Garat és mandula gyulladás,

tályog

Dr. Bencsik Beáta, PhD

SE Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti

Klinika

Garat (pharynx)

• légutak és emésztőrendszer

közös szerve

epi- orrgarat

meso- szájgarat

hypo- gégegarat

pharynx

Waldeyer-féle lymphaticus garatgyűrű

Lymphoepithelialis szövetszaporulat, részei:

• tonsilla pharyngea (orrgaratmandula)

• tonsilla tubaria (Rosenmüller árok)

• tonsilla palatina (torokmandula)

• tonsilla lingualis (nyelvgyöki mandula)

• plica tubopharyngicae (oldalsó garatköteg)

• Morgagni tasak

Első védelmi vonal felső

légúti fertőzésekben.

• Vérellátás: a. carotis externa ágai

• Nyirokelvezetés: submentalis, submandibularis, parajugularis, retropharyngealis és paratrachealis nyirokcsomók

• Beidegzés: n. V., VII., IX., X., XI., XII.

• Garat körüli kötőszöveti rések jelentősége

(spatium peritonsillaris, retro- és parapharyngeum)

Definíciók

Pharyngitis: a garat nyálkahártyájának lobos

folyamata

Angina: a garatnyálkahártya és a Waldeyer-

nyirokgyűrű heveny gyulladása

Tonsillitis: a lymphaticus garatgyűrű egy

részének gyulladása

Waldeyer-gyűrű akut gyulladásai

(tonsillitisek, anginák)

• Tonsillitis (tonsillo-

pharyngitis) acuta

• Adenoiditis acuta

• Tonsillitis lingualis

• Angina lateralis

(pharyngitis lateralis)

• Herpangina

• Scarlat angina

• Diphteria

• Angina luetica, tuberculotica

• Angina monocytotica

• Angina agranulocytotica

• Plaut-Vincent angina

• Tonsillomycosis, soor orisDiagnózis: klinikum, garati kép,

nyaki tapintási lelet, garat váladék

tenyésztés, gyorsteszt, labor.

Acut pharyngitis/tonsillopharyngitis

Vírusos

• leggyakoribb (70%)

influenza, parainfluenza-, corona-, adeno-,

rhino-,entero-, CMV vírus

klinikum:

• változó kezdet

• enyhe → erős torokfájás, nyelési fájdalom, változó

mértékű láz

• egyéb tünetek! rhinitis, bronchitis,myalgia, arthralgia

• sok esetben epi-, meso- és hypopharynx érintettség

• fertőző betegségek prodromális jelensége (skarlát, kanyaró,

influenza)

Bakteriális

- rendszerint vírusos fertőzés bakteriális

felülfertőződése, ritkábban primer

bakteriális fertőzés

Streptococcus pyogenes (A csop. béta haem.), C és G csoportú

Streptococcusok, Neisseria spp., Mycoplasma, Chlamydia spp.

- hirtelen kezdet, láz, erős torokfájás

- torokban erythema és exudatum, pharyngitis follicul.

- megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók

- sokszor a torokmandulák is érintettek

- gyakoribb szövődmények (otitis media, sinusitis,

peritonsillaris abscessus)

Gombás

candidiasis (soor oris)

• immundeficiencia, antibiotikus terápia

citosztatikum, irradiáció, kortikoszteroid

Candida albicans

klinikum:

• égő fájdalom, ízérzési zavar

• nyálkahártya belövellt - fehér, pontszerű, többszörös,

letörölhető felrakódás a szájnyálkahártyán, tonsillákon,

garatban

diagnózis: tenyésztés

•

Acut pharyngitis kórokozói gyermek-, felnőttkorban

• felnőttkorban 70-90%-ban vírusok

• gyermekkorban 60-75%-ban vírusok

• dom. baktérium: béta-hemolizáló A csoportú streptococcus

- a felnőttkori infekciók 5-15%-ban,

- a gyermekkori fertőzések (3 éves kor felett) 25-40 %-ban

vezető bakteriális kórok

• ritkán egyéb baktériumok: C és G csoportú

Streptococcusok, Neisseria spp., Mycoplasma,

Chlamydia spp.

