GEICAM - Investigación en Cáncer de Mama - Tratamiento ......•Biopsia selectiva del ganglio...

Tratamiento multidisciplinar del Cáncer de Mama

¿Se puede obviar el vaciamiento axilar? Dr. Antonio Moral Duarte Jefe Clínico. Unidad de Cirugía Endocrina y Mama. Hospital de Sant Pau.

Profesor Asociado de Cirugía. Universitat Autònoma de Barcelona

Cirugía Radical

MRM

Cirugía Conservadora

Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela

-BSGC en micrometástasis

-BSGC post QT neoadyuvante

s. XX

s. XXI

Introducción

Evolución de la Cirugía del Cáncer de Mama

Introducción


Mastectomy rates

48,3

60,9

51,8

66,7

33,7

28,9

37,8 39,2

29,4 30,4

25,9

16,2

22,5

28,6

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Years

Perc

en

tag

e

n Mastectomy % Lumpectomy %

1999 60 29 48,3 31 51,7

2000 64 39 60,9 25 39,1

2001 56 29 51,8 27 48,2

2002 54 36 66,7 18 33,3

2003 89 30 33,7 59 66,3

2004 97 28 28,9 69 71,1

2005 74 28 37,8 46 62,2

2006 74 29 39,2 45 60,8

2007 109 32 29,4 77 70,6

2008 112 34 30,4 78 69,6

2009 81 21 25,9 60 74,1

2010 99 16 16,2 85 85,9

2011 89 20 22,5 74 83,1

2012 63 18 28,6 43 68,3

Introducción


Datos recogidos de forma prospectiva

-datos relativos al tumor primario

-tratamiento neoadyuvante

-la cirugía axilar realizada

-resultado anatomopatológico

Años 2000 y 2001

(grupo A)

Años 2010 y 2011

(grupo B) vs

Cambios en la Cirugía Axilar

Material y Métodos

Cuantificación de los cambios producidos en la cirugía axilar del cáncer de mama durante la última década

Grupo A (00-01) Grupo B (10-11)

Cirugías axilares 89 138

Vaciamientos axilares 89 44

% Vaciamientos axilares 100% 31%

69% Vaciamientos axilares


Resultados

Grupo A (00-01) Grupo B (10-11)

Cir Axilares post Qtneo 14 41

% Cir Axilares post Qtneo 15,70% 29,70%

% Vaciamientos post Qtneo 100,00% 50%

50% Vaciamientos axilares postQT

Grupo A (00-01) Grupo B (10-11)

Afectación ganglionar (VAX y GC) 30 36

% Afectación ganglionar 33,70% 24%

Afectación de más de 1 ganglio 23,60% 11,60%

Vaciamientos negativos 59/89 19/44

% Vaciamientos negativos 66,30% 43%

% Vaciamientos negativos del total 66,30% 13,70%

52,6% Vaciamientos negativos


Resultados: Vaciamientos negativos

100% VAX

66% negativos

31% VAX

13,7% negativos

técnica del ganglio centinela

el diagnóstico precoz

la BSGC tras quimioterapia

No VAX ante micrometástasis del GC

1/3

1/5

Años 2000 - 2001 Años 2010 - 2011 vs

69% (1/3)

52% (1/5)


Resultados

Micrometástasis en el ganglio centinela

Estudio mullticéntrico. Resultados y Conclusiones

Enero 01 – Diciembre 08

Control hasta Diciembre 10

18 centros

Recurrencias

Experimental Control

n=119 n=108

3 (2,5%) 1 (1%)

Pulmón Locorregional

2 Locorregional (1,7%)

1 Axila (1%)*

13% Vaciamientos positivos

Supervivencia global 98,2% (no diferencias)

*Una recidiva axilar local (10

meses) el único ganglio

afectado en el vaciado axilar

posterior

-¿El estudio multicéntrico es tan fiable como uno de un solo centro?

-¿Excesivo interés por incluir casos?

-¿Podemos permitirnos un 13% (n=15) de axilas afectadas en el grupo

experimental?

