LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO 1 – Blok Genitourinaria

“Anuku Sakit”

Kelompok 3

Ria Renta Uli Sirait 1018011094

Mia Febriani P 1018011077

Gindi Cinintia A 1018011062

Komang Indra S 1018011069

Faddly Hendarsyah 1018011058

Zaky Faris Maulana 1018011006

Kurnia Putra W 1018011070

Elvi Yana 1018011057

Rizni Fitriana 1018011097

Amelia Sagita P 1018011108

Ucha Clarinta 1018011100

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS LAMPUNG

2013

1

2

KATA PENGANTAR

Assalammu’alaikum wr. wb.

Alhamdulillah, puji dan syukur kami ucapkan atas ke hadirat Tuhan Yang Maha

Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyusun

Laporan skenario 1 ini.

Selanjutnya, kepada dosen-dosen yang terlibat dalam Blok Genitourinaria, kami

ucapkan terima kasih atas segala pengarahannya sehingga laporan ini dapat kami susun

dengan cukup baik.

Kami menyadari banyak kekurangan dalam penulisan laporan ini, baik dari segi

isi, bahasa, analisis, dan sebagainya. Oleh karena itu, kami ingin meminta maaf atas

segala kekurangan tersebut, hal ini disebabkan karena masih terbatasnya pengetahuan,

wawasan, dan keterampilan kami. Selain itu, kritik dan saran dari pembaca sangat kami

harapkan, guna untuk kesempurnaan laporan ini dan perbaikan untuk kita semua.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat dan dapat memberikan wawasan berupa

ilmu pengetahuan untuk kita semua.

Wassalammu’alaikum wr. wb.

Bandar Lampung, Mei 2013

Tim Penulis

3

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ...................................................................................................... i

Daftar Isi ............................................................................................................... ii

A.Step 1 .................................................................................................... 1

B. Step 2 ................................................................................................... 1

C. Step 3 ................................................................................................... 1

D. Step 4 ................................................................................................... 3

E. Step 5 ................................................................................................... 7

F. Step 6 ................................................................................................... 8

G. Step 7 ................................................................................................... 8

4

Skenario 1

“ANUKU SAKIT”

Seorang ibu datang ke puskesmas membawa anak laki lakinya berusia 1th dengan

keluhan sulit BAK. Seorang ibu bercerita, ketika akan BAK ujung kelaminnya

menggembung dahulu baru memancar, dengan pancaran yang kecil. Dari hasil

pemeriksaan fisik ditemukan pada ujung kelamin anak bengkak dan berwarna

kemerahan serta salah satu buah zakarnya tidak ditemukan didalam kantungnya.

Dokter menyimpulkan bahwa anak tersebut mengalami kelainan bawaan.

5

STEP 1

-

STEP 2

1. Bagaimana perbandingan jaminan kesehatan menurut video yang

ditayangkan?

2. Adakah undang-undang yang mengatur tentang jaminan kesehatan?

3. Bagaimana sistem pelayanan kesehatan di Indonesia?

4. Apa itu asuransi? Apa fungsinya? Siapa sasarannya?

5. Apa saja syarat pengajuan asuransi?

6. Bagaimana cara klaim asuransi?

STEP 3

1. Dari video yang ditampilkan, dapat disimpulkan:

a. Amerika

Hanya beberapa penyakit saja yang bisa diasuransikan

Jika memiliki penyakit yang telah ditentukan, asuransi dapat di tolak

Jika tidak memiliki asuransi, biaya ditanggung masing-masing

Asuransi bisa didapatkan dari tempat kerja

b. Inggris

Semua biaya ditanggung oleh pemerintah

Biaya pelayanan kesehatan diperoleh dari pajak yang dibayar oleh

masyarakat, kecuali beberapa pelayanan yang memerlukan alat

tertentu

c. Indonesia

Ada dua jenis layanan asuransi kesehatan, dari pemerintah dan dari

pihak swasta

6

2. Undang-undang mengenai asuransi dan pelayanan kesehatan

UU No 2 tahun 1992 tentang Usaha Perasurasian

3. Sistem pelayanan kesehatan di Indonesia dikelola oleh 2 pihak. Pertama oleh

pemerintah melalui ASKES, JAMKESMAS dan lainnya. Kedua oleh swasta

dalam berbagai macam bentuk perusahaan asuransi.

4. Asuransi adalah istilah yang digunakan untuk merujuk pada tindakan, sistem,

atau bisnis dimana perlindungan finansial (atau ganti rugi secara finansial)

untuk jiwa, properti, kesehatan dan lain sebagainya mendapatkan penggantian

dari kejadian-kejadian yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi seperti

kematian, kehilangan, kerusakan atau sakit, dimana melibatkan pembayaran

premi secara teratur dalam jangka waktu tertentu sebagai ganti polis yang

menjamin perlindungan tersebut.

Asuransi ini bertujuan untuk membantu meningkatkan kesejahteraan

masyarakat dengan sasaran masyarakat secara umumnya.

5. Hal yang perlu diperhatikan dalam pengajuan asuransi:

a. Keadaan keluarga

b. Pekerjaan

c. Riwayat penyakit

d. Jumlah gaji

Pada asuransi swasta biasanya dilakukan pendataan pegawai. Perusahaan

bekerjasama dengan perusahaan asuransi, tergantung kesanggupan

pegawai.

6. Cara Klaim Asuransi disesuaikan dengan kebijakan perusahaan yang

menyediakan jasa. Berkas yang diperlukan biasanya terdiri dari formulir

pengajuan klaim, surat keterangan dokter, dan berkas lainnya.

7

STEP 4

1. Dari video yang ditampilkan, dapat disimpulkan:

a. Amerika

Hanya beberapa penyakit saja yang bisa diasuransikan

Jika memiliki penyakit yang telah ditentukan, asuransi dapat di

tolak

Jika tidak memiliki asuransi, biaya ditanggung masing-masing

Asuransi bisa didapatkan dari tempat kerja

b. Inggris

Semua biaya ditanggung oleh pemerintah

Biaya pelayanan kesehatan diperoleh dari pajak yang dibayar oleh

masyarakat, kecuali beberapa pelayanan yang memerlukan alat

tertentu

Dana yang didapatkan 80% dari pajak yang dibayar oleh

masyarakat dan sisanya dari anggaran negara

c. Indonesia

Ada dua jenis layanan asuransi kesehatan, dari pemerintah dan dari

pihak swasta

Pemerintah menyediakan Askes, biaya yang digunakan adalah

sumbangan wajib per bulan yang biasanya dipotong sebesar 2%

dari gaji yang diterima oleh pegawai negeri.

Untuk Jamkesmas, biaya yang digunakan merupakan anggaran dari

pemerintah yang dikhususkan untuk menangangi masalah

kesehatan di masyarakat.

2. Undang-undang mengenai asuransi dan pelayanan kesehatan

Di bawah ini adalah daftar peraturan dan Perundangan terkait Asuransi

Kesehatan dan hanya tersedia dalam bahasa Indonesia.

1. UU No 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

2. UU No 19 tahun 2003 tentang BUMN

8

3. UU No 33 tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara

Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah

4. PP No 61 tahun 2005 tentang Tata Cara Penyusunan dan Pengelolaan

Program Legislasi Nasional

5. UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN

6. Keputusan Mahkamah Konstitusi tentang UU No 40 / 2004

7. UU No 2 tahun 1992 tentang Usaha Perasurasian

3. Sistem pelayanan kesehatan di Indonesia dikelola oleh 2 pihak. Pertama oleh

pemerintah melalui Askes, Jamkesmas dan lainnya. Kedua oleh swasta dalam

berbagai macam bentuk perusahaan asuransi.

a. Pemerintah menyediakan Askes, biaya yang digunakan adalah

sumbangan wajib per bulan yang biasanya dipotong sebesar 2% dari

gaji yang diterima oleh pegawai negeri.

b. Untuk Jamkesmas, biaya yang digunakan merupakan anggaran dari

pemerintah yang dikhususkan untuk menangangi masalah kesehatan di

masyarakat. Jamkesmas ditujukan khusus untuk orang yang kurang

mampu dan miskin.

c. Untuk Swasta, biasanya diadakan oleh suatu perusahaan perasuransian

dengan berbagai macam ketentuan. Dana yang didapat adalah dari

iuran wajib masing-masing anggota.

4. Asuransi adalah istilah yang digunakan untuk merujuk pada tindakan, sistem,

atau bisnis dimana perlindungan finansial (atau ganti rugi secara finansial)

untuk jiwa, properti, kesehatan dan lain sebagainya mendapatkan penggantian

dari kejadian-kejadian yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi seperti

kematian, kehilangan, kerusakan atau sakit, dimana melibatkan pembayaran

premi secara teratur dalam jangka waktu tertentu sebagai ganti polis yang

menjamin perlindungan tersebut.

Asuransi ini bertujuan untuk membantu meningkatkan kesejahteraan

masyarakat dengan sasaran masyarakat secara umumnya.

9

5. Hal yang perlu diperhatikan dalam pengajuan asuransi:

a. Keadaan keluarga

b. Pekerjaan

c. Riwayat penyakit

d. Jumlah gaji

Pada asuransi swasta biasanya dilakukan pendataan pegawai. Perusahaan

bekerjasama dengan perusahaan asuransi, tergantung kesanggupan pegawai.

