresivos tempranos. Así pues, no pue-de darse una respuesta explícita sobre cual es el mejor régimen de inducción para elmieloma múltiple.

El tratamiento se dirige a:

Tratamiento de las complicaciones.

Tratamiento de la enfermedad de base.

Tratamiento de los síntomas.


Tratamiento de las complicaciones:

Susceptibles de manejo por medicina general, urgencias y medicina interna. Son dedestacar el tratamiento de la hipercalcemia, la insuficiencia renal y las complicacionesinfecciosas.

Tratamiento de la enfermedad de base

Tratamientos de primera línea para pacientes recién diagnosticados.

Paciente sintomático por mieloma, mayor de 70 años:

Esquema de tratamiento con quimioterapia melfalán-prednisona

La combinación de Melfalán y Prednisona aumentó la supervivencia promedio de estaenfermedad de 6 meses a aproximadamente 3 años. Esta combinación todavía se consi-dera el tratamiento de primera línea para pacientes sintomáticos. Los resultados obteni-dos son un 42% de remisión completa (RC) con supervivencia global a dos años entre el45 y el 87%. La mortalidad por tratamiento está entre el 0-1% y la toxicidad severa enaproximadamente 16%.

ESQUEMA DE ADMINISTRACIÓN

Para administración cada 28 días, aunque puede practicarse cada 5 a 6 semanas, enforma ambulatoria.

1. Melfalán 9 mg/m2/día, V.O., por 4 días (tomar el melfalán en ayunas, pues la ingestiónde los alimentos reduce la absorción en más de un 30%).

2. Prednisona 50 mg. V.O., cada 12 horas, por 4 días.

Recomendaciones.

• Ingerir al menos 2 a 3 L/día de líquidos.

• Evitar el uso de diuréticos.

• Controlar cuadro hemático cada 2 a 3 semanas después de cada ciclo para monitorizarla biodisponibilidad de melfalán. Si el número de leucocitos no ha descendido, incre-mentar la dosis de melfalán 2-4 mg/día, hasta que se observe grado moderado deleucopenia y trombocitopenia.

La administración de los ciclos será mensual por un tiempo promedio de un año, depen-diendo de la tolerancia del paciente y de si hay respuesta o no.

Contraindicaciones

1. Insuficiencia renal: Se ha sugerido una disminución de la dosis de melfalán en un50% cuando el BUN está por encima de 30 mg/dl.

2. Para los nuevos ciclos no se administrará el tratamiento cuando el número de leucocitoses menor de 2.500/mm3 (neutrófilos absolutos menores de 1.500/mm3) o plaquetasmenores de 100.000/mm3.


3. Diabetes mellitus descompensada (estado hiperosmolar o cetoacidosis diabética).

4. Presencia demostrada de efectos secundarios severos atribuibles al uso de esteroides(por ejemplo: miopatía, psicosis, labilidad emocional).

Paciente sintomático por mieloma menor de 60 años: esquema de quimioterapia VAD(vincristina, doxorrubicina y dexametasona).

El esquema VAD fue desarrollado para el tratamiento de pacientes refractarios a lascombinaciones de agentes alquilantes y prednisona. Aprovechando experiencias pre-vias, utilizando dosis mas frecuentes de prednisona unidas a la vindesina, Alexanian ycolegas publicaron resultados con un régimen que combinando vincristina, doxorrubicinay prednisona en forma frecuente, logró reducción tumoral en por lo menos el 50% de ungrupo de pacientes con enfermedad avanzada refractaria. Estos dos trabajos indicaronque el beneficio resultó en forma primaria del uso frecuente de dosis altas de prednisona,y planteó la posibilidad de que hubiese mas receptores para esteroides en las célulasplasmáticas de los pacientes respondedores, en comparación a los no respondedores.

Basados en estos principios, Barlogie y colegas, postularon que los resultados po-drían mejorar con dosis aún mas altas de esteroides, combinado con la infusión continuade alcaloide de la vinca y doxorrubicina para afectar las células plasmáticas de más lentaproliferación. (Barlogie, Smith y Alexanian, 1984). En su estudio, 29 pacientes con mielomamúltiple avanzado y refractario fueron tratados con VAD. Se obtuvo una rápida y marcadareducción de la masa tumoral (>75%) en 14 de 20 pacientes con resistencia a agentesalquilantes y en 3 de 9 que además tenían resistencia a la doxorrubicina, resultado supe-riores a los de cualquier otro tratamiento utilizado en pacientes refractarios, a pesar delpequeño número de pacientes.

La utilidad del régimen VAD original ha sido validada en otros estudios con mayornúmero de pacientes. Como esquema de salvamento, se ha obtenido tasas de remisióncompleta entre 41 y 65% y supervivencia media (para respondedores) de 22 meses. Enpacientes nuevos, recién diagnosticados, la tasa de respuesta supera el 50%, con unasupervivencia media comparable a la de los regímenes estándar.

Las principales ventajas del VAD son la rápida inducción de la remisión, lo cual esimportante en pacientes con hipercalcemia y falla renal aguda y la facilidad para aplicardosis completas en pacientes con falla renal, dado que estas drogas no son excretadaspor los riñones.

El tiempo de reducción de la masa tumoral con VAD está alrededor de 21 días, compa-rado con 6 a 8 semanas con la terapia estándar con Melfalán y Prednisona. Los síntomasy signos de la enfermedad se resuelven más rápidamente que con la terapia estándar. Lacitorreducción más rápida del tumor con altas dosis de esteroides puede resultar de laregulación negativa de varias citocinas, especialmente la interleucina 6, involucradas enla patogénesis del mieloma.

La infusión de 4 días de doxorrubicina está practicamente exenta de producircardiomiopatía, probablemente por los bajos niveles de droga que son usados. La mielo-supresión es poco frecuente con el VAD y los efectos de la dexametasona son los respon-sables de la toxicidad observada.

Contraindicaciones para la administración del protocolo:

• Indice de Karnofsky menor del 30%.

• Número de neutrófilos absolutos menor de 1500/mm3.


• Número plaquetario menor de 50.000/mm3.

• Nivel de bilirrubina total superior a 5 o entre 3,1 y 5, si hay aumento concomitante de laSGOT mayor de 180.

• Diabetes mellitus descompensada (estado hiperosmolar o cetoacidosis diabética).

• Presencia demostrada de efecto secundario severo atribuible a esteroides (por ejem-plo: miopatía, psicosis, inestabilidad emocional).

Esquema de administración protocolo VAD para mieloma múltiple (cada 28 días)

• Vincristina 0,4 mg, en 1000cc de DAD al 5%, o en SSN en infusión continua por 24horas, por 4 días.

• Doxorrubicina 9 mg/m2 en 1000cc de DAD al 5% o SSN para infusión continua de 24horas por 4 días.

• Dexametasona 40 mg IV (diluidos en 100cc de SSN en infusión de 30 minutos) cadadía, los días 1 al 4, 9-12 y 17-20.

• Metoclopramida 10 mg IV lento, cada 8 horas.

• Alopurinol 300 mg VO día por 7 días. (Ajustar para insuficiencia renal).

• Gastroprotección.

Se administrara el siguiente ciclo a los 28 días si hay recuperación hematológica, connúmero absoluto de neutrófilos mayor a 1500, plaquetas mayores a 100.000/mm3.

Recomendaciones:

• El esquema VAD permite su administración a pesar de compromiso renal por mieloma.Ninguna de las drogas utilizadas requiere ajuste para la función renal. Se recomiendasin embargo, la corrección simultánea de las causas reversibles compromiso renalen el paciente con mieloma (deshidratación, hipercalcemia, etc.)

• En algunos casos en que se presenta neutropenia que impide la aplicación puntualdel ciclo siguiente, se permite la utilización de factores estimulantes de coloniasgranulocíticas.

Paciente sintomático con edad entre 60 y 70 años: Se escogerá cualquiera de los dosesquemas anteriores según el estado general, posibilidad de tolerancia al tratamiento ynecesidad de respuesta rápida .

Tratamiento de los síntomas: (paliativo)

Soporte transfusional: Transfundir en caso de hemoglobina menor de 8,0 gm. en pacien-te con síntomas o signos atribuibles a la misma o paciente asintomático, pero con enfer-medad cardiovascular de base.

Uso de eritropoyetina: Cuando la anemia persiste a un nivel sintomático se indica, laadministración de eritropoyetina recombinante a dosis de 4000 lpU/SC, tres veces porsemana. Son pre-requisitos un nivel de eritropoyetina sérica bajo para el nivel delhematocrito (p. ej. menos de 100mU/ml) y asegurar adecuada suplencia de hierro.

Uso de pamidronato: Para pacientes con enfermedad ósea estado III o con factores deriesgo para fractura patológica. Se recomienda la administración de 90 mg IV una vez porsemana, en infusión de 30 min.


Radioterapia: En sitios de fractura patológica o en sitios con inminencia de fractura (com-promiso evidente de la cortical en cuello femoral o vértebras) o como método de control dedolor refractario a analgésicos o quimioterapia.

Transplante de médula ósea en mieloma múltiple

Mc Elwain y cols. fueron los primeros en demostrar que era posible obtener remisio-nes parciales y completas utilizando altas dosis de Melfalán en pacientes con mielomaresistente a dosis convencionales de este medicamento. La observación de que eraposible vencer la resistencia tumoral a Melfalán mediante la intensificación de la dosis deeste medicamento, demostró la validez de los conceptos de dosis/respuesta en estaenfermedad.

La utilización del Melfalán en altas dosis estaba asociada con una mortalidad deaproximadamente el 20%, debido principalmente a infecciones o sangrado durante elperiodo de aplasia severa. Barlogie y cols. mostraron que la mielotoxicidad del Melfalánpodía ser disminuida mediante la infusión de médula ósea autóloga y que esto permitiríacombinar el Melfalán con dosis altas de radioterapia corporal total. Con el advenimientode los transplantes de células progenitoras de la sangre periférica la morbilidad y el costodel procedimiento se ha hecho menor y la quimioterapia intensa con soporte de célulashematopoyéticas progenitoras periféricas es una realidad terapéutica.

Los resultados de quimioterapia intensa con transplante de células hematopoyéticasprogenitoras provenientes de sangre o médula ósea en pacientes con mieloma refracta-rio o en recaída fueron suficientemente alentadores que muchos investigadores comen-zaron a proponer el uso de esta modalidad terapéutica como tratamiento de consolida-ción de una primera respuesta. Los resultados preliminares fueron confirmados por elIntergrupo Francés de Mieloma con un estudio de 200 pacientes con mieloma rando-mizados a recibir tratamiento de consolidación con radio-quimioterapia intensa con so-porte de células progenitoras autólogas o continuar con quimioterapia convencional. Conun seguimiento promedio de 58 meses, la supervivencia libre de enfermedad a los 6 añosera del 24% para el grupo transplantado versus 15% para el grupo control (estadísticamentesignificativo). La probabilidad de supervivencia a 6 años fue también superior para elgrupo transplantado (43%) versus 21% y la supervivencia promedio aumentó de 42 me-ses en el grupo control a 57 meses en el grupo transplantado.

El transplante alogénico en mieloma múltiple, no se considera una terapia de eleccióndebido a la alta mortalidad relacionada al procedimiento.

Evolución y seguimiento

Control cada 3 a 4 semanas, para pacientes en tratamiento de quimioterapia o en pa-liación que así lo requieran.

Control cada 3 meses para pacientes que se encuentren en observación o en períodode meseta. Este seguimiento debe incluir historia clínica, examen físico completo, controlde laboratorios, dosificación de la inmunoglobulina comprometida y mielograma y biop-sia de la médula ósea.



1. ALEXANIAN R, Dimopoulos M. Management of multiple myeloma. Sem Hematol 1995; 32:20-30.

2. ALEXANIAN R, Dimopoulos M. The treatment of multiple myeloma. New Engl J Med 1994; 330:484-489.

3. ALEXANIAN R, Haut A, Khan A, et al. Treatment for multiple myeloma. Combination chemotherapy withdifferent melphalan dose régimens. JAMA 1969; 208:1680-1685.

4. ALEXANIAN R, Seng Yap B., Bodey G. Prednisone pulse therapy for refractory myeloma. Blood 1983;62:572-577.

5. ATTAL M, HAROUSSEAU JL, STOPPA AM, ET AL. A prospecive, randomized trial of autologous bonemarrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. New Engl J Med 1996; 335:91-97.

6. BARLOGIE B, JAGANNATH S, VESOLE D. ET AL. Superiority of tandem autologous transplantation overstandard therapy for previously untreated multiple myeloma. Blood 1997; 89:789-793.

7. BARLOGIE B, SMITH L, ALEXANIAN R. Effective treatment of advanced multiple myeloma refractory toalkylating agents. New Engl J Med 1994; 310:1353-1356.

8. BERENSON J, LICHTENSTEIN A, PORTER L, ET AL. Efficacy of pamidronate in reducing skeletal events inpatients with advanced multiple myeloma. New Engl J Med 1996; 334.

9. BERGSAGEL D, WONG O, BERGSAGEL L., ET AL. Benzene and multiple myeloma: Appraisal of the scientificevidence. Blood 1999; 94:1174-1182.

10. BJORKSTRAND B, LJUNGMAN P, SVENSSON H, ET AL. Allogeneic bone marrow transplantation versusautologous stem cell transplantation in multiple myeloma: A retrospective case-matched studyfrom the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Blood 1996; 88:4711-4718.

11. BOCADORO M. PILERI A. Diagnosis, prognosis and standard treatment of multiple myeloma. HematolOncol Clin North Am 1997; 11:111-132.

12. DIMOPOULOS M., KIAMOURIS C, MOULOPOULOS L. Solitary plasmocytoma of bone and extramedullaryplasmacytoma. Hematol Onc Clin North Am 1999; 13:1249-1258.

13. FERMAND JP, RAVAUD P., CHEVRET S. ET AL. High dose therapy and autologous peripheral blood stem celltransplantation in multiple myeloma: Up-front or rescue treatment? Results of a multicenter sequentialrandomized clinical trial. Blood, 1998; 92:3131-3136.

14. GREGORY W., RICHARDS M, MALPAS, J. Combination chemotherapy versus melphalan and prednisolone inthe treatment of multiple myeloma: An overview of published trials. J Clin Oncol 1992; 10:334-342.

15. KYLE R. High dose therapy in multiple myeloma and primary amyloidosis: An overview. Sem Oncol1999; 26:74-83.

16. MC ELWAIN TJ, POWLES R.L. High-dose intravenous melphalan for plasma-cell leukaemia and myeloma.Lancet, 1983, II:822-825.

17. RIEDEL D. POTTERN L. The epidemiology of multiple mieloma. Hematology Oncol Clin of North Am. 1992;6:225-248.

18. SJAK-SHIE N., VESCIO R., BERENSON J. The role of human herpes virus 8 in the pathogenesis of multiplemieloma. Hematol Onc Clin North Am 1999; 13:1159-1167.

SISTEMARESPIRATORIO

Cáncer broncogénicoCáncer de laringe

CÁNCER BRONCOGÉNICO

El cáncer broncogénico es la primera causa de muerte por cáncer en Estados Unidosy Europa. En Colombia es la tercera causa de muerte por cáncer en los hombres despuésde estómago y de próstata y la cuarta en las mujeres después de estómago, cuello uterinoy seno. En el mundo el cáncer pulmonar exhibe un franco ascenso en su incidencia en elsexo femenino. Igualmente, en la mujer colombiana el cáncer pulmonar seguramenteencuentra en incremento, y tal vez sobrepase pronto aun al cáncer mamario, muy segura-mente como resultado del hábito de fumar.

Las tasas de incidencia se incrementan con la edad, a partir de los 40 años.

Las regiones de más alta mortalidad por cáncer pulmonar son Antioquia, con énfasisen Medellín, Caldas, con énfasis en Manizales, Risaralda, principalmente Pereira (enhombres), y Quindío (en mujeres).

El cigarrillo es un factor etiológico importante en el cáncer de pulmón y la tasa demortalidad aumenta en relación directa con la intensidad del tabaquismo. También sonfactores etiológicos la contaminación ambiental y algunos agentes químicos y físicos,tales como asbesto, radón, arsénico, radiación ionizante, níquel, berilio, compuestos decromo, alquitranes y otros agentes de reconocido potencial carcinogénico.

El pronóstico del cáncer pulmonar es ominoso. Globalmente, apenas alrededor de10-15% de los pacientes sobreviven 5 años, tasa que se mantiene sin mayor modificacióndesde hace medio siglo. Sin embargo, los cánceres en estados tempranos son de rela-tivo buen pronóstico y se les puede ofrecer tratamiento quirúrgico, con una expectativa desupervivencia a largo plazo del orden de 60%.

El carcinoma del pulmón es un tumor de gran agresividad que presenta extensiónlinfática en el momento del diagnóstico en más o menos la mitad de los casos, la cual esmuy común en los carcinomas anaplásicos de células pequeñas, donde ocurre con unafrecuencia del 80%; se presenta con frecuencia decreciente en los tumores de célulasgigantes, adenocarcinomas y carcinomas escamocelulares.

HISTOPATOLOGÍA

Universalmente se ha utilizado la clasificación establecida por la Organización Mun-dial de la Salud (OMS 1967, 1982).

Los carcinomas del pulmón se dividen en dos grandes grupos clínicos que reflejanlas diferencias en la biología y el manejo: cáncer de célula pequeña y los de célula nopequeña. Cerca del 80% son del tipo de célula no pequeña. Los dos tipos difieren enhistología y pronóstico clínico, pero en realidad estas categorías pueden coexistir, lo quesugiere un origen común para todos los tipos de cáncer pulmonar.


CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE TUMORES MALIGNOSEPITELIALES DEL PULMÓN

CLASIFICACIÓN DE LA ORGANIZACIÓN CLASIFICACIÓN PROPUESTAMUNDIAL DE LA SALUD WHO (1981) En el Instituto Nacional de Cancerología

(tomada de Rosai, Saldana)

Carcinoma de células escamosas Carcinoma de células escamosas(carcinoma epidermoide) (carcinoma epidermoide).

Variante: fusocelular Bien, moderado y mal diferenciado(Grados I, II y III respectivamente)Carcinoma basaloideCarcinoma escamoso fusocelular

Carcinoma de célula pequeña Carcinoma de células neuro-endocrinas.Carcinoma de células en avena Carcinoma de células en avena,Carcinoma tipo célula intermedia indiferenciado (Grado IV)Carcinoma combinado con células en Carcinoma de célula grandeAvena neuroendocrina (Grado III)

Carcinoma tipo célula intermedia

Célula madre

Célula glandular

Célulaescamosa

CA.ESCAMOSO

CA. CÉLULA GRANDEINDIFERENCIADO

CA.BRONQUIOLOALVEOLARADENOCARCINOMA

TUMORES MIXTOS

CA. CÉL.PEQUEÑA

CARCINOIDETÍPICO

CARCINOIDEATÍPICO

Célula deKultschitsky

273CÁNCER BRONCOGÉNICO

(carcinoide atípico- Grado II)Carcinoide típico (Grado I)Carcinoma combinado con células enavena (menos de 5% de carcinoma es-camoso o adenocarcinoma)

Adenocarcinoma AdenocarcinomaAdenocarcinoma acinar Adenocarcinoma acinarAdenocarcinoma papilar Adenocarcinoma papilarCarcinoma bronquiolo-alveolar Carcinoma sólido con presencia deCarcinoma sólido con presencia de mocoMoco Carcinoma bronquiolo-alveolar

Carcinoma de célula grande Carcinoma de célula grande (Grado IV)Variantes: Célula gigante (sin diferenciación escamosa, glandular

Célula clara o neuroendocrina)Variantes: Célula gigante

Célula claraPleomórfico fusocelularLinfo-epitelial

Carcinoma adenoescamoso Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma de glándulas bronquiales Carcinoma de glándulas bronquiales Carcinoma adenoide quístico Carcinoma adenoide quístico Carcinoma mucoepidermoide Carcinoma mucoepidermoide

Tumor carcinoide Otros

Otros

Por uniformidad, conformidad y consistencia en los informes, se recomienda la clasi-ficación histológica para carcinoma del pulmón, publicada por la OMS (WHO 1981). Sinembargo se sabe que se usan otras clasificaciones y la que proponemos se utiliza en elInstituto Nacional de Cancerología.

En esta clasificación se define el tipo histológico por el componente celular y el gradopor el factor de diferenciación:

Grado X, tumor sin asignación de grado.Grado I, bien diferenciado. Grado II, moderadamente diferenciado.Grado III, mal o pobremente diferenciado. Grado IV, indiferenciado.Por definición, los carcinomas de células en avena y los de célula grande son Grado IV.

1. Carcinoma de células no pequeñas

Son morfológicamente diversos y se subdividen en carcinomas de células escamosas,adenocarcinomas y de células grandes (incluye algunos tumores neuroendocrinos decélula grande).

El carcinoma escamocelular es el más frecuente de los cánceres pulmonares, aun-que su incidencia está disminuyendo en relación con los demás tipos histológicos, espe-cialmente en las dos últimas décadas del siglo XX. Es de localización central y es el queaparece mayormente relacionado con el tabaquismo.


Típicamente es de crecimiento lento y produce síntomas relacionados con efecto demasa, tiene tendencia a la necrosis y a la cavitación y es el que más fácilmente se detectaen la citología de esputo. Microscópicamente, el diagnóstico está basado en la identifica-ción de queratina en células aisladas o en perlas y puentes intercelulares. La ausencia deeste cuadro, clasifica el tumor como carcinoma de célula grande indiferenciado.

Estos carcinomas se clasifican según su diferenciación en: bien, moderadamente ymal diferenciados. Ocasionalmente, puede encontrarse una pequeña población de célu-las con mucina o de células pequeñas.

El adenocarcinoma es el tipo más común de cáncer pulmonar en Japón y Hong Kongy, recientemente, el de mayor prevalencia en Norte América y Europa. Se puede originarcomo lesión central o periférica. El subtipo de adenocarcinoma periférico más común,frecuentemente exhibe un patrón bronquiolo-alveolar: mucinoso o no mucinoso. Se hareconocido la relación entre la fibrosis intersticial difusa, las cicatrices pulmonares y eladenocarcinoma.

Microscópicamente presenta una amplio rango de diferenciación, pero se identificandos tipos morfológicos principales: formación de túbulos o papilas y producción de mucina.Se subdividen en acinares, papilares y sólidos con producción de moco. El esputo esfrecuentemente negativo para malignidad en los nódulos tumorales únicos y periféricos,pero positivo en los nódulos múltiples o en las formas neumónicas del tumor. Es mani-fiesta la tendencia a producir metástasis al cerebro, hígado y huesos.

Los carcinomas indiferenciados de célula grande son pleomórficos, sin evidencia dediferenciación escamosa, glandular o neuroendocrina. Los estudios de microscopia elec-trónica han demostrado una frecuencia mayor de diferenciación glandular.

En los tumores adeno-escamosos la cantidad de células tumorales de ambos tiposes similar. De lo contrario, se consideran como tumores mixtos con diferenciación espe-cífica (escamosa o glandular, definiendo los porcentajes).

2. Carcinoma de células pequeñas

Es considerado como un tipo de neoplasia neuroendocrina. En el pulmón y el árbolbronquial, el espectro de estos tumores puede incluir neoplasias bien diferenciadas yasintomáticas, hasta las muy indiferenciadas y agresivas.

Frecuentemente expresa algunas hormonas que pueden actuar local o sistémicamentecon manifestaciones clínicas paraneoplásicas. Los de célula pequeña tipo avena corres-ponden a las agresivas y representan el 20% de los tumores pulmonares y usualmente soncentrales. Histológicamente son muy celulares, con poco citoplasma, escaso estroma yactividad mitótica variable, la cual es muy importante para definir el pronóstico. De acuerdocon estas características, se clasifican en bien diferenciados (incluye el carcinoide típico),moderadamente diferenciados (incluye el carcinoide atípico) y pobremente diferenciados.

CUADRO CLÍNICO

La presencia de síntomas en el momento del diagnóstico varía desde el 40% hasta el98%. Los síntomas pueden ser causados por extensión local, metástasis o manifestacio-nes paraneoplásicas.


Síntomas Frecuencia (%)

Tos 45 - 75Pérdida de peso 8 - 68Disnea 37 - 58Hemoptisis 27 - 57Dolor torácico 27 - 49Disfonía 2 - 18

Cuadros clínicos asociados

Derrame pleural : puede ser debido a la invasión pleural del carcinoma o a otras causas,como obstrucción linfática, atelectasia, neumonitis obstructiva y aun a condiciones norelacionadas con el tumor (falla cardíaca y otras).

Tumor de Pancoast : Es el tumor del estrecho torácico superior. Frecuentemente compro-mete el plexo braquial, los nervios torácicos, la cadena simpática, las costillas y las vérte-bras superiores.

El síndrome de Pancoast es una tríada de síntomas que incluye dolor del hombro o brazoipsilateral, síndrome de Horner y atrofia de los músculos intrínsecos de la mano.

Síndrome de vena cava superior : La obstrucción del flujo sanguíneo en la vena cavasuperior puede causar un síndrome dramático. Está frecuentemente secundario a lacompresión extrínseca de la vena cava superior, con o sin trombosis intraluminal secun-daria.

La causa más común en los adultos es el carcinoma broncogénico. Los síntomas másfrecuentes son plétora de la cabeza y el cuello, y disnea. La tos, el dolor y la disfagia sonmenos frecuentes. Otros signos son la dilatación de las venas del cuello, edema facial yde los miembros superiores, apariencia pletórica, papiledema, cianosis facial y, ocasio-nalmente, derrame pleural.

Enfermedad metastásica: Las manifestaciones clínicas del cáncer pulmonar pueden serel resultado de extensión local-regional, diseminación hematógena, linfática o intraalveolar.Las de diseminación hematógena se presentan más frecuentemente en el hígado, siste-ma nervioso central, huesos y glándulas suprarrenales.

INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA

La investigación diagnóstica tiene como propósito definir el tipo histológico, estadificarla enfermedad y determinar el riesgo operatorio, principalmente con base en el estado dela función pulmonar.

La radiografía de tórax es el estudio imagenológico inicial que se realiza a un pacientecon sospecha de enfermedad pulmonar o alto riesgo de desarrollar cáncer pulmonar. Eseconómica, ampliamente disponible y reproducible; debe realizarse en las proyeccionespostero anterior y lateral, utilizando técnica de alto kilovoltaje y bajo miliamperaje.

La citología de esputo se utiliza para la evaluación inicial del paciente que presentauna masa en la radiografía del tórax, pero su utilidad disminuye notablemente en loscasos de tumores periféricos. Un examen negativo no descarta un cáncer pulmonar.


La tomografía axial computadorizada (TAC) de tórax, utilizando medio de contrasteyodado para realzar las estructuras vasculares y facilitar la visualización de los ganglios,es un examen indispensable en la evaluación del tumor primario en cuanto a tamaño,forma, bordes, extensión local así como su diseminación linfática y a distancia. El estudiose realiza desde los ápices pulmonares hasta el abdomen superior, para evaluar hígadoy glándulas suprarrenales. La técnica espiral con medio de contraste intravenoso, ofrecemayor sensibilidad para detección de nódulos pulmonares y metástasis hepáticas.

En pacientes asintomáticos con el diagnóstico de adenocarcinoma y carcinoma decélulas pequeñas y aquellos con signos o síntomas neurológicos y/o esqueléticos, inde-pendientemente de la histología, se recomienda TAC cerebral simple y con contraste, ygamagrafía ósea.

La resonancia magnética del tórax suministra excelente detalle anatómico en áreasde difícil evaluación por TAC o radiografía convencional, particularmente los ápicespulmonares, la ventana aortopulmonar, las regiones supradiafragmáticas, vasos hiliaresy mediastinales.

La broncoscopia rígida o de fibra óptica, con lavados bronquiales, broncoalveolares,cepillados, biopsias bronquiales, transbronquiales y aspiración transbronquial con agu-ja, es un procedimiento importante de diagnóstico. Su rendimiento depende del tamañodel tumor y su localización, incrementándose cuando se combinan múltiples técnicas derecolección de las muestras.

Las biopsias guiadas por TAC son útiles para el diagnóstico de masas pulmonaressospechosas de cáncer, accesibles por vía percutánea, con las ventajas de ser un proce-dimiento ambulatorio, de baja incidencia de complicaciones y aplicable a lesiones posi-blemente metastásicas. Es recomendable que el patólogo verifique inmediatamente lacalidad de la muestra obtenida.

Frecuentemente con los anteriores métodos diagnósticos descritos, no se completael proceso diagnóstico y de estadificación, lo cual hace necesario la realización de proce-dimientos invasores como la mediastinoscopia, mediastinotomía, videotoracoscopia yaun toracotomía. La mediastiniscopia, también denominada exploración mediastinaltranscervical, tiene indicaciones absolutas y relativas como se describen en el cuadro 1.

Cuadro 1

Indicaciones Ganglios mediastinales aumentados (mayor de 1,5 cm) en la TAC.Absolutas :

Tumores T2 o T3 resecables. Lesión localizada en el tercio interno delcampo pulmonar.Adenocarcinoma o carcinoma indiferenciado de célula grande. Citologíade célula pequeña con lesión en estado I, aparentemente resecable.

Indicaciones Sospecha de lesiones primarias múltiples o tumores pulmonares sin-Relativas : crónicos. Parálisis de cuerda vocal con lesión primaria en el lóbulo su-

perior. Intención de utilizar quimioterapia neoadyuvante. La mediastino-tomía anterior, o procedimiento de Chamberlain, con resección de cartí-lago por vía extrapleural, se realiza para evaluar los ganglios de la venta-na aorto-pulmonar (estación 5) y de la región paraaórtica (estación 6).


La videotoracoscopia, a través de pequeñas incisiones en los espacios intercostalesofrece una vista panorámica del hemitórax ipsilateral del tumor en evaluación, permitien-do estadificación del hilio y los ganglios paratraqueales. En el lado izquierdo ofrece laventaja de exponer los ganglios del mediastino posterior cerca al bronquio fuente izquier-do, así como los ganglios del ligamento pulmonar inferior. Igualmente, identifica nódulospleurales y aun derrames que no son identificados mediante imágenes. En tumores demenos de 3 cm se puede realizar la biopsia excisional.

Todo paciente candidato a resección pulmonar debe ser sometido a una evaluaciónclínica meticulosa, con énfasis en las pruebas de función cardiaca y respiratoria.

Los siguientes son parámetros indicativos de alto riesgo anestésico: PaO2 <50 mmHg, PaCO2 >45 mm Hg, consumo de oxígeno en ejercicio (MVO2) <10 ml/kg/min, capaci-dad de difusión de CO <60 %, VVM <50 % o VR / CPT >50%.

El VEF1 debe ser de un litro luego de la resección, lo cual puede ser determinadopreoperatoriamente mediante una prueba de ventilación o perfusión pulmonar isotópicaque predice el porcentaje de tejido pulmonar que quedará luego de la resección, al multi-plicar tal porcentaje por el VEF. Valores predichos postoperatorios cercanos a 800 ml,usualmente requieren de otros estudios para estimar el riesgo real, como consumo deoxígeno en ejercicio.

Debe tenerse en cuenta la valoración cardiológica completa, por cuanto muchos delos factores etiológicos del cáncer pulmonar también causan enfermedadescardiovasculares importantes que comprometen la tolerancia al tratamiento quirúrgico.Según los factores de riesgo puede ser necesario practicar prueba de esfuerzo conven-cional, estudio isotópico de perfusión miocárdica, coronariografía y aun procedimientosde revascularización.

La hipertensión pulmonar de moderada a severa, el infarto miocárdico reciente o unasevera enfermedad coronaria son contraindicaciones para la resección pulmonar.

ESTADIFICACIÓN

La estadificación TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer es utilizada univer-salmente (UICC 1998), para los tumores de célula no pequeña.

Los ganglios linfáticos regionales son intratorácicos, escalénicos y supraclaviculares.

Los ganglios intratorácicos son clasificados en dos grandes grupos:

A) Mediastinales, con diez estaciones:

1. Mediastinal alta (superior).2. Paratraqueal (paratraqueal superior).3. Pretraqueal.

a) mediastinal anterior.b) retrotraqueal (mediastinal posterior).

4. Traqueobronquial paratraqueal inferior e incluye los ganglios ázigos.5. Subaórtica (ventana aórtica).6. Para-aórtica (aorta ascendente o frénica).7. Subcarinal.8. Paraesofágica (inferior a la carina).


9. Ligamento pulmonar interior.10. Traqueobronquiales.

B) Peribronquiales, con cuatro estaciones:

1. Interlobar2. Lobar3. Segmentaria4. Subsegmentaria

Clasificación TNMT tumor primario

TX El tumor primario no puede ser evaluado, o el tumor diagnosticado por citologíade esputo o bronquial no es visible en imágenes ni en broncoscopia.


Tis Carcinoma in situ.

T1 Tumor <3 cm. de diámetro mayor, rodeado de tejido pulmonar o de pleura visceral,sin evidencia broncoscópica de invasión proximal al bronquio lobar (o sea, noubicado en el bronquio principal).

T2 Tumor con alguna de las siguientes características:- >3 cm. de diámetro mayor.- Invasión del bronquio principal a más de 2 cm. distales a la carina.- Invasión de la pleura visceral.- Atelectasia o neumonitis obstructiva de la región hiliar pero no de la totalidad

del pulmón.T3 Tumor de cualquier tamaño, que invada directamente cualquiera de las siguien-

tes estructuras: pared torácica (incluso los tumores del surco superior), diafragma,pleura mediastinal o pericardio parietal; o el bronquio principal a menos de 2 cm.distales a la carina, pero sin invadirla; o asociado a atelectasia o neumonitis dela totalidad del pulmón.

T4 Tumor de cualquier tamaño que invada cualquiera de las siguientes estructuras:mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, vértebras o carina; o conderrame pleural o pericárdico malignos o nódulos tumorales separados en elmismo lóbulo pulmonar del tumor primario.


Fuente: Atlas TNM 1998, UICC Springer – Verlag Ibérica.


T3

T3

T3

Derrame cleuralcon citologíanegativa

T3

Atelectasia oneumonía obstructivade todo el pulmón

T = pT

≥ 2 cm

T2 T2

Atelectasia oneumoníaobstructiva

T= pT

T2

> 3 cm

≥ 2 cm≥ 2 cm

T2



N - Ganglios regionales

NX Los ganglios regionales no pueden ser evaluados

N0 No hay metástasis ganglionares regionales

N1 Metástasis en ganglios peribronquiales ipsilaterales y/o hiliares ipsilaterales y/oganglios intrapulmonares incluso compromiso por invasión directa.

N2 Metástasis a ganglios mediastinales ipsilaterales y/o subcarinales.

N3 Metástasis a ganglios mediastinales, hiliares contralaterales, escalénicosipsilaterales o contralaterales o supra-claviculares.

M- Metástasis distantes

MX No es posible determinar la presencia de metástasis distantes

M0 No hay metástasis distantes

M1 Hay metástasis distantes, incluyendo nódulos tumorales en un lóbulo diferente(ipsilateral o contralateral).

T4pT4

Grandes vasosCorazón




N2 N2

N = pN

N1 N1

Peribronquiales Hiliares

N = pN



ESTADOS CLÍNICOS SEGÚN LA CLASIFICACIÓN TNM

Estado 0 Tis N0 M0Estado IA T1 N0 M0Estado IB T2 N0 M0Estado IIA T1 N1 M0Estado IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0Estado IIIA T3 N1 M0

T(1-3) N2 M0Estado IIIB T4 cualquier N M0

cualquier T N3 M0Estado IV cualquier T cualquier N M1

CÁNCER BRONCOGÉNICO DE CÉLULA PEQUEÑA

El grupo de estudio del cáncer pulmonar de la Administración de Veteranos de losEstados Unidos (Mountain 1997), desarrolló un sistema simple de dos estados. Esteclasifica los pacientes con enfermedad limitada, cuando el tumor está confinado a unhemitórax y sus ganglios regionales, incluyendo los mediastinales ipsilaterales,supraclaviculares ipsilaterales y ganglios contralaterales. En esencia esta enfermedadpuede definirse simplemente como un tumor localizado que puede fácilmente ser com-prendido dentro de un campo aceptable de radioterapia, y son aceptados aun con presen-

N3

N3

N3

M1

N3

N = pNM = p M


cia de derrame pleural ipsilateral, compromiso del nervio laringeo recurrente izquierdo osíndrome de vena cava superior.

Se clasifica como enfermedad extendida la presencia de derrame pericárdico y elcompromiso parenquimatoso pulmonar bilateral, así como la evidencia de enfermedadfuera del tórax.

TRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico

El único tratamiento capaz de curar el carcinoma broncogénico de células no peque-ñas es la resección quirúrgica completa. Desafortunadamente, sólo una pequeña propor-ción, menos del 10% de los casos, es operable y resecable, puesto que generalmente eldiagnóstico se establece cuando el tumor ya se encuentra en estado avanzado.

El tratamiento se planea según la estadificación, tomando decisiones por consensode neumología, oncología clínica, cirugía de tórax, radioterapia y el especialista en cuida-dos paliativos. Se deben tener en cuenta los criterios de operabilidad y la calificación delas contraindicaciones absolutas o relativas, las cuales dependen de las condicionesgenerales del paciente, de la experiencia del cirujano y de la capacidad técnica del centrohospitalario. Algunas contraindicaciones relativas en un hospital altamente sofisticado,se convierten en absolutas en un hospital de menor capacidad técnica.

El muy sombrío pronóstico del carcinoma anaplásico de células en avena hizo quemuchos consideraran inútil la resección quirúrgica, a menos que fuera un tumor incipien-te y muy localizado. Igualmente, ciertos tumores con manifestaciones muy graves que enprimera instancia los calificarían como inoperables, pueden ser candidatos a reseccióndespués de radioterapia y/o quimioterapia de inducción. Tal es el caso de los tumores dePancoast del surco superior.

Se ha logrado mejorar la supervivencia mediante irradiación seguida tres semanasmás tarde de resección en bloque de las costillas superiores, partes de las vértebras, lasraíces nerviosas intercostales, la porción inferior del plejo braquial y la cadena simpáticadorsal, en conjunto con el lóbulo superior y una disección ganglionar radical hiliar ymediastinal, procedimiento que deja secuelas neurológicas.

El procedimiento quirúrgico consiste en la resección de la porción afectada del pul-món mediante lobectomía o bilobectomía, junto con márgenes adecuados de pulmón yde bronquio normales, en continuidad con los ganglios linfáticos, reservando laneumonectomía para las lesiones más extensas. La segmentectomía y las reseccionesen cuña no son procedimientos aconsejados, por la alta tasa de recaída local (25-30%) ysólo pueden ser recomendadas en pacientes con tumores periféricos y reserva funcionalpulmonar limitada.

En general, los factores determinantes del pronóstico son la extensión de la lesión y laestadificación TNM. También el tipo histológico juega papel importante en cuanto a super-vivencia, y en general los carcinomas epidermoides exhiben supervivencias globales delorden de 35% a 5 años, contra <10% para los adenocarcinomas, y todavía menos para loscarcinomas indiferenciados de células gigantes. En los carcinomas de células pequeñasel pronóstico es muy malo, aun en estados tempranos.


En el caso de los tumores de Pancoast sin invasión ganglionar del mediastino, con laresección en bloque del tumor y de áreas localizadas de invasión en la pared torácica selogran supervivencias a 5 años hasta del 30%, y una satisfactoria paliación del dolor.

La lobectomía con resección bronquial (broncoplastia) en manguito constituye unaalternativa real a la neumonectomía en el caso de tumores centrales. La broncoplastia esuna modalidad terapéutica establecida para pacientes debidamente seleccionados.

PLAN DE TRATAMIENTO SEGÚN ESTADIFICACIÓNESTADO IA - IB - IIA - IIB

Estado IA

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica con linfadenectomía mediastinaly periesofágica, del ligamento pulmonar inferior y de la ventana aortopulmonar en el ladoizquierdo. En los pacientes con restricción pulmonar severa que no puedan tolerar unalobectomía, se practica resección segmentaria o una resección en cuña, amplia.

En los pacientes con tumores completamente estirpados no está indicada la radiote-rapia postoperatoria y tampoco ofrece beneficio la quimioterapia adyuvante. En los esta-dos I y II que no sean candidatos a cirugía, la radioterapia puede ser considerada como eltratamiento opcional más adecuado.

Estado IIIAEn los pacientes con tumores clasificados como T3, con mediastinoscopia negativa,

se recomienda la resección quirúrgica completa de primera intención. La cirugía tambiénes el tratamiento definitivo si el estudio patológico del espécimen resecado demuestracompromiso tumoral de los ganglios N1. Si por el contrario, se encuentra compromiso delos ganglios N2, se indican radioterapia postoperatoria y quimioterapia adyuvante opostoperatoria a fin de disminuir la posibilidad de recurrencia local y sistémica.

En este grupo se incluyen también los pacientes con N2, cuyo tratamiento se presta acontroversia porque no se consideran quirúrgicos en primera instancia. En la actualidadse ha identificado un grupo de estos enfermos que pueden ser considerados para resec-ción, luego de haber recibido quimioterapia preoperatoria (neoadyuvante o de inducción)y habiendo obtenido una respuesta parcial (>50%), se continúa con la resección quirúrgi-ca y la disección mediastinal, seguida de quimioterapia y radioterapia adyuvantes. Cuan-do las malas condiciones del paciente impidan realizar la operación, están indicadas laradioterapia y la quimioterapia como tratamiento paliativo.

Un tipo particular de cáncer pulmonar es el tumor del surco pulmonar superior otumor de Pancoast, para el cual está indicado un tratamiento combinado: radioterapiapreoperatoria con resección en bloque, método que ha logrado supervivencias a 5 añosde cerca del 30%, con buen control de los síntomas, siempre y cuando no exista compro-miso de los ganglios del mediastino, caso en el cual la supervivencia global no es mayorde 1 año.

Tumores próximos a la carina. Algunos de estos tumores y otros que comprometen elorificio lobar llevan a que la lobectomía estándar deje márgenes positivas del tumor ytienen como alternativa a la neumonectomía, la realización de broncoplastia o resecciónen manguito, preservando tejido pulmonar funcionante sin comprometer la resecabilidad.

Estado IIIBEn casos especiales de T4 y con un buen estado funcional cardio-pulmonar, algunos

cirujanos realizan la neumonectomía intrapericárdica con resección de pericardio y aun


de segmentos de la aurícula izquierda comprometida o traqueobroncoplastia en caso decompromiso de la carina o de porciones de la vena cava superior, con buenos resultados.

Para los pacientes no candidatos a cirugía, se utiliza la quimioterapia y la radioterapiaen combinación. Antes de 1990 la radioterapia fue la modalidad terapéutica principal enestos pacientes, pero posteriormente se ha demostrado la superioridad de la combina-ción de quimioterapia y radioterapia con drogas más activas y menos tóxicas.

El derrame pleural maligno , por invasión tumoral de la pleura, se presenta hasta en50% de los enfermos con carcinoma broncogénico. El manejo incluye drenaje del líquidoy pleurodesis, una vez lograda la expansión pulmonar completa. La sustancia esclerosantemás efectiva es el talco libre de asbesto y de fibra, en dosis de 2 gramos; en casosespeciales de derrrame recidivante se realiza decorticación pleural.

Estado IV

Es el estado de enfermedad diseminada y el tratamiento es paliativo, pero no se limitaal manejo del dolor y de los síntomas que producen las metástasis a distancia; puedenconsiderarse esquemas de quimioterapia con nuevos agentes que han mostrado bene-ficio en cuanto a supervivencia, calidad de vida y costo-efectividad, cuando se comparancon el tratamiento de apoyo óptimo.

Radioterapia

La radioterapia se aplica preoperatoriamente, asociada con quimioterapia, a pacien-tes con carcinoma pulmonar de células no pequeñas, inicialmente no resecable y local-mente avanzado.

También se utiliza en forma postoperatoria cuando existen márgenes quirúrgicos po-sitivos, compromiso de ganglios hiliares o mediastinales o invasión a la pared, parareducir la tasa de recurrencia local.

La dosis postoperatoria es de 50 a 60 Gy en dosis de 1,8 a 2 Gy por día. Cuando haymárgenes positivos, la dosis requerida es de 66 a 70 Gy. La radioterapia radical estáindicada como alternativa única de tratamiento cuando existe contraindicación para ciru-gía y quimioterapia, en el mismo fraccionamiento de dosis, hasta completar 70 Gy.

La braquiterapia endobronquial se puede utilizar con intención curativa en tumorescon carcinoma in situ endobronquial o paliativa en tumores con compromiso endoluminalque produzcan síntomas como disnea, tos, hemoptisis, atelectasia y neumonía obstructiva.Puede utilzarse sola o como refuerzo de la radioterapia externa. También es útil en eltratamiento de las recidivas tumorales y de segundos tumores primarios pulmonares ymetastásicos con localización endobronquial.

La radioterapia es útil en el tratamiento de metástasis óseas y del SNC. La técnica dela radioterapia debe contar siempre con la disponibilidad de equipos para simulación detratamientos, dirigidos por un radioterapéuta oncólogo, con la ayuda de un físico médico.

Quimioterapia

La quimioterapia para el Estado IIIB utiliza las mismas combinaciones que en el Esta-do IV, con lo cual se logra 40% de respuestas y una supervivencia media de 8 a 10 meses.


Apenas 20% de los pacientes viven 2 años y sólo el 3% viven 5 años. En protocolos deestudio se puede utilizar el tratamiento combinado de radioterapia y quimioterapia.

• Estado I Cirugía

• Estado II CirugíaRadioterapia en casos de alto riesgo, por problemas médicos.

• Estado IIIA Quimioterapia neoadyuvante con Ifosfamida 1.6 mg/m2/ día x 3 días, másVinorelbina 30 mg/m2, día x 2 días, por 3 ciclos, seguida de cirugía y/oradioterapia.

• Estado IIIB Quimioterapia, radioterapia, cirugía según respuesta.Cisplatino 80 mg/m2 día 1Vinorelbina 30 mg/m2, día 1, por 3 ciclos

• Estado IV : Sin compromiso de SNCCisplatino 100 mg/m2/día, día 1Etopósido 80 mg/m2/día, x 3 días, por 6 ciclosCon compromiso de SNC: RadioterapiaTratamiento sintomático

Protocolos a evaluar

1. Carboplatino, AUC 7,5 día 1Paclitaxel 135 mg/m2

2. Gemcitabina 1000 mg/m2, días 1,8 y 15Cisplatino 75 mg/m2, día 2

CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULA PEQUEÑA

QuimioterapiaEtopósido 120 mg/m2 x 3Carboplatino 300 mg/m2, día 1

En personas seniles o médicamente comprometidas por enfermedad extensa, concompromiso importante de su escala funcional (IK<70%):

Etopósido oral 50 mg/m2 x 21 días, reiniciando después de una semana de descanso.

Radioterapia en enfermedad localizada, profilaxis del sistema nervioso central y parametástasis óseas y cerebrales.

SEGUIMIENTO

La resección quirúrgica es el tratamiento para el cáncer pulmonar de célula no peque-ña, enfermedad localizada. Sin embargo, después de una aparente resección completa,los tumores recurren en una tasa estimada de 20% a 30% para el estado I, 50% para elestado II y 70% para el estado III a cinco años. Las recurrencias pueden ser locales,regionales o a distancia. Una vez el cáncer recurre, el pronóstico es pobre, con una tasade supervivencia de dos años de 37%, 20% y 14% para los estados I, II, III respectivamen-te. El cáncer de célula pequeña es generalmente incurable.


Los pacientes con recurrencia local o a distancia pueden ser tratados en algunasocasiones con resección quirúrgica o con modalidades paliativas, como radioterapiaexterna o braquiterapia. Por tanto, luego de la resección quirúrgica para el cáncer pulmonar,debe continuarse una supervisión del paciente para identificar y tratar las recurrencias ouna nueva enfermedad primaria tan rápido como sea posible. Se recomienda controlesclínicos y con radiografía de tórax cada tres meses durante el primer año post-operatorio,cada 6 meses durante el segundo y anualmente a partir del tercer año.


1. AYGUN C, BLUM JE. Treatment of unresectable lung cancer with brachytherapy. World J Surg19:823,1995.

2. BEZJAK A, PAYNE DAVID. Radiotherapy in the management of non-small-cell lung cancer. World J Surg17:741,1993.

3. BROWN JS, ERAUT D, TRASK C, DAVIDSON AG. Age and the treatment of lung cancer. Thorax 51:564,1996.

4. BROWNSON RC, LOY TS, INGRAM E, ET AL. Lung cancer in nonsmoking women: Histology and survivalpatterns. Cancer 75:29,1995.

5. CAMACHO F, RUSSI H, SCHRADER C, ET AL. Broncoplastia: su utilidad en el tratamiento de las lesionesbenignas y malignas. Rev Col Cir 3:77, 1988.

6. COLICE, GL. Chest CT for known or suspected lung cancer. Chest 106:1538, 1994.

7. COTE RJ, BEATTIE EJ, CHAIWUN B, SHI SHR. Detection of occult bone marrow micrometastases inpatients with operable lung carcinoma. Ann Surg 222:415, 1995.

8. CRINO L, SCAGLIOTTI G, MARANGOLO M, ET AL. Cisplatin-gemcitabine combination in advanced non-small-cell lung cancer: A Phase II study. J Clin Oncol 15:297, 1997.

9. DE GIACOMO T, RENDIN EA, VENUTA F, ET AL. Thoracoscopic staging of IIIB non-small cell lung cancerbefore neoadjuvant therapy. Ann Thorac Surg 64:1409, 1997.

10. EINHORN LH. Neoadjuvant and adjuvant trials in non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg65:208,1998.

11. FUNATSU T, MATSUBARA Y, IKEDA S, ET AL. Preoperative mediastinoscopic asessment of N factors andthe need for mediastinal lymph node dissection in T1 lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg108:321, 1994.

12. GOLDBERG-KAHN B, HEADY JC, BISHOP JW. The cost of diagnosis: a comparison on four differentstrategies in the workup of solitary radiographic lung lesions. Chest 111:870, 1997.

13. IANNETTINI MD, LYNCH WR. Lung cancer. Sem Resp Crit Care Med 20: 405, 1999.

14. IZBICKI JR, PASSLICK B, KARG O, ET AL. Impact of radical systematic mediastinal lymphadenectomy ontumor staging in lung cancer. Ann Thorac Surg 59:209, 1995.

15. LÓPEZ HG, SCHRADER C, BUITRAGO R Y POSSO H, Síndrome de vena cava superior. Rev Inst Nal Cancerol2:39, 1993.

16. MARTINI N, KRIS MG, FLEHINGER BJ, ET AL. Preoperative Chemotherapy for Stage IIIa (N2) Lung Cancer:The Sloan-Kettering Experience with 136 patients. Ann Thorac Surg 55:1365,1993.

17. MARTINI N. Mediastinal lymph node dissection for lung cancer: The Memorial experience. Chest SurgClin N Am 5:189, 1995.

18. MENTZER SJ, SWANSON SJ, DECAMP MM, ET AL. Mediastinoscopy thoracoscopy, and video-assistedthoracic surgery in the diagnosis and staging of lung cancer. Chest 112:239s,1997.

19. MOUNTAIN CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 111:1710,1997.


20. NARUKE T, TSUCHIYA R, KONDO H, ET AL. Implications of staging in lung cancer Chest 112:242s, 1997.

21. PASSLICK B, IZBICKI JR, KUBUSCHOK B, THETTER O, ET AL. Detection of Disseminated Lung Cancer Cells inLymph Nodes: Impact on Staging and Prognosis. Ann Thorac Ssurg 61:177, 1996.

22. PATIÑO JF. Carcinoma pulmonar. En: JF Patiño. Lecciones de Cirugía. Editorial Médica Panamericana.Buenos Aires, Bogotá, p 774-785.

23. REED MF, SUGARBAKER DJ. Mediastinal Staging En: Lung Cancer. Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH,Turrisi AT (eds). Philadelphia. Lipincott-Raven Publishers, 1996.

24. ROSAI J. Ackerman’s Surgical Patholoy 8th edition. Lungand pleura. St Louis MO. Mosby, 1996, p338-434.

25. RUCKDESCHEL JC. Combined modality therapy of non-small cell lung cancer. Semin Oncol24:429, 1997.

26. SALDANA MJ, MONES JM, GARCÍA-MOLIWER M, FRABLE WJ. Localized Diseases of the Bronchi and Lung.In: Principles and practice Surgical Pathology and Cytophatholoy, Third Edition, Vol 2. SilverbergSG, Delellis RA; Frable, WI (eds). New York, Churchill Livinestone, 1997 p. 1189.

27. SCHAFFER K. Radiologic evaluation in lung cancer: Diagnosis and staging. Chest 112:235s.1997.

28. SHEPHERD FA. Induction chemotherapy for locally advanced non-small cell lung cancer. Ann ThoracSurg 55:1585, 1993.

29. SWEENEY C, SANDLER A. Treatment of advanced (Stages III and IV) non-small cell lung cancer. CurrProbl Surg 22:85,1998.

30. SWYER TE, BONNER JA, GOULD PM, ET AL. Effectiveness of postopertive Irradiation in Stage IIIA non-small cell lung cancer according to regression tree analyses of recurrence risks. Ann Thorac Surg64:1402,1997.

31. TAPIAS L, BUITRAGO R. Tumores del pulmón. En: Neumología. Roa J, Bermúdez M, Acero R. (Editorial.Mc Graw Hill Interamericana) Bogotá, 2000. p383-401.

32. TRAVIS WD, LINDER J, MACKAY B. Classification, histology, cytology, and efectron microscopy. En: LungCancer. Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT (eds). Philadelphia. Lippincott. Raven Publishers,1996. UICC. Como ref. 25, pag. 190.

33. TRAVIS WD, TRAVIS LB, DEVESA SS. Lung cancer. Cancer 75:191,1995.

34. UICC. Atlas TNM. Guía ilustrada para la clasificación TNM/pTNM de los tumores malignos. 4ªedición. Editada por P Hermanek, RVP Hutter, LH Sobin, G Wagner, Ch Writtekind. Springer-VerlagIbérica SA, 1998.

35. VANSTEENKISTE JF, STROOBANTS SG, DE LEYN PR, DUPONT PJ. Mediastinal lymph node staging with FDG-PET scan in patients with potentially operable non-small cell lung cancer: A prospective analysisof 50 cases. Chest 112:1480, 1997.

36. VISBAL A, SCHRADER C, REY M Y BUITRAGO R. Cáncer d epulmón de células no pequeñas. InstitutoNacional de Cancerología, Bogotá, 1998 (Inédito).

37. WARREN WH, FABER LP. Extended resections for locally advanced pulmonary carcinomas En: LungCancer. Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT (eds). Philadelphia. Lippincott-RavenPublishers, 1996.

38. WHO. Histologic Typing of Lung Cancer, 2nded. World Health Organization. Geneva, 1981.

39. WOLPAW DR. Early detection in lung cancer. Med Clin North Am 80:63, 1996.

40. YANO M, ARAI T, INAGAKI K, MORITA T, ET AL. Intrapulmonary satellite nodule of lung cancer as a T factor.Chest 114:1305, 1998.

41. YOKOI K, KAMIYA N, MATSUGAMA H, MACHIDA S, ET AL. Detection of Brain Metastasis in Potentially OperableNon-small Cell Lung Cancer: A Comparison of CT and MRI. Chest 115:714,1999.

289CÁNCER DE LARINGE

CÁNCER DE LARINGE

Por muchos años el cáncer laríngeo fue reconocido solamente en los estados clínicosmuy avanzados. El diagnóstico temprano y el reconocimiento de las fases iniciales deldesarrollo del carcinoma de laringe sólo fue posible con el advenimiento de la laringoscopiaindirecta, la cual permitió el estudio y el diagnóstico tanto de las enfermedades infeccio-sas como de los tumores de la laringe.

Poco se progresó hasta principios del siglo XX, cuando se introdujo la radioterapia. Sinembargo, debido al daño a la piel y a los tejidos blandos del cuello y a la poca penetraciónde la irradiación con rayos X, la morbilidad fue muy elevada.

Durante la Segunda Guerra Mundial, con la introducción de la anestesia endotraqueal,el uso de los tubos de traqueostomía, antibióticos y técnicas de transfusión de sangre, semejoraron notablemente los resultados del tratamiento.

En este mismo período, las técnicas y los equipos de radioterapia también mejoraronsustancialmente, gracias a la utilización de energías más altas y al desarrollo de losequipos de cobalto, generadores de Van de Graaf, aceleradores, etc. El daño a la piel seredujo notablemente y la destrucción del tejido tumoral aumentó en forma selectiva. Lasnuevas técnicas de irradiación, que aún se utilizan, fueron desarrolladas inicialmente porel grupo del Hospital M.D. Anderson de Houston, Texas.

Simultáneamente, nuevas técnicas quirúrgicas, como la laringectomía parcial, fuerondesarrolladas en Sur América y en los Estados Unidos. Las técnicas basadas en trabajosexperimentales demostraron la existencia de los compartimentos anatómicos laríngeos,que determinan la distribución linfática del carcinoma. De esta manera, la laringectomíasupraglótica permite la preservación de la voz en pacientes con tumores supraglóticos.

A partir de 1960 se inició la radioterapia preoperatoria en combinación con cirugía, y sedesarrolló la radioterapia postoperatoria para carcinomas avanzados de laringe y faringe.Hoy día se está utilizando la quimioterapia en nuevos protocolos, especialmente en casosavanzados y como terapia neoadyuvante.

Con adecuada selección del tratamiento se puede obtener una alta tasa de supervi-vencia con preservación de la voz, un factor de gran importancia en lo relativo a calidad dela vida. A pesar de estos avances, todavía muchos pacientes llegan con tumores exten-sos, que requieren laringectomía total. Se han desarrollado diferentes métodos de reha-bilitación en el postoperatorio, incluyendo voz erigmofónica, fístulas faringotraqueales,válvulas y amplificadores de sonido.

INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer de laringe representa alrededor del 2,3% de todas las neoplasias en elhombre y del 0,4 % en la mujer, excluyendo los tumores de la piel. La localización másfrecuente es a nivel glótico, seguido por el supraglótico y por el subglótico.

En la mayoría de los países su alta incidencia se correlaciona también con una eleva-da incidencia de cáncer de pulmón. El cáncer laríngeo es básicamente una enfermedadde personas ancianas, con una mayor incidencia entre la 6ª y la 7ª décadas de la vida.


La relación entre el cáncer de laringe y el cigarrillo se conoce desde hace muchosaños. Igualmente la combinación de cigarrillo y alcohol, especialmente en la regiónsupraglótica.

PATOLOGIA

Aproximadamente entre el 85% y el 90% de las neoplasias malignas de la laringecorresponden a carcinomas escamocelulares, los cuales pueden ser bien diferenciadoso mal diferenciados.

Las diferentes lesiones que pueden afectar al epitelio del tracto aerodigestivo superiorpueden ser benignas, premalignas o claramente neoplásicas; por eso es importantedefinirlas.

Leucoplasia. Significa placa blanca, termino clínico que representa una lesión blancasobre la membrana mucosa. Su diagnostico es clínico y no puede hacerse por estudio dehistopatología; es considerada una lesión premaligna.

Eritroplasia . Describe una lesión de tipo parche de color rojo sobre la membrana mucosa.

Leucoeritroplasia . Es una lesión que presenta coloración blanca y roja sobre la membra-na mucosa.

Paquidermia. Término clínico para denotar grandes áreas con compromiso de leucoplasia.

Hiperplasia. Se refiere al engrosamiento del epitelio y se considera benigna; es secunda-ria a trauma y es reversible.

Metaplasia escamosa. Se presenta cuando hay cambio del epitelio respiratorio por epite-lio escamoso estratificado, secundario a trauma o irritación crónica. No se consideralesión precursora de malignidad.

Hiperplasia seudoepiteliomatosa. Es un crecimiento exuberante e irregular del epitelioescamoso con extensión epitelial en el estroma. Estos cambios pueden simular un carci-noma escamocelular bien diferenciado.

Queratosis. Es un cambio patológico resultante de proliferación de queratina sobre elepitelio. La biopsia escisional es tratamiento suficiente para esta lesión.

Eoplasia intraepitelial laríngea. También anteriormente denominada displasia, se carac-teriza por cambios celulares hacia la malignidad; se pueden considerar varios grados dela misma:

- LIN I: Cambios mínimos.

- LIN II: Cambios moderados.

- LIN III: Cambios severos, carcinoma in situ.


Carcinoma escamocelular invasor. Es la neoplasia maligna de la laringe más común;invade a través de la membrana basal e infiltra la lámina propia y los tejidos profundos.Existen otros tipos de neoplasias malignas de la laringe, como los carcinomas verrucosos(2%-3%) y los adenocarcinomas (3%).

Procesamiento pieza quirúrgica . Inicialmente se practica la medida de la pieza quirúrgi-ca y se verifica si la lesión ha traspasado el cartílago y la glándula tiroides. Se procede arealizar la fijación de la pieza y a la fijación en formol. En el estudio histopatológico esimportante determinar las características nucleares, conteo mitótico, invasión vascular,linfática y compromiso perineural. Igualmente se debe definir si existe compromiso de losmárgenes de sección.

La diferenciación en grados se hace de acuerdo con el grado de queratinización, conla formación de perlas de queratina y de puentes intercelulares.

FACTORES DE RIESGO

• Consumo de tabaco

• Consumo excesivo de alcohol

• Combinación del consumo de tabaco y alcohol

• Exposición a asbesto

• Exposición crónica al polvo de madera

• Exposición a químicos industriales (manejo del cuero, madera, pinturas, niquel, mos-taza).

• Queratosis laringe

• Papiloma laríngeo (virus)

• Deficiencias en la dieta

ESTADIFICACIÓN

Los siguientes procedimientos se utilizan para la estadificación:

TNM: T: Examen físico, laringoscopia e imágenes

N: Examen físico

M: Examen físico e imágenes

Sitio AnatómicoSupraglotis

a) Epiglotis suprahiodea

b) Repliegue ariepiglótico

c) Cartílagos aritenoides


d) Epiglotis infrahiodea

e) Banda ventricular (cuerda falsa)

Glotis

a) Cuerdas vocales

b) Comisura anterior

c) Comisura posterior

Subglotis

T-Tumor primario

Tx El tumor primario no puede ser evaluado


Tis Ca in situ

Supraglotis

T1 Tumor limitado a un solo sitio de la supraglotis, con cuerdas móviles

T2 Tumor que invade la mucosa de más de un sitio de la supraglotis o la glotis o laregión por fuera de la supraglotis, sin fijación de la laringe.

T3 Tumor limitado a la laringe, con fijación de las cuerdas y/o invasión de la regiónpostcricoidea, tejido pre-epiglótico, pared medial del seno piriforme.

T4 Tumor que invade el cartílago tiroideo y/o se extiende a tejidos blandos del cuello,tiroides y/o esófago.

Nota. Algunos carcinomas supraglóticos que se extienden en sentido inferior y cruzan elventrículo laríngeo, por la mucosa o por invasión al espacio paraglótico, son denomina-dos transglóticos y usualmente tienen un comportamiento muy agresivo.

T1 Invasión de la epiglotisFuente: Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

T1 pT1


T1 Invasión de una cuerda vocal falsaFuente: Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

T2 Invasión de la epiglotis suprahiodea y de la mucosa de la epiglotis infrahioideaFuente: Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

T2 Invasión de una cuerda vocal falsa y la epiglotisFuente: Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

T1 pT1

T2 pT2

T2 pT2

a b


T3 Invasión de la supraglotis y una cuerda vocal falsa, con fijación de éstaFuente: Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

T3 Invasión de los tejidos prepiglóticos con fijación de la cuerda vocalFuente: Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

T3 pT3

a b

T3 pT3

a b


T4 Invasión que sobrepasa la laringe: orofaringe (fosilla glosoepiglótica y base de lalengua) y tejidos blandos del cuello (anteriores a la laringe)

Fuente: Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

Glotis

T1 Tumor limitado a las cuerdas vocales con movilidad normal

t1a Tumor limitado a una cuerdat1b Tumor que comprende ambas cuerdas

T2 El tumor se extiende a la supraglotis y/o subglotis, con o sin paresia de las cuerdas.

T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda, homolateral

T4 El tumor invade a través del cartílago tiroides y/o se extiende a otros tejidos por fuera dela laringe (por ejemplo, tráquea, tejidos blandos de cuello, tiroides y faringe).

T1 pT1 , T1a pT1a, T1b pT1b, tumor limitado a una cuerda vocal.c Tumor limintado a las cuerda vocales con invasión de la comisura anterior


T4 pT4

T4 pT4

T1 pT1 T1a pT1a

T1b pT1b

a

c

b


T2 pT2, Tumor que se extiende a la supraglotis con disminuciónde la movilidad de la cuerda vocal por invasión de m. vocal superficial


T3 pT3, Tumor con fijación de la cuerda vocalFuente: Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

T2 pT2

a

b

T3 pT3

a

b


T4 pT4, Tumor que invade el cartílago tiroidesy/o se extiende a otros tejidos que sbrepasa la laringeFuente: Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

Subglotis

T1 Tumor limitado a la subglotis

T2 El tumor se extiende a las cuerdas vocales, con movilidad conservada o ligeramen-te alterada

T3 Tumor limitado a la laringe, con fijación de las cuerdas

T4 Tumor que invade a través del cartílago cricoides o tiroides y/o se extiende a tejidospor fuera de la laringe (tráquea, etc.)

N Ganglios linfáticos regionales

Nx Los ganglios no pueden ser evaluados

N0 No hay compromiso ganglionar

N1 Hay compromiso metastásico y un ganglio único ipsilateral de 3 cm o menos en sudiámetro mayor.

N2 Hay compromiso de un solo ganglio (ipsilateral) el cual tiene un tamaño mayor de 3cm pero no mayor de 6 cm en su diámetro mayor, o hay múltiples ganglios ipsilateralescomprometidos, pero ninguno mayor de 6 cm, o hay ganglios bilaterales o contra-laterales comprometidos, pero ninguno con un diámetro mayor de 6 cm.

N2a Metástasis a un solo ganglio linfático mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm

N2b Metástasis a varios ganglios ipsilaterales ninguno mayor de 6 cm

N2c Metástasis bilaterales o contralaterales, no mayores de 6 cm

N3 Compromiso ganglionar con un diámetro mayor de 6 cm

T4 pT4

a

b


N1 pN1Fuente Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

N2a pN2aFuente Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

N1 pN1

N2a pN2a


N2b pN2bFuente Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

N2c pN2cFuente Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

N2b pN2b

N2c pN2c


N3c pN3cFuente Atlas TNM UICC, 1998 Springer Verlag Ibérica.

M Metástasis a distancia

Mx Las metástasis no pueden ser evaluadas

M0 No hay metástasis a distancia

M1 Presencia de metástasis a distancia

CLASIFICACIÓN Y ESTADO CLÍNICO

ESTADO 0 Tis N0 M0

ESTADO I T1 N0 M0

ESTADO II T2 N0 M0

ESTADO III T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N0, N1 M0

ESTADO IV A T4 N0 M0

T4 N1 M0

CUALQUIER T N2 M0

ESTADO IVB CUALQUIER T N3 M0

ESTADO IVC CUALQUIER T CUALQUIER N M1

N3 pN3


DIAGNÓSTICO

El síntoma más temprano de los tumores glóticos es la disfonía. Esta puede ocurrirtambién cuando las lesiones de la supraglotis o la subglotis invaden o se extienden a lascuerdas vocales. Cuando el tumor invade y obstruye las vías aéreas, se produce el estridorlaríngeo; cuando se extiende a la faringe, el paciente se queja de ardor de garganta y dedisfonía. Algunas veces, especialmente en los casos más avanzados, puede haber doloren el oído y en todo el lado afectado.

La observación y palpación del cuello es muy importante, puesto que en algunoscasos el tumor se manifiesta como una masa producida por ganglios linfáticos agranda-dos.

También puede observarse asimetría y anormalidades de la piel, resultantes de laexpansión del tumor o por compromiso del cartílago tiroides.

La palpación del cuello puede revelar la expansión del tumor. La pérdida de la crepita-ción normal en la laringe puede indicar infiltración del tumor a la fascia posterior de lalaringe. Siendo frecuente el compromiso ganglionar, es indispensable una cuidadosa yordenada palpación del cuello.

La laringoscopia indirecta es esencial para determinar la extensión del tumor. Al mis-mo tiempo, deben explorarse cuidadosamente la orofaringe y la hipofaringe. El uso deanestesia local facilita la observación.

La laringoscopia directa bajo anestesia es necesaria en los casos en que no es posiblerealizar nasofibroscopia.

Exámenes Radiológicos

Todos los pacientes deben tener una radiografía de tórax para excluir metástasis o lapresencia de un segundo primario, lo cual ocurre en el 5%-10% de los casos. También esnecesaria una TAC de laringe y, en casos seleccionados, se debe solicitar resonanciamagnética nuclear para determinar invasión del espacio pre-epiglótico.

La nasofibrolaringoscopia (de preferencia registrada en videocinta) ofrece la posibili-dad de visualizar las estructuras laríngeas, con lo que se puede clasificar más precisa-mente el paciente y es posible tomar biopsias a través del fibroscopio para evitar lalaringoscopia directa.

Exámenes de laboratorio

Los pacientes son evaluados con hemograma, pruebas de coagulación, uroanálisis,nitrógeno ureico sanguíneo (BUN), creatinina sérica, glicemia, proteinemia.

Valoración nutricional

En aquellos pacientes en que se sospecha o se encuentran parámetros bioquímicosde desnutrición, se realiza valoración nutricional según el protocolo del grupo de soportenutricional.


TRATAMIENTO

Antes de decidir el tratamiento, y con base en un diagnóstico definitivo de cáncer larín-geo, el paciente debe ser presentado a la junta interdisciplinaria, donde se define la conduc-ta, según la localización anatómica, clasificación clínica y estado general. Se requiere previoconsentimiento escrito del paciente y la familia.

SUPRAGLOTIS

Estado I

T1 N0 M0: Estos pacientes pueden ser tratados primariamente con radioterapia ocirugía conservadora dependiendo de la experiencia del grupo. Se ha demostrado igualessupervivencias y recurrencia con ambos métodos.

Estado II

T2 N0 M0: El tratamiento de primera instancia debe ser con cirugía conservadora, lacual está sujeta a la experiencia del grupo quirúrgico. Como tratamiento alternativo está laradioterapia, cubriendo los sitios de drenaje linfático. La cirugía de rescate, en los casosen que se escoge la radioterapia como tratamiento inicial, será discutida en junta multi-disciplinaria, siendo posible que se practique cirugía conservadora. Sin embargo, la ma-yoría de los casos termina con laringectomía total, debido a la dificultad en el diagnósticoprecoz de la persistencia o recurrencia, por el marcado edema que se presenta despuésde la radioterapia externa.

Estado III

T3 N0 M0: Los casos que no presenten compromiso ganglionar deben ser llevados acirugía radical: laringectomía total acompañada de disección radical modificada electivadel cuello, homolateral a la lesión. Dicha disección debe incluir los grupos I a VI, preser-vando el músculo esternocleidomastoideo, nervio accesorio del espinal y vena yugular.Casos muy seleccionados son candidatos para cirugía conservadora (laringectomía casitotal).

T1-3 N1 M0: Manejo del tumor primario de acuerdo a lo enunciado anteriormente. En loscasos en que se presente compromiso de los ganglios del cuello, es necesario realizardisección radical ipsilateral del cuello y disección radical modificada del lado contralateral.

Estado IV

T4 N0 M0: La cirugía de elección es la laringectomía total, más disección modificadabilateral de cuello.

T1-4 N1-3 M0: Manejo del tumor primario de acuerdo a lo enunciado. En estos casosse debe practicar cirugía radical con disección radical modificada del cuello, bilateral.


GLOTIS

Estado I

T1 N0 M0: El tratamiento en primera instancia es la radioterapia, pero existe la alterna-tiva de cirugía conservadora. En el paciente que presente recaída o persistencia tumoral,se recomienda cirugía de rescate que podría ser conservadora. La decisión debe sertomada en junta multidisciplinaria.

Estado II

T2 N0 M0: En los casos T2 la primera línea de tratamiento es la cirugía conservadora;la radioterapia es la segunda elección, sobre todo en los pacientes con contraindicaciónmédica para la cirugía.

Estado III

T3 N0 M0: Los pacientes con lesiones que comprometen la motilidad del pliegue vocalpueden ser candidatos a resección quirúrgica conservadora, pero muy seleccionados. Lousual es tratamiento con cirugía radical acompañada de disección modificada de cuelloipsilateral.

T1-3 NI M0: El tratamiento quirúrgico depende del tamaño del tumor. El manejo delcuello con ganglios positivos es con disección radical de cuello, incluyendo los niveles I alV. El grupo ganglionar VI se extirpa junto con la laringe.

Estado IV

T4 N0 M0: Laringectomía total, acompañada de disección radical modificada ipsilateralde cuello y disección selectiva contralateral.

T1-4 N1-3 M0: La extensión de la cirugía depende del T, pero en los casos en que sepresente compromiso ganglionar, debe ser practicada la disección radical del cuello dellado comprometido y disección selectiva contralateral.

T1-4 N1-3 M1: El manejo es paliativo y se recomienda discutirlo en conjunto con elcirujano de tórax, para realizar metastasectomia en lesión única con primario resecado oresecable. En caso contrario, el manejo es con radioterapia, de tipo paliativo.

Los pacientes operados que continúen con disfonía después de radioterapia, requie-ren biopsia. Si es positiva, se puede intentar cirugía de rescate y si es negativa sonremitidos a foniatría para manejo de voz y deglución.

La decisión definitiva de la modalidad terapéutica se toma en junta multidisciplinaria.

SUBGLOTIS

Estado I

T1 N0 M0: El tratamiento de elección es la radioterapia. En la cirugía de rescate, sedebe practicar laringectomía total.


Estado II

T2 N0 M0: Radioterapia inicialmente, dejándo la cirugía radical como rescate. Es muypoco frecuente que se presenten tumores de esta área con diagnostico precoz, por lo cuales mandatoria la cirugía radical en casi todos los casos.

Estado III

T3 N0 M0: El tratamiento es quirúrgico, con cirugía radical, laringectomía total másdisección radical modificada de cuello ipsilateral.

T1-3 NI M0: Laringectomía total acompañada de disección radical de cuello del lado dela lesión.

Estado IV

T4 N0 M0: Laringectomía total más disección modificada ipsilateral de cuello. En estoscasos se considera necesario complementar la cirugía con radioterapia.

Aunque no se practica en el Instituto Nacional de Cancerología, en algunos centros eluso de quimioterapia en laringe es de tipo neoadyuvante y se realiza bajo protocolo deinvestigación, La radioterapia se emplea en los pacientes considerados como inoperables.La decisión de cirugía conservadora o radioterapia se toma en la junta multidisciplinaria.

TIPOS DE CIRUGÍA

Laringectomía supraglótica

Comprende la resección del pliegue aritenoepiglótico, epiglotis, ventrículo laríngeo,mitad superior del cartílago tiroides, membrana tirohiodea, cuerpo del hueso hioides yespacio pre-epiglótico. En ciertos casos se puede resecar el aritenoides homolateral(laringectomia supraglótica extendida).

Laringectomía supracricoidea con cricohioidoepigloticopexia

Este tipo de resección incluye músculos pretiroideos, articulación cricoidea, istmotiroideo, espacio pre-epiglótico, base de la epiglotis, pliegue aritenoepiglótico homolateraly cartílago tiroides. Se puede resecar un aritenoides, si se considera necesario.

Laringectomía supracricoidea con cricohiodopexia (CHEP)

Es una resección segmentaria de la laringe desde el cartílago cricoides hasta el huesohioides.

Laringectomías verticales

a) Laringofisura vía tirotomía (cordectomía)

Resección del pliegue vocal por compromiso de un T1 en la parte membranosa, queno comprometa comisuras y sin extensión al proceso vocal de cartílago aritenoides. Este


procedimiento ha entrado en desuso, por las tasas altas de curación con radioterapia queson cercanas al 85%.

Si se requiere resección del aritenoides homolateral, se realiza una laringectomíafrontolateral extendida.

b) Laringectomía frontal anterior

Incluye la porción membranosa de ambas cuerdas vocales, con los tejidos subyacen-tes y los segmentos del cartílago tiroides, desde el tercio anterior del lado contralateral altumor, hasta la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del lado homo-lateral.

c) Laringectomía frontolateral

Comprende la resección de una banda vertical mediana del cartílago tiroides, inclu-yendo el ángulo diedro interno, comisura anterior, tercio anterior del pliegue vocal contra-lateral y pliegue vocal completo del lado de la lesión, respetando el aritenoides y el ven-trículo.

d) Hemilaringectomía

Requiere la resección de los dos tercios anteriores del cartílago tiroides homolateral,cuerda vocal homolateral, ventrículo de Morgagni homolateral y cartílago aritenoideshomolateral, mucosa del pliegue aritenoepiglótico hasta el borde superior del cartílagocricoides y los músculos subyacentes desde la línea media posterior hasta unos milíme-tros mas allá de la línea media anterior.

