Guía de alimentación y dietoterapia para atención de pacientes … · 2020. 10. 20. · Las...
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Guía de alimentación y dietoterapia para atención de pacientes con SARS-CoV-2 Roxana Medin Daniel Siskin María Mercedes Salaverry Romina Perrone Mariana Yudi Luciana Scolaro Juan Galarza Lara Bellingeri Nahir Bakirdjian María del Rosario Fernández Gallegos Julieta Avena
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Guía dealimentacióny dietoterapiapara atención de pacientes conSARS-CoV-2
Roxana Medin
Daniel Siskin
María Mercedes Salaverry
Romina Perrone
Mariana Yudi
Luciana Scolaro
Juan Galarza
Lara Bellingeri
Nahir Bakirdjian
María del Rosario Fernández Gallegos
Julieta Avena
Guía de ALIMENTACIÓN Y DIETOTERAPIA
para atención de pacientes con SARS-CoV-2
2020
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Diseño de tapa: Leticia Francalancia Edición al cuidado de Hygea Ediciones
Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático, así como la distribución de ejemplares mediante alquiler o préstamos públicos.
© 2020 Hygea Ediciones www.hygeaediciones.com © 2020 Roxana Medin et al. Ciudad Autónoma de Buenos Aires 1° edición ISBN 978-987-86-6289-3
Guía de alimentación y dietoterapia para la atención de pacientes con SARS-CoV-2 / Roxana Medin... [et al.]- 1a ed.- Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Hygea Ediciones, 2020. Libro digital, PDF/A
Archivo digital: en línea ISBN 978-987-86-6289-3
1. Nutrición. 2. Infecciones. 3. Virosis. I. Medin, Roxana. CDD 613.26
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Autoras y autores
Roxana Medin
Licenciada en Nutrición, Jefa de la División Alimentación y Dietoterapia
Daniel Siskin
Licenciado en Nutrición, Jefe de la sección Producción
María Mercedes Salaverry
Licenciada en Nutrición, Áreas de Internación y Consultorios externos
Romina Perrone
Licenciada en Nutrición, Áreas de Internación y Consultorios externos
Mariana Yudi
Licenciada en Nutrición, Áreas Internación y Consultorios externos
Luciana B. Scolaro
Licenciada en Nutrición, Jefa de residentes (2020/21)
Juan Galarza
Licenciado en Nutrición, Jefe de residentes (2019/20)
Lara Berllingeri
Licenciada en Nutrición, Residente
Nahir Bakirdjian
Licenciada en Nutrición, Residente
María del Rosario Fernández Gallegos
Licenciada en Nutrición, Residente
Julieta Avena
Becaria (Soporte nutricional en paciente crítico)
Nota: todos se desempeñan en la División Alimentación y Dietoterapia del Hospital General Dr. Abel
Zubizarreta de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
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Índice de contenidos
Introducción 5
Funciones del área de alimentación y dietoterapia 5
Evidencia y escenario actual 5
Justificación 7
Objetivo 8
Proceso de atención nutricional 8
Ingreso hospitalario 9
Tamizaje nutricional 9
Evaluación nutricional 10
Intervención nutricional 15
Monitoreo y evaluación de los resultados 23
Rehabilitación 23
Estrategias para el aseguramiento de la calidad de la prestación alimentaria y la bioseguridad en el ámbito hospitalario 30
Referencias 32
Anexo 1. Riesgo de síndrome de realimentación (SRA) 36
Anexo 2. Oligoelementos y multivitamínicos 39
Anexo 3. Valores de referencia de Alastrué para la CB y CMB 40
Anexo 4. Valores de referencia de NHANES I para el pliegue tricipital 41
Anexo 5. Valores de referencia de NHANES I para el pliegue subescapular 42
Anexo 6. Mosaico invierno 2020- Procesados adecuados a disfagias 43
Anexo 7. Pacientes sin ARM 50
Anexo 8. Pacientes con ARM 51
5
Introducción
Funciones del área de alimentación y dietoterapia
El área de alimentación y dietoterapia de un hospital es la unidad de organización
responsable de realizar acciones de alimentación y nutrición dirigidas a la comunidad tanto a
personas sanas como enfermas, de forma individual o grupal, internadas o en atención
ambulatoria, y al personal autorizado a comer que desarrolla sus tareas en el ámbito
hospitalario.
Los licenciados en nutrición son los únicos profesionales con competencia para su
gestión, organización, dirección, coordinación y control.
Participan en la promoción de estilos de vida saludable; en la prevención, tratamiento
y rehabilitación de las enfermedades; desarrollan acciones de educación alimentaria y
nutricional; ejercen la docencia en pregrado y posgrado; y la investigación interdisciplinaria e
intradisciplinaria.
Teniendo en cuenta el contexto actual, es necesario definir estrategias de atención
sanitaria para la prestación asistencial, alimentaria, nutricional y el bienestar psicosocial para
las personas con infección por nuevo coronavirus (SARS-CoV-2)1, según lo establecido por la
Organización Mundial de la Salud (OMS)2.
Evidencia y escenario actual
La pandemia por el SARS-CoV-2 representa una emergencia sanitaria a nivel mundial y
un desafío para las unidades de terapia intensiva (UTI) en Argentina (1). Las complicaciones
respiratorias agudas que, según se informa, requieren estadías prolongadas en las UTI, son
una causa importante de morbimortalidad en los pacientes con la enfermedad por el nuevo
coronavirus (COVID-19), especialmente en los adultos mayores y los individuos con múltiples
1Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (síndrome respiratorio agudo grave del coronavirus tipo 2). 2 Asegurar la atención médica, nutricional y psicosocial integral de las personas con COVID-19 (Organización Mundial de la Salud. Plan estratégico de preparación y respuesta para la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): pautas para la planificación operativa de la preparación y la respuesta de los países. Ginebra: OMS; 2020).
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morbilidades. Las estancias en la UTI, y en particular su mayor duración, son en sí mismas un
motivo bien documentado de desnutrición, con pérdida de masa y función del músculo
esquelético que, a su vez, puede conducir a una mala calidad de vida, discapacidad y
morbilidad mucho después del alta (2-3).
Las recomendaciones actuales para la atención y el monitoreo de pacientes graves en
el curso de la infección por SARS-CoV-2 se basan en las pautas para pacientes críticos y el
asesoramiento de expertos (3-5). Hasta el momento, dado que no existen estudios dedicados
al manejo nutricional en dicha enfermedad, las consideraciones vigentes solo pueden basarse
en el mejor conocimiento, la experiencia clínica y los lineamientos elaborados en el contexto
de otras enfermedades virales como la infección por el virus de la influenza, donde se
reconoce que la desnutrición aumenta el riesgo de muerte en 25 veces en estos pacientes (3,
6).
Los estudios publicados hasta la fecha muestran que las complicaciones más graves y
las muertes por COVID-19 se informan entre personas de edad avanzada, en personas de
cualquier edad con enfermedades crónicas subyacentes tales como diabetes mellitus de tipos
1 y 2 (DM 1 y 2), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras enfermedades
respiratorias crónicas, enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad oncológica,
enfermedad renal crónica (ERC), en personas inmunosuprimidas en tratamiento con fármacos
biológicos y personas con obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥ 40) (7-10).
Las causas de la desnutrición relacionada con la estancia en la UTI y la enfermedad
incluyen movilidad reducida y cambios catabólicos (sobre todo en el músculo esquelético), así
como una ingesta reducida de alimentos secundaria en cierta medida a afecciones inherentes
a la propia infección (diarrea, fiebre, falta de aire o dificultad respiratoria, pérdida del sentido
del olfato y del gusto), todo lo cual puede agravarse en los adultos mayores.