6. Cara Klaim Asuransi disesuaikan dengan kebijakan perusahaan yang

menyediakan jasa. Berkas yang diperlukan biasanya terdiri dari formulir

pengajuan klaim, surat keterangan dokter, dan berkas lainnya.

Persyaratan Pengajuan Klaim Kesehatan

1. Formulir Klaim Kesehatan (diisi oleh Tertanggung yang dirawat atau bila

usianya di bawah 18 tahun, maka formulir dilengkapi oleh Pemegang

Polis).

2. Pernyataan Dokter untuk Klaim Kesehatan (diisi oleh dokter yang

merawat Tertanggung).

3. Nasabah mengembalikan ke-2 formulir yang telah diisi tersebut beserta

kelengkapannya yaitu :

o Kuitansi dan bukti pembayaran perawatan rumah sakit

(asli/fotokopi legalisir).

o Perincian nama dan harga obat-obatan yang diberikan selama

perawatan (asli/fotokopi legalisir).

o Perincian nama / jenis dan harga alat-alat medis yang dipakai

selama perawatan (asli/fotokopi legalisir).

o Perincian nama/jenis dan harga pemeriksaan laboratorium, X-ray,

dan lain-lain pemeriksaan yang dilakukan selama perawatan

(asli/fotokopi legalisir).

10

o Perincian jenis dan biaya lain-lain yang terdapat dalam kuitansi

sehingga jumlah keseluruhannya sesuai dengan jumlah biaya yang

tercantum dalam kuitansi yang diserahkan kepada PT AXA

Mandiri Financial Services (asli/fotokopi legalisir).

o Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, X-ray, CT scan, USG,

dan lain-lain pemeriksaan) yang dilakukan oleh nasabah selama

perawatan.

11

STEP 5

1. UU yang mengatur Pelayanan kesehatan atau asuransi

2. Pelayanan kesehatan atau asuransi ( Definisi,

Tujuan,Prinsip,Jenis,Sasaran,Program)

3. Syarat syarat Asuransi

4. Jenis pelayanan kesehatan nasional

5. Sistem pembiayaan kesehatan

6. Asuransi Wajib dan Asuransi Sukarela

7. SJSN

8. Puskesmas dan Program progrmnya

9. Opini sistem asuransi tiap negara

12

STEP 7

1. UU yang mengatur Pelayanan kesehatan atau asuransi

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (UU NO. 40/2004)

-Pasal 1 (1) UU No. 40/2004 Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk

perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi

kebutuhan dasar hidupnya yang layak

-Pasal 1 (2) UU No. 40/2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata

cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara

jaminan sosial

ASURANSI SOSIAL

Pasal 1 (3) UU No. 40/2004 Asuransi Sosial adalah suatu mekanisme

pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan

perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggota

keluarganya

PROGRAM JAMINAN SOSIAL

Pasal 18 UU No. 40/2004 a. Jaminan Kesehatan b. Jaminan Kecelakaan Kerja c.

Jaminan Hari Tua d. Jaminan Pensiun e. Jaminan Kematian

ASURANSI PENGATURAN

1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)

2. Diluar KUHD: A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN) B. UU No.

3/1992 (JAMSOSTEK) C. PP No. 26/1981 (TASPEN) D. PP No. 68/1991

(ASABRI) E. PP No. 69/1991 (ASKES) F. UU No. 33/1964 (DPWKP/JASA

RAHARJA) G. UU No. 34/1964 (DKLLJ/JASA RAHARJA) H. UU No. 40/2004

(SJSN)

13

2. Pelayanan kesehatan atau asuransi

( Definisi,Tujuan,Prinsip,Jenis,Sasaran,Program)

- Definisi

Suatu perjanjian dimana sipenanggung dgn mene-rima suatu premi

mengikatkan dirinya utk membe-ri ganti rugi kpd tertanggung yg mgk diderita krn

terjadinya suatu peristiwa yg mengandung ketidak-pastian & yg akan

mengakibatkan kehilangan, ke-rugian atau kehilangan suatu keuntungan (Kitab

Undang-Undang Hukum Dagang, 1987)

Suatu mekanisme pengalihan resiko (sakit) dari resiko perorangan menjadi

resiko kelompok (A. A. Gde Muninjaya)

Syarat Pokok Asuransi

Ada perjanjian

Ada pembelian perlindungan

Ada pembayaran premi

Unsur-unsur Asuransi

Tertanggung

Penanggung/badan asuransi

Penyedia pelayanan

Manfaat Asuransi

Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai

Biaya kesehatan dapat diawasi

Mutu pelayanan dapat diawasi

Tersedianya data kesehatan

14

- Jenis asuransi

Bersadarkan Pengelola Dana :

oAsuransi Kesehatan Pemerintah

Pada sistem ini, biaya dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan

sepenuhnya ditanggung oleh pemerintah. Pelayanannya diberikan secara cuma-

cuma oleh pemerintah sehingga sangat jarang penyelenggaraan pelayanan

kesehatan disediakan oleh pihak swasta. Untuk negara yang kondisi keuangannya

belum baik, sistem ini sulit dilaksanakan karena memerlukan dana yang sangat

besar.

Contoh :

Dana pemerintah pusat

Dana pemerintah provinsi

Dana pemerintah kabupaten kota

Saham pemerintah & BUMN

Premi bagi Jamkesmas yang dibayarkan oleh pemerintah

oAsuransi Kesehatan Swasta

Peran swasta dalam pembiayaan kesehatan ternyata cukup penting. Dana

yang dialokasikan pemerintah untuk pembiayaan kesehatan masyarakat Indonesia

masih belum mencukupi. Oleh karena itu dalam pembiayaan kesehatan diperlukan

hubungan kemitraan yang baik antara pihak swasta dan pemerintah, dimana pihak

swasta tetap dapat memegang sektor penyelenggaraan fasilitas kesehatan,

sedangkan pemerintah tetap mengadakan pengawasan dengan mengeluarkan

kebijakan-kebijakan untuk meregulasi pihak swasta agar dalam penyelenggaraan

pelayanan kesehatan tetap memperhatikan kemampuan ekonomi masyarakat,

sebagai contoh: memberlakukan Askeskin di Rumah Sakit Swasta. Dengan

adanya hal tersebut diharapkan masyarakat miskin tetap dapat menerima

pelayanan dari fasilitas kesehatan swasta.

15

Berdasarkan Keikutsertaan Anggota :

oAsuransi kesehatan wajib

Jamsostek

- Pengusaha wajib membayar pekerjanya, pekerja sebagai peserta hanya

diberikan kepada pekerja yang menjadi peserta.

- Perlindungan ini meliputi perlindungan dasar yang hanya mencakup

kecelakaan, kesehatan, kematian dan hari tua

- Prinsip dasar jamsostek UU no 23 tahun 1992

Skala bilangan besar

Gotong royong

Pemerataan perlindungan

Kemanfaatan terjamin’

Pendidikan masa depan

JENIS PROGRAM DIBAYAR OLEH

Pengusaha Naker

Jaminan Kecelakaan

kerja

Kelp 1

Kelp 2

Kelp 3

Kelp 4

0.24% x upah 1 bl

0.54 x upah 1 bl

1.27% x upah 1 bl

1.74% x upah 1 bl

Jaminan hari tua 3.70% x upah 1 bl 2 %

Jaminan kematian 0.30% x upah 1 bl

16

Jaminan pemeliharaan

kesehatan

Keluarga

Tidak berkeluarga6%

3%

a. Paket Jaminan Pelayanan Kesehatan Dasar

1. Rawat jalan tingkat pertama

2. Rawat jalan tingkat lanjutan

3. Rawat inap

4. Pemeriksaan kehamilan & pertolongan persalinan

5. Penunjang diagnostik

6. Pelayanan khusus

7. Gawat darurat

8. Yang tidak ditanggung

1. Pelayanan

2. Yankes diluar pelaksana yang dituju

3. Penyakit/cidera hubungan kerja

4. Penyakit karena lakohol, narkotik,kelamin/AIDS

5. Perawatan kosmetik untuk kecantikan

6. Pemeriksaan kesehatan umum/berkala

7. Transplantasi ginjal

8. Pemeriksaan fertilitas

9. Penyakit kanker

10. Hemodialisa

11. Obat-obatan yang tidak ditanggung

Obat-obat kosmetik

Semua obat vitamin

Obat berupa makanan: susu

Obat gosok;

Obat kesuburan

17

Obat kanker

12. Tindakan super spesialis.

13. Transportasi menuju pelayanan kesehatan

b. Jaminan kecelakaan kerja

Tata cara pengajuan:

Pengusaha wajib memberi P3K

Pengusaha wajib mengisi & mengirimkan formulir 3 ke Depnaker &

jamsostek tidak lebih dari 2x24 jam

Setelah menerima surat keterangan dokter wajib melapor dalam 2x24 jam

(Form 3b)

c. Jaminan kecelakaan kerja

o Biaya pengangkutan tenaga kerja yang mengalami kecelakaan ke RS

atau rumahnya termasuk biaya P3K

o Biaya pemeriksaan, pengobatan atau perawatan, selama di RS

termasuk rawat jalan

o Biaya rehabilitasi berupa alat bantu (orthese) dan atau alat ganti

(protese)

o STMB: 4 bulan pertama 100% x upah

bulan kedua 75% x upah

bulan seterusnya 50%x upah

oSantunan cacat sebagian: besar % sesuai tabel x 70 bl upah

oSantunan cacat total

oSantunan kematian

d. Jaminan kematian

Besar Jaminan

o Rp. 5.000.000 : santunan kematian

18

o Rp. 1.000.000 : biaya pemakaman

e. Jaminan hari tua

o Tenaga kerja telah mencapai usia 55 th

o Tenaga kerja yang mengalami cacat

o Tempat kerja yang akan meninggalkan wilayah RI

o Tenaga kerja yang berhenti bekerja

o Tenaga kerja yang menjadi PNS/ABRI

Askes PNS

o Asuransi kesehatan sukarela

Dapat berasal dari individual ataupun perusahaan. Sistem ini

mengharapkan agar masyarakat (swasta) berperan aktif secara mandiri dalam

penyelenggaraan maupun pemanfaatannya. Hal ini memberikan dampak adanya

pelayanan-pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pihak swasta, dengan

fasilitas dan penggunaan alat-alat berteknologi tinggi disertai peningkatan biaya

pemanfaatan atau penggunaannya oleh pihak pemakai jasa layanan kesehatan

tersebut.

