Grant edukacyjnyGrant edukacyjnyMerck Institute of Aging & HealthMerck Institute of Aging & HealthWashington (USA)Washington (USA)

Poprawa opieki nad osobami starszymi Poprawa opieki nad osobami starszymi przez lekarzyprzez lekarzy

Podstawowej Opieki ZdrowotnejPodstawowej Opieki Zdrowotnej

Łódź 2005-2006Łódź 2005-2006

Tomasz KostkaTomasz Kostka

Aktualne zalecenia żywieniowe Aktualne zalecenia żywieniowe

Tomasz KostkaTomasz Kostka

Odżywianie osób starszychOdżywianie osób starszych

Stan odżywienia osób starszych:Stan odżywienia osób starszych:

- nadwaga i otyłośćnadwaga i otyłość

- niedożywienie białkowo-energetyczne- niedożywienie białkowo-energetyczne

Losowo dobrana grupa mieszkańców ŁodziLosowo dobrana grupa mieszkańców Łodziw wieku 65-79 latw wieku 65-79 lat

U 42% respondentów stwierdzono nadwagę (BMI: 25-30)a u 33,3% otyłość (BMI>30)

Losowo dobrana grupa mieszkańców ŁodziLosowo dobrana grupa mieszkańców Łodziw wieku 65-79 latw wieku 65-79 lat

KobietyKobiety MężczyźniMężczyźni(n=177)(n=177) (n=123)(n=123)

WiekWiek 70.0 (4.1)70.0 (4.1) 70.2 (4.2) 70.2 (4.2)BMIBMI 29.2 (4.9) 29.2 (4.9) 27.0 (3.9) 27.0 (3.9)% tkanki tłuszczowej% tkanki tłuszczowej 39.3 (5.9) 39.3 (5.9) 30.8 (4.6) 30.8 (4.6)WHRWHR 0.84 (0.06) 0.84 (0.06) 0.94 (0.06) 0.94 (0.06)Obwód łydkiObwód łydki 37.1 (4.9) 37.1 (4.9) 37.4 (3.8) 37.4 (3.8)MNAMNA 24.8 (3.0) 24.8 (3.0) 24.4 (2.6) 24.4 (2.6)

Losowo dobrana grupa mieszkańców ŁodziLosowo dobrana grupa mieszkańców Łodziw wieku 65-79 latw wieku 65-79 lat

KobietyKobiety MężczyźniMężczyźni(n=177)(n=177) (n=123)(n=123)

Cukrzyca (%)Cukrzyca (%) 17.517.5 17.917.9Nadciśnienie tętnicze (%)Nadciśnienie tętnicze (%) 68.4 68.4 65.965.9Ch.n.s.Ch.n.s. (%) (%) 37.3 37.3 37.337.3Dolegliwości ze stronyDolegliwości ze stronyukładu ruchuukładu ruchu (%)(%) 37.9 37.9 22.8 22.8

20-34 35-49 50-64 65-790

50

100

150

200

250

20-34 35-49 50-64 65-79

WIEK

%

20-34 35-49 50-64 65-790

50

100

150

200

250

20-34 35-49 50-64 65-79

WIEK

%

MĘŻCZYŹNI KOBIETYstężenie wyjściowe

stężenie po 8 latach

Stężenie cholesterolu w badaniu przekrojowym i zmiany w obserwacji 8-letniej w badaniu Framingham

Wilson et al., J Gerontol: MED SCI 1994: 49, M252-M257SCI 1994: 49, M252-M257

35-59 60-69 70-740,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

35-59 60-69 70-74

WIEK

35-59 60-69 70-740,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

35-59 60-69 70-74

WIEK

MĘŻCZYŹNI KOBIETY

Wskaźnik umieralności ogólnej (relative risk) w zależności od stężenia cholesterolu

Harris et al., J Clin Epidemiol

<4.1

4.1- 5.1

5.2- 6.1

6.2 lub więcej

Stężenie cholesterolu:

Niski poziom cholesteroluNiski poziom cholesterolu

Osoby zdrowe (młodsze):Osoby zdrowe (młodsze):hypobetalipoproteinemiahypobetalipoproteinemiaWybrane populacje:Wybrane populacje:Chiny (3.28 mmol/l)Chiny (3.28 mmol/l)Pigmeje (2.88-3.18 mmol/l)Pigmeje (2.88-3.18 mmol/l)Bantu (3.12-3.56 mmol/l)Bantu (3.12-3.56 mmol/l)

