GLAUCOMA

Mục tiêu bài giảng:

• Phân loại glaucoma.

• Kể ra 5 triệu chứng khác biệt giữa glaucoma

góc đóng và góc mở.

• Nêu 5 triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán xác

định cơn cấp của glaucoma nguyên phát góc

đóng.

• Nguyên tắc xử trí bệnh glaucoma. Xử trí cấp

cứu glaucoma cấp ở tuyến không chuyên khoa.

• Nêu các cấp phòng ngừa bệnh glaucoma.

1.1- Giải phẩu góc tiền phòng:

Hình 2: Sơ đồ chi tiết cấu trúc góc

tiền phòng.

a. Bè bồ đào

b. Bè giác củng mạc

c. Đường Schwalbe

d. Kênh Schlemm

e. Ống lọc

f. Cơ dọc của thể mi

g. Cựa củng mạc

Hình 3: Đường thoát lưu thuỷ dịch

bình thường.

1.2.2. Vai trò của thuỷ dịch:

- Quang học: là môi trường trong suốt cho ánh sáng đi qua.

- Dinh dưỡng giác mạc và thuỷ tinh thể

- Tạo nhãn áp: là chức năng quan trọng nhất, khi nhãn áp ổn góp phần trao đổi chất dinh dưỡng ở các môi trường trong suốt và tuần hoàn cung cấp máu cho hắc võng mạc ổn định.

• Áp lực nội nhãn thường được tính theo công thức Goldmann như sau:

Po = D x R + Pv

Nhãn áp trung bình có khác nhau với từng loại nhãn áp kế khác nhau: với nhãn áp kế Goldmann thì nhãn áp trung bình từ 13 – 17 mmHg; Maclakop từ 17 – 22 mmHg. Giới hạn 22 mmHg được xem như là giới hạn cao của nhãn áp.

Dao động nhãn áp trong ngày sáng thường cao hơn chiều; trung bình nhỏ hơn hoặc bằng 4 mmHg; bệnh nhân glaucoma thì mức dao động cao hơn 10 mmHg. Sự dao động của nhãn áp còn chịu ảnh hưởng bởi nhịp tim, huyết áp và hô hấp.

Định nghĩa:

Glaucoma là tình trạng áp lực nội nhãn gia

tăng đủ gây hậu quả tổn thương gai thị và

thu hẹp thị trường, do sự nhồi máu ở

những mao mạch gây ra thiếu máu thị

thần kinh.

Các yếu tố nguy cơ:

• Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi và cả 2 giới nhưng tỉ lệ glaucoma góc đóng nữ cao hơn nam (4/1), xuất hiện nhiều ở lứa tuổi trên 40.

• Glaucoma góc mở nguyên phát có tỉ lệ càng tăng ở lứa tuổi càng cao. Người da đen cao hơn da trắng.

• Tiền sử gia đình glaucoma là yếu tố quan trọng khiến ta phải khám kỷ bệnh nhân do glaucoma nguyên phát thường có yếu tố di truyền.

• Glaucoma trên người cận thị thường khó phát hiện do nhãn áp có thể không tăng từ đó dễ bị bỏ qua gây tỉ lệ mù cao.

• Đái tháo đường, tăng huyết áp cũng là yếu tố nguy cơ gây glaucoma.

Hình 4: Cơ chế sự tắc nghẽn lưu thông thuỷ dịch

4.a : Tắc nghẽn trước bè bởi màng che phủ lên bè;

4.b: Tắc bè bởi sắc tố

4.c : Glaucoma góc đóng thứ phát do nghẽn đồng tử

4.d : Glaucoma góc đóng thứ phát không kết hợp với nghẽn

đồng tử.

Glaucoma góc đóng nguyên phát

( PACG: Primary Angle - Closure

Glaucoma ):

Glaucoma góc đóng nguyên phát là sự tắc nghẽn lưu thông thuỷ dịch gây ra do sự đóng của góc tiền phòng bởi mống mắt chu biên. Đối với những mắt có mống mắt chu biên và giác mạc gần nhau thì dễ xảy ra glaucoma góc đóng hơn mắt bình thường. Có sự liên quan tới yếu tố di truyền về cấu trúc mắt có cơ địa glaucoma là

- Sự định vị ra trước của mống mắt do thuỷ tinh thể dầy. - Giác mạc nhỏ. - Trục nhãn cầu ngắn.

