GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ ESCOLA DE SAÚDE...
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7 GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICA MARIANA GÓES DE ALCANTARA HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO CAUSADO POR UM TUMOR ADRENAL INFREQUENTE – RELATO DE CASO FORTALEZA 2016
Transcript of GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ ESCOLA DE SAÚDE...
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GOVERNO DO ESTADO DO CEARÁ
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
PROGRAMA DE RESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICA
MARIANA GÓES DE ALCANTARA
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO CAUSADO POR UM TUMOR ADRENAL
INFREQUENTE – RELATO DE CASO
FORTALEZA
2016
MARIANA GÓES DE ALCANTARA
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO CAUSADO POR UM TUMOR ADRENAL
INFREQUENTE – RELATO DE CASO
Monografia apresentada ao Programa de
Residência Médica do Hospital Geral de
Fortaleza, como requisito parcial para
obtenção do Título de Residente em Clínica
Médica.
Orientador: Otílio José Nicolau de Oliveira
FORTALEZA
2016
AGRADECIMENTO
Este trabalho representa o final de mais uma etapa de minha formação
médica. Várias pessoas foram muito importantes para que eu pudesse chegar até
aqui. Gostaria de agradecer primeiramente a Deus, por me dar forças e não me
deixar desistir nos momentos difíceis; à minha família, que sempre esteve ao meu
lado desde sempre e me dando todo o apoio necessário; e finalmente, aos meus
colegas de residência que tornaram todos os momentos mais agradáveis e fizeram
os últimos dois anos passarem mais rápido do que realmente foram.
RESUMO
O hiperaldosteronismo é considerado a causa mais comum de hipertensão
secundária. É causado pela produção excessiva de aldosterona pela glândula
adrenal a despeito da regulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. As
principais etiologias associadas são a hiperplasia adrenal bilateral e o adenoma
produtor de aldosterona. O objetivo dessa monografia é apresentar um caso de uma
paciente com hiperaldosteronismo primário por adenoma produtor de aldosterona
que chama a atenção pela discordância com o que é apresentado na literatura no
que diz respeito a relação entre o tamanho do tumor e a presença de malignidade.
Foi feito coleta de dados através de revisão de prontuário e de literatura através do
Pubmed com a expressão "hiperaldosteronismo primário" para obtenção de dados e
comparação do caso relatado com o presente na literatura.
ABSTRACT
The hyperaldosteronism is considered the most common cause of secondary
hypertension. It is caused by excessive aldosterone production by the adrenal gland,
despite its regulation by the renin-angiotensin-aldosterone system. The main
pathologies associated are bilateral adrenal hyperplasia and aldosterone-producing
adenoma. Here we report a case in a patient with primary hiperaldosteronism due to
an aldosterone-producing adenoma. The above mentioned case disagrees with the
current literature on two topics: relationship between tumor size and the presence of
malignancy. The data was collected through systematic revision of the patient
medical record. Finally, we compared the patient´s medical record with what is
currently published on PUBMED about the expression "primary aldosteronism"
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO............................................................................................ 7
2. OBJETIVOS................................................................................................ 8
2.1. OBJETIVO GERAL.............................................................................. 8
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................... 8
3. RELATO DE CASO.................................................................................... 9
4. DESENVOLVIMENTO................................................................................ 11
4.1. HISTÓRICO........................................................................................ 11
4.2. DIAGNÓSTICO................................................................................... 14
4.3. TRATAMENTO................................................................................... 20
5. DISCUSSÃO.............................................................................................. 22
6. CONCLUSÃO............................................................................................ 24
7. REFERÊNCIAS.......................................................................................... 25
8. ANEXOS..................................................................................................... 27
9. APÊNDICE................................................................................................. 30
1. INTRODUÇÃO
De acordo com Organização Mundial de Saúde (OMS), a hipertensão arterial
é diagnosticada em aproximadamente 40% dos adultos com mais de 25 anos. Níveis
pressóricos acima de 140x90 mmHg confirmados em duas consultas médicas
distintas são confirmatórios de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Esta pode ser
dividida em duas formas: hipertensão primária ou essencial e hipertensão
secundária (1).
Hipertensão secundária é diagnosticada em cerca de 5-10% do pacientes
com aumento dos níveis pressóricos, dentre suas causas, a mais prevalente é o
hiperaldosteronismo primário, o qual é caracterizado pela produção excessiva de
aldosterona a despeito do controle exercido pelo sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) (2). Hiperaldosteronismo deve ser suspeitado quando o
paciente apresentar hipertensão arterial associada a hipocalemia, entretanto
hipocalemia é encontrada em uma minoria de casos. Atualmente, os dados
demonstram que 60% dos pacientes encontram-se normocalêmicos no momento do
diagnóstico (3).
O caso que será relatado descreve uma paciente jovem, 23 anos, com HAS
de díficil controle diagnosticada há um ano que evoluiu para um quadro de fraqueza
muscular generalizada com dificuldade de deambulação associada a hipocalemia,
além de um RNM de abdome que demonstrou lesão em adrenal direita, medindo no
maior eixo 10 cm.
