Gençlerde Diyabet Ayırıcı Tanısı

Dr.Kubilay Karşıdağ

İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi

Vaka - 1

SK, E, 33 y

• ŞİKAYET: Hiperglisemi

• HİKAYESİ: 3 yıl önce tesadüfi bakılan

AKŞ 300 mg/dl civarında bulunmuş,

Konvansiyonel karışım insulin tedavisi

başlanmış. Saptanan hipertansiyon,

hipertrigliseridemi ve hiperkolesterolemisi

için de tedavi başlanmış.

SK, E, 33 y • ÖZGEÇMİŞ : Özellik yok

• SOYGEÇMİŞ : Ağabey tip 2 DM

• SİGARA/ALKOL : Almıyor / Nadiren

• ALDIĞI İLAÇLAR : MF, Fibrat, ACEI, ASA, Karışım insulin

• FİZİK MUAYENE : TA: 140/90 mmHg

TARİH 21.07.2004

Boy (m) 1,78

Ağırlık (kg) 111

BKİ (kg/m2) 35,08

BUN (mg/dl) 5

Kreatinin (mg/dl) 0,7

Ürikasid (mg/dl) 7,6

Elektrolitlerf 139 – 4,1 - 100

AST / ALT 22 / 41

C peptid (ng/ml) 1.1 / 1.9

Kolesterol (mg/dl) 215

Trigliserid (mg/dl) 155

HDL (mg/dl) 41

LDL (mg/dl) 143

HbA1c (%) 10,1

FT4 13,1

TSH 1,55

Seyir

• 2004 – 2013 arasında uygulanan tedavi

protokolleri:

– Karışım insulin + MF

– Karışım insulin + MF + RG

– Karışım insulin + MF + PG

– Bazal insulin + MF + Repaglinid

– SAIT + MF

• Statin + Fibrat + ASA + ACEI / HCT

Sonuç:

• Ağırlık : 104 – 111 kg

• HbA1c : % 8.7 – 13

• LDL : 117 – 141………HDL: 38-41 mg/dl

• Trigliserid: 101 – 155 mg/dl

• Mikroalbuminüri: Negatif

Haziran 2013

• Anti-GAD: 81 IU

• C – peptid: 0.4 – 1.3

İnsulin pompasına geçilecek

• 28 Ekim 2013: Pompa ile daha iyi seyretmiş. tarihinde yapılan HbA1c % 7 olarak gelmiş. Moral ve ruhen çok daha iyi. Sabah 05.00'de kalkıyor.

• 11 Ekim 2014: HbA1c % 6.3

Vaka - 2

EV, E, 32 y • 4-5 yıl önce aşırı yemek yeme ve su içme kilo kaybı

ile bakılan KŞ 280 mg/dl bulununca T2DM tanısı ile

MNT ve SU başlanmış.

• KŞ 110-120’lere inince kendiliğinden ilacı bırakmış,

MNT’yi giderek bozmuş.

• 1 hafta önce ateşli bir hastalık sırasında KŞ 300

mg/dl , TKŞ >300, HbA1c % 13.6, T.Kol: 341 mg/dl,

Trig: 308 mg/dl, HDL: 62 mg/dl, LDL: 220 mg/dl,

Kreat: 0.67 mg/dl, Ü.A: 4.9 mg/dl, c-peptid: 1.3

ng/ml asetonüri bulununca yatırılarak insulin

başlanmış.

• Şu anda iyi. Bulanık görme dışında yakınması yok.

• Akşam insulinini yapmıyor

EV, E, 32 y

• ÖZGEÇMİŞ : Özellik yok

• SOYGEÇMİŞ : Anne - teyze tip 2 DM

• SİGARA/ALKOL : Almıyor / Almıyor

• ALDIĞI İLAÇLAR : MF, Statin, ASA, Karışım insulin

• FİZİK MUAYENE : TA: 140/90 mmHg

TARİH 21.05.2008

Boy 1,60

Ağırlık 83,4

BKİ 32,58

AKŞ / TKŞ 276 / 230

Kreatinin ,9

Ürikasid 4,6

Elektrolitler 136 – 4,09 - 101

AST / ALT 15 / 11

C peptid 2.5 / 3.2

Kolesterol 343

Trigliserid 532

HDL 58

LDL 235

HbA1c 10,5

ICA / Anti-GAD Negatif / Negatif

TSH 1,58

Seyir

• 3 Ocak 2013: 1-1.5 ay önce dışkıda kanama başlamış. Kolonoskopi yapılmış, kilo vermiş, çok aşırı ishal olmuş. PRD 32 mg verilmiş, – Bazal insulin 20+12

