Gestió de la demanda - Institut Català de la Salut · Institut Català de la Salut 4 2- ANAMNESI...

Gestió de la demanda

CREMADES

2Institut Català de la Salut

ALGORITME GESTIÓ DE LA DEMANDA

Sí

No

Acollida

Analitzar la demanda

Recopilar l’anamnesi

Valorar

Reuneix criteris d’exclusió?

Valoració mèdica

Establir el tractament

Full informatiu

Programar cita prèvia amb la seva infermera de

referència

2

4

1

3

5

6


1- ANALITZAR LA DEMANDA

MOTIU: Cremada


2- ANAMNESI

DEFINICIÓ: És la lesió tissular produïda per l’efecte de la calor que pot causar lesió o mort cel·lular(* fisiopatologia)

Altres agents causals que poden produir aquestes lesions són:

o Electricitato Solo Radioactivitat

o Fredo Raigs ultraviolatso Productes químics

Antecedents personalsFàrmacs i al·lèrgiesTemps d’evolució (data cremada)Estat vacunal (Td)


(*) Fisiopatologia local

L’efecte de la calor o altres agents sobre els teixits orgànics provoquen 3 àrees concèntriques:

● Àrea central de necrosi o de coagulació: és la part que ha rebut més energia, hi ha una coagulació de les proteïnes de la membrana cel·lular i causa la mort de les cèl·lules

● Àrea d’estasi vascular: la destrucció tissular genera toxines i activa l’alliberació de substàncies inflamatòries i vasoactives que es dispersen pels teixits del voltant, per tant, hi ha un dilatació de la red capil·lar amb acumulació d’eritròcits, fibrina i plaquetes i un alentiment de la circulació sanguínia

● Àrea d’hiperèmia: al voltant de l’àrea d’estasi, els teixits presenten un petita inflamació i un augment del flux sanguini


3- VALORACIÓ

Estat general (conscient, orientat)Localització i extensióGrau de la cremadaValorar dolorValorar signes d’infecció


3- VALORACIÓ: extensió (1)

Per definir l’extensió o percentatge de la cremada:● Regla del 9 o regla de Wallace (utilitzar només en

adults)● Regla de l’1: com a referència el palmell de la mà del

pacient (es pot utilitzar en adults i nens)● Regla de Land & Browder (en nens fins als 14-16

anys)



Regla del 9 o de Wallace: és la divisió de la superfície del cos en àrees que correspongui al 9% de la superfície corporal total cremada (SCTC) o múltiples del 9



Regla de l’1:Es pren de referència el

palmell de la mà del pacient

El palmell de la mà amb els dits estirats i junts

Representa l’1% de la SCT

Serveix tant per a nens com per a adults

1%



Regla de Land & Browder

Els nens, durant l’etapa de creixement, varien les proporcions del seu percentatge de la SCT fins arribar als 14-16 anys, on són similars als adults

Aquesta regla especifica les proporcions dels nens en relació amb l’edat:● Hi ha variació en el cap, cuixes i cames (taula

annexa)



Àrea cremada De 0-1 anys

De 1-5 anys

De 5-9 anys

De 9-14 anys

Adult

Cap 19% 17% 13% 11% 7%Coll 2% 2% 2% 2% 2%Tronc anterior 13% 13% 13% 13% 13%Tronc posterior 13% 13% 13% 13% 13%Glutis 5% 5% 5% 5% 5%Braç dret 4% 4% 4% 4% 4%Braç esquerre 4% 4% 4% 4% 4%Avantbraç dret 3% 3% 3% 3% 3%Avantbraç esquerra 3% 3% 3% 3% 3%Mà dreta 2,50% 2,50% 2,50% 2,50% 2,50%Mà esquera 2,50% 2,50% 2,50% 2,50% 2,50%Cuixa dreta 5,50% 6,50% 8% 8,50% 9,50%Cuixa esquerra 5,50% 6,50% 8% 8,50% 9,50%Cama dreta 5% 5% 5,50% 6% 7%Cama esquerra 5% 5% 5,50% 6% 7%Peu dret 3,50% 3,50% 3,50% 3,50% 3,50%Peu esquerre 3,50% 3,50% 3,50% 3,50% 3,50%Genitals 1% 1% 1% 1% 1%

