870 Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2007, tomas XI, Nr. 12

Klinikinis atvejis

Pacientui skauda kojąGediminas RailaKMU Šeimos medicinos klinika

Pacientas A.K. atvyko pas šeimos gydytoją 2007 m. liepos 30 d. Skundėsi karščsi karščsi kar iavimu iki 38 °C tempe-ratūros ir intensyviu skausmu kairės kojos blauzdos viršviršvir utinio trečdalio priekinėje dalyje.ėje dalyje.ė

Ligos anamnezė. Serga keturias dienas, karščia-vimui ir skausmui malšinti vartoja ketanovą pagal poreikį.

Gyvenimo anamnezė. Prieš 40 metų sirgęs kairiojo blauzdikaulio osteomielitu, vėliau jautėsi gerai. Serga hipertenzine kardiopatija, glaukoma, obliteruojančia ateroskleroze, išemine širdies liga, krūtinės angina, nustatytas lėtinis prieširdžių virpėjimas, lėtinė sme-genų išemija, II tipo cukrinis diabetas.

Objektyvaus tyrimo duomenys. Matomi grubūs randai kairės blauzdos priekinėje dalyje. Didelis skaus-mingumas palpuojant ir perkutuojant blauzdos viršu-tiniame trečdalyje. Paraudimo ir patinimo nėra. Kelio sąnarys neskausmingas, judesiai laisvi.

Tyrimo planas:1. Bendrasis kraujo tyrimas.2. Blauzdos rentgenologinis tyrimas.Rezultatai (2007 m. liepos 30 d.):1. Kraujo tyrimas: leukocitai 6,3×109; eritrocitai

4,13×1012; hemoglobino kiekis kraujyje 122 g/l, trombocitai 241×109; leukocitų formulė: neutro-

filai 74,2 proc., limfocitai 15,7 proc., monocitai 8,0 proc., eozinofilai 1,8 proc., bazofilai 0,3 proc., ENG 90 mm/val., CRB 62,7 mg/l.

2. Rentgenologinis kairės blauzdos tyrimas. Rentgenologo aprašymas: kairiojo kelio II laipsnio artrozė. Blauzdikaulyje destrukcijos židinių nėra, netolygi struktūra dėl osteoskle-rozės, antkaulio destrukcijos nėra (1, 2 rentge-nogramos).

Šeimos gydytojo taktika:Šeimos gydytojas, įtaręs osteomielitą, pacientą sku-

bos tvarka siunčia konsu ltuoti chirurgui (2007 m.

1 rentgenograma 2 rentgenograma

Geriausio klinikinio atvejo autorius Gediminas Raila apdovanotas kompanijos „Microlife“ prizu

871 Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2007, tomas XI, Nr. 12

Klinikinis atvejis

liepos 31 d.). Uždegimo procesą patvir-tina anamnezėje buvęs osteomielitas, objektyvaus tyrimo duomenys ir kraujyje rasti uždegiminių pokyčių rodmenys. Osteomielitui prieštarauja rentgenologo aprašymas, nes destrukcijos židinių ne-rasta, nors kaulo stuktūros nevientisumas aiškiai matomas (1, 2 rentgenogramos)). Rentgenologinę diagnozę sunkina seni kaulo pokyčiai po buvusio osteomielito.

Pacientas pas šeimos gydytoją vėl apsi-lanko 2007 m. rugpjūčio 7 d. Pas chirurgą pacientas buvo liepos 31d. Chirurgas nu-siuntė konsultuoti traumatologui liepos 31 d. ir patarė laukti 10 dienų namuose. Atsakymo šeimos gydytojui nedavė. Gy-dymo neskyrė.

Paciento negalavimai:Skausmas kairėje kojoje stiprus, pacien-

tas vartoja ketanovą ir ibuprofeną pagal poreikį. Vaistai skausmą malšina blogai. Karščiuoja iki 38,5 °C temperatūros vi-sas dienas. Pacientas neiškentė skausmo, nesulaukė traumatologo konsultacijos ir iškvietė šeimos gydytoją į namus.

Objektyviai:Viršutinio blauzdos trečdalio priekinės

dalies oda paraudusi, patinusi, palpuojant skausminga. Kūskausminga. Kūskausminga. K no temperatūra 37,8 °C.

Tolesnė šeimos gydytojo taktika:Ligonis skubiai siunčiamas į ligoninės

priėmimo skyrių.Pacientas paguldytas į traumatologijos

skyrių 2007 m. rugpjūčio 7 d.Ligos eiga stacionare (iš epikrizės).Objektyviai:Kairė blauzda patinusi, hiperemiška, oda

įtempta, blizganti. Palpuojant skausmin-ga. Distalinėje dalyje seni randai (buvęs osteomielitas, fistulės).

Blauzdikaukio kompiuterinė tomog-rama:

Blauzdikaulio proksimalinėje dalyje matoma netolygiai sklerozuotais ir vie-tomis blogai diferencijuotais pakraščiais 5×5 cm. destrukcinė ertmė su kortikaliniu defektu postero-medialinėje metafizės srityje bei minkštųjųjų ų audinių lokaliu komponentu ties defektu. Blauzdikaulio distalinėje srityje matoma smulkiažidininė sena ir naujesnė osteolitinė destrukcija epifizėje, dau-ginės fistulės , nusitęsianti iki sąnario ertmės (1, 2 tomogramos).

