Guía para el abordaje de la MANO DOLOROSA -...

Guía para el abordaje de la

en la Rizartrosis

MANO DOLOROSA

INCLUYE VÍDEOS DE CADA

EXPLORACIÓN

Guía para el abordaje de la MANO DOLOROSA en la Rizartrosis

INTRODUCCIÓN

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA

PATOLOGÍA

ABORDAJE DEL PACIENTE

1. Anamnesis

2. Exploración

3. Estudios radiológicos

CLASIFICACIÓN

TRATAMIENTO

1. No quirúrgico

2. Quirúrgico

NORMAS DE PROTECCIÓN ARTICULAR EN RIZARTROSIS

CONCLUSIONES

PARA SABER MÁS

SUMARIO

© Copyright Edición 2016: GRÜNENTHAL PHARMA S.A.

© Copyright ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C.

ISBN: 978-84-15905-79-0

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright.

Autor:

Dr. Cristóbal Martínez AndradeTraumatólogo. Especialista en cirugía de la mano y el codo y cirugía artroscópica. Hospital Dos de Maig. BarcelonaTraumaunit Centro Médico Teknon, Barcelona

Colaboradores:

Dra Cristina Martínez EscuderoMédico especialista Rehabilitación Hospital Dos de Maig, Barcelona

Dra Inés López AlonsoMédico especialista RehabilitaciónHospital Dos de Maig, Barcelona

Sra. Jessica Julián LuqueCoordinadora servicio de fisioterapiaHospital Dos de Maig, Barcelona

VÍDEOS


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La articulación carpometacarpiana del pulgar es, detrás de las articulación interfalángica distal, la segunda articulación del miembro superior más comúnmente afectada por la artrosis.

La enfermedad degenerativa de esta articulación, denominada también Rizartrosis, se presenta con dolor de intensidad variable pero significativo, inflamación de la articulación y limitación funcional a la realización de la pinza y la prensión con inestabilidad articular progresiva, afectando la calidad de las personas que lo sufren.

Prevalencia: 42% en mujeres y 26% en hombres (10-15 mujeres por cada hombre)*

Edad promedio: 54 años para hombres y 53 para mujeres*

La relación entre los hallazgos radiológicos y la sintomatología clínica no se correlaciona necesariamente.

También se ha objetivado diferencia de prevalencia en diferentes razas.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad afecta con mayor frecuencia a las mujeres con un ratio que oscila entre 10 y 15 a 1

*Estudio de Kellgren y Lawrence y Framingham más numerosos estudios poblacionales


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Es un complejo articular bicóncavo en silla de montar con mínima coacción ósea que permite la

prensión, circunducción y oposición.

La articulación trapeciometacarpiana (TM) se localiza en la base de la columna móvil del pulgar y desempeña un papel primordial:

• Garantiza su orientación.

• Participa de manera preponderante en el mecanismo de la oposición.

Es un complejo articular bicóncavo en silla de montar con mínima coacción ósea que permite la prensión, circunducción y oposición.

La evolución de la articulación trapeciometacarpiana, sumado a los músculos que proporcionan una oposición activa, ha aumentado la importancia de los ligamentos estabilizadores durante la pinza y el agarre si se transmiten a la articulación TM grandes cargas axiales ya que, cuando estos ligamentos son incompetentes o están lesionados, pueden llevar a la degeneración artrítica.

Las fuerzas articulares compresivas que se ejercen en el pulpejo del pulgar durante la pinza y el agarre se multiplican por 5 a nivel de la articulación trapeciometacarpiana.

ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA


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Ligamento oblicuo anterior superficial LOAS

Abductor pollicis longus

Flexor carpi radialis

Ligamento intermetacarpiano

Ligamento colateral ulnar

Retináculo flexor

LIGAMENTOS ANTEROINTERNOS

Los ligamentos de la TM son estabilizadores directos de dicha articulación, son 16*:

Ligamentos anterointernos:

• Oblícuo anterior o beak ligament superficial y profundo (LOAS y LOAP). Son los principales estabilizadores articulares y se insertan en la cara palmar del trapecio al pico (base anterior) del metacarpiano. Limitan la traslación dorsal del metacarpiano sobre el trapecio.

• Intermetacarpiano (LIM).

*Bettinger y col. describieron 16 ligamentos


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Ligamentos posteroexternos:

• Dorsoradial (LDR). Estudios recientes demuestran su importancia para evitar la translación dorsal del primer metacarpiano al realizar la pinza.

