GABRIELA CAMARGO TOBIAS ANÁLISE DA CULTURA DE SEGURANÇA EM...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
GABRIELA CAMARGO TOBIAS
ANÁLISE DA CULTURA DE SEGURANÇA EM UM HOSPITAL DE
ENSINO DA REGIÃO CENTRO-OESTE DO BRASIL
GOIÂNIA, 2013
GABRIELA CAMARGO TOBIAS
ANÁLISE DA CULTURA DE SEGURANÇA EM UM HOSPITAL DE
ENSINO DA REGIÃO CENTRO-OESTE DO BRASIL
Dissertação de Mestrado apresentada para o
Programa de Pós-Graduação da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Federal de Goiás
para obtenção do título de Mestre em
Enfermagem.
Área de concentração: A Enfermagem no Cuidado à Saúde Humana
Linha de pesquisa: Gestão e formação de recursos humanos para a integralidade
do cuidar em Saúde e Enfermagem
Orientador: Profa. Dra. Ana Lúcia Queiroz Bezerra
GOIÂNIA, 2013
FOLHA DE APROVAÇÃO
GABRIELA CAMARGO TOBIAS
ANÁLISE DA CULTURA DE SEGURANÇA EM UM HOSPITAL DE E NSINO DA
REGIÃO CENTRO-OESTE DO BRASIL
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Federal de Goiás para
obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em __ de ____ de _____.
BANCA EXAMINADORA:
_________________________________________________
Profa. Dra Ana Lúcia Queiroz Bezerra – Presidente
Universidade Federal de Goiás – Faculdade de Enfermagem
_________________________________________________
Profa. Dra Maria Salete Batista Freitag – Membro Efetivo Externo
Universidade Federal de Goiás – Faculdade de Administração, Ciências Contábeis e
Ciências Econômicas
_________________________________________________
Profa. Dra Ana Elisa Bauer de Camargo Silva – Membro Efetivo
Universidade Federal de Goiás – Faculdade de Enfermagem
_________________________________________________
Profa Dra Estela Najberg – Membro Suplente Externo ao Programa
Universidade Federal de Goiás – Faculdade de Administração, Ciências Contábeis e
Ciências Econômicas
_________________________________________________
Profa. Dra Ruth Minamisava – Membro Suplente
Universidade Federal de Goiás – Faculdade de Enfermagem
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família, por
entender meus momentos de ausência.
Aos meus amados pais, Gabriel Tobias e
Adelaide Camargo, que em sua
humildade me ensinaram o verdadeiro
valor da vida, meus incentivadores no
estudo e por quem tenho infinito Amor!
Às minhas irmãs Alessandra, Simone, e
meu cunhado, Hugo, por serem
fundamentais na realização deste sonho.
Minha eterna gratidão e Amor!
A meu amado afilhado Vítor Hugo por me
confortar com seu sorriso nos momentos
em que mais precisei.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus que, em sua infinita bondade, colocou muitos anjos em meu
caminho, me deu forças neste percurso e me carregou nos braços quando
porventura a caminhada estava difícil. A Ele a glória, a Ele o louvor.
À intercessão de Santo Expedito por mais uma graça alcançada.
À minha orientadora Dra Ana Lúcia Queiroz Bezerra, exemplo de pesquisadora com
incessante busca de conhecimento. Por toda a paciência, por todo o aprendizado e
por reconhecer minhas limitações. Por sua capacidade visionária e por cada
momento compartilhado que permitiram valiosos aprendizados. Não esquecerei
jamais suas sábias palavras. Toda minha admiração e respeito.
À Profa. Dra. Ana Elisa Bauer de Camargo Silva, pelas contribuições fundamentais
no exame de qualificação deste estudo.
À Profa Dra Ruth Minamisava, por me apresentar o caminho científico e me exigir
todo empenho no intuito de me ver crescer. Todo meu orgulho e amor.
A toda minha família, pelas diversas demonstrações de carinho e apoio.
Aos meus grandes amigos, em especial Thatianny, Letícia, Pollyany, Gabriela,
Lorrany, Leonardo, Roberto, Wesley, Lorena, Wilzianne e Michelle, por serem
grandes incentivadores e companheiros de momentos de alegria.
Aos meus colegas da turma de Mestrado 2011, em especial à minha amiga Bruna,
pelo suporte durante essa caminhada e pela companhia nas horas difíceis.
Aos enfermeiros participantes desta pesquisa, pela paciência, colaboração e apoio
no desenvolvimento deste estudo.
À Profa. Dra. Maria Salete Batista Freitag, por aprimorar este estudo ao compor a
banca de defesa.
“Deus não escolhe os capacitados,
capacita os escolhidos. Portanto, fazer ou
não fazer algo, só depende de nossa
vontade e perseverança”.
Albert Einstein
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE TABELAS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
APRESENTAÇÃO 15
1. INTRODUÇÃO 17
2. OBJETIVOS 23
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Qualidade na assistência em saúde 24
3.2. Cultura de Segurança na Saúde e Enfermagem. 27
4. MÉTODOLOGIA
4.1.Tipo de estudo 37
4.2. Local do estudo 37
4.3.População do estudo 38
4.4.Procedimento de coleta de dados 38
4.4.1 Instrumento de coleta de dados 41
4.4.2 Coleta de dados 41
4.5.Tratamento e análise de dados 42
4.6.Aspectos éticos 42
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO 45
5.1 Confiabilidade do instrumento 45
5.2 Caracterização dos enfermeiros 45
5.3 Dimensões da cultura de segurança no âmbito das unidades de
trabalho 49
5.3.1 Expectativas e ações de promoção da segurança dos
supervisores e gerentes 50
5.3.2 Aprendizagem organizacional e melhoria contínua 52
5.3.3 Trabalho em equipe nas unidades 54
5.3.4 Abertura para as comunicação 56
5.3.5 Feedback e Comunicação sobre os Erros 58
5.3.6 Respostas não punitivas aos erros 60
5.3.7 Dimensionamento de pessoal 63
5.3.8 Apoio do gerente para a segurança do paciente 67
5.4 Dimensões da cultura de segurança no âmbito da organização
hospitalar 69
5.4.1 Trabalho em equipe entre as unidades 69
5.4.2 Transferência interna e passagem de plantão 72
5.5 Resultados da Cultura de Segurança 74
5.5.1 Percepção generalizada sobre a segurança do paciente 74
5.5.2 Frequência de relato de evento 76
5.5.3 Quantitativo de eventos relatados 78
5.5.4 Grau de segurança do paciente 80
5.6 Opiniões dos enfermeiros sobre a cultura de segurança na instituição 81
6. CONCLUSÃO 88
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 94
REFERÊNCIAS 96
APENDICES 106
ANEXOS 109
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro1 Demonstrativo dos itens da escala tipo Likert e classificação
correspondente................................................................................ 38
Quadro 2 Re-classificação das respostas originais do questionário............... 42
Quadro 3 Opiniões de enfermeiros de um hospital de ensino da região
Centro-Oeste do Brasil quanto à cultura de segurança do
paciente no hospital. Goiânia, 2012 (n=74).....................................
81
Figura 1 Eventos relatados nos últimos 12 meses, segundo enfermeiros
de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO.
2012 (n= 117)..................................................................................
77
Figura 2 Grau de segurança do paciente em relação à unidade/área de
trabalho, segundo enfermeiros de um hospital de ensino da
Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117)........................ 79
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterização de enfermeiros de um hospital de ensino da
Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012........................................ 45
Tabela 2 Expectativas e ações dos supervisores e gerentes na promoção
da segurança do paciente, segundo enfermeiros de um hospital
de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117).... 49
Tabela 3 Aprendizagem organizacional e melhoria contínua, segundo
enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste.
Goiânia, GO. 2012 (n= 117)............................................................. 52
Tabela 4 Trabalho em equipe nas unidades, segundo enfermeiros de um
hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012
(n= 117)............................................................................................ 54
Tabela 5 Abertura para a comunicação, segundo enfermeiros de um
hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012
(n= 117)............................................................................................ 56
Tabela 6 Feedback e comunicação sobre erros evidenciados por
enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste.
Goiânia, GO. 2012 (n= 117)............................................................. 58
Tabela 7 Respostas não punitivas aos erros, segundo enfermeiros de um
hospital de ensino da Região Centro-Oeste.Goiânia, GO. 2012
(n= 117)............................................................................................ 60
Tabela 8 Dimensionamento de pessoal, segundo enfermeiros de um
hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012
(n= 117)............................................................................................ 63
Tabela 9 Apoio do gerente para a segurança do paciente, segundo
enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste.
Goiânia, GO. 2012 (n= 117)............................................................. 66
Tabela 10 Trabalho em equipe entre as unidades, segundo enfermeiros de
um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO.
2012 (n= 117).................................................................................. 69
Tabela 11 Transferência interna e passagem de plantão no âmbito da
organização hospitalar, segundo enfermeiros de um hospital de
ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117)......... 71
Tabela 12 Percepções generalizadas sobre segurança do paciente, segundo
enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste.
Goiânia, GO. 2012 (n= 117)............................................................. 73
Tabela 13 Demonstrativo da frequência de relatos de eventos, segundo
enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste.
Goiânia, GO. 2012 (n= 117)............................................................. 76
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CISP Classificação Internacional para a Segurança do Paciente
CME Central de material e esterilização
COREN Conselho Regional de Enfermagem
FEN Faculdade de Enfermagem
GERHSEn Grupo de Estudos em Gestão e Recursos Humanos em Saúde e
Enfermagem
IOM Institute of Medicine
IPTSP Instituto de Patologia Tropical de Saúde Pública
IQG Instituto Qualisa de Gestão
JCAHO Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization
LEPE Lei do Exercício Profissional de Enfermagem
NEGISP Núcleo de Estudos de Enfermagem em Gestão de Instituições
de Saúde e Segurança do Paciente
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Pan-americana da Saúde
PBSP Programa Brasileiro de Segurança do Paciente
P4P Pay for Performance
PPGENG Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
REBRAENSP Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente do
Polo São Paulo
SERUPE Serviço de Urgências Pediátricas
UFG Universidade Federal de Goiás
UTI Unidade de Terapia Intensiva
WHO World Health Organization
RESUMO
TOBIAS GC. Análise da cultura de segurança em um hospital de e nsino da região Centro-Oeste do Brasil [dissertation]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG; 2013. 115 p. No contexto da saúde, a cultura de segurança centrada na qualidade da assistência e na sistematização dos processos de trabalho contribui para prevenção de erros humanos evitáveis e, consequentemente, para a segurança do paciente. O estudo tem como objetivo analisar a percepção de enfermeiros de um hospital de ensino quanto às dimensões da cultura de segurança do paciente. A metodologia é descritiva, exploratória; foi realizado em um hospital de ensino da região Centro-Oeste do Brasil, tendo, como população, 117 enfermeiros. Os dados foram coletados no período de outubro a dezembro de 2011, por meio de um instrumento autoaplicável, o Hospital Survey on Patient Safety Culture, proposto e utilizado pela Agency for Health Research and Quality, específico para pesquisa de cultura de segurança em hospital, traduzido e validado para a língua portuguesa. Os dados foram analisados pelo Programa Statistical Package for Social Sciences, versão 18.0. O projeto foi aprovado pelo protocolo 064/2008. O total de participantes equivaleu a 84,8% dos enfermeiros do hospital, sendo 89,7% do sexo feminino, faixa etária predominante entre 45 a 51 anos, 51% com 16 a 21 anos de trabalho na profissão, 36% tinham o mesmo tempo na instituição e 13,7% atuavam no Pronto-Socorro. A carga semanal de trabalho de 87% foi de 20 a 39 horas e 96% tinham contato direto com o paciente. A maior taxa de respostas positivas foi 71%, relacionadas tanto ao Trabalho em Equipe no âmbito das unidades do hospital e às Expectativas e Ações do Supervisor/Gerente para a Promoção da Segurança do Paciente. A menor taxa foi 28% para a Resposta Não Punitiva aos Erros. Foram consideradas fraquezas para a instituição: os membros da equipe considerarem que seus erros poderiam ser usados contra si mesmos; medo que os erros fossem anotados nas suas fichas funcionais; quadro de pessoal insuficiente; trabalhar mais do que o desejável; ocorrência de problemas no intercâmbio de informações entre as unidades; a segurança ser preterida para que possam realizar maior número de tarefas; problemas de segurança do paciente na unidade e procedimentos e sistemas inadequados para prevenção de erros. Os pontos fortes foram: o supervisor/gerente considerar as sugestões para melhorar a segurança do paciente, levar em conta problemas de segurança; trabalharem ativamente no sentido de melhorar a qualidade do serviço; apoiarem-se mutuamente; atuarem em equipe; tratarem-se com respeito e acreditarem ser agradável trabalhar com profissionais de outras unidades. Entretanto, 59% consideraram aceitável o grau de segurança do paciente na unidade e 52% afirmaram nunca terem relatado eventos adversos. Concluiu-se que o estudo possibilitou aos enfermeiros a percepção e envolvimento com a segurança do paciente, assim como comprovar que a aplicação de um instrumento de análise de ações pode ser utilizado para estimular a adoção de políticas de gestão que promovam mudanças e atitudes direcionadas para o desenvolvimento da cultura de segurança institucional. Palavras-chave: Gerenciamento de Segurança; Cultura organizacional; Enfermagem.
ABSTRACT
TOBIAS GC. Analysis of the safety culture at a teaching hospit al of the Central-West region of Brazil [dissertation]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG; 2013. 115 p. In the context of health, the safety culture centered on the quality of care and the systematization of work processes contributes to human error prevention avoidable and, therefore, for the patient safety. The study aims to analyze the perception of a teaching hospital nurses about the dimensions of safety culture’s patient. The methodology is descriptive, exploratory, carried out at a teaching hospital in the Central West region of Brazil, with a population of 117 nurses. The data were collected in October to December of 2011 through autoaplicavel instruments,those belongs to the Hospital Survey on Patient Safety Culture, proposed and used by Agency for Health Research and Quality, specific for the detection of safety culture in hospital, translated and validated for the portuguese language. The data were analysed by the Statistical Package for Social Sciences Program, version 18.0. The project was approved, protocol 064/2008. The percentual of participants were 84.8 % of the nurses of the hospital, 89.7 % were female, predominant age range between 45 to 51 years, 51% with 16 to 21 years of profession, 36% with the same time in the institution and 13.7 % worked in the Emergency Room. The weekly workload of 87% was about 20 to 39 hours and 96% had directly contact with the patient. The reply “Not punitive to mistakes” had the lowest rate, 28%. The weaknesses for the institution were: the team considers that their mistakes could be used against them; the team was afraid that the mistakes were recorded in their functional files; insufficient staff; they work more than necessary; occurrence of problems in the exchange of information between the units; the security has to be sacrificed instaed of doing more things; patient safety problem in the unit, procedures and inadequate systems for the mistakes prevention. The strength points were: the supervisor/manager takes the suggestions to improve the patient safety, considers security problems; work actively doing things to improve the servisse quality; support each other; work in a team; treating with respect and having a good relationship with professionals from other units. However, 59% considered safety patient acceptablevin the unit, and 52% said they never reported adverse events. The conclusion was that the research gave the nurses perception and envolved them with the patient security, the same as how to prove that the aplication of a analysed instrument for actions can be used for estimulating the adoption of politics those bring changes and attitudes for the development of institution security culture. Key words: Safety Management; Organizational Culture; Nursing.
RESUMEN
TOBIAS GC. Análisis de la cultura de seguridad en un hospital de enseñanza de la región Centro-Oeste de Brasil [disertation] Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG; 2013. 115 p. En el contexto de la salud, la cultura de seguridad centrada en la cualidad de la asistencia y en la sistematización de los procesos de trabajo contribuyen para la prevención de errores humanos evitables y consecuentemente para la seguridad del paciente. El estudio tiene como objetivo analisar la percepción de los enfermeros de un hospital de enseñanza a cerca de las dimensiones de la cultura de seguridad del paciente. La metodologia es descriptiva, exploratória realizado en un hospital de enseñanza de la región Centro-Oeste de Brasil teniendo como población 117 enfermeros. Los datos fueron colectados en el período de octubro a diciembro de 2011 por medio de un instrumento auto-aplicable, el Survey on Patient Safety Culture, propuesto e utilizado por la Agency for Health Research and Quality,específico para encuesta de cultura de seguridad en hospital, traducido e validado para la lengua portuguesa. Los datos fueron analisados por el Programa Statistical Package for Social Sciences, version 18.0. El proyecto fue aprovado, protocolo 064/2008. Fueron participantes 84,8% de los enfermeros del hospital, 89,7% del sexo femenino, faja etária predominante entre 45 a 51 anos, 51% com 16 a 21 anos de trabajo en la profissión, 36% con el mismo tiempo en la institución e 13,7% actuavan en la clínica de emergencias. La carga semanal de trabajo de 87% fue de 20 a 39 horas e 96% tenian contacto directo com el paciente. La mayor tasa de respuestas positivas fue 71%, relacionadas tanto al trabajo en equipo en el âmbito de las unidades del hospital y a las expectativas e acciones del supervisor/gerente para la promoción de la seguridad del paciente. La menor tasa fue 28% para la respuesta no punitiva a los errores. Fueron consideradas puntos débiles para la institución: el equipo considerar que sus errores poderian ser usados contra ellos; miedo a que los errores fueran apuntados em sus fichas funcionales; cuadro de personal insuficiente; trabajar más que lo deseado; surgimiento de problemas em el intercâmbio de informaciones entre las unidades; La seguridad ser sacrificada para que logren hacer más cosas; problemas de seguridad del paciente em la unidad y procedimientos y sistemas inadecuados para la prevención de errores. Los puntos fuertes fueron: el supervisor/gerente considerar las sugerencias para mejorar la seguridad del paciente, llevar em cuenta problemas de seguridad; trabajar activamente haciendo cosas para mejorar la cualidad del servicio; apoyarse mutualmente; trabajar en equipo; tratarse con respeto e tener agradable el trabajo con profissionales de otras unidades. Entretanto, 59% consideran aceptable el grado de seguridad del paciente em la unidad y 52% afirmaron que jamás han relatado eventos adversos. Se concluye que el estúdio posibilitó a los enfermeros la percepción y envolvimiento con la seguridad del paciente así como comprovar que la aplicación de un instrumento de analisis de acciones puede ser utilizado para estimular la elección de políticas de gestión que promovan mudanzas e actitudes direccionadas para el desarrollo de la cultura de seguridad institucional. Palabras clave: Administración de la Seguridad; Cultura organizacional; Enfermería.
15 Apresentação
APRESENTAÇÃO
Durante o Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de
Goiás (UFG), no período de 2007 a 2009, na condição de bolsista do programa de
iniciação científica, comecei a dar os primeiros passos e a produzir conhecimentos
em pesquisa. Nessa mesma época, tive a oportunidade de atuar, na condição de
voluntária, como auxiliar de pesquisa científica em vários projetos no Instituto de
Patologia e Saúde Tropical (IPTSP) da UFG, o que potencializou meu conhecimento
em pesquisa nessas áreas e me realizou profissionalmente por poder trabalhar com
processamento de banco de dados de pesquisas.
Com essa experiência, interessei-me pelo mestrado e comecei a participar do
Grupo de Estudos em Gestão e Recursos Humanos em Saúde e Enfermagem
(GERHSEn) e do Núcleo de Estudos de Enfermagem em Gestão de Instituições de
Saúde e Segurança do Paciente (NEGISP), ambos da Faculdade de Enfermagem
da Universidade Federal de Goiás (FEN/UFG), os quais estudavam temas do meu
interesse desde a graduação: recursos humanos, segurança do paciente e a
qualidade da assistência. Dentre as temáticas desenvolvidas pelos docentes e
acadêmicos, a segurança do paciente tem sido fortemente explorada desde o ano
de 2008, a partir do projeto “Análise de Ocorrências de Eventos Adversos”,
desenvolvido em um hospital da Rede Sentinela da Região Centro-Oeste.
Dentre as pesquisas realizadas em decorrência deste projeto, destaca-se a
de Bezerra et al., (2009), a qual evidenciou que as atividades do Serviço de
Gerenciamento de Risco ainda não estão devidamente sistematizadas, com baixa
adesão dos profissionais para as notificações de incidentes, sendo que as existentes
eram relativas às queixas técnicas e a eventos adversos envolvendo produtos
médico-hospitalares. Essa evidência levou-me a pensar que os procedimentos
relacionados à assistência ao paciente e, consequentemente, as ações direcionadas
à cultura de sua segurança nessa instituição estão sendo pouco valorizados,
despertando o meu interesse em conhecer as opiniões dos enfermeiros sobre as
dimensões da cultura de segurança do paciente visto que esses profissionais
exercem lideranças em organizações hospitalares.
Neste estudo, o foco não é identificar se os processos são seguros, mas
conhecer as respostas aos erros cometidos, a frequência com que são notificados e
16 Apresentação
as dimensões da cultura de segurança do paciente no âmbito organizacional e das
unidades de trabalho.
Trata-se de uma dissertação de mestrado vinculada ao Programa de Pós-
Graduação em Enfermagem (PPGENF) da Faculdade de Enfermagem (FEN) da
Universidade Federal de Goiás (UFG), desenvolvida junto ao Grupo de Estudos em
Gestão e Recursos Humanos em Saúde e Enfermagem da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Federal de Goiás (GERHSEn/FEN/UFG). O
manuscrito aqui apresentado está estruturado em capítulos, juntamente com as
referências, apêndices e anexos, descritos a seguir.
A introdução descreve os conceitos segurança do paciente, cultura de
segurança, incidentes e os fundamentos teóricos que ancoram a justificativa dos
objetivos propostos, bem como alguns questionamentos e motivações que
resultaram nesta investigação.
O referencial teórico está baseado em evidências cientificas e é apresentado
em dois tópicos: Qualidade da Assistência em Saúde e Cultura de Segurança na
Saúde e Enfermagem.
O método segue o delineamento descritivo exploratório e foi construído
conforme os critérios propostos pela Agency for Healthcare Research and Quality-
AHRQ (2011).
Os resultados foram apresentados em tabelas e a discussão está
fundamentada na literatura nacional e internacional.
A conclusão traz uma síntese dos resultados e possibilita reflexões quanto às
competências e responsabilidades dos profissionais e gestores de saúde para
minimizar as lacunas quanto às falhas no cuidado.
Este estudo permite o conhecimento da percepção dos enfermeiros e de
atitudes dos profissionais da equipe em situações de riscos, conscientizando para a
necessidade de mudanças no sistema organizacional, favorecendo condutas pró-
ativas por parte dos profissionais em prol do desenvolvimento da cultura de
segurança por meio de uma assistência segura e de qualidade.
17 Introdução
1. INTRODUÇÃO
Nos últimos anos tem-se assistido ao pleno desenvolvimento de políticas e
estratégias globais nos diversos países, preconizadas pela Organização Mundial de
Saúde, tendo, como opção estratégica nas agendas das organizações e sistemas de
saúde, a segurança do paciente (OMS, 2010).
