HOME ABOUT ME CONTACT ME DISCLAIMER PRIVACY POLICY PASANG IKLAN

Serba - serbi Perawat

Home Askep 1 o

o

o

o

o

o

o

o

o

Askep 2 o

o

o

o

o

o

o

o

o

More o

o

o

o

Serba-serbi Motivasi Kristiani

Text to sea

Menu 7

Home » perkemihan » Askep Gagal Ginjak Kronik ( CKD )

Askep Gagal Ginjak Kronik ( CKD )LAPORAN PENDAHULUAN ASKEP GAGAL GINJAL KRONIK

A.      Konsep Dasar Penyakit

            1.            Definisi

      Gagal Ginjal Kronik merupakan Gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel

dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan

dan elektrolit, menyebabkan uremia ( Retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah ) .

( Bruner dan Suddart 2001).

      Gagal ginjal Kronik Merupakan Kerusakan Ginjal Progresif yang berakibat fatal dan di

tandai dengan uremia (urea dan Limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah serta

komplikasinya jika tidak dilakukan dialysis atau transplantasi ginjal) . (Nursalam.2006)

      Gagal Ginjal Kronik merupakan penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan

irrefersibel.(Kapita Selekta Kedokteran, 1999)

       Gagal Ginjal Kronik merupakan destruksi struktur ginjal yang progresif dan terus menerus. (

Patofisiologi, Elizabeth corwin, 2000)

            2.            Etiologi

      Penyakit-penyakit sistemik seperti Diabetes Melitus, Glomerulonefritis kronis, Pielonefritis,

Hipertensi yang tidak dapat dikontrol, Obstruksi traktus urinarius, lesi Herediter seperti penyakit

Polikistik, gangguan vaskuler, infeksi.

(Smeltzzer Suzzane,2001 )

            3.            Tahapan Gagal Ginjal Kronik

        Gagal Ginjal Kronik bekaitan dengan kerusakan nefron dan penurunan progresif GFR.

Tahapan gagal ginjal kronik didasarkan pada kerusakan nefron dan tingkat GFR yang tersisa dan

mencakup:

                               a.      Stadium penurunan cadangan ginjal sekitar 40-75 % nefron tidak berfungsi, laju glomerulus

40-50 % normal, BUN dan kreatinin serum masih normal dan pasien asimtomatik.

                              b.      stadium ensufiensi ginjal, 75-80 % nefron tidak berfungsi, laju glomerulus 20-40 % normal,

BUN dan kreatinin serum mulai meningkat, anemia ringan dan azotemia ringan

                               c.      stadium gagal ginjal apabila laju glomerulus 10-20 % normal, BUN dan kreatinin serum

meningkat, anemia , azotemia, dan asidosis metabolik.

d. Penyakit ginjal stadium akhir, laju glomerulus kurang dari 5-10 % lebih dari 85 % nefron tidak

berfungsi

      (Syamsyir Alam dan Iwan Hadibroto. 2008 )

                    (140 - umur) X BBCCT   =                         72 X CHitung CCT untuk menentukan stadium Ggal Ginjal Kronik (Rumus Cockeroft dan gautt)

  

            1.            Anatomi dan Fisiologi Ginjal

a.       Struktur Makroskopik Ginjal

      Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13 cm (4,7 hingga 5,1 inci),

lebarnya 6 cm (2,4 inci) tebalnya 2,5 cm (1”), dan beratnya sekitar 120 gr. Ukuranya tidak

berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh.

      Ginjal diliputi oleh sesuatu kapsula fibrosa tipis mengkilat, yang berkaitan longgar dengan

jaringan di bawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal.

      Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda korteks di bagian luar

dan medula di bagian dalam. Medula terbagi-bagi menjadi baji segitiga yang disebut piramida.

Piramida-piramida tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolumna bertini.

Piramida-piramida tesebut tampak bercorak karena tersusun dari segmen-segmen tubulus dan

duktus  pengumpul becorak. Setiap duktus papilaris masuk ke dalam suatu perluasan ujung

pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yang disebut kaliks minor. Beberapa kaliks minor bersatu

membentuk kaliks mayor, yang selanjutnya bersatu sehingga membentuk pelvis ginjal. Pelvis

ginjal merupakan resevoar utama sistem pengumpul ginjal. Ureter menghubungkan pelvis ginjal

dengan vesika urinaria.

      Pengetahuan mengenai anatomi ginjal merupakan dasar untuk memahami pembentukan urine

tersebut mengalir melalui tubulus dan duktus pengumpul. Urine yang terbentuk kemudian

mengalir ke dalam mayor, pelvis ginjal, dan akhirnya meninggalkan ginjal melalui ureter menuju

vesika urinaria. Dinding kaliks, pelvis dan urieter mengandung otot polos yang mendorong urine

melalui saluran kemih dengan gerakan-peristaltik.

b.      Suplai Pembuluh Darah Makroskopik Ginjal

      Ginjal mendapat aliran darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteria

renalis. Arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteria renalis bercabang menjadi arteria

interlobaris kemudian menjadi arteria arkuata. Arteria interlobaris yang berada di tepi ginjal

bercabang menjadi kapiler membentuk gumpalan-gumpalan yang disebut glomerolus.

Glomerolus ini dikelilingi alat yang disebut simpai bowman. Disini terjadi penyaringan pertama

dan kapiler darah yang meninggalkan simpai bowman kemudian menjadi vena renalis masuk

kedalam vena kava inferior. (Syaifudin, H, 2006)

Gambaran Khusus Aliran Darah Ginjal

Ginjal diperfusi oleh sekitar 1.200 ml darah / menit. suatu volume yang sama dengan 20%

sampai 25% curah jantung (5.000 ml/m).

c.       Struktur Mikroskopik Ginjal

      Unit kerja Fungsional ginjal disebut sebagai nefron, dalam setiap ginjal terdapat sekitar 1 juta

nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi yang sama. Dengan demikian kerja

ginjal dapat di anggap sebagai jumlah total dari setiap nefron. Setiap nefron terdiri atas kapsula

bowman yang mengitari glomerolus , Tubulus kontortus proksimal dan tubukus kontortus distal,

yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul.

d.   Persarafan ginjal

         Ginjal mendapat persarafan dari fleksus renalis, saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah

darah yang masuk ke dalam Ginjal, saraf ini berjalan bersama dengan pembuluh darah. Diatas

ginjal terdapat kelenjar suprenalis kelenjar ini merupakan suatu kelenjar buntu yang

menghasilkan 2 macam hormon yaitu hormon adrenalin dan hormon kortisol.