• Oblicuo Posterior (LOP).

• Ulnar colateral (LOC).

• Intermetacarpiano dorsal (LIMD).

Los nueve ligamentos restantes estabilizan el trapecio proporcionando una base estable para la articulación TM.

Movimientos de una articulación normal TM*:

• El arco de flexo extensión es de 53º+ 11º .

• El arco activo de abducción-aducción es de 42º+ 4º.

La posición más común del metacarpiano durante la función normal del pulgar es en flexión, aducción y pronación.

Las fuerzas de los tendones extrínsecos durante la pinza y el agarre son de cuatro a cinco veces mayores que las fuerzas externas aplicadas y se transmiten en su mayoría dorsoradial y proximalmente.

* Cooney y Chao

LIGAMENTOS POSTERO EXTERNOS

Ligamento intermetacarpal dorsal

Extensor carpi radialis lingus

Ligamento dorso radial

Ligamento oblicuo posterior

Abductor pollicis longus


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La integridad de los ligamentos que soportan la articulación TM es crítica.

La hipermovilidad ligamentaria está correlacionada con el desarrollo de artritis.

Los cambios articulares comienzan en el perímetro más palmar de la articulación, expandiéndose al dorsal en estadios avanzados.

Por laxitud o ruptura del LOA (beak ligament)*, se produce una inestabilidad dorsoradial del metacarpiano sobre el trapecio, observándose la subluxación dorsoradial que conlleva una reducción del área de contacto y un aumento de la presión intraarticular, que generan fuerzas laminares excesivas entre las superficies articulares en la porción palmar de la articulación durante la actividad de puño y pinza, con el consecuente deterioro de las superficies articulares por el desgaste del cartílago articular y la inestabilidad.

Dentro de la etiología de la artrosis se incluyen muchos factores, entre ellos:

• Factores biomecánicos: hiperlaxitud ligamentaria.

• Factores bioquímicos: relacionados con la producción de interleuquinas-1 que parecen activar la producción de enzimas degradantes del condrocito.

• Factores hormonales: los estrógenos y la relaxina la aumentan laxitud ligamentosa.

PATOLOGÍA

La hipermovilidad ligamentaria está

correlacionada con el desarrollo de artritis

* Pellegrini


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1. Anamnesis

Información a preguntar al paciente

ABORDAJE DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

¿Le empeora con el movimiento?

¿Con qué movimiento le empeora?

¿Le irradia hacia algún sitio?

¿Le aumenta por la noche?

¿Ha notado pérdida de movilidad?

¿Está tomando algo para el dolor?

¿Ha realizado algún tratamiento?

¿Tiene alguna enfermedad cardíaca, tiroidea?

¿Es diabético?

¿Es fumador?

¿Ha tenido algún antecedente de neoplasia?

¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica?

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

Señale dónde le duele

¿Cuántos años tiene?

¿Qué mano le duele?

¿Es diestro o zurdo?

¿Desde cuándo le duele?

¿Ha tenido algún traumatismo o

desencadenante?

¿En qué trabaja?

¿Realiza alguna actividad física?

¿Ha tenido algún episodio

similar alguna vez?

PalmaDorso

HISTORIA CLÍNICA


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2. Exploración de la mano dolorosa

La exploración física de la mano es fundamental para el diagnóstico clínico, la accesibilidad de las estructuras tanto óseas como tendinosas favorecen una inspección y palpación que nos van a orientar clínicamente y que van a hacer en muchas ocasiones innecesarias las pruebas complementarias.

Enfermedad de Dupuytren

Inspección

• Observación de alteraciones cutáneas como la atrofia o despigmentación secundaria a las infiltraciones.

• Identificación de masas:

a) Gangliones

Es la tumoración más frecuente de las partes blandas en la muñeca.

- Dorsal: asienta en el espacio radio-escafo-semilunar

- Volar: en el canal del pulso radial en la muñeca

b) Nódulos artrósicos

- Nódulos de Heberden: se localizan en el dorso de las articulaciones interfalángicas distales, se asocian a deformidad de éstas.

- Nódulos de Bouchard: se ubican en el dorso de las articulaciones interfalángicas proximales.

c) Tumor de células gigantes de vaina flexora

- Tumoración que aparece normalmente en la cara volar de los dedos, si bien se puede extender hacia la cara dorsal de los dedos.

d) Enfermedad de Dupuytren

- Nódulos visibles y fácilmente identificables también se observan las cuerdas que pueden ocasionar contracturas en la flexión de los dedos; normalmente se localizan con mayor frecuencia en el dedo anular y meñique.