Contoh :

CSR (Corporate Social Responsibility)

Pengeluaran rumah tangga baik yang dibayarkan tunai atau melalui sistem

asuransi

Hibah dan donor dari LSM

Berdasarkan Jenis Pelayanan dan/atau Jumlah Dana yg Ditanggung :

o Seluruh Jenis Pelayanan

o Sebagian Pelayanan

19

Berdasarkan Jumlah Peserta yg Ditanggung :

o Perseorangan ( individual health insurance )

o Satu keluarga ( family health insurance )

o Satu kelompok ( group health insurance )

Berdasarkan Peranan Badan Asuransi :

o Hanya sbg pengelola dana

o Sebagai pengelola dana sekaligus penyelenggara pelayanan

kesehatan

Berdasarkan jenis dan kompleksitas pelayanan kesehatan yg diselenggarakan

dan atau yang dimanfaatkan :

o Biaya pelayanan kedokteran

Biaya yang di maksud adalah biaya yang di butuhkan untuk

menyelenggarakan dan atau memamfaatkan pelayan kedokteran., yang tujuan

utamanya untuk mengobati dan memulihkan kesehatan penderita.

Biaya pelayanan kedokteran (penyelenggara kesehatan)

1.Sumber dana amat bervariasi

2.Dana tergantung kemampuan pemerintah

3.Penyebaran dana ditentukan undang- undang.

4.Pengunaan dana kurang memperhatikan efektivitas-efisiensi.

o Biaya pelayanan kesehatan masyarakat

Biaya yang di butuhkan untuk menyelenggarakan atau memanfaatkan

pelayanan kesehatan masyarakat, yang tujuan utama untuk memelihara dan

meningkatkan kesehatan serta untuk mencegah penyakit.

20

3. Syarat syarat perjanjian

SYARAT-SYARAT SAHNYA PERJANJIAN

1. Sepakat mereka yang mengikatkan dirinya

2. Kecakapan untuk membuat perjanjian

3. Suatu hal tertentu

4. Suatu sebab yang halal

JENIS-JENIS PERJANJIAN

1. Perjanjian Sepihak

2. Perjanjian Dua Pihak (Timbal Balik)

3. Perjanjian Bersyarat

4. Perjanjian Untung-untungan

AZAS-AZAS PERJANJIAN

1. Konsensualisme

2. Kebebasan Berkontrak

3. Mengikatnya Perjanjian

4. Good Faith (Itikat Baik)

SYARAT-SYARAT KEPENTINGAN

1. Dapat dinilai dengan uang

2. Diancam bahaya

21

3. Tidak dilarang undang-undang

ASAS-ASAS ASURANSI

1. Kepentingan.

2. Itikat Baik (Good Faith)

3. Indemnitas

4. Subrogasi

5. Reasuransi

4. Jenis Pelayanan Kesehatan Nasional

ASKES JAMKESMEN

SIAPA PESERTA PT ASKES (PERSERO) PROGRAM ASKES

JAMKESMEN ?

Peserta Jamkesmen adalah Menteri atau pejabat tertentu beserta keluarganya

selama yang bersangkutan menduduki jabatan dan melaksanakan tugasnya.

Menteri adalah menteri yang memimpin kementerian dan pejabat yang diberi

kedudukan atau hak keuangan dan fasilitas setingkat menteri.

Pejabat Tertentu adalah pejabat di lingkungan Pemerintah Pusat yang

memimpin lembaga pemerintah non departemen, pejabat eselon I, dan pejabat

yang diberikan kedudukan atau hak keuangan dan fasilitas setingkat eselon I.

Keluarga adalah istri/suami, dan anak yang masih dalam tanggungan sesuai

peraturan perundang-undangan di bidang pegawai negeri sipil.

APA HAK SEBAGAI PESERTA ASKES JAMKESMEN ?

Mendapat pelayanan sesuai aturan yang berlaku dalam PMK

Memperoleh Kartu Askes Jamkesmen

22

Memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan yang

ditunjuk/dipilih peserta sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Memperoleh penjelasan / informasi tentang hak, kewajiban serta tata cara

pelayanan kesehatan

Menyampaikan keluhan serta memperoleh tanggapan dan solusi terhadap

keluhan yang disampaikan.

APA KEWAJIBAN SEBAGAI PESERTA ASKES JAMKESMEN ?

Mengisi Daftar Isian Peserta dengan data identitas diri sebagai dasar untuk

penerbitan Kartu Askes Jamkesmen

Mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan prosedur yang berlaku

Menggunakan haknya secara wajar sesuai ketentuan

Menjaga agar Kartu Askes Jamkesmen tidak dimanfaatkan oleh yang tidak

berhak

Menginformasikan kepada satf Personal care Officer (PCO) di Kantor Cabang

PT Askes (Persero) setempat tentang dokter pilihan / provider pilihan peserta

Menghubungi PCO di Kantor Cabang PT Askes (Persero) setempat bila

mendapat pelayanan di provider dalam waktu 2x24 jam.

APAKAH KARTU ASKES JAMKESMEN ITU ?

Kartu Askes Jamkesmen merupakan identitas peserta sebagai bukti yang sah

dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang wajib dimiliki oleh setiap Menteri

dan Pejabat Tertentu beserta keluarganya selama melaksanakan tugasnya.

PROSES KARTU JAMKESMEN

Pendataan Menteri dan Pejabat Tertentu dikoordinir melalui Departemen /

Instansi/ Lembaga/ badan yang bersangkutan atau sesuai ketentuan yang

ditetapkan oleh Menteri Keuangan

Peserta mengisi Daftar Isian Peserta Jamkesmen

Menyerahkan pas foto berwarna ukuran 2x3 cm masing-masing sebanyak 2

(dua) lembar.

23

TEMPAT PERAWATAN

Fasilitas kesehatan di seluruh Indonesia yang bekerjasama dengan PT Askes

(Persero) atau provider pilihan peserta yang terdiri dari :

1. Dokter Keluarga dan Poliklinik 24 jam

2. Dokter Spesialis

3. RS Swasta

4. RS Pemerintah

5. RS TNI/POLRI

6. Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI

7. Apotek

8. Optikal

9. Laboratorium

10.

Jaringan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)

Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP), dapat diperoleh di :

1. Dokter keluarga yang ditunjuk

2. Dokter keluarga pilihan peserta

3. Dokter spesialis di Rumah Sakit yang ditunjuk

4. Dokter spesialis pilihan peserta

Pelayanan Rawat jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap (RI),

dapat diperoleh di Rumah Sakit Swasta yang telah ditunjuk untuk bekerjasama

dengan PT Askes (Persero), atau Rumah Sakit pilihan peserta.

PROSEDUR DAN RUANG LINGKUP PELAYANAN

Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang diberikan kepada Menteri dan Pejabat

Tertentu terdiri dari :

1. Pelayanan Rawat Jalan tingkat Pertama (RJTP)

24

2. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

3. Pelayanan Rawat Inap (RI)

4. Pelayanan gigi dan mulut

5. Pelayanan persalinan

6. Penggantian alat kesehatan

7. Pelayanan darah

8. Pelayanan General Check Up

9. Pelayanan kesehatan di luar negeri

10. Pelayanan ambulans

GAWAT DARURAT (EMERGENCY)

1. Mengisi Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

2. Kuitansi Pembayaran Asli bermeterai cukup

3. Berkas pendukung asli lainnya

4. Berkas Pengajuan klaim diserahkan kepada PCO

Kantor Cabang setempat

5. Batas pembayaran klaim 7 (tujuh) hari kerja

Kedaruratan Sistem Pernafasan : Mimisan, Sumbatan Jalan Nafas,

Batuk darah hebat, status asmatikus, cidera dada (trauma thorax), keluhan

lain : sesak nafas, asma, batuk darah, ada benda asing

Kedaruratan system jantung dan pembuluh darah : shock, Dengue

Shock Syndrome, payah jantung akut, krisis Hipertensi, Infark Jantung

Akut, cidera vascular (edema,nyeri yang bertambah), keluhan lain : nyeri

dada, pusing kepala hebat, vertigo, migran, panas tinggi.

Jamkestama

Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Ketua, Wakil Ketua, dan

Anggota DPR, DPD,  BPK,  Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi dan

Hakim Agung Mahkamah Agung, yang selanjutnya disebut Jaminan Kesehatan

Utama (Jamkestama) adalah pelayanan kesehatan yang diberikan dengan fasilitas

pelayanan yang paling tinggi selama melaksanakan tugasnya..

