LAPORAN KASUS

“GEMELLI”

Di susun Oleh :

ROSY MUTIARA TSANI

H2A008038

RSUD TUGUREJO SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2012

0

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan merupakan hal fisiologis yang terjadi pada seoranmg wanita. Meskipun demikian, semua jenis kehamilan memiliki resiko terjadinya komplikasi pada masa persalinan atau bahkan masa kehamilan itu sendiri. Sebagian besar komplikasi tersebut terjadi selama proses kehamilan berlangsung. Namun tidak jarang pula komplikasi tersebut terjadi pada proses persalinan.1

Meskipun demikian tidsak semua wanita hamil memiliki resiko dalam proses kehamilan. Salah satu contoh wanita yang beresiko selama kehamilan adalah wanita yang hamil kembar. Menurut Badan Perhitungan (Statistika) Angka Kehamilan Kembar tahun 2009 di Indonesia adalah 33 %.2

Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum yang

terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar “fraternal”). Sekitar sepertiga di

antara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi, dan selanjutnya

membagi diri menjadi dua buah struktur yang serupa, masing – masing dengan

kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri (kehamilan

monozigot ataukembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat terlibat dalam

pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai contoh, kembar empat

atau kuadruplet dapat timbul dari satu, dua, tiga, atau empat buah ovum.1.2

1

BAB II

KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W U

Umur : 20 tahun

Alamat : Jl. Genuk Karangka RT 07/VIII Candi Sari Semarang

Pekerjaan : Tidak bekerja

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Masuk RS : 12- 11 – 2012 pukul 20.00 wib.

No.CM : -

Nama Suami : Tn. S

Umur : 24 tahun

Pekerjaan : Pekerja Pabrik Susu

II. DATA DASAR

a. Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 November 2012

jam ± 09.00 WIB.

Keluhan utama : kenceng – kenceng ingin melahirkan dengan janin kembar.

Riwayat Penyakit Sekarang : Rujukan dari puskesmas Kagok dengan keluhan

hamil dengan janin kembar (gemelli), kenceng-kenceng (+) sering, keluar

lendir darah (+) sejak ± jam 19.00, keluar seperti air dari jalan lahir rembes

pukul 19.30 WIB, 12 November 2012, gerak janin masih dirasakan (+).

Riwayat Haid : menarche umur 13 th, teratur 6 hari.

HPHT : 15 Februari 2012, HPL : 22 November 2012

Riwayat Pernikahan : 1x, lamanya 10 bulan dengan suami sekarang

Riwayat Obstetri : G1 P0 A0

1. Hamil ini

2

Riwayat ANC : di bidan > 4x, imunisasi TT (-)

Riwayat KB : -

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Asma (-), penyakit Jantung (-), riwayat

operasi sebelumnya (-).

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien tidak bekerja dan suami bekerja sebagai pekerja buruh pabrik. Pasien

tinggal bersama suami. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jampersal.

Kesan ekonomi : Cukup.

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : baik, composmentis

Tanda Vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 82x/menit

Frekuensi napas : 18x/menit

Suhu badan : 370C

Tinggi badan : 159Cm

Berat badan : 57 Kg

BMI : 22,6 kg/m2

Status gizi : baik

2. Status Internus :

Kepala : mesosephal

Mata : cunjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : discharge -/-

Hidung : discharge -/-

Mulut : sianosis (-), gigi caries (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)

Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), pucat (-)

Thoraks:

Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak

3

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis

sinistra

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : suara jantung I dan II normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-

Abdomen : Inspeksi : membuncit,membujur, striae gravidarum (+),

linea nigra (+)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : pekak alih (-)

Palpasi : hepar, lien tak teraba

Ekstremitas : Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Refleks fisiologis +N/+N +N/+N

Refleks patologis -/- -/-

c. Status Obstetri

Tinggi Fundus Uteri : 37cm, taksiran berat janin : 4950 gram

Leopold I – III : janin II hidup intrauterine.