Entre las personas de edad avanzada, aquellas que presentan fragilidad tienen aún
mayor predisposición de desarrollar las formas más graves de la enfermedad. La fragilidad es
un estado asociado al envejecimiento, que se caracteriza por una disminución de la reserva
fisiológica y que provocaría un aumento del riesgo de discapacidad, una pérdida de la
resistencia y una mayor vulnerabilidad ante eventos adversos, y que se manifiesta en mayor
morbilidad y mortalidad (11).
Además, el aparente desarrollo de la inflamación y la sepsis en presencia de
infecciones por SARS-CoV-2 podría contribuir a todas las alteraciones anteriores (3).
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Es sabido que la evaluación y el tratamiento nutricional adecuado reducen
efectivamente las complicaciones, mejoran la evolución clínica y acortan las estancias
hospitalarias en pacientes con diversas enfermedades crónicas y, en especial, en los ancianos
(3,5). Por tal motivo, la intervención nutricional debe considerarse como parte integral del
enfoque para los pacientes con COVID-19, ya sea en el entorno de la UTI, en la sala de medicina
interna común e incluso en el tratamiento en el hogar.
Toda esta evidencia refuerza el concepto de que los trastornos nutricionales deben
manejarse de forma sistemática y urgente en esta población.
Justificación
En vista de la situación de emergencia en la cual la enfermedad por SARS-CoV-2 ha
puesto a la población mundial, y teniendo en cuenta las peculiaridades del entorno de la UTI,
este documento pretende proporcionar una serie de recomendaciones y sugerencias para
asegurar la continuidad de la atención nutricional de alta calidad y seguridad en el entorno de
una pandemia.
Se trata de un enfoque basado en la implementación práctica de la necesidad de
brindar cuidados nutricionales con base en la situación clínica y organizativa de aislamiento
actual en el ámbito público, tendiente a la conservación y recuperación necesarias de la masa
muscular y prevención de complicaciones relacionadas a la internación prolongada y la
desnutrición en esta patología, con mayor énfasis en la población más vulnerable, con
cumplimiento de los estándares de bioseguridad.
Luego de la experiencia de los primeros meses en pandemia y con la lectura de
bibliografía y evidencia científica, se planteó la necesidad de contar con una guía de atención
a pacientes con SARS-CoV-2 durante su estancia hospitalaria con procedimientos
estandarizados. El alcance de esta guía es para los licenciados en nutrición que asisten
pacientes con SARS-CoV-2 en las UTI y servicios de rehabilitación y para las autoridades
sanitarias, con el objetivo de que conozcan los alcances de la nutrición en estos pacientes y
planifiquen los recursos humanos y materiales necesarios.
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Objetivo
El objetivo del siguiente documento es presentar una guía para el manejo nutricional
hospitalario frente al escenario pandémico de SARS-CoV-2. La finalidad es brindar una
alimentación suficiente, completa, adecuada, armónica e inocua a pacientes internados en el
Hospital General de Agudos Dr. Abel Zubizarreta.
Se pretende disminuir la variabilidad en la atención y los cuidados, mejorar la calidad
de los servicios prestados, contar con una buena fuente de información y facilitar la atención
al personal que se incorpore y a los residentes en formación.
Proceso de atención nutricional
El proceso de atención nutricional (PAN) proporciona una base para vincular las
actividades de cuidado nutricional con los resultados reales o previstos, y consta de cuatro
etapas: evaluación, diagnóstico, intervención, y monitoreo y evaluación de los resultados
(figura 1).
El proceso se inicia con una evaluación del estado nutricional (EN) aplicable a todos los
pacientes, la identificación de la etiología con los factores de riesgo que contribuyen al estado
actual y a la determinación del diagnóstico nutricional. Luego, se plantean los objetivos y la
planificación, la implementación e intervención; por último, se delinean el monitoreo y los
ajustes para realizar cambios en forma específica las veces que sean necesarias (12).
Cabe destacar que cada una de las etapas que conforman el PAN se encuentran
atravesadas por la imposibilidad de ingresar a las habitaciones de pacientes aislados, al menos
hasta el momento de la rehabilitación, según las normas existentes. Dicha situación
complejiza el proceso de atención descripto como tal e implica un nuevo desafío al momento
del abordaje nutricional.
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Figura 1. Proceso de atención nutricional.
Elaboración propia. VO, vía oral; NE, nutrición enteral; NP, nutrición parenteral; HC, historia clínica.
Ingreso hospitalario
Tamizaje nutricional
Es el primer paso del proceso. Consiste en el uso de un test simple para identificar a
enfermos desnutridos o en riesgo de desnutrirse. Permite determinar en forma temprana el
riesgo de desarrollar desnutrición para luego aplicar el tratamiento que podría mejorar la
situación del paciente.
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Se realiza a todos los pacientes que ingresan al área de internación dentro de las
primeras 24 a 48 horas del ingreso hospitalario y se reevalúa a intervalos frecuentes durante
la hospitalización.
Se realiza por vía telefónica, sea al propio paciente o a un familiar o tutor a cargo.
Para evaluar el riesgo nutricional, se utiliza el modelo presentado en el cuadro 1.
Cuadro 1. Examen de riesgo nutricional simplificado
Parámetros Sí No
IMC < 22
¿El paciente ha perdido peso en los últimos tres meses?
¿Ha reducido el paciente la ingesta de alimentos o se espera que disminuya en
los próximos días?
IMC, índice de masa corporal. Adaptado de Caccialanza R, et al (13).
• Se considerará SIN riesgo nutricional aquellos individuos con la totalidad de
respuestas negativas.
• Se considerará CON riesgo nutricional aquellos individuos que tuviesen una o
más respuestas afirmativas.
A aquellos pacientes que luego de realizado el tamizaje nutricional se encuentren en
riesgo nutricional, se les efectúa una evaluación nutricional más exhaustiva, que se describe a
continuación.
Evaluación nutricional
Es un abordaje integral del EN mediante un conjunto de prácticas clínicas, en las que
se reúnen y valoran diversos indicadores dietéticos, antropométricos, bioquímicos e
inmunológicos. Incluye la historia de los patrones alimentarios del individuo, las restricciones
dietéticas, los cambios en el peso corporal y cualquier tipo de influencia en la ingesta o
absorción de nutrientes. También comprende información del estado fisiológico y patológico,
el estado funcional y el comportamiento (funciones sociales, cognitivas, factores psicológicos,
emocionales y calidad de vida).
11
Permite obtener el diagnóstico nutricional y decidir la intervención nutricional
adecuada. Requiere de entrenamiento y, dado que no existe un gold standard, implica la
combinación de una amplia variedad de métodos y conocimientos del profesional
nutricionista para aplicar el instrumento apropiado. Para ello, se utilizan diferentes
herramientas, que se describen a continuación.
Datos clínicos del paciente
Se obtienen a partir de la historia clínica. En ella se constatan:
• Presencia de enfermedades sistémicas que interfieren en la alimentación.
• Antecedentes quirúrgicos relevantes (en especial del sistema digestivo).
• Estado mental del paciente (depresión, deterioro cognitivo).
• Alcoholismo y drogadicción.
• Consumo de fármacos anorexígenos o de medicamentos que interfieran en el
metabolismo (14).
Anamnesis virtual con el paciente o un familiar
El objetivo de la anamnesis virtual es no solo conocer las particularidades que presenta
el paciente, sino también identificar los cambios que se presentaron en el corto plazo. En caso
de no ser posible la comunicación vía telefónica, o si el paciente no se encontrara lúcido, se
consulta a un familiar sobre dichos aspectos.
