8/8/2019 ghid 1_8292_5994

1/112

GHID DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT PENTRU BOLILE CEREBRO-VASCULARE

RESPONSABIL Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru, Preedinte Comisia de Neurologie iNeurologie Pediatric a Ministerului Sntii

Acest ghid general cuprinde 3 ghiduri specifice destinate diferitelor subtipuri majorede accidente vasculare cerebrale i modului specific de diagnostic i tratament funciede etapa de evoluie (AVC ischemice i hemoragice, prevenie primar, managementul n timpul AVC acut, prevenia secundar i tratamentul de recuperare neurologic dupAVC):

1. Primul ghid este traducerea n limba romn a Ghidului European (ESO) pentruatacul ischemic tranzitoriu i AVC ischemic; pentru acest ghid, Societatea deNeurologie din Romnia a primit dreptul de traducere de la autori (ESO) i copyright-ulde la Editura Karger (v. documentul anexat). Traducerea a fost realizat de ctre Conf.Dr. Cristina Tiu, Dr. Florina Antochi i Dr. Mihai Vasile.

Prin hotrrea cu unanimitate de voturi a Adunrii Generale a Societii deNeurologie din Romnia din data de 15 mai 2009, la propunerea fcut de ctreComitetul Director al Societii, s-a hotrt c prevederile acestui ghid sunt n totalitate

valabile pentru diagnosticul i tratamentul afeciunilor citate i n Romnia.2. Al 2-lea ghid se refer la AVC hemoragice i are 2 pri:A. HEMORAGIA CEREBRAL INTRAPARENCHIMATOASB. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN ANEVRISMAL

A. Proiectul textului acestui ghid a fost redactat de un colectiv alctuit din Prof. Dr.Ana Campeanu i Prof. Dr. Mihaela Simu; textul final a rezultat n urma dezbaterilor nadunarea general a Societii de Neurologie din Romnia din data de 15 mai 2009, aproiectului propus de ctre Comitetul Director al Societii. Forma final a textului a fosadoptat cu unanimitate de voturi de ctre Adunarea General a Societii deNeurologie din Romnia la data mai sus menionat.

B. Ghidul pentru hemoragia subarahnoidian reprezint traducerea fidel a GhiduluiAHA/ASA din 2009, pentru care Societatea de Neurologie din Romnia a obinutdreptul de copyright de la American Heart Association. Traducerea a fost efectuat dectre Dr. Florina Antochi i Prof. Dr. Mihaela Simu. La propunerea Comitetului Directoral Societii Romne de Neurologie, adunarea general a Societii din data de 15 mai2009 a hotrt c prevederile acestui ghid sunt aplicabile i n ara noastr, motivpentru care s-a decis aplicarea sa i n practica medical din Romnia.

3. Al 3-lea ghid se refer la tratamentul de recuperare i neuroreabilitare dup AVC.Proiectul textului acestui ghid a fost redactat de un colectiv alctuit din Prof. Dr.

Cristian Dinu Popescu, Dr. Viorica Mihailovici, Dr. Valentin Bohotin, Dr. Bogdan IgnatDr. Alexandrina Rotar, Conf. Dr. Aurora Constantinescu, Dr. Doru Baltag; textul final arezultat n urma dezbaterilor n adunarea general a Societii de Neurologie dinRomnia din data de 15 mai 2009, a proiectului propus. Forma final a textului a fostadoptat cu unanimitate de voturi de ctre Adunarea General a Societii deNeurologie din Romnia la data mai sus menionat.

Textul integral al acestor ghiduri a fost analizat i aprobat i de ctre experi externidin Romnia, aparinnd altor specialiti dect neurologia din Romnia, care auresponsabiliti n realizarea unor prevederi limitate n situaii particulare, din acestghiduri. Toi aceti experi externi au asociat acordului lor i cte o declaraie prin caarat c nu au nici un fel de interese personale particulare n relaie cu realizareaacestor ghiduri.

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

2/112

Experii externi care au avizat prezentul ghid sunt:- Prof. Dr. Mircea Cinteza - medic primar cardiolog i medic primar de medicin

intern;- Prof. Dr. Stefan Florian - medic primar neurochirurg;- Conf. Dr. Elena Copaciu - medic primar ATI;- Conf. Dr. Delia Cinteza - medic primar medicin de recuperare.

GHID DE MANAGEMENT AL ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL ISCHI ATACULUI ISCHEMIC TRANZITOR 2008

Comitetul Executiv al Organizaiei Europene de Accident Vascular Cerebral(European Stroke Organization - ESO) i Comitetul de Redactare ESO

Peter A. Ringleb, Heidelberg, Germania; Marie-Germaine Bousser, Paris, Frana;Gary Ford, Newcastle, Marea Britanie; Philip Bath, Nottingham, Marea Britanie;

Michael Brainin, Krems, Austria; Valeria Caso, Perugia, Italia; Alvaro Cervera,Barcelona, Spania; Angel Chamorro, Barcelona, Spania; Charlotte Cordonnier, Lille,Frana; Laszlo Csiba, Debrein, Ungaria; Antoni Davalos, Barcelona, Spania; HansChristoph Diener, Essen, Germania; Jose Ferro, Lisabona, Portugalia; Werner Hacke,Heidelberg, Germania; Michael Hennerici, Mannheim, Germania; Markku Kaste,

Helsinki, Finlanda; Peter Langhorne, Glasgow, Marea Britanie; Kennedy Lees,Glasgow, Marea Britanie; Didier Leys, Lille, Frana; Jan Lodder, Maastricht, OlandaHugh S. Markus, Londra, Marea Britanie; Jean-Louis Mas, Paris, Frana; Heinrich P.Mattle, Berna, Elveia; Keith Muir, Glasgow, Marea Britanie; Bo Norrving, Lund, SuedVictor Obach, Barcelona, Spania; Stefano Paolucci, Roma, Italia; E Bernd Ringelstein,Munster, Germania; Peter D. Schellinger, Erlangen, Germania; Juhani Sivenius,Kuopio, Finlanda; Veronika Skvortsova, Moscova, Rusia; Katharina StibrantSunnerhagen, Goteborg, Suedia; Lars Thomassen, Bergen, Norvegia; Danilo Toni,Roma, Italia; Rudiger von Kummer, Dresda, Germania; Nils Gunnar Wahlgren,Stockholm, Suedia; Marion F. Walker, Nottingham, Marea Britanie; Joanna Wardlaw,Edinburgh, Marea Britanie

Cuvinte cheie:

ghid, accident vascular cerebral (AVC), prevenie, educaie, unitate de urgenneurovasculare (Stroke Unit), imagistic, tratament acut, reabilitare

ACI - artera carotid internACM - artera cerebral medieADC - coeficient de difuzie aparent (apparent diffusion coefficient)ADL - activitile vieii curente (activities of daily living)AIT - atac ischemic tranzitor AOS - apnee obstructiv de somnAR - risc absolut (absolute risk)ARM - C - angiografie RM cu substan de contrastCI - interval de ncredere (confidence interval)CT - tomografie computerizat (computed tomography)CTA - angiografie prin tomografie computerizat (computed tomography

angiography)CV - cardiovascular DSA - angiografie cu substracie digital (digital subtraction angiography)DTC - examen Doppler transcranianDU - departamentul de urgeneDWI - imagistic de difuzie prin rezonan magnetic (diffusion-weighted imaging)EAC - endarterectomie carotidianECG - electrocardiografie

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

3/112

EEG - electroencefalografieEFNS - Federaia European a Societilor de Neurologie (European Federation of

Neurological Societies)EP - embolie pulmonarESO - Organizaia European de Accident Vascular Cerebral (European Stroke

Organization)ETO - ecocardiografie transesofagianETT - ecocardiografie transtoracicEUSI - Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke

Iniiative)FA - fibrilaie atrialFLAIR - fluid attenuated inversion recoveryFOP - foramen ovale patentGCP - bun practic clinic (good clinical practice)GEP - gastrostom enteral percutanatHGMM - heparin cu greutate molecular micHIC - hemoragie intracerebralHNF - heparin nefracionatHR - raport de risc (hazard ratio)

INR - raport internaional normalizat (internaional normalized ratio)ISRS - inhibitor selectiv al recaptrii serotonineiiv - intravenosLCR - lichid cefalorahidanLDL - lipoproteine cu densitate mic (low density lipoprotein)mRS - scor Rankin modificatNASCET - North American Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialNG - nazogastricNIHSS - National Institutes of Health Stroke ScaleGhid ESO de Management al Accidentului Vascular Cerebral Ischemic 2008NINDS - National Institute of Neurological Disorders and StrokeNNH - numrul de pacieni de tratat pentru a provoca un efect advers (numbers

needed to harm)NNT - numrul de pacieni necesari a fi tratai pentru a evita un eveniment (numberneeded to treat)

OR - odds ratio (raportul cotelor)PIC - presiune intracranianPUK - pro-urokinazQTc - interval QT corectat pentru frecvena cardiacRR - risc relativrtPA - activator tisular al plasminogenului recombinatSAC - stentarea arterei carotideSCR - studiu clinic randomizatSMU - servicii medicale de urgenTA - tensiune arterialTVP - tromboz venoas profund

PREFA

Acest ghid reprezint actualizarea Recomandrilor de management al accidentuluivascular cerebral elaborate de Iniiativa European pentru Accidentul Vascular Cerebral (EUSI), care au fost iniial publicate n aceast revist n anul 2000 [1, 2] iulterior traduse n mai multe limbi incluznd spaniola, portugheza, italiana, germana,greaca, turca, lituaniana, poloneza, rusa i chineza mandarin. Prima actualizare a

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

4/112

recomandrilor a fost publicat n 2003 [2]. n 2006 EUSI a decis ca un grup mai marede autori s pregteasc urmtoarea actualizare. ntre timp a luat fiin o nouSocietate European de Accident Vascular Cerebral, Organizaia European deAccident Vascular Cerebral (ESO) care a preluat sarcina de a actualiza ghidurile. nconsecin noile recomandri au fost pregtite de membri att ai fostului Comitet deRedactare al EUSI ct i ai ESO (vezi anexa). Membrii grupului de redactare s-aureunit la Heidelberg, Germania pentru 3 zile n decembrie 2007 pentru a finaliza noilerecomandri. Membrii Comitetului de Redactare au fost mprii n 6 grupuri pentsubiecte diferite. Fiecare grup a fost prezidat de doi colegi, i a inclus pn la nc cinciexperi. Pentru a evita subiectivismul sau conflictele de interese niciunul dintrepreedini nu a fost implicat major n studii clinice sau alte studii discutate n grupurespectiv. n plus, un formular detaliat de declarare a conflictelor de interese se afl ndosarul editorului revistei i este ataat versiunii electronice a acestui articol. Totui,datorit numrului mare de autori, declaraiile detaliate nu se regsesc n articolultiprit.

Aceste ghiduri acoper att accidentul vascular cerebral ischemic ct i atacurileischemice tranzitorii (AIT), care sunt acum considerate ca fiind o singur entitate. Dacrecomandrile difer pentru cele dou afeciuni, se va meniona n mod explicit; dacnu, recomandrile sunt valabile pentru ambele afeciuni. Exist sau sunt n pregtire

ghiduri separate pentru hemoragia intracerebral [3] i hemoragia subarahnoidian.Clasele de eviden i nivelurile de recomandri folosite n aceste ghiduri sunt definite n funcie de criteriile Federaiei Europene a Societilor Neurologice (EFNS) (TabeluTabelul 2). Manuscrisul acoper adresarea pacienilor i managementul n urgen,serviciile de unitate neurovascular, diagnosticul, prevenia primar i secundar,tratamentul general al accidentului vascular cerebral, tratamentele specifice incluzndmanagementul acut, managementul complicaiilor i recuperarea.

Modificrile ghidurilor antrenate de publicarea de noi date vor fi continuu incluse nversiunea on-line care se gsete pe website-ul ESO (www.eso-stroke.org).

Cititorul este sftuit s utilizeze versiunea on-line n luarea deciziilor importante.

