Dr. Eduardo Rivas C.

Médico Psiquiatra

Máster en Neurociencias

Febrero/2014

GRANDES SÍNDROMES

PSIQUIÁTRICOS

ESQUIZOFRENIA

CARACTERÍSTICAS DE LA

ESQUIZOFRENIASíntomas Positivos

1. Delirios

2. Alucinaciones

3. Lenguaje

desordenado

4. Catatonia

Deterioro Cognitivo

1. Atención

2. Memoria

3. Función ejecutiva

Disfunción social y

ocupacional

1. Trabajo

2. Relaciones

interpersonales

3. Auto cuidado

Abuso de Sustancias

Síntomas Negativos

1. Afecto plano

2. Alogia

3. Abulia

4. Anehedonia

5. ↓ sociabilidad

Síntomas del humor

1. Depresión

2. Desesperanza

3. Suicidabilidad

4. Ansiedad

5. Agitación

6. hostilidad

Maguire GA, 2002

Según la OMS la esquizofrenia es la 8ª causa de minusvalía en el mundo.

Prevalencia 0,6 % al 1 % (Prevalencia de pacientes resistentes varía del 13 % al 43 %)

Suicidio en el 5 % al 10 %

Comorbilidad con alta incidencia

Problemas como vivir en la calle y encarcelación son frecuentes

ALTA PREVALENCIA Y MORTALIDAD

Abuso de sustancias del 20 % al 40 %

Tabaquismo del 60% al 90 %

Trastornos del ánimo del 10% al 20 %

EPOC, TB, diabetes, hepatitis B y C, HIV, y enfermedades

cardiovasculares

Frecuentemente subdiagnosticada y subtratada.

CONDICIONES COMÓRBIDAS

Delirios, alteraciones sensoperceptivas y desorganización conductual

No son los síntomas nucleares en la esquizofrenia

La discapacidad del paciente depende más de otros tipos de síntomas (negativos, cognitivos, etc.)

Son útiles para detectar las fases agudas o brotes

Suponen mal pronóstico sólo cuando persisten a pesar de los tratamientos

Su presencia está ligada a hiperfunción dopaminérgica en el S. límbico y N. accumbens

ESQUIZOFRENIA TIPO I.

BUEN PRONÓSTICO: SÍNTOMAS POSITIVOS

Tandon y cols., 1995

Aunque las definiciones son variables, existe un grupo de síntomas negativos aceptados por la mayoría:

Embotamiento afectivo

Retraimiento emocional

Apatía

Alogia

Desmotivación

Anehedonia

ESQUIZOFRENIA TIPO II

MAL PRONÓSTICO: SÍNTOMAS NEGATIVOS

Tandon y cols., 1995

Existe una forma de adaptación química a la medicación antipsicótica conocida como “psicosis supersensitiva”

Puede ser resultado de una elevada actividad dopaminérgica en las vías mesolímbicas y mesocorticales en respuesta a bloqueo crónico de D2

Este tipo de psicosis es actualmente mas común en los pacientes con buen pronostico

Algunos estudios post-mortem de pacientes crónicos tratados hablan de un incremento en la densidad de D2 mientras que en otros estudios no se encuentra este incremento

Finnish y col (2003) estudiaron esquizofrénicos con mala respuesta a antipsicóticos típicos eran mas propensos a tener una menor actividad de MAO-A y COMT

HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA

Faber y cols. (2003), modelo basado en la hipofunción del receptor NMDA-glutamato que provoca una disminución de la inhibición GABA de las proyecciones corticales excitatorias

Antagonistas NMDA como la fenciclidina(bloqueada por Clozapina y Lamotrigina) causan trastornos del pensamiento, percepción y conducta de tipo psicotico que no responden totalmente a los antagonistas D2

Estudios recientes con RM en esquizofrénicos paranoides dx hace 6 años demostraron un elevado glutamato en regiones prefrontales e hipocampo comparado con controles.

HIPÓTESIS GLUTAMATÉRGICA

la CPF se inerva densamente por axones serotoninérgicos y que expresa algunos receptores para la 5-HT en alta densidad, principalmente los receptores 5-HT1A y 5-HT2A

Además, agonistas no selectivos de los receptores 5-HT2A, como LSD, poseen propiedades alucinógenas,

Los antipsicóticos atípicos presentan un perfil de actividad farmacológica distinto de los antipsicóticos convencionales, bloqueadores de los receptores de dopamina D2.

