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Geriatrischer Schwerpunkt des
Neckar-Odenwald-Kreises
Ltd. Arzt Dr. med. M. Jäger
Dysphagie in der Geriatrie
Jahrestagung 2005 der Landesarbeitsgemeinschaft Geriatrische Schwerpunkte und Zentren in Baden-Württemberg
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg
Kreiskrankenhaus Mosbach
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Dysphagieprävalenz• Die oropharyngeale Dysphagie ist bei >60jährigen in der
Allgemeinbevölkerung mit ca. 14% ungefähr so häufig wie Diabetes mellitus Typ 2 ( Dysphagia in Acute-Care Stroke PatientsEvidence Report No.8 AHCPR 1999 )
• In der Allgemeinbevölkerung wird eine Dysphagieprävalenz von 16-22% bei >55jährigenangenommen ( Prosiegel 2003), basierend auf (Kuhlemeier 1994, Baltimore, USA)
• Es gibt nicht mehr Schluckstörungen, aber durch verbesserte Diagnoseverfahren werden sie häufiger erkannt
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Dysphagie und Schlaganfall
• Dysphagieinzidenzrate in Schlaganfallakutphase : 50%davon sterben 25%weitere 25% erholen sich spontan innerhalb von 2 Wochen
• Dysphagieprävalenzrate in chronischer Phase nach Schlaganfall : 25%
Neurogene Dysphagien Leitlinien 2003 der DGNKN
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Dysphagiemanagement - Definition• beschreibt den gesamten Versorgungsprozeß von
Patienten mit Schluckstörungen von
• anamnestischen Hinweisen, Symptomen bis zu Diagnostik, therapeutischen Möglichkeiten; von speziellen schlucktherapeutischen über pflegerische bis zu diätetischen Maßnahmen
• ein Konzept zur suffizienten Versorgung von Dysphagiepatienten muss die Elemente Prävalenz, Diagnostik und Therapie enthalten
– die Gestaltung sollte individuell, stadiengerecht und symptomorientiert auf den Patienten abgestimmt sein
• eine entscheidende Bedeutung kommt der frühstmöglichen und kontinuierlichen Beratung und Begleitung von Patienten und Angehörigen zu
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Elemente des Dysphagiemanagements
∗ Anamnese und gezieltes Erfragen von Symptomen
∗ klinische Untersuchung (u. a. Schluck-Check)
∗ HNO-Konsil
∗ Videofluoroskopie / flexible endoskopische Untersuchung des Schluckens
∗ therapeutische Maßnahmen mit kompensatorischen und rehabilitativen Strategien
∗ Pflegerische Maßnahmen (z. B. Anleitung, Überwachung, Haltungskorrektur)
∗ diätetische Maßnahmen
∗ Einbettung in das Gesamtbild
∗ Angehörigenberatung und Anleitung
∗ Adaptation des häuslichen Umfeldes durch den Sozialdienst
∗ psychische Betreuung
∗ ausführliche Berichterstattung und Empfehlungen für das weitere Vorgehen / Behandlung
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Ziele• Ermöglichung ausreichender Flüssigkeits- und
Nahrungszufuhr in angemessener Zeit
• Ausreichender Schutz der tiefen Atemwege
• Verminderung teurer und tragischer Sekundärkomplikationen
• Maximierung der funktionellen Performance
• Erhalt oder Verbesserung der Lebensqualität
• Vermeidung unnötiger Einschränkungen der Lebensqualität z.B. durch diätetische Maßnahmen
• Vermeidung unnötiger PEG-Anlagen
Bei Spezifität der Klinischen Untersuchung von
67%werden ca. 30% der Patienten, die nicht
aspirieren, so behandelt als würden sie aspirieren
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„Grundsatzstellungnahme Ernährung und Flüssigkeitsversorgung älterer Menschen“
Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen Juli 2003
• Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr ist ein Symbol menschlicher Zuwendung
• Wenn Menschen zur oralen Nahrungsaufnahme unfähig sind oder diese ablehnen, müssen die möglichen physischen und psychischen Gründe genauestens abgeklärt werden.
• Nur die sorgfältige diagnostische Abklärung einer Schluckstörung ermöglicht eine therapeutisch korrekte Vorgehensweise.
