Gestão Clínica de Medicamentos na Atenção Primária à Saúde
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Gestão Clínica de Medicamentos na Atenção Primária à Saúde
Cassyano J Correr PharmB MSc PhD
Departamento de FarmáciaUniversidade Federal do Paraná, Brasil
OS GRANDES MOVIMENTOS DA GESTÃO DA SAÚDE NO SÉCULO 21
Da gestão das condições agudas para a gestão das condições crônicas
Da gestão baseada em opiniões para a gestão baseada em evidências
Da gestão dos meios para a gestão dos fins
2
MENDES (2004)
A HISTÓRIA DE UM PACIENTE DO SUS/APS
João, 81 anosResidente de Colombo, área 126.Pertence ao território da US Jd. GraçasAposentado, foi Carpinteiro.Evangélico (Igreja - Deus é amor)Casado, com 16 filhos, 9 filhos do primeiro
casamento da esposa + 7 filhos do seu primeiro casamento.
Analfabeto
Fonte: Farmacêuticos - Residência Multiprofissional em Saúde da Família – UFPR – Curitiba, PR Junho 2010
3
História Clínica
4
1994 19981996 2000 2002 2004
10/10/1995 - Início do atendimento na USPA: 170/100mmHg – Dx HASMedicação: HCTZ 25mg + Dilacoron 80mg
06/11/1995 PA: 150/90
28/02/1996PA: 160/100 Encaminhado para Oftalmo
16/07/1998PA: 180/100
29/04/2000Apresenta cefaléiaPA: 180/100mmHg Metildopa 500mg + HCTZ 50mg + Furosemida 2 amp (no momento) *foi liberado com Metildopa + HCTZ
12/03/2001Pedido de Urografia (PSA alterado)
06/12/2001PA: 200/140 mmHgMetildopa + HCTZ
20/03/2003PA: 170/100 mmHgCaptopril 25mg (8/8horas) +HCTZ 50mg (1x/d)
27/10/2004 PA: 160/100 mmHgMetildopa 500mg + HCTZ 50mg
2005 20082007 2009
17/02/2008Dor de estômago – Omeprazol 20mg
12/05/2005PA: 200/120 mmHgRelata que esteve em observação no Pronto Atendimento
28/08/2007RX toráx - ↑ cardíacoPA: 190/100 mmHgEncaminhamento para o CardiologistaMedicação: Captopril 25mg (12/12h) + HCTZ (12/12h) + Digoxina 0,25mg (1x/d)
06/06/2007Falta de arSolicita ECG
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História Clínica
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2009 2011
06/01/2009Resultado do ECG (01/12/2008) Ritmo sinusal, FC=68, Hipertrofria Ventr. Esq.- Dx ICC
30/04/2009PA: 140/100 mmHg Trouxe exames, GJ=90, Nega queixasMedicação: Captopril 25mg (3x/d), HCTZ 25mg(2x/d), Digoxina 0,25mg (1x/d), AAS 100mg (1x/d)
18/05/2009RX tórax – pulmões levemente insulflados, área cardíaca aumentada (VE), Ectasia e alongamento aórtico.Não fez uso da medicação nesse dia(PA: 200/100mmHg)Encaminhado para a Atenção Farmacêutica
2010
História Clínica
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A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as redes de atenção à
saúde
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011.
8Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
9Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
10Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
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A IMPORTÂNCIA DO MODELO DE PIRAMIDE DE RISCOS NA ATENÇÃO
ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
O processo de estratificação da população é central nos modelos de atenção à saúde porque permite identificar pessoas e
grupos com necessidades de saúde semelhantes que devem ser atendidos por tecnologias e recursos específicos,
segundo uma estratificação de riscos. Sua lógica se apóia num manejo diferenciado, pela ESF, de pessoas e de grupos que apresentam riscos similares
Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasilia: Organização Pan-Americana da Saúde;
2012. p. 512.
12Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasilia: Organização Pan-Americana da
Saúde; 2012. p. 512.
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O que é a Gestão da Clínica?
A expressão “gestão da clínica” não é muito encontrada na literatura internacional, mas, no Brasil, foi adotada por Mendes (2001b) para
expressar um sistema de tecnologias de microgestão dos sistemas de atenção à saúde, aplicável ao SUS.
...Tem suas origens em dois movimentos principais: um, mais antigo,
desenvolvido no sistema de atenção à saúde dos Estados Unidos, a atenção gerenciada (managed care);
outro, mais recente, a governança clínica (clinical governance) que se
estabeleceu no Serviço Nacional de Saúde (NHS), o sistema público de atenção à saúde
do Reino Unido.