A singularidade nesse caso é que apesar de na literatura ser descrito que
massas adrenais > 6 cm são frequentemente malignas (3), a lesão foi considerada
benigna devido aos achados macroscópicos durante a cirurgia.
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Descrever o caso de uma paciente jovem com HAS associada a hipocalemia
diagnosticada no Hospital Geral de Fortaleza com hiperaldosteronismo primário.
2.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Analisar dados de epidemiologia, fisiopatologia, métodos diagnósticos de
rastreio e confirmatórios, apresentação clínica e tratamento do caso
apresentado.
Comparar o caso com o que há descrito na literatura.
Expor as principais diferenças macroscópicas e radiológicas entre adenomas
e carcinomas de adrenais.
Fazer uma revisão de literatura sobre o tema apresentado.
3. RELATO DE CASO
MTS, sexo feminino, 23 anos, procedente de Fortaleza – CE, solteira.
Paciente diagnosticada com HAS de difícil controle aos 22 anos, procurou o
atendimento médico no setor da emergência em 14 de abril de 2014 com o seguinte
quadro clínico, parestesias em mãos e pés que evoluiu para fraqueza muscular
generalizada após 6 dias do inicio dos sintomas, apresentava dificuldade de
deambulação, associada a paresia da musculatura cervical e disfagia.
Ao exame físico na admissão apresentava quadriparesia, com predomínio em
musculatura proximal e ausência de reflexos bicipitais e tricipais.
A paciente foi internada na enfermaria de clínica médica do HGF para
investigação diagnóstica. Durante o internamento hospitalar, foram realizados
exames laboratoriais que evidenciaram hipocalemia e elevação de CPK. Foi
realizada punção liquorica para análise de líquor cefalorraquidiano que não
apresentou alterações. A eletroneuromiografia foi sugestiva de paralisia periódica
hipocalêmica. Prosseguindo com a investigação, foi realizado a dosagem de
aldosterona sérica ( 615,69 pg/ml valor de referência: 10 -160) e atividade
plasmática de renina ( 0,37 ng/ml/h valor de referência: 0,4 – 0,7). Em ressonância
magnética do abdome foi evidenciada lesão em adrenal direita, medindo no maior
eixo 10 cm. A paciente foi submetida à adrenalectomia direita por videolaparoscopia
após melhora dos níveis pressóricos e normalização dos eletrólitos com tratamento
farmacológico.
Durante o procedimento cirúrgico foi observado lesão encapsulada, bem
delimitada, sem invasão de tecidos adjacentes, medindo 8,5x7,5x5,4 cm. A análise
microscópica demonstrou quadro histológico sugestivo de adenocarcinoma cortical
de supra-renal de padrão difuso, capsulado, não foi detectado invasão neoplásica
capsular ou vasos angiolinfáticos. Como observação, foi sugerida a realização de
imunohistoquímica para diagnóstico diferencial. A análise do perfil
imunohistoquimico em conjunto com os achados morfológicos é consistente com
adenoma cortical de adrenal.
Após tratamento cirúrgico, a paciente evoluiu bem, com controle dos níveis
pressóricos e normalização dos eletrólitos, sem necessidade de tratamento
farmacológico.
4. DESENVOLVIMENTO
4.1. HISTÓRICO
A investigação para hipertensão secundária é inconcebível em todos os
pacientes que são diagnósticados com HAS, porém tal busca deve ser feita em
grupos selecionados, devido ao potencial de cura ou melhora considerável do
quadro com o tratamento das causas primárias. Algumas características clínicas
sugerem uma causa secundária a hipertensão (3):
1. Desenvolvimento do quadro cedo (<30 anos) em pacientes sem fatores de
risco.
2. Hipertensão resistente (>140/90 mmHg) mesmo com o uso de 3 classes
de drogas antihipertensivas.
3. Hipertensão grave ( >180/110 mmHg) ou emergência hipertensiva.
4. Aumento repentino da pressão arterial em um paciente previamente
estável.
5. Presença de lesão em órgão-alvo.
O hiperaldosteronismo primário é a causa mais comum de hipertensão
secundária, totalizando cerca de 10% dos casos na população em geral e 20% dos
casos de hipertensão de dificil controle, refratária ao tratamento farmacológico (4). É
caracterizado pela produção excessiva autônoma de aldosterona pela glândula
adrenal, a despeito da regulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (5), as
duas principais causas são o adenoma produtor de aldosterona (APA) e a
hiperplasia adrenal bilateral (HAB), além das formas hereditárias presentes em 1-5%
dos casos de hiperaldosteronismo primário, Hiperaldosteronismo Familiar tipos I, II e
III (6).
É importante diferenciar os subtipos de hiperaldosteronismo primário pois são
variadas as formas de tratamento indicadas para cada subtipo, o que requer uma
difenciação apropriada a fim de estabelecer o melhor tratamento e dessa forma,
obter melhores resultados no seguimento dos pacientes.
