TUNICILE GLOBULUI OCULAR Ochiul are trei tunici dispuse concentric dinspre exterior spre interior: tunica extern, fibroas (format din cornee i scler), tunica mijlocie, uveal (uveea) i tunica intern, nervoas (retina). Aceste structuri invelesc coninutul globului ocular reprezentat de mediile transparente (umoarea apoas, cristalinul i corpul vitros). TUNICA FIBROAS Corneea Corneea formeaz 1/6 anterioar a tunicii fibroase oculare i este o structur avascular, transparent, o interfa cu rol fundamental in refracia ocular (contribuind la cca 2/3 din puterea dioptric o ochiului) . La limita dintre cornee i scler se afl limbul sclero-cornean. 1. Form. Corneea are o form eliptic la exterior i circular la interior. 2. Grosimea. Corneea are o grosime medie de cca 550 central i 1000 periferic. 3. Greutate: 180 mg 4. Suprafaa anterioar are o form oval cu diametrul vertical de 10.6 mm i cel orizontal de 11.7 mm. Aria sa este de 1.3 cm2. Aceast suprafa , interfaa principal a mediilor refractive oculare are o raz de curbur de cca 7.8 mm ceea ce corespunde unei puteri dioptrice de 48.8 D, valoare care reprezint . din puterea refractiv a intregului sistem optic. Studiile topografice au artat c suprafaa anterioar cornean este asferic, adic raza de curbur nu este constant ci este mai mare in periferie. Asfericitatea corneei are rolul de a compensa aberaiile optice induse de variaia diametrului pupilar. 5. Suprafaa posterioar este rotund, are un diametru de 11.7 mm i o raz de curbur de 6.5 mm. 6. Limbul sclero-cornean reprezint o band inelar de tranziie dintre cornee i scler care se proiecteaz in seciune intre linia care trece prin marginile membranelor Descemet i Bowman i linia perpendicular pe canalul Schlemm. 7. Histologia corneei. esutul cornean prezint dinspre suprafa spre profunzime urmtoarele straturi: a. epiteliul cornean este format din 7-8 randuri de celule i are o grosime medie de cca 50. Acest strat este acoperit de filmul lacrimal cu rolul de lubrifiere, netezire i protecie. Filmul lacrimal are o grosime de 7 i este alctuit din stratul anterior lipidic (secretat de glandele Meibomius), stratul mijlociu apos (secretat de glanda lacrimal) i stratul posterior mucos (produs de celulele mucoase conjunctivale). Celulele epiteliului cornean sunt reprezentate de urmtoarele tipuri de celule: - celulele bazale care sunt dispuse intr-un singur strat cu activitate mitotic intens i au o form prismatic cu baza poligonal. Membranele laterale i cele anterioare ader de celulele invecinate prin desmozomi. Aderena acestor celule de membrana bazal se face prin hemidesmozomi care prin intermediul integrinelor i polipeptidelor (180 D, 200 D, 230 D, 480 D) mediaz conexiunea cu filamentele intermediare de keratin citoplasmatic. Membrana bazal este produs de celulele bazale, are o grosime de 90 nm i ultrastructural este trilaminat: lamina lucida, lamina densa i lamina reticulat (deja aceasta aparinand membranei Bowman). Substratul aderenei epiteliului de membrana bazal, sunt filamentele fine care pornesc de la hemidesmozomi, traverseaz lamina densa i se unesc sub forma unor filamente de ancorare striate alctuite din colagen tip VII. Aceste filamente se termin prin plci de ancorare constituite din colagen tip IV in membrana Bowman. Lamina densa a membranei bazale poate fi foarte subire sau chiar absent in zona central a corneei. Celulele 1

stratului bazal se divid, se difereniaz i migreaz prin stratul intermediar spre stratul apical. Acest proces dureaz aproximativ 7-10 zile dup care celulele sunt eliminate in lacrimi. Eroziunile corneene au ca surs de acoperire nu numai aceste celule bazale ci i celulele stem limbice. - celulele intermediare (wing cells) sunt dispuse pe 2-3 straturi , au o form poligonal i prezint prelungiri celulare. Ele sunt ancorate de celulele invecinate prin desmozomi. - celulele apicale sunt turtite i pe suprafaa lor prezint microvili i microplici acoperite de glicocalix, un strat glicoproteic cu rolul de aderen pentru stratului mucos al filmului lacrimal. Intre aceste celule exist atat desmozomi cat i jonciuni stranse. b. Membrana Bowmann (limitanta anterioar) este o structur acelular, colagenic cu o grosime de 10. Ea este format din fibre de colagen de tip I, III, V, VI invelite de o matrice amorf. Suprafaa anterioar a acestei structuri prezint pori de cca 1 diametru prin care fibrele nervoase ajung subepitelial. Suprafaa posterioar este strabtut de fibrile colagenice care ancoreaz puternic membrana Bowmann de stroma adiacent. c. Stroma cornean are o grosime de 450 in zona central i de 900 periferic. Ea este alctuit dintr-o reea de fibre de colagen tip I,III,V,VI i o substan fundamental care este compus in principal din proteoglicani. Aceste molecule sunt sintetizate de keratocitele stromale ale cror procese stelate se interconecteaz realizand astfel o reea in spaiul interlamelar. Leziunile stromale pot transforma aceste celule in fibroblaste. Fibrele de colagen tip I sunt organizate in structuri fibrilare cu diametrul de 30 nm separate prin spaii de 60 nm. Fibrilele se dispun in lamele paralele cu suprafaa corneei, de-a lungul meridianelor cat i circumferenial in vecintatea limbului sclerocornean. Fibrilele sunt dispuse paralel in cadrul aceleiai lamele dar sunt orientate oblic in raport cu lamelele vecine. Ochiurile reelei fibrilare sunt spaiile de 60 nm i deci intreaga reea se comport ca o reea de difracie cu o geometrie precis in care are loc un fenomen de interferen destructiv. Acesta reprezint o anulare a undelor emergente din reea i in acest fel este asigurat transparena corneei. Edemul cornean prin mrirea acestor spaii modific fenomenul de interferen, crete dispersia luminii i scade transparena. Substana fundamental este format din proteoglicani, molecule care conin keratan sulfat i dermatan sulfat, glicozaminoglicani care regleaz coninutului de ap al stromei. d. Membrana Descemet (limitanta posterioar) are o grosime de cca 9 i este o structur colagenic fibrilar (colagen tip III, IV, V, VI) sintetizat de endoteliul cornean. Din punct de vedere ultrastructural prezint trei zone: zona anterioar (adiacent stromei, are o grosime de 0.3 i este strbtut de fibre de colagen scurte care determin o aderen sczut intre strom i membrana Descemet), zona mijlocie (are o grosime de 3 i este format dintr-o reea lamelar geometric cu ochiuri de 100 nm) i zona posterioar (de 5.7, care are o structur fibrilogranular); fibrilele sunt dispuse in trei grupuri: fibrilele anterioare care ajung la scler profund de canalul Schlemm, fibrilele mijlocii de care se ataeaz muchiului ciliar i cele posterioare care se inser prin intermediul ligamentului pectineu Huneck pe iris. e. Endoteliul cornean este un strat format din cca 450000 de celule turtite, hexagonale (5 inlime, 20 lime). Celulele au trei suprafee: 2

apical, lateral i bazal. Suprafaa apical prezint microvili, iar cea lateral posed jonciuni stranse prin care ader de celulele invecinate. Celulele endoteliale nu se pot divide, numrul lor sczand cu varsta. Fluidul din camera anterioar trece pasiv pe cale paracelular in stroma cornean dar celulele endoteliale prin procesele de transport ionic activ impiedic hidratarea stromal excesiv. 8. Vascularizaia corneei. Corneea nu posed vase sanguine sau limfatice. Totui, la nivelul stromei exist un sistem lacunar prin care difuzeaz fluidul care transport substanele necesare metabolismului cornean i oxigenul . Acesta ajunge prin difuziune atat din umoarea apoas cat i prin interfaa film lacrimal-epiteliu cornean. 9. Inervaia corneei. Fibrele nervoase corneene sunt prelungirile periferice ale neuronilor pseudounipolari din ganglionul trigeminal Gasser. Acetia reprezint protoneuronii cii sensibilitii tactile, termice i dureroase corneene. Pentru a ajunge la cornee prelungirile periferice strbat nervul oftalmic, nervul nazociliar, nervii ciliari lungi i scuri. Dup ce traverseaz spaiul supracoroidian formeaz un plex nervos circumferenial in jurul limbului din care se desprind cca 70 de filete nervoase care ptrund radiar in stroma cornean. Dup un traiect intrastromal de 2 mm, ele pierd teaca de mielin, traverseaz partea mijlocie a stromei i emit spre planurile superficiale filete care se organizeaz sub forma unui plex subepitelial profund de membrana Bowman. Din acesta pleac fibre care perforeaz membrana Bowman i realizeaz plexul intraepitelial ce se ramific in jurul celulelor epiteliale. Sclera Sclera formeaz 5/6 posterioare ale tunicii externe, fibroase a globului ocular. Ea are rolul de a proteja coninutul ocular i de a menine forma ochiului. Datorit structurii sale i a coninutului de 75% ap, sclera are un aspect opac i este extrem de rezistent. 1. Grosimea sclerei este minim in zona de inserie a muchilor drepi (300) i maxim la nivelul canalului scleral al nervului optic (1000). 2. Suprafaa extern a sclerei este albicioas i vine in raport cu esutul adipos orbitar prin intermediul capsulei Tenon. Acesta aparine sistemului fascial al orbitei i se ataeaz la limbul sclero-cornean i la teaca dural a nervului optic. Acest capsul trimite prelungiri tubulare in jurul muchilor drepi. Pe suprafaa sclerei se observ urmtoarele elemente: a.Inseriile muchilor drepi se afl localizate de-a lungul spiralei lui Tillaux la urmtoarele distane fa de limbul sclero-cornean: 5.5 mm (muchiul drept medial), 6.5 mm (muchiul drept inferior), 6.9 mm (muchiul drept lateral) i 7.7 (muchiul drept superior). b. Inseriile muchilor oblici se afl in cadranul postero-supero-temporal pentru muchiul oblic superior (la 14 mm de limbul sclero-cornean posterior de inseria muchiului drept superior, extremitatea posterioar a tendonului acestuia ajungand la 8 mm superior de polul posterior al ochiului in raport cu vena vorticoas supero-lateral) i in cadranul postero-infero-temporal pentru muchiul oblic inferior (la 17 mm de limbul sclero-cornean, la 4.5 mm lateral de nervul optic i la 2 mm infero-temporal de macul). c.Orificiile venelor vorticoase reprezint punctele de emergen ale celor patru vene vorticoase care strbat oblic sclera. Distanele orificiilor in raport cu limbul sclero-cornean este urmtoarea: 22 mm vena vorticoas supero-extern, 20 mm vena vorticoas supero-intern, 19 mm vena vorticoas infero-extern i 18.5 mm vena vorticoas infero-intern. d. Orificiile nervilor i arterelor ciliare scurte posterioare se dispun de-a lungul unui inel din jurul canalului scleral al nervului optic. e.Orificiile nervilor i arterelor ciliare lungi posterioare sunt situate medial i 3