– Bolus insulin 10...10...10

• Şu anda PRD 24 mg, Asacol 800 mg 3x2, İmuran 50 mg 2x1

• ICA : Negatif

• Anti-GAD 494

• Bazal insulin 28+18

• Bolus insulin 14...14...14

15-30 Yaş Aralığındaki Gençlerde Diyabet

Tanı Yaşı (yıl)

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90

Tip 2

Tip 1

Monojenik DM

Etyopatogenezde Neler Rol Oynayabilir?

• İnsulin direnci

• Beta hücre yetersizliği

• Otoimmunite

• İnkretinler

• Monojenik mutasyonlar

• ???

Belirteçler

• Ağırlık

• İnsulin Direnci Göstergeleri

• Aile Anamnezi

• Tanı Anında Komplikasyon Varlığı

• İlk Klinik Prezantasyon

• C-Peptid

• Otoimmun Göstergeler

“Çift” Diyabet

Genç Erişkinler ve Çocuklarda; Hiperglisemi Tip 1 ve Tip 2 Diyabet Göstergelerinin birarada oluşu

Çift Diyabet Sıklığı

% 32

15 – 30 Yaş: % 15.2 5 – 15 Yaş : % 23.6

Çift Diyabet Nasıl Tanımlanabilir

• Kesin tanı kriteri yok

• Klinik yaklaşım önemli

• Şu tip 2 diyabeti düşündüren yakınmaları olan tip 1 diyabetik hastada akla gelmeli – Obezite

– Ailede tip 2 diyabet sıklığı artmış

– Yüksek insulin gereksinimi

– A.Nigricans gibi ID düşündüren bulgular

– ID’nin laboratuarda gösterilmesi

Çift Diyabet Nasıl Tedavi Edilmeli

• İNSULİN!...

• İlk tanıda başka ilaç almamalı

• Yaşam tarzı değişikliğinin üzerinde çok durulmalı

• Obezite üzerinde çok çalışılmalı

Genç Obez T1DM’de Metformin

• Randomize, çift kör, plasebo kontrollü çok merkezli klinik çalışma

• 26 pediatrik endokrinoloji kliniğinde

• Tedavi grubu (1:1 randomizasyon)

– Bazal+plus + 2000 mg MF

– Bazal+Bolus+Plasebom

• Primer sonuç: HbA1c

• 26 hafta takip:

– HbA1c’de fark yok

– MF grubunda GIS yakınmalar fazla,

– İnsulin gereksinimi % 25 azalmış

JAMA. 2015; 314(21): 2241-2250

LADA : Küçük Doz İnsulin Beta Hücre Yıkımınından Korur

İNSULİN GRUBU C-peptid (+) Anti-GAD (+)

OAD GRUBU C-peptid (+) Anti-GAD (+)

% 58.3 % 0 P<0.001

Maruyama M et al. An. N. Y. Acad. Sc. 2003

Monojenik Diyabet

Diyabet

Monojenik Diyabet

• Tek bir gen defekti sonucu gelişir

• Dominant, resessif veya yeni başlangıçlı

• Çoğunluğu beta hücre fonksiyonunu regüle eden genlerdeki mutasyonlar sonucu gelişir

• İnsulin direncinin nadir nedenleri arasındadır

• Tip 1 ve tip 2 diyabeti taklit edebilir

NEJM. 2001. 345 (13)

1. İnsulin Direnciyle Seyredenler

• İnsulin Gen Reseptör Mutasyonları

• Tip A insulin rezistansı

• Leprechaunism

• Rabson-Mendenhall sendromu

• Lipoatrofik diyabet

• PPARγ genindeki mutasyonlar

2. İnsulin Sekresyon Defektiyle Seyredenler

• İnsulin veya proinsulin gen mutasyonları

• Mitokondrial gen mutasyonları

• “Maturity-onset Diabetes of the Young” (MODY)

– HNF-4α (MODY 1)

– Glukokinaz (MODY 2)

– HNF-1α (MODY 3)

– IPF-1 (MODY 4)

– HNF-1β (MODY 5)

– NeuroD1/Beta2 (MODY 6)

Genç Bir Diyabetikte Monojenik Diyabetten Ne Zaman Şüphelenilmeli?