Descrito pela primeira vez em 1966 por Jerome W. Conn, o adenoma produtor
de aldosterona, cujo epônimo, síndrome de Conn, homenagea seu descritor, é
caracterizado pela presença de tumores no cortex adrenal, cuja formação
permanece ainda inexplicada e a origem esporádica do tumor é controversa (1).
Estudos recentes demostraram que os APAs frequentemente albergam mutações
somáticas heterozigóticas em um de seus quatros canais iônicos: KCNJ5, ATP1A1,
ATP2B3 E CACNA1D, o que altera a homeostase intracelular do cálcio, ocasionando
uma produção excessiva de aldosterona independente dos mecanismos de
feedback extracelulares (7). A presença de adenomas unilaterais é bem mais
frequente que bilaterais, o que determina uma lateralização na produção excessiva
de aldosterona por uma das glândulas adrenais, tal fato é de fundamental
importância para se estabelecer um diagnóstico diferencial com outra causa comum
de hiperaldosteronismo primário, a hiperplasia adrenal bilateral.
A hiperplasia adrenal bilateral é considerada a forma mais comum de
hiperaldosteronismo primário, sendo responsável por 60-70% dos casos
diagnosticados (1). É caracterizada pelo aumento da secreção de aldosterona em
ambas as glândulas, com o achado histológico de hiperplasia da zona glomerulosa.
Estas duas formas de hiperaldosteronismo, ambas esporádicas,
compreendem a maior parte dos casos. Menos frequente, o hiperaldosteronismo
familiar corresponde a cerca de 5-6% dos casos e é subdividido em 4 grupos (8).
A primeira forma de hiperaldosteronismo familiar descrita, também chamada
de aldosteronismo corrigível por glicocorticoide ou FH I, causada pela formação de
um gene quimérico através da fusão da região promotora do gene CY11B1 que
codifica a 11b-hidroxilase com o gene CYP11B2 responsável pela codificação da
aldosterona. Tal mutação determina a regulação da produção de aldosterona pelo
promotor do gene codificante da 11b-hidroxilase, o qual é regulado pelo ACTH. Isso
explica a resposta ao tratamento com baixas doses de glicocorticoides que inibem a
secreção de ACTH (8).
A FH II é indistinguível do hiperaldosteronismo esporádico, sendo
diagnosticada pela historia de doença em membros da familia. O mecanismo
genético ainda é desconhecido, mas estudos recentes apontam para a associação
do braço curto do cromossomo 22 (8).
A FH III foi recentemente descrita por Choi em 2011 e é caracterizada pelo
desenvolvimento precoce de hipertensão arterial, associada ao hiperaldosteronismo
que em muitas ocasiões requer uma adrenalectomia bilateral para controle dos
sintomas. É causado por uma mutação no gene KCNJ5 que codifica um canal de
potássio KIR.
O hiperaldosteronismo familiar mais recentemente descoberto é o tipo IV, o
qual é causado por uma mutação no gene CACNA1H, que codifica um canal de
cálcio voltagem dependente altamente expresso na zona glomerulosa.
Identificar o hiperaldosteronismo primário como causa da hipertensão arterial
sistêmica é essencial por dois motivos principais: 1) existem formas de tratamento
eficazes e em alguns casos com potencial de cura do quadro que tem um impacto
positivo na vida dos pacientes e 2) é sabido que o excesso de aldosterona é um
fator independente de aumento do risco cardiovascular e suas complicações (9).
O excesso de aldosterona contribui para a fibrose e espessamento da parede
de vasos arteriais, além de piorar a função endotelial pelo aumento do estresse
oxidativo e status inflamatório. É bem estabelecido que a aldosterona induz a uma
hipertrofia da camada muscular vascular com migração de células da adventícia,
mecanismo que induz a aterosclerose do vaso. Como consequência dessa
atividade, é descrito que paciente com hiperaldosteronismo primário possuem uma
maior taxa de eventos cardiovasculares, com aumento da incidência de infarto
agudo do miocárdio e acidente vascular encefálico, também como sequelas renais
quando comparados a pacientes com mesmos níveis pressóricos com hipertensão
arterial essencial (5). Estudos recentes observaram um aumento na incidência de
hipertrofia ventricular esquerda, fibrose miocárdica, espessamento da carótida e
aumento da velocidade da onda de pulso femoral, o que demonstra um
enrijecimento do vaso (10).
Recentemente foi constatado uma associação positiva entre o excesso de
aldosterona e a obesidade. A aldosterona exacerba a resistência periférica a
insulina, que é considerado atualmente pela sociedade científica como o evento
base da síndrome metabólica. Também foi evidenciado que o aumento da
adiposidade está ligado a alterações da função da glândula adrenal com aumento
dos níveis de aldosterona circulante e atividade do receptor mineralocorticoide via
adipócito-adrenal (11).