   (Syaifuddin, H 2006)

e.   Fungsi Ginjal

1)      Mengatur volume cairan dalam tubuh. Kelebihan air dalam tubuh  akan di keluarkan sebagai

urine. Kekurangan air (kelebihan keringat) menyebabkan urine yang dieksresikan menjadi

sedikit.

2)       Mengatur keseimbangan osmotic yang mempertahankan   keseimbangan ion yang optimal

dalam plasma.

3)       Mangatur keseimbangan asam basah dalam cairan tubuh bergantung pada apa yang dimakan,

campuran makanan.

4)      Menghasilkan urine yang bersifat asam, ph kurang dari 6 disebabkan metabolisme protein

5)      Eksresi sisa hasil metabolisme (ureum, asam urat , kreatinin) zat-zat toksik, obat-obatan dan

bahan kimia yang lain

6)      Fungsi hormonal dan metabolisme. Ginjal memproduksi rennin dan eritropoitin.

(Syaifuddin, H 2006)

 

            1.            Patofisiologi

      Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke

dalam urine) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh.

Semakin banyak tertimbun produk sampah, maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala

uremia membaik setelah dialisis.

      Penurunan laju filtrasi ginjal (GFR) dapat di deteksi dengan mendapatkan urine 24 jam untuk

pemeriksaan klirens kreatinin. Menurunnya filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya

glomerulus) klirens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin akan meningkat selain itu kadar

nitrogen urea dalam darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indikator

yang paling sensitif kerana renal substansi ini di produksi secara konstan oleh tubuh.

      Retensi cairan dan natrium. Ginjal juga tidak mampu untuk mengkonsentrasi atau

mengencerkan urine secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai

terhadap perubahan masukan cairan dan elekrolit sehari-hari. Pasien sering menahan natrium dan

cairan, meningkat resiko terjadinya edema, gagal jantung kongesif, dan hipertensi, hipertensi

juga dapat terjadi akibat aktivitas aksis renin angiotensin dan kerjasama keduanya meningkatkan

sekresi aldsteron.

      Asidosis, dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi Asidosis Metabolik seiring

dengan ketidakmampuan ginjal mensekresikan muatan asam (H+) yang berlebihan

      Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendekan

usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecendurungan untuk mengalami perdarahan akibat

status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Eritropoetin, suatu substansi normal

yang di produksi oleh ginjal, menstimulasi sum-sum tulang untuk menghasilkan sel darah merah.

Pada ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan. (Smeltzer

& Bare, 2001)

      Ketidakseimbangan  kalsium dan fosfat, abnormalitas utama yang lain pada gagal ginjal

kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh

memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat yang lain akan turun.

Dengan menurunnya filtrasi glomerulus ginjal terdapat peningkatan kadar fosfat serum dan

sebaliknya penurunan kadar serum kalsium.

       Perdarahan gastroenteritis. Kadar ureum yang tinggi dalam darah berpengaruh pada

trombosit dimana trombosit tidak dapat lagi membentuk bekuan. Akibatnya akan timbul

perdarahan dari hidung, gastrointestinal dan sering terjadi perdarahan bawah kulit.(Smelzer &

Bare, 2001)

      Gejalah dermatologi yang sering terjadi mencakup rasa gatal yang parah (pruritis) akibat

butiran uremik, suatu penumpukan Kristal urea di kulit.(Sibuea, Herdin 1992)

            2.            Gmbaran Klinis

      Karena pada penyakit gagal ginjal kronis setiap sistem tubuh dipengaruhi oleh kondisi

uremia, maka pasien akan memperlihatkan sejumlah tanda dan gejala bergantung pada bagian

dari tingkat kerusakan ginjal, kondisi lain yang mendasari, dan usia pasien.

      Manifestasi kardiovaskuler pada gagal ginjal kronis mencakup hipertensi (akibat retensi

cairan dan natrium dari aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron), gagal jantung kongestif

dan edema pulmoner (Akibat cairan berlabih) dan perikarditis (akibat iritasi dari lapisan

perikardial).

      Gejala dermatologi yang sering terjadi mencakup rasa gatal yang parah (Pruritus), Kulit

kering dan bersisik, Ekimosis, Kuku tipis dan rapuh, Rambut tipis dan kasar. Butiran uremik,

Suatu penumpukan Kristal urea di bawah kulit, saat ini jarang terjadi akibat penanganan yang

dini dan agresif pada penyakit ginjal tahap akhir.

      Gejala Gastrointestinal juga sering terjadi yang mencakup anoreksia, mual, mulut berbau

amoniak, ulserasi mulut, perdarahan dari saluran gastrointestinal . Perubahan neuromuskuler

mencakup perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi,  dan kejang. (Smeltzer &

Bare, 2001).

      Gejala Respirasi juga sering terjadi Edema paru, Efusi pleura, dan pleuritis.

      Gejala Neuromuskuler Juga sering terjadi misalnya gangguan tidur, sakit kepala, letargi,

gangguan muskular, bingumg dan koma.

      Metabolik Endokrin juga sering terjadi misalnya gangguan hormon seks menyebabkan

penurunan libido, impoten.