• Die Indikation für die Behandlung bei Störungen des Schluckaktes ergibt sich nach den Heilmittelrichtlinien (2001) aus der Diagnose...
• Im Richtlinientext wird erstmals die durchzuführende Diagnostik einer Schlucktherapie entsprechend dem wissenschaftlichen Erkenntnisstand aufgeführt.
• Die Diagnostik ist zudem von besonderer Bedeutung, weil Schluckstörungen häufig zu spät erkannt oder auch übersehen werden.
• ...Patienten mit einem Insult...wobei gezieltes Management den Verlauf günstig beeinflusste.
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Heilmittelrichtlinien 2004Abschnitt 19„Ärztliche Diagnostik bei … und SchluckstörungenVor der Erstverordnung einer … Sprachtherapie ist eine Eingangsdiagnostik notwendig. Bei der Eingangsdiagnostik sind störungsbildab-hängig die im folgenden aufgelisteten Maßnahmen durchzuführen…“
Abschnitt 19.3.1�Bildgebende Verfahren�Endoskopische Untersuchung�Neurologische Untersuchung
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Klinische Hinweise auf Schluckstörungen
• Gefühl des „Sich Verschluckens“ oder des Steckenbleibens von Nahrung
• Aber: der 40-60% Schluckstörungen werden wg. fehlender oder atypischer Symptomatik klinisch nicht erkannt!
• Wegweisende Symptome können sein:
• belegte Stimme
• Räuspern
• Husten
• Häufige Atemwegsinfekte• Erstickungsanfälle• Angst und Einschränkung des Genusses von Essen und
Trinken
• Exsikkose• Malnutrition
• Gewichtsabnahme
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Stille Aspirationen
• 40 – 68% aller Aspirationen (videofluoroskopischgesichert) verlaufen still, d. h. ohne klinische Symptome oder Schutzreflexe ( Perry,Love )
• Das relative Risiko der Entwicklung einer Pneumonie ist bei stiller Aspiration ca. 6x größerals bei symptomatischer Aspiration ( Daniels, Holas, Schmidt )
• Aus diesem Grund ist die strukturierte und gut praktikable klinische Untersuchung / Anamnese von großer Bedeutung
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Mögliche Komplikationen • Exsikkose mit Folgen wie
-Verstärkung dementieller Symptome
-Verstärkung apathischer Tendenzen-Verstärkung medikamentöser Interaktionen
• Malnutrition mit Folgen wie-8 fach erhöhtem Mortalitätsrisiko im Krankenhaus
-höherer Komplikationsrate-längerer Liegedauer
• obere Atemwegsinfekte
• Aspirationspneumonie• Atemwegsobstruktion durch Bolusaspiration
• akuter Bolustod
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Komplikationen und Kosten von Schluckstörungen
• Odderson 1995beschrieb eine Reduktion der Liegezeiten durch ein Dysphagiemanagement um 2,5 - 3 Tage. Er zeigte, dass Qualität im Prozess von Diagnostik und Therapie kosteneffektiv ist.
• Addington 1999stellte in Florida 1997 Kosten in Höhe von 1,2 Billionen Dollar mit steigender Tendenz fest.
• Eine Pneumonie nach Apoplex steigert die Liegedauer um 7 Tage.
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• Martino 2000fand in seiner Übersichtsarbeit eine Kostenreduktion für Screening und Mangagement um ca. 14% heraus.
• Das Screening durch Anamnese und Untersuchung senkte das relative Pneumonierisiko um ca. 80% und die Mortalität um ca. 70%.
• Dogget 2002stellte durch frühzeitiges Assessment und Vorsichtsmaßnahmen eine Senkung der Häufigkeit von Aspirationspneumonien von 6,4 auf 0% undeine Reduktion der Mortalität von 11 auf 4,6% fest.
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Klinische Untersuchung gemäß Schottischer Dysphagieleitlinie
Management of patients with stroke:Identification and management of dysphagia
SIGN 78 2004
Schluckscreening�Bewußtseinslage�Grad von Kopf/Haltungskontrolle�Orale Hygiene�Kontrolle oraler Sekrete�Wasserschlucktest
Empfehlungsgrad B
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• Standardisiertes klinisches bedsideassessment durch Sprachtherapeuten nach Screening
Empfehlungsgrad B
• Klinisches bedside assessment nach Logeman oder ähnliches Instrument wird empfohlen
Empfehlungsgrad B
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Interdisziplinäre Diagnostik der Dysphagie
Die Diagnostik von Dysphagien erfordert ein interdisziplinäres Vorgehen.