A segurança do paciente é um tema complexo e tem como pressuposto
garantir a redução do risco de danos desnecessários associados à assistência em
saúde até um mínimo aceitável. Além de ser uma questão com fundamentação legal
e ética, é reconhecida como um componente extremamente importante para
alcançar a qualidade do serviço (OMS, 2010).
Anualmente, dezenas de milhões de pessoas apresentam lesões
incapacitantes ou morrem por erros decorrentes de práticas inseguras em saúde, as
quais favorecem a ocorrência de incidentes/eventos adversos. Tais erros afetam, em
média, um em cada dez pacientes, sendo mais frequentes em países em
desenvolvimento (WHO, 2007).
Os incidentes são definidos como eventos ou circunstâncias não esperados,
decorrentes do cuidado prestado e não associados à doença de base, os quais
poderiam resultar ou resultaram em dano desnecessário ao paciente. O termo
desnecessário deve-se ao reconhecimento de ocorrências de erros, violações,
abusos e atos inseguros deliberados em serviços de saúde (WHO, 2009). No
entanto, os fatores psicológicos (distração, esquecimento e outros) são menos
gerenciáveis e, considerando que cada ato inseguro é difícil de prever e controlar, os
fatores organizacionais e contextuais que lhes dão origem são os principais alvos
dos gestores na perspectiva de um cuidado seguro e com qualidade (REASON,
2002).
Por outro lado, o erro é uma falha em realizar uma ação de planejamento
como pretendido ou a aplicação de um plano incorreto, podendo manifestar-se pelo
ato de fazer a coisa errada (ação) ou pela falha em executar a ação correta
(omissão), tanto no planejamento como na fase de execução (RUNCIMAN et al.,
2009; WHO, 2009).
Eventos adversos ou iatrogenias no decorrer da assistência são definidos
como ocorrências indesejáveis, de natureza danosa ou prejudicial, que
18 Introdução
comprometem a segurança do paciente. Se esses decorrem de erros humanos, por
serem passíveis de prevenção, devem ser definidos como eventos adversos
evitáveis (PADILHA, 2004; PEDREIRA, 2009).
Nos Estados Unidos, estudo sobre mortalidade mostrou que os eventos
adversos evitáveis constituíam uma das principais causas de morte. Reconheceu
que errar é condição inerente ao ser humano, mas apontou a necessidade de
modificar as condições de trabalho dos profissionais de saúde, incluindo a criação
de barreiras ou sistemas de segurança que bloqueassem ou inibissem o erro
humano (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON, 2000).
Os estudos mostram que os hospitais têm sido atingidos por fatores que
interferem na expectativa de assistência do paciente, que consiste em encontrar
pessoas e equipamentos em condições de oferecer cuidado para restabelecer sua
saúde. Para que isso não ocorra, é preciso estar suficientemente organizado e
buscar meios de priorizar a recuperação do paciente em ambiente seguro (SABA et
al., 2012; RUTHES; FELDMAN; CUNHA, 2010).
Considerando que o paciente sob cuidados corre o risco de sofrer danos
relacionados à assistência prestada, a Organização Mundial de Saúde (OMS), em
2004, instituiu como política de estratégia para prevenção de eventos adversos, a
Aliança Mundial pela Segurança do Paciente, com a missão de coordenar,
disseminar e acelerar melhorias, e estabeleceu cinco diretrizes para o
desenvolvimento de cuidados em saúde seguros: avaliação e compreensão dos
problemas de saúde não seguros; desenvolvimento de normas e estabelecimentos
de padrões para a redução de danos; melhor acesso ao conhecimento, utilização e
avaliação do impacto; estímulo à inovação; manutenção dos compromissos e reforço
da capacidade mundial para a segurança do paciente (WHO, 2008).
Essas prerrogativas básicas têm subsidiado as mudanças em prol da
segurança do paciente nos serviços de saúde por ser considerada um componente
crítico da qualidade da assistência à saúde.
Os hospitais, enquanto organizações de saúde, se esforçam continuamente
para melhorar e inovar, o que tem resultado em um crescente reconhecimento sobre
a importância de estabelecer uma cultura de segurança no que se refere aos
valores, crenças e normas considerados importantes para a organização e, ainda, a
19 Introdução
adoção de atitudes e comportamentos apropriados em relação à segurança do
paciente (AHRQ, 2004).
A segurança do paciente está intimamente relacionada à cultura de
segurança, um dos subitens da cultura organizacional, sendo imprescindível
correlacioná-los (COZENS, 2001, 2003; LAWTON; PARKER, 2002; KHUN;
YOUNGBERG, 2002).
A cultura organizacional refere-se às práticas adotadas que norteiam os
trabalhadores de uma instituição, concedendo-lhes uma identidade própria (SILVA;
ZANELLI, 2004).
Por isso, os processos de mudança e inovação acontecem em ambientes
culturais distintos, ou seja, em instituições com diferentes culturas organizacionais e
fatores subjacentes que facilitam ou dificultam esse processo. Esses fatores incluem
pessoas, ideias, padrões de relacionamento, contexto, interação entre profissionais
e competência que elenca atributos de conhecimento, habilidade e atitude
(RUTHES. FELDMAN; CUNHA, 2010). Assim, pode-se dizer que, em certos
ambientes, há uma cultura organizacional favorecendo a mudança e a inovação e,
em outros, ela pode não existir.
Investigar a cultura organizacional consiste não apenas em identificar a
presença ou a ausência de determinadas variáveis concretas, mas em analisar as
relações simbólicas indivíduo-trabalho-organização nelas implicadas. Isso pode
ampliar o conhecimento sobre a cultura de segurança de uma instituição, com foco
na redução de erros (GODOY; PEÇANHA, 2009).
Na prática, é comum a gestão de erros ser fragmentada e não planejada, ao
invés de orientada, levando em conta a evolução na compreensão da natureza,
variabilidade e possibilidades de erro humano. Como resultado, os gestores se
concentram mais nas pessoas do que nos fatores sistêmicos, atendo-se a sanções
disciplinares. Talvez um dos maiores equívocos seja a crença de que os
profissionais não devem cometer erros. A prática mostra que até mesmo
profissionais responsáveis e altamente qualificados podem cometer erros (COLI;
ANJOS; PEREIRA, 2010).
A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) é a principal agência
federal responsável por realizar e apoiar investigações para melhorar a segurança
do paciente e a qualidade de cuidados de saúde dos hospitais americanos (AHRQ,
20 Introdução
2011) e, com esse intuito, patrocinou o desenvolvimento de um instrumento útil para
avaliar a percepção de profissionais quanto à cultura de segurança de suas
instituições. Esse instrumento também é indicado para controlar as alterações na
segurança do paciente ao longo do tempo e avaliar o impacto das intervenções na
prática. O objetivo é apoiar uma cultura de segurança e de melhoria da qualidade no
sistema de saúde no país, contribuindo para acelerar a adoção de resultados de
investigações em prática e política (AHRQ, 2004).
Nota-se, atualmente, um grande esforço para melhorar a segurança do
paciente em muitos países e, nesse sentido, os prestadores de cuidados de saúde
têm sido incentivados a avaliar o estado atual de sua cultura de segurança. A
utilização de ferramentas nessa avaliação torna-se necessária para identificar as
atitudes e comportamentos dos profissionais em relação à segurança do paciente.
Estudos de avaliação devem considerar a interação entre fatores organizacionais e
individuais, o que permite melhor compreensão da dinâmica da equipe e das
atitudes individuais em relação à cultura de segurança do paciente (CHEN; LI,
2010).
A equipe de enfermagem, de forma geral, tem por essência o cuidado ao ser
humano; desenvolve importantes ações por meio do cuidado, responsabilizando-se
pelo conforto, acolhimento e bem-estar dos pacientes. O enfermeiro que exerce
legalmente a liderança da equipe de enfermagem necessita prover condições para
que esse cuidado ocorra de forma segura e com qualidade, por meio de ações
gerenciais (MANZO et al., 2012).
Dessa forma, as atividades desenvolvidas pelos enfermeiros no cotidiano das
instituições são de fundamental importância, visto que possibilitam uma melhor
visualização das lacunas existentes em seu trabalho e podem trazer informações
importantes para um desempenho gerencial mais criativo, inovador, participativo,
seguro, mais próximo do cliente e da equipe, favorecendo o conhecimento das reais
necessidades de ambos.
Pensar sobre qualidade do cuidado de enfermagem exige conhecimento a
respeito da percepção que o enfermeiro tem do cargo que ocupa e também do
trabalho que desenvolve. Isso é necessário porque informações dessa natureza
possibilitam readequar condutas e ações éticas que lhe favoreçam e também à
equipe no atendimento à clientela (KIAN; MATSUDA; WAIDMANN, 2011).
21 Introdução
De acordo com o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, o
enfermeiro deve prestar cuidados em saúde sem causar danos por imperícia,
negligência e imprudência. Para isso, ele deve buscar embasamento teórico/prático
que subsidie suas atividades, aprimorar seus conhecimentos técnicos, científicos,
éticos e culturais, em benefício da pessoa, família e coletividade e do
desenvolvimento da profissão, sendo proibido prestar assistência sem certificar-se
dos riscos ou estar devidamente preparado (COFEN, 2007). Daí a importância deste
profissional estar sempre atualizado e habilitado para prestar assistência com
segurança.
A educação continuada tem o objetivo de capacitar o profissional de saúde
para uma atuação com melhor qualidade de serviço (BEZERRA et al., 2012a),
atuando como uma importante ferramenta que permite o desenvolvimento dos
profissionais de saúde e assegura a qualidade do atendimento aos clientes. Para a
eficácia da educação continuada no serviço, o gestor deve considerar a realidade
institucional e atuar diretamente sobre as necessidades do profissional, instigando o
real interesse da equipe diante das situações cotidianas (SILVA; CONCEIÇÃO;
LEITE, 2008).
A implantação de um programa global e multidimensional para avaliar e
melhorar a qualidade dos cuidados de saúde deve ser uma prioridade dos governos
em todos os níveis. Para isso, investir no desenvolvimento de capacidades locais e
nos sistemas de informação já existentes é uma condição essencial. É necessário
nortear a construção dos programas de monitoramento para garantir a produção de
informação para a tomada de decisões e estimular o compromisso de todos com a
transparência nos serviços de saúde e a responsabilização com a melhoria da
qualidade (GOUVEA; TRAVASSOS, 2010).
No contexto das instituições de saúde, onde são executados procedimentos
de diversas complexidades que podem oferecer risco de vida, o trabalho exige um
conhecimento sobre situações de saúde e sobre o processo de trabalho, ou seja, o
conjunto das necessidades envolvidas no cotidiano assistencial. Esse domínio
engloba exigências, tais como pensar rápido, ter agilidade, competência e
capacidade de resolutividade dos problemas que podem gerar graves
consequências. Trata-se de um ambiente de trabalho onde a situação clínica dos
22 Introdução
usuários exige, muitas vezes, que o profissional faça tudo com rapidez para afastá-lo
do risco de morte iminente (OLIVEIRA et al., 2004).
As instituições públicas de saúde, especialmente os hospitais de ensino,
enfrentam uma crise expressa por superlotação, demora na realização dos
procedimentos, escassez de recursos materiais e humanos, insatisfação tanto dos
profissionais da saúde quanto dos usuários do sistema (BALSANELLI; CUNHA;
WHITAKER, 2009). De um lado, o usuário luta para ser atendido e, até mesmo por
questão de sobrevivência, exige, muitas vezes com agressividade, respostas às
suas necessidades. Do outro, profissionais de saúde se sentem obrigados a dar
resposta a uma demanda superior à sua capacidade.
No intuito de identificar as evidências no hospital universitário, campo deste
estudo, diversas investigações estão sendo realizadas, com destaque para a
pesquisa dos prontuários na Clínica Cirúrgica, ano de 2010, na qual foram
analisadas 750 internações e identificados 6981 incidentes, com 218 eventos
adversos, sendo que 3,2 deles resultaram em óbitos (PARANAGUÁ, 2012).
Esse resultado possibilitou o conhecimento da complexidade e da
abrangência dos diversos tipos de incidentes, de sua relação com o sistema
organizacional e condutas dos profissionais a respeito da segurança do paciente
(PARANAGUÁ, 2012). Considerando que erros acontecem e causam prejuízos que,
muitas vezes, poderiam ser evitados por serem decorrentes de falhas humanas, o
ambiente de trabalho deve adotar e desenvolver coletivamente uma cultura de
segurança, centrada na qualidade da assistência e dos processos de trabalho, com
profissionais qualificados e motivados para atuar sem causar danos para o paciente.
Diante disso, torna-se relevante e oportuno conhecer e refletir sobre a cultura
de segurança na percepção dos enfermeiros, visto que afeta diretamente a prática
profissional, permitindo reforçar pontos positivos e adequar os negativos de modo a
fortalecer a efetividade das ações e implantação de programas de melhoria de
qualidade.
A análise, o diagnóstico e as sugestões proporcionados pela pesquisa são
valiosos instrumentos para o sucesso de programas voltados para a qualidade da
assistência, aumento da produtividade e adoção de políticas internas nos processos
de trabalho e na qualificação dos profissionais de saúde.
23 Objetivos
2. OBJETIVOS
Analisar a percepção dos enfermeiros de um hospital de ensino quanto às
dimensões da cultura de segurança do paciente.
Identificar as principais potencialidades e fragilidades da cultura de segurança do
hospital e a sua relação com estudos nacionais e internacionais.
24 Revisão da literatura
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Qualidade na assistência em saúde
Qualidade na assistência em saúde foi definida pelo Institute of Medicine
(IOM) como o grau com que os serviços de saúde aumentam a chance de alcançar
os resultados desejados e consistentes por meio do conhecimento profissional
(IOM,1990). No seu influente relatório de 2001, Crossing the Quality Chasm
(“Cruzando o Abismo da Qualidade”), o IOM definiu seis dimensões para a qualidade
em sistemas de saúde: segurança do paciente, objetivos centrados no paciente,
efetividade, eficiência, oportunidade e equidade. Portanto, a segurança é
representada como um dos seis componentes; trata-se de um subconjunto da
qualidade.
A garantia de qualidade define-se como o esforço para planejar, organizar,
dirigir e controlar a qualidade de um sistema com o objetivo de oferecer ao cliente
assistência com qualidade adequada, tal como deveria ser. Nasce como uma
evolução do controle de qualidade, cuja meta é evitar a ocorrência de erros. Houve,
portanto, necessidade de criar um sistema que incorpore a prevenção dos mesmos
(CHO, 2011).
O controle de qualidade incorpora todos os mecanismos, ações e ferramentas
que utilizamos para detectar a presença de erros. A função de controle de qualidade
é, primordialmente, conhecer as especificidades estabelecidas e proporcionar
assistência para que o produto alcance todas as especificações descritas (DEMING,
1986).
Nesse sentindo, a qualidade deve ser o objetivo principal dos serviços de
saúde. Os responsáveis pelas decisões políticas, os profissionais administrativos e
sanitários devem prover a qualidade como objetivo maior de todas as ações que se
realiza e buscar, como produto final, a qualidade da assistência e a satisfação do
usuário (CHO, 2011).
Prevenção e melhoria constituem um dos princípios básicos da qualidade.
Isso significa que a qualidade é um processo dinâmico e um projeto interminável,
cujo objetivo é detectar disfunções tão rápido quanto possível, podendo ser
25 Revisão da literatura
representada por um ciclo de ações preventivas denominado “Ciclo de Deming”, o
qual envolve quatro passos (DEMING, 1986):
1. Planejar e definir os objetivos e implementar as ações;
2. Fazer ou implementar as ações corretivas;
3. Verificar e controlar se os objetivos foram atingidos;
4. Atuar segundo os resultados de uma série de medidas preventivas.
A qualidade de serviços no cuidado à saúde abrange o resultado do que se
espera receber, que é a expectativa relacionada à percepção do serviço
efetivamente recebido (BORGES; CARVALHO; SILVA, 2010).
Para isso, a melhoria da qualidade resulta na reorganização de políticas,
incluindo a introdução de novas intervenções e tecnologias que promovam a
segurança do paciente em relação às práticas prévias, reduzam o custo dos
cuidados sanitários e ainda aumentem a satisfação do cliente (CHO, 2011).
Segundo Cho (2011), a qualidade do atendimento deve estar centrada em
objetivos prioritários:
1. Assistência de saúde de acordo com o estado do conhecimento da ciência,
com uma medicina baseada em evidências;
2. Os cuidados devem estar de acordo com as expectativas do cliente;
3. O profissional deve assegurar a continuidade dos cuidados;
4. O profissional deve prestar cuidados apropriados às necessidades dos
clientes.
Nesse sentido, a assistência médico-hospitalar de boa qualidade pode ser
caracterizada operacionalmente pelos seguintes atributos: (a) diagnóstico definitivo
da doença que levou o paciente ao hospital, informando claramente ao próprio ou a
um familiar responsável; (b) tratamento atualizado, comprovadamente eficaz,
consentido pelo paciente ou familiar responsável; (c) assistência de enfermagem
capaz de cumprir fielmente a prescrição médica e assegurar ao paciente atenção,
carinho e respeito; (d) internação isenta de intercorrências, infecciosas e não
infecciosas, ou com um mínimo delas, (e) atendimento pelo menor preço (ZANON,
2000).
No entanto, a realização confiável de cuidados de alta qualidade pode se
deparar com a presença de barreiras, incluindo a falta de informação no que se
refere ao desempenho profissional ou à instituição de saúde, falta de incentivo para
26 Revisão da literatura
a melhoria da qualidade, dificuldade dos profissionais para se manterem atualizados
e ausência de um sistema de suporte como a tecnologia de informação para a
qualidade. Cada uma dessas barreiras deve ser enfrentada de forma que se
obtenham ganhos substanciais na qualidade da assistência à saúde (WACHTER,
2010).
Para isso, há uma grande movimentação no âmbito da saúde visando
promover a transparência na avaliação da qualidade e um possível pagamento
diferenciado para os que apresentem melhor desempenho, conhecido como Pay for
Performance - pagamento por desempenho, ou P4P. Há grandes controvérsias,
incluindo se os dados de qualidade são acurados, se os pagamentos devem ser
feitos para os de melhor desempenho ou para aqueles que promoveram melhorias
significativas. Até o momento, diversas experiências estão testando o impacto do
P4P em uma variedade de serviços (LYNAGH; FISHER; BONEVSK, 2013).
Apesar da argumentação de que o profissionalismo deva ter incentivo
suficiente para realizar assistência à saúde de alta qualidade, estudo aponta que a
realização desse nível de cuidado depende de um sistema organizado, que envolva
uma prática baseada em evidências, investimento em educação continuada,
construção de sistemas de informação e desenvolvimento de protocolos como guias
de conduta para assistência. Além disso, acredita-se na participação dos pacientes
que podem recorrer a indicadores de qualidade no momento de escolherem o local
onde desejam receber assistência à saúde (WACHTER, 2010).
A qualidade é um conceito multidimensional que requer diferentes
abordagens para a sua avaliação. A qualidade do cuidado em saúde é definida pela
Organização Mundial de Saúde como o “grau em que os serviços de saúde, para
indivíduos e populações, aumentam a probabilidade de resultados desejados e são
consistentes com o conhecimento profissional atual” (RUCIMAN et al., 2009 p.22). A
segurança é uma importante dimensão da qualidade que se refere ao direito das
pessoas terem o “risco de um dano desnecessário associado com o cuidado de
saúde reduzido a um mínimo aceitável”. Erros, violações e falhas no processo do
cuidado aumentam o risco de incidentes que causam danos aos pacientes
(RUCIMAN et al., 2009 p.21).
Avedis Donabedian define qualidade na área da saúde como a obtenção de
maiores benefícios e menores riscos para o paciente; benefícios esses que se
27 Revisão da literatura
definem em função do alcançável, de acordo com os recursos disponíveis e com os
valores existentes (DONABEDIAN, 1988). Esse autor estabelece um modelo
avaliativo em saúde baseado na tríade: estrutura, processo e resultado
(DONABEDIAN, 1980, 1992).
A estrutura corresponde à área física, recursos materiais, recursos humanos
e componente organizacional. Espaços adequados do ponto de vista estrutural
aumentam a probabilidade de um processo seguro, o qual, por sua vez, amplia a
probabilidade de um bom resultado (DONABEDIAN, 1988).
O processo compreende todas as atividades desenvolvidas entre os
profissionais de saúde e os pacientes. Fornece as bases para a valoração da
qualidade, uma vez que é por meio dessas relações que se obtém os resultados da
assistência. (DONABEDIAN, 1988)
O resultado é a consequência do cuidado prestado e reflete as mudanças
observadas no estado de saúde dos indivíduos assistidos. Possibilita conhecer o
grau de satisfação dos usuários e compará-lo ao de outras instituições de saúde
(DONABEDIAN, 1988)
No entanto, a fragilidade nas políticas e práticas de gestão de pessoas
interfere diretamente no alcance dos objetivos organizacionais, principalmente no
que se refere à implementação de processos de qualidade. A qualidade é resultado
de um comportamento positivo e concentrado nas pessoas. Para alcançar a
excelência e a consequente e desejada competitividade no mercado, as
organizações precisam considerar, atualmente, que gerir pessoas significa estimular
o envolvimento e desenvolvimento dos profissionais no contexto do trabalho
(BARBOSA; MELO, 2008). Essa prática valoriza os profissionais e promove
mudanças comportamentais para uma cultura organizacional baseada na qualidade
e segurança.
3.2. Cultura de Segurança na Saúde e Enfermagem
A cultura de segurança está diretamente relacionada à cultura organizacional,
considerada a personalidade da organização e, como tal, se manifesta nas decisões
e no cotidiano do seu funcionamento.
Cultura organizacional é considerada um constructo multidimensional.
Representa as crenças e hábitos que foram estabelecidos por normas, valores e
28 Revisão da literatura
expectativas aceitas e compartilhadas por todos os indivíduos de uma organização
(CHIAVENATO, 2005).
Marquis e Huston (1999), referindo-se ao contexto das organizações de
saúde, compreendem a Cultura Organizacional como o conjunto de crenças,
história, tabus, relações formais e informais e padrões de comunicação de uma
organização. Segundo as autoras, a cultura organizacional, assim como a de uma
unidade clínica poderão ser consoantes ou dissonantes. Quando a cultura
organizacional é consoante com a das unidades, ocorre a presença de espírito
coletivo, interação entre chefia e funcionário, metas profissionais e organizacionais
semelhantes, cooperação entre as unidades, sistema formal e informal para solução
dos conflitos; todos buscam as mesmas metas. Quando são dissonantes, ocorre um
descompasso entre as metas individuais e organizacionais, pouca
representatividade e participação do pessoal nas decisões, espírito de competição,
poucas interações entre chefe e funcionários e duplos padrões de comportamento.