TOTAL 100% 100% 100% 100% 100%

Regla de Land & Browder


Zones de risc: cara, coll, mans, peus, genitals, zona perianals i totes les zones de flexió

Perill d’infecció en les cremades que afecten mans, peus, genitals i zona perianal, a causa de la flora bacteriana que normalment colonitzen aquestes zones

3- VALORACIÓ: localització


3- VALORACIÓ: signes d’infecció

Localització (diapositiva anterior)Temps d’exposició (des que s’ha produït la cremada)Existència a nivell local: ● Eritema● Edema● Augment de la temperatura● Exsudat● Increment del dolor


El dolor és més aguditzat en cremades de 1r i 2n grau perquè els terminals nerviosos estan viusExemple d’escala analògica del dolor:

3- VALORACIÓ: dolor

EVA


3- VALORACIÓ: grau de la cremada (1)

Capes de la pell intacta:



Cremada I grau o eritema

Cremada II grau o dèrmica:● Superficial● Profunda

Cremada III graud’espessor total



Cremada I grau o eritemaCremada I grau o eritema

És la típica cremada produïda per l’exposició solarNomés hi ha afectació de l’epidermisEs caracteritza per:

Envermelliment de la pellAbsència de butllofesHiperestèsia o dolor agut



Cremada II grau o dèrmica

II GRAU SUPERFICIAL:Hi ha afectació del’epidermis i de la dermispapil·larEs caracteritza per: ● Flictenes● Envermelliment● Hiperestèsia

II GRAU PROFUNDA:Hi ha afectació de la dermis superficial o papil·lar i la dermis reticular o profundaEs caracteritza per:● No flictenes● Color blanquinós● Hi ha hiposensibilitat per la

gran destrucció de terminacions nervioses



Cremada III graud’espessor total

S’ha afectat la totalitat de l’espessor de la pellHi ha destrucció del gruix de la dermis (s’arriba a la capa de greix o hipodèrmica o fins i tot a plans musculars)Es caracteritza per:● No flictenes● El color varia del pàl·lid o groc al negre● Es poden trobar vasos trombosats a la superfície de l’escara● Anestèsia a la zona cremada per la total destrucció de les

terminacions nervioses


ADULTS:● Si està en xoc● Cremades amb lesió per inhalació● Cremades de 2n grau > 10% cos● Cremades de 3r grau > 2% cos● Cremades de crani, cara, coll i genitals● Cremades elèctriques

NENS:● Si està en xoc● Cremades amb lesió per inhalació● Cremades > 10% cos● Cremades 3r grau >2% cos● Sospita de maltractaments (cremada cigarreta)● Cremades a mucoses, crani, cara, coll i genitals

4- CRITERIS D’EXCLUSIÓ


5- TRACTAMENT: aspectes generals

Retirar la roba i objectes (de la forma més ràpida i menys traumàtica possible)Refredament de la cremada amb aigua a Tª ambient durant 10-15’. Evitar aigua gelada (provoca una intensa vasoconstricció local i risc d’hipotèrmia)Si dolor: paracetamol 500mg/1g c/8hDesbridar flictenesCura humida, apòsit semioclusiuHidratant a pell intactaProfilaxi antitetànica, si calSi signes infecció: amoxi/clavulànic 500/125mg c/8h 8 dies o eritromicina 500mg c/6h 8 dies (si al·lèrgia penicil·lina)Informar que caldrà protecció solar després curació


5- TRACTAMENT: antitetànica

Estat de Vacunació Ferida de baix risc, neta

Ferida d'alt risc, bruta

No vacunat o vacunació desconeguda Primovacunació Primovacunació +

Gammaglobulina ATT

Vacunació incompleta Completar vacunació Completar vacunació + Gammablobulina ATT

Vacunació Completa (última dosi > 10 anys) 1 dosi de Td 1 dosi Td

Completa > 5 i <10 anys Res 1 dosi de recordCompleta < 5 anys Res Res

Primovacunació (3 d): 0, 2, 6-12 mesosIM deltoidesVacuna posada, vacuna comptada


En no haver-hi deteriorament total de la pell, no és necessari tractar-les com a feridesAplicació de crema hidratant, tantes vegades com sigui necessari, cada 2-3 hores fins que durin les molèstiesEn cas de cremada solar: hidratant