Siapa Saja Peserta Jamkestama ?

25

1.Peserta Jamkestama adalah Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota DPR, DPD, 

BPK,  Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung

Mahkamah Agung beserta Keluarganya selama yang bersangkutan menduduki

jabatan dan melaksanakan tugasnya.

2.Keluarga adalah Isteri/Suami dan Anak yang masih dalam tanggungan

sesuai peraturan perundang-undangan.

Apa Saja Hak Peserta ?

1.Mendapat pelayanan sesuai ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan

yang mengatur pelaksanaan program jaminan pemeliharaan kesehatan  Ketua,

Wakil Ketua, dan Anggota DPR, DPD,  BPK,  Komisi Yudisial, Hakim

Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung Mahkamah Agung.

2.Memperoleh Kartu Peserta

3.Memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas-fasilitas  kesehatan yang

bekerjasama dengan PT Askes (Persero) maupun yang dipilih sendiri oleh

Peserta.

4.Memperoleh penjelasan/informasi mengenai hak dan kewajiban serta tata

cara pelayanan kesehatan.

Apa Saja Kewajiban Peserta ?

1.Mengisi Daftar Isian Peserta dengan data identitas diri sebagai dasar untuk

penerbitan Kartu Peserta.

2.Mengetahui dan mentaati semua ketentuan dan prosedur yang berlaku

3Menjaga agar Kartu Peserta tidak dimanfaatkan oleh pihak yang tidak

berhak.

4.Memberikan informasi kepada Personal Care Officer (PCO) PT Askes

(Persero) bila mendapat pelayanan di fasilitas kesehatan

Apakah Personal Care Officer (PCO) ?

Petugas PT Askes (Persero) yang ditunjuk untuk mempermudah akses komunikasi

dalam pelayanan kesehatan setiap saat.

26

PCO bertanggung jawab dalam hal :

a. Melayani permintaan informasi.

b. Membantu penyelesaian masalah prosedur dan administrasi.

c. Menangani keluhan

Apakah Hospital  Liason Officer  (HLO) ?

Petugas Rumah Sakit Jaringan Askes yang bertugas untuk membantu :

a. Penyelesaian masalah prosedur dan administrasi.

b. Menangani keluhan dalam mendapatkan pelayanan rawat jalan atau rawat inap.

c. Menjadi penghubung antara pihak Rumah Sakit dengan PT Askes (Persero).

Apakah Kartu Peserta Jamkestama ?

Kartu Peserta merupakan identitas Peserta sebagai bukti yang sah dalam

memperoleh pelayanan kesehatan bagi Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota DPR,

DPD,  BPK,  Komisi Yudisial, Hakim Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung

Mahkamah Agung beserta keluarganya selama melaksanakan tugasnya.

Bagaimanakah Penerbitan Kartu Peserta Jamkestama ?

1. Pendaftaran Peserta dikoordinir oleh Sekretariat Jenderal pada lembaga yang

bersangkutan 

2. Peserta mengisi Daftar Isian Peserta

Bagaimanakah Jika Ada Penggantian Peserta

Dalam hal Ketua, Wakil Ketua, dan Anggota DPR, DPD,  BPK,  Komisi Yudisial,

Hakim Mahkamah Konstitusi dan Hakim Agung Mahkamah Agung

diganti/diberhentikan dari jabatannya, maka Peserta tetap memperoleh jaminan

pemeliharaan kesehatan sampai dengan 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak surat

keputusan diganti/diberhentikan dari jabatannya.

27

Dimana Sajakah Tempat Pelayanan Askes ?

Fasilitas kesehatan di seluruh Indonesia yang bekerjasama dengan PT Askes

(Persero) atau fasilitas kesehatan yang dipilih oleh Peserta yang terdiri dari :

1.  Dokter Keluarga

2. Dokter Spesialis

3.  RS Swasta

4.  RS Pemerintah

5. RS TNI/POLRI

6. Unit Pelayanan Transfusi Darah (UPTD)/PMI

7.  Apotek

8. Optikal

9. Laboratorium

Apa Saja Jenis Pelayanan Yang Dijamin ?

1. Pelayanan Rawat Jalan tingkat Pertama (RJTP)

2. Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL)

3. Pelayanan Rawat Inap (RI)

4. Pelayanan gigi dan mulut

5. Pelayanan persalinan

6. Penggantian alat kesehatan

7. Pelayanan darah

8. Pelayanan General Check Up

9. Pelayanan evakuasi sakit

10. Pelayanan kesehatan di luar negeri

11. Pelayanan ambulans

Pelayanan Apa Saja Yang Tidak Dijamin ?

1. Pelayanan dan tindakan kosmetika.

2. Program dalam rangka ingin mempunyai anak.

28

3. Kecanduan narkoba ( narkotika/obat-obatan/zat adiktif lainnya ) dan kecanduan

alkohol serta obat berbahaya lainnya.

4. Pengobatan dan tindakan medis yang masih dikategorikan eksperimen.

5. Biaya komunikasi.

Bagaimanakah Prosedur Pengajuan Klaim ?

a. Mengisi Formulir Pengajuan Klaim (FPK).

b. Kuitansi Pembayaran Asli bermeterai cukup.

c. Berkas pendukung yang terkait dengan klaim yang

diajukan.

d. Berkas pengajuan klaim diserahkan kepada PCO

Kantor Cabang PT Askes (Persero) setempat.

e. Batas pembayaran klaim paling lambat 7 (tujuh)

hari kerja terhitung sejak klaim diterima dengan

lengkap oleh PT Askes (Persero).

5. Sistem Pembiayaan Kesehatan

Subsistem Pembiayaan Kesehatan adalah tatanan yang menghimpun

berbagai upaya penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan sumberdaya

keuangan secara terpadu dan saling mendukung guna menjamin tercapainya

derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

Tujuan subsistem pembiayaan kesehatan adalah tersedianya pembiayaan

kesehatan dengan jumlah yang mencukupi, teralokasi secara adil dan

termanfaatkan secara berhasil-guna dan berdaya-guna, untuk menjamin

terselenggaranya pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat

kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya.

Subsistem pembiayaan kesehatan terdiri dari tiga unsur utama,yakni

penggalian dana, alokasi dana, dan pembelanjaan.

29

1. Penggalian dana adalah kegiatan menghimpun dana yang diperlukan

untuk penyelenggaraan upaya kesehatan dan atau pemeliharaan

kesehatan.

2. Alokasi dana adalah penetapan peruntukan pemakaian dana yang telah

berhasil dihimpun, baik yang bersumber dari pemerintah, masya'rakat,

maupun swasta.

3. Pembelanjaan adalah pemakaian dana yang telah dialokasika dalam

anggaran pendapatan dan belanja sesuai dengan peruntukannya dan

atau dilakukan melaluijaminan pemeliharaan kesehatan wajib atau

suka rela.

Penyelenggaraan Subsistem Pembiayaan Kesehatan mengacu pada prinsip-

prinsip sebagai berikut:

1. Jumlah dana untuk kesehatan harus cukup tersedia dan dikelola

secara berdaya-guna, adil, dan berkelanjutan yang didukung oleh

transparasi dan akuntabilitas.

2. Dana pemerintah diarahkan untuk pembiayaan upaya kesehatan

masyarakat dan upaya kesehatan perorangan bagi masyarakat rentan

dan keluarga miskin.

3. Dana masyarakat diarahkan untuk pembiayaan upaya kesehatan

perorangan yang terorganisir, adil, berhasil-guna, dan berdayaguna

melalui jaminan pemeliharaan kesehatan baik berdasarkan prinsip

solidaritas sosial yang wajib maupun sukarela, yang dilaksanakan

secara bertahap.

4. Pemberdayaan masyarakat dalam pembiayaan kesehatan diupayakan

melalui penghimpunan secara aktif dana sosial untuk kesehatan

(misal: dana sehat)atau memanfaatkan dana masyarakat yang telah

terhimpun (misal: dana sosial keagamaan) untuk kepentingan

kesehatan.

5. Pada dasarnya penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan

pembiayaan kesehatan di daerah merupakan tanggung jawab

30

pemerintah daerah. Namun untuk pemerataan pelayanan kesehatan,

Pemerintah menyediakan dana perimbangan

(matching grant) bagi daerah yang kurang mampu.

BENTUKPOKOK

Penggalian Dana

a. Penggalian dana untuk UKM Sumber dana untuk UKM terutama

berasal dari pemerintah baik pusat maupun daerah, melalui pajak

umum, pajak khusus, bantuan dan pinjaman, serta berbagai sumber

lainnya. Sumber dana lain untuk upaya kesehatan masyarakat adaiah

swasta serta masyarakat. Sumber dari swasta dihimpun dengan

menerapkan prinsip public-private partnership yang didukung dengan

pemberian insentif, misalnya keringanan pajak untuk setiap dana

yang disumbangkan. Sumber dana dari masyarakat dihimpun secara

aktif oleh masyarakat sendiri guna membiayai upaya kesehatan

masyarakat misalnya dalam bentuk dana sehat, atau dilakukan secara

pasif, yakni menambahkan aspek kesehatan dalam rencana

pengeluaran dari dana yang sudah terkumpul di masyarakat, misalnya

dana sosial keagamaan.

b. Penggalian dana untuk UKP Sumber dana untuk UKP berasaldari

masing-masing individu dalam satu kesatuan keluarga. Bagi masyarakat

rentan dan keluarga miskin, sumberdananya berasal dari pemerintah

melalui mekanisme jaminan pemeliharaan kesehatan wajib.