Osoby chore (starsze):Osoby chore (starsze):choroby nowotworowechoroby nowotworoweprzewlekłe choroby zapalneprzewlekłe choroby zapalnei zwyrodnieniowei zwyrodnieniowe

Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby niedokrwiennej serca (relative risk)

w zależności od aktywności ruchowej u osób w wieku >65 lat

Harris et al., J Am Geriatr Soc 1991: 39, 747-754

W ysoka Niska O gółem0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

1,8

W ysoka Niska O gółem

<4.7 4.7 - 5.1 5.2 - 6.1 6.2 lub więcej

Stężenie cholesterolu:AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

60-69 70-79 80+ Ogółem0

10

20

30

40

50

60

70

60-69 70-79 80+ Ogółem

Mężczyźni

Kobiety

WIEK

%

60-69 70-79 80+ Ogółem0

10

20

30

40

50

60

70

60-69 70-79 80+ Ogółem

Mężczyźni

Kobiety

WIEK

%

Zgony z powodu nowotworów złośliwych Zgony z powodu chorób układu krążenia

Szacunkowa korzyść z obniżenia stężenia cholesterolu z 7,4 do 5,2 mmol/l (285 to 200mg/dl)

Wiek Zmniejszenieryzyka ch.n.s.

Ilość zgonów z powoduch.n.s. którym możnazapobiec na 1000 osób

Ilość zachorowań na ch.n.s.którym można zapobiec na

1000 osób

(lata) (%) Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Kobiety

35-44 77.4 1.8 0.7 11.8 3.2

45-54 61.8 6.3 0.9 23.4 6.0

55-64 46.3 8.7 1.8 26.0 10.2

65-74 33.1 9.5 3.8 20.4 10.6

75-84 22.9 12.7 6.5 20.4 12.3

Gordon and Rifkind, Am J Cardiol 1989: 63, 48H-52H

4S - podobna redukcja epizodów wieńcowych, 4S - podobna redukcja epizodów wieńcowych, umieralności z powodu ch.n.s. oraz ogólnej w umieralności z powodu ch.n.s. oraz ogólnej w grupie osób 60-70 lat i młodszychgrupie osób 60-70 lat i młodszych

CARE - 27% redukcja epizodów wieńcowych w CARE - 27% redukcja epizodów wieńcowych w grupie osób w wieku 60-75 lat w porównaniu z grupie osób w wieku 60-75 lat w porównaniu z 20% u osób <60 r.ż.20% u osób <60 r.ż.

WOSCOPS - podobna redukcja epizodów WOSCOPS - podobna redukcja epizodów wieńcowych, umieralności z powodu ch.n.s. oraz wieńcowych, umieralności z powodu ch.n.s. oraz ogólnej w grupie mężczyzn w wieku 55-64 lat i ogólnej w grupie mężczyzn w wieku 55-64 lat i młodszychmłodszych

Postępowanie w hiperlipidemiiPostępowanie w hiperlipidemii

Kontrola hiperlipidemii wtórnej: cukrzyca, choroby Kontrola hiperlipidemii wtórnej: cukrzyca, choroby wątroby i nerek, niedoczynność tarczycywątroby i nerek, niedoczynność tarczycy

Niefarmakologiczne: dieta, regularny wysiłek fizyczny, Niefarmakologiczne: dieta, regularny wysiłek fizyczny, redukcja nadwagi i innych czynników ryzykaredukcja nadwagi i innych czynników ryzyka

Farmakologiczne:Farmakologiczne:- inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny)- inhibitory reduktazy HMG-CoA (statyny)- pochodne kwasu fibrynowego (fibraty)- pochodne kwasu fibrynowego (fibraty)- kwas nikotynowy- kwas nikotynowy- żywice- żywice

Miażdżyca i jej powikłania stanowią główną Miażdżyca i jej powikłania stanowią główną przyczynę umieralności osób starszych.przyczynę umieralności osób starszych.

Poziom frakcji lipidowych powinien być Poziom frakcji lipidowych powinien być oznaczany również w starszym wieku.oznaczany również w starszym wieku.

U osób starszych, bez współistniejącej choroby o U osób starszych, bez współistniejącej choroby o złym rokowaniu i szybkim przebiegu, złym rokowaniu i szybkim przebiegu, dyslipidemie (szczególnie wysoki LDL-C i niski dyslipidemie (szczególnie wysoki LDL-C i niski HDL-C) powinny być leczone, zwłaszcza w HDL-C) powinny być leczone, zwłaszcza w prewencji wtórnej.prewencji wtórnej.