• Neonatal diyabet ve yaşamın ilk 6 ayı içinde çıkan diyabet

• Ailede diyabet sıklığı

• Özellikle genç ve ailesi yoğun bireylerde hafif hiperglisemi (100-155 mg/dl)

• Ekstrapankreatik bulgularla birlikte olan diyabet

Pediatric Diabetes 2009: 10(Suppl. 12): 33–42

Tanıyı Nasıl Koyalım?

• Mutasyonların moleküler düzeyde gösterilmesi (PAHALI)

• Bazı mutasyonların saptanması ücretsiz (Kir6.2 için www.diabetesgenes.org )

• Dikkatli hasta seçimi ve otoantikorların saptanması

Monojenik Diyabet Genleri - 1

Gen Protein Diyabet Tipi Yorum Referans

KCNJ11 Kir6.2 DEND, PNDM, TNDM, MODY

Genellikle otozomal dominant, Beta hücre fonksiyonlarında azalma. Çoğu SU ile tedavi edilebilir. DEND hastalarında gelişme geriliği ve epilepsi. T2DM’e benzer tablo

(Flanagan et al., 2009; Gloyn et al., 2004; Hattersley and Ashcroft, 2005)

ABCC8

SUR 1 DEND, PNDM, TNDM

Genetik olarak heterojen, Beta hücre fonksiyonlarında azalma, çoğu hasta SU ile tedavi edilebilir

(Ellard et al., 2007; Hattersley and Ashcroft, 2005)

INS İnsulin PNDM, MODY

Artmış beta hücre harabiyeti, İnsulinle tedavi

(Støy et al., 2010)

GCK Glukokinaz PNDM, MODY2

PNDM Otozomal resessiv, MODY otozomal dominant, Azalmış beta hücre fonksiyonu

(Osbak et al., 2009)

SCLC2A2 GLUT2 PNDM Otozomal dominant, azalmış beta hücre fonkisyonu

(Yoo et al., 2002)

Monojenik Diyabet Genleri - 2 Gen Protein Diyabet

Tipi Yorum Referans

PDX1 İnsulin promoter faktör 1

PNDM, MODY4

PNDM, otozomal resessiv. MODY, otozomal dominant Pankreatik agenez

(Stoffers et al., 1997)

GLIS3

GLIS3 (transkripsiyon faktör)

Sendromik

Otozomal resessiv, Azalmış beta hücre fonksiyonu +kongenital hipotiroidi, glokom, karaciğer fibrozis, polikistik over

(Senee et al., 2006)

FOXP3 Forkhead box P3 Sendromik X geçişli. Azalmış beta hücre kitlesi (artmış beta hücre harabiyeti) + immun disregülasyon, poliendokrinopati, enteropati

(Bennett et al., 2001)

EIF2AK3 Eukaryotic translation initiation factor 2-alpha kinase 3

Sendromik Otozomal resessiv, Wolcott-Rallison sendromu. ND + iskelet anomalileri ve karaciğer disfonksiyonu

(Delepine et al., 2000)

PTF1A Pancreas transcription factor 1A

Sendromik Otozomal resessiv, pankreatik ve serebellar agenez

(Sellick et al., 2004)

Monojenik Diyabet Genleri - 3

Gen Protein Diyabet Tipi

Yorum Referans

Rfx6 Rfx6 transcription factor

Sendromik

Otozomal resessiv. Pankreatik agenez (Stoffers et al., 1997)

Fizyopatolojik Sınıflama

İnsulin Reseptör Mutasyonları

– Tip A insulin direnci

– “Leprechaunism”