Pengalokasian Dana

a. Alokasi dana dari pemerintah

Alokasi dana yang berasal dari pemerintah untuk UKM dan UKP

dilakukan melalui penyusunan anggaran pendapatan dan belanja, baik

pusat maupun daerah, sekurang-kurangnya 5% dari PDB atau 15o/o

dari total anggaran pendapatan dan belanja setiap tahunnya.

31

b. Alokasi dana dari masyarakat

Alokasi dana yang berasal dari masyarakat untuk UKM dilaksanakan

berdasarkan asas gotong royong sesuai dengan kemampuan.

Sedangkan untuk UKP dilakukan melalui kepesertaan dalam program

jaminan pemeliharaan kesehatan wajib dan atau sukarela.

Pembelanjaan

a. Pembiayaan kesehatan dari pemerintah dan public-private partnership

digunakan untuk membiayai UKM. Pembiayaan kesehatan yang

terkumpul dari Dana Sehat dan Dana Sosial Keagamaan digunakan

untuk membiayai UKM dan UKP.

b. Pembelanjaan untuk pemeliharaan kesehatan masyarakat rentan dan

kesehatan keluarga miskin dilaksanakan melalui Jaminan Pemeliharaan

Kesehatan wajib. Sedangkan pembelanjaan untuk pemeliharaan

kesehatan keluarga mampu dilaksanakan melaluiJaminan Pemeliharaan

Kesehatan wajib dan atau sukarela.

c. Di masa mendatang, biaya kesehatan dari pemerintah secara bertahap

digunakan seluruhnya untuk pembiayaan UKM dan jaminan

pemeliharaan kesehatan masyarakat rentan dan keluarga miskin.

- Fee for service

o Tarif per tindakan

o Cenderung untuk meningkatkan biaya kesehatan

- Salary

o Pelayanan kesehatan dengan jaminan pembayaran, namun cenderung

untuk menurunkan pelayanan kesehatan.

o Sangat tergantung dengan etik

32

- Kapitasi

o Memacu pelayanan kesehatan dengan metode promotif dan preventif

untuk menjaga pelayanan kesehatan dengan sehingga dapat

mengendalikan biaya kesehatan.

Kapitasi berasal dari kata “kapita” yang berarti “kepala”. Sistem Kapitasi

berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah kepala yang terikat dalam kelompok

tertentu. Kepala dalam hal ini berarti orang atau peserta atau anggota. Pembayaran

bagi pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) dengan Sistem Kapitasi adalah

pembayaran yang dilakukan oleh suatu Lembaga kepada PPK atas jasa pelayanan

kesehatan yang diberikan kepada anggota lembaga tersebut, yaitu dengan

membayar di muka sejumlah dana sebesar perkalian anggota dengan satuan biaya

(unit cost) tertentu.

Dua hal pokok yang harus diperhatikan dalam menentukan kapitasi adalah

akurasi prediksi angka utilisasi (penggunaan pelayanan kesehatan) dan penetapan

biaya satuan.

Besaran angka kapitasi ini sangat dipengaruhi olehangka utilisasi pelayanan

kesehatan dan jenis paket (benefit) asuransi kesehatan yang ditawarkan serta biaya

satuan pelayanan.

Angka utilisasi dapat diketahui dari berbagai laporan yang ada, umpamanya

Susenas, atau dari Dinas Kesehatan setempat. Angka utilisasi dipengaruhi

oleh:

1) Karakteristik Populasi

2) Sifat Sistem Pelayanan

3) Manfaat yang ditawarkan

33

Kapitasi = Angka utilisasi x Biaya satuan/unit cost

4) Kebijakan asuransi

Utilisasi adalah: tingkat pemanfaatan fasilitas pelayanan yang dimiliki

sebuah klinik/praktik. Dinyatakan dalam persen (prosentase) jumlah kunjungan

per 100 orang di populasi tertentu (jumlah kunjungan/total populasi x 100%).

Memberikan gambaran tentang:

- Kualitas pelayanan

- Risiko suatu populasi (angka kesakitan)

- Utilisasi tinggi menunjukkan: kualitas pelayanan buruk atau derajat

kesehatan peserta buruk

- Penting untuk menghitung tarif atau kapitasi

-

Unit Cost adalah biaya rata-rata untuk setiap jenis pelayanan pada kurun

waktu tertentu yang hanya dapat dihitung bila administrasi keuangan rapi

(sistematis), sehingga dapat melihat pemasukan untuk setiap jenis pelayanan.

Rumus: Jumlah pendapatan untuk setiap jenis pelayanan/jumlah

kunjungan untuk pelayanan tersebut. Unit cost identik dengan tarif atau harga jual

(harga pokok ditambah margin). Unit cost memberikan gambaran tentang:

- Efisiensi pelayan\an

- Risiko biaya suatu populasi (beban biaya)

- Unit cost tinggi menunjukkan: Pelayanan tidak efisien atau populasi

memiliki risiko biaya tinggi (banyak penyakit degeneratif)

Unit cost penting untuk menghitung tarif atau kapitasi,kontrol biaya dan

ketaatan tim terhadap SOP yang telah disepakati berdasarkan Satuan biaya

kapitasi ditetapkan perkiraan besarnya resiko gangguan kesehatan yang

memerlukan pelayanan kesehatan di kalangan anggota lembaga pendanaan

kesehatan tersebut dalam waktu tertentu.

34

Faktor-faktor yang menentukan satuan biaya kapitasi:

1) Bentuk-bentuk gangguan/masalah kesehatan yang umumnya dialami anggota

beserta prevalensisnya.

2) Jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dibutuhkan untuk mengatasi gangguan

kesehatan tersebut beserta tarifnya

3) Tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh anggota pelayanan kesehatan,

dihitung angka/Dari setiap biaya kapitasi dengan mengalikan angka utilisasi

tersebut dengan satuan biaya riil (real cost). Jumlah dari semua angka kapitasi

yang didapat menjadi angka kapitasi rata-rata per peserta per bulan.

Manfaat sistem kapitasi,antara lain :

- Ada jaminan tersedianya anggaran untuk pelayanan kesehatan yang akan

diberikan

- Ada dorongan untuk merangsang perencanaan yang baik dalam pelayanan

kesehatan, sehingga dapat dilakukan :

• Pengendalian biaya pelayanan kesehatan per anggota

• Pengendalian tingkat penggunaan pelayanan kesehatan

• Efisiensi biaya dengan penyerasian upaya promotif-preventif dengan

kuratif-rehabilitatif

• Rangsangan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu,

efektif dan efisien

• Peningkatan pendapatan untuk PPK yang bermutu

• Peningkatan kepuasan anggota yang akan menjamin tersedianya kesehatan

masyarakat

35

6. Asuransi wajib dan Asuransi sukarela

oAsuransi kesehatan wajib

Jamsostek

- Pengusaha wajib membayar pekerjanya, pekerja sebagai peserta hanya

diberikan kepada pekerja yang menjadi peserta.

- Perlindungan ini meliputi perlindungan dasar yang hanya mencakup

kecelakaan, kesehatan, kematian dan hari tua

- Prinsip dasar jamsostek UU no 23 tahun 1992

Skala bilangan besar

Gotong royong

Pemerataan perlindungan

Kemanfaatan terjamin’

Pendidikan masa depan

7. SJSN ?

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) merupakan amanat UUD 1945 yang

mewajibkan negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat

dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu, sesuai dengan

martabat kemanusiaan. Program ini akan diselenggarakan oleh Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang merupakan penyatuan dari beberapa

BUMN yang ditunjuk, yaitu PT. Jamsostek, PT. Askes, PT. Taspen, dan PT.

Asabri.

Dalam penyelenggaraannya, BPJS terdiri atas BPJS Kesehatan dan BPJS

Ketenagakerjaan Dalam APBN 2013, Pemerintah telah mengalokasikan

anggaran untuk persiapan pelaksanaan SJSN, antara lain berupa penyertaan

modal negara, peningkatan kapasitas puskemas dan rumah sakit milik

Pemerintah. Selain itu, Pemerintah juga menyediakan anggaran untuk

peningkatan kesadaran masyarakat akan manfaat pelayanan kesehatan, serta

36

anggaran sosialisasi, edukasi dan advokasi kepada masyarakat tentang SJSN dan

BPJS.

Mulai 2014, Pemerintah menanggung iuran bagi masyarakat miskin dan kurang

mampu (yang disebut sebagai Penerima Bantuan Iuran atau PBI) untuk menjamin

keikutsertaan mereka dalam program ini. Dengan berbagai kebijakan tersebut,

alokasi belanja negara akan meningkat secara signifikan.

Program Jaminan Kesehatan Nasional

Mulai 2014, BPJS Kesehatan akan mengelola jaminan kesehatan yang akan

memberikan

kepastian jaminan kesehatan bagi setiap rakyat Indonesia. Jaminan ini diberikan

dalam bentuk pelayanan kesehatan perseorangan yang komprehensif, mencakup

peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan pemulihan,

termasuk obat dan bahan medis dengan teknik layanan terkendali mutu dan biaya

(managed care).