INTRODUCERE

Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezint una din cauzele principale demorbiditate i mortalitate pe plan mondial [4]. Exist diferene de prevalen, incideni mortalitate ntre rile din Estul i respectiv Vestul Europei. Aceste diferene pot explicate prin diferenele ntre factorii de risc, n special a hipertensiunii arterialeducnd la apariia unor AVC mai severe n rile din Estul Europei [5]. ntre rile vestul Europei se observ diferene regionale. AVC reprezint cea mai importantcauz de morbiditate i dizabilitate pe termen lung n Europa, iar modificriledemografice au dus la o cretere att a incidenei ct i a prevalenei acesteia.

AVC reprezint a doua cauz de apariie a demenei i cea mai frecvent cauz deepilepsie la vrstnici, precum i o cauz frecvent de depresie [6, 7].

Mai multe ghiduri i recomandri cu privire la managementul AVC sau demanagement al unor aspecte specifice ale AVC-ului au fost publicate n ultimul deceniu[2, 8 - 18]. Mai recent, declaraia revizuit de la Helsingborg s-a focalizat asuprastandardelor de ngrijire i asupra nevoilor de cercetare din Europa [19]. n viitor, oarmonizare global a ghidurilor de AVC va fi n atenia Organizaiei Mondiale de AVsprijinit de ESO i de alte societi regionale i naionale de AVC.

Informarea i educarea publicului:

Recomandri:

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

5/112

- Programele educaionale de cretere a capacitii de identificare i recunoatere aAVC de ctre populaie sunt recomandate (clasa II, nivel B)

- Programele educaionale de cretere a capacitii de identificare a AVC efectuate n rndul diferitelor categorii profesionale (paramedici i medici de urgen) sunrecomandate (clasa II, nivel B)

Conceptul "timpul nseamn creier" nseamn c tratamentul AVC-ului trebuie s fieconsiderat o urgen. De aceea, evitarea ntrzierilor trebuie s fie principalul deziderat n faza acut prespitaliceasc a managementului accidentului vascular cerebral.Aceasta are multiple implicaii n ceea ce privete recunoaterea semnelor isimptomelor accidentului vascular cerebral de ctre pacient, rude sau de ctre ceiprezeni, natura primului contact medical i mijloacele de transport la spital.

ntrzierile n timpul managementului acut al AVC au fost identificate la diferiteniveluri [20]:

- La nivel populaional - ntrzieri n recunoaterea simptomelor de AVC i ncontactarea serviciilor de urgen

- La nivelul serviciilor de urgen i medicilor de urgen unde pacienii cu AVC nuprioritate

- La nivel spitalicesc datorit ntrzierilor n efectuarea imagisticii cerebrale i a ngrijirii ineficiente din spital

O mare parte din timp se pierde n afara spitalului [21]: pentru pacienii cu AVC dinPortugalia ce se prezint la spitale universitare, aceste cauze extraspitalicetireprezint aproximativ 82% din cauzele de ntrziere a tratamentului [22]. Studiile auidentificat factori demografici, sociali, culturali, comportamentali i clinici asociai cu ntrziere, prin prelungirea timpului prespitalicesc, factori care vor trebui s reprezinteinte ale campaniilor educaionale [23, 24].

Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei pn la apelarea serviciilor medicale reprezint partea predominant a ntrzierii de cauz prespitaliceasc [25 -28]. Principalele motive pentru contactarea ntrziat sunt reprezentate de lipsa derecunoatere a simptomelor de AVC, a gradului lor de severitate dar i un grad de refuzal bolii i sperana c simptomele se vor ameliora. Acest lucru sugereaz c aciuneade educare a populaiei n recunoaterea simptomelor de AVC i schimbarea

atitudinilor fa de AVC-ul acut, poate reduce timpul scurs de la debutulsimptomatologiei i pn la implicarea serviciilor medicale de urgen.De cele mai multe ori contactul este realizat de un membru al familiei i mai rar de

pacient [28 - 30]. Astfel, iniiativele de informare i educare trebuie s fie direcionaatt asupra pacienilor cu risc crescut de AVC dar i asupra persoanelor din jurulacestora.

Recunoaterea AVC-ului depinde att de factorii demografici i socio-culturali ct ide nivelul de cunotine al personalului medical. Cunoaterea semnelor de alarmpentru AVC variaz foarte mult, n funcie de simptomatologie i depinde i de modude formulare a ntrebrilor (adic deschise sau cu variante multiple) [31, 32].

n timp ce marea majoritate a populaiei consider c AVC-ul este o urgen carenecesit ngrijire medical imediat, n realitate doar pn la 50% dintre ei cheamserviciile medicale de urgen. n multe cazuri primul contact cu aceste serviciimedicale de urgen se face printr-un membru al familiei sau prin medicul de familie. nunele studii, ntre 45 i 48% dintre pacieni au fost trimii prin intermediul unui medic dfamilie [29, 33 - 36].

Mai multe studii au artat c ntre 33 i 50% dintre pacieni i recunosc propriilesimptome de AVC. Exist diferene importante ntre cunotinele teoretice privind AVul i reacia acut n caz de AVC. Unele studii au artat c pacienii cu o buncunoatere a simptomelor de AVC nu ajung mai devreme la spital.

Cele mai frecvent utilizate surse de informaii sunt mass-media [37 - 39], rudele sauprietenii cu cunotine n domeniu, foarte rar apelndu-se la surse de informare precum

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

6/112

tratatele medicale sau medicii generaliti [40 - 44]. Sursele de informare apelatevariaz cu vrsta; astfel, vrstnicii obin informaii din campaniile de sntate sau de lmedicul generalist, n timp ce tinerii prefer informaiile de la TV [38 - 40].

Studiile intervenionale au msurat efectul educaiei n recunoaterea simptomelorde AVC. 8 studii non-randomizate au msurat impactul msurilor educaionale asupra ntrzierilor prespitaliceti i asupra efecturii trombolizei [45 - 52]. n ase studiiintervenia a fost un program educaional combinat adresat populaiei, cadrelomedicale i paramedicilor, n timp ce n 2 studii aceste programe educaionale s-auadresat doar populaiei. Doar unul dintre proiecte a inclus i un grup de control (TLLTemple Foundation Stroke Project) [50, 51]. Toate studiile au avut un design pre- ipost-AVC. Utilizarea trombolizei a crescut dup desfurarea programului educaional n grupul intervenional al studiului Temple, dar doar pentru urmtoarele 6 luni dupfinalizarea programului [51]. Acest aspect sugereaz faptul c programele educaionalepopulaionale trebuie s fie repetate pentru a menine o atenie crescut a populaiasupra AVC-ului.

Programele educaionale trebuie s vizeze att paramedicii ct i personalul dindepartamentul de urgen, astfel nct s mbunteasc identificarea i s grbeasctransferul ctre spital [53]. Programele destinate paramedicilor cresc cunotineledespre AVC, deprinderile clinice i capacitatea de comunicare i scad ntrzierile de

cauze prespitaliceti [54].Programele de educaie privind noiunile de baz n AV destinate studenilor medicin din primul an de facultate au fost asociate cu un grad crescut de reinere acunotinelor [55]. Valoarea educaional a programelor postuniversitare este unageneral recunoscut, dar programele de educaie destinate specialitilor n AVC suntextrem de heterogene n rile europene. Cu scopul de a compensa aceastheterogenitate i de a crete numrul de specialiti n ngrijirea AVC, unele ri precumMarea Britanie i Frana au dezvoltat i implementat o curicul naional. Alte ri optat doar pentru o educare n cadrul pregtirii generale n specialitate. n scopularmonizrii programelor educaionale au fost dezvoltate un Program European deMaster (http://www.donau-uni.ac.at/en/studium/strokemedicine/index.php) precum i unprogram anual de coli de var dedicate ngrijirii AVC-ului (http://www.eso-stroke.org/).

NDRUMAREA I TRANSFERUL PACIENILOR

Recomandri:- Contactarea imediat i preluarea cu prioritate a apelurilor n dispeceratul

serviciului medical de urgen (clasa II, nivel B)- Transportul prioritar cu anunarea n prealabil a spitalului (extern sau intern) este

recomandabil (clasa III, nivel B)- Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie s fie transportai fr ntrziere la cel ma

apropiat centru medical cu unitate de urgene neuro-vasculare i care s poat s iadministreze tratamentul ct mai rapid (clasa III, nivel B)

- Dispecerii i personalul de pe ambulan, instruii, trebuie s fie capabili srecunoasc semnele incipiente de AVC, apelnd la instrumente simple precum testulFace-Arm-Speech (clasa IV, GCP)

- Este recomandabil triajul imediat n departamentul de urgen, evaluarea clinic, delaborator i imagistic, diagnosticul corect, decizia terapeutic i administrareatratamentului de urgen la spitalul primitor (clasa III, nivel B)

- n cazul zonelor rurale sau cu acces dificil trebuie s existe posibilitatea unuitransfer aerian pentru mbuntirea accesului la tratament (clasa III, nivel C)

- Trebuie s fie disponibile programe de telemedicin pentru zonele rurale (clasa II,nivel B)

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

7/112

- Pacienii cu suspiciune de AIT trebuie s fie transportai fr ntrziere la o clinicspecializat n AIT sau la un centru medical cu unitate de urgene neurovasculare cares poat oferi o evaluare expert i un tratament de urgen (clasa III, nivel B)

Tratamentul de succes pentru pacientul cu AVC trebuie s nceap prinrecunoaterea de ctre populaia general ct i de specialiti a faptului c acestareprezint o urgen medical, similar cu Infarctul de miocard sau traumatismele [56]. n practic se cunoate c majoritatea pacienilor cu AVC ischemic nu primesctratament cu activator recombinat de plasminogen tisular (rtPA) deoarece nu ajung ntimp util la spital [22, 36, 57, 58]. ngrijirea n urgen a pacienilor cu AVC acut depinde funcionarea unui lan alctuit din 4 pai:

- Recunoaterea rapid i reacionarea rapid n faa semnelor de AVC sau AIT- Apelarea imediat i preluarea prioritar la nivelul serviciilor medicale de urgen- Transportul prioritar i anunarea n prealabil a spitalului ce va primi pacientul- Triajul clinic imediat la camera de gard, evaluarea clinic, de laborator i

imagistic, diagnosticul corect i tratamentul adecvat la spitalul primitor Atunci cnd pacientul are nite simptome ce sugereaz AVC, pacientul sau familia

acestuia trebuie s anune serviciul medical de urgen care trebuie s aib un algoritmelectronic validat pentru diagnosticul de AVC prin intermediul ntrebrilor din interviutelefonic [33, 59]. Dispecerii i paramedicii trebuie s fie capabili s pun diagnosticul

de AVC apelnd la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech [60]. Ei trebuies identifice i s ofere ajutor adecvat pacienilor ce necesit ngrijiri de urgendeoarece pot s apar complicaii precoce sau comorbiditi precum alterarea strii decontient, convulsii, vrsturi sau instabilitate hemodinamic.

Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie s fie transportai fr ntrziere la cel maapropiat centru medical cu unitate de urgene neurovasculare, capabil s oferetratamentul de urgen. Pacienii cu debut al simptomelor de mai puin de 3 ore trebus aib prioritate n evaluare i transport [20]. n fiecare comunitate trebuie s seorganizeze o reea de uniti de urgene neurovasculare sau, atunci cnd acestea nusunt disponibile, o reea de centre medicale care s ofere ngrijiri pacienilor cu AVCacut. Aceste reele trebuie s fie cunoscute att de populaie ct i de sistemele detransport medical i de specialitii din domeniul sanitar [61, 62].

Dac un medic primete un telefon sau consult un pacient cu suspiciune de AVC,trebuie s asigure un transport preferabil prin sistemul medical de urgen ctre cel maiapropiat spital cu unitate de urgene neurovasculare, ce ofer ngrijiri specifice itratament precoce. Dispeceratul trebuie s informeze unitatea medical i s descriestatusul clinic al pacientului. Membrii familiei sau cunoscuii pacientului care pot sdescrie debutul simptomatologiei sau antecedentele medicale ale pacientului trebuie s nsoeasc pacientul.