4.2 DIAGNÓSTICO
No passado, muitos estudos apontavam que a hipocalemia era um marcador
para o diagnóstico do hiperaldosteronismo primário, entretanto atualmente tem-se a
convicção que somente uma minoria dos pacientes desenvolvem hipocalemia cerca
de 9 a 37%. Dessa forma, a hipertensão arterial normocalêmica se constitue na
forma mais comum de apresentação da doença, com a hipocalemia presente em
somente alguns casos, o que se pode inferir que a ocorrência de hipocalemia
apresenta baixa sensibilidade e sua ausência possui um baixo valor preditivo
negativo para o diagnóstico (10). Em seu estudo, Gordon (2004), demonstrou que
pacientes normocalêmicos com hiperaldosteronismo primário não tinham sido
diagnosticados por não terem sido incluidos no rastreio, entretanto cada vez mais
tem se tornado que eles existem e por muito tempo foram subestimados (12).
Dessa forma, mesmo na ausência de hipocalemia e alcalose, os médicos
devem estar atentos no rastreio de pacientes para hiperaldosteronismo primário,
visto que o atraso no diagnóstico ocasiona um aumento no risco cardiovascular e
dimuinui a probabilidade de cura através do tratamento farmacológico ou cirúrgico
devido ao remodelamento na parede dos vasos ocasionado pela aldosterona (13).
É recomendado o rastreio de casos de hiperaldosteronismo em pacientes
com níveis pressóricos > 150/100 mmHg em pelo menos 3 aferições em dias
diferentes, pacientes com hipertensão arterial resistente ao tratamento com 3
classes diferentes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético, ou pacientes que
conseguem controlar os níveis pressóricos com o uso de 4 classes diferentes de
anti-hipertensivos, hipertensos que apresentem hipocalemia espontânea ou induzida
por diuréticos, hipertensos que possuam um acidentaloma em adrenal, hipertensos
com apneia do sono, hipertensos com historia familiar de hipertensão arterial de
inicio precoce ou AVE em uma idade inferior a 40 anos e todos os hipertensos com
parentes de 1º grau com diagnóstico de hiperaldosteronismo familiar (10).
Após selecionada a população alvo para a pesquisa, a primeira etapa é o
exame de rastreio, isto requer um teste com alta sensibilidade e valor preditivo
negativo, a fim de que se possa triar todos os pacientes com possível
hiperaldosteronismo. Nas últimas decadas, diversos grupos têm buscado o melhor
critério para o rastreio para detectar o excesso de aldosterona e consequente
inibição da renina. Os dados da literatura dos últimos 20 anos demonstram que o
uso da razão aldosterona/renina (RAA) apresenta uma sensibilidade alta para o
rastreio do hiperaldosteronismo primário quando comparado com outros métodos já
utilizados: nível potássio sérico, nível plasmático ou urinário de aldosterona (14).
Apresenta um valor preditivo negativo de aproximadamente 100% para casos
de síndrome de Conn, entretanto, sua sensibilidade varia entre diversos estudos
devido a diferenças nos limites máximo e mínimos, métodos de ensaio e condições
de coleta das amostras, o que torna uma desvatagem ao critério, pois não há uma
padronização entre os estudos (14). Entretanto, apesar de não possuir uma
padronização bem estabelecida, atualmente o rastreio é feito com a razão
aldosterona/renina.
Em um caso suspeito de hiperaldosteronismo primário, o primeiro passo é
calcular a razão aldosterona/renina, através da medida em uma mesma amostra do
nível plasmático de renina e a atividade plasmática de renina ou a renina direta. A
coleta das amostras deve ser feita sob algumas condições padrão: pela manhã, com
mais de duas horas após o despertar, após cerca de 5-15 minutos do paciente estar
sentado, sob condições normais de ingesta de sódio pela dieta, nível sérico de
potássio dentro dos padrões de normalidade, sem uso de drogas anti-hipertensivas
por pelo menos duas semanas, no caso de antagonistas da aldosterona ou
inibidores direto da renina a interrupção do uso deve ser de pelo menos seis
semanas, com exceção para os bloqueadores do canal de cálcio e alfa-
bloqueadores que podem ter seu uso continuado, sem uso de estrogênio ou
progesterona (14). Há ainda divergência entre diversos grupos de estudo sobre qual
o melhor parâmetro a respeito da renina que deve ser utilizado no cálculo da RAA, o
que se tem visto é o uso mais frequente da medida da renina direta por ser mais
rápida e mais custo-efetiva em relação a atividade da renina plasmática.
O limite inferior da razão aldosterona/renina foi definido em estudos com pelo
menos 1.000 pacientes entre 20 e 40 ng/dl/ng.ml-1.h-1 e 1,108 pmol/l/ng.ml-1.h-1,
embora ainda tenha algumas discordâncias entre os estudos (14).
Desde que a razão aldosterona/renina foi validada como o método de rastreio
padrão para o hiperaldosteronismo primário, diversos estudos ao redor do mundo
demonstraram um aumento da taxa global de detecção de casos de 3-22% com
taxas mais altas em populações específicas de 13-33%, o que justifica um rastreio
mais amplo pela possibilidade de subdetecção da doença por falta de um rastreio
adequado (15).
