Frührehabilitation in der Intensivmedizin - shop.elsevier.de · 26 2 Medizinische Grundlagen 2 Die...

S. Nessizius C. Rottensteiner P. Nydahl

Frührehabilitation in der IntensivmedizinInterprofessionelles Management

Inhaltsverzeichnis

1 Frührehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1 Der Begriff der Frührehabilitation . . . . . . . . . . . . 11.1.1 Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.1.2 Wirkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.3 Frühmobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.2 Wie kann Multiprofessionalität gelingen? . . . . . . 21.2.1 Der Patient als Partner im Team . . . . . . . . . . . . . . . 21.2.2 Motivation – Ressourcen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.3 Intensivpfl ichtigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

2 Medizinische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . 52.1 Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.1.1 Physiologische Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.1.2 Mandatorische Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72.1.3 Atemweg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82.1.4 Fehlende Spontanatmung (Beatmungsstadium 1) . . 92.1.5 Assistierte Beatmung (Beatmungsstadium 2) . . . . . 132.1.6 Eigenständige Atmung (Beatmungsstadium 3) . . . . 152.2 Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.2.1 Lungenröntgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.2.2 Ultraschall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.2.3 Computertomografi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202.2.4 Magnetresonanztomografi e . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222.2.5 Nuklearmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.3 Relevante Laborparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.3.1 Blutgasanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232.3.2 Laborwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.4 Relevantes Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302.4.1 Elektrokardiogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312.4.2 Pulsoxymetrie und Kapnometrie . . . . . . . . . . . . . . 332.4.3 Blutdruckkontrolle und Hämodynamik . . . . . . . . . . 342.4.4 Neurologisches Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362.5 Invasive Zugänge und Vorsichtsmaßnahmen . . . . 372.5.1 Invasiver Beatmungszugang . . . . . . . . . . . . . . . . . 372.5.2 Gefäßzugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372.6 Flüssigkeitshaushalt und Ernährung . . . . . . . . . . 392.6.1 Flüssigkeitshaushalt2.6.2 Ernährung des Intensivpatienten . . . . . . . . . . . . . . 412.7 Relevante Pharmakologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432.7.1 Sedativa, Analgetika und Muskelrelaxanzien . . . . . 432.7.2 Katecholamine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442.7.3 Vasodilatatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452.7.4 Insulin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452.7.5 Diuretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452.7.6 Antiarrhythmika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452.7.7 Antikoagulanzien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452.7.8 Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2.7.9 Antimykotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462.7.10 Virostatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462.8 Analgesie und Symptomkontrolle . . . . . . . . . . . . 472.8.1 Der wache und kooperative Intensivpatient . . . . . . 472.8.2 ICU-Delir – „Ich werde wahnsinnig“ . . . . . . . . . . . 482.8.3 Delir-Scoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522.8.4 Schmerz- und Sedierungsscoring . . . . . . . . . . . . . . 542.8.5 Multiprofessionelles Schmerzmanagement . . . . . . . 562.8.6 Chronischer Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592.9 Organersatztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612.9.1 Nierenersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622.9.2 Herz- und Lungenersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632.9.3 Leberersatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652.10 Immobilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652.10.1 Entwicklung der Immobilität . . . . . . . . . . . . . . . . . 652.10.2 Immobilität begünstigende Faktoren . . . . . . . . . . . 662.11 Intensive Care Unit Acquired Weakness

(ICUAW) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702.11.1 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702.11.2 Therapieoptionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712.11.3 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722.12 Hygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722.12.1 Nosokomiale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722.12.2 Standardhygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742.12.3 Hinweise für die Physiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . 752.13 Kommunikation mit Patienten und Angehörigen . 762.13.1 Wahrnehmung der Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . 762.13.2 Kommunikation mit den Angehörigen . . . . . . . . . . 782.13.3 Intensivtagebuch – Hilfe für den Weg zurück . . . . . 79

3 Ethische Entscheidungsfi ndung auf der Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

3.1 Ethischer Konfl ikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 853.2 Instrumente der Entscheidungsfi ndung . . . . . . . . 86

4 Assessments und Zielsetzung in der Frührehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

4.1 International Classifi cation of Functioning, Disability and Health (ICF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

4.2 Auswahl der Testverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . 914.2.1 Gütekriterien von Testverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 914.3 Berufsübergreifende allgemeine Scoring-Systeme 924.3.1 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

(APACHE II Score) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 924.3.2 Simplifi ed Acute Physiology Score (SAPS II Score) . . 934.3.3 Glasgow Coma Score (GCS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 934.3.4 Weitere Scoring-Systeme und deren Verwendung . . 94

+45421_Nessizius.indb XIII+45421_Nessizius.indb XIII 06.04.2017 10:14:2806.04.2017 10:14:28