Diagnostik Inhalte Fachdisziplin
klinische Hinweise Beobachtung von anamn. Pflege, ÄrzteHinweisen und Symptomen
klinische Basis- partielle Erfassung von Ärztediagnostik Strukturen und Funktionen; Sprachtherapie
Schluck-Check
Entscheidungsbaum / Einbettung in die Gesamtanamnese des Patienten
Videoendoskopie dynamisch bildhafte Darstellung, Geriatrie; HNO;partielle Erfassung von Strukturen, Innere Medizin,Erfassung der Gesamtfunktionen Sprachtherapie
Videofluoroskopie dynamisch bildhafte Darstellung, Geriatrie; HNO;partielle Erfassung von Strukturen, Innere Medizin;Erfassung der Gesamtfunktionen Sprachtherapie;
Röntgenassistenten
modifiziert nach Bartolome 2001 ©Jäger/Rittig
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Apparative StandarddiagnostikDie apparative Diagnostik findet immer nach der klinischen Untersuchung am Bettrand (full BSE) unter bestimmten Voraussetzungen statt. Hierzu gehören v.a.:-Einbettung in das Gesamtbild des Patienten-Berücksichtigung möglicher therapeutischer Konsequenzen (Lebensqualität)
Ziele der apparativen Diagnostik•Feststellung von Präsenz, Grund und Schwere von Aspiration•Bestimmung des sichersten und effektivsten Weges der Ernährung•Vermeidung unnötiger Gefahren•Vermeidung unnötiger Diätveränderungen (häufig aus Sicherheitsgründen bei klinischem Verdacht,daher möglicherweise undifferenziert angesetzt)
•Vermeidung ungezielter oder frustraner Therapieversuche durch präzise Visualisierung von innerenVorgängen und deren Folgen
Indikation•Diagnosestellung und spezifische Information zur Planung von effektiver Behandlung und Management
•Bestätigung und Verifizierung einer Verdachtsdiagnose•Klinische Erkrankung mit erhöhtem Dysphagierisiko•Vorbekannte Dysphagie mit vermuteter Veränderung von Schluckfunktionen
Keine Indikation•Patient medizinisch zu instabil.•Patient unfähig zu Kooperation und Teilnahme an Untersuchung•Unzureichende therapeutische Konsequenzen (wenn keine Therapieveränderung denkbar ist)
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Ausschnitte aus der Prävalenzstudie zur Dysphagie in geriatrischen Einrichtungen in
Deutschland 2004
Unter Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie
• Studienleitung: Dr. med. Martin JägerDipl. päd. Tanja Rittig
• Statistische Auswertung erfolgte deskriptiv mit Hilfe des statischen Analyseprogrammpaketes SAS (Statistical Analysis Software)
unterstützt durch die DGG
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Teilnehmende Klinken und Anzahl der Patienten
200 (10,7)Geriatrischer Schwerpunkt Landkreis Reutlingen KKH
211 (11,3)Geriatrischer Schwerpunkt Neckar-Odenwald-Kreis, Mosbach
GeriatrischeSchwerpunkte
248 (13,2)Zentrum für Geriatrie Krankenhaus St. Joseph Stift, Bremen
65 (3,5)Geriatrische Klinik, Itzehoe
245 (13,1)Geriatrische Klinik Marienheim, Wuppertal
173 (9,2)III. Medizinische Klinik Elisabeth Krankenhaus, Velbert
136 (7,3)Augusta Krankenanstalten, Bochum Linden
109 (5,8)Marien-Krankenhaus, Geriatrische Abt., Bergisch Gladb.
