GRR TuberculosisPulmonar

7/26/2019 GRR TuberculosisPulmonar

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Gua de ReferenciaRpida

Diagnstico y Tratamientode Casos

Nuevos de TuberculosisPulmonar

2008


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Gua de Referencia Rpida

A15.1 Tuberculosis del pulmn, confirmada nicamentepor cultivo

GPCDiagnstico y Tratamiento de Casos Nuevos de Tuberculosis Pulmonar

ISBN en trmite

DEFINICIN

Tuberculosis pulmonar(TBP), enfermedad infecto-contagiosa producida pormicobacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis (M. hominis, M. bovis, M.

africanum), que afecta el parnquima pulmonar con alto grado de contagiosidad,pero que sin embargo, es prevenible y curable.Caso nuevo de tuberculosis pulmonar: paciente en quien se diagnostica tuberculosispulmonar y nunca ha recibido tratamiento antifmico.Los sntomas clnicos en el diagnstico de TBP son ambiguos, sin embargo serequiere la bsqueda intencionada en nios de: Tos 2 semanas en ausencia deotra causa, fiebre, prdida de peso o falla para crecer.En adultos: Tos persistente 2 semanas, productiva, en ocasiones acompaada dehemoptisis, con sntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoracinnocturna, prdida de peso, astenia, adinamia.En personas con tos sin explicacin y ataque al estado general y en pacientes con

neumonas adquiridas en la comunidad que no mejoraron despus de 7 das detratamiento.Los datos clnicos como perdida de peso o falla para crecer en nios, fiebreinexplicable y tos persistente por ms de dos semanas, que puede ir acompaada dehemoptisis, con algunos sntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna,sudoracin nocturna, perdida de peso, astenia, adinamia y ataque al estado general,en adultos, debe investigarse tuberculosis pulmonar.

FACTORES DE RIESGOEntre los factores que se asocian a Tuberculosis Pulmonar estn:

Contacto cercano con pacientes con TBP.

lactantes y nios menores de 4 aos, 3) Contactos cercanos familiares o decongregaciones, 4) personas que se encuentran durante procedimientosmdicos en personas con TB activa, y 5) Todas las personas nombradas porel paciente como contactos cercanos durante el periodo infeccioso.


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EDUCACIN PARA LA SALUD

Los programas educativos cuyo objetivo es la deteccin de grupos de riesgo, yamencionados anteriormente, aunado a ofrecer educacin a la salud o consejera en

grupos lbiles informando que:La aplicacin de la vacuna BCG antes de la adquisicin de la infeccin por M.

tuberculosisprepara al sistema inmune para evitar el riesgo de progresin a partir de

una forma subclnica y de una forma latente, a una diseminada.

La probabilidad de que una persona que se expone a M. tuberculosis adquiera lainfeccin.La investigacin de contactos es un componente crtico para el control de latuberculosis posterior a la deteccin de un caso de tuberculosis as como sutratamiento.El mayor riesgo de transmisin para los contactos estrechos de pacientes despus

de una exposicin intensa o prolongada, se presenta cuando el enfermo tienecavernas, las cuales se consideran factores causales de infectividad.Es indispensable efectuar escrutinio de TB para personas que se considerancontactos estrechos de pacientes con TB con cavernas activas.

DIAGNSTICO TEMPRANO

El diagnstico clnico de Tuberculosis Pulmonar inicia con un exmen clnico,aunadoa factores de riesgo previamente sealados,que ante la sospecha se efectuara elestudio integral y la bsqueda intencionada de M. tuberculosis.Siendo el examen de esputo para la bsqueda de Bacilos cido-alcohol resistentes(BAAR) la prueba diagnstica ms importante en aquellos pacientes en los que sesospecha TBP.

El examen microscpico del esputo, es un estudio altamente especfico para eldiagnstico de TBP, por tres razones.

1) Mtodo ms rpido para determinar si una persona tiene TBP.2) Identifica a los pacientes con mayor riesgo de morir por esta enfermedad.3) Identifica los pacientes con mayor riesgo de transmitir la enfermedad.

