METRORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE. Cualquier sangrado vaginal acontecido en el III trimestre de...

METRORRAGIAS DELTERCER TRIMESTRE

Cualquier sangrado vaginal acontecido en el III trimestre de embarazo

Placenta Previa

Desprendimiento de placenta (DPNNI)

Vasa previa

Amenaza de Parto Pretérmino

Rotura uterina

Lesiones del canal genital

PLACENTA PREVIA

Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo

llegar a anteponerse totalmente a él

PLACENTA PREVIA

El signo clínico más común y clásico es la hemorragia indolora en el tercer trimestre de la

gestación

Responsable del 90% de los casos de hemorragia del III trimestre

PLACENTA PREVIACLASIFICACIÓN

En función de su localización respecto al orificio cervical interno (OCI), podemos diferenciar:

1. Placenta previa total o tipo I: Placenta cubre OCI totalmente Si la placenta es concéntrica al OCI: placenta previa central

2. Placenta previa parcial o tipo II: Placenta cubre OCI parcialmente 3. Placenta previa marginal o tipo III: Placenta llega justo hasta OCI

4. Placenta previa lateral o de inserción baja o tipo IV: borde inferior placentario en el segmento uterino, no llegando a OCI


EcográficaDistancia desde borde placentario a OCI medido por

ecografía vaginal. Placenta previa si es < 2 cm


Todas las Placentas Previas están insertas en el segmento uterino

Puede variar la localización respecto a OCI conforme aumenta el tamaño uterino

PLACENTA PREVIAEPIDEMIOLOGÍA

Incidencia

1/250 y 1/300 nacimientos (0,1-0,5%)

La frecuencia relativa según el tipo de placenta previa es:Previa central 23-31%Previa parcial 21-22%Inserción baja 37-55%

En general, 20% totales y 80% parciales o marginales

La incidencia de placenta previa se modifica con la edad gestacional. 5-6% de todas las placentas son previas antes de la 18 sem. pero sólo en 5% lo siguen siendo al término


Incidencia

Mortalidad materna : 1%

Mortalidad perinatal Ha descendido del 60-70% a menos del 10% Secundaria generalmente a prematuridad


Factores de riesgo

Multiparidad: la frecuencia aumenta con la paridad, de 1/1.500 en nulíparas a 1/20 en grandes multíparas. Más de 80% de los casos son en multíparas

Antecedente de Placenta previa: tasa de recidiva del 4-8%

Edad: más frecuente en mujeres por encima de los 35 años

Sexo fetal: mayor incidencia en fetos de sexo masculino

Antecedente de cesárea anterior: No aumenta la incidencia tener este antecedente; sí parece estar aumentado el riesgo si el embarazo de produce inmediatamente después de otro en que se realizó cesárea

PLACENTA PREVIAETIOLOGÍA

No existe una causa específica que justifique su aparición

1. Alteraciones trofoblasticas Si la capacidad de implantación del tejido trofoblástico es

precoz se produce la gestación ectópica y si es tardía, la anidación se realizará en la zona baja endometrial

2. Alteraciones endometriales Postula que estas alteraciones disminuirían la capacidad de

fijación en determinadas zonas endometriales y ocasionarían placentaciones en lugares inadecuados: tabiques uterinos, cicatrices endometriales previas…

PLACENTA PREVIACLÍNICA

La placenta previa per se es asintomática

La clínica típica, si ésta ocurre, es la hemorragia vaginal indolora, brusca, de sangre roja y variable en cantidad (de manchado a hemorragia profusa) durante el II o III trimestre de la gestación

El sangrado se produce en el lecho materno placentario por lo que no se compromete la circulación fetal y no suelen evidenciarse signos de pérdida de bienestar fetal

Éstos sólo aparecerán si la hemorragia es de tal cuantía que provoquen un Shock hemorrágico con hipotensión prolongada


La ausencia de dolor hipogástrico y de pérdida de bienestar fetal son los principales

signos que la diferencian del DPPNI

Al ser la responsable del 90% de sangrados durante el III, ante una hemorragia genital de sangre roja,

indolora, debemos pensar que se trata de una placenta previa mientras no se demuestre lo

contrario


Un 10% se asocia a APP y en un 25% de los casos podemos encontrar signos de inicio del parto; las contracciones son las que desencadenan el sangrado de la placenta previa