PAPEL DE LA SEROTONINA EN LA CORTEZA

PREFRONTAL (CPF)

M. Puig, P. Celada, F. Artigas 2004

Recientemente se ha relacionado al receptor 5-HT2A localizado en la CPF con la memoria operativa y se han asociado distintos alelos con la capacidad memorística en humanos.

Los antipsicóticos atípicos son igual o más efectivos que los fármacos convencionales y presentan una mayor afinidad por el receptor 5-HT2A que por los receptores D2

Esta menor afinidad por los receptores D2 se traduce en un menor bloqueo de las acciones de la dopamina en la vía nigroestriatal y, en una reducción drástica de los efectos secundarios motores.

PAPEL DE LA SEROTONINA EN LA CORTEZA

PREFRONTAL

M. Puig, P. Celada, F. Artigas 2004

Excesiva poda sináptica (30-40% adolescencia) 50-80% esquizofrenia, mecanismo productor de ALUCINACIONES; ↓ el metabolismo cerebral

Disbindina formación mantenimiento de sinapsis

Neurorregulina promueve la migración y diferenciación celular y modula plasticidad sináptica

Calcineurina plasticidad dependiente de NMDA

Proteína G crecimiento axonal y formación de sinapsis en cerebro adulto

Reelina regula plasticidad y síntesis de NT

NEURODESARROLLO

Paranoide Alucinaciones auditivas

Pensamientos delirantes

Agresividad, insomnio

Catatónica Trastorno de motricidad

Rigidez

Estupor

Desorganizada (hebefrénica) Incoherencia

Risa inmotivada

Manierismos

Indiferenciada Síntomas de varios tipos de esquizofrenia

Residual

TIPOS DE ESQUIZOFRENIA:

Edad precoz de inicio

Grave deterioro funcional

Pobre respuesta al tratamiento

Anomalías estructurales cerebrales

Mayor carga de trastornos psicóticos en familiares, síntomas negativos graves

Correspondería a la descrita como “demencia precoz” por Kraepelin.

KEEFE (1999) HABLA DE UN SUBGRUPO DE

PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA RESISTENTE

1. Tipo de esquizofrenia

2. Historia de abuso de sustancias

3. Cumplimiento y tolerancia de los tratamientos

4. Presencia de signos neurológicos menores.

PUNTOS A CONSIDERAR:

De acuerdo a estudios de neuroimagen los esquizofrénicos resistentes presentan atrofia cortical con mayor frecuencia que los esquizofrénicos no resistentes.

En un estudio de 40 casos de pacientes esquizofrénicos con RM 95 % de los resistentes presentaban atrofia determinada por medición global de volumen cerebral frente al 60 % de los no resistentes

Pacientes con historia de complicaciones perinatales tienen pobre respuesta al tto.

Eventos prenatales como infecciones pueden estar relacionados a un menor volumen cerebral

NEUROBIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA

RESISTENTE

1. identificar claramente los síntomas positivos y negativos. El manejo debería abordarse por el síntoma

2. utilizar los fármacos sistemáticamente en dosis adecuadas durante 4 a 6 semanas

3. considerar que la intolerancia al tratamiento, la falta de adhesión, el apoyo social inadecuado y el enfoque psicosocial inapropiado pueden simular resistencia terapéutica

4. priorizar la administración de un único agente y no de múltiples fármacos

5. prevenir los efectos adversos extrapiramidales

6. mantener una actitud terapéutica positiva.

PAUTAS DE TRATAMIENTO:

http://www.siicsalud.com/main/siiconsu.ht

m

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE

POSITRONES (PET)

Principales hallazgos en esquizofrenia:

Hipofunción prefrontal durante la activación cognitiva

Aumento de flujo en lóbulo temporal izquierdo en pacientes

con alucinaciones

Correlatos neurofuncionales para cada una de las tres

dimensiones sintomáticas principales de la esquizofrenia:

positiva, negativa, desorganizada (Liddle y cols., 1992)

Principales hallazgos en esquizofrenia:

Aumento del volumen de los ventrículos laterales y del tercer

ventrículo

Aumento del LCR

Menor volumen del hipocampo

Menor volumen del giro temporal superior (correlación con

síntomas positivos)

Falta de la lateralidad normal de los hemisferios cerebrales

Aumento de los caudados con antipsicóticos convencionales

(reversibles con tratamiento con clozapina)

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

Una mente brillante

Nunca te pedí un

jardín de rosas

Atrapado sin salida

Psicosis

PELÍCULAS

TRASTORNO BIPOLAR

Es una grave enfermedad del cerebro

Provoca cambios bruscos de ánimo

A veces ↑ felices y ↑ activos (manía)

Otras veces ↑ tristes y ↓ activos (depresión)

Mas fuertes que los altibajos normales que tienen todas las personas

Puede hacer más difícil mantener el trabajo o ir al colegio

Pueden suicidarse o consumir drogas

QUE ES EL TRASTORNO BIPOLAR?