Program jaminan kesehatan digelar berdasarkan prinsip asuransi sosial dan

ekuitas, yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan medis

yang tak terkait dengan besaran iuran yang dibayarkan. Besar iuran ditetapkan

sebagai prosentase tertentu dari upah, bagi mereka yang memiliki penghasilan.

Pemerintah akan membayarkan iuran bagi mereka yang tidak mampu (fakir

miskin).

Program Jaminan Ketenagakerjaan Nasional

Program jaminan ketenagakerjaan nasional digelar paling lambat mulai

pertengahan 2015 oleh BPJS Ketenagakerjaan. Program ini meliputi empat

jaminan, yaitu (a) kecelakaan kerja, (b) hari tua, (c) pensiun, dan (d) kematian.

(a) Jaminan Kecelakaan Kerja

Program ini bertujuan untuk memberikan kepastian jaminan pelayanan dan

santunan jika tenaga kerja mengalami kecelakaan saat menuju, menunaikan dan

37

selesai menunaikan pekerjaan. Jaminan ini juga memberikan pelayanan medis

untuk mengatasi berbagai penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan.

Program ini diberikan pada peserta yang membayar iuran, yang besarnya

ditetapkan secara proporsional terhadap upah, dan seluruhnya ditanggung

pemberi kerja. Bentuknya berupa pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan medis,

dan uang tunai bagi pekerja yang mengalami cacat tetap total atau meninggal.

(b) Jaminan Hari Tua

Program ini merupakan program jangka panjang yang diberikan dalam

bentuk uang tunai secara sekaligus saat peserta memasuki masa pensiun. Jika

peserta meninggal, program ini bisa diterimakan kepada ahli waris yang sah.

Program Jaminan Hari Tua digelar berdasarkan prinsip asuransi sosial (asuransi

dengan pembayaran iuran antara pekerja dan pemberi kerja) atau tabungan wajib.

Besar manfaat dihitung berdasarkan akumulasi iuran ditambah hasil

pengembangannya.

Program ini diberikan kepada peserta yang membayar iuran, yang besarnya

ditetapkan secara proporsional terhadap upah, dan ditanggung bersama oleh

pemberi kerja dan pekerja. Bagi pekerja tidak menerima upah, besar iuran dalam

jumlah nominal, dan ditetapkan oleh Pemerintah.

(c) Jaminan Pensiun

Program ini dibayarkan secara berkala dalam jangka panjang sebagai

substitusi dari penurunan atau hilangnya penghasilan karena peserta mencapai

usia tua (pensiun), mengalami cacat total permanen, atau meninggal.

Pada dasarnya mekanisme jaminan pensiun digelar berdasarkan asuransi sosial.

Namun bagi pekerja yang tidak memenuhi batas minimal jangka waktu

pembayaran iuran, diberi kesempatan melalui mekanisme tabungan wajib. Pekerja

ini mendapatkan uang tunai sebesar akumulasi iuran dan hasil pengembangannya

saat berhenti bekerja.

38

Sama seperti program Jaminan Hari Tua, peserta jaminan pensiun adalah pekerja

yang telah membayar iuran, yang dihitung secara proporsional terhadap upah, dan

ditanggung bersama oleh pemberi kerja dan pekerja. Bagi pekerja yang tak

menerima upah, besar iuran dalam jumlah nominal dan ditetapkan oleh

Pemerintah.

Manfaat jaminan pensiun berupa uang tunai yang diterima setiap bulan sebagai :

pensiun hari tua, diterima peserta setelah pensiun sampai meninggal dunia;

pensiun cacat, diterima peserta yang cacat akibat kecelakaan atau akibat

penyakit sampai meninggal dunia;

pensiun janda/duda yang diterima janda/duda ahli waris peserta sampai

meninggal dunia atau menikah lagi;

pensiun anak yang diterima anak ahli waris peserta sampai mencapai

usia 23 tahun, atau sampai bekerja atau menikah;

pensiun orang tua yang diterima orang tua ahli waris peserta lajang

sampai batas waktu tertentu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

(d) Jaminan Kematian

Program Jaminan Kematian merupakan program jangka pendek sebagai

pelengkap progam jaminan hari tua, yang dibiayai dari iuran dan hasil

pengelolaan dana santunan kematian. Manfaat jaminan kematian diberikan

kepada ahli waris yang sah pada saat peserta meninggal dunia.

Program ini diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran.

Bagi pekerjaanpenerima upah, iuran dihitung proporsional terhadap upah, dan

sepenuhnya dibayar oleh pemberi kerja. Bagi pekerja yang tidak menerima upah,

besar iuran dalam jumlah nominal, dibayar oleh peserta dan ditetapkan oleh

Pemerintah

39

8.Puskesmas dan Program progrmnya ?

Puskesmas hanya bertanggung jawab untuk sebagian upaya pembangunan

kesehatan yang dibebankan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten atau Kota sesuai

tdengan kemampuannya. Secara nasional, standar wilayah kerja puskesmas adalah

satu kecamatan. Tetapi apabila disatu kecamatan terdapat lebih dari satu

puskesmas, maka tanggung jawab wilayah keja dibagi antar puskesmas dengan

memperhatikan keutuhan konsep wilayah (desa, kelurahan, RW), dan masing-

masing puskesmas tersebut secara operasional bertanggung jawab langsung

kepada dinas kesehatan kabupaten/ kota (Sulastomo, 2007).

Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten atau

kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu

wilayah kerja. Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis dinas kesehatan

kabupaten atau kota (UPTD). Puskesmas berperan menyelenggarakan sebagian

dari tugas teknis operasional dinas kesehatan kabupaten atau kota dan merupakan

unit pelaksana tingkat pertama serta ujung tombak pembangunan kesehatan di

Indonesia (Sulastomo, 2007).

Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas adalah

tercapainya kecamatan sehat menuju terwujudnya Indonesia sehat. Kecamatan

sehat adalah gambaran masyarakat kecamatan masa depan yang ingin dicapai

melalui penbangunan kesehatan, yakni masyarakat yang hidup didalam

lingkungan dengan perilaku sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau

pelayanan kesehatan yangbermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat

kesehatan yang setinggi-tingginya (Sulastomo, 2007).

Misi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan puskesmas adalah

mendukung tercapainya misi pembangunan kesehatan nasional, yaitu :

1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah kerjanya.

2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di

wilayah kerjanya.

3. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan

pelayanan kesehatan yang diselenggarakan puskesmas.

40

4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan per orangan, keluarga, dan

masyarakat, serta lingkungannya (Depkes RI, 2003).

Kedudukan puskesmas

Kedudukan puskesmas dibedakan menurut keterkaitannya dengan sistem

kesehatan nasional, sistem kesehatan kabupaten/kota, dan sistem pemerintah

daerah.

a. Sistem kesehatan nasional (SKN)

Kedudukan puskesmas dalam sistem kesehatan nasional adalah sebagai

sarana pelayanan kesehatan strata pertama yang bertanggung jawab

menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan

masyarakat di wilayah kerjanya.

b. Sistem kesehatan kabupaten/kota

Kedudukan puskesmas dalam sistem kesehatan kabupaten/kota adalah

sebagai unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang

bertanggung jawab menyelenggarakan sebagian tugas pembangunan

kesehatan kabupaten/kota di wilayah kerjanya.

c. Sistem pemerintahan daerah

Kedudukan puskesmas adalah dalam sistem pemerintah daerah adalah

sebagai unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang

merupakan unit struktural pemerintah daerah kabupaten/kota bidang

kesehatan di tingkat kecamatan.

d. Antar sarana pelayanan kesehatan stata pertama

Diwilayah kerja puskesmas terdapat berbagai organisasi pelayanan

kesehatan strata pertama yang dikelola oleh praktek dokter, praktek dokter

gigi, praktek bidan, poliklinik dan balai kesehatan masyarakat. Kedudukan

puskesmas diantara berbagai sarana pelayanan kesehatan strata pertama ini

adalah sebagai mitra. Diwilayah nkerja puskesmas terdapat pula berbagai

bentuk upaya kesehatan-kesehatan berbasis dan bersumberdaya

masyarakat seperti posyandu, polindes, pos obat desa, dan pos UKK.

Kedudukan puskesmas diantara berbagai sarana pelayanan kesehatan

berbasis dan bersumberdaya masyarakat adalah sebagai pembina.

41

Wilayah kerja puskesmas

Wilayah kerja puskesmas meliputi satu kecamatan atau sebagian dari kecamatan.

Faktor kepadatan penduduk, luas daerah, keadaan geografik dan keadaan

infrastruktur lainnya merupakan bahan pertimbangan dalam menentukan wilayah

kerja puskesmas.

Puskesmas merupakan perangkat pemerintah daerah tingkat II, sehingga

pembagian wilayah kerja puskesmas ditetapkan oleh bupati atau walikota, dengan

saran teknis dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota. Sasaran penduduk yang

dilayani oleh sebuah puskesmas rata-rata 30.000 penduduk setiap puskesmas.

Untuk perluasan jangkauan pelayanan kesehatan maka puskesmas perlu ditunjang

dengan unit pelayanan kesehatan yang lebih sederhana yang disebut puskesmas

pembantu dan puskesmas keliling.

Khusus untuk kota besar dengan jumlah penduduk satu juta atau lebih, wilyah

kerja puskesmas bisa meliputi satu kelurahan. Puskesmas di ibukota kecamatan

dengan jumlah penduduk 150.000 juta lebih merupakan puskesmas pembina yang

berfungsi sebagai pusat rujukan bagi puskesmas kelurahan dan juga mempunyai

fungsi koordinasi.