Todos los laboratorios de microbiologa deben reportar los resultados de acuerdo al

momento de la toma de la muestra con las siguientes especificaciones: Estudio microscpico para buscar bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR):

24 horas Deteccin de crecimiento de micobacterias en cultivo: 14 das Identificacin de micobacterias: 21 das, y Pruebas de sensibilidad a micobacterias: 30 das

Los siguientes resultados de laboratorio deben ser reportados al clnico en forma


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inmediata: Tincin con bacilos cido-alcohol resistentes o cultivo positivo Identificacin de M. tuberculosisen cualquier muestra Sensibilidad antimicrobiana de M. tuberculosis, especialmente cuando los

aislamientos sean resistentes

Se requieren al menos tres muestras de esputo para estudio microscpico ybsqueda de BAAR, las muestras deben enviarse al laboratorio dentro de lasprimeras 24 horas de su emisin.El cultivo de esputo para micobacterias en pacientes con VIH requiere mayor tiempode incubacin que en pacientes sin VIH, por lo que se requiere mayor nfasis en uncontrol de calidad adecuado en estos casos.La nebulizacin con solucin salina estril hipertnica (3%) puede ser utilizada paraobtener la muestra de esputo en pacientes con sospecha de TBP y que no seaposible obtener sta de manera espontnea.La PCR es una tcnica altamente sensible para detectar micobacterias en esputo,

an cuando el cultivo es negativo, sin embargo no debe ser utilizada paramonitorizacin del tratamiento.Una de las ventajas de la tcnica de PCR es su rapidez, el resultado puedeobtenerse en aproximadamente 10 horas. M. tuberculosispuede identificarse an enmuestras con cultivos negativos. La sensibilidad reportada para PCR, cultivo yestudio microscpico es de 97%, 88% y 65% respectivamente.

Para escrutinio de TB, tienen alta prioridad:

1) Las personas con factores de riesgo para desarrollar TB.2) lactantes y nios menores de 4 aos,

3) Contactos cercanos familiares o de congregaciones, 4) personas que seencuentran durante procedimientos mdicos en personas con TB activa.5) Todas las personas nombradas por el paciente como contactos cercanos durante

el periodo infeccioso.Los programas de salud pblica deben identificar las oportunidades de escrutiniopara tuberculosis con base en la epidemiologa local y en sitios de altasconcentraciones de individuos. Todas las actividades de deteccin deben serevaluadas peridicamente para determinar su utilidad.La prueba de la tuberculina (PPD) se considera positiva con 5 mm, de acuerdo alas siguientes caractersticas:

1) Contacto estrecho con un caso de TB activo2) Co-infeccin con VIH independientemente de su estado3) Otras condiciones de inmunocompromiso4) Uso de corticoesteroides sistmicos (prednisona 15 mg por un mes o ms)5) Historia de transplante de rganos o de otra terapia inmunosupresora6) Cambios fibrosos en radiografa de trax sugestivos de TBP inactiva7) Radiografa o hallazgos clnicos de TB activa


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La prueba de la tuberculina se considera positiva con 10 mm o mas para sospechade TB activa, cuando no rene las caractersticas anteriores.Es indispensable efectuar como escrutinio la pueba de tuberculina tomando encuenta el tipo de husped con las siguientes consideraciones:

Si la prueba de tuberculina inicial es negativa, puede realizarse una segunda

entre 1 a 3 semanas despus. Si la segunda es negativa la persona seconsidera no infectada.

Si la segunda prueba es positiva, el paciente debe clasificarse como infectado parainiciar manejo antifmico.

INTERROGATORIOLos sntomas:

Los sntomas clnicos en el diagnstico de TBP son ambiguos, sin embargo serequiere la bsqueda intencionada en nios de: Tos 2 semanas en ausencia de

otra causa, fiebre, prdida de peso o falla para crecer.En adultos: Tos persistente 2 semanas, productiva, en ocasiones acompaada dehemoptisis, con sntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna, sudoracinnocturna, prdida de peso, astenia, adinamia.En personas con tos sin explicacin y ataque al estado general y en pacientes conneumonas adquiridas en la comunidad que no mejoraron despus de 7 das detratamiento.Los datos clnicos como perdida de peso o falla para crecer en nios, fiebreinexplicable y tos persistente por ms de dos semanas, que puede ir acompaada dehemoptisis, con algunos sntomas adicionales como fiebre vespertina o nocturna,sudoracin nocturna, perdida de peso, astenia, adinamia y ataque al estado general,

en adultos, debe investigarse tuberculosis pulmonar.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Existen diferentes estudios que demuestran la efectividad del esquema teraputico aseis meses, con recada a 18 meses menor del 2.5%.El tratamiento directamente supervisado, sugerido por la OMS, extendidomundialmente para asegurar la adherencia al tratamiento, permite identificar aquellospacientes con riesgo de abandono del mismo y a quienes desarrollan efectos

secundarios a los frmacos antifmicos.El manejo supervisado verificando la ingesta de los medicamentos logra una tasaelevada de curacin.


