Gestione ASMA e BPCO: una Rete Ospedale – Territorio?

Carpi 17 marzo 2012

M. GiovanniniAUSL Modena

Andare oltre le Linee Guida?

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STA D IO CA R A TTE R ISTICH E

I L I E V E V E M S/ CV F < 0 .7; V E M S 8 0 % d el teorico

I I M O D E R A T A V E M S/ CV F < 0 .7; 50 % V E M S < 8 0 %

I I I G R A V E V E M S/ CV F < 0 .7; 30 % V E M S < 50 %

I V M O L T O G R A V E V E M S/ CV F < 0 .7; V E M S < 30 % d el teorico o V E M S < 50 % del teorico in presenza d i insuff icienza respiratoria (P aO 2 < 60 m m H g)

C lassificazione spirometrica(*) di gravità della BP CO

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1313

( * ) B a s a ta s u lla s p i r o m e tr i a p o s t - b r o n co d i la ta to r e

P rogetto M ondia le A SM A 2010

Sinto m i Sinto m i no tturni

FEV 1 o PEF

STEP 4Grave

Persistente

STEP 3M o derato

Persistente

STEP 2Lieve

Persistente

STEP 1Interm ittent

e

Co ntin uiAttività fi sica lim itata

Q uo tid ianiAttacchi che lim itanoL’attività

> 1 vo lta/ settim ana m a < 1 vo lta / gio rno

< 1 vo lta/ settim ana

Frequenti

> 1 vo ltaAlla settim ana

> 2 vo lte al m ese

£ 2 vo lte al m ese

F E V 1 £ 6 0 % p red etto

V a r ia b ilità P E F > 3 0 %

F E V 1 6 0 - 8 0 % p red etto

V a r ia b ilità P E F > 3 0 %

F E V 1 ³ 8 0 % p red etto

V a r ia b ilità P E F 2 0- 3 0 %

F E V 1 ³ 8 0 % p red etto

V a r ia b ilita P E F < 2 0 %

CLASSIFICAZIONE D I GRAVITÀC a ra tter istich e clin ich e in a ssen za d i tera p ia

L a p resen za d i a lm en o u n o d e i c r ite r i d i gra v ità è su ff ic ien te p er c la ssifi c a re un p a zien te in un d e term in a to liv e llo d i gr a v ità

© 2010 P R O G E T T O L I B R A • w w w .ginasm a.it 8 6

C las s ific az io n e di G ravitàp rim a d ell’iniz io d el trattam en to

Parliamo di Terapia?

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Terapia della BP CO in base allo stadio di gravità in prima visita

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8181

IV : M o lto G rav eIII : G rav eII: M o d er atoI : L iev e

V EM S/ CV F < 0 .7

V EM S > 80 % del predetto

V EM S/ CV F < 0 .7

50 % < V EM S < 8 0 %del predetto

V EM S/ CV F < 0 .7

30 % < V EM S < 50 % del predetto

V EM S/ CV F < 0 .7

V EM S < 30 % del predetto

o V EM S < 50 % del predetto piùin su ff icien za

respirato r ia cron ica

A g g iu n g ere u n trattam en to regolare con 1 o + b ron cod i latatori a lu n ga d u rat a d ’azion e; A g g iu n g ere riab i li tazion e

A g g iu n g ere glu cocorticosteroid i in a latori*

Sm ettere d i fu m are.R id u zion e attiv a d egli a ltri fattori d i ri schio.V accin azion e an tin flu en zale e an tip n eu m ococcicaA g g iu n g ere b ron cod i latatori a b rev e d u rata d ’azion e (qu an d o n ecessario)

A g g iu n g ere ossigen o- terap ia a lu n go term in e

in caso d i in su ff icien za resp iratoria P ren d er e

in cosid era zion e la terap ia ch iru rgica

* Le au torità regolatorie E urop ea (E M E A ) e I ta liana (A IFA ) hanno app rovato l ’u so della com b inazione sa lm eterolo fl u ticasone in pazien ti sin tom atici c on V E M S p re-b roncod ila tatore <6 0 % .

P r ogetto M ond ia le A SM A 2010

CSI = corticostero idi ina la tori; LABA = long -a cting β 2-a gonisti; LR = a lento r ila scio* i pa zienti con a sm a e r inite r ispondono bene a gli a nti-leucotr ieni** nei pa zienti a llergici a d a llergeni perenni e con livelli di IgE tota li sier iche com presi tra 30 e 1300 U/ m l*** la com bina zione Budesonide/ Formoterolo a l bisogno può essere usa ta nell’a m bito della stra tegia SMART

APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA D ELL ’ASMA NELL ’ADU LTO

Co n tro llo am bien tale, Im m u n o terapia specifi ca, T ratta m en to d elleco m o rbili tà