En relación con la historia social del paciente se recogen datos sobre:
• Dependencia funcional.
• Lugar de residencia (casa particular u hogar de tercer nivel).
• Convivientes.
• Actividad física y laboral antes de la internación.
• Hábitos y costumbres.
Con respecto a la historia dietética, se evalúan factores que condicionan la
alimentación del individuo tales como:
• Apetito y saciedad.
• Alteraciones del gusto y olfato.
• Estado de la dentición.
12
• Alteraciones de la masticación y la deglución.
• Presencia de síntomas digestivos.
• Intolerancias o alergias alimentarias.
• Antecedentes de dietas muy restrictivas.
• Patrón de ingesta anterior.
• Autonomía para adquirir, preparar e ingerir alimentos anteriores a la
internación (14).
Evaluación antropométrica
De ser posible, el paciente informa, de manera remota, su peso actual, el peso habitual
y la talla. En caso contrario, la estimación de dichos parámetros se obtiene por referencia de
un familiar por vía telefónica. La información recolectada se utiliza para calcular el IMC, el
porcentaje de cambio de peso habitual o el porcentaje de cambio de peso y así estimar la
gravedad de este. Luego se profundiza la evaluación con los criterios de liderazgo global en
desnutrición (GLIM, por su sigla en inglés), detallados en el próximo punto.
En aquellos pacientes que se encuentran con asistencia respiratoria mecánica (ARM),
se estima el IMC a través de lo referido por un familiar o el equipo de salud tratante (servicio
de kinesiología, de terapia o enfermería); se utiliza como apoyo la imagen de la figura 2. La
medición de la talla se realiza con cinta métrica inextensible por el kinesiólogo de turno desde
el punto máximo de la cabeza hasta el talón, con el paciente en decúbito supino.
Figura 2. Imágenes corporales de hombres y mujeres según el IMC (Fuente: referencia 15).
13
Si a partir del diagnóstico del IMC se estima que el paciente presenta obesidad, se
procede a calcular el peso ideal (PI) y el peso ideal corregido (PIC) para luego calcular los
requerimientos de forma correcta. El PI se calcula a partir del rango superior de normalidad
del IMC (25 para el paciente adulto o 27 para adultos mayores). El PIC se calcula a partir de la
fórmula de Wickens (cuadro 2).
Cuadro 2. Fórmula de Wickens
Peso corregido en IMC < 35: Peso ideal + (peso actual - peso ideal) × 0,25
Peso corregido en IMC > 35: Peso ideal + (peso actual - peso ideal) × 0,50
Adaptado de: (16).
Criterios GLIM
Los criterios de liderazgo global en desnutrición (GLIM) (17) se aplican para el
diagnóstico y clasificación de la malnutrición hospitalaria. Se utilizará la combinación de dos
tipos de criterios nutricionales: fenotípicos y etiológicos. Se detallan en los cuadros 3 y 4.
Cuadro 3. Criterios nutricionales fenotípicos
Pérdida de peso (%) Índice de masa corporal (IMC) Reducción de masa muscular
> 5% en los últimos 6 meses
o > 10% después de 6
meses
• < 20 si < 70 años • < 22 si ≥ 70 años
Reducida mediante técnicas validadas de medición de la
composición corporal:
• CMMB o CP • Dinamómetro: medida de
apoyo
CMMB, circunferencia media muscular del brazo; CP; circunferencia de pantorrilla.
14
Cuadro 4. Criterios nutricionales etiológicos
Reducción de la ingesta (RE) o asimilación de alimentos Inflamación
≤ 50% del RE > 1 semana o cualquier reducción > 2 semanas o cualquier condición que afecte la
asimilación o absorción de nutrientes
Enfermedad o lesión aguda o relacionada con la enfermedad crónica*
*La proteína C reactiva (PCR) puede usarse como una medida de laboratorio de soporte.
DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN: 1 CRITERIO FENOTÍPICO + 1 CRITERIO ETIOLÓGICO
El grado de desnutrición (moderada o grave) se establece según los criterios fenotípicos (cuadro 5). Cuadro 5. Determinación del grado de desnutrición según los criterios fenotípicos
Grado de desnutrición Pérdida de peso (%) índice de masa
corporal (IMC) Reducción de la masa muscular
Moderada* (requiere un criterio
fenotípico que cumpla con este
grado)
• 5-10% en los últimos 6
meses • 10-20% más
allá de los 6 meses
• < 20 si < 70 años
• < 22 si ≥ 70 años
Déficit leve a moderado**
Grave* (requiere un criterio
fenotípico que cumpla con este
grado)
> 10% en los últimos 6 meses
o > 20% más allá de
los 6 meses
• < 18,5 si < 70 años
• < 20 si ≥ 70 años
Déficit grave**
*Requiere un criterio fenotípico que cumpla con este grado. **Según métodos de evaluación validados.
15
Valoración bioquímica
Se realiza con la medición de parámetros bioquímicos relevantes, mencionados en el
cuadro 6.
Cuadro 6. Parámetros bioquímicos relevantes
Parámetro Al ingreso Una vez por semana A los 20 días
Albúmina
Prealbúmina
Colesterol total
Proteína C reactiva (PCR)
Elaboración propia. El seguimiento de laboratorio de rutina diario (o con elevada frecuencia) incluye las
siguientes determinaciones (13):
• Hemograma y hepatograma completos.
• Ionograma: calcio, fósforo, magnesio, potasio, sodio y cloro.
• Perfil lipídico: colesterol total, fracciones LDL y HDL, triglicéridos.
• Glucemia.
• Transferrina y ferremia.
• Lactato.
• Función renal: creatinina, urea, filtrado glomerular.
• Vitamina D.
Intervención nutricional
La intervención nutricional consiste en la indicación del tratamiento nutricional
adecuado, sea por vía oral (VO), enteral (NE) o parenteral (NP). En la figura 3 se muestra el
algoritmo de intervención nutricional.
16
Figura 3. Algoritmo de intervención nutricional
Elaboración propia GI, gastrointestinal; son, suplementos nutricionales orales (18).
Vía oral La vía oral se prefiere siempre que sea posible. Idealmente, el tratamiento nutricional
comienza temprano en el curso de la hospitalización (dentro de las 24 a 48 horas posteriores
al ingreso hospitalario).
Se envía alimentación en cuatro momentos del día: desayuno (D), almuerzo (A),
merienda (M) y cena (C). Para beber, se ofrecen 500 ml de agua envasada en D, A y C. Si el
requerimiento hídrico fuese mayor, se agrega un aporte adicional de agua envasada. Además,
en caso de que fuera necesario reforzar la vía oral, se incluyen colaciones, que se entregan en
alguno de los cuatro tiempos mencionados. Esto último se realiza con el fin de minimizar la
cantidad de ingresos del personal de enfermería a las habitaciones.
Los alimentos se sirven en material descartable transportado en contenedores
isotérmicos y, junto con las bebidas, se transportan en una bolsa plástica de primer y único
uso desde el servicio en cocina. Esta bolsa debe estar rotulada con el número de cama y
apellido del paciente y también incluye, en su interior, cubiertos, vasos, servilletas e
individuales. Los restos de comida, las bandejas, las bolsas y otros elementos utilizados para
17
la alimentación del paciente son desechados por el personal de limpieza en bolsas plásticas
de color rojo.