Denyut Jantung Janin I: 13-14-14, Denyut Jantung Janin II : 13-13-14

His : 2’-3’ (45”)

VT: pembukaan 2 cm, KK (-), eff 40%

Portio lunak posterior ,bagian bawah kepala ↓ H1

UUK sulit dinilai

d. Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan laboratorium :

Darah : Hb : 8,70 gr%

Leukosit : 18,38 ^ 3/µl

Trombosit : 3,65 ^ 3/µl

GDS : 91 gr/dl

USG : Hasil janin Gemelli

4

e. Diagnosis :

G1P0A0, 20 tahun, hamil 38 minggu 4 hari

Janin II hidup intrauterine

Pres sungsang kepala

Inpartu kala I

KPD

Gemelli

III. LAPORAN PERSALINAN

Tanggal

/waktu

Vital sign His DJJ I & II Keterangan

12/11/201221.00

13/11/2012

TD : 120/80 mmHgNadi : 78x / mntFrek napas : 20x/ mntSuhu : 37o C

2’-3’ (45”) 14-14-14

13-14-14

- KU : baik,composmentis- Mata : conj.palpebra anemis

(-/-)- Thorak : cor/pulmo dbn- Abdomen : membuncit,

membujur- Ekstremitas : edema sup/inf

(-/-)TFU : 37cm, TBJ : 4950 gramLI-IV : Janin II hidup intrauterine, presentasi sungsang kepala U PukiVT : pembukaan 2 cm, KK (-), eff 50% Portio lunak posterior ,bagian bawah kepala ↓ H1 UUK sulit dinilai

D/ G1P0A0, 20 tahun, hamil 39 mingguJanin II hidup intrauterinePres sungsang kep U PukiInpartu kala IKPDGemeli

A/ Pro Sectio Cesarea

S/ tunggu dan evaluasi 4 jam Infus RL 20 tpm Pengawasan 10

VT : pembukaan 2 cm, KK (-), eff 80%, bag bawah kepala ↓ H

5

00.05

00.30

00.35

I, UUK sulit dinilaiD/ G2P1A0, 27 tahun, hamil 39 mingguJanin II hidup intrauterinePres sungsang kep U PukaInpartu kala IKPDGemeliS/ Sectio Cesarea Cito

Lahir bayi I perempuan BBL 2500 gram, panjang badan 46 cm, AS 8-9-10.Lahir bayi II laki-laki BBL 2500 gram, panjang badan 46 cm, AS 7-8-9Injeksi Oksitosin 10 iu IV

Pengambilan Plasenta, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-), kontraksi uterus kuatPerdarahan : ± 250 cc

Lama persalinan :Kala I : ± 5 jamKala II : 15 menitKala III : 5 menit

IV. PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal / Jam Perjalanan penyakit Pengobatan13-11-201206.00

Keluhan : masih lemas,KU : tampak lemah, composmentisTV : TD: 110/70 mmHg Nadi : 84x/menit Frek napas : 20x/menit suhu : 36,5oCMata : conj.palpebra anemis (-/-)Thorak : cor/pulmo dbnAbdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuatEkstremitas : edema sup/inf (-/-)PPV : + ASI : -BAK : + BAB : -

D/ P1A0, 20 tahunPost Sectio Cesarea Trans Peritoneal H+1 atas indikasi KPD,

Infus RL 28 tpm + Oksitosin 10 IUCefotaxim 2x1gr InjeksiKalnex 3x500mg injeksiKetorolac 3x30mg Injeksi Trank s/d Hb ≥ 8,9 %.Diet biasaDC, Balance cairanEdukasi ASI eksklusifPengawasan KU, TV, PPV,ASI, BAK, BABCek Hb post op