A manutenção de uma cultura organizacional consonante poderá ser
alcançada pela liderança participativa, que deve estar voltada à construção de um
comprometimento efetivo com os objetivos organizacionais, compartilhando
informações, decisões e compromissos. Nesse sentido, torna-se fundamental que o
líder construa canais de comunicação acessíveis para troca de informações,
facilitando o relacionamento entre a equipe de trabalho, gestão e facilitando a
cooperação entre todos os profissionais para obtenção de resultados favoráveis para
uma cultura de segurança na assistência aos clientes.
Considerando ainda que o processo de mudança constitui um fato natural,
nas culturas em que as crenças e valores são claramente ordenados, o efeito no
comportamento dos membros da organização será mais visível, visto que haverá
menor número de dúvidas sobre as atitudes e comportamentos que devem
prevalecer em situações de conflitos (GODOY; PEÇANHA, 2009).
A segurança do paciente é considerada, mundialmente, um problema de
saúde pública; daí as iniciativas de órgãos internacionais e nacionais, pesquisadores
para auxiliar na transformação dessa realidade, criar uma cultura de mudanças junto
aos profissionais e gestores de instituições de saúde.
O desenvolvimento da cultura da segurança foi uma das recomendações do
Institute of Medicine - IOM para ajudar as instituições de saúde a minimizarem os
29 Revisão da literatura
problemas e fortalecerem as ações direcionadas à segurança do paciente (KOHN;
CORRIGAN; DONALDSON, 2000; KEEPNEW; MITCHELL, 2003).
Nas duas últimas décadas, o tema segurança tem sido objeto de grandes
estudos epidemiológicos conduzidos em países desenvolvidos, os quais
demonstram que o ambiente, a cultura, as relações e a complexidade do sistema
culminam na ocorrência de inúmeros erros e eventos adversos evitáveis que
comprometem a segurança do paciente, ocasionando mortes ou seqüelas
CAPUCHO; ARNAS; CASSIANI, 2013; YOSHIKAWA et al., 2013).
Para a Organização Mundial da Saúde, anualmente, dezenas de milhões de
pessoas no mundo sofrem lesões com incapacidades e há mortes decorrentes de
práticas inseguras em saúde , sendo estimado que, em média, um em cada dez
pacientes será vítima de um erro (WHO, 2007). Tal estimativa advém de estudos
conduzidos em países desenvolvidos, com sistemas de saúde mais estruturados do
que os de países em desenvolvimento, nos quais dados epidemiológicos ainda são
escassos.
Nos Estados Unidos da América estima-se que 100 pessoas morrem
diariamente devido a erros ocorridos durante a assistência à saúde, sendo
considerados a oitava causa de mortalidade (KOHN; CORRIGAN; DONALDSON,
2000).
James Reason (2000), um dos principais autores no campo da teoria do erro,
utiliza a metáfora do “queijo suíço” para explicar a ocorrência de erro. O racional
dessa teoria apoia-se no entendimento de que, para um erro ativo ocorrer, é
necessário que ocorram falhas simultâneas em diversos processos organizacionais.
Quando as falhas estão alinhadas em diferentes camadas e todos os elementos
envolvidos em seu desencadeamento estão articulados, ocorre o erro com dano.
Nesse sentido, nas áreas da indústria, aviação, financeira e militar, esforços e
investimentos são realizados de maneira a desenvolver sistemas de prevenção de
erros humanos. Na área da saúde, o erro foi culturalmente considerado um
problema do indivíduo e não do sistema de atendimento ou da complexidade na
tomada de decisão, além de ser evidenciada uma cultura de punição ou de
retratação aos indivíduos que cometeram erro, sendo a culpa, o medo e a vergonha,
os sentimentos que culminam destas ações no intuito de assegurar que a falha não
ocorrerá novamente. Atribuir culpas impede a adoção de medidas e de condutas
30 Revisão da literatura
capazes de prevenir erros que outros indivíduos podem vir a cometer em situações
semelhantes. Estudos em outras áreas também evidenciam que esse tipo de
conduta produz efeito contrário ao esperado, dificultando o diagnóstico, análise e
correção das causas determinantes dos erros (CAPUCHO; ARNAS; CASSIANI,
2013; YOSHIKAWA et al., 2013).
Os administradores e gestores de organizações na área de saúde, pela sua
complexidade peculiar, precisam compreender que os erros existem, são frequentes,
ceifam milhares de vidas, causam lesões físicas, psicológicas e morais e que há
necessidade de preveni-los por meio de transformações no sistema de atendimento.
Recomenda-se que, além dos gestores, os pesquisadores abordem nos seus
estudos questões da cultura de segurança do paciente que requerem atenção,
como: fatores que afetam a comunicação de incidentes por funcionários da
instituição, o papel do ambiente de trabalho na formação, medidas que podem ser
adotadas para criar uma cultura na instituição (EL-JARDALI et al., 2011).
Para criar uma cultura de segurança, Yates et al., (2004) propõem às
organizações as seguintes estratégias: ter a segurança como um valor primordial;
adotar comportamentos para redução e prevenção de erros, tornando-os hábitos de
trabalho; desenvolver programas de análise do que ocasionou o erro (análise do
processo); e focar em processos que simplifiquem o trabalho e a documentação de
procedimentos.
As atitudes, percepções, expectativas e ações de gestão no hospital em
relação à segurança do paciente são condições essenciais da cultura de segurança
(KIRK et al., 2007).
Um modelo de maturidade cultural para a evolução da cultura de segurança
de uma organização propôs cinco etapas de cultura (HUDSON, 2003): 1. Patológica,
que considera a segurança um problema causado pelos trabalhadores e que o
incentivo para a preocupação com a segurança é não ser descoberto por agentes
reguladores; 2. Reativa, quando as organizações começam a lidar com a segurança
como algo sério, mas ações corretivas são tomadas somente após a ocorrência de
incidentes; 3. Calculada, em que a segurança é gerenciada por sistemas
administrativos, por meio de coleta de dados, e as melhorias são impostas pelos
agentes; 4. Pró-ativa, quando há adoção de processos e os funcionários da
31 Revisão da literatura
organização começam a tomar iniciativas para a melhoria da segurança; 5.
Participativa, quando existe a participação ativa de funcionários de todos os níveis.
De acordo com esse modelo, há um aumento do comprometimento dos
profissionais com a segurança conforme a evolução de cada etapa.
Os profissionais de saúde devem perceber que o reforço da qualidade
assistencial e de fatores que ajudam a tornar os cuidados em saúde mais seguros é
essencial no exercício da profissão. No entanto, há consenso de que alguns
atributos culturais da organização contribuem para a segurança do paciente, tais
como o trabalho em equipe, o suporte das lideranças e a comunicação (GONZÁLEZ
et al., 2011; AHRQ, 2004).
O ambiente onde uma pessoa desempenha suas funções diariamente, o
relacionamento entre chefes e subordinados, as atitudes entre colegas de trabalho e
até mesmo a relação com os profissionais e clientes, são elementos que integram a
cultura de segurança e isso pode ser um estímulo ou um obstáculo para o bom
desempenho dentro das organizações.
Em 2009, a OMS lançou a publicação Marco Conceitual para a Classificação
Internacional para a Segurança do Paciente, com o objetivo de divulgar a taxonomia
própria para essa temática e a padronização de conceitos e estratégias para a
segurança do paciente. A Classificação Internacional para a Segurança do Paciente
(CISP) visa sistematizar, mundialmente, a compreensão dos pesquisadores em
segurança do paciente, assim como dos principais conceitos, para que as
classificações regionais/locais possam se relacionar (WHO, 2009).
A Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCAHO),
em 2012, definiu, dentre algumas metas para a segurança do paciente, utilizar pelo
menos dois identificadores do paciente no momento em que o mesmo estiver
internado no hospital; eliminar erros relacionados à transfusão de sangue; relatar os
resultados de exames e procedimento em tempo hábil; rotular todos os
medicamentos, embalagens e outras soluções, dentro e fora do campo estéril, no
período perioperatório e outros contextos; cumprir as orientações de higienização
das mãos e implementar práticas baseadas em evidências para prevenir danos à
saúde relacionados à infecção (JCAHO, 2008).
No Brasil, onde os indicadores em saúde da população são incipientes, ações
têm sido implantadas em busca da segurança, entre elas a criação, pelo Ministério
32 Revisão da literatura
da Saúde, no ano de 1999, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),
com a missão de proteger e promover a saúde, garantindo a segurança sanitária dos
produtos e serviços. Para obter informações qualificadas sobre o desempenho dos
profissionais e produtos de saúde utilizados no Brasil, criou-se a Rede Brasileira de
Hospitais Sentinela com a finalidade de notificar eventos adversos e queixas
técnicas de produtos utilizados em serviços de saúde como sangue e
hemoderivados, materiais e equipamentos médico-hospitalares, visando ampliar e
sistematizar a vigilância de produtos utilizados em serviços de saúde e, assim,
garantir melhores produtos no mercado e mais segurança e qualidade para
pacientes e profissionais de saúde. Possibilitou ainda a criação do cargo de gerente
de risco profissional, responsável pelas iniciativas nacionais sobre segurança do
paciente nas instituições e pelo intercâmbio de informações entre a instituição e a
ANVISA (ANVISA, 2003).
Os administradores das instituições de saúde, preocupados em implantar as
medidas de segurança, instituíram grupos multidisciplinares, denominados Comitês
de Qualidade ou Comitê de Farmácia e Terapêutica ou Comitê de Segurança do
paciente, com a finalidade de elaborar planejamento, controle e avaliação de
processos assistenciais para prevenção de eventos adversos e promover uma
cultura institucional voltada para a segurança de pacientes (CASSIANI, 2010).
Outra ação no país, em 2008, partiu do Instituto Qualisa de Gestão (IQG) ao
desenvolver o Programa Brasileiro de Segurança do Paciente (PBSP), com o intuito
de incentivar o desenvolvimento dessa temática nas organizações de saúde e
sociedade (PBSP, 2012).
Com a meta de “Salvar 50.000 vidas e evitar 150.000 danos aos pacientes”, o
PBSP pretende tornar-se uma plataforma de banco de dados nacional sobre
qualidade e segurança do paciente e promover uma rede de informações e
comunicação entre os hospitais por meio de troca de experiências, disseminação
das melhores condutas e protocolos baseados nas boas práticas no que se refere à
qualidade e segurança do paciente (PBSP, 2012).
No contexto da enfermagem, em 2005, em Concepción- Chile, a Organização
Pan-Americana da Saúde, por meio da Unidade dos Recursos Humanos, criou a
Rede Internacional de Enfermagem e Segurança do Paciente com a finalidade de
discutir cooperação e intercâmbio de informações entre os países para, a partir de
33 Revisão da literatura
evidências científicas, traçar metas para o fortalecimento do cuidado de enfermagem
na área de segurança de pacientes (CASSIANI, 2010).
A enfermagem brasileira é integrante dessa rede e, desde então, vem
adotando estratégias para a segurança de paciente como a criação da Rede
Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente (REBRAENSP), em maio de
2008, visando à articulação e cooperação entre instituições de saúde e de educação
e, por meio dessas parcerias, promover mudanças para o alcance de assistência de
enfermagem segura e com qualidade (CASSIANI, 2010).
Essa Rede vem se multiplicando no país por meio de polos, estaduais e
municipais, tendo como missão divulgar os conceitos de segurança do paciente da
OMS entre instituições de saúde, estimular a inserção de enfermeiros em comitês de
segurança do paciente nos locais de trabalho, assim como adotar atitudes e
implantar inovações, baseadas em evidências científicas, que minimizem os riscos e
garantam a segurança do paciente, compreendendo que os riscos podem ocorrer
em qualquer processo de trabalho (CASSIANI, 2010).
O estado de Goiás agrega um desses polos desde o ano de 2009, quando foi
criado o Pólo Regional Goiano de Enfermagem e Segurança do Paciente, por
docentes da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás, onde se
encontra sediada.
Como estratégias para segurança do paciente, enfermeiros das áreas de
assistência, ensino e pesquisa, membros da REBRAENSP, do Polo São Paulo e da
Câmara Técnica do Conselho Regional de Enfermagem (COREN-SP), elaboraram a
cartilha “10 Passos para a Segurança do Paciente”, no intuito de contribuir para a
construção do conhecimento de enfermagem, desenvolvimento profissional e
melhoria da assistência prestada à população. A cartilha aborda, de maneira prática,
aspectos relevantes para a segurança do paciente e medidas de prevenção que
podem ter impacto direto na prática assistencial de enfermagem, em diversos
contextos de cuidados, como a identificação do paciente, cuidado limpo e seguro –
higienização das mãos, cateteres e sondas – conexões corretas, cirurgia segura,
sangue e hemocomponentes – administração segura, paciente envolvido com sua
própria segurança, comunicação efetiva, prevenção de queda; prevenção de úlcera
por pressão e segurança na utilização de tecnologia (COREN-SP, 2012).
34 Revisão da literatura
Esta iniciativa expressa a importância da atitude voltada para a segurança, a
cultura de segurança em uma organização; entretanto, se a organização realiza
seus processos sempre buscando a segurança, os resultados positivos irão
beneficiar pacientes, colaboradores e equipe de saúde.
A administração do hospital é responsável pelo estabelecimento de políticas e
procedimentos visando melhoria da qualidade e cultura de segurança no hospital; no
entanto, a melhoria organizacional em relação à cultura de segurança é amplamente
baseada no compromisso dos profissionais de saúde (ZOHAR; GAZIT, 2008;
REILING, 2005).
Na perspectiva da enfermagem, a segurança do paciente reside no processo
de cuidar humanizado, tanto no âmbito individual quanto no coletivo, no atendimento
às suas necessidades básicas com vistas à promoção, manutenção e recuperação
da saúde e inserção social, dentro de um sistema que lhe proporcione um máximo
de proteção (PADILHA, 2004).
Entretanto, nas instituições de saúde existem dificuldades para monitorização
e implantação de medidas preventivas de erros em decorrência da baixa cultura de
segurança e dificuldades metodológicas de avaliação dos serviços de saúde;
postura defensiva dos profissionais frente à ocorrência de qualquer evento negativo;
cultura institucional e profissional de uma visão punitiva e não educativa frente aos
erros; medo e insegurança institucional na notificação de erros devido às sanções
legais e administrativas (PADILHA, 2004).
A criação de uma cultura de segurança em uma instituição de saúde deve
partir da liderança (MAGALHAES; RIBOLDI; DALL’AGNOL, 2009). Os líderes
precisam acreditar na cultura não-punitiva e na abordagem sistêmica ao erro, além
de promoverem programas educativos com a equipe, de forma sistemática, a fim de
discutir questões relacionadas à segurança.
Os membros da equipe de enfermagem devem se sentir seguros ao informar
sobre os erros e entender que esses ocorrem, também, devido à existência de
sistemas falhos e não somente por culpa das pessoas. Nesse sentido, é primordial o
entendimento de que para a institucionalização da cultura de segurança, além de
melhorias no sistema organizacional, é necessário desenvolver de ações éticas e
educativas voltadas para mudanças nas atitudes dos profissionais.
35 Revisão da literatura
O trabalho da equipe de enfermagem envolve os processos de cuidar/assistir,
administrar/gerenciar, pesquisar e ensinar. Dentre esses, o cuidar e o gerenciar são
aqueles mais evidenciados no trabalho do enfermeiro (PERES; CIAMPONE, 2006).
O enfermeiro é o profissional que coordena e gerencia todo o processo de
assistência a ser desenvolvido em relação ao paciente e tudo o que o envolve no
contexto da instituição hospitalar. Desde a sua formação, possui familiaridade com
questões gerenciais, de liderança, de auditoria clínica, sendo educador e
pesquisador, habilitado para assessorar a equipe multiprofissional durante a
condução de um processo de qualidade e segurança do paciente.
No entanto, o envolvimento da equipe de enfermagem é fundamental para o
sucesso de um programa de qualidade e segurança devido à expressiva quantidade
de profissionais e por sua atuação direta e permanente junto aos clientes internos e
externos. A enfermagem interage com todas as áreas de apoio, com autonomia e
co-responsabilidade, por meio de instrumentos da estrutura organizacional e do
cuidar (VARGAS et al., 2007). O paciente e suas especificidades, suas
necessidades, constituem a principal razão da assistência de enfermagem, devendo
ser realizada com comprometimento, garantindo qualidade do cuidado prestado e,
principalmente, a satisfação do paciente e seus familiares (BARBOSA; MELO,
2008).
A Lei do Exercício Profissional de Enfermagem (LEPE) n.º 7.498, de 25 de
junho de 1986, estabelece as competências dos profissionais de enfermagem com
base nas competências técnicas, éticas, políticas e relacionais, cabendo ao
enfermeiro o gerenciamento das ações de enfermagem, por meio da sistematização
da assistência, ao planejar, executar, avaliar e discutir os resultados das condutas
de enfermagem propostas com a sua equipe. Poderá delegar determinadas
atribuições ao técnico ou ao auxiliar de enfermagem, sob sua supervisão, quando
não se tratarem de ações privativas do enfermeiro (COFEN, 1986).
O Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, no seu Capítulo 1,
artigos 12 e 21 respectivamente, atribui, como dever e responsabilidade de todos os
profissionais de enfermagem, “Proteger a pessoa, família e coletividade contra
danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência por parte de qualquer
membro da equipe de saúde” e sobre as infrações e penalidades a serem imputadas
diante de processo instaurado (COFEN, 2007).
36 Revisão da literatura
Runciman; Merry; Walton, (2007) destacam a complexidade e especificidade
do sistema de saúde pelo fato dos profissionais de saúde lidarem, invariavelmente,
com grande diversidade de tarefas e meios para executá-las e em terem como
clientela pessoas vulneráveis, o que aumenta os riscos da ocorrência de danos
devido a atos inseguros.
Do ponto de vista ético, é esperado que o enfermeiro utilize sua criatividade
ao gerenciar as ações assistenciais, ao tomar decisões e ao adequar os recursos
humanos e materiais de que dispõe, assegurando um atendimento das
necessidades dos pacientes com isenção de riscos quando esses forem previsíveis
e, portanto, passíveis de prevenção.
37 Metodologia
4. METODOLOGIA
4.1 Tipo do estudo
Estudo descritivo exploratório, de natureza quantitativa.
A pesquisa descritiva permite descrever a ocorrência de algum fenômeno na
população ou subgrupos, fazer comparações entre fatos, fornecer informações para
gestores e levantar hipóteses de fatores determinantes de um evento. Inclui os
estudos que visam identificar a opinião e perfis de indivíduos ou grupos, assim como
suas estruturas, formas, funções e conteúdos (ROBERT; THOMAS, 2009; CERVO,
2007).
A pesquisa exploratória objetiva buscar informações sobre determinado
assunto, realizar descrições precisas da situação e descobrir as relações existentes
entre seus elementos. É recomendada quando há pouco conhecimento sobre o
problema a ser estudado (CERVO, 2007; MARCONI, LAKATOS, 2002).
4.2 Local do estudo
O estudo foi realizado em um hospital de ensino da rede pública do município
de Goiânia, região Centro-Oeste do Brasil.
O hospital possui 316 leitos e presta assistência terciária exclusivamente a
pacientes do Sistema Único de Saúde em diversas especialidades clínicas e
cirúrgicas, pediátrica, maternidade, pronto-socorro e terapia intensiva. É campo de
ensino, pesquisa e extensão para acadêmicos das diversas áreas de saúde.
Desde o ano de 2002, integra o projeto Rede Sentinela de Hospitais da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), do Ministério da Saúde, e é referência
local na investigação de eventos adversos.
Anualmente, são realizadas, em média, 276.774 consultas ambulatoriais e de
emergência, 12.151 internações, 786.162 exames, 689 partos e 9.327 cirurgias. Do
total de pessoas atendidas, 66% residem na região metropolitana de Goiânia e,
0,6%, no interior de Goiás. Por ser referência regional e estadual, recebe um número
significativo de pacientes de outros estados, principalmente das regiões norte.
38 Metodologia
A estrutura organizacional do hospital é composta por um conselho diretor e
uma diretoria geral, sendo que essa está subdividida em: Técnica, Financeira, de
Enfermagem e de Gestão de Pessoas.
O Serviço de Enfermagem possui um quadro de pessoal com 619 profissionais,
sendo 145 enfermeiros, coordenados por uma diretora de serviço, assistentes da
diretoria, gerentes de clínicas e enfermeiros assistenciais, 379 técnicos de
enfermagem e 95 auxiliares de enfermagem.
A diretora do serviço de enfermagem e seus assistentes são responsáveis por
planejar, organizar, coordenar, supervisionar e controlar todas as atividades da área
e, os gerentes das clínicas, pela gestão dos serviços, por liderar a equipe de
enfermagem e por coordenar a integração entre as áreas administrativas,
assistenciais, de ensino e pesquisa, visando a qualidade do atendimento. Os
enfermeiros assistenciais realizam, entre as atividades do cuidar, a execução de
procedimentos técnicos assistenciais, previsão, requisição e provisão de medicação,
supervisão direta do desempenho dos técnicos e auxiliares de enfermagem e
preceptoria dos acadêmicos durante o período de estágio.
4.3 População
A população foi constituída por 138 enfermeiros do hospital, que
desenvolviam atividades de planejamento, organização, coordenação, assistência e
avaliação dos serviços de assistência de enfermagem, preceptoria dos acadêmicos
da área da saúde e atendiam aos critérios de elegibilidade.
Foram estabelecidos, como critérios de inclusão, enfermeiros em atividade na
instituição no período da coleta de dados e excluídos aqueles que estavam em
férias, licenças ou recusas, num total de nove profissionais. No entanto, após cinco
tentativas, 12 enfermeiros não devolveram o instrumento, totalizando, portanto, 117
respondentes.
4.4 Procedimentos para a coleta de dados
4.4.1 O instrumento
O instrumento autoaplicável, em forma de questionário, utilizado neste estudo
foi o Hospital Survey on Patient Safety Culture, da Agency for Health Research and
39 Metodologia
Quality, disponível online (AHRQ, 2011), traduzido e validado por Clinco (2007)
(ANEXO 1).
A estrutura do instrumento é em forma de escala tipo Likert, com cinco
proposições iniciais e posteriormente reclassificadas em três como positivo,
negativo e neutro, conforme o Quadro 1.
Quadro1 – Demonstrativo dos itens da escala tipo Likert e classificação correspondente.
NEGATIVO NEUTRO POSITIVO
Discorda fortemente Discorda Nenhum dos
dois Concorda Concorda fortemente
Nunca Raramente Às vezes Quase sempre Sempre
Fonte: AHRQ, 2004.
As escalas de Likert medem aspectos atitudinais e de percepção e requerem
que os entrevistados indiquem seu grau de concordância ou discordância com
declarações relativas à atitude que está sendo mensurada. As escalas são variadas,
mas, neste instrumento, está estruturada de 1 a 5.
Para verificar o uso adequado da escala de Likert foi construída uma escala
de consistência interna, relacionada ao uso adequado da escala de Likert,
considerada confiável e segura quando produz resultados semelhantes e coerentes
ao ser respondida por duas ou mais pessoas. Essa medida é dada pelo Alpha de
Cronbach, uma relação entre os coeficientes que deriva da correlação média de
todos os itens da escala (covariância média) (CABELO et al., 2009).