El plan alimentario se prescribe según la tipificación de dietas. Se tienen en cuenta las
enfermedades preexistentes, los hábitos alimentarios, las intolerancias digestivas, el estado
funcional, la capacidad deglutoria y las necesidades nutricionales (según la valoración
nutricional). Con base en lo expuesto antes, y según cada caso, los regímenes se ofrecen en
diversas consistencias: licuados, procesados, picados o cortados.
Cabe destacar que el estado clínico nutricional del paciente puede verse afectado en
el transcurso de su internación, ya sea por alguna intercurrencia o bien por la aparición de
sintomatología gastrointestinal propia de la enfermedad o por el efecto adverso de la
medicación recibida. Por lo tanto, es necesario el monitoreo periódico de su evolución
mediante la comunicación continua con el paciente, familiar o con el personal médico y de
enfermería tratante para adecuar la alimentación en función de sus necesidades.
En lo que respecta a los requerimientos nutricionales, el objetivo es cubrir la totalidad
de las necesidades calórico-proteicas desde el ingreso hospitalario. A aquellos pacientes que,
tras el tamizaje nutricional inicial o tras el monitoreo realizado cada 48 a 72 horas, presenten
riesgo alto de malnutrición, se les brinda una dieta de alta densidad energética y se considera,
en caso de ser necesario, el uso de suplementos nutricionales orales (hipercalóricos,
hiperproteicos, o ambos) (19).
En el cuadro 7 se detallan los requerimientos nutricionales utilizados en la práctica
diaria hospitalaria para pacientes sin ARM.
18
Cuadro 7. Requerimientos calóricos-proteicos a cubrir a través de la vía oral
Requerimientos calóricos
Sin riesgo nutricional Adultos ≤ 65 años 25 - 30 kcal/kgPA/día
Adultos > 65 años 30 kcal/kgPA/día
Con riesgo alto o malnutrición Adultos 35 - 40 kcal/kgPA/día
Requerimientos proteicos
Adultos 1g/kgPA/día*
Adultos con múltiples morbilidades y/o adultos > 65 años ≥1 g/kgPA/día*
Elaboración propia. * A evaluar el requerimiento según las comorbilidades presentes. PA, peso actual.
Aclaración: en el caso de cumplir con los criterios de identificación temprana de los pacientes con posible riesgo de síndrome de realimentación (SRA)3, los objetivos nutricionales se cubren gradualmente según lo detallado en el Anexo 1.
Suplementos nutricionales orales (SNO) Los SNO (en polvo o listos para beber) son alternativas con un contenido energético
más denso que el de las comidas regulares y se emplean para satisfacer las necesidades del
paciente.
Se debe considerar su administración luego de la evaluación nutricional y cuando los
objetivos nutricionales no pudieran alcanzarse a pesar de haber fortificado de manera
adecuada los alimentos.
En caso de no cubrir los requerimientos a través de la vía oral, se considera el uso de
nutrición enteral (NE), ya sea total o complementaria a la vía oral. Si la vía enteral no fuera
posible o si se continuara sin alcanzar el objetivo nutricional, se evalúa la posibilidad de
instaurar soporte nutrición parenteral (19).
3 Conjunto de alteraciones metabólicas desencadenadas tras la reintroducción rápida del soporte nutricional (por vía oral, enteral o parenteral) en pacientes con malnutrición calórico-proteica y en pacientes con ayuno prolongado.
19
Nutrición enteral
Se indica soporte nutricional enteral (NE) cuando se cumple al menos uno de los siguientes
criterios:
● Antecedente de enfermedad que le impida al paciente alimentarse por vía oral.
● Deterioro del sensorio propio de la internación y situación patológica que le impida al
paciente alimentarse por vía oral.
● Cuando la ingesta por vía oral no llegue a cubrir el 65% de los requerimientos calórico-
proteicos del paciente (difícil de conocer).
La sonda de alimentación a utilizar debe ser de policloruro de vinilo (PVC) o de silicona
(NO debe ser de poliuretano) cuando se utilicen ritonavir o liponavir como parte del
tratamiento.
Inicio de la NE Lo ideal es comenzar con la NE en forma temprana (dentro de las primeras 24 a 48
horas desde el ingreso a la UTI), dado que disminuye significativamente la mortalidad, las
complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria (18, 20-22).
Requerimientos calórico-proteicos y progresión Pacientes en ARM
Dentro de la primera semana, no debe superarse el 70% de la meta calórica proteica estimada.
A partir del 8° día, y si la evolución del paciente lo permite, se progresa hasta alcanzar el 100%
de la meta. En el paciente normonutrido, el IMC es de 18,5-29,9 en adultos ≤ 65 años y de 22-
31,9 en mayores de 65 años (cuadro 8).
20
Cuadro 8. Progresión calórico-proteica en el paciente normonutrido
Día 1 2-3 4-7 8 y después
% kcal
(kcal/kg PA)
Iniciar a 21ml/ h
Evaluar PA < 40
kg o SRA
Primero se
indica fórmula
sin fibra e
hiperproteica*
50%
(12,5 kcal/kg PA)
70%
(17,5 kcal/kg PA)
100%
(25 kcal/kg PA)
% proteínas
(g/ kg PA)
50%
(0,65-0,75 g/kg
PA)
70%
(0,91-1,05 g/kg PA)
100%
(1,3-1,5 g/kg PA)
Elaboración propia.
PA, peso actual; SRA, síndrome de realimentación.
*Siempre que es posible, se utiliza una fórmula hiperproteica (de forma exclusiva o en combinación con una
estándar). Una vez alcanzada la meta calórica proteica, y si el paciente no se encuentra en posición decúbito
prono ni con requerimiento de vasopresores, se considera la utilización de fórmula con fibra.
En el cuadro 9 se muestra la progresión calórico-proteica en el paciente obeso. En este grupo
el IMC es de 30-39,9 en adultos ≤ 65 años y ≥ 32 en mayores de 65 años. Se debe calcular el
PIC y el PI (IMC de 25 en adultos ≤ 65 años, IMC de 27 en mayores de 65 años).
Cuadro 9. Progresión calórico-proteica en el paciente obeso
Día 1 2-3 4-7 8 y después
% kcal
(kcal/kg PA)
Iniciar a 21 ml/h
Evaluar riesgo
de SRA
Primero se
indica fórmula
sin fibra e
hiperproteica*
50%
(11 kcal/kg PIC)
70%
(15,4 kcal/kg PIC)
100%
(22 kcal/kg PIC)
% proteínas
(g/kg PI)
50%
(0,9-1 gr/kg PI)
70%
(1,26-1,4 g/kg PI)
100%
(1,8-2,1 g PR/kg PI**
21
Elaboración propia. *Siempre que es posible se utiliza una fórmula hiperproteica (de forma exclusiva o en combinación con estándar). Una vez alcanzada la meta calórica proteica, y si el paciente no se encuentra en posición decúbito prono, ni con requerimiento de vasopresores se considera la utilización de fórmula con fibra. **En pacientes con obesidad mórbida: hasta 2,5g PR/kg PI.
Existen algunas excepciones:
• Paciente en diálisis: 2-2,5 g de proteínas/kg PI.
• Paciente con depuración (clearance) de creatinina 30 ml/min (en tratamiento
conservador): 1,2 g de proteínas/kg PI.
• Paciente que reciben bloqueantes neuromusculares (atracurio, pancuronio,
vecuronio): se estima que, en estos pacientes, el gasto metabólico basal se reduce
12-20%. Por tal motivo, el requerimiento energético estimado en estos casos es
inferior (21, 23-25):
o Paciente normonutrido: la meta es de 20 kcal/kg PA.
o Paciente obeso: la meta es de 18 kcal/kg de PIC.