Quando o teste da taxa aldosterona/renina apresenta uma discrepância entre
os níveis plasmáticos de aldosterona e renina, o próximo passo no algoritmo de
diagnóstico é a realização de testes confirmatórios, entretanto, como a aldosterona
apresenta uma secreção pulsátil pela adrenal, é mandatório repetir novas
mensurações da aldosterona e renina, a fim de descartar um falso-positivo no teste
(16).
Pelo seu último guideline, a Sociedade de Endocrionologia recomenda que
pacientes com rastreio positivo devem se submeter a testes confirmatórios com o
intuito de evitar custos adicionais e riscos a saúde por procedimentos invasivos em
pacientes que apresentem um falso positivo (4). São quatros testes confirmatórios
estabelecidos pela Sociedade, três são baseados na sobrecarga de sódio, através
da administração venosa de sal, pela ingesta oral de seis gramas de sal durante três
dias e pelo teste de supressão da fludrocortisona. Como uma alternativa a pacientes
cuja condição clínica não permite uma sobrecarga acentuada de sal, há o teste do
captopril que diminui os níveis plasmáticos de aldosterona pela inibição da
conversão de angiotensina I em angiotensina II, bloqueando sua ação em relação a
aldosterona (4, 16). Em todos os casos, a não supressão da aldosterona indica uma
secreção anômala do mineralocorticoide não responsiva aos mecanismos de
feedback. O uso de anti-hipertensivos que atuem no SRAA deve ser descontinuado
para a realização dos testes confirmatórios, dando preferência para os bloqueadores
do canal de cálcio e alfa-bloqueadores (16).
O objetivo principal do teste confirmatório é eliminar a possiblidade de falso
positivo no teste de rastreio, portanto o melhor teste é aquele que apresenta o maior
valor preditivo negativo. No entanto, não há um consenso na literatura sobre qual o
melhor teste, com uma predileção pela infusão intravenosa de sal e o teste de
supressão com fludrocortosina, pelo mais alto valor preditivo negativo que ambos
apresentam (16).
Ao ser confirmado o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário, os
pacientes devem ser submetidos a um exame de imagem abdominal, comumente
uma tomografia computadorizada com contraste (TCC), a fim de avaliar a glândula
adrenal (13). Os achados na TCC podem variar bastante, desde hiperplasia
unilateral ou bilateral a unilateral ou bilateral micro (< 1cm) ou macronódulos (>
1cm). A visualização de tumores maiores que 4 cm são sugestivas de carcinoma
adrenal. A tomografia apresenta, entretando, algumas limitações, mesmo a variante
de alta resolução com cortes < 3 mm, podendo falhar na identificação de
microadenomas, além de nao fornecer informações sobre a funcionalidade desses
nódulos, o que pode ser especialmente fundamental quando são encontrados
nódulos bilaterais (8).
Pelo fato do exame de imagem da adrenal apresentar uma sensibilidade e
especificidade limitada, principalmente nos casos em que o hiperaldosteronismo é
causado por microadenomas e hiperplasia adrenal bilateral, o exame considerado
padrão ouro para diferenciar causas unilaterais de bilaterais do excesso de
aldosterona é a amostra de veias adrenais (AVD), o qual é realizado através da
cateterização das veias adrenais por um radiologista intervencionista. Entretanto,
apesar de ser atualmente recomendado por todos os guidelines, ainda existem
críticas em relação a realização do exame em todos os pacientes, visto o alto custo
da realização do procedimento, o seu grau de invasividade e as potenciais
complicações inerentes a técnica (6).
Em pacientes jovens há muitas controvérsias se há uma real necessidade em
realizar o AVD, pois é de largo conhecimento que a presença de incidentalomas
adrenais é rara em pacientes jovens, o que não justificaria a realização de tal
procedimento invasivo em um paciente jovem que apresente uma imagem
abdominal com lesão em adrenal que justifique o hiperaldosteronismo. Em estudo,
21 pacientes com menos de 40 anos foram submetidos a cirurgia sem a realização
de AVD, pois a TCC e as manifestações clínicas, tais como hipertensão grave,
hipocalemia espontânea e alto nível de aldosterona eram extremamente sugestivos
de adenoma de Conn. Contudo, durante o seguimento pós-cirúrgico, 7 deles foram
diagnosticado como portadores de hiperplasia adrenal bilateral e foram submetido
ao tratamento medicamentoso com antagonistas da aldosterona para controle da
pressão arterial e hipocalemia (12).
Consequentemente, torna-se evidente que o AVD é fundamental no
diagnóstico dos subtipos de hiperaldosteronismo, visto que a TCC não permite essa
distinção, pois não avalia a funcionalidade das glândulas. Mesmo assim, é
imperativa a realização da TCC em todos os pacientes com hiperaldosteronismo
para a exclusão de grandes massas adrenais (>4-6 cm) pela ampla possibilidade de
um carcinoma adrenal (12).