6.1.1. Tiềm tàng (giai đoạn tiềm

tàng): - Triệu chứng: thường rất kín đáo, hoặc không có

triệu chứng cơ năng gì. Khám lâm sàng thấy tiền phòng rất nông, mống mắt và thuỷ tinh thể vồng ra trước; góc mống giác mạc rất nông dễ đóng. Nhãn áp bình thường.

- Diễn biến: Nếu không điều trị thì mắt này có khi vẫn bình thường; có khi tiến triển thành glacoma bán cấp hay cấp tính. Đôi khi từ giai đoạn tiềm tàng chuyển thẳng sang giai đoạn mãn tính và không có triệu chứng gì khó chịu cho bệnh nhân mà chỉ phát hiện tình cờ hoặc trong thăm khám định kỳ.

6.1.2. Bán cấp:

Xảy ra khi góc hẹp chỉ một phần; góc đóng từng phần rồi lại mở ra phần nào. Mức độ tăng nhãn áp tuỳ theo độ đóng của góc.

Các yếu tố nguy cơ gây ra cơn Glaucoma góc đóng nguyên phát bán cấp là sự giãn đồng tử trong buồng tối; hoặc do tư thế cuối đầu hay nằm sấp làm tăng thêm độ nông tiền phòng; hoặc do xúc cảm;.....Nếu không điều trị bệnh sẽ chuyển thành cơn cấp.

- Triệu chứng cơ năng: nhìn mờ, thấy quầng xanh đỏ; nhức mắt hay nhức đầu vùng trán thoáng qua. Cơn sẽ khỏi thường sau 1 2 giờ do vô tình đồng tử co lại khi ra ánh sáng mặt trời hoặc lúc ngũ.

- Triệu chứng thực thể: khám trong cơn sẽ thấy phù biểu mô giác mạc; đồng tử có thể hơi giãn; nhãn cầu không cương tụ. Ngoài cơn thì mắt không hoàn toàn bình thường cho dù góc hẹp.

6.1.3. Cấp tính:

- Triệu chứng cơ năng: Giảm thị lực nhanh

chóng kết hợp với đau nhức xung quanh

nhãn cầu dữ dội. Buồn nôn và nôn có thể

xảy ra trong trường hợp nặng. Một số

bệnh nhân không có đau nhức và cương

tụ mà chỉ có nhìn mờ. Thường hỏi tiền sử

về cơn bán cấp chỉ có trong 50% trường

hợp.

- Triệu chứng thực thể:

+ Cương tụ rìa;

+ Giác mạc phù và mờ nhẹ đều toàn bộ do tăng ngấm nước;

+ Tiền phòng nông góc tiền phòng đóng; mống mắt chu biên đậy vùng bè và thường tiếp xúc với giác mạc; được quan sát rõ dưới sinh hiển vi với chùm đèn khe.

+ Đồng tử giãn rộng khoảng 4 5 mm; phản xạ đồng tử đối với ánh sáng trực tiếp và liên ứng đều mất.

+ Thuỷ dịch mờ đục nhẹ;

+ Mống mắt cươngtụ phù nề

+ Soi đáy mắt có phù và thiếu máu gai thị;

+ Soi góc tiền phòng thấy đóng.

- Diễn biến sau cơn cấp:

+ Nhãn áp trở về bình thường sau điều trị.

+ Trở thành cơn bán cấp là do góc tiền

phòng mở lại một cách tự nhiên; xảy ra

với tỉ lệ thấp và phải được quản lý điều trị

như cơn bán cấp nếu không có thể có

những cơn glaucoma cấp tái phát.

+ Chuyển thành glaucoma góc đóng mãn

tính

6.1.4. Mãn tính:

Về lâm sàng khá giống glaucoma góc mở

nguyên phát; phân biệt chủ yếu qua soi

góc tiền phòng thấy trong glaucoma góc

đóng có dính góc còn glaucoma góc mở

thì góc mở tốt.