Conoce más de esta técnica a través del vídeo explicativo

http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/inspeccion

http://goo.gl/dCHMvN


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Maniobras de palpación de la muñeca

Siguiendo una sistemática se iniciará la inspección en la cara dorsal del margen radial de la muñeca y se prosigue hasta el margen cubital para realizar el recorrido a la inversa por la cara volar.

EXAMEN DE LA CARA DORSAL

1ª corredera dorsal

Por ella discurren los tendones de los músculos extensor corto del pulgar y abductor largo del pulgar.

Maniobra de Finkelstein

Con el pulgar englobado dentro de los dedos, se realiza desviación cubital forzada de la muñeca.

Si provoca dolor en la 1ª corredera: Inflamación de la vaina de la 1ª corredera g Tenosinovitis de De Quervain.



http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/sistematica-de-palpacion

http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/maniobra-Finkelstein

http://goo.gl/k4YZkM

http://goo.gl/UdPzCz


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Delimitada en el dorso por el tendón extensor largo del pulgar y en la cara palmar por la 1ª corredera dorsal

El dolor a la palpación g Patología traumática del hueso escafoides.

Palpación de la Tabaquera anatómica


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/maniobra-tabaquera

http://goo.gl/YyJTne


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Por ella discurren los tendones extensores radiales largo y corto.

Test para identificar el Síndrome de intersección extensora

Si dolor a la palpación, inflamación y crepitación ubicada 6 cm proximal al tubérculo de Lister g Síndrome de intersección extensora: inflamación de los tendones de la 2ª corredera en su paso por debajo de los tendones de la 1ª corredera.

El dolor se exacerba con la desviación cubital y la flexión forzada de la muñeca.


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/test-interseccion-extensora

http://goo.gl/gPzO4m


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Por ella discurre el tendón del músculo extensor largo del pulgar, en esta localización también ubicamos el tubérculo de Lister del radio. Si palpación dolorosa (se observa en las fracturas no desplazadas del extremo distal del radio)

Maniobra para objetivar la función del extensor largo del pulgar

Con la mano plana en la mesa, pedimos al paciente que realice una extensión y aducción del pulgar. Si hay imposibilidad g Rotura del tendón: en artritis reumatoide o tras fractura de Colles.


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/test-extensor-largo-pulgar

http://goo.gl/RnINhm


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Localización del tendón del extensor propio del dedo índice y del tendón extensor común de los dedos.

Si inflamación, dolor y/o crepitación g Tendinitis extensora.


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/test-extensor-dedo-indice-y-extensor-comun-dedos

http://goo.gl/yJUkEF


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Por ella discurre el tendón extensor propio del dedo meñique.

Test de funcionalidad del meñique

Pedir al paciente que haga “cuernos”. Si imposibilidad de extender el meñique g Rotura de este tendón: se asocia al Síndrome de caput-ulna de la artritis reumatoide.


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/test-extensor-dedo-menique

http://goo.gl/Fomi8g


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Articulación radiocubital distal

Articulación radiocubital distal: podemos ver inflamacion o dolor en artrosis o artritis reumatoide.

Test de Estabilidad radiocubital distal

Con el codo flexionado y el antebrazo en pronosupinación neutra con una mano fijamos el cúbito y con la otra movilizamos el radio en sentido dorsal-volar. Se debe comparar siempre con la muñeca contralateral.


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/test-estabilidad-radiocubital-distal

http://goo.gl/kRIWAj


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Por ella discurre el tendón del cubital posterior.Se realiza una palpación en su recorrido en busca de dolor, crepitación o subluxación.

Test para la Luxación recidivante del tendón del cubital posterior (extensor carpi ulnaris)

El paciente realiza supinación contra resistencia y se objetiva como el tendón se moviliza hacia la cara palmar de la muñeca.


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/test-luxacion-recidivante-tendon-cubital-posterior

http://goo.gl/P5x8xI


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Exploración del tendón del cubital anterior(flexor carpi ulnaris)

Flexión y desviación cubital contrarresistencia.

EXAMEN DE LA CARA VOLAR

Región cubital


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/test-tendon-cubital-anterior

http://goo.gl/PcEeNn


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Región cubital

Test de Movilización del hueso pisiforme sobre el piramidal

Si es doloroso g Artritis piramido-pisiforme.