Milán: mayor riesgo de afectación axilar cuando el

tamaño de la micrometástasis es superior a 1 mm

-¿El tratamiento adyuvante resta

-relevancia al estado de la axila?


Estudio mullticéntrico. Comentarios

De los 8 (14%) vaciamientos positivos:

-en 7 sólo había un 2º ganglio afectado

-en 6 casos la micrometástasis era de 2 mm


Estudio mullticéntrico. Comentarios


V. Galimberti (Milan)

Axillary dissection in patients with micrometastases. SABCS 2011

Can we avoid axillary dissection in the micrometastatic sentinel node in breast cancer? Breast Cancer Research and Treatment 2012

Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 23—01): a phase 3 randomised controlled trial. The Lancet Oncology 2013

934 pacientes randomizados

90% Cir Conservadora

10% Mastectomia

95% Tratamiento sistémico

57 meses seguimiento

Supervivencia libre de enfermedad Supervivencia global

VAX no VAX

Recurrencia local 1 (0,2%) 5 (1,1%)

Adenopatias axilares 1 2

Axila + Mamaria 0 1

Local y axila 0 1

Mamaria 0 1


TF Tvesdskov (Danish Breast Cancer Group)

Prognostic Significance of axillary lymph node dissection in breast cancer

patients with micrometastases or isolated tumor cells in sentinel nodes. A

nationwide study.

The 8th European Breast Cancer Conference (EBCC) Vienna 2012

Vaciamiento axilar

(n= 1881)

Sin vaciamiento

(n=256)

Micrometástasis

(n=1724)

17

(1,1%)

2

(1,4%)

Células Tumorales Aisladas

(n=413)

4

(1,3%)

3

(2,8%)

Recurrencias axilares tras 4,8 años de seguimiento

Quimioterapia neoadyuvante (QTNA)

• Tras QTNA: 50-60% de vaciamientos negativos

• Tras QTNA en N1: 20-40% de N0 (respuesta patológica completa)

• Aumento de las indicaciones de QTNA

• Estudio prospectivo.

• 30 pacientes (edad media 60 años).

• Diciembre 2007 – Noviembre 2009.

• T2-3, N0-1, M0 antes del inicio de la QTNA.

• N0 al finalizar la QTNA.

BSGC tras quimioterapia neoadyuvante

Estudio de validación

30 pacientes

3 pacientes GC

no localitzado 27 pacientes GC localitzado

16 VAX -

16 GC -

11 VAX +

10 GC + 1 GC -

VAX +


Estudio de validación. Resultados

• Biopsia selectiva del ganglio centinela post quimioterapia

neoadyuvante en pacientes con cáncer de mama.

• Tasa de detección GC: 90%

• Tasa de falsos negativos: 9%

• Valor predictivo negativo: 94%

• Vaciamientos evitables: 53%

• Es una técnica factible y fiable.

• Técnica validada y de uso rutinario incluida en el protocolo de

tratamiento desde noviembre de 2009.

VAX

+

VAX

- Total

GC + 10 0 10

GC - 1 16 17

Total 11 16 27


Estudio de validación. Resultados

• N = 3746 pacientes (T1-3 ‘clinically node negative’)

• 3171 IQ + BSGC

• Tasa identif GC: 98,7%

• Tasa FN: 4,1% (22/542).

•575 BSGC post QTNA

• Tasa identif GS: 97,4%

• Tasa FN: 5,9% (5/84).

Ann Surg 2009;250:558-66.


Estudio de validación. Discusión

J Clin Oncol 2009;27:726-32. • N = 195 pacientes (T1-3, N0–1).

• BSGC post QTNA

• Tasa identificación GC: 90%

• N0 inicial: 94,6%

• N1 inicial: 81,5% (p=0,008).

• Tasa FN: 11,5% (6/52)

• N0 inicial: 9,4% (3/32)

• N1 inicial: 15% (3/20) (p=0,66)


Estudio de validación. Discusión

• N= 62 (febrero de 2010 y septiembre 2012)

• ANATOMÍA PATOLÓGICA:

• 56 / 62 carcinoma ductal infiltrante.

