Diagnostico diferencial:

Tipo de demenciaTipo de demencia NeuropatologíaNeuropatología Manifestaciones Clínicas Manifestaciones Clínicas PrincipalesPrincipales

iníciales iníciales causascausas

Cortical Cortical Corteza - Alteraciones de la memoria - Enf. De Alzheimer.

cerebral - Afasia. - Demencia de cuerpos

- Apraxia. de Lewy.

- Agnosia. - Demencia Frontotemporal

- Alteraciones en

funciones ejecutivas.

Subcortical Subcortical Sustancia - Apraxia de la marcha . - Hidrocefalia normotensa.

Blanca - Alteraciones motoras . - Parálisis supranuclear

- Perdida de control de esfínteres . progresiva.

- Trastornos en la deglución y - Demencia asociada a

fonación. Parkinson.

- Alteración de los movimientos - Enfermedad de Huntington.

oculares conjugados.

- Mioclonias.

MixtaMixta Corteza cerebral y Las anteriores - Demencia Vascular

estructuras subcorticales

Diagnostico diferencial:

Otros padecimientos que presentan síntomas similares y que deben ser excluidos antes de poder confirmar un diagnostico de demencia son:

- Dependencia mayor.

- Delirium (encefalopatías).

- Disfunción metabólica.

- Retraso mental leve a moderado.

- Función cognoscitiva subnormal como resultado de un medio ambiente social severo.

- Trastornos mentales causados por sustancias.

Desequilibrio de los agentes neurotransmisores en la Desequilibrio de los agentes neurotransmisores en la enfermedad de Alzheimer:enfermedad de Alzheimer:

La estrategias de tratamiento para esta enfermedad se han concentrado sobre dos neurotransmisores básicos:

- Acetilcolina. Los niveles son anormalmente bajos, la base racional para el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa.

- Glutamato. Los niveles de este neurotransmisor excitatorio se encuentran anormalmente altos.

Ambos neurotransmisores presentan igualmente un desequilibrio en las alteraciones de etiología vascular.

Síndrome Delirium Demencia Depresión Síndrome Delirium Demencia Depresión

Inicio Agudo Insidioso VariableInicio Agudo Insidioso Variable

Orientación Alterada Alterada Intacta Orientación Alterada Alterada Intacta

Memoria a corto Alterada Alterada IntactaMemoria a corto Alterada Alterada Intacta

plazo. plazo.

Atención Alterada Variable IntactaAtención Alterada Variable Intacta

Alucinaciones Frecuentes Variable RarasAlucinaciones Frecuentes Variable Raras

Duración Corta Crónica Variable Duración Corta Crónica Variable

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

A nivel mundial existen aproximadamente 22 millones de personas con enfermedad de Alzheimer, En México hay 500 casos aproximadamente y el 5% son mayores de 80 años. Esta enfermedad es también conocida como la Enfermedad silenciosa del siglo XXI. En esta enfermedad se presenta un deterioro general funcional corticales superiores, en la demencia por cuerpos de Lewy la lesión es nivel cortical y subcortical, mientras que en la enfermedad de Parkinson existe una lesión cortical.

Enfermedad de Alzheimer hereditaria: 1, 14, 21 y 19 formas tempranas y 1y 2 para presenilinas; 9, 10 y 12 en estudio.

Placas seniles benignas beta amiloide no fibrilar.

Placas neuríticas malignas beta amiloide fibrilar-microglia.

Etapas de la enfermedad de Alzheimer:

* Leve 2-4 añosLeve 2-4 años; “ paciente olvidadizo”

* Moderado 2-10 añosModerado 2-10 años; confusión, agitado, ansiedad, apatía,

descuido personal, perdida de la independencia.

* Severa 3-5 años; Severa 3-5 años; perdida completa de la autonomía.

Fisiopatología en la enfermedad de Alzheimer:

a)a) Deposito de palcas de amiloide.Deposito de palcas de amiloide.

b)b) Hipótesis de la toxicidad de la insulina-glucosa.Hipótesis de la toxicidad de la insulina-glucosa.

c)c) Estrés oxidativo.Estrés oxidativo.

d)d) Alteración de los canales de potasio Alteración de los canales de potasio (canales iónicos). (canales iónicos).

e)e) Marañas neurofibrilares.Marañas neurofibrilares.

f)f) Alteración de las terminales colinérgicas por inhibición.Alteración de las terminales colinérgicas por inhibición.

g)g) Alteración por aumento del glutamato neuronal.Alteración por aumento del glutamato neuronal.

h)h) Alteración del sistema de los neurotransmisores Alteración del sistema de los neurotransmisores (acetilcolina-(acetilcolina-glutamato-serotonina-dopamina).glutamato-serotonina-dopamina).

i)i) Alteraciones mitocondriales.Alteraciones mitocondriales.

j)j) Hipótesis de la inmunidad disminuida.Hipótesis de la inmunidad disminuida.

k)k) Alteración de los canales de Calcio.Alteración de los canales de Calcio.