lateral de canalul scleral al nervului optic. f.Orificiile arterelor ciliare scurte anterioare se afl anterior de inseriile muchilor drepi. 3. Suprafaa intern a sclerei are o culoare brun i vine in raport cu spaiul supracoroidian. 4. Canalul scleral al nervului optic (orificiul scleral posterior) are diametrul intern de 1.5 mm i cel extern de 3 mm. In 1/3 intern a acestui canal, lamelele sclerale formeaz lama cribroas strbtut de numeroase orificii acoperite de esut glial. Acestea conin axonii celulelor ganglionare care particip la formarea nervului optic. In lama cribroas se afl dou orificii separate pentru artera i vena central a retinei. 5. Orificiul scleral anterior corespunde limbului sclero-cornean. Acesta este o zon de tranziie care prezint la exterior anul scleral extern i la interior anul scleral intern care vine in raport cu trabeculul, canalul Schlemm i cu pintenul scleral. 6. Structura histologic. Sclera este format din urmtoarele straturi: stratul episcleral, stroma scleral i lamina fusca. a.Stratul episcleral este situat profund de capsula Tenon i are in componena sa fibre de colagen, fibre elastice, fibroblati, melanocite i substan fundamental. Acest strat este vascularizat de arterele ciliare anterioare i posterioare. b. Stroma scleral conine fibre de colagen dispuse in benzi fibroase de 100 lungime care confer o rezisten deosebit acestei structuri. In straturile superficiale aceste benzi sunt dispuse circular in jurul inseriilor muchilor drepi i oblici i a canalului scleral al nervului optic. In straturile profunde benzile fibroase sunt aezate meridional. c.Lamina fusca conine un mare numr de melanocite care dau culoarea brun suprafeei interne a sclerei. Ea prezint anuri strbtute de nervii i arterele ciliare posterioare. 7. Vascularizaia sclerei a.Arterele ciliare anterioare particip la vascularizaia stratului episcleral prin cele apte artere ciliare scurte anterioare care provin din ramurile musculare ale muchilor drepi desprinse din artera oftalmic. Arterele ciliare scurte anterioare strbat stratul episcleral, anterior de inseriile muchilor drepi i se anastomozeaz la 3 mm posterior de limbul sclero-cornean, unde formeaz cercul episcleral anterior. Din acesta se desprind ramuri care formeaz plexul conjunctival anterior, plexurile episclerale superficial i profund i arcadele arteriale limbice. Ramurile terminale ale arterelor ciliare anterioare se anastomozeaz in corpul ciliar cu ramuri din arterele ciliare lungi i scurte i particip la formarea marelui cerc arterial al irisului. Arterele sclerale perforante anterioare stabilesc anastomoze intre cercul arterial episcleral i marele cerc arterial al irisului. b. Arterele ciliare lungi posterioare (medial i lateral) au originea in artera oftalmic i impreun cu nervii omonimi strbat sclera medial i lateral de nervul optic i ajung in spaiul supracoroidian i vor contribui la formarea marelui cerc arterial al irisului. c.Arterele ciliare scurte posterioare au originea in artera oftalmic , strbat sclera in jurul nervului optic, spaiul supracoroidian i se anastomozeaz cu arterele ciliare lungi posterioare. Ele contribuie la vascularizaia stratului episcleral din partea posterioar a sclerei. d. Venele sclerei. Cercul venos limbic i canalul Schlemm dreneaz in venele colectoare episclerale. Acestea vor forma venele ciliare anterioare. Partea posterioar a sclerei dreneaz in venele vorticoase. 8. Inervaia sclerei. Nervii ciliari lungi posteriori inerveaz partea preecuatorial a sclerei i nervii ciliari scuri partea retroecuatorial. TUNICA VASCULAR 4

Tunica mijlocie a ochiului sau tractul uveal cuprinde irisul, corpul ciliar i coroida i se afl intre tunica fibroas i cea nervoas. Coroida tapeteaz suprafaa intern a sclerei intre discul optic i ora serrata; corpul ciliar se intinde intre ora serrata i circumferina irisului. Irisul Irisul formeaz partea anterioar a tunicii vasculare i are aspectul unei diafragme care separ camera anterioar de camera posterioar a ochiului. In centru prezint un orificiu, pupila, care are rolul de a regla lumina incident. 1. Dimensiuni. Irisul are un diametru de 12 mm i o grosime de 300. 2. Raporturi. Irisul limiteaz posterior camera anterioar care conine umoarea apoas. Posterior, irisul vine in raport cu camera posterioar i cu cristalinul. 3. Elemente anatomice. a. Pupila reprezint o apertur circular cu diametrul de 3-5 mm uor descentrat infero-nazal. b. Suprafaa anterioar a irisului este imprit de colareta irian, cea mai groas poriune a irisului (600) in dou zone: zona pupilar (central) i zona ciliar (periferic). Pe suprafaa zonei pupilare se observ trabecule groase i ramificate, orientate radiar, care separ depresiuni numite criptele Fuchs. Acestea sunt defecte ale straturilor anterioare ale stromei. Zona ciliar este strbtut de creste radiare ridicate de vase sanguine i poate fi subimprit in trei zone concentrice: o arie intern (neted), o arie intermediar (brzdat de anuri) i o arie extern (vizibil doar gonioscopic). c.Suprafaa irian posterioar este neted i strbtut de anuri i de plici radiare. Acestea pot fi plici structurale (care se intind din apropierea marginii pupilare spre procesele ciliare) i plici de contracie (care separ anurile corespunztoarele crestelor radiare ale suprafeei anterioare). 4. Structura histologic. Dinspre anterior spre posterior irisul prezint urmtoarele straturi: a. Stratul anterior marginal conine o reea de melanocite i fibroblaste i in apropierea marginii pupilare fuzioneaz cu epiteliul pigmentar. b. Stroma irian se afl in spaiul dintre stratul anterior marginal i muchiul dilatator al pupilei. Ea este format dintr-o reea de fibre colagenice in ochiurile creia se afl fibroblaste, melanocite, mastocite, macrofage, limfocite i substan fundamental. Fibrele de colagen se condenseaz in jurul vaselor i nervilor stromali. La nivelul stromei, in vecintatea marginii pupilare se afl muchiul sfincter al pupilei, o band muscular de cca 1mm grosime. Celulele musculare, organizate in fascicule separate de septuri, sunt fusiforme i orientate paralel cu marginea pupilei. Contracia acestora este urmat de micorarea pupilei. c.Stratul muchiului dilatator al pupilei are o grosime de 4 i este format din celule musculare dispuse radiar. Ele trimit prelungiri anterioare spre muchiul sfincter al pupilei de care este separat printr-un strat de esut conjunctiv. d. Stratul epitelial pigmentar anterior prezint o suprafa bazal in raport cu stratul precedent i o suprafa apical care ader prin jonciuni stranse i desmozomi de suprafaa apical a epiteliului posterior. e.Stratul epitelial pigmentar posterior este alctuit din celule pigmentate piramidale. 5. Vascularizaia irisului. Arterele provin din marele cerc arterial al irisului situat in stroma corpului ciliar. Din acesta pornesc artere spiralate cu traiect radiar prin stroma irian, care ajung in vecintatea marginii pupilare unde formeaz micul inel arterial al irisului care de cele mai multe ori este incomplet. 6. Inervaia irisului. Nervii ciliari scuri provenii din ganglionul ciliar strbat sclera in jurul nervului optic, emit ramuri care formeaz un plex coroidian din care in partea anterioar se individualizeaz plexul ciliar i plexul irian stromal. Acesta conine fibre senzitive ale nervului trigemen i fibre vegetative. Calea simpatic este format din 5

doi neuroni. Protoneuronul cii se afl in nucleul ciliospinal Budge situat in mduva cervical C8-T1. Fibrele simpatice preganglionare fac sinaps in ganglionul cervical superior cu cel de-al doilea neuron al cii. Acesta trimite fibre simpatice postganglionare care ajung la muchiul dilatator al pupilei. Calea parasimpatic are protoneuronul cii in nucleul accesor al oculomotorului Edinger-Westphal i fibrele preganglionare fac sinaps cu deutoneuronul cii in ganglionul ciliar din orbit. De aici fibrele postganglionare ajung pe calea nervilor ciliari scuri la muchiul sfincter al pupilei. Corpul ciliar Corpul ciliar reprezint poriunea intermediar a uveei i are roluri multiple: secreia umorii apoase, acomodaie, sinteza fibrelor zonulare i a bazei vitrosului. 1. Limite. Corpul ciliar se intinde intre ora serrata i rdcina irisului. Limita posterioar se proiecteaz pe scler la cca 6.5 mm posterior de limbul sclero-cornean. 2. Dimensiuni. In medie corpul ciliar are o grosime de 5 mm. 3. Structura macroscopic. Corpul ciliar are o fa ciliar (intern) i o fa scleral (extern). El este imprit in dou zone: corpul ciliar anterior (1/3 anterioar) i corpul ciliar posterior sau pars plana (2/3 posterioar). a. Corpul ciliar anterior prezint muchiul ciliar (situat anterior) i procesele ciliare (situate posterior): - Muchiul ciliar Brcke are in seciune meridional forma unui triunghi cu baza anterioar i varful alungit posterior spre pars plana. In apropierea irisului grosimea corpului ciliar atinge 700. Posterior acest muchi vine in raport cu procesele ciliare i anterior cu sclera. Muchiul ciliar are o structur tridimensional care poate fi sintetizat astfel: partea longitudinal (alctuit din fibre cu dispoziie meridional situate superficial), partea radial (mijlocie) i partea circular (situat profund). Fibrele prii longitudinale au originea in vecintatea orei serrata in lamele conjunctive supracoroidiene, pe tunica elastic a vaselor din pars plana i in stratul elastic al membranei Bruch; ele se inser prin intermediul unor fascicule elastice pe pintenul scleral i pe poriunile corneoscleral i uveal extern a trabeculului. Inseriile fibrelor longitudinale au ca substrat microfibrile colagenice (colagen tip VI) asemntoare fibrelor elastice care se ancoreaz in reeaua pintenului scleral, trabecular i juxtacanalicular. Fibrele prii radiale ale muchiului ciliar au originea pe inelul tendinos Dolinger, structur colagenic situat posterior de canalul Schlemm. Inseria lor se afl in partea uveal intern a trabeculului. Fibrele circulare sunt dispuse in partea intern a muchiului ciliar i se inser in stroma corpului ciliar i a rdcinii irisului. Contracia intregului muchi ciliar deplaseaz spre posterior i interior pintenul scleral i trabeculul (deschizand spaiile intertrabeculare), producand totodat o deplasare anterioar uoar a pars plana. In procesul de acomodaie, contracia prii circulare deplaseaz anterior i inferior procesele ciliare i are ca efect relaxarea zonulelor i a capsulei cristalinului. - Procesele ciliare sunt reprezentate de 70-80 de plici rotunjite al cror rol principal este acela de a secreta umoarea apoas. Ele sunt imprite in dou poriuni: partea superioar din vecintatea orei serrata (care formeaz orbiculum ciliaris) i poriunea inferioar (care formeaz corona ciliaris). Procesele ciliare se afl intre rdcina irisului (de care este separat prin anul ciliar) i faa anterioar a cristalinului in spaiul camerei posterioare care conine umoare apoas. Extremitile inferioare se insinueaz intre fibrele zonulare. 6