• 6/ 62 carcinoma lobulillar infiltrante.

• 8 Multifocalidad.

• 4 Multicentricidad

• Estadificación axilar

• N0: 29

• N1: 33

• CIRUGÍA:

• No administración de colorante vital.

• Tipo de cirugía:

• 49 tumorectomías.

• 13 mastectomías.

• Localización radiodirigida ganglio

centinela:

• 56 / 62 localizado.

• 6 / 62 no localizado.

• Media de ganglios centinela: 1,6

Tasa detección ganglio centinela 90%


Serie postvalidación

6 GC no localizados

2 N0 inicial 4 N1 inicial

2 VAX negativos

(0/20)

(0/15)

1 VAX negativo

(0/18)

3 VAX positivos

(1/10)

(5/13)

(1/30) mM


Serie postvalidación. Resultados

56 GC localizados

40 negativos

22 N0 previo

18 N1 previo

10 positivos

4 N0 previo

6 N1 previo

1 VAX - 3 VAX - 2 VAX +

6 microM

1 N0 previo

5 N1 previo

1 VAX + 4 VAX - 1 VAX +

(5/14)

* 2 mM

4 N0 previo 6 N1 previo


Serie postvalidación. Resultados

N0 29 pacientes

22 GC negativos 4 GC positivos

2 VAX - 1 NO VAX

2 VAX +

1 GC microM

1 VAX + 3 VAX -

1 VAX +

N0 27 GC localizado N0 2 GC no localizado

N1 33 pacientes

N1 4 GC no localizado N1 29 GC localizado

22 NO VAX

3 VAX + 1 VAX -

18 GC negativos 6 GC positivos 5 GC microM

3 NO VAX 1 VAX - 18 NO VAX 4 VAX -

Serie

Validación

Serie

Postvalidación

Tasa detección Ganglio centinela 90% 90%

Falsos Negativos 9% -

Valor predictivo negativo 94% -

Vaciamientos Evitables /Evitados 53% 71%

• La biopsia selectiva del ganglio centinela post

quimioterapia neoadyuvante es factible y fiable

• En nuestra serie sólo realizamos 29% de vaciamientos

(18/62) (11 fueron negativos)

• Su aplicación puede evitar el 71% de los vaciamientos

axilares en estos pacientes


Serie postvalidación. Resultados y Conclusiones

2011


Serie postvalidación. Resultados y Conclusiones

¿Se puede obviar el vaciamiento axilar?

Se puede obviar el vaciamiento axilar

en la axila negativa

Ganglio Centinela

Micrometástasis y células aisladas

Ganglio centinela negativo postquimioterapia

Conclusión

Axila negativa

The American College of Surgeons Oncology Group Z0011 trial

ACOSOG Z0011

¿Se puede obviar el vaciamiento axilar en la axila positiva?


ACOSOG Z0011

Conducted at 115 sites

Enrolling patients from May 1999 to December 2004.

Women

Clinical T1-T2 invasive breast cancer

No palpable adenopathy

1 to 2 SLNs containing metastases

Identified by frozen section, touch preparation, or hematoxylin-eosin staining on

permanent section.

Targeted enrollment was 1900 women with final analysis after 500 deaths,

but the trial closed early because mortality rate was lower than expected

All patients underwent lumpectomy and tangential whole-breast irradiation


ACOSOG Z0011

Ganglio Centinela Vaciamiento Axilar

Micrometástasis 137/365 164/366

37,50% 44,80%

Media ganglios resecados 2 17

Ganglios afectados incluido el GC 58,0% 1 ganglio

19,8% 2 ganglios

7,3% 3 ganglios

13,7% 4 o más

Sólo 21% tiene 3 o más ganglios afectados

1-3 ganglios

media de 1,4 ganglios


ACOSOG Z0011

Sólo el 27,3% de pacientes con GC positivo presentaron VAX positivo

Serie HSP: 45%


ACOSOG Z0011

844 BSGS

740 BSGS (-)

(88%)

