Gestión de La Matrona en Metrorragias

Matrona docente: Claudia Bravo T. Obstetricia II. 2014

GESTIN DE LA MATRONA EN METRORRAGIAS

Metrorragia se designa a cualquier sangrado genital proveniente del tero y que no tiene relacin con el ciclo menstrual. En el embarazo, se debe diferenciar el momento de su ocurrencia:

Primera mitad: cuando se presenta en las primeras 22 semanas de gestacin

Segunda mitad: cuando se presenta despus de las 22 semanas de gestacin. Independiente de la causa y el momento de ocurrencia, toda metrorragia durante la gestacin, es anormal y requiere un diagnstico oportuno y preciso, para as lograr un manejo adecuado. Metrorragia de la Primera Mitad del Embarazo El sangrado genital es un evento frecuente durante la primera mitad de la gestacin (ocurre en aproximadamente un 20-40%), y aquellas gestantes que la presentan tienen un pronstico ms adverso a lo largo del embarazo:

Riesgo 4 veces mayor de aborto

Riesgo 2 veces mayor de Prematurez o RPM

Riesgo 1.6 veces mayor de tener RN BPN. En el grupo de las metrorragias de la primera mitad de la gestacin encontramos las siguientes entidades clnicas:

Aborto

Enfermedad del trofoblasto (mola hidatidiforme)

Embarazo ectpico

Otras (laceraciones, plipos, cervicitis) Para establecer el diagnstico de alguno de estos cuadros clnicos, es necesario realizar una evaluacin clnica completa, segn los antecedentes y los signos y sntomas que presente la gestante, sin olvidar la evaluacin emocional, garantizando la privacidad. En caso de observar elementos que sugieran posible compromiso inmediato de la vida materna, se debe actuar y realizar manejo de urgencia.


Aborto Se denomina aborto a la interrupcin del embarazo que resulta en la expulsin de un feto inmaduro,

no viable (OMS), entendindose no viable como:

Peso menor de 500 grs.

EG menor de 22 semanas

Se puede clasificar en:

1. Aborto Espontneo: es aquel que se produce sin mediar ninguna intervencin externa, solo

por causa de la evolucin propia de un embarazo no viable, diferencindose 2 tipos:

Temprano: producido antes de las 12 sem. de gestacin.

Tardo: producido posterior a las 12 sem. de gestacin.

2. Aborto Provocado: es aquel que se produce como causa de maniobras externas

destinadas a poner fin a una gestacin.

Aborto Espontneo

Es la complicacin ms frecuente en las primeras semanas de gestacin y su frecuencia disminuye

a medida que progresa la gestacin, registrndose aproximadamente un 80% de los casos antes de

las 12 semanas.

Dentro de los factores de riesgo que encontramos para la produccin del aborto espontneo

podemos destacar:

Edad materna > a 31 aos.

Antecedentes de aborto espontneo (aumentando el riesgo a medida que aumenta el

nmero de abortos previos, llegando este a cerca del 50% con 3 o ms abortos)

Tabaco(>10 un/da)

AINES periconcepcional

Fiebre (> a 37.8 C)

IMC 25

El 50% de los abortos se produce principalmente por anomalas cromosmicas, el otro 50%

corresponde a otras causas como: anomalas congnitas, trauma (AMCT, biopsia) y factores

maternos (anomalas uterinas, patologa endocrina, infeccin, incompetencia cervical, entre otros).


El aborto espontneo se puede clasificar en:

Amenaza de Aborto

Aborto Inevitable

Aborto Retenido

Aborto Incompleto

Aborto Completo

Aborto Sptico

Amenaza de Aborto

Amenaza de Aborto

Anamnesis

Sangrado genital de cuanta variable Con o sin dolor clico hipogastrico y sacro Paciente no refiere eliminacin de tejido ovular/fetal

o LA.

Examen Fsico

Paciente en BEG Afebril Palpacin abdominal sin hallazgos significativos

Especuloscopa

Crvix sano OCE cerrado Sangrado proveniente de OCE Vagina sin laceraciones/ulceraciones

Examen Plvico Bimanual

Crvix cerrado tero aumentado de tamao Sensibilidad a la palpacin uterina escasa o ausente

Exmenes de Laboratorio

Sub unidad BHCG (embarazo no diagnosticado o sospecha ectpico)

Ultrasonografa (bsqueda de desprendimiento y LCF)

Grupo Rh

Tratamiento

Medidas generales (reposo en cama, abstinencia sexual)

Progesterona (fase ltea defectuosa diagnosticada) Antiespasmdicos (uso discutido) Pacientes Rh(-) administrar inmunoglobulina anti Rh

IM (7-12 sem: 150ug />12 sem: 300ug) Control ecogrfico a las 2 semanas


Aborto Inevitable

Aborto Inevitable

Anamnesis

Sangrado genital de cuanta variable Con o sin dolor clico hipogastrico y sacro Paciente no refiere eliminacin de tejido ovular/fetal o

LA.