– “Rabson Mendelhall” Sendromu

• Bütün vakalarda, plazma insulin düzeyi yüksek, akantozis nigrikans, androjen fazlalığı vardır. Obezite yoktur

– Otozomal resessiv

– İntrauterin büyüme geriliği

– Açlık hipoglisemileri

– Yaşamın ilk 1-2 yılında ölümler

– Ağır hiperinsulinemi

– GH ve IGF-1 düzeyleri düşük

– Leptin düzeyleri düşük

– MF ve/veya TZD kullanılabilir

– Human rIGF-1 düşünülebilir

Leprechaunism

Arch Pediatr. 2014 Feb;21(2):206-10

Leprechaunism –Donahue syndrome

Daha az ciddi

İntrauterin gelişme geriliği, kısa boy

Yumuşak dokularda aşırı büyüme

Postprandial hipoglisemi………DKA

Şiş karın

Nefrokalsinoz

Diş ve tırnak anomalileri

Pineal hiperplazi

MF, TZD, MF+TZD,

Konsantre insulin kullanımı

Rabson Mendenhall Sendromu

Mol Genet Genomic Med. 2014 Jan;2(1):64-72

Rabson Mendenhall Sendromu

• Ağır insulin direnci varlığına rağmen zayıf kadın

• Oligomenore, akne, hirsutizm, akne, PCO

• Dislipemi ve hepatosteatoz yoktur

• Postprandial hiperglisemi…..ağır hiperglisemi

• Akarboz…MF…insulin

• rIGF-1, GLP bazlı tedaviler

Tip A İnsulin Direnci

Horm Metab Res. 2014 Jan;46(1):65-72

Ailevi Parsiyel Distrofi Kobberling-Dunnigan Sendromu, Dunnigan Sendromu

• Otozomal dominant, • Lamin A ve C’yi kodlayan LMNA’da veya PPARG’yı

kodlayan genlerdeki mutasyonlar sonucu gelişir. • Lipif profilinde hipertrigliseridemi ve düşük HDL,

hirsutizm, A.Nigricans ve hipertansiyon saptanır • Doğumda yağ dağılımı normaldir. Erken

puberteyle ekstremitelerde ve/veya gövdede subkutan yağ kaybı gözlenir

• Visseral ve intramüsküler yağ depoları korunmuştur.

Nature. 1999;402:880–3., Nat Genet. 2000;24:153–6.

Kongenital Jeneralize Lipoatrofi (Seip-Berardinelli Sendromu)

• Otozomal resessiv, aday gen saptanamamış

• İlk yaşıdan itibaren yağ yoktur, daha sonra ID, A.Nigricans ve diyabet gelişir.

• Hipertrigliseridemi sıktır ve pankreatit gözlenebilir

Diabetologia. 1993 Feb;36(2):172-4.

Neonatal Diyabet • Yaşamın ilk 3 ayında insulin gerektiren diyabet

başlar. Otoantikorlar negatiftir.

• İki tipi vardır

– Geçici (TNDM)

• 12 hafta içinde düzelir

• Kromozom 6q’da ZAC ve HYMAI genleri

– Kalıcı (PNDM)

• Kir6.2 subunitesini kodlayan KCNJ11 geninde mutasyon

• Eşlik eden klinik bulgularla tanı kolayca konur

Klinik Tablodan

Sorumlu Gen

K / G DM

Sıklık Ortalama Doğum Ağırlığı

(kg)

Tanı Esnasında

Doğum Haftası

Pankreatik Görünüm

Diğer Bulgular

ZAC/HYAMI G Nadir 2.1 0.5 (0-4) Normal Makroglossi

Kir 6.2 (KCNJ11)

K / G(%10) Nadir 2.580 6 (0-60) Normal Gecikme Geriliği, Epilepsi, DKA

INS K Nadir 2.600 9 (0-26) Normal Yok

FOXP3 K Nadir 2.860 6 (0-30) ? Yalnız erkek çocuklar

IPEX Sendrom XLinked

Villus atrofisi, kronik diyare, pankreas ve tiroid antikorları, tiroidit, ekzama, anemi, sıklıkla gençler

GCKresessiv K sık 1.720 Normal Heterozigotlarda, anne-babada BAG

IPF resessiv K sık 2.140 Yok Heterozigotlarda anne-babada erken başlayan diyabet

HNF-1B dominant

G Nadir 1.900 Atrofi Renal gelişim bozuklukları

PTF1A resessiv K Sık 1.390 Atrofi Ağır nörolojik disfonksiyon ve serebellar hipoplazi

Ann Med 2005: 37(3): 186 – 95.