(Infektológiai, Gyermekgyógyászati és Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium

irányelv 2010.)

Tonsillitis palatinalis acuta

(angina tonsillaris)Megjelenési formák:

• Tonsillitis catarrhalis acuta

(hyperaemiás, duzzadt tonsillák)

• Tonsillitis follicularis, lacunaris

(sárgás, pontszerű v. foltszerű

gennycsapok)

• Tonsillitis confluens

(összefolyó, letörölhető lepedék)

Streptococcus angina leggyakoribb

klinikai tünetei

Hirtelen kialakuló torokfájdalom

Nyelési nehezítettség

Tonsillákon megjelenő exsudatum

Nyaki nyirokcsomó duzzanat, fájdalom

Bevérzések lehetnek a lágyszájpadon

Láz

Fejfájás

Hasi fájdalom, hányás

Acut pharyngitis differenciáldiagnózis Evaluation of acute pharyngitis in adults, UpToDate,11/02/2018.

AJÁNLÁS

• fő tünetek „Centor criteria” jelenléte: láz, lymphadenopathia, tons.

exudatum, köhögés hiánya – korrelál a strep.pyogenes pozitivitással

• 3-nál kevesebb tünet jelenléte nem indokol gyorstesztet és AB terápiát

• 3 vagy ennél több tünet esetén RADT (Streptococcus

Rapid antigen detection test) vagy (rapid strep test) javasolt

• RADT (Rapid antigen detection test) szenzitivitás:70-90 %

specificitás: 90-100 %

• RADT pozitív → AB terápia

• RADT negatív DE magas rizikójú betegcsoport ( pl. diabetes mellitus,

immunszupresszió, krónikus kortikoszteroid terápia, víciumok stb.)

garatváladék tenyésztés indokolt!

• garatváladék tenyésztés – „gold standard” – de későbbi diagnózis: 24-48 óra

- a strep.pyogenes fertőzés további fokozott klinikai rizikó tényezőt jelentő

eseteiben is indokolt!

Antibiotikus terápia acut streptococcus

pharyngitisben és tonsillitisben

Megfelelő dózis, megfelelő ideig! /10 nap/

1. Penicillin ! / Penicillin G: 1,2 mill. NE im. 1x /

Amoxycillin, Ampicillin (gyakoribb rezisztencia) >>

Amoxycillin/klavulánsav v. Ampicillin/sulbactam

2. Makrolidek: Erythromycin

Clarithromycin, Roxitromycin

Spiramycin (terhesség)

Clindamycin

Makrolid rezisztencia növekszik.

3. Cephalosporin I. generációs: cefalexin

II. és III. generációs: cefaclor, ceftibuten

(Pract. Guideline, Am Fam Physician. 2013 Sep 1;88(5):338-340. )

Acut pharyngitis tüneti terápia Evaluation of acute pharyngitis in adults, UpToDate,11/02/2018.

Fájdalom csillapítás

• non-steroid gyulladáscsökkentők, aspirin, acetaminophen

cave: komorbiditas! kontraindikációk!

Lokális kezelés

• rövidebb hatékonyság

• egyéni választás „szisztémás gyógyszerek elvetése”

• garat nyálkahártya fertőtlenítés - szopogató tabl.,spray

- lokális fájdalomcsillapítót tartalmazó készítmények /lidocain/

- szájhigiéne

- meleg folyadék, tea-méz,diéta

Streptococcus angina további lehetséges

szövődményei

• peritonsillaris abscessus, retro-,

parapharyngeális abscessus

• sepsis

• rheumás láz, polyarthritis rheumatica

(4-6 hetes tünetmentesség után)

• endo-, myo-, pericarditis

• glomerulonephritis (vizelet kontrollok!)