Paciente en decúbito prono La evidencia científica existente no contraindica la alimentación por la vía enteral a
estómago cuando el paciente se encuentra en posición decúbito prono.
Para prevenir la intolerancia se toman las siguientes medidas de precaución:
• Elevación de cabecera de la cama 30-45° (posición anti-Trendelenburg).
• Infusión continua por bomba.
• Utilización de agentes procinéticos de forma reglada: las Guías de Soporte
Metabólico y Nutricional ASPEN 2016 sugieren 10 mg de metoclopramida, 4
veces/día; las guías ESPEN 2019 recomiendan metoclopramida 10 mg, 2-3/día,
según indicación médica.
• Mantenimiento de la velocidad de infusión.
En caso de presentar intolerancias (vómitos o regurgitación) se sugiere suspender la
NE, y luego reiniciar a la mitad de la velocidad de infusión previa (no menor a 21 ml/h). Se
recomienda mantenerla hasta que el paciente vuelva a encontrarse en posición supina.
En la figura 4 se muestra el algoritmo de nutrición enteral en pacientes en posición prona.
22
Figura 4. Algoritmo de nutrición enteral en pacientes en posición prona
Elaboración propia.
*Según indicación médica.
Nutrición parenteral
Cuando la vía oral o enteral no puedan ser utilizadas dentro de los primeros 3 a 7 días
desde el ingreso hospitalario o bien no se logre cubrir los objetivos nutricionales por las vías
antes mencionadas, se establece soporte nutricional parenteral (NP).
Paciente en decúbito prono
¿NE a estómago? Sí
Prevención Posición anti-Trendelenburg Infusión continua por bomba
Metoclopramida: 10 mg (3-4 veces/día) *
¿Vómitos?
Suspender NE
-Reiniciar a la mitad de la velocidad previa (mínimo: 21 ml/h). -Mantener la misma velocidad hasta que el paciente recupere la posición supina.
23
La NP está indicada en las siguientes situaciones:
• Imposibilidad de utilizar el tubo digestivo: obstrucción intestinal, mucositis
severa, vómitos incoercibles, malabsorción severa o síndrome de Intestino Corto
(SIC).
• Reposo intestinal: fístulas enterocutáneas de alto débito o cirugías del tracto
digestivo (si se requiere).
• Íleo prolongado y gastroparesia: dado que en el contexto de infección por COVID-
19 no se recomienda, por motivos técnicos, la colocación de una sonda de
alimentación pospilórica.
En el caso de utilizar nutrición parenteral total (NPT) se suplementa con vitaminas y
oligoelementos (Anexo 2).
Monitoreo y evaluación de los resultados
Se evalúa la ingesta a diario en todos los pacientes internados, con monitoreo del
consumo de alimentos y el cumplimiento de la prescripción dietoterápica inicial.
En caso de ser necesario, se readecúa la intervención nutricional en base a la evolución
del paciente.
El monitoreo se efectúa de forma remota o por referencia de enfermería.
Rehabilitación
Las salas de rehabilitación post COVID-19 se idearon en el Ministerio de Salud del
GCBA como respuesta a las posibles complicaciones de los pacientes que sufrieron la
enfermedad y ante la necesidad de los hospitales de dar respuesta a la atención de estas
personas de manera rápida para reinsertarse en su ámbito familiar y social lo antes posible,
mediante la mejora de la eficiencia en la gestión de camas hospitalarias del sistema público
de salud (26).
24
En las salas de rehabilitación se atiende a pacientes egresados, en su mayoría adultos
mayores, de las salas de UTI y de cuidados intermedios, ya que se considera de relevancia un
período de rehabilitación antes de volver a sus entornos habituales.
El objetivo es que el paciente comience a recuperar las funciones motrices básicas y su
autonomía en las actividades de la vida diaria (AVD), brindarle los apoyos necesarios ante las
discapacidades transitorias o permanentes, estimular la participación de la familia en la
reinserción del paciente a su hogar y recuperar su estado nutricional.
Para que el paciente sea admitido en las salas de rehabilitación, debe tener un
resultado negativo para COVID-19 o haber transcurrido 14 días desde su diagnóstico, estar
clínicamente estable; puede estar con o sin traqueotomía, con o sin alimentación enteral, y
con o sin sonda vesical.
El equipo de salud tratante se encuentra conformado por las siguientes especialidades:
clínica médica, enfermería, kinesiología, fonoaudiología, nutrición, salud mental, neumología,
neurología y servicio social, de manera de tratar al paciente en forma transdisciplinaria. La
comunicación entre los distintos profesionales es personal, mediante la documentación en la
historia clínica y por medio de herramientas virtuales; de esta manera, se logra la articulación
y la integración interservicios.
En esta instancia, la evaluación nutricional de los pacientes tiene en cuenta la historia
nutricional desde el ingreso hospitalario y, además, aquellos datos que no se hubieran
recolectado antes de forma directa.
El ingreso a las habitaciones del sector de rehabilitación se realiza utilizando todos los
elementos del equipo de protección necesarios de acuerdo con los procedimientos que son
llevados a cabo.
En la figura 5 se muestran las etapas de la atención nutricional en el sector de
rehabilitación.
25
Figura 5. Atención nutricional en el sector de rehabilitación
Elaboración propia.
Evaluación de la historia clínica, alimentaria y dietética Se realiza la evaluación de los registros desde la internación en UTI y se procede a la
nueva valoración del estado nutricional incorporando las herramientas necesarias en esta
etapa del tratamiento:
Evaluación antropométrica Peso y talla
Si el paciente puede estar en bipedestación, se evalúa el peso corporal con balanza y
la estatura con tallímetro, ambos portátiles.
En caso de que el paciente no se pueda movilizar, se mide la altura de rodilla, a partir
de la cual y, junto a otros parámetros, se estima la estatura mediante la fórmula de Chumlea
y cols. (cuadro 10). El peso se estima combinando el criterio clínico de los licenciados en
nutrición junto a la estimación, siempre que sea posible, a partir de la fórmula de Rabito y
cols. (cuadro 11). Cabe destacar que la elección de las fórmulas de estimación de peso y talla
se basa en un trabajo de investigación realizado en la División Alimentación, donde se obtuvo
la mayor correlación para valorar la talla y el peso (27).
La descripción de las mediciones de pliegues y perímetros se detallarán más adelante.
26
Cuadro 10. Fórmula de estimación de estatura de Chumlea y cols. (1985, 1994)
Edad (años) Hombres Mujeres
19-59 70,25 + (0,05 × E) + (1,86 × A) (1,88 × A) + 71,85
60-80 64,19 - (0,04 × E) + (2,02 × A) 84,88 - (0,24 × E) + (1,83 × A)
E, edad; A, altura de la rodilla. Adaptado de la referencia (16).
Cuadro 11. Fórmula de estimación de peso corporal de Rabito y cols. (2006)
CB, circunferencia braquial; Cab, circunferencia abdominal; S, sexo (1: masculino, 2: femenino).
En ambos casos, tanto si el paciente está inmovilizado o si tiene posibilidad de
bipedestación, el IMC se calcula a partir de los valores obtenidos, ya sea de forma fáctica o
estimado.
También se calcula el indicador de porcentaje de pérdida de peso a partir del último
valor estimado en su estadía en UCI, lo que también permitirá dilucidar si hubo pérdida
significativa desde su ingreso hospitalario hasta el momento que se traslada a rehabilitación.