Puine studii intervenionale au examinat impactul scderii timpului scurs de ldebutul simptomatologiei pn la sosirea la spital i accesibilitatea la tratament rapidpentru o proporie mare de pacieni. Marea majoritate a acestor studii au avut un designpre i post intervenional, dar niciunul nu a fost n orb sau randomizat referitor laintervenie sau la evaluarea prognosticului i nici nu au avut grup de control [23, 53].Tipurile de intervenii au inclus programe educaionale i programe de deprinderpractice, transfer aerian, telemedicin i reorganizarea protocoalelor pre iintraspitaliceti pentru pacienii cu AVC acut.

Prezentarea direct la departamentul de urgen prin intermediul ambulanei sau alserviciilor medicale de urgen reprezint cel mai rapid mod de adresare [28, 53, 63 -65]. Transportul aerian cu elicopterul poate s reduc timpul scurs ntre trimitere isosirea la spital [66, 67] i promoveaz accesul la tromboliz n zonele rurale sau fracces [68].

n ariile mixte urban-rural rutele aeriene i terestre pot fi comparate cu ajutorul unor reguli simple [69]. Nici un studiu nu a comparat modul de transport aerian sau terestru

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

8/112

pentru pacienii cu AVC acut. ntr-un studiu, predominant la pacieni cu traumatismtransportul terestru a fost mai rapid pentru distane mai mici de 16 km de spital iartransportul aerian, cu dezavantajul unui dispecerat mai dificil, a fost mai rapid n cazuldistanelor mai lungi de 72 km [70]. Un studiu economic a artat c transferul aerian alpacienilor cu suspiciune de AVC ischemic n vederea efecturii unei eventualetrombolize, este cost-eficient [71].

Telemedicina cu echipamente de video-conferin bidirecionale ce ofer servicii dsntate sau care asist personalul medical aflat la distan este o metod fezabil,valid i justificat de facilitarea efecturii trombolizei pentru pacienii aflai la distansau n spitale rurale, atunci cnd transportul prompt terestru sau aerian nu este posibil.Calitatea tratamentului, frecvena complicaiilor i prognosticul pe termen scurt i lunsunt similare pentru pacienii tratai cu rtPA prin intermediul unei consultaii cu ajuttelemedicinei la nivelul spitalelor locale cu cei tratai n spitale universitare [72 - 81].

Activarea unui cod de AVC ca o infrastructur special cu apelarea imediat aneurologului specialist din unitatea de urgene neurovasculare i transferul prioritar alpacientului ctre acest centru s-a dovedit a fi o metod eficient de cretere a ponderiipacienilor trombolizai i deasemenea de scurtare a ntrzierii de cauze prespitaliceti[82, 83].

Studiile recente comunitare i spitaliceti au demonstrat un risc crescut de AVC

imediat dup un AIT [6, 84]. Studiile observaionale au artat c evaluarea urgent ncadrul unei clinici de AIT i iniierea imediat a tratamentului reduce riscul de AVC dupAIT [85, 86]. Aceast observaie subliniaz nevoia unui transfer rapid al pacientului cuAIT n vederea evalurii de specialitate i iniierii tratamentului.

Managementul de urgen

Recomandri:- Organizarea unor reele i sisteme de ngrijire a pacienilor cu AVC acut att la nive

pre- ct i intra-spital (clasa III, nivel C)- Sunt recomandate unele teste prezentate n tabelul 3 (clasa IV, nivel GCP) ntrzierile intraspitaliceti pot s ocupe 16% din totalul timpului pierdut de la debutul

simptomatologiei pn la efectuarea examenului CT [22]. Cauze de ntrziereintraspitaliceasc sunt:- Nerecunoaterea AVC-ului ca o urgen- Transport intraspitalicesc ineficient- ntrzieri ale evalurii medicale- Evaluare imagistic tardiv- Nesiguran n ceea ce privete administrarea tromboliticului [20, 21, 24]Protocoalele de ngrijire pot permite o organizare mai eficient, chiar dac o meta-

analiz [87] nu a evideniat un efect benefic al implementrii lor n practica de rutinAceste protocoale pot s reduc timpul petrecut de pacient de la prezentare pn ladepartamentul medical i la imagistic [88, 89], ct i pn la efectuarea trombolizei, iatunci cnd e cazul, timpul scurs pn la efectuarea angiografiei.

ngrijirea accidentului vascular acut trebuie s integreze i serviciile medicale deurgen, personalul de la camera de gard i specialitii din unitile de urgeneneurovasculare. Comunicarea i colaborarea ntre personalul din serviciile medicale deurgen, departamentul de urgen i radiologi, personalul din laborator i neurologeste important n asigurarea efecturii unui tratament foarte prompt [90 - 92].Integrarea organizatoric a serviciului medical de urgen i a celui din departamentulde urgen a dus la creterea utilizrii trombolizei [93]. n spitalele n care pacienii nsunt direct internai n unitile de urgene neurovasculare trebuie introdus un sistemcare s permit departamentului de urgen prenotificarea echipei din unitatea deurgene neurovasculare ct mai curnd posibil. Informarea periodic a personalului din

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

9/112

departamentul de urgen i a personalului din unitatea de urgene neurovasculare petoat durata transportului duce la o reducere a ntrzierilor de cauze intraspitaliceti[82, 94 - 96], la creterea utilizrii trombolizei [93, 94], la scderea duratei de spitalizare[96] i la scderea mortalitii intraspitaliceti [93].

Utilizarea unui instrument de recunoatere a AVC-ului cu o acuratee diagnosticcrescut este necesar pentru un triaj rapid [97]; unele afeciuni care mimeaz AVC-ulacut, precum migrena i convulsiile pot reprezenta o problem [98, 99]. Instrumente derecunoatere a unui AVC, precum testul Face-Arm-Speech i testul Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) pot s fie utile personalului dindepartamentul de urgen n recunoaterea corect a unui AVC [60, 98, 100].

Un neurolog sau un specialist n ngrijirea AVC-ului acut trebuie s fie implicai ngrijirea pacienilor cu AVC acut i trebuie s fie disponibili n departamentul durgen [99]. 2 studii efectuate n SUA, care i-au propus compararea ngrijiriloracordate de ctre neurologi i non-neurologi, au artat c neurologii apeleaz la testemai multe i mai costisitoare dar c ratele de mortalitate intraspitaliceasc i la 90 dezile sunt mai mici, la fel ca i dependena la externare [101, 102]. Aceste rezultate nupot fi extrapolate i pentru ri precum Marea Britanie unde majoritatea medicilor dinunitile de urgene neurovasculare nu sunt neurologi dar sunt instruii managementul AVC-ului acut i al AIT.

Reorganizarea unitilor de ngrijire a AVC-ului va duce la evitarea aglomeraiei departamentele de urgen i a transporturilor inutile n cadrul spitalului. Serviciile deimagistic cerebral trebuie s fie amplasate n apropierea unitii de urgeneneurovasculare sau a departamentul de urgen, iar pacienii cu AVC-acut trebuie saib acces prioritar la aceste servicii [90].

Neuroradiologii trebuie i ei anunai ct de curnd posibil [90]. ntr-un studifinlandez, ntrzierile intraspitaliceti au fost reduse semnificativ prin mutarea aparatuluide tomografie computerizat lng departamentul de urgen i prin implementareaunui sistem de prenotificare [95]. Tromboliza trebuie iniiat n camera de tomografiesau ntr-o locaie apropiat acesteia. n final, arteriografia trebuie s fie accesibilatunci cnd tratamentul endovascular este indicat.

Protocoale tiprite de ngrijire a pacienilor cu AVC acut trebuie s fie disponibile

Centrele care utilizeaz astfel de protocoale au o rat mai mare de utilizare atrombolizei [93]. Implementarea unor scheme de mbuntire continu a calit ngrijirilor poate diminua ntrzierile intraspitaliceti [81, 103]. E necesar definirea msurarea unor indicatori de calitate a ngrijirii pentru fiecare instituie, indicatori ce afost de curnd elaborai pentru reele regionale sau naionale de ngrijiri. Un minimuconst n monitorizarea timpului scurs de la sosirea pacientului la departamentul deurgen pn la efectuarea examenului imagistic, ct i a timpului scurs ntre sosireapacientului cu AVC i instituirea tratamentului.

Dei doar o mic parte din pacienii cu AVC acut se prezint ntr-o stare iminentamenintoare de via, muli dintre pacieni au tulburri fiziologice sau comorbidsemnificative. Semnele i simptomele care pot prezice eventuale complicaii ulterioarecum sunt infarctul cerebral masiv, sngerarea sau un AVC recurent, precum icondiiile medicale cum sunt criza hipertensiv, coexistena infarctului miocardipneumonia de aspiraie, insuficena cardiac sau renal trebuie recunoscute ct mairapid.

Severitatea AVC-ului trebuie s fie evaluat de personal instruit, utiliznd scalaNIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [104].

Examinarea iniial trebuie s includ:- Observarea respiraiei i a funciei pulmonare- Semne precoce de disfagie, preferabil cu ajutorul unor teste de evaluare validate

[105]- Evaluarea bolii cardiace concomitente

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

10/112

- Evaluarea tensiunii arteriale i a ritmului cardiac- Determinarea saturaiei arteriale a oxigenului utiliznd pulsoximetria n infrarou

atunci cnd este posibilSimultan trebuie prelevate probe biologice pentru analizele de biochimie a sngelui,

glicemie, coagulogram i hemoleucogram i trebuie montat o linie de abord venos.Examinarea clinic trebuie completat cu un istoric medical care s includ factorii derisc pentru AVC, boli cardiace, medicaie asociat, afeciuni care predispun lacomplicaii hemoragice i semne ale unor afeciuni care mimeaz AVC-ul. Un istoric dconsum de droguri sau de contraceptive orale, de infecii, de traumatisme sau demigren poate da indicii importante, mai ales la pacienii tineri.

SERVICIILE I UNITILE DE URGENE NEUROVASCULARE

Recomandri:- Este recomandabil ca toi pacienii cu AVC s fie tratai ntr-o unitate de urgen

neurovasculare (clasa I, nivel A)- Este recomandabil ca sistemele de servicii medicale s se asigure c toi pacienii

cu AVC acut au acces la servicii medicale i chirurgicale de nalt tehnologie atuncicnd acestea sunt necesare (clasa III, nivel B)

- Dezvoltarea unor reele clinice care s includ i telemedicina este recomandat nvederea extinderii accesului la ngrijirile specializate de nalt tehnologie (clasa II, nivelB)

Asigurarea serviciilor de ngrijire a AVC-uluiToi pacienii cu AVC acut necesit ngrijiri multidisciplinare de specialitate n cadr

unei uniti de urgene neurovasculare, iar o parte selecionat dintre aceti paciennecesit intervenii suplimentare de nalt tehnologie. Serviciile de sntate trebuie sstabileasc infrastructura necesar oferirii acestor intervenii tuturor pacienilor care aunevoie de ele, singurul motiv pentru a exclude pacieni din unitatea de urgeneneurovasculare fiind condiia lor medical care nu garanteaz managementul activ.Documentele recente de consens [11, 106] au stabilit rolul centrelor primare i

multidisciplinare, de integrare a ngrijirii AVC (Tabelul 4).Centrele primare de urgene neurovasculare sunt definite ca fiind centre cu dotareanecesar de personal, infrastructur, experien i programe astfel nct s asiguremetode de diagnostic i de tratament adecvate pentru majoritatea pacienilor cu AVC.Unii pacieni cu afeciuni rare, AVC complicate sau cu afeciuni multisistemice ar punecesita ngrijiri mai specializate i resurse care nu sunt disponibile n centrele primarede urgene neurovasculare.

Centrele multidisciplinare pentru pacienii cu AVC sunt definite ca centre care oferatt servicii de diagnostic i tratament adecvate pentru majoritatea pacienilor cu AVC,ct i acces la tehnologii medicale i chirurgicale avansate (metode noi de diagnostic ireabilitare, teste specializate, monitorizare automat a unor parametri fiziologici,radiologie intervenional, chirurgie vascular i neurochirurgie).