O valor de Alpha varia de 0 a 1; entretanto, pesquisadores consideram
satisfatório valor superior a 0,7. O resultado de Alpha de Cronbach encontra-se no
item 5.1 deste estudo.
Para avaliação da compreensão do instrumento foi realizado teste piloto com
cinco enfermeiros de outra instituição.
O instrumento utilizado na coleta de dados deste estudo possui 42 itens,
divididos em duas partes. Na primeira, encontram-se os dados demográficos e
laborais dos sujeitos quais sejam: idade, sexo, tempo de trabalho na profissão, carga
horária semanal de trabalho, tempo de trabalho na unidade, área de atuação e
contato direto com o paciente. Na segunda parte, constam as proposições referentes
40 Metodologia
às dimensões de cultura de segurança das unidades e no âmbito hospitalar e as
variáveis de resultado, definidas a seguir:
Nas dimensões da cultura de segurança no âmbito da unidade de trabalho,
constam:
Expectativas e ações de promoção da segurança dos s upervisores e gerentes:
o supervisor/gerente considera as sugestões da equipe para melhoria da segurança
do paciente, elogia o funcionário ou equipe que realiza os procedimentos
corretamente e não negligencia problemas de segurança do paciente;
Aprendizado organizacional e Melhoria contínua: existe uma cultura de
aprendizagem segundo a qual os erros levam a mudanças positivas, as quais são
avaliadas em sua eficácia;
Trabalho em equipe nas unidades: os funcionários se apoiam mutuamente nas
unidades, tratam os outros com respeito e trabalham juntos, como uma equipe;
Abertura para a comunicação: os funcionários podem discutir abertamente quando
observam algo que pode afetar negativamente o paciente e sentem liberdade para
questionar seu superior;
Feedback e comunicação sobre erros: os funcionários são informados sobre os
erros ocorridos, é dado um retorno sobre as mudanças implantadas e são discutidas
maneiras de prevenir erros com a equipe;
Respostas não punitivas aos erros: os funcionários sentem que seus erros e os
eventos relatados não são utilizados contra si mesmos e que os erros não são
anotados em suas fichas funcionais;
Dimensionamento de pessoal: há funcionários em número suficiente para efetiva
execução do trabalho e o número de horas trabalhadas é apropriado para oferecer o
melhor cuidado ao paciente;
Apoio da gestão hospitalar para a segurança do paci ente: a gestão hospitalar
oferece um clima de trabalho que promove a segurança do paciente e demonstra
que ela é a principal prioridade.
As dimensões da cultura de segurança no âmbito da organização hospitalar
são:
Trabalho em equipe entre as unidades hospitalares: as unidades do hospital
cooperam e se coordenam mutuamente para oferecer o melhor cuidado ao
paciente;
41 Metodologia
Transferências de paciente e passagens de plantão: informações importantes do
cuidado do paciente são transmitidas entre as unidades do hospital e durante as
mudanças de turnos.
As variáveis das dimensões de resultados incluem:
Percepções gerais sobre segurança : percepção se os procedimentos e sistemas
existentes na organização são efetivos para prevenção de erros; se existem
problemas quanto à segurança do paciente na unidade; se é por acaso que erros
mais sérios ocorrem e se a qualidade do serviço e a segurança do paciente são
negligenciadas para conseguir realizar mais tarefas;
Frequência de relato de eventos : composto pelo relato de erros percebidos e
corrigidos antes de afetar o paciente, erros que não têm potencial para prejudicar o
paciente e aqueles que poderiam prejudicá-lo, mas ele não foi afetado;
Grau de Segurança do Paciente : conceito geral da unidade/área de trabalho
relacionado à segurança do paciente, atribuído pelo enfermeiro;
Quantitativo de eventos relatados : quantidade de notificações de incidentes nos
últimos 12 meses.
4.4.2 Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada no período de outubro a dezembro de 2011,
pela própria pesquisadora. O instrumento foi denominado “Cultura de Segurança em
um Hospital da Região Centro-Oeste”.
Anteriormente à coleta, foi encaminhada uma carta à Diretoria de
Enfermagem, informando os objetivos e metodologia da pesquisa e solicitando a
planilha com a escala de serviço de todos os enfermeiros da instituição para melhor
localização dos mesmos.
Os profissionais foram abordados em sua unidade de trabalho, quando foi
explicada a pesquisa, solicitando sua colaboração. Para aqueles que aceitaram
participar, foi disponibilizado o instrumento e, em seguida, assinado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE 1). Todos foram orientados
sobre como proceder para responder ao questionário, sendo garantido seu
anonimato e respeitadas as recusas.
A devolução do instrumento respondido ocorreu no mesmo dia ou até 24
horas após, sendo que alguns profissionais decidiram responder imediatamente.
42 Metodologia
Após cinco tentativas consecutivas, sem sucesso, para obter a devolução do
instrumento, os profissionais foram excluídos do estudo.
4.5 Tratamento e análise dos dados
Os dados foram inseridos em uma planilha eletrônica disponibilizada pela
AHRQ, em formato EXCEL®, para o processamento. Para análise, foi utilizado o
programa Statistical Package for Social Sciences, versão 18.0.
Para descrever os pontos fortes e fracos da instituição, considerando que o
instrumento contém respostas formuladas positivamente e outras negativamente, a
análise foi por dimensões, sendo calculada a frequência de cada item das
dimensões e reclassificadas as respostas em negativa, neutra e positiva, de acordo
com o Quadro 2.
Quadro 2. Reclassificação das respostas originais do questionário.
RESPOSTAS ORIGINAIS DOS ITENS RESPOSTAS RECLASSIFICADAS
Discorda fortemente / Discorda
Nunca / Raramente negativa
Nenhum dos dois
Às vezes neutra
Concorda / Concorda fortemente
Quase sempre / Sempre positiva
Para o cálculo das porcentagens de respostas positivas, negativas e neutras
de cada item ou dimensão da cultura de segurança, utilizou-se a seguinte fórmula:
Número de respostas positivas/negativas/neutras da dimensão x 100
Número total de respostas aos itens da dimensão
O instrumento contém respostas formuladas positivamente e outras
negativamente para as diversas dimensões, sendo recodificadas para apresentarem
o mesmo significado (negativa, para a pior situação, e, positiva, para a melhor). O
cálculo da média de respostas positivas de cada dimensão resultou da soma das
43 Metodologia
porcentagens de respostas positivas obtidas em cada item divida pelo total de itens
da referida dimensão, conforme fórmula abaixo.
Soma das porcentagens de respostas positivas da dimensão
Número total de itens da dimensão
Para classificar um item como uma fortaleza ou pontos fortes foram utilizados
os seguintes critérios propostos pela AHRQ:
• ≥ 75% de respostas positivas ("concordo / concordo totalmente" ou "quase
sempre / sempre") para questões positivas;
• ≥ 75% de respostas negativas ("discordo / discordo totalmente"ou "nunca /
raramente") às perguntas de forma negativa.
Para classificar um item ou uma dimensão como fraqueza ou oportunidade de
melhoria, área de potencial de melhora, foram utilizados os seguintes critérios:
• ≥ 50% de respostas negativas ("discordo / discordo totalmente"ou
"raramente / nunca") para questões positivas;
• ≥ 50% de respostas positivas ("concordo / concordo totalmente" ou "quase
sempre / sempre") às perguntas de forma negativa.
Os resultados foram apresentados sob forma de tabelas e figuras, conforme
as características laborais e demográficas, dimensões de cultura de segurança e
variáveis de resultado. O tratamento dos dados foi por meio da estatística descritiva.
A questão sobre opinião dos enfermeiros relacionada à segurança do
paciente foi categorizada por dimensões e apresentada em quadro.
4.6 Aspectos éticos
Esta pesquisa faz parte do Projeto “Análise das Ocorrências de Eventos
Adversos em um Hospital da Rede Sentinela na Região Centro-Oeste” e foi
aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Goiás, sob protocolo 064/2008 (ANEXO 2).
Foi garantido o sigilo na identificação dos pacientes e considerados os
preceitos éticos, conforme as recomendações do Conselho Nacional de Saúde -
Resolução nº 196/96 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1996).
44 Resultados e Discussão
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados e a análise dos dados estão apresentados na seguinte ordem:
fidedignidade do instrumento, caracterização dos participantes, variáveis de
resultado e análise da opinião dos participantes em relação às dimensões de
segurança do paciente propostas pela Agency for Health Research and Quality.
5.1 Confiabilidade do instrumento
A confiabilidade das dimensões foram comparadas com os resultados do
original Hospital Survey on Patient Safety Culture, da Agency for Health Research
and Quality (AHRQ, 2004), que definiu, como aceitável, Alpha de Cronbach ≥ 0,60.
Nesse critério, apenas quatro dimensões mostraram valores aceitáveis: Frequência
de Relato de Eventos (α= 0,92), Feedback e Comunicação sobre Erros (α=0,71),
Apoio da Gestão Hospitalar para a Segurança do Paciente (α=0,73) e Transferências
internas e passagem de plantão (α=0,69).
É pertinente dizer que, tendo em vista os estudos de Bordur e Filiz (2010);
Chen e Lee (2010); Sorra e Dyer (2010), Ito et al., (2011), Ministerio de Sanidad Y
Política Social, (2009) e Massoco (2012), realizados respectivamente na Turquia,
Taiwan, EUA, Japão, Espanha e São Paulo, nos quais foi utilizado o mesmo
instrumento para a coleta de dados, os valores de Alpha de Cronbach corroboram
com a maioria dos encontrados nessa pesquisa, conforme Apêndice 2.
5.2 Caracterização dos enfermeiros
Consideramos importante a caracterização dos enfermeiros com relação aos
aspectos sociodemográficos e laborais, uma vez que se trata de um grupo
específico e que apresenta, portanto, características próprias.
Dos 138 enfermeiros, 117 (84,8%) participaram do estudo. Não participaram
12 (8,6%), por não terem devolvido o instrumento após cinco tentativas de busca,
seis (4,4%), que estavam de licença/férias e três (2,2%) por recusas.
As características que definem o perfil dos enfermeiros deste estudo estão
apresentadas na Tabela 1, a seguir.
45 Resultados e Discussão
Tabela 1 - Caracterização de enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro- Oeste. Goiânia, GO. 2012. (n= 117)
Variáveis N %
SEXO
Feminino 105 89,7
Masculino 12 10,3
IDADE (Média =40,6)
24-30 19 16,1
31-37 14 12,0
38-44 21 18,0
45-51 32 27,4
52-64 14 12,0
Não responderam 17 14,5
TEMPO DE TRABALHO NA PROFISSÃO
Menos de 1 ano 02 2,0
01 a 05 anos 23 20,0
06 a 10 anos 19 16,0
11 a 15 anos 13 11,0
16 a 20 anos 25 21,0
21 ou mais 35 30,0
HORAS SEMANAIS DE TRABALHO
Menos de 20 horas 01 1,0
20 a 39 horas 102 87,0
40 a 59 horas 11 9,0
60 a 79 horas 03 3,0
TEMPO DE TRABALHO NA ÁREA DE ATUAÇÃO
Menos de 01 ano 04 3,0
01 a 05 anos 31 26,0
06 a 10 anos 31 26,0
11 a 15 anos 09 8,0
16 a 20 anos 32 27,0
21 ou mais 10 9,0
INTERAÇÃO COM O PACIENTE
Tem contato direto ou interação com o paciente 112 96,0
Não tem contato direto ou interação com o paciente 05 4,0
Houve predominância de enfermeiros do sexo feminino, com 105 (89,7%),
sendo 12 (10,3%) do sexo masculino.
46 Resultados e Discussão
A predominância de 89,7% de enfermeiros do sexo feminino é esperada por
ser uma característica ainda presente nessa profissão. A principal particularidade na
força de trabalho em enfermagem é a feminização. Estudos com profissionais de
enfermagem em hospitais brasileiros demonstraram que esse trabalho é exercido
quase que exclusivamente por mulheres, fato justificado em função do arquétipo e
retrospectiva histórica da profissão (BRANQUINHO et al., 2010; SILVA; FERREIRA,
2011).
A idade variou de 24 a 64 anos, com média de 40,6 anos, sendo que a
maioria, 32 (27,4%), tinha entre 45 a 51 anos.
A média de idade de 40,6 anos assemelha-se a outros estudos que apontam
a faixa de 30 a 40 anos de idade para enfermeiros atuantes em instituições de saúde
(BRANQUINHO et al., 2010; SILVA; FERREIRA, 2011).
A carga de trabalho de 102 (87%) era 20 a 39 horas semanais e, de três
(3,0%), de 60 a 79 horas.
A carga horária de 87% entre 20 a 39 horas semanais revela que os
enfermeiros que trabalham 39 horas, possivelmente possuem apenas um emprego,
o que possibilita dedicação exclusiva na instituição e disponibilidade para
treinamento sobre questões de segurança do paciente. Esse aspecto difere do que
ocorre em outras instituições, nas quais a precarização do trabalho do enfermeiro
faz com que ele aumente sua jornada diária de trabalho, por meio de horas extras ou
mantendo mais de um vínculo empregatício, como forma de complementar sua
renda familiar (ROCHA, 2008).
As instituições de saúde, em sua maioria, possuem um ritmo de trabalho
acelerado e as baixas remunerações fazem com que os profissionais de saúde
tenham mais de um emprego, em diferentes turnos, para aumentar sua renda
mensal, tornando-se expostos a sérios riscos (LOPES et al., 2012).
Quanto ao tempo de trabalho na profissão, 60 (51%) possuíam acima de 16
anos de experiência, 23 (20%) tinham entre um e cinco anos e apenas dois (2%)
menos de um ano.
Quanto ao tempo na área de atuação, 51 (44%) tinham entre 11 e mais de 21
anos, 31(26%), de seis a 10 anos, 31(26%), de um a cinco anos e, quatro (3,0%),
menos de um ano.
47 Resultados e Discussão
Quanto ao tempo de trabalho na profissão de 51% dos enfermeiros e na área
de atuação de 44%, os resultados mostram serem experientes, atuarem há mais de
10 anos na instituição e participarem da implantação do gerenciamento de riscos e
da integração do hospital à Rede Sentinela da ANVISA, em 2002. Revelam,
portanto, que esses profissionais conhecem as características dos pacientes
internados e a complexidade do cuidado ofertado pela instituição e sabem que, em
se tratando de segurança do paciente, devem priorizar a notificação de erros e a
comunicação como forma de feedback à equipe (RADUENZ et al., 2010; CADMUS;
BRIGLEY; PEARSON, 2011), o que contribui para prevenir e ou amenizar
ocorrências de incidentes indesejáveis.
Em relação à interação no contexto do trabalho, 112 (96%) tinham contato
direto com o paciente.
A atuação direta do enfermeiro no processo assistencial poderá contribuir
para uma assistência com qualidade, tendo em vista sua visão sistêmica,
consequência da sua formação. Entretanto, a enfermagem, por si só, não garante a
qualidade da assistência, embora seja ator fundamental para impulsionar esse
processo (GODOY; PECANHA, 2009). Esse contato é importante, pois é por meio
dele que os gestores e profissionais percebem a satisfação de seus clientes e
verifica se as práticas do cuidado estão sendo seguidas pela equipe.
A equipe de enfermagem, de forma geral, tem, como essência, o cuidado ao
ser humano e o papel do enfermeiro como líder dessa equipe é prover condições
para que ele ocorra de forma segura e com qualidade. Para tanto, deve priorizar a
interação direta com o cliente e, por meio de medidas gerenciais no serviço e na
assistência, desenvolver ações básicas do cuidar, responsabilizando-se pelo
conforto, acolhimento e bem-estar dos pacientes (MANZO et al., 2012). Esses
cuidados irão resultar em atitudes potencialmente geradoras de mudanças
qualitativas no processo de trabalho da enfermagem e princípios de segurança do
paciente.
Alguns enfermeiros que não prestam assistência direta ao paciente dedicam-
se às ações administrativas.
Os enfermeiros atuavam nas diversas unidades do hospital, sendo 42 (35,9%)
em unidades clínicas (Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Clínica Obstétrica, Clínica
Pediátrica, Clínica Ortopédica, Clínica Tropical), 43 (36,8%) em unidades de
48 Resultados e Discussão
urgência e emergência e de pacientes críticos (Pronto-Socorro, Serviço de Urgência
Pediátrica-SERUPE, UTI Clínica, UTI Cirúrgica, UTI Neonatal), 17 (14,5%) em
unidades especializadas (Central de Material e Esterilização, Centro Cirúrgico,
Hemodinâmica, Terapia Renal Substitutiva e Reprodução Humana), 12 (10,3%) em
Ambulatórios e Acolhimento e três (2,5%) em funções administrativas (Consultoria,
Diretoria de Enfermagem).
A principal área de atuação dos enfermeiros foi o Pronto-Socorro, 16 (13,7%),
local onde há riscos para realização de um cuidado seguro em decorrência das
especificidades das tarefas, superlotação, da carga de trabalho, da escassez de
recursos materiais e humanos, insatisfação tanto dos profissionais da saúde, em
razão do estresse, quanto dos usuários, pela demora no atendimento. Isso
compromete a qualidade assistencial, fazendo com que o profissional que presta
assistência nesses setores possa apresentar risco aumentado para ocorrência de
erros ou eventos adversos (BEZERRA et al., 2012a; MARTINS et al., 2012).
5.3 Dimensões da cultura de segurança no âmbito das unidades de trabalho
A percepção dos enfermeiros a respeito das dimensões da cultura de
segurança constitui uma etapa de avaliação sobre o clima de segurança que
permeia as unidades do hospital com relação aos aspectos organizacionais e de
recursos humanos. Neste estudo as dimensões da cultura serão discutidas
mediante os resultados dos estudos nacionais e internacionais que utlizaram o
mesmo instrumento (BORDUR; FILIZ, 2010; CHEN; LEE, 2010; SORRA; DYER,
2010; ITO et al., 2011; MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, 2009;
MASSOCO, 2012).
As dimensões da cultura de segurança no âmbito das unidades de trabalho
estão relacionadas aos seguintes aspectos: expectativas e ações de promoção da
segurança dos supervisores e gerentes; aprendizado organizacional e melhoria
continua; trabalho em equipe no âmbito das unidades; abertura para as
comunicações; feedback e comunicação sobre os erros; resposta não punitiva aos
erros; dimensionamento de pessoal e apoio do gerente do hospital para segurança
do paciente.
5.3.1 Expectativas e ações de promoção da segurança dos supervisores e
gerentes
49 Resultados e Discussão
As expectativas e ações de promoção da segurança dos supervisores e
gerentes estão evidenciadas na Tabela 2.
Tabela 2. Expectativas e ações de promoção da segurança dos supervisores e gerentes, segundo enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117).
Variáveis Discorda fortemente
Discorda Nenhum dos dois
Concorda Concorda fortemente
N % N % N % N % N % NEGATIVAS NEUTRA POSITIVAS Meu supervisor/gerente elogia quando vê uma tarefa desempenhada de acordo com os procedimentos voltados à segurança do paciente.
12 9,4 26 22,2
24 20,5
49 41,9 06 5,1
32,5% 20,5% 47,0% Meu supervisor/gerente leva seriamente em conta as sugestões dos trabalhadores no sentido de melhorar a segurança do paciente.
02 1,7 13 11,1
11 9,4
76 65,0 15 12,8
12,8% 9,4% 77,8%** Toda vez que a pressão aumenta, meu supervisor/gerente quer que nós trabalhemos mais rápido, mesmo que para isso tenhamos que cortar caminho. (N)*
16 13,7 66 56,4
18 15,4
16 13,7 01 0,9
70,1% 15,4% 14,5% Meu supervisor/gerente não leva em conta problemas de segurança que acontecem o tempo todo. (N)*
32 27,4 68 58,1
12 10,3
05 4,3 00 0,0
85,5%** 10,2% 4,3%
*N: Perguntas formuladas negativamente. **: Ponto forte Média de respostas positivas: 70%
Quanto às expectativas e ações de promoção da segurança dos supervisores
e gerentes no hospital pesquisado, as percepções dos enfermeiros se assemelham.
Para 76 (65%), há concordância que o supervisor/gerente leva seriamente em conta
as sugestões dos trabalhadores no sentido de melhorar a segurança do paciente e
68 (58,1%) discorcordam que o supervisor/gerente não leva em conta problemas de
segurança que acontecem o tempo todo. A maioria, 66 (56,4%), discorda que o
gerente/supervisor exige que trabalhem mais rápido quando a pressão aumenta e 49
50 Resultados e Discussão
(41,9%) concordam que o supervisor/gerente elogia quando vê uma tarefa
desempenhada de acordo com os procedimentos voltados à segurança do paciente.
Os gerentes ou supervisores passam boa parte do tempo liderando pessoas e
tomando decisões, portanto espera-se que tenham competências gerenciais,
possam transformar e traduzir conhecimentos, habilidades e atitudes em resultados
positivos para institucionalização de uma cultura de segurança do paciente e do
trabalhador.
Estudo realizado em hospital de ensino de São Paulo com 95 profissionais da
equipe de enfermagem revelou percepção favorável aos aspectos que envolvem o
reconhecimento profissional pelo supervisor, quando esse desempenha as ações
voltadas para a segurança do paciente; para 69%, o supervisor imediato considera
sugestões para a melhoria da segurança do paciente; 53,7% acreditam que seu
supervisor imediato não exige que trabalhem mais rápido, deixando de realizar os
procedimentos de forma padrão, 63,2% acreditam que ele não atribui importância à
segurança do paciente (MASSOCO, 2012).
Como ponto forte, na visão dos enfermeiros desse estudo, destacam-se:
supervisores/gerentes considerarem as sugestões no sentido de melhorar a
segurança do paciente, com 77,8 % de respostas positivas, e o supervisor/gerente
não levar em conta problemas de segurança que acontecem o tempo todo, com
85,5% de respostas negativas. No entanto, a média de respostas positivas para
essa dimensão foi de 70%.
Estudo anterior conduzido pela AHRQ por Sorra et al. (2007), utilizando o
mesmo instrumento em 308 hospitais, obteve 89% de respostas positivas.
O Ministerio De Sanidad Y Política Social (2009), utilizando o mesmo
instrumento, pesquisou em 24 hospitais espanhóis, num total de 2053 profissionais
da área da saúde, e encontrou 61,8% de respostas positivas.
No Brasil, a pesquisa de Clinco (2007), com 60 profissionais de saúde de
organizações hospitalares de São Paulo, evidenciou 89% de respostas positivas.
Bueno e Bernardes (2010) acreditam que devem fazer parte do papel do
supervisor o incentivo, orientação e ajuda a toda a equipe, levando-a à reflexão de
sua atuação, tendo, como referência, a produção do cuidado e, como objetivo
primordial, alcançar a eficiência no trabalho de enfermagem.