b. Pars plana este limitat posterior de ora serrata. Fiecare proces ciliar este mrginit lateral in partea posterioar de striile ciliare, creste pigmentate care se prelungesc spre ora serrata unde separ spaii cu concavitatea anterioar denumite golfuri ciliare. La limita dintre acestea retina trimite prelungiri care in ansamblu confer aspectul dinat al orei serrata. Procesul ciliar impreun cu golful ciliar corespunztor formeaz o unitate anatomic. 4. Structura histologic. Corpul ciliar prezint urmtoarele componente histologice: epiteliul ciliar nepigmentat, epiteliul ciliar pigmentat i stroma ciliar care conine muchiul ciliar. a. Epiteliul ciliar nepigmentat este alctuit dintr-un singur strat de celule care continu stratul epitelial posterior de la nivelul irisului. In pars plicata celulele sunt cuboidale i orientarea celulelor este dat de traciunea fibrelor zonulare. Suprafaa bazal a epiteliului este orientat spre camera posterioar. Suprafaa apical vine in raport cu suprafaa apical a epiteliului ciliar pigmentar. Suprafeele celulare laterale formeaz bariera sange-umoare apoas datorit complexelor joncionale (zonula adherens i zonula occludens). Prezena interdigitaiilor, al pompelor ionice i al anhidrazei carbonice contribuie la secreia umorii apoase. b. Epiteliul ciliar pigmentat este format dintr-un strat de celule care posed o suprafa bazal bogat in falduri aezate pe o membran bazal care fuzioneaz cu cea a capilarelor fenestrate adiacente. Suprafaa apical ader de suprafaa apical a epiteliului ciliar nepigmentat prin desmozomi i puncta adherens. c.Stroma ciliar este format dintr-o substan fundamental (in care predomin proteoglicanii), fibre colagenice (tip I, III), fibre elastice, fibroblaste, melanocite i fibre musculare netede. Procesele ciliare conin plexuri vasculare de capilare fenestrate. Stratul de fibre elastice care continu cel de la nivelul membranei Bruch este separat de epiteliul pigmentare printr-un strat de esut conjunctiv lax. Fibrele elastice realizeaz o reea microfibrilar care conine agregate omogene de elastin. In anumite zone elastina este inlocuit de fibre de oxytalan neelastinizate, care au rolul de a ancora fibrele musculare, vasele i celulele epiteliale. d. Muchiul ciliar este constituit din fascicule de fibre musculare netede inconjurate de teci de fibrocite. Ele au o citoplasm care conine mitocondrii, reticul endoplasmatic, aparat Golgi i miofibrile. Membrana celular este bogat in jonciuni neuro-musculare colinergice care au aspectul unor vezicule agranulare. Intre corpul ciliar i lamina fusca scleral se afl spaiul supracoroidian ocupat de esut conjunctiv lax. Spaiul supracoroidian aparine cii uveosclerale de drenaj al umorii apoase. Aceasta strbate stroma ciliar, partea longitudinal a muchiului ciliar, spaiul supracoroidian, venele ciliare i venele vorticoase. 5. Vascularizaia corpului ciliar a. Arterele ciliare anterioare (7) emit ramuri care formeaz plexul episcleral anterior din jurul limbului cornean. Dup ce fiecare arter ciliar anterioar se ramific, perforeaz sclera, se anastomozeaz cu ramurile arterelor ciliare lungi posterioare, formeaz in corpul ciliar un cerc arterial ciliar intramuscular. Din acesta se desprind ramuri recurente care ajung in coriocapilar. b. Arterele ciliare lungi posterioare (2) se ramific in apropierea corpului ciliar i particip la formarea atat al marelui cerc arterial al irisului cat i a cercului arterial ciliar intramuscular. Coroida Coroida reprezint segmentul posterior al tractului uveal i este format in principal din vase conjunctive i esut conjunctiv bogat in melanocite i fibre nervoase. Dinspre exterior spre 7

interior coroida are urmtoarele straturi: stratul supracoroidian, straturile vasculare i membrana Bruch. 1. Dimensiuni. Grosimea coroidei variaz intre 100 i 300 (cel mai gros strat este cel vascular). 2. Culoare. Culoarea maronie este dat de prezena melanocitelor. 3. Arhitectura coroidei. a.Stratul vascular coroidian este organizat in trei substraturi dinspre exterior spre interior: stratul Haller, stratul Sattler i stratul coriocapilar. - In stratul Haller, arterele coroidene mari i venele sunt dispuse paralel cu excepia regiunii dintre discul optic i macul in care aspectul lor este tortuos. - In stratul Sattler apar numeroase ramificri i anastomoze vasculare, care preecuatorial au o dispoziie paralel. In aceste straturi externe ale coroidei majoritatea vaselor sunt vene care dreneaz prin intermediul unor ampule in venele vorticoase. Toate elementele vasculare din aceste dou straturi sunt inconjurate de o strom format din fibre colagene i elastice, melanocite i fibroblaste. Sursele arteriale ale coroidei sunt arterele ciliare posterioare i arterele ciliare anterioare. Arterele ciliare posterioare reprezint ramuri ale arterei oftalmice dispuse medial i lateral de nervul optic. Teritoriul arterei ciliare posterioare mediale este coroida nazal, foveea i uneori discul optic. In cazul unei predominane a arterei ciliare posterioare laterale atunci discul optic este vascularizat de aceasta. Arterele ciliare posterioare se ramific in artere ciliare scurte i lungi. Arterele ciliare scurte strbat sclera infero-temporal i nazal de nervul optic, ptrund in stratul Haller al coroidei i au un traiect meridional spre ecuator. Ele vascularizeaz mici arii triunghiulare cu baza situat la ecuator. Din acestea se desprind ramuri recurente paraoptice care irig coroida peripapilar. In jurul nervului optic ramurile intrasclerale se formeaz o anastomoz circular, cercul arterial Haller Zinn al crui teritoriu este coroida peripapilar i partea retrolaminar a discului optic. Arterele ciliare lungi posterioare strbat sclera impreun cu nervii omonimi in afara arterelor ciliare scurte posterioare. Ele au traiect prin spaiul supracoroidian i particip la formarea marelui cerc arterial al irisului din care se desprind ramuri recurente care vascularizeaz coroida preecuatorial. Arterele ciliare anterioare au originea in ramurile musculare ale muchilor drepi, ramuri ale arterei oftalmice. Arterele ciliare anterioare sunt in numr de dou pentru fiecare muchi cu excepia muchiului drept lateral care are o singur arter. Arterele strbat sclera anterior de inseriile muchilor drepi , strbat spaiul supracoroidian i dau ramuri in corpul ciliar i formeaz marele cerc arterial al irisului. Arterele coroidiene prezint dinspre interior spre exterior endoteliul, lamina elastic intern, stratul muscular i adventicea. Ele se ramific pan la nivelul coriocapilarei pe care o abordeaz oblic. - Coriocapilara este un strat vascular adiacent membranei Bruch alctuit din capilare de 40 diametru organizate intr-o reea in care se poate distinge o structur lobular. In regiunea macular coriocapilara irig toate straturile retiniene spre deosbire de periferia retinian unde irig doar 1/3 extern. Analizand structura lobulului coriocapilar din zonele periferice s-a observat c de la arteriola precapilar iradiaz in spie de roat spre periferie capilare fenestrate (cu pori de cca 70 nm) cu o lungime de 350 lungime. Din 8

capilarele periferice se formeaz venulele postcapilare cu diametrul de 30. Din punct de vedere funcional, arteriolele precapilare sunt vase de tip terminal. Vasele lobulului sunt inconjurate de fascicule colagenice provenite din membrana Bruch. Abordul planului lobular de ctre arteriola precapilar este perpendicular in regiunea ecuatorial i tangent in zonele periferice coroidiene. In coriocapilara periferic se observ tipul de lobul inversat in care arteriola precapilar se dispune periferic i venula postcapilar central. In regiunea macular i peripapilar aspectul lobular dispare. Unitatea funcional a coriocapilarei este format dintr-o zon de capilare centrifuge care pornesc din arteriola precapilar, localizat central i o zon de capilare centripete, aflueni ai venulei periferice. Modul de curgere al sangelui prin lobulul coriocapilar depinde de rezistena periferic. b. Membrana Bruch este un strat acelular alctuit din fibre colagenice i elastice ancorate intr-o matrice glicoproteic. Ea este situat in partea intern a coroidei i are o grosime de cca 3. Dinspre exterior spre interior prezint cinci straturi: membrana bazal a coriocapilarei, stratul colagenic extern, stratul elastic, stratul colagenic intern i membrana bazal a epiteliului pigmentar. Membrana bazal a coriocapilarei este incomplet in dreptul septurilor intercapilare. Straturile colagenice extern i intern sunt alctuite din fascicule cu dispoziie meridional, paralel. Stratul elastic este constituit dintr-o arhitectur dens de fibre elastice i este strbtut de benzi colagenice care realizeaz puni intre cele dou straturi. Membrana bazal a epiteliului pigmentar este separat de acesta printr-un spaiu de 100 nm. ANATOMIA UNGHIULUI IRIDO-CORNEAN I A REELEI TRABECULARE Unghiul irido-cornean este ocupat de o structur conjunctiv - reeaua trabecular - situat intre rdcina irisului i linia Schwalbe, cu rol in evacuarea umorii apoase din camera anterioar. Reeaua trabecular este format din lamele trabeculare separate de spaii intertrabeculare i prezint dou poriuni: partea corneo-scleral (care poate fi imprit intr-o parte irian i una uveal) i partea juxtacanalicular. Reeaua prii iriene este situat intern i este alctuit din lamele lungi care separ spaii intertrabeculare de dimensiuni mari. In reeaua uveal lamelele sunt neregulate, interconectate i spaiile sunt mai mici. Reeaua juxtacanalicular este dispus in exterior i lamelele acesteia separ spaii mici fusiforme de cca 10. 1. Structura histologic a reelei trabeculare. a. Lamelele reelei corneo-sclerale au un ax central colagenic, invelit de celule trabeculare. Axul colagenic este format dintr-o substan fundamental care conine acid hialuronic, proteoglicani, microfibrile asemntoare fibrelor elastice i fibre de colagen (tip III, I). Celulele trabeculare emit prelungiri care trec peste porii reelei sau se conecteaz de cele ale celulelor lamelelor invecinate. Celulele trabeculare au urmtoarele roluri: sinteza glicozaminoglicanilor (acidului hialuronic, condroitin sulfat, heparan sulfat i dermatan sulfat) i fagocitoza pigmentului provenit din straturile epiteliale. Datorit coninutului de alfa-actin, lamelele au i proprieti contractile care contribuie la deschiderea spaiilor trabeculare. b. Reeaua juxtacanalicular (lama cribriform) este format dintr-o reea fibrilar inglobat intr-o substan fundamental tapetat de celule trabeculare. Reeaua fibrilar este alctuit din fibre asemntoare celor elastice i ea conecteaz fibrele reelei corneo-sclerale de peretele intern al canalului Schlemm. In vecintatea endoteliului canalului Schlemm exist o zon de jonciune caracterizat prin spaii tapetate de glicozaminoglicani, care determin 90% din rezistena la scurgere a umorii apoase. c.Peretele intern al canalului Schlemm este format dintr-un singur strat de 9