Glaucoma góc mở nguyên

phát(POAG: primary open -

angle glaucoma) 6.2.1. Định nghĩa:

• Glaucoma góc mở nguyên phát thường xảy ra ở cả 2 mắt cho dù không nhất thiết phải tương xứng. Bệnh đặc trưng bởi những đặc điểm sau:

• Tổn thương thần kinh do glaucoma với hình dạng teo lõm gai rất đặc thù;

• Khiếm khuyết thị trường dạng đặc trưng của glaucoma;

• Nhãn áp tăng trên 21 mmHg vào lúc bệnh, tuy nhiên có khoảng 15% không tăng nhãn áp (< 21 mmHg) còn gọi là glaucoma nhãn áp bình thường.

• Tỉ lệ gia tăng ở tuổi già;

• Soi góc tiền phòng thấy mở;

• Không có những nguyên nhân trước đó gây glaucoma thứ phát.

6.2.5. Lâm sàng:

• Triệu chứng cơ năng: Glaucoma góc mở nguyên phát là

bệnh mãn tính, tiến triển chậm, thường cả hai mắt với sự phát triển âm ỉ và thường không có triệu chứng gì cho đến khi gây ra mất thị trường một cách đáng kể; hiếm có bệnh nhân nhận biết sự khiếm khuyết thị trường ở giai đoạn sớm. Có khi tổn thương ở hai mắt không tương xứng và bệnh nhân thường được phát hiện trong tình trạng một mắt mất thị trường đáng kể mà không tìm thấy bệnh khác; có khi đến mức độ giảm thị lực. Thỉnh thoảng có những bệnh nhân đến giai đoạn nhãn áp tăng rất cao gây nhức mắt, nhức đầu và nhìn quầng xanh đỏ mới được phát hiện.

Triệu chứng thực thể:

- Tổn thương gai thị: Có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán đầu tiên

dựa vào phát hiện những thay đổi đáng ngờ trên đĩa thị hay sự mất cân xứng của lõm gai so với gai thị đối bên.

- Tăng nhãn áp: Nhãn áp trên 21mmHg là con số đáng lưu ý. Tuy nhiên một số bệnh nhân có nhãn áp 22mmHg đến 24mmHg vẫn không có tổn thương glaucoma. Ngược lại một số bệnh nhân có nhãn áp < 21mmHg vẫn bị glaucoma. Do đó nhãn áp trên 21mmHg là con số đáng lưu tâm chứ chưa phải là yếu tố quyết định để chẩn đoán. Sự chênh lệch nhãn áp sáng chiều và giữa hai mắt >5mmHG đáng được chú ý. Người bình thường 30% có chênh lệch nhãn áp trong ngày # > 4mmHg, nhưng ở bệnh nhân Glaucoma góc mở nguyên phát lên đến 90%.

- Thu hẹp thị trường: Tuỳ theo mức độ tổn thương sẽ có nhiều kiểu khiếm khuyết thị trường tương ứng.

8. Chẩn đoán:

- Đối với glaucoma mãn thường dựa vào các yếu tố :

Nhãn áp: tăng là yếu tố giúp chẩn đoán glaucoma. Thị trường: có ám điểm và thu hẹp dạng đặt trưng nhất là trong glaucoma góc mở nguyên phát. Gai thị: teo lõm.

- Riêng glaucoma nguyên phát góc đóng cấp tính chẩn đoán dựa 5 triệu chứng chính sau đây: - Nhức đầu nhức mắt cùng bên dữ dội; - Mờ mắt nhanh đồng thời với đau nhức; - Sờ nhãn cầu căng cứng như hòn bi; - Đồng tử giãn, phản xạ đồng tử mất; - Tiền phòng nông, góc tiền phòng đóng.

Điều trị:

Mục đích điều trị bệnh Glaucoma: Ngăn chặn sự tiến triển của tổn thương để tránh mù tuyệt đối. Làm giảm đau nhức cho bệnh nhân trong một số trường hợp. Nguyên tắc điều trị Glaucoma: Hạ nhãn áp bằng thuốc; laser hoặc phẩu thuật. Tiếp tục quản lý và kiểm soát sự tiến triển bệnh theo định kỳ đến suốt đời bệnh nhân. Điều trị triệu chứng như giảm đau, nâng thể trạng,...là những điều trị có tính chất hổ trợ.