W leczeniu hyperlipidemii u osób starszych W leczeniu hyperlipidemii u osób starszych dostępny jest pełen zakres postępowania dostępny jest pełen zakres postępowania nie- i farmakologicznego. nie- i farmakologicznego.

WHO 2002

Ograniczyć spożycie soli do 5 Ograniczyć spożycie soli do 5 gramów na dobę, gramów na dobę,

Owoce i warzywa spożywać w ilości Owoce i warzywa spożywać w ilości 5 porcji (400-500 g) na dobę5 porcji (400-500 g) na dobę1 porcja odpowiada 1 jabłku, 1 porcja odpowiada 1 jabłku, bananowi lub 3 łyżkom gotowanych bananowi lub 3 łyżkom gotowanych warzywwarzyw

Ograniczyć spożycie tłustego mięsa, Ograniczyć spożycie tłustego mięsa, i olejów do smażeniai olejów do smażenia

Spożycie ryb co najmniej 3 razy Spożycie ryb co najmniej 3 razy tygodniowo, najlepiej tłuste rybytygodniowo, najlepiej tłuste ryby

Unikać nadużywania alkoholuUnikać nadużywania alkoholuMężczyźni do 2 drinkówMężczyźni do 2 drinkówKobiety do 1 drinka dziennie Kobiety do 1 drinka dziennie (25g alkoholu)(25g alkoholu)

Niedożywieniebiałkowo-energetyczne

osób starszych

Proces starzenia się związany jest z szeregiem zmian strukturalnych i czynnościowych:

a) spadek beztłuszczowej masy ciała (15% między 3 i 8 dekadą życia)

b) spadek masy mięśni szkieletowych (sarkopenia)

c) spadek podstawowej przemiany materii (BMR) i całkowitego wydatku energetycznego

d) wzrost % zawartości tkanki tłuszczowej

e) spadek siły i mocy mięśni - główna przyczyna niesprawności, w braku stabilności posturalnej i uzależnienia od osób trzecich

f) elastyczności mięśni, ścięgien i więzadeł

g) wydolności tlenowej (aerobowej)

Sarcopenia - spadek masy mięśniowej wraz z Sarcopenia - spadek masy mięśniowej wraz z wiekiemwiekiem

Przyczyny spadku masy mięśniowej:

- zmiany hormonalne [siarczan

dehydroepiandrosteronu (dehydroepiandrosterone

sulphate - DHEAS), insulinopodobny czynnik wzrostu I

(insulin-like growth factor I - IGF-I) i testosteron]

- choroby przewlekłe

- spadek aktywności ruchowej

W jakim stopniu zmiany związane z wiekiem są nieuchronną konsekwencją starzenia się?

Starzenie się:

a) genetycznie uwarunkowany proces starzenia się

b) współistnienie szeregu chorób ograniczających sprawność fizyczną

c) siedzący tryb życia

d) niedożywienie

Niedożywienie białkowo-energetyczne:Niedożywienie białkowo-energetyczne:

Uwiąd (marazm, marasmus) – zmniejszenie masy Uwiąd (marazm, marasmus) – zmniejszenie masy

mięśniowej i zapasów tłuszczumięśniowej i zapasów tłuszczu

Kwashiorkor – j.w.+ hipoalbuminemia (obrzęki)Kwashiorkor – j.w.+ hipoalbuminemia (obrzęki)

EPIDEMIOLOGIA NIEDOŻYWIENIA

albuminemia : n %35 g/l 543 52,3 30 < < 35 g/l 277 26,7 25 < < 30 g/l 169 16,3 < 25 g/l 49 4,7

Facteurs prédictifs du devenir immédiat de patients âgés hospitalisés à la suite d'un évènement aigü.

M. Bonnefoy, L. Ayzac, J. Bienvenu,Revue de Gériatrie 20 : 265-272, 1995.

EPIDEMIOLOGIA NIEDOŻYWIENIA

* W środowisku domowym:

- niewystarczająca podaż pokarmowa: 20 %

- niedożywienie: 4 % (Euronut Seneca).

* W szpitalu lub DPS:

- niewystarczająca podaż pokarmowa:

30-40% osób starszych

- niedożywienie: 20-60% wg różnych kryteriów

Zbyt niska podaż białka jako przyczyna sarkopenii.