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/test-hueso-pisiforme-piramidal

http://goo.gl/3e1Cz5


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Signo de la Fóvea

Dolor a palpación del receso pre-estiloideo cubital g Lesión de fibrocartílago triangular.

Región cubital


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/signo-fovea

http://goo.gl/IJinFg


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Test de Reagan o ballotment test

Para valorar una posible inestabilidad lunopiramidal: se fija entre pulgar e índice de una mano, el semilunar y de igual forma con la otra mano, el piramidal se desplaza uno en sentido dorsal y el otro en sentido volar, si existe dolor g Lesión del ligamento luno-piramidal.

Región cubital


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/test-Reagan

http://goo.gl/tx0EMZ


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Región central

Exploración tendones flexores

Valoración de inflamación, dolor y/o crepitación g Tenosinovitis flexora: por sobreuso o en contexto patología reumática. a) Test para valorar la función del flexor profundo: mantener

inmovilizada en extensión la articulación interfalangica proximal y pedir al paciente que flexione la interfalangica distal.

b) Test para la valoración de la función del flexor superficial: mantener el resto de los dedos trifalángicos en extensión y pedir al paciente que flexione el dedo que se explora.

a)

b)


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/test-tendones-flexores

http://goo.gl/48Qbs1


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Región central

Palpación del tubérculo de escafoides

Si es dolorosa g fracturas de este hueso.


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/tuberculo-escafoides

http://goo.gl/XONxJ1


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Test de Watson-Jones

para valorar la estabilidad del escafo-semilunar.

Región central


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/test-watson-jones

http://goo.gl/BbZ6kB


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Examen de los nervios de la muñeca(por posibles síndromes de compresión nerviosa)

Se debe valorar la alteración sensitiva en el territorio inervado por cada uno de los 3 grandes nervios de la mano: radial, mediano y cubital.

RRUU

U

M

Volar Dorsal


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Signo de Tinel

Al realizar percusión directa se reproduce una “descarga eléctrica” en la zona de inervación sensitiva del nervio afectado:

- Rama sensitiva dorsal del nervio radial: percusión en la zona de la apófisis estiloides del radio.

- Síndrome del túnel carpiano: percusión en la zona proximal del canal carpiano, la descarga se puede irradiar en sentido proximal o distal.

- Nervio cubital: percusión sobre el Canal de Guyon ubicado en la región cubital y volar de la muñeca, dolor irradiado hacia el dedo meñique.


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/signo-Tinel

http://goo.gl/9EKbrv


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Signo de Phalen

Al realizar la flexión palmar máxima de ambas muñecas, se produce hipostesia/disestesias en los dedos inervados por el nervio mediano.


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/signo-Phalen

http://goo.gl/vsPTb6


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Signo de Froment

Se pide al paciente que sujete una hoja de papel realizando una aducción del pulgar contra el segundo metacarpiano mientras el explorador tira de ella.En caso de debilidad del aductor del pulgar por lesión del nervio cubital el paciente utiliza el flexor del pulgar.


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/signo-Froment

http://goo.gl/rhD1Cb


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Signo de Wallenberg

Se observa una abducción fija del meñique con imposibilidad o debilidad manifiesta para realizar la aducción de éste, característico de lesión de nervio cubital.


http://guiasdnl.com/mano-dolorosa/video/signo-Wallenberg

http://goo.gl/XmGIVR


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Atrofia eminenciar tenar

Se observa en casos de síndrome de túnel carpiano muy avanzados.


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Atrofia 1ª comisura o primer interóseo dorsal

Señal de afectación del nervio cubital.


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Al igual que el anterior altamente sugestivo de lesión del nervio cubital.

Atrofia eminencia hipotenar y músculo abductor del meñique


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Exploración para identificar una Rizartrosis

En caso de posible Rizartrosis se debe comprobar si existe/n:

• Dolor leve localizado en la eminencia tenar y a nivel de la articulación TM, en la realización de movimientos, en especial durante la pinza y el puño.

• Alteraciones funcionales severas limitando el agarre y la fuerza de pinza lateral, afectando seriamente el desempeño laboral y las actividades de vida diaria.

• Sensación de deslizamiento y crepitación articular.

Posibles patologías coexistentes:

• Síndrome de compresión del túnel carpiano

• Tenosinovitis estenosante del primer compartimiento extensor

• Sinovitis metacarpofalángica del pulgar con cambios en la placa volarDeformidad en zigzag del pulgar


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Se realizará una inspección y se comprobará:

• Deformidad a nivel de la articulación, por subluxación, con “signo del hombro” (prominencia dorsal de la base del metacarpiano del pulgar).