Los anteriores procedimientos requieren traqueostomía transitoria y nutrición enteral.

Laringectomía casi total

Incluye la resección de la línea media posterior, cartílago cricoides ipsilateral al tumor,lóbulo tiroideo homolateral, porciones de anillos traqueales si es necesario; todo el espa-cio pre-epiglótico, la epiglotis, el hueso hioides y la vallécula pueden ser parte de laresección quirúrgica.

Estos procedimientos conservadores deben realizarse con cortes histológicos porcongelación.

Laringectomía total

Resección del hueso hioides, epiglotis, cartílago tiroides, cartílago cricoides, con susrespectivas membranas, ambos aritenoides, primeros anillos traqueales, máshemitiroidectomia homolateral a la lesión.

Si hay traqueostomía previa, ésta deber ser incluida en la resección.

Disecciones de cuello

Selectiva: Incluye los niveles que epidemiológicamente se consideren los más común-mente afectados por el carcinoma inicial. En el caso del cáncer de laringe, éstos son losniveles II, III, IV, VI (submaxilar, yugulares altos yugulares, medios, centrales hasta elmediastino superior).


Radical modificada. Resección de los niveles I, II, III, IV, V, (submentoniano, submaxilar,yugulo-digástrico o yugulares altos, yugulares medios, yugulares bajos, espinales ysupraclaviculares). Se respetan el músculo esternocleidomastoideo, nervio accesorio y lavena yugular interna. Son de tres tipos:

Tipo I: Se preserva el nervio espinal

Tipo II: Se preservan el nervio espinal y la vena yugular interna

Tipo III: Se preservan nervio espinal, vena yugular y músculo Esternocleidomastoideo.

Radical clásica . Incluye la resección de los niveles I a V además del músculo esterno-cleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal.

Ib

III

II

II

IVIV

V

V

Va

VI

RADIOTERAPIA

La radioterapia como tratamiento de primera línea está indicada en las siguientessituaciones:

1. Tumor confinado a la glotis (T1), sin compromiso ganglionar.

2. Tumores supraglóticos (T1), sin compromiso ganglionar.

3. Tumores de la subglotis (T1), sin compromiso ganglionar.

4. Cuando la cirugía está contraindicada por problemas médicos o porque el paciente larehusa.

5. Como tratamiento paliativo

Niveles de GangliosLinfánticos


M. Trapecio


V Yugular

A. Carótida

N. Auricular Mayor


Hueso Hioides




Ib

III

II

II

IVIV

V

V

Va

VI

Niveles de GangliosLinfánticos


M. Trapecio


V Yugular

A. Carótida

N. Auricular Mayor


Hueso Hioides




Ib

IaIIa

IIb

Vb

IVbIVa

III Va

VI


Técnicas de tratamiento

El uso del megavoltaje ha mejorado notablemente la supervivencia. Los beneficiosreales incluyen la protección de la piel, la disminución de "la penumbra", mejor colimacióny falta de absorción preferencial de la irradiación por el cartílago. También ha mejorado lahomogeneidad de la distribución de la dosis en el volumen tratado.

1- Inmovilización

El paciente debe estar en posición supina, con el cuello extendido y colocado en estaposición en un aditamento especial. La buena posición del cuello es crucial durante eltratamiento y por ello debe utilizarse un inmovilizador especialmente diseñado para esteefecto.

2- Campos de irradiación

La dirección del haz es muy importante. Debe tener una angulación de cerca de 90ºcon el fin de lograr una dosis homogénea en el volumen tratado. En caso de tumoresglóticos (T1), los dos campos anteriores oblicuos deben utilizarse con filtros de cuñaincorporados. El campo debe incluir la comisura anterior.

Cuando se requiera tratamiento para tumores glóticos T2 y T3, e igualmente paratumores subglóticos, y supraglóticos, ambos lados del cuello deben irradiarse, de mane-ra que se incluya el drenaje linfático. Esto se obtiene mediante el uso de dos camposparalelos opuestos, utilizando compensadores o filtros apropiados, a fin de corregir lasuperficie irregular del área tratada.

Para determinar el tamaño del campo es importante la localización adecuada de lalesión y las radiografías localizadoras son indispensables.

INDICACIONES PARA RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA

- Márgenes quirúrgicos positivos o cercanos al borde de resección

- Lesión primaria con extensión a tejidos blandos del cuello

- Invasión del cartílago tiroideo

- Invasión perineural

- Más de un ganglio comprometido por tumor o extensión extracapsular

- Extensión subglótica mayor de 1 cm

- Margen traqueal positivo

TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA

Energía

Se utilizan energías de Co60 y acelerador lineal de 4 y 6 MeV.

Volumen blanco

Volumen blanco inicial

• T1 N0: Laringe, ganglios linfáticos subdigástricos, yugulares medios

• T2-3 N0: Laringe ganglios linfáticos subdigástricos, yugulares medios e inferiores


• T3-4: Con ganglios linfáticos positivos (tumores avanzados), laringe y todos los ganglioslinfáticos cervicales.

• Dosis adicional al tumor primario y a los ganglios linfáticos comprometidos.

Diseño de campos

• Posición supina e inmovilización del paciente

• Campos paralelos opuestos para la lesión primaria y ganglios linfáticos del cuellosuperior.

• Límite superior: 2 cm por encima del ángulo de la mandíbula sí el cuello es N0, y 1 cmpor encima de la mastoides si el cuello es positivo.

• Límite inferior: borde inferior de C5, o cartílago cricoides o 2 cm por debajo de laextensión del tumor.

• Límite anterior: desbordando piel.

• Límite posterior: detrás del proceso espinoso.

Se usa campo anterior para tratar la región inferior del cuello.

Dosis adicional: campos paralelos reducidos, a la lesión primaria y ganglios linfáticoscomprometidos, con exclusión de la medula espinal.

Se usan electrones para los ganglios linfáticos cervicales posteriores que estén sobrela medula espinal.

Volumen blanco

• Volumen blanco inicial: lecho quirúrgico, ganglios linfáticos cervicales, traqueostoma.

• Dosis adicional: áreas de enfermedad conocidas

• Diseño de campos: es igual que en los tumores supraglóticos T4, cubriendo adecua-damente el lecho quirúrgico y traqueostoma

Dosis

66-70 Gy al tumor primario y ganglios linfáticos comprometidos, en fraccionamientosde 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana.

45 a 50 Gy a áreas con riesgo enfermedad microscópica, en fraccionamientos de 1,8Gy/día, cinco veces a la semana.

Dosis preoperatoria: 50 a 54 Gy en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a lasemana.

Dosis postoperatoria: 60 Gy cuando hay márgenes negativos, en fraccionamientos de1,8 Gy/día, cinco veces a la semana; 64 a 66 Gy cuando hay márgenes microscópicamentecomprometidos, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana; 70 Gy paramárgenes macroscópicamente comprometidos, en fraccionamientos, de 1,8 Gy/día, cin-co veces a la semana.


TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA

Energías

Cobalto 60, acelerador lineal de 4 a 6 MeV

Volumen blanco

Tumores T1, T2

El tamaño del campo varía de acuerdo con la extensión anatómica del tumor.

Diseño de campos

• El tamaño del campo varía entre 4 x 4 cm hasta 7 x 7 cm

• Límite superior: el borde superior cartílago tiroides

• Límite inferior: el borde inferior del cartílago cricoides

• Límite anterior: desbordando piel

• Límite posterior: margen anterior de los cuerpos vertebrales

• Posición supina

• Campos paralelos opuestos, hasta 50 Gy

• Dosis adicional: si no hay compromiso del tercio posterior de las cuerdas vocales, sereduce el margen posterior 1 cm después de los 50 Gy

Dosis

Para tratamiento radical con intención curativa:

T1 Dosis de 64 a 66 Gy, en fraccionamientos de 1,8-2 Gy/día, cinco veces a la semana

T2 Dosis de 68 a 70 Gy, en fraccionamientos de 1,8-2 Gy/día, cinco veces a la semana

Volumen blanco

Tumores T3, T4 los campos, consideraciones técnicas, dosis y fraccionamiento soniguales que para los tumores supraglóticos avanzados.

Dosis

Para tratamiento radical con intención curativa: 70-72 Gy, en fraccionamientos de 1,8-2 Gy/ día, cinco veces a la semana.

45 a 50 Gy a áreas con riesgo de enfermedad microscópica, en fraccionamientos de1,8 Gy/día, cinco veces a la semana.

Dosis postoperatoria: 60 Gy cuando hay márgenes negativos, en fraccionamientos de1,8-Gy/día, cinco veces a la semana; 64 a 66 Gy cuando hay márgenes microscópicamentecomprometidos, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana; 70 Gy paramárgenes macroscópicamente comprometidos, en fraccionamiento de 1,8 Gy/dìa, cincoveces a la semana.


En pacientes que rechacen la cirugía o tengan contraindicación a ésta, una opciónterapéutica es la radioterapia externa a dosis curativas. Las dosis, así como la técnica detratamiento y el fraccionamiento, son iguales que para el tumor supraglótico.

Para tratamiento radical con intención curativa 70-72 Gy en fraccionamientos de 1,8-2Gy/día, cinco veces a la semana; 45 a 50 Gy a áreas con riesgo de enfermedadmacroscópica en fraccionamiento de 1,8 Gy/ día, cinco veces a la semana.

Dosis postoperatoria: 60 Gy cuando hay márgenes negativos, en fraccionamientos de1,8 Gy/día, cinco veces a la semana; 64 a 66 Gy cuando hay márgenes microscópicamentecomprometidos, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cinco veces a la semana; 70 Gy paramárgenes macroscópicamente comprometidos, en fraccionamientos de 1,8 Gy/día, cincoveces a la semana.

SEGUIMIENTO

El seguimiento debe hacerse preferiblemente por cirujanos y radioterapeutas en unaclínica conjunta. Esto es muy importante, con el fin de detectar recurrencias tempranas otumor residual, puesto que en caso de recurrencia o persistencia tumoral la cirugía puedesalvar la vida del paciente.

a) Durante los dos primeros años, los pacientes deben ser vistos cada tres meses paraexamen físico y laringoscopia indirecta. Además, nasofibroscopia cada 6 meses yradiografía de tórax anual.

b) Del año 2 al año 5, los controles son cada 6 meses, con nasofibroscopia.

c) Del año 5 en adelante, los controles son anuales.

La inspección cuidadosa del cuello es fundamental. En caso de la aparición de unganglio, éste debe estudiarse cuidadosamente, para diferenciar si es inflamatorio o tu-moral. Si persiste a pesar de tratamiento médico, debe pensarse en un ganglio me-tastásico y proceder al diagnóstico mediante aspiración con aguja fina y cirugía radical.

Si durante el examen de control se sospecha recidiva, se realiza nasofibroscopia ybiopsia y/o laringoscopia directa con biopsia y TAC de laringe, con el fin de confirmar lalesión y su resecabilidad. La TAC de tórax se solicita si las radiografías de tórax hacensospechar metástasis a distancia


1. ARRIAGADA R, ESCHWEGE F, CACHIN Y, RICHARD JM. The value of combining radiotherapy with surgery inthe treatment of hypopharyngeal and laryngeal cancers. Cancer 51:1819, 1983.

2. BREAU RL, SUEN JY. Management of the N(0) neck. Otolaryngol Clin North Am 31:657, 1998.

3. CAREW JF, SHAH JP. Advances in multimodality therapy for laryngeal cancer. Cancer J Clin 48:211,1998.

4. DINARDO L, KAYLIE DM, ISAACSON J. Current treatment practices for early laryngeal carcinoma. OtolaryngolHead Neck Surg 120: 30, 1999.

5. FERLITO A, SILVER CE. Neck disecction. En: Surgery for cáncer of the larynx and related structures.Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company, Philadelphia, 1996.


6. FERLITO A, SILVER CE. Squamous cell carcinoma and its precursors. In: Surgery for Cáncer of thelarynx and related structures. Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company, Philadelphia.1996.

7. FERLITO A. Unusual malignant neoplasms. In: Surgery for Cáncer of the larynx and related structures.Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company, Philadelphia. 1996.

8. GALLO O, BODDI V, BOTTAI GV, ET AL. Treatment of clinically negative neck in laryngeal cancer patients.Head & Neck 18:566, 1996.

9. GAY J. Standardization of neck dissection nomenclature. Head and neck Surg. November:75,1987.

10. GEHANNO P, BARRY B, GUEDON C, DEPONT J. Lateral supragottic pharyngolaryngectomy witharytenoidectomy. Head & Neck 18:494, 1996.

11. HALL SF, GROOME PA, ROTHWELL D, DIXON PE. Using TNM staging to predict survival in patients withsquamuos cell carcinoma of head and neck. Head Neck 21:30, 1999.

12. HARRISON DFN, THAOWLEY SE. Surgical Therapy of the larynx. In: Comprehensive management ofhead and neck tumors. Thawley SE, Panje WR (eds) W.B. Saunders Company. Philadelphia, 1987

13. HICKS WL, KOLLMORGEN DR, KURIAKOSE M, ET AL. Patterns of nodal metastases and surgical treatmentof the neck in supraglottic laryngeal carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 121:57, 1999.

14. HO CM, LAM KH, WEI WI, ET AL. Recurrence of laryngeal or hypopharyngeal primary tumor afterradical neck dissetion for postradiotherapy neck nodal metastases. Head and Neck 16:555, 1994.

15. HOFFMAN HT, MCCULLOCH T, GUSTIN D, KARNELL H. Organ preservation therapy for advanced-stagelaryngeal carcinoma. Otol Clin North Am 30:113, 1997.

16. HOLT GR. Surgical therapy of oral cavity tumors. En: Comprehensive Management of Head and NeckTumors. SE Thawley, Panje WR (eds). WB Saunders Company. Philadelphia, 1987.

17. HOUCK JR, MEDINA JE. Management of cervical lymph nodes in squamous carcinomas of head andneck. Sem Surg Oncol 1:228, 1995.

18. JESSE RH, BALLANTYNE AJ, LARSON D. Radical or modified neck dissection: A therapeutic dilemma. AmJ Surg 136:516,1978.

19. KLIGERMAN J, OLIVATTO LO, LIMA RA, ET AL. Elective neck dissetion in the treatment of T3/T4 N0squamous cell carcinoma of the larynx. Am J Surg 170:436,1995.

20. LEFEBVRE J-L. Larynx preservation: The discussion is not closed. Otolaryngol Head Neck Surgery118:389, 1998.

21. MEDINI E, MEDINI I, LEE CK, ET AL. Curative radiotherapy for stage II-III squamous cell carcinoma of theglottic larynx. Am J Clin Oncol 21:302, 1998.

22. MILLION RR, CASSISI NJ, MANCUSO AA. Larynx. In: Management of head and neck cancer - Amultidisciplinary approach. Million RR, Cassisi NJ (eds). J:B: Lippincott Company. Philadelphia, 1994

23. NOMENCLATURE. Head & Neck Surg Nov-Dec: 75, 1987.

24. PILLSBURY HC III, CLARK M. A rationale for therapy of the N0 neck. Laryngoscope 107:1294, 1997.

25. PINSOLLE J, PINSOLLE V, MAJOUFRE C, ET AL. Prognostic value of histologic findings in neck dissectionsfor squamous cel carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 123:145, 1997.

26. POSSO H, PARDO C. Registro Institucional de Cáncer 1998. Instituto Nacional de Cancerología, ESE.Ministerio de Salud, Colombia. 1999.

27. ROBBINS KT. Classification of neck dissection. Otol Clin North Am 31:639, 1998

28. SILVER CE, FERLITO A. Total laryngectomy. In: Surgery for Cáncer of the larynx and related structures.Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company, Philadelphia. 1996.


29. SILVER CE, Historical aspect. In: Surgery for cáncer of the larynx and related structures. Silver CE,Ferlito A (eds). WB Saunders Company Philadelphia, 1996.

30. SILVER CE. Conservation surgery for supraglottic cancer. In Surgery for cáncer of the larynx andrelated structures. Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company, Philadelphia, 1996.

31. SILVER CE. Conservation surgery for glottic cancer. En: Surgery for cancer of the larynx and relatedstructures. Silver CE, Ferlito A (eds). WB Saunders Company, Philadelphia,1996.

32. SPAULDING MB, FISHER SG, WOLF GT, AND THE DEPT. OF VETERANS AFFAIRS COOPERATIVE LARYNGEAL CANCER

STUDY GROUP. Tumor response, toxicity and survival after neoadjuvant-organ preservingchemotherapy for advanced larygeal carcinoma. J Clin Oncol 12:1592, 1994.

33. TEMPLER J. Clinical evaluation of the larynx in: Comprehensive management of head and necktumors. Thawley SE, Panje WR (eds). WB Saunders Company. Philadelphia, 1987.

34. VAN NOSTRAND PAW. Pathology of laryngeal tumors. in: Comprehensive management of head andneck tumors. Thawley SE, Panje WR (eds). WB Saunders Company. Philadelphia, 1987.

35. WANG CC. Radiation Therapy of larygeal tumors. In: Comprehensive management of head and necktumors. Thawley SE, Panje WR (eds). WB Saunders Company. Philadelphia, 1987.

36. YUEN APW, WEI WI, HO WK, HUI Y. Risk factors of tracheostomal recurrence after laryngectomy forlaryngeal carcinoma. Am J Surg 172: 263, 1996.

OFTALMOLOGIA

Retinoblastoma

RETINOBLASTOMA

Es el tumor maligno intraocular más frecuente en niños y constituye el 3% de todos loscánceres en pediatría. Su incidencia varía entre 1/14.000 y 1/35.000 de nacidos vivos.

El retinoblastoma fue descrito por primera vez en 1597. No tiene predilección por sexoo raza y ocurre bilateralmente en 30% de los casos.

CUADRO CLÍNICO

En los casos unilaterales, la edad promedio en el momento del diagnóstico es 24meses, mientras los casos bilaterales son diagnosticados en edades más tempranas, alos 12 meses, en promedio.

En forma característica, el ojo del niño con retinoblastoma es de tamaño normal, concristalino transparente. La manifestación clínica varía de acuerdo al estado; en la mayoríade los casos se presenta leucocoria (pupila con reflejo blanco). Las lesiones pequeñassólo pueden diagnosticarse por oftalmoscopia y pueden ser únicas o múltiples. Los tu-mores grandes (mayores de 4 diámetros papilares) son, en general, menos transparen-tes, blancos, sólidos. Cuando se inician en el área macular, suelen desarrollar exotropiao endotropia, por inhabilidad para fijar o desviar el ojo involucrado.

El examen del fondo de ojo debe realizarse en todo niño recién nacido. Cuando hayhistoria familiar de retinoblastoma, debe continuarse trimestralmente.

En la oftalmoscopia se aprecia como una masa blanca, con dilatación de arterias yvenas, que al crecer adquieren un patrón endofítico; generalmente invade la cavidad vítreay puede invadir la cámara anterior, produciendo múltiples nódulos en el margen pupilar.La presencia de células tumorales en la cámara anterior es signo de mal pronóstico yusualmente demanda enucleación o tratamiento radical.

El patrón exofítico se extiende al espacio subretinal y los vasos retinales aparecensobre la superficie del tumor, produciendo un progresivo desprendimiento de la retina. Enla mayoría de los casos el tumor puede verse en forma de masas blancas multilobuladas,por detrás de la retina desprendida. Una forma poco frecuente de presentación es la deltipo infiltrativo difuso, que se caracteriza por infiltración plana de la retina; estos tumoresgeneralmente se presentan en niños entre 5 a 12 años y son de tipo unilateral, conhistoria familiar negativa. Aproximadamente en 17% de los casos suele ocurrir rubeosis,la cual es secundaria a isquemia posterior y puede producir glaucoma, dolor y edemacorneal. En algunos tumores con necrosis, puede presentarse inflamación periocular, lacual se manifiesta clínicamente como celulitis preseptal o endoftalmitis.

La vía más frecuente de diseminación del tumor es la extensión extraocular a lo largodel nervio óptico, desde donde el tumor puede invadir el espacio subaracnoideo y lacavidad intracraneana. La invasión de la coroides da acceso a los vasos sanguíneos, quees una vía potencial de metástasis a distancia. En los casos avanzados, la lesión penetraa la órbita a través de la esclera.

GENÉTICA DEL RETINOBLASTOMA

El retinoblastoma es un tumor secundario a la mutación de un gen localizado en elcromosoma 13q14, denominado Rb. En las células tumorales los dos alelos del Rb han


perdido su funcionalidad, es decir existe una doble mutación. Esta mutación no aparecesimultáneamente, y se llama primera y segunda mutación.

En el caso del retinoblastoma hereditario, la primera mutación es heredada de uno delos padres, por lo cual se encuentra presente en todas las células del cuerpo, incluyendolos retinoblastos. La segunda mutación se produce exclusivamente en el retinoblasto.

En el caso del retinoblastoma no hereditario o esporádico, las dos mutaciones ocu-rren sólo a nivel somático en los retinoblastos, así las células germinales estén libres deldefecto.

Cuando el tumor es unilateral, el riesgo de desarrollar retinoblastoma en el ojocontralateral es del 10%; cuando es unilateral multifocal se debe considerar como deorigen hereditario.

Un porcentaje muy bajo (1-5%) de los pacientes exhibe alteraciones en el cariotipo, ycuando el retinoblastoma está acompañado de otras anomalías como colobomo del iriso retardo mental, el análisis cromosómico puede demostrar alteraciones 13q14. Recien-temente, se están utilizando análisis moleculares en la consejería genética, y con ladefinición de la primera mutación en la célula del tumor, es posible establecer si el pa-ciente es portador de la mutación o si la heredó de alguno de sus padres. Sin embargo,aproximadamente 10% de los casos son debidos al mosaicismo celular, un estado queno siempre es fácil de determinar y que debe considerarse en el momento de la consejeríagenética.

En el consejo genético sin el beneficio del análisis cromosómico se debe considerarque el riesgo de aparición de retinoblastoma en la descendencia de un sobreviviente de laforma hereditaria es del 45%, mientras que en la descendencia de sobrevivientes de laforma unilateral no hereditaria es de 2,5%.

PATOLOGÍA DEL RETINOBLASTOMA

Es muy importante la evaluación por patología, porque permite establecer y definir losiguiente:

1. Diagnóstico.

2. Definición de la extensión de la enfermedad.

3. Proponer pautas para manejo terapéutico posterior.

4. Identificar metástasis o segundos tumores primarios.

El estudio por patología incluye, luego de la clínica previa, la evaluación macroscópicay la descripción microscópica.

Procedimientos macroscópicos

1. Fijación del ojo intacto en formol al 10% o mezcla de glutaraldehido-formol, por 24horas.

2. Medición en mm del globo ocular: anteroposterior, horizontal y vertical

3. Medición de la longitud y el diámetro del nervio óptico.

4. Medición de la córnea, horizontal y verticalmente.

5. Corte del globo con cuchilla, de atrás hacia delante, en cercanía del nervio óptico,hasta la periferia de la córnea (depende de la localización del tumor).

315RETINOBLASTOMA

6. Corte horizontal entre la inserción de los músculos oblicuos superiores e inferiores yla vena pos-ciliar.

7. Examen de tejidos blandos perioculares.

8. Descripción del segmento anterior, opacidad y grosor de la córnea, anormalidad deliris y del cuerpo ciliar, localización y anormalidades del cristalino.

9. Examen de cámara anterior y ángulo, coroides, retina, cuerpo vítreo y disco óptico.

10. Localización del tumor, tipo de crecimiento (endofítico, exofítico, mixto, difuso y regre-sión espontánea), tamaño, color, consistencia, zonas de hemorragia, necrosis, es-tructuras oculares comprometidas, extensión al nervio óptico y compromiso del bordede sección.

Procedimiento microscópicoPor tipo celular

1. Diferenciado: evidencia de formación de rosetas de tipo Flexner-Wintersteiner, menosfrecuentes rosetas de tipo Home-Wright, ocasionales «fleuretes», raro encontrar ele-mentos celulares bipolares retinales, ocasional diferenciación glial y pocas mitosis(Retinocitoma)

2. Indiferenciado: densas masas de células pequeñas, redondas u ovales, de núcleohipercromático y escaso citoplasma, dispuestas en nidos o en trabéculas predomi-nantemente perivasculares, frecuentes mitosis, depósitos hematoxinofílicos y cálci-cos distróficos; en la pared de vasos venosos vecinos a zonas de necrosis e isquemiatumoral, pueden verse agregados esferoidales tumorales libres en el vítreo o en elespacio subretiniano (Retinoblastoma).

Por grado de diferenciación

Porcentaje de células diferenciadas (Rosetas de Flexner-Wintersteiner) sobre el totalde células tumorales.

1. Bien diferenciado: rosetas en el 80% o más.

2. Intermedio: menos de 80% de rosetas.

3. Pobremente diferenciado: no se observan rosetas.

Compromiso del nervio óptico

1. Sin compromiso.

2. Compromiso prelaminar (anterior a la lámina cribosa).

3. Compromiso poslaminar (dentro o atravesando la lámina cribosa), sin invasión de lalínea de sección del nervio o del espacio subaracnoideo.

4. Invasión del borde de sección o del espacio subaracnoideo.

Compromiso de coroide y esclera

1. Sin invasión de coroides.

2. Mínimo compromiso (las células tumorales han destruido la membrana de Bruch, sininvadir profundamente coroides, máximo tres focos microscópicos (invasión focal).

3. Invasión masiva de la coroides (cualquiera que no encaje en el grupo anterior).


4. Compromiso intraescleral.

5. Compromiso extraescleral.

Inmunohistoquímica

Es inespecífica, evidencia fotodiferenciación y confirma la naturaleza pluripotencialneuroectodérmica, glial y neuronal de las células tumorales. Puede dar reactividad posi-tiva con Leu 7, antígeno retiniano S, synaptafisina, proteína de unión retiniana, proteínaS-100, proteínas interfotoreceptoras, proteína ácida glial fibrilar, proteína básica de lamielina y enolasa neuronal específica.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Cada ojo deber ser evaluado por separado. La clasificación en la enfermedad bilateralse hace con base en el ojo más severamente afectado.

Debido a que cada país o grupo adopta diferentes sistemas de clasificación, y hastaque exista un sistema estándar, se acepta, con el propósito de evaluar los programasterapéuticos, la clasificación de Reese-Ellsworth para tumores intraoculares y la clasifica-ción del Children Cancer Group (CCG), para los tumores extraoculares.

Clasificación de Reese- Ellsworth (Reese-Ellsworth, 1963)

Grupo I Muy favorable para la conservación de la visión.

a. Tumor solitario, menor de 4 diámetros de disco (DD), localizado en o de-trás del ecuador.

b. Tumores múltiples, ninguno mayor de 4 DD, localizados en o detrás delecuador.

Grupo II Favorable para la conservación de la visión.

a. Tumor solitario, de 4 a 10 DD, localizado en o detrás del ecuadorTumores múltiples de 4 a 10 DD, todos en o detrás del ecuador.

GRUPO III Posible conservación de la visión.

a. Cualquier lesión anterior al ecuador.b. Tumor solitario mayor de 10 DD detrás del ecuador.

Grupo IV Desfavorable para la conservación de la visión.

a. Tumores múltiples, algunos mayores de 10 DD.b. Cualquier lesión que se extiende anteriormente a la ora serrata.

Grupo V Muy desfavorable para la conservación de la visión.

a. Tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina.b. Siembras vítreas.

Clasificación del CCG (Children Cancer Group)

Estado I: Compromiso microscópico por células tumorales en los canales emisariosesclerales o células tumorales dispersas en los tejidos epiesclerales en elmomento de enucleación.

317RETINOBLASTOMA

Estado II: Evidencia microscópica de tumor en el borde de sección del nervio óptico, enel momento de enucleación.

Estado III: Enfermedad orbitaria, diagnosticada por biopsia.

Estado IV: Masa tumoral presente en el sistema nervioso central o células tumoralespresentes en el liquido cefaloraquídeo.

Estado V: Metástasis hematógenas a médula ósea, hueso u otras localizaciones, o di-seminación a ganglios linfáticos.

DIAGNÓSTICO

La mayoría de los niños con retinoblastoma son menores de seis años y presentan unexamen físico normal. Para el diagnóstico, debe realizarse una historia clínica completa,iniciando con el tiempo de evolución de signos tales como leucocoria, estrabismo, dismi-nución o pérdida de la agudeza visual, dolor, proptosis.

Al examen externo del globo ocular, usualmente el segmento anterior se encuentranormal.

A la biomicroscopia se puede ocasionalmente presentar pseudohipopión y el cristali-no usualmente es transparente. Puede observarse el tumor invadiendo el vítreo, comouna masa endofítica o exofítica, con o sin siembras vítreas.

La oftalmoscopia indirecta debe realizarse bajo anestesia general, con pupila dilata-da. Se debe explicar la importancia de este examen a los padres y se debe realizar cadatres meses, hasta los seis años de edad.

La angioflouresceinografía puede ser un examen de ayuda para el diagnóstico y paraevaluar la respuesta al tratamiento en casos seleccionados de niños con retinoblastomalocalizado, variando el patrón con el tamaño y espesor del tumor.

Los tumores pequeños intraretinales muestran solamente mínimas dilatacionesvasculares en la fase arterial, mediana hipervascularidad en la fase venosa y medianatinción de la masa. En cambio, los tumores grandes muestran hipervascularidad y tinciónmás intensa.

La ecografía es un examen de mucha importancia para el diagnóstico del retinoblas-toma, especialmente para descartar los pseudoretinoblastomas. En el modo A se obser-van en una forma muy típica cuando hay calcificación, ecos de alta reflectividad. El modo Bayuda localizando el sector de la retina comprometido. Su forma, redonda o irregular,puede ser usada para determinar la regresión del tumor como respuesta al tratamiento.

La TAC determina las zonas calcificadas del tumor, así como la extensión intra yextraocular.

La RM puede ser usada en el diagnóstico de retinoblastoma. En T1 es moderadamen-te hiperintenso e hipointenso en T2.

En todos los pacientes sometidos a anestesia general debe realizarse una punciónlumbar, para estudio de citología del líquido cefalorraquídeo.


En los pacientes con enfermedad extraocular se debe solicitar gammagrafia ósea, yen aquellos en quienes se sospeche compromiso de médula ósea por alteraciones, delcuadro hemático, se realizará aspirado y biopsia de médula ósea.

TRATAMIENTO

El manejo del retinoblastoma es extremadamente complejo y deber ser interdis-ciplinario. Cada caso puede ser individualizado de acuerdo a la situación clínica, tamañoy localización del tumor, si es unilateral o bilateral y si existe enfermedad extraocular.

Las modalidades de tratamientos utilizadas son: enucleación, radioterapia externa,placas esclerales de irradiación (braquiterapia), fotocoagulación, críoterapia, quimiotera-pia y termofotocoagulación transpupilar. En algunos casos es necesario combinar lostratamientos para tratar de controlar la enfermedad.

Enucleación

Cada día se trata de realizar menos enucleaciones, pero está indicada en aquelloscasos en los cuales no existe posibilidades de preservación de la visión.

Indicaciones de la enucleación:

Retinoblastoma unilateral con ojo ciego.Retinoblastoma bilateral con ambos ojos ciegos.Retinoblastoma uni o bilateral, con glaucoma secundario o rubeosis del iris.Recurrencia local, no controlada con otras terapias conservadoras.

Exenteración

Cada vez es menos frecuente la realización de esta cirugía. Consiste en la remocióndel globo ocular, músculos extraoculares, párpado, nervios y grasa orbitaria. Está indica-da cuando hay extensión del tumor hacia la órbita a través del globo ocular y en caso derecurrencia orbitaria post-enucleación.

Crioterapia

Es un método efectivo en el manejo de casos muy seleccionados de pequeñosretinoblastomas. Está indicada en tumores localizados cerca de la ora serrata, menoresde 3,5 mm de diámetro y de 2 mm de espesor. Se aplica bajo anestesia, general conpupila dilatada y se controla con oftalmoscopia indirecta. Se aplica por tres ocasiones y sepuede repetir a la tercera o cuarta semana.

Fotocoagulación

También está indicada en casos de tumores pequeños, y puede realizarse comotratamiento primario o complementario de la radioterapia o crioterapia. Se realiza bajoanestesia general y con pupila dilatada, utilizando láser argón; se rodea el tumor con doshileras, para ocluir los vasos nutricios. Puede ser necesario repetirla a las 4 o 6 semanas,completando dos o tres sesiones. Se sugiere utilizar láser cuando el tumor es menor de4 diámetros papilares (6 mm) y con 2 mm de espesor. No se puede aplicar en los tumores

319RETINOBLASTOMA

que estén cerca de la ora serrata o cuando estén en el área foveolar, porque producenmarcada disminución de visión.

Terapia subconjuntival

Se han llevado a cabo estudios fase I/II para evaluar la eficacia y la toxicidad de deriva-dos de platino usados en inyección subconjuntival, para tratamiento de retinoblastomaintraocular. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales y un período de seguimientomás largo, especialmente para determinar el riesgo de atrofia óptica.

RADIOTERAPIA

Placa Radioactiva (Co 60, Ir192, Ru109, I125)

Está indicada en:Tumores solitarios de 6 a 15 mm de diámetro, con menos de 10 mm de espesor,

ubicados a más de 3 mm del disco óptico o la fóvea.

En dos lesiones pequeñas cubiertas por una placa.

Recaída local después de otra terapia conservadora.

Siembras vítreas pequeñas sobre el ápex.

Técnicas

Las placas de Co60 son de tamaños estándar y su relativa vida media de 5 añospermite su utilización por varios años. La alta energía y la amplitud de su curva de isodosisgarantiza que todo el espesor del tumor infiltrante pueda ser tratado. Sin embargo, laprotección de los tejidos normales adyacentes es imposible.

Las placas de I125 pueden ser elaboradas para cada caso, con efectiva protección delas estructuras normales y mínima exposición del personal.

Dosis 40 50 Gas base.

100 120 Gas ápex.

Nota: El INC no cuenta con estas placas y, por lo tanto, carece de experiencia con su uso.

Radioterapia externa

Objetivo Tratar toda la retinaEvitar el ojo contralateralLimitar la dosis a tejido normalDosis homogéneas y tumoricidas a retina y vítreoCélulas retinianas con potencial neoplásicoSiembras vítreas

Indicaciones Retinoblastoma multifocalCompromiso de mácula o nervio ópticoTumores grandesCompromiso vítreo


Técnica Campo lateral directoCampo anterior directoHemibloqueo lateralCampo anterior y lateral

Dosis 1,8 – 2,0 Gy, 5 días por semana, dosis total 45 Gy.En tumores grandes con compromiso vítreo, la dosis se aumenta a 50 Gy.

Radioterapia postoperatoria

Compromiso del nervio óptico.Extensión estraescleral.Procedimiento quirúrgico intraocular.Dosis 45 – 60 Gy.

QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia, que incluye ciclofosfamida, vincristina, doxorubicina, derivados delplatino y epipodofilotoxinas, ha demostrado su utilidad en la enfermedad extraocular. Sinembargo, se está utilizando cada vez más en niños con retinoblastomas intraoculares, enun intento por preservar la visión y eliminar el uso de la radioterapia externa.

La quimioterapia está indicada en los siguientes casos:

1. Como tratamiento citorreductor, en tumores intraoculares con visión potencial.

2. En enfermedad extraocular.

3. En recurrencia local.

4. En enfermedad metastásica.

Tratamiento de enfermedad Intraocular sin visión potencial

Los pacientes con enfermedad intraocular sometidos a enucleación que tengan tumormás allá de la lámina cribosa o una longitud del nervio óptico menor o igual a 5 mm,podrán dejarse en vigilancia postenucleación sin recibir quimioterapia o recibir 10 ciclosde quimioterapia con intervalos de 21 días, según la recuperación hematológica así:

Ciclofosfamida: 1 g/m2/día o 30 mg/kg en menores de 10 kg de peso, el día uno detratamiento, IV

Mesna: 1 g/m2 después de aplicada la ciclofosfamida

VCR: 0,05 mg/kg/día 1 de tratamiento, IV

Administrar líquidos IV con DAD 5% 2:1 con solución salina normal 10 ml/kg hora dosuna hora antes de la quimioterapia y cinco horas después.

Tratamiento de enfermedad intraocular con visión potencialBajo riesgo

Tumores unilaterales Resse-Ellsworth V, recibirán 2 ciclos de quimioterapia con inter-valos de 21 días o según recuperación hematológica, con carboplatino 540 mg/m2 (enmenores de 10 Kg de peso, 18 mg/kg) el día uno de tratamiento. Posteriormente, se

321RETINOBLASTOMA

realiza examen oftalmológico bajo anestesia general, para evaluar respuesta a quimiote-rapia. En caso de respuesta parcial (más de 50% de reducción tumoral) que permitatratamiento local (crioterapia o fotocoagulación), se aplica de inmediato, continuando conla quimioterapia hasta completar 6 ciclos.

Si la respuesta parcial no es satisfactoria para iniciar tratamiento local (menos del50% de reducción tumoral), se continúa con el esquema de alto riesgo con carboplatino540 mg/m2 (en menores de 10 kg de peso, 18 mg/kg.) el día uno de tratamiento y Etopósido100 mg/m2 los días 1, 2 y 3 de tratamiento (en menores de 10 kg de peso 3.3 mg/kg día)hasta un máximo de 6 ciclos, con valoración oftalmológica bajo anestesia general cada 2ciclos, para definir la administración de tratamiento local en el momento que, a criterio deloftalmólogo, sea conveniente.

La enfermedad progresiva

Se maneja como en recaída.

En caso de llegar a enucleación, se congelará material para estudio de biología mole-cular y genética.

Alto riesgo

Tumores intraoculares bilaterales Resse-Ellesworth IV, V o tumores en pacientes conojo único, deben recibir 2 ciclos de quimioterapia con intervalo de 21 días o según recupe-ración hematológica así:

Carboplatino: 540 mg/m2, día 1 (en menores de 10 kg de peso, 18 mg/kg)Etoposido: 100 mg/m2, días 1, 2 y 3 (en menores de 10 kg de peso, 3,3 mg/kg día)

El etopósido debe ser diluido en solución salina normal, a razón de 0.5 mg/ml y admi-nistrado en infusión de una a dos horas.

Posteriormente, valoración oftalmológica para determinar aplicación de tratamientolocal.

En caso de respuesta parcial que permita tratamiento local (crioterapia o foto-coagulación), aplicar de inmediato, continuando con la quimioterapia hasta completar 6ciclos.

En casos de respuesta parcial, pero insuficiente para iniciar tratamiento local se con-tinúa la misma quimioterapia hasta completar 6 ciclos, máximo, con valoraciónoftalmológica bajo anestesia general cada 2 ciclos para definir la administración de trata-miento local, en el momento que, a criterio del oftalmólogo, sea conveniente.

La enfermedad progresiva se trata como recaída.

Tratamiento de tumores extraoculares

Se clasifican de acuerdo a estadificación de CCG.

Enfermedad en Estado I: Se aplican 6 ciclos de quimioterapia con intervalos de 21 días osegún recuperación hematológica, sin radioterapia.

Carboplatino 540 mg/m2 día1 (en menores de 10 kg de peso, 18 mg/kg)Etoposido 100 mg/m2 días 1, 2 y 3 (en menores de 10 kg de peso, 3,3 mg/kg día)


Enfermedad estado II y III: Deben recibir 6 ciclos de quimioterapia con carboplatino yetopósido, en las mismas dosis que para el Estado I, con intervalos de 21 días o segúnrecuperación hematológica, con radioterapia externa a órbita y trayecto del nervio, inclu-yendo el quiasma óptico, 4500 cGy inmediatamente después de la enucleación.

Enfermedad estado IV y V: Los tumores metastásicos deben recibir después de la enu-cleación carbopaltino más etopósido, alternando cada 21 días con vincristina,ciclofosfamida y doxorubicina.

Carboplatino 540 mg/m2, día1 (en menores de 10 kg de peso, 18 mg/kg) IVEtopósido 100 mg/m2, días 1, 2 y 3 (en menores de 10 kg de peso 3,3 mg/kg día) IVVincristina 0.05 mg/kg, día 1,IV de tratamientoCiclofosfamida 40 mg x kg día, 1, IV de tratamientoDoxoubicina 0,67 mg x kg, días 1, 2 y 3, IV de tratamiento.

Si después del cuarto ciclo se encuentra respuesta parcial o completa, los pacientesson candidatos a trasplante de médula ósea.

Los pacientes en Estado IV deben recibir radioterapia craneoespinal.


1. ABRAMSON DH , FRANK CM, DANKER IJ. A phase I/II study of subconjuntival carboplatin for intraocualrretinoblastoma. Ophthalmology 106:1947-9, 1999.

2. BERNAL JF, ZAPATA J, LÓPEZ VILLEGAS A, GARCÍA C. Retinoblastoma. Estudio epidemiológico yclínicopatológico de 40 casos (1956-1970) Acta Med Valle 2:148, 1972.

3. BISHOP JO, MADSON EC. Retinoblastoma. Review of the current status. Surv Ophthalmol 19:342,1975.

4. BLANQUET V, TURLEAU C, GROSS-MORAND MS, ET AL. Spectrum of germline mutations in de RB1 gene: astudy of 232 patients with hereditary and non hereditary retinoblastoma. Human Molec Genet4:383,1995.

5. DONOSO LA, SHIELDS JA: Intracranial malignancy in patients with bilateral retinoblastoma. Retina 1:67-74, 1981.

6. DONALDSON SS, EGBERT PR, Newshan I and Cavenee WK. Retinoblastomy. In: Pizzo PA and PoplackDG (eds) Principles and practice of pediatric oncologye. Philadelphia, JB Lippincott company 6999-715, 1997.

7. FOLBERG R, CLEASBY G, FLANAGAN JA, ET AL. Orbital leiomyosarcoma after radiation therapy for bilateralretinoblastoma. Arch Ophthalmol 101:1562, 1083.

8. GALLIE LB. Predictive testing for retinoblastoma comes of age. Am J Human Genet 61:279, 1997.

9. JAKOBIEC FA, TSO MOM, ZIMMERMAN LE, DANIS P. Retinoblastoma and intracranial malignancy. Cancer39:2048, 1997.

10. LOHMAN DR, GENECK M, BRANDT B, ET AL. Constitutional RB1-gene mutation in patients with isolatedunilateral retinoblastoma. Am J Human Genet 61:282, 1997.

11. SHIELDS CL, SHIELDS JA, NEEDLE M, ET AL. Combined chemoreduction and adjuvant treatment forintraocular retinoblastoma. Ophthalmology 104:2101, 1997.

12. SHIELDS CL; SHIELDS JA. Recent developments in the management of retinoblastoma. J PediatrOphthalmol Strabismus 36:8, 1999.

13. SIPPEL KC, FRAIOLI RE, SMITH GD, ET AL. Frequency of somatic and germ-line mosaicism in retinoblastoma:implications for genetic counseling. Am J Hum Genet 62:610, 1998.

323RETINOBLASTOMA

14. VOGEL F. Genetics of retinoblastoma Human Genet. 52:1, 1979.

15. YUNIS JJ, RAMSAY N. Retinoblastoma and subband deletion of chromosome 13. Am J Dis Child132:161, 1978.

16. ZIMMERMAN LE, BURNS RP, WANKUM G, ET AL. Trilateral retinoblastoma: ectopic intracranial retinoblastomaassociated with bilateral retinoblastoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 19:310, 1982.

PEDIATRIA

Enfermedad de Hodgkinen la infancia y adolescenciaLeucemia linfoblásticaaguda en niñosTumor de Wilms

ENFERMEDAD DE HODGKINEN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

INCIDENCIA Y ETIOLOGÍA

Las características de la enfermedad de Hodgkin en la infancia son similares a las deladulto, excepto que en los niños tiene un mejor pronóstico, con supervivencia más larga,posiblemente relacionado con la menor incidencia de formas histológicas de mal pronós-tico, como la depleción linfocitaria. Tiene una presentación bimodal, con una mayor inci-dencia en la adolescencia y otra, en la edad adulta. Existe creciente evidencia sobre elpapel que desempeña el virus de Epstein-Barr (EBV) en la patogénesis de la enfermedadde Hodgkin, especialmente en niños menores de 10 años. El EBV puede encontrarsetanto en las células típicas como atípicas de Reed-Sternberg, especialmente en aquellospacientes portadores del subtipo “celularidad mixta”.

La incidencia de enfermedad de Hodgkin varía entre 0,7 a 3,2 casos nuevos por añopor cada 100.000 niños menores de 15 años. En los países en vía de desarrollo sepresenta con mayor frecuencia en niños menores de 5 años. En Colombia, según elúltimo informe del registro poblacional de Cali, la incidencia de Hodgkin es de aproxima-damente 20x1.000.000 de habitantes menores de 15 años, ocupando el tercer lugar enfrecuencia después de la leucemia aguda y los linfomas no Hodgkin. En el Instituto Nacio-nal de Cancerología ocupa el cuarto lugar, después de leucemias, linfomas no-Hodgkin yosteosarcoma, encontrándose en promedio 20 casos nuevos por año. En la experienciadel servicio de Oncología Pediátrica del INC, en una revisión que se realizó entre enero1988 y diciembre 1996, se analizaron 115 casos nuevos en niños con edades entre 2 a 16años con una media de 9 años. La relación de hombre a mujeres fue 2,3: 1,0.

CLASIFICA CIÓN CLÍNICA

Clasificación de Ann Arbor

ESTADO DESCRIPCIÓN

I Compromiso de una región ganglionar (I) o de un órgano o sitio extra-linfático(IE)

II Compromiso de dos o más regiones ganglionares, en el mismo lado deldiafragma (II) o compromiso localizado de un órgano o sitio extra-linfáticocon una o más regiones ganglionares del mismo lado del diafragma (IIE)

III Compromiso de regiones ganglionares en ambos lados del diafragma (III),las cuales pueden estar acompañadas de compromiso de bazo (IIIS) o porcompromiso localizado de un órgano o sitio extra-linfático (IIIE) o de ambos(IIISE)

IV Diseminación o compromiso difuso de uno o más órganos o tejidos extra-linfáticos, con o sin compromiso de ganglios linfáticos


La presencia de fiebre de 38°C o más en tres días consecutivos, sudoración profusaen la noche o pérdida de peso corporal inexplicable de 10% o más, en los últimos 6meses antes del ingreso, se indica con el sufijo B (sintomático) y su ausencia con el sufijoA (asintomático).


De acuerdo con la lista de neoplasias linfoides reconocida por el grupo de estudiointernacional de linfomas, se clasifica en:

1. Predominio linfocítico.

2. Esclerosis nodular.

3. Celularidad mixta.

4. Depleción linfocitaria

5. Entidad provisional: enfermedad de Hodgkin rica en linfocitos.

INC N° %

Celularidad mixta 25 21,7

Depleción linfocitaria 1 0,9

Esclerosis nodular 76 66,1

Predominio linfocítico 8 7,0

No clasificados 5 4,3

TOTAL 115 100

DIAGNÓSTICO

1. Examen físico que incluya medición cuidadosa de los ganglios aumentados de tamaño.

2. Exámenes de laboratorio:

• Cuadro hemático, con velocidad de sedimentación y recuento de plaquetas.

• Prueba de Coombs directo, si se sospecha anemia hemolítica.

• Transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, electrolitos séricos, nitrogeno uréicoy creatinina.

• Examen de orina.

• Serología para hepatitis B y C.

• Pruebas de función tiroidea, para aquellos pacientes que deban ser sometidos aradioterapia sobre la región cervical (T4, TSH, LH, FSH).

• Serología para EBV (opcional, si hay recurso disponible).

3. Imágenes diagnósticas

Aún existe controversia sobre cual debe ser la elección del mejor método imagenológicopara definir la extensión de la enfermedad más allá del primario. Los siguientes estudiosson recomendados en la mayoría de los pacientes.

327ENFERMEDAD DE HODGKIN EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

• Ecografía abdomino – pélvica

• Radiografía simple de tórax PA y lateral.

• TAC toracoabdominal y de pelvis.

• Gamagrafía con galio (de utilidad en el seguimiento posterior del paciente condiagnóstico confirmado, donde su positividad eleva el índice de sospecha de per-sistencia de enfermedad residual).

• La resonancia magnética es una herramienta efectiva para evaluar las estructurasintratorácicas, siendo de utilidad en la planeación del tratamiento de radioterapia yla delimitación de su extensión. Es menos útil para evaluar el parénquima pulmonarque el TAC de tórax con diagnóstico confirmado, donde su positividad eleva elíndice de sospecha de persistencia de enfermedad residual. Su utilidad en abdo-men está por definirse.

• La linfangiografía ha caído en desuso por lo dispendioso del procedimiento y por lanecesidad de sedación prolongada y aun de anestesia general en los niños demenor edad. Por lo demás, mediante la linfangiografía no se visualizan todos losganglios linfáticos intraabdominales abdominales, especialmente aquellos delhilio esplénico, de la porta-hepatitis y del mesenterio.

Biopsia ganglionar (escisional)

Debe realizarse como un procedimiento programado y bajo anestesia general. Laincisión quirúrgica debe ser lo suficientemente amplia para permitir la escisión cuida-dosa de la totalidad del ganglio, conservando su arquitectura . Una vez obtenida la mues-tra, se cortará en dos mitades y una de ellas a su vez en otras dos y luego se toman deimprontas en láminas portaobjeto. Un fragmento se envía en solución salina para estudioanatomopatológico, avisando previamente a dicho departamento sobre el procedimientoa realizar; otro fragmento se coloca en caja de Petri para ser enviado al laboratorio deinmunología y finalmente el último se guarda en solución, para estudio molecular yremisión al laboratorio de genética.

Biopsia de médula ósea bilateral

Está indicada en estados III y IV y para aquellos pacientes con síntomas B en elmomento del diagnóstico. El procedimiento se recomienda realizarlo simultáneamentecon la biopsia ganglionar. Dada la baja frecuencia de hallazgos anormales en pacientescon estados I y IIA, no es indispensable la práctica de este procedimiento. El aspirado demédula ósea no es adecuado para el estudio de enfermedad de Hodgkin.

Laparomotía exploradora

En los años 1970 fue recomendada como parte de la estadificación de todo pacientediagnosticado con enfermedad de Hodgkin, para definir con exactitud los campos a tratarcon radioterapia. Desde 1980, debido a los avances en la tecnología de las imágenesdiagnósticas y al incremento en la utilización de tratamiento sistémico para la mayoría delos niños, la confirmación microscópica en la enfermedad infradiafragmática es menosimportante. Además, con el reconocimiento de las complicaciones secundarias a la ciru-gía y a la esplenectomía, la laparotomía exploradora hoy es frecuentemente sustituida por


la estadificación clínica, quedando indicada exclusivamente en niños en quienes los re-sultados pudieran alterar significativamente el plan de tratamiento.

En nuestra institución no realizamos laparotomía exploradora para diagnóstico, pues-to que la modalidad de tratamiento incluye siempre quimioterapia sistémica y radioterapiaa campos comprometidos.

TRATAMIENTO

El tratamiento para la enfermedad de Hodgkin en niños puede incluir radioterapia,quimioterapia o modalidad de terapia combinada. En la actualidad, el uso combinado dedosis bajas de radioterapia y quimioterapia de múltiples agentes ha sido extremadamen-te efectivo, con tasas de curación a largo término que llegan hasta un 90%. Esta modali-dad se ha convertido en el estándar actual de manejo para la enfermedad de Hodgkin enniños, con miras a reducir las secuelas para pacientes que están en crecimiento y desa-rrollo activos.

Desde hace 2 décadas, según la literatura internacional, ha habido numerosas alter-nativas terapéuticas con relación a la quimioterapia. En el Instituto Nacional de Cancero-logía empleamos desde hace cerca de 10 años el esquema OPPA.

OPPA

Vincristina: 1,5 mg/m2 IV, días 1, 8 y 15 de tratamiento (máximo 2 mg).

Prednisona: 40 mg/m2 VO, días 1 a 14 de tratamiento.

Procarbazina: 100 mg/m2 VO, días 1 a 14 de tratamiento (máximo 150 mg).

Doxorubicina: 40 mg/m2 IV, días 1 y 15 de tratamiento.

COPP

Ciclofosfamída: 750 mg/m2 IV, días 1 y 8 de tratamiento.

Vincristina: 1,5 mg/m2 IV, días 1, 8 y 15 de tratamiento.

Prednisona: 40 mg/m2 VO, días 1 a 14 de tratamiento.

Procarbazina: 100 mg/m2 VO, días 1 a 14 de tratamiento (máximo 150 mg).

Estado I - IIB

Cuatro ciclos de OPPA o dos ciclos OPPA y dos ciclos COPP. Todos con radioterapiasobre campos comprometidos. (2000-2500 cGy).

En menores de 6 años: dos ciclos OPPA y dos ciclos COPP, sin radioterapia.

Estados IIIA - IVB

Tres ciclos de OPPA y tres ciclos de COPP. Todos con radioterapia sobre camposcomprometidos (2000-2500 cGy).

En menores de 6 años se dan tres ciclos de OPPA y tres ciclos de COPP, sin radioterapia.


Radioterapia en campos comprometidos

El conocimiento de un patrón de diseminación a ganglios por vecindad fue la basepara el desarrollo del tratamiento con radioterapia a campos extendidos, con dosis queoscilan entre 3500 a 4500 cGy, dadas en un período de 3½ a 4 semanas. Estas dosis sonrecomendadas en pacientes adolescentes que tengan desarrollo completo, o sea niñosmayores de 15 años.

Los efectos secundarios a la radioterapia como atrofia de tejidos blandos, detencióndel crecimiento óseo en niños que no han completado su desarrollo, cardiotoxicidad ysegundas neoplasias, han conducido al diseño de estrategias con modalidades combi-nadas que permiten reducir la dosis y los tamaños de los campos de radioterapia.

Nuestra estrategia de tratamiento incluye la aplicación de radioterapia de consolida-ción en campos comprometidos, con una dosis entre 2000 y 2400 cGy, en fraccionamientosde 180 a 200 cGy diarios durante 5 días a la semana, al finalizar la quimioterapia.

En pacientes con compromiso de mediastino, por considerarlos de alto riesgo decardiotoxicidad por quimioterapia y radioterapia, se sugiere:

• Administración de cardioprotección (dexrazoxane, ICRF-187) a una dosis de 10 vecesla dosis de antraciclina aplicada. La Sociedad Americana de Oncología clínica noincluyó, dentro las guías para el uso de agentes citoprotectores, la recomendación dedexrazoxane en el tratamiento de las neoplasias pediátricas, ya que no se encontrósuficiente evidencia de su eficacia.

PRONÓSTICO

Los esquemas contemporáneos de tratamiento producen una supervivencia entre 70y 90% en pacientes con estados avanzados y entre 85 y 100% en pacientes con enferme-dad localizada.

La supervivencia libre de enfermedad en pacientes con enfermedad extraganglionartambién es buena, siendo reportada del orden de 60 a 80%.

En el Servicio de Oncología Pediátrica del Instituto Nacional de Cancerología, desde1987 se viene utilizando la modalidad combinada de tratamiento, obteniendo una super-vivencia global del 90%, en estados tempranos de pronóstico favorable.

SEGUIMIENTO

Dado que los tratamientos empleados se asocian con secuelas a largo plazo, espreciso realizar controles estrictos, teniendo esto en cuenta.

Las secuelas tardías del tratamiento de la enfermedad de Hodgkin en niños se regis-tran con mayor frecuencia, a medida que aumenta la proporción de sobrevivientes. Lassegundas neoplasias, particularmente la leucemia mieloide aguda, son complicacionesbien documentadas en la literatura para quienes fueron tratados por enfermedad deHodgkin en la niñez, y existe un riesgo para esta neoplasia que puede llegar al 1% por añodurante los primeros 10 años de haber finalizado tratamiento.

También hay un riesgo incrementado para desarrollar otros tumores sólidos. Loslinfomas no Hodgkin han sido reportados hasta en un 4% de pacientes luego de finalizar


tratamiento; estos no siempre aparecen con relación al área irradiada y su riesgo aumen-ta con la edad y pueden aparecer tan tardíos como hasta 10 años después de finalizartratamiento.

Otros efectos tardíos incluyen: retardo pondoestatural secundario a radioterapia,azoospermia o amenorrea después de quimioterapia y falla ovárica en aquellas niñasque recibieron irradiación a los ovarios. La radioterapia también ha contribuido al desarro-llo de alteraciones cardíacas, particularmente enfermedad coronaría y enfermedadpulmonar de tipo restrictivo. Adicionalmente, la utilización de bleomicina y antraciclinaspueden causar fibrosis pulmonar y daño cardíaco respectivamente.

Al final del tratamiento se solicitan:

• Radiografía del tórax (PA y lateral), ecografía abdominopélvica.

• En los pacientes con enfermedad mediastinal o infradiafragmática se solicita TACtoraco-abdominal al finalizar el tratamiento.

• Si la gamagrafía con galio fue positiva en el momento del diagnóstico, se solicita alfinal del tratamiento.

• T4 y TSH en todos los pacientes que hayan recibido radioterapia en cuello. En adoles-centes se solicita además LH, FSH.

• Perfil serológico de hepatitis B y C.

• Valoración cardiológica con ecocardiografía o fracción de eyección ventricular izquier-da por medicina nuclear.

En controles posteriores:

• Radiografía del tórax (PA y lateral) cada 3 meses durante el primer año, en aquelloscon compromiso mediastinal en el momento del diagnóstico.

• Ecografía abdomino-pélvica cada 3 meses durante el primer año, en los pacientes concompromiso infradiafragmático al diagnóstico.

• TAC tóraco-abdominal en caso de sospecha de recaída.

• T4, TSH y ecografía de tiroides cada año, en los pacientes que recibieron radioterapiaen cuello.

• Valoración endocrinológica dos veces al año.

• Espermograma en los adolescentes, que se repetirá al año de acuerdo a los resulta-dos.

• Valoración cardiológica cada año.

El seguimiento post-tratamiento es de suma importancia en estos niños. Es de consi-deración cuidadosa en la elección del tratamiento definitivo hacer un balance entre laeficacia y los riesgos asociados. El objetivo primordial en estos niños debe ser la mayortasa de curación con mínima morbilidad y la más alta calidad de vida.


1. BHATIA S, ROBINSON L, OBERLIN O, ET AL. Breast cancer and other second neoplasms after childhoodHodgkin’s disease. New Eng J Med 334:745, 1996.

2. CARBONE PP, KAPLAN HS, HUSSKOFF K, ET AL. Report of the committee on Hodgkin’s disease stagingclassification. Cancer Res 31:1860, 1971.


3. CORREA P, O’CONNOR GT. Epidemiologic patterns of Hodgkin’s disease. Int J Cancer 8:192, 1971.

4. HEIKENS J, BEHRENDT H, ADRIAANSE R, AND BERGHOUT A. Irreversible gonadal damage in male survivorsof pediatric Hodgkin´s disease. Cancer 78:2020, 1996.

5. HUDSON MM AND DONALSON S. Treatment of pediatric Hodgkin’s lymphoma. Sem Hematol 36:313, 1999.

6. HUDSON MM, GREENWOLD C, THOMPSON E, ET AL. Efficacy and toxicity of multiagent chemotherapy andlow-dose involved field radiotherapy in children and adolescents with Hodgkin’s disease. J ClinOncol 11:100, 1993.

7. KHAN G AND COATES PJ. The role of Epstein-Baar virus in the pathogenesis of Hodgkin’s disease.J Pathol 174:149, 1994.

8. LEVENTHAL BG AND DONALDSON SS. Hodgkin’s disease. In: Principles and Practice of Pediatric Oncology.Pizzo PA and Poplack DG (eds). JB Lippincott Company. Philadelphia 577, 1993.

9. LEVITT SH, LEE CK, AEPPLI D, ET AL: The role of radiation therapy in Hodgkin´s Disease. Cancer70:693, 1992.

10. LUKES RJ, AND BUFIER JJ. The pathology and nomenclature of Hodgkin’s disease. Cancer Res 26:1063,1996.

11. OBERLIN O, LEVERGER G, PACQUEMENT H, ET AL. Low-dose radiation therapy and reduced chemotherapyin childhood Hodgkin’s disease: the experience of the French Society of Pediatric Oncology. J ClinOncol 10:1602, 1992.

12. RANEY RB. Hodgkin’s disease in childhood: A review. J Pediatr Hematol Oncol 19:502, 1997.

13. ROSENBERG SA. Classification of lymphoid neoplasms. Blood 84:1359, 1994.

14. SCHELLONG G, BRÄMSWIG JH, HÖRNIG-FRANZ I, EL AL. Hodgkin’s disease in children: combined modalitytreatment for stages IA, IB, and IIA. Results in 356 patients of the German Austrian Pediatric StudyGroup. Ann Oncol 5 (Suppl. 2):113, 1994.

15. SCHELLONG G, BRÄMSWIG JH, HÖRNIG-FRANZ I, ET AL. Treatment of children with Hodgkin’s disease.Results of the German Pediatric Oncology Group. Ann Oncol 3 (Suppl. 4):73, 1992.

16. SCHELLONG G, POTTER R, BRÄMSWIG J, ET AL. High cure rates and reduced long term toxicity in pediatricHodgkin’s disease. The German-Austrian multicenter trial DAL-HD 90. J Clin Oncol 17:3736, 1999.

17. TERSELICH G. Enfermedad de Hodgkin en la infancia. Resultados con tratamiento combinado deOPPA con radioterapia. Rev Col Cancerol 3:7, 1999.

18. HESLEY ML, SCHUCHTER CL, MEROPOL NJ, ET AL. American Society of Clinical Oncology, clinical practiceguidelines for the use of chemotherapy an radiotherapy protectants. J Clin Oncol 17; 3333. 2000.

333LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA EN NIÑOS

LEUCEMIA LINFOBLASTICAAGUDA EN NIÑOS

ASPECTOS GENERALES

Es un grupo de enfermedades heterogéneas que alteran la médula ósea y se carac-terizan por proliferación desordenada y rápida de células linfoides inmaduras que invadendiferentes órganos y tejidos.

Hace tan sólo 20 años, en más del 80% de los niños, la enfermedad tenía un resulta-do fatal dentro de los seis meses siguientes al diagnóstico. Sin embargo, hoy en día, conlos modernos conceptos de quimioterapia intensiva y medidas de soporte, 50 a 75% delos pacientes logran una supervivencia superior a 5 años. En contraste, solamente 30-40% de los adultos con leucemia linfoblástica aguda (LLA) son curados. Esta discrepan-cia puede ser atribuida, en parte, a la alta frecuencia de anomalías genéticas adversas enla LLA del adulto.

Incidencia

Es la enfermedad maligna más frecuente en niños, correspondiendo al 25 a 30% detodos los tipos de cáncer pediátrico.

De acuerdo a los registros internacionales, se presenta con una incidencia anual de3.5 casos nuevos por cada 100.000 niños menores de 15 años, con su más alta frecuen-cia en varones entre los 2 y 5 años. La LLA constituye el 75% de todas las leucemiasagudas en los niños.

ETIOLOGIA Y FACTORES EN LA PATOGENESIS

La última causa que desencadena la LLA es aún desconocida. La LLA puede ser elresultado de un proceso de múltiples pasos, que lleva finalmente a la transformaciónmaligna de la célula linfoide. Se consideran factores probablemente relacionados a supatogénesis, los siguientes:

• Radiación ionizante, observada en los sobrevivientes a explosiones atómicas durantela segunda guerra mundial o en personas expuestas a radiación ionizante con finali-dad terapéutica.

• Exposición a agentes químicos, evidenciada en personas expuestas a terapia conagentes alquilantes o en contacto cercano con herbicidas y pesticidas o padres ex-puestos a contaminantes químicos y metales pesados.

• Anormalidades cromosómicas estructurales como trisomía 21 (síndrome de Down),síndrome de Bloom, anemia de Fanconi y ataxia-telangiectasia. Otras condicionesgenéticamente determinadas, asociadas con la LLA son: agamaglobulinemia, síndro-me de Shwachmann, síndrome de Blackfan-Diamond, síndrome familiar de monosomía7, síndrome de Li Fraumeni y neurofibromatosis.

• Gemelos idénticos. Se ha estimado que un gemelo tiene 20% de riesgo de contraerleucemia si el otro gemelo desarrolla la enfermedad durante los primeros 5 años devida.


• Infecciones virales. No ha sido documentada la asociación entre infecciones viralesde la infancia y la ocurrencia del LLA. El virus de Epstein-Barr está asociado con eldesarrollo de linfoma de Burkitt y de LLA subtipo L3, que se caracteriza por lastranslocaciones citogenéticas t (8,14) t (2,8) y t (8,22).

• El virus del síndrome leucemia-linfoma de células T en humanos (HTLV-I y HTLV II) esun retrovirus identificado en casos de LLA en adultos, pero su búsqueda ha sidoinfructuosa en niños.

• La incidencia de leucemia en hermanos de pacientes con esta enfermedad puedeser entre dos a cuatro veces mayor que la de la población general, según algunosregistros epidemiológicos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Su presentación clínica está determinada por los efectos hematológicos originadospor el compromiso de las células blásticas que reemplazan la proliferación de las líneascelulares normales en la médula ósea, llegando a ser del orden de 2x10 11 a 2x10 12 célulasmalignas al momento del diagnóstico. Las manifestaciones clínicas más sobresalientesson: anemia, leucopenia o leucocitosis, neutropenia y trombocitopenia, que se manifies-tan con palidez, taquicardia, disnea, falla cardiaca congestiva, fiebre, ulceración de muco-sa oral, infección, petequias, equimosis, sangrado en mucosas, piel u órganos internos.

En ocasiones se observan otros signos o síntomas generales tales como fiebre, quepuede ocurrir en un 60% de los niños, cansancio y fatiga fácil en aproximadamente lamitad de los pacientes y palidez en cerca de 40%. En la mayoría, la historia clínica es decorta duración, algunos días o semanas, y solamente en una minoría es de meses.

Existen otras manifestaciones originadas por el compromiso tumoral del sistemalinfoide, como la invasión de los ganglios linfáticos, expresada por linfadenopatías y elcompromiso visceral que se evidencia por hepato y esplenomegalia. El compromisoganglionar a nivel mediastinal ocasiona compresión del sistema cardiovascular, origi-nando lo que conocemos como síndrome compresivo de vena cava superior, un cuadrode emergencia clínica que requiere atención inmediata con medidas de soporte, trabajodiagnóstico inmediato e inicio precoz del tratamiento. Esta presentación clínica es másfrecuente en pacientes adolescentes y en niños con leucemia linfoblástica aguda decélulas T. Es conocido como el síndrome leucemia- linfoma.

Otras manifestaciones de compromiso extra-medular son la invasión del sistemanervioso central, como expresión del compromiso meníngeo por células blásticas deleucemia, que ocurre en menos del 5% de los niños en el momento del diagnóstico y semanifiesta por compromiso de pares craneales. El compromiso testicular se observa enel 2% de los niños varones en la consulta de primera vez y se evidencia por aumento delvolumen testicular, usualmente sin dolor. El priapismo que es raro, parece ser causadopor compromiso de raíces nerviosas sacras u obstrucción mecánica del cuerpo caverno-so y las venas dorsales del pene, por infiltración leucémica o por leucoestasis sanguínea.

El compromiso de los ovarios ocurre con menor frecuencia como manifestación inicialy puede ser identificado mediante estudios de imágenes diagnósticas, tales como laecografía abdominal y pélvica.

El compromiso renal se manifiesta a veces por hematuria, hipertensión y falla renal,siendo más frecuente en los niños con síndrome leucemia-linfoma o con compromisoganglionar retroperitoneal extenso.


El dolor óseo está presente en más de un 25% de los pacientes y es el resultado de lainfiltración directa del periostio, de infartos óseos o de la expansión de la cavidad medularpor las células leucémicas.

El compromiso de piel es más común en la leucemia neonatal.

La causa de muerte antes o al momento del diagnóstico es usualmente debida ahemorragia intracerebral, septicemia o paro cardiorespiratorio, por obstrucción de la cavasuperior.

Dentro de los hallazgos de autopsia, más de la mitad de los pacientes han demostra-do compromiso cardíaco, pero menos de 5% de los casos presentan síntomas dados porinfiltración o hemorragia del miocardio o del pericardio. También los pulmones puedenestar involucrados, debido al infiltrado leucémico o presencia de hemorragia.

CLASIFICACIÓN Y PATOLOGÍA

La leucemia aguda debe clasificarse sobre una base morfológica, hallazgoscitoquímicos, inmunológicos, citogenéticos y moleculares. Es lo que internacionalmentese conoce como la clasificación MIC.

Morfología

El diagnóstico de LLA, debe ser establecido más allá de cualquier duda, a causa delas implicaciones terapéuticas, que en algunas ocasiones pueden poner en peligro lavida.

En el 90% de los casos el diagnóstico de LLA es fácil y es realizado sobre láminas deaspirado de médula ósea o improntas de biopsia de médula ósea.

HallazgoCitológico L1 L2 L3

Tamaño celular Pequeño Grande, Grande,heterogéneo heterogéneo

Cromatina nuclear Homogénea Variable Fina y homogénea

Tamaño nuclear Regular, intervención Irregular, Regular, redondo ocasional indentado u oval

Nucléolo No visible Uno o más Prominente,o pequeño presentes 1 o más vesiculares

Cantidad Escasa Variable Moderadamentede citoplasma abundante

Basofilia Leve a moderada Variable Muy profundacitoplasmática

Vacuolas Variable Variable Prominentecitoplasmáticas


Citoquímica

Las siguientes coloraciones se consideran positivas, cuando se presentan en unporcentaje mayor al 3%:

Reacción de coloraciones no enzimáticas

PAS, presente como gránulos gruesos o en bloque.Negro Sudán, negativo

Reacción de coloraciones enzimáticas

Mielo-peroxidasa, negativaFostatasa alcalina, normal

Estearasas, Naftol D cloroacetato, negativa.Alfa Naftil acetato, variable negativa o débilmente positiva.

Fosfatasa ácida Positiva en leucemia linfoide aguda de linaje T, en patrón leuco-citaria granular fino paranuclear.

Pruebas básicas de laboratorio para el trabajo de diagnósticode leucemias agudas en niños

• Evaluación morfológica del aspirado de médula ósea, frotis de sangre periférica eimprontas de biopsia de médula ósea, además del estudio histopatológico de la biop-sia de médula ósea.

• Reactividad citoquímica en láminas de aspirado de médula ósea o improntas de biop-sia de médula ósea, siendo rutinaria en el INC la realización de las coloraciones de:

- Fosfatasa ácida leucocitaria

- PAS Acido periódico de Shiff

- MPO Mielo - peroxidasa

- CAE Cloroacetato - estearasa.

- ANAE Alfa naftil - acetato estearasa

- ANBE Alfa naftil butirato estearasa

- Oil red O Rojo de aceite O.

• Inmunotipificación. Se recomienda por citometría de flujo, teniendo en cuenta que lamuestra de médula ósea debe ir preservada con anticuagulante tipo EDTA, en propor-ción de ± 0,5 ml x 3-5 ml de muestra de médula ósea y con un lapso entre la toma dela muestra y la realización del análisis no mayor a 24 horas, para lograr la preservacióndel mayor número de células.

• Análisis de citogenética y estudio de biología molecular. Se realiza el primerorutinariamente en todos los aspirados de médula ósea, teniendo en cuenta que lamuestra de médula ósea debe ir preservada con anticuagulante tipo heparina. Seemplea en la identificación del cariotipo normal o hiperdiploide o de anomalías estruc-turales, de claro impacto pronóstico, como son las translocaciones 9/22, 4/11 y 1/19 enla LLA y la 8/21 y 15/17 en la leucemia mieloide aguda (LMA).


La leucemia promielocítica aguda es el objeto fundamental de los estudios que seadelantan en biología molecular, por su alta frecuencia en nuestros pacientes y por supobre respuesta a la inducción con ácido transretinoico total (ATRA).

Utilidad de la inmunotipificación por citometría de flujo,en el diagnóstico de leucemia aguda en niños

Con los estudios de morfología y citoquímica, la inmunotipificación por citometría deflujo contribuye a definir:

• Linaje de las células malignas

• Estado de diferenciación

• Algunas veces, clonalidad

Además, es un método que ofrece mayor seguridad en los resultados, porque permiteel análisis de un mayor número de células tumorales, en menor tiempo, con una disponi-bilidad de resultados para el oncólogo pediatra en 24 a 48 horas.

Con su reciente introducción, el uso de anticuerpos monoclonales que permiten laidentificación de antígenos intracitoplasmáticos, mediante las técnicas de permea-bilización de la membrana de la célula blástica, se logra una certeza en la asignación delinaje, mayor al 98% en leucemias agudas.

Bases de la inmunotipificación por citometría de flujo

Su principio fundamental reside en la identificación de antígenos de membrana ointracelulares, únicos o múltiples, y su expresión de características de fluorescencia yabsorción de la luz, en una suspensión monodispersa de células.

Pasos para el análisis del inmunofenotipo por citometría

1. Identificación de la población de células anormales por dispersión de la luz y caracte-rísticas de fluorescencia.

2. Aislamiento de la población de interés mediante una ventana electrónica.

3. Análisis cualitativo y cuantitativo de la expresión de antígenos

Antígenos frecuentemente analizados en la inmunotipificaciónde leucemias agudas en niños

• Antígenos de amplia expresión:

Pan - Mieloides: Mieloperoxidasa de citoplasma (MPO (cy)),CD13 y CD33.

Pan - “B”: CD 79a de citoplasma {CD79a (cy)}, oCD 22 de citoplasma {CD 22(cy)} y

CD 19Pan - “T”: CD3 de citoplama {CD 3 (cy)}.

CD7 y CD5


• Antígenos asociados con inmadurez o activaciónTDT (desoxinucleotidil – transferasa - terminal)CD 34 y HLA- DR.

• Antígenos con especificidad de linaje y expresión de maduración:

- Mieloide: CD 14, CD15- Eritroide: Glicoforina – A- Plaquetario: CD41A, CD 61

- Células “B”: CD 10, CD 20, IgM de citoplasma [IgM(cy)], IgM de superficie (IgM(s))Kappa o lambda

- Células “T”: CD2, CD3, CD4, CD8, CD1 (a)- Células “NK”: CD 16 , CD 56.

Su determinación de gran utilidad, para el diagnóstico diferencial entre neoplasias pri-marias de médula ósea, como LLA o los linfomas, que son CD 45(+), CD 56 (-) y neoplasiasmetastásicas a médula ósea, como el neuroblastoma, que son CD 45 (-), CD 56(+).

Asignación de linaje

La asignación de linaje es un paso fundamental, pues el tratamiento para las leucemiasagudas está basado en el linaje de la célula tumoral, bien sea linfoide o mieloide, y porello debe ser adoptado un criterio uniforme y estricto, para establecer las siguientesdefiniciones:

- LMA anti- MPO (cy) (+) más CD13(+) y/o CD 33(+)- LLA linaje “B” CD79 a(cy) (+) y/o CD 22 (cy) 8+9 (+) más CD19 (+)- L.L.A linaje “T” CD3 (cy) (+) más CD7 (+)

Nota : La expresión de un marcador se considera positiva cuando es mayor del 20%.

CLASIFICACION DE LA LLA POR INMUNOFENOTIPO

ANTIGENO PRE- PRE B COMUN PRE – B B(Madura) T10 – 15% 55% 25% 2 – 5% 15% (*)

Cd79A (CyCD22 (cy) + + + + -

TDT + + + - +

HLA-DR + + + + -

CD19 + + + + -

CD10 - + + +/- +/-

CD20 - +/- + + -

Ig (cy) u - - + - -

Ig(s) - - - + -

CD3 (CY) - - - - +

CD7 - - - - +

CD 5 - - - - +

CD4 Y CD8 - - - - +/-

CD1 - - - - +/-

* Porcentaje frecuentemente referidos en la literatura


Citogenética y biología molecular

La introducción de la clasificación MIC ha permitido, un enfoque multidisciplinario delas LLA que lleva a una mayor precisión diagnóstica y permite orientar la estrategia tera-péutica, de acuerdo a diferentes subgrupos de riesgos para recaída.

Aproximadamente el 75% de las LLA de los niños muestra evidencia de alteracionescitogenéticas o moleculares. La identificación de estas anomalías cromosómicas es unproceso difícil y dispendioso que depende de varios factores como la calidad de la mues-tra enviada, su recolección en condiciones de máxima esterilidad, el porcentaje de blastos,el índice mitótico, la condensación cromosómica, la experiencia del evaluador, la calidaddel microscopio y de las fotografías obtenidas.