XIV Inhaltsverzeichnis

4.4 ICU-spezifi sche physiotherapeutische Assessmentsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

4.4.1 Physical Function in Intensive Care Test (PFIT-s) . . . 944.4.2 Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool

(CPAx) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 954.4.3 Perme Intensive Care Unit Mobility Score . . . . . . . . 964.4.4 Functional Status Score for the Intensive Care Unit

(FSS-ICU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964.5 Frührehabilitationsskalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 964.5.1 Koma-Remissions-Skala (KRS) . . . . . . . . . . . . . . . . 964.5.2 JFK Coma Recovery Scale Revised (CRS-R) . . . . . . . 974.5.3 Early Functional Abilities (EFA) . . . . . . . . . . . . . . . . 974.6 Assessments auf Ebene der Aktivität

und Partizipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974.6.1 Barthel-Index (BI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 974.6.2 Frühreha-Barthel-Index (FRB) . . . . . . . . . . . . . . . . . 974.6.3 Functional Independence Measure (FIM) . . . . . . . . 984.7 Assessments auf Ebene der Aktivität . . . . . . . . . . 984.7.1 Assessments der posturalen Kontrolle . . . . . . . . . . 984.7.2 Gehtests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 994.7.3 Arm-Hand-Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004.8 Assessments auf Ebene der Körperstruktur

und -funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004.8.1 Kraft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1004.8.2 Tonus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1014.8.3 Bewegungsausmaß (Neutral-Null-Methode) . . . . . . 1024.8.4 Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1024.8.5 Sensibilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1024.8.6 Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1024.9 Schlussfolgerung, Behandlungsplanung,

Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064.9.1 SMART-Zieldefi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064.9.2 Goal Attainment Scale (GAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

5 Rehabilitation muskulärer, skelettaler und neurologischer Funktionsstörungen . . . . . . . . 109

5.1 Trainingslehre in der Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

5.1.1 Koordinationstraining – Motorisches Lernen . . . . . 1105.1.2 Krafttraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1135.2 Handling und Mobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . 1175.2.1 Passive Bewegungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1175.2.2 Positionierung und Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . 1225.2.3 Weichlagerung und Bettensysteme . . . . . . . . . . . . 1245.2.4 Wahrnehmungsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1285.2.5 Gelenkbehandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1315.2.6 Aktive Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1365.2.7 Bewegung – How to do? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1385.2.8 Funktionstraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1525.2.9 Mobilisationskonzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1575.2.10 Risikomanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

6 Behandlung von Atemfunktionsstörungen . . 1696.1 Lagerung und Respiration . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1706.1.1 Ventilation und Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1716.1.2 Perfusion und Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1716.1.3 Atemmechanik und Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . 1716.1.4 Lagerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1726.2 Handling des künstlichen Atemwegs . . . . . . . . . . 1756.2.1 Beatmungstubus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1756.2.2 Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1756.2.3 Trachealkanülenmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . 1766.3 Nichtinvasive Beatmung und CPAP . . . . . . . . . . . 1806.3.1 Vorteile der NIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1816.3.2 Nachteile der NIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1816.3.3 Anwendung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1816.4 Inhalationstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1836.4.1 Mukoziliäre Clearance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1846.4.2 Aerosolerzeugung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1846.4.3 Anwendung der Inhalationstherapie . . . . . . . . . . . 1846.5 Ventilationsverbesserung bei beatmeten

und nicht beatmeten Patienten . . . . . . . . . . . . . . 1866.5.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1866.5.2 Ventilationsverbesserung bei beatmeten Patienten . 1866.5.3 Ventilationsverbesserung bei nicht beatmeten

Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1896.6 Sekretclearance bei beatmeten und nicht

beatmeten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1906.6.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1906.6.2 Sekretclearance bei beatmeten Patienten . . . . . . . . 1916.6.3 Sekretclearance bei nicht beatmeten Patienten . . . 1936.7 Atemmuskeltraining bei beatmeten und nicht

beatmeten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1966.7.1 Die Atemmuskulatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1966.7.2 Atemmuskeltraining bei beatmeten Patienten . . . . 1976.7.3 Atemmuskeltraining bei nicht beatmeten Patienten 1986.8 Weaningcheckliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2006.8.1 P0.1-Okklusionsdruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2016.8.2 Negative Inspiratory Force . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2016.8.3 Rapid Shallow Breathing Index . . . . . . . . . . . . . . . 2026.8.4 Weaning-Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2026.8.5 30-Minuten-Spontanatmungsversuch . . . . . . . . . . 2036.8.6 Schlussbemerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2036.9 Behandlung von Störungen der Schluck- und

Sprechfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2036.9.1 Schluckstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2036.9.2 Sprach- und Sprechstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . 208