      Gejalah Hematologi misalnya anemia

(Nursalam, 2006)

            3.            Pemeriksaan Diagnostik

a.   Pemeriksaan Umum

1)      Urin

a)      Volume : biasanya kurang dari 400ml/24 jam (oliguria) atau urine tak ada (anuria)

b)      Warna : secara abnormal urine mungkin disebabkan oleh pus, bakteri, fosfat atau urat

c)      Klirens kreatinin (normal 117-120 ml/menit)

d)     Protein:derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukan kerusakan glomerulus.

2)      Darah

a)      Ureum meningkat (normal 20-40 mg/dl), kreatinin meningkat (normal 0,5-1,5 mg/dl)

b)      Hitung darah lengkap : Ht menurun, Hb biasanya kurang dari 7-8 g/dl (normal laki-laki 13-16

gr/dl, perempuan 12-14 gr/dl).

c)      Natrium serum : meningkat (normal 135-147 mEq/L)

d)     GDA (Gas Darah Arteri) : pH kurang dari 7,2 (normal 7,38-7,44)

e)      Kalium : meningkat (normal 3,55-5,55 mEq/L)

f)       Magnesium/fosfat : meningkat (normal 1,0-2,5 mg,dl)

g)      Kalsium : menurun (normal 9-11 mg/dl)

h)      Protein : (khususnya albumin) : menurun. (normal 4-5,2 g/dl)

b.   Pemeriksaan khusus :

1)      Foto polos abdomen untuk menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu/obstruksi

2)      EKG (Elektrokardiografi) untuk melihat kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda

perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit.

3)      USG (Ultrasonografi) untuk melihat besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, Anatomi

sistem pelviokelises, ureter untuk mencari adanya faktor yang irreversible seperti obstruksi, oleh

karena batu atau massa tumor, juga untuk menilai apakah proses berjalan lancar. Pemeriksan

USG merupakan teknik noninvasive dan tidak memerlukan persiapan khusus kecuali

menjelaskan prosedur serta tujuan kepada pasien. (Dongoes, Maryllin. 1999)

4)      Pielografia intra-vena (PIV) untuk menilai pelviokalises dan ureter persiapan pasien sebelum

menjalani pielografia intra vena (PIV):

a)      Riwayat pasien dianamnesis untuk mendapatkan riwayat alergi yang dapat menimbulkan reaksi

yang merugikan terhadap media kontras. Dokter dan ahli radiologi harus memperhatikan

informasi atau kecurigaan pada kemungkinan alergi sehingga dapat dilakukan tindakan untuk

mencegah reaksi alergi yang serius. Kemungkinan adanya alergi juga harus dicatat dengan jelas

dalam catatan medik pasien.

b)      Pemberian cairan dapat di batasi 8 hingga 10 jam sebelum pemeriksaan untuk meningkatkan

produksi urin yang pekat. Namun demikian, pasien-pasien yang berusia lanjut dengan cadangan

atau fungsi ginjal minimal, pasien multipel myeloma dan pasien diabetes mellitus yang tidak

terkontrol mungkin tidak dapat mentolerir keadaan dehidrasi. Setelah berkonsultasi dengan

dokter, perawat dapat memberikan air minum sehingga pasien dapat meminumnya pada saat

sebelum pemeriksaan. Pasien boleh mengalami hidrasi yang berlebihan karena keadaan ini dapat

mengencerkan media kontras dan membuat visualisasi traktus urinarius kurang adekuat.

c)      Prosedur itu sendiri serta perasaan yang timbul akibat penyuntikan media kontras dan selama

pelaksanaan pemeriksaan (misalnya perasaan panas, serta kemerahan pada muka yang bersifat

sementara) perlu di beritahukan kepada pasien.

5)      Pielografia retrograde dilakukan bila dicurigai ada obstruksi yang reversibel.

Dalam pielografia retrograde chateter ureter biasanya lewat ureter ke dalam pelvis ginjal dengan

bantuan sistoskopi kemudian media kontras dimasukan dengan grafitasi atau penyuntikan

melalui chateter pielografi retrograde biasanya di lakukan jika pemeriksaan IVP kurang

memeperlihatkan dengan jelas sistem pengumpul.

6)       Pemeriksaaan foto dada dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat kelebihan air (fluid

overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi pericardial

7)       Pemeriksaan radiologi

(Suyono, slamet 2001)

            4.            Komplikasi

                               a.      Hiperkalemia

                              b.      Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung

                               c.      Hipertensi

                              d.      Anemia, perdarahan gastrointestinal

                               e.      Penyakit tulang

(Smeltzer & Bare, 2001)

            5.            Penatalaksanaan medis

Pengobatan gagal ginjal kronik di bagi menjadi dua tahap :

a.          Tahap pertama yaitu tindakan konservatif  yang ditujukan untuk merendakan atau

memperlambat perburukan progresif gangguaan fungsi ginjal. Tindakan konservatif dimulai bila

penderita mengalami asotemia penatalaksanaan konservatif meliputi :

1)            Penentuan dan pengobatan penyebab

2)            Pengoptimalan keseimbangan garam dan air

3)            Koreksi obstruksi saluran kemih

4)            Deteksi awal pengobatan infeksi

5)            Diet rendah protein, tinggi kalori

6)            Pengendalian keseimbangan elektrolit

7)            Pencegahan  dan pengobatan penyakit tulang dan ginjal

8)            Modifikasi dan terapi obat  dengan perubahan fungsi ginjal

9)            Deteksi dan pengobatan komplikasi

b.      Tahap kedua pengobatan dimulai ketika tindakan konservatif tidak lagi afektif dalam

mempertahankan kehidupan. Pada keadaan ini terjadi penyakit ginjal stadium terminal.

Penatalaksanaan, meliputi :  

1)         Hemodialisa.

Hemodialisa adalah dialisis yang dilakukan diluar tubuh. Tujuan hemodialisa adalah untuk

mengambil zat-zat toksik di dalam darah, menyesuaikan kadar air dan elektrolit di dalam darah.