Streptococcus - tonsillopharyngitis

differenciáldiagnózis

• mononucleosis infectiosa

• egyéb, virális tonsillopharyngitisek

• agranulocytosis talaján létrejött

tonsillopharyngitis

Adenoiditis acuta (tonsillitis pharyngica)

• virális (gyakoribb) vagy bakteriális eredet

• akadályozott orrlégzés

• vezetéses halláscsökkenés, akut otitis media

gyakori szövődmény

• diagnózis: rhinoscopia posterior (az epipharynxban

jelentősen duzzadt, sokszor

lepedékkel fedett adenoid)

• kezelés: ld. acut pharyngitis

+ orrcsepp

Tonsillitis lingualis

• igen komoly nyelési panaszok, idegentest érzés,

nyelv mozgási fájdalma, áll alatti nyirokcsomók

duzzanata

• gyakoribb tonsillectomizáltaknál, de a

torokmandulák gyulladásához is társulhat

• diagnózis: duzzadt, vérbő, sokszor tüszős nyelvgyök

• terápia: ld. acut pharyngitis

Pharyngitis lateralis

• a lateralis garatkötegek vérbővek,

duzzadtak, pontszerű sárgás

lepedékkel fedettek

• enyhébb nyelési panaszok

• elsősorban tonsillectomián átesett személyeknél

• kezelés: ld. acut pharyngitis +

lokális edzés pl. ezüst nitrát oldattal

Herpangina (pharyngitis vesicularis)

• Coxsakie A-vírusfertőzés

• lencsényi vesiculák a lágyszájpad, garatívek,

tonsillák területén, helyükön később fibrinnel

fedett exulceratio

• magas láz, fejfájás, torokfájás

• tüneti kezelés, antibiotikum

nem

Skarlát anginaA típusú streptococcus haemolyticus (erythrogen toxin)

• súlyos általános állapot,

nyelési fájdalom, nyirokcsomó

duzzanat, táplálkozási zavar

• 24 óra múlva felső testfélen, arcon

exanthemák

• málnanyelv, perioralis sápadt bőr,

tonsillitis lacunaris, lágyszájpad

foltos erythemája

terápia: antibiotikum (penicillin), tüneti

• post-streptococcalis szövődmények

Mononucleosis infectiosa (Pfeiffer-féle mirigyláz)

Epstein-Barr vírus

• 38-39 C láz, elesettség,

fej-, végtagfájdalom,

generalizált nyirokcsomó duzzanat,

lép- és májmegnagyobbodás

• tonsillákon fibrines lepedék

dg.: Paul-Bunnel reakció pozitív, leukocytosis

/atypusos lymphocyták, monocyták (80-90 %), májenzim emelkedés/

terápia: tüneti, láz-, fájdalomcsillapítás, májdiéta,

felülfertőzéskor antibiotikum /ampicillin ne! -Rush syndr./,

Hosszú lefolyás! Szövődmények!

Plaut-Vincent angina

(angina ulceromembranacea)

• Bacillus fusiformes, spirocheták

• egyoldali!

• enyhe szubjektív panaszok, szubfebrilitás,

• egyoldali nyelési fájdalom és nyirokcsomó duzzanat

• tonsillán piszkosszürke, vaskos lepedék, alatta tonsilla

felületesen necrotizál

• a lepedék letörölhető, néha tonsillán túlra tejedő

terápia: penicillin, fertőtlenítő ecsetelés

Angina agranulocytotica

• leukotoxikus gyógyszerek, fertőzések,

intoxicatio

• súlyos általános tünetek, magas láz,

hidegrázás, fogínyvérzés, nyálfolyás, foetor ex ore,

nyirokcsomó duzzanat

• tonsillákon és nyálkahártyán mély, piszkosbarnás

masszával fedett fekélyek, feltűnően reakciómentes

környezettel

diagnózis: vérkép

terápia: haematológiai kezelés

Herpes simplex

Herpes simplex vírus

• 90 % vírushordozó,

1%: herpes labialis vagy stomatitis herpetiformis

• égő fájdalom, foetor ex ore,

nyirokcsomó duzzanat,

gátolt táplálkozás

• világos hólyagok,

vörös szélű fekéllyé alakulnak

dg.: vírus kimutatás, szerológia

terápia: acyclovir, tüneti,

fertőtlenítés, ezüst-nitrát ecsetelés

Herpes zoster

neurotrop herpes zoster varicellae vírus

• égő fájdalom, elesettség, táplálkozási elégtelenség

• csoportosan jelentkező, confluálódó,

azonos stádiumú hólyagok az idegág mentén

diagnózis: vírus kimutatás, szerológia

terápia: acyclovir, B vitamin,

gamma globulin, tüneti

Súlyos neuralgiák!