celule endoteliale aezate pe o membran bazal discontinu. Celulele sunt solidarizate prin jonciuni stranse i macule adherens i sunt invelite de un strat de celule stelate cu direcie perpendicular pe direcia canalului. Atat celulele endoteliale cat i cele stelate au rolul de a regla fluxul fluidului spre canal in funcie de presiunea intraocular. Creterea presiunii determin accelerarea transferului umorii apoase prin celulele endoteliale prin intermediul unor vacuole gigante care pot forma adevrate canale transcelulare. 2. Jonciunea reelei trabeculare cu muchiul ciliar. Inseria muchiului ciliar la nivelul reelei se face prin trei tipuri de tendoane: tendoane tip I (care au originea la in fibrele musculare longitudinale i se ataeaz de pintenul scleral pe care il tracioneaz spre posterior), tendoane tip II (prin care fibrele longitudinale strbat reeaua trabecular i se inser in reeaua subendotelial; ele deschid reeaua juxatacanalicular i lumenul canalului Schlemm) i tendoane tip III (sunt benzi care strbat reeaua trabecular i se inser in cornee i in reeaua corneo-scleral; contracia lor determin deschiderea spaiilor intertrabeculare). In concluzie, contracia muchiului ciliar duce la deschiderea reelei trabeculare. 3. Canalul Schlemm este un vas neregulat, asemntor vaselor limfatice, dispus circumferenial in exteriorul reelei trabeculare a unghiului sclero-cornean. El este strbtut de septuri oblice ataate mai ales de peretele extern. De pe acest perete pornesc 25-35 de canale colectoare fie direct prin intermediul venelor apoase limbice spre plexul episcleral, fie indirect prin plexul intrascleral. TUNICA NERVOAS Retina Retina tapeteaz . posterioare ale ochiului i este format dinspre interior spre exterior din urmtoarele straturi histologice: membrana limitant intern, stratul fibrelor nervoase, stratul celulelor ganglionare, stratul plexiform intern, stratul nuclear intern, stratul plexiform, stratul nuclear extern, membrana limitant extern, stratul celulelor fotoreceptoare i epiteliul pigmentar retinian. 1. Limite. Retina se extinde anterior pan la ora serrata, o structur cu aspect dinat situat la 5 mm anterior de ecuatorul anatomic i la 4.5 mm posterior de limbul sclerocornean. Ora serrata prezint prelungiri retiniene separate de golfuri orale. In aceast zon este vizibil demarcaia net dintre esutul retinian i epiteliul nepigmentat al pars planei ciliare. De o parte i de alta a orei serrata pe o band circuferenial de cca 4 mm se inser baza vitrosului. 2. Dimensiuni. Retina are o grosime de cca 0.10-0.17 mm fiind mai subire la nivelul foveolei. 3. Anatomia topografic a retinei. Retina poste fi imprit in mai multe zone: regiunea macular (care cuprinde regiunile foveal, parafoveal i perifoveal), retina periferic i ora serrata. a.Regiunea foveal . Foveea este cea mai specializat zon retinian, structura ei histologic fiind substratul acuitatii vizuale maxime i a vederii colorate. Diametrul foveei este de cca 1.5 mm i in centrul ei se afl o depresiune numit foveol ( cu diametrul de 0.33 mm). Zona central cu diametrul de 0.40 mm este lipsit de vase i de aceea a fost denumit zona avascular foveal. La examenul fundului de ochi se observ o tent glbuie a acestei zone datorit xantofilei, pigment sintetizat de neuronii bipolari i de celulele ganglionare. Acest pigment are proprieti antioxidante, contribuie la diminuarea aberaiei cromatice i la absorbia radiaiei albastre-ultraviolete. Principala caracteristic a foveei este predominana celulelor cu conuri. b. Regiunea parafoveal este o zon inelar de 0.5 mm care circumscrie foveea. Ea se caracterizeaz histologic printr-o multistratificare a elementelor celulare in straturile celulelor ganglionare, nuclear intern, nuclear extern, plexiform extern (stratul Henle). Aceasta se datoreaz deplasrii elementelor neuronale 10

spre exteriorul zonei foveale pentru a nu ecrana celulele fotoreceptoare foveale. c.Regiunea perifoveal are o lime de 0.7 mm i este situat la periferia intregii regiuni maculare. d. Regiunea retinei periferice este reprezentat de restul retinei situate intre periferia maculei i ora serrata. e.Ora serrata este zona de tranziie dintre retin i pars plana a corpului ciliar. Ea are un aspect dinat datorit proceselor dinate, prelungirilor esutului retinian in epiteliul nepigmentar ciliar. Aceste procese sunt paralele, orientate meridional, au o lungime de 1-2.5 mm i au o form triunghiular cu baza posterioar i cu varful spre depresiunile dintre procesele ciliare (vile ciliare). Unele procese prezint la suprafaa lor o plic glial meridional care unete baza de varf. In spaiile dintre procesele dinate se afl depresiuni cu concavitatea anterioar numite golfuri orale. Ora serrata poate prezenta anomalii anatomice: procesele gigante, hiperplazii gliale, plici meridionale proeminente i insule de epiteliu ciliar nepigmentar in esutul retinian. 4. Structura histologic. Retina este format din 10 straturi dispuse dinspre exterior spre interior: epiteliul pigmentar retinian, stratul celulelor fotoreceptoare, membrana limitant extern, stratul nuclear extern, stratul plexiform extern, stratul nuclear intern, stratul plexiform intern, stratul celulelor ganglionare, stratul fibrelor nervoase i membrana limitant intern. Toate aceste straturi au o arhitectur specific datorit relaiilor sinaptice, celulelor gliale (celulele Muller Muller, microgliile, macrogliile) i matricii intercelulare. Celulele Muller Muller sunt celule gliale cu rol de suport, care ocup spaiul retinian dintre membranele limitante extern i intern. Aceste celule prezint procese radiale i orizontale care realizeaz o reea in ochiurile creia se afl corpii neuronali, sinapsele retiniene i capilarele. a.Stratul epiteliului pigmentar retinian este format dintr-un singur strat de cca 5 milioane de celule hexagonale cu atat mai aplatizate cu cat sunt dispuse mai periferic. Acest strat incepe de la marginea discului optic i se continu la nivelul corpului ciliar. Stratul epitelial are o fa apical in raport cu stratul celulelor fotoreceptoare i o suprafa bazal spre membrana Bruch. Suprafaa apical este separat de stratul celulelor fotoreceptoare prin spaiul interfotoreceptor ocupat de matricea interfotoreceptoare; in aceasta prelungirile apicale ale celulei epiteliale (reprezentate prin microvili lungi i scuri, procesele viloase i crestele) ajung s inconjure treimea extern a segmentului extern al celulelor fotoreceptoare. Suprafaa bazal este neregulat datorit prelungirilor celulare i ader de membrana bazal prin aderene focale formate din integrine (care fixeaz lamimina i fibronectina matricei extracelulare). Aceast suprafa este ancorat de o membran bazal cu structur bilaminat (lamina lucida i lamina densa) alctuit dintr-o reea de fibre de colagen tip IV, heparan sulfat, lamimin i fibronectin. Suprafaa lateral permite o aderen intercelular prin intermediul jonciunilor stranse, desmozomi i zonule adherens. Celulele epiteliale au un nucleu oval, o citoplasm bogat in mitocondrii localizate bazal, reticul endoplasmatic rugos, complex Golgi, fagozomi, lizozomi, granule de lipofuscin i melanozomi care conin granule de melanin. Funciile epiteliului pigmentar sunt axate in principal pe sinteza i degradarea moleculelor matricei interfotoreceptoare, pe realizarea unei bariere selective coroid-retin, absorbia energiei luminoase i transportul ionic activ. Celula epitelial pigmentar este o cale de transport coroido-retinian (pentru oxigen i ioni de Na, Ca, Mg, Cl, aminoacizi i ap), fagociteaz discurile segmentelor externe ale celulelor fotoreceptoare, metabolizeaz vitamina A, sintetizeaz cromoforul 11 cis retinal, sintetizeaz membrana bazal, matricea interfotoreceptoare i granulele de melanin. Acestea absorb energia luminoas i scad fenomenul de dispersie. 11

b. Stratul segmentului extern al celulelor fotoreceptoare este format din celulele cu conuri i celulele cu bastonae dispuse axial. La nivelul foveei se afl doar celule cu conuri pentru culorile verde i roie (140000/mm2) dispuse paralel. Inlimea acestor celule este de cca 80 i axonii lor ptrund in regiunea perifoveolar in unghi de 900, ajungand tangent cu suprafaa retinian. Ei formeaz stratul Henle de fibre orizontale care ii vor schimba direcia in unghi drept pentru a doua oar inainte de a face sinaps cu dendritele neuronilor bipolari. Segmentele externe ale fotoreceptorilor foveali sunt cilindrice spre deosebire de cele extramaculare care sunt conice. Densitatea celulelor cu conuri scade la 100000/mm2 la 130 de fovee unde incep s apar celulele cu bastonae care cresc in densitate pan la 170000/mm2 la 3 mm de fovee in periferia parafoveal. La nivelul zonei perifoveale celulele cu bastonae separ celulele cu conuri. La 1mm posterior de ora serrata dispar celulele cu bastonae. - celulele cu conuri sunt in numr de 6-7 milioane i prezint un segment extern i un segment intern. Segmentele externe ale conurilor foveale sunt cilindrice i cele ale conurilor extrafoveale sunt conice. Aceste segmente conin un sistem de discuri membranare suprapuse care au continuitate cu membrana celular. Membranele discurilor conin trei tipuri de fotopigment care asigur celulelor cu conuri sensibiliti spectrale diferite: conuri sensibile la culoarea roie (absorb lumina cu lungime de und de 565 nm), conuri sensibile la culoarea verde (530 nm) i conuri sensibile la albastru (450 nm). Rodopsina se sintetizeaz la baza procesului extern in reticulul endoplasmatic i apoi este impachetat in aparatul Golgi in membrana discurilor care apar la baza segmentului; pe msur ce avanseaz, discurile devin paralele i ajung la extremitatea distal (in cca 10 zile) unde sunt fagocitate de celulele epiteliului pigmentar. Sa observat c discurile conurilor sunt de fapt invaginri ale membranei celulare. Extremitatea distal a segmentului extern este aderent la matricea glicoproteic interfotoreceptoare care separ stratul celulelor fotoreceptoare de stratul epiteliului pigmentar. Aceast matrice alctuit din condroitin sulfat i acid sialic, conine o protein care leag retinalul. Segmentul extern este conectat de segmentul intern printr-un col subire pe care se observ un cil. Segmentul intern este alctuit din dou zone: elipsoidul (zona extern) i mioidul (zona intern). Elipsoidul este bogat in mitocondrii, conine 1-2 centrioli din care pornete cilul sau corpul bazal. Mioidul conine reticulul endoplasmatic rugos i aparatul Golgi. - Celulele cu bastonae sunt in numr de 150 de milioane i posed un segment extern i unul intern. Segmentul extern prezint un sistem de 2000 de discuri membranare suprapuse care si-au pierdut contactul cu membrana celular. Membrana discurilor conine 108 molecule de rodopsin, fotopigment sensibil la lumina cu lungime de und de 500 nm format din retinal i opsin. Discurile se formeaz la baza segmentului unde inglobeaz opsina i pe msura producerii se deplaseaz distal. Ulterior sunt fagocitate de celulele stratului epiteliului pigmentar. Intunericul are un efect depolarizant (-30 mV). Aceast diferen de potenial numit i curent de intuneric este produs prin ptrunderea Na+ i Ca2+ prin canalele deschise de GMPc. Meninerea curentului de intuneric se realizeaz de ctre pompele 4 Na+/K+/Ca2+ i 3 Na+/ 2 K+. Rodopsina este format din opsin (o protein format din 7 helixuri) i retinalul (cromoforul). Fotonul 12