Examen Fsico

Paciente en BEG Afebril Palpacin abdominal sin hallazgos significativos

Especuloscopa

Crvix sano Cervix dilatado Sangrado proveniente de OCE Vagina sin laceraciones/ulceraciones


Crvix dilatado tero aumentado de tamao Sensibilidad a la palpacin uterina escasa o ausente

Diagnstico Diferencial

Incompetencia Cervical (ausencia de CU) Expulsin de un gemelo


Sub unidad BHCG (embarazo no diagnosticado o sospecha ectpico)

Ultrasonografa Perfil hematolgico, Pruebas de coagulacin, grupo -

Rh, VDRL.

Tratamiento

Hospitalizacin Hidratacin EV Frmacos analgsicos y sedantes SOS Esperar la expulsin fetal (si condicin hemodinmica lo

permite) Legrado uterino una vez expulsado el feto. Pacientes Rh(-) administrar inmunoglobulina anti Rh IM


Aborto Incompleto

Aborto Incompleto

Anamnesis

Paciente refiere expulsin de restos de tejido ovular y/o partes fetales y LA.

Sangrado genital abundante Dolor clico hipogastrico y sacro

Examen Fsico

Compromiso variable del estado general Signos clnicos de hipovolemia podran estar presentes (taquicardia,

hipotensin, palidez de piel y mucosas, llene capilar lento, sudoracin) Afebril Palpacin abdominal con sensibilidad leve a nivel uterino

Especuloscopa

Crvix sano OCE abierto Sangrado proveniente de OCE Material ovular y/o fetal en canal vaginal Vagina sin laceraciones/ulceraciones


Crvix permeable tero aumentado de tamao menor a lo que corresponde a EG. Sensibilidad a la palpacin uterina escasa o ausente

Diagnstico Diferencial

Aborto completo


Sub unidad BHCG (embarazo no diagnosticado o sospecha ectpico) Ultrasonografa (grosor endometrial) Grupo Rh Perfil hematolgico, pruebas de coagulacin, grupo Rh, VDRL.

Tratamiento

Hospitalizacin Hidratacin EV, mantener VVP. Estabilizacin hemodinmica si es necesario. Analgsicos SOS Si paciente HDM estable: diferir legrado hasta completar horas de

ayuno Si paciente HDM inestable: legrado de inmediato. Enviar tejido extrado a estudio anatomopatolgico. Pacientes Rh(-) administrar inmunoglobulina anti Rh IM (7-12 sem:

150ug />12 sem: 300ug). Refirir a APS para inicio de MAC (iniciar lo ms pronto posible). Control en 15 das con resultado de biopsia (consejo gentico


Aborto Completo

Aborto Completo

Anamnesis

Paciente refiere eliminacin de tejido ovular/fetal y LA. Sangrado genital abundante que disminuye posterior a la expulsin

fetal. Dolor clico hipogastrico y sacro que desaparece posterior a expulsin

fetal.

Examen Fsico Paciente en BEG Afebril Palpacin abdominal con sensibilidad leve a nivel uterino

Especuloscopa

Crvix sano OCE cerrado Sangrado escaso proveniente de OCE Vagina sin laceraciones/ulceraciones

Examen Plvico

Bimanual

Crvix cerrado tero de tamao normal Sensibilidad a la palpacin uterina escasa o ausente

Diagnstico

Diferencial

Aborto incompleto

Exmenes de

Laboratorio

Sub unidad BHCG (embarazo no diagnosticado o sospecha ectpico) Ultrasonografa Perfil hematolgico, pruebas de coagulacin, grupo Rh, VDRL.

Tratamiento

Posterior a ultrasonografa paciente puede ser manejada de forma ambulatoria

Analgsicos SOS Referencia a APS para iniciar MAC. Pacientes Rh(-) administrar inmunoglobulina anti Rh IM (7-12 sem:

150ug />12 sem: 300ug)


Aborto Retenido

Aborto Retenido

Anamnesis

Paciente no refiere expulsin de restos de tejido ovular y/o partes fetales y LA.