Cualquier persona puede desarrollar el

trastorno bipolar.

A menudo comienza en las últimas etapas de

la adolescencia o al principio de la adultez.

Pero también niños pueden sufrir del

trastorno bipolar.

Generalmente la enfermedad dura toda la

vida.

Alteración provocada por la DOPAMINA

QUIEN LO PUEDE DESARROLLAR?

DOPAMINA

Es la 2° mayor causa de discapacidad

5,7 millones de personas padecen de trastorno bipolar

Aparece entre los 20 – 25 años

Suicidio se da entre un 15 – 20 %

Se tarda en ser diagnosticado 10 años

Sólo el 50% se diagnostican

Afecta al 5 % de la población de USA.

TRASTORNO BIPOLAR EN USA

Sentirse muy “alegres” o “animados”

Sentirse muy “nerviosos” o “alterados/ansiosos”

Hablar muy rápido de muchas cosas distintas

Estar inquietos, irritados, o “sensibles”

Tener problemas para relajarse o dormir

Creerse capaz de hacer muchas cosas a la vez y estar más activos de lo común

Hacer cosas arriesgadas, como gastar mucho dinero o tener sexo sin cuidado

SÍNTOMAS MANIACOS

Sentirse muy “deprimidos” o tristes

Sentirse preocupados y vacíos

Tener problemas para concentrarse

Olvidarse mucho las cosas

Perder el interés en actividades divertidas y volverse menos activos

Sentirse cansados o sin energía

Tener dificultad para dormir

Pensar en la muerte o el suicidio

SÍNTOMAS DEPRESIVOS

La manía puede llevar a tener alucinaciones

(oír o ver cosas irreales)

Puede pensar que es millonario, o que tiene

poderes especiales

O sentirse un “enviado” de Dios

Con depresión puede sentirse muy culpable y

pensar que su vida no vale nada

Pueden beber demasiado o consumir muchas

drogas

PROBLEMAS COEXISTENTES

Abuso de alcohol y drogas

Trastornos de ansiedad

Problemas de la tiroides

Enfermedades cardíacas

Obesidad

ENFERMEDADES COEXISTENTES

Estado de ánimo elevado o eufórico

Muchas ganas de hacer chistes

De la alegría pasa al malgenio

Del malgenio pasa a la agresividad

Habla demasiado y piensa rápido

Duerme cada vez menos

No tiene apetito

Tiene excesiva actividad que no puede parar

Aumento del deseo sexual

MANÍA

Depresiones frecuentes que se repiten

Depresiones que duran menos tiempo

A veces remiten unos días sin tto.

Se vuelven lentos, pasan acostados

Duermen demasiado

Más frecuente después del parto

Antecedentes familiares de bipolaridad

Viraje a manía con antidepresivos

Mayor frecuencia de depresión psicótica

DEPRESIÓN BIPOLAR

Trastorno bipolar I

Al menos un episodio de manía

Posible episodio mixto

episodios hipomaníacos

y episodios depresivos

Trastorno bipolar II

Episodios hipomaníacos

y depresivos solamente

TIPOS

Estudio hecho en USA comparó los diagnósticos de TB de 1994-95 con los de 2002-03

N° de casos subió de 25 a 1003 por cada 100.000 habitantes

En 9 años se incrementó 40 veces más

La población de adultos con TB también ha aumentado pero no al extremo.

Diferencial con trastorno por déficit de atención con hiperactividad

AUMENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR

EN ADOLESCENTES

CURVAS DE MANÍA

Goodwin y cols., 1990 Continúa

Variación Personalidad Ciclotimia Trastorno Manía Trastornode ánimo ciclotímica bipolar II unipolar bipolar Inormal

Manía

Hipomanía

Depresión

Depresióngrave

Normal

CURVAS DE DEPRESIÓN

Manía

Hipomanía

Depresióngrave

Depresión breve

recurrente

Depresión

Normal

Depresiónmayor

Distimia Personalidad distímica

Ánimonormal

La familia y amigos también se afectan

Cuidar a un bipolar es estresante

Sobrellevar los cambios de ánimo

El exceso de bebidas o drogas

Los familiares pueden faltar al trabajo o perder su tiempo libre

Se pueden afectar las relaciones con otras personas del que cuida

Hay que tratar de bajar el estrés

CÓMO AFECTA A LOS FAMILIARES Y AMIGOS?