Pliegues y circunferencias
Se evalúa, con cinta métrica no extensible, la circunferencia braquial, la circunferencia
de la pantorrilla y la circunferencia abdominal a nivel umbilical por su practicidad. Se miden
también el pliegue tricipital y el pliegue subescapular, estos con plicómetro.
En caso de que el paciente se encuentre postrado, el pliegue subescapular y la
circunferencia abdominal se mide si existe la posibilidad de rotarlo o movilizarlo.
Los valores obtenidos se comparan con parámetros de referencia que se detallan a
continuación:
● Circunferencia braquial: se utilizan las tablas de Alstrué según edad y sexo (Anexo 3).
Según el percentil obtenido, se clasifica con los siguientes puntos de corte (28): Pc <5,
depleción; Pc 5-10, riesgo de desnutrición o desnutrición moderada; Pc 25-75, valores
normales.
0,5759 × CB + 0,5263 × CAb + 1,2452 × CP - 4,8689 × S - 32,9241
27
● Circunferencia de pantorrilla: el punto de corte es de 30,5 cm (16).
● Circunferencia abdominal: se utiliza para calcular la fórmula de estimación de peso
corporal. Además, para su valoración se utilizan los puntos de cortes que se muestran
en el cuadro 12.
● Pliegue tricipital: Se utilizan las tablas NHANES I (1971-1974) según edad y sexo (Anexo
4). Según el percentil obtenido, se clasifica con los siguientes puntos de corte: Pc < 5,
depleción; Pc 5-15, riesgo de desnutrición; Pc > 85, obesidad.
● Pliegue subescapular: se utilizan las Tablas NHANES I (1971-1974) según edad y sexo
(Anexo 5). Los puntos de corte son los mismos que para el pliegue tricipital.
● Circunferencia muscular del brazo: se calcula con la ecuación de Jellife:
Se utilizan las tablas de Alstrué según edad y sexo (Anexo 3). Según el percentil
obtenido, se clasifica con los siguientes puntos de corte: Pc <5, depleción; Pc 5-10,
riesgo de desnutrición o desnutrición moderada; Pc 25-75, valores normales (28).
Cuadro 12. Puntos de cortes en la circunferencia abdominal y la relación con el riesgo de
complicaciones metabólicas
Puntos de corte Riesgo de complicaciones metabólicas
> 94 cm en hombres > 80 cm en mujeres
Aumentado
> 102 cm en hombres > 88 cm en mujeres
Muy aumentado
Adaptado de: Canicoba M, Alza SM. Valoración del estado nutricional en diversas situaciones clínicas. UPN 2018.
Evaluación bioquímica Se evalúan los mismos parámetros nutricionales descritos en el apartado de valoración
bioquímica y se compara con valores anteriores para observar la evolución del paciente.
Circunferencia braquial (cm) - (3,14 × pliegue tricipital [cm])
28
Intervención nutricional A partir de los datos obtenidos y de la evaluación realizada, se determina el estado
nutricional del paciente. Se utilizan las recomendaciones de energía y de proteínas descritas
en la intervención nutricional en UTI, aunque deberán ser readecuadas en caso de que haya
modificación en los parámetros antes recabados o también frente a cambios en el cuadro
clínico que puedan modificar los requerimientos.
Es importante considerar que la pérdida de masa muscular y de función muscular
puede llegar a ser masiva y un gran problema para los sobrevivientes de la UTI. Esto aplica
especialmente a los pacientes añosos y con comorbilidades, ya que tienen mayor
predisposición a presentar condiciones catabólicas preexistentes y una función muscular
previamente alterada. En este grupo de pacientes, se puede esperar una mayor tendencia a
desarrollar respuestas catabólicas más intensas debido a la enfermedad por COVID-19 y la
internación en la UTI. Por este motivo, un aporte adecuado de energía y proteínas, evitando
la sobrealimentación, es lo más importante para prevenir la pérdida de masa y función
muscular (3).
Luego de la ventilación mecánica los pacientes tienen mayores probabilidades de tener
problemas de deglución y consecuente disfagia, lo cual puede limitar la ingesta de
alimentación oral, incluso en el momento de mejoría de las condiciones clínicas (3). Por tal
motivo, el Servicio de Fonoaudiología evalúa la deglución del paciente, con el objetivo de
adaptar la dietoterapia a la consistencia o valorar si es necesario instaurar o continuar con
alimentación enteral o parenteral, según sea el caso. En pacientes con disfagia, se puede
considerar la alimentación adaptada a la textura después de la extubación.
En nuestra institución hospitalaria, dado el elevado porcentaje de internación de
adultos mayores, se diseñó hace algunos años un régimen procesado y reforzado, tanto en
calorías como en proteínas. Este régimen es muy utilizado durante toda la estadía hospitalaria,
sobre todo en el sector de rehabilitación, aunque muchas veces necesita ser adaptado para
lograr la consistencia deseada (Anexo 6).
Se utiliza entonces como opciones en almuerzos y cenas:
1) El procesado de lista en el cual se incorpora una porción de carne (pollo o carne
vacuna) procesada con consistencia semisólida junto a una guarnición de esta misma
consistencia. Se incorpora también un postre adecuado.
29
2) Licuado homogéneo con el postre adecuado por separado. A diferencia del anterior,
la porción cárnica se licúa junto a la guarnición.
3) Licuado homogéneo más fluido que permita una consistencia semilíquida con el
postre adecuado por separado. Ídem anterior, pero con el agregado de caldo.
En el caso de los desayunos y meriendas, así como también las colaciones en caso de
que sean necesarias, se envían procesados o licuados adaptados a la consistencia requerida;
si es necesario se incorpora un suplemento nutricional completo semisólido o fluido.
Es importante remarcar que en caso de que exista una disfagia a líquidos, se
proporciona el espesante para adecuar los mismos.
Con respecto a la utilización de suplementos por vía oral, se utilizan con el mismo
criterio descrito en la intervención nutricional en UTI.
Si la deglución no es segura, se administra NE. En casos con riesgo alto de
broncoaspiración se recomienda NE pospilórica; si esto no es posible, se indica NP mientras
se realiza el entrenamiento de deglución con remoción de la sonda nasoenteral.
El trastorno de deglución posterior a la extubación puede prolongarse hasta 21 días,
principalmente en adultos mayores después de una intubación prolongada, lo que hace que
esta complicación sea relevante para pacientes con COVID-19 (3).
Monitoreo y evaluación de los resultados Para valorar el consumo alimentario del paciente durante la internación se utiliza
alguno de los siguientes métodos o la combinación de estos, según las posibilidades:
observación directa de la ración consumida, entrevista individual al paciente basado en un
recordatorio del día anterior o a partir de una entrevista al Servicio de Enfermería, quiénes
también pueden observar la ración consumida (12).
Alta hospitalaria Una vez cumplido el período de rehabilitación, cuando el equipo tratante lo considere
según la evolución del paciente, se procede al alta hospitalaria. Las condiciones de cada
paciente determinan si se otorga alta domiciliaria o a un centro de tercer nivel.
El licenciado o licenciada en nutrición entrega un plan de alimentación escrito, le
explica al paciente o a un familiar cómo implementarlo y responde todas las dudas. Si el
30
paciente requiriera, por su estado nutricional, continuar con un soporte nutricional por vía
enteral u oral, se procede a realizar los formularios específicos para solicitarlo.
Estrategias para el aseguramiento de la calidad de la prestación alimentaria y la bioseguridad en el ámbito hospitalario
● División en equipos de trabajo para prevenir futuros contagios dentro del servicio, con
uso de barbijos y distanciamiento social intraequipos e interequipos.
● Uso de equipos de protección personal para la atención de pacientes internados.