Regresin de signos y sntomas de embarazo (AU, LCF) Sangrado genital abundante Dolor clico hipogastrico

Examen Fsico Paciente en BEG Con o sin signos de infeccin. Palpacin abdominal con o sin sensibilidad a nivel uterino

Especuloscopa

Crvix sano OCE cerrado Con o sin sangrado proveniente de OCE Vagina sin laceraciones/ulceraciones

Examen Plvico

Bimanual

Crvix cerrado tero aumentado de tamao menor o igual a lo que corresponde a EG. Sensibilidad a la palpacin uterina escasa o ausente

Diagnstico

Diferencial

Aborto incompleto

Exmenes de

Laboratorio

Sub unidad BHCG (embarazo no diagnosticado o sospecha ectpico) Ultrasonografa (grosor endometrial) Grupo Rh Perfil hematolgico, pruebas de coagulacin, grupo Rh, VDRL

Tratamiento

Manejo Expectante: - EG< a 13 semanas, HDM estable, sin signos de infeccin.

Manejo Mdico: - Misoprostol (reblandece y dilata el cervix) - Pacientes HDM estable - Dosis se repite c/6-12 hrs.

Manejo Quirrgico (legrado uterino): - EG> a 13 semanas - En pacientes HDM inestable o con signos clnicos de infeccin es el tto de eleccin como primera lnea)

Posterior a legrado proceder como en aborto incompleto.


Aborto Sptico

Aborto Sptico

Anamnesis

Asociado en la mayora de los casos a maniobras abortivas Puede ser secundario a RPM de larga data, DIU. Paciente puede o no referir expulsin de restos de tejido ovular y/o

partes fetales y LA. Sangrado genital abundante y de mal olor Dolor clico hipogastrico intenso

Examen Fsico

Paciente con compromiso de estado general variable Fiebre sobre 38C. Flujo genital de mal olor Palpacin abdominal con sensibilidad a nivel uterino Podran asociarse signos de irritacin peritoneal. Signos clnicos de compromiso hemodinmico (taquicardia, hipotensin,

palidez de piel y mucosas, llene capilar lento, sudoracin)

Especuloscopa

Crvix sano o con traumatismo OCE abierto Con sangrado proveniente de OCE Vagina con o sin laceraciones/ulceraciones

Examen Plvico

Bimanual

Crvix abierto tero aumentado de tamao menor o igual a lo que corresponde a EG. Sensibilidad a la palpacin uterina y movilizacin cervical

Diagnstico

Diferencial

Aborto incompleto Aborto retenido Embarazo Ectpico

Exmenes de

Laboratorio

Sub unidad BHCG (embarazo no diagnosticado o sospecha ectpico) Ultrasonografa (grosor endometrial) Grupo Rh Perfil hematolgico, pruebas de coagulacin, PCR, grupo Rh, VDRL,

hemocultivos.

Tratamiento

Hospitalizacin Estabilizacin hemodinmica ATB EV de amplio espectro (Clindamicina + Gentamicina+Ampicilina /Ampicilina, Gentamicina,

MTZ) mantener por 48 hrs afebril y luego traslape a VO hasta completar 14 das.

Legrado uterino una vez estabilizada la paciente y con inicio de ATB.


Posterior a la ocurrencia de un aborto se pueden presentar las siguientes complicaciones:

Hemorragia

Perforacin uterina

Desgarro Cervical

Hematometra

Coagulopata

Infeccin

Embarazo Ectpico

Infertilidad (adherencias y sinequias)

Las principales recomendaciones posterior a un aborto son:

Administracin de inmunoglobulina anti Rh a todas las pacientes Rh (-).

Abstinencia sexual por 15 das.

Inicio de MAC de forma inmediata si no desea nuevo embarazo (no se recomienda DIU de

forma inmediata).

No existe contraindicacin de intentar un nuevo embarazo en prximo ciclo ovulatorio.

Normalmente ovulacin reinicia a las 6 semanas.

Controlar con BHCG en ausencia prolongada de ciclo menstrual.


Embarazo Ectpico Se define como aquel embarazo en el cual el vulo fertilizado se implanta fuera de la cavidad endometrial. Las localizaciones ms frecuentes son:

Trompa: 98% - Ampular: 80% - Istmo: 12% - Fimbria: 6% - Intersticial: 2%

Abdomen: 1.6%

Ovario: 0.2%

Cervix: 0.2% Etiologa

1. Factores tubarios a. Ciruga tubrica b. Infeccin plvica c. Endometriosis

2. Factores hormonales

Concentraciones elevadas de estrgenos y progesterona pueden interferir en el transporte del cigoto hacia la cavidad uterina.