Una placenta previa puede comenzar a sangrar en el parto

Cuanto más precoz sea el primer sangrado, peor evolución; a menor EG en el primer episodio, mayor incidencia de

número de hemorragias y con ello de afectación materna y de la gravedad de las

hemorragias parto pretérmino mortalidad perinatal asociada

PLACENTA PREVIADIAGNÓSTICO

EXPLORACIÓN

Abdomen blando, indoloro

Irregularidades en la estática fetal: pelviana, oblícua. Caso de ser cefálica, la presentación estará por encima de ES

Visualización con espéculo para apreciar el origen del sangrado (canal cervical) y su cuantía

Tacto vaginal: en principio está proscrito ante una hemorragia del III ya que podemos movilizar cotiledones y agravar la hemorragia

Al tacto apreciaríamos el “almohadillado placentario”


ECOGRAFÍA

Es el método de elección para el diagnóstico de placenta previa por su rapidez, inocuidad y seguridad

Comenzaremos con ecografía abdominal

Debemos establecer la relación entre la localización de la placenta, de sus bordes y del OCI

Se diagnostican gran cantidad de placentas previas durante el II


OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

La amniografía, radiografía de tejidos blandos, placentografía con contraste o isótopos y termografía han quedado obsoletos y desplazados por la ecografía

La RMN permite el diagnóstico pero su elevado coste y escasa disponibilidad han hecho que quede relegada por la ecografía

La Ecografía Doppler evidencia la vascularización placentaria entre la presentación y el OCI

Desprendimiento de placenta (DPNNI)

Vasa previa

Rotura uterina



PLACENTA PREVIADIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Vasa previa


Rotura uterina




PLACENTA PREVIATRATAMIENTO

1.Evaluación inicial

Cuantía del sangrado, peristencia

Estado materno (hemograma, constantes…)

Ecografía (diagnóstico de placenta previa)

Valoración del estado fetal

Se procederá al ingreso hospitalario


2. Actitud

La supuesta madurez pulmonar es la que determina el tipo de actitud a tomar

2.1 Actitud expectante

Si no se presume madurez fetal y el estado materno-fetal

no lo desaconseja

2.2 Finalizar la gestación

Embarazo a término o con supuesta madurez fetal Sangrado abundante con afectación hemodinámica materna Pérdida del bienestar fetal


2.1. Actitud expectanteIndicada en

Hemorragia escasa o autolimitada y estado hemodinámico estable Edad gestacional menor de 35-36 semanas No fase activa del parto Feto vivo y sin signos de pérdida de bienestar Ausencia de otras complcaciones médicas u obstétricas que desaconsejen prolongar la gestación

Esta actitud incluye Reposo y observación Administración de corticoides para acelerar la maduración pulmonar fetal Valorar el uso de tocolíticos en caso de APP en que las contracciones desencadenen el sangrado


2.2. Finalizar la gestaciónIndicada en

Hemorragia grave y estado hemodinámico afectado Edad gestacional mayor de 35-36 semanas Fase activa del parto Feto con signos de pérdida de bienestar Complicaciones médicas u obstétricas que desaconsejen

prolongar la gestación

Esta actitud puede incluir Cesárea Parto vaginal


2.2. Finalizar la gestación

Cesárea: procedimiento de elección el la mayoría de las placentas previas y en todas las previas centrales u oclusivas

Parto vaginal: puede intentarse en casos seleccionados de placenta previa parcial, marginal o de inserción baja, si no existe hemorragia o ésta es mínima

Información adecuada de la paciente Disponer de los medios necesarios para poder realizar

una cesárea urgente

El peligro de hemorragia persiste tras la extracción de la placenta; la placenta previa favorece las hemorragias postparto por carencia de retracción del segmento uterino

PLACENTA PREVIACOMPLICACIONES

Acretismo placentario: 15% de PP se asocian a acretismo

Coagulopatía: la CID es menos frecuente tras sangrados por placenta previa que por DPPNI

Vasa previa: alta incidencia de combinación con PP

Isoinmunización Rh: mayor riesgo de isoinmunización por el paso de sangre fetal a la madre

CIR: incidencia aumentada y se relaciona con el número de episodios de sangrado

Morbilidad perinatal, parálisis cerebral: aumento de su incidencia como consecuencia de un parto pretérmino

DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

El DPPNI, apoplejía úteroplacentaria o abruptio placentae es el desprendimiento total o parcial de la placenta que sucede después de la 20 sem. de gestación y antes del período de

alumbramiento

El DPPNI da origen a un sangrado y hematoma retroplacentario que en

función del área de desprendimiento puede cursar desde su forma asintomática hasta un cuadro

gravísimo con pronóstico materno-fetal comprometido

DPPNI

Es la segunda causa en frecuencia de sangrados vaginales del II y III trimestre

Puede suceder en cualquier momento del embarazo pero es más frecuente en la segunda mitad y en especial, en el tercer trimestre

Raramente se presenta intraparto; sí es frecuente que un DPPNI desencadene el parto

DPPNIINCIDENCIA

0,25-1% del total de partos

5-10% de recurrencia en embarazos posteriores y de un 25% con antecedente de dos DPPNI previos

DPPNIETIOPATOGENIA

Factores etiológicos

1. Patología hipertensiva. Un 40-60% de los DPPNI aparecen en mujeres con EHE o hipertensión crónica con preclampsia

Los cambios vasculares placentarios observados en el DPPNI son similares a los descritos en los EHE: el endotelio de las arterias espirales persiste en vez de ser sustituido por trofoblasto lo que dificulta la dilatación vascular y el flujo sanguíneo adecuado al espacio intervelloso

2. Factores genéticos. Mutaciones de Sintetasa del óxido nítrico endoteliar Gen de la protrombina

Factor V de Leiden

DPPNIETIOPATOGENIA


3. Déficit de folatos. Se relaciona con DPPNI, preclampsia y pérdidas gestacionales

4. Tabaco y cocaína. Su acción vasoconstrictora y lesiva de la pared vascular aumenta el riesgo, sobre todo si se asocian a EHE

5. Traumatismos. Un traumatismo directo sobre el útero puede ocasionar una hemorragia del lecho placentario y un hematoma posterior

6. Oclusión de la cava inferior. Estudios en animales han puesto de manifiesto que la ligadura de la cava produce desprendimiento placentario. De forma teórica, su compresión en decúbito supino podría original un DPPNI.

DPPNIETIOPATOGENIA


7. Anomalías de implantación. Mayor nº desprendimiento de placentas insertas sobre miomas o tabiques uterinos

8. Rotura de membranas en hidramnios y embarazo múltiple monocorial, por la descompresión súbita tras situaciones de hiperdistensión que provoca una retracción miometrial y el desprendimiento en un 5% de los casos

9. Factores iatrogénicos como maniobras de versión externa, amniocentesis o cordocentesis

10. Otros factores que se han asociado son: enfermedad tromboembólica de repetición asociada a anticoagulante lúpico, edad avanzada, Multiparidad, CIR y malformaciones fetales

DPPNIETIOPATOGENIA

Patogenia

Rotura de vasos del lecho placentario explica el desprendimiento tras traumatismos abdominales,

descompresiones brusca y ciertas maniobras que resulten iatrogénicas

Vasculopatía: responsable de situaciones de desprendimiento asociado a EHE y CIR y a determinadas alteraciones genéticas de mutación de determinados factores responsables de vasculopatía placentaria

DPPNIETIOPATOGENIA

Patogenia Lesión células endoteliales

Liberación de factores VCendotelina, TX AII

liberación factores VD PC y

factor relajante endotelina

Anoxia local

permeabilidad capilar, hemorragias capilares y arteriolares

Hematoma retroplacentario

Isquemia uterina

colapso vasos miometriales

hipertonía y dolor

DPPNIETIOPATOGENIA

DPPNICLÍNICA

HEMORRAGIA

DOLOR

HIPERTONÍA UTERINA

DPPNICLÍNICA

1. Hemorragia:

Existen formas asintomáticas

Grandes hematomas retroplacentarios pueden cursar sin metrorragia

El sangrado vaginal es el síntoma más constante: 80%

Suele ser escasa y oscura

En casos graves, se origina extravasación a miometrio dando lugar a una coloración azulada del útero, el útero de Couvelaire

En casos muy graves puede originar hemoperitoneo

DPPNICLÍNICA

2. Dolor: presente en el 65% de los casos Lacerante, de aparición brusca y se puede irradiar a región dorso-

lumbarEl dolor más intenso se asocia a hipertonía uterina y extravasación de sangre a miometrio, parametrios y ligamentos anchos