Dzienne zapotrzebowanie wg WHO:

0.91 0.043 g kg-1 d-1

Zalecane dzienne spożycie (RDA) w USA:

0,8 g kg-1 d-1

U osób starszych dzienna dobowa podaż białka powinna wynosić 1.25g kg-1 d-1

(1.0 - 1.5 g kg-1 d -1)

Ok. 50% osób 60 r. życia spożywało mniej (USA)

Ok. 25 % mężczyzn i kobiet spożywało

mniej niż 0.86 i 0.81 g kg-1 - d-1

Niska podaż kalorii:

1400 kcal w wieku 65 lat

Przyczyny niedożywienia

Zmiany pato-fizjologiczne związane z wiekiem:

+ zmiany składu ciała,

+ zmniejszenie stężenia GH-IGF1, DHEAS, testosteronu,

+ zmniejszenie wydatku energetycznego

Przyczyny niedożywienia

Anoreksja osób starszych:

- aktywność ruchowa,

- szybko osiągane uczucie sytości (CCK)

- stany chorobowe (cytokiny),

- depresja,

- leki,

- nadmierna dieta.

Przyczyny niedożywienia

Niedostateczna podaż:

- niepełnosprawność- braki w uzębieniu, suchość

jamy ustnej- utrudnienie połykania

Przyczyny niedożywienia

Nadmierny katabolizm:

- przewlekłe choroby zapalne

- nadczynność tarczycy

- nowotwory

- infekcje

Diagnostyka niedożywienia osób starszych

- aspekty kliniczne

- kwestionariusze (MNA)

- masa ciała i jej utrata

- BMI

- fałdy skórne (% zawartość tkanki tłuszczowej)

- obwody ramienia i łydki

Three screening tests for protein energy malnutrition have been widely circulated:

•The Mini-Nutritional Assessment (MNA)•The Nutrition Screening Initiative (NSI)•SCALES

Kwestionariusz oceny stopnia odżywieniaI Ocena skróconaA. Czy przyjmowanie pokarmów w okresie ostatnich trzech miesięcy zmniejszyło się z powodu utraty apetytu,

problemów z trawieniem, żuciem czy połykaniem ?w dużym stopniu - 0 pkt ڤ

w umiarkowanym stopniu - l pkt ڤ

nie zaobserwowano - 2 pkt ڤB. Utrata masy ciała w ostatnich trzech miesiącach:więcej niż 3 kg – 0 pkt ڤ

badana osoba nie wie, nie potrafi sprecyzować - 1 pkt ڤ

utrata masy ciała l -3 kg - 2 pkt ڤ

bez utraty masy ciała - 3 pkt ڤC. Mobilność / zdolność do samodzielnego przemieszczania się:nie opuszcza sam ( sama) łóżka lub krzesła - 0 pkt ڤ

jest w stanie sam ( sama) podnieść się z łóżka lub krzesła, lecz nie wychodzi ڤ na zewnątrz - l pktwychodzi samodzielnie z domu - 2 pkt ڤD. Czy w ciągu trzech ostatnich miesięcy wystąpiła u pani/pana choroba o przebiegu ostrym lub stres o znacznym nasileniu ?tak - 0 pkt ڤ

nie -2 pkt ڤE. Problemy neuropsychologiczneznacznego stopnia demencja lub depresja- 0 pkt ڤ

umiarkowanego stopnia demencja lub depresja - l pkt ڤ

bez problemów psychologicznych - 2 pkt ڤF. BMI body mass index = masa ciała w kg np. 76 kg: ( 1,64)2 = 76: 2,69 = 28,25 ( wzrost w metrach)2 BMI poniżej 19 - 0 pkt ڤ

BMI między 19 a 21 - l pkt ڤ

BMI 21 i < 23 - 2 pkt ڤ

BMI 23 - 3 pkt ڤ

II. Ocena pełna G. Mieszka poza placówką opiekuńczo-leczniczą:nie- 0 pkt ڤ

tak - l pkt ڤH. Przyjmuje więcej niż trzy leki dziennie:tak - 0 pkt ڤ

nie - l pkt ڤI. Odleżyny lub owrzodzenia:tak - 0 pkt ڤ

nie - l pkt ڤJ. Ile posiłków dziennie pacjent spożywa:jeden posiłek - 0 pkt ڤ

dwa posiłki -1 pkt ڤ

trzy posiłki - 2 pkt ڤK. Wybrane wskaźniki spożycia białka:

-co najmniej jeden posiłek z produktów mlecznych ( mleko, ser, jogurt) tak ڤ nie ڤ

-dwa lub więcej posiłków zawierających jajka lub rośliny strączkowe na tydzień tak ڤ nie ڤ-mięso, ryby lub drób codziennie tak ڤ nie ڤ