O adenoma produtor de aldosterona e a hiperplasia adrenal bilateral são as
formas mais comuns de hiperaldosteronismo primário, representando cerca de 95%
dos casos (17). Portanto, devem ser investigados logo em seguida após a
confirmação da produção excessiva de aldosterona.
A diferença fundamental entre essas duas patologias é a lateralização da
produção excessiva de aldosterona, onde encontra-se uma secreção excessiva
unilateral nos casos de adenoma e bilateral na hiperplasia. O AVD é altamente
efetivo em diagnosticar a lateralização da produção em excesso da aldosterona,
apresentando 95% de sensibilidade e 100% de especificidade em detectar
hipersecreção unilateral de aldosterona (17).
É crucial fazer a distinção entre a produção excessiva de aldosterona
unilateral ou bilateral, uma vez que a adrenalectomia nos casos de hipersecreção
unilateral é potencialmente curativa e nos casos de bilateralidade não apresenta
melhora no quadro clínico.
As lesões diagnosticadas através de exames de imagem podem ser
classificadas em benignas e malignas dependendo da características radiológicas
que tais lesões apresentem, tal diferenciação é fundamental no momento do
diagnóstico visto a diferença entre os prognósticos que cercam cada patologia.
Por isso, o principal objetivo da tomografia de abdome é diferenciar as
massas adrenais em adenomas e não-adenomas, cujo leque de diagnóstico é
amplo, carcinoma de adrenal, feocromocitoma, metástase de tumores sólidos. É de
conhecimento vasto que a glândula adrenal é o 4º sítio mais comum de metástase
de tumores sólidos (18).
Através da tomografia de abdome é possível aferir algumas características do
tumor, tais como tamanho, e através da realização de exames seriados o grau de
crescimento do tumor, formato, grau de atenuação de radiação medido em unidade
de Hounsfield (UH) e se o aspecto do tumor é homogêneo ou heterogêneo, além de
presença de calcificação intratumoral, necrose central (18).
Em uma análise superficial, alguns dados podem indicar certas características
dos tumores, valores menores ou iguais a +10 indicam uma elevada porcentagem de
gordura na composição tumoral, o que sugere uma origem adenomatosa (
sensibilidade de 71% e especificidade de 98%). Em tais casos, não há necessidade
de avanço na propedeutica de imagens. Caso, uma massa apresente valores de UH
maiores que 30 é muito sugestivo de malignidade e feocromocitoma (18).
Caso a tomografia de abdome não for conclusiva, pode ser utilizado um
exame mais acurado como a ressonância nuclear magnética (RNM). Tal exame é
escolha também em casos de pacientes com contraindicação ao uso de constrate
iodado, como alergia, insuficiência renal, hipertireoidismo, além daqueles que devem
ser resguardados da radiação ionizante utilizada na tomografia, como grávidas (18).
Como vantagens para o método, pode-se apontar a alta sensibilidade no
diagnóstico de adenomas com baixa porcentagem de gordura, cerca de 90%.
Em uma análise sucinta do exame, pode-se extrair algumas informações, tais
como, adenomas e hiperplasia adenocortical apresentam uma diminuição
significativa da intensidade do sinal na fase final, diminuição da intensidade do sinal
em cerca de 16% é indicativo de adenoma. Enquanto que em aproximadamente
70% dos casos de feocromocitoma é observado um aumento na intensidade de sinal
em comparação com o baço e o fígado na fase T2 (18).
Um adenoma é tipicamente um tumor pequeno, comumente detectado
acidentalmente em um exame de imagem realizado para outra finalidade (19).
Pesam cerca de 50 gramas, apresentam-se bem circunscrito, podendo ser
encapulados ou não. Ao exame macroscópico, exibem estrutura uniforme, de
aspecto homogêneo, sólida, com coloração amarelada ou amarelo alaranjada mais
frequentemente (18). Podem ser divididos em dois grupos: adenomas com alto
percentual de gordura e com baixo percentual de gordura, é interessante que o
percentual de gordura é responsável pela aparência do adenoma nos exames de
imagem.
A maioria dos adenomas, cerca de 70%, apresentam um alto percentual de
gordura as custas de um acúmulo intracitoplasmático de lipideos e apresenta-se
com densidade menor de 10 UH em tomografia de abdome. Infelizmente, os casos
de adenomas com baixo percentual de gordura, apresenta uma alta densidade nos
exames de imagem o que causa dificuldades no diagnóstico diferencial com tumores
malignos (19).
Em comparação aos adenomas, os carcinomas adrenais se caracterizam por
apresentar um tamanho maior, pesando mais de 100 gramas e medindo mais de 6
cm. Ao exame macroscópico, apresenta formas heterogêneas, coloração variada (
de amarelo até marrom), estrutura lobulada com fibrose, frequentemente com focos
de necrose e hemorragia (18). Eles podem invadir estruturas ao redor e se propagar
através do vasos, veia adrenal, veia renal e veia cava inferior (19).