Pada hemodialisa darah dikeluarkan dari tubuh melalui sebuah kateter  masuk ke dalam sebuah

alat besar. Di dalam mesin tersebut terdapat ruang yang dipisahkan oleh sebuah membran

semipermeabel. darah di masukan ke salah satu ruang, sedangkan ruang yang lain diisi oleh

cairan dialisis, dan diantara keduanya akan terjadi difusi darah dikembalikan ke tubuh melalui

sebuah pirau vena. Hemodialisa memerlukan waktu sekitar 3-5 jam dan dilakukan sekitar

seminggu. Pada akhir interval 2-3 hari di antara terapi, keseimbangan garam,air, dan pH sudah

tidak normal lagi. Hemodialisa tampaknya ikut berperan menyebabkan anemia karena sebagian

besar sel darah merah ikut masuk dalam proses tersebut, infeksi juga merupakan resiko. 

2)      Dialisis peritoneum

Dialisis peritoneum berlangsung didalam tubuh. Pada dialisis peritoneal permukaan

peritoneum yang luasnya sekitar 22.000 cm3 berfungsi sebagai difusi. Membran peritoneum

digunakan sebagai sawar semipermeabel alami. Larutan dialysis yang telah dipersiapkan

sebelumnya (sekitar 2 liter) di masukan ke dalam rongga peritoneum melalui sebuah kateter tetap

yang di letakan di bawah kulit abdomen. Larutan dibiarkan di dalam rongga peritoneum selama

waktu yang telah di tentukan (biasanya 4-6 jam). Selama waktu ini, terjadi proses difusi air dan

elektrolit keluar masuk antara darah yang bersirkulasi. Dialysis peritoneum di lakukan sekitar 4

kali/ hari. Masalah-masalah terjadi pada dialysis peritoneum adalah infeksi dari kateter atau

malfungsi kateter. 

3)      Transplantasi ginjal

Transplantasi atau pencangkokan ginjal adalan penempatan sebuah ginjal donor ke dalam

abdomen seseorang yang mengidap penyakit ginjal stadium akhir. Ginjal yang di cangkok dapat

di peroleh dari donor hidup atau mati. Semakin mirip sifat-sifat antigenik ginjal yang didonorkan

dengan pasien, semakin tinggi keberhasilan pencangkokan. Individu yang mendapat

pengcangkokan ginjal harus tetap mendapat berbagai obat imunosupresan seumur hidup untuk

mencegah penolakan ginjal, penolakan dapat terjadi sacara akut, dalam masa pasca transpalntasi

dini, atau beberapa bulan atau tahun setelah pencangkokan semua orang yang mendapat terapi

imunosupresi beresiko mengalami infeksi. (Price and Wilson, 2005)

            6.            Prognosis

      Penderita gagal ginjal kronik stadium akhir biasanya yang tidak dapat atau tidak mampu

mengusahakan pengobatan yang optimal biasanya berakihir dengan kematian.

A.            Konsep Asuhan keperawatan

Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam survival pasien dan dalam aspek-aspek

Promotif, Preventif, Kuratif, Rehabilitatif. Untuk sampai pada hal ini, profesi keperawatan telah

mengidentifikasi proses pemecahan masalah yang menggabungkan elemen yang paling di

inginkan dari seni keperawatan dengan elemen yang paling relevan dari sistem teori, dengan

menggunakan metode ilmiah.

(Doenges, Marilyn E. 1999)

Proses keperawatan merupakan proses yang sistematis yang saling berhubungan, yang

disusun menjadi 5 tahap, yang menekankan pada asuhan keperawatan secara individual:

1.      Pengkajian keperawatan

2.      Diagnosa keperawatan

3.      Perencanaan keperawatan

4.      Pelaksanaan keperawatan

5.      Evaluasi keperawatan

(Doenges, Marilyn E. 1999)

      1.            Pengkajian keperawatan

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses

keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai

sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. (lyer dkk, 1996 dalam

Nursalam,2001).

Pengkajian keperawatan terdiri atas 3 tahap yaitu pengumpulan, pengelompokan atau

pengorganisasian, sehingga di temukan diagnosa keperawatan.

Pengkajian dasar Gagal Ginjal Kronik:

a.    Riwayat gangguan kronis dan gangguan yang mendasari status kesehatan

b.   Kaji derajat kerusakan Ginjal

c.    Lakukan pemeriksaan fisik : tanda-tanda vital (Nadi, respirasi, Tekanan darah, suhu badan)

Sistem saraf, sistem integumen, dan sistem musculoskeletal.

Data dasar pengkajian pasien tergantung pada tahap penyakit dan derajat yang terkena.

(Doenges, Maryline, 1999 )

Aktifitas / Istirahat

Gejala   :  Kelelahan ekstrim, Kelemahan, Malaise

Gangguan tidur, (Insomnia/gelisah atau somnolen)

Tanda   :  Kelemahan otot , kehilangan tonus, Penurunan rentang gerak.

Sirkulasi

Gejala   :  Riwayat Hipertensi lama atau berat

                 Palpitasi ; Nyeri dada (Angina )

Tanda :    Hipertensi ; DVJ, Nadi kuat, Edema jaringan umum Dan pitting pada kaki,  telapak tangan.

Disritmia Jantung

Nadi Lemah Halus, hipotensi,

Pucat ; kulit Coklat kehitaman , kuning

Kecendrungan perdarahan

Integritas Ego

Gejala   :  Faktor stres contoh Finansial, hubungan dan sebagainya

Perasaan tidak berdaya, tidak ada kekuatan, tidak ada harapan

Tanda        :  Menolak, Ansietas, Takut, marah, mudah terangsang, perubahan  kepribadian

Eliminasi

Gejala   :  Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (Pada tahap lanjut)

Abdomen kembung, diare atau konstipasi

Tanda :     Perubahan warna urine,; contoh kuning pekat, merah, coklat.

                 Oliguria dapat menjadi anuria.