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
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A gestão da clínica é um conjunto de tecnologias de microgestão da clínica, destinado a prover uma atenção à saúde de qualidade: 1. centrada nas pessoas; 2. efetiva, estruturada com base em evidências científicas; 3. segura, que não cause danos às pessoas usuárias e aos profissionais de saúde; 4. eficiente, provida com os custos ótimos; 5. oportuna, prestada no tempo certo; 6. equitativa, de forma a reduzir as desigualdades injustas; 7. ofertada de forma humanizada.
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
15Mendes EV. As redes de atenção à saúde. 2a. ed. Brasilia: OPAS; 2011. 554 p.
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Problemas com Medicamentos
Erros de medicaçãoNão seguimento de diretrizes clínicasDiscrepâncias terapêuticas na transição
do paciente entre níveis assistenciaisBaixa efetividade dos tratamentosOcorrência de eventos adversos evitáveisAutomedicação irresponsávelBaixa adesão aos tratamentos.
MMRM NO BRASIL E NO MUNDO
Tipo de dano Prevalência no Brasil Prevalência em outros países
EAM - Crianças - Serviços de
emergência
4,0% Canadá (0,6%)
EAM – Adultos e Idosos -
Hospitais
15,6% a 34,1% EUA (7,6% - 18,1%), Espanha (5,5%),
Tailândia (2,5%) e Arábia Saudita (0,2%)
PRM – Sem restrição de faixa
etária – Serviços de emergência
31,6% a 38,2% EUA (4,2 – 28,1%)
RAM - Crianças - Comunidade 19,9% Alemanha (1,7%)
RAM - Crianças – Serviços de
emergência
3,5% Austrália (1,4%)
RAM – Adultos e Idosos –
Serviços de emergência
6,3% Índia (3,8%)
RAM -> Hosp – Adultos e
Idosos – Hospital
52,3% Espanha (19,4%), Suécia (10,7% - 12,0%),
Reino Unido (0,9% - 6,5%)
RAM -> Hosp - Idosos -
Hospitais
46,5% Itália (3,4% - 5,8%), Holanda (17,6% -
41,5%), Eslováquia (7,8%)
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•As necessidades da população vão além da questão da acessibilidade e da qualidade dos produtos farmacêuticos, requerendo ações articuladas ao processo de atenção à saúde que possam garantir a continuidade do cuidado, bem como, a prevenção e resolução de problemas ligados à farmacoterapia.
•Uma nova assistência farmacêutica, integrada de forma singular ao processo de cuidado em saúde, faz-se necessária, a fim de dar resposta à nova situação farmacoepidemiológica que se apresenta.
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).
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QUE ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA NÓS TEMOS
HOJE?
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Acesso a medicamentos para pacientes ambulatoriais no Brasil
SETOR PÚBLICO
Unidades de Saúde
(APS)
SETOR PRIVADO
Rede Farmácia Popular
Farmácias Comunitárias Públicas
Programa “Aqui tem Farmácia Popular”
Farmácias Privadas ~70.000
Farmácias Magistrais
~9.000
Farmácias Especiais /
Ambulatoriais
22
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO
LOGÍSTICA FARMACÊUTICA
CUIDADOS FARMACÊUTICOSVS.
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ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO
LOGÍSTICA
• Desarticulada do processo de cuidado• Dificuldade para qualificar o processo de seleção
• Não consegue ter um olhar para a resolubilidade em saúde
• Profissão vista como “meio”, não como “fim”• AF vista apenas como sistema de apoio das RAS
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ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA: FRAGMENTAÇÃO
CUIDADO
• Cuidado do paciente, mas na prática ainda centrado no medicamento• Às vezes pouca compreensão das questões do acesso aos medicamentos no país• Faltando visão mais integrada dos serviços farmacêuticos• Falta de farmacêuticos clínicos
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•A situação atual da assistência farmacêutica no Brasil leva à população a conviver com um duplo padrão de problemas relacionados aos medicamentos, próprios tanto de países desenvolvidos como daqueles em desenvolvimento.
•Por um lado, deficiências políticas, gerenciais e estruturais comprometem o acesso oportuno de parte da população aos medicamentos, em quantidade e qualidade suficientes.
•Por outro lado, o desenvolvimento sócio-econômico, o acesso à informação e a medicamentos sem prescrição médica, a alta prevalência das condições crônicas e a polimedicação criaram novas necessidades coletivas e individuais relacionadas com os medicamentos que os serviços farmacêuticos de hoje não atendem.
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).