0 - l razy tak - 0 pkt 2 razy tak- 0,5 pkt

3 razy tak -1 pktL. Spożywa, co najmniej dwa razy dziennie warzywa lub owoce:tak -1 pkt ڤ nie- 0 pkt ڤM. Ile płynów ( woda, sok, kawa, herbata, mleko) dziennie spożywa?poniżej 3 filiżanek - 0 pkt ڤ

od 3 do 5 filiżanek - 0,5 pkt ڤ

więcej niż 5 filiżanek ( szklanek) -1 pkt ڤN. Sposób odżywiania:nie jest w stanie jeść samodzielnie - 0 pkt ڤ

je samodzielnie z trudnością -1 pkt ڤ

je samodzielnie -2 pkt ڤ

O. Samoocena stanu odżywiania: ocenia się jako osoba niedożywiona - 0 pkt ڤ

nie potrafi ocenić stanu odżywiania - 1 pkt ڤ

ocenia się jako osoba nie mająca problemów z odżywianiem - 2 pkt ڤ P. W porównaniu z innymi osobami w tym samym wieku jak pacjent ocenia swój stan

zdrowia?jako gorszy - 0 pkt ڤ

nie wie - 0,5 pkt ڤ

tak samo dobry -1 pkt ڤ

lepszy - 2 pkt ڤQ. Obwód ramienia:

21 <ڤ cm - 0 pkt

21 cm < 22 cm - 0,5 pkt ڤ

22 cm lub więcej - l pkt ڤ R. Obwód łydki:

31 < ڤ cm - 0 pkt

31 cm - 1 pkt ڤ

Markery niedożywienia białkowo-energetycznego

Utrata masy ciała

BMI < 20 kg/m2 (< 21 kg/m2)

Albuminy < 3.5 g/dl

Transferyna < 250 /dl

Cholesterol < 160 mg/dl

Niedokrwistość

Limfocytopenia

Biologiczne markery niedożywienia białkowo-energetycznego

Okres półtrwania Czułość Swoistość

Albuminy 20 + +++

Transferyna 8 ++ +

Pre-Albuminy 2 +++ +++

RBP 1/2 +++ ++

Nadmierny katabolizm

PINI (Prognostic Inflammatory

and Nutritional Index)

PINI =

1 AGP (mg/l) x CRP (mg/l)

Alb (g/l) x PA (mg/l)

Zapobieganie i leczenie niedożywienia osób starszych

Utrata masy ciała u pensjonariuszy DPS jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu

Pensjonariusze DPS u których występuje zwiększenie masy ciała mają mniejsze ryzyko zgonu w porównaniu z pensjonariuszami o stabilnej masie ciała

!

Zapobieganie i leczenie niedożywienia osób starszych

- zwalczanie przyczyn

- wczesne wykrywanie

- suplementacja żywieniowa (odżywki białkowo-energetyczne, witaminy, mikroelementy, hormony?)

- sonda nosowo-żołądkowa

- przezskórna przetoka żołądkowa

- żywienie pozajelitowe

Protein and energy supplementationin elderly people at risk from malnutrition

Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD003288

Suplementacja białkowo-energetyczna:- wzrost masy ciała- skrócenie hospitalizacji o 3.4 dnia- zmniejszenie umieralności (RR 0.67, CI 0.52-0.87)

Sprawność funkcjonalna, jakość życia – brak wystarczających danych

Protein and energy supplementationin elderly people at risk from malnutrition

Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD003288

Suplementacja białkowo-energetyczna:-umiarkowany korzystny wpływ- bardziej intensywne leczenie?- płynne odżywki białkowo-energetyczne powinny być podawane między posiłkami

The effect of micronutrient supplementationon quality of life and left ventricular function in

elderly patients with chronic heart failure

Witte et al., Eur Heart J 2005; 21; 2238-44

Witaminy i mikroelementy?

Poprawa funkcji lewej komory serca (LV i LVEF) oraz jakości życia u osób starszych z przewlekłą niewydolnością krążenia po 9 miesiącach suplementacji

Council forNutritional Clinical Strategies in

Long-Term Care

J Gerontol A Biol Sci Med. Sci 2000; 55: M725-M734

Development of Guidelines for the Use of Orexigenic Drugs in Long-Term Care

John E. Morley, M.D., and David R. Thomas, M.D.

St. Louis University School of Medicine

Council for Nutritional Clinical Strategies in Long-Term Care Recommendations for Use of Orexigenics

Robert M. Russell, M.D.Joel B. Mason, M.D.

Modified Food Pyramidfor 70+ Adults