Luas wilayah yang masih efektif untuk sebuah puskesmas di daerah pedesaan

adalah suatu area dengan jari-jari 5km, sedangkan luas wilayah kerja yang

dipandang optimal adalah area dengan jari-jari 3km

Fungsi puskesmas

Puskesmas di era desentralisasi mempunyai 3 fungsi yaitu:

a. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan

Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan memiliki makna

bahwa puskesmas harus berperan sebagai motor dan motifator

terselenggaranya pembangunan yang mengacu, berorientasi serta dilandasi

oleh kesehatan sebagai faktor pertimbangan utama. Pembangunan yang

dilaksanakan di kecamatan, seyogyanya yang berdampak terhadap

42

lingkungan sehat dan perilaku sehat, yang muaranya adalah peningkatan

kesehatan masyarakat.

b. Memberdayakan masyarakat dan memberdayakan keluarga

Pemberdayaan masyarakat adalah segala upaya fasilitas yang bersifat non

instruktif guna meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat

agar mampu mengidentifikasi masalah, merencanakan dan melakukan

pemecahan dengan memanfaatkan potensi setempat dan fasilitas yang ada,

baik dengan instansi lintas sektoral maupun LSM dan tokoh masyarakat.

Pemberdayaan keluarga adalah segala upaya fasilitas yang bersifat non

instruktif guna meningkatkan pengetahuan dan kemampuan keluarga agar

mampu mengidentifikasi masalah, merencanakan dan mengambil

keputusan untuk melakukan pemecahannya dengan benar, tanpa atau

dengan bantuan pihak lain.

c. Memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama

Pelayanan kesehatan tingkat pertamaadalah pelayanan yang bersifat

mutlak perlu, yang sangat dibutuhkan oleh sebagian besar masyarakat

serta mempunyai nilai strategis untuk meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat. Upaya pelayanan kesehatan tingkat pertama yang

diselenggarakan puskesmas bersifat holistik, komprehentif, terpadu dan

berkesinambungan. Misi ini berkaitan erat dengan program yang

dilaksanakan puskesmas. Pada era desentralisasi ini, program kesehatan

dasar dan program kesehatan pengembangan.

Kegiatan pokok puskesmas

Untuk tercapainya visi pembangunan kesehatan melalui puskesmas yakni

terwujudnya kecamatan sehat menuju indonesia sehat, puskesmas bertanggung

jawab menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan

masyarakat, yang keduanya jika di jangkau dari sitem kesehatan nasional

merupakan pelayanan kesehatan tingkat pertama. Upaya kesehatan tersebut di

kelompokkan menjadi dua yakni:

43

a. Upaya kesehtan wajib

Upaya kesehatan wajib puskesmas adalah upaya yang ditetapkan

berdasarkan komitmen nasional, regional dan global serta yang

mempunyai daya ungkit tinggi untuk peningkatan derajat kesehatan

masyarakat. Upaya kesehatan wajib ini harus diselenggarakan oleh setiap

puskesmas yang ada di wilayah indonesia.

Upaya kesehatan wajib tersebut adalah:

1) Upaya promosi kesehatan

2) Upaya kesehatan liskungan

3) Upaya kesehatan i bu dan anak serta keluarga berencana

4) Upaya perbaikan gizi masyarakat

5) Upaya pencegahan dan pemberantasan penyakit menular

6) Upaya pengobatan

b. Upaya kesehatan pengembangan

Upaya kesehatan pengembangan puskesmas adalah upaya yang ditetapkan

berdasarkan permasalahan kesehatan yang di temukan di masyarakat serta

di sesuaikan dengan kemampuan puskesmas. Upaya kesehatan

pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok puskesmas yang

telah ada yakni:

1) Upaya kesehatan sekolah

2) Upaya kesehatan olah raga

3) Upaya perawatan kesehatan masyarakat

4) Upaya kesehatan kerja

5) Upaya kesehatan gigi dan mulut

6) Upaya kesehatan jiwa

7) Upaya kesehatan usia lanjut

8) Upaya pembinaan pengobatan tradisional

44

9.Opini tentang Sistem Asuransi di Negara ?

- AKN di Kanada

Di Kanada Sistem asuransi kesehatan yang menjamin akses kepada

pelayanan komprehensif berkembang sejak lebih dari 50 tahun yang lalu. Sebelum

tahun 1940an, penduduk Kanada mendapatkan pelayanan kesehatan dengan cara

membayar dari kantong sendiri (out of pocket) sesuai dengan kemampuannya

masing-masing. Penduduk yang mampu bisa membeli asuransi kesehatan

komersial, tetapi sebagian besar penduduk tidak mampu membelinya. Hal itu

menimbulkan banyak masalah akses dan kemanusiaan akibat penduduk tidak

mampu membayar pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya. Usaha menyediakan

jaminan kesehatan kepada semua penduduk dimulai tahun 1947 ketika propinsi

Saskathcwan memulai penyelenggaraan asuransi kesehatan wajib/sosial, yang

sering juga disebut asuransi kesehatan publik, untuk pelayanan rumah sakit saja.

Sepuluh tahun kemudian, pemerintah federal tertarik untuk memperluas

sistem jaminan yang diberikan oleh propinsi Saskatchwan. Pada tahun 1956,

pemerintah federal merangsang propinsi lain untuk menyelenggarakan jaminan

perawatan rumah sakit dengan memberikan kontribusi sebesar 50% dari dana

yang dibutuhkan propinsi. Pada tahun 1961 seluruh propinsi dan dua daerah

teritorial telah menyetujui untuk memberikan paling tidak jaminan rawat inap.

Sampai dengan tahun tersebut, pelayanan rawat jalan pada praktek dokter, baik

yang praktek mandiri maupun kelompok, masih harus dibayar sendiri oleh

penduduk.

Propinsi Saskatchwan melihat hal tersebut sebagai beban penduduk yang

harus dipikul bersama, sehingga pemerintah propinsi memulai perluasan manfaat

asuransi kesehatan publik dengan menanggung pelayanan rawat jalan dokter di

luar rumah sakit. Pemerintah federal Kanada melihat manfaat asuransi kesehatan

45

komprehensif bagi penduduk dan pertumbuhan ekonomi di propinsi itu. Melihat

itu, pemerintah Federal pada tahun 1968, memutuskan untuk merangsang propinsi

lain menerapkan asuransi kesehatan komprehensif.

Empat tahun kemudian yaitu tahun 1972 seluruh propinsi telah

menyediakan jaminan kesehatan komprehensif. Pada tahun itulah tujuan Asuransi

Kesehatan Nasional Kanada tercapai. Pendanaan program Medicare tersebut

selama 20 tahun (sejak 1956) ditanggung bersama oleh pemerintah propinsi dan

pemerintah federal, masing-masing sama besar.

Pada tahun 1977 pendanaan tidak lagi menggunakan sistem proporsional

biaya yang dibutuhkan, melainkan pemberian block grant per kapita dari

pemerintah federal kepada pemerintah provinsi. Bentuk block grant itu

memberikan keleluasaan kepada pemerintah propinsi menggunakan tersebut untuk

membiayai program kesehatan lain, seperti tambahan paket obat bagi lansia dan

perawatan gigi bagi anak-anak.

Tahun 1979, sebuah telaah sistem kesehatan Kanada menunjukkan bahwa

sistem kesehatan di Kanada merupakan salah satu yang terbaik di dunia. Pada

telaah yang sama ditemukan pula bahwa banyak dokter yang menarik biaya

konsultasi tambahan langsung kepada pasien disamping yang telah dibayar oleh

pemerintah propinsi. Fakta itu mengancam akses penduduk karena ada beban

tambahan untuk membiayai biaya pelayanan kesehatannya. Dalam undang-

undang Kesehatan Kanada tahun 1984, pemerintah federal menjatuhkan denda

kepada pemerintah propinsi sebesar jumlah biaya yang ditarik oleh dokter di

propinsi itu yang dikurangkan dari pendanaan pusat, jika propinsi mengijinkan

dokter menarik biaya tambahan dari penduduk yang ditengarai akan memberatkan

penduduk dan merusak sistem nasional. Kebijakan ini ditujukan agar seluruh

46

penduduk Kanada terbebas dari beban biaya besar jika ia atau anggota

keluarganya sakit.

- AKN Amerika Serikat

Negara tetangga Kanada (Amerika Serika) telah lama bergelut untuk

mewujudkan sebuah AKN. Pasa saat ini, AS dapat dikatakan mempunyai asuransi

kesehatan nasional rawat inap untuk penduduk diatas 65 tahun saja (lansia) yang

disebut Medicare part A. Karena AKN di Amerika Serikat hanya berlaku bagi

penduduk lansia, tidak semua penduduk Amerika yang berjumlah sekitar 280 juta

jiwa memiliki asuransi kesehatan. Sekitar 50 juta penduduk AS yang berusia di

bawah 65 tahun (sekitar 25% penduduk usia produktif) tidak memiliki asuransi

kesehatan. Ini merupakan suatu bukti kegagalan mekanisme pasar dalam bidang

kesehatan, karena AS memang didominisasi oleh asuransi kesehatan komersial.

Dengan belanja kesehatan per kapita kini lebih dari US$ 5.000 per tahun, AS

adalah satu-satunya negara maju yang tidak mampu memiliki asuransi kesehatan

nasional.