Makanan / Cairan

Gejala   :  Peningkatan berat badan cepat (edema), Malnutrisi

Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa tak sedap pada mulut

Tanda   :  Distensi abdomen/asites, Pembesaran hati (Tahap akhir)

Perubahan turgor kulit kelembaban

Edema

Ulserasi gusi, perdarahan gusi dan mulut

Penurunan otot, penurunan lemak sub kutan, penampilan tak bertenaga.

Neurosensori

Gejala   :  Sakit kepala , penglihatan kabur.

Kram otot/ kejang,

Kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstrimitas bawah

Tanda    : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi,

penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma.

Rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.

Nyeri / kenyamanan

Gejala   :  Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot nyeri kaki

Tanda   :  Perilaku berhati-hati, gelisah.

Pernapasan

Gejala  :  Napas pendek; batuk dengan/tanpa sputum

Tanda  :  Takipnea, dispnea, Peningkatan frekwensi/ kedalaman (kusmaul)

               Batuk produktif dengan sputum merah muda

Keamanan

Gejala   :  Kulit gatal

                Ada/ berulangnya infeksi

Tanda   :  Pruritus

Demam; sepsis dehidrasi, Normotermia dapat secara atual terjadi peningkatan pada pasien yang

mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal

Fraktur tulang, Deposit fosfat kalsium pada kulit, jaringan lunak, sendi, keterbatasan gerak sendi

Seksualitas

Gejala   :  Penurunan libido, amenorea, infertilitas

Interaksi sosisal

Gejala : Kesulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam

keluarga.

Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala   : Riwayat DM keluarga (Resiko tinggi untuk gagal ginjal) Penyakit polikistik,   Nefritis, Riwayat

terpajan pada toksik, contoh obat dan racun lingkungan ,Penggunaan antibiotik berulang.

      2.            Diagnosa keperawatan.

      Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status

kesehatan/resiko perubahan pola ) dari individu atau kelompok dimana perawat dapat

mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status

kesehatan  menurunkan, membatasi , mencegah dan merubah (carpenito 2000 dan Nursalam

2001 ).

NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah keputasan klinis  tentang respon

individu keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan aktual atau potensial sebagai dasar

seleksi dan intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan

kewenangan perawat.

      Diagnosa keperawatan yang timbul pada pasien dengan gagal ginjal kronik adalah (menurut

doenges Marilyn, 2000 & Nursalam, 2006).

Diagnosa keperawatan I

a.       Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan retensi air dan

natrium.

b.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, nausea, vomitus,

perubahan membrane mukosa oral.

c.       Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi toksin dalam kulit, gangguan turgor

kulit, penurunana aktivitas atau imobilisasi.

d.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah.

e.       Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau tahanan, gangguan

metabolisme tulang

f.       Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan berhubungan dengan kurang terpajannya

informasi.

g.      Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit dan

akumulasi toksin.

h.      Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan gastrointestinal.

i.        Resiko tinggi perubahan mukosa oral berhubungan dengan ulserasi mukosa.

      3.            Rencana  Keperawatan

      Intervensi adalah rencana yang disusun oleh perawat untuk kepentingan tindakan

keperawatan bagi perawat yang menulis dan perawat lainnya (carpenito 2000).

Diagnosa keperawatan I

a.       Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan retensi air dan

natrium.

Tujuan            :        mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan

kriteria hasil    :  -    memepertahankan pembatasan diet dan cairan

                          -    menunjukan turgor kulit normal tanpa edema

                          -    menunjukan tanda-tanda vital normal

                          -    menunjukan tidak adanya distensi vena leher

Intervensi

                                         1.      Kaji status cairan

        Timbang berat badan harian

        Keseimbangan masukan dan haluaran

        Turgor kulit dan adanya edema

        Distensi vena leher

        Tekanan darah, denyut dan irama nadi

Rasional    :        pengkajian merupakan data dasar dan berkelanjutan untuk memantau Perubahan dan

mengevaluasi intervensi 

                                         2.      Batasi pemasukan cairan

Rasional    :        Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin  dan respon

                                         3.      Identifikasi sumber potensial cairan

      Medikasi cairan yang digunakan untuk pengobatan : oral dan intravena

      Makanan

Rasional    :         Sumber kelebihan cairan yang tidak

                            diketahui dapat diidentifikasi.

                                      4.         Jelaskan pada pasien dan keluarga mengenai pembatasan cairan

Rasional    :        Untuk peningkatan kerja sama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

                                   5.            Tingkatkan dan dorong oral hiegyne oral dengan sering

Rasional    :        Hiegine mengurangi kekeringan membran mukosa mulut

                                6.            Berikan medikasi antihipertensi sesuai indikasi

Rasional    :        Medikasi antihipertensi berperan penting dalam penanganan hipertensi yang berhubungan

dengan gagal ginal kronik.   

b.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, Nausea,

vomitus, perubahan membran mukosa oral.

Tujuan            :        Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat

kriteria hasil   :  -     Mengkonsumsi protein yang mengandung nilai biologis yang tinggi

                     -     Mengkonsumsi makanan tinggi kalori dalam batasan diet

                     -     Melaporkan peningkatan nafsu makan menunjukan tidak adanya penurunan berat badan yang

cepat    

Intervensi

                                   1.            Kaji status nutrisi :

        Pola berat badan

        Pengukuran antropometik

        Nilai laboratorium (elektrolit serum, BUN, kreatinin, protein, transferin dan kadar besi )

Rasional    :           Menyediakan data untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intrvensi

Kaji pola diet nutrisi pasien :

           riwayat diet

           Makanan kesuakaan

Rasional   :        pola diet dahulu dan sekarang dapat di pertimbangkan dalam menyusun menu

3.     Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi  :