51 Resultados e Discussão
Um estudo sobre o clima de segurança da equipe de enfermagem revelou
que, em relação à percepção da gerência, a maioria dos profissionais concordou que
a administração da unidade estava fazendo um bom trabalho, enquanto 47% dos
profissionais discordaram ou foram neutros. Também, 48% dos profissionais
discordaram que a administração do hospital apoiasse os esforços diários dos
profissionais, enquanto 21% dos respondentes preferiram a neutralidade. Mostrou
ainda que os profissionais “problemáticos” da equipe não são tratados de modo
construtivo pela administração do Hospital/Unidade (RIGOBELLO et al., 2012).
Segundo Chiavenato (2012), o gerenciamento ou administração é a maneira
de utilizar os diversos recursos organizacionais, humanos, materiais, financeiros,
informação e tecnologia para alcançar os objetivos e atingir um determinado
patamar de desempenho.
Estudo realizado com enfermeiros de comunidades espanholas mostrou que
um dos fatores dificultadores do desenvolvimento de ação em prol da segurança é a
grande pressão assistencial que sofrem os profissionais (QUEZ; MONTORO;
GONZALES, 2010).
Nas instituições hospitalares, o gerenciamento em enfermagem é atividade
complexa pela exigência, cada vez maior, direcionada aos profissionais para o
exercício de competências cognitivas, técnicas e atitudinais na implementação de
estratégias adequadas às atuais tendências administrativas (JORGE et al., 2007). O
desenvolvimento de competências gerenciais constitui elemento chave para
resolução dos problemas presentes nas instituições de saúde (NÓBREGA et al.,
2008).
5.3.2 Aprendizagem organizacional e melhoria contín ua
A dimensão referente à aprendizagem organizacional e melhoria contínua da
instituição foi evidenciada pelos enfermeiros, conforme Tabela 3.
52 Resultados e Discussão
Tabela 3. Aprendizagem organizacional e melhoria contínua, segundo enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117).
Variáveis Discorda fortemente
Discorda Nenhum dos dois
Concorda Concorda fortemente
N % N % N % N % N % NEGATIVAS NEUTRA POSITIVAS Nós estamos ativamente fazendo algo para melhorar a qualidade do serviço e a segurança do paciente.
00 0,0 11 9,4 10 8,5 78 66,7 18 15,4
9,4% 8,5% 82,1%* Aqui, erros têm levado a mudanças positivas.
02 1,7 14 12,0 25 21,4 68 58,1 08 6,8
13,7% 21,4% 64,9% Depois que implantamos mudanças para melhorar a segurança do paciente, nós avaliamos sua efetividade.
03 2,6 26 22,2 22 18,8 58 49,6 08 6,8
24,8% 18,8% 56,4% *: Ponto forte Média de respostas positivas: 68%
Os enfermeiros foram concordantes com a existência de uma cultura de
aprendizagem e melhoria contínua na instituição, visto que 78 (66,7%) afirmaram
estarem ativamente fazendo algo para melhorar a qualidade do serviço e a
segurança do paciente; 68 (58,1%) concordaram que erros têm levado a mudanças
positivas e, para 58 (49,6%), há avaliação da efetividade de mudanças implantadas
para melhorar a segurança do paciente.
No estudo de Massoco (2012), 42,4% da equipe de enfermagem indicaram
estarem desenvolvendo ações para melhorar a segurança do paciente; 53,7%
concordaram que erros têm levado a mudanças positivas e, para 41,1%, não há
avaliação quanto à efetividade das mudanças realizadas para melhorar a segurança
do paciente.
Como ponto forte dessa dimensão, o estudo apontou o item relacionado ao
fato dos enfermeiros trabalharem ativamente, colaborando para melhorar a
qualidade do serviço e a segurança do paciente; tal item teve 82,1% de respostas
positivas. No entanto, a média de respostas positivas para essa dimensão foi de
68%.
No estudo de Sorra et al.,(2007), a média de respostas positivas foi de 91%.
O estudo do Ministerio de Sanidad y Política Social (2009) obteve 54,4% de
53 Resultados e Discussão
respostas positivas e o ponto forte nessa dimensão foi o item relacionado à
percepção que os erros levam a mudanças positivas, com 76,8%. Clinco (2007)
encontrou média de respostas positivas de 91%.
Melhorias organizacionais para boas práticas em saúde relacionadas à cultura
de segurança constituem compromisso da gestão hospitalar; os profissionais de
saúde são essenciais nessa decisão, sendo o gestor da organização responsável
pelo estabelecimento de políticas e procedimentos visando melhoria contínua no
ambiente de trabalho (ZOHAR; GAZIT, 2008).
No Reino Unido, um estudo para o desenvolvimento de intervenções de
segurança do paciente e promoção de aprendizado organizacional sobre a
segurança concluiu que o envolvimento de pacientes em sua própria segurança é
promissor, apresentando potencial para implantação de mudanças efetivas para a
segurança do paciente, com metas a curto e longo prazo (WARD et al., 2011).
Estudo realizado em 2010, envolvendo 50 enfermeiros, na região Centro-
Oeste do Brasil, na mesma instituição pesquisada, mostrou que do total de
participantes, 23 (46%) relataram não haver medidas preventivas para a ocorrência
de eventos adversos na instituição, evidenciando a necessidade de desenvolvimento
de ações educativas a fim de qualificar os profissionais de saúde e despertá-los
para a importância de atitudes pró-ativas para a prevenção de eventos adversos
(BEZERRA et al., 2012b).
Outro estudo com 14 profissionais de uma equipe de enfermagem do sul
brasileiro mostrou que, na instituição, o erro era identificado para que medidas de
prevenção fossem realizadas, evitando que a situação se repetisse ou, até mesmo,
que fatos semelhantes pudessem ocorrer, o que demostra a ação gerencial do
enfermeiro, bem como a preocupação com os aspectos éticos e legais aos quais a
instituição poderá ter que responder em caso de danos ao paciente (FASSINI;
HAHN, 2012).
5.3.3 Trabalho em equipe nas unidades
A dimensão referente ao trabalho em equipe nas unidades foi relatada pelos
enfermeiros e pode ser observada na Tabela 4.
54 Resultados e Discussão
Tabela 4. Trabalho em equipe nas unidades, segundo enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117)
Variáveis Discorda fortemente
Discorda Nenhum dos dois
Concorda Concorda fortemente
N % N % N % N % N % NEGATIVAS NEUTRA POSITIVAS As pessoas se apoiam mutuamente nessa unidade.
00 0,0 15 12,8 09 7,7 80 68,4 13 11,1
12,8% 7,7% 79,5%* Quando muito trabalho precisa ser feito rapidamente, nós trabalhamos juntos, em equipe.
01 0,9 07 6,0 07 6,0 92 78,6 10 8,5
6,9% 6,0% 87,1%* Nesta unidade, as pessoas se tratam com respeito.
02 1,7 10 8,5 11 9,4 81 69,2 13 11,1
10,3% 9,4% 80,3%* Quando uma área desta unidade apresenta sobrecarga de trabalho, as outras ajudam.
25 21,4 33 28,2 14 12,0 40 34,2 05 4,3
49,6% 12,0% 38,4% *:Ponto forte Média de respostas positivas: 71%
A maioria, 80 (68,4%), concorda que as pessoas se apoiam mutuamente; 92
(78,6%) afirmam que quando muito trabalho precisa ser feito rapidamente, eles
trabalham juntos, em equipe; 81 (69,2%) concordam que as pessoas se tratam com
respeito; para 40 (34,2%), quando uma área fica sobrecarregada, as outras ajudam.
A pesquisa de Massoco (2012) evidenciou que 61% dos profissionais de
enfermagem concordaram que as pessoas se apoiam mutuamente; 64,2% indicaram
que quando muito trabalho precisa ser feito rapidamente, os profissionais colaboram
entre si; 63,2% concordaram que as pessoas se tratam com respeito e 85,2%
discordaram que quando há sobrecarga de trabalho, as outras unidades ajudam.
Nesta dimensão, há concordância dos enfermeiros sobre trabalho em equipe
nas unidades. Portanto, foi considerado fortaleza o fato de as pessoas se apoiarem
mutuamente na unidade de trabalho, trabalharem em equipe e se tratarem com
respeito, com 79,5%, 87,1% e 80,3% de respostas positivas, respectivamente. A
média de respostas positivas alcançou uma taxa de 71%.
55 Resultados e Discussão
No estudo de Sorra et al., (2007), a média de respostas positivas foi de 91%.
O Ministerio de Sanidad y Política Social (2009) obteve 42,1% de respostas
positivas, e evidenciou um ponto forte no item relacionado ao fato de todos se
apoiarem mutuamente na unidade de trabalho, com 78,2% de respostas positivas.
Clinco (2007) encontrou 86% de respostas positivas para essa mesma dimensão.
Estudos realizados no Taiwan e Turquia, utilizando o mesmo questionário
com médicos, enfermeiros e equipe não clínica, apresentaram a maior taxa de
respostas positivas (94%) e (70%), respectivamente, para a dimensão de trabalho
em equipe nas unidades (CHEN; LI 2010; BODUR; FILIZ, 2010).
Estudo realizado com 21 gerentes de serviços públicos de São Paulo concluiu
que o trabalho em equipe, enquanto ferramenta do processo de trabalho em saúde,
requer, do gerente, a composição de um conjunto de instrumentos: construir e
consolidar espaços de troca entre os profissionais, incentivar os vínculos
profissional-usuário e usuário-serviço, estimular a autonomia das equipes, em
particular a construção de seus próprios projetos de trabalho, e promover o
envolvimento e o compromisso de cada equipe e da rede de equipes com o projeto
institucional (PEDUZZI et al., 2011).
Segundo Souza (2011), o trabalho de enfermagem em equipe caracteriza-
se pela estreita interface com as ações desenvolvidas pela equipe interprofissional;
a colaboração e o planejamento dos cuidados de enfermagem, realizados em
conjunto, podem ampliar a qualidade da assistência de enfermagem com foco nas
necessidades de cuidado do paciente.
5.3.4 Abertura para as comunicação
Quanto à dimensão abertura para a comunicação, as percepções dos
enfermeiros estão relatadas na Tabela 5.
56 Resultados e Discussão
Tabela 5. Abertura para a comunicação, segundo enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117)
Variáveis Nunca Raramente Às vezes Quase
Sempre Sempre
N % N % N % N % N % NEGATIVAS NEUTRA POSITIVAS Os trabalhadores conversarão sem censura se presenciarem algo que afete negativamente o cuidado do paciente.
04 3,4 16 13,7 43 36,8 37 31,6 17 14,5
17,1% 36,8% 46,1% Os trabalhadores sentem-se à vontade para questionar as decisões ou as ações de profissionais que têm mais autoridade.
06 5,1 15 12,8 30 25,6 42 35,9 24 20,5
18,0% 25,6% 56,4% Os trabalhadores têm medo de fazer perguntas quando algo não parece estar correto. (N)*
25 21,4 45 38,5 29 24,8 12 10,3 06 5,1
59,9% 24,8% 15,3% *N: Perguntas formuladas negativamente. Média de respostas positivas: 54%
No contexto da comunicação nas unidades do hospital, 43 (36,8%)
enfermeiros indicaram que, às vezes, os trabalhadores conversarão sem censura
se presenciarem algo que afete negativamente o cuidado do paciente. Essa
percepção revela neutralidade dos enfermeiros, o que sugere problemas de
comunicação de um determinado grupo no ambiente de trabalho, visto que 42
(35,9%) afirmaram que, quase sempre, os trabalhadores sentem-se à vontade para
questionar as decisões de profissionais que detêm mais autoridade e 45 (38,5%)
perceberam que, raramente, os trabalhadores têm medo de fazer perguntas quando
algo não parece estar correto. Percebe-se relativa dissonância entre os enfermeiros
no contexto da comunicação, o que contribui para ocorrência de eventos adversos.
No estudo de Massoco (2012), 35,8% dos profissionais afirmaram que, às
vezes, conversam livremente acerca de algo que afete negativamente o cuidado do
paciente; 31,6%, às vezes, sentem-se à vontade para questionar as decisões de
profissionais que têm mais autoridade e 33,7% declararam que, algumas vezes,
temem fazer perguntas quando algo não parece estar correto.
57 Resultados e Discussão
Neste estudo, a média de respostas positivas para essa dimensão foi de 54%.
Sorra et al., (2007) obtiveram 68%. Para o Ministerio de Sanidad y Política Social
(2009), a média de respostas positivas foi de 47,9% e Clinco (2007) encontrou 68%.
A comunicação na enfermagem é um instrumento do cuidar e, portanto, uma
habilidade a ser desenvolvida pelos profissionais de saúde, especialmente pelo
enfermeiro junto à equipe no sentido de construir uma cultura de segurança do
paciente.
Estudo sobre processo de comunicação da equipe de enfermagem mostrou
se tratar de algo complexo e imprescindível, muito além do simplesmente falar,
podendo ser utilizada pela equipe de enfermagem para que a assistência ocorra de
forma eficaz, em parceria, para o alcance do cuidado seguro (BROCA; FERREIRA,
2012).
Ser competente em comunicação é uma habilidade fundamental a ser
adquirida pelo enfermeiro, sendo ele docente ou atuante em outra atividade da
prática do cuidar. Essa habilidade lhe possibilitará um cuidar consciente, verdadeiro
e transformador (BRAGA; SILVA, 2007).
Outro estudo relacionado à comunicação da equipe de enfermagem nas
orientações pós-operatórias concluiu que a competência em comunicação é uma
condição para o exercício da enfermagem com qualidade e cidadania. Essa
capacidade de se comunicar deve ser uma habilidade da equipe e um alicerce para
que a relação de cuidado se estabeleça de forma efetiva e eficaz, proporcionando a
compreensão do cliente em sua complexidade, com resultados qualitativos de
atenção, dignidade e respeito ao ser cuidado (RAZERA; BRAGA, 2011).
5.3.5 Feedback e Comunicação sobre os Erros
Quanto à dimensão feedback e comunicação sobre os erros, as percepções
dos enfermeiros podem ser observadas na Tabela 6.
58 Resultados e Discussão
Tabela 6- Feedback, comunicação sobre erros, segundo os enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117)
Variáveis Nunca Raramente Às vezes Quase
Sempre Sempre
N % N % N % N % N % NEGATIVAS NEUTRA POSITIVAS Nós recebemos feedback sobre as mudanças implantadas em função de eventos relatados.
07 6,0 22 18,8 38 32,5 38 32,5 12 10,3
24,8% 32,5% 42,7% Nós somos informados sobre os erros que ocorrem nesta unidade.
03 2,6 20 17,1 27 23,1 39 33,3 28 23,9
19,7% 23,1% 57,2% Nesta unidade, nós discutimos maneiras para prevenir que erros voltem a ocorrer.
07 6,0 11 9,4 23 19,7 46 39,3 30 25,6
15,4% 19,7% 64,9% Média de respostas positivas: 55%
Nesta dimensão, 38 (32,5%) dos enfermeiros revelaram que quase sempre
recebem feedback sobre as mudanças implantadas em função dos eventos
relatados; 39 (33,3%) afirmaram que, quase sempre, são informados sobre os erros
que ocorrem na unidade e, para 46 (39,3%), quase sempre são discutidas maneiras
de prevenir os erros.
Estudo revela que 35,8% dos profissionais de enfermagem de um hospital de
ensino de São Paulo receberam, às vezes, feedback sobre as mudanças
implantadas em função dos eventos relatados; 28,4% indicaram, algumas vezes,
terem sido informados sobre os erros que ocorrem na unidade e, para 33,7%, em
algumas oportunidades foram discutidas maneiras para prevenir os erros
(MASSOCO, 2012).
No presente estudo, a média de respostas positivas para essa dimensão foi
de 55%.
No estudo de Sorra et al., (2007), a média foi de 89%. Entre profissionais de
saúde da Espanha, a média de respostas positivas foi de 43,8% (MINISTERIO DE
SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, 2009). Nas instituições hospitalares do sudeste foi
evidenciado uma média de 89% de respostas positivas para essa dimensão
(CLINCO, 2007).
Os resultados apontam haver feedback e comunicação sobre os erros,
evidenciando que este processo, entre os profissionais, se dá com mais frequência
59 Resultados e Discussão
diante da ocorrências de erros, o que não é o ideal quando se pensa em um
processo de interação profissional, visando à formação de uma cultura de
segurança, por meio da orientação para prevenção.
No estudo de Rigobello et al. (2012) a respeito da percepção do clima de
segurança entre os profissionais da equipe de enfermagem, a maioria dos
profissionais se mostrou satisfeita com o seu trabalho, embora desconheça os meios
adequados para encaminhar questões relacionadas aos erros e ações gerenciais do
hospital e da unidade no que se refere à segurança do paciente.
Treinamento realizado pela área de gestão de pessoas em um ambiente
multidisciplinar obstétrico concluiu ter sido significativo para o trabalho em equipe e
para melhorar as habilidades na comunicação interprofissional (HALLER et al.,
2008).
Estudo para avaliar a cultura de segurança hospitalar em Taiwan revelou que
48,9% dos trabalhadores da saúde responderam positivamente quanto às atitudes
em relação ao clima de trabalho em equipe, seguidos pela percepção de gestão
(45,2%), satisfação no trabalho (42,1%), clima de segurança (37,2%) e condições de
trabalho (31,8%). No que se refere à adoção de medidas preventivas para
comportamentos de segurança do hospital, 71,1% dos entrevistados notaram uma
boa colaboração com enfermeiros, superior em relação aos médicos (60,0%) e
farmacêuticos (52,4%). Além disso, 70,1% dos entrevistados referiram adotar
atitudes positivas e apoiar os hospitais no treinamento em segurança do paciente;
ressalta-se, também, que 77,3% consideraram positivos os incentivos dos
administradores para relato de eventos adversos (LEE et al., 2010).
5.3.6 Respostas não punitivas aos erros
A dimensão respostas não punitivas aos erros foi relatada pelos enfermeiros e
está expressa na Tabela 7.
60 Resultados e Discussão
Tabela 7- Respostas não punitivas aos erros, segundo enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117)
Variáveis Discorda fortemente
Discorda Nenhum dos dois
Concorda Concorda fortemente
N % N % N % N % N % NEGATIVAS NEUTRA POSITIVAS A equipe de funcionários considera que seus erros podem ser usados contra eles. (N)*
02 1,7 21 17,9 15 12,8 65 55,6 14 12,0
19,6% 12,8% 67,6%** Quando um evento é reportado, parece que a pessoa que é anotada, não o problema. (N)*
06 5,1 41 35,0 23 19,7 45 38,5 02 1,7
40,1% 19,7% 40,2% As pessoas têm medo que seus erros sejam inscritos nas suas fichas funcionais.(N)*
05 4,3 25 21,4 16 13,7 59 50,4 12 10,3
25,6% 13,7% 60,7%** *N: Perguntas formuladas negativamente. **: Pontos fracos Média de respostas positivas: 28%
Em relação à dimensão respostas não punitivas aos erros, os enfermeiros
concordaram com todos os itens. Para 65 (55,6%), os erros podem ser usados
contra si próprios; para 45 (38,5%), quando um evento é reportado, fica a impressão
de que a pessoa é registrada e não o problema e, para 59 (50,4%), as pessoas têm
medo que seus erros sejam inscritos nas suas fichas funcionais.
No estudo de Massoco (2012), 50,5% dos profissionais consideraram que os
erros podem ser usados contra si mesmos; 47,4% concordaram que quando um
evento é reportado, a pessoa é que é anotada e não o erro; 52,6% manifestaram
receio que seus erros sejam inscritos nas suas fichas funcionais.
Para a instituição, foram considerados pontos fracos, com 67,6% de
respostas positivas, o fato dos funcionários considerarem que seus erros podem ser
usados contra si mesmos e, totalizando 60,7% de respostas negativas, as pessoas
terem medo que seus erros sejam inscritos nas suas fichas funcionais.
Neste estudo, a média de respostas positivas para essa dimensão foi de 28%.
Para Sorra et al. (2007), o resultado de respostas obtidas foi de 43%. O
Ministerio de Sanidad y Política Social (2009) apontou 52% de respostas positivas e,
o estudo de Clinco (2007), 55% para essa dimensão.
61 Resultados e Discussão
O estudo de Ques, Montoro, Gonzales (2008) sobre cultura de segurança e
comunicação de erros evidenciou a falta de comunicação e da cultura de notificação
dos eventos adversos pelos profissionais, o que decorre de uma postura de não
aceitação, por parte dos gestores, em relação ao erro humano em virtude do medo
de punição e da reação da sociedade diante dos profissionais.
Estudo envolvendo 14 enfermeiros em um hospital de São Paulo concluiu que
a comunicação do erro é um dever ético dos profissionais que lidam com o cuidado
ao ser humano. Assumir o erro com responsabilidade supõe condições éticas nas
relações entre as pessoas envolvidas, pois o reconhecimento e a comunicação da
falha representam a autonomia do profissional para agir de forma responsável e
prudente. Porém, quando o erro é omitido, atesta-se que a cultura punitiva ainda é
vigente (COLI; ANJOS; PEREIRA, 2010).
Estudo retrospectivo sobre eventos adversos a medicamentos, no mesmo
campo desta pesquisa, considerou que os hospitais devem direcionar esforços para
construir uma cultura de segurança focada no paciente, de forma que todos os
profissionais envolvidos no sistema de medicação estejam conscientes da
necessidade de notificação, identificação e prevenção. E, ainda, que a política de
notificação adotada deve ser confidencial, por meio de denúncias anônimas, de
modo que não ocorra busca por culpados visto que uma cultura punitiva tende a
favorecer a subnotificação (SILVA et al., 2011).
Em um estudo com o objetivo de analisar o sistema de notificação de evento
adverso numa Unidade de Terapia Intensiva foi constatado que a maioria (50 -
71,4%) dos enfermeiros percebe a existência de subnotificação de eventos
adversos, e quando indagados sobre a presença de punição, 52 (74,3%) referiram
que ela ocorre “às vezes” e “sempre”. Observou-se que 18,0% das punições
mencionadas pelos enfermeiros foram de natureza severa como demissão e
suspensão, além do assédio moral, demonstrando que a cultura punitiva ainda não
foi superada, apesar dos esforços realizados por diferentes organizações e redes
internacionais e nacionais voltadas à segurança do paciente (CLARO et al., 2011).
Estudo espanhol concluiu que a principal desvantagem nos sistemas de
registro e de comunicação é o fato de não conseguirem incluir a maior parte dos
incidentes e eventos adversos em decorrência da identificação dos envolvidos na
ocorrência. Preconiza-se que os sistemas de informações de notificação não sejam
62 Resultados e Discussão
utilizados para identificar o paciente ou a pessoa, mas para garantir a
confidencialidade e caráter anônimo dos dados (TOMAS; GIMENA, 2010).