Organizarea unor reele clinice utiliznd telemedicina este recomandat pentru afacilita accesul la opiuni de tratament nedisponibile n spitalul n care s-a internatpacientul. Administrarea de rtPA utiliznd consultaia cu ajutorul telemedicinei estefezabil i sigur [107]. Reelele clinice ce utilizeaz sisteme de telemedicin au dus lacreterea utilizrii rtPA-ului [80, 108] i au dus la o mai bun ngrijire a pacienilor cAVC acut i la rezultate clinice mai bune [80].

Unitatea de urgene neurovasculareO sintez sistematic recent a literaturii tiinifice a confirmat reducerea

semnificativ a deceselor (reducere absolut de 3%), a dependenei (cretere de 5% a

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

11/112

supravieuitorilor independeni) i a nevoii de instituionalizare (reducere de 2%) penpacienii ngrijii n unitile de urgene neurovasculare, comparativ cu cei ngrijsecii obinuite.

Toate tipurile de pacieni, indiferent de sex, vrst, subtip de AVC i severitate aAVC-ului, par s beneficieze de ngrijirea n unitatea de urgene neurovasculare [61,109]. Aceste rezultate au fost confirmate de studiile observaionale ample asuprapracticilor de rutin [110 - 112]. Chiar dac ngrijirile n unitatea de urgeneneurovasculare sunt mai costisitoare dect tratamentul ntr-o secie de neurologiegeneral sau de medicin intern, ele reduc costurile de ngrijire spitaliceasc postacut[113, 114] i sunt cost-eficiente [115 - 118].

O unitate de urgene neurovasculare necesit un spaiu dintr-o secie de spital, ncare s fie tratai n exclusivitate sau aproape n exclusivitate pacienii cu AVC i cares fie dotat cu echipe medicale multidisciplinare [61]. Echipa trebuie s fie compusdin medici, asistente medicale, fizioterapeui, specialiti n terapie ocupaionallogopezi i asisteni sociali [119]. Echipa multidisciplinar trebuie s funcioneze ntr-umod coordonat, s aib ntlniri periodice n care s stabileasc planul de ngrijiri ceurmeaz a fi aplicat. Trebuie puse la dispoziie programe periodice de educare itraining al personalului. [119].

n studiile desfurate au existat urmtoarele componente tipice ale unitii de

urgene neurovasculare [119]:- Metode de diagnostic i evaluare, inclusiv imagistic (CT, IRM) i metode destabilire rapid a nevoilor de nursing i de tratament

- ngrijiri medicale instituite rapid, constnd n mobilizare precoce, prevenireacomplicaiilor i tratamentul hipoxiei, hiperglicemiei, febrei i deshidratrii

- Reabilitare continu ce implic echipe multidisciplinare coordonate, i evaluareaprecoce a nevoilor de ngrijiri dup externare

Att unitile primare ct i cele multidisciplinare interneaz pacieni n acut continu tratamentul pentru cteva zile. Unitile de recuperare a AVC-ului interneazpacienii dup 1 - 2 sptmni de la debutul AVC-ului i continu tratamentul irecuperarea pentru cteva sptmni dac este necesar. Majoritatea dovezilor tiinifice privind eficiena provin din studiile ce au inclus att centre multidisciplinare

ngrijire ct i centre de neuroreabilitare [61, 120]. Echipe mobile de ngrijire a AVC-ului, care s ofere asisten n mai multe secii probabil c nu mbuntescsemnificativ prognosticul i nu pot fi recomandate [121]. Aceste echipe au fostorganizate de obicei n spitale n care nu era disponibil o unitate de urgeneneurovasculare.

Unitile de urgene neurovasculare trebuie s aib o suprafa suficient astfel ncs poat oferi ngrijiri multidisciplinare pe toat durata spitalizrii. Spitalele mai mici po ndeplini acest deziderat cu o singur unitate multidisciplinar, n schimb spitalele maripot necesita o reea de ngrijiri care s ncorporeze uniti de urgen i de recuperareseparate.

Diagnosticul

Diagnosticul imagistic:

Recomandri:- La pacienii cu suspiciune de AVC sau AIT se recomand CT cranian de urgen

(clasa I) sau alternativ IRM (clasa II) (nivel A)- Dac este utilizat IRM-ul se recomand includerea n examinare i secvenele de

difuzie (DWI) i secvenele T2-ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A)

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

12/112

- La pacienii cu AIT, AVC minor sau cu remisiune spontan rapid, se recomandefectuarea de urgen a investigaiilor diagnostice, inclusiv imagistic vascular deurgen (ultrasonografie, angiografie CT sau angiografie IRM) (clasa I, nivel A)

Investigaia imagistic a creierului i a vaselor cerebrale este crucial n evaluareapacienilor cu AVC i AIT. Imagistica cerebral difereniaz AVC-ul ischemic dhemoragiile intracraniene, de afeciunile care mimeaz AVC, identific tipul de AVCischemic i uneori i etiologia AVC; poate uneori s disting zonele de esut cerebralafectate ireversibil de cele care s-ar putea recupera, ghidnd astfel tratamentul deurgen i pe cel ulterior i ar putea ajuta la evaluarea prognosticului. Imagisticavascular poate s identifice localizarea i cauza obstruciei arteriale i identificpacienii cu risc crescut de recuren a AVC.

Principii generalePacienii cu AVC trebuie s aib acces prioritar la imagistic cerebral, deoarece

timpul este crucial. La pacienii cu suspiciune de AIT sau AVC, examinarea general ineurologic, urmat de imagistica cerebral diagnostic trebuie s fie efectuat imediatla sosirea pacientului la spital astfel nct tratamentul s fie iniiat prompt. InvestigareaAIT este la fel de urgent, deoarece pn la 10% din aceti pacieni vor suferi un AVC

n urmtoarele 48 de ore. Accesul imediat la imagistic este facilitat de anunarea dinfaza prespital i de buna comunicare cu serviciul de imagistic: serviciul de urgenneurovascular trebuie s lucreze mpreun cu departamentul de imagistic pentruplanificarea utilizrii ct mai eficiente a resurselor.

Imagistica diagnostic trebuie s fie sensibil i specific n detectarea patologieiAVC, n special n faza iniial a AVC-ului. Trebuie s ofere imagini de ncredere i cares fie fezabile tehnic pentru pacienii cu AVC acut. Examenul neurologic bine intrapid este necesar n stabilirea tipului de metod diagnostic ce va fi utilizat. Alegereaacesteia trebuie s in cont uneori i de situaia medical a pacientului [122]. Deexemplu, pn la 45% din pacienii cu AVC sever pot s nu tolereze efectuareaexamenului IRM cerebral datorit strii clinice sau contraindicaiilor [123 - 125].

Imagistica la pacienii cu AVC acut:Pacienii internai n primele 3 ore de la debutul AVC pot fi candidai penefectuarea trombolizei intravenoase [126]; examenul CT cerebral este de obiceisuficient pentru a ghida tromboliza de rutin. Pacienii internai mai trziu pot candidai pentru studiile clinice care testeaz posibilitatea extinderii ferestrei terapeuticepentru tromboliz n AVC sau testeaz alte strategii de reperfuzie experimentale.

Examenul CT cerebral este disponibil n general, identific majoritatea afeciunilocare mimeaz AVC, distinge AVC ischemic de cel hemoragic n primele 5 - 7 zile [127 -129]. Examenul CT cerebral imediat este metoda imagistic cea mai cost-eficientpentru pacienii cu AVC acut [130], dar nu este o metod sensibil pentru hemoragiaveche. n general, CT cerebral este mai puin sensibil n comparaie cu IRM cerebradar este la fel de specific pentru detectarea modificrilor ischemice precoce [131].

Dou treimi din pacienii cu AVC moderat sau sever au modificri ischemice vizibil n primele cteva ore [131 - 135], dar nu mai mult de 50% din pacienii cu AVC minoau o leziune ischemic vizibil relevant la examenul CT cerebral, n special n primelecteva ore de la debutul AVC [136]. Perfecionarea n identificarea modificrilorischemice precoce pe examenul CT cerebral [135, 137, 138] i utilizarea sistemelor descor [134] a dus la mbuntirea deteciei modificrilor ischemice precoce.

Modificrile precoce pe examenul CT cerebral n AVC ischemic includ scdereaatenurii razelor X la nivel tisular, edem tisular cu tergerea spaiilor lichidiene cerebro-spinale i hiperatenuarea arterial, ceea ce indic prezena trombului intraluminal cumare specificitate [139]. CT cerebral este nalt specific pentru identificarea precoce a

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

13/112

leziunilor cerebrale ischemice [132, 140, 141]. Prezena semnelor precoce de ischemiepe CT nu trebuie s exclud pacienii de la efectuarea trombolizei n primele 3 ore de ladebutul AVC, chiar dac pacienii cu o leziune hipodens ischemic ce depete maimult de o treime din teritoriul arterei cerebrale medii (ACM), beneficiaz mai puin defectele trombolizei [126, 134, 135, 142, 143].

Unele centre medicale prefer de rutin utilizarea IRM ca investigaie de primintenie pentru diagnosticul AVC acut. Examenul IRM cu secvenele de difuzie aravantajul unei sensibiliti crescute n detectarea modificrilor ischemice precocecomparativ cu CT cerebral [131]. Aceast sensibilitate crescut este util mai ales ndiagnosticul AVC n teritoriul vascular posterior, infarctelor cerebrale de tip lacunar saua infarctelor corticale mici. IRM poate s detecteze i hemoragiile mici i vechi pentru operioad mai lung de timp atunci cnd utilizm secvenele T2 cu gradient echo [144].Uneori secvenele de difuzie pot s fie negative la pacienii cu AVC definit [145].

Restricia de difuzie pe secvenele DWI, msurate prin coeficientul de difuziaparent (ADC) nu este 100% specific pentru leziunile cerebrale ischemice. Deiesutul ce apare anormal pe secvenele de difuzie de cele mai multe ori progreseazctre infarctizare el se poate totui recupera, ceea ce demonstreaz c secvenele dedifuzie nu arat numai esutul afectat definitiv [146, 147]. esutul cu o reduceremoderat a valorilor coeficientului de difuzie aparent poate fi lezat iremediabil, astfel

nct acest coeficient nu poate diferenia esutul cerebral mort de cel viabil [148, 149].Alte secvene IRM (T2, FLAIR, T1) sunt mai puin sensibile n detectarea precoce leziunilor cerebrale ischemice.

IRM este n mod deosebit important la pacienii cu AVC acut cu prezentri mai putipice, varieti de AVC i etiologii rare, sau la pacienii la care suspiciunea unei cauzce mimeaz AVC este bnuit, dar nu a putut fi decelat prin efectuarea CT.

Dac este suspectat disecia arterial, IRM n regiunea gtului cu secvene T1 cusupresie pentru grsime este necesar pentru detectarea hematomului intramural.

IRM cerebral este mai puin potrivit pentru pacienii agitai i pentru cei care vomitpot s aspire. Dac este necesar, ngrijirile de urgen trebuie s fie continuate chiar i n momentele de efectuare a examenului imagistic, mai ales n cazul pacienilor cu AVCsever i care devin hipoxici n poziia clinostatic din timpul examinrii imagistice [125

Riscul de aspiraie este crescut la cea mai mare parte a pacienilor care nu i potproteja cile respiratorii.Imagistica de perfuzie prin CT sau IRM i angiografia pot s fie utilizate la anumi

pacieni cu AVC ischemic (de exemplu cu fereastr terapeutic neclar, internaretardiv), fiind util n stabilirea indicaiei de tromboliz, chiar dac nu exist doveztiinifice care s arate dac anumite modele de perfuzie pot beneficia mai mult sau maipuin de tromboliz [150 - 153]. Anumii pacieni cu ocluzii arteriale intracraniene pcandidai pentru tromboliz intraarterial, chiar dac sunt puine dovezi tiinifice cs sprijine aceast strategie terapeutic [154, 155]. Pacienii cu obstrucii combinate alearterei carotide interne i ale arterei cerebrale medii au anse mai mici de restabilire afluxului arterial prin efectuarea trombolizei intravenoase, comparndu-i cu pacienii cuobstrucie izolat a ACM [156]. La pacienii cu obstrucie a trunchiului arterei cerebrmedii, frecvena bolii ocluzive extracraniene severe n teritoriul de distribuie carotidiaeste mare [157, 158].