Yaşamın İlk 6 Ayında Çıkan Diyabetin Özellikleri

Wolcott Rallison Sendromu

• Otozomal resessiv

• DM +

– Epifizyal displazi

– Renal yetersizlik

– Akut hepatik yetersizlik

– Gelişme geriliği

– Otoantikorlar (-)

Orphanet Journal of Rare Diseases 2010, 5:29

Wolcott Rallison Sendromu

Wolfram Sendromu (DIDMOAD)

• Otozomal resessiv

• 10 yaşından önce ilerleyici optik atrofi ve DM

• Sensorinöral sağırlık ve DI (10’lu yaşlarda)

• Renal kalikslerde dilatasyon, (20’li yaşlarda)

• Trunkal ataksi, postural myoklonus, disartri, santral orijinli apne, anosmi, hemiparezi

• Negatif otoantikorlar

• 35 yaşında varmadan ölüm

Pediatr Diabetes. 2010 Feb;11(1):28-37

Roger’s Sendromu

• Tiamine yanıtlı megaloblastik anemi

• Sensorinöral sağırlık

• 1q23.3 kromozumunun SLC9A2 geninde mutasyon

• Tiamine yanıtsız sağırlık

• Tiamin diyabete olumlu etki gösterebilir

Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2008;14(1):41-3

Mitokondriyal Diyabet

• Maternal kalıtım • m.3243A>G geninde mutasyon, maternal geçiş • Ortalama 35 – 45 yaşlarında görülür (11-68) • Beta hücre yetersizliği ön planda, insulin etkisinde bozulma yok. • “The syndrome of mitochondrial encephalomyopathy, lactic

acidosis and stroke-like episodes” (MELAS) • “Maternaly Inherited Diabetes and Deafness” (MIDD) • Depresyon, şizofreni, çeşitli fobiler gibi psikiyatrik sorunlar • Sensorinöral sağırlık • Maküler retinal distrofi • Egzersizin alevlendirdiği kas krampları ve zaafiyeti • Kardiak tutulum (LVH ve çeşitli aritmiler) • ESRD

Diabetes, 2004. 53 Suppl 1: p. S103-9

Tip1 A Diyabetin Monojenik Formları

• AIRE Genindeki mutasyon sonucu: T1DM, mukokutanöz kandidiyaz, hipoparatiroidizm, Addison Hastalığı ve hepatit (Autoimmune Polyendocrine Syndrome Type I)

• Fox 3 geninde mutasyon: Poliendokrinopati, immun disfonksiyon ve diyare (XPID)

https://books.google.com.tr/books?isbn=0723436916

MODY

(“Maturity Onset Diabetes of Young”)

• Tip 2 diyabet tanısı alanların yaklaşık % 5’idir.

• Tek gen defekti mevcuttur

– Otozomal dominant geçiş

– Birçok kuşak etkilenmiştir

• Erken yaşta başlar (25 yaşının altında)

• Obezitenin, ketozun ve otoimmunite göstergelerinin

olmayışı en belirgin özelliklerdir

• Hiperglisemi bazı subtiplerde diyetle regüle olur

Beta Hücresi ve MODY ile İlişkili Proteinler

MODY

% 10

MODY …

% 75

Transkripsiyon Faktörleri %15

Glukokinaz

(MODY2)

% 3

HNF1

(MODY5)

% 65

HNF1

(MODY3)

% 5

HNF4

(MODY1)

%<1

IPF1

(MODY4)

Frayling, et al Diabetes 2001

%<1

NeuroD1

(MODY6)