El porcentaje de éxito en el análisis citogenético en el INC es de un 68% en los casosde LLA en niños, de primera vez, donde se obtuvieron metafases evaluables en un núme-ro significativo (más de 10). Hubo un 32% de resultados negativos, cifra comparable conun 29% de estudios negativos, por técnicas de citogenética convencional, en el St. JudeChildren’s Research Hospital, informada en 1992 y con el 25% reportado por el PediatricOncology Group de los Estados Unidos en 1990.

Aproximadamente 50% de nuestros casos de LLA son cromosómicamente normales.Un 17% de nuestras LLA en niños presentan cariotipo hiperdiploide (> 50 cromosomas),porcentaje significativamente menor al 25 a 30% reportado en la literatura. La superviven-cia libre de enfermedad a cinco años de nuestros niños con cariotipo normal e hiperdiploidees de 64%.

La traslocación t (9,22) o cromosoma Philadelphia, la hemos encontrado en un 5% delos niños con LLA, cifra similar a los reportes internacionales. Corresponde al gen defusión BCR- ABL que codifica una sobreexpresión de tirosina quinasa. Se asocia con unpronóstico sombrío de supervivencia libre de enfermedad a largo plazo, siendo entrenosotros de 0% a 5 años. Estos niños con frecuencia son mayores de 10 años, tienenrecuentos leucocitarios altos al momento del diagnóstico y compromiso del SNC porleucemia meníngea. Hoy en día, se consideran candidatos para terapia intensiva ytransplante alogénico de médula ósea.

La t (4,11) se presenta en 60% de los casos de LLA en niños menores de un año y en3% de los casos de LLA en niños mayores. En el INC, su frecuencia es menos del 1% y supresencia es de muy mal pronóstico. Se asocia con rearreglos en el gen de leucemia delinaje mixto (MLL), localizado en la banda 11q 23 y solo se identifica con certeza medianteestudios de biología molecular.

La t (1,19) se ha observado en el 5% de las LLA en niños y la literatura la reporta conuna frecuencia entre un 3 a 6%. Es más frecuente hallarla en casos de inmunofenotipopre-B (Ig de citoplasma positiva), correspondiendo a un 25 a 40% de positividad en estegrupo de niños. Se identifica con el gen de fusión E2A – PBX1. Con quimioterapia intensi-va la supervivencia libre de enfermedad a largo plazo es de un comportamiento interme-dio. En el INC ha sido 44% a 5 años.

Es importante resaltar que actualmente la lesión genética más común en pacientespediátricos con LLA es la t (12,21), que es detectada por técnicas de genética convencio-nal en menos de uno en mil casos. Por análisis de biología molecular se detecta el gen defusión TEL- AML1 en el 25% de los casos pediátricos de LLA, lo cual ha probado ser degran utilidad clínica, pues estos niños que no pueden ser identificados por sus hallazgos


clínicos tienen una excelente probabilidad de supervivencia, a largo plazo con tratamien-tos de quimioterapia intensiva para riesgo estándar.

Translocaciones al azar. Hemos encontrado asociadas a la LLA con hallazgos clínicosde linaje “T” o monocítico las siguientes translocaciones: t (1,14), t (14,19), t (14,14),t (9,11), t (9,14), que han tenido una corta supervivencia, similar a la encontrada para lat (9,22).

Las alteraciones citogenéticas menores, como deleciones, cariotipo hipodiploide ytetraploidias, tienen una supervivencia libre de enfermedad a 5 años de un 62%.

Debido a las dificultades antes mencionadas en la genética convencional, es que losavances tecnológicos han permitido la precisión y certeza de la biología molecular, me-diante técnicas como:

• Hibridización por fluorescencia in situ (FISH),• Análisis por Southern Blot• Transcriptasa reversa. Reacción en cadena de polimerasa.

Con ellas se ha logrado la identificación de rearreglos citogenéticos en muestras queno fueron seguras para el análisis convencional y la identificación de cambios submicros-cópicos no visibles, en los análisis por bandeo convencional. Este análisis molecularofrece la sensibilidad necesaria para el estudio de la enfermedad residual mínima.

DIAGNÓSTICO


• Cuadro hemático, recuento de plaquetas, frotis de sangre periférica.

• Medula ósea, indispensable para confirmar el diagnóstico. Se deben realizar estudiosde morfología, citoquímica, marcación inmunológica y citogenética para clasificacióndetallada del tipo celular, así como el estudio histopatológico de la biopsia de médulaósea.

• Líquido cefalorraquídeo: citología y citoquímica.

• Química sanguínea que incluye: deshidrogenasa láctica (DHL), ectrolitos séricos, áci-do úrico, BUN, creatinina, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, inmuno-globulinas, perfil de coagulación.

• Serología para hepatitis B y C.

Estudios imagenológicos

• Radiografía de tórax

• Ecografía abdominal

Estudios de función cardíaca

• Electrocardiograma

• Ecocardiograma

• Fracción de eyección ventricular izquierda, por medicina nuclear.


TRATAMIENTO

Medidas de soporte

Dado que los éxitos terapéuticos están claramente cimentados sobre unas eficientesmedidas de apoyo, se hace énfasis en las que se consideran fundamentales:

• Soporte psicosocial al niño y su familia, con explicación clara y detallada que faciliteentender el diagnóstico y hacer las adaptaciones familiares al tratamiento, facilitándo-le la asistencia puntual a este último.

• Soporte para acceso venoso mediante el uso de catéteres centrales implantables ocatéteres centrales externos bi o trilumen.

• Soporte médico, incluyendo tratamiento de las infecciones ya existentes, tratamientode la anemia y/o sangrado, tratamiento de síndrome agudo de lisis tumoral, en espe-cial en aquello niños con recuento leucocitario mayor a 100.000 y/o evidencia de masamediastinal, en quienes es necesario manejar la hiperuricemia, hipercalemia ehiperfosfatemia con hidratación, alcalinización de la orina y uso de alopurinol en formaterapéutica.

• Un tercio de los niños con diagnóstico de LLA tienen fiebre que puede ser debida ainfección. Por lo tanto, se debe iniciar prontamente una terapia empírica con antibióticosde amplio espectro, cefalosporina de primera o segunda generación y aminoglu-cósidos, en especial si existe fiebre y neutropenia, hasta que el diagnóstico de enfer-medad infecciosa haya sido excluido o confirmado.

• Además, todos nuestros niños reciben tratamiento antiparasitario para helmintos yprotozoarios.

• El soporte médico incluye también la administración a todos los pacientes de medidasprofilácticas para reducir riesgo de infección por Pneumocystis carinii y de infecciónrespiratoria alta con el uso de trimetoprim sulfa profiláctico, administrado tres días a lasemana (5 mg/kg/día) y el uso de medidas profilácticas para síndrome agudo de lisistumoral, como hidratación para forzar diuresis osmótica y alcalización de la orina,buscando preservar una excelente función renal en todos los pacientes, para el iniciode la poliquimioterapia.

Protocolo intensivo basado en el estudio cooperativo alemán:Berlin – Frankfurt- Munster: BFM – 90 - modificado en Cartagena 1997

Se clasifican los niños con LLA en tres grupos de riesgo para recaída, de acuerdo afactores de pronóstico biológicos y clínicos evaluados antes del tratamiento, después dela primera semana y al final de la quimioterapia de inducción a la remisión, según lossiguientes parámetros:


PARAMETROS RIESGO ESTANDAR RIESGO INTERMEDIO RIESGO ALTO

Edad 2-10 años 2-10 años Mayor de 10 años y menor de 16 años

Leucocitos Menos de 20.000 Entre 20.000 y 100.000 Más de 100.000

Masa mediastinal No No Sí

Inmunfenotipo No “T”, No “B” No “T”, No “B” Linaje “T”

Compromiso de SNC Negativo Negativo Positivo parainfiltración meníngea

Citología LCR Mayor de cinco células

Respuesta a Buena respuesta Buena respuesta Pobre respuestaesteroides al día 8 (menos de 1.000 (menos de 1.000 (Mas de 1.000de tratamiento blastos absolutos) blatos absolutos) blastos absolutos)Frotis de sangreperiférica

Análisis de Normal o Sin metafases t9/t(9,22) ó t4/(4,11)citogenética hiperdiploide evalubles al diagnóstico, al diagnóstico(cariotipo) o cariotipo hipodiploide,

o t1/t(1,19) o delecionescromosómicas

Médula ósea al Remisión completa Remisión completa Remisión parcial ofinal de la inducción no respuesta

El tratamiento para la LLA en niños ha progresado, desde las estrategias uniformesdiseñadas para un gran número de pacientes, hasta protocolos más refinados que esta-blecen el riesgo de recaída para pequeños subgrupos.

Hallazgos rutinariamente registrados como la edad, el recuento de glóbulos blancosen el momento del diagnóstico y el inmunofenotipo, están siendo rápidamente asociadosa criterios de citogenética y biología molecular que vienen demostrando una mayor sensi-bilidad para la identificación del potencial de agresividad de la célula leucémica y seconvierten así en las mejores guías para el tratamiento.

Una medida muy útil para la evaluación del riesgo para recaída, es la medición de latasa de depuración de las células leucémicas, ya sea en la sangre periférica, o en lamédula ósea, durante la fase inicial del tratamiento. En niños con LLA una depuraciónlenta de células blásticas en sangre periférica evaluada al día ocho de tratamiento conesteroides, ha demostrado ser un factor independiente y de pobre pronóstico en la super-vivencia a largo plazo.

Riesgo estándar e intermedioProtocolo I

Fase I (Inducción)

Dexametasona 6 mg/m2, VO, días 1 al 28 dividida en tres dosis diarias; luego disminuir gradualmente y suspender.


Vincristina 1,5 mg/m2, IV, días 8, 15, 22 y 29 (dosis diaria máxima, 2 mg).

Daunorrubicina 30 mg/m2, IV, infusión de 2h, días 8 y 22 (sólo 2 dosis en niños deriesgo estándar y de riesgo intermedio).

L - asparaginasa 6000 U/m2, IM, previa prueba de sensibilidad, por 6 dosis, tres vecespor persona, (lunes, miércoles y viernes) iniciando al momento de lareducción de la dexametasona.

La respuesta a esteroides el día 8 de tratamiento se evalúa mediante conteo absolutode blastos en frotis de sangre periférica. Se consideran buenos respondedores, los niñoscon < 1.000 blastos absolutos y pobres respondedores, los niños con una cifra > 1.000.

Médula ósea al final de la inducción: se tomará control de aspirado de médula ósea aldía 42 de tratamiento. Se consideran en remisión completa los niños con una médulaósea hipoplásica y con un recuento de blastos menor al 5%. En remisión parcial, cuandohay una cifra de blastos entre el 5 al 25% y como no-respuesta o falla a la quimioterapia deinducción, una médula ósea con más de 25% de blastos el día 42.

Profilaxis del Sistema Nervioso Central (SNC)

< 1año 1-2 años 2-3 años >3 años

Metotrexato 6 mg 8 mg 10 mg 15 mgArabinosido Citosina 15 mg 20 mg 25 mg 30 mgDexametasona 4 mg 4 mg 8 mg 8 mg

La quimioterapia intratecal triple se aplica por 5 dosis, una cada 15 días, durante lainducción, comenzando al día 8 de tratamiento. Previamente, en el momento del diagnós-tico, se debe haber tomado citología de LCR para evaluar compromiso meníngeo.

Una vez aplicada la medicación intratecal, el niño debe permanecer en posición decú-bito horizontal o en posición de Trendelenburg durante 45 minutos, para facilitar la pene-tración meníngea de las drogas.

Fase 2 (Intensificación)

Ciclofosfamida 1 gr/m2, IV, infusión de 30 minutos, junto con líquidos endovenosospara hidratación y medicación antiemética, días 47 y 70 (sólo se ad-ministra en niños de riesgo intermedio).

Arabinósido 60 mg/m2, subcutáneo, en la cara anterior de los muslos o en lacitosina región deltoidea, los días 48, 49, 50 y 51; luego los días 56, 57, 58, y

59; luego descansa 7 a 10 días y se reinicia a los días 71, 72, 73 y 74y finalmente los días 78, 79, 80 y 81. Se puede adicionar medicaciónantiemética oral previa a la administración del ara-c, si el niño así lorequiere.

6- Mercaptopurina 60 mg/m2, VO, días 47 al 61 y del 70 al 84, en dos ciclos de 14 díascada uno. La medicación deberá administrarse por vía oral, en ho-ras de la noche, lejos de la última comida y no debe darse con jugosácidos ni leche.


Durante este período se continúa la quimioterapia intratecal triple iniciada durante lainducción, hasta completar las cinco dosis programadas.

Médula ósea: es opcional la realización de un nuevo aspirado de médula ósea decontrol al día 89, en caso de no presentar remisión completa o remisión parcial al final dela inducción.

Protocolo M (dosis intermedias de MTX)

Metotrexate 2 gr/m2, por infusión endovenosa continua de 25 horas, con el pa-ciente hospitalizado, previa hidratación y alcalinización de la orina,vigilando que el pH sea igual o mayor a 7,0 y que no haya disminu-ción de la filtración glomerular, por presencia de emesis.

Se administra así: 20% en infusión de 1 hora: 400 mg/m2

80% restante en infusión de 24 h: 400 mg/m2 en infusión cada 6horas, por 4 dosis, para un total de 1,6 gr/m2 en 24 horas.

Durante la infusión del MTX continúan la hidratación y la alcalinizaciónantes mencionadas.

Días 97, 112, 127 y 142, cada uno de los cuatro ciclos, incluyendo 7 a9 días de descanso intermedio.

Acido folínico: se administra como rescate en las dosis intermedias del MTX, iniciándolo ala hora 36 después de comenzada la infusión del MTX. La dosis va de acuerdo a la edad así:

<2 años 2-5 años > 6 años

5 mg 10 mg 15 mg

VO o IV, cada 6 horas x 5 dosis, iniciando a la hora 36 y continuando en las horas 42, 48,54 y 60, para un total de cinco dosis. Se recomienda su administración vía endovenosa,para evitar metabolismo errático en el tracto gastrointestinal, que puede asociarse a efec-tos secundarios de toxicidad.

6- Mercaptopurina 60 mg/m2, VO, día 90 hasta el día 149 de tratamiento.Igual recomendación para su administración oral a laanotada en la intensificación.

Quimioterapia Triple, con cada ciclo metotrexato a dosis intermedia, administrán-intratecal dola inmediatamente después de la primera hora de la infusión con-

tinua del MTX, con las mismas recomendaciones antes anotadaspara facilitar su penetración meníngea.

El protocolo M se emplea en forma idéntica, en los niños de riesgo estándar e intermedio.

Protocolo II

Fase 1 (Reinducción)

Dexametasona 6 mg/m2, VO, del día 154 al 175, dividida en 3 dosis díarias, luegodisminución gradual y suspender.


Vincristina 1,5 mg/m2, IV, los días 161, 168 y 175

Doxorrubicina 30 mg/m2, IV, infusión de 2 horas los días 161, 168 y 175 (sólo seadministrará a los niños de riesgo intermedio).

L- asparaginasa 6000 U/m2, IM, previa prueba de sensibilidad, por 4 dosis, iniciandoal comenzar la reducción de la dexametasona, los días 176, 179, 182y 185.

Fase 2 (Reintensificación )

Ciclofosfamida 1g/m2, IV, infusión de 30 minutos, junto con líquidos endovenosos yantieméticos, el día 191 de tratamiento (sólo se administra en niñosde riesgo intermedio).

Arabinósido 60 mg/m2, subcutáneo, los días 194, 195, 196 y 197 y luego los díasde citosina 201, 202, 203 y 204 de tratamiento, con las mismas recomendacio-

nes antes anotadas en la intensificación.

6 – Tioguanina 60 mg/m2, VO, los días 192 al 206 inclusive. Debe administrarse, enhoras de la noche, lejos de la última comida.

Quimioterapia Dosificación y recomendaciones antes anotadas, en los días 194 yintratecal 201 de tratamiento.triple

Mantenimiento para riesgo estándar

6 mercaptopurina 60 mg/m2, VO diario, en horas de la noche, lejos de la última comida,se inicia el día 220, durante 72 semanas.

Metotrexato 20 mg/m2, VO, una dosis semanal en una sola toma, iniciando el día220, durante 72 semanas.

Quimioterapia IT Dosificación y recomendaciones antes anotadas, cada 8 semanastriple por 9 dosis para un total de 20 dosis de quimioterapia intratecal.

Se hacen controles médicos, con cuadro hemático completo cada 8 semanas, vigilan-do que el recuento leucocitario no sea inferior de 1500 ni mayor de 4500 y que los neutrófilosen conteo absoluto estén entre 500 a 1000, para que la terapia de mantenimiento seaexitosa.

No se debe incluir radioterapia holoencefálica profiláctica para niños de riesgosestándar, de riesgo intermedio.

Finalizadas las 72 semanas iniciales, se continúa 24 semanas más, con 6- mercap-topurina y metotrexato, vía oral, en las dosis antes anotadas y las mismas recomendacio-nes, para completar un total de 96 semanas de mantenimiento.

Mantenimiento para riesgo intermedio

Además del tratamiento por vía oral con 6 mercaptopurina y metotrexato en la mismaforma indicada para los niños de riesgo estándar, se incluyen refuerzos de quimioterapiaendovenosa, intratecal y oral cada 8 semanas por nueve ciclos, en la siguiente forma:


• Vincristina 1,5 mg/m2, IV, día 1, cada 8 semanas, por 9 dosis.

• Dexametasona 6 mg/m2, VO, dividido en 3 dosis diarias, por 7 días, cada 8 semanas,por 9 ciclos.

• Quimioterapia Se administra en las mismas dosis recomendaciones antes anota-intratecal das, cada 8 semanas por 9 ciclos.

Finalizadas las 72 semanas iniciales, se continúa 24 semanas más, solamente con 6mercaptopurina y metotrexato, vía oral, en las dosis antes anotadas y las mismas reco-mendaciones para un total de 96 semanas de mantenimiento.

Riesgo AltoProtocolo I

Fases 1 y 2 (inducción e intensificación).

Se administran los mismos medicamentos y en las mismas dosis a las indicadaspara los niños de riesgo intermedio, excepto que la daunorrubicina durante la inducciónse aplica semanal, por cuatro semanas.

Hacemos énfasis en la importancia en la prefase con esteroides vía oral en losprimeros 8 días de tratamiento, que ha permitido no solamente evaluar un factor pronós-tico de significancia estadística independiente, sino también mejorar las condicionesclínicas de los pacientes. Con medidas de soporte, tales como uso de transfusionessanguíneas, tratamiento antiparasitario o uso de antibióticos para los focos sépticosexistentes, además de la profilaxis del síndrome agudo de lisis tumoral, se ha mejoradoen forma significativa la tolerancia a la quimioterapia intensiva.

En los niños con presencia de infiltración meníngea por leucemia en el momento deldiagnóstico, hacemos la quimioterapia intratecal anotada para los pacientes de riesgoestándar e intermedio, pero con intervalo de 7 días y en un número de dosis que incluyalas dos últimas citologías negativas para células tumorales.

Protocolo M

Incluye dosis intermedias de metotrexato para administración intrahospitalaria, qui-mioterapia intratecal triple y rescate con ácido folínico, en igual forma a la indicada paralos niños de riesgo estándar e intermedio. Se adiciona:

Arabinósido 750mg/m2, infusión de 12 horas por 2 dosis, con intervalo de 12de citosina horas de descanso, duración total de 48 horas.

Se inicia al terminar el rescate con ácido folínico.

Se repite el ciclo completo cada 21 días, hasta completar un total de 4 ciclos. En casode mielodepresión con recuento de neutrófilos absolutos menor de 500, se pueden adi-cionar factores estimulantes de colonias tipo G-CSF, para permitir la aplicación de losciclos en su tiempo programado.

Protocolo II

Fases 1 y 2 (reinducción y reintensificación):

Se administran en forma igual a lo indicado para los niños de riesgo intermedio, esdecir, con la inclusión de antraciclinas y agentes alquilantes.


Al finalizar la reintensificación se incluye un período de descanso de 10 a 14 días yluego se inicia un mantenimiento intermedio con 6 mercaptopurina y metotrexato, más unrefuerzo de dexametasona y vincristina, más una dosis triple de quimioterapia intratecal,con una duración de 8 semanas, con las mismas dosis y recomendaciones anotadaspara el mantenimiento de los niños de riesgo estándar.

Doble intensificación tardía

Posterior a estas 8 semanas se continúa con lo que hemos definido como doble inten-sificación tardía, o sea que se repite el protocolo II completo, con dosis y esquemas igualesa lo indicado anteriormente.

Esta parte es fundamental para mejorar resultados terapéuticos en los niños defini-dos como de riesgo alto.

Se podrán adicionar factores estimulantes de colonias tipo G-CSF, si los recuentos deneutrofilos absolutos son inferiores a 500, para evitar retrasos en la administración de laquimioterapia.

Mantenimiento

Se realiza con refuerzos de vincristina y dexametasona cada 8 semanas, durante 9ciclos, incluyendo administración continua de 6 mercaptopurina y metotrexato por vía oral,en igual forma a la indicada para los niños de riesgo intermedio, además de refuerzos dequimioterapia intratecal triple cada 8 semanas, por 9 dosis más.

Esta etapa tendrá una duración total de 72 semanas e inmediatamente después sepasa a radioterapia holoencefálica, ya sea profiláctica o terapéutica. Una vez finalizada laradioterapia, se continúa 24 semanas más de mantenimiento, incluyendo solamente 6-mercaptopurina y metotrexato por vía oral, en igual forma a la indicada para los niños deriesgo estándar e intermedio, completando un total de 96 semanas de tratamiento demantenimiento.

Radioterapia holoencefálica

Todos los niños del grupo de pronóstico de riesgo alto, ya sea por cualquiera de losfactores mencionados en la tabla de riesgo, excepto compromiso meníngeo en el mo-mento del diagnóstico, recibirán radioterapia holoencefálica profiláctica, para una dosistotal de 1800 cGy, en fracciones de 200 cGy y teniendo especial cuidado en mantener yreproducir la misma posición del niño en cada día del tratamiento. Se emplean placassecuenciales de verificación, además de técnicas de simulación y/o tomografíacomputarizada, para lograr con ello una buena protección de los recesos meníngeos, degran variabilidad anatómica en la edad pediátrica.

En los pacientes con compromiso del sistema nervioso central en el momento deldiagnóstico, se programa la radioterapia holoencefálica con finalidad terapéutica parauna dosis total de 2400 cGy, y la radioterapia espinal, incluido todo el neuroeje, para unadosis total de 1800 cGy.

La radioterapia se programa al final de todas las 20 dosis de quimioterapia intratecaltriple, buscando con ello evitar las secuelas neurológicas (tipo leucoencefalopatía) aso-ciadas al tratamiento combinado.


EVALUACIÓN DE FINAL DE TRATAMIENTOY CONTROLES DE SEGUIMIENTO

Al finalizar los protocolos I, M, II, de quimioterapia intensiva y el de mantenimiento, seprocede a hacer la evaluación de final de tratamiento, que incluye de nuevo todos losexámenes indicados en el momento del diagnóstico. Si no hay evidencia de enfermedadclínica ni paraclínica, se pasa a controles de seguimiento que se realizan cada tres me-ses durante el primer año, cada 6 meses durante el segundo año, luego, anualmente.

Se vigila especialmente la presencia de signos y síntomas de necrosis avascular de lacabeza femoral y osteoporosis, además de talla baja y disfunción neuro-endocrina, aso-ciadas a uso de glucocorticoides y quimioterapia intensiva.

Además, se pondrá especial cuidado a la aparición de segundas neoplasias tipoleucemia mieloide aguda y cardiomiopatías, asociadas al uso de agentes alquilantes yantraciclinas.

También es de importancia vigilar en los pacientes adolescentes, la fertilidad y ladescendencia.

De otra parte, los niños quienes han recibido radioterapia a SNC profiláctica o terapéu-tica, deben tener un control neurológico más cuidadoso por su mayor riesgo para segun-das neoplasias, como tumores cerebrales, encefalopatía, déficits motores de memoria,coordinación o aprendizaje y las secuelas endocrinas ya mencionadas como talla baja,obesidad y disfunción tiroidea.


1. BEHM FG. Malignancies of the bone marrow. In: David M. Parham (ed.) Pediatric neoplasia, morphologyand biology. Philadelphia, Lippincott Raven Publishers, 449-504, 1996.

2. BUENDIA MT, TERSELICH G, LOZANO IM, AND VIZCAINO MP. Acute lymphoblastic leukemia in children:Nonrandomized comparison of conventional vs intensive chemotherapy at the National CancerInstitute of Colombia. Med Ped Oncol 28:108, 1997.

3. BUENDIA MT, TERSELICH G, SUAREZ A, ET AL. Meningeal leukemia: Success and Difficulties in the 2nd

ALL-BFM Based Study at the National Cancer Institute – Bogotá. Rev Inst Nal Cancerol, año V,Edición Extraordinaria 21-22, 1997.

4. CARDEN PA, MITCHEL SL, WATERS KD, ET AL. Prevention of cyclophosphamide cytarabine inducedemesis with ondansetron in children with leukemia. J Clin Oncol 1531, 1990.

5. CONTER V, ARICO M, VALSECHI MG, ET AL. Extended Intrathecal methotrexate may replace cranialirradiation for prevention of CNS relapse in children with intermidiate risk acute lymphoblasticleukemia, treated with BFM- based intensive chemotherapy. J Clin Oncol 13:2497, 1995.

6. EVANS WE, CROM WR, ABROMOWITCH M, ET AL. Clinical pharmacodynamics of high dose methotrexate inacute lymphocitic leukemia. Identification of a relation between concentration and effect. N Eng JMed 314:471, 1986.

7. GAJJAR A, RIBEIRO R, HANCOCK ML, ET AL. Persistence of circulating blasts after one week of multiagentchemotherapy. Confers a poor prognosis in childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 86:1292,1995.

8. GAYNON PS, DESAI AA, BOSTROM BE, ET AL. Early response to therapy. An outcome in childhood acutelymphoblastic leukemia. Cancer 80:1717, 1997.


9. GUEVARA G, MEDINA V, FLOREZ AL, ET AL. Valor diagnóstico y pronóstico de las alteraciones cromosómicasen leucemias. Análisis de 479 casos. Rev Col Cancerol 1:22,1998.

10. HENZE G, FENGLER R, REITER A, ET AL. Impact of early intensive reinduction therapy on event-freesurvival in children with low risk acute lymphoblastic leukemia. In: Büchner T, Schellong G,Hiddemann W, Ritter J (Eds). Acute Leukemias II. New York, Springer Verlag, 1990, pp 483–488.

11. JONES B, FREEMAN AL, SHUSTER JI, ET AL. Lower incidence of meningeal leukemia when prednisone isreplaced by dexamethasone in the treatment of acute lymphocytic leukemia. Med Ped Oncol 269,1991.

12. NACHMAN JB, SATHER HN, SENSEL MG, ET AL. Augmented Post-induction therapy for children with highrisk acute lymphoblastic leukemia and a slow response to initial therapy. N Engl J Med 338:1663,1998.

13. POPLACK DG. Acute Lymphoblastic Leukemia, In: Pizzo PA and Poplack DG. (Eds). Principles andpractice of pediatric oncology. Philadelphia, JB Lippincott Company, 431-481, 1993.

14. PUI CH, EVANS WE. Acute lymphoblastic leukemia. Review article. N Engl J Med 339:605, 1998.

15. PUI CH. Childhood leukemias. Review article. N Engl J Med 332:1618, 1995.

16. RIEHM H, EBELL W, FEICKERT HJ, AND REITER A. Acute lymphoblastic leukemia. In: Voute PA, Barrett A,Lemerle J (Eds) Cancer in children. Berlin, Springer-Verlag, pp 85-86, 1992.

17. RUBNITZ JE, AND LOOK AT. Molecular genetics of childhood leukemias. Ped Hematol Oncol 20:1, 1998.

18. STEINHERZ PG. CNS Leukemia: Problem of diagnosis, treatment and outcome. Editorial, J ClinOncol.13:310, 1995.

19. TUBERGEN DG, GILCHRIST GS, O’BRIEN RT, ET AL. Prevention of CNS, disease in intermediate risk acutelymphoblastic leukemia: Comparison of cranial radiation and intrathecal methotrexate and theimportance of systemic therapy: A children’s cancer group report. J Clin Oncol 11:520, 1993.

20. TUBERGEN DG, GILCHRIST GS, O’BRIEN RT, ET AL. Improved outcome with delayed intensification forchildern with acute lymphoblastic leukemia and intermediate presenting features: A children’scancer group phase III trial. J Clin Oncol 11:527, 1993.

21. VEERMAN AJP. KAMPS WA, ET AL. High cure rate with a moderately intensive treatment regimen in nonhigh risk childhood acute lymphoblastic leukemia: Results of protocolo, VI from the dutch childhoodleukemia study group. J Clin Oncol 14:911, 1996.

351TUMOR DE WILMS

TUMOR DE WILMS

EPIDEMIOLOGÍA

El tumor de Wilms es la neoplasia maligna renal más frecuente en niños. Su inciden-cia es de 8,1/1.000.000 en menores de 15 años. Representa del 5% al 6% de los tumoresmalignos en oncología pediátrica. El tumor se presenta a una edad más temprana envarones, con una edad media al diagnóstico, en tumores unilaterales, de 41 meses,comparado con 47 meses en las niñas. El promedio de edad de tumores bilaterales es de20 meses para los niños y 33 meses para las niñas.

Las anomalías congénitas asociadas ocurren en el 12% al 15% de los casos, inclu-yendo anhiridia, hemihipertrofia, criptorquidia e hipospadias. Lo niños con pseudo-hermafroditismo o con enfermedad renal (glomerulonefritis, síndrome nefrótico), que de-sarrollan tumor de Wilms pueden presentar el síndrome de Denys-Drash: tumor de Wilms,aniridia, malformación genitourinaria y retardo mental. La hemihipertrofia puede ocurrircomo anormalidad aislada o puede ser parte del síndrome de Beckwith - Wiedemann,que incluye: macroglosia, onfalocele y visceromegalia.

ETIOPATOGENIA

Estudios realizados en pacientes con tumor de Wilms han encontrado, en algunoscasos, deleción en el brazo corto del cromosoma 11 en la banda p13. Existe además unsegundo locus en el cromosoma 11 p15 designado como WT2, que puede explicar laasociación de este tumor con el síndrome de Beckwith-Wiedemann.

CUADRO CLÍNICO

La mayoría de los niños con tumor de Wilms son traídos a consulta médica por au-mento en el perímetro abdominal o por tumoración abdominal palpable. Generalmente,esto es detectado por un familiar mientras bañan o visten al niño. El dolor abdominal, lahematuria macroscópica y la fiebre son otros de los síntomas frecuentes al diagnóstico.La hipertensión arterial se presenta en cerca del 25% de los casos y ha sido atribuida aun aumento en la actividad de la renina.

Durante el examen físico, el médico deberá anotar la localización y el tamaño de latumoración abdominal. También es importante la búsqueda de signos, que forman partede los síndromes asociados con este tumor, tales como aniridia, hemihipertrofia parcial ocompleta y anomalías genito-urinarias como hipospadias y criptorquidia, las cuales de-ben ser consignadas en la historia clínica. El varicocele secundario a la obstrucción de lavena espermática, puede estar asociado con la presencia de un trombo tumoral en lavena renal o en la cava inferior.


La histología del tumor de Wilms tiene un impacto importante en el pronóstico y eltratamiento. Se divide en tumores con histología favorable y con histología desfavorable.En este último grupo están los niños con anaplasia difusa o con anaplasia focal.


La anaplasia está presente en 4,5% de los casos y ha sido relacionada con la edaddel paciente. Es rara en los primeros 2 años y aumenta hasta el 13% en pacientes de 5años o mayores.

Mientras que el sarcoma de células claras del riñón y el tumor rabdoide maligno delriñón fueron inicialmente agrupados dentro de los tumores de Wilms, actualmente sonconsiderados y entidades distintas.

Criterios histopalógicos para el diagnóstico de anaplasia

Macroscópicamente se evalúan:

• Peso y tamaño del riñón y del tumor.

• Invasión capsular o pseudo-capsular.

• Invasión del seno renal.

• Ruptura quirúrgica.

• Compromiso tumoral de la vena renal.

• Implantes tumorales extra-renales.

•· Compromiso ganglionar metastásico.

• Metástasis a distancia.

• Compromiso tumoral renal bilateral.

• Distancia de los bordes de sección quirúrgico.

Microscópicamente, se debe hacer al menos un corte por cada centímetro de diámetromayor tumoral, en el que se represente ampliamente la periferia capsular tumoral y lainterfase tumor-riñón. Los tumores de Wilms o nefroblastomas se subdividen en: tumo-res de histología favorable o desfavorable, evaluando principalmente anaplasia nuclear,en cualquiera de los componentes celulares blastomatosos, mesenquimales o epiteliales.

Definición y criterios de anaplasia :

Anaplasia: puede distribuirse en forma focal o difusa en el tumor primario o en lasmetástasis; se observa más frecuentemente en niños mayores de 5 años (hasta en 13%)y de raza negra; es rara en niños menores de dos años, encontrándose en el 4,5% de loscasos. Usualmente el compromiso difuso confiere un peor pronóstico. Aparentemente, lahistología desfavorable en tumores estado I, no tiene esta implicación pronóstica.

La histología desfavorable se define bajo estos criterios:

1. Agrandamiento nuclear marcado, mayor de 3 veces el tamaño de los núcleos vecinos,en cualquiera de los tipos celulares, excepto en las células de tipo muscular estriado.

2. Hipercromasia de los núcleos grandes.

3. Mitosis atípicas, multipolares.

Otros parámetros microscópicos a tener en cuenta incluyen: invasión linfática tumoralintra y extra-renal y compromiso tumoral de bordes de sección.

La anaplasia, aunque sea solamente en uno o pequeños focos de tumor, es suficientepara que tenga un marcado impacto en un peor pronóstico. El centro de patólogos delWilms Tumor Study National (NWTS) recomienda un mínimo de secciones generosas

353TUMOR DE WILMS

obtenidas por cada centímetro de diámetro de tumor, con atención meticulosa a los deta-lles de preservación de tejido y preparación de láminas. Pequeñas fallas en el procesa-miento del tejido causan falsas interpretaciones.

RESTOS NEFROGENICOS - NEFROBLASTOMATOSIS

La presencia de restos nefrogénicos (tejido metanéfrico persistente en el riñón des-pués de la semana 36 de gestación), ha sido asociada con la ocurrencia del tumor deWilms. Estas lesiones son consideradas premalignas, pueden ocurrir en la localizaciónperilobular o intralobular y pueden ser simples o múltiples. En niños con aniridia o síndro-me de Dennys-Drash, las lesiones son primordialmente intralobulares, mientras que enlos niños con hemihipertrofia o síndrome de Beckwith-Wiedemann estas lesiones sonpredominantemente perilobulares. La presencia de restos nefrogénicos difusos o múlti-ples se denomina nefroblastomatosis.

DIAGNÓSTICO

Laboratorio

Deberá siempre incluir:

• Cuadro hemático, con plaquetas y recuento diferencial.

• Función hepática: bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina.

• Función renal: nitrógeno ureico, creatinina, uroanálisis.

• Electrolitos: sodio, potasio y calcio sérico.

• Deshidrogenasa láctica.

• Estudios de coagulación (TP, TPT).

Imágenes Diagnósticas

Al ingreso del niño al hospital se deberán solicitar los siguientes estudios: ecografíaabdominal total y exploración ecográfica de la vena cava inferior y de la aurícula derecha.

Radiografía de tórax (postero-anterior y lateral).

TAC torácica y abdominal con contraste, con el fin de valorar el riñón contralateral y elcompromiso metastásico.

Gamagrafía ósea en caso de sarcoma de células claras.

Deberá además utilizarse la resonancia magnética cerebral o TAC cerebral en casosde tumor rabdoide o sarcoma de células claras.

Valoración Cardiológica

Esta valoración es necesaria en pacientes que van a recibir antraciclina. Se deben obte-ner los siguientes estudios:

Electrocardiograma, ecocardiograma y fracción de eyección ventricular por MedicinaNuclear.



Los factores más directamente relacionados en el pronóstico de este tumor son: ta-maño tumoral, edad del paciente, tipo histológico, metástasis a ganglios linfáticos e inva-sión vascular o capsular.

Con protocolos de tratamiento más efectivos, el significado pronóstico de los factoresidentificados inicialmente puede cambiar, como se ha observado en los estudios delNWTS. La supervivencia es mejor en niños menores de 2 años y varía de acuerdo con elestado clínico de la enfermedad así:

Estado I histología favorable 95% de supervivencia.

Estado II histología favorable >90% de supervivencia.

Estado III aproximadamente 90% de supervivencia con histología favorable.

Estado IV histología favorable, 80% de supervivencia.

La anaplasia es el más importante cambio citológico indicador de pobre pronóstico.Recaídas y muerte debidas a tumor en los estados I,II y III de niños con tumor anaplásicofueron de 47% en el NWTS 2, en contraste con solo 5% de los niños que no tuvieronanaplasia.

Los tumores bilaterales sincrónicos tiene mejor pronósticos que los tumores bilate-rales metacrónicos.

ESTADIFICACIÓN

Estado I

Tumor limitado al riñón y completamente resecado, cápsula renal intacta en la super-ficie externa el tumor. No se rompió si se tomó biopsia antes de extirparlo y no hay eviden-cia de tumor más allá de los márgenes de resección. Los vasos del seno renal estánlibres de tumor.

Estado II

El tumor se extiende más allá del riñón, pero fue completamente resecado. Hay exten-sión del tumor, con penetración a la cápsula renal, o invasión extensa del seno renal. Losvasos sanguíneos fuera del parénquima, incluyendo aquellos del seno renal, contienentumor. Se tomó biopsia antes de la resección (excepto aspiración por aguja fina), o hayderrame de este antes o durante la cirugía, confinada al flanco y sin involucrar la superficieperitoneal. No hay evidencia de tumor más allá de los márgenes de resección.

Estado III

Tumor residual no hematógeno y confinado al abdomen, con alguno de los siguienteshallazgos:

• Presencia de ganglios linfáticos dentro del abdomen o de la pelvis, con compromisotumoral del hilio renal, paraaórtico o más allá.

• Invasión tumoral a la superficie peritoneal, remanente tumoral, micro o macroscópicodespués de la cirugía.

• Tumor incompletamente resecado.

355TUMOR DE WILMS

Estado IV

Extensión del tumor por metástasis hematógena (pulmón, hígado, hueso, cerebro,etc.) o metástasis a ganglios linfáticos fuera de la región abdominopélvica. En caso dedetectar nódulos metastásicos solamente en la tomografía pulmonar, pero no en la radio-grafía simple de tórax, se sugiere confirmar por biopsia escisional.

Estado V

Compromiso renal bilateral al diagnóstico. En estos casos se debe intentar estadificarcada lado de acuerdo a los criterios establecidos, con base en la extensión de la enferme-dad antes de la biopsia.

TRATAMIENTO

CIRUGÍA

El tratamiento inicial en todos los estados es la nefrectomía.

Procedimiento quirúrgico

Se recomienda utilizar una incisión grande transabdominal, transperitoneal, para unaexposición adecuada. Se debe realizar una exploración completa del abdomen.

El riñón contralateral debe ser palpado y visualizado para descartar compromiso bila-teral y se debe tomar biopsia a cualquier área sospechosa de compromiso bilateral.

Si el diagnóstico es todavía incierto en el momento de la laparotomía, la biopsia opunción del tumor debe ser evitada por el riesgo de siembras tumorales en el peritoneo.

Asignación del estado quirúrgico

El cirujano debe marcar el lecho tumoral (estado local-regional del tumor) de acuerdo conlos hallazgos quirúrgicos. El uso de “clips” de titanio es recomendado para identificartumor residual, margen de disección y áreas sospechosas. Los “clips” ferromagnéticospueden interferir con la tomografía computarizada y no deben utilizarse.

Documentación de ganglios linfáticos

La presencia o ausencia de metástasis ganglionares en el hilio o metástasis regiona-les es muy importante para una adecuada estadificación y una terapia adecuada.Rutinariamente deben tomarse muestras de ganglios linfáticos de las áreas ilíacas,paraaórticas y celíacas, para una correcta estadificación. Los ganglios linfáticos sospe-chosos o comprometidos deben resecarse y marcarse cuidadosamente para examenmicroscópico.

Consideraciones intraoperatorias

Antes de movilizar el tumor primario, se debe intentar disecar, exponer y ligar los vasosrenales, para disminuir el riesgo de diseminar las células tumorales cuando se retira eltumor. La ligadura preliminar no se deber realizar si es técnicamente difícil o peligrosa.


Vena renal/vena cava inferior

La ecografía prequirúrgica es recomendable para identificar la extensión intravasculardel tumor. La vena renal y la vena cava inferior deben palparse cuidadosamente paradescartar posible extensión tumoral a la luz de la vena. Si la extensión tumoral está pre-sente, deberá removerse el tumor en “bloque” con el riñón, si es posible, antes de laligadura de la vena.

Los pacientes con extensión del trombo tumoral por encima del nivel de las venashepáticas deben recibir quimioterapia preoperatoria. Este manejo puede disminuir eltrombo intravascular y facilitar el subsecuente procedimiento quirúrgico.

En tumores que comprometen las estructuras contiguas se deben tomar biopsias ydefinir el estado quirúrgico. La mayoría de estos tumores comprimen y adhieren el órganoadyacente, sin invadirlo. Estos pacientes pueden ser tratados con quimioterapia cito-rreductora y así permitir la nefrectomía con conservación de los órganos contiguos. Si sedeja tumor residual, se debe identificar el sitio con “clips”.

La nefrectomía parcial no está indicada como procedimiento de rutina en el tumor deWilms. Las excepciones incluyen pacientes con riñón solitario, niños con enfermedadbilateral sincrónica o metacrónica y otros pacientes con riesgo aumentado de neoplasiasmúltiples, como el síndrome de Beckwith- Wiedemann.

Derrame tumoral

El peritoneo debe considerarse contaminado si se ha realizado biopsia, si el tumor seha derramado o si se ha roto.

Es importante para la adecuada estadificación, determinar la contaminación peritonealpor el tumor, pues es indispensable para la planeación de la radioterapia.

El derrame se refiere a la transgresión de la cápsula tumoral o sus extensiones duran-te la resección quirúrgica ya sea accidental, inevitable o espontánea.

Si el tejido tumoral fue cortado durante la resección de las estructuras adyacentes odurante la resección de los ganglios linfáticos, el cirujano debe indicar si la cavidadperitoneal fue sembrada por células tumorales local o difusamente.

Cuando el tumor se extiende dentro de la vena renal o de la vena cava inferior, debehacerse una mención precisa de la técnica de resección y debe anotarse si el trombotumoral fue resecado completamente y si hay evidencia de adherencia o invasión a lapared de la vena.

La ruptura se refiere a la ruptura espontánea o traumática del tumor, con diseminaciónde células tumorales a la cavidad peritoneal. El líquido peritoneal sanguinolento debe serconsiderado un signo de derrame, ya sea que se encuentren o no en el examen micros-cópico células tumorales.

Tumores inoperables

Los tumores pueden ser inoperables a causa del tamaño, extensión dentro de laporción suprahepática de la vena cava inferior o por otras razones. La quimioterapiapreoperatoria puede estar indicada para reducir el tamaño tumoral y facilitar la resección.

357TUMOR DE WILMS

En estos casos se debe evaluar nuevamente a la 5ª semana la posibilidad de resecciónquirúrgica.

TUMOR DE WILMS BILATERAL

Antes de proceder a cualquier tipo de tratamiento deben tomarse biopsias bilateralespara confirmar la presencia de tumor en ambos riñones y definir su tipo histológico.

La nefrectomía parcial o la resección amplia pueden ser empleadas en la operacióninicial, solamente si el tumor puede ser resecado con preservación de la mayoría delparénquima renal en ambos lados. Se deben tomar muestras de ganglios linfáticos sos-pechosos durante la cirugía.

La quimioterapia se administra de acuerdo al estado y la histología. La respuestadebe ser evaluada a la 5ª semana. Realizar la segunda cirugía con un control de tomografíacomputarizada antes de esta, para valorar la disminución del volumen tumoral y la posibi-lidad de resección parcial. Al tiempo de la segunda cirugía, deben realizarse nefrectomíasparciales o resección amplia de los tumores, si es posible. Si durante la segunda cirugíano hay evidencia macro o microscópica de persistencia del tumor, el paciente debe conti-nuar con quimioterapia. Los pacientes con persistencia de tumor intraabdominal debenser valorados para cambios de la quimioterapia. La doxorrubicina esta indicada en casode persistencia tumoral en la semana 6.

Debe valorarse nuevamente el paciente en la 12ª semana para posible resecciónquirúrgica. Si la exploración confirma persistencia tumoral el paciente debe ser valoradoen junta interdisciplinario para posible tratamiento con radioterapia postoperatoria.

QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia debe iniciarse en el post-operatorio inmediato y no más allá delquinto día, en promedio en las primeras 72 horas del post-operatorio. Antes de iniciarcualquier esquema de quimioterapia deber hacerse un control hematológico completo.

La dosis se calcula por superficie corporal y debe disminuirse en un 50% en niñosmenores de 12 meses.

De acuerdo a los hallazgos histológicos se planea la quimioterapia así:

Estado I (histología favorable)

Edad menor de 24 meses y tumor que pesa menos de 550 g.

Nefrectomía. No requiere quimioterapia de acuerdo a las recomendaciones del NWTS.

Evaluación clínica mensual con radiografía de tórax, ultrasonido abdominal cada 3meses, durante los primeros 2 años, después del diagnóstico.

Estado I (histología desfavorable)

Edad mayor de 24 meses, peso tumoral de 550 gramos y anaplasia focal o difusa:

NefrectomíaQuimioterapia así :


Actinomicina D: 0,045 mg/kg/dosis IV. Se debe empezar dentro de los primeros 5 díaspost-nefrectomía y continuar en las semanas 3, 6, 9, 12, 15 y 18. La dosis de ActinomicinaD, será de 1,35 mg/m2 para los pacientes que tengan un peso mayor de 30 kg y la dosistotal no debe nunca exceder 2,3 mg.

Vincristina: 0,05 mgl/kg IV, (dosis máxima 2 mg), comenzando el día 7 post-nefrectomía,si la peristalsis se ha reestablecido. Se continúa semanalmente.

El tratamiento inicial de vincristina será de 10 dosis y luego se continuará con Vincristina:0,067 mg/kg, IV, (dosis máxima 2,0 mg) con actinomicina en las semanas 12, 15, 18.

Estado II (histología favorable)

NefrectomíaQuimioterapia así:

Actinomicina D: 0,045 mg/kg/dosis IV, (máxima dosis 2,3 mg), se debe empezar dentrode los primeros 5 días post-nefrectomía, es decir durante la semana 0, y continuar en lassemanas 3, 6, 9, 12, 15 y 18.

La dosis de Actninomicina D se debe aumentar a 1,35 mg/m2 para los pacientes quetengan un peso mayor de 30 kg, pero esta dosis no debe exceder de 2,3 mg.

Vincristina: 0,05 mg/kg/dosis. Se debe empezar el día 7 post-nefrectomia (semana 1),si la peristalsis se ha reestablecido y continuarla semanalmente por un total de 10 dosis.Para los pacientes que pesen mas de 30 kg, la dosis de vincristina será de 1,5 mg/m2, sinexceder 2,0 mg. Luego se reajustará así la vincristina: 0,067 mg/kg, IV (dosis máxima 2,0mg.) con actinomicina en las semanas 12, 15, 18, 21 y 24.

Estado III con histología favorable y estados II o III con anaplasia focal

Nefrectomía.Radioterapia abdominal.Quimioterapia así:

Actinomicina D: 0,045 mg/kg (dosis máxima 2,3 mg), comenzar en los primero 5 díaspost-nefrectomía y repetir durante las semanas 6, 12, 18 y 24. La dosis de Actinomicina D,deberá disminuirse en un 50% a partir de la sexta semana (0,0225 mg/kg/dosis), si elpaciente va a recibir radioterapia abdominal total. Para pacientes con peso mayor de 30kg, 1,35 mg/m2 (dosis máxima = 2,3 mg). Disminuir 50%, si recibe radioterapia concomi-tante.

Vincristina: 0,05 mg/kg, IV (máxima dosis 2 mg), comenzando en el día 7 post-nefrectomía, si la peristalsis se ha establecido y continuar semanalmente por un total de10 dosis. Luego se continúa con: Vincristina: 0,067 mg/kg. IV, (dosis máxima 2 mg) conactinomicina en las semanas 12, 15, 18, 21, 24.

Para pacientes que pesen mas de 30 Kg, la dosis de vincristina será de1,5 mg/m2 IV,pero no debe exceder 2,0 mg. Luego se continúa con dosis de 2 mg semanales

Doxorrubicina: 1,5 mg/kg, IV, administrada en las semanas 3 y 9. Posteriormente secontinuará con doxorrubicina 1,0 mg/kg IV, en las semanas 15 y 21. La dosis dedoxorrubicina se disminuirá en un 50% (0,75 mg/kg), si se administrado radioterapiaabdominal.

359TUMOR DE WILMS

Estado IV histología favorable o anaplasia focal

Nefrectomía, seguida de radioterapia abdominal y de acuerdo al estado local del tu-mor renal, se dará también radiación pulmonar bilateral, siguiendo los siguientes pará-metros:

Los nódulos pulmonares no detectados en radiografía de tórax, pero visibles en tomo-grafía computada del tórax, no requieren radioterapia pulmonar total. La decisión deadministrar radioterapia pulmonar total deberá ser analizada por el grupo tratante. Serecomienda, biopsia escisional para confirmar estas metástasis.

La quimioterapia es igual a la utilizada en el estado III.

Estado V

Inicialmente se debe tomar biopsia del tumor bilateral. El tratamiento será de acuerdoa lo mencionado anteriormente en los otros estados. Una reevaluación 5 semanas des-pués del diagnóstico es necesaria con el fin de considerar la posibilidad de segundaexploración. Posteriormente se hará una nueva reevaluación en la semana 27 despuésdel diagnóstico.

Anaplasia difusa de estado II a IV

Nefrectomía, seguida de irradiación abdominal y radioterapia pulmonar total para pa-cientes con metástasis pulmonares. La quimioterapia se hace con vincristina, doxorru-bicina, etopósido, ciclofosfamida y mesna, Además se utiliza profilaxis con trimetoprimsulfametoxasol 2,5 mg/kg dividido en dos dosis en 3 días consecutivos por semana,desde el comienzo del tratamiento y administrado por 6 meses después de terminada laquimioterapia.

Otros tumores renales:

Sarcoma renal de células claras estado I al IV

El tratamiento inicial será nefrectomía, seguida de radioterapia abdominal. Radiotera-pia pulmonar total para los pacientes con metástasis pulmonares y quimioterapia así:

Vincristina: 0,05 mg/kg, IV, comenzando 7 días posnefrectomía si la peristalsis estápresente. Se continúa las semanas 2, 4, 5, 6. 7,8, 10 y 11. Esta dosis nunca será mayor de2 mg. Se debe agregar doxorrubicina en las semanas 0,6, 12, 18 y 24. Para pacientes quepesen más de 30 kg, la dosis de vincristina será de 2 mg/m2. Luego se continuaráVincristina: 0.067 mg/kg IV, (dosis máxima 2 mg) en la semana 13 y vincristina 0,067 mg/kg, IV, con doxorrubicina en las semanas 12, 18 y 24.

La dosis de doxorrubicina es de 1,5 mg/kg, IV. Sin embargo, debe disminuirse en lasemana 6, en un 50%, si se ha administrado radioterapia abdominal o pulmonar total.

Ciclofosfamida: 14,7 mg/k/día, por 5 días, en la semana 3, 9, 15 y 21. Esta dosis semodificara a 440 mg/m2/día, por 3 días para los pacientes que pesen más de 30 kg.

Mesna, 3 mg/kg/dosis, por 4 dosis, en 10 ml. en infusión de 15 minutos, por 5 días,después de ciclosfosfamida en la semana 6, 12, 18 y 24. Esta dosis será de 90 mg/m2/dosis, por 4 dosis, por 3 días, para los pacientes que pesen más de 30 kg.


Ciclofosfamida: 14,7 mg/kg/día, por 5 días, en las semanas 3, 9, 15 y 21, con Mesnapor 5 días.

La ciclofosfamida se administrará primero que la doxorrubicina y que el etopósido.

Etopósido (VP-16) 3,3 mg/kg./día por 5 días, en las semanas 3, 9, 15 y 21. Para lospacientes cuyo peso sea de 30 kg o más, esta dosis será de 100 mg/m2/día, por 5 días.

Tratamiento de estados I a IV del tumor rabdoide renal

Nefrectomía, radioterapia y quimioterapia con ciclofosfamida, Mesna, etopósido ycarboplatino.

Carboplatino: 16,7 mg/kg /día, por 2 días, durante las semanas 0, 3, 9. 12, 18, y 21post-nefrectomia. La dosis de carboplatino se aumentara a 500 mg/m2/día, por 2 días,durante el mismo número de semanas, para los pacientes que pesen más de 30 kg.

Etopósido (VP-16) 3,3 mg/kg/día, por 3 días, en las semanas 0, 3, 9, 12, 18 y 21después de la infusión de carboplatino. La dosis de etopósido será de 100 mg/m2, por 3días, para los pacientes que pesen mas de 30 kg.

Ciclofosfamida 14,7 mg/kg/día, por 5 días, semanas 6,15 y 24. Para los pacientes quepesen más de 30 kg la dosis de ciclofosfamida será de 440 mg/m2/día, por 5 días.

Mesna 3 mg/kg/dosis, dosis por 4 dosis, en infusión de 15 minutos, por 5 días, seráadministrada después de la ciclofosfamida en las semanas 6, 15 y 24.

RADIOTERAPIA

El día de la nefrectomía será considerado el día 0. Según las recomendaciones re-cientes del NWTS, se debe empezar en los primeros 10 días después de cirugía.

Estado I, II de histología favorable, no necesita radioterapia postoperatoria.

Estado III de histología favorable, debe usarse radioterapia a dosis baja (1000 a 2000 cGy).

Recomendaciones

La radioterapia al flanco: Debe cruzar la línea media para incluir ganglios bilateralesparaaórticos en:

Compromiso ganglios linfáticos del hilio renal.

Enfermedad residual micro o macroscópica, confinada al flanco.

Compromiso de ganglios, linfáticos para-aórticos.

Dosis por fracción 1,5 - 1,8 GS, 5 días a la semana.

Dosis al lecho tumoral de 10,5 - 10,8 Gy.

Cuando el tumor es mayor de 3 cm de diámetro y hay enfermedad residual, se puededar un refuerzo de 10,8 Gy, para una dosis total acumulada de 21,6 Gy.

Radioterapia abdominal total

En los casos de siembras peritoneales , enfermedad residual macroscópica, rupturaintraperitoneal preoperatoria, derrame operatorio difuso.

361TUMOR DE WILMS

Dosis por fracción 1,5 - 1,8 Gy, 5 días a la semana.

Dosis 10,5 – 10,8 Gy, a todo el abdomen.

Cuando el tumor es mayor de 3 cm de diámetro y hay enfermedad residual, se puededar una sobredosis adicional de 10,8 Gy para una dosis total acumulada de 21,6 Gy.

Estado IV de histología favorable

Tumor de Wilms estado IV con estado clínico I – II del riñón comprometido, solo radio-terapia al lecho tumoral.

Dosis por fracción de 1,5 - 1,8 Gy, 5 días a la semana.Dosis total 10,5 – 10,8 Gy al lecho tumoral.Posteriormente de dará una sobredosis de 10,8 Gy para tumores mayores de 3 cm dediámetro, para una dosis total acumulada de 21,6 Gy.

Tumor de Wilms estado IV con estado clínico III del riñón comprometido:Se da radioterapia abdominal total.

Dosis por fracción 1,5 – 1,8 Gy, 5 días a la semana.Dosis 10,5 – 10,8 Gy, a todo el abdomen.Dosis adicional al lecho tumoral, para tumor residual mayor de 3 cm de diámetro: 10,5– 10,8 Gy.

Estado IV con metástasis pulmonares

Campo pulmonar, técnica AP-PA. Dosis de 1,2 a 1,5 Gy por fracción, 5 días a la semanay un refuerzo al sitio local de enfermedad residual pulmonar hasta completar una dosistotal acumulada de 30 Gy, si el volumen pulmonar lo permite.

La radioterapia también se utiliza para paliación de dolor, sangrado o procesos obs-tructivos secundarios a compromiso metastásico de otros órganos.

Pacientes con tumor anaplásico

Estado I no radioterapia postoperatoria.

Estado II, III igual que histología favorable estado III.

Estado IV igual que histología favorable estado IV.

Tumor de Wilms bilateral (Estado V)

Indicaciones para Radioterapia. Depende de los hallazgos quirúrgicos y se procederáde acuerdo con el estado, así:

Estado III histología favorable.

Estado II – III de tumor anaplásico.

Estado I – III de sarcoma de células claras y tumor rabdoide.

Cuando no se ha logrado la resección completa del tumor, aún con quimioterapiapreoperatoria y una o dos cirugías: la radioterapia a dosis bajas 1,2 – 1,6 Gy puedeproducir citorreducción.


Sarcoma de Células Claras: Para menores de 6 meses de edad

Es necesario solicitar segunda opinión (Centros de referencia)

Estado I – III Igual que histología favorable estado III.

Estado IV Igual que histología favorable estado IV.

Tumor rabdoide renal

Estado I – II. No radioterapia abdominal

Estado III. Si al tiempo de la evaluación, en la semana 6 después del diagnóstico, enniños mayores de 6 meses de edad, hay evidencia radiológica de enfermedad residual,se dará radioterapia al lecho tumoral y otros sitios infradiafragmáticos necesarios. Todoslos pacientes recibirán 10,8 Gy.

Estado IV. Aquellos con estado III del riñón comprometido, recibirán radioterapia si altiempo de la evaluación de la enfermedad en la semana 6 hay evidencia radiológica deenfermedad residual.

SEGUIMIENTO

Estado I, II, III

Los pacientes deben ser examinados cada 3 meses por 5 veces, luego cada 6 mesespor 2 veces y después anualmente.

Exámenes después de completar el tratamiento:

Examen físico con determinación de tensión arterial, cuadro hemático, TGP, fosfatasaalcalina, bilirrubina, creatinina, parcial de orina en cada control.

Evaluación por imágenes

Radiografía de tórax cada 3 meses por cinco veces; cada 6 meses por 3 veces, anual-mente por 2 veces.

Ecografía abdominal:

Estado I (menor de 24 meses, tumor menor de 550 gr), cada 3 meses por 8 veces, cada6 meses por 2 veces, para evaluar el riñón contralateral el lecho tumoral, el hígado y otrossitios intraabdominales.

Estado I (niño mayor de 24 meses o tumor mayor de 550 gr), ecografía abdominal por tresaños, para evaluar el riñón contralateral, el lecho quirúrgico e hígado y otros sitiosintraabdominales.

Estado II Ecografía abdominal anualmente, durante los primeros 3 años.

Estado III Ecografía abdominal cada 3 meses, por 5 veces; luego cada 6 meses por 3veces, y después cada año por 2 veces.

Estado IV: (Metástasis pulmonares)

363TUMOR DE WILMS

Radiografía de tórax cada 3 meses por 5 veces, luego cada 6 meses por 3 veces ydespués anualmente por 2 veces.Ecografía abdominal cada 3 meses por 10 veces, luego cada 6 meses por 5 veces.

Estado V bajar Radiografía de tórax cada 3 meses por 5 veces, luego cada 6 meses por2 veces y después anualmente por 2 veces.Ultrasonido abdominal cada 3 meses por 10 veces, luego cada 6 meses por 5 veces ydespués cada año por 5 veces.


1. FARIA P, BECKWITH JB, MISHRA K, ET AL. Focal versus diffuse anaplasia in Wilms tumor-new definitionswith prognostic significance. A report form the National Wilms Tumor Study Group. Am J SurgPathol 20:909, 1996.

2. GREEN DM, COPPES MJ, BRESLOW NE ET AL. Wilms’ Tumor. In: Pizzo PA, Poplack DG. (eds.) Principlesand Practice of Pediatric Oncology. Philadelphia, Lippincott Raven, 1997.

3. GREEN DM, FERNBACH DJ, NORKOOL P, ET AL. The treatment of Wilms tumor patients with pulmonarymetastases detected only with computed tomography: A report from the national Wilms’ tumorstudy. J Clin Oncol 9:1776, 1991.

4. HALPERIN EC, CONSTINE LS, TARBEL NJ, ET AL. In: Pediatric Radiation Oncology. Philadelphia, Lippincott–Raven, Williams & Wilkins, 343, 1999.

SISTEMANERVIOSO

MeduloblastomaMetástasis cerebralesTumores del sistemanervioso central

MEDULOBLASTOMA

EPIDEMIOLOGÍA

El meduloblastoma es un tumor maligno, de localización predominante en el cerebe-lo, más frecuente en niños y en adultos jóvenes. El 70% de los casos se presenta enpersonas menores de 20 años y son raros en los mayores de 40 años.

Corresponde al 25 a 30% de los tumores malignos del sistema nervioso central enpersonas menores de 20 años y su mayor incidencia está entre los 5 y 9 años de edad.

ETIOPATOGENIA

Tienen origen embrionario, en las células de la capa granulosa del cerebelo. Poseenmarcadores inmunohistoquímicos de células primitivas neuroepiteliales común con losdemás tumores neurectodérmicos primitivos del sistema nervioso central, como son elependimoblastoma, el neuroblastoma y el pinealo-blastoma. Entre 90 y 95% de los casostienen presentación esporádica, y un 5% se asocia con desórdenes hereditarios y muta-ciones de genes específicos, como pueden ser los casos asociados al síndrome deGorling (tumores de células basales en piel y meduloblastoma), en el cual se evidenciauna mutación del gen PTCH (gen supresor).

El otro desorden hereditario es el síndrome de Turcot (gliomas, meduloblastoma y dosformas de poliposis colónica) donde las alteraciones se expresan en el cromosoma 5.

CUADRO CLÍNICO

El meduloblastoma es un tumor básicamente de fosa posterior, predominante en elvermis cerebeloso en los niños y en los hemisferios cerebeloso en los adultos.

La presentación clínica más frecuente es un síndrome de hipertensión endocraneana,caracterizado por cefalea global matinal que se aumenta con el esfuerzo, visión borrosa,náusea y vómito que no mejoran con medicamentos corrientes, y compromiso del estadomental con confusión y desorientación. También se acompaña de síndrome cerebeloso,con ataxia, dismetría, reflejos pendulares y compromiso de pares craneanos por infiltra-ción directa del tumor a nivel del tallo y/o a la base del cráneo o por la misma hipertensiónendocraneana, en especial paresia del sexto par y/o del segundo par, con diplopia yalteración de la agudeza visual por atrofia óptica.

DIAGNÓSTICO

La escanografía cerebral (TAC) con contraste es de utilidad, pero el estudio más sen-sible y específico es la resonancia magnética con gadolinio, que debe incluir la médulaespinal para estadificación.

Las imágenes revelan una masa medial o paramedial que realza el contraste y quefrecuentemente comprime el cuarto ventrículo, con regiones de necrosis, hemorrágicas ocon cambios quísticos, nódulos o patrón linear de realce del contraste en los ventrículos,en la superficie del cerebro o en el canal espinal.


La citología del liquido cefalorraquídeo es un examen mandatorio que debe hacersepreferiblemente durante el acto quirúrgico. Se deben tomar muestras de la regiónventricular, por razón de los riesgos con la toma preoperatoria antes de liberar el flujo dellíquido cefalorraquídeo. Debe repetirse 10 días luego de la cirugía.

Más o menos un 30% de los meduloblastoma exhiben compromiso metastásico odiseminacion subarcnoidea.

Otros estudios adicionales, si bien no se realizan para el diagnóstico, se requierenpara la estadificación del tumor y para la evaluación previa al inicio del tratamiento.

Gamagrafia ósea.Mielograma y biopsia de la medula ósea.Radiografia de tóraxTAC cerebral.

ESTADIFICACIÓN

Se utiliza la clasificación de Chang (Pomeroy 1999)

T1 Tumor menor de 3 cm.

T2 Tumor mayor de 3 cm.

T3A Tumor mayor de 3 cm, con extensión al acueducto de Silvio y/o a los agujeros deLuschka.

T3B Tumor mayor de 3 cm, con extensión al tallo cerebral.

T4 Tumor mayor de 3 cm, con extensión al acueducto de Silvio sobrepasándolo y/osobrepasando el agujero magno.

Nota: No se considera el número de estructuras invadidas ni la presencia de hidrocefalia.

El T3B que no se haya demostrado por imágenes puede ser definido intraoperatoriamente.

M0 No existe evidencia de metástasis a nivel subaracnoídeo o metástasishematógenas.

M1 Citología de líquido cefalorraquídeo positiva.

M2 Siembras nodulares en el espacio subaracnoideo del cerebelo, cerebro, el tercerventrículo ventrículos laterales.

M3 Siembras nodulares en el espacio subaracnoideo espinal.

M4 Metástasis fuera del eje cerebro-espinal.


1) Clásico (indiferenciado).

2) Meduloblastoma desmoplásico.

3) Meduloblastoma de célula grande.

4) Meduloblastoma con diferenciación divergente:a) Medulomioblastoma.b) Meduloblastoma melanótico.c) Meduloblastoma lipomatoso.

5) Meduloblastoma con diferenciación glial y/o neuronal-neuroblástica.

367MEDULOBLASTOMA


Alto riesgo

1. Resección de menos del 75% o tumor residual mayor de 1,5 cm.

2. Invasión del tallo o de la medula.

3. Metástasis subaracnoidea.

4. Citología positiva después de 10 días de cirugía.

5. Enfermedad mayor o igual a M1.

6. Enfermedad mayor o igual a T3B.

7. Edad menor de 3 años, por la restricción en el uso de la radioterapia.

Bajo riesgo

1. Sin residuo tumoral o residuo menor de 1,5 cm post cirugía.

2. Tumores clasificados T1, T2 , T3a y M0.

3. LCR negativo a los 10 días postcirugía.

La tasa de supervivencia a 5 años es de 25 a 30 % en los grupos de alto riesgo y del 70a 80% en los de buen pronóstico o bajo riesgo.

TRATAMIENTO

Cirugía

El objetivo de la cirugía es diagnóstico. En primer lugar, lograr la resección completa,la citorreducción o la repermeabilización de las vías de drenaje del líquido cefalorraquídeo,sin incrementar el déficit neurológico.

La mayoría de los meduloblastomas presenta hidrocefalia en el momento del diag-nóstico. Se prefiere no hacer derivación ventriculo-peritoneal o ventrículo-atrial por el ries-go de diseminación extracraneal del tumor. Se realiza ventrículostomía transoperatoriapara disminuir la presión intracraneana y para facilitar la resección quirúrgica, ademásdel estudio citológico del líquido cefalorraquídeo.

Se practica un craneotomía suboccipital central o paramediana, según la localizacióndel tumor, mediante técnica microquirúrgica; lo ideal es la resección macroscopicamentecompleta de la lesión, ya que es un factor pronóstico importante para la supervivencia.Especial importancia debe tener la resección de la infiltración del tumor a través de losrecesos laterales del cuarto ventriculo o del tallo cerebral, para no lesionar los parescraneales.

Se informa mortalidad quirúrgica entre 0 y 8%.


La quimioterapia es similar en niños y adultos, y se estratifica de acuerdo a los facto-res pronósticos, en grupos de alto y bajo riesgo.

Todos los pacientes deben ser evaluados previamente a iniciar quimioterapia y antesde cada ciclo de tratamiento mediante hemograma, pruebas de función renal incluyendo


depuración de creatinina en orina de 24 horas, pruebas de función hepática, uroanálisis yaudiometría, exámenes que se deben repetir al completar 400 mg/m2 del cisplatino.

Quimioterapia adyuvante en meduloblastoma de bajo riesgo

Esquema de Tratamiento

Durante la radioterapia cráneoespinal:

Vincristina semanal 1,5 mg/m2

A las tres semanas después de la radioterapia se inicia la segunda fase de quimiote-rapia con cinco ciclos, de siete semanas cada uno, así:

Cisplatino 75 mg/m2, IV, día 1

Vincristina 1,5 mg/m2, IV, días 1, 8, 22 y 29

Ciclofosfamida 1g/m2, IV, días 22 y 23

Quimioterapia adyuvante en meduloblastoma de alto riesgoEsquema de Tratamiento

Durante la radioterapia, etopósido 35 mg/m2/día, vía oral, días 1 a 21, y días 29 a 49.

La respuesta debe ser evaluada en la décima semana, mediante examen clínico y deimágenes (resonancia magnética con gadolinio del cerebro y medula espinal), 3 sema-nas post radioterapia.

La quimioterapia se debe continuar con tres ciclos, con intervalo de tres semanascada uno así:

Cisplatino: 90 mg/m2, IV, día 1.

Etopósido: (VP-16) 150 mg/m2, IV, días 1-2-3 en infusión por dos horas, controlandola tensión arterial.

Opcional: etopósido (VP-16) 35 mg/m2, VO, días 1 a 21.Opcional: factor estimulante de granulocitos G-CSF, 5 mcg/kg/día, por cinco días,

iniciando 24 horas después de finalizada la quimioterapia y si losneutrofilos absulutos descienden a menos de 500 en el primer ciclo.

Se continúa con siete ciclos, con intervalo de 4 semanas cada uno así:Vincristina 1,5 mg/m2, IV, día 1.Ciclofosfamida 1 g/m2/día, IV, días 1 y 2 por infusión de 30 minutos, previa hidratacióny continuándose liquidos endovenosos.Mesna: 360 mg/m2, IV, (en infusión de 30 minutos, horas cero, tres y seis de cada día deciclofosfamida).

RADIOTERAPIA

Teniendo en cuenta la diseminación subaracnoidea de este tipo de tumor, la radiaciondebe incluir el cráneo y el canal raquídeo. Las fallas pueden presentarse por dosis inade-cuada en el sitio del tumor primario (fosa posterior).

369MEDULOBLASTOMA

En los pacientes de alto y bajo riesgo se recomienda fraccionamiento diario de 150 a180 cGy para una dosis total craneoespinal de 3600 cGy y una dosis de refuerzo al lechotumoral de 1800 cGy, para un total acumulado de 5400 cGy en el lecho tumoral.

En los niños menores de tres años se utiliza el mismo esquema, pero la dosis sereduce en 20 a 25%, tanto la craneoespinal como la del lecho tumoral, aplicando previa-mente la quimioterapia durante un año o año y medio para diferir al máximo el uso de laradioterapia.

Técnica de radioterapia

Se utilizan campos laterales opuestos, holoencefálicos (cráneo) cuyo límite inferior esC2-C3; se utilizan campos espinales directos posteriores para incluir todo el canalraquídeo; si el paciente es un niño mayor o un adulto, los campos espinales se debenseparar por la ley de separación de campos. Todos los pacientes deben tener uninmovilizador personalizado para garantizar la exactitud del tratamiento.

La separación de campos holoencefálicos y espinal superior debe realizarse con laangulación del colimador. El ancho de los campos espinales debe garantizar la dosimetríaadecuada al canal espinal, la separación de campos holoencefálicos y al espinal superior

Todos los pacientes deben ser simulados, tener placa verificadora semanal paragarantizar la calidad del tratamiento y cuadro hemático semanal para vigilar la reserva demédula ósea.


1. CHANG CH, HOUSEPAIN EM, HERBERT C. An operative staging system and megavoltage. Radiotherapeutictechnic for cerebellar medulloblastomas. Radiology 1969;93:1351

2. GAIJAR A. Recent Advances in Therapy for Medulloblastoma. En: American Society of ClinicalOncology 1999 Educational Book, MC Perry (Editor). American Society of Clinical Oncology.Alexandria, VA, 1999; p 579-586.

3. LEIBEL S. Neoplasms of the central nervous system En: Principles and Practice of Oncology. DeVitaVT Jr, Hellman S, Rosenberg SA (eds). Lippincott-Raven 5th edition. Philadelphia, 1997; p 2022-2082.

4. PECH IV, PETERSON K, CAIMEROSS JG. Chemotherapy for brain tumors. Oncology 1998; 12:537-43.

5. POMEROY SL. Pathogenesis and clinical features of meduloblastoma. Up to Date, 1999; 8(1):1-3.

6. FRIEDMAN H, OAKES WJ. New therapeutic options in the management of childhood brain tumors.Oncology 1992; 6:27-36.

371METÁSTASIS

METÁSTASIS CEREBRALES

EPIDEMIOLOGÍA

Son la causa principal de tumores intracraneales. 20 a 40% ocurren en adultos y 5 a10% en niños con cáncer. Con el advenimiento de nuevas técnicas de diagnóstico, comola resonancia nuclear magnética, se prevé un incremento en la incidencia, con la mejoríaen la supervivencia global y aumento en el número de casos diagnosticados.

ETIOPATOGENIA

Los tumores malignos que más frecuentemente producen metástasis cerebrales enlos adultos son los cánceres de pulmón 50%, seno 20%, melanomas 10%, neoplasmasde origen primario desconocido 10%, colon y recto 5%. En los niños, son los sarcomas ylos tumores germinales.

La vía de diseminación más común es la hematógena, por la circulación arterial. El60% de los pacientes exhibe tumor primario en el pulmón o metástasis al pulmón origina-das en un primario en otro sitio. Las metástasis infratentoriales pueden llegar por el plejovenoso paravertebral de Bastlan y generalmente se originan en tumores pélvicos ogastrointestinales.

La localización primordial es en la unión de la sustancia blanca con la sustancia gris,donde los vasos sanguíneos disminuyen de diámetro, y en los sitios de mayor flujo san-guíneo.

Con relación a su distribución, un 80% se localiza en los hemisferios cerebrales, 15%en el cerebelo y 5% en el tallo cerebral.

HISTOPATOLOGÍA

Los hallazgos histológicos, ultraestructurales e inmunohistoquímicos de las metásta-sis al sistema nervioso central son similares a las del tumor primario extracerebral. Sepuede observar proliferación vasculoendotelial dentro y adyacente al tumor. La necrosistumoral suele ser extensa y frecuente, quedando el tumor viable sólo hacia la periferia.Excepto en algunos melanomas y tumores anaplásicos de células pequeñas, las metás-tasis cerebrales tienen bordes histológicos bien definidos en cuanto al parénquima adya-cente, desplazando, más que infiltrando el tejido circundante.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Las metástasis se pueden detectar antes que el tumor primario (precoz), al mismotiempo que el primario (sincrónico) o, más frecuentemente, después del diagnóstico deltumor primario (metacrónico).

Metástasis solitarias: cuando no existe tumor metastásico en otro sitio diferente alcerebro y aquí es una lesión única.

Metástasis única: cuando hay una lesión única del cerebro y se acompaña de lesionesmetastásicas en otros sitios.


La presentación clínica es extremadamente variada, similar a la de otras masas cere-brales y puede ser de evolución aguda o insidiosa (la mayoría de las veces). El 70% de lospacientes con metástasis cerebrales experimenta síntomas durante el curso de su enfer-medad y 30% son asintomáticos. Los síntomas y signos más frecuentes son: cefalea,disfunción neurológica focal, cognoscitiva y convulsiones.

El comienzo agudo se asocia con convulsiones, hemorragia tumoral, accidente cerebro-vascular por invasión del tumor a los vasos sanguíneos o embolia tumoral.

Las metástasis que sangran con mayor frecuencia son las del coriocarcinoma, delcarcinoma renal, del melanoma y del cáncer de tiroides.

La cefalea se presenta en 40 a 50% de los casos, siendo más frecuente cuando haymetástasis múltiples y en las lesiones de la fosa posterior. Se caracteriza por ser matinaly sorda, puede ser localizada o difusa, aumenta con el esfuerzo y se asocia con náusea yvómito.

La disfunción neurológica focal es el síntoma de presentación en 20 a 40% de lospacientes; predomina la hemiparesia.

La disfunción cognoscitiva se presenta en 30 a 35% de los pacientes, con alteraciónde la memoria, pensamiento, juicio, raciocinio y cambios de la personalidad.

Las convulsiones son el síntoma inicial en 20% de los pacientes y en el curso de laenfermedad en otro 20%, indican la presencia de lesión supratentorial y pueden serfocales o generalizadas.

DIAGNÓSTICO

Se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras lesiones del cerebro como tumoresprimarios, abscesos, eventos cerebrovasculares. Se debe establecer si se trata de unalesión única o si son lesiones múltiples. En algunos casos se requiere tomar biopsia.