3. Infecciones

Existe mayor predisposicin en aquellas pacientes que presentan o han presentado uno o ms episodios de ITS, ya que estas aumentaran el riesgo de procesos inflamatorios y adherenciales en las trompas. El riesgo tambin aumenta en aquellas pacientes con mltiples parejas sexuales, debido a una mayor predisposicin de presentar ITS.

Sintomatologa El embarazo ectpico en sus etapas iniciales, puede presentarse de manera asintomtica. Se debe sospechar de un embarazo ectpico en toda paciente que presenta amenorrea asociada a:

Dolor hipogstrico unilateral (agudo o tipo clico)

Sangrado genital (continuo o tipo spotting), debido a involucin de la decidua por insuficiencia de progesterona.

Omalgia: se observa en los casos de embarazo ectpico complicado con rotura tubrica, en el cual la acumulacin de sangre peritoneal, desplaza el diafragma y este a su vez comprime el nervio frnico.

Otros sntomas menos caractersticos: nauseas, sensibilidad mamaria, fatiga y lipotimias.


Al examen fsico destaca:

Dolor anexial

Dolor abdominal con o sin Blumberg (+) en el lado afectado

Masa anexial (al examen plvico bimanual)

tero de tamao menor al correspondiente a las semanas de amenorrea

Hipotensin y signos de shock hipovolmico ( en cuadros de embarazo ectpico complicado con rotura tubrica)

Diagnstico El diagnstico se realiza en base a:

Anamnesis e historia clnica: presencia de amenorrea asociada a signos y sntomas descritos.

Ultrasonografa: ausencia de saco gestacional o embrin en cavidad uterina o presencia de este en ubicacin ectpica (trompa, ovario, abdomen o crvix), as como tambin presencia de lquido libre en cavidad abdominal (embarazo ectpico roto)

Medicin de Sub B-HCG: la progresin de esta hormona se observa por debajo de lo normal para las semanas de amenorrea (las concentraciones no aumentan o lo hacen en menor proporcin si se compara con un embarazo normotpico).

El diagnstico se debe realizar utilizando en conjunto las tres herramientas mencionadas anteriormente, ya que cada uno por separado pierde confiabilidad. Se realiza el diagnstico con concentracin plasmtica de ms de 6500 mU/ml de BHCG y ausencia de saco gestacional intrauterino. Diagnstico diferencial Se debe evaluar detenidamente los signos y sntomas, ya que podran corresponder a diversas patologas que cursan con cuadro clnico similar, como por ejemplo:

Aborto

Cuerpo lteo hemorrgico

Torsin anexial

ITU

Diverticulitis

Apendicitis

Enfermedad inflamatoria pelviana

Endometriosis

Litiasis ureteral Manejo En los casos en los que la condicin clnica de la paciente lo permita se deben exponer las diferentes opciones teraputicas, para que en conjunto con equipo mdico se decida la ms indicada segn sea el caso.


El tratamiento tiene 3 opciones:

1. Manejo expectante: se puede optar en pacientes con amenorrea reciente, que cursan con concentraciones bajas de sub unidad BHCG. Se espera en estas pacientes que la concentracin disminuya de forma espontnea hasta hacerse negativa, debido a reabsorcin del embrin implantado de forma ectpica, acompaando siempre el seguimiento de la evolucin clnica con vigilancia estricta.

2. Tratamiento Mdico: Se utilizan agentes quimioterpicos que inhiben el crecimiento del

trofoblasto debido a una accin antagonista del cido flico, inhibiendo la sntesis de ADN y

la replicacin celular.

El agente ms utilizado es Metotrexato, el cual presenta buena tolerancia y cuenta con

estudios que respaldan su seguridad y eficacia en el tratamiento.

Se puede utilizar en paciente hemodinamicamente estables, con dimetro tubario menor a 3

cm, trompa indemne y en ausencia de actividad cardaca fetal. Si la paciente presenta

insuficiencia heptica o renal o existe evidencia de supresin medular no se puede utilizar el

tratamiento.

La ventaja de este tipo de tratamiento es que no compromete la fertilidad futura de la

paciente as como tambin disminuye los riesgos y los costos asociados a los

procedimientos invasivos.

3. Tratamiento quirrgico: se debe plantear como estrategia teraputica en casos en que

exista dao tubario irreparable y hemorragia que comprometa la condicin clnica de la

paciente, as como en casos de urgencia vital (shock hipovolmico).