MODY Genleri

Tip Gen Loküs Protein

Mutasyon

Sayısı

%

MODY

MODY1 HNF4 20q12-q13.1 Hepatocyte nuclear

factor 4-

12 ~5%

MODY2 GCK 7p15-p13 Glucokinase ~600 ~15%

MODY3 HNF1 12q24.2 Hepatocyte nuclear

factor 1-

>100 ~65%

MODY4 IPF1 13q12.1 Insulin promotor factor-

1

Az

MODY5 HNF1 17cen-q21.3 Hepatocyte nuclear

factor 1-

Az <3%

MODY6 NEUROD1 2q32 Neurogenic

differentiation factor 1

Az

MODY 1

• HNF4 (hepatocyte nuclear factor 4-alpha) genindeki

mutasyon sonucu gelişir

• MODY3’e göre daha gec başlangıc ve renal glikozüri

dışında benzer özellikler

• Glukoz, kolesterol ve FFA metabolizmasını kontrol eder.

• HNF1 (MODY3)’nın transkripsiyonunu da kontrol eder.

• Tüm MODY’lerin yaklaşık % 5’idir

• Glukokinaz genindeki defekt sonucu gelişir. 600 civarında mutasyon saptanmıştır.

• Fetal insulinemi az olduğundan yaklaşık yarım kilo düşük doğum tartılıdırlar

• Heterozigot GCK mutasyonlarında hiperglisemi hafiftir. HbA1c normale yakındır. Mikro-makrovasküler komplikasyonlar nadirdir.

• Gebelikte fetal büyümeyi engellemek için insulin tedavisi yapılabilir

• Homozigotlarda insulin gerektiren diyabet görülür.

• Tesadüfen saptanan genç – obez olmayan hafif hiperglisemiklerin yarısı GCK-MODY’dir

• Glukokinaz aktivatörleri tedavi seçeneği olabilir

MODY 2

MODY2 Taraması Kimlerde Yapılmalıdır?

• 100 -145 mg/dl değerlerinde, düşük stabil ve kalıcı hiperglisemi

• Normal limitin hemen üzerindeki HbA1c düzeyi

• OGTT’inde kan glukoz düzeyi artışının (2. saat glukoz düzeyi – açlık glukoz düzeyi ) düşük olması ve genelde 85 mg/dl’nin altında olması

• Aile bireylerinde diyabet komplikasyonlarının olmaması ya da diyabetik olmamaları

Ellard , Diabetologia 2008, 51- 546-553

• TCF-1 olarak da bilinen HNF1 mutasyonu sonucu gelişir.

• İnsulin ekspresyonunu ve glukoz transport/metabolizmasında yeralan diğer genleri regüle eden bir transkripsiyon faktörüdür

• Ağır insulin sekresyon defekti ile sonuçlanır.

• hsCRP artmıştır

• En sık rastlanan MODY’dir.

• 100’den fazla genetik varyantı belirlenmiştir

• Toplam MODY’lerin % 65’idir

MODY 3

• Vakaların büyük çoğunluğunda başlama yaşı 25’in altındadır.

• Ekstrapankreatik bulgular vardır – Renal glikozüri

– HDL konsantrasyon yüksekliği

• Sülfonilürelere hassastır

MODY 3

• Genç yaşta başlayan DM

• En az 2 kuşakta DM öyküsü

– En az bir aile bireyinde 25 yaşından önce

• Pankreas adacık antikorlarının yokluğu

• Sülfonilüreye belirgin yanıt olması

• KŞ düzeyi 180 mg/dl’nin altında iken glikozüri olması

• Normal remisyon süresini aşmış DM1 düşünülen vaka (3 yıl)

• Erken dönemlerde OGTT de glukoz artışının (2. Saat kan glukoz

düzeyi – açlık glukoz düzeyi ) 90 mg/dl’den yüksek olması

• Genc yaşta başlayan Tip 2 DM’un klinik özelliklerinin olmaması

– Normal kilolu,

– Diyabetik aile bireylerinde insülin direncinin olmaması

– Renal glikozüri varlığı

- Yüksek HDL

MODY3 Taraması Kimlerde Yapılmalıdır?