Pro gra m m a perso n ali zza to d i ed u cazio n e

β 2-a go n isti a ra pida a zio n e a l b iso gn o ***

Anti-leucotr ieniAnti-IgE (om alizum ab) **Teofi lline-LRCS orali

Anti-leucotr ieniTeofi lline-LR

CSI a bassa dose + anti-leucotr ieni *CSI a dose m edio-alta

Anti-leucotr ieni *Crom oni

Altre opzioni(in o rdine decrescente di eff ica cia )

Opzione principa le

Aggiungere in progressione:CSI a alta dose + LABA

Aggiungere 1 o più:CSI a m edia dose + LABA

Scegliere uno :

CSI a bassa dose + LABA

Scegliere uno :CSI a bassa dose

β 2 -agonisti a breve azione al bisogno

S T E P 5S T E P 4S T E P 3S T E P 2S T E P 1

108© 2010 P R O G E T T O L I B R A • w w w .ginasm a .it

•Gravità dei sintomiGravità dei sintomi•Gravità della riduzione del flusso aereo Gravità della riduzione del flusso aereo espiratorioespiratorio•Frequenza e gravità delle riacutizzazioniFrequenza e gravità delle riacutizzazioni•Presenza di complicanze della malattiaPresenza di complicanze della malattia•Presenza di insufficienza respiratoriaPresenza di insufficienza respiratoria•Co-morbiditàCo-morbidità•Stato di salute generaleStato di salute generale•Numero di farmaci richiesti per Numero di farmaci richiesti per

controllare la malattiacontrollare la malattia

FATTORI DETERMINANTIDELLA GRAVITA’ NELLA PATOLOGIA

OSTRUTTIVA DELLE VIE AEREE

Quindi vogliamo parlare di GESTIONE APPROPRIATAdell’ASMA e della BPCO!

• Anticipazione Diagnostica• Prima Diagnosi• Gestione della Cronicità Stabile• Gestione delle riacutizzazioni• Percorso dell’Insuff. Respiratoria Acuta e

Acuta su Cronica

Cioè, di chi fa che cosa, nelle varie

situazioni, con Percorsi Diagnostico Terapeutici adeguati

DALL’ALLERGIA ALL’ASMA:c’è tempo?

ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA ?

Soggetti giovani, sotto i 25 anni

-Sintomatici per rinite e tosse stizzosa ma non dispnea

MMG

- Invia a CUP con richiesta di spirometria con curva F/V- Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria

Esito Positivo per Ostruzione Bronchiale

VISITA PNEUMOLOGICA per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’

DALLA BPCO ALL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA:

c’è tempo?ANTICIPAZIONE DIAGNOSTICA ?

Soggetti fumatori, sopra 45 anni- Asintomatici-Sintomatici per tosse e catarro ma non dispnea

MMG

- Invia a CUP con richiesta di spirometria con curva F/V- Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria

Esito Positivo per Ostruzione Bronchiale

VISITA PNEUMOLOGICA per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’

Una significativa ostruzione delle vie Una significativa ostruzione delle vie

aeree puo’ essere presente nonostante aeree puo’ essere presente nonostante

una una

normale auscultazione del toracenormale auscultazione del torace

Horak et al Pediatr Pulm 2003Nair et al. J Pediatr 2005

PERCHE’ LA SPIROMETRIA E’ E RESTERA’ UN TEST INSOSTITUIBILE ?

Percezione soggettiva della gravità della dispnea

FEV1

0%

100%

50%

lieve moderata severa

Spirometry in primary care

practice

De Huisdoctor, 1870: emphysema pulmonum

Spirometry can be done Spirometry can be done in family physicians' in family physicians'

offices and alters clinical offices and alters clinical decisions in management decisions in management

of asthma and COPD of asthma and COPD (CHEST 2007)(CHEST 2007)

DALL’ALLERGIA ALL’ASMA:c’è tempo?

PRIMA DIAGNOSI

Soggetti giovani, sotto i 25 anni

-Sintomatici per rinite e tosse stizzosa, dispnea e Wheezing

MMG

- Invia a CUP con richiesta di spirometria globale ed ev. test di broncodilatazione- Esegue nell’Ambulatorio la Spirometria -Richiede VISITA PNEUMOLOGICA URGENTE per INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO e di GRAVITA’

-(Il Pneumologo decide, in base ai dati clinici, se proseguiregli accertamenti, v. test con Metacolina

Dalla BPCO all’Insufficienza Respiratoria

PRIMA DIAGNOSI

Soggetti sintomatici per dispnea e wheezing, fumatori

MMG

- Invia a CUP per inquadramento con spirometria pletismografica + test di broncodilatazione

- Invia a CUP per Visita Pneumologica Prioritaria (entro 7 giorni) o Urgente (secondo SatO2?) + Spirometria e Test di Broncodilatazione