Para evitar a ocorrência de erros, as instituições de saúde têm se preocupado
em adotar uma política de segurança do paciente. Para tanto, é necessário que os
erros sejam relatados e notificados para que se conheça a causa do problema e,
assim, seja possível intervir em caráter educativo, preventivo, não punitivo
(CORBELLINI et al., 2011).
Um estudo realizado com enfermeiros no Brasil recomendou a necessidade
de eliminar o medo de punição para incentivar relatos de eventos adversos
(FREITAS et al., 2011).
Outro estudo com o objetivo de descrever a frequência da divulgação do erro
de medicação à equipe e à família em uma unidade de pacientes oncológicos
pediátricos mostrou que, nos 37 casos em que os eventos foram comunicados, a
maioria foi para os médicos (48,7%) e enfermeiros (43,2%). O evento não foi
divulgado para o paciente ou família em 95,8% dos relatórios de erros de medicação
(BELELA; PETERLINI; PEDREIRA, 2010).
5.3.7 Dimensionamento de pessoal
A dimensão relacionada ao dimensionamento de pessoal foi evidenciada
pelos enfermeiros e encontra-se na Tabela 8.
63 Resultados e Discussão
Tabela 8- Dimensionamento de pessoal, segundo enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117)
Variáveis Discorda fortemente
Discorda Nenhum dos dois
Concorda Concorda fortemente
N % N % N % N % N % NEGATIVAS NEUTRA POSITIVAS Temos quadro de pessoal suficiente para dar conta do trabalho.
36 30,8 57 48,7 03 2,6 19 16,2 02 1,7
79,5%** 2,6% 17,9% O quadro de pessoal desta unidade trabalha mais do que o desejável para o cuidado do paciente. (N)*
05 4,3 35 29,9 10 8,5 44 37,6 23 19,7
34,2% 8,5% 57,3%** Nós usamos mais funcionários temporários/de terceiros do que o desejável para o cuidado ao paciente. (N)*
13 11,1 52 44,4 15 12,8 29 24,8 08 6,8
55,5% 12,8% 31,7% Nós trabalhamos em padrão de crise, fazendo muita coisa, muito depressa. (N)*
09 7,7 38 32,5 12 10,3 46 39,3 12 10,3
40,2% 10,3% 49,5% *N: Perguntas formuladas negativamente. **: Ponto fraco Média de respostas positivas: 37%
Quanto ao dimensionamento de pessoal e à segurança do paciente, 57
(48,7%) dos enfermeiros discordaram que o quadro de pessoal fosse suficiente; 44
(37,6%) concordaram que o quadro de pessoal trabalha mais do que o desejável; 52
(44,4%) discordaram que usam mais funcionários temporários do que o desejável e
46 (39,3%) concordaram que trabalham em padrão de crise, executando muitas
tarefas, apressadamente.
Estudo em hospital de ensino de São Paulo mostrou que 41,1% dos
enfermeiros discordaram que o quadro de pessoal fosse suficiente; 45,3%
concordaram que o quadro de pessoal trabalha mais do que o desejável; 45,3
concordaram que recorrem a funcionários temporários mais do que seria desejável
e 46,3% concordaram que trabalham em padrão de crise, fazendo muita coisa, muito
depressa (MASSOCO, 2012).
Nessa dimensão, foi percebido pelos enfermeiros maior potencial de
fragilidade da instituição, destacando-se, como pontos fracos, o quadro de pessoal
64 Resultados e Discussão
insuficiente, com 79,5% de respostas negativas, e o fato dos profissionais
trabalharem mais do que o desejável, com 57,3% de respostas positivas. A média de
respostas positivas foi de 37%.
No estudo de Sorra et al. (2007) foram 68% de respostas positivas. Clinco
(2007) também evidenciou 68%.
Pesquisa realizada em hospitais espanhóis encontrou média de 61,7% de
respostas positivas e quadro de pessoal insuficiente, com 62,5% de respostas
negativas; o fato dos profissionais trabalharem mais do que o desejável totalizou
70,4% de respostas positivas e, trabalharem em padrão de crise, executando muitas
tarefas, apressadamente, apresentou 65,6% de respostas positivas. Esses foram os
pontos considerados fracos para a instituição (MINISTERIO DE SANIDAD Y
POLÍTICA SOCIAL, 2009).
O estudo realizado em Taiwan, utilizando o mesmo questionário com
médicos, enfermeiros e equipe não clínica, apresentou a menor taxa das respostas
positivas (39%), ou seja, foi considerado ponto fraco o quantitativo de pessoal
(CHEN; LI 2011).
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) estabelece parâmetros para o
dimensionamento de pessoal de enfermagem nas instituições de saúde, com base
na aplicação de um Sistema de Classificação de Pacientes, como critério para se
estabelecer o perfil de cada paciente internado nas unidades hospitalares, as horas
mínimas de assistência e a distribuição dos profissionais para cada tipo de cuidado.
Nessa lógica, cabe ao enfermeiro o gerenciamento do seu quadro de pessoal
segundo a necessidade de assistência requerida pelos pacientes, conforme a
classificação de sua dependência em relação aos cuidados de enfermagem
(COFEN, 2004).
O enfermeiro assume uma posição de articulador de ações de enfermagem
nas instituições de saúde, cabendo a ele discutir e participar ativamente na definição
da política de recursos humanos da instituição, estabelecendo estratégias que
subsidiem a prática da enfermagem e parâmetros que permitam um
dimensionamento de pessoal, sob o enfoque quantitativo e qualitativo, capazes de
atender às necessidades de assistência da clientela (CAMPOS; MELO ,2009).
Uma pesquisa realizada em 2011 com o objetivo de analisar o
dimensionamento de pessoal de enfermagem em hospital universitário, comparando
65 Resultados e Discussão
o grau de dependência de pacientes e o envelhecimento da força de trabalho da
enfermagem num período de 10 anos, concluiu que o dimensionamento de pessoal
de enfermagem não acompanhou o aumento da complexidade assistencial
demandada pelos pacientes, o que é agravado pela reduzida capacidade dos
trabalhadores para o trabalho (GIL et al., 2011).
O dimensionamento de pessoal de enfermagem em instituições de saúde é
imprescindível para a segurança do paciente, para a qualidade da assistência e,
consequentemente, para a otimização da aplicação dos recursos em saúde. Os
pacientes mais bem cuidados apresentam menores riscos de estarem expostos a
eventos adversos e complicações (GIL et al., 2011).
Segundo Chenso et al., (2004), dimensionar recursos humanos em saúde vai
além de quantificar pessoas; envolve a qualificação/capacitação das mesmas para o
cuidado.
Estudo realizado por Cunha (2011) na Clínica Cirúrgica do hospital, campo
desta pesquisa, concluiu que esse conta apenas com apenas 27,6% do quantitativo
ideal de enfermeiros, o que dificulta o cumprimento da Lei do Exercício profissional
de Enfermagem (COFEN, 1986), no que diz respeito à assistência segura e de
qualidade. Além disso, os achados mostram que o absenteísmo tem como principal
causa de ausência não prevista as licenças médicas que podem indicar a ocorrência
de sobrecarga de trabalho. Assim, na medida em que o quadro de pessoal for
adequado à demanda, o absenteísmo por doença poderá ser reduzido.
Em um estudo de nível nacional, realizado no ano de 2011, emerge a relação
entre o subdimensionamento de trabalhadores da enfermagem e a segurança do
paciente tendo, como consequência, o aumento das taxas de infecções,
mortalidade, quedas, pneumonia associada à ventilação mecânica e extubação
acidental. Com o intuito de evitar a ocorrência de incidentes\eventos adversos, o
enfermeiro precisa prever o número de trabalhadores de enfermagem e sua
qualificação por categoria profissional, por meio da metodologia do
dimensionamento de pessoal de enfermagem (VERSA, 2011).
Em estudo realizado em 2011 num hospital público do estado do Paraná,
constatou-se um deficit de 118 enfermeiros e 204 funcionários de enfermagem de
nível médio em relação ao ideal (VITURI, 2011). Essa situação revela a necessidade
das instituições repensarem a forma como vem sendo prestada a assistência à
66 Resultados e Discussão
clientela, pois há evidências de que quanto menor o número de profissionais em
determinada área, maior a possibilidade de ocorrência de atos inseguros.
O dimensionamento de recursos humanos faz parte das competências
gerenciais do enfermeiro, envolve a previsão de pessoal sob os enfoques
quantitativo e qualitativo com vistas ao cuidado de enfermagem ao paciente, à
promoção e proteção à saúde na busca por uma melhor qualidade da assistência. A
previsão adequada de pessoal de enfermagem leva as instituições de saúde a
racionalizarem custos e otimizarem a dinâmica assistencial (VITURI, 2011).
5.3.8 Apoio do gerente para a segurança do paciente
A dimensão relacionada ao apoio do gerente para a segurança do paciente foi
evidenciada pelos enfermeiros e encontra-se na Tabela 9.
Tabela 9- Apoio do gerente para a segurança do paciente, segundo enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117)
Variáveis Discorda fortemente
Discorda Nenhum dos dois
Concorda Concorda fortemente
N % N % N % N % N % NEGATIVAS NEUTRA POSITIVAS A administração do hospital propicia um clima de trabalho que favorece a segurança do paciente.
11 9,4 36 30,8 23 19,7 45 38,5 02 1,7
40,1% 19,7% 40,2% As ações da administração do hospital mostram que a segurança do paciente é uma das maiores prioridades.
05 4,3 45 38,5 29 24,8 34 29,1 04 3,4
42,8% 24,7% 32,5% A administração do hospital parece se interessar pela segurança do paciente apenas após a ocorrência de um evento adverso. (N)*
07 6,0 37 31,6 25 21,4 44 37,6 04 3,4
37,6% 21,4% 41,0% *N: Perguntas formuladas negativamente. Média de respostas positivas: 37%
Quanto ao apoio do gerente do hospital para segurança do paciente, destaca-
se que 45 (38,5%) dos respondentes concordaram que a administração hospital
propicia um clima de trabalho que favorece a segurança do paciente; 45 (38,5%)
discordaram que as ações da administração do hospital expressam que a segurança
67 Resultados e Discussão
do paciente é uma das maiores prioridades e 44 (37,6%) concordaram que há
interesse pela segurança do paciente apenas após a ocorrência de um evento
adverso.
Nesta dimensão ficou evidente que há uma tendência dos gestores da
instituição em apoiar ações visando o desenvolvimento de uma segurança do
paciente, porém alguns enfermeiros consideram que a administração do hospital
parece se interessar pela segurança quando da ocorrência de algum erro.
No estudo de Massoco (2012), 46,3% afirmaram que a administração do
hospital não propicia um clima de trabalho favorável à segurança do paciente; 43,2%
discordaram que as ações da administração do hospital sinalizam para o fato da
segurança do paciente ser uma das maiores prioridades e 58,9% concordaram que
a administração do hospital parece se interessar pela segurança do paciente apenas
após a ocorrência de um evento adverso.
Neste estudo, a média de respostas positivas para essa dimensão foi de 37%
e, no estudo de Sorra et al., (2007), de 86%. A pesquisa de Clinco (2007) evidenciou
92% de respostas positivas para essa mesma dimensão. Na investigação conduzida
pelo Ministerio de Sanidad y Política Social (2009) houve 24,8% de respostas
positivas nessa dimensão, evidenciando, como ponto fraco, o fato da administração
do hospital se interessar pela segurança do paciente apenas após a ocorrência de
um evento adverso, com 54,5% de respostas positivas.
O estudo realizado na Turquia concluiu que o primeiro passo para melhorar
a segurança do paciente deve ser a obtenção do apoio da administração, a qual
deve assumir uma postura não-punitiva para aqueles que reportam erros médicos
(BODUR; FILIZ, 2010).
No hospital da China, um estudo objetivando explorar a relação entre
enfermeiros, o compromisso da gestão com a segurança e a cultura de segurança
do paciente revelou que os gerentes de enfermagem são líderes e, assim, os
funcionários são encorajados a se comportarem de forma semelhante a eles.
Enfermeiros, portanto, simplesmente repetem comportamentos do gerente de
segurança e realizam cuidados para o paciente com essa intenção quando o seu
gestor for verdadeiramente comprometido com esse aspecto (FENG et al., 2011).
Estudo realizado com médicos e pesquisadores em oito países europeus
objetivando identificar as estratégias mais importantes para melhorar a segurança
68 Resultados e Discussão
do paciente, concluiu que aquelas que renderam as pontuações mais altas (> 70%)
foram adotadas em relação à importância de implantação de um sistema de registro
médico, bom acesso telefônico, normas para manutenção de registros, cultura de
aprendizagem, capacitação sobre a segurança do paciente e protocolo de
orientação de segurança do paciente (GAAL; VERSTAPPEN; WENSING, 2011).
Estudo em um hospital privado, terciário, de alta complexidade, em Recife, o
qual integra a Rede Sentinela da ANVISA, sinalizou para a importância de haver
cultura de gestão de riscos, assim como de uma comissão multidisciplinar para
monitoramento de situações adversas decorrentes das práticas assistenciais;
importante também a disseminação dos conceitos da cultura de segurança do
paciente para sua melhor incorporação em todas as fases de cuidados
(HINRICHSEN et al., 2011).
A percepção das condutas dos gerentes pelo profissional é um fator
importante para a garantia da segurança do paciente, uma vez que reflete a
concordância do profissional quanto às ações da gerência ou da administração do
hospital e da unidade no que diz respeito à segurança do paciente (RIGOBELLO et
al., 2012).
5.4 Dimensões da cultura de segurança no âmbito da organização hospitalar
A análise das dimensões de segurança no âmbito da organização hospitalar é
dividida em: trabalho em equipe pelas unidades hospitalares e transferências
internas e passagem de plantão.
5.4.1 Trabalho em equipe entre as unidades
A dimensão relacionada ao trabalho em equipe entre as unidades do hospital
foi avaliada pelos enfermeios e está descrita na Tabela 10.
69 Resultados e Discussão
Tabela 10. Trabalho em equipe entre as unidades, segundo enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117).
Variáveis Discorda fortemente
Discorda Nenhum dos dois
Concorda Concorda fortemente
N % N % N % N % N % NEGATIVAS NEUTRA POSITIVAS As unidades do hospital não se coordenam mutuamente de maneira adequada. (N)*
08 6,8 32 27,4 20 17,1 50 42,7 07 6,0
34,2% 17,1% 48,7% Há uma boa cooperação entre unidades do hospital que precisam trabalhar juntas.
06 5,1 41 35,0 24 20,5 43 36,8 03 2,6
40,1% 20,5% 39,4% É frequentemente desagradável trabalhar com profissionais de outras unidades do hospital. (N)*
17 14,5 71 60,7 14 12,0 13 11,1 02 1,7
75,2%** 12,0% 12,8% As unidades do hospital trabalham bem, em conjunto, para fornecer o melhor cuidado ao paciente.
06 5,1 41 35,0 29 24,8 38 32,5 03 2,6
40,1% 24,8% 35,1% *N: Perguntas formuladas negativamente. **: Ponto forte Média de respostas positivas: 45%
Quanto ao trabalho em equipe entre as unidades, 50 (42,7%) dos enfermeiros
concordaram que as unidades do hospital não se coordenam mutuamente de
maneira adequada; 43 (36,8%) concordaram que há boa cooperação entre as
unidades do hospital. No entanto, 71 (60,7%) discordaram que é desagradável
trabalhar com profissionais de outras unidades do hospital e 41 (35%) discordaram
que as unidades do hospital trabalham bem,em conjunto, para fornecer o melhor
cuidado ao paciente.
No estudo realizado por Massoco (2012), 48,4% referiram não haver uma boa
cooperação entre as unidades do hospital; 46,3% indicaram que as unidades do
hospital não trabalham bem em conjunto para fornecer o melhor cuidado ao
paciente; 53,7% se relacionavam de maneira adequada e 63,2% consideraram ser
agradável trabalhar com profissionais de outras unidades do hospital.
70 Resultados e Discussão
Nesta dimensão, foi considerado um ponto forte da instituição, os enfermeiros
consideraram agradável trabalhar com profissionais de outras unidades, com 75,2%
de respostas negativas.
Essa questão é preocupante em relação à segurança do paciente em
decorrência das especificidades das clínicas e dos pacientes. A predisposição dos
profissionais para remanejamento em unidades é um fator positivo, no entanto
poderá interferir na continuidade do trabalho assistencial, favorecer a ocorrência de
erros e o comprometimento com a qualidade do cuidado. Tais problemas podem ser
minimizados por meio de programas de integração do profissional no contexto
hospitalar e de educação continuada.
A média de respostas positivas para essa dimensão foi de 45% e, de 86%, na
pesquisa americana (SORRA et al., 2007). O estudo de Clinco (2007) evidenciou
91% de respostas positivas e o conduzido pelo Ministerio de Sanidad y Política
Social (2009) apresentou 71,8% de respostas positivas para essa dimensão e, como
ponto fraco, foi evidenciado que as unidades do hospital não se coordenam
mutuamente de maneira adequada.
Pesquisa realizada com enfermeiros atuantes na Estratégia Saúde da Família
(ESF) concluiu que a rotatividade dos profissionais da equipe era um fator que
inviabilizava a prestação do cuidado ao longo do tempo, pois prejudica a construção
de vínculos com a comunidade, cerceando a conquista de sua confiança e,
consequentemente, a continuidade das ações (BARATIERI; MARCON, 2012).
Outra pesquisa com objetivo de analisar a incidência de úlcera por pressão
(UP) como indicador de qualidade assistencial evidenciou que, apesar de se
constatar a existência de ações de cuidado de enfermagem para sua prevenção,
ainda assim houve o desenvolvimento de úlcera de pressão. Esse fato pode estar
relacionado à rotatividade dos profissionais, bem como a problemas de comunicação
e à falta de conhecimento das rotinas institucionalizadas (SILVA; DICK; MARTINI,
2012).
Outro estudo evidenciou que a excessiva carga de trabalho pode conduzir à
insatisfação profissional e à exaustão, aumentando a rotatividade e o absenteísmo,
comprometendo a imagem da instituição e o alcance de suas metas (CUCOLO,
2010).
71 Resultados e Discussão
5.4.2 Transferência interna e passagem de plantão
A dimensão relacionada à transferência interna e passagem de plantão, no
âbito da organização hospitalar, foi descrita pelos enfermeiros, conforme demonstra
a Tabela 11.
Tabela 11. Transferência interna e passagem de plantão, no âmbito da organização hospitalar, segundo enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117).
Variáveis Discorda fortemente
Discorda Nenhum dos dois
Concorda Concorda fortemente
N % N % N % N % N % NEGATIVAS NEUTRA POSITIVAS Coisas "desaparecem" quando um paciente é transferido de uma unidade para outra. (N)*
08 6,8 53 45,3 19 16,2 34 29,1 03 2,6
52,1% 16,2% 31,7% Informação importante sobre o cuidado ao paciente se perde com frequência durante a passagem de plantão.(N)*
12 10,3 59 50,4 12 10,3 31 26,5 03 2,6
60.7% 10,3% 29,1% Frequentemente ocorrem problemas no intercâmbio de informações entre unidades hospitalares. (N)*
03 2,6 29 24,8 23 19,7 60 51,3 02 1,7
27,3% 19,7% 53,0%** Passagens de plantão são problemáticas para o paciente neste hospital. (N)*
11 9,4 60 51,3 24 20,5 18 15,4 04 3,4
60.7% 20,5% 18,8% *N: Perguntas formuladas negativamente. **: Ponto fraco Média de respostas positivas: 50%
Na dimensão transferências internas de pacientes e passagem de plantão, a
maioria das respostas dos enfermeiros foi considerada potencialidade na instituição
visto que 53 (45,3%) discordaram que coisas desaparecem quando um paciente é
transferido de uma unidade para outra; 59 (50,4%) discordaram que informação
importante se perde com frequência na passagem de plantão e 60 (51,3%)
discordaram que passagens de plantão são problemáticas para o paciente no
hospital. No entanto, 60 (51,3%) concordaram que a ocorrência de problemas no
72 Resultados e Discussão
intercâmbio de informações entre as unidades é considerado um ponto fraco no
hospital, com 53% de respostas positivas.
No estudo de Massoco (2012), 44,2% dos entrevistados também relataram
problemas no intercâmbio de informações; 53,7% afirmaram que as passagem de
plantão não são problemáticas; 35,8% concordaram que pertences do paciente não
desaparecem quando o mesmo é transferido de unidade e 44,2% afirmaram que
informações importantes sobre o cuidado do paciente não se perdem com
frequência.
No presente estudo, a média de respostas positivas para essa dimensão foi
de 50% e, no estudo de Sorra et al., (2007), de 80%. Para o Ministerio de Sanidad y
Política Social, (2009), a média foi de 53,7% e Clinco, (2007) obteve 80% de
respostas positivas para essa dimensão.
Um estudo que avaliou a eficiência no transporte de paciente crítico concluiu
que após a implantação de ações de educação continuada, dos protocolos e da
vistoria dos equipamentos no pré-transporte, a qualidade e a segurança durante o
transporte melhoraram , havendo também redução do número de eventos ocorridos
nesse procedimento (ONG; COIERA, 2010).
A passagem de plantão oferece aos membros da equipe um momento para
analisar o estado geral e as especificidades referentes à assistência de cada
paciente, sendo uma oportunidade para compreender as atividades de cuidado
realizadas pelos companheiros tendo em vista a redução das intercorrências do
trabalho. Torna- se, portanto, imprescindível sua realização, uma vez que por meio
dela temos a oportunidade de garantir a adequada continuidade da assistência ao
paciente (MARQUES; SANTIAGO; FELIX, 2012).
A dificuldade de interação e a precária comunicação entre as equipes de
origem e de destino do paciente contribuem para o aumento significativo das
complicações no transporte. O treinamento e aperfeiçoamento constantes dos
profissionais envolvidos no transporte, assim como a padronização das ações e os
equipamentos necessários para a monitoração clínica do paciente, devem estar à
disposição para a prevenção ou minimização dos eventos adversos, obtenção da
excelência do atendimento e segurança do cliente (ALMEIDA et al., 2012).
O transporte seguro de paciente diz respeito à atitude e grande
responsabilidade profissional por ser um momento de riscos para ocorrência de
73 Resultados e Discussão
incidentes indesejáveis. O enfermeiro tem papel essencial na difusão dessas
orientações e deve estar atento às reais necessidades do paciente.
5.5 Resultados da Cultura de Segurança
A análise das variáveis de resultado está dividida em: percepção generalizada
sobre segurança, frequência de relato de eventos, quantitativo de eventos relatados
e grau de segurança atribuído à instituição.
5.5.1 Percepção generalizada sobre a segurança do p aciente
As percepções generalizadas sobre a segurança do paciente no ambiente de
trabalho está evidenciada na Tabela 12.
Tabela 12 . Percepções generalizadas sobre segurança do paciente, segundo enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117)
Variáveis Discorda fortemente
Discorda Nenhum dos dois
Concorda Concorda fortemente
N % N % N % N % N % NEGATIVAS NEUTRA POSITIVAS É por acaso que erros mais sérios não acontecem aqui. (N)*
22 18,8 47 40,2 16 13,7 31 26,5 01 0,9
59,0% 13,7% 27,3% Nós nunca sacrificamos a qualidade do serviço e a segurança do paciente para conseguir fazer mais coisas.