• Deformidad por aducción del pulgar y deformidad en hiperextensión de la articulación metacarpofalángica del pulgar compensatoria y, en casos severos, deformidad en zigzag del pulgar.

Además, se realizarán las siguientes pruebas:

• Prueba de cizallamiento (Grind test): movimientos circulares compresivos en el pulgar del paciente, sujetando el pulgar a nivel de la articulación TM con una mano del examinador y soporta la mano del paciente con la otra, produciendo dolor y crepitación en la articulación.

• Exploración de la estabilidad de la articulación TM.

Prueba de cizallamiento


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3. Estudios radiológicos

Se realizan estudios radiológicos en las proyecciones:

• Posteroanterior, lateral, oblicua y oblicua en estrés a 30º.

• Proyección especial de Bett (para visualizar la articulación TM, escafo trapecio trapezoidea (ETT).

• Proyección de Robert (visualización anteroposterior verdadera de la articulación TM), en posición anteroposterior pronada.

Proyección posteroanterior de ambas manos

Proyecciones de la rizartrosis 1. Proyección de Stress (Eaton) 2. Proyección de pinza

1. 2.


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No es necesario realizar otro tipo de

estudios específicos, como la RMN y TAC, al menos que se sospeche de patologías diferentes como fracturas,

necrosis avascular del escafoides o tumores


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CLASIFICACIÓN

Basada en los hallazgos radiológicos de pacientes con enfermedad de la articulación TM*:

• Estadio I: Radiología normal o interlínea articular ensanchada, probablemente por sinovitis.

• Estadio II: Disminución de espacio articular, desgaste del cartílago articular y presencia de osteofitos menores de 2 mm.

• Estadio III: Destrucción del espacio articular, desgaste de las superficies articulares con esclerosis ósea y formación de osteofitos mayores de 2 mm.

• Estadio IV: Destrucción de la articulación trapecio metacarpiana, con afectación de la articulación escafo-trapecio-trapezoidea.

* Clasificación de Eaton et al.


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TRATAMIENTO

1. Tratamiento no quirúrgico

Indicado en:

• Pacientes con diagnóstico inicial y en Estadio I según la clasificación de Eaton.

• Pacientes que tengan contraindicación quirúrgica o que por motivos personales no deseen someterse a una intervención quirúrgica.

La selección racional del tratamiento apropiado para la artritis de la TM , depende de la clasificación radiológica definida por Eaton.

Tratamiento farmacológico

Se han utilizado diversas opciones farmacológicas para el tratamiento de la Rizartrosis si bien ninguna de ellas ha demostrado una eficacia superior respecto al resto: AINES, analgésicos no opioides, opioides, corticoides, condroprotectores.

Algunos pacientes se beneficiarían del tratamiento con analgésicos tópicos ya que el riesgo

y la gravedad de los efectos adversos son generalmente menores que las de los analgésicos sistémicos.


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Infiltraciones

Se utiliza si fracasa el tratamiento farmacológico. Se debe ser cuidadoso con la técnica ya que se trata de una articulación de tamaño reducido y que se verá aún más disminuida por la artrosis.

Se debe realizar siempre en condiciones de esterilidad y normalmente la dosis no excederá los 2 cc.

Fármacos

- Corticoesteroides: betametasona, triamcinolona.

Se aconseja no añadir anestésicos para evitar la condrotoxicidad. Se aconseja no realizar más de 3 infiltraciones.

- Viscosuplementación: infiltración con ácido hialurónico, se realiza 1 vez por semana, 5 dosis en total.

La base teórica es proporcionar la lubricación y el retardo del deterioro de la matriz cartilaginosa en la Osteoartrosis.

El ácido hialurónico es componente del proteoglicano, teóricamente cambia el equilibrio químico a favor de la matriz cartilaginosa, sin embargo el objetivo básico es la mejoría de la sintomatología y, con ello, mejoramos la calidad de vida del paciente.

Algunos trabajos informan de su utilización incluso en artrosis de TM en estadio II y III.

Se aconseja no añadir anestésicos

para evitar la condrotoxicidad.

No realizar más de 3 infiltraciones


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Órtesis

El uso de férulas reduce la inflamación articular y el dolor. Son útiles para prevenir o minimizar el desarrollo de deformidades especialmente en los estadios más precoces de la enfermedad. La funcionalidad de la mano a largo plazo se ha visto que mejora con la utilización de ortesis.