Ellard , Diabetologia 2008, 51- 546-553

Diğer Ayırıcı Tanı Parametreleri

• Apoliporotein M düzeyinin düşük olması MODY 3’ü Tip 1 DM’tan ayırıcı tanıda yararlı olabilir

(Mughal SA;Diabet Med, 2013;36, 246-250)

• DG9 glikan düzeyi MODY 3 de düşük saptanmıs, Tip 1 ve Tip 2 DM’tan ayırt etmede yararlı

(Thanabalasingham, Diabetes 2013;62:1319-1327)

• IPF1 mutasyonu sonucu gelişir.

• İnsulin, somatostatin ve diğer genleri regüle eden transkripsiyon faktörü.

• MODY3’e benzer, ilerleyici beta hücre disfonksiyonu ile seyreder

• Düşük doz SU ilk tedavi seçeneğidir.

• Heterozigot IPF1 mutasyonlarında diazokside yanıtlı hiperinsulinemik hipoglisemi tabloları gözlenebilir.

• Mutasyonlu bebeklerde makrosomi sıktır

MODY 4

• Pankreas, böbrek, karaciğer, barsak ve üriner traktusta espresse

edilen HNF1’nin transkripsiyonunu kodlayan genlerin mutasyonu

sonusu gelişir.

• Çok nadir (%1)

• Beta hücre disfonksiyonu ve insulin direnci birlikte

• Düşük doğum tartılı bebeklerde (800 gr daha az) akla gelmeli

• Ekstrapankreatik bulgular:

– Renal kist ve diyabet sendromu (RCOD): Renal kistler, atnalı böbrek,

ailevi hipoplastik glomerulokistik böbrek hastalığı

– Hastaların yarısında 45 yaşından önce renal TX gerekliliği

– Vaginal aplazi, rudimenter uterus, bikornuat uterus ve çift vagina

– Hiperürisemi (beraberinde gut)

– Karaciğer testlerinde anomali

– Hipomagnezemi

MODY 5

• NEUROD1 geninde heterozigot mutasyon

• Bu gen IP’a bağlanarak insulin gen ekspresyonunu regüle eder

• İnsulin gen ekspresyonu ve beta hücre farklılaşmasını

yönlendiren HNF ailesine benzer yapıdadır.

• GLUT2, insulin ve GCK transkripsiyonunu değiştirir

• 5 heterozigot, 2 homozigot mutasyon bildirilmiştir

• Çok nadirdir

MODY 6

• CEL geni,pankreastan sindirim kanalına sekrete edilen

karboksil ester lipaz enzimini kodlar.

• GLUT2, Etkilenen bireylerde fekal elastaz eksikliği ve

ekzokrin fonksiyon bozuklukları saptanmıştır

• 5 heterozigot, 2 homozigot mutasyon bildirilmiştir

• Çok nadirdir

CEL - MODY

• INS - MODY

– İNS geninin yanlış katlanma mutasyonudur

– Her yaşta görülebilir

• KATP MODY

– ABCC8 ve KCNJ11 genlerindeki mutasyon sonucudur.

– İlk 6 ayda geçici veya kalıcı diyabete yol açar. Yüksek dozda

SU’ye yanıtlıdır

• Çok nadirdir

INS - MODY

Tip Seyir Komplikasyon Tedavi

MODY1 Ağır Sık D, O, I

MODY2 Hafif Nadir D

MODY3 Ağır Sık D, O, I

MODY4 Orta Az veri O, I

MODY5 Ağır Renal Hastalık O, I

MODY6 Ağır Az veri D, O, O

D = Diyet, O = Oral Ajan, I = İnsulin

MODY Fenotipleri ve Tedavi

MODY Tanısı Koymak:

Tek bir klinik klinik kriter veya basit tanı koyma yöntemi YOK

30 Yaş Altı Diyabette Yaklaşım - 1

Indian J Endocr Metab 2013;17:430-41

Indian J Endocr Metab 2013;17:430-41

30 Yaş Altı Diyabette Yaklaşım - 2

30 Yaş Altı Diyabette Pratik Yaklaşım

Kafandaki en ufak bir soru işaretinde, güvenli limana, İNSULİN’e geç!...