“See the trees, but not the forest”
Perigos do caminho:
Compreensão do paciente e adesão terapêutica
Efetividade e segurança da terapêutica
Problemas
Gestão Clínica do
Medicamento
Problema de saúde não tratadoFalha no acesso ao medicamentoMedicação não necessáriaDesvio de qualidade do medicamentoBaixa adesão ao tratamentoInteração medicamentosaDuplicidade terapêuticaDiscrepâncias na medicaçãoFalta de efetividade terapêuticaReação adversa ou toxicidadeErro de medicaçãoContra-indicaçõesOutros..
Resolução ReferênciaIndicação clínica e objetivo terapêutico
Continuidade do cuidado Avaliações periódicas
PacienteEstado de Saúde
AvaliaçãoDiagnóstico
Nível assistencial
Antes do uso de medicamentos
Durante o uso de medicamentos
Seleção
Programação
Aquisição
Gestão Logística do Medicamento
Cadeia de abastecimento farmacêutico
Armazenamento
Distribuição
Prescrição Plano Terapêutico
DispensaçãoOrientação
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS INTEGRADOS AO CUIDADO EM SAÚDE
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Revista Pan-Amazonica de Saude. 2011;2(3).
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A gestão clínica do medicamento consiste em um conjunto de ações assistenciais,
vinculadas à assistência farmacêutica, que visam garantir o uso adequado dos
medicamentos e a obtenção de resultados terapêuticos positivos. São tecnologias de
microgestão que devem ser incorporadas à gestão da clínica, como a gestão das
condições de saúde e gestão de caso.
Caracteriza-se pela provisão de serviços clínicos centrados no paciente, de alta
complexidade e baixa densidade tecnológica. Estes serviços podem ser providos de
forma individual e coletiva juntamente com a entrega de medicamentos, ainda que
sejam independentes desta.
As tecnologias que compõe a gestão clínica do medicamento integram-se ao processo de
atenção à saúde, tendo como objetivos principais: i) a avaliação do acesso dos pacientes
a tratamentos adequados para seus problemas de saúde, ii) o empoderamento dos
pacientes e o autocuidado apoiado no que tange à terapêutica, iii) a concordância e
adesão ao tratamento, iv) a redução do desperdício e o alcance de tratamentos mais
custo-efetivos, v) a identificação, prevenção e manejo de erros de medicação, interações
medicamentosas, reações adversas e riscos associados aos medicamentos, vi) o
aumento da efetividade terapêutica, vii) a destinação adequada dos medicamentos e
demais resíduos de saúde ligados à terapêutica.
DEFINIÇÃO DE GESTÃO CLÍNICA DO MEDICAMENTO
Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde: gestão clínica do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.
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Assistência
Farmacêutica
=
Conjunto total de serviços farmacêuticos integrados
ao sistema de saúde que visam garantir o acesso,
qualidade e uso racional dos medicamentos
Ge
stã
o
de
tod
o
sist
em
a
de
ser
viç
os
Gestão técnica do
medicamento
+
Ações logísticas dirigidas ao medicamento que visam
garantir uma distribuição e disponibilidade oportunas
Gestão clínica do
medicamento
Ações clínicas dirigidas ao paciente, à família e à
comunidade que visam garantir o uso adequado dos
medicamentos e a obtenção de resultados terapêuticos
positivos.Correr CJ, Otuki MF, Soler O. Assistência farmacêutica integrada ao processo de cuidado em saúde:
gestão clínica do medicamento. Revista Pan-Amazônica de Saúde. 2011 Sep;2(3):41–9.
COMO AVANÇAR NA APS?
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Uma agenda para os SF em APS
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Nível I
Pessoas com risco baixo
Nível II
Pessoas com risco intermediário
Nível III
Pessoas com risco alto ou muito alto
Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos
Maispessoas
Menospessoas
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Nível I
Pessoas com risco baixoServiços Farmacêuticos 1-2-3
Nível II
Pessoas com risco intermediárioServiços Farmacêuticos 4-5-6
Nível III
Pessoas com risco alto ou muito altoServiços Farmacêuticos 7-8-9
Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos
Maispessoas
Menospessoas
Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos: MUSE Tool
© 2012
34
Clinical therapeutics. 2013 Mar;35(3):344–50.
Estratificação do Risco Associado ao Uso de Medicamentos no Território
35
Fonte da imagem: Cad. Saúde Pública vol.24 n.1 2008
ACS: Avaliação das famílias
residentes no território
36
Quais são os serviços farmacêuticos para a
gestão clínica do medicamento?