           Anoreksia, nausea, vomitus

           Diet, yang tidak menyenangkan bagi pasien

           Depresi

           Kurang memahami pembatsan diet

           Stomatitis

Rasional    :        menyedikan informasi mengenai faktor lain yang dapat di ubah atau di hilangkan untuk

meningkatkan masukan diet

4.      Menyediakan  makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet

                              Rasional    :        mendorong peningkatan masukan klien

5.      Anjurkan makanan yang tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantaranya waktu makan

Rasional    :        Mengurangi makanan dan protein yang di batasi dan menyediakan kalori untuk energi,

membatasi protein untuk pertumbuhan dan penyembuhan jaringan 

6.   Jalaskan rasional pembatasan diet dan hubungnnya dengan penyakit ginjal dan peningkatan urea

dan kadar kalium

Rasional    :       Maningkatkan  pemahaman pasien tentang hubungan antara diet, kadar kreatinin dengan penyakit

renal

7.      Sediakan daftar makanan yang di anjurkan secara tertulis dan anjurkan untuk memperbaiki rasa

tanpa menggunakan natrium  dan kalium untuk pasien dan keluarga dapat di gunakan di rumah

Rasional    :        Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif terhadap pembatasan diet dan merupakan

referensi

8.     Ciptakan lingkungan yang  menyenangkan selama waktu makan

Rasional    :        Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dan menimbulkan anoreksia dihilangkan

9.       Timbang berat badan harian

Rasional    :        Untuk memantau status cairan dan nutrisi

10.    Kaji bukti adanya masukan protein yang tidak adekuat:

        Pembentukan edema

        Penyembuhan yang lambat

        Penurunan kadar albumin serum

Rasional    :        masukan protein yang tidak normal dapat menyebabkan albumin protein lain pembentukan

edema dan perlambatan penyembuhan

11.   Berikan anti emetik sesuai dengan indikasi

Rasional    :        Dibiarkan untuk menghilangkan mual/ muntah dan dapat menigkatkan pemasukan oral

c.       Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi toksin dalam kulit, gangguan turgor

kulit, penurunan aktivitas atau imobilisasi.

                      :     Tidak terjadi kerusakan integritas kulit

Kriteria evaluasi       : -   Mempertahankan kulit utuh

                       -   Menunjukan perilaku/teknik untuk mencegah

                        -   Kerusakan/cedera kulit.

Intervensi

1.      Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vascular. Perhatikan kemerahan, eksoriasi.

Observasi terhadap ekimosis, purpura.

Rasional     :          Menandakan area sirkulasi buruk/kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan

dekubitus/infeksi.

2.      Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membrane mukosa.

Rasional             : Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas

pada tingkat seluler.

3.      Inspeksi area tergantung terhadap edema.

Rasional             :  Jaringan edema lebih cenderung   rusak/robek.

4.      Ubah posisi dengan sering, gerakan pasien dengan perlahan: beri bantalan pada tonjolan tulang

dengan kulit domba, pelindung siku/tumit.

Rasional    :        Menurunkan tekanan pada edema, jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia.

Peninggian meningkatkan aliran balik stasi vena terbatas/pembentukan edema.

5.         Berikan peralatan kulit. Batasi penggunaan sabun. Berikan salep atau krim ( mis; lanolin,

aquaphor ).

Rasional    :          Lousion dan salep mungkin diinginkan untuk menghilangkan kering, robekan kulit.

6.      Pertahankan linen kering, bebas keriput.

Rasional    :        Menurunkan iritasi dermal dan resiko kerusakan kulit.

7.      Selidiki keluhan gatal.

Rasional    :          Meskipun dialysis mengalami masalah kulit yang berkenan dengan uremik, gatal dapat terjadi

karena kulit adalah rute ekskresi untuk produk sisa, misalnya Kristal fosfat                 ( berkenan

dengan hiperparatiroidisme pada penyakit tahap akhir ).

8.      Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan ( dari

pada garutan ) pada area pruritus. Pertahankan kuku pendek; berikan sarung tangan selama tidur

bila diperlukan.

Rasional    :          Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko cidera dermal.

9.      Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar.

Rasional    : Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit.

Kolaborasi

1.      berikan matras busa/flotasi.

Rasional    :        Menurunkan tekanan lama pada jaringan, yang dapat membatasi perfusi selular yang

menyebabkan iskemia/nekrosis.

d.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk sampah.

Tujuan            :        Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat di toleransi

kriteria hasil   :  -     berpartisipasi dalam meningkatkan tingkat aktivitas dan latihan

                          -     melaporkan peningkatan rasa kesejateraan

                     -     berpartisipasi dalam aktivitas dalam perawatan mandiri yang pilih

Intervensi       :

                                            1.   Kaji faktor yang menimbulkan

        Anemia

        Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

        Retensi produk sampah

        Depresi

Rasional :         Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat  keletihan

                                      2.         Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi : bantu  jika

keletihan terjadi

Rasional    :        Meningkatkan aktivitas ringan/sedang dan memperbaiki harga diri.

                                      3.         Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat

Rasional    :        Mendorong aktivitas dan latihan pada batas-batas yang dapat di toleransi dan isrirahat yang

adekuat 

                                      4.         Berikan terapi komponen darah sesuai indikasi

Rasional    :        Terapi komponen darah mungkin diperlukan jika pasien simtomatik

                                      5.         Berikan indikasi sesuai resep  mencakup suplemen zat besi dan asam folat dan multivitamin

Rasional    :     Sel darah merah membutuhkan zat besi , asam folat dan multivitamin untuk produksi

e.       Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau tahanan, gangguan

muskuloskeletal.

Tujuan            : Mempertahankan mobilitas/fungsi optimal

Kriteria hasil  : Menunjukan peningkatan kekuatan dan bebas dari komplikasi  (kotraktur,) dekubitus

Intervensi

                                   1.            Kaji keterbatasan aktivitas, perhatikan adanya keterbatasan atau keitdakmampuan

Rasional    :     mempengaruhi pilihan intervensi

                                   2.            Ubuh posisi secara sering bila tirah baring, dukung bagian tubuh yang sakit/sendi dengan

bantalan sesuai indikasi

Rasional    :     Menurunkan ketidaknyamanan, mempertahankan otot/mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi

dan mencegah kerusakn kulit.