07 6,0 52 44,4 12 10,3 42 35,9 04 3,4
50,4%** 10,3% 39,3% Nós temos problemas de segurança do paciente nesta unidade. (N)*
04 3,4 24 20,5 14 12,0 64 54,7 11 9,4
23,9% 12,0% 64,1%** Nossos procedimentos e sistemas são adequados para prevenir a ocorrência de erros.
20 17,1 52 44,4 22 18,8 20 17,1 03 2,6
61,5%** 18,8% 19,7% *N: Perguntas formuladas negativamente. **: Ponto fraco Média de respostas positivas: 35%
Quanto às percepções generalizadas sobre a segurança do paciente, 52
(44,4%) dos enfermeiros discordaram que a qualidade do serviço e a segurança do
paciente não são sacrificadas para conseguir fazer mais coisas; 52 (44,4%)
discordaram que os procedimentos e sistemas são adequados para prevenir a
74 Resultados e Discussão
ocorrência de erros; 64 (54,7%) concordaram que a unidade onde trabalham tem
problemas de segurança do paciente e 47(40,2%) discordaram sobre o fato de ser
por acaso que erros mais sérios não ocorressem nessa unidade.
No estudo realizado por Massoco (2012), 46,3% discordaram que erros mais
sérios não ocorriam por acaso; 44,2% discordaram que a segurança do paciente não
fosse sacrificada para conseguir fazer mais coisas; 48,4% concordaram que a
unidade onde trabalham tem problemas de segurança do paciente e 45,3%
discordaram sobre os procedimentos e sistemas serem adequados para prevenir a
ocorrência de erros.
Nessa dimensão, três itens destacam-se como pontos fracos para a
instituição: a qualidade de serviço e a segurança serem sacrificadas para
conseguirem fazer mais coisas, com 50,4% de respostas negativas; presença de
problemas de segurança do paciente na unidade, com 64,1% de respostas positivas;
os procedimentos e sistemas são adequados para prevenir a ocorrência de erros,
com 61,5% de respostas negativas. A média de respostas positivas foi de 35%.
No estudo de Sorra et al., (2007), a média de respostas positivas foi de 81%,
assim como o de Clinco (2007).
No estudo realizado em hospitais da Espanha, as respostas positivas
somaram 48,4% nessa dimensão e, o ponto fraco, esteve presente no item “Nós
nunca sacrificamos a qualidade do serviço e a segurança do paciente para
conseguir fazer mais coisas”, com 54,9% de respostas negativas (MINISTERIO DE
SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, 2009).
Os fatores desencadeantes de incidentes em instituições de saúde,
envolvendo a equipe de enfermagem, são diversos. Estudo de Enfermagem sobre
aporte estrutural e processo de trabalho desenvolvido no setor de emergência de um
hospital de grande porte concluiu que há falta constante de materiais básicos,
equipamentos de proteção individual como luvas de procedimento, máscaras,
óculos, dentre outros, carência de equipamentos modernos que possam auxiliar na
monitorização do paciente grave, além da estrutura física precária, gerando maior
vulnerabilidade de riscos ao paciente nesse ambiente (BARBOSA et al., 2009).
O enfermeiro na liderança da equipe tem, entre outras responsabilidades, a
de manter o pessoal de enfermagem devidamente orientado para prevenção de
75 Resultados e Discussão
incidentes, incentivando a adoção de práticas e o adequado uso de recursos
disponíveis para segurança do paciente.
Um estudo para identificar as características das ocorrências éticas,
envolvendo a assistência de enfermagem, em um hospital particular de grande porte
do município de São Paulo, concluiu ser de responsabilidade do enfermeiro avaliar,
criteriosamente, os riscos aos quais os pacientes se encontram expostos, devendo
ainda informá-los sobre os mesmos, bem como em relação aos cuidados propostos
para preveni-los, mas, sobretudo, isentá-los de ocorrências que possam ser
prejudiciais e que estejam relacionadas à assistência de enfermagem, mediante
ações educativas que contemplem o interesse de todos e que previnam essas
ocorrências (FREITAS; OGUISSO, 2008).
Ques, Montoro, Gonzalez, (2008) identificaram, junto aos enfermeiros, que as
fragilidades em relação à segurança nas instituições giram em torno da estrutura
organizacional e infraestrutura, com uma grande variabilidade, da grande pressão
assistencial, escassa protocolização, ausência de liderança autêntica em segurança,
falta de indicadores confiáveis e aceitos, ausência de comunicação e de cultura de
segurança e, por último, carência de formação específica em segurança. Como
potencialidades que poderiam favorecer a mudança, estão as iniciativas
empreendidas, tais como o fomento da cultura de segurança, a formação e
desenvolvimento profissional, a potencialização da relação dos profissionais com os
pacientes e a pesquisa em cuidados.
5.5.2 Frequência de relato de evento
A dimensão de frequência de relato de evento na percepção dos enfermeiros
está descrita na Tabela 13, abaixo:
76 Resultados e Discussão
Tabela 13. Demonstrativo da frequência de relatos de eventos, segundo enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117)
Variáveis Nunca Raramente Às vezes Quase
Sempre Sempre
N % N % N % N % N % NEGATIVAS NEUTRA POSITIVAS Quando ocorre um erro, mas ele é percebido e corrigido antes de afetar o paciente, com que frequência é reportado?
04 3,4 21 17,9 28 23,9 40 34,2 24 20,5
21,4% 23,9% 54,7% Quando ocorre um erro que não tem potencial para prejudicar o paciente, com que frequência é reportado?
04 3,4 28 23,9 29 24,8 33 28,2 23 19,7
27,3% 24,8% 47,9% Quando ocorre um erro que poderia prejudicar o paciente, mas o paciente não é afetado, com que frequência é reportado?
03 2,6 19 16,2 25 21,4 40 34,2 30 25,6
18,8% 21,4% 59,8% Média de respostas positivas: 54%
Conforme a tabela acima, a maioria dos enfermeiros, 40 (34,2%) referiu que
quase sempre relatam quando um erro é percebido e corrigido antes de afetar o
paciente; 33 (28,2%) quase sempre relatam um erro que não tem potencial para
prejudicar o paciente e 40 (34,2%) quase sempre relatam aquele que poderia
prejudicar o paciente, quando o mesmo não chega a ser afetado.
Estudo de Massoco (2012) indicou que 35,8% dos entrevistados raramente
relataram um erro quando percebido e corrigido antes de afetar o paciente; 31,6%
raramente relataram um erro que não tinha potencial para prejudicar o paciente e
29,5% raramente o relataram quando poderia prejudicar o paciente, se ele não
tivesse sido afetado.
Embora não seja considerado um ponto forte estatisticamente, os enfermeiros
percebem e relatam os erros antes de afetar o paciente, o que é considerado um
ponto positivo para a instituição. Essa atitude é relevante e demonstra, entre esses
profissionais, uma tendência à cultura de segurança do paciente.
A média de respostas positivas para essa dimensão foi de 54%. No estudo
americano foi de 77% (SORRA et al., 2007).
77 Resultados e Discussão
Estudo semelhante, realizado na Espanha com profissionais de saúde, obteve
média de 46,9% de respostas positivas (MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA
SOCIAL, 2009), levando a crer que nessa instituição não há uma cultura de
notificação de erros. O mesmo ocorreu na Turquia, no estudo que envolveu médicos
e enfermeiros, chegando a 15% de respostas positivas nessa mesma dimensão
(BODUR; FILIZ, 2010). Nesse caso, a frequência de relato de eventos está distante
do ideal, assim como a cultura de segurança.
O inverso ocorreu na pesquisa realizada com profissionais de saúde de
organizações hospitalares de São Paulo, o qual obteve 77% de respostas positivas
para essa mesma dimensão (CLINCO, 2007).
Estudo brasileiro, com 14 enfermeiros em São Paulo, alerta que assumir a
responsabilidade por um erro implica reconhecer as próprias vulnerabilidades. Por
outro lado, quando os profissionais ignoram a sua vulnerabilidade, eles são
propensos a cometer erros, porque subestimam suas chances de errar. Reportar um
erro mostra autonomia para agir de forma responsável e prudente. No entanto,
quando os erros não causam dano ou não são percebidos pelos outros, os
indivíduos preferem escondê-los, o que sugere a vigência de uma cultura punitiva
(COLI; ANJOS; PEREIRA, 2010).
5.5.3 Quantitativo de eventos relatados
O quantitativo de eventos relatados nos últimos 12 meses está evidenciado
abaixo, na Figura 1.
Figura 1- Eventos relatados nos últimos 12 meses, segundo enfermeiros de um hospital de
ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012 (n= 117).
78 Resultados e Discussão
A maioria dos enfermeiros, 60 (52%) referiu não ter relatado nenhum evento
nos últimos 12 meses. Esse resultado mostra que a notificação de eventos adversos
não é uma prática rotineira dos enfermeiros nesta instituição.
No hospital de ensino de São Paulo, 76,8% da equipe de enfermagem
afirmaram não relatarem nenhum evento (MASSOCO, 2012).
Resultados semelhantes foram identificados por profissionais de saúde da
Espanha, visto que 77,8% dos entrevistados informaram não terem relatado nenhum
evento adverso nos últimos 12 meses (MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA
SOCIAL, 2009).
No estudo realizado nos hospitais de São Paulo, 59% dos profissionais
notificaram de um a cinco eventos adversos (CLINCO, 2007). Por se tratar da
maioria, supõe-se que estes hospitais priorizam a segurança e utilizam a notificação
como medida educativa para prevenção de incidentes.
É possível que este fato ocorra porque os enfermeiros não estão preparados
para lidar com os erros, pois esses estão associados ao sentimento de vergonha, à
incapacidade e à falta de conhecimento, além do medo das punições jurídicas,
éticas e sociais que poderão vir a sofrer (CLARO et al., 2011).
Também pode ser decorrente da falta de um instrumento específico para
notificação, o que leva os profissionais à subnotificação de incidentes ou mesmo
somente à comunicação verbal entre a equipe de enfermagem, contrariando,
portanto, o desenvolvimento da prática de uma cultura de segurança institucional.
Outro exemplo contrário a essa prática foi observado no estudo envolvendo
70 enfermeiros de UTI, em que a maioria (74,3%) referiu a presença de punição
após comunicação de incidentes, destacando-se a advertência verbal (49,0%) como
o tipo predominante (CLARO et al., 2011).
A falha na comunicação e a ausência de notificação de incidentes contribuem
para casos de danos a paciente, os quais ocorrem em níveis inaceitáveis. Apesar de
cientes de que o trabalho em equipe e uma boa comunicação são fundamentais
para a prestação de cuidados de alta qualidade, os processos e sistemas projetados
para melhorar essa comunicação ainda permanecem escassos (CADMUS;
BRIGLEY; PEARSON; 2011).
No cotidiano dos hospitais, o sistema de registro eletrônico pode ser um
mecanismo importante, especialmente para notificação de erros, com um impacto
79 Resultados e Discussão
positivo na segurança do paciente, mas, para que isso ocorra, os profissionais
devem ser incentivados e capacitados para utilizarem efetivamente essa ferramenta
(METZGER et al., 2010).
5.5.4 Grau de segurança do paciente
O grau de segurança do paciente atribuído pelos enfermeiros à sua unidade
de trabalho está evidenciado na Figura 2.
Figura 2 - Grau de segurança do paciente em relação à unidade/área de trabalho, segundo
enfermeiros de um hospital de ensino da Região Centro-Oeste. Goiânia, GO. 2012. (n= 117)
Conforme a figura 2, a maioria 69 (59%) considerou sua área aceitável em
relação à segurança do paciente.
Entretanto, considerando que essa instituição é integrante da Rede Sentinela
de Hospitais da ANVISA, com a finalidade de notificar eventos adversos e queixas
técnicas de produtos de saúde, sangue e hemoderivados, materiais e equipamentos
médico hospitalares (ANVISA, 2012), esperava-se que o grau de segurança fosse
além do aceitável, compatível com as iniciativas existentes na instituição em prol da
qualidade do serviço e segurança do paciente.
Em estudo realizado na Espanha, a pontuação média para o grau de
segurança do paciente na unidade foi de 7 numa escala de zero a 10 (MINISTERIO
DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL, 2009).
O estudo realizado em São Paulo indicou que (69%) dos profissionais
avaliaram sua área ou unidade de trabalho como “muito bom”, segundo grau de
80 Resultados e Discussão
segurança (CLINCO, 2007). No estudo de Massoco (2012), 50,5% dos profissionais
consideraram sua unidade aceitável, corroborando com os resultados deste estudo.
No Chipre, um estudo para investigar os fatores de satisfação no trabalho
entre profissionais da saúde revelou que os fatores de motivação profissional foram:
remuneração, colegas de trabalho e supervisor e valorização profissional
(LAMBROU; KONTODIMOPOULOS; NIAKAS, 2010). Esses aspectos podem
interferir positivamente na percepção dos profissionais quanto ao grau de
segurança, assim como resultar em uma atitude voltada para formação de uma
cultura de segurança no contexto da organização.
5.6 Opiniões dos enfermeiros sobre a cultura de seg urança na instituição
Do total de enfermeiros participantes deste estudo, 74 (63,2%) também se
expressaram sobre as diversas proposições relacionadas à segurança do paciente
nos diversos contextos da instituição.
Os relatos estão categorizados de acordo com as dimensões de cultura de
segurança e variáveis de resultado.
QUADRO 3. Opiniões de enfermeiros de um hospital de ensino da região Centro-Oeste do
Brasil quanto à cultura de segurança do paciente no hospital. Goiânia, 2012.(n=74)
DIMENSÕES RELATOS DOS ENFERMEIROS
Percepções generalizadas
sobre a segurança
O serviço, como um todo, trabalha no sentido de garantir uma melhor
assistência e segurança para o paciente. E 5
Os pacientes são expostos à assistência realizada por técnicos
inaptos para prestar tal função. Inaptidão física e mental leva a erros
frequentes. E 12
Observo erros relacionados à imperícia técnica, por exemplo:
passagem de cateteres de duplo lúmen por residentes. Este ano
tivemos dois pneumotórax: um evoluiu para enfisema subcutâneo e
outro para óbito. E 27
Frequência de relato de
eventos
Acho que há subnotificações dos eventos adversos nesta instituição. ..
E 4
Acredito ser essencial o estabelecimento de protocolo institucional
sobre ocorrência de eventos adversos. E19
Os erros devem ser evidenciados para o processo de construção da
qualidade do atendimento aos pacientes E 28
Quanto aos relatórios registrados, mesmos aqueles enviados para
81 Resultados e Discussão
gerente/direção, poucos têm respostas e soluções. Espero que este
questionário possa mudar isso. E 35
Não conhecemos a ficha de notificação de eventos adversos. E 32
Os eventos acontecidos são registrados em documentos de estatística
interna. E73
Expectativas e ações dos
supervisores e gerentes na
promoção da segurança do
paciente
Atualmente estamos implantando os indicadores de qualidade da
assistência de enfermagem para nortear as ações com vistas à
melhoria contínua da qualidade e à segurança do cliente. E. 39
Neste mês de dezembro, está sendo iniciado um trabalho de
sensibilização junto aos funcionários de enfermagem para a
notificação de eventos adversos, por meio do preenchimento de uma
ficha e depósito em urna, de modo a garantir o anonimato. E. 76
Sugerimos que haja comissão que trabalhe justamente em segurança
hospital-paciente, pois, assim, acreditamos que direcionará
condutas, buscando melhorias na assistência e segurança. E. 59
Aprendizado
organizacional e melhoria
contínua
Do ponto de vista da segurança [...] também há necessidade de
capacitação periódica. E. 46
Acho que a administração precisa treinar mais os funcionários para
ajudar a melhorar a qualidade e segurança e, principalmente, erros
dos profissionais. E. 91
Fazer mais cursos, seminários, sobre a segurança do paciente,
envolvendo funcionários da saúde.... Rigor nos protocolos de
assistência, principalmente nos erros dos profissionais. E. 51
Trabalho em equipe no
âmbito das unidades
Minha equipe e minha gerente sempre se reúnem e discutem a forma
mais fácil para solucionar os problemas ocorridos, com dia e horário
do acontecimento. E. 49
Abertura para
comunicações
Geralmente ocorrem erros que podem ser contados durante o próprio
turno. Quando acontece falha em segurança, serviço ou mesmo
relatório, comenta-se em equipe, evitando maiores transtornos. E. 59
... precisamos discutir mais abertamente nossos erros. E. 48
Acredito que relatos de eventos adversos sejam extremamente
importantes, porém não temos capacitação adequada para saber a
quem relatar. E. 72
82 Resultados e Discussão
Feedback e comunicação
sobre erros
Quando temos problema com profissionais, isso é relatado ou procura-
se uma forma de melhorar o cuidado, estabelecendo rotinas e
protocolos, mas não retornamos em forma de orientação para o
hospital; fica restrito aos impressos e relatórios de enfermagem. E. 72
Quando ocorrem eventos adversos,avaliamos,notificamos e
realizamos as devidas intervenções, porém nossas avaliações desses
processos ainda não estão prontas para divulgação. Tudo isso ocorre
internamente. E. 74
Tenho dúvidas sobre os relatos, onde descrever os erros. Geralmente
relato no relatório de enfermagem. E. 85
Resposta não punitiva aos
erros
Acho que o erro, às vezes, não é relatado por medo, pois a
enfermagem é uma classe desunida e não usa o erro para melhorar
os atendimentos. Usa o erro para destruir a vida de uma pessoa. E. 64
Acho que essa questão de reportar os eventos adversos é cultural, as
pessoas morrem, mas não falam quem cometeu o erro. Todo mundo
tem medo de assumir um erro grave, pois irá gerar consequências. E.
11
...sou a favor da aplicação de medidas punitivas aos profissionais. E.
117
Dimensionamento de
pessoal
Muitos erros acontecem na enfermagem pela sobrecarga de trabalho,
muitos de nós temos tripla jornada. Na equipe médica, alguns eventos
acontecem por excesso de autoconfiança e prepotência. E. 60
Acredito que a quantidade de profissionais (reduzida) coloca em risco a
segurança do paciente e a qualidade no serviço. E 14, 16, 32
Excesso de paciente na unidade,com internação em cadeiras e
macas, paciente em unidade não apropriada, número de funcionários
insuficiente. E. 61
Apoio da gestão hospitalar
para a segurança do
Esses dados irão alimentar o indicador de ocorrência de eventos
adversos relativos ao serviço de enfermagem, em todas as unidades
de internação do HC, e os resultados serão informados aos
funcionários e também utilizados. E 76
83 Resultados e Discussão
paciente Há uma mobilização tímida institucional, embora seja uma
necessidade aclamada num plano pessoal e mundial frente às
iatrogenias e danos reportados por meio dos estudos e estratégias de
vigilância. E. 114
Trabalho em equipe pelas
unidades hospitalares
Neste hospital falta muita cooperação entre os serviços de apoio,
como laboratório e raio-x, no qual, muitas vezes, solicitamos e não
somos bem atendidos. E. 3
A notificação dos eventos é feita somente na UTI pós-operatória. Não
existe política administrativa para a segurança do paciente em todo o
hospital. As ações são feitas de forma isolada, cada profissional pensa
e age individualmente; o coletivo não está preparado para a atenção
em saúde voltada para a segurança do paciente. E. 62
É necessário um envolvimento conjunto e uma parceria entre todos os
serviços que desenvolvem atividades ... E 117
Transferências internas e
passagem de plantão
... e quanto ao laboratório, muitos exames, amostras, são perdidos.
Pacientes e funcionários não ficam sabendo e o cliente é sempre o
mais prejudicado. E 3
Os relatos mostram que os profissionais percebem e têm conhecimento sobre
os eventos adversos no contexto hospitalar; sabem que podem ser prevenidos e
reconhecem que para a melhoria da qualidade do cuidado, além do envolvimento
dos usuários, a cultura de segurança deve ser priorizada pelos gestores, respaldada
pelas políticas institucionais e governamentais. Esses aspectos contribuem para a
transformação no ambiente de trabalho e possibilitam minimizar os danos evitáveis
causados durante a prestação de cuidado à saúde dos pacientes (SANTOS et al.,
2010; PORTO et al., 2011).
A existência de um comitê/comissão de gestão de riscos, formado por
equipes multidisciplinares, é fundamental para o monitoramento das potencialidades
de eventos, assim como para fundamentar políticas, programas como fichas de
notificação, fluxogramas de processos, protocolos, manuais, materiais educativos e
indicadores relativos aos aspectos relacionados à segurança do paciente no âmbito
institucional (McCANNON et al., 2007; HINRICHSEN, 2008).
Observa-se ausência de padronização para comunicação dos incidentes entre
a equipe, uma vez que os profissionais não notificam e nem relatam os erros.
Possivelmente, a dificuldade para aceitar o erro humano decorra do temor da
84 Resultados e Discussão
punição ou da incompreensão da população ou, ainda, por ser a notificação de erros
percebida enquanto um problema por outros profissionais (QUES; MONTORO;
GONZÁLEZ, 2010; CLARO et al., 2011).
Silva et al., (2007) apontam que muitos profissionais da área da saúde não
comunicam ou notificam eventuais erros por sentirem vergonha, por medo de
sofrerem sanções administrativas, punições verbais, escritas, demissões, processos
civis, legais e éticos. Neste estudo, os relatos de 5,40% dos enfermeiros sugerem,
como motivo da subnotificação, o medo devido às consequências para o
profissional. No entanto, é preocupante saber que mesmo com as campanhas
educativas para notificação de eventos no âmbito institucional, ainda há relatos de
profissionais a favor de medidas punitivas para os erros cometidos.
Aprender a reconhecer o erro e comunicá-lo faz dessa iniciativa uma fonte de
análise de todo o processo causal, além de prevenir novas situações envolvendo
eventos adversos. É importante reforçar a substituição da punição pela avaliação do
processo, instituindo-se uma cultura de segurança, visando à notificação protocolada
e com a utilização de ferramentas para analisar as causas dos erros, correção do
processo e medidas preventivas de novas ocorrências de falhas (CORBELLINI et al.,
2011; QUES; MONTORO; GONZÁLEZ, 2010; PAIVA; PAIVA; BERTI, 2010;
BOHOMOL; RAMOS, 2007).
Um aspecto relevante é o feedback na ocorrência do incidente. Além de ser
uma informação a ser repassada à equipe pela gerência, é uma ação que deve ser
instituída por todos os pesquisadores que realizam estudos sobre eventos adversos
uma vez que a informação para os profissionais de saúde e os resultados
encontrados auxiliam na compreensão da etiologia dos eventos adversos e podem
contribuir com o sistema hospitalar no sentido de ampliar a conscientização
situacional, almejando mudanças significativas na assistência (SZEKENDI et al.,
2006).