La escanografia cerebral con contraste (TAC) es el examen primordial y debe precedera la resonancia magnética con medio de contraste, que es el examen de mayor sensibi-lidad y especificidad que permite establecer el diagnóstico diferencial y precisar el núme-ro y las características de las metástasis.

Las características radiológicas que ayudan a diferenciar metástasis de otras lesio-nes son la presencia de múltiples lesiones, su localización en la unión de la sustanciasgris y blanca, los márgenes bien circunscritos y gran edema.

Cuando las imágenes no son concluyentes, se debe realizar biopsia de la lesión,especialmente cuando se trata de lesiones únicas. En tal situación, la biopsia cambia eldiagnóstico hasta en 11% de los casos.

Dadas las implicaciones terapéuticas, es importante diferenciar si las metástasis sonúnicas o múltiples. En un 50% de los pacientes se observan metástasis únicas con laTAC, pero al realizar la resonancia magnética este porcentaje se reduce a 25%.

Las metástasis de seno, colon y riñón tienden a ser únicas, mientras las de pulmón ymelanoma generalmente son múltiples.

En los pacientes con metástasis de primario desconocido, el sitio más probable deorigen es el pulmón y el estudio inicial debe ser una radiografía de tórax. Si es normal, se

373METÁSTASIS

hace una TAC de tórax, por cuanto en el 40% de las radiografías aparentemente normalesse puede detectar tumor. Otros probables orígenes de las metástasis son melanoma ycáncer del colon, pero en 30% de los casos no se logra establecer el cáncer primario.


Los factores que determinan la expectativa de supervivencia incluyen el estado de laenfermedad sistémica, la edad, el estado funcional, el tiempo entre el diagnóstico delprimario y la aparición de las metástasis, la extensión del daño neurológico, el tipohistológico, la localización del tumor y su tamaño, el número de lesiones y el tipo detratamiento.

TRATAMIENTO

El manejo de los pacientes debe dividirse en tratamiento sintomático (convulsiones yedema cerebral) y definitivo específico (erradicación del tumor mediante cirugía, radiote-rapia y quimioterapia).

Sintomático

La supervivencia media de los pacientes con metástasis cerebrales es un mes. Losesteroides la aumentan a dos meses.

Para el manejo del edema cerebral, la droga de elección es la dexametasona y lasdosis son 10 mg bolo inicial, seguido de dosis orales de 16 mg/día (4 mg cada 6 horas);al completar la segunda semana se reduce la dosis diaria de 16 a 8 mg. Si no hay mejoríacon 16 mg al día, se aumenta la dosis a 100 mg/dia. La respuesta en la disminución deledema, por imágenes, se evidencia después de la primera semana. La respuesta clínicaes más evidente para la cefalea que para el déficit focal.

El manejo anticonvulsivante es con difenilhidantoina a dosis convencional de 5 mg/kgdiarios. La profilaxis está indicada en casos de metástasis corticales, principalmente pormelanomas, que tienen alto potencial epileptógeno.

Cirugía

Los avances en la neurocirugía y en neuroanestesia han permitido mejorar la seguri-dad y los resultados de la resección de metástasis cerebrales.

La cirugía es aceptada como parte importante del manejo de un selecto grupo depacientes con metástasis únicas o solitarias, con enfermedad sistémica controlada yquirúrgicamente accesibles. Informes recientes de un grupo heterogéneo de pacientesmuestran supervivencias de 10 a 14 meses. La cirugía permite eliminar en forma inme-diata los efectos de la hipertensión endocraneana, obtener muestras histológicas y encasos de lesiones únicas o solitarias, la remoción completa, con posibilidades de super-vivencia prolongada.

La cirugía en metástasis múltiples es controversial y solo está indicada en lesionesgrandes sintomáticas, o que atenten contra la vida del paciente, para obtener tejido paradiagnóstico en caso de primario desconocido, para diagnóstico diferencial con otras le-siones y si las lesiones son técnicamente accesibles, para una resección completa.


La cirugía en las recurrencias está indicada en lesiones únicas, con intervalo de tiem-po con la cirugía previa al menos de 4 meses, estado funcional superior a 70% y que laenfermedad sistémica esté controlada.

Radioterapia

La radioterapia ha sido la principal modalidad de tratamiento de los pacientes conmetástasis cerebrales y mejora la supervivencia del tratamiento sintomático de 1-2 me-ses hasta 3-6 meses.

Mejora los síntomas neurológicos, reduce la probabilidad de muerte debido a causasneurológicas, y disminuye las recurrencias.

Las dosis recomendadas son 3000 cGy en 2 semanas, con fraccionamiento diario de300 cGy. En los pacientes de buen pronóstico y probabilidad de supervivencia esperadamayor de 1 año, se recomienda una dosis de 4000 a 4500 cGy, en fraccionamientos de180 a 200 cGy, con la finalidad de disminuir la toxicidad por radioterapia.

En los pacientes que reciben tratamiento adyuvante de radioterapia después de re-sección de una metástasis única, se disminuyen tanto el riesgo de muerte por complica-ciones neurológicas como la posibilidad de recurrencias y se mejora la calidad de vida,aunque la supervivencia y la duración de la autonomía funcional parecen no modificarse.Aun así, la tendencia es usar radioterapia posterior a la cirugía.

Cuando se compara la radioterapia sola con la radioterapia más cirugía, la evidenciafavorece a la terapia combinada.


Se utilizan campos paralelos opuestos, holoencefálicos, con protección ocular y coninclusión de la lámina cribosa (cuando hay compromiso leptomeníngeo), en dosis de3000 cGy en 10 fracciones de 300 cGy o 4000-4500 cGy con fraccionamientos de 180 a200 cGy.

La radiocirugía esterotáxica es una técnica que puede utilizarse en el tratamiento delesiones focalizadas profundas, subcorticales y aquellas localizadas en áreas de impor-tante función neurológica sensorio-motora, de lenguaje y corteza visual, hipotálamo, tála-mo y cápsula interna. Se usan rayos X de alta energía, mediante un acelerador lineal,rayos gama y, menos frecuentemente partículas cargadas como protones producidos porun ciclotrón, que permiten liberar alta energía sobre la lesión sin afectar significativamenteel tejido vecino.

Las indicaciones son lesiones únicas de 3 cm o menos, circunscritas, no invasoras; sison múltiples, que no sean más de 3 lesiones.

En cuanto a comparar la cirugía con la radiocirugía en el tratamiento de lesionesúnicas, no existe un estudio prospectivo que permita establecer la eficacia de cada una delas modalidades. Por consiguiente, la decisión depende de la localización de las lesio-nes, de la disponibilidad logística y de las preferencias del paciente y del médico.

En conclusión, la radiocirugía estaría indicada en lesiones únicas pequeñas (3 cm omenos) donde los resultados son similares a los de la cirugía, en pacientes que no soncandidatos a cirugía, en casos de recurrencia posterior a radioterapia o de metástasismúltiples que no excedan tres lesiones.

375METÁSTASIS

La braquiterapia intersticial es de poca utilidad, debido a que ha sido reemplazada porla radiocirugía.

Quimioterapia

El papel de la quimioterapia no ha sido claramente definido. Afirmar que la barrerahematoencefálica es un impedimento para el uso de quimioterapia no es del todo cierto,por cuanto probablemente la barrera hematoencefalica es alterada parcialmente por lasmetástasis y permite la acción de los fármacos en el tratamiento de las lesionesmetastásicas.

En la literatura hay tres grandes revisiones sobre el uso de quimioterapia en metásta-sis cerebrales. En la primera, se usó cisplatino más etopósido en cáncer de pulmón decélulas no pequeñas (43 pacientes) y cáncer de seno (56 pacientes), el cual mostrórespuestas objetivas de 30 y 40%, respectivamente, y mejoría en la supervivencia compa-rada con radiocirugía (Rosner D. et al, 1986). En la segunda serie, se trataron 100 pacien-tes con metástasis cerebrales y cáncer primario de seno empleando ciclofosfamida,metotrexate, adriamicina, 5-fluouracilo, vincristina y prednisona y se obtuvo respuesta en50% (parcial en 40% y completa en 10%) con duración de las respuestas de 7 y 10 mesesrespectivamente (Kristensen CA. et al, 1992). En la tercera serie, se trataron 116 pacientescon metástasis cerebrales por cáncer de pulmón de células pequeñas, usando quimiote-rapia con base en etopósido, cisplatino o carboplatino; se obtuvo respuesta global en76%, lo que infiere que responden en forma similar a las metástasis en otros sitios(Ushio Y et al,1991).

Los pacientes que se pueden beneficiar con el uso de la quimioterapia son aquelloscon cáncer de seno, de pulmón, de ovario, con coriocarcinoma y con tumores germinales,que son neoplasias de reconocida quimiosensibilidad.

En resumen, se considera que las respuestas a la quimioterapia de las metástasiscerebrales pueden ser similares a las que se logran en enfermedad metastásica de otrossitios, y dependen de la sensibilidad a la quimioterapia del tumor más que de la localización.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Metástasis de cancer de seno

Cirugía

Para las metástasis únicas y las múltiples que cumplan criterios de resección, deacuerdo al criterio de neurocirugía.

Radioterapia

Dosis de 3000 cGy, repartidos en fraccionamientos de 300 diarios, pero si tienenfactores favorables y supervivencia esperada mayor de 1 año, se emplean dosis 4000 a4500 cGy, con fraccionamientos de 180 a 200 cGy diarios.

Quimioterapia

ACCiclofosfamida 600 mg/m2

Adriamicina 60 mg/m2

Cada 3 semanas, para un total de 4 a 6 ciclos.


Otra opción es:

CMFCiclofosfamida 600 mg/m2

Metotrexate 40 mg/m2

5-Fluouracilo 600 mm/m2

Cada 4 semanas, para un total de 4 a 6 ciclos .

Los pacientes que hayan recibido estos esquemas de quimioterapia como parte desu tratamiento sistémico deben ser discutidos en junta interdisciplinaria para acordarterapias de 2ª y 3ª líneas.

Metástasis de coriocarcinomaCirugía

Dada la extremada sensibilidad de estos tumores a la quimioterapia y a la radioterapiay el alto riesgo de sangrado, no está indicada la cirugía, excepto para biopsia, en loscasos que se exista duda diagnóstica en las imágenes.

Radioterapia

Dosis de 3000 cGy repartidos en fraccionamientos de 300 cGy diarios, pero si tienenfactores favorables y supervivencia esperada mayor a 1 año, se usan dosis 4000 a 4500cGy, con fraccionamientos de 180 a 200 cGy diarios.

Quimioterapia

Se usan los mismos regímenes empleados para enfermedad sistémica de alto ries-go (ver parámetros de cáncer germinal de ovario, testículo y enfermedad trofoblástica).

Metástasis de tumores germinales de testículo y ovarioCirugía

Dada la sensibilidad de estos tumores a la quimioterapia y radioterapia y el alto riesgode sangrado, no está indicada la cirugía, excepto para biopsia en los casos en que existaduda diagnóstica en las imágenes.

Radioterapia

Dosis de 3000 cGy repartidas en fraccionamientos de 300 cGy diarios, pero si tienenfactores favorables y supervivencia esperada mayor de 1 año, se usan dosis 4000 a 4500cGy, con fraccionamiento de 180 a 200 cGy diarios.

Quimioterapia

Se usan los mismos esquemas que se emplean para tumores germinales con enfer-medad metastásica en otras localizaciones.

PEBCisplatino 20 mg/m2, IV, días 1 a 5Etoposido 100 mg/m2, IV, día 1 a 5Bleomicina 30 mg, IV días 2, 8 y 15Ciclos cada 3 semanas, 4 a 6 ciclos.

Otra opción es:

377METÁSTASIS

PVBCisplatino 20 mg/m2, IV, días 1 a 5Vinblastina 6 mg/m2, IV, días 1 y 2Bleomicina 30 mg, IV, días 2, 8 y 15Ciclos cada 3 semanas, 4 a 6

Quimioterapia de rescateVIP

Cisplatino 20 mg/m2, IV días 1 a 5Ifosfamida 1.2 g/m2, IV días 1 a 5Etoposido 100 g/m2, IV, días 1 a 5.Cada 3 semanas 4 a 6 ciclos

Metástasis de cáncer de células pequeñas del pulmónCirugía

Dada la sensibilidad de estos tumores a la quimioterapia y radioterapia, no está indi-cada la cirugía, excepto para biopsia en los casos en que exista duda diagnóstica en lasimágenes.

Radioterapia

Dosis de 3000 cGy repartidas en fraccionamientos de 300 cGy diarios, pero si tienenfactores favorables y supervivencia esperada mayor de 1 año, se usan dosis 4000 a 4500cGy con fraccionamientos de 180 a 200 cGy diarios.

Quimioterapia

Cisplatino 100 mg/m2, IV, día 1Etopósido 120 mg/m2, IV, días 1 a 3.

Metástasis de cáncer de células no pequeñas del pulmónCirugía

Para las metástasis únicas y las múltiples que cumplan criterios de resección, segúncriterio de neurocirujano.

Radioterapia

Dosis de 3000 cGy, en fraccionamientos de 300 cGy diarios, pero si tienen factoresfavorables y supervivencia esperada mayor de 1 año, se usan dosis 4000 a 4500 cGy confraccionamientos de 180 a 200 cGy diarios.

Quimioterapia

Cisplatino 100 mg/m2, IV, día 1Etopósido 120 mg/m2, IV, días 1 a 3

Metástasis de melanomaCirugía

Para las metástasis únicas y las múltiples que cumplan criterios de resección, segúncriterio de neurocirujano.


Radioterapia

Dosis de 3000 cGy, en fraccionamientos de 300 cGy diarios.

Quimioterapia

No tiene indicación, dada las pocas respuestas y pésimo pronóstico,

Metástasis de otros tumores

La decisión se toma en junta multidisciplinaria, dada la amplia variedad histológica ylas posibilidades terapéuticas.

Recurrencias

Dadas las amplias posibilidades, se usan la cirugía, la radioterapia externa, laradiocirugía y la quimioterapia, en decisión tomada en junta multidisciplinaria.


1. KRISTENSEN CA, KRISTJANSEN PEG, Hansen HH Systemic chemotherapy of brain metastases fromsmall cell lung cancer: a review. J Clin Oncol 1992,10:1498.

2. LOEFLER J, ROY A, PATCHEL R. Metastasic brain cancer en: Cancer, Principles and Practice of Oncology,5th ed. DeVita VT. Jr, Hellman S and Rosenberg SA (eds). Lippincott-Raven, Philadelphia, 2523,1997.

3. PATCHELL RA (GUEST ED.). Brain metastases:In: Neurologic Clinics 1991; 9(4):817-824.

4. ROSNER D, NEMOTO T, LANE WW. Chemotherapy Induces regression of brain metástasis in breastcarcinoma. Cancer 1986; 58:832-9.

5. USHIO Y, ARITA N, HAYAKAWA T, ET AL. Chemotherapy of brain metastases from lung carcinoma: acontrolled randomized study. Neurosurgery 1991; 28:201-5.

379TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

EPIDEMIOLOGIA

Su incidencia está entre 2 y 19 casos por 100.000 habitantes por año, con tres épocasde mayor incidencia: 0-4 años, 15- 24 años y 65-79 años.

Los tumores más frecuentes son los derivados de precursores gliales: astrocitos(astrocitomas), ependimocitos (ependimomas), oligodendrocitos (oligodendrogliomas).Estos tumores corresponden aproximadamente al 1% de los tumores malignos en losadultos y es la tercera causa de muerte con relación a cáncer en adolescentes y enadultos entre los 15 y 34 años de edad.

ETIOPATOGENIA

Se ha descrito una asociación cercana entre estos tumores y la exposición acarcinógenos químicos como pesticidas, herbicidas, fertilizantes, cloruro de vinilo.

En cuanto a los virus, se han implicado directamente en el desarrollo de gliomas enanimales, pero no se ha establecido esta asociación en humanos. Algunos informes loshan asociado con la infección por VIH. Tampoco se ha asociado su etiología con trauma,como se ha tratado de sugerir en los meningiomas, hipótesis que no ha sido confirmadaen estudios prospectivos.

En pacientes que han recibido trasplantes se ha informado la aparición de linfomas enel SNC, pero esta asociación no parece incluir a los gliomas.

De los factores ambientales, con el único que se ha demostrado una clara asociaciónes con la radiación ionizante. De los factores genéticos, se ha encontrado asociación conuna serie de patologías como la neurofibromatosis tipo I y II, esclerosis tuberosa, síndro-me de Li-Fraumeni, poliposis familiar (sídrome de Turcot’s) y el síndrome de Osler-Weber-Rendu.

En la tumorogénesís de los gliomas, se han involucrado la mutación del gen P53 asícomo la sobreexpresión de factores de crecimiento y sus receptores; el factor de creci-miento derivado de plaquetas, el factor de crecimiento de fibroblastos y el factor de creci-miento vascular endotelial. Todas estas anormalidades confluyen en alteraciones de laregulación del ciclo celular y en la apoptosis.

CUADRO CLINICO

Usualmente, la presentación clínica se debe a dos fenómenos derivados de la pre-sencia y el tamaño del tumor: efecto de masa (por el tumor mismo o el edema circundan-te) e infiltración y/o destrucción del tejido normal.

Sintomatología

La sintomatología dominante es:• Cefalea matinal o al despertar, de localización frontal, temporal, retro-orbitaria u occipital

y retroauricular, en tumores occipitales e infratentoriales.


• Náusea y vómito, más frecuentes en los niños y en tumores infratentoriales; el vómitoen proyectil se ve más en los niños que en los adultos. Sin embargo, con el diagnós-tico actual más temprano y el uso de esteroides, cada día se observa con menosfrecuencia.

• Convulsiones, se presentan en 20% de los casos y pueden ser generalizadas o focales.

Síndromes focales

Dado que la distribución está en relación directa con la masa de tejido del lóbulo oregión afectada, los síndromes más frecuentes son los de los lóbulos frontal, parietal ytemporal.

Síndrome frontal . Se presentan cambios de personalidad, emocionales, alteración en elhumor, pérdida de la iniciativa, dificultad de adaptarse a nuevas situaciones, reflejos pri-mitivos de aprensión y succión.

Si la lesión es en el hemisferio dominante, hay disfasia motora y, ocasionalmenteapraxia de labios, lengua y manos, así como compromiso motor del lado contrario de lalesión.

Síndrome parietal. Se puede presentar también compromiso de las funciones sensorialy de percepción, así como alteraciones visuales, inatención y hemianopsia homónima.Las lesiones en el hemisferio dominante pueden producir alexia, apraxia y agrafia. Oca-sionalmente se presentan anomalías motoras, especialmente en las lesiones extensas.

Síndrome temporal . Disturbios de la memoria, alucinaciones auditivas, comportamientoagresivo y cuadrantonopsia son características de este síndrome. También se puedepresentar afasia sensorial, cuando el tumor está localizado en el hemisferio dominante.

Síndrome occipital . Hemianopsia homónima y aberración visual.

Tumores de la silla turca y aledaños . Los tumores en estas localizaciones suelen produ-cir defectos de campo visual, atrofia óptica y ceguera, así como hipertensión endocraneana,hidrocefalea obstructiva o síndromes endocrinos.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

Tumores gliales

1 ASTROCITARIOSa) Grado I: astrocitoma pilocítico

b) Grado II: astrocitoma difuso de bajo grado.

c) Grado III: astrocitoma anaplásico.

d) Grado IV: glioblastoma multiforme (variantes)

e) Otros: a- xantoastrocitoma pleomórficob- astrocitoma subependimario de células gigantesc- astrocitoma desmoplásico infantil

2 OLIGODENDROGLIALESa) Oligodendroglioma ( O.M. S. grado II)

b) Oligodendroglioma anaplásico ( O. M. S. grado III)


3 MIXTOSa) Oligoastrocitoma (O. M. S. grado II)b) Oligoastrocitoma anaplásico (O. M. S. grado III)c) Otros

4 EPENDIMARIOSa) Ependimoma (O. M. S. grado II)b) Ependimona anaplásico (O. M. S. grado III)c) Ependimoma mixopapilar (O. M. S. grado I)d) Ependimoblastoma (grado IV)e) Subependimoma (O. M. S. grado I)

Tumores no gliales (Organización Mundial de la Salud)MENÍNGEOS

a) Meningioma (O. M. S. grado I)b) Meningioma atípico (grado II)c) Meningioma anaplásico (grado III)d) Mesenquimales:

- benignos- sarcomas- hemangiopericitoma (grado II o III).

PINEALESa) Pineocitoma (grado II)b) Pinealoblastoma (grado IV)c) Mixtos

TUMORES GERMINALESa) Germinomab) Carcinoma embrionarioc) Tumor seno endodérmicod) Coriocarcinomae) Teratomasf) Mixtos

CRANEOFARINGIOMAOTROSa) Neurocitomab) Ganglioglioma y gangliocitomac) Astroblastoma y espongioblastoma polard) Hemangioblastomae) Papiloma y carcinoma de plexos coroideos

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico requiere confirmación radiológica por TAC y/o resonancia magnética.Debido a que la resonancia puede generar imágenes en cualquier plano y con mayorresolución, este método es superior a la TAC para detectar y localizar tumores cerebrales,evaluar el edema, la hidrocefalia y la hemorragia.

El edema es característico de los tumores de rápido crecimiento, con la excepción delmeningioma benigno, que produce gran edema.


La hidrocefalia y sus causas son más fáciles de evaluar con resonancia magnéticaque con TAC; la hemorragia aguda se puede ver con la TAC, pero la sub-aguda es difícil deevaluar por este medio y es preferible utilizar la resonancia magnética.

El uso de medio de contraste ayuda a diferenciar tumores de otras patologías y, ade-más, a distinguir entre tumores de alto y bajo grado. En la mitad de los casos, los gliomasde bajo grado no presentan realce con el medio de contraste en la escanografía y como nose pueden detectar por ser isodensos con el tejido cerebral, requieren resonancia mag-nética para su diagnóstico. Un caso típico se observa en pacientes con convulsiones delarga evolución. Debido a la posibilidad de tener imágenes de alta calidad y libres deartificios, la resonancia es también útil en la evaluación de la base del cráneo y de la fosaposterior.

La angiografía cerebral está indicada en el estudio y tratamiento de los pacientes congrandes meningiomas, donde es útil conocer la vasculatura, con el fin de embolizar y/uobliterar los vasos durante la cirugía.

Otros estudios complementarios son la campimetria, para evaluar los defectos visua-les, y la audiometria para evaluar los defectos auditivos.

En algunos tipos de tumores como meduloblastomas, neuroectodérmicos primitivos,ependinomas, carcinomas de plexos coroideos y carcinomas de células germinales, enlos cuales hay una alta probabilidad de diseminación por el líquido cefaloraquídeo, debehacerse un estudio completo que incluya citología, citoquímica y marcadores tumoralesespecíficos, como gonodotropina coriónica y alfa-fetoproteína.


Los factores que influyen en el pronóstico son la edad, el estado funcional, según elíndice de Karnoftsky, el tiempo de evolución de los síntomas, la presencia de convulsio-nes, la dependencia del uso de esteroides, el tipo histológico, la enfermedad residualpost-cirugía -definida como mínima si la resección es mayor del 90% y abultada (“bulky”)si es menor del 90%-, los cambios mentales, el estado clínico y el realce del medio decontraste en la TAC.

ESTADIFICACIÓNSe utiliza el sistema TNM.

Tumor Primario (T)

Tx Tumor primario no puede ser evaluado.


Tumores Supratentoriales

T1 Tumor de 5 cm o menos.

T2 Tumor mayor de 5 cm, en un hemisferio.

T3 Tumor invade los ventrículos.

T4 Tumor cruza la línea media, invade hemisferio, es infratentorial.


Tumores Infratentoriales

T1 Tumor de 3 cm o menos.

T2 Tumor de más de 3 cm, del mismo lado.

T3 Tumor invade los ventrículos.

T4 Tumor cruza la línea media, invade hemisferio o supratentorial.

N (no se aplica)

M (Metástasis)

Mx Metástasis no son evaluables.

M0 Sin metástasis.

M1 Metástasis a distancia.

Grado histológico

G1 Bien diferenciado.

G2 Moderadamente diferenciado.

G3 Pobremente diferenciado.

G4 Indiferenciado.

EstadosIA G1 T1 MOIB G1 T2 MO

G1 T3 MOIIA G2 T1 MOIIB G2 T2 MO

G2 T3 MOIIIA G3 T1 MOIIIB G3 T2 MO

G3 T3 MO

IV Cualquier grado T4, cualquier T grado IV

Cualquier T o grado, con M1

TRATAMIENTO

Cirugía

Los objetivos de la cirugía son:

1- diagnóstico

2- citoreducción

3- disminuir síntomas de hipertensión endocraneana

En los pacientes con gliomas profundos innacesibles quirúrgicamente o en áreaselocuentes, como ganglio basal, tálamo, tallo cerebral e hipotálamo, está indicada labiopsia estereotáxica.


En tumores corticales o de los lóbulos se realiza resección microquirúrgica, preser-vando arterias y venas, así como áreas elocuentes y tejido cerebral sano peritumoral; sedebe resecar la mayor cantidad de tumor (citorreducción) e incluso lobectomía, en loscasos en que sea posible.

En tumores de la línea media en alas de mariposa, sólo se puede realizar biopsia oresección parcial.

Se debe extirpar completamente el tumor y si no es posible, buscar la mayorcitorreducción, sin empeorar el estado funcional del paciente. Hay relación directa entre elporcentaje de tumor resecado, la supervivencia y el pronóstico del paciente.

En los gliomas recidivantes, si la escala funcional es mayor de 60 %, se puede realizarreintervención en los casos debidamente seleccionados.

Radioterapia

La radioterapia juega un papel importante en el tratamiento de los tumores del siste-ma nervioso central (SNC), porque aumenta la supervivencia global y mejora el periodolibre de enfermedad.

Los tumores del SNC pueden ser tratados con radioterapia externa, con radiociorugíao con braquiterapia intersticial.

La mayoría de las neoplasias son unifocales y por lo tanto son tratables con la combi-nación de terapias locales. Sin embargo, la mayoría de estas lesiones infiltran el tejidonervioso sano.

El volumen tumoral debe ser definido por las imágenes pre y postoperatorias en re-construcción tridimensional, con márgenes adecuados, incluyendo el edema asociado altumor, para definir los campos de tratamiento.

Los tumores pueden ser irradiados con campos pequeños, cuando el riesgo de dise-minación es bajo o cuando el propósito es dar dosis de refuerzo. Los astrocitomas de altogrado son tratados por campos limitados, teniendo en cuenta los patrones de recurrenciaen el lecho y hasta 2 a 3 cm por fuera de éste.

Ciertas neoplasias, como el meduloblastoma y otros tumores neuroectodérmicosprimitivos, como también algunos ependimomas y tumores germinales, requieren trata-miento cráneo-espinal.

La teleterapia debe ser iniciada de 2 a 4 semanas después de la cirugía, con el fin deno afectar la supervivencia y ni el pronóstico.

Quimioterapia

El uso de agentes anticancerosos en el tratamiento de tumores intracerebrales estáestablecido para muchos tipos histológicos, siendo los más quimiosensibles losmeduloblastomas, oligodendrogliomas y tumores de células germinales; son menosquimiosensibles el glioblastoma y el astrocitoma anaplásico.

Los agentes con mayor actividad son las nitrosoureas, lomustine (CCNU), carmustine(BCNU). Otras drogas útiles son la procarbazina, los derivados del platino, la vincristina,bleomicina, etopósido, taxanos y temozolamida.


La quimioterapia adyuvante después de cirugía y radioterapia para glioblastoma yastrocitoma anaplásicos prolongan el período libre de enfermedad y la supervivencia,mucho más en el astrocitoma que en el glioblastoma.

La quimioterapia está indicada en los gliomas de alto grado y los estudios muestranque usar carmustine o PCV (procarbazina, lomustine y vincristina) en el glioblastoma esde igual eficacia, pero en el astrocitoma anaplásico se evidencia un beneficio mayor conel esquema PCV. Revisiones recientes indican que es igual usar cualquiera de los dosesquemas en estas dos patologías.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Astrocitoma grado I

Cirugía

Resección, lo más completa posible, sin deteriorar el estado funcional del paciente.

Radioterapia

Si el tumor fue completamente resecado con buenos márgenes, y no hay evidencia deenfermedad por la clínica ni por imágenes, no hay razón para tratamiento complementario.

La radioterapia como terapia complementaria está indicada para enfermedad resi-dual confirmada y debe administrarse en las primeras 4 semanas, según la evolución ycurso clínico.


• Volumen: la integración de la TAC y la RNM definen el volumen tumoral a tratar, inclu-yendo el edema perilesional, con margen de 2-3 cm.

• Energía: megavoltaje (cobalto o acelerador).

• Dosis: fraccionamientos de 180–200 cGy, 5 veces por semana, hasta completar 5000-5500 cGy.

• Dosis de refuerzo de 600–1000 cGy, a campos reducidos.

QuimioterapiaNo está indicada

Recaídas

Su manejo se decide en junta interdisciplinaria.

Astrocitoma grado II

Cirugía



Radioterapia

La radioterapia está indicada como complemento de la cirugía.

Técnica de radioterapia• Volumen: la integración de la TAC y/o la RNM definen el volumen tumoral a tratar,

incluyendo el edema perilesional, con margen de 2-3 cm.

• Energía: megavoltaje (cobalto y acelerador).

• Dosis: fraccionamientos 180–200 cGy, 5 veces por semana, hasta completar 5000-5500 cGy .

• Dosis de refuerzo de 600-1000 cGy, a campos reducidos.

Quimioterapia:

No está indicada, excepto en los casos que tengan componentes gemistocíticos. Enestos casos deben discutirse en junta interdisciplinaria.

Astrocitoma anaplásico

Cirugía


Radioterapia

Complementaria en todos los casos, aun cuando se ha logrado resección completa.

Técnica de radioterapia• Volumen: la integración de la TAC y/o la RNM definen el volumen tumoral a tratar,

incluyendo el edema perilesional, con margen de 2-3 cm.


• Dosis: fraccionamientos 180-200 cGy, 5 veces por semana, hasta 5000-5500 cGy .

• Dosis de refuerzo de 1600 cGy, a campos reducidos.

Quimioterapia

PCV:Lomustine (CCNU): 110 mg/m2, día 1.Procarbazina : 60 mg/m2, vía oral, días 8 a 21.Vincristina : 1,4 mg/m2, días 8 y 29.Ciclos cada seis a ocho semanas, por un año.

Se puede ofrecer como alternativa:

Carmustine (BCNU): 80 mg/m2, días 1 a 3, cada 6 a 8 semanas, por un año.

Recaídas

Se discuten en junta interdisciplinaria.


Glioblastoma multiforme

Cirugía


Radioterapia

Complementaria en todos los casos, aun cuando se haya logrado resección completa.


• Volumen: la integración de la TAC y/o la RNM definen el volumen tumoral a tratar,incluyendo el edema perilesional, con margen de 2-3 cm.

• Energía: megavoltaje (cobalto y acelerador).• Dosis: fraccionamientos 180-200 cGy, 5 veces por semana, hasta completar

5000-5500 cGy .• Dosis de refuerzo de 600-1000 cGy, a campos reducidos.

Quimioterapia

Carmustine (BCNU): 80 mg/m2, días 1 a 3.cada 6 a 8 semanas, por 1 año.

Se puede ofrecer como alternativa:

PCV:Lomustine (CCNU): 110 mg/m2, día 1.Procarbazina : 60 mg/m2, vía oral, días 8 a 21.Vincristina : 1,4 mg/m2, días 8 y 29.Ciclos cada seis a ocho semanas, por 1 año.

Recaídas

Se discutirán en junta intedisciplinaria

Oligodendroglioma grado II

Cirugía

Resección, lo más completa posible.

Radioterapia

Complementaria de la resección quirúrgica.



• Dosis: fraccionamientos 180-200 cGy, 5 veces por semana, hasta completar5000-5500 cGy .

• Dosis de refuerzo de 600-1000 cGy, a campos reducidos.


Quimioterapia

No está indicada.

Recaídas

Su manejo se decide en junta interdisciplinaria.

Oligodendroglioma anaplásico

Cirugía

Resección, lo más completa posible.

Radioterapia

Complementaria, en todos los casos, aun cuando se haya logrado resección completa.

• Volumen: la integración de la TAC y/o la RNM definen el volumen tumoral a tratar,incluyendo el edema perilesional, con margen de 2-3cm.


• Dosis: fraccionamientos 180-200 cGy, 5 veces a la semana, hasta completar5000-5500 cGy .

• Dosis de refuerzo de 1600 cGy, a campos reducidos.

QuimioterapiaPCV

Lomustine (CCNU): 110 mg/m2, día 1.

Procarbazina : 60 mg/m2, vía oral, días 8 a 21.

Vincristina : 1,4 mg/m2, días 8 y 29.

Ciclos cada seis a ocho semanas, por un año

La otra alternativa es:

Carmustine (BCNU): 80 mg/m2, días 1 a 3, cada 6 a 8 semanas, por un año.

Recaídas


Glioma de tallo cerebral

Los gliomas del tallo cerebral constituyen el 10%-20% de todos los tumores de SNCen los niños. La edad media de presentación es 5-9 años. En 50% de los pacientes estánafectados los nervios craneales y existen signos de compromiso de tracto largo.

Los pacientes con tumores de bajo grado (I–II) tienen una supervivencia de 60% a dosaños, y los de alto grado (III–IV) de 5-14% de supervivencia a 2 años.


Cirugía

La resección quirúrgica generalmente resulta imposible por compromiso de estructu-ras vitales. La biopsia a cielo abierto o, idealmente, estereotáxica, puede realizarse y sedebe intentar citorreduccion en los pacientes con lesiones exofíticas.

Radioterapia

Está indicada en todos los casos. El 70% de los niños con infiltración difusa del puenteresponde a la radioterapia,



• Dosis: fraccionamientos 180-200 cGy, 5 veces por semana, hasta completar 5000-5500 cGy .

La radiocirugía es una alternativa que se debe considerar.

Quimioterapia

Se utilizan los mismos esquemas que en los gliomas de alto grado (III y IV) en otraslocalizaciones, según el grado histológico; no está indicada en los tumores de bajo grado(I y II).

Ependimoma

El 50% de los ependimomas ocurre en menores de 21 años, constituyendo el 5–10%de los tumores primarios del SNC. Pueden ser de localización supratentorial o infratentorial.La localización más frecuente es el cuarto ventrículo. Los ependimomas también puedenocurrir en la medula espinal y representan el 25% de los tumores en esa localización. Lahidrocefalia obstructiva es el signo de presentación más frecuente. Puede haber disemi-nación subaracnoidea, especialmente en los tumores de alto grado y de localizacióninfratentorial.

Cirugía

Es raro lograr la resección total, especialmente en los tumores del cuarto ventrículo,pero debe intentarse, sin deteriorar el estado funcional del paciente. Tiene una altamorbimortalidad, del orden de 20%-30%.

Radioterapia

La radioterapia postoperatoria aumenta la supervivencia.

En tumores de alto grado (anaplásico y ependimoblastoma), se trata la fosa posteriory se administra radioterapia craneoespinal.

En los de bajo grado, se irradian la fosa posterior, el cráneo, y la medula cervicalsuperior.


Radioterapia: técnica cráneo-espinal

• Volumen: la totalidad del encéfalo y el raquis, con inclusión de todos los replieguesmeníngeos.


• Dosis en raquis: fraccionamientos de 160-180 cGy hasta una dosis de 3600 cGy.

• Dosis en encéfalo: fraccionamientos de 180-200 cGy hasta una dosis de 3600 cGy.

• Dosis de refuerzo al lecho tumoral de 1800-2000 cGy con fraccionamientos de180-200 cGy, a campos limitados.

Quimioterapia

Está indicada en los tumores de alto grado.

PCV:


Procarbazina : 60 mg/m2, vía oral, días 8 a 21.

Vincristina: 1,4 mg/m2, días 8 y 29.

Ciclos cada seis a ocho, semanas por un año.

Una alternativa es:

Carmustine (BCNU): 80 mg/m2, días 1 a 3, cada 6 a 8 semanas, por 1 año.

Otra opción de tratamiento es el manejo como en los meduloblastomas.

Recaídas


Tumores mixtos

Los pacientes con componentes mixtos de oligodendroglioma y astrocitoma se tratande acuerdo al grado histológico, como los astrocitomas.

Tumores neuroectodérmicos primitivos: Ependimoblastoma,Pinealoblastoma.

Cirugía

Se practica resección, sólo si es posible sin generar disfunción o deterioro del estadofuncional. Dada la quimiosensibilidad y radiosensibilidad de estos tumores, la sola biop-sia es un procedimiento aceptable.

Radioterapia

Está indicada en todos los casos.


Técnica cráneo-espinal:



• Dosis en raquis: fraccionamientos de 160-180 cGy, hasta una dosis de 3600 cGy.

• Dosis en encéfalo: fraccionamientos de 180-200 cGy, hasta una dosis de 3600 cGy.

• Dosis de refuerzo a la fosa posterior de 1800-2000 cGy, con fraccionamientos de180-200 cGy, por campos limitados.

Quimioterapia

Vincristina: 1,5 mg/m2, intravenosa, días 1, 8 15, 21,29 y 36, concomitante con radiote-rapia.

Después de radioterapia:


Cisplatino: 65 mg/m2, día 1.

Vincristina: 1,5 mg/m2, días 1, 8 y 15.

Cada 6 semanas, por 6 a 8 ciclos.

Opción: tratar como los meduloblastomas.

Recidivas: se discuten en junta interdisciplinaria, haciendo énfasis en la cirugía y laquimioterapia.

Tumores de celulas germinales, tipo germinoma

Cirugía

Generalmente la biopsia es lo más aceptado, porque debido a su localización en elárea pineal, en la mayoría de los casos no es posible la extirpación sin generar disfunciónsevera. En los casos donde la cirugía pueda realizarse, se debe intentar la mayorcitorreducción posible.

Radioterapia

A nivel cráneoespinal y con refuerzo al lecho tumoral. Siendo tumores extremadamen-te radiosensibles, es una modalidad de gran importancia en el tratamiento.

Técnica cráneo-espinal:



• Dosis en raquis: fraccionamientos de 160-180 cGy hasta una dosis de 3600 cGy.

• Dosis en encéfalo: fraccionamiento de 180-200 cGy hasta una dosis de 3600 cGy.

• Dosis de refuerzo a la fosa posterior de 1800-2000cGy con fraccionamientos de180-200 cGy, a campos limitados.


Quimioterapia

Se debe realizar en todos los casos, dada su reconocida quimiosensibilidad.

Carboplatino: 600 mg/m2, IV, día 1.

Etopósido: 150 mg/m2, IV, días 1 a 3.

Bleomicina: 30 mg, IV, semanal.

Se aplica cada 3 semanas, por 4 ciclos.

Otra opción es:




Se aplica cada 3 semanas, por 4 ciclos.

Si no hay respuesta completa después de 4 ciclos, se adiciona ciclofosfamida, 65 mg/kg, IV, día 1, cada 3 semanas, o ifosfamida 12 mg/m2, día 1, cada 3 semanas, por 4 ciclos

Dada la poca frecuencia de estos tumores, se discuten en junta interdisciplinaria,para establecer el tratamiento definitivo después de la cirugía.

Tumores de celulas germinales tipono–germinoma y mixtos

Cirugía

La biopsia es lo generalmente aceptado, porque debido a su localización en el áreapineal, en la mayoría de los casos no es posible la extirpación sin generar disfunciónsevera. En los casos donde la cirugía pueda realizarse, se debe intentar resección com-pleta o lograr la mayor citorreducción posible.

Quimioterapia

Carboplatino: 600 mg/m2, IV, día 1.

Etopósido: 150 mg/m2, IV, días 1 a 3

Bleomicina: 15 mg,IV, semanal.

Se aplica cada 3 semanas, por 4 a 6 ciclos.

Otra opción es:




Se aplica cada 3 semanas, por 4 a 6 ciclos.

Si no hay respuesta completa después de 4 ciclos, se adiciona ciclofosfamida 65 mg/kg,

IV, día 1, cada 3 semanas, o ifosfamida 12 gm/m2, día 1, cada 3 semanas, por 4 ciclos.


Radioterapia

A diferencia de los germinomas, estos tumores no son muy radiosensibles, así que elpapel es complementario de la quimioterapia.

Técnica cráneo-espinal

• Volumen: la totalidad del encéfalo y el raquis con inclusión de todos los replieguesmeníngeos.

• Energía: megavoltaje (cobalto o acelerador).

• Dosis en raquis: fraccionamientos de 160-180 cGy, hasta una dosis de 3600 cGy.

• Dosis en encéfalo: fraccionamientos de 180-200 cGy, hasta una dosis de 3600 cGy.

• Dosis de refuerzo a la fosa posterior de 1800-2000 cGy, con un fraccionamientos de180-200 cGy, por campos limitados.

Dada la poca frecuencia de estos tumores, se discuten en junta interdisciplinaria paraestablecer el tratamiento definitivo.

Meningioma

Cirugía

Extirpación, lo más completa posible.

Radioterapia

Está indicada en los casos de resección incompleta, histología maligna o recurrenciasno resecables.

• Volumen: tumor definido por imagen, incluyendo el edema perilesional, con margende 2-3 cm.

• Energía: fraccionamientos 180-200 cGy, 5 veces por semana, hasta completar5000-5400 cGy para tumores benignos y 5940-6000 cGy para tumores malignos.

• Dosis de refuerzo de 600 cGy, a campos limitados al volumen tumoral.

Quimioterapia

La terapia hormonal con tamoxifeno o la quimioterapia están indicadas en los casosde histología maligna o de recurrencias el manejo se decide en junta interdisciplinaria

Craneofaringioma

Cirugía

Representa el mayor reto neuroquirúrgico. El objetivo primordial es la resección com-pleta de la lesión, puesto que el tratamiento complementario es de poca utilidad. Sedeben realizar abordajes transcraneales amplios y drenar inicialmente los componentesquísticos, para facilitar la disección y la resección completa de la cápsula y las porciones


sólidas, identificando, antes de la extirpación, los nervios ópticos, las arterias carotídas yel nervio motor ocular común, para evitar lesionarlos. La ventriculostomía transoperatoriaes útil si existe hidrocefalia.

No se debe intentar la resección de estos tumores si no existe soporte de cuidadointensivo y de endocrinología especializada para el manejo postoperatorio de la diabetesinsípida. Todo paciente debe llegar a cirugía con suplencia de hidrocortisona y ,en loposible, eutiroideo.

Radioterapia

Está indicada para la enfermedad residual en los casos de resecciones incompletas.

Dosis 5500 cGy en fraccionamientos es de 180 cGy sobre el lecho tumoral.

Quimioterapia

No tiene indicación.

Tumores del plexo coroideo

Cirugia

Resección completa, en lo posible.

Radioterapia

Complementaria, en los casos de enfermedad residual y en todos los casos de tumo-res anaplásicos y carcinomas.

Quimioterapia

Para los anaplásicos y carcinomas, decidiendo su manejo en junta interdisciplinaria,dado lo extremadamente raro de estos tumores.

SEGUIMIENTO

En todo paciente se debe realizar un estudio de neuroimagen con TAC cerebral y/oresonancia magnética simple y contrastada, entre el tercero y quinto día postoperatorio,cuando la precisión en la medición de enfermedad residual es mayor. Sí por alguna razónno se puede hacer entre estos días, debe posponerse hasta un mes después de lacirugía, a fin de evitar artificios por la cirugía; cuando finalice, la quimioterapia, y despuéscada seis meses o cuando haya evidencia clínica de progresión. Idealmente, debe hacer-se siempre la misma imagen que se hizo en el momento del diagnóstico preoperatorio.En los pacientes que han recibido radioterapia y que por neuroimagen no se puedaestablecer si hay radionecrosis o recaída tumoral, se realiza tomografía por emisión defotones (SPECT), por el servicio de medicina nuclear, y biopsia diagnóstica. En los pacien-tes con tumores conocidos por su alto riesgo de diseminación meníngea, se practica


estudio del líquido cefalorraquídeo en la evaluación de su respuesta al tratamiento y alfinal del tratamiento, incluyendo marcadores tumorales para los casos de tumoresgerminales, cuadro hemático, perfil hepático y renal, electrolitos y perfil metabólico paraevaluar toxicidad y tolerancia a la quimioterapia. Se debe tomar radiografía de tórax para laevaluación de toxicidad pulmonar, y en los casos de tumores neuroectodérmicos primiti-vos y meduloblastomas se debe hacer gamagrafia ósea y biopsia de medula ósea.


1. BALMACEDA C, HELLER G, ROSEMBLUM M, ET AL. Chemotherapy without irradiation a novel approach fornewly diagnosed CNS germ cell tumors: results of an international cooperative trial. The FirstInternational Nervous System Germ Cell Tumor Study. J Clin Oncol 14:2908,1996.

2. PECH IV, PETERSON K, CAIRNCROSS JG. Chemotherapy for brain tumors. Oncology 12:537,1998.

3. HOCHBERG FH, PRUITT A. Assumptions in the radiotherapy of glioblastoma. Neurology 30:907-908,1980.

4. LOTE KL, EGELAND T, HAGER B, ET AL. Survival, prognostic factors, and therapeutic efficacy in low-grade glioma: a retrospective study in 379 patients. J Clin Oncol 15:3129,1997.

5. LEVIN VA, GUTIN PH, LEIBEL S. Neoplasms of the central nervous system. En: Principles and Practiceof Oncology. DeVita VT. Jr, Hellman S, Rosenberg SA (eds). JB Lippincott Co. Philadelphia, 1993.

6. PATHOLOGY AND GENETICS OF TUMOURS OF THE NERVOUS SYSTEM. Kleihaus P, Cavence WK (eds). InternationalAgency for research on cancer, Lyon, 1997.

7. SHAW EG, DAUMAS-DUPORT C, SCHEITHAUER BW, ET AL. Radiation therapy in the management of low-grade supratentorial astrocytomas. J Neurosurg 70:853,1989.

8. WALLNER KE, GONZALES MF, EDWARDS MS, ET AL: Treatment results of juvenile pilocytic astrocytoma. JNeurosurg 69:171,1988.

9. WARA W, BAUMAN GS, SNEED PK, ET AL. Brain, brain stem, and cerebellum. In: Principles and Practiceof Radiation Oncology. Perez CA, Brady LW (eds). Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers,1997:p 777-818.

TEJIDOSBLANDOS

Sarcomas de tejidos blandos

SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS

EPIDEMIOLOGÍA

Los sarcomas de tejidos blandos son tumores raros, con una incidencia promedioajustada para la edad de 2 casos/100.000 habitantes, correspondiendo al 1% de lasneoplasias en adultos y al 15% en niños.

Se definen como tejidos blandos todos aquellos tejidos profundos con respecto a lapiel, incluyendo los músculos voluntarios, los tejidos graso, fibroso y vascular derivadosdel mesodermo, y el tejido neural periférico que se deriva del neuroectodermo. El 50% deestos sarcomas aparece en tejido conectivo de las extremidades, un 40% en tronco yretroperitoneo y un 10% en cabeza y cuello. El número pequeño de casos, su gran diversi-dad de presentación histopatológica y de ubicación anatómica y el comportamiento bioló-gico, exigen manejo por un equipo interdisciplinario.

ETIOPATOGENIA

Los sarcomas de tejidos blandos, en su gran mayoría, no tienen una etiología defini-da. Desde el punto de vista genético, ocurren como consecuencia de la mutación de unacélula pluripotencial mesenquimal que se trasforma en una población de clones malig-nos que siguen su diferenciación por vías que semejan la histogénesis normal. Alteracio-nes en los genes supresores, como el RB, p53 y NF-I, así como sobre expresión dereceptores de factores de crecimiento y de factores como el PDGF-B, EGF-R y mutacionesde los oncogenes myc y ras. Se observa que hasta la mitad de los schwanomas malignosse correlacionan con la neorofibromatosis, estimándose que hasta un 10% de los pa-cientes con neurofibromatosis podrían llegar a desarrollar estas neoplasias, de las cua-les hasta un 47% se encuentran en el sistema nervioso central.

Otros síndromes asociados a sarcomas son el de Mafucci (encondromatosis múlti-ple, hemangiomas y angiosarcomas), el síndrome de Gardner (poliposis familiaradenomatosa), la esclerosis tuberosa, síndrome Werner y Li-Fraumeni (mutaciones delp53), entre otros.

Como otros factores predisponentes se han citado la exposición a radiación, especial-mente en pacientes con diagnóstico de linfomas, cáncer de seno y del cuello uterino, endonde las histologías más frecuentes fueron sarcomas osteogénicos, seguidos delhistiocitoma fibroso maligno, angiosarcoma y liposarcoma. De igual forma el linfedemacrónico (Síndrome de Stewart-Treves) ha sido descrito como factor predisponente paralinfangiosarcoma. El antecedente de trauma como factor predisponente no es muy claro,y agentes químicos como el thorotrast, el arsénico y algunos herbicidas también se hanimplicado en el desarrollo de esta patología, pero la asociación con estos últimos facto-res podría verse alterado por el sesgo de memoria de los pacientes.

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico de estos tumores va de la mano con el grado histológico de losmismos. Los sarcomas de bajo grado tienden a crecer lentamente por varios años y a


pasar desapercibidos para el paciente, especialmente cuando se desarrollan en muslosy nalgas. Los tumores de alto grado, típicamente aumentan su tamaño al doble cada meso cada dos meses. Usualmente, el paciente toma más de 6-8 meses en consultar, siendola excepción a esta regla el sarcoma sinovial. Estos tumores de alto grado tienen mayortendencia a presentarse con dolor, debido al sangrado intratumoral o al atrapamiento deestructuras neurovasculares, así como a una mayor capacidad de producir metástasis.Algunas veces es importante tener en cuenta que si el paciente asocia la masa de creci-miento rápido a trauma y si han pasado ya más de dos meses, este «hematoma» debeser estudiado. De igual forma, cabe recordar la importancia semiológica en el diagnósticodiferencial la trombosis venosa profunda de miembros inferiores. A diferencia del cuadrovascular típico, los sarcomas proximales se caracterizan por mayor edema proximal quedistal, en la extremidad comprometida. Algunos diagnósticos que pueden enmascarar lasospecha clínica de estas lesiones cuando comprometen la cadera, son la compresióndel nervio ciático, la diverticulitis y la endometriosis, entre otros.

Los principales sitios de compromiso metastásico dependen del tumor primario. Lostumores primarios en las extremidades tienden a producir metástasis a pulmón en un88% de los casos. En tumores primarios viscerales o retroperitoneales, el hígado es elprincipal órgano comprometido.


Tumores del tejido fibroso

- Fibrosarcoma (adulto, congénito o inflamatorio).- Tumor desmoide.

Tumores fibrohistiocíticos

- Histiocitoma fibroso maligno (pleomórfico, fibroso-mixoide, fibroso de células gigantesy xantomatoso).

Tumores lipomatosos

- Liposarcoma (bien diferenciado, mixoide, de células redondas, pleomórfico y no dife-renciado).

Tumores del músculo liso

- Leiomiosarcoma.

- Leiomiosarcoma epitelioide.

Tumores del músculo esqueléticos

- Rabdomiosarcoma (embrionario, botroide de células fusiformes, alveolar y pleo-mórfico).

- Ectomesenquimoma o rabdomiosarcoma, con diferenciación mesenquimoide.

399SARCOMAS DE TEJIDOS BLANDOS

Tumores de vasos sanguíneos y linfáticos

- Linfangiosarcoma o angiosarcoma.- Sarcoma de Kaposi.

Tumores perivasculares

- Glomus maligno.

- Hemangiopericitoma maligno.

Tumores sinoviales

- Sarcoma sinovial (bifásico o monofásico).

- Tumor de células gigantes de la vaina tendinosa.

Tumores de origen neural

- Tumores malignos de la vaina nerviosa periférica (schwanoma maligno yneurofibrosarcoma).

- Tumor de células granulares.

- Sarcoma de células claras.

- Schwanoma melanocítico.

- Plexosarcoma.

- Tumor neuroectodérmico primitivo (neuroblastoma, ganglioneuroblas toma, neuro-epitelioma y sarcoma de Ewing extraesquelético).

Tumores paragangliónicos

- Paraganglioma maligno.

Tumores extraesqueléticos cartilaginosos y óseos

- Condrosarcoma extraesquelético.

- Osteosarcoma extraesquelético.

Tumores mesenquimales pluripotenciales

- Mesenquimoma maligno.

Misceláneos

- Sarcoma alveolar.

- Sarcoma epiteliode.

- Tumor desmoplásico de célula pequeña.

- Tumor rabdoide extrarenal.


En cuanto a la clasificación por grado histológico, ésta se basa en el grado decelularidad, pleomorfismo o anaplasia celular, actividad mitótica, crecimiento expansivo oinfiltrativo, necrosis y vascularización. Siguiendo estos parámetros se clasifica en:

G1: bien diferenciado

G2: moderadamente diferenciado

G3: pobremente diferenciado

G4: indiferenciado

DIAGNÓSTICO

Para lograr un buen diagnóstico histopatológico y de estadificación, el primer paso esestablecer una comunicación entre cirujano, radiólogo, patólogo, radioterapeuta y oncólogoclínico, en una reunión multidisciplinaria, puesto que la planeación del procedimientodiagnóstico depende de esta interacción. Las masas que se consideren clínicamentecomo de alta sospecha de malignidad podrían tener alguna de las siguientes caracterís-ticas:

a. Masa mayor de 5 cm, para la cual se recomienda remisión para manejo especializadomultidisciplinario.

b. Masa de cualquier tamaño con crecimiento progresivo, de localización profunda y con-sistencia dura y/o elástica, debe considerarse como maligna para su enfoque diag-nóstico.

c. Masa menor de 5 cm, superficial, de crecimiento progresivo, puede ser estudiada paradescartar malignidad con biopsia incisional o escisional, siguiendo las técnicas apro-piadas.

d. Toda masa retroperitoneal no se debe manipular. Debe remitirse a una instituciónespecializada para su manejo multidisciplinario.

Antes de la realización de cualquier biopsia, debe obtenerse idealmente un estudioimagenológico de la lesión, bien sea TAC o resonancia magnética.

Las técnicas de biopsia son:

Biopsia con aguja fina (BACAF): no se recomienda.

Biopsia por con aguja Tru-cut tiene limitaciones en estos tumores, por la poca repre-sentatividad de la muestra con relación a la totalidad de la masa; por consiguiente, su usose reserva a servicios con alta experiencia.

Biopsia incisional es el procedimiento más apropiado en nuestro medio porque proveesuficiente material para estudio patológico, que permite determinar clasificación histológicay realizar estudios de inmunohistoquímica y citogenética. La incisión debe realizarse pen-sando siempre en el tratamiento quirúrgico definitivo.

Biopsia escisional rara vez debe ser realizada cuando se sospecha malignidad. Puederealizarse en tumores menores de 5 cm y en localización que permita su fácil resección;consiste en la extirpación total de la lesión.

Biopsia por congelación no debe ser tomada con el propósito de diagnostico histo-patológico definitivo.


En cuanto a los estudios imagenológicos, para masas ubicadas en tronco y extremi-dades se recomienda la resonancia magnética con contraste o TAC con contraste, com-plementada con radiografía de tórax PA y lateral y TAC de tórax. Ecografía hepática y prue-bas de laboratorio, una vez se obtenga el diagnóstico histológico. En cuanto a los sarcomasde presentación visceral y retroperitoneal, la escanografía abdomino-pélvica con contras-te es la modalidad diagnóstica más apropiada, combinada con los exámenes ya mencio-nados anteriormente para la adecuada estadificación.

El diagnóstico diferencial de una masa de tejidos blandos puede ser un reto y debedistinguirse de un linfoma, carcinoma primario o metastásico o melanoma. Por esto serequiere el apoyo de la inmunohistoquímica con marcadores como la vimentina, desmina,actina, leu 7, antígeno de membrana epitelial, keratina, S100, antígeno de Factor VIII omioglobina, los cuales facilitan más el diagnostico.


El pronóstico de los pacientes con sarcomas de tejidos blandos depende de variosfactores, incluyendo la edad del paciente, el estado funcional, el tamaño del tumor, elgrado histológico, profundidad, recurrencia, subtipo histológico y márgenes quirúrgicos.Es por ello que pacientes mayores de 50 años con tumores mayores de 5 cm, alto gradohistológico y profundos tienen un pronóstico pobre. Los sarcomas retroperitoneales sonde pronóstico desfavorables debido a la dificultad de su resección quirúrgica así como ala dificultad en el manejo complementario con altas dosis de radioterapia.

ESTADIFICACIÓN

La clasificación de los sarcomas de tejidos blandos fue revisada (AJCC 1998). Aplicapara todos los sarcomas, excepto para el sarcoma de Kaposi, dermatofibrosarcoma y eltipo desmoide del fibrosarcoma grado 1. También se excluyen todos aquellos que sonprimarios de duramadre, cerebro y vísceras huecas. Para unificar criterios, se toma comoadulto la edad por encima de 16 años.

Tamaño del tumor

Se determina el que sea mayor o menor de 5 cm de diámetro. Sin embargo, en sitiosdiferentes a las extremidades o el tronco, se sugiere, en lo posible, medir volúmenestumorales. De igual forma, en esta clasificación se intenta asociar tanto el tamaño comola profundidad del tumor, ya que en clasificaciones previas una lesión menor de 5 cm dealto grado se consideraba un EIII. La definición de superficial se aplica si no existe com-promiso de las fascias. Lesiones profundas son las que comprometen las fascias, asícomo todos los sarcomas retroperitoneales y abdominales.

Compromiso nodal: es un hallazgo de mal pronóstico, el paciente N1 se considera iguala M1.

Grado histológico: existen varios sistemas. Sin embargo, el de cuatro categorías parecemás apropiado. En las instituciones donde solo se maneja bajo y alto grado, el primerocorrespondería a grados 1 y 2, mientras que el segundo corresponde a grados 3 y 4.

En resumen, los cambios de la clasificación previa básicamente son: la inclusión delcriterio de profundidad, el compromiso nodal constituye E IV y la clasificación patológicaincluyen pT y cN0.


CLASIFICACION TNM

TTx primario no evaluableT0 no evidencia de tumorT1 tumor menor de 5 cm en su diámetro mayor

T1a superficialT1b profundo

T2 tumor mayor de 5 cm en su diámetro mayorT2a superficialT2b profundo

N

NX compromiso nodal no evaluableN0 sin compromiso ganglionar regionalN1 con compromiso ganglionar regional

MMX metástasis no evaluablesM0 sin metástasisM1 con metástasis

GRADO HISTOPATOLÓGICO

GX no evaluable

G1 bien diferenciado

G2 moderadamente diferenciado

G3 pobremente diferenciado

G4 indiferenciado

Estados

Estado I

A G1-2 T1a- T1b N0 M0B G1-2 T2a N0 M0

Estado II

A G1-2 T2b N0 M0B G3-4 T1a- T1b N0 M0C G3-4 T2a N0 M0

Estado III

G3-4 T2b N0 M0

Estado IV

Cualquier G o T N1 M0Cualquier G o T N0 M1


ESTADO LIBRE DE RECAÍDA SUPERVIVENCIA LIBRE SUPERVIVENCIALOCAL ENFERMEDAD(5 años) GLOBAL(5 años)

I 79,09% 77,91% 98,79%

II 75,16% 63,63% 81,80%

III 74,46 36,27% 51,65%

TRATAMIENTO

Los sarcomas de tejidos blandos constituyen una familia heterogénea, con caracterís-ticas histológicas propias que indican su patogénesis de origen mesenquimal. El trata-miento ideal de pacientes con esta enfermedad implica un manejo multidisciplinario queincluye al cirujano oncólogo, al radioterapeuta y al oncólogo clínico, haciendo énfasis en laterapia inicial local agresiva, procurando la preservación de los órganos o de las extremi-dades.

Cirugía

Los procedimientos quirúrgicos son la piedra angular en el enfoque diagnóstico yterapéutico de esta patología. Daremos las diferentes definiciones y pautas para la reali-zación de biopsias y resección de estos tumores.

Antes de la realización de cualquier biopsia, debe obtenerse idealmente un estudioimagenológico de la lesión, bien sea por TAC o por resonancia magnética (con contraste).

Técnica de las biopsiasBiopsia Incisional

La incisión debe realizarse pensando siempre en el tratamiento quirúrgico defini-tivo. Por consiguiente:

a. Elija el lugar más cercano del tumor a la piel, o en su defecto la porción media deltumor.

b. Realice la incisión siguiendo el eje longitudinal del cuerpo

c. Diríjase directamente al tumor, tratando de no contaminar los planos adyacentes,minimizando así la diseminación.

d. Una vez localizado el tumor, obtenga un espécimen suficientemente grande para to-dos los estudios (tamaño ideal de 2x1x1 cm).

e. Realice una cuidadosa hemostasia y cierre reconstruyendo por planos.

Biopsia Escisional

Consiste en la extirpación de la lesión en su totalidad y puede realizarse cuando sontumores menores de 5 cm y en una localización que permita su fácil resección.

Tipos de resección

Radical: cuando se requiere realizar amputación, para lograr remoción completa conmárgenes histológicamente negativos.


Compartimental: se extrae la totalidad de un compartimento muscular.

Local amplia: cuando se reseca completamente el tumor, obteniendo márgenes negati-vos macroscópicos y microscópicos (ideal, 2-3 cm en todas las direcciones).

Marginal: cuando persiste tumor microscópico en alguno de los bordes o los bordes sonmenores a 2 cm.

Incompleta o contaminada: cuando se observa tumor macroscópico.Es importante recordar que el cirujano debe marcar con ganchos metálicos el lechoprofundo y la periferia del tumor, para la planeación de tratamientos complementarios, siestos son necesarios.

QUIMIOTERAPIA

Enfermedad metastásica

En los pacientes con enfermedad metastásica o irresecable el pronóstico es pobre.En los estudios cuando se combinan quimioterapia con los agentes más activos(doxorrubicina más ifosfamida) a altas dosis, se han reportado respuestas objetivasglobales de 40-50%, con respuestas completas de 10-15% y de estos, un (5%) puedenalcanzar supervivencias prolongadas.

Además otro subgrupo de pacientes con metástasis pulmonares que puedan serresecadas completamente puede alcanzar supervivencias libres de enfermedad a 5 añosdel orden de 15-30%. Por lo tanto, se justifica en los pacientes con buen estado funcionalun corto ensayo con dos ciclos de quimioterapia a dosis intensas para distinguir lospacientes quimiosensibles (respuestas mayores del 50%) de los no respondedores.

Los pacientes asintomáticos se pueden dejar en observación. En los ancianos y lospacientes con pobre estado funcional se usa monoquimioterapia con doxorrubicina omanejo paliativo sintomático y en los quimioresistentes solamente tratamiento paliativosintomático.

Los sarcomas más sensibles a la quimioterapia son los de células redondas, comoel de Ewing y rabdomiosarcoma, que son de predominio en niños. Entre los fusocelulares,el histiocitoma fibroso, sarcoma sinovial y liposarcoma.

Las dosis altas de quimioterapia seguidas de trasplante de medula ósea han produ-cido mejores respuestas, pero aparentemente no hay cambios en cuanto a la superviven-cia global. Por lo pronto, se debe considerar como una modalidad de investigación.

Quimioterapia neoadyuvante

Esta modalidad se usa antes de la cirugía y produce respuestas objetivas hasta en un50% de los casos. Permite operaciones menos radicales, con preservación de la extremi-dad en un 90% de los pacientes y en los que responden, mejora la supervivencia.

La Universidad de California en Los Angeles, realizó 5 estudios entre el 1974 y 1992;se valoró control local, necesidad de amputación, complicaciones y necrosis del tumor. Seusaron doxorrubicina, cisplatino, radioterapia y en el último estudio ifosfamida, que mos-tró los resultados más favorables.



Se usa en el postoperatorio inmediato. Los primeros estudios realizados presentanalgunas dificultades de interpretación, por el número pequeño de pacientes, la falta deestratificación de los grupos, diferentes esquemas de tratamiento, demoras en el iniciodel tratamiento después de la cirugía, inclusión de tumores pequeños y de bajo grado,pero algunos muestran supervivencia promedio un 15% mayor que los grupos control.

Al revisar dos meta-análisis, se encuentra que en el primero, con 1400 pacientes, seevidencia una supervivencia de 9% superior en el grupo tratado; en el segundo, con 900pacientes, se muestra una supervivencia global de 81% (tratados) versus 71% (control) ysupervivencia libre de enfermedad del 68 versus 53%.

En conclusión, se recomienda el uso de quimioterapia adyuvante en pacientes contumores de alto grado, mayor de 5 cm. Debe iniciarse en el primer mes post-cirugía,idealmente entre el día 14 y el 21, con los agentes más activos conocido: doxorrubicina eifosfamida, y la duración del tratamiento recomendada son 6 ciclos.

SEGUIMIENTO

El seguimiento de los pacientes, una vez culminado su tratamiento primario, consiste en:

a. Examen médico cada 3 meses por los dos primeros años, con seguimiento clínico delos sarcomas primarios en extremidades y resonancia magnética o TAC anual.

b. Radiografía de tórax cada 6 meses para sarcomas de extremidades y viscerales.

c. TAC abdomino-pélvico para los primarios retroperitoneales, cada 6 meses.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Estados IA, IB, IIA

Los sarcomas de bajo grado (grado 1 o 2) tienen baja probabilidad de producir metás-tasis. El manejo inicial es la extirpación local amplia, con márgenes negativos mínimosde 2 cm en todas las direcciones. No requiere terapia complementaria.

Resección local amplia con márgenes inadecuados, menores de 2 cm o enfermedadmicroscópica: se deben ampliar los márgenes y si no es posible, se debe administrarradioterapia complementaria. Si la resección es incompleta, se dará radioterapia.

En los tumores irresecables, está indicada radioterapia pre y postquirúrgica. Estoscasos deben ser evaluados en junta multidisciplinaria, para decidir si la cirugía debe serconsiderada.

Los pacientes sin opción quirúrgica se evaluarán conjuntamente con el radioterapéuta,para manejo paliativo.

Los tumores retroperitoneales se manejarán con resección quirúrgica.

Estados IIB, IIC y III (alto grado, sin compromiso nodal o metastásico)

Los sarcomas de alto grado, tienen un mayor potencial metastásico. En los sarcomasde extremidades, el control local y la supervivencia que se logran con la amputación de la


extremidad son iguales a las que se alcanzan con quimioterapia neoadyuvante y la cirugíaconservadora (preservando la extremidad) mas radioterapia.

Resección local amplia en tumores menores de 5 cm, con márgenes mayores de 2cm, en todas las direcciones, no requieren más tratamiento.

Si el tumor es mayor de 5 cm, resección local amplia con márgenes >2 cm teniendo encuenta que si es de la extremidad, se debe evitar la amputación y realizar cirugía conser-vadora. De no ser posible inicialmente debe recibir tratamiento neoadyuvante previo conquimioterapia mas radioterapia y después de la cirugía se hace radioterapia complemen-taria (braquiterapia + teleterapia) o teleterapia exclusiva y quimioterapia adyuvante.

Si la resección es incompleta con bordes positivos, deberá ampliarse la resección, si elloes técnicamente posible, y administrar radioterapia complementaria más quimioterapia.

Si persiste tumor residual macroscópico posterior a la resección, se deben asociarquimioterapia y radioterapia.

Si el tumor es irresecable, quimioterapia más radioterapia; Se valora en juntainterdisciplinaria para discutir posibilidad de cirugía, de acuerdo a la respuesta y despuésquimioterapia y radioterapia postquirúrgica.

En tumores cuya resección local amplia con márgenes adecuados no parece posibleen la evaluación inicial, se dará tratamiento con quimioterapia y radioterapia preoperatoria.Se hace cirugía y si se logran márgenes negativos de 2 cm, se dará tratamiento adyuvantecon radioterapia y quimioterapia. Si los márgenes son positivos, se continúa con radiote-rapia y quimioterapia postoperatorias.

En los tumores retroperitoneales de alto grado con resección local amplia, radiotera-pia complementaria (braquiterapia + teleterapia) o teleterapia exclusiva.

Estado IV

Los tumores de mayor compromiso nodal incluyen el sarcoma sinovial, sarcomaepiteloide y los rabdomiosarcomas.

A. Compromiso nodal

• Resección quirúrgica y linfadenectomía. Si los ganglios son positivos, radioterapiacomplementaria en el sitio primario y en las cadenas ganglionares. Si los gangliosson negativos, radioterapia en el lecho tumoral.

• Considerar quimioterapia adyuvante de acuerdo a decisión de junta multidisci-plinaria.

B. Compromiso visceral

Los pacientes con compromiso visceral no se tratan con intención curativa, exceptoaquellos con metástasis pulmonares resecables si van a ser llevados a resección com-pleta de su primario.

• Resección quirúrgica con radioterapia del primario. Extirpación de metástasis quesean resecables, luego del control del tumor primario y considerar quimioterapiaadyuvante.

• Si en la resección de la metástasis se observan márgenes positivos, deben recibirradioterapia.


• Si la metástasis es irresecable, considerar radioterapia y quimioterapia paliativas,según decisión en junta multidisciplinaria

C. Tumores retroperitoneales metastásicos

Resección quirúrgica y quimioterapia

Tratamiento para recaídas tumoralesEn el paciente que recae localmente, luego de tratamiento quirúrgico, se intentará la

resección quirúrgica complementada con radioterapia. Si el paciente ya ha recibido radio-terapia, se ofrece cirugía y quimioterapia como opciones de tratamiento.

Si la recaída es sistémica, considerar metastasectomía, dentro de los parámetrospara realizarla y quimioterapia.

QUIMIOTERAPIA

Antes del inicio de cada ciclo de quimioterapia, los pacientes son evaluados con lossiguientes estudios: hemograma, pruebas de función renal y hepática, uroanálisis,electrolitos en plasma.

Deben tener eyección ventricular izquierda normal y electrocardiograma basal, antesdel primer ciclo. Al completar 300 mg/m2 de doxorrubicina, se debe evaluar la situación: sihay disminución 10% en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo o síntomas dedisfunción cardiaca, se suspende la doxorrubicina. La dosis máxima es de 450 mg/m2.

Neoadyuvancia

Está indicada en pacientes con sarcomas de extremidades que sean candidatos paracirugía conservadora con intención de preservación del miembro, o irresecables en quie-nes se intenta hacerlos candidatos a cirugía.

Esquema de Quimioterapia

- Doxorrubicina 75 mg/m2, días 1 a 3, en infusión de 6 horas.

- Ifosfamida 10 g/m2, días 1 a 5, en infusión de 2 horas.

- Mesna 60% la dosis de Ifosfamida: 20% a las 0 horas, 20% a las 4 horas, 20% a las

8 horas.

- Antiemético (protocolo del servicio). Esquema altamente emetizante.

- Hidratación (protocolo del servicio).

- Cada 3 semanas, total 3 a 4 ciclos.

AdyuvanciaEn pacientes con tumores de alto grado (3,4) y tumores mayores de 5 cm con cirugíasadecuadas, se debe iniciar durante el primer mes de haber recibido su tratamiento quirúr-gico,

Esquema de quimioterapia

- Adriamicina 70 mg/m2, días 1 a 3 de tratamiento, en infusión de 6 horas.

- Ifosfamida 6 a 10 g/m2, días 1 a 5 de tratamiento, en infusión de 2 horas.


- Mesna 60% la dosis de Ifosfamida: 20% a las 0 horas 20%, a las 4 horas; 20% a las 8horas.

- Antiemético (protocolo del servicio).


- Cada 3 semanas, para un total de 6 ciclos.

Enfermedad metastásica o avanzada irresecable

Su manejo se discute en junta multidisciplinaria. Las propuestas de quimioterapiason:

- Ifosfamida 6-10 gr/m2, días 1 a 5.

- Mesna 60% la dosis de Ifosfamida: 20% a las 0 horas 30%, a las 4 horas; 20% a las 8horas.

- Adriamicina 70 mg/m2, días 1 a 3.

- Antiemético (protocolo del servicio).


Se administran 2 ciclos y se evalúa. Si se obtiene respuesta, se continúa hasta com-pletar 6 ciclos.


ANEXO 1

SARCOMAS RETROPERITONEALES

La incidencia de estos tumores es de 1-2 casos por millón de habitantes por año. Laedad de presentación más frecuente está entre los 40 y 60 años.

El tipo histológico más frecuente es el liposarcoma y de éstos, 40% son bien diferen-ciados. En el INC, de 1964 hasta 1983, constituyeron el 47,5% de los sarcomas, seguidosdel leimiosarcoma y del fibrosarcoma.

Generalmente alcanzan tamaños muy grandes, especialmente en nuestro medio, porla tardanza en consultar. Los síntomas más frecuentes son sensación de peso, llenura,dolor abdominal. Al examen físico se palpa masa abdominal. El diagnóstico diferencial sedebe hacer con linfomas, tumores germinales, cáncer de ovario y tumores gastro-intestinales.

DIAGNÓSTICO

El estudio diagnóstico más importante es la tomografía axial computarizada (TAC) delabdomen, la cual permite evaluar el hígado, el sitio más frecuente de metástasis.

Se recomienda la biopsia con aguja Trucut dirigida por TAC, para establecer el diag-nóstico histológico.

Además, estudios de función renal y angiografía en los casos en que exista compromi-sos vasculares que requiera cirugía vascular.

TRATAMIENTO

Cirugía

La cirugía es el pilar en el tratamiento de esta patología; con ella se logra el controllocal y regional. En los casos en que se logran resecciones completas, se alcanzansupervivencias a 5 años de 50 a 70%. En muchas ocasiones es preciso resecar otrasestructuras, como venas y arterias mayores y órganos de otros sistemas como gastro-intestinal, urinario y ginecológico, por lo cual se debe disponer de injertos vasculares y sedebe efectuar preparación de colon. Se requiere la participación de un equipo quirúrgicomultidisciplinario.

El compromiso de la vena mesentérica superior contraindica la cirugía, al igual que elcompromiso vascular extenso.

Cuando no se logra resección completa, la supervivencia disminuye al 15% a 5 años.

RADIOTERAPIA

La presencia de órganos como el riñón, hígado e intestinos dentro del área a irradiarsehace difícil o imposible el uso de dosis terapéuticas de radioterapia.

Las recurrencias en sarcomas, aun después de resecciones completas, son del or-den del 40 al 50 % por lo cual se hace necesaria la terapia adyuvante.

La dosis y los campos de radioterapia son determinados por el sitio del tumor.


QUIMIOTERAPIA

El uso de quimioterapia adyuvante esta indicado en los pacientes con tumores de altogrado. Mejora la supervivencia libre de enfermedad marginal y se usan los mismos es-quemas para los demás sarcomas.

Ifosfamida 6 a 10 g /m2, día 1 a 5

Mesna 60% la dosis de Ifosfamida: 20% a las 0 horas 30%, a las 4horas; 20% a las 8 horas.

Doxorrubicina 70 mg /m2, día 1 a 5

Hidratación (protocolo del servicio)

Antieméticos (protocolo del servicio). Esquema altamente emetizante

Ciclos cada 3 a 4 semanas en total 6 ciclos.


1. AJCC. American Joint Committee on Cancer. A new American Joint Committee on Cancer Staging.System for cutaneus melanoma. Cancer 88:1484, 2000.

2. ANG KK, PETERS LJ, WEBER RS, ET AL. Postoperative radiotherapy for cutaneous melanoma of thehead and neck region. Int J Radiot Oncol Biol Phys 1994, p 328.

3. ANONYMOUS. Adjuvant chemotherapy for localised resectable soft tissue sarcoma of adults: meta-analysis of individual data. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. Lancet 350:1647, 1997.

4. BRENNAN M, CASPER E, HARRISON L. Sarcoma de partes blandas. En: Cáncer Principios y Práctica deOncología. De Vita V.T, Hellman S, Rosenberg SA (eds), 5ª edición, Panamericana, España 1997;p 1738.

5. CAICEDO, JJ. Tumores de tejidos blandos. En: Manual de cirugía. Alvarado J. E, et al (eds.) Bogotá,Ceja, 1999; pp 459-471.

6. HESLIN MJ, LEWIS J, NADLER E, ET AL. Prognostic factors associated with long term survival forretroperitoneal sarcoma: implications for managment. J Clin Oncol 15: 2832, 1997.

7. LENNERT K, MOHRI N, STEIN H. The histopathology of malignant lymphoma. Br. J Haematol (Suppl) 1975;31; 193-203.

8. LUKES JR, COLLINS RD. Inmunological characterization of human malignant lymphomas. Cancer 1974;34:1478-1503.

9. MULLER R, HADJU SI, BRENNAN MF. Lymphangiosarcoma associated with chronic filarial lymphedema.Cancer 59:179, 1987.

10. PATEL S, BENJAMIN RS. Sarcomas. En: Hematol Oncol Clin North Am. 9 (3):765, 1995.

11. QUIÑONES J, GÓMEZ J. Liposarcoma retroperitoneal: estudios clínicos Instituto Nacional de Cancero-logía. Inédito, 1987.