QUE ES LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER?QUE ES LA DEMENCIA?

Es la afectación global de las funciones corticales superiores.

- Memoria.- Lenguaje.- Orientación espacial.- Razonamiento Abstracto.- Juicio e intelecto.- Capacidad para resolver los problemas cotidianos.- Ejecución de destrezas perceptuo-motoras aprendidas.- Uso correcto del comportamiento social y control de las reacciones

conductuales.- Y enfermedad de Alzheimer, la causa mas común.

-

REGIONES CEREBRALES AFECTADAS POR LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

1.- Hipocampo.

2.- Lóbulo Frontal.

3.- Lóbulo Parietal.

4.- Lóbulo Temporal.

5.- Amígdala.

Perdida de neurotransmisores asociada con la enfermedad de Perdida de neurotransmisores asociada con la enfermedad de Alzheimer:Alzheimer:

Neurotransmisores Función primaria

Acetilcolina Atención, Aprendizaje y memoria

Dopamina Movimientos físicos

Glutamato Aprendizaje y memoria a largo plazo

Norepinefrina Respuesta emocional

Serotonina Estado de animo y ansiedad

TEORIAS SOBRE LAS POSIBLES CAUSAS DE LA ENFERMEDAD DE TEORIAS SOBRE LAS POSIBLES CAUSAS DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMERALZHEIMER

1.- El beta-amiloide y las placas malignas.

2.- TAU y los haces neurofibrilares.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMERFACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

*Comprobados*

- Edad avanzada.- Síndrome de Down.- Antecedente familiar de demencia.- Genotipo de apolipoproteina E.

* Probables*

- Genero femenino.

- Traumatismo Craneoencefálico.

- Antecedente familiar de síndrome de Down.

- Factores vasculares de riesgo (Hipertensión arterial, infarto miocardio, lesiones isquémicas de la materia blanca).

- Adaptación con autorización de writing commitee, lancet 1996,344:1303-1307.

OTROS FACTORES DE RIESGO:OTROS FACTORES DE RIESGO:

* Respuestas Inflamatorias.

* Estrés Oxidativo.

* Niveles de calcio.

* Edad.

* Educación.

* Factores de riesgo bajo investigación (hipertensión, colesterol alto, depresión, tabaquismo, exposición a riesgos laborales, etc.).

Perdida del apetito.

Alteraciones del sueno.

Falta de energía e iniciativa.

Sentimientos de baja autoestima.

Irritabilidad.

Mala concentración.

1.- Depresión

_ AFECCIONES QUE ACOMPANAN A LA ENFERMEDAD AFECCIONES QUE ACOMPANAN A LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DE ALZHEIMER

Temor.

Aprensión.

Preocupación excesiva.

Enojo.

Agitación.

Inquietud y marcha compulsiva.

Impaciencia.

2.- Ansiedad

3.- Trastornos del sueño

ETAPAS DE LA

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

1.- Alzheimer Leve:

• Hacer la misma pregunta repetidamente.

• Perderse en las conversaciones y tener problemas para encontrar la palabra adecuada.

• No ser capaz de llevar acabo tareas familiares, como seguir una receta.

• Tener problemas con el pensamiento abstracto.

• No recordar los sucesos recientes.

• Colocar las cosas en lugares inadecuados, como guardar una billetera en el refrigerador.

• Sufrir cambios repentinos en el animo o el comportamiento sin razón aparente.

• Mostrar incapacidad de concentrarse o tomar la iniciativa.

• Tener menos interés en le medio circundante.

• Mostrar indiferencia ante la apariencia personal o la cortesía normal hacia los demás.

• Sentirse desorientado respecto al tiempo y lugar.

• Perderse mientras manea en calles conocidas.

