GIORNATE INTER- REGIONALI

  

GIORNATE INTER- REGIONALI  

Lombardia-Veneto-Emilia-Romagna-Trentino Alto Adige-Friuli Venezia Giulia-Marche-Abruzzo-

Piemonte-Valle D’Aosta Mantova 27-28 settembre 2002

RACCOMANDAZIONI DI PRATICA CLINICA IN OSTETRICIA

TOCOLISIM. Luerti

DMI – U.O. di Ostetricia e Ginecologia 1A.O. della Provincia di Lodi

MANAGEMENT DEL PARTO PRETERMINEIDENTIFICARE LE PAZIENTI A RISCHIO

o Iperidratazione o Antiossidantio Antibioticio Ridurre attività lavorativao Ridurre il lavoro domiciliare o Ridurre il fumoo Ridurre lo stresso Ridurre viaggi e spostamentio Ridurre/Evitare attività sessualeo Riposo a lettoo Evitare climi caldo umidio Migliorare la nutrizione(+ pesce di mare)

MANAGEMENT DEL PARTO PRETERMINE

Markers:

Estriolo salivare Livelli di FFN HUAM Valutazione ecografica TV del collo

Elettromiografia uterina Collascopia

PREVENZIONE

ß-mimetici Ritodrina

1x4-6 Isossisuprina

30mgx2 Terbutalina 1x3 Salbutamolo 1x3

§Tocolisi orale?

TOCOLISI

DESENSITIZATION

• Dose più bassa per il tempo più breve

• Alternanza

• Associazione

VIENE ROUTINARIAMENTE UTILIZZATA LA PROFILASSI DEL PARTO PRETERMINE NEI CASI A

RISCHIO CON MIMETICI PER OS?

31%

15%13%2%

39%

SI' con RITODRINA

SI' con ISOSSISUPRINA

SI' con ISOSSISUPRINA e RITODRINA

SI' con RITODRINA e SALBUTAMOLO

NO

Regione LombardiaConsumo di betamimetici orali nel 2001

Isossisuprina retard 20 compresse da 30 mgn. confezioni 54.864

548.640/7.280.000 giorni (13 sett x 80.000 gravidanze)=7.5%Ritodrina 20 compresse da 10 mgn. confezioni 23.726

237.260/7.280.000 giorni=3.3%

10% DELLE GRAVIDE LOMBARDE ASSUMONO ß-MIMETICI ORALI PER GRAN PARTE DELLA GRAVIDANZA O

TUTTE PER ALMENO UNA SETTIMANA

DIAGNOSI DI TRAVAGLIO PRETERMINE

• 4 contrazioni in 20’ o 8 in 60’ se:– Dilatazione 2 cm o raccorciamento 80% del

collo

– Modificazioni progressive del collo• 5 o 6 contrazioni in 60’ dolorose o con modificazioni del

collo• Contrazioni uterine regolari di 30-60’’ di durata, almeno 1

ogni 10 minuti, clinicamente giudicate come minaccia di parto prematuro

• 4 contrazioni in 30’ 30’’ se:– Dilatazione 0-3 cm (nullipare) o 1-3 cm (multipare)

– Raccorciamento 50%

• OLTRE IL 50% DELLE DONNE DEI GRUPPI PLACEBO CESSA

SPONTANEAMENTE DI TRAVAGLIARE

• SOLO IL 20% DELLE DONNE RAPPRESENTANO RAGIONEVOLI

CANDIDATE ALLA TERAPIA TOCOLITICA

DIAGNOSI DI TRAVAGLIO PRETERMINE

Regione LombardiaRicoveri per minaccia di parto prematuro 1996-1998

N. RICOVERI 13.799N. CASI 12.605Percentuale parti prematuri 5,7%

Ricoveri/parti 13.799/238.236 (5.8%)range da 14/2445 (0.6%) a 192/503 (38%)

TEMPI DI DEGENZA1 giorno 2.994> 1 giorno 9.702Degenza media 6.16

TOCOLISI ACUTA- METODI

• Carico idrico

• Etanolo

• ß-Mimetici–Ritodrina –Isossisuprina

–Terbutalina

–Salbutamolo

• Solfato di Mg

• Inibitori PG–Indometacina–Sulindac–Nimesulide

• Ca antagonisti–Nifedipina –Nicardipina

• Nitroglicerina

• Atosiban

ß-MIMETICIPOTENZIALI COMPLICANZE

Materne

Fetali/neonatali

Cardiovascolari Altre CardiacheEdema polmonare Distiroidismo TachicardiaInsufficienza cardiaca Epatite BradicardiaAritmia Agranulocitosi AritmiaIschemia miocardica Eritema multiforme VasodilatazioneIpotensione Vasculite cutanea IschemiaAnemia emolitica Scompenso