Mismatch-ul dintre volumul de esut cerebral cu hipoperfuzie critic (ce se poaterecupera dup reperfuzie) i volumul de esut infarctizat (care nu se remite chiar dupreperfuzie), poate fi detectat cu secvenele IRM de difuzie/perfuzie, avnd uneori nsvaliditate moderat [159]; aceast metod nu are dovezi de mbuntire a rspunsuluila tromboliz n primele 9 ore [160].

Exist mai multe preri cu privire la metodele de identificare a leziunilor cerebraleischemice ireversibile i la a defini afectarea critic a fluxului cerebral [150, 153, 161].Cuantificarea perfuziei prin examen IRM este una problematic [162], n prezent

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

14/112

existnd mai multe asocieri ntre parametrii de perfuzie i rezultatele clinice iradiologice [150].

Scderea fluxului cerebral la examenul CT cerebral este asociat cu afectareaulterioar a esutului cerebral [151, 152], dar valoarea terapeutic a imaginilor CT deperfuzie nu este nc stabilit. Chiar dac extinderea infarctului cerebral apare ntr-oproporie mare la pacienii cu mismatch, mai mult de 50% din pacienii fr mismapot s aib o cretere a zonei de infarct i astfel ar putea beneficia de salvareaesutului [153, 163].

Mismatch-ul "imagistic/clinic", adic neconcordana dintre extensia leziunilor vizibila secvenele de perfuzie sau CT i extensia lezional ateptat prin prisma severitiideficitului neurologic, a dus la rezultate multiple [164, 165]; astfel, nici imaginile deperfuzie prin CT sau IRM nici conceptul de mismatch nu pot fi recomandate pentrudeciziile terapeutice de rutin.

Microhemoragiile sunt prezente n secvenele T2* IRM la mai mult de 60% dinpacienii cu AVC hemoragic i sunt asociate cu vrsta naintat, hipertensiune arterial,diabet zaharat, leucoaraioz, accidente lacunare i angiopatie amiloid [166]. Incidenahemoragiei intracraniene simptomatice n urma trombolizei la pacienii cu AVC ischeminu a fost mai mare la cei care aveau microhemoragii cerebrale pe secvenele T2* aleIRM naintea iniierii tratamentului [167].

Imagistica vascular trebuie efectuat rapid pentru identificarea pacienilor custenoze arteriale simptomatice strnse care ar putea beneficia de endarterectomie sauangioplastie. Imagistica neinvaziv prin ecografie Doppler color a arterelor extracraniene i intracraniene, angiografia CT (CTA) sau angiografia RM cu substande contrast (ARM-C) sunt disponibile. Aceste investigaii sunt relativ lipsite de riscurpe cnd angiografia intraarterial are un risc de 1 - 3% de a produce AVC la pacieniicu leziuni carotidiene simptomatice [168, 169]. Angiografia cu substracie digital (DSApoate fi necesar n anumite circumstane, de exemplu atunci cnd alte teste au fostneconcludente. Ecografia carotidian, ARM i CTA vizualizeaz stenoza carotidian.Sintezele articolelor din literatur i meta-analizele informaiilor individuale alpacienilor au indicat c ARM cu substan de contrast (ARM-C) este cel mai sensibil mai specific test imagistic non-invaziv pentru stenoza arterelor carotide, urmat

ndeaproape de ecografia Doppler i CTA; ARM fr substan de contrast fiind ceamai puin concludent [170, 171].Anumite date sugereaz c AIT vertebro-bazilar i AVC minor sunt asociate cu un

risc nalt de AVC recurent [172]. Diagnosticul prin ecografie a vaselor vertebraleextracraniane este util, dar ecografia intracranian a sistemului vertebro-bazilar poateda rezultate false datorit specificitii sczute. Puine date sugereaz faptul c ARM cusubstan de contrast i CTA ofer imagini mai bune ale arterelor vertebraleintracraniene i ale arterei bazilare n mod non-invaziv [173].

Spre deosebire de alte teste imagistice, ecografia este rapid, non-invaziv i poatefi efectuat folosind aparate portabile. De aceea este aplicabil la pacienii care nu potcoopera pentru ARM sau CTA [158]. Totui, numai examinrile Doppler ofer de obiceiinformaii limitate, sunt dependente de investigator i necesit operatori experimentadar permit msurtori repetate la patul bolnavului.Ecografia Doppler transcranian (TCD) este util n diagnosticul anomaliilor arterelor cerebrale mari de la baza creierului. Totui ntre 7 i 20% din pacienii cu AVC acut,mai ales cei n vrst i cei din anumite grupuri etnice nu au o fereastr acusticadecvat [174, 175]. Aceast problem poate fi redus considerabil prin folosireaagenilor ecografici de contrast, care permit, de asemenea, i studii de perfuzie n fazaacut [176 - 178] dar i monitorizarea continu a rspunsurilor hemodinamice cerebrale[179].

Combinarea tehnicilor imagistice cerebrale i ARM d rezultate excelente similare cuDSA [180]. Reactivitatea cerebral i autoreglarea cerebral sunt afectate la pacienii

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

15/112

cu boal ocluziv arterial extracerebral (mai ales stenoza i ocluzia carotidian) i cuperfuzie colateral deficitar, aceti pacieni avnd astfel un risc crescut de AVCrecurent [181, 182]. TCD este singura tehnic ce detecteaz embolii circulaniintracranieni [183], foarte frecveni la pacienii cu boal a arterelor mari. La pacienistenoz carotidian simptomatic sunt un predictor independent puternic al AVCrecurent precoce i AIT [184], i au fost folosii ca marker surogat de evaluare amedicamentelor antiagregante [185]. Examinarea TCD cu microbule poate fi folositpentru identificarea untului dreapta-stnga, frecvent ntlnit la pacienii cu foramenovale patent (FOP) [186].

Imagistica cerebral n cazul pacienilor cu AIT, AVC minor i AVC cu remisiunspontan

Pacienii care se prezint cu AIT au risc ridicat de AVC recurent precoce (pn la10% n primele 48 de ore) [187]. De aceea ei necesit diagnosticul clinic urgent pentrua trata afeciunile generale asociate, pentru modificarea factorilor de risc activi i pentruidentificarea cauzelor specifice tratabile, n special stenoza arterial i alte surse deembolie. Imagistica vascular este o prioritate la aceti pacieni cu AIT sau AVC minormai mult dect la cei cu AVC major la care chirurgia nu va fi benefic pe termen scurt.Tratamentul de prevenie imediat va reduce riscul de AVC, dizabilitate i deces [86,

188]. Sisteme simple de scoruri clinice pot fi folosite pentru identificarea pacienilor crisc nalt [187]. Pacienii cu AVC minor i recuperare clinic spontan rapid au, deasemenea, risc nalt de AVC recurent [58].

Pacieni cu patologii cerebrale foarte variate se pot prezenta cu deficite neurologicetranzitorii nedifereniabile de AIT. CT detecteaz cu ncredere unele dintre acestepatologii (de exemplu hemoragia intracerebral, hematomul subdural, tumorile) [130],dar altele (precum scleroza multipl, encefalita, leziunile cerebrale hipoxice etc.) suntmai bine identificate prin IRM; altele (precum perturbrile metabolice acute) nu suntdeloc vizibile. Hemoragia intracranian este o cauz rar de AIT.

ntre 20 - 50% dintre pacienii cu AIT-uri pot avea leziuni ischemice acute pe DW[145, 189, 190]. Aceti pacieni au risc crescut de recuren precoce a AVC [190]Totui, n prezent nu exist dovezi c DWI anticipeaz mai bine riscul de AVC dect

scorurile clinice de risc [191]. Riscul de AVC recurent este, de asemenea, crescut lapacienii cu AIT i cu un infarct vizibil pe CT [192].Capacitatea DWI de a identifica leziuni ischemice de dimensiuni foarte mici poate fi

deosebit de util n cazul pacienilor care se prezint tardiv la medic sau la pacienii cuAVC minor la care diagnosticul clinic poate fi dificil [131]. IRM cu secvene T2* essingura metod de ncredere pentru identificarea hemoragiilor dup faza acut, atuncicnd sngele nu mai este vizibil pe CT [144].

Alte teste diagnostice:

Recomandri:- n cazul pacienilor cu AVC acut i AIT se recomand evaluare clinic rapid,

inclusiv parametrii fiziologici i analizele sanguine de rutin (Clasa I, Nivel A).- Se recomand o serie de analize de laborator pentru toi pacienii cu AVC i AIT(Tabelul 3, Tabelul 5).

- Se recomand ca pentru toi pacienii cu AVC acut i AIT s se efectueze o ECG cu12 derivaii. n plus nregistrarea continu ECG se recomand pentru pacienii cu AVCischemic i AIT (Clasa I, Nivel A).

- Se recomand ca pentru pacienii cu AVC i AIT consultai dup depirea fazeiacute s se efectueze monitorizare ECG Holter pentru 24 de ore atunci cnd sesuspecteaz aritmii i nu se descoper alte cauze de AVC (Clasa I, Nivel A).

- Ecocardiografia se recomand la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B).

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

16/112

Evaluarea cardiac:Anomaliile cardiace i ECG sunt frecvente la pacienii cu AVC acut [193]. Mai ale

prelungirea intervalului QTc, subdenivelarea ST i inversarea undei T sunt prevalentela pacienii cu AVC ischemic acut, n special n cazul afectrii cortexului insular [194195]. De aceea la toi pacienii cu AVC acut i AIT trebuie s se efectueze o ECG cu 1derivaii.

Monitorizarea cardiac trebuie s fie efectuat de rutin dup un evenimentcerebrovascular acut pentru a detecta aritmii cardiace grave. Este neclar dac nregistrarea continu ECG la patul bolnavului este echivalent cu monitorizarea Holter pentru detectarea fibrilaiei atriale (FA) la pacienii cu AVC acut. Monitorizarea Holeste superioar ECG de rutin pentru detectarea FA la pacienii la care se suspecteazAVC tromboembolic i care sunt n ritm sinusal [196]; totui, ECG seriate cu 12 derivaar putea fi suficiente pentru detectarea FA nou instalate ntr-o unitate de urgeneneurovasculare [197]. O sintez sistematic recent a demonstrat ca FA nou instalat afost detectat prin monitorizare Holter ECG la 4,6% din pacienii cu AVC ischemic sauAIT recente, indiferent de aspectul ECG de baz i de examinarea clinic [198]. Durataextins a monitorizrii, nregistrarea de lung durat i monitorizarea Holter doar apacienilor cu AVC non-lacunar poate mbunti ratele de detecie [199].

Ecocardiografia poate detecta multe cauze poteniale de AVC [200], dar existcontroverse cu privire la indicaia i la tipul de ecografie pentru pacienii cu AVC i AIS-a susinut c ecografia trans-esofagian (ETE) este superioar ecografiei trans-toracice (ETT) pentru detectarea potenialelor surse cardiace de embolie [201],indiferent de vrst [202].

Ecografia este ndeosebi recomandat la pacienii cu:- dovezi de boal cardiac la anamnez, la examinarea clinic sau pe ECG;- suspiciune de surs cardiac de embolie (de exemplu infarcte n teritorii cerebrale

multiple sau n teritorii arteriale sistemice);- suspiciune de boal aortic;- suspiciune de embolie paradoxal;- atunci cnd nu se poate identifica o alt cauz de AVC.

ETT este suficient pentru identificarea trombilor murali mai ales situai la niveluapexului ventriculului stng; aceast tehnic are > 90% sensibilitate i specificitatepentru trombii ventriculari dup infarctul miocardic [203]. ETE este superioar pentruevaluarea arcului aortic, atriului stng i septului interatrial [200]. Permite, deasemenea, stratificarea riscului de evenimente tromboembolice ulterioare la pacienii cuFA [204].

Rolul CT i IRM cardiace n detectarea surselor de embolie la pacienii cu AVC nu afost evaluat sistematic.

Analize de laborator:Analizele de laborator care sunt necesare la internarea n urgen sunt nscrise n

Tabelul 3. Testele ulterioare depind de tipul de AVC i de etiologia suspectat (Tabelul5).