                                   3.            Berikan pijatan kulit., pertahankan kebersihan dan kekeringan kulit, pertahankan linen kering

dan bebas kerutan

Rasional :       Merangsang sirkulasi, mencegah iritasi kulit

                                   4.            Dorong napas dalam  dan batuk tinggikan kepala tempat tidur sesuai yang diperbolehkan.

Ubah satu sisi ke sisi lain.

Rasional    :     Memobilisasi sekresi, memperbaiki ekspansi paru  dan menurunkan resiko komplikasi paru

contoh atelektasis, pneumonia

                                   5.            Berikan  pengalihan dengan tepat pada kondisi pasien contoh kunjungan radio TV atau buku

Rasional    :     Menurunkan kebosanan, meningkatkan relaksasi.

                                   6.            Bantu dalam rentang gerak aktif atau pasif

Rasional          :  Mempertahankan kelenturan sendi, mencegah kontraktur dan membantu dalan menentukan

tegangan otot.

                                   7.            Berikan tempat tidur busa atau kapuk

Rational     :     Menurunkan tekanan jaringan dan dapat meningkatkan sirkulasi, sehingga menurunkan resiko

iskemia/keruasakan dermal

                                   8.            Implementasikan program latihan dengan tepat      

Rasional          :              Penilaian menunjukan bahwa program latihan teratur mempunyai keuntungan  pada

pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir baik secara fisik dan emosional.  

f.       Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan berhubungan dengan kurang terpajannya

informasi.

Tujuan            :        Meningkatkan pengetahuan kondisi dan penangan yang bersangkutan

Kriteria Hasil :  -     Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal dan konsekuensinya

                     -     Pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan kegagalan regulasi ginjal

                     -     Menanyakan tentang pilihan terapi, yang merupakan petunjuk kesiapan belajar

                     -     Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan normalnya sedapat mungkin.

Intervensi

                                      1.         Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal kronik, konsekuensinya dan

penanganannya

              Penyebab gagal ginjal pasien

              Pengertian gagal ginjal

              Pemahaman mengenai fungsi renal

                 Hubungan antara cairan, pembatasan diet  dengan penanganannya.(hemodialisa, dialysis

peritoneal dan transplantasi ginjal ).

Rasional      :     Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan penyuluhan lebih lanjut       

                                   2.            Jelaskan fungis renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai denga tingkat pemahaman dan

kesiapan pasien untuk belajar

Rasional      :    Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan penanganan setelah mereka siap untuk memahami

dan menerima diagnosis dan konsekuensinya.

                                   3.            Bantu pasien untuk mengidentifiaksi cara-cara untuk memahami berbagai perubahan akibat

panyakit dan penangan yang mempengaruhi dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya.

Rasional      :     Pasien dapat melihat bahwa tidak harus berubah akibat penyakit

                                4.               Sediakan informasi baik tertulis maupun  lisan dengan tepat

tentang               :           -                 fungsi dan kegagalan renal

                   -  pembatasan cairan diet

                   -  medikasi

                   -  melaporkan masalah tanda dan gejalah

                   -  jadwal tindak lanjut

                   -  sumber komunikasi

                   -  pilihan terapi

Rasional      ;     pasien memiliki informasi yang dapat               digunakan untuk klasifikasinya di rumah

g.      Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit dan

akumulasi toksin.

Kriteria evaluasi      :  Mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas

normal, nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler.

Intervensi

1.   Auskultasi bunyi jantung dan paru. Evaluasi adanya edema perifer / kongesti vascular dan

keluhan dispnea.

Rasional    : Takikardia frekuensi jantung tak teratur, takipnea, mengi, dan edema / distensi jugular

menunujukan gagal ginjal kronik.

2.   Kaji adanya / derajat hipertensi : awasi tekanan darah, perhatikan perubahan postural, contoh

duduk, berbaring, berdiri.

Rasional    : Hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron renin angiontensin

(disebabkan oleh disfungsi ginjal ). Meskipun hipertensi umum, hipotensi ortostatik dapat terjadi

sehubungn dengan defisit cairan, respon terhadap obat anti hipertensi, atau temponade

pericardial uremik.

3.   Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi radiasi, beratnya      ( skala 0-10 ) dan apakah

tidak menetap dengan inspirasi dalam dan posisi terlentang

Rasional    : Hipertensi dan GJK dapat menyebabkan IM, kurang lebih pasien gagal ginjal kronik dengan

dialysis mengalami perikaridtis, potensial resiko efusi perikardial / temponade.

4.   Evaluasi bunyi jantung takanan darah, nadi perifer, pengisian kapiler, kongesti vaskuler, suhu

dan sensori / mental.

Rasional    : Adanya hipontensi tiba-tiba, penyempitan tekanan nadi, penurunan / tak adanya nadi perifer,

distensi jugular nyata, pucat, dan penyimpangan mental cepat menunjukan tempo nadi, yang

merupakan kedaduratan medik.

5.   Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas.

Rasional    : Kelelahan dapat menyertai GJK juga anemia.

Kolaborasi

1.   Elektrolit ( kalium, natrium, kalsium, magnesium ), BUN.

Rasional    : Ketidakseimbangan dapat  mengganggu konduksi elektrikal dan fungsi jantung

2.   Foto dada

Rasional    : Berguna dalam mengidentifikasi terjadinya gagal jantung atau klasifikasi jaringan lunak.

3.   Berikan obat anti hipertensi, contoh prazozin ( minipress ), kaptopril ( capoten ), klonodin

( catapres ), hidralazin                       ( aprezoline).

Rasional    : Menurunkan tahanan vascular sistemik dan/atau pengeluaran renin untuk menurunkan kerja

miokardial dan membantu mencegah GJK dan/atau IM.

4.   Bantu dalam perikardiosentesis sesuai indikasi.

Rasional    : Akumulasi cairan dalam kantung perikardial dapat mempengaruhi pengisian jantung dan

kontraktilitas miokardial menganggu curah jantung dan potensial resiko henti jantung.