12. RAPPAPORT H. Tumors of the hematopoietic system. In atlas of tumor pathology, section 3 fascicle 8,Washington, D. C. US Armed Forces Institute of Pathology, 1966.

13. ROSENBERG S, BERNARD C. National Cancer Sponsored study of classifications of Non-Hodgkin’sLymphomas. Summary and description of a working formulation for clinical usage. Cancer 1982;49:2112-2135.

14. ROUGRAFF B. The diagnosis and management of soft tissue sarcomas of the extremities in the adult.Curr Probl Cancer 23:7, 1999.


15. SOFT TISSUE SARCOMA. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Handbook.Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 5th ed., 1998.

16. SORENSEN SA, MULVIHILL JJ, NIELSEN A. Long term follow up of Von Reklinghausen neurofibromatosis.Survival and malignant neoplasms. N Engl J Med 314:1010, 1986.

17. YANG JC, CHANG AE, BAKER AR, ET AL: Randomized prospective study of the benefit of adjuvantradiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity. J Clin Oncol. 16:197,1998.

18. VELASQUEZ WS, KCLAUGHLIN, TUCKER S, ESHAP-an effective chemotherapy régimen in refratory andrelapsing lymphomas: A 4-year follow up study. J Clin Oncolo 1994; 12:1160-1176.

GINECOLOGIA

Cáncer de cuello uterinoCáncer de endometrioCáncer epitelial de ovario

CÁNCER DE CUELLO UTERINO

EPIDEMIOLOGÍA

Es el segundo tumor más frecuente en mujeres en el mundo, después del cáncer deseno. Aproximadamente 450.000 casos nuevos se detectan cada año y cerca de 200.000muertes son atribuías a esta enfermedad. Casi el 80% de los casos de cáncer de cuellouterino se detecta en los países en desarrollo.

De éstos, más de las 2/3 partes se diagnostican en estados avanzados. En los últi-mos 40 años, las tasas de incidencia y mortalidad han disminuido en casi todos lospaíses desarrollados, fenómeno que se atribuye a la introducción de las pruebas dedetección por citología con el método de Papanicolau.

Las tasas de incidencia de cáncer cervical, al igual que las de mortalidad muestranuna amplia variación geográfica, siendo más altas en los países en desarrollo, particular-mente en Latinoamérica y el Caribe. En Colombia es el cáncer más frecuente en la mujer.En el INC en 1998 ocupó el primer lugar entre todos los carcinomas, representando el26,8% de los cánceres en la mujer.

ETIOPATOGENIA

El cáncer escamoso del cuello uterino está precedido por formas preinvasoras, ocánceres no invasores (NIC) que hoy conocemos como LEI (lesión escamosa intraepitelial)de bajo grado (VPH, NIC I) y LEI de alto grado (NIC II, NIC III, carcinoma in situ).

Las lesiones precursoras preceden al cáncer invasor del cuello uterino en un prome-dio de 10 años, aun cuando se ha encontrado, en menos del 10% de los casos, quelesiones preinvasoras pueden evolucionar a cáncer invasor en menos de 4 años. Sinembargo, no todas las lesiones preinvasoras van a terminar en cáncer invasor. Las tasasde progresión a cáncer de cuello uterino son de 1% para NIC I, 5% para NIC II, y 12 % paraNIC III, en tanto que las tasas de regresión espontánea son de 57%, 43% y 32%, respec-tivamente.

La gran mayoría (95%) de los carcinomas escamocelulares del cuello uterino estáasociada a infección por virus del papiloma humano (VPH), pero no es factor único paraexplicar la etiología del cáncer de cuello uterino. Estudios sugieren que la infección porVPH es el factor de riesgo asociado más importante. El cáncer invasor muestra nivelesaumentados de proteínas E6 y E7, que son codificadas por el VPH oncogénico yantagonizan las proteínas supresoras tumorales p53 y pRB, alterando la regulación delcrecimiento celular.

Los serotipos virales más frecuentemente asociados son el 16 y el 18, aunque másde 20 de los 70 y más tipos identificados aparecen asociados con el cáncer de cuellouterino. Otros factores de riesgo identificados hasta ahora son:

• Promiscuidad sexual.

• Primer coito antes de los 17 años.

• Tabaquismo.

• Enfermedades de transmisión sexual.


• Multiparidad.

• Nivel socioeconómico bajo.

• Inmunodeficiencia (VIH entre otras).

• Exposición in útero al dietil estilbestrol (carcinoma de células claras).

• Otras neoplasias del tracto genital inferior.

• Factores masculinos (promiscuidad, antecedente de carcinoma de pene, anteceden-te de compañera con cáncer de cuello uterino).

CUADRO CLÍNICO

Las lesiones preinvasoras y los estados iniciales (IA1, IA2), son asintomáticos. En losestados más avanzados, el síntoma más frecuente es el sangrado, que ocurre hasta en80% de los casos. Otros síntomas son: leucorrea acuosa persistente o leucorrea purulenta,sinusorragia (sangrado postcoito), dispareunia, dolor pélvico, pérdida de peso, síntomasurinarios y/o digestivos que son tardíos, tenesmo, hematuria, estreñimiento, hiporexia,sensación de plenitud, distensión abdominal.


Carcinoma de células escamosas

• Carcinoma escamocelular microinvasor.

• Carcinoma de células escamosas, invasor.

• Carcinoma verrucoso.

• Carcinoma condilomatoso.

• Carcinoma papilar de células escamosas (transicional).

• Carcinoma similar a linfoepitelioma.

Adenocarcinoma

• Adenocarcinoma mucinoso.• Tipo endocervical.• Tipo intestinal.• De células en anillos de sello.

• Adenocarcinoma endometrioide.• Adenocarcinoma endometrioide con metaplasia escamosa.

• Adenocarcinoma de células claras.

• Adenocarcinoma de desviación mínima.• Tipo endocervical (adenoma maligno).• Tipo endometrioide.

• Adenocarcinoma seroso.

• Carcinoma mesonéfrico.

• Adenocarcinoma villoglandular bien diferenciado.

415CÁNCER DE CUELLO UTERINO

Otros tumores epiteliales

• Carcinoma adenoescamoso.

• Carcinoma de células vidriosas.

• Carcinoma mucoepidermoide.

• Carcinoma adenoide quístico.

• Carcinoma basal-adenoide.

• Tumor similar a carcinoide.

• Carcinoma de células pequeñas.

• Carcinoma indiferenciado.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es histológico. El esquema diagnóstico de las lesiones preinvasoras einvasoras del cuello uterino incluye la realización de citología, colposcopia y biopsia.

Citología

Es la prueba de tamizaje más efectiva y se considera el factor más importante para ladisminución de las formas invasoras. Debe realizarse anualmente a todas las mujeresmayores de 18 años o a las mujeres que tienen vida sexual activa, independiente de laedad. Si es normal por 3 años consecutivos, se puede realizar posteriormente cada dos atres años, excepto en pacientes con múltiples factores de riesgo, en quienes se aconsejacontrol anual.

La citología debe ser reportada de acuerdo al Sistema Bethesda (US National CancerInstitute), que es el más aceptado universalmente, en lo que se refiere a anormalidadescelulares como: ASCUS (atipias escamosas de significado indeterminado), AGUS (atipiasglandulares de significado indeterminado), compatible con LEI de bajo grado o LEI de altogrado o compatible con cáncer invasor.

ASCUS (atipias escamosas de significado indeterminado) (AESI)

Ocurren con una frecuencia menor de 5%. Deben investigarse factores asociadoscomo: atrofia, infección por VPH y darles un tratamiento adecuado y repetir la citologíacervicovaginal (CCV) en 4-6 meses. Si persiste la ASCUS, debe llevarse la paciente acolposcopia, biopsias dirigidas y tratamiento de acuerdo a los hallazgos. Si la segundacitología es negativa, debe seguirse con citologías cada 6 meses por 2 años.

AGUS (atipias glandulares de significado indeterminado) (AGSI)

Requiere investigación exhaustiva. Se presenta en 0,2 a 0,6 % de todas las citologíasy hasta en 15 a 20% de los casos se asocia con lesiones del endocérvix, del endometrio,e incluso se le ha asociado con neoplasias de tipo ovárico. Debe realizarse colposcopia,biopsia del endocérvix, biopsia del endometrio; si estos resultados son negativos, debetomarse nueva citología en 3 meses y si el resultado de esta nueva citología es positivapara AGUS, se deben repetir la colposcopia, biopsias dirigidas, biopsias del endocervix


uterino y biopsia de endometrio y ecografía transvaginal. Si todos estos estudios sonnegativos y persiste la presencia de AGUS, debe plantearse la necesidad de hacer uncubo endocervical o cono diagnóstico y legrado endometrial, previa histeroscopia, si esposible. Si la nueva citología es negativa, se deben hacer controles cada 6 meses, por 2años.

Colposcopia

Procedimiento para magnificar la visualización del cuello uterino, cuyo objetivo esdirigir las biopsias y determinar la extensión de las lesiones.

Las biopsias se toman dirigidas por colposcopia en ausencia de lesiones macroscó-picas. Junto a estas, se debe realizar curetaje endocervical (con cureta de Novak), cuandono se puede definir el límite de la lesión en el canal endocervical o ante sospecha delesión en el endocérvix.

Conización diagnóstica

Se define como la resección de un fragmento de cuello uterino en forma de cono, conbase en el exocérvix y vértice en la parte alta del endocérvix, cerca del orificio cervicalinterno. Las medidas del cono son variables, de acuerdo al tamaño del cuello uterino,pero debe incluir en su base toda la zona de transformación y tener una altura tal quellegue hasta por lo menos 5 mm del orificio cervical interno. En pacientes jóvenes condeseo de reproducción y sin alta sospecha de patología endocervical superior, la conizacióndiagnóstica no debe tener vértice muy alto.

Indicaciones

1. Falta de correlación entre los hallazgos citológicos, colposcópicos e histológicos (te-niendo la citología o la colposcopia una lesión por lo menos dos grados mayor que labiopsia).

2. Cuando se diagnostica carcinoma microinvasor.

3. Cuando hay sospecha de lesión endocervical alta.

4. Cuando se diagnostica adenocarcinoma in situ, por biopsia.

5. Como parte del estudio de AGUS.

Este es el esquema diagnóstico general para lesiones preinvasoras o invasoras mi-croscópicas. Para lesiones macroscópicas se debe realizar, además de biopsia de lalesión, curetaje endocervical y endometrial (si es técnicamente posible), examen físicogeneral y ginecológico.

ESTUDIOS DE AYUDA DIAGNÓSTICA

Laboratorio clínico básico:

Cuadro hemático, glicemia, nitrógeno uréico sanguíneo BUN, creatinina, tiempo deprotrombina, tiempo parcial de tromboplastina, proteínas totales y albúmina, examen par-cial de orina.


Imágenes diagnósticas:

- Radiografia de tórax en todos los casos de cáncer invasor y en las pacientes mayoresde 40 años que vayan a ser llevadas a cirugía.

- TAC abdominopélvico en cáncer invasor. En caso de no disponer de tomografía, eco-grafía abdóminopélvica y urografía excretora.

Otros estudios de ayuda diagnóstica:

Según hallazgos clínicos o sospecha de compromiso:

Cistoscopia

Rectosigmoidoscopia

Resonancia nuclear magnética de la pelvis

Gamagrafía ósea

Gamagrafía renal


El factor más importante es el estado clínico en el momento de iniciar el tratamiento.El tipo histológico y el grado de diferenciación son variables pronósticas de importancia.Otras variables pronósticas estudiadas son: volumen tumoral, compromiso parametrial(de uno o de los dos parametrios), edad, estado general, la presencia de enfermedadtumoral en los ganglios pélvicos o paraaórticos y compromiso linfovascular.

ESTADIFICACIÓN

Se basa en la clasificación clínica antes del tratamiento y es inmodificable, así aparez-can nuevas condiciones en otro momento de la enfermedad.

Clasificación clínica del cáncer del cuello uterino de la FIGO (Federación Internacionalde Ginecología y Obstetricia)(Lanciano et al, 1992):

I Carcinoma estrictamente limitado al cuello.

IA Carcinomas cuya invasión sólo es diagnosticada por microscopio. Todas las lesio-nes macroscópicas, aún con invasión superficial, se consideran como cáncer eta-pa IB. El tamaño de la invasión debe tener una profundidad máxima de 5mm, y unaextensión no mayor de 7mm.

I A1 Invasión del estroma no mayor de 3mm de profundidad y no más de 7mmde extensión.

I A2 Invasión del estroma entre 3 – 5mm y no mas de 7mm de extensión.

La invasión del espacio vascular o linfático no altera el estado.

IB Lesiones clínicas limitadas al cuello uterino o lesiones preclínicas mayores queen la etapa IA2.

IB1 Lesiones clínicas no mayores de 4 cm de diámetro.

IB2 Lesiones clínicas mayores de 4 cm de diámetro.


II El carcinoma se extiende fuera del cuello y compromete la vagina sin llegar a sutercio inferior y/o a parametrios sin llegar a su inserción en la pared pélvica.

IIA Extensión a la vagina, sin llegar al tercio inferior y sin comprometer parametrios.

IIB Extensión a los parametrios, sin llegar a la pared pélvica.

III El carcinoma se ha extendido al tercio inferior de la vagina y/o a los parametrios, hastasu inserción en la pared pélvica. Se deben incluir todos los casos con hidronefrosiso insuficiencia renal obstructiva.

IIIA Extensión al tercio inferior de la vagina, sin llegar a la pared pélvica.

IIIB Extensión a la totalidad del parametrio, hasta su inserción pélvica, hidronefrosiso insuficiencia renal.

IV Extensión del carcinoma fuera del tracto reproductor.

IVA Extensión del tumor a la mucosa de la vejiga y/o recto.

IVB Metástasis a distancia, fuera de la pelvis verdadera.

TRATAMIENTO

Lesiones preinvasoras

LEI de bajo grado: Infección por VPH y NIC I

Observación: Se pueden dejar en observación las pacientes de fácil control

Métodos destructivos locales: ATA (ácido tricloroacético) 85%.5 FU (fluouracilo) al 5%.Vaporización por laser.

Resección biopsia con asa de radiofrecuencia de la zona de transformación (Leep):Para pacientes en donde la lesión comprometa más de 3 cuadrantes.

LEI de alto grado : NIC II, NIC III, cáncer de cuello uterino in situ

Métodos conservadores: - Vaporización por laser.

- LLETZ (Escisión amplia de la zona de transformación, con asa de radiofrecuencia)

Estos dos métodos especialmente para el NIC II yNIC III

- Conización terapéutica

Métodos no conservadores: - Histerectomía total ampliada, por vía abdomi nal olaparoscópica (Anexo 1).

En las pacientes de alto riesgo quirúrgico, se debe emplear braquiterapia (Anexo 5).


Carcinoma invasorIA1

Conización: en mujeres jóvenes deseosas de reproducción y de fácil seguimiento.

Histerectomía total ampliada: por vía abdominal o laparoscópica (Anexo 1).

Braquiterapia: en pacientes con riesgo quirúrgico elevado (Anexo 5).

IA2

Histerectomía total abdominal ampliada, más linfadenectomía pélvica (Anexo 1).

Teleterapia más braquiterapia si existe riesgo quirúrgico elevado (Anexo 5).

En los estados IA1 y IA2, cuando existe infiltración de los espacios vasculares olinfáticos, se deben realizar histerectomía radical modificada, más linfadenectomíapélvica (Anexo 1).

Teleterapia más braquiterapia, si existe riesgo quirúrgico elevado (Anexo 5).

IB1 - IIA con mínima invasión de la vagina

Histerectomía radical (Anexo 1) + linfadenectomía pélvica (que incluye las cadenasilíaca primitiva, ilíaca externa, ilíaca interna, obturadora) + biopsia paraaórtica (hastanivel de arterias renales) + ooforopexia en mujeres premenopáusicas menores de 40años. En las mujeres entre 40 y 45 años se deja los ovarios sin ascenderlos y en lasmayores de 45 años se aconseja practicar ooforectomía bilateral.

La histerectomía radical y la linfadenectomía se pueden realizar por métodos laparos-cópicos.

Radioterapia externa + braquiterapia en las mujeres con riesgo quirúrgico elevado.(Anexo 5).

Indicaciones de radioterapia postoperatoria:Cuando existan ganglios linfáticos positivos.Compromiso mayor del 50% del estroma cervical.Extensión parametrial.Márgenes de sección positivas.

IB2 - IIA – IIB

El tratamiento estándar ha sido la radioterapia externa, más braquiterapia.

A la luz de nuevos estudios actualmente en fase III, y en los que todavia no hay resulta-dos a 5 años, se ha implementado el tratamiento de quimioterapia y radioterapiaconcomitantes, como se describe a continuación:

Quimioterapia (cisplatino 40 mg/m2, máximo 70 mg x 6 ciclos) (Anexo 4) + radioterapiaconcomitante (teleterapia + braquiterapia) (Anexo 5).

No se hace quimioterapia si hay ganglios paraaórticos positivos, o si hay contraindica-ción para ella.

IIIA – IIIB

Radioterapia externa + braquiterapia (Anexo 5).


IVA

Radioterapia con intención curativa o paliativa, de acuerdo a la respuesta a la teleterapia,(Anexo 5).

En casos seleccionados en los que no exista compromiso del parametrio hasta lapared pélvica, con un espacio libre entre la pared pélvica y el tumor, sin diseminaciónganglionar a iliacos comunes o paraaórticos, paciente no obesa, menor de 70 años.Se puede realizar exenteración anterior, posterior o total, según haya compromiso devejiga y/o recto (Anexo 1). Se hará tratamiento complementario con radioterapia.

IVB

Conducta de acuerdo a decisión multidisciplinaria en cada caso en particular.

SEGUIMIENTO

Lesiones preinvasoras

Examen general, ginecológico, citología y colposcopia.Frecuencia: semestral durante los dos primeros años, luego anual.

Carcinoma invasor

Examen general, ginecológico y citología cada 4 meses por los dos primeros años;semestral del tercero al quinto año y luego anual. Radiografía de tórax, anual. Ecografíaabdóminopélvica cada 6 meses por los 2 primeros años, luego anual por 5 años.

Recurrencias

En general se debe tener en cuenta:

• Localización de la recurrencia: central, periférica o a distancia.

• Edad y estado general de la paciente.

• Tratamiento previo.

• Tiempo transcurrido desde el tratamiento inicial.

La exenteración pélvica es una alternativa de tratamiento en aquellas pacientes conrecidiva central y con un estado funcional bueno que permita someterlas a este procedi-miento quirúrgico.

La radioterapia generalmente es efectiva en enfermedad recidivante si el tratamientoinicial fue quirúrgico o si se localiza por fuera del campo de tratamiento inicial, si el manejofue con radioterapia.


ANEXO 1

TIPOS DE HISTERECTOMÍA

Histerectomía total: se extirpa el útero y el cuello.

Histerectomía total ampliada: Clase I: se secciona el ligamento pubocervical y el terciosuperior de la vagina.

La histerectomía radical modificada: Clase II: extirpación de la mitad medial de losligamentos cardinales y uterosacro y el tercio superior de la vagina.

Histerectomía radical : Clase III: extirpación de los ligamentos cardinal y uterosacro;se extirpa el tercio superior de la vagina.

ANEXO 2

ADENOCARCINOMA

El diagnóstico de adenocarcinoma in situ, sólo es aceptable mediante conización. Engeneral, estas pacientes deben ser llevadas a histerectomía total abdominal ampliada,pero si la paciente tiene deseos de reproducción, se le explicarán los riesgos y se dejaráque la decisión de un tratamiento conservador sea tomado mediante consentimientoinformado por la pareja. Se debe hacer seguimiento estricto cada cuatro meses concitología, colposcopia, cepillado endocervical y curetaje endocervical.

No se acepta el término “adenocarcinoma microinvasor” por la dificultad que se tienepara medir la profundidad de la invasión estromal a nivel glandular. Sin embargo, cuandolos patólogos sugieran microinvasión, estos casos deberán ser evaluados en junta multi-disciplinaria de patología y ginecología.

El tratamiento sigue los mismos parámetros que para el carcinoma escamoso.

Para decidir la necesidad de ooforectomía durante la cirugía se realiza biopsia porcongelación del cuello uterino. Si hay compromiso mayor del 50% del estroma, se deberealizar ooforectomía, teniendo en cuenta el riesgo de metástasis ovárica.

ANEXO 3

CÁNCER DE CUELLO UTERINO Y EMBARAZO

Estados preinvasores

Vigilancia, parto por vía natural, cesárea solo si hay indicación obstétrica.

Evaluación 8-12 semanas postparto.

Estados IA

1er trimestre: esperar hasta el segundo trimestre.

2o. trimestre: conización.

3er. trimestre: esperar madurez fetal. 4 -8 semanas postparto, nueva evaluación.


Estados IB1 y IIA iniciales

Primera mitad del embarazo: histerectomía radical + linfadenectomía pélvica + biopsiasparaórticas + oforopexia, sin tener en cuenta la gestación.

Nota: En el manejo de estas pacientes es importante tener en cuenta el deseo de lapaciente y sus familiares de continuar o no el embarazo, una vez se le han explicado lasposibles complicaciones y riesgos. El tamaño del tumor, el grado de diferenciación y eltipo histológico del tumor también pueden influir en la conducta definitiva.

Segunda mitad del embarazo: esperar madurez fetal, practicar cesárea corporal y ciru-gía radical .

Estados IB2, IIA, IIIA, IIIB

Primera mitad del embarazo: el mismo tratamiento que para las no embarazadas,haciendo caso omiso del embarazo.

Segunda mitad del embarazo: se deja evolucionar hasta la madurez fetal, practicarcesárea corporal y se inicia el tratamiento indicado a la semana siguiente.

Estados IV

Tratamiento en cada caso particular de acuerdo a decisión en junta multidisciplinaria.

ANEXO 4

QUIMIOTERAPIA

Cisplatino 40 mg/m2, máximo 70 mg, administrado como máximo 1 mg/min, por 6ciclos, una vez por semana, los días 1, 8, 15, 22, 29, 36.

Cisplatino

Formulación: Cisplatino, viene disponible en viales de polvo seco de 10 y 50 mg.

Efectos adversos: leucopenia, trombocitopenia, anemia, nauseas, vómito, nefrotoxicidad,ototoxicidad, neuropatía periférica, desbalance electrolítico, hipocalcemia, hipomag-nesemia, toxicidad ocular y reacciones alérgicas.

Infrecuentes: Anormalidades cardíacas, anorexia, elevación de SGOT, alopecia, leucemiamieloide aguda.

Nota: los antibióticos aminoglucósidos dados antes, durante o después del cisplatino,pueden aumentar la toxicidad renal y deben ser evitados.

Toxicidad renal aguda: Puede ser evitada mediante la inducción de diuresis antes, duran-te y después del tratamiento. Disfunción renal leve es una complicación común (10%) dela terapia crónica y puede requerir la suspensión de la terapia si los niveles de depuraciónde creatinina disminuyen por debajo de 50 ml/min.

Leves a severas anormalidades de los electrolitos: pueden ocurrir en 5% de los casosde manera aguda o crónica, especialmente hipocalemia o hipomagnesemia. Raramente,si son severas, pueden requerir terapia de reemplazo y suspensión de la quimioterapia.


Reacciones alérgicas: Son raras. Si están acompañadas por síntomas respiratorios,toda reacción alérgica requiere la suspensión del tratamiento. A todo paciente con sospe-cha de alergia al cisplatino deberá realizársele pruebas de sensibilidad cutánea. Unequipo para el tratamiento de reacciones alérgicas deberá estar disponible en la sala detratamiento.

Neurotoxicidad: Puede estar relacionada con la dosis acumulada y la toxicidad severapuede ser evitada con monitoría cuidadosa. Ante la aparición de parestesias se debedescontinuar el tratamiento. Se ha descrito también ataxia.

Grado 1. No cambios.Grado 2. Reducción del cisplatino en 25%.Grado 3-4. Suspender la terapia con cisplatino.

Ototoxicidad: Puede ocurrir resultando en perdida de la capacidad auditiva y menos co-múnmente en síntomas vestibulares. Está bien documentado que esta complicación serelaciona con la dosis acumulada. Pacientes con historia de pérdida de la audición debenser considerados para una audiometría previa al tratamiento y seguimiento con audiometríade acuerdo a la evolución clínica.

Administración: Los pacientes deben ser estimulados a aumentar la ingesta de líquidosdesde el día anterior al tratamiento. 500 ml de solución salina al 0,5% deben ser admi-nistrados intravenosos una hora antes del cisplatino.

40 mg/m2 de cisplatino deben ser disueltos en una solución de agua estéril a una concen-tración de 1 mg/ml. e infundidos a una tasa de 1 mg/ml. Inmediatamente después decompletar la infusión de cisplatino, deben ser administrados 500 ml adicionales de solu-ción salina. Este es el mínimo de líquidos recomendados, pero cantidades adicionalespueden ser administradas a discreción del médico tratante. El cisplatino es administradoel primer día de la radioterapia externa, preferiblemente 4 horas antes de la radioterapia.El cisplatino se repite de igual manera los días 8,15,22, 29 y 36, para un total de 6 sema-nas de tratamiento con cisplatino.

Modificaciones de dosis de cisplatino: Para el control de náuseas y vómito se usan anti-heméticos profilácticos. Para toxicidad grado 4 de náuseas y vómito, se reduce cisplatino enun 25%

Efectos adversos renales: Si la depuración de creatinina disminuye por debajo de 50 ml/min, se debe aplazar la terapia por una semana, máximo dos semanas consecutivas. Sipersiste por debajo de este nivel, se debe suspender el tratamiento y el paciente sale delprotocolo.

Defectos selectivos tubulares renales son comunes y potencialmente severos. Hipo-magnesemia, hipocalcemia e hipocalemia deben ser tratadas con magnesio, calcio ypotasio.

Efectos adversos hematológicos: El cisplatino debe ser administrado a pacientes conrecuento de leucocitos mayor de 3.000/mm3 y plaquetas superiores a 100.000/mm3. Laterapia debe de ser aplazada una semana si estos niveles están por debajo de estas cifras.

La radioterapia externa se puede continuar, mientras la droga es aplazada, siempre ycuando el recuento de leucocitos esté por encima de 1.000/mm3 y las plaquetas porencima de 50.000/mm3.


Si la demora es mayor de 2 semanas o el tratamiento debe ser aplazado en más de 1oportunidad, la paciente sale del estudio.

ANEXO 5

RADIOTERAPIA

Carcinoma In situ

La braquiterapia puede ser utilizada para el tratamiento de cáncer in situ, particular-mente en pacientes que tengan contraindicación para cirugía o que presente carcinoma insitu multifocal (cuello uterino y vagina).

Se utiliza braquiterapia de baja dosis, con sonda intrauterina y ovoides intravaginalespara administrar una dosis entre 4500 – 5000 cGy en puntos A, en una o dos aplicaciones.Se puede utilizar braquiterapia de alta de dosis, entre 5 a 8 aplicaciones, con fraccionesdesde 500 a 650 cGy en cada aplicación.

Estados IA1-IA 2

Si el compromiso en profundidad es menos de 5mm, sin invasión linfática ni capilar, laprobabiidad de que haya compromiso ganglionar es suficientemente baja (<10%) paradescartar la teleterapia.

Dos sesiones de braquiterapia de baja tasa de dosis con sonda intrauterina y ovoidesintravaginales, para una dosis total de 5600-7000 cGy en puntos A, en una o dos aplicacio-nes, con intervalo de ocho días.

También se puede utilizar braquiterapia de alta dosis con técnica similar a la que seemplea en el carcinoma in situ.

Estados IB-IIA

La elección de radioterapia o cirugía depende de la condición general de la paciente y delas características de la lesión, teniendo en cuenta que el tratamiento estándar es lacirugía.

El control del tumor y la supervivencia son equivalentes con ambas modalidades, pero seprefiere el tratamiento quirúrgico para evitar las secuelas de la radioterapia.

No hay diferencia en control tumoral o supervivencia en adenocarcinomas, comparadoscon carcinomas escamosos.

Simulación: la simulación debe ser realizada con la unidad de tratamiento de radioterapiao con un equipo de rayos X.

Se utiliza técnica de cuatro campos así:Campos anterior y posterior:

• Límite superior: el espacio entre L4-L5. En pacientes con histerolinfadenectomía enausencia de compromiso ganglionar, el límite puede reducirse a L5 - S1.

• Límite inferior: el borde inferior de los agujeros obturadores o por debajo de las ramasisquiopubianas, si hay compromiso vaginal. Se debe evitar en lo posible la irradiaciónde la vulva, ya que la dermitis es muy molesta.


• Límites laterales: 2 cm por fuera de la pared ósea pélvica, según compromiso para-metrial.

Campos laterales:• Límite anterior: porción media de la sínfisis del pubis.

• Límite posterior: S2-S3 (mitad del recto).

• Limites superior e inferior: se conservan los mismos limites de los campos antero-posteriores

Campo pélvico con protección central:Para sobreimpresión a partir de 4500 - 5040 cGy, protegiendo la línea medía con un

plomo rectangular de 4 x 10 cm.

Teleterapia: Se utiliza energía de megavoltaje (cobalto o acelerador).

Volumen blanco: incluye el volumen tumoral y la enfermedad ganglionar pélvica. Se utili-zan 2 a 4 campos (antero - posterior y/o laterales).

Fraccionamiento de 180 cGy – 200 cGy, 5 veces a la semana hasta completar una dosis de4400 – 5040 cGy.

Braquiterapia: Puede ser administrada mediante sonda intrauterina, ovoides o cilindrointravaginal y se pueden utilizar baja o alta tasa de dosis.

Isótopos : 226 Radium, 137 Cesium y 192 Iridium.

Braquiterapia de baja dosis: siguiendo la radioterapia externa, la paciente recibirá 4000cGy calculados en puntos A. El primer implante debe ser realizado lo más pronto posibledespués de terminar la teleterapia. Si se contempla un segundo implante, éste deberealizarse dentro de las tres semanas siguientes de haber completado la radioterapia.

Braquiterapia de alta dosis: se recomienda una dosis de 3000 cGy en puntos A, repartidasen 5 fracciones cada una de 600 cGy, concomitante con teleterapia, iniciándola la cuartasemana de tratamiento, realizando un implante semanal. Ese día la paciente no recibeteleterapia.

Las pacientes que no cumplen estos parámetros deben ser discutidas en una junta multi-disciplinaria.

Estado IIB-IIIA-IIIB

Estos pacientes son tratadas con teleterapia y braquiterapia de alta o baja tasa dedosis. La simulación se realiza según técnica anteriormente descrita.

Teleterapia: Se utiliza energía de megavoltaje.

Volumen blanco: Incluye el volumen tumoral y la enfermedad ganglionar pélvica.

Se utilizan 2 a 4 campos (antero - posterior y/o laterales).

Fraccionamiento de 180 – 200 cGy, 5 veces a la semana hasta una dosis que oscila entre4500 – 5040 cGy. Dosis de refuerzo a parametrios con protección de línea media hastacompletar una dosis entre 6000 – 7000 cGy en puntos B. La braquiterapia se aplicará enforma similar a la técnica descrita anteriormente.

Estado IVAPuede ser tratado con altas dosis de teleterapia a la totalidad de la pelvis o tratamientocombinado con teleterapia y braquiterapia, con técnica igual a la anteriormente descrita.

La simulación se realiza según la técnica anteriormente descrita.


Estado IVB

Estas pacientes son tratadas con intención paliativa. Se recomienda el manejo de laenfermedad local-regional y a distancia.

Se emplearan fracciones entre 200 a 1000 cGy, utilizando dosis única o fraccionada, deacuerdo a la escala funcional del paciente.

Radioterapia Postoperatoria: Pacientes con factores pronósticos de alto riesgo para re-caída:

• Ganglios linfáticos pélvicos comprometidos.

• Compromiso tumoral microcópico de las líneas de sección.

• Compromiso tumoral microscópico, menores 3 mm a la línea de sección.

• Invasión estromal profunda, más del 50%.

• Invasión linfática.

• Invasión vascular.

• Cáncer de cuello uterino manejado con cirugía no oncológica.

• Compromiso parametrial.

Técnica: Cuando hay enfermedad in situ o invasión menor de 5 mm, se utiliza únicamentetratamiento con braquiterapia de baja o alta dosis, utilizando ovoides intravaginales ocilindro. La dosis es calculada a mucosa vaginal, oscilando entre 7000-8000 cGy dadosen una o dos aplicaciones, con intervalo de 8 días. Si se utiliza braquiterapia de alta tasa,se administran 5 a 8 aplicaciones, cada una de 500-650 cGy con intervalos de 8 días.

Si se cumple cualquiera de los criterios antes mencionados, se administra teleterapiapélvica mediante 2 o 4 campos, fracciones de 180-200 cGy hasta una dosis de 4400-5040cGy, dados con megavoltaje. Pacientes con enfermedad metastásica a gangliosparaaórticos deben recibir 4400-5000 cGy con igual fraccionamiento y energía demegavoltaje.

Se recomienda dosis de refuerzo a parametrios de 1000-1600 cGy por campos limitados,en caso de estar comprometidos.

Braquiterapia de baja dosis es aplicada mediante 2 ovoides o cilindro intravaginal a unadosis de 4000-5000 cGy a mucosa, en una o dos aplicaciones con intervalo de 8 días.

Braquiterapia de alta tasa también puede ser utilizada mediante 3 aplicaciones de 600 a700cGy a 0.5cm de mucosa con intervalos de 8 días.

CANCER CERVICAL Y EMBARAZO

El enfoque del tratamiento depende de la edad gestacional y del estado de la enferme-dad en el momento del diagnóstico como también el consentimiento de la paciente.

El manejo con radioterapia es igual, estado por estado, a lo ya descrito, y la conductase define en conjunto con el servicio de ginecología.


1) CONSENSUS STATEMENT. National Institutes of Health. Consensus Develoment Conference Statementon Cervical Cancer. Gynecol Oncol 66:351, 1997.


2) COPPLESON M, NELSON J, BURGHARDT F, ET AL. En: Gynecologic Oncology. Coppleson M (ed). New York. 2nd ed. Churchill Livingstone, 1992. p. 543 - 728.

3) CREASMAN W. New gynecologic cancer staging. Gynecol Oncol 103:405, 1996.

4) CUNNINGHAM MJ, DUNTON C, CORN B, ET AL. Extended field radiation therapy in early stage cervicalcarcinoma: survival and complications. Gynecol Oncol 43:51, 1991.

5) DI RE F, LUPI G, FONTANELLI E. Tumores del útero y de la vulva. En : Cirugía Oncológica. Veronesi U(Ed). Buenos Aires. Editorial Médica Panamericana, 1991. p 492-545

6) DISAIA P., CREASMAN W. Invasive cervical cancer. En: Clinical Gynecologic Oncology. Disaia P, CreasmanW (Ed) 5th ed. St. Louis, Missouri. Mosby. 1997. p 51-6

7) GONZÁLEZ MA, CORSO J, POSSO H Y COL. Carcinoma invasivo de cérvix. Instituto Nacional de Cancero-logía 1985 -1987. Rev Col Obstet Ginecol 45:35, 1994.

8) GONZÁLEZ MA. Cáncer Ginecológico. En: Cancer Ginecológico. González MA (Ed). Bogotá.Servigraphic, 1999. p. 25-74

9) GRISBY PW, PÉREZ CA. Radiotherapy alone for medically inoperable carcinoma of the cervix : stageIA and carcinoma in situ. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21:375, 1991.

10) HEMPLING RE. Cervical cancer and preinvasive lesions of the cervix. En: Handbook of GynecologyOncology. Piver S (Ed). Boston. 2nd Ed. Little Brown and Company, 1995. p. 79-130

11) JONES WB, MERCER GO, LEWIS JL JR, ET AL. Early invasive carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol51:26, 1993.

12) KEYS HM, BUNDY BN, STEHMAN FB, ET AL. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy comparedwith radiation and hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 340:1154,1999.

13) KURMAN R. Blaustein‘s Pathology of the Female Genital Tract. 4Th Ed. Baltimore: Springer-Verlag,1993.

14) LANCIANO RM, WON M, HANKS GE. A reapraisal of the International Federation of Gynecology andObstetrics staging system for cervical cancer: A study of patterns of care. Cancer 69:482, 1992.

15) LANDONI F, MANEO A, COLOMBO A, ET AL. Randomised study of radical surgery versus radioterapy forstage IB-IIA cervical cancer. Lancet 350:535, 1997.

16) MARTÍNEZ G. Grupo de Ginecología Oncológica INC. Manual de Normas del Manejo del Cáncer GenitalFemenino. Rev Col Obstet Ginecol. 24: Marzo: 1993.

17) MORRIS M, TORTOLERO G, MALPICA A, ET AL. Neoplasia intraepitelial y cáncer cervicouterino. En: Clinicasde Ginecología y Obstetricia. Temas Actuales Prevención del Cáncer Ginecológico. Morris M,Schottentel D. Hong W (Eds). México D.F., Mc Graw Hill Interamericana, 1996, p 315-374

18) MORRIS M, EIFEL PJ, LU J, ET AL. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvicand para-aortic radiation for high risk cervical cancer. N Engl J Med 340:1137, 1999.

19) MORROW P, CURTIN J. Tumors of the cervix. En: Synopsis of Gynecologic Oncology. Morrow P, CurtinJ (Eds). Philadelphia. 5th Ed : Churchill Livingstone, 1998. p. 107-148

20) NATIONAL CANCER INSTITUTE WORKSHOP. The 1988 Bethesda System for reporting cervical/vaginalcytological diagnosis. JAMA 262:931, 1989.

21) PEREZ CA, GRIGSBY PW, CAMEL HM, ET AL. Irradiation alone or combined with surgery in stage IB, IIAand IIB carcinoma of uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31:703, 1995.

22) PEREZ CA, GRIGSBY PW, NENE SM, ET AL. Effect of tumor size on the prognosis of carcinoma of thecervix treated with irradiation alone. Cancer 69:2796, 1992.

23) PEREZ C. Uterine cervix. En : Principles and Practice or Radiation of Oncology. Pérez C, BrudyL(Eds). Philadelphia, 3rd Ed: J. B. Lippincott Company 1998. p. 74-132.


24) PIVER S. Handbook of Gynecology Oncology. 2nd ed. Boston Little Brown and Company. 1995. pp

25) ROSE PG, BUNDY BN, WATKINS FB, ET AL. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapyfor locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 340:1144, 1999.

26) SAMIAL RAK, VAN DER VELDEN J, TEN KATE FJW, ET AL. Surgical pathological factors that predictrecurrence in stage IB and IIA cervical carcinoma patients with pelvic lymph nodes. Cancer80 :1234, 1997.

27) SHINGLETON H, ORR J (EDS). Cancer of the Cervix. Philadelphia : J. B. Lippincott Company, 1995. pp

28) STOLER M. A brief synopsis of the role of human papilloma virus in cervical carcinogenesis. Am JObstet Gynecol 175:1091, 1996.

29) WALSH CB, KAY EW, LEADER MB. The pathology of cervical cancer. Clin Obstet Gynecol 38:653, 1995.

30) WRIGHT TC, FERENCIA A. Precancerous and carcinoma of the cervix. En: Pathology of the femalegentital tract. Kurman R (Ed). Baltimore 4 th Ed. Sprnger – Verlag, 1999. p. 224-32

429CÁNCER DE ENDOMETRIO

CÁNCER DE ENDOMETRIO

EPIDEMIOLOGÍA

El adenocarcinoma de endometrio ocupa el tercer lugar en incidencia entre los cánce-res genitales femeninos en Colombia. En los Estados Unidos es el cáncer ginecológicomás común.

La mayoría de las lesiones se diagnostica en estados tempranos, con un promedio deedad de 60 años; alrededor de 70% de las pacientes son post-menopaúsicas. Por debajode los 40 años, la incidencia es menor de 5%. En los últimos años se ha visto un incre-mento en la incidencia de esta patología, especialmente en los países desarrollados. Latasa de supervivencia global es del orden de 85 %.

ETIOPATOGENIA

Se ha documentado relación entre el uso de los estrógenos exógenos sin adición deprogesterona y el desarrollo de carcinomas bien diferenciados y de lesiones no invasorasdel endometrio, que son de mejor pronóstico.

Los cánceres de peor pronóstico pueden derivarse de endometrio normal o atrófico,sin asociación con la estrogenoterapia. Estas lesiones, no asociadas con los factores deriesgo usuales, son más pobremente diferenciadas y tienen comportamiento más agre-sivo.

Las diferencias observadas en epidemiología, presentación y comportamiento deladenocarcinoma de endometrio sugieren que hay dos tipos de presentación: los tumorestipo I (estrógeno-dependientes) se presentan en mujeres más jóvenes y tienden a ser debuen pronóstico. Los tumores tipo II (no estrógeno-dependientes) son tumores más agre-sivos, no se relacionan con estimulación estrogénica y se presentan en mujeres ancia-nas postmenopáusicas.

Los factores de riesgo más importantes son:

• Obesidad. Se considera que un sobrepeso menor de 22 kg incrementa el riesgo 3veces y si es mayor de 22 kg, el incremento es de 10 veces.

• Nuliparidad.

• Menopausia tardía (después de los 52 años).

• Uso de estrógenos en la menopausia (sin adición adecuada de progestágenos).

• Uso de tamoxifeno por más de 2 años.

• El antecedente de cáncer de seno, colon y ovario se asocia con aumento de la inciden-cia de adenocarcinoma de endometrio.

• La diabetes y la hipertensión arterial con frecuencia se encuentran asociadas con eladenocarcinoma de endometrio, pero no son factores significativos independientes opor sí solos.

Recientes investigaciones confirman la protección que dan los anavulatorios oralescombinados en cuanto al desarrollo de adenocarcinoma de endometrio. El cigarrillo pare-ce proteger contra el cáncer de endometrio. Esta ventaja teórica debe desestimarse,dados los efectos secundarios del tabaquismo, tales como carcinoma de pulmón y pato-logía cardiovascular.


CUADRO CLÍNICO

El síntoma más frecuente corresponde a sangrado ginecológico anormal, presente enaproximadamente el 90 % de los casos.

• Sangrado post-menopaúsico• Sangrado uterino anormal en cualquier edad• Piometra en la postmenopausia• Mucorrea


• · Adenocarcinoma endometrioide:VilloglandularSecretorDe células ciliadasAdenocarcinma endometrioide, con diferenciación escamosas

• Adenocarcinoma seroso• Adenocarcinoma mucinoso• Carcinoma escamoso• Adenocarcinoma de celulas claras• Tipos mixtos de adenocarcinoma• Carcinoma indiferenciado

El adenocarcinoma endometrioide comprende el 80% de todos los tipos histológicos.El adenocarcinoma de células claras, el seroso papilar, y el indiferenciado son varie-dades de mal pronóstico.

GRADO HISTOLÓGICO (GRADO FIGO)

El grado histológico está dado por el patrón histológico, grado nuclear y grado nucleolar.

Patrón Histológico

• Grado 1: sin áreas sólidas• Grado 2: menos del 50% de áreas sólidas• Grado 3: más del 50% de áreas sólida

Grado nuclear

• Grado nuclear 1: mínima a ligera desviación en tamaño y forma del núcleo• Grado nuclear 2: moderada variación• Grado nuclear 3: marcada variación

Grado nucleolar

• Grado nucleolar 1: Ausentes o pequeños• Grado nucleolar 2: Prominentes• Grado nucleolar 3: Muy prominentes y eosinofílicos


ESTADO DE INFILTRACIÓN

Profundidad de invasión al miometrio

• Expresada en el porcentaje de infiltración al músculo

Invasión vascular o linfática• Presente• Ausente

DIAGNÓSTICO

Ante la sospecha de patología endometrial se procede con:

1. Historia clínica y examen físico completos.

2. Citología de endo y exocérvix.

3. Biopsia de endocérvix y endometrio.

4. Exámenes de laboratorio (hemograma, glicemia, creatinina, nitrógeno ureico, uro-análisis, LDH, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, transaminasas, proteina total, albúmi-na).

5. Ecografía pélvica y transvaginal, para evaluar el grosor del endometrio, característicasdel útero y anexos.

6. Dilatación y curetaje fraccionado, cuando la biopsia de endocérvix y endometrio noaportan datos suficientes para establecer el diagnóstico. Durante este procedimientose deberá realizar histeroscopia.

7. Marcador tumoral Ca-125, útil para determinar pronóstico y recurrencia.

8. Receptores hormonales de estrógenos y progestágenos del tumor.

9. Radiografía de toráx, ecografía abdominopélvica o TAC abdominopélvico.

10. Cistoscopia y rectosigmoidoscopia, si se sospecha extensión de la enfermedad aestos órganos.

La biopsia de endometrio ha sido el método diagnóstico estándar, con una sensibili-dad hasta de 90% para detectar el carcinoma de endometrio y puede, en ocasiones,eliminar la necesidad del legrado fraccionado. La ecografía transvaginal es útil para valo-rar el grosor endometrial, y la histeroscopia permite la toma directa de biopsias. La citologíacervico-vaginal puede ser claramente positiva hasta en 50% de los casos, pero la presen-cia de células endometriales anormales debe alertar al clínico. La lectura hormonal en elextendido citológico es de utilidad cuando se reporta estímulo estrogénico alto en muje-res post-menopaúsicas.


1. Tipo histológico2. Diferenciación histológica3. Estado de la enfermedad

4. Invasión miometrial

5. Citología peritoneal


6. Metástasis ganglionares

7. Metástasis anexiales

8. Compromiso del itsmo (1/3 inferior del cuerpo uterino)

9. Estado de receptores hormonales

10. Ploidia del DNA

11. Invasión linfovascular

12. Sobre-expresión del oncogen HER-2/neu, asociada a mal pronóstico.

13. Sobre-expresión del gen supresor P53, asociada a mal pronóstico.

La invasión miometrial profunda se relaciona frecuentemente con lesiones de altogrado: 42% en G3 y 10% en G1.

La probabilidad de diseminación linfática se relaciona con el grado tumoral: 3% pélvicosy 2% aórticos con Grado 1 y 18% pélvicos y 11% aórticos con grado 3. También se relacio-na con la profundidad de la invasión miometrial: 1% pélvicos y 1% aórticos cuando eltumor está confinado al endometrio y 25% pélvicos y 24% aórticos, cuando existe invasiónmiometrial profunda.

Según los factores pronósticos antes mencionados, el grupo de pacientes de bajoriesgo incluye pacientes con adenocarcinoma de endometrio G1 o G2 con invasiónmiometrial menor del 50%, sin compromiso cervical y sin compromiso linfovascular.

Todas las otras pacientes son consideradas de alto riesgo y deben recibir terapiaadyuvante.

ESTADIFICACIÓN

FIGO Estadificación Quirúrgica para el Carcinoma del cuerpo del útero (1988 )

Estado IIa Tumor limitado al endometrioIb Invasión menor o igual a la mitad del miometrio (≤ 50%)Ic Invasión mayor a la mitad del miometrio (> 50%)

Estado IIII a Compromiso glandular endocervical, sin invasión del estromaII b Invasión del estroma cervical

Estado III III a Tumor que invade serosa y/o anexos y/o citología peritoneal positiva III b Metástasis vaginal III c Metástasis a ganglios pélvicos y/o para-aórticos

Estado IVIV a Tumor que invade vejiga y/o mucosa intestinalIV b Metástasis a distancia incluyendo intrabdominales y/o ganglios

inguinales.NOTA: cada estado se subdivide de acuerdo a la diferenciación histológica en grados 1, 2,y 3.


TRATAMIENTO

Cirugía

El tratamiento del cáncer de endometrio es primordialmente quirúrgico, siempre ycuando las condiciones clínicas de la paciente y la extensión de la enfermedad lo permi-tan, puesto que la estadificación es quirúrgica y de ella dependen tanto el manejo intrao-peratorio, como el manejo complementario y el pronóstico.

En el manejo quirúrgico del cáncer de endometrio hay que considerar la posibilidad decirugía laparoscópica, la cual día a día gana mas terreno en los procedimientosoncológicos.

Según la correlación de estos hallazgos y el grado de diferenciación, se procede así:

Estado I

G1 G2 G1

G3 G2

G3 G1 G2 G3 Adenoescamoso Células claras Grupos de mal Seroso papilar pronóstico

Histerectomía abdominal total (HTA)+ SOB (salpingooofer-. bilat.) + Lavado pélvico

HTA +SOB + lavado pélvico + linfadenectomia pélvica + biopsia paraórtica + biopsia de epiplón

HTA + SOB + lavado pélvico + biopsia pélvica y paraórtica y biopsia de epiplón.

Estado II

II a II b

G1 Histerectomía abdominal ampliada ( HAA ) + SOB + Lavado pélvico + biopsia ganglionar + biopsia epiplón

G1, G2 y G3 Histerectomía radical + SOB + linfadenectomia pélvica + biopsia paraórtica + biopsia de epiplón + lavado pélvico, en pacientes en quienes no haya contraindicación

G2 - G3 HAA + SOB + Lavado pélvico + Linfadenectomia pélvica y Biopsia Paraórtica + Biopsia de epiplón

En pacientes con contraindicación quirúrgica se realizará teleterapia y braquiterapia y posteriormente, de ser posible, histerectomía abdominal más salpingooforectomía bilateral y biopsia paraórtica

En pacientes jóvenes con Estados IIa, G2 y G3 el manejo debe asimilarse al delEstado II b.

Estado III

HAT + SOB + Lavado pélvico + Exploración ganglionar + Biopsia de ganglios aumenta-dos de tamaño + omentectomía.

Ia

Ib

Ic

G1 G2

G1G3

G2 G3

G1 G2 G3

HTA + SOB + Lavado pélvico+ biopsia pélvica y paraórtica ybiopsia de epipión y radioterapiacomplementaria


Estado IV

Decisión por junta multidisciplinaria.

Radioterapia

En pacientes con riesgo quirúrgico elevado o en quienes no se puede realizar cirugíainicial por extensión de la enfermedad, se recomienda tratamiento con teleterapia ybraquiterapia.

Estado I

Indicaciones de teleterapia más braquiterapia:

• Ib G3: Algunas escuelas utilizan solo la braquiterapia, pero no es el tratamiento estándaren el Instituto Nacional de Cancerología.

• Ic G1, G2, G3:

• Grupos histológicos de mal pronóstico

• Ganglios positivos

• Bordes de sección positivos (parametrios)

Indicaciones de braquiterapia:

• Borde de sección en vagina positivo para lesión tumoral.Algunas escuelas aconsejan braquiterapia para los estados Ia G3, Ib G1 y G2, peroésta no es la conducta del Instituto Nacional de Cancerología, teniendo en cuenta quela recaída tumoral en cúpula vaginal es de tan sólo 1-2 % de los estados I.

Solamente radioterapia pélvica externa (teleterapia): técnica en cajón, con energíasdesde 1,2 MeV hasta 18 MeV, y la dosis sugerida es de 5040 Gy en fraccionamiento de180 cGy a la pelvis. Equipos: Cobalto 60 o Acelerador Lineal.

Braquiterapia: Dosis 50-60 Gy como tratamiento único (Baja o Alta tasa).

En el tratamiento con teleterapia la dosis se reduce a 25-30Gy.

Estado II

En estos estados está indicada la braquiterapia más teleterapia, cuando no se hayarealizado la cirugía indicada, cuando el estudio definitivo de patología reporte factoresde mal pronóstico o cuando exista contraindicación quirúrgica.

Estado III

Todos los estados III deben recibir tratamiento complementario con teleterapia ybraquiterapia, a las dosis descritas anteriormente.

En pacientes con lavado peritoneal positivo y sin ningún otro hallazgo, se puede consi-derar cualquiera de las siguientes opciones:

- Observación

- Hormonoterapia

- Radioterapia abdominal total y si está indicado, refuerzo pélvico.


En pacientes con compromiso paraórtico menor de 2 cm, se pueden agregar camposextendidos a este nivel, dando una dosis de 45 Gy y continuando el tratamiento en la pelvishasta 5040 Gy en fracionamiento de 180 cGy.

Estado IV

Decisión por junta multidisciplinaria. El tratamiento se realiza de manera paliativa,según la localización de la enfermedad metastásica y según la síntomatología.


Se realiza tratamiento en técnica de cajón: 4 campos pélvicos paralelos opuestos:

Límite superior: L4-L5 o L5-S1 (electivo).Límite inferior: agujeros obturadores o tuberosidades isquiáticas.Límites laterales: 1,5 a 2 cm por fuera del hueco pélvico.

En los campos laterales se conserva el límite superior e inferior.Límite anterior: parte anterior del pubisLímite posterior: S1-S2

Cuando se requiere radioterapia abdominal total, el límite superior del campo estádefinido por las cúpulas diafragmáticas y el límite inferior, lo expresado anteriormente.

Quimioterapia

La quimioterapia en cáncer de endometrio avanzado o recurrente es consideradapaliativa y en el INC no la contemplamos como una conducta estándar.

Los medicamentos más ampliamente usados son la doxorrubicina 60 mg/m2/día IVcada tres semanas y cisplatino 100 mg/m2/día, IV, cada tres semanas. Las respuestasobjetivas son del 36 - 46%, pero de corta duración.

Hormonoterapia

La sensibilidad del carcinoma de endometrio a los agentes progestacionales es bienconocida. El progestágeno mas usado es la medroxiprogesterona 300 - 400 mg IM/sema-nal; y acetato de megestrol 160 mg/día por vía oral ambos con resultados similares.

La terapia hormonal es usada en pacientes con enfermedad metastásica o recu-rrente, y la mejor respuesta se obtiene en tumores con receptores de estrógenos yprogesterona positivos.

Cáncer de endometrio en la mujer joven

El cáncer de endometrio en la mujer menor de 40 años ocurre en menos del 5% de loscasos. Se asocia principalmente con el síndrome de ovario poliquístico, obesidad, uso deestrógenos sin oposición, en disgenesia gonadal para el desarrollo de característicassexuales secundarias, uso de anticonceptivos orales secuenciales. La mayoría de loscasos se encuentra en estado I, con tumores bien diferenciados, sin o con mínima inva-sión miometrial.


En pacientes jóvenes con deseo de paridad, con estados iniciales y tumores biendiferenciados, se puede realizar tratamiento conservador.

SEGUIMIENTO

El útero es enviado a examen por congelación, con el fin de determinar la profundidadde invasión al miometrio. Se practica examen general, ginecológico y citología vaginal.

Frecuencia: cada 4 meses durante los 2 primeros años, cada 6 meses hasta el 5º año;después del 5º año control anual.

Radiografía tórax y ecografía abdominopélvica cada 6 meses por 2 años y luego anual-mente. Ca 125 en cada control de seguimiento por 2 años.

Supervivencia a 5 años por estado:

Estado %

I 75 II 58 III 30 IV 30

11

El tratamiento quirúrgico del cáncer de endometrio incluye:

1. Histerectomía extrafascial.

2. Salpingooforectomía bilateral.

3. Citología peritoneal.

4. Linfadenectomia pélvica. Se comienza a 2 cm por encima de la bifurcación de la arteriailíaca común para resecar los ganglios iliacos externos, obturadores, hipogástricos(se deben obtener mínimo 20 ganglios).

5. Biopsias de ganglios pélvicos: ilíacos externos, internos y obturadores.

6. Biopsia para-aórtica (mínimo 5 ganglios).

7. Biopsia de epiplón.

8. Resección de enfermedad intraabdominal si presente.


1. BORONOW RC, MORROW CP, CREASMAN WT. Surgical staging in endometrial cancer. Clinical- pathologicalfindings of a prospective study. Obstet Gynecol 63:825, 1984.

2. CREASMAN W, MORROW C, BUNDY B, ET AL. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer.A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 60:2035, 1987.

3. DASARAHALLY S, MOHAN, MICHAEL A, ET AL. Long-term outcome of therapeutic pelvic lymphadenectomyfor stage I endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 70:165, 1998.

4. FIGO STAGES. 1988 Revision. Corpus cancer staging. Gynecol Oncol 35:125, 1989.

5. HANSON MB, VAN NAGELL JR, POWELL ED. The prognostic significance of lymph vascular space invasionin stage I endometrial cancer. Cancer 55:1753, 1985.


6. KILGORE LC, PARTIDGE EE, ALVAREZ RD, ET AL. Adenocarcinoma of the endometrium. Survival comparisonsof patients with and without pelvic node sampling. Gynecol Oncol 56:29, 1995.

7. LEWANDOSKI G, TORRISI J, POTKUL RK, ET AL. Hysterectomy with extended surgical staging andradiotherapy versus hysterectomy alone and radiotherapy in stage I endometrial cancer - Acomparison of complication rates. Gynecol Oncol 36:401, 1990.

8. LURAIN JR, RUMSEY NK, SCHINK JC, ET AL. Prognostic significance of positive peritoneal cytology inclinical stage I adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 74:175, 1989.

9. MORROW CP, CURTIN JP. Tumors of the Endometrium. En: Synopsis of Gynecologic Oncology. MorrowCP, Curtin JP (eds). Philadelphia. Churchill Livingstone, 1998; p 151-185.

10. TIZIANO M, ROMAGNOLO C, LANDONI F, ET AL. An analysis of approaches to the management of endometrialcancer in North America: A CTF study. Gynecol Oncol 68: 274 - 279, 1998

439CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO

CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO

EPIDEMIOLOGÍA

En Colombia, el cáncer de ovario ocupa el segundo lugar en incidencia de los tumoresginecológicos, después del de cuello uterino Es una enfermedad altamente letal, con uninicio insidioso. La edad promedio al diagnóstico, es de 59 años y el 80% aparece enmujeres postmenopáusicas.

Alrededor del 30% de los tumores de ovario en la mujer postmenopáusica son malig-nos, en tanto que en la mujer premenopáusicas solo el 7% lo son. Se calcula que en eltranscurso de su vida, aproximadamente 1 de 70 mujeres desarrollará cáncer de ovario; elriesgo se aumenta si hay factores asociados, como el antecedente de un familiar enprimer grado con cáncer del ovario.

ETIOPATOGENIA

Las causas del cáncer ovárico no se conocen claramente, pero se han encontradovarios factores asociados: edad avanzada, nuliparidad, historia personal de cáncerendometrial, de colon o de seno, y la ovulación incesante. Otros factores descritos inclu-yen exposición al talco, dieta alta en grasa y el antecedente de uso de drogas inductorasde ovulación.

La paridad, la lactancia, el uso de anticonceptivos orales y el antecedente de ligadurade trompas se consideran como factores protectores.

A pesar de que la historia familiar puede explicar solo el 2,5% del cáncer de ovario, hansido ampliamente estudiados tres tipos de cáncer hereditario:

1. Cáncer sitio específico

2. Cáncer familiar

3. Síndrome de Lynch II

En el cáncer sitio específico la frecuencia depende de los familiares con historia decáncer de ovario. Por ejemplo, si hay dos familiares de primer grado, existe un 50% deprobabilidad de ser afectada. El cáncer familiar de seno y ovario tiene un patrón de trans-misión dominante; los estudios lo han asociado con el gen BRCA1 localizado en el brazolargo del cromosoma 17 (17q21). Se considera que hay Síndrome de Cáncer de Seno yOvario cuando hay un total de cinco casos de cáncer de seno y ovario en la familia. En elcaso de cáncer colo-rectal no polipósico (“Síndrome de Lynch II”), se incluyen múltiplesadenocarcinomas: cáncer de colon familiar, una alta frecuencia de cáncer ovárico,endometrio y seno, además de cáncer de los sistemas gastrointestinal y urinario.

CUADRO CLÍNICO

La mayoría de casos de cáncer epitelial de ovario se diagnostica en estados avanza-dos, por no producir síntomas en los estados tempranos. El principal signo es la presen-cia de masa abdominal. Como síntomas se observa: dolor abdominal, distensión abdo-minal, síntomas gastrointestinales vagos, hemorragia uterina anormal (hasta en un 25%


de las pacientes) y otros inespecíficos como fiebre, dificultad respiratoria, pérdida depeso y trombofleblitis. Otros síntomas son menos específicos y, en algunos casos, co-rresponden a problemas gastrointestinales y/o urinarios.

En el examen físico se debe anotar el estado general de la paciente, los hallazosginecológicos y el estado nutricional. En casos avanzados, se pueden encontrar masasabdominales y/o pélvicas, ascitis, disminución del murmullo vesicular en bases pulmo-nares. Otros hallazgos dependen de los órganos que comprometa el tumor.

La forma más común de diseminación es por extensión local y generalmente se ex-tiende al peritoneo pélvico, fondo de saco de Douglas y omento adherente; ocasionalmen-te por vía retroperitoneal a ligamentos uterosacros y cardinales, comprometiendo losureteres. Los implantes peritoneales se presentan en cualquier sitio del peritoneo, perotienden a ser en su mayoría en el saco de Douglas, goteras parietocólicas, hemidiafragmaderecho y omento.

La carcinomatosis peritoneal corresponde a un compromiso multifocal en la cavidadabdominal, con implantes posibles en vísceras como el bazo y el hígado. La comunica-ción linfática transdiafragmática derecha, explica el compromiso de la cavidad pleural conpotencial de implantes a este nivel.

La invasión linfática por vía del ligamento infundíbulopélvico y por el ligamento ancho,origina metástasis hacia ganglios retroperitoneales; por la vía linfática diafragmática sepueden comprometer ganglios del mediastino. Menos frecuentes son las metástasishacia ganglios supraclaviculares o inguinales.

La diseminación hematógena, aunque es más rara, se puede presentarse en pulmón(2-3%), hígado y menos frecuentemente en cerebro, piel y huesos. El compromiso adistancia puede ocurrir en el 38% de pacientes con enfermedad inicialmente intra-peritoneal.


Tumores de superficie epitelial estromal

Tumores serosos:

BenignosDe malignidad límite (bajo potencial de malignidad)Malignos

Tumores mucinososBenignosDe malignidad límite (bajo potencial de malignidad)Malignos

Tumores endometrioides:BenignosDe malignidad límite (bajo potencial de malignidad)Malignos

Tumores de células claras:BenignosDe malignidad límite (bajo potencial de malignidad)Malignos


Tumores de células transicionales:Brenner, benignoDe malignidad límite o proliferanteBrenner, malignoCarcinoma de células transicionales (no Brenner)

Tumores de células escamosas: todos son malignos

Bien diferenciadosMedianamente diferenciadosMal diferenciados

Tumores mixtos epiteliales

BenignosDe malignidad límite (bajo potencial de malignidad)Malignos (carcinosarcomas)

Carcinoma indiferenciado

No clasificados

Tumores de los cordones sexuales

Tumor de células de la granulosaAdultoJuvenil

Tecoma-fibromaTecomasFibromasFibrosarcomasTumores estromales con elementos de los cordones sexualesTumor estromal esclerosante

Tumores de células de Sertoli - Leidig

Bien diferenciadosDe diferenciación intermediaAlto gradoCon componentes heterólogosRetiformes

Tumores de los cordones sexuales con túbulos anulares

Ginandroblastoma

Tumores de células esteroides (lipídicas ).

Luteoma estromal

Tumor de células de leidig del hilio

Tumores de células germinales

Disgerminoma

Tumor de seno endodérmico

Carcinoma embrionario


Coriocarcinoma

Teratoma

MaduroInmaduroMonodérmicoStruma OvariCarcinoide

Mixtos

Gonadoblastoma

OtrosTumores de la rete ovari

Tumores mesoteliales

Tumores de origen incierto

Tumores trofoblásticos gestacionales

Tumores mesenquimales

Linfomas y leucemias

Tumores metastásicos

El 85 a 90% de los cánceres ováricos corresponden al tipo epitelial. En los tumoresepiteliales el tipo seroso es bilateral en más o menos un tercio de los casos. El mucinosoes bilateral en el 5 al 10% y puede ser de variedad endocervical o intestinal, siendo esteúltimo más agresivo.

En el tipo endometroide es común su asociación con carcinoma de endometrio hastaen un 15 - 30%. Otros tipos menos frecuentes son: el indiferenciado, el tumor de Brenner,el de células pequeñas y el de células claras que es tal vez el de peor pronóstico y seasocia con hipercalcemia y riesgo elevado de tromboembolismo.

DIAGNÓSTICO

Ante la presencia de masa ovárica, se debe descartar la presencia de un carcinoma ylos exámenes de evaluación son los siguientes:

1. Laboratorio: cuadro hemático, glicemia, tiempos de coagulación, recuento de plaquetas,hemoclasificación.

2. Proteínas séricas, pruebas de función renal y hepáticas.

3. Marcadores tumorales: en general en pacientes con sospecha de tumores epitelialesse solicita CA 125; si la sospecha clínica es de tumores germinales se solicita alfa-fetoproteina (AFP), HCG, HDL. En caso de sospecha de tumores estromales se solici-tarán niveles de estradiol sérico, inhibina y testosterona. La utilidad del antígenocarcinoembrionario (ACE) se limita al seguimiento de los tumores mucinosos, si seencontró elevado al momento del diagnóstico.|

4. Los estudios imagenológicos incluyen radiografía de tórax, ecografía abdomino-pélvicacon barrido transvaginal, para valorar grosor endometrial. Según criterio médico y de


acuerdo a la sospecha diagnóstica otros estudios posibles son: TAC abdomino-pélvicacon contraste, urografía excretora simplificada, colon por enema.

Procedimientos invasores

La biopsia de endometrio debe realizarse como parte del estudio preoperatorio encáncer de ovario, especialmente si hay sangrado genital irregular o grosor endometrialaumentado, determinado por ecografía pélvica transvaginal.

El valor de la paracentesis como método diagnóstico no debe tenerse en cuenta pueslos resultados pueden ser negativos, aún, en presencia de malignidad. El valor positivono aclara el origen del tumor y puede llevar a complicaciones como infección, ruptura deltumor y teóricamente siembras neoplásicas en el trayecto. Su uso queda limitado enton-ces al alivio de los síntomas restrictivos respiratorios secundarios, o al dolor por lasobredistensión.

Debe considerarse el drenaje del derrame pleural, para determinar si es maligno,pues esto altera el estado clínico y el pronóstico y en casos de compromiso de la funciónrespiratoria por distensión abdominal y restricción torácica secundaria.

Los estudios endoscópicos y las interconsultas respectivas son opcionales, e inclu-yen endoscopia de vías digestivas altas, rectosigmoidoscopia y estudio total colonoscópico;además, la evaluación urológica puede incluir cistoscopia.


El pronóstico se ha relacionado directamente con el estado de la enfermedad, con eltipo del tumor y su grado histológico, con el volumen tumoral residual al final de la cirugía,definiéndose como volumen óptimo el menor a 2 cm de diámetro. Hay otros factoresrelacionados como la edad de la paciente, aspectos genéticos y si se ha realizadolinfadenectomía pélvica y paraórtica puesto que algunos estudios insinúan sus benefi-cios en el pronóstico final.

La supervivencia a 5 años con base en el estado clínico es la siguiente

Estado Supervivencia a 5 años (%)

Ia 70 – 100

Ib 70 – 100

Ic 60 - 90

IIa 75

IIb 50

IIc 40

IIIa 30 – 40

IIIb 20

IIIc 5 – 10

IVa 5


ESTADIFICACIÓN

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y el Comité AmericanoConjunto Sobre el Cáncer (AJCC) los clasifican así:

Estado I limitado a los ovarios

Ia Crecimiento limitado a un ovario; sin ascitis. No hay tumor en las super-ficies externas y la cápsula está intacta.

Ib Crecimiento limitado a ambos ovarios, sin ascitis. No hay tumor en lassuperficies externas y las cápsulas están intactas.

Ic Tumor está en estado IA o IB, pero con tumor en la superficie de uno oambos ovarios, o la cápsula perforada, o hay presencia de ascitis quecontiene células malignas o los lavados peritoneales son positivos.

Estado II involucra un ovario o ambos, con extensión pélvica.

IIa Extensión y/o metástasis al útero y/o las trompas.

IIb Extensión a otros tejidos pélvicos.

IIc El tumor en estado IIA o IIB, pero se encuentra tumor en la superficie deuno o ambos ovarios, o con la(s) cápsula(s) rotas, o hay presencia deascitis que contiene células malignas o los lavados peritoneales sonpositivos.

Estado III involucra uno o ambos ovarios con implantes peritoneales afuera de lapelvis y/o ganglios positivos retroperitoneales o inguinales. Las metás-tasis hepáticas superficiales, equivalen a estado III.

IIIa Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera, con gangliosnegativos, pero con siembra microscópica histológicamente confirma-da, de las superficies peritoneales abdominales.

IIIb Tumor de uno o ambos ovarios con implantes histológicamente confir-mados de las superficies peritoneales abdominales, ninguno excedien-do 2 centímetros de diámetro. Ganglios negativos.

IIIc Implantes abdominales de más de 2 centímetros de diámetro y/o gangliospositivos retroperitoneales o inguinales.

Estado IV Compromiso de uno o ambos ovarios, con metástasis a distancia, inclu-yendo la presencia de derrame pleural con citología positiva. La presen-cia de metástasis del parénquima hepático equivale a estado IV.

TRATAMIENTO

La base del tratamiento del cáncer ovárico es la cirugía, tratando de extirpar la mayorcantidad de tumor posible. La quimioterapia es el tratamiento adyuvante de elección enlos casos indicados. La radioterapia sólo se utiliza exepcionalmente.

Cirugía

Según el momento en el cual se realice la cirugía, los procedimientos quirúrgicos lospodemos clasificar así:


• Laparotomía clasificatoria inicial, para estadificación y citorreducción primaria

• Cirugía reclasificatoria

• Cirugía de intervalo

• Laparotomía de segunda mirada (Second Look)

• Citorreducción secundaria

•· Citorreducción paliativa

Cirugía estadificatoria (citorreducción primaria)

Se define como aquella en la cual se remueve la mayoría de tumor y, en lo posible, lasmetástasis para después instaurar una terapia complementaria.

Comprende:

• Incisión vertical infra y supraumbilical

• Lavados peritoneales para citología

• Inspección y palpación de las superficies peritoneal y mesentérica. Se debe inspec-cionar la cúpula diafragmática con el lente del laparoscopio.

• Histerectomía total más salpingooforectomía bilateral (HAT + SOB).

• Biopsia de cualquier lesión o adherencia visualizadas.

• Omentectomía infracólica

• Biopsias peritoneales (vejiga, fondo de saco, peritoneo pélvico, goteras parietocólicas,hemidiafragma)

• Muestreo ganglionar. En casos de estados tempranos se realiza linfadenectomía pélvicaipsilateral y biopsia paraaórtica

• La linfadenectomía completa pélvica y paraaórtica no está estandarizada en los tumo-res epiteliales de ovario y solo se acepta en protocolos de investigación. Sin embargo,algunos estudios sugieren una mejor supervivencia en las pacientes sometidas aeste procedimiento.

• Apendicectomía: en estados tempranos como parte de la cirugía clasificatoria; enestados avanzados como parte de la citorreducción si hay compromiso del apéndice yen caso de tumores mucinosos para cualquier estado.

Cirugía conservadora

Hay que considerar que aproximadamente 15% de las pacientes tienen compromisoen el ovario contralateral, aparentemente sano.

Si se considera realizar cirugía conservadora en pacientes con deseo de tener hijos enel futuro, solo debe considerarse la paciente con enfermedad en estado I, tumores bien omoderadamente diferenciados (grado 1 o 2), sin ruptura capsular, sin excrecencias ylavados peritoneales negativos. En estos casos la cirugía incluye salpingooforectomíaunilateral, con biopsia del ovario contralateral realizada con trucut de “polo a polo”. El restode la clasificación cumple los criterios de la cirugía completa primaria, ya descrita.

Como se detallará más adelante en los algoritmos de manejo, en caso de haberrealizado inicialmente una cirugía conservadora y el reporte definitivo de patología informaque el grado histológico es 3 (mal diferenciado), debe explicársele ampliamente a lapaciente y realizarse nueva cirugía, para completar la histerectomía y salpingooforectomíafaltantes.


Segunda mirada

Es la laparaotomía que se realiza en pacientes asintomáticas que tuvieron cirugíainicial óptima, completaron la quimioterapia planeada y en quienes el Ca 125 y el estudioimagenológico son negativos. Así, el objetivo es definir la respuesta al tratamiento.

Su implementación no se encuentra estandarizada.

Cuando se practica, se realiza 6 a 8 semanas después de haber terminado la quimio-terapia. Puede no ser necesaria en estados tempranos. En estados III y IV, representa unaopción para determinar la conducta a seguir, aunque hay controversia sobre su valorterapéutico.

En pacientes con un alto riesgo de recurrencia tales como gran volumen tumoralinicial, volumen residual final mayor de 2 cm, tipo y grado histológico desfavorables, pue-de considerarse en junta de decisiones la realización de la cirugía de segunda mirada.

Es condición para realizar este procedimiento, la posibilidad de administrar una se-gunda línea de tratamiento adyuvante.

Cirugía de intervalo

Se define como aquella cirugía realizada en pacientes después de dos o tres ciclos dequimioterapia, para lograr remover la mayoría de tumor y/o enfermedad metastásica,residual después de la cirugía inicial.

Considerando que en cáncer avanzado de ovario se logra una citorreducción óptimasolo en un 35% de los casos, la cirugía de intervalo nos permitirá en muchos casos unacitorreducción óptima antes de continuar la quimioterapia para lograr mejores respuestas.

Citorreducción secundaria

Se define como aquella cirugía realizada en pacientes en quienes hay persistencia deenfermedad luego de completar la quimioterapia planeada o en aquellas pacientes quepresentan recaída de la enfermedad.

Cirugía paliativa

Es aquella que se realiza en pacientes que manifiestan síntomas de progresión de laenfermedad, como obstrucción gastrointestinal, y en quienes se busca mejorar la calidadde vida.

Quimioterapia

Las modalidades de quimioterapia en cáncer epitelial de ovario son:

• Quimioterapia neoadyuvante

• Adyuvante o complementaria

• De segunda y tercera línea

• De consolidación

• Quimioterapia de alta dosis


Quimioterapia neoadyuvante

Se administran 2 o 3 ciclos de quimioterapia, antes de llevar a laparotomía a unapaciente con cáncer de ovario avanzado, que se considera inicialmente inoperable. Aun-que su uso es limitado, se considerarían pacientes con alto riesgo de coagulopatíapostoperatoria, aquellas con ascitis extensa, severa malnutrición, edad superior a 75años.


Los pacientes con cáncer de ovario estado Ia con grado de diferenciación 2 y 3, esta-dos Ib Ic y IIa recibirán tratamiento quimioterápico con:

Ciclofosfamida 750 mg/m2/día, IV día 1Cisplatino 75 mg/m2/ día IV día, 1Repetir cada 21-28 días, por cuatro ciclos.

Los pacientes con estados IIb, IIc, IIIa, IIIb, IIIc y IV recibirán el siguiente esquema:

Paclitaxel 175 mg/m2/día, IV, en infusión de 3 horas, día 1.Cisplatino 75 mg/m2 /día, IV, día 1.Repetir cada 21-28 días, por seis ciclos.

Los pacientes podrán recibir carboplatino en reemplazo del cisplatino de acuerdo alas indicaciones clínicas de cada caso, ajustando la dosis a la función renal.

El uso de medicamentos de segunda línea se decidirán en junta multidisciplinaria,teniendo en cuenta tasa de respuesta, calidad de vida y costo-efectividad del tratamiento.

Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones:

1. Si no hay respuesta, o si existe recaída antes de los seis meses de haber terminadoel último ciclo de quimioterapia se administra quimioterapia paliativa, si es posibleprevia cirugía citorreductora secundaria, con esquema de segunda línea que se defineen junta multidisciplinaria.

2. Si existe recaída después de seis meses de haber terminado la quimioterapia sepodrá administrar uno de los medicamentos ya utilizados. No hay beneficio en estoscasos en particular de utilizar múltiples compuestos, comparado con los resultadosobtenidos con monoterapia.

3. Si existe recaída única y exclusivamente bioquímica se toma una de dos alternativas:observación o manipulación hormonal con antiestrógenos.

Quimioterapia de alta dosis

Se trata de utilizar fármacos a dosis 3 a 5 veces mayores de las comúnmente emplea-das, según lo permite la toxicidad. Se emplean factores hematopoyéticos estimulantes decolonias y células progenitoras periféricas. Hace parte de esta modalidad de intensifica-ción de dosis la quimioterapia intraperitoneal. No está estandarizado su uso como qui-mioterapia primaria o en casos de rescate y solo se utiliza bajo el marco de protocolos deinvestigación.


Radioterapia

Es una alternativa, como parte del tratamiento adyuvante en casos de cáncer de ovariotemprano que requieran tratamiento complementario y en los cuales estuviese contra-indicada la quimioterapia, por condiciones clínicas de la paciente o en casos de no acep-tación expresa por parte de la paciente.