PREVENIA PRIMAR

Scopul preveniei primare este de a reduce riscul de AVC la persoaneleasimptomatice. Riscul relativ (RR), riscul absolut (RA), raportul cotelor (odds ratio -OR), numrul necesar a fi tratat (NNT) pentru a evita un eveniment vascular major pean i numrul necesar a fi tratat pentru a cauza o complicaie major pe an (numbersneeded to harm - NNH) pentru fiecare intervenie se regsesc n tabelele 6 - 8.

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

17/112

Managementul factorilor de risc vascular

Recomandri:- Tensiunea arterial ar trebui verificat regulat. Se recomand ca hipertensiunea

arterial s fie tratat prin modificarea stilului de via i terapie medicamentoasindividualizat (Clasa I, Nivel A) avnd ca int niveluri de 120/80 mmHg (Clasa IVGCP). Pentru pacienii prehipertensivi (120 - 139/80 - 90 mmHg), cu insuficiencardiac congestiv, infarct miocardic, diabet sau insuficien renal cronic esteindicat medicaia antihipertensiv (Clasa I, Nivel A)

- Glicemia trebuie verificat cu regularitate. Se recomand ca diabetul s fie tratatprin modificarea stilului de via i terapie medicamentoas individualizat (Clasa IVNivel C). La pacienii diabetici, tensiunea arterial ridicat trebuie intensiv tratat (ClasaI, Nivel A) avnd ca int niveluri sub 130/80 mmHg (Clasa IV, Nivel C). Atunci cneste posibil tratamentul ar trebui s includ un inhibitor de enzim de conversie aangiotensinei sau un antagonist de receptori ai angiotensinei (Clasa I, Nivel A).

- Colesterolul sanguin trebuie verificat cu regularitate. Se recomand tratareahipercolesterolemiei (LDL > 150 mg/dl [3,9 mmol/l]) prin modificarea stilului de via(Clasa IV, Nivel C) i o statin (Clasa I, Nivel A).

- Se recomand descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel B).

- Se recomand descurajarea consumului cronic de alcool n cantiti mari (Clasa III,Nivel B).- Se recomand activitatea fizic regulat (Clasa III, Nivel B).- Se recomand o diet cu coninut sczut de sare i grsimi saturate i bogat n

fructe, legume i fibre (Clasa III, Nivel B).- Se recomand scderea ponderal pentru persoanele cu index de mas corporal

ridicat (Clasa III, Nivel B).- Nu se recomand suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A).- Terapia de substituie hormonal nu se recomand pentru prevenia primar a

accidentului vascular cerebral (Clasa I, Nivel A).Un stil de via sntos, constnd din: abstinena de la fumat, index de mas

corporal la limita de jos a valorilor normale, consum moderat de alcool, activitate fizic

regulat i alimentaie sntoas se asociaz cu o reducere a accidentelor vascularecerebrale ischemice (RR 0,29; 95% CI 0,14 - 0,63) [205].

Hipertensiunea arterialO tensiune arterial (TA) ridicat (> 120/80 mmHg) este un important factor de risc

pentru mortalitatea vascular i general fr dovada vreunei valori-prag [206].Scderea TA reduce substanial riscurile de accident vascular i coronar, n funcie demagnitudinea scderii [207 - 209]. TA ar trebui sczut la 140/85 mmHg sau subaceste valori [210]; tratamentul antihipertensiv trebuie s fie mai agresiv la pacieniidiabetici (vezi mai jos) [211]. Frecvent este necesar o combinaie de dou sau maimulte medicamente antihipertensive pentru a atinge aceast int.

Majoritatea studiilor care compar medicamente diferite nu sugereaz c o anumitclas ar fi superioar [207, 208, 212]. Totui, studiul LIFE (Losartan Intervention forEndpoint reduction in hypertension) a artat c losartanul a fost superior atenololului lapacienii hipertensivi cu hipertrofie ventricular stng (NNT pentru a preveni AVC 270) [213, 214]. Similar, studiul ALLHAT (Antihypertensive and Lipid - Lowerintreatment to prevent Heart Attack) a artat c clortalidona a fost mai eficient dectamlodipina i lisinoprilul [215].

Beta-blocantele pot fi n continuare considerate o opiune pentru tratamentul iniial ulterior al hipertensiunii arteriale [210]. La persoanele vrstnice, controlul hipertensiuniisistolice izolate (tensiune arterial sistolic > 140 mmHg i tensiune arterial diastolic< 90 mmHg) este benefic [208, 216].

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

18/112

Diabetul zaharatNu exist dovezi c mbuntirea controlului glicemic scade numrul accidentelor

vasculare cerebrale [217]. La pacienii diabetici tensiunea arterial trebuie sczut sub130/80 mmHg [211]. Tratamentul cu statine reduce riscul de evenimente majorecardiovasculare, inclusiv AVC [218 - 220].

Hiperlipidemia ntr-o sintez a 26 de studii cu statine (95.000 de pacieni), incidena AVC a fos

redus de la 3,4% la 2,7% [221]. Aceasta s-a datorat n principal unei reduceri a AVCnon-fatal, de la 2,7% la 2,1%. Trecerea n revist a inclus studiul Heart ProtectionStudy care a fost parial un studiu de prevenie secundar [222]; acest studiu ademonstrat un risc suplimentar de miopatie de 1 la 10.000 de pacieni tratai pe an[222]. Nu exist date care s sugereze c statinele previn AVC la pacienii cu LDL-colesterol sub 150 mg/dl (3,9 mmol/l).

FumatulStudiile observaionale au artat c fumatul de igarete este un factor independent de

risc pentru accidentul vascular cerebral ischemic [223] att la femei ct i la brbai

[224 - 228].Dac unul dintre soi fumeaz, aceasta se poate asocia cu un risc crescut de AVCpentru partener [229]. O meta-analiz a 22 de studii arat c fumatul dubleaz riscul deAVC ischemic [230]. Persoanele care opresc fumatul i scad riscul cu 50% [225].Transformarea locurilor de munc n spaii n care nu se fumeaz ar aduce beneficiiconsiderabile din punct de vedere economic i al sntii [231].

Consumul de alcoolConsumul masiv de alcool (> 60 g/zi) crete riscul de AVC ischemic (RR 1,69; 95%

CI 1,34 - 2,15) i AVC hemoragic (RR 2,18; 95% CI 1,48 - 3,2). Din contr, consumuluor (< 12 g/zi) este asociat cu o reducere a tuturor AVC-urilor (RR 0,83; 95% CI 0,75 -0,91) i AVC ischemic (RR 0,80; 95% CI 0,67 - 0,96) i consumul moderat (12 - 24 g/zi)

cu o reducere a AVC ischemic (RR 0,72; 95% CI 0,57 - 0,91) [232]. Consumul de vinrou este asociat cu riscul cel mai sczut comparativ cu alte buturi [233]. Cretereatensiunii arteriale pare a fi un intermediar important n relaia dintre consumul de alcooi accidentul vascular cerebral [234].

Activitatea fizic ntr-o meta-analiz a studiilor de cohort i caz-control, persoanele cu activitate fizic

susinut au avut un risc mai sczut de deces sau AVC comparativ cu cei cu activitatesczut (RR 0,73; 95% CI 0,67 - 0,79). Similar, persoanele cu activitate fizic moderatau risc mai sczut de accident vascular cerebral fa de cele sedentare (RR 0,80; 95%CI 0,74 - 0,86) [235]. Aceast asociere este parial explicat de efectele beneficeasupra greutii corporale, tensiunii arteriale, colesterolului seric i toleranei la glucozActivitatea fizic recreativ (2 - 5 ore pe sptmn) a fost independent asociat cu oseveritate redus a AVC ischemic la internare i prognostic mai bun pe termen scurt[236].

Dieta

Aportul de fructe, legume i pete n studiile observaionale aportul ridicat de fructe i legume a fost asociat cu un risc

sczut de accident vascular cerebral, comparativ cu aportul sczut (RR 0,96 pentrufiecare cretere de 2 porii/zi; 95% CI 0,93 - 1,00) [237]. Riscul de accident vascular

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

19/112

cerebral ischemic a fost mai sczut la persoanele care consumau pete cel puin o datpe lun (RR 0,69; 95% CI 0,48 - 0,99) [238]. Aportul de cereale integrale a fost asociatcu o reducere a bolilor cardiovasculare (OR 0,79; 95% CI 0,73 - 0,85), dar nu i a AVC[239]. Aportul alimentar de calciu din produse lactate a fost asociat cu mortalitate maisczut prin AVC la populaia japonez [240]. Totui ntr-un studiu ulterior nu a fost nico asociere ntre aportul total de grsimi sau colesterol i riscul de AVC la brbai [241].

ntr-un studiu controlat randomizat la femei interveniile la nivelul dietei nu au reduincidena evenimentelor coronare i a AVC n ciuda scderii cu 8,2% a aportului degrsimi i a unui consum crescut de legume, fructe, i cereale [242].

Masa corporal:Un indice de mas corporal crescut (BMI >/= 25) este asociat cu un risc crescut de

AVC la brbai [243] i femei [244], n principal mediat de hipertensiunea arterialconcomitent i diabet. Grsimea abdominal este un factor de risc pentru AVC labrbai dar nu i la femei [245]. Dei scderea ponderal reduce tensiunea arterial[246], nu scade riscul de AVC [247].

VitamineleUn aport sczut de vitamina D se asociaz cu un risc crescut de AVC [248], dar

suplimentele de calciu cu vitamina D nu reduc riscul de AVC [249]. Suplimentele detocoferol i beta-caroten nu reduc AVC [250]. O meta-analiz a studiilor cusuplimentare de vitamina E a relevat c aceasta poate crete mortalitatea atunci cndeste folosit n doze mari (>/= 400 Ui/zi) [251].

Nivelurile ridicate de homocistein sunt asociate cu un risc crescut de AVC (OR1,19; 95% CI 1,05 - 1,31) [252]. De cnd US Food and Drug Administration a cerut mbogirea cu acid folic a produselor cerealiere mbogite a aprut o scdere amortalitii prin AVC fa de rile n care nu se practic aceast mbogire [253]meta-analiz a conchis c suplimentarea cu acid folic poate reduce riscul de AVC (RR0,82; 95% CI 0,68 - 1,00) [254]; beneficiul a fost cel mai mare n studiile cu durat marea tratamentului sau efecte mai mari de scdere a homocisteinei i n rile n carecerealele nu erau mbogite.

Terapia de substituie hormonal post-menopauzRatele AVC cresc rapid la femei dup menopauz. Totui ntr-o analiz bazat pe

urmrirea timp de 16 ani a 59.337 de femei post-menopauz participnd n studiulNurses' Health Study, a aprut doar o asociere slab ntre AVC i substituiaestrogenic [255]. Dup studiul HERS II, substituia hormonal la femeile sntoaseeste asociat cu un risc crescut de AVC ischemic [256]. O recenzie Cochrane [257] aevideniat c terapia de substituie hormonal este asociat cu un risc crescut de AVC(RR 1,44; 95% CI 1,10 - 1,89). O analiz secundar a studiului controlat randomizatWomen's Health Initiative sugereaz c riscul de AVC este crescut de terapia desubstituie hormonal doar la femeile cu terapie de lung durat (> 5 ani; RR 1,32; 95%CI 1,12 - 1,56) [258, 259].

Terapia antitrombotic:

Recomandri:- Aspirina n doz mic se recomand la femeile peste 45 de ani care nu au risc

crescut de hemoragie intracerebral i care au toleran gastrointestinal bun; totuiefectul este foarte mic (Clasa I, Nivel A).

- Se recomand s se ia n considerare aspirina n doz mic la brbai pentruprevenia primar a infarctului miocardic; totui nu reduce riscul de AVC ischemic(Clasa I, Nivel A).

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

20/112

- Agenii antiplachetari alii dect aspirina nu se recomand n prevenia primarAVC (Clasa IV, GCP).

- Aspirina poate fi recomandat pentru pacienii cu fibrilaie atrial nonvalvular casunt mai tineri de 65 de ani i fr factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).