determin izomerizarea retinalului din forma cis in forma trans. Acesta modific conformaia spaial a opsinei care trece prin mai multe stri intermediare (rodopsin-fotorodopsin-bathorodopsinlumirodopsinmetarodopsin I-metarodopsin II). Metarodopsina II activeaz transductina care ataeaz o molecul de GTP. Are loc o amplificare a reaciilor datorit recrutrii unui numr de pan la 4000 de molecule de transductin. Se elibereaz complexul transductin GPT care activeaz fosfodiesteraza. Aceasta hidrolizeaz mii de molecule de GMPc la 5 GMP. Scderea GMPc produce inchiderea canalelor de Na+ i de Ca2+. Un singur foton blocheaz intrarea in celul a 106 ioni de Na+ i de Ca2+ avand astfel loc o hiperpolarizare de pan la 80 mV. La sfaritul reaciei, metarodopsina II este fosforilat treptat de rodopsinkinaz pentru a scdea viteza reaciilor de mai sus. Arestina blocheaz reacia i metarodopsina II se scindeaz in opsin i retinal. Pompa de 4Na+/K+/Ca2+ scade concentraia de Ca2+ in celul i prin activarea guanilatciclazei crete GMPc. La sfarit are loc resinteza rodopsinei, a transductinei inactive i a fosfodiesterazei inactive. Celulele fotoreceptoare sunt conectate intre ele prin jonciuni de tip gap care au rol in amplificarea semnalului luminos i amortizarea semnalului luminos de fond. Aciunea luminii asupra celulelor fotoreceptoare dintr-o zon central are un efect de hiperpolarizant care este procesat de celulele orizontale prin intermediul neuromediatorului GABA; acesta determin un efect opus asupra fotoreceptorilor dintr-o zon inelar situat la periferia primeia. Acest exemplu de organizare centruperiferie poart numele de camp receptor i are rolul in sublinierea contrastului. c.Membrana limitant extern reprezint o linie de aderen intercelular intre membranele celulelor fotoreceptoare i celulele Muller Muller. Acestea sunt celule gliale care separ i izoleaz fiecare celul fotoreceptoare. Membrana limitant extern are rolul de barier pentru moleculele care provin din matricea interfotoreceptoare. d. Stratul nuclear extern este format din nucleii celulelor fotoreceptoare. Nucleii celulelor cu bastonae sunt inconjurai de citoplasm i sunt conectai de mioidul segmentului intern prin fibra extern (axonul extern) format din neurofibrile. Nucleii celulelor cu conuri sunt dispui uor excentric i conexiunea cu mioidul se face printr-un segment citoplasmatic mai scurt. Stratul nuclear extern lipsete la nivelul foveei, ins in regiunea parafoveal i perifoveal datorit deplasrii centrifuge a nucleilor apar cca 10-12 straturi nucleare. e.Stratul plexiform extern este format din dou zone: o zon extern (format din axonii celulelor fotoreceptoare) i o zon intern ( care conine sinapsele dintre fotoreceptori i celulele bipolare i orizontale). - celulele cu conuri au spre extremitatea intern un axon (fibra intern) care face sinaps prin intermediul unui pedicul cu dendrita celulei bipolare. Pediculul este o structur membranar presinaptic cu diametrul de cca 7 i are numeroase indentaii in care ptrund atat dendritele celulelor bipolare cat i cele ale celulelor orizontale. Fiecare indentaie conine aceste structuri organizate sub form de triade in care procesul central este dendrita celulei bipolare pitice i cele dou procese laterale aparin celulelor orizontale. In afara triadelor exist sinapse cu dendritele celulelor bipolare difuze. Fiecare con face sinaps cu 4-6 celule orizontale i cu mai multe celule bipolare. O celul bipolar face sinaps cu un singur con. 13

- Celulele cu bastona au un axon a crui extremitate intern este rotund sau oval i se numete sferul. Aceasta face sinaps cu dendritele celulelor bipolare i telodendritele celulelor orizontale. Fiecare sferul se conecteaz cu mai multe celule orizontale i cu 1-4 celule bipolare. Fiecare celul bipolar face sinaps cu sute de celule cu bastona. Neurosinapsele stratului plexiform extern sunt de dou tipuri: neurosinapse celul fotoreceptoare-celul bipolar i neurosinaps celul fotoreceptoarecelul orizontal. - neurosinapsele celul fotoreceptoare-celul bipolar pot fi situate fie la nivelul jonciunii bazale (la extremitatea extern a axonului intr-o cavitate membranar), fie la nivelul prelungirii axonale (la extremitatea intern numit pedicul in cazul celulelor cu conuri i sferul in cazul celulelor cu bastona). - neurosinapsele celul fotoreceptoare-celul orizontal se caracterizeaz prin faptul c prelungirea dendritic a celulei orizontale ptrunde intr-o invaginaie membranar. Pe suprafaa citoplasmatic a sinapsei, membrana prezint o densificare format din proteine filamentoase. Exist conexiuni de tip zonula adherens i macula adherens intre dendritele celulelor orizontale invecinate. Prin intermediul neurosinapselor stratului plexiform extern celulele bipolare intervin in sublinierea contrastelor dintre zona central i cea periferic a campului receptor. Celulele orizontale au rolul de amplificator de semnal in acest proces de organizare a campului receptor. In cazul celulelor cu conuri, campul receptor menine antagonismul centru-periferie nu pentru lumin-intuneric, ci pentru lungimi de und diferite (de exemplu rou-verde). f. Stratul nuclear intern conine corpurile celulare ale celulelor bipolare , orizontale, amacrine i interplexiforme. - Celulele bipolare reprezint deutoneuronul cii vizuale, interneuroni cu dispoziie radiar, ai cror dendrite fac sinaps cu celulele fotoreceptoare. Axonii celulelor bipolare fac sinaps cu celulele ganglionare. Criteriul arhitecturii sinaptice a imprit celulele bipolare in celule bipolare-bastona, celule bipolare pitice (invaginante sau turtite), celule bipolare difuze (invaginante, turtite, gigante), celule bipolare bistratificate gigante, celule bipolare con albastru. Celulele bipolare-bastonae sunt localizate in periferia foveei i fac sinapse cu zeci de sferule ale celulelor cu bastonae in stratul plexiform extern. Datorit faptului c fiecare sferul face sinaps cu mai multe celule bipolare, campurile receptoare ale acestor celule se suprapun. Celulele bipolare pitice invaginate prezint dendrite care particip la formarea triadelor la nivelul pediculului conului. Pediculul conine 12 invaginaii care adpostesc triadele corespunztoare. In regiunea foveal fiecare con face sinaps cu o celul bipolar, dar cu cat celulele sunt situate mai periferic numrul de celule care fac sinaps cu o singur celul bipolar crete. Celulele bipolare pitice turtite au dendrite care fac sinapse la suprafaa pediculului conului (nu se invagineaz). Celulele bipolare conuri fac sinapse cu mai multe conuri i pot fi invaginante sau turtite. Celulele bipolare gigantice au o arborizaie dendritic orizontal in stratul plexiform extern pe suprafee cu diametrul de 100. Toate celulele bipolare au axoni care ptrund in stratul plexiform intern unde se termin printr-un telodendron care se ramific in procese telodendritice. Acestea fac sinapse simple 14

eferente cu celulele ganglionare i sinapse aferente cu celulele amacrine. Hiperpolarizarea sau depolarizarea celulei fotoreceptoare este transmis celulei bipolare dar rspunsul acesteia este in funcie de sinaps. Dac sinapsa este excitatorie, membrana presinaptic i cea postsinaptic se depolarizeaz in acelai sens; dac este inhibitorie atunci cele dou membrane se polarizeaz invers. Exist dou mari tipuri de celule bipolare: unele rspund la campul receptor on-off (centru on periferie off) i unele care au rspuns invers off-on. - Celulele orizontale sunt interneuroni gabaergici care conecteaz fotoreceptorii. S-au observat 3 tipuri de celule: tipul I interconecteaz celulele cu conuri de celulele cu bastonae, tipul II interconecteaz conuri i tipul III sunt similare tipului I, dar au o arborizaie dendritic care face sinaps cu conurile roii i verzi. In regiunea macular dendrita unei celule orizontale face sinapse cu cca 10 conuri, iar in periferie cu 20 de conuri. Celulele orizontale rspund la stimuli difuzi. - Celulele amacrine sunt localizate in partea intern a stratului nuclear intern i emit prelungiri dendritice i axonale in stratul plexiform intern. Ele sunt interneuroni care produc ca neurotransmitori GABA, dopamin i se pot clasifica in celule difuze, stratificate i deplasate. Celulele amacrine difuze emit dou prelungiri axonale care se ramific printr-un plex orizontal in stratul plexiform intern. Aria de arborizaie se poate intinde pe un diametru de 25 (celule amacrine cu camp ingust) sau pe un diametru de 50 (celule amacrine cu camp larg). Celulele amacrine stratificate au o arie de ramificare mult mai mare (500 ). Ele pot fi unistratificate, bistratificate i tristratificate. Celulele amacrine deplasate se afl in stratul celulelor ganglionare. Celulele amacrine rspund la stimuli mobili sau la variaii de contrast. Rspunsul acestor celule este de tip on-off (descarc impulsuri la inceputul i la sfaritul stimulrii). Celulele amacrine sunt conectate la celulele ganglionare on-off i au rolul de a modula semnalul dintre celulele fotoreceptoare i celulele ganglionare. - Celulele interplexiforme sunt neuroni gabaergici care conecteaz celulele bipolare i celulele orizontale de structurile stratului plexiform intern. g. Stratul plexiform intern conine 3,1x108 neurosinapse pe mm2, reprezentand conexiunile dintre celulele bipolare, amacrine i ganglionare. Aceste sinapse, numite diade, sunt de mai multe tipuri: sinapse reciproce (axonul celulei bipolare-celula amacrin-axonul celulei bipolare) i sinapse seriale (celul amacrin-celul amacrin-celul bipolar sau celul ganglionar). In stratul plexiform intern are loc o organizare laminar a procesrii informaiei datorit faptului c sinapsele inhibitoare dintre celulele bipolare i cele ganglionare au o poziie extern celor excitatoare. In aceste straturi se conserv semnul depolarizrii (de exemplu celulele bipolare conectate la campurile receptoare off fac sinaps cu celule ganglionare conectate tot la campuri receptoare off). h. Stratul celulelor ganglionare conine cca 700000-1500000 de celule. Fiecare celul ganglionar primete aferene indirecte de la 100 de celule cu bastona sau de la 3-6 celule cu conuri. In regiunea foveal campul receptor este mic, unei celule ganglionare corespunzandu-i un con. Celulele ganglionare sunt de dou tipuri: pitice i difuze. - celulele ganglionare pitice au dendrite care se arborizeaz pe o arie cu diametrul de 10 i fac sinaps cu celulele bipolare pitice i cu celulele amacrine. Fiecare celul ganglionar primete aferene de la 15

o singur celul bipolar, dar aceasta face sinaps cu mai multe celule ganglionare. Doar in regiunea macular exist coresponden 1:1. - celulele ganglionare difuze au un camp dendritic larg i polisinaptic. Ele pot fi unistratificate, multistratificate, deplasate i gigante. Prelungirile dendritice fac sinapse (diade datorit dispoziiei in perechi) cu celulele bipolare i amacrine. Prelungirile axonale ale acestor celule strbat nervul optic, chiasma optic, tractul optic i fac sinaps cu neuronii corpului geniculat lateral. La nivelul celulelor ganglionare sosesc impulsuri de la arii fotoreceptoare mai intinse, cu diametrul relativ constant, organizate in campuri receptoare. Acestea au o organizare antagonic centru-periferie datorit faptului c fotoreceptorii trimit impulsuri spre zona central a campului receptor prin intermediul celulelor bipolare (spre deosebire de cei din zona periferic care trimit impulsurile prin celulele orizontale). Stimularea regiunii centrale a campului receptor poate produce stimularea celulei ganglionare. Stimularea zonei periferice are efecte inhibitoare. i. Stratul fibrelor nervoase este format din prelungirile axonale ale celulelor ganglionare care au un traiect radial spre discul optic. Fibrele cu origine macular au un traiect direct spre disc. Fibrele temporale descriu un traiect arcuat spre prile supero-temporale i infero-temporale ale discului optic. Toi axonii ii schimb direcia in unghi drept la nivelul discului optic i formeaz o proeminen inelar numit papila nervului optic. Axonii strbat lamina cribroas a canalului scleral al nervului optic i devin mielinizai. j.Membrana limitant intern este alctuit din dou straturi. Stratul extern este reprezentat de membrana bazal a celulelor Muller Muller. Stratul intern conine laminin, proteoglicani, fibre de colagen (tip I, IV), fibronectin. Membrana limitant intern se intinde de la discul optic (unde se continu cu membrana bazal a astrocitelor care acoper papila nervului optic) pan la epiteliul corpului ciliar. Aderen intre aceast membran i fibrele vitreene exist doar periferic. 5. Circulaia retinian. esutul retinian are cel mai mare consum de oxigen pe gram de esut din organism. Retina are dou surse importante de vascularizaie: artera central a retinei care vascularizeaz 2/3 intern ale retinei i coriocapilara care irig 1/3 extern. Artera central a retinei are originea in artera oftalmic la 1 cm posterior de lama cribroas. Aceast arter are un diametru de 0.23 mm, strbate teaca dural a nervului optic i ptrunde intre fibrele acestuia. Dup ce trece printr-un orificiu al laminei cribroase ajunge intraocular la nivelul discului optic unde se imparte intr-o ramur superioar i una inferioar. Acestea se ramific pe msur ce se indeprteaz de discul optic, in straturile fibrelor nervului optic i al celulelor ganglionare, fiind aderente de fibrele colagenice ale membranei limitante interne. Spre periferie diametrul arterial scade la 8-10. La formarea barierei sange-retin contribuie nu numai jonciunile stranse dintre celulele endoteliale, dar i astrocitele impreun cu procesele pericapilare ale celulelor Muller Muller. Venele retiniene au un traiect invers arterelor, dar in regiunile periferice, fibrele musculare din peretele venos sunt inlocuite de pericite. Peretele venelor periferice este mult mai elastic i influenat de curgerea sangelui. Vena central a retinei iese la nivelul discului optic i a laminei cribroase in poriunea retrobulbar a nervului optic unde se dispune temporal de arter. La trecerea prin lamina cribroas calibrul celor dou vase este micorat. De asemenea, adventicea arterial i stratul glial care inconjur vena dispar la incrucirile arterio-venoase, structuri observabile mai ales in cadranul superotemporal. In locul incrucirii, endoteliile celor dou vase impreun cu membranele bazale se suprapun. Vasele retiniene se extind pan la 1.5 mm posterior de ora serrata. 16