También hay estudios en los cuales se acepta la radioterapia en protocolos de inves-tigación, para consolidación en estados avanzados, con evidencia de enfermedad mi-croscópica o segunda mirada negativa.

ALGORITMOS DE MANEJO

Cáncer de ovario tempranoGrupo de bajo riesgo

• Enfermedad confinada a un ovario (Estado Ia )• Histología: bien diferenciada. (Grados 1)• Cápsula intacta.• Sin adherencias ni tumor extraquístico.• Sin ascitis.• Citologías negativas.

En este grupo no se emplea quimioterapia adyuvante ya que su supervivencia esmayor del 90%.

Si hay deseo de fertilidad, se puede considerar ooforectomía unilateral, pero el restode la cirugía debe ser completa, tal como se describió anteriormente.

Si no hay deseo de fertilidad se debe practicar cirugía completa.

Grupo de alto riesgo

• Diseminación extra ovárica• Grado histológico 3• Cápsula rota• Adherencias densas• Tumor extraquístico• Histología adversa (células claras, de Brenner y tumor indiferenciado)

Considerando que este grupo tiene un 30 a 40% de riesgo de recaída y un 25 a 30%mueren en los primeros 5 años, se recomienda administrar quimioterapia adyuvante.

El tratamiento óptimo de quimioterapia no está establecido. Se pueden utilizar esque-mas con cisplatino paclitaxel por 3 a 4 ciclos, paclitaxel/carboplatino por 3 ciclos o cisplatino/paclitaxel por 6 ciclos.

Cáncer de ovario avanzado (Estado II, III, IV)

Se pueden presentar 2 situaciones

1. Citorreducción óptima (volúmen residual menor de 2 cm)

El esquema de quimioterapia adyuvante es paclitaxel/platino, por 6 ciclos.


Si no hay evidencia de enfermedad, la paciente puede considerarse para laparotomíade segunda mirada u observación, con seguimiento de CA 125.

Las tres opciones después de la segunda mirada ya fueron descritas. Si hay “secondlook” negativo se considera observar vs tratamiento de consolidación. Si la segundamirada muestra enfermedad microscópica se puede considerar quimioterapia de altadosis vs quimioterapia intraperitoneal. Si se evidenció enfermedad macroscópica mayorde 5 mm, la paciente pasa a terapia de investigación o cuidados paliativos.

2. Citorreducción subóptima (volumen residual mayor de 2 cm)

a. Enfermedad “no voluminosa” enfermedad tumoral residual no resecable pero singrandes volumenes tumorales)

Quimioterapia adyuvante: paclitaxel/platino 6 ciclos. Si al terminar los 6 ciclos serevalúa y no hay evidencia de enfermedad, pasa a segunda mirada e igual que enel caso anterior.

b. Enfermedad “voluminosa” (enfermedad tumoral irresecable, con grandes volu-menes tumorales)

Recibe paclitaxel/platino, 3 ciclos. Pasa a cirugía de intervalo, recibe 3 ciclos adicio-nales de paclitaxel/cisplatino y luego existen 2 alternativas

Si no se evidencia enfermedad, se practicaría una segunda mirada.

Si se considera que después de la laparotomía de intervalo y 3 ciclos adicionalesde quimioterapia hay progresión de la enfermedad, entraría en protocolos de in-vestigación o cuidados paliativos.

Enfermedad recurrente

Si esta ocurre dentro de los seis meses de haber terminado el tratamiento con platino,es señal de mal pronóstico y se considera refractaria a los derivados del platino. Si no harecibido paclitaxel en el tratamiento inicial, se le puede administrar como tratamiento desegunda línea al igual que etopósido oral, adriamicina liposomal, gemcitabina o topotecan.

Si la actividad tumoral se manifiesta después de seis meses de haber terminado eltratamiento, la quimioterapia se debe reiniciar con uno de los medicamentos a los querespondió inicialmente.

Si solo se documenta una actividad bioquímica sin demostrar masa alguna se podrátratar la paciente con tamoxifeno.

SEGUIMIENTO

Citas periódicas de control cada 3 meses por 2 años, luego cada 6 meses; en caso deantecedente de cáncer de ovario temprano se pueden espaciar las visitas cada 4 mesespor 2 años y luego cada 6 meses a 1 año. En cada visita médica se realiza un examenclínico completo y metódico. Otros estudios se ordenarán de acuerdo al cuadro clínico eincluyen anualmente radiografía de tórax, citología vaginal y ecografía abdomino-pélvica.

Los marcadores tumorales se solicitarán en cada visita si estuvieron elevados en elperioperatorio.



1. ANNUAL REPORT ON THE RESULTS OF TREATMENT IN GYNECOLOGY. Cancer 36(Suppl):13-15, 1991

2. BEREK JS. EPITHELIAL OVARIAN CANCER. En: Practical Gynecologic Oncology. Berek JS Hacker NF (eds).William and Wilkins, Baltimore, Maryland, p 327-75, 1994

3. BOLLIS G, VILLA A, GUARNERIO P, ET.AL. Survival of women with advanced ovarian cancer and comple-te pathologic response at second look laparotomy. Cancer 77:128-31, 1996

4. BURGHARDT E, HELLMUTH P, LAHOUSEN M, STETTNER H. Pelvic limphadenectomy in operative treatment ofovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 155:315, 1996

5. CHILDERS JM, GARY M, GROSS MD, ET AL. Laparoscopic surgical of ovarian cancer. Gynecol Oncol59:25, 1995

6. DELGADO G, ORAM DH, PETRILLI ES. Stage III epithelial ovarian cancer: the rol of maximal surgicalreduction. Gynecol Oncol 18:293-8, 1994

7. DUNTON CJ. New Options for the treatment of Advanced Ovarian Cancer. Semin Oncol 24 (Suppl S)24:SS2-SS11, 1997.

8. FERNANDES JR, SEYMOUR RJ, ET AL. Bowel obstruction in patients with ovarian cancer: a search forprognostic factors. Am J Obstet Gynecol 158:244, 1998.

9. HOSKINS P, TU D, JAMES K, ET AL. Factors predictive of survival after first relapse or progression inadvanced epithelial ovarian carcinoma: A Prediction tree analyis deriving model with test andvalidation groups. Gynec Oncol 70:224-230, 1998

10. MUTCH DG. Biology of ephitelial ovarian cancer. Clin Obstet Gynecol 37:407-22, 1994

11. OZOLS RF. Chemotherapy of ovarian cancer. Seminars in Oncology 18:222-32, 1994

12. PATRIDGE EE, PHILIPS JL, MENCK HR. The National cancer data base report on ovarian cancer treatmentin United States hospitals. Cancer 78:2236-46, 1996

13. SCARABELLI C, GALLO A, ZARELLI A, ET AL. Systematic Pelvic and Para-aortic Lymphadenectoym duringCytoreductive Surgery in Advenced Ovarian Cancer: Potencial Benefit on Survival. Gynec Oncol56:328-337, 1995

14. SPIRTOS NM., LANG J, SURWIT EA,ET AL., Cytoreductive surgery in advanced epithelial cancer of theovary: the impact of aortic and pelvic lymphadenectomy. Gynecol Oncol 56, 345-352, 1995

15. YOUNG RC, WALTON LA, ELLEMBERG SS. Adyuvant therapy in ephitelial ovarian cancer. Results of two

prospective randomized trials. N Engl J Med.322:1021, 1990.

UROLOGIA

Tumores testiculares de célulasgerminales en el adultoCáncer de próstataCarcinomas de células renalesCarcinoma vesical

TUMORES TESTICULARES DE CÉLULASGERMINALES EN EL ADULTO

Los tumores testiculares de células germinales (TTCG) pueden ser divididos enseminomatosos y no seminomatosos. Los TTCG representan el 95% de los tumorestesticulares. En 1998 se reportaron 65 casos nuevos en el Instituto Nacional de Cancero-logía, que representan el 1,3% del total de los pacientes vistos por primera vez en ese año.

La gran mayoría de estos tumores son primarios del testículo, pero también existenlos de origen extragonadal (mediastino, retroperitoneo y glándula pineal).

Los TTCG son un tipo muy particular de tumor, por su alta sensibilidad a la quimiotera-pia, y en ellos la intención del tratamiento es siempre curativa, independiente del estadoclínico en el momento del diagnóstico. El pronóstico ha mejorado gracias a los resultadosdel manejo multidisciplinario.

EPIDEMIOLOGÍA

El cáncer testicular es el tumor más frecuente en el hombre joven entre 20 y 35 años.Su incidencia se ha duplicado a nivel mundial en los últimos 40 años. El seminoma sepresenta más frecuentemente en la década de los cuarenta y los tumores no semino-matosos aproximadamente una década más temprano.

ETIOPATOGENIA

Hay evidencia parcial de inductores y promotores hormonales en el desarrollo de losTTCG. La gonadotropina provee un camino final común en el desarrollo de los TTCG. Lasmutaciones en los receptores de la coriogonadotrofinas y hormona luteinizante en untejido atrófico de epitelio germinal contribuyen al desarrollo de los TTCG. La criptorquidiaes un factor de riesgo bien establecido, con un riesgo relativo entre 2,5% y 14%. Untestículo intra-abdominal tiene un riesgo mayor, más que uno localizado en la regióninguinal. Aproximadamente uno de diez pacientes que desarrollan TTCG tienen historiaprevia de criptorquidia.

El carcinoma in situ, o neoplasia intratubular, es identificada hasta en un 5% en eltestículo contralateral en los pacientes con cáncer de testículo. El carcinoma in situ detestículo es actualmente reconocido como la lesión precursora del carcinoma invasor.Otros factores, entre ellos trauma, parotiditis e infertilidad, han sido inculpados comofactores etiológicos, pero no han sido comprobados. Recientemente se ha informado unamayor incidencia de TTCG en pacientes inmunosuprimidos, interesados por VIH o enpacientes que reciben ciclosporina luego de un trasplante renal. Los análisis de citogenéticaen células tumorales de tumores germinales han mostrado una anomalía consistente enel isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12.

CUADRO CLÍNICO

El hallazgo clínico inicial más frecuente es la presencia de una masa testicular queusualmente es asintomática, pero no es raro encontrar manifestaciones clínicas de en-


fermedad metastásica. Lumbalgia relacionada con la presencia de metástasis retrope-ritoneal, tos y disnea por diseminación mediastinal y/o pulmonar, adenopatías supracla-viculares o ginecomastia como una manifestación paraneoplásica.

DIAGNÓSTICO

Imágenes

El ultrasonido testicular es de gran utilidad. Es una técnica no invasora que puedediferenciar entre lesiones de 2-3 mm hipo-ecogénicas tumorales y no tumorales, con unasensibilidad cercana al 100%.

La tomografía axial computadorizada (TAC) es fundamental en el estudio de la enfer-medad infradiagmática. La resonancia magnética nuclear (RMN) no suele aportar másque la TAC y debe ser reservada para protocolos de evaluación de imágenes.

Tomando en consideración la frecuencia de la diseminación pulmonar y el interés dela exploración mediastinal, se deben hacer radiografía de tórax y TAC pulmonar en losTTCG no-seminomatosos. La TAC torácica no está justificada en los tumores cuyo TACabdominal es normal.

Marcadores tumorales o marcadores oncofetales

La gonadotropina coriónica humana (hCG), la alfa-fetoproteina (alfa-FP) y ladeshidrogenasa láctica (LDH) son de ayuda para el diagnóstico, tienen valor pronósticopara determinar la respuesta terapéutica y pueden dar una estimación precoz de la evolu-ción de la enfermedad mucho antes que la clínica o las imágenes. Su medición debe serrealizada antes y después de la orquidectomía, así como durante el tratamiento y segui-miento.

La unidad alfa de la hCG es común a otras hormonas de la pituitaria anterior; de allíque la medición de la unidad beta de la hCG sea más específica. Un nivel anormal debeta-hCG se relaciona con TTCG. Sin embargo, un valor alto de hCG ha sido descrito enotros cánceres (gástrico, pancreático, ovario, seno, pulmón y carcinoma hepatocelular).La alfa-FP es producida por los componentes del saco vitelino, pero también porhepatocitos y células del tracto gastrointestinal.

Todos estos diferentes orígenes explican que la alfa-FP no sea específica de TTCG. Laalfa-FP puede estar elevada en relación con enfermedades no malignas (hepatitis viral),lo que puede llevar al diagnóstico falso de recaída de TTCG.

En el plasma de pacientes con TTCG la vida media de la beta hCG es de 18 a 36 horasy la de la alfa-FP de 5 a 7 días. Esta vida media debe ser tenida en cuenta en la interpre-tación de los valores séricos.

Hasta en un 20% de los seminomas pueden encontrarse niveles elevados de hCG yfrecuentemente niveles elevados de LDH. La diferenciación trofoblástica se asocia conproducción de hCG, y la diferenciación hacia el compromiso del seno endodérmico conproducción de AFP


La evaluación histológica del espécimen de la orquidectomía radical debe ser usadapara la clasificación del pT. Se dividen en seminomatosos (espermatocítico, clásico y con

453TUMORES TESTICULARES DE CÉLULAS GERMINALES EN EL ADULTO

células del sinsitio trofoblástico) y no seminomatosos (carcinoma embrionario, teratoma– maduro o inmaduro con transformación maligna,- coriocarcinoma, tumor del saco vitelino,tumor del seno endodérmico).

La extensión del tumor primario es clasificada por el método TNM, después de orqui-dectomía radical, así:

Tumor Primario (pT)

pTx Tumor primario no puede ser evaluado (si la orquidectomía radical no ha sidorealizada, se utiliza el Tx).

pTo No evidencia de tumor primario (cicatriz histológica en el testículo).

pTis Neoplasia de células germinales intratubular (carcinoma in situ).

pT1 Tumor limitado al testículo y epidídimo, sin invasión vascular (sanguínea/linfática).El tumor puede invadir la túnica albugínea, pero no la túnica vaginal.

pT2 Tumor limitado al testículo y epidídimo, con invasión vascular (sanguínea/linfática) oel tumor se extiende a través de la túnica albugínea, con compromiso de la túnicavaginal.

pT3 Tumor invade el cordón espermático, con o sin invasión vascular (sanguínea/linfática).

pT4 Tumor invade el escroto, con o sin invasión vascular (sanguínea/linfática).

Ganglios Linfáticos Regionales (N)

pNx Ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.

pN0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales.

pN1 Metástasis con una masa ganglionar linfática de 2 cm o menos en su diámetromayor o hasta 5 ganglios positivos, ninguno mayor de 2 cm en su diámetro mayor.

pN2 Metástasis con una masa ganglionar linfática mayor de 2 cm pero no más de 5 cmde diámetro mayor o más de 5 ganglios positivos, ninguno mayor de 5 cm o eviden-cia de extensión extraganglionar del tumor.

pN3 Metástasis con una masa ganglionar linfática mayor de 5 cm en el diámetro mayor.

Metástasis (M)

Mx Metástasis a distancia no puede ser evaluada.

Mo Sin metástasis a distancia.


M1a Metástasis pulmonares o ganglionares no regionales.

M1b Metástasis distantes, diferentes a las pulmonares y ganglionares linfáticas no re-gionales.


Marcadores séricos (S)

Sx Determinación de marcadores no disponible o no realizada.

S0 Niveles de marcadores dentro de límites normales.

S1 LDH menor 1,5 de lo normaly

HCG menor de 5.000 mIu/ml,y

AFP menor de 1.000 ng/ml.

S2 LDH 1,5 a 10 veces de lo normalo

HCG 5.000 a 50.000 mIu/ml,o

AFP 1.000 a 10.000 ng/ml.

S3 LDH mayor de 10 de lo normalo

HCG mayor de 50.000 mIu/mlo

AFP mayor de 10.000 ng/ml

ESTADIFICACIÓN

Estado 0: pTis N0 M0 S0

Estado I: pT1-4 N0 M0 Sx

Estado IA: pT1 N0 M0 S0

Estado IB: pT2 a 4 N0 M0 S0

Estado IS: cualquier pT/Tx N0 M0 S1-3

Estado II: cualquier pT/Tx N1-3 M0 Sx

Estado IIA: cualquier pT/Tx N1 M0 S0cualquier pT/Tx N1 M0 S1

Estado IIB: cualquier pT/Tx N2 M0 S0cualquier pT/Tx N2 M0 S1

Estado IIC: cualquier pT/Tx N3 M0 S0cualquier pT/Tx N3 M0 S1

Estado III: cualquier pT/Tx cualquier N M1 Sx

Estado IIIA: cualquier pT/Tx cualquier N M1a S0

cualquier pT/Tx cualquier N M1a S1

Estado IIIB: cualquier pT/Tx N1-3 M0 S2cualquier pT/Tx cualquier N M1a S2

Estado IIIC: cualquier pT/Tx N1-3 M0 S3cualquier pT/Tx cualquier N M1a S3cualquier pT/Tx cualquier N M1b cualquier S


FACTORES PREDICTORES DE PRONÓSTICO:

Los factores predictores de enfermedad metastásica más importantes en estado I noseminoma son la invasión vascular (sanguínea y/o linfática) y el porcentaje de carcinomaembrionario en el producto de la orquidectomía.

En pacientes con enfermedad metastásica, los factores más importantes predictoresde respuesta a una quimioterapia son la localización de la metástasis visceral (pulmonaro no pulmonar) y el nivel de marcadores séricos.

Clasificacion pronóstica de consenso de IGCCCG (tabla 1)

A cinco años, la supervivencia libre de enfermedad (SLE) de todos los pacientes fue de75% y la supervivencia global (SG) de 80%. Los factores pronósticos más importante delos TTCG no seminomatosos para la SLE y la SG fueron: el sitio de origen primario(gonadal y retroperitoneal vs mediastinal), la presencia de metástasis viscerales nopulmonares y el nivel de marcadores tumorales.

La asociación de estas variables ha permitido la separación de los TTCG no semi-nomatosos en 3 grupos pronósticos de acuerdo a las supervivencia a cinco años:

• Bajo riesgo: SLE de 81% y SG de 92%

• Riesgo intermedio: SLE de 75% y SG de 80%

• Alto riesgo: SLE de 41% y SG de 48%

En seminoma, el mejor factor pronóstico para predecir la SLE y la SG fue la presenciade metástasis viscerales no pulmonares. Solo se definieron dos grupos pronósticos,también con tasas de supervivencia a cinco años:

• Bajo riesgo: SLE de 82% y SG de 88%

• Riesgo Intermedio: SLE de 67% y SG de 72%

TRATAMIENTO

El manejo de lesión primaria: es orquidectomía radical (orquiectomía por vía inguinalcon ligadura del cordón espermático a nivel del anillo inguinal profundo).

Seminoma

Estado I (T1-4 N0 M0 S0)Radioterapia infradiagmática: se realiza irradiación paraórtica y pélvica ipsilateral de 25-Gy. La supervivencia libre de enfermedad supera el 95% a 5 años (nivel III de evidencia).

Estado II (Cualquier T N1-2 M0 y SO-1)Se realiza radiación paraórtica y pélvica ipsilateral, pero con una dosis mayor en el áreaganglionar comprometida, con dosis que oscilan entre 24 y 30 Gy.

Estado II (Cualquier T N3 M0 y cualquier S)Quimioterapia (PEB).


Estado III (Cualquier T cualquier N M1 y cualquier S)El tratamiento es la quimioterapia PEB:

Cisplatino 20 mg/m2 IV, días 1 a 5Etopósido 100 mg/m2 IV, días 1 a 5Bleomicina 30 UI/IV, días 2, 8 y 15

Tres ciclos en los pacientes de bajo riesgo y 4 ciclos a los de riesgo moderado. La SLEes de 70 a 90% a 5 años (nivel de evidencia IV).

Masa residual postquimioterapia

Pacientes con masa residual menor de 3 cm, al igual que aquellos que alcanzan unarespuesta completa, son dejados en observación. Existe controversia en el manejo de lasmasas residuales mayores de 3 cm o más; nuestra recomendación es dejar en observa-ción y vigilancia estricta, ya que la mayoría de estas masas no contienen tumor malignoviable.

La recaída postquimioterapia de primera línea se trata con quimioterapia de segundalínea: 4 ciclos de VeIP con la cual se alcanzas supervivencias de alrededor del 50%.

No seminoma

Estado I (Cualquier T N0 M0 S0)En el estado I la linfadenectomia retroperitonieal es considerada como primera opción. Elseguimiento con solo observación puede ser una conducta alternativa, únicamente enaquellos pacientes que puedan cumplir todas las citas con determinación de marcadorestumorales y estudios de imageneología solicitados.

Estado II (Cualquier T N1-3 MO S0-1)Tratamiento con quimioterapia con base en el esquema PEB en número de 3 ciclos. Masasresiduales luego de quimioterapia, con marcadores negativos, deben ser extirpadas.

Estado III (Cualquier T cualquier N, M1 y cualquier S)Quimioterapia PEB: el número de ciclos de acuerdo con el riesgo.

Pacientes con masa residual y marcadores normales postquimioterapia son considera-dos para cirugía citorreductora. La necesidad de tratamiento subsiguiente dependerá deltipo de lesión histológica encontrada en esta masa. En pacientes con marcadores eleva-dos postquimioterapia, la quimioterapia de rescate VeIP, si el esquema de primera líneafue PEB.

QUIMIOTERAPIA EN ALTAS DOSIS (QAD) EN TTCG NO SEMINOMATOSOS

Un 90% de los pacientes alcanza una remisión completa (RC) luego de una primeralínea de quimioterapia; el rescate convencional, luego de una primera línea, sólo lograuna SLE de 20 a 25%. La QAD es un procedimiento relativamente seguro después de laintroducción de los factores estimulantes de crecimiento hematopoyético y la mejor estra-


tegia en antibioticoterapia y el soporte de células pluripotenciales de médula ósea osangre periférica.

A pesar que los TTCG refractarios sometidos a QAD sólo logran un 15% de aumentoen la supervivencia global, por lo pronto es el único y mejor ejemplo en oncología de laeficacia en el aumento de la dosis de los mismos medicamentos que fueron utilizadospreviamente. La definición de enfermedad refractaria fue establecida por el grupo deIndiana: es una enfermedad en progresión mientras reciba una combinación óptima decisplatino, o que progrese durante un mes luego de la última dosis de cisplatino (MenselPJ, et al, 1994). El carboplatino y el etopósido son los medicamentos más activos dispo-nibles en este momento.

La adición de un tercer agente antineoplásico, como la Ifosfamida y/o ciclofosfamida,no ha ofrecido mayor beneficio, pero sí mayor toxicidad renal, requiriendo en algunoscasos hemodiálisis.

Este tipo de tratamiento es mejor tolerado como primera línea de rescate, o mejor aúncomo primera línea de tratamiento en TTCG de riesgo alto, pero los beneficios en lasupervivencia global están en curso de evaluación en protocolos aleatorios de Fase III. Seha establecido que el único factor independiente capaz de predecir una SLE a largo plazo,posterior a la QAD, es la sensibilidad del tumor a la quimioterapia convencional concisplatino. Esto servirá en un futuro para seleccionar aquellos pacientes con posibilida-des de buenos resultados con QAD.

Toxicidad del tratamiento

Los antineoplásicos más usados en la terapia de los TTCG son cisplatino, bleomicina,etopósido, vinblastina e ifosfamida. La toxicidad limitante de dosis común a la mayoría deestos citostáticos es la mielosupresión, que puede ser controlada con factores de creci-miento hematopoyético (G-CSF o GM-CSF). La nefrotoxicidad y la hipomagnasemia sonfrecuentes. Todas las toxicidades deben ser evaluadas según los criterios de la Organiza-ción Mundial de la Salud.

Toxicidad aguda y crónicaNeuropatía periférica

Inducida por cisplatino, se semeja a la neuropatía por deficiencia de vitamina B-12; esde dosis acumulativa y se recupera parcialmente luego de finalizada la quimioterapia.Puede ser producida también por la vinblastina, con disfunción principalmente sensorial.

Ototoxicidad

También la produce el cisplatino y se asimila a la toxicidad causada por los amino-glicósidos. Produce la pérdida de la audición para los tonos de alta frecuencia, se observaen un tercio de los pacientes tratados con cisplatino.

Toxicidad pulmonar

A las dosis usuales, la bleomicina exhibe toxicidad pulmonar en 2% de los casos. Estase puede manifestar por neumonitis intersticial subaguda o crónica, la cual puede seragudizada por radioterapia previa del parénquima pulmonar, por administración de oxíge-


no en alta concentración, por la edad del paciente y por la dosis total de bleomicina (mayorde 400 Unidades).

Toxicidad tardíaFertilidad

Los pacientes con cáncer testicular tienen reducida su fertilidad. En muchos pacien-tes, se ha informa una disfunción en las células de Leydig con elevados niveles de LH.Posterior a la orquidectomía, 75 a 80% de los pacientes tienen recuentos subnormales deespermatozoides o anomalías en su motilidad. Normalmente la función sexual (erección,líbido y orgasmo) no sufre alteraciones luego del tratamiento. La morbilidad tardía a largoplazo más importante como resultado de la resección linfática retroperitoneal es la pérdi-da de la eyaculación y, consecuentemente, del potencial de fertilidad; las nuevas técnicasde preservación neural logran conservar una eyaculación anterógrada en más del 95% delos casos, pero la quimioterapia reduce el recuento de espermatozoides.

Alrededor de 40% de los pacientes que desean tener hijos pueden lograrlo luego deuna quimioterapia convencional. Por otra parte, los niños cuyos padres han sido tratadospor TTCG no tienen riesgo aumentado de anomalías congénitas. Una completa y oportu-na información por parte del oncólogo clínico tratante antes, durante y luego de la terapiaes esencial para el mejor manejo de estos problemas.

Efectos psicológicos

Los pacientes que han respondido al tratamiento inicial, evolucionan psicológicamen-te bien. Sin embargo, los pacientes tratados por recaída frecuentemente desarrollan pro-blemas psicosociales, ansiedad, insomnio, irritabilidad y depresión.

Segundas neoplasias

Se ha descrito un riesgo aumento de segundas neoplasias en los pacientes tratadospor TTCG. Se ha reportado un aumento con el riesgo relativo de desarrollar leucemiasecundaria al uso del etopósido. El riesgo de un segundo TTCG contralateral es bajo y elde otro tumor sólido antes de los diez años de finalizado el tratamiento no está comproba-do. Luego de los diez años, el riesgo relativo de segundas neoplasias no es mayor al decualquier otro tumor curado con quimioterapia o radioterapia.


Tabla N°1: Clasificación pronóstica de consenso IGCCCG.

Riesgo Seminoma No-Seminomatosos

Bueno Cualquier sitio primario Primario gonadal o retroperitonealAusencia de metástasis Ausencia de metástasis viscerales noViscerales no pulmonares PulmonaresCualquier: hCG, LDH y AFPnormal alfa-FP menor 1000 ng/mL y hCG

menor 5000 mlu/mL LDH menor 1,5veces la normal

Intermedio Cualquier sitio primario Primario gonadal o retroperitoneal.Presencia de metástasis Ausencia de metástasisViscerales no pulmonares viscerales no pulmonaresCualquier: hCG-LDH y AFP normal alfa-FP 1000 a 10.000 ng/ml o

hCG 5000 a 50.000 mlu/ml oLDH 1,5 a 10 veces la normalAusencia de metástasis viscerales noPulmonares

Pobre No aplicable Primario mediastinal o presencia demetástasis visceral no pulmonarAFP mayor de 10.000 ng/ml ohCG mayor de 50.000 mlu/ml oLDH 10 veces la normal

Tabla 2: Criterios de evaluación de la respuesta a la quimioterapia

Respuesta Completa Desaparición de todas las lesiones medibles por examen clínicoy paraclínico

Respuesta Parcial 1) Disminución de 50% o más en el producto de los diámetrosperpendiculares de todas la lesiones medibles y

2) Ausencia de progresión de las lesiones conocidas

3) Ausencia de aparición de nuevas lesiones

Estabilización Enfermedad no incluida en respuesta parcial o progresión

Progresión 1) Aumento de mas de 25% en el volumen de cualquier lesión o2) Aparición de una nueva lesión, independientemente de la evo-

lución de las otras lesiones

SEGUIMIENTO

Se debe practicar examen físico completo en forma rutinaria, con especial atención alas áreas ganglionares y al testículo contralateral; niveles séricos de marcadores y radio-grafía simple de tórax y TAC abdominopélvica, de acuerdo a cada caso partícular. En elprimer año, debe realizarse cada dos meses, en el segundo año cada cuatro meses, deltercero al quinto año cada seis meses y luego, anualmente.



1. BERNARDI D, SALVIONI R, VACCHER E, ET AL. Testicular germ cell tumors and human immunodeficiencyvirus infection: a report of 26 cases. J Clin Oncol 1995; 13:2705-11.

2. BEYER J, KRAMAR A, MANDANOS R, ET AL. High-dose chemotherapy as salvage treatment in germ celltumors: A multivariate analysis of prognostic variables. J Clin Oncol 1996; 14:2638-45.

3. BOKEMEYER C, SCHMOLL HJ, KUCZYK MA, ET AL. Risk of secondary leukemia following high cumulativedoses of etoposide during chemotherapy for testicular cancer. J Natl Cancer Inst 1995; 87:58-60

4. BOKEMEYER C AND SCHMOLL HJ . Treatment of testicular cancer and the development of secondarymalignancies. J Clin Oncol l995; 13:283-92.

5. BOSL GJ, ILSON DH, RODRIGUEZ E, ET AL. Clinical relevance of the i(12p) marker chromosome in germ celltumors. J Natl Cancer Inst 1994; 86:349-55.

6. BOSL GJ AND MOTZER RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997; 337:242-53.

7. BOWER M, NEWLANDS ES, HOLDEN L, ET AL. Treatment of men with metastatic non-seminomatous germcell tumors with cyclical POMB/ACE chemotherapy. Ann Oncol 1997; 8:477-83.

8. CULINE S, KRAMAR A, BIRON P, DROZ JP. Chemotherapy in adult germ cell tumors. Critical Rev Oncol/Hematol 1996; 22:229-63.

9. EINHORN LH. Salvage therapy for germ cell tumors. Semin Oncol 1994; 21:47-51.

10. GERL A, CLEMM C, SCHMELLER N, ET AL. Late relapse of germ cell tumors after cisplatin-basedchemotherapy. Ann Oncol 1997; 8:41-7.

11. HERR HW, SHEINFELD J, PUC HS, ET AL. Surgery for a post-chemotherapy residual mass in seminoma.J Urol 1997; 157:860-62.

12. HORWICH A, SLEIJFER DT, FOSSA SD, ET AL: Randomized trial of bleomycin, etoposide, and cisplatincompared with bleomycin, etoposide, and carboplatin in good-prognosis metastatic non-seminomatous germ cell cancer: a multi-institutional Medical Research Council/European Organizationfor Research and Treatment of Cancer trial. J Clin Oncol 1997; 15:1844-52.

13. IGCCG INTERNATIONAL GERM CELL CANCER COLLABORATIVE GROUP. International germ cell consensusclassification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. J ClinOncol 1997; 15:594-603.

14. LAI PP, BERNSTEIN MJ, KIM H, ET AL. Radiation Therapy for stage I and IIA testicular seminoma. Int JRadiat Oncol Biol Phys 1994; 28:337-79.

15. LAMPE H, HORWICH A, NORMAN A, DEARNALEY DP. Fertility after chemotherapy for testicular germ cellcancers. J Clin Oncol 1997; 15: 239-45.

16. MASTOFI FK AND SESTERHENN IA. Revised international classification of testicular tumors. In : JonesW.G, Harnden P, Appleyard I, (eds). Germ cell tumors III. Vol 91 of Advances in the biosciences.Oxford: Pergamon Press; 1994.p.153-8.

17. MENCEL PJ, MOTZER RJ, MAZUMDAR M, ET AL. Advanced seminoma: treatment results, survival, andprognostic factors in 142 patients. J Clin Oncol 1994; 12:120-6.

18. MOTZER RJ, MAZUMDAR M, BAJORIN DF, ET AL. High-dose carboplatin, etoposide, and cyclophosphamidewith autologous bone marrow transplantation in first-line therapy for patients with poor-risk germcell tumors. J Clin Oncol 1997; 15:2546-52.

19. MOTZER RJ, GULATI SC, CROWN JP, ET AL. High-dose chemotherapy and autologous bone marrowrescue for patients with refractory germ cell tumors. Early intervention is better tolerated. Cancer1992; 69:550-6.

20. MURTY VVS AND CHAGANTI RSK. A genetic perspective of male germ cell tumors. Sem Oncol 1998;25:133-44.


21. PICO JL, FADEL E, IBRAHIM A, ET AL: High-dose chemotherapy followed by hematological support:experience in the treatment of germ cell tumors. Bull Cancer 1995; 82 Suppl 1:56s-60s.

22. PONT J, ALBRECHT W, POSTNER G, ET AL. Adjuvant chemotherapy for high-risk clinical stage I non-seminomatous testicular germ cell cancer: long-term results of a prospective trial. J Clin Oncol1996; 14:441-8.

23. PUC HS, HEELAN R, MAZUMBAR M, ET AL. Management of residual mass in advanced seminoma: results andrecommendations from the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. J Clin Oncol 1996; 14:454-60.

24. TIMMERMAN JM, NORTHFELT DW, SMALL EJ. Malignant germ cell tumors in men infected with the humanimmunodeficiency virus: natural history and results of therapy. J Clin Oncol 1995; 13:1391-97.

25. TONER GC AND MOTZER RJ. Poor prognosis germ cell tumors: current status and futur directions. SemOncol 1998; 25:194-202.

26. VALLIS KA, HOWARD GC, DUNCAN W, ET AL. Radiotherapy for stages I and II testicular seminoma: resultsand morbidity in 238 patients. Br J Radiol 1995; 68:400-5.

463CÁNCER DE PRÓSTATA

CÁNCER DE PROSTATA

ASPECTOS GENERALES

El adenocarcinoma de próstata es el cáncer mas frecuente (excluyendo el cáncer depiel) y la segunda causa de mortalidad por cáncer (después del cáncer pulmonar) enhombres, en Estados Unidos.

La incidencia de cáncer de próstata en Estados Unidos para 1998 fue de 185,5 x100.000, con una mortalidad de 39,2 x 100.000.

En el INC es el tercero mas frecuente en hombres, después de los cánceres de piel yde estómago; en 1988 se registraron 160 casos nuevos.

FACTORES DE RIESGO

Raza

Los pacientes norteamericanos de raza negra tienen la incidencia más alta en elmundo. Estudios en comunidades afro-americanas jamaiquinas y algunas observacio-nes de brigadas de salud en comunidades del Chocó, Colombia, confirman una muy altaincidencia en la raza negra.

En cada estado clínico los pacientes de raza negra presentan tumores de mayor volu-men, menor edad en el momento del diagnóstico, antígeno prostático específico (APE)más elevado y pronóstico más pobre.

Historia Familiar

El riesgo relativo aumenta en 2 a 3 veces en pacientes con un pariente en primer gradode consanguinidad con cáncer de próstata, y es 5 veces más alto si son dos los parientesafectados. Entre los pacientes menores de 55 años con cáncer de próstata, 43% tienenhistoria familiar positiva, en comparación con 34% de los diagnosticados antes de los 70años.

Dieta

La dieta baja en grasas y baja en calcio parece disminuir el riesgo de cáncer depróstata. Estudios recientes sugieren un efecto protector de la vitamina E (alfa tocoferol) yde los licopenos (presentes en el tomate), así como del ejercicio y la actividad físicaregular.

Historia natural

En estudios de autopsias se encuentra una prevalencia histológica de cáncer de prós-tata del orden de 30 a 40 % en los varones mayores de 50 años. Sin embargo, de éstos secalcula que sólo 1,5% se hacen clínicamente detectables cada año.

El carcinoma de próstata es progresivo y su agresividad biológica está directamenterelacionada con el grado de diferenciación (escala de Gleason); 40 a 70% de los pacien-


tes manejados sin intención curativa desarrollan metástasis a los 10-15 años y tienen unriesgo aproximado de 60–80% de morir por la enfermedad.


Se utiliza el sistema de gradación de Gleason que analiza el grado de diferenciaciónglandular y el patrón de crecimiento tumoral en el estroma prostático (Grados 1 a 5).

Dado que la mayoría de los cánceres prostáticos exhibe más de un patrón histológico,se asignan un grado “dominante” y uno “secundario” para obtener un puntaje de la sumatoriade los dos (puntaje de 2 a 10).

Sistema de Gleason

Grado I Muy bien diferenciado

Grado II Bien diferenciado

Grado III Moderadamente diferenciado

Grado IV Moderadamente a pobremente diferenciado

Grado V Indiferenciado (comedocarcinoma, carcinoma anaplásico)

Puntaje de Gleason

2-4 Bien diferenciado

5-6 Moderadamente diferenciado

7- Moderadamente a pobremente diferenciado

8-10 Pobremente diferenciado

Variante Histopatológica Gleason

Adenocarcinoma ductal Sin necrosis, 3

endometroide Con necrosis, 5

Carcinoma indiferenciado de célula pequeña

(carcinoma neuroendocrino de alto grado) 5Carcinoma coloide (mucinoso)Carcinoma de células en anillo de sello 5

Carcinoma sarcomatoide 5

Carcinosarcoma 5

Carcinoma adenoide quístico o carcinoma de células basales 3-5

Carcinoma de tipo linfoepiteliona 5

Carcinoma escamocelular No aplica

Carcinoma de células transicionales No aplica

CLASIFICACIÓN CLÍNICA Y PATOLÓGICA

Revisión de la Clasificación TNM(UICC 1997)

Tumor primario, (T) clínico


TX El tumor primario no puede ser evaluado


T1 Tumor primario no es clínicamente aparente (no visible, no palpable)T1a Tumor incidental en 5% o menos del tejido prostático resecadoT1b Tumor incidental en más del 5% del tejido prostático resecadoT1c Tumor indentificado por biopsia con aguja (por elevación del APE).

T2 Tumor primario confinado a la próstataT2a Tumor compromete un lóbulo prostáticoT2b Tumor compromete ambos lóbulos

T3 El tumor se extiende más allá de la cápsula prostáticaT3a extensión extracapsular uni o bilateral.T3b el tumor compromete vesículas seminales

T4 Tumor fijo o que invade estructuras adyacentes diferentes de las vesículas semi-nales: cuello vesical, esfínter externo, recto, elevadores del ano y/o pared pélvica.

Nota: el tumor detectado por biopsia en uno o ambos lóbulos prostáticos, que no espalpable o visible por imagenología, se clasifica como T1c.

La invasión del ápex prostático o de la cápsula prostática (pero no más allá de estos)no se clasifica como T3, sino como T2.

Tumor primario (pT) patológico

pT2 Tumor confinado al órgano.pT2 - UnilateralpT2 - Bilateral

pT3 Extensión extraprostáticapT3a - Extensión extraprostática uni o bilateralpT3b - Invasión de vesícula seminal

pT4 Invasión de recto o vejiga.

Nota: no existe clasificación pT1.

Ganglios linfáticos regionales (N)

Nx Metástasis regionales no evaluables.

N0 No hay metástasis regionales.

N1 Metástasis en uno o varios Ganglios regionales.

Metástasis a distancia (M)

Mx Metástasis a distancia no evaluables.

M0 No hay metástasis a distancia.

M1 Metástasis a distanciaM1a A Ganglios linfáticos no regionalesM1b A huesoM1c A otro sitio.


Nota: cuando hay más de un sitio de metástasis se clasifica como M1c.

Control en 1 año

APE NORMAL

según rangos por edad o

< 2,5 en ptes. con factores

de riesgo

TRATAMIENTO

Estudios de Extensión

positiva

APE libre / PSA total

APE 2,5 - 10,0 ng/ml APE > 10,m ng/ml

APE de control 3 meses

negativa

ecografía/ biopsias por sextantes

APE ELEVADO

segun rangos por edad o

> 2,5 en ptes. con factores

de riesgo

APE

tacto rectal NORMAL tacto rectal ANORMAL

historia clínica

examen físico

tacto rectal

DIAGNÓSTICO


Antígeno Prostático Especifico (APE)

Es una proteína serina-proteasa de 33 Kd, cuya función es la lisis del coágulo seminal.

Se encuentra en el fluido prostático en concentraciones de 1.000.000 ng/ml, y en elsuero en concentraciones usualmente <4 ng/ml. Es la mejor herramienta de tamizaje y deseguimiento en pacientes con cáncer de próstata.

La elevación aguda de sus niveles séricos se debe a:- Prostatitis aguda- Biopsia con aguja- Retención urinaria aguda

La elevación puede ser transitoria, por lo cual debe evitarse su determinación inme-diatamente después de:

- Masaje prostático vigoroso- Cateterismo uretral- Cistoscopia- Eyaculación


Sus niveles séricos se reducen en 50% en pacientes con 6 o más meses de trata-miento con Inhibidor de 5 alfa reductasa 5 mg/día, de manera que el valor real para estospacientes debe estimarse en el doble del obtenido para fines de diagnóstico.

En pacientes asintomáticos sin factores de riesgo, la determinación de los niveles deAPE y su interpretación según rangos de edad (Tabla 1) puede disminuir el número debiopsias innecesarias. En pacientes con factores de riesgo (por ej, raza negra o historiafamiliar), el nivel recomendado es mayor de 2,5 ng/ml, independiente de la edad.

Tabla 1

Rango de edad APE total ng/ml

40 – 49 0 – 2,5

50 – 59 0 – 3,5

60 – 69 0 – 4,5

70 – 79 0 – 6,5

APE libre

La medición del índice APE libre/APE total es útil en niveles de APE total de 2,5 a 10,0ng/ml, para mejorar la especificidad del antígeno en el diagnóstico de cáncer prostático.Con índices de 0,07 o menos, la probabilidad de cáncer se acerca a 90%. El índice límiteno está definido, pero se recomienda 0,25 para tomar conducta sobre biopsia o segui-miento.

La densidad de APE (APE total sobre volumen de la próstata expresado en cc y deter-minado por ecografía >1,5 ng/ml/cc y la velocidad de APE >0,75 ng/ml/año de edad sugie-ren la presencia de cáncer. Estos parámetros pueden usarse como medidas auxiliares ,a pesar de sus limitaciones prácticas y técnicas.

La fosfatasa ácida prostática (PAP) no aporta información adicional al APE. No debeusarse.

BiopsiasTécnica estándar:

Biopsias dirigidas por ecografía mediante ultrasonografía transrectal de lesioneshipoecoicas visibles y por sextantes, de la zona periférica de la glándula (ápex, partemedio y no se recomienda y base de cada lóbulo prostático).

Las biopsias de la zona transicional están indicadas en pacientes con biopsias nega-tivas previas y persistencia de APE elevado.

Estudios radiográficos

La tomografía axial computarizada (TAC) tiene poca utilidad en el diagnóstico de me-tástasis regionales a ganglios linfáticos, con tasas detección de 1,5% en pacientes conAPE superior a 20 ng/ml. La mayoría de los pacientes con ganglios positivos sin metásta-sis a distancia se presentan con enfermedad microscopica no detectable por imágenes yla linfadenectomía pélvica es el procedimiento de elección para estadificación.

La TAC no tiene un costo beneficio aceptable y debería reservarse para casos selec-

cionados:


• APE muy superior a 20 ng/ml.

• Pacientes que acepten biopsia por aspiración percutánea.

• Pacientes que probablemente no se someterán a estadificación quirúrgica

La resonancia magnética endorectal es un procedimiento costoso, que no da mejorinformación que el ultrasonido. No se recomienda su uso de rutina.

La Ultrasonografía transrectal de la próstata no se justifica si no se van a practicarbiopsias ecodirigidas, en el paciente con sospecha de cáncer de próstata.

Medicina nuclear

La gamagrafía ósea es estudio obligatorio inicial en pacientes con APE >10 ng/ml.

La probabilidad de una gamagrafía positiva en pacientes con niveles de APE inferioresa 10 es menor del 1%.

TRATAMIENTO

El tratamiento depende del estado del tumor en el momento del diagnóstico.

Se emplean cuatro modalidades terapéuticas principales:

1. Tratamiento quirúrgico

2. Radioterapia

2. Terapia hormonal

3. Observación

Tratamiento Quirúrgico

Carcinoma de próstata localizado < cT2b Nx Mo

- Prostatectomía radical retropúbica, con linfadenectomía pélvica bilateral.

- Prostatectomía radical perineal, sin linfadenectomía pélvica en pacientes con:- APE menor de 10 ng/ml.

- Puntaje de Gleason <7 en las biopsias.

- Con linfadenectomía pélvica previa negativa (por vía abierta o laparoscópica)

Tratamiento quirúrgico recomendado en pacientes con:

• Expectativa de vida mayor de 10 años, idealmente mayor de 15 (en nuestro medio, engeneral, pacientes menores de 70).

• Historia familiar de longevidad importante.

• APE menor de 20 ng/ml.

Como herramienta predictiva del estado patológico final se recomienda uso de lasTablas de Partin. La opción de técnica preservadora de nervios en pacientes sin disfuncióneréctil, se hace de acuerdo a la evaluación intraoperatoria y el nomograma de Partin.


En cerca de 90% de los pacientes con estados T1a se encuentra adenocarcinomaresidual después de prostatectomía radical, en su mayoría con volúmenes inferiores a1 cc. Aquellos con APE post resección transuretral menor o igual a 1,0 ng/ml tienen menorriesgo de progresión y son buenos candidatos para observación.

RADIOTERAPIA

- Radioterapia externa (teleterapia)

Con tratamiento hormonal neoadyuvante por un mínimo de 3 meses

• Pacientes con expectativa de vida >7 años.

• Cualquier puntaje de Gleason.

• Linfadenectomía pélvica negativa y cualquier APE.

• Sin linfadenectomía, en pacientes con puntaje de Gleason <7 y APE < 10 ng/ml.

- Braquiterapia

Con Tratamiento Hormonal neoadyuvante por un mínimo de 3 meses, para glándulas> 70 cc por ecografía.

• Pacientes con expectativa de vida > de 7 años.

• APE menor de 10 ng/ml.

• Puntaje de Gleason menor de 7.

• No es recomendada en pacientes con historia de resección transuretral de próstata.

SEGUIMIENTO

APE y examen físico cada 3 - 4 meses durante los primeros 2 años, luego cada 6meses.

TRATAMIENTO HORMONAL

Orquidectomía quirúrgica o médica (ej: con agonista de LHRH)

Tratamiento hormonal intermitente

Tratamiento hormonal con preservación de la potencia

Monoterapia con antiandrógeno no esteroide, con o sin agente inhibidor de 5 alfa -reductasa.

OBSERVACIÓN

En pacientes de edad avanzada o con co-morbilidad importante y puntajes de Gleason <8.


Pacientes que rechazan tratamiento. Seguimiento clínico y bioquímico para preven-ción de complicaciones debido a progresión de la enfermedad.

Carcinoma de próstata localmente avanzado cT3 a-b Nx Mo

Radioterapia

Teleterapia con tratamiento hormonal neoadyuvante por un mínimo de tres meses,con o sin linfadenectomía previa negativa.

La braquiterapia no está indicada en enfermedad localmente avanzada como mono-

terapia, pero sí en combinacion con teleterapia.

Tratamiento hormonal

Orquidectomía quirúrgica o médica.


Tratamiento hormonal con preservación de la potencia

Monoterapia con antiandrógeno no esteroide, con o sin agente inhibidor de 5 alfa -reductasa.

Prostatectomía radical retropúbica con linfadenectomía pélvica bilateral.

Pacientes jóvenes seleccionados, con cT3a y Gleason <7 y APE menor de 20 ng/ml,pueden considerarse para esta cirugia, pues hasta un 25% pueden estar sobreesta-dificados y ser pT2.

Observación

En pacientes de edad avanzada y comorbilidad importante y puntajes de Gleason <8,y en aquellos que rechazan otros tratamientos.

Seguimiento clínico y bioquímico para prevención de complicaciones cuando ocurreprogresión de la enfermedad.

Seguimiento

APE y examen físico cada 3 - 4 meses.

Carcinoma de próstata con extensión regional, cualquier T N1 M0





Hormonoterapia con preservación de la potencia

Monoterapia con antiandrógeno no esteroide, con o sin agente inhibidor de 5 alfareductasa.

Observación

En pacientes de edad avanzada o con co-morbilidad importante y en aquellos que

rechazan tratamiento.

Seguimiento clínico y bioquímico para prevención de complicaciones cuando ocurreprogresión de la enfermedad.

Carcinoma de próstata metastásico, cualquier T cualquier N M1a-c.



Tratamiento hormonal Intermitente

Hormonoterapia con preservación de la potencia

Monoterapia con antiandrógeno no esteroideo, con o sin agente inhibidor de alfareductora.

Observación

En pacientes de edad avanzada o con co-morbilidad importante. En aquellos que

rechazan tratamiento.

Seguimiento clínico y bioquímico, para prevención de complicaciones cuando ocurre

progresión de la enfermedad.

Carcinoma de próstata metastásico hormonoindependiente

Supresión del antiandrógeno

En pacientes en tratamiento hormonal combinado, se puede observar respuesta clíni-

ca con disminución del APE por periodos de 2-10 meses.

* Siempre requiere bloqueo en el momento de máximo estímulo (flare), con administración previa deantiandrógeno no esteroideo por 2 semanas.


Terapia de 2ª línea (una de las siguientes)

Dietilestilbestrol (DES), 1 mg/día.

Ketoconazol, 200 mg c/8h.

Prednisona, 10 mg/día.

Bicalutamida, 150 mg/día.

Radioterapia externa paliativa

En dosis total de 3000 a 3500 cGy, con fracciones de 300 cGy, 5 veces a la semanasobre sitios de metástasis específicos. Se obtienen 75-80% de respuestas, con controlefectivo del dolor, con una duración media de 6 meses.

Radiofármacos

En pacientes con enfermedad metastásica extensa se recomiendan radiofármacosde acción sistémica como el estroncio189 o el samario153. No deben usarse en pacientescandidatos a quimioterapia paliativa, por su toxicidad sobre la medula ósea.

Quimioterapia paliativa

Cinco esquemas se sugieren en las Guías de Manejo del NCCN (National Compre-hensive Cancer Network):

Ketoconazol EtopósidoMitoxantrona Estramustina

DoxorubicinaPrednisona

Vinblastina EstramustinaPaclitaxel Estramustina

Terapia de soporte

Prednisona 7,5 mg, VO día.

Dexametasona- 0,75 mg c/12 h.

Guías para el manejo de la recurrencia bioquímica (APE )después de prostatectomía radical

El riesgo de recurrencia bioquímica se relaciona directamente con

− el APE preoperatorio− el puntaje de Gleason− el pT o T patológico

Los Niveles de Detección de Cáncer Residual (NDCR) se definen como el APE ensuero que predicen progresión bioquímica subsiguiente. Estos varían entre 0,1 y 0,6, ng/ml,según la literatura.


Radioterapia de rescate

Radioterapia externa (RT) 64 Gy

La RT produce APE no detectable en aproximadamente la mitad de los pacientes conrecurrencia bioquímica entre 3 y 5 años de seguimiento.

Se considera candidato ideal para rescate el paciente con:

- Tumor menor de pT3b.

- Puntaje de Gleason del espécimen <7.

- Recurrencia bioquímica después de 1 año postoperatorio.

- Tiempo de duplicación de APE >6 meses.

- Paciente continente.

1. Tratamiento hormonal temprano

Se considera una opción viable en pacientes con alto riesgo de progresión (recurrenciatemprana, doblaje de APE en menos de seis meses, Gleason alto y T alto), aunque no secuenta actualmente con evidencia de que el bloqueo temprano de Andrógenos signifiquebeneficio en cuanto a supervivencia, tasa de progresión o calidad de vida en pacientescon recurrencia puramente bioquímica.

Observación

Guías para el manejo de la recurrencia después de radioterapia curativa


La recurrencia local puede preceder el desarrollo de metástasis hasta por 6 años.

No hay evidencia de beneficio con el inicio temprano del tratamiento hormonal.

Se recomienda en pacientes con alto riesgo de progresión o de enfermedad metas-tásica oculta.

Cirugía radical de rescate ( prostatectomía / cistoprostatectomía)

El procedimiento se asocia con morbilidad quirúrgica importante y tasas de inconti-nencia cercanas al 50%.

Puede ser considerado en pacientes con:

- APE pre radioterapia y pre-quirúrgico menor de 20 ng/ml.

- Nadir de APE <1,0 ng/ml.

- Tiempo de duplicación de APE después de 6 meses

- Recurrencia comprobada por biopsia, más de un año después de la RT.

- Estado clínico inicial T3NoMo

- Expectativa de vida mayor de 10 años, buena condición general.

- Sin evidencia de proctitis o cistitis post RT, persistente.

- Gammagrafía ósea negativa.

- Posibilidad de acceso a esfínter artificial.



1. ARCANGELI CG, HUMPHREY PA, SMITH DS, ET AL. Percentage of free serum prostate-specific antigen asa predictor of pathologic features of prostate cancer in a screening population. Urology 51:558,1998.

2. BOSTWICK DG. Grading prostate cancer. Am J Clin Pathol 102 (Suppl 4): 38, 1994.

3. KAMRADT JM, SMITH DC, PIENTA KJ. Hormone refractory prostate cancer: National ComprehensiveCancer Network Guidelines. Adv Oncol 14:14, 1998.

4. LABRIE F, CUSAN L, GOMEZ JL, ET AL. Neoadjuvant hormonal therapy: the Canadian experience. Urology49:56, 1997.

5. LATIFF A. Diagnóstico y manejo tempranos del cáncer de la próstata. Trib Médica 81:284, 1990.

6. LATIFF A. Preservation of bladder neck fibers in radical prostatecmy. Urology 41:566, 1993.

7. LOWE BA. Management of stage T1a prostate cancer. Sem Urologic Oncol 14:178, 1996.

8. MORRIS MM, DALLOW KC, ZIETMAN AL, ET AL. Adjuvant and salvage irradiation following radicalprostatectomy for prostate cancer. Int J Radiol Oncol Biophys 38:731, 1997.

9. PANNEK J, RITTENHOUSE HG, CHAN DW, ET AL. The use of percent free prostatic specific antigen forstaging clinically localized prostate cancer. J Urol 159:1238, 1998.

10. PARTIN AW, YOO J, CARTER B, ET AL. The use of prostate specific antigen, clinical stage and Gleasonscore to predict pathologic stage in men with localized prostate cancer. J Urol 150:110, 1993.

11. PARTIN AW, FENELEY MR. Radical retropubic prostatectomy: limitations in high-risk disease. En:American Society of Clinical Obncology 2000 Educational Book. MC Perry (editor). AmericanSociety of Clinical Oncology. Alexandria, VA, 2000.

12. PETTAWAY CA, MANOLA J, ROTH BJ, ET AL. Neoadjuvant chemotherapy and hormonal therapy followedby radical prostatectomy: feasibility and preliminary results. J Clin Oncol 18:1050, 2000.

13. TIGUERT R, FORMAN JD, HUSSAIN M, ET AL. Radiation therapy for a rising PSA level after radicalprostatectomy. Semin Urol Oncol 17:141, 1999.

14. UICC. Union Internationale Contra el Cancer. Atlas TNM. Guía ilustrada de la clasificación TNM/pTNM de los tumors malignos. 4a Edición. Editado por P Hermanek, RVP Hutter, LH Sobin, G Wagner,Ch Wittekind. Springer-Verlag Ibérica SA. Barcelona, 1998.

475CARCINOMA RENAL

CARCINOMA DE CELULAS RENALES

EPIDEMIOLOGÍA

El carcinoma de células renales (CCR) representa entre 80% y 90% de las lesionesmalignas primarias del riñón en el adulto, corresponde al 2-3 % de todos los cánceres enel mismo grupo de edad y es la tercera neoplasia maligna más común en la prácticaurológica. Es aproximadamente dos veces más frecuente en el sexo masculino y afectaprincipalmente individuos mayores de 40 años, con la mayor incidencia entre los 50 y los60 años de edad. Existen diferencias geográficas en su incidencia, que parecen ser elresultado de interacciones de factores genéticos y/o ambientales.

La incidencia del CCR ha venido incrementándose y las tasas de supervivencia hanmostrado una pequeña, pero significativa, mejoría en los últimos años, debido más pro-bablemente a las nuevas técnicas de imágenes (principalmente tomografía computarizaday ultrasonografía), que no sólo permiten su identificación más frecuente sino también enestados más tempranos.

ETIOPATOGENIA

No se ha identificado un agente específico responsable del CCR, pero diferentesfactores han sido asociados con su desarrollo. El hábito de fumar cigarrillo es el factorambiental con asociación más significativa, existiendo una clara relación dosis-riesgo. Elincremento en el riesgo relativo ha sido calculado entre 1,5 y 2,5 veces mayor en fumado-res, al comparar con los no fumadores, y ha sido estimado que aproximadamente 30% delos casos y 20% de las muertes por CCR son debidos a éste hábito.

En diferentes estudios epidemiológicos se ha encontrado asociación con exposicióna cadmio, asbesto, productos del petróleo, dieta rica en proteínas (particularmente enmujeres), hipertensión arterial y/o su tratamiento y abusos de analgésicos (particular-mente fenacetina), entre otros.

Pacientes con enfermedad renal poliquística autosómica dominante, con esclerosistuberosa y en especial aquellos con enfermedad renal terminal que desarrollan “enferme-dad renal quística adquirida”, tienen mayor riesgo de desarrollar CCR.

El CCR se presenta generalmente en forma esporádica, la más frecuente, pero tam-bién en forma familiar. Esta última se caracteriza porque el rasgo es transmitido en formaautosómica dominante, se diagnostica a una edad más temprana y los tumores tiendena ser multifocales y bilaterales.

Tres formas de CCR familiar han sido identificadas: asociado a enfermedad de VonHippel Lindau, carcinoma familiar de célula clara y carcinoma renal hereditario papilar.

Un hallazgo consistente en estudios citogenéticos en los tumores no papilares espo-rádicos y familiares es la presencia de deleciones o translocaciones del brazo corto delcromosoma 3 (3p). Estos hallazgos y los de genética molecular sugieren que la inactivaciónde uno o más genes supresores tumorales localizados en el 3p se asocia con la génesisde estas neoplasias. Pero los tumores papilares esporádicos y familiares, que represen-tan 10% a 15% de los CCR, son citogenéticamente diferentes; en ellos las anormalidades


del 3p no han sido identificadas y parecen tomar un mecanismo genético diferente en sudesarrollo.

CUADRO CLÍNICO

El CCR suele permanecer clínicamente oculto durante gran parte de su evolución,dada la localización anatómica del riñón, y puede alcanzar un tamaño importante antes deser clínicamente aparente. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son hematuria,dolor en el flanco y masa palpable. Cuando las tres están presentes, conforman la tríadaclásica indicativa de enfermedad avanzada local que a menudo se asocia con disemina-ción metastásica.

Enfermedad metastásica clínicamente evidente se halla en el momento del diagnós-tico en 25% a 30% de los pacientes. Puede ser el primer signo de la enfermedad, algunasveces de localización poco común. Los sitios más comunes de diseminación son elpulmón, los ganglios linfáticos, el hígado, los huesos y el cerebro; las manifestacionesclínicas dependen de la extensión y localización de las metástasis.

Una característica del CCR es su amplia variedad de manifestaciones sistémicas noespecíficas y no dependientes de la presencia de enfermedad metastásica, aunque éstapuede estar presente, y que son el resultado de la elaboración por el CCR de productoshumorales ectópicos o eutópicos, o una respuesta inmunológica al tumor, lo cual provocauna serie de manifestaciones clínicas o síndromes paraneoplásicos endocrinos o no,que pueden ser la expresión única e inicial de la enfermedad. Entre 10% y 40% de lospacientes con CCR desarrollan síndromes paraneoplásicos, dentro los que se incluyenhipercalcemia, hipertensión arterial, alteración de la función hepática (síndrome de Stauffer),anemia, caquexia, fiebre, eritrocitosis, amiloidosis y neuropatía.

A menudo estas manifestaciones paraneoplásicas desaparecen luego del controlquirúrgico de la lesión primaria, pero su persistencia o recurrencia indican la presenciade tumor residual o recurrente


Se ha logrado acuerdo internacional en la clasificación histológica del CCR, funda-mentado en la apariencia con microscopia convencional, pero consistente con el conoci-miento genético prevalente de estos tumores.

Variantes histológicas Frecuencia aproximada

• Convencional (célula clara) 70%• Papilar 1%• Cromófobo 5%• Conductos colectores* 1%• No clasificado 5%

La mayoría de los sistemas de gradación del CCR son basados en la combinación delas características nucleares y nucleolares, pero no existe consenso en cuanto al sistema

* Incluye una variante recientemente reconocida: Carcinoma medular del riñón.

477CARCINOMA RENAL

que deba ser utilizado. Quizá el más ampliamente empleado es el de Fuhrman y col. Es unsistema de cuatro grados:

I. Núcleo redondo, uniforme, de aproximadamente 10 µ, nucléolos inconspicuos o ausen-tes.

II. Núcleo ligeramente irregular, aproximadamente de 15 µ, nucléolos evidentes.

III. Núcleo muy irregular, de aproximadamente 20 µ, nucléolos grandes y prominentes.

IV. Núcleo bizarro y multilobulado de 20 µ o más, nucléolos prominentes con cromatinaagrupada.

DIAGNÓSTICO

Las manifestaciones clínicas que requieren estudios radiológicos para la evaluaciónrenal son: la hematuria, masa y/o dolor en el flanco. También puede ocurrir fiebre, pérdidade peso, anemia, varicocele de aparición reciente y hallazgos relacionados con enferme-dad metastásica.

Actualmente un número creciente de lesiones son detectadas incidentalmente debido alamplio uso de la ecografía y de la tomografía computarizada para la evaluación abdominal.

Imágenes Diagnósticas

Recomendaciones generales

• El estudio inicial de la hematuria macroscópica se hace con la urografía intravenosa.El hallazgo de alteraciones sugestivas de masa renal requiere un ultrasonido renal y/o una tomografía axial computarizada (TAC).

• En presencia de una masa palpable, el estudio inicial debe ser la TAC.

• La evaluación adecuada de las masas renales con TAC requiere:Estudio pre y post medio de contraste intravenoso.Cortes a 5 mm.Cantidad adecuada de medio de contraste iodado intravenoso en inyección rápida (30a 40 g en pacientes con función renal normal).

• El hallazgo de masas hiperecoicas en ultrasonido, sugestivas de tejido adiposo(angiomiolipomas) debe ser confirmado por TAC.

Evaluación de masas quísticas

Se utiliza la clasificación de Bosniak:

• Quiste simple (Categoría I): definido por criterios de ultrasonido o TAC. No requiereestudio adicional.

• Quiste complejo : definido por criterios de TAC.

1. Mínimamente complicados (Categoría II):Escasos septos delgados.Calcificaciones lineales.Algunos quistes hiperdensos (lesiones redondas menores de 3 cm, homogé-neas, de alta atenuación, con un cuarto de su circunferencia que es extrarrenal yque no incrementan la densidad con el medio de contraste).Recomendación: control con TAC a los 6 meses.


2. Mínimamente complicados que requieren seguimiento (Categoría II F):Múltiples septos delgados.Rodeados de delgadas láminas de parénquima.No incrementan su densidad con el medio de contraste.Recomendación: seguimiento con TAC a los 3, 6 y 12 meses.

3. Moderadamente complicados, “indeterminados” (Categoría III): Masas quísticasmultiloculadas.Septos que incrementan con el medio de contraste.Calcificaciones.Interfaz con el parénquima mal definida.Recomendación: exploración quirúrgica.

4. Carcinoma quístico (categoría IV):Bordes irregulares.Paredes gruesas.Calcificaciones.Áreas sólidas que incrementan con el medio de contraste.Recomendación: resección quirúrgica.

Estudios complementarios:

• Radiografía de tórax.

• Gamagrafía ósea: está indicada en pacientes con dolor óseo y con elevación de lafosfatasa alcalina y/o del calcio sérico.

• Resonancia nuclear magnética: cuando se sospecha compromiso de la vena re-nal y/o vena cava inferior por trombo tumoral o en pacientes alérgicos a medio decontraste iodado o pobre función renal. Se debe realizar con medio de contraste(Gadolinium–DTPA).

• Arteriografía: indicada en pacientes no quirúrgicos llevados a embolización selec-tiva y en el planeamiento quirúrgico de cirugía preservadora de nefronas en tumo-res voluminosos y de localización central.

• Biopsia guiada (por TAC o ultrasonido) de masas renales, para descartar linfoma,metástasis en presencia de otro tumor primario no renal o una lesión inflamatoria(absceso subagudo o crónico). También en pacientes no candidatos a tratamientoquirúrgico que requieren diagnóstico histopatológico.


Basados en la mejor evidencia disponible y de acuerdo con la categorización propues-ta por el College of American Pathologists, sólo los factores de la categoría I, es decir losque tienen un respaldo de la literatura y que son regularmente utilizados en el manejo depacientes, son los únicos aceptables.

Estos se subdividen en aquellos relacionados con el paciente y los relacionados conel tumor. Dentro del primer grupo, gran variedad de factores han sido asociados con unaevolución clínica desfavorable, incluyendo la presentación sintomática, una pobre escalafuncional (ECOG 2-3), anemia (hemoglobina inferior a 10 gm/dl en mujeres y a 12 gm/dlen hombres), velocidad de sedimentación globular elevada (mayor de 30) y elevación dela proteína C reactiva. La pérdida de peso (mayor de 10% del peso usual), hipercalcemiay fosfatasa alcalina elevada son de importancia en pacientes son enfermedad metastásica.

479CARCINOMA RENAL

En el segundo grupo se incluyen: el estado (pTNM), sin duda el factor pronóstico másimportante. Compromiso macroscópico de márgenes quirúrgicos, grado histológico (par-ticularmente útil en predecir la supervivencia a largo plazo en estado I), tipo histológico (elcarcinoma papilar parece tener un pronóstico más favorable que el carcinoma de célulasrenales convencional), carcinoma de conductos colectores, (una neoplasia agresiva quetiende a dar metástasis en forma precoz), y patrón sarcomatoide que se asocia con pro-nóstico desfavorable.

En pacientes con enfermedad metastásica, tanto el número de metástasis, como suresecabilidad y localización son de importancia.

ESTADIFICACIÓNTumor

Tx No se puede determinar la presencia del tumor primario.


T1 Tumor de 7 cm o menos, contenido dentro del riñón.

T2 Tumor mayor de 7 cm, contenido dentro del riñón.

T3 Tumor que se extiende macroscópicamente a las venas mayores o invade la glán-dula adrenal o tejido perinefrítico, pero no va más allá de la fascia de Gerota.T3a Tumor invade glándula adrenal o tejido perirrenal, pero no va más allá de la

fascia de Gerota.T3b Tumor se extiende a la vena renal o vena cava inferior subdiafragmática.T3c Tumor se extiende a la vena cava inferior por encima del diafragma.T4 Tumor invade más allá de la fascia de Gerota.

Ganglios

Nx No se puede determinar la presencia de metástasis de ganglios regionales.

N0 No hay ganglios regionales metastásicos.

N1 Metástasis de un solo ganglio regional.

N2 Metástasis de más de un ganglio regional.

Metástasis

Mx No se han determinado.

M0 No hay presencia de metástasis a distancia.

M1 Presencia de metástasis a distancia.

ESTADOS

I. T1N0M0.

II. T2N0M0.

III. T1N1M0.T2N1M0.T3aN0-1m0.T3bN0-1M0.T3cN0-1M0.

IV. T4N0-1M0.Cualquier TN2M0.Cualquier T.Cualquier NM1.


TRATAMIENTO

Estados I – II – III

1. La nefrectomía radical es el único tratamiento eficaz para el CCR localizado y su obje-tivo es resecar la lesión con márgenes quirúrgicos adecuados. Incorpora la extirpa-ción de la fascia de Gerota con su contenido, incluyendo el riñón y la glándula adrenal.La linfadenectomía regional frecuentemente es añadida al procedimiento, pero suvalor terapéutico es cuestionable y quizás restringido posiblemente sólo a individuoscon micrometástasis. Su beneficio, en la mayoría de los casos, está limitado a sumi-nistrar información pronóstica y su valor reside esencialmente en la estadificación.

Existe controversia respecto a la necesidad de la adrenalectomía ipsilateral, la cual noparece ser rutinariamente necesaria, pero debe ser practicada cuando sean proba-bles las metástasis o la extensión directa, como es el caso de tumores que compro-meten extensamente el riñón, que están localizados en el polo superior o cuando loshallazgos en la TAC sugieran tal compromiso.

2. Compromiso de la vena cava inferior: El CCR tiene una tendencia bien reconocida apropagarse como un trombo en la vena renal y proyectarse distalmente, en continui-dad en la vena cava inferior. La presencia de trombo tumoral por sí mismo no conllevaun pronóstico adverso, a no ser que haya invasión de la pared vascular, lo cual no esfrecuente. El pronóstico esta determinado por los factores usuales: estado y grado dediferenciación. Así, en pacientes seleccionados, aquellos cuyo tumor no va más alláde los límites de la fascia de Gerota (con su trombo tumoral flotando en la vena cavainferior), e idealmente estado T1-2, que no tienen evidencia de metástasis ganglionaresregionales, ni diseminación a distancia, la cirugía ofrece la única oportunidad de cura-ción. Las técnicas quirúrgicas modernas permiten la remoción completa del trombo,aún cuando sea masivo y se extienda hasta la aurícula derecha, mediante la resecciónen bloque con el producto de la nefrectomía radical. Las cifras de supervivencia enestas condiciones se aproximan a las observadas en pacientes con estados tempranos.

3. Cirugía preservadora de nefronas: En circunstancias donde la nefrectomía radicalestándar resulta en un paciente anéfrico y dependiente de diálisis, como es el caso deCCR bilateral, CCR en riñón solitario anatómico o funcional o con pobre función en elriñón contralateral, resulta imperativo preservar la mayor cantidad posible de parén-quima normal funcionante y, simultáneamente, alcanzar la resección completa deltumor (indicación absoluta). Dependiendo del volumen tumoral y de su localización,se pueden practicar resecciones en cuña, polectomías, heminefrectomías, etc.

Estos procedimientos deben ser también considerados como una indicación relativaen CCR unilateral, con riñón contralateral con función normal, pero con alto riesgo dealteración futura debido a otra enfermedad interrecurrente, como litiasis urinaria odiabetes mellitus.

La cirugía conservadora conlleva el riego de recidiva local, bien por multicentricidaddel CCR y/o recurrencia en el sitio de la lesión resecada.

También viene siendo usada en tumores pequeños (menores de 4 cm), solitarios,fácilmente resecables, con riñón contralateral normal (indicación electiva). Los resul-tados en términos de supervivencia son equivalentes a los de la cirugía radical (super-vivencia específica a 5 años de 90 %). En pacientes con tumores localizados, mayoresde 4 cm o múltiples, los resultados de la cirugía preservadora de nefronas son menossatisfactorios y la nefrectomía radical continúa siendo incontrovertiblemente el trata-miento de elección.

481CARCINOMA RENAL

Estado IV

1. Nefrectomía: La nefrectomía en pacientes con enfermedad metastásica esta indicada en:

• Paliación de síntomas locales severos dependientes del tumor primario (comohemorragia), no controlados por otros métodos menos invasivos (como angio-infarto).

• Concomitante con resección de lesión metastásica solitaria, alcanzando supervi-vencia a 5 años de 25% a 35%.

• Para recolección de linfocitos infiltradores del tumor (LIT).Si la nefrectomía citorreductora debe practicarse previa al tratamiento con modifi-cadores de la respuestas biológica o sólo en aquellos que responden a la inmuno-terapia se halla en evaluación. La integración óptima de ésta dos modalidadesterapéuticas no ha sido determinada.

2. Radioterapia : Su papel esta limitado a la paliación de síntomas debidos a enferme-dad metastásica, particularmente ósea.

3. Quimioterapia : En estudios fase II, que abarcaron 4.500 pacientes entre 1983 y 1993,se demostró una respuesta objetiva del 6,8%. Los agentes que mostraron actividadfueron la vinblastina y las fluoropirimidinas. Se ha determinado un gen responsable dela resistencia a los fármacos (MDR-1), cuyo producto de expresión es la glicoproteínap, que lo elimina activamente de la célula tumoral.

4. Modificadores de la respuesta biológica : Una revisión de 1.042 pacientes demostróuna respuesta de 12% al interferón alfa recombinante con duración de 6 a 10 meses,en pacientes con buena condición general, que habían sido nefrectomizados, conintervalo largo libre de enfermedad a distancia y con enfermedad predominante en elpulmón. Con el interferón gama se han descrito respuestas hasta de un 15%.

Remisiones a lo largo plazo del orden del 5% han sido logradas con interleucina 2,interferon alfa-2 recombinante y 5 fluorouracilo en una serie de 251 pacientes. La tasaglobal de respuesta objetiva fue 33%. Este régimen triple probó ser más eficaz quelos más agresivos regímenes con interleucina-2 hasta ahora informados (Lopez,Kichner, Atzpodien, 1996)

En el Instituto Nacional de Cancerología la experiencia con el tratamiento de la enfer-medad metastásica con el uso de la interleucina2, interferón alfa y 5 fluorouracilo, sehan obtenido tasas de respuestas globales del 39%, con respuestas completas del11 %, parciales del 28% y con enfermedad estable en el 40%, a dos años (anexo1).Estos ciclos de tratamiento se pueden repetir cada 8 semanas, según la respuesta.

SEGUIMIENTO

El control de los pacientes con enfermedad completamente resecada incluye TACabdominal, aproximadamente 4 a 6 meses después de la cirugía. Cada visita incluyehistoria clínica y examen físico, radiografía de tórax, cuadro hemático, nitrógeno ureico,creatinina y calcio séricos, y pruebas de función hepática.

Los pacientes son controlados con intervalos periódicos de acuerdo al estado patoló-gico:


• Estados I y II: Control cada 6 meses por 2 años y luego anualmente por 5 años. Serealiza TAC abdominal cada año.

• Estado III: Control cada 4 meses por 2 años, después cada 6 meses por 3 años yluego anualmente. La TAC se realiza cada año o más frecuentemente si esta indi-cada.

• En los pacientes con cirugía conservadora debe tomarse TAC abdominal cada 6meses por los 3 primeros años y luego anualmente.

ANEXO Nº. 1

ESQUEMA DE TRATAMIENTO

MEDICAMENTOSEMANAS

1 y 4 2 y 3 5 a 8

I L – 2 r 20x106/m2 SC 5x106/m2 SC3 x semana 3 x semana

I N F o 6x106/m2 SC 6x106/m2 SC 9x106/m2 SC1 x semana 3 x semana 1 x semana

5 F U 750 mg/m2 IV1 x semana

• I L – 2 r: Interleucina-2 r ( 18’000.000 U x ampolla 1 mg)

• I N F o: Interferón alfa (3’000.000 U x ampolla 1 mg)

• 5 F U: 5- Fluorouracilo

• SC: Subcutáneo

• IV: Intravenoso

483CARCINOMA RENAL


1. ASSOCIATION OF DIRECTORS OF ANATOMIC AND SURGICAL PATHOLOGY. Recommendations for the Reporting ofResected Neoplasms of the Kidney. Arch Pathol Lab Med 121:1005, 1997.

2. BOSNIAK MA. Problems in radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors. Urol Clin North Am20:217, 1993.

3. FARROW G, AMIN MB, for the Members of the Cancer Committee, College of American Pathologists.Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Carcinomas of Renal Tubular Origin,Exclusive of Wilms Tumor and Tumors of Urothelial Origin. Arch Pathol Lab Med 123:23-27, 1999.

4. FIGLIN R. Renal cell carcinoma: management of advanced disease. J Urol 161:381, 1999.

5. FUHRMAN SA, LASKY LC, LIMAS C. Prognostic significance of morphologic parameters in renal cellcarcinoma. Am J Surg Pathol 6:655, 1982.

6. LOPEZ E, KIRCHNER H, ATZPODIEN J. Interleukin-2 based scheme therapy of metastasic renal cellcarcinoma: risks and benefits in 215 consecutive single institution patients. J Urol 155:19, 1996.

7. NOVICK A.C. Renal-sparing surgery for renal dell carcinoma. Urol Clin North Am 20:277, 1993.

485CARCINOMA RENAL

CARCINOMA VESICAL

EPIDEMIOLOGÍA

El carcinoma vesical es el undécimo tumor más frecuente en el mundo.

En los Estados Unidos es el cuarto más frecuente en hombres y el noveno en mujeres.Es 3 veces más frecuente en hombres. Es dos veces más frecuente en hombres blancosque en negros y 1,5 veces más frecuente en mujeres blancas. Es una enfermedad queafecta con mayor frecuencia a personas de la sexta década en adelante. Su incidencia esmás alta en áreas urbanas que en rurales. La mayoría de los tumores vesicales soncarcinomas de células transicionales.