Su uso debe ser discontinuo y requieren una buena adaptación para que sean cómodas.

Los materiales pueden ser diversos:

• Férulas rígidas: para uso nocturno.

• Férulas semirrígidas o elásticas: para el día, para poder realizar las actividades cotidianas que impliquen movimientos repetitivos o forzados de garra y pinza.

En la Rizartrosis se utiliza una férula que inmoviliza la primera articulación

metacarpofalángica con o sin extensión al tercio distal del antebrazo.


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Tratamiento rehabilitador

Se utilizan técnicas para conseguir el control del dolor, las más utilizadas son la termoterapia y la electroterapia.

Termoterapia

Los baños de parafina se utilizan habitualmente en el tratamiento de la artrosis de las manos. La parafina es un derivado del petróleo con un punto de fusión bajo (alrededor de 50ºC), lo que permite su aplicación sin riesgo de quemaduras.

La técnica de aplicación más frecuente en por inmersión de las manos en el recipiente que contiene la parafina durante 2-3 segundos y repetirlo entre 5-8 veces hasta conseguir una capa gruesa de varios estratos. Posteriormente se cubre con una bolsa de plástico y se envuelve la mano en una toalla. El tiempo de aplicación es de unos 15-20 minutos.

El efecto local del calor produce una vasodilatación con efecto analgésico y una relajación de los tejidos que facilita la movilización posterior de las articulaciones.

Está contraindicada su uso en caso de heridas abiertas, alteraciones vasculares severas y trastornos de la sensibilidad.

Electroterapia

Las corrientes magnéticas de baja frecuencia mejoran el dolor, la funcionalidad y la rigidez articular asociada a los procesos degenerativos.

Otros tipos de electroterapia como el ultrasonido, el láser, la estimulación transcutánea tiene una menor evidencia científica.


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Ejercicios de rehabilitación en la artrosis de la mano

Siguiendo una sistemática se iniciará la inspección en la cara dorsal del margen radial de la muñeca y se prosigue hasta el margen cubital para realizar el recorrido a la inversa por la cara volar.

Según la progresión de la patología será más indicado un tipo u otro de ejercicio.

En ningún caso deberá aumentar el dolor del paciente durante su realización y las molestias postejercicio no deberán durar más de dos horas tras su práctica.

En los estadios I y II de la patología serán indicados todos los ejercicios que se toleren para mejorar la funcionalidad y la fuerza de la mano.

En los estadios III y IV de la patología no se incluirán los ejercicios de potenciación con resistencia ya que pueden aumentar el dolor y la deformidad.

Estarán indicados los ejercicios activos suaves para mantener la funcionalidad.


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Ejercicios de calentamiento

Estiramientos de flexores y extensores de muñeca.

Nos ayudaremos de la mano contraria para llevar la musculatura al estiramiento sin producir dolor.

Mantendremos el estiramiento durante 10 segundos.


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Ejercicios activos para mejorar la movilidad de la mano

Mantendremos 5 segundos la contracción en cada uno de los movimientos.

Usaremos una toalla como material.

Apertura y cierre de puño


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Pinza termino-terminal





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Pinza con pulpejo





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Pinza pulpo-lateral





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Adducción de dedos





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Apertura y cierre de la 1ª comisura





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Triple flexión de dedos (MCF, IFP, IFD)





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Flexión de MTCF e IFp con extensión de IFd





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Garra





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Extensión con abducción de primer dedo





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Pinza con extensión de muñeca (posición de tiro de dardo)





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Ejercicios de potenciación para mejorar la fuerza de la mano

Mantendremos 5 segundos la contracción y usaremos como resistencia una banda elástica

Extensión de muñeca


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Apertura de mano




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Apertura de la pinza




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Triplefexión de los dedos




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Flexión MTCF e IFp con extensión de IFd




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Apertura 1ª comisura




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Ejercicios funcionales para mejorar las actividades de la vida diaria

Usaremos material doméstico

Presa de inyección (jeringa)


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Pinza con tres dedos (pelota)




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Enroscar y desenroscar tapas de diferentes tamaños y diferentes presas manuales




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Encender mechero




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Pulverizar spray




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Abrochar/desabrochar botones




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Ejercicios de propiocepción para mejorar la destreza, coordinación y habilidad manual

Hacer rodar, botar o lanzar una pelota


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Teclear en el ordenador algo pensado previamente



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Escribir o dibujar algo pensado previamente



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2. Tratamiento quirúrgico

Pacientes con Estadio I

• Tratamiento artroscópico

En casos donde se presenta sinovitis difusa, conservación de la superficie articular y laxitud ligamentaria volar. La evaluación artroscópica de la primera articulación carpometacarpiana (CMC) permite una identificación fácil y clasificación de la patología articular con mínima morbilidad.