- Dac nu exist contraindicaie se recomand fie aspirina fie un anticoagulant oral(raport internaional normalizat [INR] 2,0 - 3,0) pentru pacienii cu fibrilaie atrial valvular n vrst de 65 - 75 de ani i fr factori de risc vascular (Clasa I, Nivel A).

- Dac nu exist contraindicaie se recomand un anticoagulant oral (INR 2,0 - 3,0)pentru pacienii cu fibrilaie atrial non-valvular n vrst de > 75 de ani sau mai tinei cu factori de risc ca hipertensiunea arterial, disfuncie ventricular stng sau diabetzaharat (Clasa I, Nivel A)

- Se recomand aspirina pentru pacienii cu fibrilaie atrial la care nu se potadministra anticoagulante orale (Clasa I, Nivel A)

- Se recomand ca pacienii cu fibrilaie atrial care au proteze valvulare cardiacemecanice s primeasc terapie anticoagulant pe termen lung cu un INR int bazat petipul de protez, dar nu mai mic de 2 - 3 (Clasa II, Nivel B).

- Aspirina n doz mic se recomand pentru pacienii cu stenoz asimptomatic dearter carotid intern (ACI) > 50% pentru reducerea riscului de evenimente vasculare(Clasa II, Nivel B).

Persoanele cu risc sczutase studii mari randomizate au evaluat beneficiile aspirinei n prevenia primar a

evenimentelor cardiovasculare (CV) la brbai i femei (47.293 n grupul de tratamentcu aspirin, 45.580 n grupul de control) cu o vrst medie de 64,4 ani [260 - 265].Aspirina a redus evenimentele coronariene i cardiovasculare, dar nu AVC, mortalitateacardiovascular sau mortalitatea de toate cauzele [266]. La femei aspirina a redus AVC(OR 0,83; 95% CI 0,7 - 0,97) i AVC ischemic (OR 0,76; 95% CI 0,63 - 0,93) [267]. ntrun studiu separat la 39.876 de femei sntoase n vrst de 45 de ani i peste, aspirinaa redus AVC (RR 0,83; 95% > CI 0,69 - 0,99) i AVC ischemic (RR 0,76; 95% > CI 0,63- 0,93) i a dus la o cretere nesemnificativ a AVC hemoragic pe o perioad de 10 ani;nu a redus riscul de infarct miocardic fatal i nonfatal sau deces de cauz

cardiovascular [268]. Nu exist date disponibile la ora actual despre folosirea altor ageni antiplachetari n prevenia primar la subiecii cu risc sczut.

Persoanele cu factori de risc vascular O sintez a studiilor clinice randomizate comparnd agenii antitrombotici cu placebo

la pacieni cu hipertensiune arterial i fr antecedente cardiovasculare a artat caspirina nu a redus riscul de AVC sau riscul total de evenimente cardiovasculare [267]. n studiul CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and IschemStabilization, Management, and Avoidance) combinaia de aspirin i clopidogrel a fostmai puin eficient dect aspirina singur la subgrupul de pacieni cu multipli factori drisc vascular dar fr evenimente ischemice [269].

Ateroscleroza arterelor mariPacienii cu boal arterial aterosclerotic au un risc crescut de infarct miocardic,AVC i deces de cauz cardiovascular. Aspirina reduce riscul de infarct miocardic lapacienii cu boal carotidian asimptomatic [270] i reduce riscul de AVC dupchirurgia carotidian [271].

Fibrilaia atrialFA este un puternic factor de risc independent pentru AVC. O meta-analiz a

studiilor randomizate cu cel puin 3 luni de urmrire a artat c agenii antiagreganplachetari au redus AVC (RR 0,78; 95% CI 0,65 - 0,94) la pacienii cu FA nonvalvular

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

21/112

[272]. Warfarina (INR int 2,0 - 3,0) este mai eficient dect aspirina n reducerea AVC(RR 0,36; 95% CI 0,26 - 0,51) [272]. Deoarece riscul de AVC la persoanele cu FAvariaz considerabil, trebuie folosit stratificarea riscului pentru a determina dacpacienii trebuie s primeasc anticoagulante orale, aspirin sau nimic [14].Anticoagularea oral este mai eficient la pacienii cu FA care au unul sau mai mulfactori de risc vascular, cum ar fi antecedente de embolie sistemic, vrsta peste 75 deani, hipertensiune arterial sau disfuncia ventriculului stng [14].

n meta-analiza descris mai sus, creterea absolut a riscului de hemoragieextracranian major a fost mai mic dect reducerea absolut a riscului de AVC [272].Studiile WASPO (Warfarin vs. Aspirin for AVC Prevention in Octogenarians) [273] BAFTA (Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged) [274] au artat cwarfarina este sigur i eficient la persoanele n vrst. Studiul ACTIVE W (AtrialFibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events) a artatc aspirina n combinaie cu clopidogrel a fost mai puin eficient dect warfarina i avut o rat similar de hemoragii [275].

Pacienilor cu proteze valvulare cardiace, cu sau fr fibrilaie atrial, trebuie s li sadministreze terapie anticoagulant pe termen lung cu un INR int n funcie de tipude protez (valve bioprostetice: INR 2,0 - 3,0; valve mecanice: INR 3,0 - 4,0) [276].

Chirurgia carotidian i angioplastiaRecomandri:- Chirurgia carotidian nu se recomand pentru persoanele asimptomatice cu

stenoz carotidian semnificativ (NASCET 60 - 99%), cu excepia celor cu risc marede AVC (Clasa I, Nivel C).

- Angioplastia carotidian, cu sau fr stent, nu se recomand pentru pacienii custenoz carotidian asimptomatic (Clasa IV, GCP).

- Se recomand ca pacienilor s li se administreze aspirin nainte i dup chirurgie(Clasa I, Nivel A).

Studiile de chirurgie carotidian pentru stenoza carotidian asimptomatic auconchis c, dei chirurgia reduce incidena AVC ipsilateral (RR 0,47 - 0,54) i a tuturor

AVC, beneficiul absolut este mic (aproximativ 1% pe an) [277 - 279], pe cnd rata deAVC sau deces perioperator este 3%. Tratamentul medical este cea mai potrivitopiune pentru majoritatea persoanelor asimptomatice; numai centrele cu o rat acomplicaiilor perioperatorii de 3% sau mai puin ar trebui s i pun problemchirurgiei. Pacienii cu un risc nalt de AVC (brbai cu stenoz mai mare de 80% i speran de via de peste 5 ani) pot avea un oarecare beneficiu dup chirurgie ncentre adecvate [277, 279]. Toate stenozele sunt clasificate dup metoda NASCET(stenoza distal) [280].

Endarterectomia carotidian (EAC) este eficient la pacienii mai tineri i posibil i lcei mai n vrst, dar nu pare a fi benefic pentru femei [277]. Pacienii cu ocluzie dearter carotid intern contralateral arterei carotide operate nu au beneficiu al EAC[281, 282]. Riscul de AVC ipsilateral crete cu gradul stenozei [281, 283]; EAC pare sfie eficient indiferent de gradul stenozei ipsilaterale ntre 60 - 99% [277]. EAC nu estebenefic pentru pacienii asimptomatici care au o speran de via de sub 5 aniAspirina nu trebuie oprit la pacienii care sunt tratai prin chirurgie carotidian [284Pacienii trebuie s fie urmrii postoperator de medicul care i-a trimis serviciului dchirurgie vascular. Nu exist date din studii clinice randomizate cu privire la beneficiilei riscurile angioplastiei carotidiene, fa de EAC, la pacienii asimptomatici [285].

PREVENIA SECUNDAR

Managementul optim al factorilor de risc vascular

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

22/112

Recomandri:- Se recomand ca tensiunea arterial s fie verificat cu regularitate. Scderea

tensiunii arteriale se recomand dup faza acut, inclusiv la pacienii cu tensiunearterial normal (Clasa I, Nivel A).

- Se recomand ca glicemia s fie verificat cu regularitate. Se recomand cadiabetul s fie controlat prin modificarea stilului de via i terapie farmacologicindividualizat (Clasa IV, GCP).

- Dup AVC la pacienii cu diabet de tip II care nu necesit insulin se recomandtratamentul cu pioglitazon (Clasa III, Nivel B).

- La persoanele cu AVC non-cardioembolic se recomand terapia cu statine (Clasa I,Nivel A)

- Se recomand descurajarea fumatului (Clasa III, Nivel C)- Se recomand descurajarea consumului masiv de alcool (Clasa IV, GCP).- Se recomand activitatea fizic regulat (Clasa IV, GCP).- Se recomand dieta srac n sare i grsimi saturate i bogat n fructe i legume

i fibre (Clasa IV, GCP).- Se recomand scderea ponderal pentru persoanele cu un index de mas

corporal ridicat (Clasa IV, Nivel C).

- Nu se recomand suplimentele vitaminice antioxidante (Clasa I, Nivel A).- Terapia de substituie hormonal nu se recomand pentru prevenia secundar aAVC (Clasa I, Nivel A).

- Se recomand tratarea tulburrilor respiratorii ale somnului cum a fi apneeaobstructiv de somn prin respiraie cu presiune pozitiv continu (CPAP) (Clasa III,Nivel GCP)

- Se recomand ca nchiderea endovascular a FOP s fie luat n considerare lapacienii cu AVC criptogenic i FOP cu risc nalt (Clasa IV, GCP).

Hipertensiunea arterialO meta-analiz a apte studii clinice controlate randomizate a artat c

medicamentele antihipertensive au sczut recurena AVC dup AVC sau AIT (RR 0,76;

95% CI 0,63 - 0,92) [286]. Aceast analiz a inclus studiile PATS (indapamid, undiuretic), HOPE (ramipril) i PROGRESS (perindopril cu sau fr indapamid) [287 -290]. Reducerea riscului de AVC apare indiferent de tensiunea arterial i de tipul deAVC [290]. Deci TA trebuie redus i monitorizat pe termen nelimitat dup AVC sauAIT.

Nivelul int absolut al reducerii TA nu este bine stabilit i trebuie individualizat, dabeneficiul a fost asociat cu o reducere medie a TA de aproximativ 10/5 mmHg inivelurile normale TA au fost definite ca < 120/80 mmHg [291]. Totui, tensiuneaarterial nu trebuie sczut intensiv la pacienii cu suspiciune de AVC hemodinamicsau la cei cu stenoz carotidian bilateral. Antagonistul de receptori ai angiotensineieprosartan poate fi mai eficient dect blocantul de canale de calciu nitrendipin [292].

Diabetul zaharatStudiul prospectiv dublu-orb PROactive a randomizat 5238 de pacieni cu diabet detip II i istoric de boal macrovascular n grupul de tratament cu pioglitazon sauplacebo. La pacienii cu AVC n antecedente (n = 486 n grupul cu pioglitazon, n = 498 n grupul placebo), a fost o tendin ctre beneficiu cu pioglitazon n ceea ce priveteriscul combinat de deces i evenimente vasculare majore (HR 0,78; 95% CI 0,60 - 1,02;P = 0,067). ntr-o analiz secundar, pioglitazon a redus AVC fatal i non-fatal (HR0,53; 95% CI 0,34 - 0,85; P = 0,0085) i decesul de cauz cardiovascular, infarctulmiocardic non-fatal sau AVC non-fatal (HR 0,72; 95% CI 0,52 - 1,00; P = 0,0467) [293].

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

23/112

Hiperlipidemia n studiul SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol

Levels) terapia cu statine respectiv atorvastatin a redus recurena AVC (HR 0,84; 95%CI 0,71 - 0,99) [294], n timp ce n studiul Heart Protection Study simvastatina a redusevenimentele vasculare la pacienii cu antecedente de AVC i a redus AVC la pacieniicu alte boli vasculare (RR 0,76) [222]. Nici unul dintre studii nu a analizat eficiena funcie de subtipul de AVC i SPARCL nu a inclus pacienii cu AVC presupucardioembolic [222, 294]. Riscul de AVC hemoragic a fost uor crescut n ambele studii[222, 294]. Reducerea absolut a riscului atins cu terapia cu statine este sczut(NNT 112 - 143 pe un an). Oprirea tratamentului cu statine n faza acut a AVC poate fiasociat cu un risc crescut de deces sau dependen [295].