Akutklinik
156 (8,3)Geriatrische Kliniken St. Antonius, Wuppertal
59 (3,2)Rehabilitationsklinik Christophsbad, Goeppingen
69 (3,7)Geriatrische Rehabilitationsklinik AWO, Würzburg
33 (1,8)Geriatrische Rehabilitationsklinik, Aidenbach
169 (9,0)Fachklinik Geriatrische Rehabilitation, Tessin
Rehabilitationsklinik
Anzahl der Patienten N (%)
ZentrumKategorie
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Auf einen Blick
• Insgesamt wurden 1873 Patienten untersucht
• 13 Zentren in Deutschland
• Zeitraum: Dezember 2002 bis Juli 2004
• 486 Patienten (25,9%) aus Rehabilitationskliniken
• 976 Patienten (52,1%) aus Akutkliniken
• 411 Patienten (21,9%) aus Geriatrischen Schwerpunkten
Bisher einzige Studie zur Fragestellung der Prävalenz von Dysphagien in Deutschland in geriatrischen
Einrichtungen mit ausreichender Datenmenge und standardisiertem klinischem Verfahren!
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Klinische Untersuchung nach DanielsDaniels SK, Mc Adams CP, Brailey K & Foundas AL (1997): Clinical Assessment of Swallowing and Prediction of
Dysphagia Severity. American Journal of Speech-Language Pathology, 6, 17-24Vorgehensweise:
Durchführung einer klinischen Routineuntersuchung u. a. bezogen auf die Testung des Würgreflexes, eines willkürlichen Hustens, das Sprechen und die Stimmqualität. FacialeSymmetrie, orales Bewegungsausmaß und Koordination werden ebenfalls untersucht.
Danach wird dem Patienten im Sitzen über eine Tasse oder einem Gefäß mit Strohhalm ein 5-ml Flüssigsbolus angereicht. Die Flüssigkeitsmenge wird auf ca. 10ml und später auf ca. 20ml gesteigert. Nach jedem Schluck, soll der Patient ein “ah” phonieren, um die Stimmqualität beurteilen zu können. Alle Trinkmengen sollten zwei Mal verabreicht werden.
Abbruchkriterien:
Beginnt der Patient zu husten, verändert sich seine Stimmqualität nach dem Schlucken oder innerhalb einer Minute, ist von der Fortführung des Testes abzusehen und dieser Test als POSITIV zu werten.
Ergebnis:
Werden mindestens zwei von den folgenden Parametern während der Durchführung des Schluck-Checks beobachtet, wird der Danielstest als POSITIV gewertet.Klinische Aussage: “Durch die klinische Schluckuntersuchung zeigt der Patient folgende Anzeichen, die auf eine Dysphagie hinweisen.”
• Dysphonie• Dysarthrie• Abnormaler Würgreflex• Abnormaler willentlicher Husten• Husten direkt nach dem Schlucken• Veränderte Stimmqualität direkt nach dem Schlucken
Bewertung:Bei zwei oder mehr Parametern positiv im Danielstest liegt mit einer Sensitivitätvon 92,7% und eine Spezifität von 66,7% eine Dysphagie vor.
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Jäger/Rittig
Prävalenz einer Dysphagie in den verschiedenen Geriatrischen Einrichtungen
(Klinische Untersuchung erfolgte durch den Danielstest)
0
10
20
30
40
50
60
Aufnahme Re-Checknach 5 Tagen
Entlassung
Geri.Schwerpunkt
Akutklinik
Rehabilitation
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Jäger/Rittig
Prävalenz einer klinisch-positiven Untersuchung(Danielstest)
05
101520253035404550
Aufnahme nach 5 Tagen Entlassung
Apoplex Demenz Morbus Parkinson
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Jäger/Rittig
Krankenhausverweildauerin der Akutklinik
0
5
10
15
20
25
Apoplex MorbusParkinson
Demenz
Danielstest negativ Danielstest positiv
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Jäger/Rittig
Krankenhausverweildauer in der Rehabilitation
0
5
10
15
20
25
30
Apoplex MorbusPakinson
Demenz
Danielstest negativ Danielstest positiv
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Fazit
• Die doch sehr deutliche Prävalenz von Dysphagien in der Geriatrie erfordert besondere Aufmerksamkeit
• Forderungen nach standardisiertem diagnostischem und therapeutischem Vorgehen
• Vernetzung zur besseren Versorgung der Patienten in Bezug auf apparative Diagnostik und verschiedene Behandlungsansätze
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Vielen Dank für Ihr Interesse und Ihre Aufmerksamkeit
!!!
Ich wünsche Ihnen
ein schönes Wochenende!