Metaboliche MetabolicheIperglicemia Iperglicemia Ipokaliemia Ipoglicemia Iperinsulinemia Iperinsulinemia

Iperlattacidemia Ipocalcemia

Ipocalcemia Iperbilirubinemia

Ipomagnesiemia Ipercolesterolemia

Chetoacidosi

EDEMA POLMONARE E RITODRINA

• L’esatta incidenza dell’edema polmonare indotto dai betamimetici è controversa, con range da 0.01 a 9%

• Oltre 130 casi sono riportati in letteratura

• 25 casi di morte materna sono segnalati

SOLFATO DI MAGNESIOPOTENZIALI COMPLICANZE

Materne

Fetali/neonatali

Cardiovascolari Altre Ipermagnesemia Edema polmonare Alterazione della coagulazione TachicardiaDepressione respiratoria Nausea/vomito BradicardiaAritmia Ileo paralitico AritmiaIschemia subendocardica IpotoniaIpotensione Ileo da meconioDiuresi osmotica Ipotensione profonda

Metaboliche Neurologiche

Iperkalemia Paralisi muscolare profonda Ipocalcemia LetargiaIperfosfatemia Disfagia

Ipotermia Tetania

INIBITORI DELLE PGPOTENZIALI COMPLICANZE

MaterneFetali/neonatali

Epatite Oligoidramnios

Disfunzione renale Chiusura del dotto arterioso

Sanguinamento gastrointestinale Idrope fetale

Alterazione della coagulazione Ipertensione polmonare

Riduzione difese immunitarie Oliguria

Antipiresi Disfunzione renale

Riduzione piastrine Enterocolite necrotizzante

Perforazione intestinale

Solo prima della 32° settimana

CALCIO-ANTAGONISTIPOTENZIALI COMPLICANZE

Materne

Fetali/neonatali

alterata conduzione cardiaca tachicardia

vasodilatazione cutanea alterato flusso ematico

epatite iatrogena utero-placentare

ritenzione di liquidi

ipoglicemia

ipotensione

tachicardia

Antagonista competitivo dei recettori dell’ossitocina.

Il blocco di questi recettori inibisce l’afflusso di ioni calcio all’interno della

miocellula uterina con conseguente blocco della contrazione uterina.

ATOSIBAN Meccanismo d’azione

British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 118: 133-142

TOCOLYTIC EFFICACY AND TOLERABILITY OUTCOME OF THE CAP-001 STUDIES: ODDS RATIO

CAP-001RisultatiEFFICACIA E TOLLERABILITA’

British Journal of Obstetrics and Gynaecology 2001; 118: 133-142

EFFETTI COLLATERALI

MATERNI

EFFETTI COLLATERALI

FETO NEONATALI

TOCOLISI ACUTAASSOCIAZIONE

ALTERNANZA• Mg solfato + ß-Mimetici

• Mg solfato + nifedipina

• ß-Mimetici + nifedipina

• ß-Mimetici + indometacina

• Mg solfato + indometacina

• Atosiban + nimesulideDati contraddittori sui rischi

In caso di fallimento, l’uso di un agente alternativo può essere vantaggioso sia in termini di efficacia che di sicurezza

La terapia orale prolungata di mantenimento con ß-mimetici si è dimostrata non essere efficace:

• nel ridurre l’incidenza di parto pretermine

• nell’aumentare l’intervallo al parto

TOCOLISI ORALE DI MANTENIMENTO

L’uso a lungo termine dei tocolitici non è giustificabile

•La maggior parte dei tocolitici sono efficaci per bloccare il travaglio per 48-72 ore.

Nessuno si è dimostrato in grado di ridurre l’incidenza di parti pretermine

•Ad epoche gestazionali molto precoci, il prolungamento della gravidanza anche per

pochi giorni può migliorare la sopravvivenza neonatale, che prima della 26° settimana

aumenta del 3% al giorno

•

TOCOLISI ACUTA

TOCOLISI ACUTA

Finalitàsomministrare steroidi allo scopo di stimolare la maturazione polmonare del feto e migliorare la prognosi neonataletrasferire la madre in un centro attrezzato per le cure intensive neonataliconsentire un ulteriore maturazione fetale nel grembo materno

DiabeteIpertiroidismoCardiopatiePIH graveEclampsiaIUGR

Criteri di esclusione

Distacco di placenta HydramniosChorioamnionite Dilatazione cervicale

> 3 cm Placenta previa?PROM?

TOCOLISI ACUTA

TOCOLISI ACUTARACCOMANDAZIONI

§Non oltre 18-48 ore

§Mai prima di 20 e dopo 33 settimane

§Uso selettivo

§Pericolosi effetti collaterali potenziali

§ Il rapporto rischio/beneficio sia per la madre che per il feto deve essere costantemente rivalutato con uno stretto monitoraggio

GRAZIE PER GRAZIE PER L’ATTENZIONEL’ATTENZIONE