Din sistemul arterial se desprinde o reea capilar care se dispune in stratul nuclear intern i in straturile celulelor ganglionare i al fibrelor nervoase. Reeaua capilar se continu cu cea venular, neexistand unturi arteriolo-venulare. Singurele anastomoze poteniale pot exista doar in regiunea discului optic intre circulaia coroidian i cea retinian (unturi optico-ciliare). Exist i trei zone avasculare retinene: zona avascular foveal (in care capilarele dispuse circular mrginesc aria), retina situat posterior de ora serrata pe o band de 1.5 mm i retina din vecintatea vaselor retiniene mari. MEDIILE TRANSPARENTE OCULARE Structurile anatomice prin care ochiul transmite i refract lumina incident sunt corneea, umoarea apoas, cristalinul i corpul vitros. UMOAREA APOAS Umoarea apoas este un lichid transparent care umple camerele anterioar i posterioar ale ochiului. Ea este produs de procesele ciliare i evacuat din camera anterioar prin unghiul irido-cornean in canalul lui Schlemm. Umoarea apoas transport glucoz, aminoacizi i oxigenul, elemente necesare cristalinului i corneei. De asemenea umoarea apoas contribuie la meninerea presiunii oculare. CRISTALINUL Cristalinul aparine mediilor transparente oculare i reprezint o structur anatomic cu rol major in refracia luminii contribuind cu cca 22 D la puterea de refracie total a ochiului (60D). El este suspendat de corpul ciliar intre iris i camera posterioar (situate anterior) i corpul vitros (situat posterior) cu ajutorul aparatului zonular (zonula lui Zinn). Cristalinul prezint la interior un nucleu inconjurat periferic de cortexul cristalinian. La exterior cristalinul este invelit de o structur elastic foarte subire numit capsula cristalinului pe care in zona ecuatorial se ataeaz fibrele zonulare. Ancorarea sa de corpul ciliar permite direcionarea forelor transmise prin contracia muchiului ciliar in procesul de acomodaie asupra intregului cristalin. 1. Dimensiunile i greutatea. Diametrul cristalinului variaz cu varsta (6 mm la o lun, 8.7 mm la 20 de ani, 9.7 mm la 80 de ani); raza de curbur anterioar este de 10 mm i cea posterioar de 6 mm; masa cristalinului crete cu varsta (93 mg la o lun, 170 mg la 20 de ani i 260 mg la 80 de ani). Cristalinul este invelit la exterior de capsula cristalinian i prezint o parte cortical moale i o parte central, nucleul. Liniile de sutur fine iradiaz de la poli la ecuator (sunt in numr de ase la adult i de trei in cristalinul fetal dispuse in forma literelor Y i ). Aceste linii sunt formate dintr-o substan amorf care reprezint marginile libere ale septurilor aflate in profunzime. Cristalinul este format din lamine concentrice care la randul lor sunt alctuite din fibre cristaliniene interconectate. 2. Structura histologic. Cristalinul prezint urmtoarele elemente structurale: epiteliul cristalinian, fibrele cristaliniene, capsula cristalinian i aparatul zonular (zonula lui Zinn). a. Epiteliul cristalinian este reprezentat de un strat de celule care ader de capsula anterioar a cristalinului. Ele au o form poligonal turtit i dimensiuni de 6/12 . Densitatea celular medie este de cca 5000 de celule/mm2 . Doar celulele din zonele periferice se divid activ. b. Fibrele cristaliniene se formeaz prin diferenierea celulelor epiteliului cristalinian care sufer un proces de elongare. Iniial apare un proces bazal care se extinde spre posterior in raport cu capsula posterioar. Celula emite un proces anterior care ajunge pan la linia de sutur anterioar (cu forma literei Y). Nucleul celular se dispune anterior. Pe msur ce alte celule periferice apar i se difereniaz, procesul bazal se internalizeaz in direcie posterioar pierde contactul cu capsula posterioar i ajunge la linia de sutur posterioar (care are forma literei ). Cu timpul, prin apoziia fibrelor, nucleul cristalinian ii mrete volumul i la nivelul su putem distinge mai multe zone concentrice: nucleul embrionar, nucleul fetal (care inconjur nucleul 17

embrionar i se intinde pan la suturi) i nucleul adult (format prin apoziia postnatal a fibrelor). Cele mai noi fibre formeaz o zon de 300-500 numit cortex cristalinian. Atat celulele cat i fibrele sunt impachetate intr-o reea extrem de ordonat care realizeaz suportul transparenei cristaliniene. Celulele i fibrele sunt conectate prin interdigitaii i microvili la nivelul crora se afl numeroase jonciuni de tip gap. c.Capsula cristalinian este membrana bazal a celulelor epiteliale i a fibrelor cristaliniene. Ea este mai groas ecuatorial i mai subire posterior (4). Structural, capsula este format din 30-40 de lamele suprapuse de colagen tip IV. In zona ecuatorial se ataeaz fibrele zonulare (zonula lui Zinn), o reea de fibre care ancoreaz cristalinul de corpul ciliar. d. Aparatul zonular (zonula lui Zinn) reprezint un ansamblu de fibre care se intind intre epiteliul ciliar i capsula cristalinului. Ele au rolul de a menine in poziie cristalinul i de a transmite forele generate de muchiul ciliar in procesul de acomodaie. Fibrele zonulare sunt alctuite din microfibrile de fibrilin care sunt asemntoare fibrelor elastice dar au un coninut mai mare de cistein. Fibrele zonulare cu diametru de 30 sunt agregate in fascicule care au proprieti elastice. Fibrele au originea atat in pars plana cat i in pars plicata a corpului ciliar. Inseria capsular a fibrelor zonulare se face prin intermediul unor zone de jonciune bogate in fibronectin, numite lamele zonulare. Aria central a capsulei anterioare fr fibre zonulare are un diametru de cca 6.5 mm. Dup locul de origine i dispoziia lor exist fibre posterioare, anterioare i circumfereniale care formeaz o adevrat reea tridimensional. - Fibrele zonulare posterioare au originea in pars plana pe membrana bazal i intre celulele epiteliului ciliar (nepigmentar i pigmentar). Ele au un traiect prin camera posterioar, in raport cu procesele ciliare spre care trimit ramificaii; prezint aderene de membrana hialoidian anterioar i se inser pe capsula cristalinian preecuatorial, ecuatorial i retroecuatorial. Ele ptrund cca 2 in profunzimea capsulei. - Fibrele zonulare anterioare pornesc de la nivelul epiteliului ciliar de pe feele laterale ale proceselor ciliare, din vile ciliare i de pe plicile mici. Ele se inser superficial (ptrund cca 1) in capsula preecuatorial i ecuatorial. In zona de inserie, fibrele trec dintr-un grup in cellalt, incruciandu-se i realizand o dubl ancorare a cristalinului. Intre fibrele zonulare anterioare i cele posterioare s-a descris un canal circular-canalul Hanover. Intre fibrele zonulare posterioare i membrana hialoidian exist un spaiu numit clasic canalul Petit. - Fibrele circumfereniale sunt dispuse in dou contingente. Fibrele circumfereniale anterioare se ataeaz in vile ciliare i vin in raport anterior cu procesele ciliare i posterior cu membrana hialoidian de care ader. Fibrele circumfereniale posterioare formeaz o centur adiacent cu pars plana in raport cu baza vitrosului. CORPUL VITROS Corpul vitros reprezint o matrice conjunctiv format din hialuronat de sodiu care separ spaiul dintre cristalin i retin. El prezint anterior o depresiune numit fosa patelar prin intermediul creia vine in raport cu cristalinul. Elasticitatea corpului vitros este esenial in amortizarea ocurilor produse de micrile capului i ale globilor oculari, contribuind astfel la protecia retinei. Vitrosul este alctuit din gelul vitrean (80%) i lichidul vitrean (20%) proporia modificandu-se cu varsta. Gelul vitrean este format dintr-o reea neomogen de fibre de colagen de tip II (organizate in fibrile i fibre) in ochiurile creia se afl hialuronat de sodiu. Cu varsta fibrele colagenice se condenseaz i astfel apar zone fr fibre in care se 18