5.   Siapkan dialisis.

Rasional    : Penurunan ureum toksik dan memperbaiki ketidakseimbangan elektrolik dan kelebihan cairan

dapat membatasi/mencegah manifestasi jantung, termasuk hipertensi dan efusi pericardial.

h.      Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan gastrointestinal.

Tujuan            :        menunjukan perbaikan keseimbangan cairan

Kriteria hasil  :        haluaran urin adekuat, membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler cepat

Intervensi

                                      1.         Awasi tanda-tanda vital bandingkan dengan hasil normal sebelumnya

Rasional    :        perubahan tekanan darah dan nadi dapat di gunakan untuk perkiraan kasar kehilangan darah

(misalnya tekanan darah < 90 mmHg, dan nadi > 110 di duga 25 % penurunan volume atau

kurang lebih 1000 ml)

                                      2.         Catat respon fisiologis individual pasien terhadap perdarahan, misalnya perubahan mental,

kelembaban, gelisah, ansietas, pucat, berkeringat, takipnea, peningkatan suhu

Rasional       :     Simtomatologi dapat berguna dalam mengukur barat badan atau lamanya episode perdarahan.

Memburuknya gejala dapat menunjukan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya

penggantian cairan.

                                      3.         Observasi perdarahan sekunder misalnya hidung atau gusi, perdarahan terus menerus dari area

suntikan, ekimosis setelah trauma kecil.

Rasional    :        Kehilangan atau tidak adekuatnya penggantian faktor pembekuan dapat mencetuskan terjadinya

KID (congenital intravascular desiminata).

                                      4.         Hindari kafein dan minuman karbonat

Rasional       :        Kafein dan minuman karbonat, merangsang produksi asam hidroklorida, kemungkinan potensial

perdarahan ulang      

                                      5.         Berikan cairan atau darah sesuai indikasi :

         Darah lengkap segar/kemasan sel darah merah

Rasional       :     darah lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut

        Plasma beku segar dan atau trombosit

Rasional       :     Trombosit adalah sumber baik factor pembekuan, penggantian trombosit dapat merangsang

pembentukan trombosit pada sisi cedera.

                                        6.      Awasi pemeriksaan laboratorium

        Hemoglobin/hematokrit, jumlah sel darah merah

Rasional    :  alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan mengawasi keefektifan terapi, misalnya

1 unit darah lengkap harus meningkatkan hematokrit 2-3 poin

        BUN/kadar kreatinin

      Rasional    :  BUN > 40 dengan kadar kreatinin normal menunjukan.

i.        Resiko tinggi perubahan mukosa oral berhubungan dengan ulserasi mukosa.

                      :     Mempertahankan integritas membran mukosa.

Kriteria evaluasi         : Mempertahankan integritas membran mukosa.

                           Mengidentifikasi/melakukan intervensi khusus untuk meningkatkan kesehatan mukosa oral.

Intervensi

1.      Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya inflamasi, ulserasi.

Rasional       :        Memberikan kesempatan untuk intervensi segera dan mencegah infeksi.

2.      Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam batas yang di tentukan

Rasional       :        Mencegah kekeringan mulut berlebihan dari priode lama tanpa masukan oral.

3.      Berikan perawatan mulut sering/.cuci dengan larutan asam asetik 25 %, berikan permen karet,

mint pernapasan antara makan.

Rasional       :        Membran mukosa dapat menjadi kering dan pecah-pecah. Perawatan mulut menunjukan ,

melumasi, dan membantu menyegarkan rasa mulut, yang sering tak menyenangkan karena

uremia dan keterbatasan masukan oral. Pencucian dengan asam asetik membantu mentralkan

pembentukan amonia dengan mengubah urea.

4.      Anjurkan hiegyne gigi yang baik setelah makan dan pada saat tidur. Anjurkan menghindari floss

gigi.

Rasional       :        Menurunkan pertumbuhan bakteri dan potensial terhadap infeksi. Floss gigi dapat melukai gusi,

menimbulkan perdarahan.

5.      Anjurkan pasien menghentikan merokok dan menghindari produk/pencuci mulut lemon/gliserin

yang mengandung alcohol.

Rasional       :        Bahan ini mengiritasi mukosa dan mempunyai efek mengeringkan, menimbulkan

ketidaknyamanan.

Kolaborasi

1. Berikan obat-obatan sesuai indikasi, mis; anti histamine :   kiproheptadin ( periactin ).

Rasional       :        Dapat diberikan untuk menghilangkan gatal.

4.   Pelaksanaan Keperawatan

      Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat dan klien

(Nursalam,2001)

      Implementasi keperawatan dibedakan atas 3 bagian berdasarkan kewenangan dan tanggung

jawab perawat secara professional sebagaimana terdapat dalam standar praktek keperawatan

(Nursalam, 2001)

a.       Independen

Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa

petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.

4 tipe tindakan independen yaitu:

1)      Tindakan diagnostik

2)       Tindakan terapeutik

3)      Tindakan edukasi

4)      Tindakan merujuk

b.      Interdependen

Interdependen tindakan keparawatan menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan kerjasama

dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

c.       Dependen

Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan tindakan medis. Tindakan tersebut

menandakan suatu cara dimana tindakan dilaksanakan.

5.   Evauasi

      Evaluasi adalah fase pengkajian proses keperawatan yang menilai keefektifan tindakan

keperawatan dan mengindikasi kemajuan klien terhadap tujuan pencapaian(Nursalam, 2001).

      Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah

berhasil dicapai.

      Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya tindakan keperawatan itu

untuk mencegah atau mengobati respon manusia terhadap prosedur kesehatan. Berdasarkan

respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil

keputusan:

a.       Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien tetah mencapai tujuan yang ditetapkan)

b.      Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan)

c.       Meneruskan rencana tindakan keprerawatan (klien memerlukan waktu yang lama untuk

mencapai tujuan).(Nursalam, 2001) 

http://www.serbaserbiperawat.com/2013/02/askep-gagal-ginjak-kronik-ckd.html