La salpingectomia es el procedimiento de eleccin en los casos de urgencia, sin embargo en

aquellas pacientes que presenten compromiso inicial puede plantearse la salpingostomia

como estrategia teraputica, lo que permitir conservar la fertilidad. La va de abordaje

quirrgico propuesta es la laparoscpica.

Independiente del tipo de manejo se debe realizar seguimiento estricto de los niveles de sub

unidad BHCG, para certificar la resolucin del cuadro.


Enfermedad Trofoblstica Gestacional

Es un conjunto de enfermedades tumorales que tienen su origen en un huevo fertilizado en el cual

se produce un crecimiento anormal del trofoblasto. Pueden presentar un crecimiento benigno o

maligno, y todas se caracterizan por secretar cantidades aumentadas de hormona gonadotrofina

corinica.

Se incluyen dentro de estas:

Enfermedad Trofoblstica Gestacional Benigna

Mola Hidatidiforme

Parcial

Completa

Enfermedad Trofoblstica Gestacional Maligna

Mola Invasora

Coriocarcinoma

Tumor trofoblstico de sitio placentario

Tumor Trofoblstico epitelodeo

La incidencia de esta entidad patolgica vara entre las distintas poblaciones estudiadas. En Chile se

estima que el embarazo molar se presenta en 1/1.000 embarazos y el coriocarcinoma en 1/24.000

embarazos.

El trofoblasto cuando presenta un desarrollo normal, produce lquido, el cual es drenado por los

vasos vellositarios. En el embarazo molar, este lquido se concentra por la falta de drenaje velloso.

La muerte embrionaria precoz, el insuficiente desarrollo de los vasos vellositarios y la hiperplasia del

trofoblasto se asocian a edema velloso generalizado (leve o moderado), alcanzando una

sobresaturacin de agua en el sistema velloso.

En la constitucin del cigoto, la contribucin materna es esencial en la formacin y crecimiento

normal del embrin. Por su parte, la contribucin paterna es fundamental en el desarrollo

extraembrionario de la placenta y el trofoblasto.

Debido a que en la enfermedad trofoblstica se produce una secrecin aumentada de gonadotrofina

corinica, la determinacin en sangre de esta hormona, es til como marcador (por su alta

sensibilidad y especificidad), para realizar el diagnstico y controlar la evolucin y el tratamiento del

cuadro.


Factores de Riesgo

Destacan entre los ms importantes:

Antecedente de mola

Edad materna 40 aos

Antecedente de aborto espontneo

Antecedente familiar de embarazo molar

Grupo sanguneo AII

Edad paterna >45 aos

Induccin de ovulacin

Deficiencia vit A.

Mola Hidatidiforme

Mola Parcial

En este tipo de embarazo, existe la combinacin de un feto y la presencia de degeneracin

placentaria molar localizada, presentndose hiperplasia vellositaria leve, asociada a edema e

infiltracin de los vasos sanguneos vellositarios con eritrocitos fetales, coexistiendo con vellosidades

adyacentes normales.

Este tipo de mola es triploide, presenta dos set de cromosomas paternos y uno materno en el 90%

de los casos y tetraploidias o mosaicos triploides en un 10%. Se producen por la fertilizacin de un

vulo haploide por dos espermios o por un espermio diploide. En otros casos se produce por un

ovocito haploide doble, en el cual fallaron las primeras divisiones meioticas antes de la fertilizacin.

Presentan un genoma:

69 XXX

69 XXY

69 XYY

Signos clnicos

Sangrado genital

Tamao uterino menor al correspondiente para las semanas de amenorrea

Concentracin elevada de sub unidad BHCG (mayor a la correspondiente para las semanas

de amenorrea). Solo 5% de los casos presenta concentraciones superiores a 100.000u/ml.

Ecografa con feto no viable (aborto retenido o incompleto), placenta voluminosa, engrosada

de aspecto heterogneo y multiqustico, con espacios avasculares econegativos.


La orientacin diagnstica se realiza en base a:

Historia clnica y anamnesis

Ultrasonografa

Sub unidad BHCG

El diagnstico definitivo se realiza en base al estudio histolgico del material obtenido en el legrado

uterino.

La triplodia al ser una anormalidad cromosmica, presenta una alta letalidad, finalizando en aborto

temprano (antes de la semana 9), los fetos que alcanzan un mayor desarrollo representan

embarazos de alto riesgo con el fenotipo de triploida.

Mola Completa

Este tipo de mola es diploide, con un origen citogentico en el genoma paterno. Se produce por la

fertilizacin de un ovulo vaco (desprovisto de cromosoma X materno) por un espermatozoide,

presentando por lo tanto un cariotipo 46 XX (95%) o 46 XY (5%) y es homocigoto (todos los

cromosomas son de origen paterno).