3. Hipertonía uterina: presente en el 50% de los casos

4. Hipoxia fetal: en función del área de desprendimiento y del grado de hipertonía, se produce una alteración en la oxigenación fetal dando lugar a signos de pérdida del bienestar fetal e incluso originar la muerte fetal

50% de muertes fetales 100% si la zona de desprendimiento > al 50% del lecho placentario

DPPNICLINICA

5. Alteraciones de la coagulación

Como consecuencia del paso de tromboplastina hística desde el hematoma a la circulación general, activando la vía extrínseca de la coagulación y originando una CID

En el 10% de los DPPNI siendo más frecuente en los casos graves con muerte fetal

El primer signo clínico es el aumento de los PDF, que deben monitorizarse cada 4 horas en caso de DPPNI

El origen y mantenimiento de la coagulopatía se corrige con la evacuación uterina (parto vaginal o cesárea)

DPPNICLÍNICA

Clasificación modificada de Page

Grado 0: Formas asintomáticas Se evidencia coagulo retroplacentario, tras el alumbramiento

Grado I: Formas leves. Zona de desprendimiento <30%. Metrorragia escasa, dolor leve Sin signos de hipertonía, feto vivo, sin signos de coagulopatía

Grado II: Area de desprendimiento <50% Metrorragia moderada, signos de hipertonía uterina Feto vivo pero con signos de hipoxia fetal Ocasionalmente, signos de caogulopatía Signos de afectación materna, pudiendo evolucionar a grave

Grado III: Formas graves. Area de desprendimiento >50%. Metrorragia importante con signos de shock hipovolémico Dolor importante, feto muerto y tetania uterina Suelen aparecer trastornos de coagulación y complicaciones maternas graves

DPPNICOMPLICACIONES MATERNAS

1. Riesgo de Isoinmunización en mujeres Rh negativas

2. Alteraciones de la coagulación

3. Shock hipovolémico

4. Insuficiencia renal. Por necrosis tubular e incluso necrosis cortical secundaria al shock hipovolémico y/o a trombosis renal por depósitos de fibrina

3. Necrosis hipofisaria. Necrosis del lóbulo anterior de la hipófisis con panhipopituitarismo (Síndrome de Sheehan)

DPPNIPRONÓSTICO FETAL

Intimamente relacionado con la forma clínica, el diagnóstico precoz y la rapidez en instaurar el tratamiento adecuado

Se produce un 50% de muertes fetales y un 100% en los casos graves

La mortalidad perinatal es de 119‰ mientras que en la población general es del 8,2‰

La morbilidad fetal (déficit neurológico) es alta como consecuencia de la hipoxia mantenida

DPPNIDIAGNÓSTICO

El diagnóstico de los grados II y III es fácil y basado en la clínica

En los grados 0 y I, es más difícil y se basa sobre todo en exploraciones complementarias: eco y de dímeros D

Cuando el desprendimiento es pequeño puede simular APP que no cede a tratamiento tocolítico o placenta previa con fases de reagudización; la eco ayudará en el diag.

Las pruebas complementarias nos ayudarán igualmente al diagnóstico diferencial con la placenta previa, la rotura uterina, la APP o la vasa previa

DPPNIDIAGNÓSTICO

Exploración.

Sangrado vaginal, generalmente oscuro, en cantidad variable

Hipertonía uterina, dolor

FCF con signos de hipoxia fetal (pérdida del bienestar fetal)

DPPNIDIAGNÓSTICO

Ecografía.

Signos tardíos y su ausencia no descarta el diagnostico de DPPNI

Aparecen sólo en el 25%

El interés de la ecografía es sobre todo el diagnóstico diferencial con la placenta previa. Ambos cuadros pueden ir asociados

El diagnóstico ecográficos se basa en la aparición de:

Hematoma retroplacentario (23%): diagnóstico de certezaZonas anecoicas retroplacentarias o intraplacentariasAnomalías del borde placentario (despegamientos)Configuración general de la placenta heterogénea

DPPNIDIAGNÓSTICO

El Doppler color tiene escasa utilidad en el diagnóstico pero puede ser útil en su diagnóstico precoz (en EHE…) y en el seguimiento de pequeños hematomas