6

14/11/201207.00

15/11/201206.30

GemeliSungsang Kepala

Keluhan : jahitan sakitKU : tampak lemah, composmentisTV : TD: 110/70 mmHg Nadi : 84x/menit Frek napas : 18x/menit suhu : 36,5oCMata : conj.palpebra anemis (-/-)Thorak : cor/pulmo dbnAbdomen : TFU 2 jari dibawah pusat.Ekstremitas : edema sup/inf (-/-)PPV : + ASI : +BAK : + BAB : -

D/ P1A0, 20 tahunPost Sectio Cesarea Trans Peritoneal H +2 atas indikasi KPD, GemeliSungsang Kepala

Keluhan : (-)KU : Baik, composmentisTV : TD: 120/80 mmHg Nadi : 90x/menit Frek napas : 18x/menit suhu : 36,5oCMata : conj.palpebra anemis (-/-)Thorak : cor/pulmo dbnAbdomen : TFU 2 jari dibawah pusat.Ekstremitas : edema sup/inf (-/-)PPV : + ASI : +BAK : + BAB : -

D/ P1A0, 20 tahunPost Sectio Cesarea Trans Peritoneal H +3 atas indikasi KPD, GemeliSungsang Kepala

Terapi lanjut

Tx : Cefadroxil 3x1Asam mefenamat 3x1Methil ergometrin 2x1Vit Bc/C/Sf/A 1x1Edukasi ASI eksklusifDiet biasaAff infus Boleh pulang

V. PROGNOSISAd vitam : ad bonamAd sanam : ad bonamAd fungsional : ad bonam

7

BAB III

PEMBAHASAN

Pada kasus ini dilakukan autoanamnesa tanggal 12 – 11- 2012 jam ±

22.00 dimana pasien mengeluh kenceng – kenceng ingin melahirkan dengan janin

kembar. Pasien rujukan dari puskesmas Kagok dengan keluhan hamil dengan

janin kembar (gemelli), kenceng-kenceng (+) sering dan keluar lendir darah (+)

sejak ± jam 19.00 pasien juga mengeluh keluar seperti air dari jalan lahir seperti

rembes pukul 19.30 WIB tanggal 12 November 2012, gerak janin masih

dirasakan (+). Menarche pada umur 13 th, teratur 6 hari. HPHT : 15 Februari

2012, HPL : 22 November 2012, riwayat Pernikahan 1x, lamanya 10 bulan

dengan suami sekarang, riwayat Obstetri G1 A0, riwayat ANC di bidan > 4x,

imunisasi TT (-) pasien tidak pernah memakai KB. Riwayat Penyakit Hipertensi,

Diabetes Melitus, Asma, penyakit Jantung, riwayat operasi sebelumnya disangkal

oleh pasien. Riwayat sosial ekonomi pasien tidak bekerja dan suami bekerja

sebagai pekerja buruh pabrik. Pasien tinggal bersama suami. Biaya pengobatan

ditanggung oleh Jampersal. Kesan ekonomi Cukup.

Pemeriksaan Fisik didapatkan keadaan umum pasien baik, composmentis

dengan tanda vital yaitu tekanan darah 110/80 mmHg, nadi : 82x/menit isi dan

tegangan cukup, frekuensi napas : 18x/menit, suhu badan afebris, tinggi badan

159Cm, berat badan 57 kg dengan BMI 22,6 kg/m2 m status gizi baik. Status

internus dalam batas normal. Pada status Obstetri Tinggi Fundus Uteri 37cm,

taksiran berat janin 4950 gram, Leopold I – III : janin II hidup intrauterine.

Denyut Jantung Janin I: 13-14-14, Denyut Jantung Janin II : 13-13-14, His : 2’-3’

(45”), dilakukan Vaginal thoucher pembukaan 2 cm, KK (-), effisment 40%,

Portio lunak posterior ,bagian bawah kepala ↓ Hodge I, UUK sulit dinilai.