37Trazer a evidência
O Desenho do estudo determina sua relevância para a prática clínica
38
Registros obtidos na busca por revisões sistemáticas no Pubmed
(n = 343)Registros excluídos
(n =228)
Artigos na íntegra avaliados para elegibilidade
(n = 115)Artigos na íntegra excluídos,
com razões (n = 69)
Idioma (n=2)Critérios PRISMA (n=26)RS desatualizadas (n=7)
Revisão não sistemática (n=16)RS que não incluem ECR ou
farmacêuticos (n=17)RS publicada em 2011 (n=1)
Artigos incluídos (n = 46)
Revisões sistemáticas incluídas (n = 49)
Estudos incluídos manualmente (n=3)
39
Resultados
40
Temas das Revisões
1. Cuidados primários a idosos
2. DM, HAS, ICC, dislipidemia
3. Tabagismo4. Saúde mental5. Polifarmácia e
qualidade da prescrição em idosos
6. Farmacoterapia pediátrica
7. Adesão ao tratamento em idosos e usuários contínuos
8. Doentes hospitalizados ou lares de longa permanência
9. HIV/SIDA10. Transferência entre
níveis assistenciais11. Terapia anticoagulante
41
Serviços Farmacêuticos Clínicos
1Aconselha-mento ao paciente
2Programas
de rastreament
o
3Adesão ao tratamento
4Revisão da farmacote-
rapia
5Acompanha-
mento da farmacoterapi
a
6Reconciliação terapêutica
7Informação e
suporte à equipe
8Prescrição
independente
42
Aconselhamento sobre os medicamentos, doenças e medidas não farmacológicas
Promover o uso correto de medicamentos e o autocuidado
Juntamente ou não com a entrega de medicamentos
Pode utilizar materiais educativos impressos ou multimídia
Serviços Clínicos
Aconselha-mento ao paciente
43
Serviços Clínicos
Programas de
rastreamento
Programas para detecção, prevenção ou controle de fatores de risco específicos (p.ex. tabagismo, point-of-care tests)Intervenções centradas em técnicas comportamentais e educação individual ou em grupo
44
Serviços Clínicos
Adesão ao tratamento
Serviços focados na adesão do paciente ao tratamento
Técnicas diversas, como educação e aconselhamento, dispositivos, recursos facilitadores, consultas domiciliares, na farmácia comunitária ou remotas (telefone, web, email).
45
Serviços Clínicos
Revisão da farmacote-
rapia
Revisão e ajustes na farmacoterapia, em contato direto com o paciente ou não.
Corrigir falhas na utilização pelo doente, seleção inapropriada e regime terapêutico, custos do tratamento ou minimizar efeitos secundários
Recomendações ao doente ou ao médico
Farmacêutico com maior ou menor autonomia para realizar modificações no tratamento.
46
Serviços Clínicos
Acompanha-mento da
farmacoterapia
Acompanhamento da evolução do doente, com foco nos resultados em saúde (outcomes) obtidos e no cuidado contínuo da condição de saúde
Diversas formas de contato com o doente e com o médico (consulta presencial, telefone, fax, web, email)
Tempo de seguimento ou número de consultas variados.
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Serviços Clínicos
Reconciliação terapêutica
Elaboração e aprimoramento da história farmacoterapêutica completa e confiável
No internamento hospitalar, na transferência entre centros ou após a alta hospitalar
Informações ao médico para corrigir discrepâncias na medicação.
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Serviços Clínicos
Informação e suporte à
equipe
Informações ao médico e equipe de saúde, sem haver necessariamente cuidado direto do paciente
Discussões de caso, rondas, protocolos clínicos, prontuários terapêuticos e relações mais próximas com a equipe
Visitas ao médico, a fim de divulgar informações científicas
49
Serviços Clínicos
Autonomia para prescrever ou iniciar um tratamento farmacológico
Segundo protocolos definidos ou convênios colaborativos entre centros de saúde
Inclui experiências com medicamentos isentos de prescrição médica
Prescrição independent
e
50
Percebemos que...
As 8 categorias não são excludentes
Muitos serviços tem desenhos híbridos, singulares e personalizados à necessidade
Pode ser mais útil descrever as atividades clínicas do que dar um “nome” ao serviço clínico
www.DepictProject.org 51
COMPONENTES PARA CONSTRUIR UM SERVIÇO FARMACÊUTICO CLÍNICO:
1.CONTATO
2.LOCAL
3.FOCO
4.FONTES
DE DADOS
5.VARIÁVEIS AVALIADAS
6.AÇÕES
7.MOMENTO
8.MATERIAIS
9.REPETIÇÃO
10.COMUNI-CAÇÃO
52
OBRIGADOEsta apresentação encontra-se disponível em:http://www.slideshare.net/CassyanoJCorrer/