5- TRACTAMENT: I grau


Evitar corticoides, pomades antibiòtiques i antisèpticsDesbridar flictenes (la pell desvitalitzada de la butllofa és impermeable a exsudat però permeable als patògens, cal retirar-la)Cura en ambient humit (per mantenir Tª òptima del llit de la ferida i espaiar les agressions mecàniques i tèrmiques del moment de la cura):● Col·locació d’apòsit per gestionar l’exsudat● No embenats compressius (perquè la pressió impedeix la bona perfusió

tissular i pot aprofundir la lesió)● 1a cura a les 24 hores per realitzar una nova valoració, després es poden

espaiar segons criteris del professionalEvolució:● Curació 8-10 dies aproximadament. Després: protecció pels cops i frecs i

aplicació de crema hidratant● Es produirà enfosquiment i posterior descamació de l’epidermis, deixant

veure un nou epiteli més fi i clar

5- TRACTAMENT: II grau superficial


5- TRACTAMENT: II grau profund

Diferències entre II grau superficial i profund:● Temps d’evolució● El tipus de tractament definitiu (en alguns casos)● Seqüeles que poden necessitar tractament quirúrgic

Epitel·lització entre 2 i 3 setmanes, si a les 3 setmanes no és així, s’hauria de valorar la derivació especialitzadaQuan hi ha afectació circular d’alguna extremitat, pot provocar compromís circulatori per falta d’elasticitat del teixit cutani cremat i de la pressió interna exercida per l’edema, revisió freqüent de la ferida i informar al pacient


5- TRACTAMENT: III grau

En cremades de 3r grau la neteja pot ser més enèrgica: ● Les terminacions sensitives estan necrosades per tant no hi ha perill de

provocar dolor● No hi ha perill de lesionar les cèl·lules viables perquè no en queden● Fer atenció a no lesionar possibles zones de cremada més superficial

Si l’afectació és circular en coll, tòrax o alguna extremitat: es provoca una limitació dels moviments respiratoris i compromís circulatori per retracció i rigidesa de les escares i de la pressió interna exercida per l’edema. S’haurà de practicar escarotomia urgentPoden requerir cirurgia i deixen importants seqüeles (fins i tot amputacions)


Productes químics:● El rentat durarà més temps (15-20’ mínim)● Vigilar no desplaçar l’agent químic a altres llocs no cremats● Manipular el pacient amb guants i ulleres protecció● Quitrà: ajudar-se d’oli d’oliva per retirar-lo● El desbridat de flictena ha de ser més ràpid● Si dubtes sobre l’agent químic: Centre Nacional d’Informació de

Toxicologia (Tf: 91.562.04.20)

Elèctriques:● Aïllar la víctima de l’agent causal i estat general● Valorar i tractar la ferida d’entrada i la de sortida del corrent● Fer sempre ECG

5- TRACTAMENT: casos especials


AutoresCarme Marquilles Bonet

EAP Bordeta, Àmbit LleidaGemma Amat Camats

Coordinadora infermeria, SAP PUNSU, Àmbit Lleida

Per a dubtes: [email protected]: G.D. Cremades

mailto:[email protected]


BIBLIOGRAFIA

Santos FX, Baena P, Fernández J, Gómez P, Palao R, Valero J. ¿Quemaduras? 100 preguntas más frecuentes. Ed: Médicos SA, Barcelona 2000Rosa Píriz Campos, Cap. Quemaduras; Enfermería Médico Quirúrgica-II. Ed: DAE. MadridPetit Jonet JM, Teixidó Vidal X. Preparación del lecho de la herida. Control de la carga bacteriana.Mon Enf 2003; 9:2-6¿Como se deben tratar las flictenas? Petit JM http://www.podologo.clJosep María Petit i Jovier, Xavier Teixidó Vidal, Elena SantamariaAndrés Cap. Quemaduras; Atención integral de las heridas crónicas. Ed: S.P.A. Madrid 2004

http://www.podologo.cl/

Gestió de la demanda - Institut Català de la Salut · Institut Català de la Salut 4 2- ANAMNESI...

Documents

Transcript of Gestió de la demanda - Institut Català de la Salut · Institut Català de la Salut 4 2- ANAMNESI...