Di Amerika di tahun 1970an, terdapat 15 usulan RUU (Bill) AKN yang

semuanya kandas akibat banyaknya interes bisnis dan politik sehingga

kepentingan publik tidak terlindungi dengan baik. Di kala itu, 23% penduduk AS

tidak memiliki asuransi kesehatan, sedangkan saat ini angka tersebut masih

berkisar 18%. Dalam masa hampir 40 tahun, sejak Medicare diluncurkan, AS

tidak mampu meningkatkan perluasan penduduk yang dicakup asuransi. Berbagai

reformasi sistem asuransi kesehatan yang dilakukan Amerika, misalnya dengan

UU Portabilitas Asuransi dan berbagai UU lain yang bertujuan memperluas

cakupan asuransi secara parsial, tanpa AKN, tidak mampu mancapai cakupan

universal. Inilah salah satu bukti market failure dalam pencapaian cakupan

universal asuransi kesehatan.

Sesungguhnya di AS telah diusulkan puluhan model pendanaan dan

penyelenggaraan yang dapat digolongkan menjadi tiga model yaitu (1) kombinasi

47

kontribusi wajib (payroll taxes) dan anggaran pemerintah seperti model Inggris,

(2) perluasan program Medicare dengan kontribusi wajib kepada seluruh

penduduk seperti model umum di negara maju lain, dan (3) bantuan premi dari

pemerintah untuk penduduk miskin dan tidak mampu. Upaya terakhir untuk

mewujudkan AKN di Amerika dilakukan oleh Presiden Bill Clinton di tahun

1993, yang juga gagal karena kekuatan perusahaan asuransi, yang takut

kehilangan pasar dan memiliki dana lebih besar, lebih mampu mempengaruhi

rakyat Amerika dan anggota Kongres untuk menolak usulan Clinton. Kegagalan

AS dalam mengembangkan AKN, yang lebih mementingkan kepentingan pebisnis

asuransi, merupakan pelajaran yang harus cermati untuk dapat dihindari.

- AKN di Jerman

Jerman dipandang sebagai negara pertama yang memperkenalkan asuransi

kesehatan sosial di jaman Otto von Bismarck di tahun 1883. Pada masa lalu,

jumlah badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial (sickness funds), yang

seluruhnya bersifat nirlaba, berjumlah sekitar lima ribuan. Namun demikian,

karena dorongan efisiensi dan portabilitas, banyak sickness funds yang merjer

sehingga kini jumlahnya sudah menysut menjadi 270 saja. Penyusutan jumlah

badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial di Jerman ini menunjukkan bahwa

usaha dengan pool kecil tidak mampu bertahan(sustainable) dan tekanan ekonomi

serta tuntutan portabilitas mengharuskan merjer. Kini asuransi kesehatan sosial

terbesar dipegang oleh badan yang bernama AOK yang mengelola hampir 70%

peserta asuransi kesehatan sosial di Jerman.

Semua penduduk dengan penghasilan di bawah EUR 3.375 per bulan

wajib mambayar kontribusi untuk asuransi kesehatan yang kini mencapai 14%

dari upah sebulan. Penduduk yang berpenghasilan diatas itu, boleh tidak menjadi

peserta sickness funds, akan tetapi sekalimereka tidak ikut (opt out) dengan

membeli asuransi kesehatan komersial, mereka tidak diperkenankan lagi ikut

asuransi sosial. Akibatnya, hanya 10% saja penduduk Jerman yang membeli

48

asuransi kesehatan komersial. Jerman memang tidak memiliki satu lembaga

asuransi kesehatan yang secara khusus dirancang untuk menjamin seluruh

penduduk secara nasional karena sejarah perkembangan negara yang sejak awal

terpecahpecah dalam negara bagian (lander).

Namun demikian, Jerman telah menjamin seluruh penduduknya dengan

biaya separuh dari yang dikeluarkan Amerika karena sistemnya didominasi

asuransi kesehatan sosial. Hanya karena jumlah badan penyelenggara asuransi

sosial yang banyak dan paket jaminan yang sangat liberal, maka sistem asuransi

kesehatan Jerman hanya sedikit efisien dibandingkan dengan sistem asuransi

kesehatan

Amerika yang didominasi oleh usaha asuransi kesehatan komersial.

- AKN di Beland

Karena hubungan sejarah dengan Jerman, sistem asuransi kesehatan di

Belanda sedikit banyak mengikuti pola-pola Jerman dengan modifikasi. Belanda

sesungguhnya juga memberlakukan AKN dengan pooling risiko biaya medis yang

besar (exceptional medical expenses) yang dikelola oleh satu badan berskala

nasional yang dikenal dengan nama AWBZ. Pelayanan kesehatan yang tidak

mahal dikelola oleh berbagai badan penyelenggara asuransi kesehatan sosial yang

bersifat nirlaba yang diatur oleh UU Sickness Funds Act (ZFW). Sebagian

penduduk berpenghasilan tinggi dibolehkan (opt out) untuk membeli asuransi

kesehatan komersial. Dengan model yang hampir sama dengan Jerman, sistem

asuransi kesehatan di Belanda memiliki pendanaan yang berskala Nasional untuk

kasus-kasus katastropik dan pendanaan lokal untuk kasus-kasus medis yang

berbiaya relatif kecil.

49

- AKN di Australia

Australia mengeluarkan UU Asuransi Kesehatan Nasionalnya di tahun

1973 dengan memberikan jaminan pelayanan komprehensif kepada seluruh

penduduk Australia, baik yang berada di Australia maupun yang berada di

beberapa negara tetangga seperti di Selandia Baru dan warga negara beberapa

negara Eropa yang tinggal di Australia. Asuransi, yang juga disebut Medicare

dikelola oleh Health Insurance Commisioner di tingkat negara Federal. Sejak

tahun 1973, seluruh penduduk Australia tidak perlu memikirkan biaya perawatan

jika mereka sakit.

Karenanya penyakit tidak akan membuat mereka jatuh miskin. Reformasi

sistem Asuransi Kesehatan Nasional Australia terjadi pada tahun 1990an dengan

merangsang penduduk untuk membeli asuransi kesehatan komersial. Begitu

baiknya pengelolaan Medicare ini sehingga diperlukan perangsang khusus bagi

penduduk yang ingin membeli asuransi kesehatan swasta dengan cara

memberikan pengurangan kontribusi asuransi wajib. Namun ternyata jumlah

penduduk Australia yang memilih membeli asuransi kesehatan komerisal semakin

hari semakin sedikit.

- AKN di Jepang

Sebagai sekutu Jerman dalam Perang Dunia II di Asia, Jepang memiliki

pola sistem asuransi kesehatan yang mengikuti pola Jerman dengan berbagai

modifikasi. Di Jepang istilah AKN (Kokuho, Kokumin Kenko Hoken) digunakan

untuk penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pekerja mandiri (self-employed),

pensiunan swasta maupun pegawai negeri, dan anggota keluarganya.

Penyelenggara AKN diserahkan kepada pemerintah daerah. Sementara asuransi

kesehatan bagi pekerja aktif di sektor formal diatur dengan UU asuransi sosial

kesehatan secara terpisah.

Jepang telah memulai mengembangkan asuransi sosial kesehatan sejak

tahun 1922 dengan mewajibkan pekerja di sektor formal untuk mengikuti program

asuransi kesehatan sosial. Akan tetapi, mewajibkan asuransi kesehatan bagi

pekerja sektor formal saja tidak bisa menjamin penduduk di sektor informal dan

penduduk yang telah memasuki usia pension mendapatkan asuransi kesehatan.

50

Untuk memperluas jaminan kesehatan kepada seluruh penduduk (universal

coverage), Jepang kemudian memperluas cakupan asuransi kesehatan dengan

mengeluarkan UU AKN. Dalam sistem asuransi kesehatan di Jepang, peserta dan

anggota keluarganya harus membayar urun biaya (cost sharing) yang besarnya

bervariasi antara 20-30% dari biaya kesehatan di fasilitas kesehatan. Bagian urun

biaya inilah yang menjadi pangsa pasar asuransi kesehatan komersial.

AKN di Taiwan

Negara Asia yang pertama kali secara eksplisit menggunakan istilah AKN

dengan melakukan pooling nasional adalah Taiwan. Komitmen Presiden yang

sangat kuat dibuktikan dengan lahirnya UU AKN pada tahun 1995 dengan sistem

yang dikelola oleh Biro NHI, suatu Biro di dalam Depkes Taiwan, sebagai satu-

satunya pengelola. Sistem AKN di Taiwan ini dimulai dengan menggabungkan

penyelenggaraan asuransi kesehatan bagi pegawai negeri, pegawai swasta, petani

dan pekerja di sektor informal, yang sebelumnya dikelola secara terpisah oleh

badan penyelenggara masing-masing, seperti sistem di Indonesia dengan Askes

dan Jamsostek. Penggabungan tersebut telah meningkatkan efisiensi dan kualitas

pelayanan yang menjamin akses yang sama kepada seluruh penduduk. Paket

jaminan komprehensif yang sama meningkatkan kepuasan peserta dengan tingkat

kepuasan lebih dari 70%. Sistem AKN di Taiwan merupakan salah satu sistem

yang menanggung pengobatan tradisional Cina dalam paket jaminan yang

diberikan kepada pesertanya.

51