Tonsillopharyngitis diphterica

- a tonsillák felületét, a garatíveket, a lágyszájpadot,

garatfalat szívósan tapadó szürkésfehér, bársonyos

álhártya fedi.

terápia: immunizáció, antibiotikum

Tonsillatuberculosis- a tonsilla felszínén egyenetlen, kimaródott,

lepedékes fekély, általában egyik oldalon

- differenciál diagnózis: tumor

Pharyngitis chronica

• gyűjtőfogalom, különböző krónikus irritatív és

gyulladásos állapotokra

• pharyngitis chr. simplex, hyperplastica (granulosa), sicca

(atrophicans)

• okok: nyh. veleszületett funkcionális gyengesége,

por, vegyi anyagok, hőmérséklet ingadozás, gátolt orrlégzés,

alkohol, dohányzás, gyakori beszédet igénylő foglalkozás

• krákogás, globus érzés, nyelési kényszer

• egyenetlen, granulált nyh.,

enyhe hyperaemia, lymphaticus hátsó garatfal

kis venectasiák, tapadós váladék

• terápia: kiváltó ok eliminálása, tüneti

Tonsillitis chronica

Dg.: anamnézis, lokális és általános tünetek

- évente 2-3 vagy több alkalommal acut tonsillitis

- szubfebrilitás, étvágytalanság

- fájdalom hiánya

- enyhén balra tolt vérkép, fokozott vvsejt süllyedés

- se AST emelkedés

- gócra visszavezethető egyéb tünetek:

rheumás láz, tonsillaris sepsis, polyartritis rheumatica,

glomerulonephritis, endo-, myo-, pericarditis, psoriasis,

urticaria chr., alopetia areata, iritis, iridocyclitis,

vasculitis, ideg gyulladásos betegségei

Tonsillitis chronica

Lokális lelet:

- mellső garatív hiperamiás szegélye

- tonsillákból sárgás váladék exprimálható – a detritus nem

kórjelző!

- tonsillák nagysága nem mérvadó!

(hypertrophia, atrophia)

- garat váladék tenyésztés:

A csop. béta streptococcus haem.

vegyes flóra

terápia: tonsillectomia

Az angina tonsillaris komplikációi:

peritonsillaris infiltráció, tályog

Tünetek: Az angina lezajlását követően, több napos

tünetmentes szak után fokozódó nyelési fájdalom

jelentkezik, fülbe sugárzik.

Szájzár, gombócos beszéd, a nyálát sem tudja a

beteg lenyelni. A regionális nyirokcsomók

megduzzadnak, a láz 39-40 Cº emelkedik.

Pathogenesis: A tonsilla-parenchymából a gyulladás

a környezetre terjed a tonsilla tokja mentén

peritonsillitis alakul ki, néhány napon belül

tályog.

Peritonsillaris abscessus

• féloldali nyelési panasz

• fülbe sugárzó fájdalom

• szájzár, magas láz

• gombócos, galuskás beszéd

• foetor ex ore, nyálfolyás

• regionális nyirokcsomó duzzanat

• egyik oldali tonsilla, lágyszájpadív

duzzanat, uvula oedema

Peritonsillaris abscessus terápia 1.

• punctio

• tályog incindálás

• naponta tágítás, lokális

fertőtlenítés

• antibiotikum

• gyógyulás után 6 héttel

tonsillectomia

Peritonsillaris abscessus

terápia 2.

Abscestonsillectomia

intratracheális narkózisban.