Kraujo tyrimas ligoninėje:Leuk. 12,03, eritroc. 3,72, Hb 110, HCT 32,4, trom-

boc. 253, CRB 161, Glu. 9,5, Na 141, K 4,9.Gydymas. Osteoperforatio, enucleatio et drainage

Pacientui skauda koją

tibiae sin. Perforavus proksimalinę kairiojo blauz-dikaulio dalį, rasta pūlių. Pūliuose išaugo S. aureus,jautrus oksacilinui, fuzidinui. Ligonis konsultuotas mikrobiologo. Gydymui rekomenduotas cefazolinas 1,0 g tris kartus per dieną.

Gydymo eiga po operacijos:Pacientas nekarščiavo, kraujo tyrimuose teigiama

dinamika: leukocitai 5,5×109, eritrocitai 3,63×1012, Hb 108 g/l , CRB 11,1, ENG 63. Po 10 dienų pašalinti drenai.

Pacientas išrašytas iš stacionaro 2007 m. rugpjūčio 21 d. Skirtas ambulatorinis gydymas cefadroksiliu 500 mg du kartus per dieną.

872 Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2007, tomas XI, Nr. 12

Gydymas namie:Paciento koja perrišama namuose kasdien, varto-

jamas natrio chlorido 10 proc. tirpalas. Tęsiamas gy-dymas cefadroksiliu 500 mg du kartus per dieną. Kol kas žaizda nesugijusi, pūliuoja. Neskauda. Pacientas nekarščiuoja, jaučiasi gerai. Kraujo tyrimas: ENG 22, leukocitai 5,33×109, eritrocitai 3,96×1012 , Hb 121 g/l. Koja kasdien perrišama.

Klinikinis atvejisPacientui skauda koją

KLAUSIMAI • Ar paciento ligos prognozė būtų geresnė, jei

traumatologas nedelsdamas siųstų ligonį į stacionarą operacijai?

• Ar pacientas galėjo patirti mažiau kančių, jei šeimos gydytojas būtų palaikęs kontaktą su pacientu?

AR GALIMA IŠVENGTI KLAIDŲŽmonės nuolat vartoja ne tik gydytojo skirtus vaistus, bet ir įvairius maisto papildus, žolių preparatus.

JAV kasmet užregistruojama po 1,5 mln. nepageidaujamų reiškinių, kurių galėjo nebūti. Apskaičiuota, kad trečdalis suaugusiųjųjų ų vienu metu vartoja apie penkis skirtingus vaistus vienu metu, todėl natūralu, kad nepageidaujamų reakcijų išvengti nepavyks. Medicininių klaidų reikia stengtis išvengti, tam gali padėti paprastos, nedaug kainuojančios priemonės. Kruopščiai surinkta anamnezė ypač yra svarbi paciento saugumui, nes ši informacija padeda teisingai parinkti vaistus, jų dozę, vartojimo dažnį.

SVARBIAUSIOS TAISYKLĖS• Paciento saugumui užtikrinti nepaprastai svarbu kruopščiai surinkti anmnezę, kaupti informaciją apie

alergiją, vartojamus vaistus. ą, vartojamus vaistus. ą• Paciento kortelėje turi bėje turi bė ūti nurodytos pagrindinės diagnozės ir būklės, į kurias reikia atsižvelgti skiriant

vaistus.• Daugiau kaip trečdalis išvengiamų nepageidaujamų reakcijų įvyksta dų įvyksta dų į ėl neteisingos informacijos apie

vaistą, todą, todą ėl kiekvienoje klinikoje turi būti naujausia informacija apie vaistus, jų dozes, kontraindikaci-jas.

• Klaidos, gydant kai kuriais vaistais, gali būti lemtingos, todėl juos reikia žinoti mintinai.• Gydymo klaidų Gydymo klaidų Gydymo klaid tikimybę mažina geras gydytojų, klinikos personalo ir paciento bendradarbiavimas.• Išvengti klaidų padeda paprasti dalykai: gydymo paskyrimai spausdinami, vengiama neaiškių sutrumpinimų, kiekviename recepte nurodomos indikacijos.• Vaistinėje turi bėje turi bė ūti atskirai laikomi panašiai atrodantys vaistai ir vaistai, kurių panašūs pavadinimai.• Būtina įsitikinti, ar pacientai teisingai suprato kaip vartoti skirtin-gas vaisto formas, pavyzdžiui, negalima valgyti rektalinių žvakučių. Reikia atsižvelgti į paciento medicininį išprusimą bei patyrimą vartoti vaistus.• • Jeigu medikai padarJeigu medikai padarė ė gydymo klaidgydymo klaidąą, nereikia jos nusl, nereikia jos nuslą, nereikia jos nusląą, nereikia jos nuslą ėėpti, ipti, iš š jos jos būtina mokytis.• Klaidų Klaidų Klaid bus mažiau, jeigu supaprastinsite procedūiau, jeigu supaprastinsite procedūiau, jeigu supaprastinsite proced ras, remsitės gy-dymo protokolais ir skaitysite žurnalą „Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas“.

Pagal straipsnį „Institute of Medicine. Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series. Washington, DC: National Academies Press; 2007“ parengė Valdonė Valienė