acumuleaz lichid vitrean care conine hialuronat de sodiu. In afara fibrelor dispuse neregulat exist fibre colagenice dispuse in benzi care pornesc de la discul optic i ajung la baza vitrosului. Altele pornesc de la macul i ader pe capsula posterioar a cristalinului. 1. Canalul Cloquet. Intre discul optic i capsula posterioar se observ canalul Cloquet, structur provenit din degenerarea postnatal a arterei hialoidiene. Canalul are o dispoziie postero-anterioar i este format din membrane concentrice care inconjur un canal lichidian. Retrocristalinian acest canal este dilatat i inchide spaiul Erggelet i posterior ader de discul optic printr-o zon numit aria Martegiani. Canalul Cloquet ader de capsula cristalinian posterioar prin intermediul ligamentului Wieger. 2. Gelul vitrean este stabilizat de molecule de hialuronat de sodiu produs de hialocite i eliminat prin camera posterioar i trabeculul irido-cornean. Hialocitele au i un rol imunologic datorit capacitii lor de fagocitoz. Gelul vitrean prezint dou zone: gelul cortical i gelul central. Gelul cortical este bogat in hialocite inglobate intr-o reea colagenic i formeaz la periferia vitrosului un strat de 300 grosime. Acesta se condenseaz sub forma membranei hialoidiene anterioare i posterioare. Cortexul vitrean este limitat in exterior de o membran bazal colagenic (alctuit din colagen tip IV) sau lamina bazal produs de celulele Muller Muller i de celulele epiteliului ciliar. Cortexul vitrean vine in raport cu cristalinul, corpul ciliar i retina prin intermediul acestei membrane bazale de care ader strans. La suprafaa discului optic membrana bazal este inlocuit de o membran bazal astroglial-membrana limitant intern Elschnig care in partea central poart numele de meniscul central Kuhnt format doar din glicozaminoglicani. Ultrastructural membrana bazal prezint lamina rara (extern) i lamina densa (intern) pe care se ataeaz matricea colagenic cortical. In dreptul zonulelor membrana bazal sau lamina bazal lipsete i camera posterioar vine in raport direct cu cortexul vitrean. 3. Baza vitrosului reprezint o band de 1.5 mm ancorat de pars plana adiacent orei serrata. In aceast zon exist o aderen maxim intre reeaua colagenic cortical i epiteliul ciliar. Fibrele de colagen corticale care ader anterior i posterior de ora serrata au o dispoziie atat circumferenial cat i meridional. Din gelul cortical al bazei vitrosului pornesc fibre colagenice centripete spre anterior formand baza anterioar a vitrosului i fibre cu traiect posterior-baza posterioar a vitrosului. Aceasta prezint aderene de-a lungul vaselor mari, a maculei i a discului optic. MUCHII EXTRINSECI AI GLOBULUI OCULAR Muchii extrinseci ai globului ocular sunt reprezentai de patru muchi drepi (extern, intern, superior i inferior), de doi muchi oblici (superior i inferior) i de muchiul ridictor al pleoapei superioare. 1. Muchiul ridictor al pleoapei superioare are originea pe faa inferioar a aripii mici a osului sfenoid, anterior de canalul optic. Corpul muscular este invelit de o fascie conjunctiv care in partea posterioar fuzioneaz cu cea a muchiului drept superior. Inseria se face printr-o aponevroz triunghiular care trece in pleoapa superioar i se ataeaz pe faa anterioar a tarsului. O parte din aceste fibre strbat muchiul orbicular al ochiului i se inser in tegumentul pleoapei superioare. Extremitatea lateral a aponevrozei scindeaz glanda lacrimal in dou pri (partea lacrimal i partea palpebral) i se inser pe tuberculul de pe marginea orbitar a osului zigomatic. Extremitatea medial a aponevrozei trece in raport cu muchiul oblic superior i particip la formarea ligamentului palpebral medial. Pe muchiul ridictor al pleoapei superioare se afl nervul frontal, care la jumtatea distanei dintre apexul orbitar i additusul orbitar se ramific in nervii supraorbitar i supratrohlear. Inferior de muchiul ridictor al pleoapei superioare se afl muchiul drept superior. 2. Muchii drepi ai globului ocular sunt muchii drepi superior, medial, inferior i lateral i au originea pe un tendon circular-inelul tendinos comun (Zinn) care se ataeaz de periostul de pe marginea inferioar, medial i superioar a canalului 19

optic i pe tuberculul de pe marginea orbitar a aripii mari a sfenoidului. Inelul tendinos comun fuzioneaz medial cu teaca dural a nervului optic. El se suprapune peste canalul optic i peste partea medial a fisurii orbitare superioare. Jumtatea superioar a tendonului formeaz tendonul Lockwood care se inser pe poriunea prealar a feei laterale a corpului osului sfenoid i pe spina muchiului drept lateral de pe aripa mare a sfenoidului. Pe acest semicerc tendinos au originea fibrele muchiul drept superior i jumtile superioare ale muchilor drepi lateral i medial. Jumtatea inferioar a inelului tendinos comun se ataeaz de tuberculul infraoptic de pe rdcina posterioar a aripii mici a sfenoidului. Aici au originea muchiul drept inferior i jumtile inferioare ale muchilor drepi medial i lateral. Inelul tendinos comun conine nervul optic, artera oftalmic, rdcinile nervului oculomotor, nervul nazo-ciliar i nervul abducens. Cei patru muchi se inser pe scler de-a lungul unei spirale (spirala lui Tillaux) care corespunde urmtoarelor distane in raport cu limbul sclerocornean: 5.5 mm pentru muchiul drept medial, 6.5 mm pentru muchiul drept inferior, 6.9 mm pentru muchiul drept lateral i 7.7 mm pentru muchiul drept superior. Limea tendoanelor de inserie este urmtoarea: muchiul drept medial 11.3 mm, muchiul drept inferior 10.5 mm, muchiul drept lateral 10.1 mm i muchiul drept superior 11.5 mm. Nervul oculomotor (III) inerveaz muchii drepi superior, medial i inferior. Muchiul drept lateral este inervat de nervul abducens (VI) i muchiul oblic superior de nervul trohlear (IV). Vascularizaia muchilor extrinseci ai globului ocular este asigurat de ramuri musculare lateral i medial ale arterei oftalmice. Ramura muscular lateral i artera supraorbitar particip la vascularizaia muchilor drept lateral, drept superior, oblic superior i ridictor al pleoapei superioare. Ramura muscular medial i artera infraorbital vascularizeaz muchii drept inferior i oblic inferior. a. muchiul drept medial are un corp muscular cu lungimea de cca 4 cm care perforeaz capsula Tenon la 12 mm posterior de limbul sclero-cornean. Apoi are un traiect spre anterior in contact direct cu sclera (arcul de contact) pe o lungime de 6.5 mm, dup care se inser la 5.5 mm de limbul sclero-cornean. b. muchiul drept inferior are o parte muscular de 4.2 cm, perforeaz capsula Tenon la 15 mm de limb i un arc de contact de 8.5 mm; se inser la 6.5 mm de limbul sclero-cornean. c.muchiul drept lateral are un corp muscular de 4 cm. Strbate capsula Tenon la 15.9 mm de limb, are un arc de contact de 7 mm i se inser la 6.9 mm posterior de limbul sclero-cornean. Este inervat de nervul abducens (IV). d. muchiul drept superior are un corp muscular de 4.2 cm. Strbate capsula Tenon la 15 mm de limb, are un arc de contact de 6.3 mm i se inser la 7.7mm posterior de limbul sclerocornean. 3. Muchii oblici ai globului ocular a. muchiul oblic superior are origine pe partea prealar a feei laterale a corpului sfenoidului, supero-medial de canalul optic i pe inelul tendinos comun Zinn. Corpul su muscular are cca 4 cm i un traiect spre anterior. Dup ce ajunge la trohleea muchiului (formaiune fibroas ataat de foveea trohlear situat la nivelul osului frontal) ii schimb direcia spre posterior cu cca 55o i se inser la nivelul sclerei in cadranul supero-postero-temporal. Partea reflectat are cca 2 cm i perforeaz capsula Tenon la 3 mm medial de muchiul drept superior. Tendonul de inserie se lete la cca 12 mm, extremitatea sa posterioar fiind situat la 5 mm de nervul optic. Inseria sa din cadranul supero-postero-temporal se afl intre muchii drept superior i lateral. b. muchiul oblic inferior are originea intr-o depresiune de pe faa orbitar a corpului osului maxilar, lateral de orificiul superior al canalului nazo-lacrimal. Muchiul are o direcie posterioar fcand un unghi de 51o cu peretele medial al orbitei. El perforeaz capsula Tenon in raport cu muchiul drept inferior. Trece superior de acesta i se inser in cadranul supero-infero-temporal in 20

vecintatea regiunii maculare, profund de muchiul drept lateral. 4. Aciunea muchilor extrinseci ai globului ocular. In poziia primar axa optic formeaz un unghi de 230 cu axa orbitar. Aciunea primar a unui muchi se manifest cand ochiul este in poziie primar. a. muchiul drept superior produce elevaie in poziia primar, dar i adducie i incicloducie. Dac globul ocular este in uoar abducie de 230 atunci muchiul produce doar elevaie. In poziia in adducie a globului ocular de 670 muchiul drept superior determin doar incicloducia. b. muchiul drept inferior produce depresia (aciunea primar), adducia i excicloducia globului ocular (aciuni subsidiare). Pentru aciunile susbidiare se poate face o analogie cu muchiul drept superior. c.muchiul oblic superior face un unghi de 510 cu axa optic i are ca aciune primar intorsiunea i ca aciuni subsidiare abducia i depresia globului. Dac ochiul este in adducie la 510 atunci muchiul este doar depresor, iar dac globul este in abducie la 390 muchiul produce doar intorsiune. d. muchiul oblic inferior are ca aciune primar excicloducie i ca aciuni subsidiare elevaia i abducia globului ocular. PLEOAPELE 1. Topografie de suprafa. Pleoapele sunt falduri cutaneo-mucoase cu rol de protecie a globului ocular. Cele dou pleoape (superioar i inferioar) sunt unite la extremitile lor medial i lateral. Pleoapa superioar este mai mare i mai mobil (datorit muchiului ridictor al pleoapei superioare) in comparaie cu cea inferioar i prezint ca limit anul orbitar superior care o separ de marginea supraorbitar. Inferior de acest an se afl plica palpebral superioar (care lipsete la asiatici) ce corespunde marginii superioare a tarsului superior. Pe pleoapa inferioar se observ plica palpebral inferioar pe care se proiecteaz marginea inferioar a tarsului inferior. Inferior de 1/3 medial a pleoapei inferioare are originea plica nazogenian i inferior de cantul lateral , plica malar. Aceasta are un traiect spre infero-medial i intersecteaz plica nazogenian la 15 mm inferior de marginea pleoapei inferioare. Pleoapele fuzioneaz medial i lateral prin comisurile medial i lateral; ele delimiteaz un spaiu eliptic numit fisura palpebral ale crei extremiti formeaz unghiurile ochiului sau canturile. Fisura palpebral are o inlime de cca 9 mm i o lime de cca 29 mm. Cantul lateral formeaz un unghi mai ascuit decat cel medial. In dreptul acestuia intre pleoape exist un spaiu triunghiular numit lacul lacrimal limitat medial de o proeminen-caruncula lacrimal . Marginea pleoapei superioare incrucieaz globul ocular la 2 mm inferior de limbul superior spre deosebire de pleoapa inferioar care este tangent la limbul inferior. Pe marginea pleoapelor in partea medial exist o proeminen, papila lacrimal pe varful creia se afl orificiul canaliculului lacrimal numit punct lacrimal. Acesta imparte marginea palpebral intro parte lacrimal lateral i o parte lacrimal medial i este situat la jonciunea 1/5 mediale cu 5/6 laterale. Din punct de vedere structural marginea pleoapei este alctuit dintr-o lamel anterioar (tegument i muchiul orbicular al ochiului) i o lamel posterioar (tarsul i conjunctiva). Genele sunt fire de pr scurte, groase, curbate dispuse in grupuri (2-3 fire) care se afl situate pe marginea pleoapelor intre cantul lateral i papila lacrimal. Pe pleoapa superioar genele sunt mai numeroase (100-120), mai lungi, curbate spre superior spre deosebire de cele inferioare (50-75) care sunt mai scurte i orientate spre inferior. Fiecare folicul ciliar conine dou glande sebacee Zeiss. In apropierea foliculilor ciliari, pe marginea pleoapelor se deschid glandele sudoripare Moll. In marginea pleoapei exist un fascicul muscular desprins din partea tarsal a muchiului orbicular al ochiului numit fasciculul ciliar Riolan pe care se proiecteaz la nivelul tegumentului linia gri, posterior de care se afl jonciunea cutaneo-mucoas. Pe lamela posterioar se afl orificiile de deschidere ale glandelor lui Meibomius. 2. Structura pleoapelor. Dinspre suprafa spre profunzime pleoapele prezint 21