Deficit Ventilatorio

• OSTRUTTIVO• RESTRITTIVO• MISTO

(Lieve – Moderato – Grave)

SPIROMETRIA E CURVA FLUSSO VOLUME

FVC 70.9%FEV1 51.9%

PEF 57%

Deficit ventilatorio

misto, prev.

ostruttivo, di grado

moderato

ESAME PLETISMOGRAFICO

1 - Completezza2 - Rapidità

3 - Ricchezza di informazioni

Resistenza e Conduttanza delle Vie

Aeree

Volumi polmonari statici (VR, CFR)

Capacità Polmonare Totale

Test di Broncodilatazione Farmacologica

(Dopo 400 mcg di Salbutamolo)

negativo

Negativo Positivo a 390 mcg

FLOGOSI?

Test NO. Test con Mannitolo

EMOGASANALISI

Saturimetria Arteriosa Capillare

Quadri Emogasanalitici

pO2 76 pCO2 39 pH 7.43 SatO2 95% : NORMALE

pO2 51 pCO2 40 pH 7.41 SatO2 88%: INSUFFICIENZA RESPIRATORIA PARZIALE,

IPOSSIEMICA

pO2 56 pCO2 70 pH 7.38 SatO2 90%INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE,

METABOLICAMENTECOMPENSATA

pO2 52 pCO2 93 pH 7.22 SatO2 85%INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE,

SCOMPENSATA

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO:Ulteriori indagini

• Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti

• “Body Mass Index” (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m2)

• Grado di dispnea (Scala del Medical Research Council)

– 0: no dispnea– 1: dispnea camminando in salita– 2: dispnea camminando in pianura– 3: necessità di fermarsi camminando in pianura– 4: dispnea al minimo sforzo

Assieme al FEV1 (% teorico) sono fattori prognostici di mortalità

La gestione domiciliare dell’ASMA e della BPCO stabilizzata

MMG : può seguire direttamente i Pazienti con BPCO

I e II GOLD e ASMA I II GINA

-Può richiedere a CUP controlli spirometrici o controllare il FEV1 in ambulatorio

-Invia allo specialista i Pazienti in aggravamento

PNEUMOLOGO : segue i Pazienti in III e IV stadio-controlla l’EGA, valuta le comorbidità e i rischi di

riacutizzazione- segue le terapie non farmacologiche

- prende in carico (?) i P. più gravi

RiabilitazioneRiabilitazioneOssigenoterapia lungo termineOssigenoterapia lungo termine

Ventilazione meccanica a lungo termineVentilazione meccanica a lungo termine

Terapia chirurgicaTerapia chirurgicaTerapia EndoscopicaTerapia Endoscopica

Liste di attesa per TrapiantoListe di attesa per Trapianto

BPCO STABILIZZATATerapie Non Farmacologiche

• L’ossigenoterapia a lungo termine (L’ossigenoterapia a lungo termine (≥≥ 15 ore/die) 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nell’aumentare si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza la sopravvivenza (A). (A).

• E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 E’ suggerito un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A).ore/die (A).

• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato.intermittente (notturna, sforzo) non e’ provato.

•L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il ospedalizzazione del 43,5%, le percentuali di ricovero del 23,8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31,2%.

BPCO STABILIZZATATerapie Non Farmacologiche

Ossigenoterapia a lungo termineOssigenoterapia a lungo termine

OSSIGENOTERAPIA

1 – CONCENTRATORE2 - OSSIGENO LIQUIDO DA BOMBOLA MADRE +

STROLLER3 - OSSIGENO GASSOSO IN BOMBOLE

OSSIGENOTERAPIA

• NEL PAZIENTE CON VALORI EGA STABILI

• CON CONTROLLO DEL TEST DI TOLLERANZA ALL’O2

• SEMPRE A BASSI FLUSSI, INCREMENTABILI SOTTO SFORZO

• DA VALUTARE ATTENTAMENTE NELLE RIACUTIZZAZIONI

NPPV in aggiunta a OLT può migliorare NPPV in aggiunta a OLT può migliorare scambi respiratori, sintomi, QoL, scambi respiratori, sintomi, QoL,

ma non la sopravvivenza, inma non la sopravvivenza, inpazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B)

BPCO STABILIZZATATerapie Non Farmacologiche

Ventilazione meccanica a lungo termineVentilazione meccanica a lungo termine

VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA DOMICILIARE NELLA BPCO

NIPPV : con maschere nasali , modalità CPAP Bi-LEVEL:

Pochi pazienti a domicilio rispetto a quelli con O2

Quasi sempre C-PAP per OSAS

Gestione delle riacutizzazioni di ASMA e BPCO

• Lieve-moderata, non febbrile : MMG a domicilio, controllo SatO2 e grado di dispnea