Se puede observar en la mola completa, una hiperplasia trofoblstica generalizada y un desarrollo

rpido de edema velloso, con formacin de una cisterna central (aspecto de racimo de uva).

La manifestacin ms frecuente es sangrado genital en las primeras semanas de gestacin,

asociado a contracciones dolorosas y expulsin de tejido molar (vesculas similares a granos de

uva).

Las complicaciones mdicas asociadas a este tipo de embarazo, son las derivadas de las altas

concentraciones de gonadotrofina corinica:

Nauseas persistentes y precoces (25%)

Toxemia precoz (5%)

Hipertiroidismo (2-10%)

Insuficiencia respiratoria (2%)

Anemia de origen dilucional (50%)

Signos clnicos

tero aumentado de tamao mayor en relacin a las semanas de amenorrea

Aumento de volumen ovrico (debido a crecimiento de quistes tecalutenicos)

Hiperemesis de origen precoz

Determinacin de BHCG mayor a la correspondiente a las semanas de amenorrea


Ultrasonido:

Ausencia de embrin

Imagen de panal de abejas

Diagnstico diferencial

Mioma uterino

Embarazo gemelar

Polihidroamnios

Hiperplacentosis

Lesiones placentarias

Aborto con degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales (se confunde fcilmente con

mola antes de las 12 semanas de gestacin)

Diagnstico

La orientacin diagnstica se realiza en base a la combinacin de:

Historia clnica y anamnesis

Ultrasonografa:

Ausencia de embrin y/o LCF

Sub unidad BHCG

Ausencia de saco gestacional con niveles de BHCG de 7500 uU/ml

Ausencia de LCF con niveles de BHCG sobre 71000uU/ml

Manejo

El objetivo teraputico es la evacuacin de la mola. La forma en la que se realice depender de la

edad materna, paridad, tamao uterino y cuadro clnico.

La preparacin para la evacuacin de la mola debe incluir:

Examen fsico completo

Examen pelviano bimanual (tamao uterino)

Caractersticas sangrado genital

Ultrasonografa Ginecolgica

Exmenes de laboratorio

Hemograma-VHS

Determinacin de BHCG

Glicemia

Creatinina

Sedimento de orina


Pruebas de coagulacin

Pruebas hepticas

Radiografa de trax

Evacuacin molar:

Aspiracin y posterior legrado uterino

Tamao uterino menor al correspondiente a 14 semanas de gestacin

Deseo de preservar fertilidad

Histerectoma

Paridad cumplida

tero de gran tamao

Aspiracin fracasada o con complicaciones

Seguimiento

Se debe realizar el seguimiento a toda paciente posterior a la evacuacin de la mola, con:

Determinacin seriada de BHCG (semanales hasta obtener tres semanas con resultado

negativo y posteriormente una vez al mes por un ao))

Ultrasonografa

Examen fsico

Tamao uterino

Caracterstica de perdidas genitales

Se recomienda asesorar a la paciente en relacin a que la prxima gestacin idealmente debe ser

considerada posterior a un ao del evento del embarazo molar.

Enfermedad Trofoblstica Gestacional Maligna

Es una entidad que se diagnostica por una curva de descenso anormal de la gonadotrofina corinica

posterior al vaciamiento de una mola. Estas pueden estar limitadas solo al tero (no metastizante) o

diseminadas a distancia (metastizante). Su histologa puede corresponder a:

Mola invasora

Coriocarcionoma

Tumor trofoblstico de sitio placentario

Tumor trofoblstico epiteloideo

Con menos frecuencia esta entidad puede ser consecutiva a un embarazo de termino, a un aborto, o

a un embarazo ectpico, en cuyo caso corresponde histolgicamente a un coriocarcinoma.


La enfermedad trofoblstica estacional maligna presenta un buen pronstico futuro para la paciente,

an cuando este diseminada a distancia, y la posibilidad de cura depende de:

Tipo histolgico

Extensin de la enfermedad

Nivel de gonadotrofina corinica

Duracin de la enfermedad hasta el inicio del tratamiento

Sitio especfico de la metstasis

Tipo de evento gestacional previo

Extensin de la enfermedad previo al tratamiento.

Se propone una clasificacin pare definir la extensin anatmica de la enfermedad en:

Etapa I: neoplasia limitada al tero.

Etapa II: neoplasia que se extiende a la pelvis (ovario, trompa, ligamento ancho) y vagina.