Pemeriksaan penunjang dengan pemeriksaan laboratorium darah dengan

hasil, hemoglobin 8,70 gr%, leukosit 18,38 ^ 3/µl, trombosit 3,65 ^ 3/µl, Gula

Darah Sewaktu 91 gr/dl. Hasil USG Gemelli.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Diagnosis pasien tersebut G1P0A0, 20 tahun, hamil 38 minggu 4 hari, Janin II

hidup intrauterine Presentasi sungsang kepala, Inpartu kala I, Ketuban Pecah

Dini, Gemelli.

8

BAB IV

GEMELLI

Etiologi

Janin yang kembar lebih sering terjadi akibat fertilisasi dua buah ovum

yang terpisah (ovum-ganda, kembar dizigot atau kembar “fraternal”). Sekitar

sepertiga di antara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal yang dibuahi,

dan selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur yang serupa, masing –

masing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal tersendiri

(kehamilan monozigot atau kembar identik). Salah satu atau kedua proses dapat

terlibat dalam pembentukan fetus dengan jumlah yang lebih besar. Sebagai

contoh, kembar empat atau kuadruplet dapat timbul dari satu, dua, tiga, atau

empat buah ovum.1.2

Proses Terjadinya Kembar Monozigot3.4

Hipotesis yang berlaku untuk menjelaskan proses pembentukan janin-

kembar dengan ovum-tunggal atau monozigot tidak begitu banyak. Kembar

monozigot timbul dari pembelahan ovum yang sudah dibuahi pada berbagai tahap

perkembangan awal sebagai berikut :

Jika pembelahan terjadi sebelum inner cell mass dibentuk dan lapisan

luar blastokistn belum berubah menjadi korion –yaitu, dalam 72 jam pertama

sesudah fertilisasi- maka dua embrio, dua amnion dan dua korion akan terbentuk.

Keadaan ini kan menghasilkan kehamilan kembar monozigot, diamnion,

dikorion. Pada keadaan ini bisa terdapat dua plasenta yang berda atau satu

plasenta yang menyatu.

Jika pembelahan terjadi anatara hari keempat dan kedelapan yaitu

setelah inner cell mass dibentuk dan sel- sel yang akan menjadi korion sudah

mengalami diferensiasi namun sel – sel yang akan menjadi amnion belum, maka

akan terbentuk dua buah emrio, masing-masing dalam kantong ketuban yang

terpisah. Kedua kantong ketuban akhirnya akan diselubungi oleh satu korion

bersama, sehingga terjadi kehamilan kembar monozigot diamnion, monokorion.

9

Jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8 sesudah

fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu kantong

ketuban bersama atau mengakibatkan kehamilan kembar monozigot, monokorion.

Jika pembelahan terjadi setelah diskus embrionik terbentuk, akan

terbentuk bayi kembar siam

Faktor Predisposisi4.5

1. Ras

Frekuensi kelahiran janin multipel memperlihatkan variasi yang nyata

di antara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) menemukan

kehamilan bayi kembar pada satu dari setiap 100 kehamilan diantara wanita

kulit putih dan satu dari 79 kehamilan wanita kulit hitam. Kehamilan

diantara orang timur atau oriental tidak begitu sering terjadi.

2. Hereditas

Sebagai faktor penentu kehamilan kembar, genotip ibu jauh lebih

penting daripada genotip ayah.

3. Usia maternal dan paritas

Kehamilan multipel meningkat seiring dengan meningkatnya paritas.

4. Nutrisi

Ibu dengan postur tubuh besr dan tinggi, lebih besar kemungkinan

untuk mendapatkan kehamilan kembar daripada ibu dengan postur pendek

dan kecil.

5. Gonadotropin endogen

Angka kehamilan kembar dizigot yang lebih tingggi pernah

dikemukakan untuk wanita yanng hamil dalam waktu 1 bulan sesudah

menghentikan pemakaian kontrasepsi oral, naum ini tidak berlaku untuk

bulan – bulan berikutnya.