Tais características radiológicas são tão importantes que determinam uma
cirurgia oncológica quando a imagem obtida através da tomografia é considerada
maligna por ter densidade maior que 30 UH, tumores com diâmetro maior que 5 cm
e com taxa de crescimento alta (18).
A biopsia em casos de tumores adrenais não é usual, visto que na hipóstese
de feocromocitoma e carcinoma adrenal a biopsia é contraindicada pois corre-se o
risco de romper a cápsula do tumor e disseminá-lo na retroperitôneo, além do
diagnóstico histopatológico ainda permanecer um desafio para os patologistas,
principalmente em ocasiões onde o principal objetivo do estudo histopatológico é a
diferenciação entre adenomas e carcinomas. O seu uso está resguardado para
algumas situações específicas, tais como, pacientes com metástase adrenal cujo
sitio primario ainda não foi identificado, linfoma ou tuberculose adrenal (18).
4.3 TRATAMENTO
O tratamento para o hiperaldosteronismo primário depende da sua causa
base, variando desde de terapeutica medicamentosa a cirurgia.
A sociedade americana em seu último guideline recomenda tratamento
medicamentoso com antagonistas da aldosterona para os casos de acometimento
bilateral das glândulas adrenais, com a espironolactona como primeiro opção e o
eplerone como uma alternativa (10). Estudos em diferentes centros demonstram que
o controle dos níveis pressóricos é menos eficiente mediante a escolha da opção
medicamentosa, assim como em reduzir a rigidez arterial induzida pela aldosterona
e hipertrofia ventricular esquerda (20). Em relação a resolução da hipocalemia, o
tratamento com antagonistas da aldosterona se mostrou tão efetivo quanto a opção
cirúrgica (20).
Nos casos de produção excessiva de aldosterona unilateral, a sociedade
americana recomenda a adrenalectomia por videolaparoscopia (10). Com exceção
do carcinoma de adrenal, as lesões adrenais costumam ser pequenas, o que as
torna ideais para a ressecção por técnica laparoscópica, que apresenta uma menor
taxa de complicações pós-operatórias quando comparada com a cirurgia aberta (21).
A adrenalectomia por videolaparoscopia é segura e efetiva no tratamento do
hiperaldosteronismo unilateral, tanto em casos de adenomas produtores de
aldosterona quanto para hiperplasia adrenal unilateral. Em virtude da variedade de
fatores que estão envolvidos no desenvolvimento das patologias, é dificil prever
quem se beneficiará mais com o tratamento (11).
As taxas de normalização dos níveis pressóricos após a cirurgia são cerca de
40%, com variações entre estudos. Aqueles pacientes que não normalizaram os
níveis pressóricos apresentaram uma melhora significativa, com reduções
significantes da pressão arterial e do número de medicações em uso. Cerca de 25 %
dos pacientes submetidos a cirurgia não apresentaram melhora alguma (22).
A vantagem inquestionável da opção cirúrgica comparada ao tratamento
medicamentoso consiste no custo a longo prazo e a suspensão do uso crônico de
medicamentos. Entretanto, as desvantagens são o alto custo imediato da cirurgia e
os riscos operatórios, que apesar de baixos, existem (22). Portanto, a escolha do
tratamento deve levar em conta não apenas a patologia, mas também, o aspecto
clínico do paciente, expectativa de vida, impossibilidade de se submeter a uma
cirurgia, aderência ao tratamento medicamentoso.
5. DISCUSSÃO
Hiperaldosteronismo primário é a causa mais comum de hipertensão arterial
sistêmica, correspondendo a aproximandamente 10% dos casos (3). Pacientes com
hiperaldosteronismo apresentam-se tipicamente com hipocalemia, fadiga muscular,
espasmos, cefaleia, palpitações, poliuria, polidpsia e nocturia (3). Entretanto, ao
contratário do que foi suposto por muitos anos, a hipocalemia é um achado pouco
comum nos pacientes.
No caso exposto, a paciente manifestou um quadro clínico típico, composto
por hipertensão arterial de inicio precoce e dificil controle associada a hipocalemia
sintomática, com fraqueza muscular difusa dificultando a deambulação, paresia da
musculatura cervical e disfagia. Tais achados direcionaram a investigação para a
hipótese de hiperaldosteronismo, iniciando a propedêutica com dosagem de
aldosterona sérica, determinação da taxa de aldosterona/renina e ressonância
magnética de abdome, na qual foi evidenciada uma massa em topografia de adrenal
direita, medindo em seu maior eixo 10 centímetros.
Os incidentalomas adrenais são raros em jovens (12), tal fato respalda a
escolha pela não realização da cateterização da veia adrenal para coleta de amostra
de sangue, procedimento invasivo com riscos que diagnostica a lateralização da
produção excessiva de aldosterona.
No caso exposto, após confirmação do hiperaldosteronismo primário e
descoberta de massa adrenal que justifica a produção excessiva de aldosterona, foi
optado por prosseguir para o procedimento cirúrgico, sem a necessidade de
cateterização.