● Implementación de un sistema informatizado para realizar el seguimiento longitudinal
de los pacientes internados (aislados o no) para una comunicación efectiva entre los
profesionales intervinientes (Anexos 7 y 8).
● Informatización de planillas de sala en red hospitalaria para mejorar el flujo de trabajo.
● Utilización de herramientas multimedia (Whatsapp, Zoom, Microsoft teams, entre
otros) para favorecer la comunicación interdisciplinaria e intradisciplinaria.
● Provisión anticipada a las salas de desayunos prearmados para ingresos no registrados
del día anterior.
● Coordinación entre la División Alimentación y el Área de Enfermería al momento del
servicio de las comidas, con el propósito de minimizar la espera y el tiempo de contacto
entre el personal de salud y los pacientes contagiados.
● Adquisición por licitación pública de bombas nuevas de infusión continua exclusivas de
alimentación con pico en cruz para instaurar el soporte nutricional enteral oportuno
según las normas internacionales.
● Aprovisionamiento de diversas fórmulas enterales listas para colgar con características
específicas para permitir una adecuada intervención nutricional (fórmulas
hipercalóricas, hiperproteicas, isocalóricas, para diabéticos, semielementales).
Registro de alimentación enteral en pacientes con obra social para tarea de
arancelamiento.
● Adquisición de fórmulas líquidas y en polvo con perfiles nutricionales adecuados para
el tratamiento de pacientes con COVID-19 en fase aguda y en rehabilitación,
31
prevención y tratamiento de úlceras por presión: semisólidos, hipercalóricos, con
glutamina, módulo proteicos y energéticos, alimentos completos, espesantes.
● Gestión y control de raciones, de inocuidad y de temperaturas en el marco del
cumplimiento del pliego de bases y condiciones.
● Mantenimiento del flujo de producción de regímenes específicos y sus adaptaciones
según a las necesidades biológicas y fisiopatológicas de todos los pacientes, con
adecuación de preparaciones para la forma de distribución sin bandejas isotérmicas
(p. ej.: gelatina reforzada con leche o suplemento en polvo para evitar
desmoronamiento) durante la internación.
● Preparación de planes alimentarios para los pacientes con alta hospitalaria para
continuar con la rehabilitación. Solicitud de suplementación por vías de excepción.
● Comunicación constante para lograr un trabajo interdisciplinario en la terapéutica de
cada paciente durante la internación y al alta junto a médicos (clínicos, neumólogos,
neurólogos), enfermeros, kinesiólogos, trabajadores sociales, fonoaudiólogos y salud
mental, entre otros.
● Resolución de la demanda de consultorio externo con teleconsulta o turnos
programados presenciales según la patología y el nivel de comprensión de cada
paciente.
32
Estadísticas de la División Alimentación, Hospital General de Agudos Dr. Abel Zubizarreta, CABA
Durante los meses de abril, mayo, junio, julio y agosto de 2020, se brindó atención
nutricional a 2641 pacientes diagnosticados o con sospecha de COVID-19 en la internación; de
estos, el 70% fueron asistidos en los meses de julio y agosto. Del total, el 73% recibió
alimentación oral según tipificación y tratamiento dietético indicado, 23% alimentación
enteral y 4% ayuno estricto. Se adaptó el protocolo de atención en internación para protección
de pacientes, profesionales y manipuladores de alimentos. En el último trimestre, se
realizaron 174 valoraciones nutricionales, y 873 pacientes recibieron alimentación enteral
según la guía de atención establecida.
También se realizó entrega de raciones de comidas (desayuno, almuerzo, merienda
y/o cena) a los pacientes que fueron hisopados en la Unidad Febril de Urgencia (UFU) y
permanecieron en la Unidad Transitoria de Aislamiento (UTA) para su traslado y al personal
autorizado, con cumplimiento de los protocolos de bioseguridad.
Se continuó con la atención de pacientes ambulatorios de forma presencial y virtual
para dar respuesta a la población en cuanto a la necesidad de realizar tratamientos
nutricionales por diversas causas: diabetes, sobrepeso, litiasis vesicular, hipertensión arterial,
entre otros. En total, se atendieron 100 consultas entre junio y agosto de 2020.
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emergencia COVID-19. Guías de recomendaciones para la reorganización y
normatización de servicios de alimentación y nutrición hospitalarios durante la
Emergencia COVID-19. Jujuy (Argentina); 2020.
36
Anexo 1. Riesgo de síndrome de realimentación (SRA)
Riesgo alto de SRA
Pacientes con 1 o + de los siguientes criterios
IMC < 16 Pérdida de peso involuntaria > 15% en 3-6 meses
Ayuno o ingesta alimentaria mínima mayor a los 10 días Bajos niveles de P, Mg o K previo a la realimentación
Pacientes con 2 o + de los siguientes criterios
IMC < 18 Pérdida de peso involuntaria > 10% en 3-6 meses
Ayuno o ingesta alimentaria mínima mayor a los 5 días Historia de alcoholismo crónica o mal uso de drogas como insulina, quimioterapia, antiácidos o
diuréticos
Iniciar alimentación a razón de 10 kcal/kg PC/día
Riesgo extremadamente alto de SRA
IMC < 14 Ayuno mayor a 15 días
Iniciar alimentación a razón de 5 kcal/kg PC/día
Prevención y tratamiento del SR
1) Seleccionar pacientes en riesgo de SR según criterios guías NICE 2006-2017 (29). Se
considera como ingesta deficiente a aquella < 50% de la ingesta habitual.
2) Determinar los electrolitos plasmáticos antes de iniciar la realimentación.
3) Media hora antes de comenzar el aporte calórico, suplementar con 200-300 mg de
tiamina, de preferencia por vía IV (o VO) por 3 días. Luego, continuar con 100 mg/día
hasta finalizar el protocolo.
4) Si los valores de K, Mg y P son normales o se encuentran leve a moderadamente
deplecionados, previo al inicio de la alimentación, se suplementa según protocolo en
paralelo al comienzo del aporte energético (ver modelo “Resumen”).
37
5) En caso de detectar valores elevados de electrolitos, previo a iniciar la alimentación, no
suplementar y monitorizar.
6) En caso de falla renal, suplementar electrolitos al 50%.
7) La suplementación de dichos electrolitos deberá sostenerse hasta el momento en que
finalice el protocolo.
8) Si ocurriera que durante la realimentación alguno(s) electrolito(s) presentaran una
depleción grave, se deberá interrumpir el soporte nutricional y corregir para reiniciarlo
cuando sale de la categoría de gravedad, al 50% del valor calórico que estaba recibiendo
al momento de la suspensión.
9) Si la depleción es gravedad, primero se deberá corregir hasta salir de ese cuadro, para
luego iniciar la realimentación.
Cálculo de requerimientos
Para el cálculo de los requerimientos calóricos y de electrolitos, se deberá utilizar el peso
actual (PA), el peso ideal (PI) o el peso ideal corregido (PIC), según corresponda:
➔ Aportes energéticos:
● 1° al 3° día: 10-15 kcal/kg/día.
● 4º al 7° día: aumentar a 20-25 kcal/kg/día.
● 7º al 10° día: 30 kcal/kg/día, en pacientes no críticos.
➔ Es de suma importancia tener en cuenta que si el paciente tuviera un IMC ≤ 14, el
requerimiento calórico deberá restringirse a la mitad del aporte calórico detallado a lo largo
de todas las etapas del protocolo.
Monitoreo
Del 1° al 6° día, se deben monitorear:
● Peso y balance hídrico.