ETIOPATOGENIA

Se han encontrado varios carcinógenos que actúan sobre el ADN. El período promedioentre la exposición y la enfermedad neoplásica es de 18 años. El tabaquismo es el mayorfactor de riesgo, con un claro impacto sobre el desarrollo del cáncer vesical de célulastransicionales, en una relación lineal de acuerdo al número de cigarrillos fumados pordía. Otros factores son la exposición ocupacional a las aminas aromáticas (naftilamina,benzidine y benzenos), gases de combustión y los aldehídos como la acroleína. Tambiénel consumo prolongado de fenacetina y clornafazina tiene incidencia sobre el desarrollode esta enfermedad. Conductores de vehículos pesados, pintores, trabajadores de laindustria del cuero, de la metalúrgica, del papel y de lavado en seco, tienen un riesgo másalto, por la exposición a los compuestos mencionados. Pacientes sometidos a radiotera-pia pélvica y a tratamiento con ciclofosfamida también exhiben un riesgo calculado nueveveces mayor.

Finalmente, la infección crónica y el Schistosoma hematobium incrementan el riesgode desarrollar carcinoma escamocelular de vejiga. Los alimentos fritos y con alto conteni-do de grasa constituyen otro factor de riesgo. La vitamina A puede jugar un papel protector.

CUADRO CLÍNICO

En el momento del diagnóstico, 75% de los tumores son superficiales, 20 a 25% soninvasivos y 5 a 20% son metastásicos. La hematuria es el signo principal de presentaciónen 80 a 90% de los casos. Usualmente hay síntomas irritativos urinarios bajos. Depen-diendo de la localización y de la profundidad, se puede presentar obstrucción ureteral ydeterioro de la función renal o dolor óseo por enfermedad metastásica. El 60% de loscarcinomas de vejiga inicialmente diagnosticados son bien o moderadamente diferencia-dos, superficiales. 75 a 80% de los carcinomas vesicales tienden a recurrir, y la mayoríade las recurrencias se presenta en el primer año. Si la recurrencia se presenta dentro delos primeros tres meses, se considera un signo de mal pronóstico.

El carcinoma in situ es un tumor de alto grado; puede ser focal o difuso, y tiene grantendencia a tornarse invasor. El 10% de los pacientes con tumor superficial papilar desa-rrolla cáncer invasor o metastásico y 25% de los pacientes inicialmente tienen cáncervesical invasor del músculo y son de alto grado.


CLASIFICACIÓN CLÍNICA

T Tumor primario

Tx No ha sido evaluado.

To No hay evidencia de tumor primario.

Ta Carcinoma papilar no invasor.

Tis Carcinoma in situ: “tumor plano”.

T1 El tumor invade tejido conectivo subepitelial.

T2 El tumor invade músculo.T2a El tumor invade el músculo superficial (mitad interna)T2b El tumor invade el músculo profundoT3 El tumor invade tejido perivesical.T3a MicroscópicamenteT3b Macroscópicamente (masa extravesical)T4 El tumor invade cualquiera de los siguientes: próstata, útero, vagina, pared

pélvica, pared abdominal.T4a El tumor invade próstata, útero, vagina.T4b El tumor invade pared pélvica, pared abdominal.

N Ganglios linfáticos regionales

Nx Los ganglios linfáticos no han sido evaluados.

N0 No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales.

N1 Metástasis en un ganglio, de 2 cm o menos de diámetro.

N2 Metástasis en un ganglio, mayor de 2 cm pero no más de 5 cm de diámetro omúltiples ganglios, ninguno mayor de 5 cm de diámetro.

N3 Metástasis a un ganglio linfático mayor de 5 cm.

M Metástasis a distancia

Mx No han podido ser precisadas metástasis a distancia.

M0 No hay metástasis a distancia.


ESTADIFICACIÓN

Estado 0a Ta N0 M0Estado 0is Tis N0 M0Estado I T1 N0 M0Estado II T2 N0 M0

T3a N0 M0Estado III T3b N0 M0

T4a N0 M0Estado IV T4b N0 M0

Cualquier T N1 M0Cualquier T N2 M0lCualquier T N3 M0Cualquier T Cualquier N M1

487CARCINOMA RENAL


Consenso de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacionalde Patología (ISUP), Para la clasificación de neoplasia uroteloales de células transicionalesde vejiga (1998).

NormalHiperplasia

Hiperplasia plana.Hiperplasia papilar.

Lesiones planas con atipia

Atipia reactiva inflamatoria.Atipia de significado desconocido.Displasia (Neoplasia intraurotelial de bajo grado).Carcinoma in situ (Neoplasia intraurotelial de alto grado).

Neoplasias papilares

Papilomas.Papilomas invertidos.Neoplasia papilar urotelial de bajo grado (Grado nuclear I).Carcinoma papilar uroteliar de alto grado (Grado II, moderado o Grado nuclear III,

marcado pleomorfismo).

Neoplasia invasora

Invasión de lámina propia.Invasión de la muscularis propia (músculo detrusor).

CLASIFICACION DE TUMORES DE VEJIGA URINARIA

(Murphy 1997)

Neoplasias Epiteliales

Neoplasia de células transicionales

• Papiloma - Invertido- Exoffitico

• Carcinoma - Bajo grado- Alto grado

Carcinoma in situ

Variantes de carcinoma de células transicionales

• Con formación con aspecto glandular laminar.

• Con formación de nidos.


• Carcinoma sarcomatoide.

• Carcinoma de células transicionales con GCH.

• De tipo micropapilar.

• Con estroma fusocelular, con células gigantes osteoclásicas, con células claras, concélulas hepatoides, con células rabdoides.

Carcinoma Escamocelular

• Carcinoma verrucoso.

Carcinoma de tipo mixtoAdenocarcinoma

• Carcinoma de células en anillo de sello.

• Carcinoma de células claras.

• Carcinoma de tipo tumor velloso.

Carcinoma de célula pequeña

• Carcinosarcoma.

• Neoplasias raras : Tumor carcinoide

Melanoma

Carcinoma linfoepitelial

Carcinoma plasmocitoide

Carcinoma de células gigantes y fusiforme

Tumor rabdoide.

Neoplasias no epiteliales

• Tumores mesenquimales: Benignos, Malignos.

• Feocromocitoma (paraganglioma).

• Linfoma.

• Plasmocitoma.

• Neoplasias de células germinales.

DIAGNÓSTICO


Uroanálisis: se debe buscar microhematuria.

Citología urinaria: debe ser seriado (3 muestras). Particularmente útil en tumores dealto grado y en cáncer in situ.

Fosfatasa alcalina: útil para estudio de metástasis óseas.

489CARCINOMA RENAL

Imagenología

• Ecografía renal y de vías urinarias: permite detectar dilatación renal secundaria a obs-trucción ureteral por masas vesicales y de masas intravesicales.

• Urografía excretora: similar a la anterior, aunque no es muy sensible para detectarmasas intravesicales; permite visualizar la morfología del árbol urinario. Se debe rea-lizar en paciente con hematuria o evidencia cistoscópica de cáncer vesical

• Radiografía de tórax: para el estudio de metástasis pulmonares.

• TAC abdominopélvico: es un complemento, una vez diagnosticado el tumor vesical.Permite una aproximación del grado de invasión.

• Resonancia Magnética (RM) no es más útil que la TAC en masas vesicales. Es mássensible que la gamagrafía ósea y la TAC ósea para la determinación de metástasisóseas.

• Gamagrafía ósea: rara vez revela enfermedad metastásica cuando hay niveles séricosnormales de fosfatasa alcalina.

Cistoscopia

Todos los pacientes en quienes se sospecha la presencia de tumor vesical deben sersometidos a una cuidadosa cistoscopia, con toma de biopsias de las lesiones sospecho-sas. Durante este examen deberá hacerse lavado vesical, para toma de muestra paracitología urinaria. El mapeo de la vejiga tiene las siguientes indicaciones:

1. Si se ha contemplado la posibilidad de una cistectomía parcial.

2. En presencia de una citología de alto grado, cuando no se ve tumor en la cistoscopiao si todas las lesiones parecer ser tumores superficiales de bajo grado.

TRATAMIENTO

El enfoque terapeútico del cáncer de vejiga depende primariamente del estado y delgrado. la intención es curativa para los estados T0, Tis, Ta, T1, T2, T3a, T3b y una pequeñaminoría de pacientes T4. Para el resto de los estados clínicos la intención del tratamientoes paliativo.

A. Tumores superficiales (Ta, T1a)

El tratamiento apropiado para la enfermedad superficial es motivo de controversiaporque la tasa de progresión a enfermedad muscular invasiva es extremadamente varia-ble, con rango entre 2% y 38%. Por lo tanto, es crucial identificar marcadores pronósticospara este grupo heterogéneo a fin de definir aquellos que necesitan tratamiento agresivo(cistectomía radical) y con ello mejorar los resultados del tratamiento primario.

Es útil definir los riesgos así:

Pacientes de bajo riesgo con tumores solitarios con un pTa de bajo grado, primario orecurrente.

Pacientes de riesgo intermedio con tumores múltiples primarios o recurrentes pTa debajo grado o un tumor solitario pT1 de bajo grado.


Los pacientes de alto riesgo con pT1 de alto grado, pTa de alto grado, solitarios o múlti-ples primarios o recurrentes y los carcinomas in situ primario o recurrentes múltiples ocarcinoma in situ primario o concomitante, mayor de 3 cm y sobreexpresión de p53.

El tratamiento primario de los tumores superficiales es la resección transuretral (RTU),en la que se debe resecar el tumor visible y fulgurar adecuadamente su base. Previamen-te, debe realizarse palpación bimanual bajo anestesia, para valorar la posibilidad deinfiltración, así como un mapeo vesical que consiste en una toma de biopsia con pinza delas paredes laterales, anterior, posterior, trígono, cuello vesical, uretra prostática y áreavecina a la o las lesiones tumorales. Al finalizar la resección se debe hacer nueva palpa-ción bimanual de la vejiga.

Los pacientes de bajo riesgo deben ser sometidos a seguimiento con cistoscopiatrimestral. Para los pacientes de riesgo intermedio la inmunoterapia intravesical con BCGes superior a la quimioterapia, en lo que respecta al tiempo libre de enfermedad. Losdatos son muy limitados para establecer que el BCG puede prevenir la invasión al múscu-lo. Para los pacientes de alto riesgo hay consenso que cuando la terapia intravesical seconsidera, el BCG es el tratamiento de elección.

Terapia Intravesical:

- BCG: Se realiza el esquema de Lamm: una instilación semanal de 120 mg deBCG en 50 ml x 6 semanas; si la cistoscopia o la citología son negativas,se deben repetir las instilaciones a los 3 y 6 meses por tres semanas, yluego cada 6 meses, también por tres semanas, por un período total de3 años.

- Mitomicina C : 40 mg semanal, disueltos en 40 ml de SSN para instilación semanal,por 8 semanas y luego 40 mg mensual por 10 meses.

La tasa de respuesta entre la terapia intravesical BCG y Mitomicina C es similar enrecurrencias y en progresión, pero los efectos sistémicos y locales son menores con laMitomicina C (nivel de evidencia 1). La intención del tratamiento es la curación y la super-vivencia total a 5 años está entre 80-90%.

Tumor residual

Se practica una nueva RTU y posteriormente terapia intravesical con BCG o MitomicinaC. Si no hay respuesta, o si hay progresión a invasión muscular, se indica cistectomíaradical. La intención del tratamiento es la curación. La tasa de supervivencia a 5 años esdel orden de 80-90% (nivel de evidencia 2).

Cáncer in situ

Se desarrolla como lesión precursora de un carcinoma papilar y sólido. Las célulastumorales se identifican mediante citología antes de que la lesión pueda ser visualizada,y puede ser sintomático (CIS primario). También se pueden ver estas células en pacien-tes con un tumor manifiesto o subsecuente a la resección transuretral de un tumor super-ficial (CIS secundario).

Se debe confirmar el diagnóstico por biopsia.

491CARCINOMA RENAL

El tratamiento se establece así:

1. Resección transuretral completa del tumor papilar o sólido. Tratamiento de induccióncon BCG, por seis semanas. La citología debe realizarse preferiblemente por lavado obarbotaje para producir exfoliación. Si la citología y la cistoscopia son positivas, selleva el paciente a cistectomía y resección de ureteres distales. Se debe practicaruretrectomía si se demuestra compromiso de la uretra prostática o del cuello vesicalen la mujer.

2. Si la citología y la cistoscopia son negativas post BCG, se deben tomar biopsiasmúltiples por resección transuretral y si los resultados son negativos para tumor, sehará un esquema de mantenimiento con BCG.

3. Cuando la cistoscopia es negativa y la citología es positiva, se tomará citología indivi-dual de cada uréter. De ser negativa, se controlará con urografía cada seis meses.

El control se llevará a cabo indefinidamente, con cistoscopia cada tres meses durante elprimer año y luego cada seis meses.

El carcinoma transicional de próstata tiene una incidencia menor del 2%. Se puedeencontrar concomitante con un carcinoma de vejiga en un 40% de los casos. Es másfrecuente en pacientes con un carcinoma in situ extenso, en el cuello vesical, en losureteres y después de falla al tratamiento intravesical.

Si hay recurrencia o progresión, con enfermedad invasora al músculo que puede ocu-rrir en 4% de los Ta y 25% de los T1, el tratamiento a seguir es la cistectomía radical conintención curativa.

Tumores invasores vesicales (T2, T3, T4, N0 M0)

Su tratamiento estándar es la cistectomía radical que en hombres sin compromisotumoral de uretra prostática, incluye vejiga, grasa perivesical, vesículas seminales, prós-tata, ganglios iliacos y obturadores; cuando hay compromiso tumoral de la uretra prostáticase debe realizar uretrectomía total.

En las mujeres, consiste en exenteración pélvica anterior con amplia resección devejiga y uretra, útero, trompas, ovarios, pared anterior de vagina y ganglios ilíacos yobturadores. Se han desarrollado y perfeccionado técnicas de derivaciones urinarias con-tinentes y neovejigas ortotópicas. El incremento de este manejo quirúrgico radical decarcinoma vesical invasor ha mejorado notoriamente la calidad de vida.

Las derivaciones son de varias clases:a- Conductos: ileal y colónico.

b- Ureterosigmoidostomía.

c- Reservorios continentes.

d- Neovejigas ortotópicas.

La resección transuretral está indicada en lesiones únicas pequeñas (T2), aunque suefectividad es menor que con un manejo quirúrgico más agresivo. Requiere un controlpost tratamiento muy cercano.

La cistectomía parcial está reservada también para un grupo muy seleccionado depacientes con las siguientes condiciones:


• Tumor único invasor a músculo.

• Sin evidencia de cáncer in situ.

• Sin historia de resecciones transuretrales de tumor.

• Sin compromiso de trígono o cuello vesical.

• Mínimo 1,5- 2 cm de margen libre de tumor.

La radioterapia radical se realiza con radioterapia externa (70 Gy), o radioterapiaintersticial o radioterapia externa más radioterapia intersticial.

Preservación de vejiga

Algunos pacientes seleccionados con tumores invasores, localizados y pequeños,estadio T2 y/o que no acepten cirugía radical, pueden ser considerados para tratamientocombinado de quimioterapia y radioterapia.

Terapia neoadyuvante

- Solamente el cisplatino aparece referenciado como radiosensibilizador; la radiotera-pia se administra en cuatro campos que incluyan toda la vejiga, próstata o vaginaproximal y linfáticos pélvicos, con una dosis total de 39,6 Gy y una dosis diaria de 1,8 Gyen cada una de las cinco fracciones por semana. Concomitante, los pacientes debenrecibir cisplatino 100 mg/m2 IV en los días 1 y 22. Luego de cuatro semanas desuspendido el tratamiento se hace una revaloración urológica bajo anestesia,cistoscopia con biopsia del sitio del tumor primario y citología urinaria. Si esto esnegativo, se hace un refuerzo final hasta una dosis total de 64,8 Gy y una tercera dosisde cisplatino similar el primer día de terapia de consolidación con radioterapia. Lapoliquimioterapia neoadyuvante es más morbida e incluye: Cisplatino, Metotrexate yVinblastina CMV:

- Cisplatino 70 mg/m2, IV, día 1Metotrexate 30 mg/m2, IV, los días 1 y 8.Vinblastina 4 mg/m2, IV, día 1y 8.

El esquema cada 21 días por dos ciclos y se continuó con el Cisplatino y radioterapiaconcomitante.

El otro esquema de poliquimioterapia neoadyuvante es el Metotrexate, Vinblastina,Doxorubicina y Cisplatino (M-VAC) a las dosis siguientes para repetir cada 28 días, pordos ciclos y continuar con Cisplatino y radioterapia concomitante.

- MVAC

Metotrexate 30 mg/m2, IV, días 1,15 y 22.

Vinblastina 3 mg/m2, IV, días 2,15 y 22.

Doxorrubicina 30 mg/m2 , IV, día 2;

Cisplatino* 70 mg/m2,IV, día 2

Tumores con compromiso ganglionar o metástasis:

N1 En estos pacientes la quimioterapia adyuvante con esquema CMV o M-VACtiene mayor utilidad, después de haber realizado cistectomía radical.

493CARCINOMA RENAL

N2 y N3 Cistectomía simple (no radical) paliativa. En casos selecciona-dos quimioterapia adyuvante.

Tumores con enfermedad metástasica:

La intención del tratamiento es paliativa; se han observado respuestas hasta de 30%con quimioterapia con MVAC o CMV.

RADIOTERAPIA DE CANCER DE VEJIGA

VENTAJAS

Aumenta la probabilidad de erradicar el tumorresidual posterior a quimioterapia

Se puede dirigir una dosis más alta alvolumen de alto riesgo o de la enfermedad residual conocida

Se incrementa la tasa de control local con las técnicas de radiaciones ionizantes


TÉCNICA DE RADIOTERAPIACÁNCER DE VEJIGA

ACTIVIDADES CARACTERÍSITICASTERAPEUTICAS

• CLÍNICAEVALUACIÓN • PATOLÓGICA

• SOPORTE DE IMÁGENES

TÉCNICA DE TRATAMIENTO: 4 CAMPOS PARALELOS

OPUESTOS.

LÍMITES:• SUPERIOR: L5 – S1 ( MITAD DE LA UNION SACROILIACA)• INFERIOR: BORDE INFERIOR DE LOS AGUJEROS

OBTURADORES• CAMPOS AP Y PA: 1,5 CM POR FUERA DEL HUECO PÉLVICO

PLANEACIÓN • LATERAL ANTERIOR: JUSTO POR DELANTE DE LA VEJIGA• LATERAL POSTERIOR: 3 CM DE LA PARED POSTERIOR

DE LA VEJIGA O 3 CM DETRÁS DEL TUMOR, DEFINIDOPOR IMÁGENESLA VEJIGA DEBE TRATARSE VACIA O LLENA, DE ACUERDOCON LAS INDICACIONES DEL CASO (UTILIZAR MEDIO DECONTRASTE ).DOSIS: 45 – 50.4 GY- Frac 180 cGy 64,8 O 68,4 GY : BOOST:RADIOTERAPIA SOLA

• DEFINICIÓN DEL VOLUMEN BLANCOSIMULACIÓN • PROTECCIONES PERSONALIZADAS

• INMOVILIZADORES ESTANDAR O PERSONALIZADOS

• PLANEACIÓN COMPUTARIZADA O MANUALRADIOFISICA • CALCULOS DOSIMÉTRICOS

• GARANTIA DE CALIDAD: REVISIÓN HOJA DE TRATAMIENTOPLACA VERIFICADORA SEMANALCALIBRACIÓN DE EQUIPOS

EQUIPOS• MEGAVOLTAJE

EJECUCIÓN • ACELERADOR• CO 60

CONTROL MORBILIDAD AGUDA

SEGUIMIENTO DE ACUERDO A PROTOCOLOS DEL INSTITUTO. NACIONALDE CANCEROLOGÍA.

495CARCINOMA RENAL


1. ASSOCIATION OF DIRECTORS OF ANATOMIC AND SURGICAL PATHOLOGY. Recommendations for the Reporting ofUrinary Bladder Specimens Containing Bladder Neoplasms. Arch Pathol Lab Med, 1997;121:751

2. EPSTEIN JI, AMIN MB, REUTER VR, Mostofi FK, and the Bladder Consensus Conference Committee. TheWorld Health Organisation/International Society of Urological Pathology Consensus Clasification ofurothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Am J Surg Pathol 1998; 22:1435-1448.

3. HAMMOND EH, COMPTON CC, for the Members of the Cancer Committee, College of American Pathologists.Protocols for the examination of tumors of diverse sites. Arch Pathol Lab Med, 1999;123:11-13

4. HERMANN GG, HORN T, STEVEN K: Influence of de level of lamina propria invasion and the prevalenceof p53 nuclear accumulation on survival in stadg T1 transitional cell bladder carcinoma. J Urol1998; 159:91-94.

5. HERR HW, BAJORIN DF, SCHER HI. Neoadjuvant chemotherapy and bladder-sparing surgery for invasivebladder cancer: ten-year outcome. J Clin Oncol 1998;16:1298-1301.

6. MURPHY WM. Diseases of the urinary bladder, urethra, ureters, and renal pelves. In: UrologicalPathology. Murphy WM (ed). Philadelphia. WB Saunders Company, 1997 p 34

7. OOSTERLINCK W, KURTH KH, SCHRÖDER F, ET AL. A prospective European Organization for Research andTreatment of Cancer Genitourinary Group randomized trial comparing transurethral resectionfollowed by a single intravesical instillation of epirubicin or water in single stage TA, T1 papillarycarcinoma of the bladder. J Urol, l993; 149:749-52.

8. SHIPLEY WU, WINTER KA, KAUFMAN WR ET AL. Phase III Trial of Neoadjuvant Chemotherapy in Patientswith Invasive Bladder Cancer Treated with Selective Bladder Preservation by Combined RadiationTherapy and Chemotherapy: Initial Results of Radiation Therapy Oncology Group 89-03. J ClinOncol 1998;16 (11):3576-3583.

9. SOLOWAY MS. T1 and T2 bladder cancer: selecting optimal therapy. Eur Urol 1998; 33 (Suppl 4):16-17.

10. EPSTEIN JI, AMIN MB, REUTER VR, MOSTOFI FK.The world Health Organization/International Society ofUrological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of theurinary bladder. Bladder Consensus Conference committee. Am J Surg Pathol. 22:1435, 1998.

11. TOLLEY DA, HARGREAVE TB, SMITH PH, ET AL. Effect of intravesical mitomycin C on recurrence of newlydiagnosed superficial bladder cancer: interim report from the Medical Research Council Subgroupon Superficial Bladder Cancer (Urological Cancer Working Party). Br Med J l988; 296:1759-61.

12. TRAYNELIS CL, LAMM DL: Current Estatus of Intravesical therapy for bladder cancer. Urol Ann1994;8:112.

13. WITJES JA, V D MEIJDEN AP, SYLVESTER LC, ET AL. Long-term follow-up of an EORTC randomizedprospective trial comparing intravesical bacille Calmette– Guerin-RIVM and mitomycin C in super-ficial bladder cancer. Urology 1998; 52: 403-410.

CUIDADOSPALIATIVOS

Manejo del doloren pacientes con cáncerAnorexia - CaquexiaProtocolo para el tratamientopaliativo de la disneaProtocolo de manejo paliativonáusea y vómitoProtocolo de manejo para lostrastornos emocionalesen cuidado paliativo

CUIDADOS PALIATIVOS

DEFINICIÓN

Los cuidados paliativos se definen como la atención integral del paciente con enfer-medad crónica, evolutiva, sin opción de curación.

Consideran las diferentes dimensiones del ser humano en sus aspectos físico, psi-cológico, social y espiritual y deben extenderse al grupo familiar.

OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS

Se resumen en el cuadro siguiente:

Objetivos del cuidado paliativo Estrategia de atención

Reducir la deserción al tratamiento oncológico. Control de síntomas.Mejorar la calidad de vida.

Integrar al tratamiento al enfermo y su familia. Detección precoz y tratamientoMantener el estado funcional. oportuno de las complicacionesFacilitar el manejo ambulatorio. asociadas con la

evolución de la enfermedado sus tratamientos.

Facilitar el proceso de adaptación Manejo adecuado de la informacióna la enfermedad. en cada fase de evoluciónPermitir la aceptación y comprensión de la enfermedad:de tratamientos no curativos. DiagnósticoLograr consenso con el enfermo Pronósticoy su familia, referente al tratamiento a seguir. Objetivo del tratamiento

Campo de acción en el paciente oncológico

Las actividades que desarrolla la Unidad de Cuidado Paliativo (UCP) pueden seraplicadas en todas las fases de evolución de la enfermedad y deben mantener una estre-cha relación con las de los grupos oncológicos de base (Gráfica 1).

Fases del tratamiento oncológico1. Activo o Curativo

En esta fase la enfermedad se considera curable y con el objetivo principal de mante-ner la adhesión del paciente al tratamiento, la UCP (Unidad de Cuidados Paliativos)desarrolla las siguientes actividades:

• Control de síntomas asociados con el proceso diagnóstico o el tratamiento (Quimiote-rapia, Radioterapia o Cirugía).

• Estrategias de apoyo para pacientes y familiares, encaminadas a clarificar la informa-ción referente a los efectos secundarios del tratamiento oncológico, sus objetivos y supronóstico.


Gráfica 1. INTERACCIÓN ONCOLOGÍA – CUIDADO PALIATIVO

MANEJO DE LA INFORMACIÓN

Diagnóstico, pronóstico, objetivo de

tratamiento

PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

ONCOLOGÍA

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD O SUS

COMPLICACIONES

CUIDADO PALIATIVO

CONTROL DE SÍNTOMAS EN TODAS LAS FASES DE LA

ENFERMEDAD

PACIENTE Y FAMILIA

1. ACEPTACIÓN DE TRATAMIENTO NO CURATIVO

2. PARTICIPACIÓN ACTIVA EN EL PROCESO

DE LA ENFERMEDAD

3. MANEJO AMBULATORIO EXITOSO

2. Paliativo Activo

En esta fase la enfermedad se considera incurable, pero es posible lograr superviven-cia con remisión, incluso por largos períodos. El objetivo de la UCP es prevenir las com-plicaciones asociadas con la evolución de la enfermedad, al mismo tiempo que se educaal paciente y su familia en cuanto a aceptar tratamientos de carácter no curativo.

Se deben realizar las siguientes actividades:

• Control de los síntomas asociados con la evolución de la enfermedad.

• Detección y manejo de complicaciones inherentes a la evolución de la enfermedad, olas secuelas debidas a sus tratamientos.

• Programas de capacitación para pacientes y sus familias, destinados a garantizaréxito en el tratamiento ambulatorio.

3. Sintomático Paliativo

Aunque no es siempre evidente, se debe considerar el comienzo de esta fase cuandono son posibles los tratamientos oncológicos (Quimioterapia, Radioterapia o Cirugía).

Las actividades que realizada el grupo de CP son las mismas especificadas para lafase anterior, con el objetivo principal de permitir la adaptación diaria al proceso de laenfermedad y mantener la calidad de vida. Es en esta fase cuando el soporte psicológicoresulta valioso para ayudar a que se acepte una evolución tendiente al deterioro y no a lamejoría.

499CUIDADOS PALIATIVOS

4. Fase de soporte

La característica más importante de esta fase es el deterioro del estado funcional delpaciente, al punto de no permitir sus funciones de autocuidado.

Los objetivos del tratamiento deben estar ya claramente definidos, pues en esta faseel paciente no tolera actos médicos agresivos, y por otra parte, desde el punto de vistaético, el no aplicar tratamientos “heroicos” podría ser entendido como negligencia.

Solamente deben ser aplicadas aquellas medidas terapéuticas que garanticen como-didad y el control de síntomas. El apoyo espiritual, psicológico y social deben ser óptimosen esta fase de preparación para la muerte.

Es aquí donde los programas de atención domiciliaria, realizados por equipos con ladebida capacitación y experiencia, adquieren su máximo valor.

Aspectos prácticos en el control de síntomas

Una característica importante del paciente con cáncer avanzado es que sus síntomasvarían con rapidez. Pueden mejorar de manera espectacular como resultado de un trata-miento paliativo bien indicado, o empeorar dramáticamente debido a alteracionesmetabólicas (hipercalcemia, deshidratación), complicaciones asociadas con la evoluciónde la enfermedad (obstrucción intestinal, metástasis al SNC) o efectos secundarios delos medicamentos utilizados para el control de los mismos (alteración cognoscitiva poropioides).

Si se conocen los síntomas comunes asociados con un problema especifico, el esta-do funcional previo del paciente y el pronóstico de su enfermedad, es posible que median-te una evaluación interdisciplinaria del caso se encuentre el punto de equilibrio entre laaplicación de tratamientos agresivos con poca posibilidad de beneficio y la no aplicaciónde tratamientos que pueden producir mejoría de la calidad de vida, situación ideal en elmanejo del paciente con cáncer.

El control de síntomas es una de las actividades más importantes que desarrolla unaUCP. Evaluando la incidencia de los mismos en cada servicio, es posible planear adecua-damente el tratamiento para cada tipo de patología, así como las actividades educativaspara pacientes y grupos familiares, y precisar la necesidad de medicamentos e insumos.En la Tabla 1 presentamos los resultados del estudio retrospectivo realizado en el Institu-to Nacional de Cancerología.


Tabla 1. Prevalencia de síntomas por patología en el Instituto Nacional de Cancerología

CuelloUter. Seno Gástrico Próstata Recto Esófag. Pulmón Ovario Tiroides

Dolor 94,6 96,2 92,3 92,3 96,2 87,5 90,9 70,0 88,9

Astenia 65,9 60,4 63,5 48,0 73,1 87,5 90,9 60,0 55,6

Insomnio 76,1 50,9 65,4 57,7 73,1 75,0 81,8 30,0 66,7

Anorexia 58,7 37,7 65,4 34,6 46,2 68,7 54,5 40,0 55,6

Xerostomia 51,1 41,5 38,5 42,3 38,5 62,5 54,5 50,0 33,3

Náuseas 43,5 32,1 53,8 34,6 34,6 75,0 27,3 50,0 33,3

Estreñimiento 43,5 22,6 42,3 42,3 19,2 62,5 72,7 20,0 44,4

Disnea 21,7 28,3 26,9 26,9 15,4 37,5 81,8 20,0 33,3

Tos 18,5 28,3 26,9 30,3 23,1 37,5 72,7 20,0 33,7

Vómito 19,6 24,5 32,7 19,2 6,8 50,0 18,2 10,0 0,0

Edema 22,7 20,8 11,5 26,9 11,5 0,0 9,1 20,0 22,2


1. AJEMIAN I. The Interdisciplinary team. In: Doyle D, Hanks G, MacDonald N (Eds). Oxford Textbook ofPalliative Medicine. Oxford. Oxford University Press, 1993.

2. FORD G. The development of palliative care services. In: Doyle D, Hanks G, MacDonald N (Eds).Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford. Oxford University Press, 1993.

3. MILLER RJ. Supporting a cancer patient’s decision to limit therapy. Sem Oncol 1994; 21:787 – 791.

4. RODRÍGUEZ C, AMÉZQUITA A, RESTREPO MH Y COL. Prevalencia y control de síntomas al final de la vida enel Instituto Nacional de Cancerología. Rev Col Cancerol 1999; 2:5-12.

501MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTES CON CÁNCER

MANEJO DEL DOLOREN PACIENTES CON CÁNCER

ASPECTOS GENERALES

20 a 50% de los pacientes con cáncer presentan dolor durante las fases iniciales de laenfermedad, cifra que puede llegar a ser del 90% en los casos avanzados. En general elmecanismo productor del dolor es múltiple, pues el cáncer puede dar lugar a la activaciónsimultánea de nociceptores somáticos y viscerales, alterando al mismo tiempo procesosy estructuras neurosensoriales. Gráfica 1.

Gráfica 1. CAUSAS DE DOLOR EN PACIENTES CON CÁNCER

DOLOR

TUMOR Compresión Destrucción

Infección

NO RELACIÓN Migraña

Dolor lumbar Artrosis

QUIMIOTERAPIA Neurítis Herpes

Mucosítis

RADIOTERAPIA Plexopatías Xerostomía

Radio dermitis Proctitis

CIRUGIA Dolor posQx Mastectomía Amputación

Disec. ganglionar

EVALUACIÓN MULTIDIMENSIONAL DEL DOLOR

Según su mecanismo fisiopatológico:

• Somático, visceral y neuropático. Este tipo de evaluación resulta importante porqueayuda a comprender la patología de base, a predecir la necesidad de administrar altasdosis de opioides y co-analgésicos (dolor neuropático o multifactorial), o a determinarla indicación para tratamientos oncológicos con fin paliativo.

Según el factor causal:

• Progresión tumoral, 70%.

• Tratamiento antitumoral o sus secuelas, 20%.

• No relacionado con la enfermedad, 10%.

Según su intensidad:

• Leve, moderado, severo y extremo. La forma más simple de traducir el dolor a unaescala verbal como la enunciada, es aplicando las escalas análogas de tipo visual,numérico y de cubos, que se presentan en el apéndice 2.

Según su patrón de presentación:

• Agudo, crónico.

• Continuo, episódico.


• Incidental, impredecible (no asociado con ningún evento).

• Incidental, asociado con algún evento (actividad física, alimentación o fin de dosis, porejemplo).

Para lograr una evaluación multidimensional, además se deben tener en cuenta:

• El impacto producido por el dolor en la actividad, relaciones familiares y estado aními-co del paciente.

• Antecedente de alcoholismo, fármacodependencia o enfermedad mental (factores demal pronóstico para el tratamiento del dolor).

TRATAMIENTO

Normas Generales

• Realice una evaluación multidimensional del dolor.

• Escuche al paciente y su familia o cuidadores.

• No retarde el tratamiento de un paciente con dolor.

• En lo posible, mantenga un esquema de manejo escalonado.

• El dolor continuo exige administración regular de analgésicos.

• Siempre prescriba dosis de rescate.

• Evalúe los resultados con frecuencia (analgesia – efectos secundarios).

Tratamiento farmacológico

El manejo farmacológico del dolor por cáncer se basa en el método conocido comoEscalera Analgésica, que ha demostrado ser efectivo en el 70% de los pacientes. Sugierela administración de medicamentos por vía oral y con horario, de acuerdo con la intensi-dad del dolor y su respuesta al tratamiento (Gráfica 2).

Gráfica 2. Escalera Analgésica.

MORFINA HIDROMORFONA METADONA

CODEINA – OXICODONA – HIDROCODONA TRAMADOL

ACETAMINOFEN - AINES

DOLOR PERSISTE

3

2

1 DOLOR PERSISTE

DOLOR

VIA ALTERNA

DOLOR

4


Nivel 1

Pacientes con dolor leve (intensidad de 3 o menor).

• Dolor somático: Inicie acetaminofen 500 mg cada 4 a 6 horas o AINES (ibuprofeno, 400mg cada 8 horas o diclofenaco 75 mg cada 12 h); si no hay respuesta o los AINESestán contraindicados, ascienda al segundo nivel.

• Dolor visceral: Inicie dipirona sódica, 500 mg cada 6 a 8 horas o bromuro butil hioscina,20 mg cada 8 horas; si no hay respuesta, ascienda al segundo nivel.

• Prescriba gel hidróxido de aluminio o sucralfato 1g/6h, siempre que formule AINES.

• Contraindicaciones para usar AINES: disfunción renal, discracias sanguíneas, gastri-tis, úlcera péptica, antecedentes alérgicos, asma o EPOC.

Nivel 2

Pacientes con dolor leve a moderado (intensidad de 4 a 6).

• Inicie codeína, 20 a 40 mg cada 6 h o tramadol 50 mg cada 8 h. Si no hay respuesta,reajuste la dosis en un 25%, con periodicidad de 24 horas.


• Considere útiles las mezclas comerciales AINES con opioides, teniendo en cuentaque su dosificación límite depende del componente no opioide.

• No formule concomitantemente dos medicamentos opioides.

• Prescriba metoclopramida, 10 mg /6 horas y bisacodilo 5 mg/ 24 horas en todo pacien-te que reciba opioides.

• Inicie oxicodona de liberación programada, 10 mg cada 12 h. En casos refractarios,que rechacen la vía oral por múltiples tomas diarias o en pacientes con efectos secun-darios que no respondan al manejo usual, reajuste la dosis en un 25% cada 24 horas,si lo requiere.

• Si no hay respuesta o el balance dosis-efectos secundarios no permite aumentos enla dosificación de opioide, ascienda al nivel 3.

Nivel 3

Pacientes con dolor moderado a severo (intensidad de 7 a 10).

• Inicie morfina 5 mg cada 6 horas; reajuste la dosis en un 25% cada 24 horas, si lorequiere.


• Si no hay respuesta o los efectos secundarios no permiten aumentar la dosis deopioide, considere rotación a hidromorfona, 2,5 mg cada 6 horas dosis de inicio, ocalcule la dosis equivalente de acuerdo con consumo previo de morfina (ver rotaciónde opioides).

• En caso de analgesia insuficiente o de efectos secundarios de difícil manejo(mioclonias, sedación nivel 2, delirio), considere rotar a oxicodona o metadona, dosiscalculada de acuerdo con consumo previo de opioides (ver rotación de opioides).

• Prescriba metoclopramida, 10 mg /6 horas y bisacodilo 5 mg/24 horas.


• Cuando el paciente rechace el uso de múltiples tomas o la dosis en 24 horas supere150 mg de morfina o su equivalente, considere presentaciones de liberación progra-mada.

• No formule dos opioides de tercer nivel por vía oral en forma concomitante.

• Si no hay respuesta o el balance dosis-efectos secundarios no permite aumento de ladosis, considere administración de opioides por vías alternas.

Nivel 4

ADMINISTRACIÓN DE OPIOIDES POR VIAS ALTERNAS

Vía subcutánea: Pacientes con disfagia de cualquier etiología, obstrucción intestinal,rechazo a la vía oral o dolor incidental de alta intensidad.

• Previa apepsia local, inserte un catéter de teflon o vialon N°20 en el tejido celularsubcutáneo, agregue un tapón PRN y fije con material adhesivo antialérgico (marquecon fecha, como CATETER SUBCUTANEO).

• Inicie administración de morfina o hidromorfona, según previa prescripción vía oral,reduciendo la dosis en un 50% (relación 2:1).

• Prescriba metoclopramida SC, 10 mg/6 horas, haloperidol 1 a 2 mg/24 horas, si sesospecha obstrucción intestinal.

• Inhibidores 5 HT3, de acuerdo con indicación y disponibilidad institucional, ondansetron,4 mg/8 horas.

• Si la VO es parcialmente posible, formule bisacodilo, 5 mg/24 horas oral.

• Si no se puede administrar laxante oral, considere enemas evacuadores cada 4 a 7días.

• Controle el paciente una vez por semana, hasta que considere que el cuidador ocuidadores se encuentran capacitados, para cambiar a control mensual.

Vía transdérmica (TTS) : Imposibilidad para administración oral, enteral o subcutánea;respuesta inadecuada con el uso de estas vías; dolor con patrón de presentación conti-nuo y sin marcado componente incidental.

• Titulación previa de la dosis de morfina o su equivalente, superior a 90 mg /24 horas.

• Presente al comité médico farmacológico, la indicación para rotación a TTS fentanyl.

• Factor de conversión: TTS fentanyl parche de 25 mg por cada 90 mg de morfina o suequivalente.

• Primer control a las 72 horas, segundo control en una semana.

¿CÓMO SE INICIA UN TRATAMIENTO CON OPIOIDES?

• Son preferibles los agonistas puros (no tienen dosis techo) porque permiten aumen-tar la dosis a las necesidades de cada paciente (codeína, morfina, oxicodona ohidromorfona).

• Evite el uso crónico de meperidina (puede producir delirio y convulsiones).

• No combine agonistas puros con agonistas parciales (buprenorfina) o agonistas–antagonistas (butorfanol y nalbufina) ya que se reduce el efecto analgésico y se puedeproducir síndrome de abstinencia.


• Inicie con dosis bajas (codeína 30 mg/6h, morfina 5 mg/6h, hidromorfona 2 mg/4h,oxicodona 5 mg/6h).

• Formule dosis de rescate (DR) con periodicidad de 2 a 3 horas (DR=10% de la dosistotal en 24 horas).

• Reajuste la dosis diariamente (total DR en 24 horas dividido por 4 o 6). El resultado seadiciona a cada dosis fija previamente prescrita.

• Si el paciente requiere más de 3 dosis de rescate, remítalo a la UCP.

ROTACIÓN DE OPIOIDES

Indicada en pacientes con efectos secundarios de difícil manejo, o con dosis altasque no permitan continuar la administración de una presentación determinada (por re-querir múltiples tabletas o un gran volumen de solución en cada toma).

• Calcule la dosis de opioide en 24 horas.

• Seleccione el medicamento para rotar y calcule la dosis equivalente de acuerdo con latabla 1.

Tabla 1 Dosis equivalentes

Medicamento Dosis equivalente Factor de conversión Equivalencia de víapor vía oral de morfina a otros oral / IV o SC

Codeína 100 mg 10 ——

Morfina 10 mg 1 2,1

Oxicodona 5 mg 0,5 ——

Hidromorfona 2 mg 0,2 2,1

Metadona 1 mg 0,2* ——

Fentanyl —— 90 mg de morfina = 25 mcg de fentanyl

• Para metadona el factor de conversión varía dependiendo de la dosis previa. Se debeser muy cuidadoso en pacientes con dosis altas de morfina.

• Reduzca la dosis del nuevo opioide en 30% (recuerde que la exposición a estos medi-camentos no produce tolerancia cruzada completa).

• Si el consumo previo de opioides es muy alto, o el paciente presenta alteracióncognoscitiva, reduzca la dosis en un 50%.

• Formule dosis de rescate y controle el paciente con frecuencia.

TRATAMIENTO DE LA URGENCIA DOLOROSA

Pacientes con dolor severo (intensidad 10) que genere una respuesta sistémica yemocional importante.

• Considere administración subcutánea o intravenosa, morfina bolo de 3 mg.

• Controle durante 10 minutos el nivel de sedación (0–1) y frecuencia respiratoria (mayorde 10).

• Si no hay respuesta, repita el procedimiento hasta alcanzar una dosis máxima de 12mg (4 bolos).


• Si obtiene analgesia adecuada (dolor 3/10 o menor), calcule la dosis acumulada oDOSIS DE CARGA y formule el 50% de la misma cada 4 horas, como DOSIS DEMANTENIMIENTO.

• Si es posible continuar el mantenimiento por vía oral, administre el 100% de la dosisde carga cada 4 horas.

• Determine si existe indicación para un tratamiento oncológico especifico y en casopositivo, remita el paciente al grupo correspondiente.

• Si no hay respuesta, interconsulta a la UCP.

Indicación para analgésicos adyuvantesDolor neuropático

• En pacientes con disestesias dolorosas de tipo continuo, inicie amitriptilina, 10 a 20mg/24 horas; reajuste de dosis 25 a 50% cada 72 horas hasta encontrar analgesia oefectos secundarios (sequedad de boca, visión borrosa, dificultad para la micción ysedación).

• En pacientes con dolor de predominio lancinante, carbamazepina 400 mg/ 24 horas odifenilhidantoina 300 mg/24 horas; realice controles paraclínicos de acuerdo con elmedicamento utilizado.

• Si no hay respuesta o se presentan efectos secundarios severos, inicie gabapentin300 mg/8 h. Evalúe analgesia contra costo antes de indicar reajuste de dosis.

• Si no hay respuesta, considere prueba terapéutica con opioides.

Metástasis óseas múltiples

• Haga un balance costo–beneficio de la radioterapia paliativa.

• Aplique los principios básicos de la Escalera Analgésica.

• Combine analgésicos con diferente mecanismo de acción (AINES/opioides/esteroides).

• Si no hay control del dolor una vez consideradas las anteriores opciones, presente alcomité médico farmacológico la indicación para bifosfonatos.

• Inicie pamidronato 90 mg cada 3 semanas, de acuerdo con recomendaciones especi-ficas de infusión y seguimiento.

DOLOR DE DIFÍCIL MANEJO

Paciente con dolor visceral o somático, severo (de 7/10), que no responde a la admi-nistración de opioides de nivel 3. Dolor neuropático que no responde a coanalgésicos nia opioides de nivel 3.

• Hospitalización por un periodo mínimo de 24 horas.

• Evaluación de respuesta a opioides mediante técnica de titulación con analgesia con-trolada por el paciente (ACP), morfina o hidromorfona.

• Control del dolor con ACP relación dosis-efectos secundarios adecuada: Prescribaesquema de manejo ambulatorio basado en la dosis analgésica obtenida con ACP.Ajuste de acuerdo con la vía de administración elegida.

• Efectos secundarios incontrolables con morfina o hidromorfona durante fase de manejoambulatorio, realice rotación a metadona con relación de dosis equianalgésica 5:1.


• No hay respuesta, presente en junta de decisiones para:- Combinación de vías alternas para administrar opioides- Administración intratecal de opioides y anestésicos locales- Procedimientos anestésicos neurodestructivos- Procedimientos analgésicos neuroquirúrgicos

LECTURAS RECOMENDAS

1. BRUERA E, NEUMANN CM. Cancer Pain. IASP Scientific Program Comittee. An updated review: Pain1999; 25-35.

2. BRUERA E, PEREIRA J, WATANABE S, BELZILE M ET AL. Opioid rotation in patients with cancer pain. Cancer1995; 78:852-857.

3. DE STOUTZ N, BRUERA E, SUAREZ-ALMAZOR M. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancerpatients. J Pain Symptom Manag 1995; 10: 378-384.

4. DELLEMIJN P. Are opioids effective in relieving neuropathic pain? Pain 1999; 80:453-462.

5. EXPERT WORKING GROUP OF THE EUROPEAN ASSOCIATION FOR PALLIATIVE CARE. Morphine in cancer pain: modesof administration. BMJ 1996; 312:823-826.

6. FOLEY K. Pain assessement and cancer pain syndromes. En: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N(Eds). Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford. Oxford University Press, 1993.

7. FULFARO F, CASUCCIO A, TICOZZI C, RIPAMONTI C. The role of biphosphonates in the treatment of painfulmetastatic bone disease: a review of phase III trials. Pain 1998; 78:157-169.

8. GANNON G. The use of methadone in the care of the dying. EJPC 1997; 4:152-158.

9. HEISKANEN T, KALSO E. Controlled-release oxycodone and morphine in cancer related pain. Pain 1997;73:37-45.

10. INTURRISI CH, HANKS G. Opioid analgesic therapy. En: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N. Eds. OxfordTextbook of Palliative Medicine. Oxford. Oxford University Press 1993.

11. JADAD AR, CARROLL D, GLYNN CJ, MOORE RA, MCQUAY HJ. Morphine responsiveness of chronic pain:double-blind ramdomised crossover study wiht patient-controlled analgesia. Lancet 1992; 339:1367-1371.

12. LEVY M. Pharmacological treatement of cancer pain. N Engl J Med 1996; 335:1124-1132.

13. LINARES GIRALDO R, DÍAZ M, RODRIGUEZ R. Fentanyl transdérmico en el manejo del dolor por cáncer. RevColomb Anest 1997; 25:391-397.

14. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cáncer. OrganizaciónMundial de la Salud. Serie de Informes Técnicos 804. Ginebra, 1990.

15. PORTENOY RK. Adjuvant analgesics in pain management. En: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N. Eds.Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford. Oxford University Press, 1993.

16. RAWLINS M. Non-opioid analgesics, En: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N. (Eds.). Oxford Textbookof Palliative Medicine. Oxford. Oxford University Press, 1993.

17. RIPAMONTI C, GROFF L, BRUNELLI C, POLASTRI D. ET AL. Switching from morphine to oral methadone intreating cancer pain: What is the equianalgesic dose ratio? J Clin Oncol; 1998, 16:321-322.


APENDICE 1

MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOSPOCO COMUNES DE LOS OPIOIDES.

DEPRESION RESPIRATORIA: Paciente con nivel de sedación 2 (ver escala de evaluación),frecuencia respiratoria menor de 10 por minuto o períodos de apnea.

• Suspenda administración de opioides.

• Inicie O2 por cánula nasal y controle continuamente al paciente.

• Revise accesos venosos.

• Administre naloxona 40 mg IV.

• Si no hay respuesta en 1 a 2 minutos, repita la dosis.

• Si se presenta respuesta (mejoría en el estado de conciencia y aumento de la frecuen-cia respiratoria), continúe O2 y control permanente por un periodo de 4 horas si elpaciente recibía opioides de liberación regular por vía oral, SC o IV.

• Si no hay respuesta o el paciente recibía opioides peridurales, metadona, TTS fentanylo liberación programada; considere monitoreo continuo por 12 horas y traslado a UCI.

Escala de sedación para monitoría de depresión espiratoria:

0 = Paciente despierto y alerta. No riesgo

1 = Somnoliento, con respuesta a la voz Bajo riesgo

2 = Dormido, respuesta solo a estimulo táctil Alto riesgo

3 = Sueño en horas normales

Delirio – mioclonias - somnolencia:

• Descarte causa orgánica (metástasis, alteración hidroelectrolitica o metabólica).

• Inicie hidratación IV o SC, 100 ml / hora SSN 0.9%.

• Reduzca dosis de opioide entre un 25 y 50%.

• Si reaparece dolor y el paciente presenta sedación severa, adicione metilfenidato5 mg /24 horas.

• Si reaparece dolor en un paciente agitado, considere clorpromacina o levopromacina.

• Si persisten mioclonias, considere el uso de clonazepan.

• Si no hay respuesta, realice rotación de opioide (oxicodona o metadona).

Estreñimiento refractario:

• Rotación de opioides a dosis equianalgésica

• Enemas evacuadores cada 4 a 7 días.

• Desimpactación fecal, si es necesario.

• Considere naloxona,10 mg VO/día si el problema persiste


APENDICE 2

ESCALAS UTILIZADAS EN LA EVALUACIÓN DE SÍNTOMASINSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

VISUAL ANALOGA

Síntoma Síntoma que produceausente máxima molestia

NUMERICA ANALOGA

Síntoma Síntoma que produceausente máxima molestia

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ESCALA DE CINCO CUBOS1

Mínima molestia Máxima molestia

1. Modificado: Instituto Gustave Roussy. Villejuif, Francia

511ANOREXIA - CAQUEXIA

ANOREXIA - CAQUEXIA

ASPECTOS GENERALES

Los pacientes con cáncer avanzado presentan caquexia en el 60% de los casos yanorexia en el 85%, síntomas que incluso pueden ser más frecuentes que el dolor. Lanutrición enteral o parenteral no ha mostrado resultados consistentes en cuanto a mejoríasintomática, la tolerancia a los tratamientos oncológicos, la supervivencia y, lo más impor-tante, tampoco en la calidad de vida. Por lo tanto, el manejo de la anorexia y la caquexia delpaciente con cáncer continúa siendo campo importante de los cuidados paliativos.

FISIOPATOLOGÍA

Desde el punto de vista fisiopatológico, este complejo de síntomas es el resultado dela acción de mediadores químicos liberados por el tumor y el efecto de otros factorescomunes en el paciente con cáncer, tales como pérdida del gusto, disfagia, náusea cróni-ca, obstrucción intestinal, trastornos depresivos y deterioro del estado de conciencia, quedeben ser evaluados y corregidos dentro del plan de tratamiento.

CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Diagnóstico y tratamiento de la causa de base (cuando sea posible)

• Metástasis cerebrales.

• Alteraciones hidroelectrolíticas.

• Obstrucción intestinal.

• Depresión.

Optimice el manejo de los factores asociados

• Náusea, vómito, estreñimiento.

• Cambie la consistencia, preparación y fraccionamiento de la dieta, de acuerdo con elestado y las preferencias del paciente (asesoría nutricional).

• En caso necesario, considere gastrostomía o enterostomía.

Explique al paciente y su familia:

• La importancia de mantener al paciente integrado con los hábitos alimentarios de sufamilia.

• El efecto negativo en el bienestar del paciente cuando se le obliga a comer contra suvoluntad.

• El costo elevado, en comparación con el escaso beneficio, de los suplementos nutri-cionales y de la nutrición parenteral.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• Dexametasona, 4 mg/día vía SC por dos semanas, en pacientes con deterioro severodel estado funcional.


• Acetato de megestrol, 160 a 480 mg/día, en pacientes con tracto digestivo normal ybuen estado funcional. Utilizar con cuidado en pacientes con trombosis venosa pro-funda o tromboembolismo pulmonar

Algoritmo utilizado por la UCP -INC para el tratamientode la anorexia-caquexia.

ANOREXIA - CAQUEXIA

TRACTO DIGESTIVO FUNCIONAL

SI NO

* CONTROL DE SÍNTOMAS * SOPORTE PSICOLÓGICO * EDUCACIÓN

MANEJO ADECUADO DE FACTORES

SI NO

IK *> 50% IK *< 50%

ACETATO DE MEGESTROL

MEJORÍA DEL ESTADO FUNCIONAL

DEXAMETASONA

* IK = Indice de Karnofski


1. BRUERA E, FAINSINGER R. Clinical management of caquexia and anorexia. In: Doyle D, Hanks G, MacDonaldN (Eds.) Oxford Textbook of Palliative Medicine. Oxford. Oxford University Press, 1993.

2. LOPRINZI CH, KUGLER J, SLOAN J, MAILLIARD J. ET AL. Randomized comparation of megestrol acetateversus dexametasone versus fluoxymesterone for the treatmet of cancer anorexia/caquexia. JClin Oncol 1999; 17:3299-3306.

3. WATANABE S, BRUERA E. Anorexia and caquexia, asthenia, and lethargy. En: Cherny N, Foley K (Eds).Pain and Palliative Care. Hematol Oncol Clin North Am 1996; 10:189-206.

MANEJO ADECUADO DEOTROS FACTORES

513PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTO PALIATIVO DE LA DISNEA

PROTOCOLO PARA EL TRATAMIENTOPALIATIVO DE LA DISNEA

ASPECTOS GENERALES

La disnea se define como la sensación consciente y desagradable de dificultad pararespirar. Es un síntoma subjetivo, con componentes físicos, psicológicos y sociales, quecompromete seriamente la calidad de vida. Su incidencia aumenta en pacientes concáncer de pulmón a un 82% y a medida que se aproxima la muerte, con frecuencia prome-dio de 70% en las últimas seis semanas de vida.

FISIOPATOLOGÍA

La sensación de disnea puede generarse por alteración de quimioreceptores, recep-tores pulmonares y de los músculos respiratorios o del centro motor respiratorio.

El factor asociado que mejor predice su ocurrencia en el paciente con enfermedadterminal, es la presencia de compromiso pulmonar o pleural por enfermedad primaria ometastásica, debido a obstrucción de la vía aérea, alteración del intercambio gaseoso,compromiso del nervio frénico, con la consecuente parálisis del diafragma, o restricciónpor derrame pleural. También puede producirse por mecanismos asociados con la evolu-ción de la enfermedad, como sucede en los pacientes debilitados y desnutridos, o sercausada por entidades no relacionadas con el cáncer.

Diagnóstico y tratamiento de la causa

El primer paso es establecer si existe la posibilidad de tratar la causa de base, para locual debe solicitarse inicialmente una radiografía de tórax.

• Origen cardíaco y/o EPOC.• Anemia.• Procesos infecciosos (neumonía).• Embolismo pulmonar.• Derrame pleural.• Ascitis a tensión.• Obstrucción de origen tumoral.• Diseminación pulmonar linfangítica.

Los derrames pleurales y la ascitis, deben drenarse cuando se consideran directa-mente asociados con el síntoma. En el primer caso, si el derrame se torna recidivante, lapleurodesis usualmente produce alivio prolongado, mientras que el paciente con ascitis,en general requiere paracentesis periódicas.

La indicación de un tratamiento antitumoral con fines paliativos dependerá del tipo detumor y el estado funcional del paciente. Por ejemplo, en casos con obstrucción bronquial,la braquiterapia, cirugía láser y la colocación de “stents”, pueden producir alivio sintomá-tico, mientras que en el síndrome de vena cava superior y la linfangitis carcinomatosa,están indicadas la quimioterapia y la radioterapia.


TRATAMIENTO SINTOMATICO

• Oxígeno: está indicado en pacientes con hipoxemia, SPO2 menor de 90% con aireambiente (i.e., linfangitis carcinomatosa).

• Opioides: la morfina produce alivio de la disnea, con disminución de la frecuencia respi-ratoria y de la respuesta a la hipoxia; debe ser administrada precozmente, 5 mg/4 horasVO o SC, reajustando la dosis de acuerdo a las necesidades del paciente.

• Broncodilatadores: bromuro de ipatropio más fenoterol, por vía inhalada, concomitan-te con morfina; en caso de respuesta inadecuada, combinar beclometasona.

• Benzodiazepinas: en pacientes con agitación y ansiedad a pesar del uso de morfina,midazolam subcutáneo en bolos o por infusión continua.

• Si no hay respuesta con los métodos descritos, iniciar terapia con opioides víainhalatoria, fentanyl o morfina.

DISNEA

Es posible tratar la causa?

TEP Neumonia

Anemia Ascitis

Derrame pleural

Obstrucción tumoral

Diseminación linfangítica

SI NO

Hipoxemia

SPO2 > 90% SPO2<90%

Oxigenoterapia Tratamiento

farmacológico

No mejora

Anticoagulación Antibioticos Toracentesis Paracentesis Transfusión

Indicación tratamiento oncologico?

Quimioterapia Radioterapia

Cirugía

SI NO


1. AHMENDZAI S. Palliation of respiratory symptoms. In: Doyle D, Hanks G, MacDonald N (Eds.). OxfordTextbook of Palliative Medicine. Oxford. Oxford University Press, 1993, pp 349-377

2. DUDGEON DJ, ROSENTHAL S. Management of dyspnea and cough in patients with cancer. In: Cherny N,Foley K (Eds.). Pain and Palliative Care. Hematol/Oncol Clin North Am 1996; 10:157-169.

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515CUIDADOS PALIATIVOS

PROTOCOLO DE MANEJO PALIATIVONÁUSEA Y VÓMITO

ASPECTOS GENERALES

La incidencia de náusea y vómito en pacientes con cáncer es del orden de 60%.Cuando estos síntomas se asocian con quimioterapia o radioterapia, su severidad au-menta, comprometiendo seriamente la calidad de vida y causando abandono del trata-miento en 3 a 19% de los pacientes.

Las condiciones clínicas asociadas con náusea y vómito son múltiples. Estímulosperiféricos tan simples como olores y sabores desagradables, una dieta inadecuada, elefecto secundario de algunos medicamentos, especialmente los opioides, entidadescomplejas como alteraciones metabólicas, irritación u obstrucción gastrointestinal ehipertensión intracraneana y los tratamientos antitumorales, como la quimioterapia y laradioterapia abdominal, pélvica o mediastinal, son importantes factores causales.

FISIOPATOLOGIA

En la fisiopatología de la náusea y el vómito están implicados estímulos viscerales ydel sistema nervioso central, en los que intervienen múltiples neurotransmisores tipodopamina, 5 HT, histamina y acetilcolina. Esto explica la gran cantidad de causasdesencadenantes, así como las múltiples opciones farmacológicas para tratar este com-plejo sintomático.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA CAUSA

• En lo posible, trate las patologías causales (obstrucción intestinal, hipertensiónintracraneana, deshidratación, uremia e hipercalcemia).

• Elimine factores desencadenantes (olores, sabores, dieta inadecuada, etc.)

• Inicie medidas anti-reflujo y fraccione la dieta.

• Optimice el tratamiento profiláctico de los efectos secundarios de la quimioterapia y laradioterapia.

• Optimice el tratamiento de los efectos secundarios de opioides y otros fármacos utili-zados para el control de síntomas (AINES, antidepresivos triciclícos).

• Realice rotación de opioides si los considera como factor causal directo.

Manejo farmacológico

La selección de antieméticos depende del mecanismo causal predominante en cadacaso.

1. Gastroparesia inducida por fármacos o secundaria a disautomia intestinal asociadacon cáncer o su tratamiento:

• Metoclopramida 10 mg/6 horas y manejo concomitante del estreñimiento conbisacodilo o docusato.


• Si no hay respuesta, considere posibilidad de componente central e inicie antago-nistas 5HT3, según disponibilidad. Mantenga el régimen con laxantes.

2. Estímulo central zona gatillo: emesis retardada por quimioterapia, origen metabólicono reversible (uremia o cetosis en paciente con cáncer).

• Antagonistas 5HT3, según disponibilidad.

• Si no hay respuesta, combine haloperidol, 1 a 2 mg/24 h o clorpromacina 25 mg/8horas.

3. Estímulo por aferentes viscerales: obstrucción intestinal, radioterapia abdominal,mucositis faríngea, metástasis hepáticas.

• En casos de obstrucción intestinal, haloperidol, 1 a 2 mg /24h SC, más hioscina,10 mg/8h SC. Si no hay respuesta, considere ciclo de dexametasona 8 mg/24h/10días, o somatostatina, según disponibilidad.

• Otros factores, metoclopramida 1 mg/kg; si se producen efectos secundarios, con-siderar antagonistas 5Ht3 o haloperidol.

4. Estimulo a nivel vestibular: tumores del ángulo pontocerebeloso, vértigo, otitis media.

• Clorpromacina, hidroxicina, 25 mg/8h.

5. Estimulo a nivel del centro del vómito: hipertensión intracraneana.

• Dexametasona 4 mg/SC cada 6 horas. Si no hay una respuesta adecuada, combi-nar haloperidol o hidroxicina.


1. LITCHER I. Nausea and vomiting in patients with cancer. In: Cherny N, Foley K (Eds.). Pain andPalliativa Care. Hematol/Oncol Clin North Am 1996; 10:207-220.

2. SIMON GA. Nausea and Vomiting. In: Doyle D, Hanks G, MacDonald N (Eds.). Oxford Textbook ofPalliative Medicine. Oxford. Oxford University Press, 1993.

517PROTOCOLO DE MANEJO PARA LOS TRASTORNOS EMOCIONALES

PROTOCOLO DE MANEJO PARA LOS TRASTORNOSEMOCIONALES EN CUIDADO PALIATIVO

ASPECTOS GENERALES

Actualmente se considera que el tratamiento de los trastornos emocionales relaciona-dos con el cáncer avanzado y la fase terminal, tiene tanta importancia en cuanto a calidadde vida, como el control de síntomas. Algunas instituciones cuentan con el apoyo de unservicio de psiquiatría, lo cual sin duda es determinante para el diagnóstico y manejoadecuado. No obstante, en la mayoría de los casos no se presta suficiente atención a esteproblema. Ansiedad, delirio y depresión, están frecuentemente asociados con los esta-dos avanzados de la enfermedad, el mal control del dolor y otros síntomas, la alteraciónde la imagen corporal y el debilitamiento físico progresivo.

FISIOPATOLOGÍA

Entre los factores más importantes asociados con alteración emocional durante eltratamiento del cáncer están los antecedentes de enfermedad mental y el abuso de alco-hol o fármacodependencia.

Otras causas pueden estar relacionadas con la enfermedad y su tratamiento. Porejemplo, tumores primarios y metástasis al SNC, patología gastrointestinal que altera laposibilidad de nutrición e hidratación, los esteroides y algunos agentes quimioterapéuticos,incrementan el riesgo de depresión y delirio. De igual forma, el tratamiento del dolor conaltas dosis de opioides o el uso de benzodiacepinas, se asocia con delirio, sobre todo enlos pacientes ancianos.

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

Delirio

Definición: Pacientes con alteración de la atención, la conciencia, la orientación entiempo, lugar y persona, alucinaciones de tipo visual o auditivo (con menor frecuencia),puede presentarse con el aumento o la disminución de la actividad. El cuadro clínico seinicia lentamente y en general revierte al corregir la causa de base.

Tipo de delirio Hiperactivo Hipoactivo

Síntomas Alerta, agitado LetárgicoAlucinaciones Somnoliento

Fisiopatología Aumento del metabolismo Disminución metabolismoCerebral CerebralReducción en la actividad Aumento del actividaddel sistema GABA del sistema GABA

Causas Síndrome de abstinencia Encefalopatia metabólicaBenzodiacepinas Intox por BenzodiacepinasAlcohol


Descarte: Tumor primario o metástasis cerebral.Encefalopatía metabólica (falla hepática).Desequilibrio hidroelectrolitico o infección.Efecto secundario de quimioterapia.Toxicidad por opioides (Ver protocolo de manejo del dolor para tratamientoespecífico).

Tratamiento:

Los pacientes con delirio requieren evaluación y manejo psiquiátrico. Haloperidol, 0,5a 1 mg cada 12 horas, es el medicamento más efectivo para mejorar los síntomas y lafunción cognoscitiva. Puede ser administrado por vía oral o SC.

Ansiedad

Definición: Pacientes con temor manifiesto a su enfermedad, que puede considerarsemás allá de lo normal. Frecuentemente presentan síntomas como nerviosismo, sudor,temblor, palpitaciones, entumecimiento de extremidades e insomnio.

Descarte: Dolor no controlado.Causa orgánica (Infarto, TEP, hipoxemia).Toxicidad por fármacos que producen síntomas similares (esteroides,metoclopramida).Síndrome de abstinencia, por fin de dosis o suspensión de opioides obenzodiacepinas.

Tratamiento:

• Mejore el nivel de información con respecto al diagnóstico, pronóstico y objetivos deltratamiento. Explique posibles efectos secundarios.

• En paciente con disnea o dolor mal controlados, inicie opioide de nivel 3. Reajustedosis de acuerdo a respuesta.

• En casos refractarios, considere administración de oxigeno o la adición de midazolam,0,5 a 1,0 mg/8 h, VO o SC.

• Si no existe causa aparente o hay ideas suicidas, remita al grupo de psiquiatría paradiagnostico del estado de ansiedad y tratamiento especifico.

Depresión

Definición: Pacientes con sensación de malestar y minusvalía, afecto plano, desesperan-za, aislamiento, llanto fácil. Con frecuencia presentan síntomas que pueden estar o noestar asociados con el cáncer: fatiga, insomnio, pérdida de apetito y perdida de peso.

Descarte: Dolor no controlado.Causa orgánica (hipotiroidismo, anemia, hipercalcemia).Efecto secundario de quimioterapia (esteroides, interferon).Otros medicamentos (metildopa, reserpina, propanolol, barbitúricos).

Tratamiento:

• Mejore el nivel de información con respecto al diagnóstico, pronóstico y objetivos deltratamiento. Explique posibles efectos secundarios.

519PROTOCOLO DE MANEJO PARA LOS TRASTORNOS EMOCIONALES

• En paciente con dolor mal controlado, inicie manejo farmacológico.

• Remita al grupo de psiquiatría para diagnóstico y tratamiento específico.

• Seleccione un agente antidepresivo de acuerdo con el cuadro clínico:

Pacientes agitados, con insomnio o dolor neuropático, amitriptilina en dosis inicial10 a 25 mg/24 h.

Pacientes con xerostomia, retención urinaria o estreñimiento severo, trazodone endosis inicial de 50 mg/24h.

Paciente con arritmia cardíaca o alteraciones de conducción, fluoxetina, 10-20 mg/24h.

Pacientes letárgicos, hipoactivos, somnolientos o con sedación por opioides,metilfenidato 5 mg/24h.

Insomnio

Las alteraciones del sueño acompañan frecuentemente a los pacientes con cáncer,sin que pueda establecerse con precisión un factor causal.

Frecuentemente se asocia con un mal control del dolor nocturno. En la UCP del INCpor ejemplo, la prevalencia de insomnio fue 64,9%, observándose mejoría proporcional alcontrol del dolor. El tratamiento de otras alteraciones emocionales ya descritas está indi-cado en todos los casos cuando se considera relacionado con el síntoma; no obstante,nos parece útil recordar algunas de las medidas no farmacológicas utilizadas en sutratamiento:

• Informe acerca del “sueño normal” y su variación de persona a persona.

• Fijar un horario regular para acostada y levantada.

• Evitar dormir durante el día.

• Utilizar la cama para dormir, no para descansar.

• Se aconseja hacer ejercicios ligeros antes de acostarse.

• Evitar el consumo de café, té y líquidos con xantinas, desde la mitad de la mañana.

• Evitar consumir tabaco después de la comida.

• Mejorar el ambiente de sueño, evitando la luz excesiva y ruidos.

Terapias farmacológicas:

• Las benzodiazepinas de corta duración como alprazolam 0,5 mg o midazolam 7,5 mg,pueden reducir el tiempo de latencia, el despertar nocturno y prolongar el tiempo totalde sueño. Es importante evaluar el paciente cada 10 días, en busca de efectos inde-seables como ansiedad, alteración cognoscitiva e insomnio de rebote.

• Benzodiacepinas de larga duración de acción están contraindicadas, debido al riesgode amnesia transitoria, falla cognitiva progresiva, sedación diurna, déficit motor, caí-das y síndrome de abstinencia. Su asociación con opioides de Nivel 3 aumenta elriesgo.

• Los antidepresivos tricíclicos están indicados en trastornos depresivos asociadoscon insomnio, pero sus efectos anticolinérgicos limitan su uso.



1. RODRÍGUEZ C, AMÉZQUITA A, RESTREPO MH Y COL. Prevalencia y control de síntomas al final de la vida enel Instituto Nacional de Cancerología. Rev Colomb Cancerol 1999; 2:5-12.

2. ROTH A, BREITBART W. Psychiatric emergencies in terminally ill cancer patients. In: Cherny N, Foley K(Eds.). Pain and Palliative Care. Hematol/ Oncol Clin North Am 1996; 10:235-259.

3. SMITH MJ, BREITBART WS, PLAU MM. A critique of instruments and methods to detect, diagnose, andrate delirium. J Pain Sympt Manag 1995; 10:35-77.

VARIOS

Cirugía mínimamente invasoraNormas para el manejode casos contaminadosen salas de cirugíaNeutropenia febril post-quimioterapia (NFPQ)Profilaxis pre-quirúrgicaSíndrome de lisis tumoralSoporte nutricional

CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASORA

Los avances tecnológicos, especialmente en el campo de la electrónica, el desarrollodel instrumental cada vez más sofisticado y el ingenio y la destreza del cirujano, son loprincipales factores que han permitido la multiplicación del número de procedimientoposibles por técnicas mínimamente invasoras.

La oncología quirúrgica también se ha beneficiado de esta constante evolución. Es asícomo se encuentran ya descritos en la literatura un sinnúmero de procedimientos efec-tuados por medio de cirugía mínimamente invasora (CMI), para el diagnóstico, la clasifi-cación (estadificación) y el tratamiento de neoplasias originadas en distintos órganos,que demuestran que muchos de los procedimientos quirúrgicos convencionales tam-bién pueden ser realizados por dicha técnica. Sin embargo, el fundamento de una buenpráctica clínica no deber ser tan sólo la factibilidad de realizar un procedimiento específicoutilizando una nueva técnica, sino también la conveniencia de este acto, la posibilidad queotros tengan de reproducirlo y los costos del mismo. Estos factores deben ser destaca-dos cuando pretendemos definir cual es la aplicación real que las distintas técnicas deCMI tienen en patología neoplasica.

La laparoscopia se ha convertido en una herramienta importante en el diagnóstico yclasificación de enfermedades neoplásicas al lado de técnicas como la tomografíacomputarizada (TAC), el ultrasonido, la resonancia magnética y otros estudios radiológicosy de medicina nuclear.

Todo método que permita efectuar un diagnóstico apropiado, una aproximación másadecuada al estado real de las neoplasias, un tratamiento efectivo o algún tipo de palia-ción, no deja duda acerca de su utilidad. Sin embargo, aún existen puntos de controversiaque impiden ubicar a la CMI en un lugar incuestionable, especialmente en lo referente asu utilidad terapéutica.

Una de las áreas de mayor actividad, con estudios prospectivos randomizados, es lade la resección de colon y recto por laparoscopia. A pesar de que la mayoría de grupos deCMI del mundo insiste en que con esta modalidad quirúrgica no se están violando losprincipios oncológicos, que el tipo de cirugía y disección ganglionar es comparable conlas técnicas convencionales y que la morbilidad no es mayor, falta aún el examen deltiempo que permitirá determinar indicaciones precisas, diferencia en cuanto a respuestainmunológica y metabólica, complicaciones como, por ejemplo, implantes tumorales enlos puertos de entrada, así como la comparación de tasas de supervivencia.

La CMI hoy es considerada una herramienta efectiva para el diagnóstico y estadificaciónde neoplasias malignas. Permite obtener información adicional a la que brindan los mé-todos diagnósticos no invasores, especialmente cuando se combina con ultrasonografíaendoscópica y/o laparoscópica. Es una alternativa menos invasora que la laparatomía ypermite disminuir el número de laparatomías innecesarias, hecho demostrado por cifrasmas altas de resecabilidad en pacientes sometidos a lapararoscopia y/o toracoscopiadiagnóstica y clasificación. Por otra parte, los abordajes mínimamente invasores permitela práctica de algunos procedimientos paliativos tales como derivaciones gastro-yeyunales,bilio-entéricas, y colostomías, entre otros.

En términos generales se puede afirmar que la estadificación preoperatoria está indi-cada sus resultados puedan alterar el plan terapéutico. Es así como, cuando estamos


tratando, por ejemplo, un carcinoma de colon, la estadificación lapararoscópica pierdeimportancia, debido a que en el manejo del cáncer de colon siempre existe una opciónquirúrgica, ya sea con fines curativos o para aliviar el sangrado o la obstrucción. Por otraparte, los carcinomas de esófago, estómago y páncreas, en muchas ocasiones irrese-cables, se benefician de todo método que brinde más información acerca del estado de laenfermedad, antes de intentar un procedimiento quirúrgico.

Debido a que la experiencia en el tratamiento de tumores malignos aún es limitada yno hay suficientes estudios de tipo prospectivo, randomizado, como tampoco con segui-miento a largo plazo, es recomendable que aquellos pacientes con neoplasias malignassometidos a tratamientos con técnicas de CMI, sean incluidos en protocolos estrictos deinvestigación y sean intervenidos siguiendo un protocolo estricto con una técnica quirúrgi-ca depurada por parte de cirujanos experimentados con adiestramiento apropiado evitan-do especialmente la manipulación y ruptura tumoral.


1. BOGEN GL, MANCINO AT, SCOTT-CONNER CEH. Laparoscopy for staging and palliation of gastrointestinalmalignancy. Surg Clin North Am. 76:557, 1996.

2. CALLERY MP, STRASBERG SM, DOHERTY G, ET AL. Staging laparoscopy with laparoscopic ultrasonography:optmizing resectability in hepatobiliary and pancreatic malignancy. J Am College Surg 185:33-39,1997.

3. CONLON KC, DOUGHERTY E, KLIMSTRA D.C. ET AL. The value of minimal access surgery in the staging ofpatients with potentially resectable peripancreatic malignancy. Ann Surg 223:134-140, 1996.

4. CHAUX CF, DIAZ JE, ROMO W. Cáncer gástrico. estadificación laparoscópica. Rev Col Cirugía 12:278,1997.

5. FLESHMAN JW, NELSON H, PETERS WR, ET AL. Early results of laparoscopic surgery for colorectalcancer. retrospective analysis of 372 patients treated by clinical outcomes of surgical therapy(cost) study group. Dis Col Rectum 39 (10 suppl):S53-8, 1996.

6. FLESHMAN JW, WEXNER S.D, ANVARIA M. ET AL. Laparoscopic vs open abdominoperineal resection forcancer. Dis Colon Rectum 42:930-939, 1999.

7. FUHRMAN GM. OTA D. Laparoscopic intestinal stomas. Dis Colon Rectum 37:444-449, 1994.

8. KRASNA MJ, FLOWERS JL, ATTAR S, ET AL. Combined thoracoscopic/laparoscopic staging of esophagealcancer. J Thorac cardiovasc srug. 111:800-806, 1996.

9. LEUNG KL. YIU RY, LAI PB, ET AL. laparoscopic assisted resection of colorectal carcinoma: Five-yearAudit. Dis Colon Rectum 42:327-332, 1999.

10. MARTÍNEZ-SERNA T, FILIPI CJ. Endoluminal surgery. World J Surg. 23:368-377, 1999.

11. MELOTTI G, TAMBORRINO E, LAZZARETTI M, ET AL. Laparoscopic surgery for colorectal cancer. Semin SurgOncol 16:332-336, 1999.

12. NDUKA CC, MONSON JRT, MENZIES-GOW N, ET AL. Abdominal wall metastases following laparoscopy. BrJ Surg 81:648-652, 1994

13. PEARLSTONE DB, FEIG BW, MANSFIELD PF. Port site recurrences after laparoscopy for malignant disease.Semin Surg Oncol 307-312, 1999.