É consenso na literatura que tumores maiores que 6 cm são geralmente
malignos (18), entretanto no caso descrito apesar do tumor medir 8,5 x 7,5 x 5,4 , no
exame de imagem, o tumor não apresentava características de malignidade, o que
foi confirmado no momento da cirurgia o mesmo não apresentava nenhuma
caracteristica de malignidade, tais como, heterogenicidade, coloração variada,
estrutura lobulada com fibrose, áreas de necrose e hemorragia (18). Ao contrário, os
achados cirúrgicos foram de um tumor bem delimitado, encapsulado, sem invasão
macroscópica para outros órgãos. Tais achados refutaram a hipótese de
malignidade, apesar das dimensões tumorais indicarem, divergindo do que é
exposto na literatura.
A cura da paciente durante o seguimento pós-cirurgico ratifica a origem do
hiperaldosteronismo pelo tumor e sua benignidade.
6. CONCLUSÃO
A relevância deste caso está em mostrar uma paciente jovem, com
hipertensão arterial sistêmica de dificil controle e inicio precoce, diagnosticada com
hiperaldosteronismo primário e durante a investigação da causa subjacente foi
evidenciado uma massa tumoral com maior diamêtro medindo 10 cm em
ressonância magnética. Apesar do tamanho tumoral ser compativel com malignidade
segundo os dados da literatura, durante o ato cirúrgico pode-se observar que o
mesmo apresentava características semelhantes a tumores benignos. Durante o
seguimento pós-cirúrgico, a paciente apresentou-se curada da hipertensão arterial e
hipocalemia, corroborando a hipótese de neoplasia benigna.
7. REFERÊNCIAS
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8. ANEXOS
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – Relato de Caso
Título do Estudo: HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO CAUSADO POR UM TUMOR
ADRENAL INFREQUENTE – RELATO DE CASO
Pesquisador responsável: Mariana
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa médica. Este documento
chamado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido visa assegurar seus direitos
como participante e é elaborado em duas vias: uma ficará com você e a outra com o
pesquisador.
Leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer todas as dúvidas. Se houve
alguma pergunta, antes ou mesmo depois de assiná-lo, você poderá tirar as suas
dúvidas com o pesquisador.
Se preferir pode levar para sua casa e conversar com seus familiares ou outras
pessoas antes de decidir participar. Se você não quiser participar ou quiser sair da
pesquisa a qualquer momento, não haverá nenhum tipo de prejuízo para você. Poderá
inclusive continuar a ser atendimento normalmente pela equipe que já o atende.
Objetivo do Estudo
Você foi escolhido(a) para participar deste trabalho, pois o seu caso clínico
representou um momento de aprendizado para a equipe de Clínica Médica e necessita
ser divulgado para outros profissionais da área. Esta apresentação será em forma de
artigo, de forma oral na Conclusão de Curso de Residência Médica na área de Clínica
Médica. O conhecimento da sua doença por outros médicos pode possibilitar um
tratamento mais rápido para outros pacientes.
Risco e Benefícios para o participante
Os riscos serão mínimos, mas existem, pois as informações registradas em seu
prontuário como dados pessoais, resultados de exames, relatos de suas apreensões, de
seu comportamento estarão expostos ao pesquisador. Além disso, as fotos de seus
exames poderão ser visualizadas e manipuladas por outras pessoas que não da área da
saúde.
Confidencialidade
Os resultados desta pesquisa poderão ser apresentados em reuniões e/ou
publicações (revistas, jornais científicos e de circulação), contudo, sua identidade não
será revelada durante essas apresentações.
Declaração de Consentimento
Concordo que meu caso seja apresentado ou publicado.
Li e entendi o documento de consentimento e o objetivo do estudo, bem como a
importância deste estudo, seus possíveis benefícios e riscos. Tive oportunidade de
perguntar sobre o estudo e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas. Entendo que
estou livre para decidir não participar desta pesquisa.
Eu autorizo a utilização dos meus registros médicos (prontuário médico) e obtenção de
fotografias dos meus exames pelo pesquisador, autoridades regulatórias e pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição.
Receberei uma via assinada e datada deste documento.
Entendo que ao assinar este documento, não estou abdicando de nenhum de meus
direitos legais.
____________________________________________________________________________
Nome em letra de forma do participante da pesquisa
______________________________ _______________ ____:____
Assinatura Data Hora
_________________________________________________________________________
Nome em letra de forma do Médico que aplicou a discussão do Termo de Consentimento
____________________________________ __________________ ____:____
Assinatura Data Hora
_________________________________________________________________________
Testemunha
_________________________________ _________________ ____:____
Assinatura Data Hora
9. APÊNDICE
IMAGENS
Figura 1. Lesão em topografia de
glândula adrenal direita.
Figura 2. Lesão em adrenal direita
em videolaparoscopia.
Figura 3. Lesão após ressecção por
videolaparoscopia, com extensão
aproximada a um bisturi cirúrgico.