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Tratamiento primario Acortado, Estrictamente Supervisado (TAES)Fase Intensiva Diario de lunes a sbado por 10 semanas hasta

completar 60 dosis .En una sola toma.

Medicamentos

RifampicinaIsoniacidaPiracinamidaEtambutol (a)

Separados(Dosis)

600mg300mg1,500mg a 2,000mg1,200mg

Combinacin fija clave 24144 grageas juntas diarias por 60das

150mg75mg400mg400mg

Fase de Sostn Intermitente: Una dosis 3 veces por semana, lunes,mircoles y viernes, por 15 semanas hasta completar 45dosis. Una sola toma.

Medicamentos

IsoniacidaRifampicina

Separados( Dosis)

800mg600mg

Combinacin fija clave 24154 cpsulas juntas tres veces porsemana. ( 45 dosis)200mg150mg

Nota: esquema calculado para adulto de 50 Kg o ms de peso.Cuando la prevalencia de resistencia inicial a HAIN es 4%, se recomienda usar enpacientes no tratados previamente un esquema de cuatro drogas bactericidasdurante la primera fase de tratamiento para asegurar su eficacia y de acuerdo al

esquema seleccionado puede administrarse diariamente o tres veces por semanadurante dos meses. La continuacin en la segunda fase se realiza con al menos dosdrogas para completar seis meses.


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FARMACOS RECOMENDADOS EN TUBERCULOSISPULMONAR

Clave PrincipioActivo

Dosis recomendada Presentacin Dosis intermitentes DsisMxima/da

Nios mg/Kg.peso

AdultosMg/kgpeso

Nios mg/Kg.peso

AdultosMg/kgpeso

2404 Isoniazida 10-15mgs 5-10mgs

Comprimidos de100mg

15-20 mg 600-800mg

300 mg

2409 Rifampicina 15 mg 10 mg Caps 30mg 15-20 mg 600 mg 600 mg

2410 Rifampicina 15 mg 10 mg Jarabe 100mgx5ml 600 mg

2413 Pirazinamida 25-30 mg 20-30mg

Comp. 500 mg 50mg 2.5 g1.5- 2 g

2405 Etambutol 20-30 mg 15-25mg

Comp. 400 mg 50 mg 2400 mg 1200 mg

2403 Estreptomicina 20-30 mg 15 mg Fco. Amp. 1 g 18 mg 1 g 1 g

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

En pacientes con fracaso teraputico, la persistencia de zonas alveolares destruidas con

bronquiectasias, hemoptisis masiva, estenosis bronquial irreversible y fstulabroncopleural, es una indicacin para tratamiento quirrgico.Es indispensable efectuar el seguimiento clnico y radiolgico en forma estrecha, paradetectar en forma oportuna complicaciones o fracaso teraputico que requieran de otrotipo de intervenciones.


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ESCALAS

Clasificacin o escalas de la enfermedad

1. Curados

2. Trmino de Tratamiento

Defuncin

Traslado

Abandono

3. Fracaso

Cuadro I. Factores que afectan la adherencia al tratamiento antifmico

Factores

asociados

Afectan adherencia Intervenciones para mejorar la

adherenciaSocialesy econmicos

- Falta de apoyo social.- Condiciones de vivienda inestablesy/o hacinamiento.- Nivel de educacin y Cultura,creencias sobre la enfermedad.- Etnicidad, estigma, gnero y edad.- Costo elevado de transporte parael acceso a la atencin mdica ymedicamentos.

- Asesora sobre necesidadessociales y red de apoyo social.- Facilitar transporte para el accesoa la atencin mdica ymedicamentos.- Optimizacin de la cooperacinentre servicios de salud.- Educacin en la comunidad parareducir estima.- Asesora familiar y a la comunidad.

Del Sistema de

Salud y delpersonal desalud

- Desarrollo ineficiente de los

servicios de salud.- Inadecuada relacin mdico-paciente.- Falta de entrenamiento al personalde salud para la supervisin deltratamiento del paciente- Incapacidad para predecir falta deadherencia.