Etapa II: Metstasis a pulmn con o sin compromiso genital.

Etapa IV: Metstasis a distancia en cerebro, hgado, rin o tubo digestivo.

Se definen adems como elementos predictores de riesgo:

Nivel de BHCG mayor a 100 uU/ml.

Tiempo mayor a 6 meses entre el trmino de la gestacin y el diagnstico de enfermedad

trofoblstica maligna.

Evaluacin

La evaluacin debe ser completa, en busca de metstasis a distancia, la cual incluye:

Historia y examen clnico

Radiografa o Tac de trax

Ecotomografa o TAC abdominal

TAC de cerebro o RNM

Sub unidad BHCG

Perfil hematolgico y bioqumico

Ultrasonido transvaginal


Tratamiento

Histerectoma (solo en pacientes con paridad cumplida y/o con compromiso infiltrativo

severo)

Quimioterapia

Radioterapia (en caso de metstasis)

Seguimiento

Se realiza una vez completado el tratamiento de la neoplasia, el cual incluye:

Determinacin BHCG y control clnico mensual durante un ao.

En el caso de enfermedad de mal pronstico el seguimiento debe realizarse cada 2 meses

el segundo ao y hasta cinco aos cada 6 meses.

Ultrasonografa transvaginal, abdominal y radiografa de trax cada 4 meses.


EN RESUMEN

La determinacin del diagnstico (que permita diferenciar cual entidad clnica es la responsable de la metrorragia), se debe realizar en base a:

Historia Clnica y anamnesis

Examen Fsico

Ultrasonografa

Sub B-HCG

1. Historia Clnica y anamnesis: se debe realizar una evaluacin de los antecedentes generales y obsttricos, inicio de sintomatologa actual y forma de presentacin. Realizar interrogatorio dirigido a:

Fecha de la ltima menstruacin, uso de mtodo anticonceptivo.

Duracin y cantidad del sangrado (vara segn el cuadro clnico)

Presencia de dolor (caractersticas y ubicacin)

Tejido o flujo genital expulsado (segn sus caractersticas permite realizar diagnstico diferencial)

Presencia de nauseas y/o vmitos

Dolor en el hombro (omalgia), sugiere la irritacin del nervio frnico por la presencia de sangre bajo el diafragma, secundaria a un embarazo ectpico roto, que provoca hemoperitoneo.

Fiebre, escalofros, compromiso del estado general (caractersticos de un cuadro sptico). 2. Examen fsico:

a. Examen fsico general:

Estado general (debilidad o letargo)

Nivel de conciencia (desmayos)

Signos vitales (temperatura, pulso, presin arterial).

Color de la piel y mucosas (anemia o ictericia)

Examen de extremidades (cianosis, signos de violencia)

Palpacin del abdomen: distensin, rigidez/dureza (defensa abdominal), dolor a la palpacin (signo de rebote o Blumberg positivo), masas u otras anormalidades.

b. Examen con espculo:

Procurar que la paciente tenga la vejiga vaca.

Ubicar en posicin de litotoma

Usar cortinas o sabanas para resguardar la privacidad de la paciente.

Antes de introducir el especulo, inspeccionar los genitales externos y el perin. Observar si hay lceras o signos de ITS en los genitales externos.

Usar un espculo del tamao adecuado e introducir segn tcnica

Inspeccionar el cuello uterino y el canal vaginal.

Si hay sangrado, determinar origen, cantidad y caractersticas.


Determinar olor del flujo genital.

Si existen restos ovulares visibles, extraer delicadamente, si procede.

c. Examen plvico bimanual:

Determinar altura, consistencia y posicin del tero (anteversin, posicin media, retroversin , lateralizado)

Examinar los anexos.

Observar dolor a la movilizacin del cuello o del tero, o a la palpacin uterina.

Determinar dilatacin del cuello uterino.