Se realiza sinovectomía con o sin capsulorrafia térmica.

• Reconstrucción ligamentaria

El objetivo es proporcionar un estabilizador estático para la inestabilidad dorsal de la articulación TM.

Técnica de Eaton y Littler

Reconstrucción del ligamento oblicuo anterior, reforzamiento capsular radial, completándose actualmente con un refuerzo dorsal al pasar el hemitendón del FCR desde el dorso de la base del metacarpiano alrededor del APL.


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Pacientes con Estadio II

• Técnica artroscópica

- Sinovectomía, desbridamiento y, ocasional, extracción de cuerpos libres. La articulación es re-evaluada para determinar la extensión de la inestabilidad y atenuación capsular. Se puede asociar a termocoagulación de los ligamentos y a resección condral del trapecio.

- Osteotomía extensora del primer metacarpiano: los hallazgos artroscópicos en el Estado II están caracterizados por un desgaste focal de la superficie articular.

Osteotomía de cierre de extensión de 30º en la base del primer metacarpiano*, con la finalidad de cambiar el vector de fuerza que atraviesa esta articulación, flexiona el metacarpiano, traslada las áreas de contacto hacia la zona sana del cartílago articular y tensa el ligamento dorsal radial.

• Artrodesis Trapecio-Metacarpiana

Procedimiento de rescate descrito por Muller en 1949, utilizado en estadio II ó III, Proporciona alivio significativo del dolor, con limitación en la movilidad y sobrecarga en otras articulaciones adyacentes. Es una técnica utilizada en personas mayores y en trabajadores manuales.

* Pellegrini y Tomaino


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Pacientes con Estadios II , III y IV

Las opciones de tratamiento para la enfermedad incluyen una gran gamma de técnicas quirúrgicas que van desde la extirpación parcial o total del Trapecio, hasta las artroplastias por interposición y colocación de implantes.

• Extirpación simple del Trapecio (Hemitrapeciectomía y trapeciectomía)*

Forma parte de un paso de la técnica en el tratamiento de la enfermedad de la articulación TM. Se pueden realizar también por vía artroscópica. Si se realiza la extirpación simple, produce secundariamente debilidad, inestabilidad y migración del metacarpiano.

Existen en la actualidad dispositivos que proporcionan una estabilidad externa. La técnica fija con dos botones unidos a sutura de poliéster trenzado, uno en el II metacarpiano y otro en el I metacarpiano, la suspensión del MTC I al II MTCP, para evitar su descenso posterior a la extirpación del trapecio y así evitar el uso de fijación con alambres de Kischner. La recuperación y la movilidad es más rápida.

• Artroplastia de interposición fibrosa

Una combinación de reconstrucción ligamentaria e interposición tendinosa (LRTI) fue descrita por Burton y Pellegrini. En la actualidad, es una de las técnicas quirúrgicas más utilizadas. El objetivo es reconstruir la función estabilizadora de los ligamentos alrededor de la articulación TM. Abordaje palmar de la articulación, se extirpa el Trapecio, se utiliza el hemitendón radial del FCR, el cual se deja unido a su inserción distal, tunelización de la base del I MTC, introducción del tendón FCR, tensado y suturado plegado sobre sí mismo en el espacio que correspondía al Trapecio, (interposición).

* Descrita por Gervis en 1949


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Clasificación de artroplastias*

Opciones para la realización quirúrgica de artroplastias de la articulación TM:

Interposición:

• Resección parcial del trapecio

• Remplazo total del Trapecio

• Hemiartroplastias:

- Anatómicas

- No anatómicas

• Prótesis total: componentes trapecial y metacarpiano

Las prótesis metálicas de dos componentes, incluyendo combinaciones con polietileno, son diseñadas para mejorar el movimiento y el dolor.

En series de seguimiento de más de 15 años, se evidencia aflojamiento del componente trapecial e inclusive luxación de la prótesis.

* Descrita por Gervis en 1949


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Es importante que el paciente comprenda cómo el cambio de hábitos puede ayudar a mantener una adecuada funcionalidad, mientras que los movimientos que causan estrés excesivo en la articulación pueden aumentar el dolor y, por lo tanto, problemas de funcionalidad.