14. ROMIJN MG, OVERHAGEN VAN H, SPILLENAAR EJ, ET AL. Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography instaging of oesophaegal and cardial carcinoma. Br J Surg 85:1010-1012, 1998.

15. SALKY BA, EDYE M. Laparoscopic pancreatectomy. Surg Clin North Am 76:539, 1996.

523CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASORA

16. SCHIRMER BD. Laparoscopic colon resection (Review). Surg Clin North Am 76:571-583, 1996.

17. SIPERSTEIN AE, ROGERS SJ, HANSEN PD, ET AL. Laparoscopic thermal ablation of hepatic neuroendocrinetumor metastases. Surgery 122:1147-1155, 1997.

18. STEIN HJ, KRAEMER SJ, FEUSSNER H, ET AL. Clinical value of diagnostic laparoscopy with laparoscopicultrasound in patients with cancer of the esophagus or cardia. J Gastrointest Surg 1:167-173,1997.

19. SUGARBAKER DJ, JAKLISTSCH MT, LIPTAY MJ. Thoracoscopic staging and surgical therapy for esophagealcancer. Chest 107:218s-223s, 1995.

20. SWANSTROM LL, HANSEN P. Laparoscopic total esophagectomy. Arch Surg 132:943-947, 1997.

21. WATANAPA P. WILLIAMSON RCN. Surgical palliation for pancreatic cancer: developments during the pasttwo decades. Br J Surg 79:8-20, 1992.

22. WATT I, STEWART I, ANDERSON D, ET AL. Laparsocopy, ultrasound and computed tomography in cancerof the oesophagus and gastric cardia. A prospective comparison for detecting intra-abdominalmetastases. Br J Surg 76:1036-1039, 1989.

525NORMAS PARA EL MANEJO DE CASOS CONTAMINADOS EN SALAS DE CIRUGÍA

NORMAS PARA EL MANEJO DE CASOSCONTAMINADOS EN SALAS DE CIRUGÍA

OBJETIVO GENERAL

Brindar protección al paciente con enfermedad oncológica con algún tipo de infección,prevenirla en aquellos susceptibles de adquirirla, y controlar el riesgo de exposición alpersonal que labora en el quirófano mediante el uso de técnicas de desinfección adecua-das y específicas dentro del área, en los diferentes momentos del proceso quirúrgico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Prevenir la diseminación de agentes patógenos a través del equipo, instrumental ypersonal que labora en la sala de cirugía cuando se presenten casos contaminados.

2. Proveer al personal usuario de la sala de cirugía de los principios básicos a conside-rar para evitar la proliferación de microorganismos en las diferentes etapas del proce-dimiento quirúrgico y prevenir la contaminación cruzada.

Definición de caso contaminado

Se considera caso contaminado cuando existe una o más de las siguientes condi-ciones:

• Presencia de pus franca.

• Incisión y drenaje de abscesos.

• Apendicitis o colecistitis perforadas.

• Desbridamiento de quemaduras y heridas infectadas.

• Osteomielitis.

• Tétanos, gangrena gaseosa, celulitis o fascitis necrotizante.

• TBC activa.

• Hepatitis.

• SIDA.

• Cualquier procedimiento quirúrgico donde haya diagnóstico clínico de infecciónpurulenta.

RECOMENDACIONES

Antes del procedimiento

Cuando se tiene previo conocimiento de que la cirugía es contaminada, se realizará losiguiente:

1. La enfermera jefe de salas debe comunicar a la instrumentadora y a la enfermeracirculante que el procedimiento quirúrgico a iniciarse es contaminado y debe supervi-sar que se tomen todas las medidas de precaución establecidas.


2. Colocar un aviso en la puerta del quirófano que diga “contaminado”.

3. Todo el instrumental que se requiera debe estar disponible en el quirófano al inicio dela cirugía, para evitar la salida de personal una vez comenzado el procedimiento.Aquellos equipos que no se utilizarán se deben retirar de la sala.

4. Las personas que van a participar en el procedimiento deben llevar doble juego deropa de Mayo, incluyendo gafas protectoras.

5. Las auxiliares deben diluir hipoclorito de sodio a 5.000 p.p.m. en los frascos de aspi-ración y en recipientes para el instrumental contaminado. Para ello deben utilizar latabla de dilución del protocolo de manejo de hipoclorito de sodio al 13%.

6. Se debe disponer de una auxiliar fuera de la sala para el suministro de elementos quese requieran durante la intervención en casos imprevistos.

7. Todo el personal debe cumplir estrictamente las normas universales de bioseguridad.

Durante el procedimiento

1. Reducir al mínimo el número de personas que van a participar en el procedimiento, aligual que el número de equipos y materiales. Utilizar en lo posible elementos dese-chables.

2. El personal debe permanecer dentro del quirófano durante todo el procedimiento.

3. La puerta del quirófano deber permanecer cerrada durante toda la cirugía.

4. Cuando se requiera un elemento adicional durante el procedimiento, la auxiliar debesolicitarlo a su compañera que se encuentra fuera de la sala.

5. El material contaminado debe manipularse con extremo cuidado para disminuir laposibilidad de contaminación y se debe depositar en la bolsa roja o en el recipientepara material cortopunzante, según el caso.

6. Si se toman muestras para laboratorio, éstas deben ir debidamente rotuladas, en unrecipiente cerrado herméticamente, el cual debe introducirse en una bolsa plásticasellada. Las muestras para cultivo deben enviarse rápidamente al laboratorio. Aque-llas que se obtienen por aspiración con jeringa y de la cual se requiere estudio paraanaerobios, se debe extraer el máximo de aire y posteriormente doblar la aguja, utili-zando cuidadosamente las normas y técnicas de bioseguridad.

DESPUÉS DEL PROCEDIMIENTO

1. Antes de salir de la sala todo el personal que participó en el procedimiento debequitarse el segundo juego de ropa de Mayo y dejarlo en la sala. Posteriormente debenbañarse y cambiarse de ropa.

2. La instrumentadora debe separar el instrumental quirúrgico en recipientes diferentes,ambos con dilución de hipoclorito de sodio a una concentración de 5000 p.p.m. duran-te 30 minutos. Transcurrido este tiempo se saca el instrumental y se lava con agua yjabón.

3. Después de lavar y desinfectar el material, éste debe envolverse en campo limpio,marcarlo como “contaminado” y enviarlo inmediatamente a la central de esterilización.

527NORMAS PARA EL MANEJO DE CASOS CONTAMINADOS EN SALAS DE CIRUGÍA

4. La auxiliar debe recoger la ropa utilizada y depositarla en una bolsa roja debidamenterotulada como “ropa contaminada”.

5. Los drenajes obtenidos en la succión o cualquier otro líquido deben inactivarse conhipoclorito de sodio a 5000 p.p.m. durante 30 minutos, en recipiente tapado, paraposteriormente desechar su contenido en el cuarto de trabajo sucio. El recipienteutilizado debe desinfectarse con hipoclorito de sodio a 5000 p.p.m. colocarlo nueva-mente en una bolsa rotulada “contaminado” y enviarse a la central de esterilización.

6. Los desechos deben clasificarse en su respectiva bolsa de color, sellarla y marcarlacomo “contaminda”. En éste tipo de cirugía no deben existir desechos reciclables.

Desinfección del quirófano

1. La auxiliar de enfermería realizará la desinfección terminal con hipoclorito de sodio a500 p.p.m. durante 30 minutos a todos los equipos que no pueden ser retirados de lasala, como lámparas, mesa de cirugía, máquina de anestesia etc, incluyendo sussoportes.

2. El personal de oficios generales llevará a cabo la limpieza de pisos y paredes conagua y jabón y posteriormente realizará desinfección con hipoclorito de sodio al 25% auna concentración de 500 p.p.m., durante 30 minutos. Si hay contaminación con líqui-dos de precaución universal, la limpieza se realizará con hipoclorito de sodio al 25% auna concentración de 5000 p.p.m.

3. Una vez finalizado el procedimiento de limpieza y desinfección de la sala en formaminuciosa y conforme a las concentraciones e indicaciones dadas, la sala de cirugíaquedará disponible para su utilización inmediata con cualquier tipo de cirugía.


1. Carbonell M. Protocolo para manejo de casos contaminados en salas de cirugía. En: Protocolos.Comité de infecciones del Hospital Universitario Ramón González Valencia ESE. Bucaramanga.1993.

2. Correal P, Guzmán F, Ramírez J, González N. Manejo de casos contaminados. En: Salas de CirugíaHospitalaria. Manual de Procedimientos. Patiño JF, Guzmán F, González N, Baptiste S. FundaciónSanta Fe de Bogotá. Departamento de Cirugía. 1995.

529NEUTROPENIA FEBRIL POST - QUIMIOTERAPIA (NFP-Q)

NEUTROPENIA FEBRILPOST- QUIMIOTERAPIA (NFP-Q)

Fiebre Una toma de temperatura >38,3° C.Temperatura >38° C sostenida durante una hora.

Neutropenia Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN) <500 cel/mm³ o<1000 cel/mm³ con disminución predecible a <500 cel/mm³.

Bajo riesgo Paciente clínicamente estable con RAN >100 cel/mm³.

Alto riesgo Paciente clínicamente inestable, mucositis severa y RAN <100 cel/mm³.

Clasificación del riesgo en pacientes con NFP-Q

Grupo 1 Paciente hospitalizado. Generalmente con malignidad hematológica otransplante de medula ósea. Morbilidad de 35%, mortalidad de 13%.ALTO RIESGO.

Grupo 2 Paciente ambulatorio con comorbilidad concurrente (hipotensión, dis-función orgánica, sangrado no controlado, alteración del estado mental,etc.). Complicaciones serias en el 40% y mortalidad del 12%. ALTORIESGO.

Grupo 3 Paciente ambulatorio sin comorbilidad, pero con enfermedad malignaprogresiva y no controlada. Morbilidad 25% y mortalidad 12%. RIESGOMODERADO A ALTO .

Grupo 4 Pacientes ambulatorios con respuesta a su enfermedad maligna, sincomorbilidad. Corresponden al 30-40% de todos los pacientes. Presen-tan complicaciones serias en el 3%, sin mortalidad asociada a infec-ción. BAJO RIESGO .

EVALUACION DEL PACIENTE

Historia clínica

• Anamnesis que incluya fecha, tipo y última dosis de quimioterapia.

• Examen físico con énfasis en la búsqueda de las principales localizaciones de lainfección: tracto respiratorio superior, tracto respiratorio inferior, tejidos blandos, tractogastrointestinal (principalmente abscesos peri-rectales) y tracto urinario.

Examenes paraclínicos

• Siempre solicitar:

- Cuadro hemático completo, transaminasas, BUN y creatinina, electrolitos y uri-análisis.

- Hemocultivos seriados: 2 botellas para gérmenes comunes (uno a través de caté-ter, si hay catéter central o implantado) y una botella para hongos.


• Según indicación:

- Urocultivo: análisis de orina anormal o sonda vesical.- Radiografía de tórax, Radiografía de senos paranasales, punción lumbar, ecografía

abdominal, hepática o renal, TAC abdominal.

Seguimiento

- Recordar que aún en infección localizada y con germen aislado, la temperaturapuede permanecer elevada hasta por 5 días. Por lo tanto, evaluar conjuntamente elgrado de elevación de la temperatura y el estado clínico del paciente.

- Realizar examen físico completo todos los días.

- No se debe realizar tacto rectal, aún bajo sospecha de absceso peri-rectal. Soloconsiderar su realización cuando se sospeche absceso isquiorectal sin signosexternos.

TERAPIA ANTIBIÓTICA

Para un tratamiento anti-infeccioso más adecuado se recomienda:

1. Conocer los microorganismos aislados en pacientes con NFP-Q de la Institución (tabla 1).

2. Conocer la localización más frecuente del proceso infeccioso en los pacientes conNFP-Q (tabla 2).

3. Administrar los antibióticos a sus dosis máximas.

4. Los aminoglucósidos deben administrarse en duoterapia por un máximo de 7 días,exceptuando los casos de infección por Pseudoma aeruginosa, cuando se adminis-trará hasta por 14 días. Recordar que no se deben formular nuevamente en los si-guientes 6 meses.

5. Si hay evidencia de compromiso del tracto GI bajo, adicionar antibiótico anti-anaerobicidacuando se utilizan cefalosporinas de 3ª a 4ª generación, no siendo necesario cuandose da tratamiento con cefoperazona/sulbactam o imipenem.

6. Siempre administar vitamina k (Fitomenodiona) 10 mg IV por cada semana de anti-bióticos de amplio espectro.

Tabla 1. Distribución de microorganismos aislados durante episodios de neutropeniafebril post-quimioterapia en pacientes del Instituto Nacional de Cancerología

Microorganismo Frecuencia(%) 1998 Frecuencia(%) 1999

Escherichia coli 6,2 18,75

Staphylococcus aureus 8,8 10

Klebsiella pneumoniae 9,7 7,5

Pseudomona aeruginosa 2,6 6,25

Staphylococcus epidermidis 5,3 5

Otros (incluye B. fragilis) 15,2 6,25

Cultivo Negativo 52,2 45


Tabla 2. Localización de la infección al momento del diagnóstico de neutropeniafebril postquimioterapia en pacientes del Instituto Nacional Cancerología. (1998-1999)

Localización de la Infección Frecuencia (%)

Tracto respiratorio bajo 17,.3

Tracto respiratorio alto 13,5

Tracto gastrointestinal

(incluye absceso perirectal) 11,5

Tracto urinario bajo 9,6

Tejidos blandos 4,0

Asociada a catéter 1,9

Ningún foco 34,6

Antibiótico empírico inicial

Figura 1 Neutropenia febril post-quimioterapia

R eevalu ar a los 3 d ías

C efop erazon a/su lb ac tam o cefep im e+vancom ic in avitam in a K (M M ) 1 0 m g . i.v.

-M u cos itis severa o d os is a ltas A ra C -P rofilaxis Q u in o lon as-In fecc ió n caté ter ob via - H ip oten s ió n (sh ock)

-In fecc ió n te j. b lan d os - H em ocu ltivos (+ ) p ara coco G ramp os itivo an tes de id en tificac ió n in ic ia l

In d icac ion es

R eevalu ar a los 3 d ías

C efop erazon a/su lb ac tam o cefep im e(vitam in a K (M M ) 1 0 m g i.v.

N o in d icac ion es

¿ S e n eces ita van com ic in a?

E valu ar

F ieb re (>= 3 8° C ) y N eu trop en ia (<=5 0 0 /m m 3 )

1. Cefoperazona/sulbactam 3.0 gr IV, c/12 horas.

o

2. Cefepime 2 gr IV, c/12 horas.

Se administrará VANCOMICINA inicial sólo en los siguientes casos

• Paciente que recibió dosis altas de citarabina o con mucositis severa.

• Paciente con catéter venoso implantado o central.

• Paciente que inicia la neutropenia febril en shock séptico.


• Paciente con infección de tejidos blandos.

• Paciente que recibió ciprofloxacina u ofloxacina en los 15 días previos.

• Paciente con hemocultivo positivo para cocos Gram positivos, antes de identificacióninicial.

3. Vancomicina 1 gr IV c/ 12 horas

o

Teicoplanina 12 mg/kg c/12 horas y luego 10 mg/kg/día.

A las 72 horas se evaluará la continuación o suspensión de la vancomicina o teico-planina:

• Se continuará en los siguientes casos con hemocultivos negativos para cocos Grampositivos: mucositis severa, shock séptico, infección de tejidos blandos.

• Se continuará cuando al menos 2 de 2 hemocultivos son positivos para Staphylococcusepidermidis, sólo sensible a glicopéptido o al menos 1 de 2 hemocultivos es positivopara Staphylococcus aureus, solo sensible a glicopéptido.

• Se suspende: si los hemocultivos son negativos para Staphylococcus aureus oStaphylococcus epidermidis y no se cumplen los criterios descritos previamente osiendo positivos a dichos microorganismos, éstos son sensibles a otros antibióticos.

Fig. 2 Manejo de paciente afebril los 3 primeros días de tratamiento

M an ejo A m b u latorio

C am b iar a an tib ió tico oral(c ip ro floxacin a u ofloxacin a)

B a jo R iesg o(c lin icam en te estab le)

C on tin u ar el m ism oan tib ió tico (ver texto)

A lto R iesg o(R A N < 1 0 0 ce l/m m 3 ,

m u cositis severa , c lin icam en te in estab le)

E tiolog ía n o id en t ificad a

In d icar el tratam ien tom á s ap rop iad o

E tio log ía id en t ificad a

A feb ril en los 3 p rim eros d ías d e tra tam ien to

Paciente afebril a los 3 días, con identificación de microorganismo o localización de lainfección

• Cambio a antibiótico más específico.

• Dar tratamiento acorde con el sitio de focalización de la infección.

• Paciente de alto riesgo: RAN <100 cel/mm³, mucositis severa o con inestabilidadhemodinámica, continuar con igual esquema con antibiótico de amplio espectro.

• Paciente estable con microorganismo aislado sensible a quinolonas cambiar a tera-pia oral, considerar el manejo ambulatorio si el RAN >100 cel/mm³ (paciente de bajoriesgo).

• Ciprofloxacina 750 mg c/12 horasu

• Ofloxacina 400 mg c/12 horas


Paciente afebril a los 3 días, sin identificación de microorganismo ni focalización de lainfección.

• Continuar esquema antibiótico hasta completar 7 días y luego cambiar a ciprofloxacinau ofloxacina, a dosis previamente mencionadas.

Fig. 3 Tratamiento de pacientes con fiebre persistente después de 3 díasde tratamiento y sin etiología identificada

S i n o h ay cam b io en la c on d ic ió n d e l p ac ien te ,con s id ere d e ten er V an com ic in a

C on tin u ar an tib ió ticoin ic ial

S i la c on d ic ió n p ers is te , ag reg ar V an c om ic in a +cu b rim ien to p ara b ac ilos G ram -n eg ativos (ver texto )

C am b iaran tib ió tico

S i p ers is te fieb re en d ías 5 -7 y la res olu c ió nd e la n eu trop en ia n o es in m in en te

A g reg ar A n fo teric in a B cono s in c am b io d e an tib ió tico

R eeva lu ar p ac ien te en d ía 4 -5

F ieb re p ers is ten te d u ran te los 3 p rim eros d ías d e ltra tam ien to : e tio log ía n o d e term in ad a

Paciente febril a los 3 días, sin evidencia de progresión de la enfermedad, en terapiacombinada con aminoglucósido y/o vancomicina.

• Continuar con aminoglucósido hasta completar 5 días, suspender Vancomicina si nohay microorganismo aislado.

Paciente febril a los 3 días, con evidente progresión de la enfermedad, con monoterapiay vancomicina desde el inicio, sin microorganismo aislado ni localización de la infección.

• Suspender la vancomicina.

• Adicionar amikacina 15 mg/kg c/24 horas. Ajustar según función renal. Dar por unmáximo de 7 días.

Paciente febril a los 3 días, con evidente progresión de la enfermedad, sin vancomicinadesde el inicio, en terapia combinada con aminoglucosido, sin microorganismo aisladoni localización de la infección.

• Adicinar vancomicina o teicoplanina a las dosis mencionadas previamente.

Paciente febril a los 3 días, con evidente progresión de la enfermedad, en duoterapiacon aminoglucósido, y con vancomicina desde el inicio, sin microorganismo aislado nilocalización de la infección.

• Suspender vancomicina.

• Continuar aminoglucósido, según recomendación previa y a las dosis anotadas.

• Suspender cefalosporinas.

• Iniciar imipenem 500 mg IV, c/6 horas.


Paciente febril al 5° día, con evidente progresión de la enfermedad.

• Iniciar anfotericina B:1 mg diluido en 100 cc DAD 5%, en infusión de 30 minutos.

• Si no hay reacción alérgica, continuar a 0,5 mg/kg, diluida en 500 cc DAD 5% eninfusión de 4 horas. Continuar con dosis de 0,7-1 mg/kg/día.

• Mantener bien hidratado al paciente. Administrar SSN, según tolerancia cardiovascular,a razón de 100-120 ml/hora.

• Si hay reacción alérgica, premedicar con meperidina 25-50 mg IV.

• Uroanálisis diario, para determinar densidad urinaria.

• Creatinina/ BUN y electrolitos c/48 horas.

• Se continuará anfotericina B hasta completar 2 semanas de tratamiento, si no seidentifica microorganismos o lesiones compatibles con infección micótica.

• Iniciar o cambiar a fluconazol solamente cuando se identifica microorganismo sus-ceptible, a dosis de 400 mg IV cada/12 horas.

• En candidiasis oral asociada a mucositis o esofagitis por cándida albicans: Fluconazolsuspensión 400 mg VO, cada/12 horas el primer día y continuar con 400 mg VO, cada/24 horas.

Paciente febril con recuento absoluto de neutrofilos >500cel/mm³, recibiendo antibióticosde amplio espectro, considerar infecciones micóticas profundas o infecciones virales.

Si no hay evidencia de infección bacteriana suspender todos los antibióticos.

Fig. 4 Duración de la terapia antibiótica

S u sp en d er d es p u ésd e 7 d ías

R A N > 5 00 c e l/m m 3sé p tim o d ía

S u sp en d er a lc om p le tar 5 -7 d ías

a feb ril

B a jo riesg o:* c lin ic am en te

estab le

C on tin u ares q u em aan tib ió tico

A lto ries g o:R A N < 1 0 0 ce l /m m 3

m u c os itis severain estab le

R A N < 5 0 0 ce l/m m 3s é p tim o d ía

A feb ril e l 3 er d ía

R eevalu ar

S u s p en d eran tib ió tic o d es p úes d e

4 -5 d ías c onR A N > 5 0 0 ce l/m m 3

R A N > 5 0 0 ce l/m m 3

S u sp end e rs i n o se loc a liza in fec c ió ny s i s e en c uen tra es tab le

R eevalu a r

C on tin u ar p or2 sem an as

R A N < 5 0 0 c e l/m m 3

F eb ril e l 3 er d ía

D u rac ió n d e la te rp ia an tib ió tic a

Todo paciente con leucemia mieloide aguda en el momento del inicio de la neutropeniafebril se le administrará Fluconazol 400 mg VO c/12 horas.


Los pacientes que tienen infección micótica confirmada, se le inicia antimicóticos con elsiguiente episodio de neutropenia febril.


1. Guidelines for use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. Clin InfDis 1997; 25:551-73.

2. HUGHES WT, ARMSTRONG D, BODEY GP ET AL. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenicpatients with unexplained fever. J Infect Dis 1990; 161:381-396.

3. INTERNATIONAL ANTIMICROBIAL THERAPY PROJECT GROUP (EORTC). J Infect Dis 1978; 137:14-29.

4. KENETH VI, ROLSTON E, RUBENSTEIN F. Early empiric antibiotic therapy for febrile neutropenic patients atlow risk. Inf Dis Clin North Am 1996; 10(2): June 223-237.

5. PIZZO PA, ROBICHAUD KJ, WESLEY R ET AL. Fever in the pediatric and young adult patient with cancer.Medicine 1982; 61:153-165.

6. SICKLES EA, GREEN WH, WIERNIK PH. Clinical presentation of infection in granulocytopenic patients.Arch Intern Med 1975; 135(5): 715-719.

7. WALSH T. HIEMENZ J AND ANAISSIE E. Recent progress and current problems in treatment of invasivefungal infections in neutropenic patients. Inf Dis Clin of North Am 1996; 10(2):365-395.

8. YOUNG L. Empirical antimicrobial therapy in neutropenic host. N Engl J Med 1986; 315:580-581.

537PROFILAXIS PRE- QUIRÚRGICA

PROFILAXIS PRE-QUIRÚRGICA

La infección de la herida quirúrgica se define como la complicación séptica que ocurrea nivel de la incisión operatoria, entre la piel y los tejidos blandos profundos.

Los CDC (Centers for Disease Control) de los Estados Unidos propusieron el conceptoy el término de infección del sitio operatorio (ISO), para designar la complicación séptica quese puede presentar a raíz de un procedimiento operatorio y se clasifica en tres categorías:

1- ISO incisional superficial, que afecta la piel y los tejidos subcutáneos.

2- ISO incisional profunda, que afecta los tejidos blandos profundos.

3- ISO de órgano/espacio, que afecta áreas anatómicas diferentes de la incisión mismapero que fueron manipulados o incididos durante la operación. Incluye el espacioresidual luego de la resección de un órgano (órgano/espacio).

La infección postoperatoria de la herida sigue siendo la principal causa de morbilidad enel paciente quirúrgico. Actualmente, en hospitales generales se aceptan como estándar,tasas de infección de 1-2% en operaciones limpias y de 3-5% en operaciones limpias-contaminadas (Meakins 1998). Sin embargo, en pacientes de edad avanzada o en pacien-tes inmunodeprimidos, incluyendo pacientes con cáncer, usualmente estas tasas sonmayores.

Clasificación de la herida quirúrgicaHerida limpia

Cirugía electiva con herida cerrada primariamente, sin penetración en cavidades nor-malmente colonizadas (tractos gastrointestinal, respiratorio o genitourinario), sin rompi-miento de la asepsia durante el acto quirúrgico, sin hallazgo de inflamación aguda. Latasa de infección debe ser ≤2%.

Herida limpia contaminada

Cirugía electiva o no electiva, que de otra forma es limpia, con abertura controlada deuna cavidad normalmente colonizada (tractos GI, respiratorio y genitourinario), mínimaruptura de la asepsia, reintervención dentro de los 7 días siguientes a la operación prima-ria, a través de una incisión limpia, exploración negativa a través de piel intacta. La tasa deinfección debe ser ≤ 5%.

Herida contaminada

Inflamación aguda no purulenta, ruptura mayor de la asepsia durante el acto quirúrgi-co, derramamiento del contenido de víscera hueca, trauma penetrante de <4 horas, heridacrónica abierta. La tasa de infección debe ser 10-20%.

Herida sucia

Hallazgo de material purulento o drenaje de absceso, perforación quirúrgica de unacavidad del cuerpo, trauma penetrante >4 horas. Infección >40%.


Diagnóstico

Infección del sitio operatorio incisional superficial

La infección ocurre en el sitio de la incisión dentro de los 30 días después de la cirugía.Involucra piel, tejido subcutáneo o músculo localizado por encima de la fascia y presentacualquiera de los siguientes:

• Drenaje purulento de la incisión superficial.

• Microorganismo aislado de un cultivo obtenido de manera séptica de líquido o tejidode la incisión.

• Uno de los siguientes signos o síntomas: dolor, edema localizado, calor, eritema. Laherida es abierta por el cirujano, al menos que el cultivo sea negativo.

• Diagnóstico realizado por médico tratante.

Infección del sitio quirúrgico incisional profundo

La infección ocurre en el sitio de la incisión, involucrando inclusive la fascia, dentro delos 30 días siguientes a la cirugía si no hay implante, o dentro del año siguiente a la cirugíasi se ha dejado implante, y presenta cualquiera de los siguientes:

• Drenaje purulento proveniente de la incisión profunda, pero no del componente deórgano/espacio del sitio quirúrgico.

• Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o apertura terapéutica por parte delcirujano, cuando el paciente presenta cualquiera de los siguientes signos o síntomas:fiebre (>38°C) o dolor localizado, a menos que el cultivo sea negativo.

• Absceso u otra prueba de infección que afecta tejidos profundos durante el examendirecto, como hallazgo en reintervención quirúrgica o en examen histopatológico oradiológico.

• Diagnóstico de infección realizado por médico tratante.

Infección del sitio operatorio en espacio de órgano

• Drenaje purulento por un dren colocado dentro del espacio de un órgano y localizadoa través de una herida quirúrgica.

• Microorganismos aislados en un cultivo obtenido de manera aséptica y proveniente deun espacio correspondiente a un órgano.

• Absceso u otra prueba de infección que afecta tejidos profundos durante el examendirecto, como hallazgo en reintervención quirúrgica o en examen histopatológico oradiológico.

• Diagnóstico de la infección del sitio quirúrgico de espacio orgánico por el médicotratante.

Profilaxis antibiótica

La administración de la primera o única dosis del antibiótico debe hacerse durante lainducción anestésica.

Se debe repetir el antibiótico en igual dosis durante el acto quirúrgico si el procedi-miento dura más de 2 horas. Para cefoxitin y cefalotina, a las 2 horas y para cefazolina, alas 4 horas de la dosis inicial.

539PROFILAXIS PRE- QUIRÚRGICA

Cirugía vascular

• Cirugía que involucra aorta abdominal, prótesis vascular o incisión inguinal.Cefazolina 2 g IV, si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 4 horas.Amputación de extremidad inferior por isquemia.Cefazolina 2 g IV.

Neurocirugía

• Indicada solamente en craneotomía. Ceftriaxona 1 g IV. Repetir a las 12 horas.

Cirugía ortopédica

• Reemplazo total de cadera, inserción de otra prótesis, fijación interna de fracturas. Cefazolina 2 g IV cada 8 horas, por 3 dosis.

• Otro tipo de cirugía ortopédica, incluyendo amputación por causa diferente a isquemia.Cefazolina 2 g IV. Repetir a las 4 horas si la cirugía dura >2 horas.

Cirugía oftálmica

• Gentamicina oftálmica, tobramicina oftálmica o neomicina oftálmica: múltiples gotas en un periodo de 2 horas.

Cirugía de cabeza y cuello

• Ampicilina/sulbactam 3 g IV. Si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 4horas.

Cirugía gastrointestinal

• Cirugía gástrica que implique realización de derivación, gastrostomía endoscopicapercutánea, pacientes de muy alto riesgo.Ampicilina/sulbactam 3 gr IV. Si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 4horas.

CirugÍa pancreatobiliar

• Solamente en pacientes de muy alto riesgo: mayores de 60 años con ictericia obs-tructiva, colangítis aguda o colecistitis, vesícula no funcionante y pacientes con previacirugía biliar.

Ampicilina/sulbactam 3 g IV. Si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 4horas.

Cirugía colorectal

• Requiere preparación mecánica previa.

1. Cefoxitina 2 g IV. Si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 2 horas. o

2. Clindamicina 600 mg IV. Si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 6horas, más gentamicina 3 mg/kg si hay buena función renal. No se debe repetir.


Apendicectomía

1. Cefoxitina 1 g IV. Dosis únicao

2. Clindamicina 600 mg IV más gentamicina 3 mg/kg, si hay buena función renal. Dosisúnica.

Histeroctomia vaginal o abdominal

• Cefoxitina 2 g IV. Si la cirugía dura >2 horas, repetir igual dosis a las 2 horas.


1. ARROYO DE SB. Programa de Vigilancia y Control de la Herida Quirúrgica. Trib Médica 91:137, 1995

2. CLASSEN DC, EVANS RS, PESTOTNIK SL, ET AL. The timing of prophylactic administration of antibiotics andthe risk of surgical wound infection. N Eng J Med 326: 281, 1992.

3. MEAKINS JL. Surgical infection 1972-1997: a quarter century of progress – Introduction. World JSurg 22: 115, 1998.

4. NICHOLS RL. Surgical infections: prevention and treatment - 1965 to 1995. Am J Surg 172:68, 1996.

5. PAGE CP, BOHNEN JMA, FLETCHER JR, ET AL. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelinesfor clinical care. Arch Surg 128:79, 1993.

6. PATIÑO JF, QUINTERO GA, ARROYO DE SB. Infección quirúrgica. En: JF Patiño. Lecciones de Cirugía.Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Bogotá, 2000. P. 105-117.

7. SCHER KS, BERNSTEIN JM, SORENSEN C. Reducing the cost of surgical prophylaxis. Am Surgeon 56:32,1990.

8. TOWNSEND TR, REITZ BA, BILKER WR, BARTLETT JG. Clinical trial of cefamandole, cefazolin and cefuroximefor ntibiotic prophylaxis in cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 106:664, 1993.

541SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

DEFINICIÓN

El síndrome de lisis tumoral es una entidad clínica que se caracteriza por múltiplescomplicaciones metabólicas como hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperkalemia, acidosisláctica e hipocalcemia, los que ocurren en pacientes con tumores de proliferación rápidao después de la quimioterapia, debido a la destrucción masiva - lisis celular - de un grannúmero de células neoplásicas, que supera los mecanismos de homeostasis y regula-ción del paciente.

HISTORIA

El síndrome de lisis tumoral fue reconocido como causa de falla renal antes del adve-nimiento de la quimioterapia para tumores linfoproliferativos y sólidos. A principios delsiglo XX se describió la lisis tumoral asociada a malignidad en pacientes con leucemiacrónica. Posteriormente, en los años 1940, se definió la asociación de leucemia aguda,hiperuricemia y falla renal. Sin embargo, no fue sino hasta la década de los años 1960cuando se empieza a aclarar la causa de la disfunción renal, al observar la asociación dehiperuricemia y falla renal. La observación de tejido renal de pacientes con este síndromemostró obstrucción de la luz tubular, por abundantes cristales de ácido úrico. La adminis-tración de alopurinol antes del inicio de la quimioterapia en pacientes con enfermedadesmalignas linfoproliferativas agresivas, podía atenuar o prevenir la hiperuricemia y la fallarenal. En la década de 1970 se inicia de forma rutinaria el uso del alopurinol como profi-laxis para todos los pacientes con tumores de rápida proliferación que van a recibir qui-mioterapia. Sin embargo, en 1979 se describió un segundo mecanismo de daño renaldebido a fosfatos, en pacientes que recibieron alopurinol previo a la quimioterapia.

EPIDEMIOLOGÍA

El síndrome de lisis tumoral se desarrolla durante la fase de crecimiento rápido deltumor maligno, como ocurre, en las enfermedades linfoproliferativas, siendo las másimportantes el linfoma Burkitt y no-Burkitt, las leucemias linfocítica aguda y crónica y laleucemia mieloide crónica; también se ha descrito asociado a tumores sólidos comocarcinoma de seno, meduloblastomas, neuroblastomas, melanomas y el tumor de lascélulas de Merkell. La combinación de características tales como gran volumen tumoral,rápida proliferación celular y alta sensibilidad a la quimioterapia; hace a estos pacientesmás susceptibles a desarrollar el síndrome.

La aparición del síndrome de lisis tumoral se correlaciona con niveles elevados dedeshidrogenasa láctica previa a la terapia, lo cual se correlaciona, a su vez, con nivelespretratamiento elevados de creatinina, ácido úrico y fósforo.

Además de su asociación con los medicamentos que se emplean actualmente en laquimioterapia citotóxica, también se ha descrito síndrome de lisis tumoral en pacientescon cáncer que han recibido solamente altas dosis de glucocorticoides, tamoxifeno,metotrexato intratecal, irradiación corporal total, cirugía y en bioterapia con interleucina-2 einterferón asociada a quimioterapia.

En la revisión del síndrome de lisis tumoral en el carcinoma de células pequeñas yotros tumores sólidos, Kalemkerian et al hacen una revisión de la literatura, encontrando


25 casos, 7 con carcinoma de células pequeñas, 5 con cáncer de seno, 4 con neuro-blastoma y otros con carcinoma de ovario, carcinoma vulvar, seminoma, melanoma,leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, meduloblastoma y hepatoblastoma, un caso de cadauno. Los hallazgos más frecuentes y consistentes fueron insuficiencia renal aguda oligúricae hiperuricemia en 23 pacientes y observaron una frecuencia de hiperkalemia, hiper-fosfatemia, hipocalcemia y LDH aumentada en 75 % de los pacientes. Describen el desa-rrollo de una profunda acidosis metabólica fuera de proporción al grado de la insuficienciarenal en 7 pacientes. La mortalidad, de 36% durante el episodio agudo de lisis tumoral,parece ser más alta que en el síndrome de lisis tumoral asociado a enfermedades malig-nas hematológicas. Sin embargo, la incidencia del síndrome de lisis tumoral en tumoressólidos es muy rara, al parecer debido a la respuesta marginal a la terapia citotóxica, porlo cual no se recomienda la administración rutinaria profiláctica de alopurinol o laalcalinización de la orina previa a la quimioterapia.

FISIOPATOLOGÍA

La lisis de las células tumorales debida a su rápida replicación o a la gran sensibili-dad a la quimioterapia, ocasiona la liberación del contenido celular, rico en potasio, fosfatosy purinas (que son metabolizadas a ácido úrico) a la circulación sistémica, haciendo quelos mecanismos de depuración del organismo resulten insuficientes para su excreción.Esto ocasiona un desequilibrio metabólico importante por hiperkalemia, hiperfosfatemia,hiperuricemia e hipocalcemia severas, dando lugar a síntomas y signos característicos ya un compromiso importante de la función renal.

La falla renal del síndrome de lisis tumoral no es completamente entendida y suscausas parecen ser multifactoriales. De un lado, la depleción de volumen ocasiona unafalla de tipo pre-renal, al encontrarse disminuido el volumen circulatorio efectivo por gra-dos variables de deshidratación o por salida hacia el espacio extravascular, debido a lahipoalbuminemia severa en estos pacientes generalmente caquécticos, lo cual ocasionala disminución de la tasa de filtración glomerular. Esto condiciona un daño renal previo yuna susceptibilidad a desarrollar falla renal ante cualquier factor precipitante, como sueleser la quimioterapia con drogas nefrotóxicas (por ej. el cisplatino). En el estudio de Handey Garrow en una serie de 103 pacientes con linfoma no Hodgkin de alto grado, se desarro-lló el síndrome de lisis tumoral en 36% de los pacientes con daño renal previo versus 2%en pacientes sin daño renal previo (p=0,01).

Un segundo mecanismo de generación de insuficiencia renal se debe al aumentosúbito y severo de metabolitos y iones como el ácido úrico y/o complejos de fosfato decalcio, los cuales se precipitan en el tejido renal, causando un daño renal agudo. El ácidoúrico se origina como producto final del metabolismo de las purinas a partir de las xantinasy la hipoxantina por acción de la xantina oxidasa. Normalmente, gracias a su pKa de 5,4,se encuentra casi completamente ionizado a un pH fisiológico. En los túbulos renales,principalmente en los colectores, disminuye el pH a menos de 5,0, tornándose menossoluble, lo cual, asociado al aumento fisiológico de la concentración de solutos en la luztubular, hace que se precipite en forma de cristales de urato, los cuales obstruyen el flujodel ultrafiltrado ocasionando una nefropatía obstructiva, hidronefrosis intranefronal y final-mente falla renal aguda. Esto ocasiona reacciones inflamatorias granulomatosas ynecrosis del epitelio tubular a nivel distal, respetando los túbulos proximales. En modelosanimales se ha observado que la nefropatía por ácido úrico se debe a obstrucción tubularque ocasiona disminución de la tasa de filtración glomerular y aumento de la resistencia


vascular. La acidosis láctica y la deshidratación son factores adicionales que puedencontribuir a la precipitación de ácido úrico.

En un principio se pensó que el ácido úrico era la única causa de falla renal. Sinembargo, el uso del alopurinol de manera profiláctica no siempre evita el desarrollo de lafalla renal. Se consideró que otros factores, como la hiperfosfatemia aguda que causahipocalcemia, la cual a su vez produce las calcificaciones intrarenales o nefrocalcinosisaguda que se observan en pacientes con lisis tumoral masiva, son un segundo mecanis-mo de falla renal en estos pacientes. También se ha descrito la nefropatía obstructivaasociada a la precipitación de xantinas, cuando se utiliza alopurinol.

Finalmente, la obstrucción del tracto urinario que resulta de compresión o invasión porgrandes masas abdominales y adenopatías retroperitoneales, son también factores de-terminantes de falla renal.

CUADRO CLÍNICO

Los pacientes más susceptibles al desarrollo del síndrome de lisis tumoral tienden aser jóvenes menores de 25 años, de sexo masculino, con enfermedades malignas enestados avanzados que de manera primordial comprometen el abdomen, con lesionesde gran tamaño y con una carga celular alta, con niveles séricos elevados de deshidroge-nasa láctica y ácido úrico previos a la quimioterapia.

Además, la depleción del volumen intravascular efectivo, la orina concentrada y áciday la excesiva excreción urinaria de ácido úrico, son factores que aumentan el riesgo defalla renal y de síndrome de lisis tumoral. Suele presentarse con mayor frecuencia en losprimeros 5 días después de la quimioterapia de inducción.

Son de mayor riesgo pacientes críticamente enfermos, anoréxicos, con pobre inges-tión oral de líquidos, con síntomas gastrointestinales como náusea, vómito y diarrea,febriles, taquipneicos, desnutridos, susceptibles a infecciones y a desequilibrios hidro-electrolíticos y metabólicos

En ellos frecuentemente se observa azoemia antes de la quimioterapia y ocasionalhiperuricemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperkalemia, que suelen empeorar a las48 a 72 horas de iniciado el tratamiento.

En muchos de estos casos se presenta hiperuricemia y falla renal a pesar del trata-miento profiláctico con alopurinol. La presencia de cristales de ácido úrico en el examende orina es un indicio que sugiere fuertemente nefropatía por ácido úrico. La relaciónácido úrico urinario/creatinina urinaria >1 sugiere nefropatía por ácido úrico, y <1 sugierenefropatía por otra causa.

La hiperfosfatemia produce disminución recíproca del calcio sérico, ocasionando hipo-calcemia que puede llegar a causar irritabilidad neuromuscular y tetania.

La hiperkalemia puede ocasionar desde cambios electrocardiográficos sutiles, comoaumento de la onda T o ensanchamiento del segmento QRS, hasta arritmias cardiacasventriculares y muerte súbita. Debe tenerse en cuenta la seudohiperkalemia en pacientecon recuentos leucocitarios y plaquetarios elevados, debida a lisis de estas células des-pués de recogida la muestra, pero que no ocasiona cambios electrocardiográficos.

En pacientes con compromiso previo de la función renal deben evaluarse los riñonesy el área retroperitoneal por ecografía y/o TAC abdominales.


Perfil clínico de pacientes en riesgo de Síndrome de lisis tumoral

Edad : menores de 25 añosSexo : masculino

Enfermedad linfoproliferativa con compromiso abdominalElevación marcada de la deshidrogenasa lácticaDepleción de volumen circulatorioOrina concentrada y pH urinario ácido

TRATAMIENTO

Los pacientes con síndrome de lisis tumoral se encuentran críticamente enfermos,febriles, desnutridos, susceptibles a infecciones, desequilibrios hidroelectrolíticos ymetabólicos. Por lo tanto, el manejo debe hacerse en una unidad de cuidados intensivos,con el concurso de un grupo multidisciplinario que incluya médico intensivista, nefrólogo,oncólogo y personal de enfermería, bacteriología, sicología y nutrición, entre otros.

Manejo conservador

Prevención

La sospecha clínica y el establecer los grupos de riesgo permitirán, en primer lugar,una aproximación de tipo preventivo para evitar el desarrollo de insuficiencia renal,desequilibrios electrolíticos y desequilibrios metabólicos.

Medidas

1. Hidratación adecuada con líquidos endovenosos. Se recomienda la administraciónde solución salina normal o al 0,45%, a 3000 ml/m2/día. Es frecuente detectar compro-miso de la función renal por la simple elevación de la creatinina; sin embargo, esto noes siempre así, por cuanto en los pacientes con hiperuricemia o hiperfosfatemia ycreatinina normal es muy probable que ya esté comprometida. La administración delíquidos puede mejorar la función renal al mejorar el aporte prerrenal, disminuir lasconcentraciones de ácido úrico, fósforo y potasio, lavar la medula renal para disminuirla concentración de solutos en el nefrón distal y mejorar la microcirculación medular.Según Koduri y Aviles, la hidratación debe considerarse adecuada cuando la orina sediluye al máximo y/o se alcanza una diuresis horaria de 250 ml/h. Esto se puede logrartambién por medio de dopamina, furosemida o manitol.

2. Alcalinizar la orina para mantener un pH urinario entre 7 y 7,5 mediante la administra-ción de bicarbonato de sodio, 1 a 2 mEq/kg. Esto disminuye la posibilidad de la preci-pitación de sales de urato en los túbulos distales y colectores. No se debe exceder enel nivel de bicarbonato plasmático a más de 30 mEq/L ni en un pH urinario mayor de7,5, pues se corre el riesgo de agravar la hipocalcemia al producir el cambio del calcioionizado a la forma no ionizada. La acetazolamida, en dosis de 5 mg/kg, aumenta laretención de bicarbonato y puede ser utilizada. La terapia de alcalinización debesuspenderse al inicio de la quimioterapia para disminuir el riesgo de precipitación delas sales de fosfato de calcio, lo cual puede dar lugar a falla renal obstructiva

3. Administración profiláctica de alopurinol en dosis de 300 mg/m2/día hasta 600 mg/día.Inhibe la xantina oxidasa, impidiendo que los derivados de las purinas, como la xantina


y las hipoxantinas, se conviertan en ácido úrico. Su administración debe iniciarseantes de la aplicación de la quimioterapia y continuarse después por 2 a 3 días. Losefectos adversos incluyen salpullido o exantema máculo-papular, que obliga a sus-penderlo por el riesgo de hipersensibilidad grave. El aumento de las xantinas puedeeventualmente ocasionar su precipitación en los túbulos renales, ocasionando fallarenal obstructiva.

Manejo de las complicaciones

Hiperkalemia

Dado el inicio rápido y súbito de la lisis tumoral, se han observado casos de hiperkalemiafatales, por arritmias ventriculares y muerte súbita, debidas no solo a la liberación de K -principal catión intracelular- de las células malignas destruidas, sino a su incremento porla incapacidad de su excreción por la falla renal asociada.

En consecuencia, su manejo debe ser vigoroso, con medidas para remover rápida-mente el potasio del cuerpo. Las medidas que tratan de interiorizar el potasio en la célula(soluciones polarizantes como 500 ml DAD 10% más insulina cristalina 10 U o bicarbona-to de sodio 1-2 mEq/kg IV), tienen en este caso un valor limitado y nunca deben serusadas como terapia única.

Tales medidas deben incluir la restricción dietética de K, el uso de Kayexalate, 50 a 100gramos por enema de retención, furosemida 1-2 mg/kg IV.

Si la concentración de potasio es mayor de 6 mEq./L con evidencia de cambioselectrocardiográficos como aumento de la T, ensanchamiento del segmento QRS, sedeberá proceder con diálisis, preferiblemente hemodiálisis.

Hiperfosfatemia e hipocalcemia

Es posible favorecer la excreción de fosfatos añadiendo hidróxido de aluminio, 50 mg/kg vía oral cada 8 horas, aunque los resultados son impredecibles y lentos. La hipocalcemiadebe ser tratada teniendo en cuenta el doble producto (Ca x P), el cual no debe ser mayorde 40, puesto que aumenta el riesgo de depósitos de fosfatos de calcio. La hipocalcemiasintomática justifica la administración de calcio, 100 mg de calcio elemental IV, lentamen-te, seguida por 0,5-1,0 mg /kg/hr según respuesta.

Estas alteraciones suelen tener una duración de 1 a 2 semanas, posterior a lo cual elcalcio y los fosfatos retornan a sus valores normales. Sin embargo, en ocasiones seobservan persistentes niveles bajos de calcio por disminución del 1,25-dihidroxi-colecalciferol.

Hemodiálisis

Frecuentemente es necesario realizar este procedimiento como única alternativa enun paciente en riesgo de muerte. Las razones principales para la diálisis son reducir lacarga de toxinas metabólicas en la circulación (ácido úrico, fósforo o potasio), controlar elvolumen de líquidos corporales y manejar la uremia.

La hemodiálisis es preferible sobre la diálisis peritoneal por su mayor capacidad dedepuración del ácido úrico y del fósforo.


El momento de iniciación de la diálisis debe ser determinado en el campo clínico, peroteniendo en cuenta que la tasa catabólica se incrementa en el paciente con lisis tumoral,lo cual hace necesario practicarla a diario, principalmente durante la fase de inducción dela quimioterapia, cuando el riesgo es mayor. Se debe realizar monitoría, dos veces al día,de electrolitos y ácido úrico si se hace hemodialisis convencional, o cuantas veces seanecesario si el paciente está bajo hemodiafiltración.

El uso de la hemodiálisis en forma profiláctica no se ha establecido aún. Sin embargo,se han reportado casos en los que se previno la falla renal, la hiperuricemia y la hiper-fosfatemia.

Indicaciones de diálisis

1. Hiperkalemia >6 meq/l

2. Creatinina >10 mg/dl

3. Acido úrico >10 mg/dl o en aumento

4. Fosfato sérico >10 mg /dl o en aumento

5. Hipocalcemia sintomática presente

6. Uremia >100 mg/dl

ALGORITMO DEL MANEJO DE PACIENTESCON ALTO RIESGO DE SINDROME DE LISIS TUMORAL

Pacientes de alto riesgoJoven, < 25 añosHombre

Enfermedad linfoproliferativaLinfoma BurkittLeucemia linfoblástica agudaLinfomas no Hodgkin de alto grado

Compromiso abdominalLDH >1500 UDepleción previa de volumen circulatorioCompromiso preexistente de la función renalOrina concentrada, pH urinario ácido

⇓Medidas Preventivas

Profilaxis de falla renal aguda

Hidratación adecuada con solución salina normal - 3000 ml/m2/díaEstimular diuresis: 250 ml/h, 2 ml/kg/h. Si no se logra con solo hidratación, adminis-trar:Dopamina 1,5 - 3 ug/kg/min, y/oFurosemida 2,5 a 80 mg i.v. c/6 h y/oManitol 0,5 g/kg cada 8 horas


Mantener pH urinario en 7,0 - 7,5

Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg y/oAcetazolamida 250-500 mg/díahasta el inicio de la quimioterapia

Alopurinol profiláctico 300 mg/m2/día 600 mg/día

Examenes de laboratorio cada 24 horas: cuadro hemático, electrolitos (K, Na, Cl, P, Ca,Mg), ácido úrico; pruebas de función renal: depuración de creatinina, BUN, ALAT, ASAT,glicemia, ácido láctico, gases arteriales, HCO3, TP, TPT, LDH.

⇓Manejo de las Complicaciones

Inicio de la quimioterapiaMonitoría de laboratorio cada 12 horasSuspender bicarbonato antes de iniciar quimioterapia

⇓Manejo médico vs manejo por hemodiálisis si existe:

Hiperkalemía

>6 mEq con cambios electrocardiográficos hemodiálisis<6 mEq o >6 mEq sin cambios EKG:

seudohiperkalemiarestricción K en la dietaKayexalate 50-100 g, enemaDAD10% + 10U insulina cristalina en 2 hFurosemida 2,5-40 mg IV cada 6 horas

Hiperuricemía

>10 mg/dl o en aumento: hemodiálisis<10 mg/dl: continuar alopurinol 600 mg/dL

Elevación de la creatinina

>1,6 <10 mg/dl, manejo conservador de la falla renalLíquidos IVFurosemida 2,5- 40 mg IV cada 6 horas

>10 mg/dl hemodiálisis

Hiperfosfatemia

>4,5 <10 mg/dl: hidróxido de aluminio 50 mg/kg, c/6h>10 mg/dl: hemodiálisis


Hipocalcemia

No sintomática: control de la hiperfosfatemiaSintomática: administrar calcio elemental 100 mg I.V durante 5-10 minutos,continuarcon 0,5-1 mg/kg/h según respuesta (gluconato de calcio 10% = 93 mg de Ca por 10 ml)o hemodiálisis.

SEGUIMIENTO

Los pacientes deben ser seguidos estrechamente con evaluación clínica que permitadetectar alteraciones como empeoramiento de la función renal (por ej. oliguria), edemapulmonar, signos de uremia, alteraciones mentales, síndrome confusional, hipertensiónarterial, signos de hipocalcemia como tetania y signos Chvostek y de Trousseau.

Sin embargo, por la condición deteriorada de estos pacientes muchas veces no sepresenta un cuadro clínico claro. Por ello, siempre debe primar un alto índice de sospecha.

Los estudios paraclínicos como electrocardiogramas seriados, electrolitos (Na, K, Cl,P04, Ca ionizado), ácido úrico sérico, LDH, creatinina sérica, BUN, ácido úrico y creatininaurinarias, función hepática, ácido láctico, TP y TPT, cuadro hemático, permiten hacer unseguimiento cuidadoso y tratar las alteraciones que aparezcan.


1. ARRAMBIDE K, TOTO RD. Tumor lysis syndrome. Semin Nephrol 1993; 13:273-280.

2. CASTRO MP, VANAUKEN J, SPENCER-CISEK P, ET AL. Acute tumor lysis syndrome associated with concurrentbiochemotherapy of metastatic melanoma. Cancer 1999 ; 85:1055-59.

3. GUCALP R, DUTCHER J. Oncologic emergencies. En : Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fauci A,Braunwald E, Isselbacher K, Wilson J, Martin J, Kasper D, Hauser S, Longo D (editores). 14th edition.International edition. New York Mc Graw-Hill, 1998.

4. HANDE KR, GARROW GC. Acute tumor lysis syndrome in patients with high-grade non-Hodgkin’slymphoma. Am J Med 1993; 94:133-139.

5. KALEMKERIAN GP, DARWISH B, VARTERASIAN ML. Tumor lysis syndrome in small cell carcinoma and othersolid tumors. Am J Med 1997; 103:363-367.

6. KODURI PR, AVILES A. Acute tumor lysis syndrome and alkali therapy (letters to the editor) Am J Med1995; 98:417-418.

7. MARENCO JP, NERVI A, WHITE AC. ARDS associated with tumor lysis syndrome in a patient with non-Hodgkin’s lymphoma. Chest 1998; 2:550-552.

549SOPORTE NUTRICIONAL

SOPORTE NUTRICIONAL

INTRODUCCIÓN

A través de la historia se ha reconocido la importancia del estado nutricional en laevolución de las enfermedades, así como el papel que desempeña una buena nutriciónen la recuperación y rehabilitación del paciente. Desde tiempos remotos, se ha intentadodar soporte nutricional a personas con incapacidad para alimentarse por la vía oral nor-mal, utilizando la vía rectal. Más recientemente, se han utilizado la vía gástrica directa o lavía yeyunal. El soporte nutricional por vía parenteral fue popularizado por Dudrick y asocia-dos del grupo de J. E. Rhoads de Filadelfia, y actualmente representa un poderoso ele-mento terapéutico.

El paciente con cáncer exhibe una variedad de alteraciones fisiológicas y metabólicas,las cuales se hacen más pronunciadas con las terapias quirúrgicas o antineoplásicas. Elsoporte nutricional es un componente importante del tratamiento del paciente que padeceuna neoplasia maligna.

Las consecuencias de la desnutrición han sido evaluadas en numerosos estudiosclínicos que demuestran que en el paciente malnutrido la cicatrización es defectuosa yque aquellos con desnutrición severa presentan una elevada tasa de complicaciones,más de dos veces mayor que en los individuos con buen estado nutricional, con la consi-guientes repercusiones en cuanto a tiempo de hospitalización y costos.

Se han realizado trabajos sobre nutrición enteral y parenteral temprana pre ypostratamiento en pacientes con enfermedades graves y con trauma severo, los cualesmuestran una reducción importante en el número y calidad de las complicaciones, con lareducción, correspondiente, de la mortalidad y de los costos.

Estos parámetros adquieren mayor importancia en los pacientes con cáncer, no sólopor el efecto que sobre la nutrición tiene el tumor, sino sobre los resultados del tratamien-to. Por ello, hoy se reconoce que es esencial lograr un estado nutricional adecuado parala recuperación y la tolerancia a los distintos tipos de tratamiento, y que el soporte nutricionales un elemento de gran importancia en el manejo de los pacientes con enfermedadneoplásica maligna.

La desnutrición se define según los siguientes criterios:

1. Pérdida de peso reciente y no intencionada mayor o igual al 10%

2. Albumina sérica menor 3,5 g/l

3. Transferrina menor 2 g/l.

4. Linfopenia 1,2 x103 /ml

5. Alteración de los parámetros antropométricos:EPT menor 10 mm en hombres y menor de 13 mm en mujeresCMB menor 23 cm en hombres y menor de 22 cm en mujeres

En algunos casos seleccionados se hace estudio de la inmunidad celular retardadacon antígenos cutáneos para determinar anergia. Esta prueba no es de uso rutinario ytiene poca especificidad, en particular en pacientes con cáncer.

La caquexia, con pérdida de masa proteica y de grasa corporal, es un fenómenocomún en la enfermedad neoplásica. La pérdida de peso ocurre en forma pronunciada en


pacientes con cáncer visceral, especialmente del estómago y del páncreas, y es menosnotoria en casos de cáncer tiriodeo o cáncer mamario. Los tumores de esófago producendisfagia por obstrucción mecánica al paso del alimento.

La quimioterapia puede producir estomatitis y mucositis severas, fenómenos queinterfieren con la alimentación oral.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

La valoración nutricional se practica, según un método estándar, en todo paciente concáncer que acude para tratamiento al Instituto Nacional de Cancerología.

Como primer paso se realiza la Valoración Global Subjetiva en la consulta de ingresoo en la consulta especializada, la cual incluye los siguientes parámetros:

• Cambios recientes en el peso corporal.

• Cambios en el hábito alimentario (ingestión de menos del 50% del requerimientobásico; dieta líquida, dieta hipocalórica, ayuno).

• Síntomas gastrointestinales (vómito, náusea, anorexia, disfagia, odinofagia, sensa-ción de plenitud precoz, tratamientos quirúrgicos recientes sobre el tracto GI, diarrea,estreñimiento, dolor o sangrado con las evacuaciones. Antecedentes de mala absor-ción o de ingestión de drogas de acción directa sobre el tracto GI y su causa).

• Capacidad funcional (autosuficiente, requiere ayuda, está reducido al lecho).

• Diagnóstico primario y su relación con el estado nutricional (trauma, sepsis, cirugía).

• Signos físicos (estomatitis, queilitis, glositis, fracturas).

• Hallazgos al examen físico (pérdida de grasa subcutánea, hipotrofia muscular, edemas).

Con estos datos fundamentales que aporta el examen físico, se clasifica el pacientesegún su estado nutricional:

• Bien nutrido

• En riesgo de desnutrición

• Desnutrido

En aquellos pacientes en las dos últimas categorías, se procede con la valoraciónnutricional formal de mayor profundidad, procedimiento que está a cargo de una nutricio-nista.

La valoración nutricional formal incluye los siguientes componentes:

Antropometría

• Datos generales: Peso (actual, usual, ideal), pérdida de peso y porcentaje de la pérdi-da. Talla y edad.

• Masa muscular: Circunferencia del brazo (CB), circunferencia muscular del brazo (CMB)y área muscular del brazo (AMB).

• Masa grasa: Espesor del pliegue cutáneo del tríceps (PCT) y/o el promedio de 4 plie-gues.

Los parámetros antropométricos se determinan mediante las siguientes ecuaciones:


• Circunferencia muscular a nivel del tricepsCMB = circunferencia brazo menos el producto de 0,314 x PCTAMB = CMB²/2

• Indice creatinina/Talla

• Indice de riesgo nutricionalIRN= Albúmina (g/l) x 1,519 + 0,417 x % pérdida de peso

• Indice de masa corporalIMC = Peso/talla²

Bioquímica

• Creatininuria en orina de 24 horas

• Proteína total, albúmina y pre-albúmina en plasma

• Recuento de linfocitos

• Transferrina

• En casos especiales, colesterol y triglicéridos

DIAGNÓSTICO Y PLAN NUTRICIONAL

La valoración permite establecer el diagnóstico nutricional y hacer las recomendacio-nes correspondientes, las cuales quedan contenidas en un plan nutricional específicopara cada caso particular. El plan debe contemplar reposición, mantenimiento o rehabili-tación.

La nutrición parenteral (NP) en el paciente con cáncer está indicada cuando elpronóstico es bueno y se ha tomado la decisión de emprender terapia antineoplásica. Lamanera de administrarla, o sea el acceso, la composición y las dosis, se define según losresultados de la valoración nutricional y el tiempo estimado de ayuno.

Cuando sea posible, se prefiere la nutrición por vía enteral (NE) para la mayoría delos pacientes, según sus condiciones particulares. En el paciente hospitalizado, la NE seadministra, al igual que la NP, según estrictos protocolos de manejo.

Una vez definido el diagnóstico y establecido el plan de soporte, el Grupo de SoporteNutricional asume el manejo según indicaciones, y siempre de acuerdo con las condicio-nes individuales.

Indicaciones para soporte nutricional

• Paciente en desnutrición moderada o severa que vaya a ser sometido a cirugía mayor.

• Paciente en riesgo de desnutrición y con ayuno mayor de 5 días.

• Pacientes en el postoperatorio de cirugía de alta complejidad y que tengan la imposi-bilidad de usar la vía oral.

• Pacientes en postoperatorio de intervenciones sobre cavidad oral, faringe o esófagocervical que impidan la ingestión por vía oral y/o en quienes se prevé un período deayuno prolongado (más de 5 días).

• Pacientes en postoperatorio de intervenciones que comprometan el tracto gastro-intestinal y que obligan a un ayuno mayor de 5 días.


• Pacientes con íleo adinámico de más de 5 días de duración o con alta posibilidad dehacerlo por el tipo de intervención practicada.

• Pacientes sometidos a cirugías de rescate (exenteración pélvica) o reconstrucciones(bolsa de Indiana o similares).

• Fístulas intestinales.

• Estados sépticos.

• Estados con déficit de la conciencia por trastornos cerebrales postquirúgicos o porenfermedad de base.

• Regímenes de quimio o radioterapia que se compliquen por intolerancia a la vía oral oalteraciones del tubo digestivo que ameriten el reposo absoluto (colitis o enteritisneutropénica, etc.).

• Complicación postoperatoria que no permitan el uso de la vía oral, cuya enfermedadde base tiene supervivencia mayor de 6 meses.

• Pacientes en estado terminal, para mejorar la calidad de vida.

Vía de administración

Siempre que sea posible, se utiliza la vía enteral.

Se utiliza la vía parenteral en aquellos casos en los cuales hay alteraciones del tractodigestivo que impiden o limitan su uso, o en aquellos casos en los cuales la vía enteral noha tenido el efecto deseado.

En los pacientes en quienes se han realizado intervenciones operatorias de alta com-plejidad, la colocación de las sondas enterales o de catéteres venosos centrales para laadministración del soporte nutricional la hará el mismo grupo tratante, dado el peligro decausar daños (perforaciones, desgarros de las líneas de sutura). Esto es particularmenteimportante en casos de intervenciones sobre faringe o esófago. En su defecto, la hará elGrupo de Soporte Metabólico y Nutricional, pero siempre en acuerdo con el grupo tratante.

En pacientes bien nutridos que vayan a ser sometidos a radio o quimioterapia, seemplea nutrición enteral o nutrición parenteral cuando el tratamiento es con propósitocurativo y el pronóstico es bueno. Si el tracto gastrointestinal no es funcional, o si sólo sepude usar parcialmente, se inicia un régimen combinado de NE y NP.

Los pacientes sometidos a trasplante de medula reciben soporte nutricional especial,enteral o parenteral, si:

• La ingestión oral es inferior al 50% de lo suministrado diariamente, durante 5 días.

• Hay esofagitis o mucositis oral moniliásica que impida el uso de la vía oral.

• Cuando se presentan complicaciones por rechazo o falla multisistémica.


SELECCIÓN DE NUTRICIÓN EN PACIENTES CON CÁNCER

Valoración globlal subjetiva

Valoración

PRETRATAMIENTO POSTRATAMIENTO

Bien nutrido o sobrepes

TRATAMIENTO

Desnutrición moderada, severa o a riesgo de

desnutrición

VIA ORAL disponible

Dieta adecuada Suplemento o Complemento

VIA ORAL no disponible

Tumor en : boca, faringe,

esófago, estómago

Sonda Nasoenteral o nasogástrica

Nutrición enteral adecuada completa, 10 días

previos

NPT 10 días

previos

Paciente rescatable

Bien nutrido o de sobrepeso

no com-plica do

Vía oral

Complica-do o más de 5 as

de ayuno

Tracto GI

NPT tan pronto se estabilice

Nutrición enteral oligomérica o soporte

nutricional mixto

Parcial

Nutrición Enteral

Desnutrición moderada

severa. Cirugía de

alta complejidad

no si

No requiere soporte nutricional

Tracto GI funcional

Tracto GI no


Formulación de nutrición

La Tasa Metabólica Basal (TMB) o Gasto Metabíco Basal (GMB), antiguamente denomi-nado Metabolismo Basal, se define como el gasto energético o calórico de un organismomedido 12 a 18 horas después de la ingesta de comida y en completo reposo muscular.

El Gasto Energético en reposo (GER) es el gasto calórico de un organismo en reposo,medido en cualquier momento del día. Es 10% mayor que la TMB o GMB, y es la determi-nación más utilizada en la práctica clínica.

Para el cálculo de la TMB o GMB se puede emplear dos métodos:

1. Ecuación de Harris Benedict:Varones = 66,47+13,75 (Peso) + 5(Talla) - 6.76 (Edad)Mujeres = 655,10 + 9,56 (Peso) + 1,85 (Talla) - 4,68(Edad)

2. O más sencillo, el peso multiplicado por las necesidades calóricas basales (25 kcal)y por el factor de estrés. El valor obtenido se usa para prescribir el régimen de soporte,dividiéndolo para lograr 15-20 % de proteínas, 20 a 25% de lípidos y 60% decarbohidratos.

Nutrición parenteral

Se inicia de acuerdo a las necesidades del paciente y aplicando las fórmulas mencio-nadas para el GMB.

En general se inicia una mezcla que contiene 1-2 gramos de aminoácido por kg depeso, 3 a 5 mg de carbohidratos por kg y 0,5 a 1 g de lípidos por kg, lo cual es equivalenteal gasto energético basal o en reposo, y siempre de acuerdo con las condiciones delpaciente. La administración se ajusta según tolerancia y según el balance de nitrógeno,para llegar lo más cerca al equilibrio entre pérdidas y suministro.

A la mezcla de NP se agregan electrolitos, vitaminas y elementos traza según losrequerimientos básicos, la patología y el grado de estrés. Es fundamental el aporte defosfato y magnesio, según monitoría de los niveles séricos.

Nutrición enteral

La nutrición por vía enteral es preferida siempre que el tacto digestivo esté disponible.Tiene las ventajas de ser más fisiológica y segura, reduce la tasa de infecciones y, su-puestamente, inhibe la translocación bacteriana. Es significativamente menos costosaque la NP.

En pacientes con malabsorción intestinal, según la patología presente y lafuncionalidad del tracto gastrointestinal, se utilizan diversas fórmulas nutricionales. Engeneral, se prefieren dietas isotónicas, elementales o semielementales, de fácil diges-tión y absorción, bajas en grasas y residuos y de alto contenido de triglicéridos de cadenamedia (TCM).

En pacientes con síndrome de dumping se emplean fórmulas isotónicas concarbohidratos (CHO) del tipo maltodextrinas, almidón, polímeros de glucosa o sacarosa,administradas en bajo goteo de infusión para evitar grandes cargas osmolares. Si no daresultado, se prescribe dieta seca.


En pacientes con trauma craneoencefálico, ACV, neurocirugía, etc., se prefiere la ali-mentación por sonda nasogástrica o nasoduodenal, con fórmulas completas y ricas enfibra.

En aquellos que han sido sometidos a operaciones mayores en cabeza y cuello y querequieren alimentación por sonda, se prefieren alimentos con alto contenido de nitrógeno.

Cuando hay ruptura del conducto torácico y fístula quilosa (quilotórax), se utilizan fór-mulas con alto contenido de triglicéridos cadena media (TCM) y bajos contenidos detriglicéridos cadena larga (TCL). Si no se logra reducir el drenaje quiloso, se pasa a víaparenteral.

En los casos de pancreatitis aguda se inicia soporte nutricional parenteral a las 72horas del ingreso. Si el paciente es llevado a cirugía, se coloca una sonda para alimenta-ción yeyunal (yeyunostomía de catéter) para administrar dietas de tipo elemental uoligomérica.

En pancreatitis crónica se emplean productos con baja carga de carbohidratos (CHO)por la intolerancia a la glucosa que suele acompañar esta entidad, y se administranenzimas pancreáticas en dosis altas. En los pacientes con esteatorrea, los TCM son bientolerados.

En caso de ascitis, pseudoquiste, derrame pleural o alguna complicación que impidael uso del tracto gastrointestinal, se utiliza NPT.

En la enfermedad Inflamatoria intestinal se pierden proteínas, vitaminas K y B12 y loselementos Mg, Se, Zn, Ca y Fe, por lo cual deben suministrarse en cantidades hasta en 5veces la RDA (Recommeded Dietary Allowance). De igual manera, el aporte calórico debeser de 40-50 Kcal y de 1,5- 2,0 gramos de proteína por kilogramo de peso corporal. Si fallael soporte enteral, se pasa a la vía parenteral.

En casos de fístula enterocutánea, el primer paso es identificar si es de alto o de bajogasto. Si es de alto gasto, se emplea NPT inicialmente; si es de bajo gasto, y según laubicación anatómica, se puede elegir una fórmula enteral. Se prefieren alimentosoligomérico ricos en glutamina, y si hay más de 80 cm de intestino delgado disponible seadicionan otras medidas:

• Corrección de deshidratación y desequilibrio ácido base y de electrolitos. Suplencia delas pérdidas, reducción de secreciones (octreótido 0,1 a 0,25 mg 3 veces día s.c).

• Cuidado de la piel y drenaje colecciones y trayectos subcutáneos.

• Canalización de la fístula y fijación a la pared abdominal.

• Descartar sepsis.

• Mantenimiento de la integridad intestinal por administración de líquidos vía enteral yNE, tan pronto sea posible.

En el síndrome de intestino corto se ha demostrado adecuada absorción de CHO,pero no de las grasas, por lo cual es recomendable el uso de TCM en cantidad máxima de460 cal/día (si es mayor ocasiona diarrea).

Se recomienda el siguiente orden de manejo:

• Iniciar con NPT.

• Cambio gradual a nutrición enteral si hay más de 60 cm de intestino residual, y conprontitud para evitar la atrofia (algunos inicial dieta normal baja en grasas y calcio)


• La nutrición enteral debe ser rica en glutamina y en TCM. No ingerir bebidas alcohóli-cas ni cafeína durante un año, al menos.

• Retirar lo más pronto posible los analgésicos narcóticos.

• Suplemento parenteral de calcio y vitamina B 12.

En el síndrome de asa ciega se encuentra malabsorción de grasas y de vitamina B12.

Se recomienda dieta sin lactosa, TCM, vitamina B12 y antibióticos de amplio espectro. Enla mayoría de los casos se practica cirugía correctora.

En pacientes con enfermedades inmunosupresivas se recomienda el uso de nutrientesinmunomoduladores como los ácidos grasos omega 3 (aceite de pescado), arginina,glutamina, nucleótidos, etc.

Para diabéticos, se recomiendan dietas bajas en CHO (o con CHO de bajo índiceglicémico) y, si no son obesos, altas en grasas.

En el paciente con falla renal, las dietas deben ser de alto valor calórico por CHO, debaja cantidad de proteínas y con aminoácidos esenciales.

En los casos de EPOC se emplean dietas bajas en CHO.

Para hipercolesterolemia, la dieta debe ser baja en grasas y rica en fibra.

También existen módulos de nutrientes con los cuales se puede complementar ladieta de acuerdo a las necesidades del paciente

Momento de inciación

La nutrición parenteral se inicia tan pronto las condiciones cardiovasculares seanestables y con parámetros hemodinámicos adecuados. En el postoperatorio, luego deintervenciones mayores, se debe esperar 24 horas o el paso de la fase “ebb” (o fasehipometabólica).

La nutrición enteral se inicia siempre que el tracto gastrointestinal esté funcional eíntegro, o cuando se resuelva el íleo adinámico en los casos de cirugía abdominal, amenos que exista una sonda avanzada en el intestino delgado.

CONTROLES

Nutrición parenteral

• Radiografia de tórax para comprobar la posición del catéter venoso central, inmedia-tamente después de ser colocado.

• Controles de glicemia, creatinina y electrolitos según el estado y la evolución del pa-ciente.

• Semanalmente se realizan estudios bioquímicos de perfil general que incluyen: cua-dro hemático, plaquetas, VSG, glicemia, creatinina, BUN, colesterol, triglicéridos, AST,ALT, fosfatasa alcalina, DHL, T y C de protrombina, bilirrubina total y diferencial, albúmi-na, pre-albúmina, electrolitos, nitrógeno ureico en orina de 24 horas (para determinarbalance de nitrógeno) y creatininuria.

• Cuando se sospeche sepsis por catéter, se toman tres hemocultivos y se realizacultivo de la parte interna y del exterior del catéter, por separado. Se procede al cambiopor un nuevo catéter, ubicándolo en otro sitio.


Nutrición enteral

• Radiografía para corroborar la posición de las sondas, cuando la clínica no lo puedaestablecer.

• Cuando la sonda esté en la cámara gástrica, se mide el residuo cada 4 horas; si esmayor del 50% de lo administrado durante ese período, se suspende una hora y sereinicia; se debe investigar la causa para su corrección. Si no se encuentra la causa,se puede avanzar la sonda distal al píloro para evitar mayores complicaciones.

• Control semanal de laboratorio que incluye cuadro hemático, plaquetas, VSG, glicemia,creatinina, BUN, colesterol, trigliceridos, AST, ALT, fosfatasa alcalina, DHL, T y C deprotrombina, bilirrubina total y diferencial, albúmina, pre-albúmina, electrolitos. Nitró-geno uréico en orina de 24 horas para determinar balance de nitrógeno y creatinina enorina.

• En caso de intolerancia por diarrea, se disminuye la velocidad de infusión y antes deretirar la sonda, se busca la causa para hacer la corrección específica.

FINALIZACIÓN DE LA TERAPÉUTICA

Tan pronto como el paciente tolere la vía oral o sea posible administrar dieta institucional(casera) por sonda, se considera la suspensión de la alimentación parenteral o enteralcon productos especiales. Para suspender la alimentación parenteral se administrarádextrosa al 10% en agua destilada por 8 horas, retirando luego el catéter, el cual, si seconsidera necesario, se envía a cultivo.


1. AVILA A. Fisiopatología, Prevención y Tratamiento de la Mucositis oral inducida por quimioterapia yradioterapia. Rev Col de Cancerol. 4: 36-53. 2000

2. BOZZETTI F, PAGNONI AM, DEL VECCHIO M. Excessive caloric expenditure as a cause of malnutrition inpatients with cancer. Surg Gynecol Obstet 150:229, 1980.

3. BRENNAN MF. Malnutrition in patients with gastrointestinal malignancies. Significance and management.Dig Dis Sci 31:755, 1986.

4. CHLEBOWSKI RT, HEBER D. Metabolic abnormalities in cancer patients: carbohydrate metabolism. SurgClin North Am 66:957, 1986.

5. DALY JM, REDMOND HP, GALLAGHER H. Perioperative nutrition in cancer patients. JPEN 16 (No.6,Supplement): 100s, 1992.

6. DALY JM, REDMOND HP, LIEBERMAN MD, JARDINES L. Nutritional support of patients with cancer of thegastrointestinal tract. Surg Clin North Am 71:523, 1991.

7. DUDRICK SJ, WILMORE DW, VARS HM, RHOADS JE. Can intravenous feeding as the sole means ofnutrition support growth in the child and restore weight loss in the adult? An afirmative answer.Ann Surg 169: 974, 1969.

8. HOLROYDE CP, REICHARD GA JR. General metabolic abnormalities in cancer patients: anorexia andcachexia. Surg Clin North Am 66:947, 1986.

9. KERN KA, NORTON JA. Cancer cachexia. JPEN 12:286, 1988.

10. KOEA JB, SHAW JHF. The effect of tumor bulk on the metabolic response to cancer. Ann Surg215:282, 1992.


11. MOLDAWER LL, ROGY MA, LOWRY SF. The role of cytokines in cancer cachexia. JPEN 16 (No.6,Supplement): 43S, 1992.

12. MORA R. Soporte Nutricional Especial. Segunda edición. Editorial Médica Panamericana. BuenosAires, Bogotá, 1997.

13. PATIÑO JF. Soporte nutricional en el paciente con cáncer. En: Lecciones de Cirugía. Por JF Patiño.(ed.) Médica Panamericana. Buenos Airtes, Bogotá, pp 210-214, 2000.

14. PATIÑO JF. Soporte nutricional en el paciente quirúrgico. Mi manera de hacerlo. ¿Cuándo? ¿Cómo?¿Con qué? En: Lecciones de Cirugía. JF Patiño (ed.). Editorial Médica Panamericana. BuenosAires, Bogotá, pp 217-223, 2000.

15. RECOMMENDED DIETARY ALLOWANCES. 10th edition. Subcommittee on the Tenth Edition of the RDAs. Foodand Nutrition Board, Commission on Life Sciences, National Research Council. National AcademyPress. Washington, DC, 1990.

16. RUMLEY TO, COPELAND EM. Value of nutritional support in adult cancer patients. Surg Clin North Amer66:1177, 1986.

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