3. Ultrasonografa: El examen ultrasonogrfico es la herramienta que nos permite, en base a la orientacin de los signos clnicos, realizar el diagnstico de certeza, a travs de la visualizacin del tero, su contenido, y de los anexos. La matrona (n), deber solicitar dicho examen a toda paciente que presente sangrado genital, en la cual se haya descartado que el sangramiento no provenga desde el OCE y que no est asociado a alguna condicin erosiva del cuello uterino. Es necesario precisar la fecha de la ltima menstruacin, para que el profesional mdico que realice el examen, pueda correlacionar los hallazgos visualizados con lo que se esperara encontrar segn las semanas de amenorrea. Es de vital importancia, adems para realizar el diagnstico diferencial, conocer el valor de la sub-unidad B HCG. 4. Sub unidad B HCG: La gonadotrofina corinica humana (HCG) es una hormona glicoproteica producida durante el embarazo por el embrin en desarrollo despus de la fecundacin y posteriormente por el sincitiotrofoblasto. Es una hormona heterodimrica, con una subunidad proteica (alfa) similar a la de otras hormonas como la LH, FSH y TSH y una subunidad (beta) que es especfica de ella. La determinacin srica de los niveles de la sub unidad BHCG es til para realizar el diagnstico de embarazo y de enfermedad trofoblstica, as como tambin para realizar seguimiento posterior a aborto y embarazo. Los niveles de sub unidad BHCG se deben correlacionar con los hallazgos ecogrficos, para orientar a la determinacin del diagnstico de certeza del cuadro clnico, ya que el embrin se hace visible a la ecografa con niveles de BHCG iguales o superiores a 1500 mIU/ml. Adems, la curva de progresin habitual de las concentraciones de esta hormona, determinan un aumento al doble cada 48 hrs. En los casos en los que se evidencie progresin anormal de la curva de concentracin de sub unidad BHCG (menor o mayor de lo esperado), se debe sospechar de patologa asociada.


ROL DE LA MATRONA:

1. En amenaza de aborto En nivel primario de atencin, segn las condiciones de la paciente, indicar

Reposo en cama

Abstinencia sexual

Hospitalizacin en caso de sangrado importante o imposibilidad de realizar reposo en domicilio

Manejo hospitalario:

Realizar valoracin en base a Historia clnica, anamnesis y examen fsico completo

Vigilar reposo en cama

Tomar exmenes de laboratorio (perfil hematolgico, grupo-Rh y otros segn indicacin)

Explicar sobre su cuadro clnico y procedimientos a realizar

Proporcionar apoyo emocional

2. En sntomas de aborto, aborto inevitable, incompleto, completo: Manejo en nivel terciario de atencin:

Explicar sobre cuadro clnico y procedimientos a realizar

Realizar valoracin clnica

Tomar exmenes de laboratorio segn condicin de la paciente y/o indicacin medica

Permeabilizar va venosa

Valorar cuanta de la hemorragia

Vigilar cumplimiento del tratamiento mdico

Preparacin fsica y emocional previo a procedimientos mdicos

Realizar consejera para seleccin de MAC, previo al alta.

3. En aborto sptico:

Explicar a la paciente y familiares sobre su condicin clnica y procedimientos a realizar

Valorar con historia clnica y examen fsico completo.

Controlar signos vitales

Tomar exmenes de laboratorio: (hemograma, orina, grupo y Rh, hemocultivo, cultivo de

secreciones vaginales)

Permeabilizar va venosa

Instalar sonda folley y controlar diuresis horaria.

Vigilar cumplimiento de tratamiento mdico

Estabilizacin en caso de shock y manejo de urgencia segn sea el caso. Dependiendo de la evolucin del cuadro clnico, es importante estar alerta a la presencia de signos de shock, pues puede desarrollarse en cualquier momento del tratamiento.


Signos y sntomas de shock:

Pulso dbil, >110 por minuto

Respiracin rpida y superficial (30 o ms resp./ minuto)

Palidez de conjuntivas, palmas, puntas de los dedos

Hipotensin (sistlica < 90 mmHg o diastlica < de 40mmHg)

Piel fra y sudorosa (shock hipovolmico); piel enrojecida, hipertermia (shock sptico)

Confusin o perdida de la conciencia

Oliguria (menos de 30 ml/hr) Manejo del Shock:

Notificacin inmediata a mdico tratante

Permeabilizar va venosa con brnula 16 o 18 G.

Oxigeno con mscara.

Estabilizacin hemodinmica.

Control estricto de PA, pulso, frecuencia respiratoria.

Control estricto de temperatura (estado de hipo o hipertermia)

Balance hidroelectroltico

Instalar Sonda Folley y control de diuresis horaria

Tomar muestras de exmenes de Laboratorio: hemograma, grupo Rh, pruebas de coagulacin, funcin heptica y renal, gasometra arterial.

En caso de Shock sptico agregar hemocultivo

Vigilancia estricta de cumplimiento de indicaciones mdicas Bibliografa

Alto Riesgo Obsttrico, Oyarzun E. Segunda edicin 2013. Urgencias y Complicaciones en Obstetricia, Garca Huidobro M- Hasbun J. Primera Edicin,

2006.

Gestión de La Matrona en Metrorragias

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