Monitorización de los dímeros D como signo precoz de coaglopatía. Especificidad del 93% y VPP del 91%

Registro cardiotocográfico fetal para evaluar los signos de hipoxia/pérdida del bienestar

1. Placenta PreviaDesprendimiento

placentarioPlacenta previa

Comienzo Agudo, brusco Lento, insidioso

Metrorragia Rojo oscuro, sangre antiguaCon frecuencia, abundantePersistente hasta el partoPersiste tras rotura membranasNo aumenta con las contracciones

Rojo claro, sangre recienteEl primer episodio suele ser leveIntermitentesSuele ceder tras rotura membranasAumenta con las contracciones

Dolor Sí No

Palpación uterina

Hipertonía,aumento sensibilidad

Tono y sensibilidad uterina normal

Partes fetales De difícil palpación Se palpan con normalidad

Signos de SF Frecuentes; a menudo, muerte No salvo en shock materno

Placenta en OCI

No Sí

DPPNIDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DPPNIDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

1. Placenta previa

2. APP que no cede a tratamiento tocolítico. La APP no suele presentar signos de hipoxia fetal ni elevaciones de los dímeros D

3. Con el resto de entidades que originan metrorragia del III trimestre y que ya

referimos al hablar de la Placenta Previa

DPPNITRATAMIENTO

1. Medidas Generales

Control de las constantes vitales

Canalización de vía periférica y vía central si inestabilidad hemodinámica

Pruebas de laboratorio para evaluar pérdidas hemáticas y alteraciones de la coagulación. Monitorización de parámetros de coagulación

Pruebas cruzadas y trasfusión de concentrados de hematíes para mantener el hematocrito en un 30%

Sondaje vesical y control de diuresis

DPPNITRATAMIENTO

2. Conducta Obstétrica

Estará en función del estado materno y fetal y el grado de desprendimiento

2.1. Feto vivo, sin signos de pérdida de bienestar y sangrado escaso (formas 0 y I) actitud expectante

Si se presume madurez fetal, inducción del parto (puede ser vaginal)

Si no se presume madurez fetal (<34-35 sem): aceleración de la maduración pulmonar fetal con corticoides y finalización posterior o si se

produjera un agravamiento materno o fetal

2.2. Formas II y III con feto vivo se debe finalizar la gestación mediante cesárea urgente

DPPNITRATAMIENTO

2. Conducta Obstétrica

2.3. Feto muerto se debe intentar el parto vaginal

En esta circunstancia, el área de desprendimiento

es >50% con gran riesgo de CID, que se agravaría con la agresión quirúrgica

Si el estado materno es grave, se procederá a la evacuación uterina rápida mediante cesárea tras la estabilización de su estado hemodinámico y de coagulación

DPPNITRATAMIENTO

3. Conducta postparto.

En el postparto inmediato, el riesgo de hemorragia es alto por atonía uterina y/o por déficits de factores de coag.

Tomaremos medidas preventivas administrando uterotónicos tras el alumbramiento

Caso de producirse una atonía uterina, actuaremos según referirán en el tema correspondiente

La histerectomía profiláctica no está indicada aunque se haya realizado una cesárea

El útero de Couvelaire no es indicación de histerectomía (no interfiere la contractilidad)

DPPNIPREVENCIÓN

En la mayoría de las ocasiones es imposible aún cuando tengan el antecedente de DPPNI en embarazos anteriores u otros factores de riesgo como EHE

Existen una serie de hallazgos clínicos o de laboratorio que pueden aparecer semanas o días previos al

desprendimiento que aún utilizados en pacientes con factores de riesgo, solo permiten prevenir el 50%

DPPNIPREVENCIÓN

1. Hematocrito: descenso brusco la semana anterior al accidente en el 40%

2. Hiperuricemia: elevación 4-5 días antes en el 40%

3. Recuento plaquetario: alteración 4-5 días antes Proteinuria > 0,3 gr/l una semana antes en el 60% de los casos

4. Dimeros D y PDF: Su elevación es muy tardía

5. Doppler color: las pacientes de riesgo con valores patológicos en arterias uterinas deben ser sometidas a un estricto control

Manuel Urbanej

a López.

Prof. Asociad

o Obst. y

Ginec.

Sevilla

GRACIAS POR LA ATENCIÓN

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