Foram evidenciados pelos enfermeiros possíveis causas ou fatores de risco
para a ocorrência de eventos adversos. Nesse sentido, 14,8% dos relatos alertaram
sobre a inadequação do quantitativo de recursos humanos frente à grande demanda
de pacientes e para a presença de pessoal da equipe de enfermagem com carga
horária exaustiva, além de vários vínculos empregatícios. Esses resultados sinalizam
para a necessidade dos gestores investirem na organização em relação à dotação
85 Resultados e Discussão
de pessoal adequado e do absenteísmo – ponto que foi destacado na pesquisa de
Lima (2011), a qual revelou que 82,13% dos profissionais de enfermagem desta
instituição justificaram o absenteísmo por causas evitáveis, alegando problemas de
saúde em decorrência da grande carga horária de trabalho (CORBELLINI et al.,
2010; QUES; MONTORO; GONZÁLEZ 2010).
Em relação ao trabalho em equipe desenvolvido na unidade e entre as
unidades hospitalares foram evidenciadas a perda e/ou troca de informações dos
clientes que comprometem a assistência de qualidade e possibilitam o surgimento
de falhas. A cultura de segurança tem, como referência, as atitudes coletivas e o
clima de organização e trabalho na unidade; portanto, uma organização
comprometida com a cultura de segurança do paciente é aquela reforçada em nível
pessoal e em nível de grupo e, para isso, os gestores devem identificar os pontos
deficientes do sistema, como forma de corrigi-los (ROMERO, 2009).
Este contexto justifica a formulação de protocolos como parte de uma política
para prevenção de incidentes, uma vez que muitos podem ser evitados ou
minimizados a partir da implantação de medidas simples e seguras, as quais
precisam ser divulgadas e adotadas nas instituições. Envolve uma abordagem
baseada em sistemas que examinam todas as atividades na organização,
contribuindo para a manutenção e a melhoria da segurança do paciente, tais como o
progresso no desempenho e a administração dos riscos. Esse processo visa garantir
que as atividades funcionem juntas, não de maneira isolada, de forma a melhorar o
atendimento e a segurança (GOUVÊA; TRAVASSOS, 2010; VENDRAMINI et al.,
2010).
Assim, a supervisão e a educação continuada dos profissionais são
fundamentais e também foram citadas nos relatos. É necessário desenvolver
programas educacionais que elucidem o que são os erros, discutindo cenários para
entender as causas do problema e sugerir propostas de melhoria, fortalecendo a
conscientização coletiva para o cuidado seguro (BOHOMOL; RAMOS, 2007; CLARO
et al., 2011).
A necessidade de melhoria nas ações da gestão do hospital reafirma que a
implantação de um programa multidimensional é fundamental para avaliar e
melhorar a qualidade dos cuidados de saúde por meio da produção de informação
para a tomada de decisões (GOUVÊA; TRAVASSOS, 2010). Para tanto, é
86 Resultados e Discussão
necessário padronizar os processos na prática diária multiprofissional, visto que tal
medida contribui para a redução de incidentes (CORBELLINI et al., 2010).
No contexto deste estudo, por se tratar de um hospital de ensino, faz-se
necessário formar profissionais de saúde capazes de refletir e desenvolver o
pensamento crítico e agir estrategicamente no sentido de difundir e dinamizar a
segurança no atendimento das necessidades de saúde da população brasileira
(FASUBRA, 2012).
No entanto, para se estabelecer práticas seguras é fundamental uma
mudança cultural em todo o sistema e, portanto, deve haver uma transformação na
atitude dos profissionais direcionada para a cultura de segurança.
87 Conclusão
6. CONCLUSÃO
O conhecimento das percepções dos enfermeiros de um hospital de ensino,
pautado nas dimensões de cultura de segurança e suas variáveis de resultado,
possibilitou o alcance dos objetivos e evidenciou as seguintes conclusões:
6.1 Caracterização dos Enfermeiros
As mulheres foram maioria, com 89,7%, e a faixa de idade predominante foi
de 45 a 51 anos. O tempo de trabalho na profissão de 51% dos participantes foi de
16 a mais de 21 anos e, na área de atuação, para 27% dos enfermeiros também foi
de 16 a mais de 21 anos. A unidade de trabalho da maioria foi o Pronto Socorro,
com 13,7%. A carga de trabalho semanal de 87% foi de 20 a 39 horas e 96% tinham
contato direto com o paciente.
6.2 Dimensões da Cultura de Segurança no Âmbito da Unidade de Trabalho
6.2.1 Expectativas e ações de promoção da segurança dos supervisores e
gerentes:
� 41,9% concordaram que o supervisor/gerente elogia quando vê uma tarefa
desempenhada de acordo com os procedimentos voltados à segurança do
paciente;
� 65% concordaram que o supervisor leva seriamente em conta as sugestões
dos trabalhadores no sentido de melhorar a segurança do paciente;
� 56,4% disseram acreditar que o supervisor não deseja que trabalhem mais
rápido, deixando de realizar os procedimentos de forma padrão em virtude do
aumento da pressão;
� 58,1% concordaram quanto à importância que o supervisor atribui aos
problemas de segurança do paciente.
Média de respostas positivas: 71%.
Pontos fortes: 77,8% de respostas positivas para o fato dos supervisores/gerentes
considerarem as sugestões no sentido de melhorar a segurança do paciente; 85,5%
de respostas negativas para o item de que o supervisor/gerente que não leva em
conta problemas de segurança que ocorrem o tempo todo.
88 Conclusão
Nos relatos, os enfermeiros sugerem a criação de um comitê de segurança do
paciente e comentam que a instituição já iniciou um trabalho de sensibilização dos
funcionários para a notificação de eventos e melhoria da qualidade de assistência.
6.2.2 Aprendizagem organizacional e melhoria contín ua
� 66,7% concordaram que estão ativamente fazendo algo para melhorar a
qualidade do serviço e a segurança do paciente;
� 58,1% concordaram que os erros têm levado a mudanças positivas;
� 49,6% concordaram que avaliam a efetividade das mudanças implantadas
para melhorar a segurança do paciente.
Média de respostas positivas: 68%.
Ponto forte: os enfermeiros trabalham ativamente no sentido de melhorar a
qualidade do serviço e a segurança do paciente, com 82,1% de respostas
positivas.
Os enfermeiros sugerem capacitação e rigor na utilização dos protocolos
existentes.
6.2.3 Trabalho em equipe nas unidades:
� 68,4% concordaram que as pessoas se apoiam mutuamente;
� 78,6% concordaram que, quando muito trabalho precisa ser feito
rapidamente, trabalham juntos, em equipe;
� 69,2% concordaram que, nesta unidade, tratam-se com respeito;
� 34,2% afirmaram que quando uma área apresenta sobrecarga de trabalho, as
outras ajudam.
Média de respostas positivas: 71%.
Pontos fortes: as pessoas se apoiam mutuamente na unidade de trabalho, trabalham
em equipe e se tratam com respeito, com 79,5%, 87,1% e 80,3% de respostas
positivas, respectivamente.
Os profissionais enfatizam que há trabalho equipe nas unidades.
6.2.4 Abertura para as comunicações:
� 36,8% afirmaram que, às vezes, conversam livremente sobre algo que afete
negativamente o cuidado do paciente;
89 Conclusão
� 35,9% relataram que, quase sempre, os trabalhadores se sentem à vontade
para questionar decisões das autoridades;
� 38,5% discordaram que têm medo de fazer perguntas quando algo parece
não estar correto.
Média de respostas positivas: 54%.
Os enfermeiros percebem a importância de comunicação, porém, na
presença de um erro, o comunicam internamente.
6.2.5 Feedback e comunicação sobre erros
� 32,5% referiram sempre receber feedback sobre as mudanças em função dos
eventos relatados;
� 33,3% afirmaram que, quase sempre, são informados sobre erros que ocorrem
na unidade;
� 39,3% afirmaram quase sempre discutir maneirar para prevenir erros já
ocorridos.
Média de respostas positivas: 55%.
Os enfermeiros relataram dúvidas sobre onde descrever os erros,
mencionando que a maioria é comunicada por meio do relatório de enfermagem.
6.2.5 Respostas não punitivas aos erros
� 55,6% concordaram que seus erros podem ser usados contra si mesmos;
� 38,5% concordaram que, quando um evento é reportado, fica a impressão de
que a pessoa é anotada e não o problema;
� 50,4% concordaram que as pessoas temem que seus erros sejam inscritos
nas suas fichas funcionais.
Média de respostas positivas: 28%.
Oportunidades de melhorias/pontos fracos: os membros da equipe de funcionários
consideraram que seus erros podem ser usados contra si mesmos, com 67,6% de
respostas positivas, e as pessoas terem medo que seus erros sejam inscritos nas
suas fichas funcionais, com 60,7% de respostas positivas.
Os relatos evidenciaram o receio dos profissionais em relatar um evento
adverso.
90 Conclusão
6.2.6 Dimensionamento de pessoal
� 48,7% discordaram que o quadro de pessoal fosse suficiente;
� 37,6% concordaram que o quadro de profissionais trabalha mais do que o
desejável;
� 44,4% discordaram que usam mais funcionários temporários terceirizados;
� 38,3% concordaram que trabalham em padrão de crise.
Média de respostas positivas: 37%.
Oportunidade de melhoria/pontos fracos: quadro de pessoal insuficiente, com 79,5%
de respostas negativas, e os profissionais trabalharem mais do que o desejavel, com
57,3% de respostas positivas.
Os relatos evidenciaram haver uma sobrecarga de trabalho e número
insuficiente de profissionais para garantir a assistência adequada.
6.2.6 Apoio da gestão hospitalar para a segurança d o paciente
� 38,5% concordaram que a administração do hospital propicia um clima
favorável para a segurança do paciente;
� 38,5% discordaram que a segurança do paciente fosse uma prioridade;
� 37,6% concordaram que a administração do hospital se interessa pela
segurança do paciente apenas quando ocorre um evento adverso.
Média de respostas positivas: 37%.
Os enfermeiros percebem a necessidade de iniciativas para melhorar a
segurança do paciente.
6.3 Dimensões da Cultura de Segurança no âmbito da organização hospitalar
6.3.1 Trabalho em equipe entre as unidades hospital ares
� 42,7% concordaram que as unidades do hospital não se coordenam de
maneira adequada;
� 36,8% concordaram que há uma boa cooperação entre as unidades;
� 60,7% discordaram sobre ser desagradável trabalhar com profissionais de
outras unidades;
91 Conclusão
� 35% discordaram que as unidades trabalham bem, em conjunto, para melhor
cuidado ao paciente.
Média de respostas positivas: 45%.
Ponto forte: os enfermeiros consideraram agradável trabalhar com profissionais de
outras unidades, com 75,2% de respostas positivas.
Os relatos dos enfermeiros evidenciaram falta de cooperação entre as
unidades hospitalares; os enfermeiros reconhecem a necessidade de um trabalho
em equipe e parceria entre os serviços.
6.3.2 Transferência interna e passagem de plantão
� 45,3% discordaram que coisas desaparecem quando um paciente é
transferido para outra unidade;
� 50,4% discordaram que informação sobre o cuidado se perde com frequência
na passagem de plantão;
� 51,3% concordaram que ocorrem problemas no intercâmbio de informação
entre unidades hospitalares;
� 51,3% discordaram sobre passagens de plantão serem problemáticas.
Média de respostas positivas: 50%.
Oportunidade de melhoria/pontos fracos: 53% de respostas positivas para
ocorrência de problemas no intercâmbio de informações entre as unidades.
Os enfermeiros consideraram que a comunicação é inadequada e que
“coisas” são perdidas dentro da instituição.
6.4 Resultados da cultura de segurança
6.4.1 Percepções generalizadas sobre segurança
� 40,2% referiram que a ocorrência de erros não é um fato imprevisto;
� 44,4% concordaram que a segurança do paciente é sacrificada para ser
possível realizar mais tarefas;
� 44,4% discordaram que os procedimentos e sistemas de informação não são
adequados para a prevenção da ocorrência de erros;
� 54,7 % referiram haver problemas de segurança na unidade.
Média de respostas positivas: 35%.
92 Conclusão
Oportunidade de melhoria/pontos fracos: a qualidade de serviço e a segurança são
sacrificadas para conseguirem fazer mais coisas, com 50,4% de respostas
negativas; existência de problemas de segurança do paciente na unidade, com
64,1% de respostas positivas, e procedimentos e sistemas são adequados para
prevenir a ocorrência de erros, com 61,5% de respostas negativas.
6.4.2 Frequência dos relatos de eventos
� 34,2% quase sempre relataram erros que são percebidos e corrigidos antes
de afetar o paciente;
� 28,2%, na maioria das vezes, relataram erros que ocorrem, mas não têm
potencial para prejudicar o paciente;
� 34,2% quase sempre relataram erros que poderiam prejudicar os pacientes,
quando esses não foram afetados.
Média de respostas positivas: 54%.
6.4.3 Grau de segurança do paciente
A maioria, 59% dos participantes, atribui valor aceitável à sua unidade de
trabalho no tocante à segurança do paciente.
6.4.4 Quantitativo de eventos relatados:
52% dos participantes afirmaram nunca terem preenchido, relatado ou
entregue algum relatório de eventos adversos.
93 Considerações finais
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O desenvolvimento deste estudo possibilitou o conhecimento da percepção
dos enfermeiros sobre as barreiras e os condicionantes na assistência, assim como
das potencialidades na prática dos profissionais no ambiente de trabalho. A
aplicação de um instrumento de análise de ações foi um aspecto favorável para a
sinalização de aspectos relevantes da cultura de segurança institucional,
constituindo-se em um aliado no sentido de propiciar mudanças organizacionais
para estimular a adoção de políticas de gestão que promovam atitudes direcionadas
ao desenvolvimento da cultura de segurança institucional.
A assistência à saúde caracteriza-se como uma das mais complexas e
dinâmicas atividades realizadas por seres humanos e, em ambiente seguro,
contribui para minimizar a ocorrência de erros. Contudo, se essa assistência vier
acompanhada de mudanças com investimentos no sistema organizacional e nas
pessoas pode tornar a prática mais segura para os pacientes, considerando que,
uma das quatro estratégias da organização institucional é adotar comportamentos
para a prevenção de erros e converter esses comportamentos em hábitos de
trabalho.
A pesquisa aponta que os enfermeiros mostraram-se dispostos a adotar a
cultura de notificação de erros e sinalizaram para a necessidade de elaboração de
um instrumento específico para esse procedimento. Entretanto, é preciso haver um
clima organizacional favorável à não punição, o que proporcionará uma atmosfera
positiva para a notificação de situações de riscos, considerando os problemas
advindos tanto do sistema organizacional quanto de falhas humanas.
Na prática, a instituição investigada utiliza o processo de enfermagem e adota
protocolos assistenciais, favorecendo a qualidade e a segurança no processo
assistencial. No entanto, os enfermeiros consideraram aceitável o grau de
segurança, explicitando a necessidade de um planejamento integrado das
iniciativas citadas anteriormente com o serviço de gerenciamento de risco, comissão
de controle de infecção e educação permanente para a capacitação dos
profissionais, elaboração de processos relacionados às boas práticas na assistência
e criação de mecanismos que visem à qualidade da assistência.
94 Considerações finais
Para isso, cabe aos gestores e educadores envolvidos nesse processo,
principalmente o enfermeiro com sua habilidade para liderança, estarem atentos
para esse aspecto, identificando os erros e, juntamente com a comunidade
acadêmica que realiza práticas nesses locais, proporem melhorias no processo
assistencial em busca de excelência do cuidado. Esse cenário requer ter
profissionais com foco na segurança do paciente e na qualidade do cuidado
prestado. Nesse sentido, a educação continuada é essencial como forma de
atualizar o conhecimento, formar profissionais competentes e corrigir os erros antes
que eles possam gerar consequências maiores ao processo assistencial.
O estudo apresentou algumas limitações. Uma delas decorreu do não
cumprimento do prazo preconizado para devolução dos questionários respondidos à
pesquisadora, o que acarretou na consequente não devolução dos mesmos por
alguns profissionais que trabalham em áreas de riscos para a ocorrência de erros
que poderiam ter distintas percepções e sugestões. Outra limitação diz respeito à
visão unilateral e específica de enfermeiros, visto que a pesquisa não envolveu os
demais profissionais da equipe de saúde, gestores e docentes.
No entanto, se considerarmos que o campo de estudo, hospital universitário,
poderá utilizar esses resultados para avançar em mudanças na prática e no ensino,
e o fato do enfermeiro ser um profissional presente continuamente no hospital,
atuando nas diversas áreas da instituição, torna-se uma população altamente
relevante.
No enfoque estudado, a presença de uma cultura de segurança do paciente
pode favorecer a atitude pró-ativa do enfermeiro frente ao risco/erro, a partir de
ambiente apoiador, com enfoque no problema e incentivo à notificação de erros,
constituindo-se, assim, potencial inovador para as práticas seguras em saúde.
Acredita-se que a continuidade de investigações sobre este tema poderá
colaborar para a construção de conhecimentos que subsidiem transformações no
atual cenário.
95 Referências
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105 Apêndices
APÊNDICE 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclare cido - TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da pesquisa: Análise da Cultura de Segurança em um Hospital de E nsino da
Região Centro-Oeste do Brasil, vinculada à Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Goiás.
Pesquisadora: Mestranda Gabriela Camargo Tobias enfermeira (Coren-GO 244.181) sob
orientação da Profª. Drª. Ana Lúcia Queiroz Bezerra.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBR E A PESQUISA
O Sr (a) está sendo convidado (a) a participar de uma investigação cujo objetivo
geral é diagnosticar e analisar a cultura de segurança do paciente do ponto de vista dos
profissionais que trabalham em um Hospital Universitário de Goiânia.
O projeto desta investigação foi analisado e aprovado por uma Comissão de Ética
em Pesquisa em seres humanos, conforme preconizado pela Resolução nº 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde.
Detalhamento dos procedimentos: Você participará deste estudo respondendo a um
questionário com questões de múltiplas escolhas sobre a cultura de segurança no ambiente
de trabalho. Garantimos que não sentirá nenhum desconforto, nem terá riscos ou prejuízos
ao participar do estudo. Você não receberá nenhum tipo de pagamento ou gratificação
financeira pela sua participação na pesquisa.
Você terá total liberdade de se recusar a participar ou retirar o consentimento a
qualquer momento, mesmo após o início do preenchimento do questionário, sem qualquer
prejuízo ou penalidade. Como benefício temos que este estudo poderá embasar ações que
visam a segurança do paciente, bem como a utilização dessa ferramenta para ajudar a
garantir que a instituição de saúde seja a mais segura possível, e também a criação de
programas voltados para a melhoria da qualidade, aumento da produtividade e adoção de
políticas internas nos processos de trabalho e na qualificação dos profissionais de saúde.
Asseguramos que, em momento algum, o (a) senhor (a) ou o estabelecimento ao
qual está vinculado serão identificados na pesquisa. Garantimos que os dados coletados
serão utilizados apenas para esta pesquisa e não serão armazenados para estudos futuros.
Fica garantido também o direito de ser mantido informado sobre os resultados parciais e
finais.
Em caso de dúvida sobre a pesquisa, você poderá entrar em contato com a
pesquisadora responsável, Gabriela Camargo Tobias, no telefone: (62) 9626-9200 e e-mail:
[email protected]. E, em caso de dúvidas sobre os seus direitos como
106 Apêndices
participante, você poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, nos telefones: 3269- 8338/ 3269- 8426 ou
no endereço: 1ª Avenida S/Nº Setor Leste Universitário, Unidade de Pesquisa Clínica, 2º
andar.
Caso o Sr (a) concorde em participar do estudo, peço-lhe o obséquio de assinar o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, em duas vias. Uma é sua e a outra do
pesquisador responsável.
Colocamo-nos à disposição para qualquer esclarecimento que julgar necessário.
________________________________________
Gabriela Camargo Tobias
Pesquisadora Responsável
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEIT O DA PESQUISA
Eu, ___________________, RG:________, CPF:__________, abaixo assinado,
concordo em participar como sujeito da pesquisa, por livre e espontânea vontade.
Declaro que fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador sobre a
pesquisa a ser realizada, que compreendi as informações e os procedimentos nela
envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação.
Concordo com que as informações por mim prestadas sejam utilizadas para o
desenvolvimento da pesquisa, que sejam analisadas por pessoas autorizadas pelo
pesquisador, assim como a publicação dos dados que tenham relação com o estudo.
Estou ciente de que a qualquer momento posso retirar meu consentimento sem risco
de qualquer constrangimento ou penalidade.
Local e data ____________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: _________________________________
Assinatura Dactiloscópica:
Nome e assinatura do Pesquisador Responsável_______________________________
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimento sobre a pesquisa e aceite do
sujeito em participar.
Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome: _______________________________ Assinatura: _____________________
Nome: _______________________________ Assinatura: _____________________
107 Apêndices
APÊNDICE 2- Comparação dos Resultados de Confiabili dade das Dimensões do Instrumento (Alfa de CRONBACH)
Percepções generalizadas
sobre a segurança
Frequencia de relatório de eventos
Expectativas/ ações
supervisores na promoção
da segurança do paciente
Aprendizado organizacional-
melhoria continua
Trabalho em equipe no âmbito
das unidades
Abertura para as
comunicações
Feedback e comunicação a respeito de
erros
Resposta não punitiva
aos erros
Dimensionamento de pessoal
Apoio da gestão
hospitalar para
segurança do paciente
Trabalho em equipe pelas
unidades hospitalares
Transferências internas e
passagens de plantão
α α α α α Α α α α α α α
Tobias (2013) 0,09 0,92 0,59 0,59 0,52 0,53 0,71 0,44 0,55 0,73 0,54 0,69
Sorra, Nieva (2004) 0,74 0,84 0,75 0,76 0,83 0,72 0,78 0,79 0,63 0,83 0,80 0,80
Bodur, Filiz (2010) 0,57 0,86 0,72 0,68 0,83 0,6 0,81 0,71 0,63 0,7 0,8 0,72
Sorra, Dyer (2010) 0,74 0,85 0,79 0,71 0,83 0,73 0,78 0,78 0,62 0,79 0,79 0,81
Massoco (2012) 0,46 0,88 0,69 0,64 0,69 0,55 0,66 0,77 0,32 0,69 0,68 0,81
MSPS (2009) 0,65 0,88 0,84 0,68 0,82 0,66 0,73 0,65 0,64 0,81 0,73 0,74
Ito et al 2011 0,62 0,88 0,7 0,65 0,83 0,62 0,77 0,71 0,46 0,61 0,7 0,73
Chen and Leet (2010) 0,51 0,52 0,73 0,68 0,78 0,5 0,35 0,7 0,51 0,7 0,69 0,76
108 Anexos
ANEXO 1 - Instrumento de Coleta de Dados (Traduzido )
109 Anexos
110 Anexos
111 Anexos
112 Anexos
113 Anexos
114 Anexos
ANEXO 2 - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
115 Anexos