• Intensa : MMG contatta lo Pneumologo direttamente per controllo rapido H24

• Grave : MMG invia in PS

ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO A

DOMICILIOInizio o aumento dei broncodilatatori

eventuale antibiotico-terapia

Rivalutare entro poche ore

Risoluzione o miglioramentodei segni e dei sintomi

Nessun miglioramento

Continua il trattamento riducendolo quando è possibile

Rivalutare entro poche ore

Rivalutare il trattamento a lungo termine

Peggioramento dei sintomi

Ospedalizzazione

Corticosteroidi per via orale

Valutazione inizialeAnamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF

Asma severo o a rischio di morte

Trattamento iniziale2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore)

Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi

Risposta incompleta o scarsaRisposta buona

Terapia domiciliare(controllo a breve)

Invio in Ospedale

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Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate dell’Asma

• Marcato aumento dell’intensità dei sintomi come ad esempio la

comparsa della dispnea a riposo • Riacutizzazione nel paziente classificato

come grave• Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi,

edemi periferici)• Mancata risposta al trattamento od

impossibilità di rivalutazione • Presenza di importanti patologie

concomitanti (insufficienza d’organo grave, diabete, ecc)

• Aritmie di nuova insorgenza• Dubbio diagnostico

• Età avanzata• Comparsa di disturbo del sensorio

• Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di CRITERI DI richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONEOSPEDALIZZAZIONE

RIACUTIZZAZIONI

La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche- “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico

- asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva

- asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia

- asma steroido-resistente

L’asma con ostruzione persistente: funzione

non normalizzata nonostante una terapia

ottimale

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Asma Grave di difficile controllo Presentazioni cliniche

RIACUTIZZAZIONE CON INSUFFICIENZA RIACUTIZZAZIONE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA RESPIRATORIA ACUTA

Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso)

+

PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

TRATTAMENTO DELLA BPCO e dell’ASMA GRAVE : Pneumologo

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA RIACUTIZZAZIONEDA RIACUTIZZAZIONE

• Terapia Medica • Ossigenoterapia• Assistenza ventilatoria meccanica

invasiva

non invasiva (NIV) : - a pressione positiva

- a pressione negativa

TRATTAMENTO

OSSIGENOTERAPIAIn corso di insufficienza

respiratoria acuta•Il target e’ mantenere una PaOIl target e’ mantenere una PaO22> >

60 mmHg senza contestualmente 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCOaumentare la PaCO22

• I gas andrebbero monitorati 30’ I gas andrebbero monitorati 30’ dopo arrivo in Repartodopo arrivo in Reparto

• La maschera di Venturi La maschera di Venturi garantisce un più accurato garantisce un più accurato

controllo della Fi0controllo della Fi022, ma meno , ma meno

tollerata delle cannule nasalitollerata delle cannule nasali

• Dispnea a riposo con uso evidente dei mm accessori e/o paradosso addominale

•Frequenza respiratoria > 25 a/m •Acidosi respiratoria pH < 7.35

Dopo ottimizzazione della terapia medica e dell’ossigenoterapia

RIACUTIZZAZIONIIndicazioni alla NIV

La ventilazione meccanica non La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva invasiva a pressione positiva (NPPV): (NPPV):

• migliora i gas ed il pH arteriosi migliora i gas ed il pH arteriosi (A);(A);

• riduce la mortalità ospedaliera, la riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera durata della degenza ospedaliera (A);(A);

• favorisce lo svezzamento dal favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A)ventilatore (A)

• riduce la mortalità ad un anno (C).riduce la mortalità ad un anno (C).

RIACUTIZZAZIONI

Gravità Intervento

Degenza ordinaria

UMR

UTIIR

UTIR se non MOFUTI se MOF

pH > 7.36

pH 7.36 -7.30

pH <7.30; Paz. Vigile

Farmaci+Ossigeno

NIMV+ Terapia Medica

NIMV

IOT o NPPVo NPV

pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico,

Fatica muscolare,Indicazione alla IOT,

MOF

NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione

Luogo di cura

IOT: Intubazione Oro-TrachealeMOF: Multi Organ FailureUMR: Unità di Monitoraggio RespiratorioUTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia RespiratoriaUTIR: Unità di Terapia Intensiva RespiratoriaUTI: Unità di Terapia Intensiva

Trattamento

Indicazioni per l’intubazione

Arresto respiratorio Instabilità emodinamica

(ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità

di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore

o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

CONCLUSIONI

• La gestione dell’ASMA e della BPCO si presta come modello per una strategia pre-definita tra territorio ed ospedale

• La carta vincente è una RETE diretta tra MMG e Pneumologi• E’ fondamentale prevedere per il futuro strutture alternative

all’ospedale per acuti per gestire cronicità ed invalidità respiratoria in fase di bassa intensità di cura ma alta complessità gestionale

Grazie per l’attenzione!