6. Preparat kesuburan

Induksi ovulasi dengan menggunakan preparat gonadotropin (follicle

stimulating hormone plus chorionic gonadotropin) atau klomifen, akan

10

meningkatkan secara nyata kemungkinan ovulasi ovum yang jumlahnya

lebih dari satu.

Diagnosis 2.3

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Riwayat kehamilan dalam keluarga, dengan sendirinya hanya memberikan

suatu bukti yang lemah, namun informasi mengenai terapi klomifen atau

gonadotropin yang baru saja diberikan, akan menjadi petunjuk yang kuat.

Dari pemeriksaaan fisik didapatkan :

Perut lebih besar daripada yang sesuai dengan tuanya kehamilan.

Meraba tiga bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian

besar ialah kepala dan bokong sedangkan yang dimaksud dengan bagian

kecil ialah kaki dan tangan).

Meraba dua bagian besar berdampingan.

Meraba banyak bagian – bagian kecil.

Mendengar bunyi jantung anak pada dua tempat dengan sama jelasnya

dan dengan perbedaan frekuensi 10 denyut atau lebih dalam 1 menit.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan diantaranya; USG, radiografi

dan pemeriksaan biokimia. Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong

kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar.

Pemeriksaan radiografi, pada rontgen foto didapatkan dua kerangka janin.

Pemeriksaan biokimiawi, jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin

rata – rata lebih tinggi daripada jumlah yang ditemukan dalam kehamilan tunggal.

Kadar α-fetoprotein dalam plasma maternal umumnya lebih tinggi pada

kehamilan dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal.

Diagnosis Banding4.5

Pada kehamilan multifetus, selama trisemester kedua terdapat perbedaan

antara usia kehamilan yang ditentukan dari data – data menstruasi dengan data

yang diperoleh dari hasil pemeriksaan ukuran uterus. Uterus yang berisi dua janin

atau lebih jelas akan menjadi lebih besar daripada uterus yang berisi janin

11

tunggal. Pada kasus dengan uterus yang tampak besar dan tidak sesuai dengan

usia kehamilannya, harus dipikirkan kemungkinan hal berikut :

1. Multifetus atau janin lebih dari satu.

2. Peninggian uterus akibat distensi vesika urinaria.

3. Riwayat haid yang kurang cermat.

4. Hidramnion.

5. Mola hidatidosa.

6. Mioma uteri atau adenomiosis uteri.

7. Massa adneksa yang melekat erat.

8. Makrosomia janin yang terjadi kemudian dalam kehamilan

Prognosis

Rata – rata berat badan anak kembar kurang dari berat badan anak

tunggal karena lebih sering terjadi persalinan kurang bulan. Terjadinya persalinan

ini meninggikan angka kematian di antara bayi – bayi yang kembar. Walaupun

demikian, prognosis anak kembar yang lahir kurang bulan lebih baik

dibandingkan dengan anak tunggal yang sama beratnya.

Cacat bawaan juga dikatakan lebih sering ditemukan di antara anak

kembar. Juga prognosis ibu sedikit kurang baik, mengingat penyulit – penyulit

yang mungkin timbul pada kehamilan kembar, terutama gestosis dan perdarahan.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Manuaba, Ida B.G, et all. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC ; hal

456-460

2. Manuaba, Ida B.G. 2004. Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Gynekologi.

Jakarta : EGC ; Hal 72-73

3. Supriyadi, Teddy. 1994. Kedaruratan Obstetri dan Gynekology. Jakarta : EGC ;

Hal 368-373

4. Morgan, Geri. 2009. Obstetri dan Gynekologi Panduan Praktis. Jakarta : EGC ;

Hal 391-394

5. Yulaikhah, Lily. 2008. Seri Asuhan Kebidanan : Kehamilan. Jakarta : EGC ; Hal

116-119

13