- tonsillectomia „á chaud”

- tonsillectomia „á tiede”

- tonsillectomia „á froid”

• antibiotikum

Peritonsilláris tályog további lehetséges

szövődményei

• gégeoadema

• nyaki phlegmone

• parapharyngealis tályog

• mediastinitis

• agyi tályog

• sin. cavernosus thrombosis

• v. jug. int. thrombosis

Parapharyngealis,

retropharyngealis tályogok

• súlyos, életveszélyes állapot

• megjelenése hasonló a peritonsillaris

tályoghoz, de nehezebb a diagnózis

• nyaki CT vagy MR

• felnőttekben és gyermekekben is

előfordulhat

• terápia: műtéti megnyitás 24 órán belül!

antibakteriális és tüneti kezelés

Köszönöm a figyelmet!

Krónikus recidiváló aphtosis

ismeretlen ok, tro-phoneurotikus zavar, infectio, immunrendszer

terheltség, hormonális okok, familiaris halmozódás

• gyakori recidiva

• hirtelen egyedül v. csoportosan 1-5 mm-es fájdalmas aphták

szájüregben, garatban bárhol

• terápia: tüneti, fertőtlenítés, ecsetelés,

spontán gyógyulás

A torokfájás kezelése a szájüreg és garat

gyulladásos megbetegedéseiben

• a fertőzés kezdetén a klinikai kép alapján gyakran nem különböztethető meg a virális vagy a bakteriális eredet

• az esetek többségében virális az eredet

• a nem primeren bakteriális fertőzések esetén a felülfertőződés 2-3 nap után következik be

• a virális fertőzés általában 3-7 nap alatt spontán gyógyul

A terápia a legtöbb esetben tüneti!

A tüneti kezelés lehetőségei:

• lázcsillapítás

• fájdalomcsillapítás: - lokális szerek

- szisztémás szerek

• lokális antibiotikumok

• antiszeptikumok

• ágynyugalom, bőséges folyadékbevitel

A lokálisan alkalmazható szerek előnyei,

hátrányai:

- Enyhe lefolyású, kis fájdalommal járó esetekben a

fájdalomcsillapításra elegendőek a

szopogatótabletták(„negro effektus”), kifejezettebb

hatásúak a lokális fájdalomcsillapítót tartalmazó

készítmények(amborxol, lidocain tartalmú), erősebb

fájdalmak esetén azonban szükség van nem szteroid

gyulladáscsökkentők szedésére(GI mellékhatás

lehetősége).

- Komolyabb bakteriális fertőzések esetén a lokális

antibiotikumok, antiszeptikumok csak adjuváns

terápiaként jönnek szóba a per os antibiotikum kezelések

mellé.

Per os antibiotikumok adása akkor indokolt,

ha a klinikai kép vagy vizsgálatok(tenyésztés,

streptococcus gyorsteszt, laborvizsgálat)

nagyban valószínűsíti ill. egyértelművé teszi

a bakteriális fertőzést.

Profilaktikus antibiotikum adásának magas

kockázatú betegek (immunhiányos állapotok,

vitiumok, szív műbillentyűk) esetén van

létjogosultsága.

Dysphagia, odynophagia, otalgia

okok:

• Gyulladásos megbetegedések

• Neurológiai kórképek

• Mechanikai okok

• Daganatok

• Belgyógyászati megbetegedések

• Psychogén okok

Élettan

• Táplálékfelvétel és nyelés

• Praegastricus emésztés

• Légzés

• Fertőzések elleni védekezés(Waldeyer-féle

lymphaticus garatgyűrű)

• Tüsszentés, köhögés, hányás

• Hang és beszédképzés

Adenoid vegetatio

• gátolt orrlégzés, ”adenoidos arc”

• elsimult nasolabialis redők

• rhinophonia clausa

• recidiváló fülbetegségek:

tubahurut, otitis media acuta, otitis media serosa

• melléküreg betegségek: sinusitis, pansinusitis

• alsó légutak betegségei: bronchitis, laryngitis, tracheitis

• szellemi fejlődés zavara, figyelmetlenség, fáradékonyság

Terápia

• adenotomia /intubatios narcosis/