urmtoarele straturi: pielea, esutul conjunctiv subcutanat, fibrele muchiului orbicular al ochiului, planul tarsal (alctuit din tars, septul orbitar i tendonul muchiului ridictor al pleoapei superioare), glandele tarsale i conjunctiva. a.Tegumentul este foarte fin i mobil pe planurile profunde. Fibrele de colagen, reticulare i elastice din stratul reticular al dermului produc liniile Langer (din apropierea canturilor medial i lateral), liniile gravitaionale (cu direcie vertical i produse de relaxarea senil a tegumentului) i linii dinamice (care apar prin hiperaciunea unor muchi ai mimicii cum ar fi corrugator supercili sau procerus). b. esutul conjunctiv subcutanat este un esut conjunctiv lax cu foarte puin esut adipos. Acesta este absent in regiunea tarsal ceea ce permite o aderen deosebit a tegumentului pretarsal de tars. c.Muchiul orbicular al ochiului este un muchi al mimicii de form oval, cu axul lung orizontal. Fibrele muchiului orbicular al ochiului sunt dispuse in dou hemiarcade (superioar i inferioar); ele au o dispoziie paralel cu fisura palpebral i se inser pe ligamentele palpebrale medial i lateral. Muchiul orbicular al ochiului prezint trei poriuni: orbitar, preseptal i pretarsal. Partea orbitar este situat in raport cu additusul orbitei adic cu marginile supra si infraorbitar cat i cu reperele osoase invecinate (gaura supraorbitar i gaura infraorbitar). Fibrele musculare ale acestei pri se intrees cu fibrele muchilor sprancenos i occipito-frontal. Partea preseptal este separat printr-un strat fibroadipos de septul orbitar i se ataeaz lateral de tubercului cantal lateral (situat la 4 mm posterior de rafeul palpebral lateral) i medial printr-un cap profund (pe fascia lacrimal) i un cap superficial (pe ligamentul palpebral medial). Lateral, fibrele prilor orbitar i preseptal fuzioneaz pentru a forma rafeul palpebral lateral. Partea pretarsal este foarte aderent de tars i are originea medial printr-un cap profund la 4 mm posterior de creasta lacrimal posterioar i pe fascia lacrimal i se inser pe marginile celor dou tarsuri. Capul superficial se inser pe creasta lacrimal anterioar i pe partea anterioar a ligamentului palpebral medial i trimite fibre circulare in jurul canaliculelor lacrimale. Lateral, fibrele pretarsale se inser pe ligamentul palpebral lateral care se ataeaz pe tuberculul Whitnall situat la 4 mm posterior de marginea orbitei. Contracia acestui muchi i relaxarea muchiului ridictor al pleoapei superioare duce la inchiderea fantei palpebrale. d. Tarsul i septul orbitar. - Tarsurile palpebrale (superior i inferior) sunt dou formaiuni fibroase aplatizate cu rol de suport pentru pleoape. Tarsul superior este semioval, are o inlime de cca 1 cm , spre deosebire de cel inferior care are doar 0.5 cm. Pe faa sa anterioar i pe marginea sa superioar se inser lamele superficial i respectiv profund a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare. Fiecare tars prezint o margine ciliar, liber, orizontal mai groas i o margine orbitar, semilunar, conectat de additusul orbitei prin septul orbitar. Spre extremiti, tarsurile fuzioneaz prin intermediul unor structuri fibroase numite ligamente palpebrale. Ligamentul palpebral lateral se inser pe un tubercul situat posterior de marginea orbitar a osului zigomatic. Ligamentul palpebral medial este o band tendinoas puternic care se ataeaz de creasta lacrimal anterioar de pe procesul frontal al osului maxilar i de creasta lacrimal posterioar de pe osul lacrimal. Glandele tarsale se afl in interiorul celor dou tarsuri i pot fi vizibile prin transparena conjunctivei cand pleaopele sunt eversate. In numr de cca 30-40 pentru tarsul superior i 20-30 la nivelul celui inferior, aceste glande sebacee 22

modificate numite i glandele lui Meibomius, sunt dispuse in interiorul tarsului avand o direcie vertical. Canalele lor de excreie se deschid prin orificii mici pe marginea pleoapei, anterior de jonciunea cutaneo-mucoas. Glande tarsale au o structur tubular compus i secreia lor contribuie la formarea stratului extern (lipidic) al filmului lacrimal care are rolul de a preveni evaporarea. - Septul orbitar este o continuare a periostului orbitei. La nivelul pleoapei superioare el fuzioneaz de lama superficial a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare (la 5 mm superior de marginea tarsului) i in pleoapa inferioar ader de suprafaa anterioar a tarsului. In pleoapa superioar este separat de muchiul orbicular al ochiului printr-un strat de esut fibro-adipos suborbicular i vine in raport posterior cu un strat de grsime preaponevrotic care il separ de aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare. In pleoapa inferioar septul este in raport anterior direct cu partea preseptal a muchiului orbicular al ochiului. El are raporturi posterioare cu esutul adipos retroseptal, cu fascia capsulo-palpebral i cu muchiul tarsal. Septul orbitar este strbtut de mnunchiurile vasculo-nervoase supraorbitar i supratrohlear. e.Corpurile adipoase palpebrale. In pleoapa superioar exist corpul adipos central (preaponevrotic) i corpul adipos medial separate de trohleea muchiului oblic superior. Corpul adipos central preaponevrotic este invelit intr-o capsul conjunctiv de la care pornesc bride ce unesc septul orbitar (situat anterior de corpul adipos) de aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare care este situat posterior. In 1/3 lateral, in acelai plan cu corpul adipos central se afl partea palpebral a glandei lacrimale. Pleoapa inferioar conine un corp adipos temporal i unul medial care comunic posterior cu corpul adipos extraconic al orbitei. f. Planul muchilor retractori este format in pleoapa superioar din aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare i muchiul lui Muller (muchiul tarsal superior) i in pleoapa inferioar din muchiul tarsal inferior i fascia capsulo-palpebral. - aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare ajunge la nivelul globului i formeaz ligamentul transvers Whitnall, zon de tranziie dintre partea orizontal i cea vertical a muchiului. Acest ligament se ataeaz medial de fascia trohleei i lateral de sutura fronto-zigomatic. Partea vertical a aponevrozei prezint o expansiune medial care se inser pe ligamentul palpebral medial i o expansiune lateral care separ glanda lacrimal in doi lobi (orbitar i palpebral) i se inser prin ligamentul palpebral lateral pe tuberculul orbitar lateral. La cca 5 mm superior de marginea tarsului aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare fuzioneaz de septul orbitar i trimite expansiuni conjunctive spre planul muchiului orbicular al ochiului i spre esutul subcutanat. Aponevroza se inser pe faa anterioar a tarsului in 1/3 inferioar. Intre faa posterioar a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare i faa superioar a muchiului drept superior se afl o membran intermuscular din care se desprinde ligamentul suspensor al fornixului superior. Intre faa inferioar a aponevrozei i marginea superioar a tarsului se intinde muchiul Muller (muchiul tarsal superior) care este aderent de conjunctiva palpebral. In pleoapa inferioar extensiile fibroase care pornesc din muchiul drept inferior formeaz capul capsulo-palpebral al muchiului drept inferior care se dedubleaz in jurul muchiului oblic inferior intr-o lam extern i o 23

lam intern. Lama extern este fascia capsulo-palpebral i lama intern conine muchiul tarsal inferior. Cele dou lame sunt fuzionate anterior de muchiul oblic inferior i formeaz o condensare numit ligamentul suspensor al globului ocular (Lockwood). In apropierea inseriei pe marginea inferioar a tarsului fascia capsulo-palpebral fuzioneaz cu septul orbitar. Lama intern este reprezentat de muchiul tarsal inferior i este situat intre faa posterioar a fasciei capsulo-palpebrale i faa anterioar a conjunctivei palpebrale. g. Conjunctiva reprezint o membran mucoas transparent care tapeteaz feele posterioare ale pleoapelor; ea se reflect la nivelul fundurilor de sac conjunctivale pe scler formand conjunctiva bulbar care ajunge la limbul sclero-cornean unde se continu cu epiteliul cornean. Conjunctiva este un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat bogat in celule mucoase care secret stratul intern (mucos) al filmului lacrimal. - Conjunctiva palpebral este o structur foarte bine vascularizat, aderent de tars. Profund de conjunctiv se afl esutul conjunctiv subepitelial bogat in esut limfoid mai ales spre fundurile de sac conjunctivale. La marginile palpebrale conjunctiva se continu cu tegumentul i cu epiteliul ductelor glandelor tarsale, cu epiteliul canaliculelor lacrimale, al sacului lacrimal, al canalului nazolacrimal i al mucoasei nazale. Epiteliul conjunctivei palpebrale este de tip scuamos necheratinizat care la cca 2 mm de marginea pleoapei se subiaz creand un an. Conjunctiva palpebral este format dintr-un epiteliu scuamos bistratificat (stratul profund de celule turtite i startul superficial de celule columnare) in care se afl atat celule mucoase cat i glandele lacrimale accesorii care sunt responsabile pentru secreia lacrimal bazal. Acestea sunt situate la nivelul conjunctivei palpebrale superioare in dreptul marginii superioare a tarsului (glandele Wolfring). - Fornixul conjunctival reprezint linia de reflexie a conjunctivei de pe pleoape pe globul ocular. Fornixul superior este stabilizat de ligamentul suspensor al fornixului superior, formaiune conjunctiv desprins din aponevrozele muchilor ridictor al pleoapei superioare i muchiul drept superior. Fornixul inferior este fixat de ligamentul suspensor al fornixului inferior care este desprins din expansiunile fibroase ale muchiului drept inferior. In partea lateral a fornixului conjunctival superior se deschid ductele glandelor lacrimale. Epiteliul scuamos necheratinizat are trei straturi: startul profund (celule turtite), stratul intermediar (format din celule poligonale) i stratul superficial (celule columnare). Intre celulele epiteliului se afl celule secretoare de mucus i glandele lacrimale accesorii (Krause) care particip la secreia lacrimal bazal. - Conjunctiva bulbar tapeteaz sclera, este fin, transparent, fr papile i uor vascularizat. Ajuns la nivelul limbului sclerocornean ea devine aderent la episcler i se continu cu epiteliul cornean. Conjunctiva bulbar este format dintr-un epiteliu scuamos necheratinizat tristratificat care conine numeroase celule secretoare de mucus. - Caruncula lacrimal este o proeminen tegumentar situat apropierea cantului medial, in lacul lacrimal. Are o culoare roiatic i o form conic; la suprafaa ei se afl deschiderile glandelor sebacee i sudoripare i mici fire de pr. Caruncula are la suprafa esut conjunctiv scuamos necheratinizat. Lateral este acoperit de o 24

plic conjunctival numit plica semilunar. 3. Ligamentele suspensoare ale pleoapelor sunt: a. Ligamentul superior transvers Whitnall are un traiect orizontal intre trohleea muchiului oblic superior (situat medial) i sutura fronto-zigomatic (situat lateral). El este suspendat de periostul tavanului orbitei i la nivelul lui partea orizontal a muchiului ridictor al pleoapei superioare se continu cu partea vertical a acestuia. b. Ligamentul Lockwood se afl la nivelul pleoapei inferioare i formeaz un adevrat hamac pentru globul ocular. El este o condensare a fasciei capsulopalpebrale care are o direcie orizontal intre ligamentele palpebrale medial i lateral. c. Ligamentul palpebral medial este alctuit dintr-un bra anterior i un bra posterior. Braul anterior se inser pe creasta lacrimal anterioar i pe el se ataeaz capul superficial al prii pretarsale al muchiului orbicular al ochiului. Braul posterior se inser pe creasta lacrimal posterioar i pe fascia lacrimal. La nivelul su se ataeaz capul profund al prii pretarsale i partea septal a muchiului orbicular al ochiului. Aceste complexe musculotendinoase acioneaz atat ca o pomp asupra sacului lacrimal cat i ca suport in direcionarea posterioar a punctelor lacrimale. d. Ligamentul papebral lateral este format dintr-un stalp superior i un stalp inferior care au originea pe extremitile laterale ale plcilor tarsale. Ei fuzioneaz i se continu lateral cu retinaculul lateral care primete fibre din expansiunea lateral a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare i se inser pe tuberculul orbitar lateral Whitnall situat