FumatulNu exist date specifice n prevenia secundar. Vezi prevenia primar.

Dieta

SupraponderalitateaNu exist date specifice pentru prevenia secundar. Vezi prevenia primar.

Scderea ponderal poate fi benefic dup AVC ntruct scade tensiunea arterial[246].

VitamineleBeta-carotenul a crescut riscul de deces cardio-vascular ntr-o meta-analiz a

studiilor de prevenie primar i secundar (RR 1,10; 95% CI 1,03 - 1,17) [296].Suplimentarea cu vitamin E nu previne evenimentele cardiovasculare [297].Suplimentele antioxidante liposolubile pot crete mortalitatea [298]. Vitaminele carescad homocisteina (folat, B12, B6) nu par a reduce recurena AVC i pot creteevenimentele vasculare [299 - 302], dar sunt n curs studii suplimentare [303].

Tulburrile respiratorii n timpul somnului

Tulburrile respiratorii n timpul somnului reprezint att un factor de risc ct i oconsecin a AVC i se asociaz cu prognostic mai prost pe termen lung i mortalitatecrescut a AVC pe termen lung [304]. Peste 50% din pacienii cu AVC au tulburrirespiratorii n timpul somnului, majoritatea sub forma apneei obstructive de somn(AOS). Aceasta se poate ameliora spontan dup un AVC, dar poate necesita tratament.Presiunea respiratorie pozitiv continu este tratamentul de elecie pentru AOS.Oxigenul i alte forme de ventilaie pot fi utile n alte forme (de exemplu centrale) dtulburri respiratorii ale somnului.

Foramen ovale patentPrezentrile de cazuri i studiile caz-control au indicat o asociere ntre prezena FOP

i AVC criptogenic att la pacienii tineri ct i la cei n vrst [305, 306]. Dou studipopulaionale au dat indicaii similare, dar nu au confirmat o asociere semnificativ[307, 308]. La pacienii numai cu FOP riscul total de recuren este sczut. Totui, dacFOP se asociaz cu un anevrism de sept interatrial, o valv Eustache, o reea Chiarisau la pacienii care au suferit mai mult de un AVC, riscul de recuren poate fsubstanial [309]. nchiderea endovascular a FOP cu sau fr anevrism septal estefezabil la aceti pacieni [310] i poate scdea riscul de AVC recurent comparativ cutratamentul medical [311]; totui, studiile randomizate controlate nc lipsesc.

Terapia de substituie estrogenic post-menopauz

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

24/112

Terapia de substituie hormonal nu protejeaz mpotriva evenimentelor vasculare ipoate crete severitatea AVC [312].

Terapia antitrombotic

Recomandri:- Se recomand ca pacienii s primeasc terapie antitrombotic (Clasa I, Nivel A).- Se recomand ca pacienii care nu necesit anticoagulare s primeasc terapie

antiplachetar (Clasa I, Nivel A). Acolo unde este posibil trebuie administratecombinaia aspirin - dipiridamol sau clopidogrel singur. Alternativ pot fi folosite aspirisingur sau triflusal singur (Clasa I, Nivel A).

- Combinaia aspirin - clopidogrel nu se recomand la pacienii cu AVC ischemirecent, cu excepia pacienilor cu indicaii specifice (de exemplu angin instabil sainfarct miocardic non-Q sau stentare recent); tratamentul trebuie administrat pn la 9luni dup eveniment (Clasa I, Nivel A).

- Se recomand ca pacienii care au un AVC sub tratament antiplachetar s fiereevaluai pentru patofiziologie i factori de risc (Clasa IV, GCP).

- Anticoagularea oral (INR = 2,0 - 3,0) se recomand dup AVC ischemic asociat cufibrilaia atrial (Clasa I, Nivel A). Anticoagularea oral nu se recomand la pacien

care asociaz comorbiditi ca de exemplu cderi, complian sczut, epilepsienecontrolat sau hemoragie gastrointestinal (Clasa III, Nivel C). Vrsta naintat nureprezint per se o contraindicaie pentru anticoagularea oral (Clasa I, Nivel A)

- Se recomand ca pacienii cu AVC cardioembolic nelegat de FA s primeascterapie anticoagulant (INR 2,0 - 3,0) dac riscul de recuren este ridicat (Clasa III,Nivel C)

- Se recomand ca anticoagularea s nu fie folosit dup AVC ischemicnoncardioembolic, cu excepia anumitor situaii specifice ca de exemplu ateroameaortice, anevrisme fusiforme de arter bazilar, disecie de arter cervical sau PFO nprezena trombozei venoase profunde (TVP) dovedite sau anevrismului de sept atrial(Clasa IV, GCP).

- Dac anticoagularea oral este contraindicat se recomand administrarea

combinaiei aspirina n doz mic - dipiridamol (Clasa IV, GCP).Terapia antiplachetarTerapia antiplachetar reduce evenimentele vasculare inclusiv infarctul miocardic

non-fatal, AVC non-fatal i decesul de cauz vascular la pacienii cu antecedente deAVC sau AIT (RR 0,78; 95% CI 0,76 - 0,80) [313].

AspirinaAspirina reduce recurenele indiferent de doz (50 - 1300 mg/zi) [314 - 317], dei

dozele mari (> 150 mg/zi) cresc efectele secundare. La pacienii cu aterosclerozintracranian simptomatic, aspirina este la fel de eficient ca anticoagularea oral iare mai puine complicaii [318].

ClopidogrelClopidogrel este puin mai eficient dect aspirina n prevenirea evenimentelor

vasculare (RR 0,91; 95% CI 0,84 - 0,97) [319]. Poate fi mai eficient la pacienii cu risridicat (de exemplu cei cu antecedente de AVC, boal arterial periferic, boalcoronarian simptomatic sau diabet) [269].

DipiridamolDipiridamolul reduce recurena AVC cu eficien similar cu aspirina [320].

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

25/112

TriflusalTriflusal reduce recurena AVC cu eficien similar cu aspirina, dar cu mai pui

efecte secundare [321].

Dipiridamol plus aspirinCombinaia de aspirin (38 - 300 mg/zi) i dipiridamol (200 mg retard de dou ori pe

zi) reduce riscul de deces din cauz vascular, AVC sau IM fa de aspirina singur(RR 0,82; 95%> CI 0,74 - 0,91) [320, 322]. Dipiridamolul poate produce cefalee;incidena acesteia poate fi sczut prin creterea gradat a dozei [323, 324].

Clopidogrel plus aspirinComparativ cu clopidogrelul singur, combinaia de aspirin i clopidogrel nu a redus

riscul de AVC ischemic, infarct miocardic, deces de cauz vascular sau respitalizare[325]; n schimb, a crescut numrul hemoragiilor amenintoare de via sau majoreSimilar, n studiul CHARISMA, combinaia de aspirin i clopidogrel nu a redus riscude infarct miocardic, AVC sau deces de cauz cardiovascular comparativ cu aspirinasingur [269]. La pacienii care au avut un eveniment coronarian acut n ultimele 12 lunsau stentare coronarian, combinaia clopidogrel i aspirin reduce riscul de noievenimente vasculare [326].

Anticoagularea oralAnticoagularea oral dup AVC ischemic fr cauz cardiac nu este superioar

aspirinei, dar produce mai multe hemoragii [327 - 329]. Anticoagularea oral (INR 2,0 -3,0) reduce riscul de AVC recurent la pacienii cu FA non-valvular (fie ea permanent,cronic sau paroxistic) [330] i cu majoritatea celorlalte surse de embolii cardiace.Anticoagularea trebuie administrat pe termen lung sau pentru cel puin 3 luni dupAVC cardioembolic datorat unui infarct miocardic [331]. Momentul optim n care s se nceap anticoagularea este controversat. Dup AIT sau AVC minor se poate ncepeimediat, dar dup AVC major cu infarct semnificativ la neuroimagistic (de exemplu maimult de o treime din teritoriul ACM) trebuie ateptat cteva sptmni (de exemplu 4).Totui aceast decizie trebuie individualizat.

La pacienii cu FA i boal coronarian stabil, aspirina nu trebuie asociatanticoagulrii orale [332]. Anticoagularea poate fi benefic la pacienii cu aterom aorti[333], anevrisme fusiforme ale arterei bazilare [334] sau disecie cervical [335]. Studiu n curs ARCH compar combinaia clopidogrel plus aspirin cu anticoagularea oral nprevenia secundar la pacienii cu plci aterosclerotice ale arcului aortic.

Eveniment vascular recurent n cursul tratamentului antiplachetar Tratamentul pacienilor care au un eveniment vascular recurent pe durata terapiei

antiplachetare rmne neclar. Trebuie cutate alte cauze de AVC i mai ales la acetipacieni este obligatoriu controlul factorilor de risc. Trebuie luate n considerare strategiterapeutice alternative: meninerea neschimbat a tratamentului, schimbarea cu un altmedicament antiplachetar, adugarea unui alt medicament antiplachetar sau folosireaanticoagulrii orale.

Chirurgia i angioplastia

Recomandri:- EAC se recomand la pacienii cu stenoz 70 - 99% (Clasa I, Nivel A). EAC trebuie

efectuat numai n centre cu o rat a complicaiilor perioperatorii (AVC totale i decese)de sub 6% (Clasa I, Nivel A).

- Se recomand ca EAC s fie efectuat ct mai repede posibil dup ultimuleveniment ischemic, ideal pn n 2 sptmni (Clasa II, Nivel B).

8/8/2019 ghid 1_8292_5994

26/112

- Se recomand ca EAC s fie indicat anumitor pacieni cu stenoz de 50 - 69%;brbaii cu simptome emisferice foarte recente au cele mai mari anse de beneficiu(Clasa III, Nivel C). EAC pentru stenoz de 50 - 69% trebuie efectuat doar n centre cuo rat a complicaiilor perioperatorii (AVC totale i decese) de sub 3% (Clasa I, NiveA).

- EAC nu se recomand pentru pacienii cu stenoz de sub 50% (Clasa I, Nivel A).- Se recomand ca pacienii s primeasc tratament antiplachetar att nainte ct i

dup chirurgie (Clasa I, Nivel A).- Angioplastia carotidian transluminal percutan i/sau stentarea (CAS) sunt

recomandate la pacieni selecionai (Clasa I, Nivel A). Trebuie s fie restrnse lurmtoarele subgrupe de pacieni cu stenoz carotidian sever simptomatic: cei careau contraindicaii ale EAC, stenoz ntr-o zon inaccesbil chirurgical, restenoz dupCEA iniial i stenoz post-iradiere (Clasa IV, GCP). Pacienii trebuie s primeasc ocombinaie de aspirin i clopidogrel imediat nainte i pentru cel puin o lun dupstentare (Clasa IV, GCP).

- Se recomand ca tratamentul endovascular s fie luat n considerare la pacienii custenoz intracranian simptomatic (Clasa IV, GCP).

Endarterectomia carotidian

Evaluarea gradului de stenoz trebuie fcut dup criteriile NASCET. Dei ECST(European Carotid Surgery Trialists) i NASCET folosesc metode diferite de msurare,este posibil convertirea stenozei procentuale derivate dintr-o metod n cealalt [336].EAC reduce riscul de AVC recurent dizabilitant sau deces (RR 0,52) la pacienii custenoz sever (70 - 99%) de arter carotid intern ipsilateral [280, 337, 338].Pacienii cu stenoz carotidian ipsilateral mai puin sever (50 - 69%) ar putea deasemenea beneficia [338]. Chirurgia este potenial nociv la pacienii cu stenozuoar sau moderat (< 50%) [338].

EAC trebuie efectuat ct mai curnd posibil (ideal pn n 2 sptmni) dupultimul eveniment cerebrovascular [339]. Procedura chirurgical este important nprevenia AVC; angioplastia carotidian cu patch poate reduce riscul ocluziei arterialeperioperatorii i al restenozei [340]. Pacienii mai vrstnici (> 75 de ani) fr insuficien

de organ sau disfuncie cardiac sever beneficiaz n urma EAC [339]. Femeile custenoz sever (> 70%