Película en la que

Jessica Lange

personifica a una

ama de casa bipolar

en España se llamó

«las cosas que nunca

mueren».

CIELO AZUL

AUTISMO

El autismo no es una enfermedad, sino más bien un

desorden del desarrollo de las funciones del cerebro.

Las personas con autismo muestran tres tipos de

síntomas: interacción social limitada, problemas con la

comunicación verbal y no verbal y con la imaginación, y

actividades e intereses limitados o poco usuales

¿QUÉ ES EL AUTISMO?

Lenguaje poco o nulo, o bien pierde el habla.

Ecolalia, repite lo mismo o lo que oye (frases o palabras).

Actúa como si fuera sordo, pero no soporta ciertos sonidos o luces muy fuertes como por ejemplo, la licuadora o el microondas.

No mira directamente a los ojos.

Se obsesiona con los objetos sin razón alguna.

No muestra ningún interés por los juguetes y/ o no los usa adecuadamente.

Tiende a reunir objetos o los pone en línea.

Muestra total desinterés por su entorno y en las relaciones sociales con los demás.

No responde a su nombre.

No obedece ni sigue instrucciones.

SÍNTOMAS

Tiene una gran obsesión por el orden y la rutina, rechaza los cambios.

Se enoja mucho y hace rabietas sin razón aparente o porque no obtuvo algo.

Sonríe sin razón aparente (como si viera fantasmas).

En ocasiones, estos niños, además de ser autistas, tienen algún otro trastorno del desarrollo (retraso mental, motriz, Síndrome de Down, etc.)

Solo un pequeño segmento de niños con autismo, llega a mostrar alto grado de inteligencia; su falta de aprendizaje se hace evidente, debido precisamente a su pobre o nula comunicación .

SÍNTOMAS

Estos niños a menudo tienen dificultad interpretando el tono de la voz y las expresiones faciales y no responden a las emociones de otras personas u observan las caras de otras personas en busca de señales para el comportamiento apropiado. Ellos parecen estar ajenos de los sentimientos de otros hacia ellos y del impacto negativo que su comportamiento tiene en otras personas.

Absorben en movimientos repetitivos tales como mecerse y enrollarse el pelo, o en comportamiento auto dañino tal como golpearse la cabeza o morderse.

Ellos también suelen comenzar a hablar más tarde que otros niños y se refieren a ellos mismos por el nombre en vez de "yo" o "a mi."

¿CUÁLES SON ALGUNAS SEÑALES

COMUNES?

Algunos criterios usados frecuentemente incluyen:

Juego imaginativo y social ausente o limitado

Habilidad limitada para hacer amistad con sus iguales

Habilidad limitada para iniciar o mantener una

conversación con otros

Uso del lenguaje estereotipado, repetitivo o no habitual

Patrones de intereses restringidos que son anormales en

intensidad y foco

Aparente inflexibilidad y apego a rutinas específicas o

ritos

Preocupación por las partes de objetos

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

El autismo no tiene una sola causa.

Los investigadores creen que algunos genes, así

como factores ambientales tales como virus o

químicos, contribuyen al desorden.

Los estudios de personas con autismo han

encontrado anormalidades en algunas regiones del

cerebro, incluyendo el cerebelo, la amígdala, el

hipocampo.

el autismo resulta de una ruptura en el desarrollo

del cerebro durante el desarrollo fetal .

CAUSAS

Intervenciones de educación/conducta:

Los terapeutas t rabajan con niños para ayudarlos a desarrol lar destrezas sociales y de lenguaje.

Medicación:

Medicamentos para e l t ratamiento de los t rastornos del comportamiento: i r r i tabi l idad/ataques de cólera , cambios en e l estado anímico, ansiedad, t rastornos de atención, compulsiones extremas, h iperact iv idad, impulsiv idad, insomnio.

Actualmente, sólo la r isper idona está aprobada para e l t ratamiento de niños de edades entre 5 y 16 años que presenten i r r i tabi l idad asociada con e l t rastorno aut ista.

Otros medicamentos que se pueden usar abarcan ( ISRS) , estabi l izadores del estado de ánimo, como divalproato sódico y est imulantes como meti l fenidato.

TRATAMIENTO

Dustin Hoffman fue

mejor actor por Rain

Man en 1988