Los pacientes pueden continuar realizando la mayoría de las actividades, con algunas precauciones, desaconsejando todas las actividades que ocasionen dolor.

NORMAS DE PROTECCIÓN ARTICULAR EN RIZARTROSIS

• Intentar liberar las manos y no cargar peso excesivo. Procurar no aguantar mucho peso con las manos, usando por ejemplo carrito un para trasportar cosas. Si no se dispone de carrito, se ha de intentar no sujetar las bolsas con la mano y distribuir el peso entre el antebrazo y el hombro.

• Usar alternantemente ambas manos.

• Usar férulas para realizar actividades pesadas (limpieza de cristales, empujar el carro de la compra, etc.).

• Evitar realizar movimientos repetitivos con el pulgar largo tiempo (coser, cortar pollo, etc.).

• Utilizar aparatos eléctricos en la cocina: en las tareas que impliquen el uso intensivo del pulgar, podemos ayudarnos de aparatos como exprimidor, pelador, batidora o abrelatas. Además, en lugar de fregar, es mejor aprovecharse de un lavavajillas y una secadora, si es posible.


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• Disponer en el hogar de cucharas, cazos y demás cubiertos de plástico o aluminio por su peso más ligero.

• Almacenar alimentos en botes con una tapa fácil de abrir, sin rosca.

• Abrir los botes con la mano izquierda para proporcionar estrés en sentido contrario a las agujas del reloj que es mejor tolerado.

• Utilizar cubiertos o instrumentos de escritura más anchos.

• Para llenar ollas o recipientes grandes con agua, hacerlo llenando otro recipiente más pequeño en varias ocasiones.

• No utilizar la pinza lateral para sujetar objetos pesados o de gran palanca (coger una fuente) ya que es una de las actividades que causan más estrés sobre la base del pulgar. Debemos sujetar los platos por debajo, con las palmas de las manos, y no por los lados.

• Usar mangos, tiradores o herramientas en sustitución de tareas pesadas que imiten el sentido de apretar un tornillo que se sujeta entre el pulgar y segundo dedo.

• Aprender a pulsar las teclas del móvil usando las dos manos, alternando los dedos.


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CONCLUSIONES

1. La Artrosis de la articulación carpometacarpiana es

una patología frecuente, con diversas alternativas

terapéuticas, realizadas con la finalidad de mejorar el

dolor y la función del pulgar y la mano.

2. No existe el mejor procedimiento quirúrgico, pero sí el que

mejor se adapta a un paciente específico.

3. La investigación y el análisis de los resultados quirúrgicos

está en evolución continua, al igual que las prótesis y

espaciadores existentes, siempre partiendo de la base de

la realización quirúrgica del punto inicial: la extracción del

trapecio afectado.


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PARA SABER MÁS

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• Atlas of the Hand Clinics, volume 2, number 2, September 1997, Saunders Company, pag 23-24, 77-81

• Bertozzi L, Valdes K, Vanti C, Negrini S, Pillastrini P. Investigation of the effect of conservative interventions in thumb carpometacarpal osteoarthritis: systematic review and meta-analysis. Disabil Rehabil 2015; 37(22): 2025-2043

• Borg-Stein J, Zaremski JL, Hanford MA. New concepts in the Assessment and treatment of regional musculoskeletal pain ans sports injuries. PMR. 2009; 1(8): 744-754

• Chabra B, Isaacs J. Artritis y artroplastia de mano, muñeca y codo. Edición año 2011. Pag. 172-198

• Dziedzic K, et al. Self management approaches for osteoarthritis in the hand: a 2x2 factorial randomized trial. Ann Rheum Dis 2015;74:108–118

• Elfar J, Burton R, Ligament reconstruction and tendon interposition for Thumb basal Arthritis. Hand Clin 29 (2013) 15-25

• Gilula L, YinY. Imaging of the wrist and hand, 1a edición 1996. Saunders Company. pag. 15, 151,152

• Green´s Operative Hand Surgery fifth edition, vol 1. 461-485

• Kjeken I, Smedslund G, Moe R, Slatkowsky-Christensen, Uhlig T, Birger-Hagen K. Systematic review of design and effects of splints and exercise programs in hand osteoarthritis. Arthritis Care & Research 2011; 63(6): 834–848

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• Rosenfeld J, Nicholson J. History and Design Considerations for Arthroplasty Around the Wrist Hand Clin 29 (2013) 1-13

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