● Edema y función cardiorrespiratoria (ECG en casos graves).
● Bioquímica: P, Mg, K, Na, Ca, glucemia, urea y creatinina.
A partir del 7° día:
● Monitorizar la bioquímica y el peso: 2 veces/semana.
38
A continuación, se muestra el modelo de resumen:
39
Anexo 2. Oligoelementos y multivitamínicos
Oligoelementos Tracutil®
• La dosis diaria recomendada en pacientes con requisitos basales es de 10 ml (1 ampolla). • La dosis para pacientes con función hepática o renal afectada debe ser determinada individualmente.
Puede ser necesario administrar dosis más bajas. La administración puede continuar mientras dure la nutrición parenteral.
• Administrar con no menos de 250 ml de una solución adecuada para la infusión (p. ej., soluciones de glucosa al 5% o 10% y soluciones de electrolitos, como cloruro sódico al 0,9%).
• La infusión no debe durar menos de 6 horas y debe concluir en un lapso de 24 horas. Ritraz®
• Los requerimientos diarios del adulto se cubren con 1 ampolla/día, que se añade a una solución para infusión.
• En casos excepcionales (pacientes de cuidados intensivos), la dosis diaria se puede incrementar a 2 ampollas al día.
Multivitamínicos Rivial®
• Una ampolla diaria o según criterio médico. • El contenido debe agregarse a una solución de 500 ml o 1000 ml de solución intravenosa estéril de
dextrosa al 5% o de cloruro de sodio isotónico. Se administra por goteo IV durante 12 o 24 horas.
40
Anexo 3. Valores de referencia de Alastrué para la CB y CMB
Hombres
Percentil CB CMB
60-69 años
5 19,83 18,15
10 21,27 19,15
25 23,65 20,80
50 26,26 22,60
≥ 70 años
5 19,96 18,04
10 21,08 18,86
25 22,93 20,20
50 24,96 21,67
CB, circunferencia braquial; CMB, circunferencia muscular braquial.
Mujeres
Percentil CB CMB
60-69 años
5 20,12 15,22
10 21,66 16,23
25 24,20 17,90
50 27 19,73
≥ 70 años
5 18,15 15,84
10 19,74 16,79
25 22,36 18,35
50 25,24 20,07
41
Anexo 4. Valores de referencia de NHANES I para el pliegue tricipital
Edad (años) Percentiles
5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 95
Hombres Mujeres
18-18,9 4 5 6 9 13 20 24 10 12 15 18 22 26 30
19-24,9 4 5 7 10 15 20 22 10 11 14 18 24 30 34
25-34,9 5 6 8 12 16 20 24 10 12 16 21 27 34 37
35-44,9 5 6 8 12 16 20 23 12 14 18 23 29 35 38
45-54,9 6 6 8 12 15 20 25 12 16 20 25 30 36 40
55-64,9 5 6 8 11 14 19 22 12 16 20 25 31 36 38
65-74,9 4 6 8 11 15 19 22 12 14 18 24 29 34 36
Adaptado de: Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr (1981);34:2540-2545.
42
Anexo 5. Valores de referencia de NHANES I para el pliegue subescapular
Hombres
Edad (años) Percentiles
5 10 25 50 75 90 95
18-74 6,0 7,0 10,0 14,5 20,0 26,0 30,5
19-24 6,0 6,5 8,0 11,0 16,0 24,0 29,0
25-34 6,5 7,0 10,0 14,0 20,0 26,0 30,5
35-44 7,0 8,0 11,5 16,0 21,0 26,0 30,5
45-54 7,0 8,0 12,0 16,5 22,0 29,0 32,0
55-64 6,0 7,0 11,0 15,5 21,0 27,0 30,0
65-74 6,0 7,5 10,5 15,0 20,0 25,0 30,0
Mujeres
Edad (años) Percentiles
5 10 25 50 75 90 95
18-74 6,5 7,5 10,5 16,0 25,2 33,2 38,0
19-24 6,0 7,0 9,0 13,0 19,0 27,0 31,5
25-34 6,0 7,0 10,0 14,5 22,5 32,0 38,0
35-44 6,5 8,0 11,0 17,0 26,5 34,0 39,0
45-54 7,0 8,5 12,5 20,0 28,0 35,0 40,0
55-64 7,0 8,0 12,5 20,0 28,0 34,5 38,0
65-74 7,0 8,0 12,0 18,0 25,0 32,5 37,0
43
Anexo 6. Mosaico invierno 2020- Procesados adecuados a disfagias
Lista Régimen procesado
Almuerzo Cena
1
Pollo procesado con crema Puré tricolor (papa, calabaza y acelga)
con salsa bechamel Gelatina con leche
Pollo procesado con queso blanco Polenta con queso blanco
Puré de manzana con dextrinomaltosa
2 Pollo procesado
Puré de papa con crema Puré de manzana con dextrinomaltosa
Pastel mixto con pollo procesado y salsa bechamel con queso rallado
Flan con caseinato de calcio y crema
3
Pollo procesado con queso blanco Polenta con salsa de tomate y salsa
bechamel gratén Flan con CC
Budín de pollo procesado Puré de papas con queso blanco
Chuño con CC y azúcar
4 Terrina de pollo procesado con queso
blanco y puré rosa con crema Flan con dulce de leche
Pastel de pollo procesado con salsa bechamel gratén
Cereal precocido con leche
5
Budín de pollo procesado con puré de calabaza y crema con salsa
bechamel gratén Sopa inglesa
Pollo procesado con queso blanco Puré de papas
Flan con dulce de leche
6
Pollo procesado con crema Puré tricolor (papa, calabaza y acelga)
con salsa bechamel Puré de manzana con dextrinomaltosa
Pollo procesado con queso blanco Polenta con queso blanco
Gelatina con leche
7 Pollo procesado
Puré de papas con crema Puré de manzana con dextrinomaltosa
Pastel mixto con pollo procesado y salsa bechamel con queso rallado
Flan con CC y crema
8
Pollo procesado con queso blanco Puré de calabaza con salsa bechamel
gratén Chuño con CC y azúcar
Budín de pollo procesado Puré de papa con queso blanco Flan con CC con dulce de leche
Variante: carne vacuna procesada.
44
Régimen procesado (lista 1)
Pollo procesado con queso crema Puré tricolor con salsa bechamel
Gelatina con leche
45
Régimen procesado (lista 3)
Pollo procesado Puré de papa con crema
Puré de manzana con dextrinomaltosa
46
Régimen procesado (lista 8)
Budín de pollo procesado con queso blanco con puré rosa (alternativa para variante)
Flan con dulce de leche
47
Régimen procesado (desayuno y merienda)
Infusión (té o mate cocido con leche en polvo entera o descremada) con galletitas dulces o vainillas más azúcar o edulcorante según sea el caso más agregado de leche en polvo o suplemento en polvo estándar o apto para diabéticos (todo procesado o licuado).
48
Régimen licuado homogéneo
Pollo con queso blanco y puré mixto (licuado todo junto)
49
Régimen licuado homogéneo más fluido
Pollo procesado con puré de papa y zapallo más agregado de caldo (todo junto licuado)
50
Anexo 7. Pacientes sin ARM
51
Anexo 8. Pacientes con ARM
52
Guía dealimentacióny dietoterapiapara atención de pacientes conSARS-CoV-2
Roxana Medin
Daniel Siskin
María Mercedes Salaverry
Romina Perrone
Mariana Yudi
Luciana Scolaro
Juan Galarza
Lara Berllingeri
Nahir Bakirdjian
María del Rosario Fernández Gallegos
Julieta Avena