104 BSGS (+)

(12%)

68 sin criterios

Z0011

(8%)

36 con criterios

Z0011

(4%)

BSGC Serie HSP (marzo 2004 – mayo 2011)

Resultados

- CDI, CLI

- Tamaño ≤ 5 cm

- AP GC por citologia y H&E

- < 3 GC +

- Ausencia extensión extracapsular

- IQ conservadora + RT complementaria

- Ausencia tratamiento neoadyuvante

844 BSGS

740 BSGS (-)

(88%)

104 BSGS (+)

(12%)

68 sin criterios

Z0011

(8%)

36 con criterios

Z0011

(4%)

26 VAX (-) 10 VAX (+)

6 N1 4 N2


Resultados

1,2%

La aplicabilidad del estudio ACOSOG Z0011 está comprometida por el riesgo de obviar el VAX en los pacientes con mayor riesgo de afectación axilar (≥ 4 ganglios positivos, pN2, pN3).

Variables predictivas estudiadas

Edad Invasión linfovascular Ki67

Lesión palpable Multifocalidad Número GC positivos

Tamaño tumor Receptores Estrógenos Número GC totales

Tipo histológico Receptores Progesterona Ratio GC positivos/GC totales

Grado histológico Her2/neu Micro / macrometástasis GC


Resultados. Estudio de los factores predictivos de la afectación axilar

< 4 ganglios + ≥ 4 ganglios +

Nº GC +

1

2

30 (82%)

2 (6%)

2 (6%)

2 (6%)

P = 0,009

Ratio GC+/GC

≤ 0,5

> 0,5

18 (50%)

14 (39%)

0 (0%)

4 (11%)

P = 0,034

Multifocalidad

No

Si

29 (80%)

3 (8%)

2 (6%)

2 (6%)

P = 0,027

Tratamiento Sistémico y Radioterapia

Efecto sobre la recidiva axilar

NSABP B13 NSABP B14

RE- RE+

Placebo 13,4% 14,7%

QT/ Tamoxifeno 2,6% 4,3%

NSABP B31 N9831

Her2 + Her2 +

QT 2,8% 2,7%

QT + Herceptin 1,7% 1,5%

Efecto del tratamiento sistémico sobre la recidiva local

Recurrencia axilar en axila positiva tratada con QT y RT, sin cirugía

Autor n Seguimiento % Recurrencia

Veronesi Ann Oncol 2005 435 5,3 1,5

Rudenstam J Clin Oncol 2006 473 6,6 3

Martelli Ann Surg Oncol 2011 499 15 3,7

Vaciamiento axilar vs Radioterapia tras Cirugía Conservadora

15 años de seguimiento

Tumores < 3 cm

No diferencias en Supervivencias a 10 y 15 años

No diferencias en recidiva local ni metástasis

Recidiva axilar a los 15 años 1% VAX vs 3% RT



The After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery? (AMAROS)

(EORTC 10981-22023 trial)

12% más de 4 ganglios

afectados

Resultados 2013



Futuro del tratamiento del Cáncer de Mama

Datos HSP últimos 3 años

100

68 GC 32 VAX

62 GC - 6 GC+ 20 VAX+ 12 VAX-

4 VAX- 2 VAX+


Futuro de la Cirugía


Futuro de la Cirugía

lim = 1

X

20 - 25% Carcinomas infiltrantes

tendran indicación de vaciamiento axilar

¿Se puede obviar el vaciamiento axilar en la axila positiva?

Se podría obviar:

Aplicando criterios Z0011

- GC positivo (1 ó 2)

- Receptores hormonales positivos

- Cir conservadora + Radioterapia

Si el GC es positivo y el GC secundario es negativo

En el resto de casos con GC positivo o

cuando la técnica del GC no está indicada,

el vaciamiento axilar NO SE PUEDE OBVIAR

Conclusión

Axila positiva

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