- Capacitacin continua del personal

de salud para la atencin depacientes.- Entrenamiento de organizacionesy grupos locales sobre laimportancia de la adherencia altratamiento y reduccin decontactos.- Atencin multidisciplinaria yentrenamiento en la monitorizacinde la adherencia.

Relacionados ala condicin del

paciente

- Pacientes asintomticos- drogadictos

- con funciones mentales alteradas- con depresin o estrs psicolgico

- Educacin sobre el uso deantifmicos.

- Proporcionar informacin acerca laenfermedad y la importancia deltratamiento.

Relacionadoscon la terapia

- Esquema teraputico complejo- Efectos adversos secundarios delos medicamentos

- Educacin sobre el uso demedicamentos y sus efectosadversos.- Educacin para la adherencia.- Educacin sobre el uso deesquemas con preparaciones fijas.


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- Monitorizacin continua.

Relacionados alpaciente

- Olvido- Drogadiccin- Estrs psicolgico- Aislamiento debido a

estigmatizacin

-Relacin mdico-pacienteadecuada-Responsabilidad mutua (mdico ypaciente).

-Utilizar mtodos de reforzamiento eincentivacin, uso de tarjetas.- Visitas domiciliarias.

Fuente: Modificado de WHO, 2003 (TBCTA).

Cuadro III Interpretacin de la Baciloscopia

La baciloscopia proporciona una estimacin cuantitativa del grado de contagiosidad delpaciente, requiere de la comprobacin mediante cultivo. Las dos tinciones masutilizadas para identificar BAAR son Ziehl-Neelsen (ZN) con carbofuscina, y Auramina-Rodamina. Su descripcin se reporta en base a la recomendacin de OMS en cruces.

Su resultado negativo no descarta la enfermedad. Se ha demostrado que deben existir5,000 a 10,000 BAAR por milmetro de espcimen para dar una baciloscopia positiva.

Identificacin Interpretacin(-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados.

(+) Menos de un BAAR por campo, en 100 campos observados.

(++) 1 a 10 BAAR por campo, en 50 campos observados.

(+++) >10 BAAR por campo, en 20 campos observados.

Cuadro IV Recomendaciones para el diagnstico de tuberculosis pulmonar ennios.

El riesgo de desarrollar tuberculosis se incrementa cuando hay un caso de tuberculosispulmonar activo en el mismo domicilio, cuando el nio est desnutrido, cuando tieneco-infeccin con infeccin por VIH o despus de haber presentado sarampin.Considerar la posibilidad de tuberculosis pulmonar en cualquiera de las siguientescondiciones:

Historia de: Hallazgos de : falla para crecer o prdida de peso

inexplicable

fiebre sin causa aparente mayor dedos semanas

tos de dos o mas semanas

exposicin a un adulto contuberculosis pulmonar activa o consospecha de la enfermedad

|

crecimiento de ganglios linfticosprincipalmente en el cuello de mas

de dos semanas de evolucin radiografa de trax con infiltrado

unilateral o derrame pleural noexplicable por otra causa

PPD positivo

baciloscopia positiva en esputo ojugo gstrico (de acuerdo a edad)


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CuadroV. Interpretacin de la Prueba de la Tuberculina. (American ThoracicSociety).

Induracin 5 mm Induracin 10 mm Induracin 15

mm- Infectados por VIH.- Contactos recientes deTuberculosis pulmonaractiva.- Personas con radiografade trax con sospecha deTBP antigua.- Inmunosuprimidos.- Ingesta crnica deesteroides.

-Individuos que provienen de zonasde alta prevalencia sin otros factoresde riesgo.-Trabajadores de la salud.-Poblaciones cerradas, drogadictos,silicticos, gastrectomizados,pacientes con diabetes mellitus,insuficiencia renal, leucemias,linfomas, cncer y desnutricin.-Nios y adultos expuestos a adultos

con TBP activa.

- Sin factores deriesgo.


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ALGORITMOSAlgoritmo 1.

agnstico y Tratamiento de casos nuevos de Tuberculosis Pulmonar.


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Algoritmo 2. Seguimiento de pacientes con Tuberculosispulmonar


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Algoritmo 3. Estudio epidemiolgico de contactos.

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