II.- Alzheimer Moderado:

• Olvidar apagar aparatos domésticos como

la plancha o la estufa.• Olvidar constantemente tomar sus medicamentos.• Tener dificultades con tareas que implican cálculos y planes,

como pagar cuentas, ir a comprar víveres o planear

una cena.• Tener problemas con tareas que implican movimientos finos

como usar utensilios.• Perder la capacidad de comunicarse , incluyendo lectura y

escritura.• Exhibir conductas como agresividad, estallidos de furia o

aislamiento.

• Comportamiento inadecuado en publico.

• Sentirse cada vez mas agitado e inquieto sobre todo en la noche.

• Dormir por periodos demasiado prolongados o casi no dormir (algunas personas pueden dormir durante 10 o 12hrs. Por la noche y tomar , además, una siesta en el día; otros pueden dormir solo 2-hrs. En la noche).

• Tener alucinaciones o delirio.

III.- Alzheimer Severo:

• Tener poca o ninguna memoria.

• Dificultad para hablar y comprender las palabras.

• Expresar poca o ninguna expresión.

• Aferrarse a objetos y personas y no soltarlas.

• Dificultad para reconocer a los demás e incluso no reconocerse así mismo al mirarse a un espejo.

• Necesitar ayuda para todo cuidado personal, incluyendo ir al baño, bañase, vestirse, comer y ambular.

• Sufrir incontinencia frecuente.

• Son cada vez mas débiles y susceptibles a infecciones.

• Tener dificultad para masticar y tragar, y perder peso debido a ello.

Diagnostico

1.- Clínico.

2.- Entrevista.

3.- Examen físico, laboratorio e imagen.

4.- Evaluación cognitiva (pruebas neuropsicologías).

5.- Evaluación del estado mental (minimental).

Instrumentos utilizados para medir el deterioro en la Enfermedad de Alzheimer.

- Examen breve del estado mental (MMSE).- Escala de deterioro global (GDS)- Estratificación de la evaluación funcional (FAST).- Batería de daño severo (SIB).- Actividades de la vida diaria (ADCS-ADL).- Impresión clínica global (CGI).- Impresión de cambio basada en la entrevista clínica mas la

calificación del cuidador. Universidad de NY.

(CIBIC-plus-NYU).- Escala de evaluación de pacientes geriátricos (BGP).- Prueba de demencia (D-test).

Tratamiento No Farmacológico

• Terapia ocupacional.

• Recreación.

• Fortalecimiento muscular.

• Condicionamiento.

• Rutinas de trabajo.

• Evitar inmovilidad.

• Atención a la familia y del cuidador primario y secundario.

• Modificar el entorno del enfermo.

• Identificación del enfermo.

• Ubicación de los centros de atención.

• Cercanía emocional.

Tratamiento Farmacológico

• Inhibidores de la colinesterasa.

a) Tacrina: ya no se usa por su hepatoxicidad.

b) Donezepilo.

c) Rivastigmina.

d) Galantamina.

• Antioxidantes: vitamina E.• Otros antidepresivos, ansiolíticos, reguladores del sueño,

bloqueadores de canales de calcio, etc.• Antagonistas de la NMDA (N-metil-D-aspartato-memantina)• Vacuna antiamiloide: anticuerpos contra sustancia amiloide.

DEMENCIA DE CUERPOS DE LEWY (Lewy Bodies (Lewy Bodies Dis.)Dis.)

DEMENCIA DE CUERPOS DE LEWY

•DEFINICIÓN

•HISTORIA

•EPIDEMIOLOGÍA

•DATOS CLÍNICOS

•PATOLOGÍA

•FISIOPATOLOGÍA

•TRATAMIENTO

CLASIFICACION DE LAS DEMENCIAS INFECCIOSAS.

TRAUMÁTICAS.

TUMORALES.

TÓXICAS Y METABÓLICAS.

DESMIELINIZANTES.

HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA.

VASCULARES.

DEGENERATIVAS.

DEMENCIAS DEGENERATIVASCON COMPROMISO EXTRAPIRAMIDAL PRECOZ: DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY, ENFERMEDAD DE PARKINSON, PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA, DEGENERACIÓN CÓRTICO BASAL, COREA DE HUNTINGON.

SIN COMPROMISO EXTRAPIRAMIDAL PRECOZ: ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, DEMENCIA FRONTOTEMPORAL, GLIOSIS SUBCORTICAL.

EA CON HX DE EVC O FACTORES DE RIESGO CV

DV EA

‘Mixta’

Visión tradicional de DV y EA

ECV ES LA PATOLOGÍA; DV ES EL TRASTORNO

DV SIN NEUROPATOLOGÍA DE EA ES RELATIVAMENTE POCO COMÚN

MUCHOS PACIENTES PRESENTAN UN TRASLAPE ENTRE EA Y ECV

A ESTO SE LE LLAMA EA C/ECV

Visión emergente

DV EA c/ECV EA

Visión anterior

Visión actual

Visión complicada

LA DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY (DCL) ES UNA ENFERMEDAD DEGENERATIVA CEREBRAL QUE SE CARACTERIZA CLÍNICAMENTE POR UN DETERIORO COGNITIVO FLUCTUANTE, ESPECIALMENTE ACUSADO EN LA ATENCIÓN Y LAS FUNCIONES EJECUTIVAS, EL PARKINSONISMO Y LOS RASGOS PSICÓTICOS.

EL HALLAZGO PRINCIPAL ES LA PRESENCIA DE CUERPOS DE LEWY (CL) EN LAS NEURONAS DE LA CORTEZA CEREBRAL Y DE OTROS NÚCLEOS SUBCORTICALES Y DEL TRONCO.

Definición

DEMENCIA DE LOS CUERPOS DE LEWY

• EN 1912 LOS CUERPOS DE LEWY FUERON DESCRITOS Y RELACIONADOS CON LA DEGENERACIÓN DE LA SUSTANCIA NEGRA PROPIA DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON (EP).

• 21 DE LOS 43 CASOS DESCRITOS POR LEWY PRESENTABAN DEMENCIA.

HistoriaDr. Frederick Heinrich Lewy

Historia

1919 TRETIAKOFF ACUÑA EL TÉRMINO “CUERPOS DE LEWY ”

1961 OKAZAKI DESCRIBE 2 PACIENTES CON DEMENCIA, RIGIDEZ Y CUERPOS DE LEWY.

1989 LENNOX DESARROLLA INMUNOTINCIÓN CON ANTIUBIQUITINA.

DEMENCIA DE LOS CUERPOS DE LEWY

•EN 1980 KOSAKA ACUÑÓ EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD CON CUERPOS DE LEWY DIFUSOS.

• KOSAKA PROPUSO UN CONTINUO DE ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY CON TRES GRUPOS:

A) Troncoencefálico

B) Transicional

C) Difuso: Común y Pura

Historia

Kosaka, K.

DEMENCIA DE LOS CUERPOS DE LEWY

EN 1995 SE ACORDÓ EN UNA REUNIÓN DE CONSENSO INCLUIR A TODOS LOS PACIENTES CON DEMENCIA Y CUERPOS DE LEWY CORTICALES DENTRO DEL CONCEPTO:

DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY.

Historia

Etiología

LA CAUSA DE DCL ES DESCONOCIDA, PERO PARECE IMPLICAR FACTORES TANTO GENÉTICOS COMO AMBIÉNTALES. EL RIESGO DE PADECER DCL AUMENTA APROXIMADAMENTE UN 20% SI UN PROGENITOR LA PADECIÓ, Y UN 5% SI FUE OTRO MIEMBRO DE LA FAMILIA MAS LA PADECE O PADECIÓ.

DLB ES UNA CONDICIÓN NEURODEGENERATIVA

• prevalencia 1% en personas mayores de 70 años.

• Aprox. 7 - 25 % de las demencias

• CUERPOS LB PUEDE ENCONTRARSE EN ADULTOS MAYORES COGNITIVAMENTE NORMALES.

• Aprox. 2 - 15 % adultos mayores

de 70 años.

Epidemiología

Epidemiologìa

• La edad de comienzo suele ser en la 7ª - 8ª década, (Promedio 72 años ) como en la EA y otras demencias degenerativas, predomina el sexo masculino ( 2:1 ).

• Su inicio es con frecuencia agudo y tiene una evolución fluctuante, una institucionalización precoz y un peor pronostica vital que la EA.

• Sobrevida promedio 6 a 10 años.

DEMENCIA DE LOS CUERPOS DE LEWY

Regla de Oro

Demencia con gran compromiso motor y poco deterioro cognitivo SUBCORTICALDemencia con gran deterioro cognitivo y poco Comp. Motor CORTICAL

Demencia subcortical + parkinsonismo Enf. Por Cuerpos de LewyDS + alt oculomotoras Parálisis Supranuclear ProgresivaDS + anartria o disfagia + fasciculaciones Esclerosis L. A.DS + H familiar + DHC + Anillo KF Enf. De WilsonDS + ant pugilístico Demencia pugilísticaDC + alt comportamiento y personalidad Demencia FrontotemporalDC + marcado memoria Enf. de AlzheimerDC rápida (1 a 2 años) + mioclonías Enf. de Creutzfeldt JacobDC o DS + ant venéreos Sífilis o VIH.DC o DS + Fts. riesgo + focalidad Demencia Vascular

Anatomìa Patològica El hallazgo histológico característico de las DCLson los Cuerpos de Lewy en las neuronas subcorticales.

Los Cuerpos de Lewy son inclusiones citoplasmáticas eosinòfilas, esféricas, constituidas principalmente por neurofilamentos de 7 a 25 nm de diámetro.

En los Cuerpos de Lewy hay proteínas como ubiquitina, cristalina, gelsolina, quinasas, proteínas asociadas a microtúbulos y otras, pero, sobre todo, α-sinucleína.

Alfa-sinucleìna

El componente mas importante y específico de los CL es la α-sinucleína, una proteína localizada normalmente en la mayoría de las sinapsis neuronales y que es también el precursor del componente no amiloide de las PS. Esta proteína se expresa abundantemente en el cerebro durante la maduración, y parece estar implicada en la plasticidad neuronal y sináptica, y en la diferenciación y supervivencia celular.

Alfa-sinucleìna

Su transporte, metabolismo o funciones anormales afectan al funcionamiento sináptico.

La inmunotinción para α-sinucleína detecta mucho mas CL corticales y no tiñe las lesiones neurofibrilares por lo que es el método actual de diagnostico patológico de la DCL.

Cambios Neurobioquimicos

Hay una disminución estriatal de dopamina, tirosinhidroxilasa, ácido homovanílico, y receptores pre y postsinapticos D2 y D3, y aumento de receptores D1, pérdida neuronal en el locus ceruleus y defectos de noradrenalina en el putamen.

Esto explica la falta de respuesta a la L-Dopa y la hipersensibilidad a los neurolépticos.

Deterioro Mental

El deterioro cognitivo en la DCL es progresivo con algunos rasgos corticales (defectos de memoria, desorientación, apraxia, agnosia, acalculia, etc.). Similar a las de la E. A.Sobresalen la tensión lábil, la lentitud del pensamiento, los defectos ejecutivos, especialmente, los defectos visoespaciales y visoconstructivos. Tiende a tener mas depresión que la E. A.

ansiedad (67.4%)depresión (61.9%)apatía (57.6%)agitación (55.4%)psicosis (50%)

Parkinsonismo

Los signos de Parkinsonismo son, quizás, el rasgo mas característico de la DCL. Puede preceder a la demencia, de forma sutil o notoria, y los pacientes son diagnosticados durante meses o años como EP. En muchos casos el deterioro mental es previo y el Parkinsonismo aparece con cierto retraso y de forma menos acusada que en la E. P.

Rasgos Psicòticos

En la DCL son comunes y generalmente precoces, los trastornos psicóticos como alucinaciones visuales y delirios paranoides, atribuibles a alteraciones en las conexiones dopaminérgicas de la sustancia negra con el núcleo central de la amígdala.Las alucinaciones son unos de los rasgos clínicos con mas valor diagnóstico en la DCL. Son generalmente visuales estructurados y muy intensos y raras veces auditivos u olfatorios.

Trastornos del Sueño

Síndrome de trastorno de conducta durante el sueño REM se asocia muy especifica a la DCL pudiendo aparecer años antes de la demencia. Aparece mas en varones y consiste en conductas disruptivas, potencialmente peligrosas durante el periodo del sueño REM como si el sujeto viviera y actuara en un sueño generalmente de carácter amenazador.

Criterios Diagnòstico de Consenso

Rasgos básicos

Demencias progresiva con deterioro de memoriaDefectos frontosubcorticales de atención y visoespaciales.

Rasgos principales

Fluctuaciones cognitivas con cambios marcados en atención y alertaAlucinaciones visuales nítidas y detalladasSignos motores espontáneos de parkinsonismo. (Probable DCL: dos de los anteriores signos, posible DCL: uno)

Rasgos que apoyan el diagnóstico

• Caídas Repetidas • Hipersensibilidad a los neurolépticos• Síncopes • Perdida de la conciencia transitoria • Delirios sistematizados • Otras alucinaciones no visuales• Ausencia de ictus u otra enfermedad orgánica.• Síndrome de trastorno de conducta durante el sueño REM