7 Additive rehabilitative Maßnahmen . . . . . . . 2137.1 Schienen und Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2137.1.1 Ergotherapeutische Schienenversorgung . . . . . . . . 2137.1.2 Hilfsmittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2187.2 Behandlung lymphatischer Funktionsstörungen . 219

+45421_Nessizius.indb XIV+45421_Nessizius.indb XIV 06.04.2017 10:14:2806.04.2017 10:14:28

XVInhaltsverzeichnis

7.2.1 Wichtige Fakten zum Lymphgefäßsystem . . . . . . . . 2197.2.2 Lymphödem und Ödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2207.2.3 Komplexe physikalische Entstauungstherapie . . . . . 2207.2.4 ML/KPE auf der Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . 2217.2.5 Beispiele für Behandlungsabläufe bei

Intensivpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2217.3 Neuromuskuläre Elektrostimulation auf der

Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2257.3.1 Indikationen für neuromuskuläre Elektrostimulation 2257.3.2 Periphere Nervenläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2267.3.3 Elektrostimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2267.4 Faszientechniken, Craniosakraltherapie & Co. . . . 2277.4.1 Die Faszie7.4.2 Craniosakraltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2277.4.3 Viszerale Manipulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2287.4.4 Einsatz ergänzender Konzepte im

intensivmedizinischen Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . 228

8 Besonderheiten der einzelnen Fachrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

8.1 Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2328.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2328.1.2 Belastbarkeitskategorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2328.1.3 Besonderheiten der Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 2368.2 Neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2378.2.1 Algorithmus der neurologischen Frührehabilitation . 2398.2.2 Therapeutische Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . 2408.2.3 Frühmobilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2428.2.4 Schmerzhafte Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2438.2.5 Motorisches Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2438.2.6 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2468.3 Pulmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2468.3.1 Asthma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2478.3.2 COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2478.3.3 Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2498.3.4 Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2498.3.5 Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) . . . . . 2498.4 Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2508.4.1 Herzerkrankungen im Überblick . . . . . . . . . . . . . . . 2518.4.2 Kardiovaskuläre Auswirkungen frührehabilitativer

Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2538.4.3 Kardiale Voraussetzungen für die Frührehabilitation 2548.5 Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2558.5.1 Onkologie auf der Intensivstation . . . . . . . . . . . . . 2558.5.2 Behandlungsstrategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2558.5.3 Einteilung onkologischer Erkrankungen . . . . . . . . . 2558.5.4 Behandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2568.5.5 Rehabilitation beim onkologischen

Intensivpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

8.6 Weitere internistische Krankheitsbilder . . . . . . . . 2588.6.1 Sepsis und Multiorganversagen . . . . . . . . . . . . . . . 2588.6.2 Erkrankungen einzelner Organsysteme . . . . . . . . . 259

9 Besondere Herausforderungen . . . . . . . . . . . . 2659.1 Der adipöse Intensivpatient . . . . . . . . . . . . . . . . . 2659.1.1 Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2659.1.2 Der adipöse Patient auf der Intensivstation . . . . . . 2669.2 Der geriatrische Intensivpatient . . . . . . . . . . . . . . 2689.2.1 Das Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2689.2.2 Geriatrische Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . 2699.2.3 Therapeutische Risikostratifi zierung . . . . . . . . . . . . 2699.3 Der sterbende Intensivpatient . . . . . . . . . . . . . . . 2709.3.1 Physiotherapie in der Palliative Care . . . . . . . . . . . 2719.3.2 Funktionelle Einschränkungen . . . . . . . . . . . . . . . . 273

10 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27510.1 Fallbeispiel Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27610.1.1 Aufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27610.1.2 Physiotherapeutische Behandlung . . . . . . . . . . . . . 27610.1.3 Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27610.1.4 Transfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27710.2 Fallbeispiel Neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27710.2.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27710.2.2 Notfallversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27710.2.3 Traumamanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27710.2.4 Neurointensivmedizinisches Management:

Analgosedierung, „Hirndruck“ . . . . . . . . . . . . . . . 27710.2.5 Neurointensivmedizinisches Management:

Rückgang des Hirnödems, Weaning . . . . . . . . . . . . 27810.2.6 Neurointensivmedizinisches Management:

Akutnachbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27910.3 Fallbeispiel Pulmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27910.3.1 Aufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27910.3.2 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28010.3.3 Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28010.3.4 Transfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28110.4 Fallbeispiel Kardiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28110.4.1 Aufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28110.4.2 Frührehabilitative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . 28110.4.3 Weiterer Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28210.5 Fallbeispiel Innere Medizin (Multiorganversagen) 28310.5.1 Aufnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28310.5.2 Frührehabilitative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . 28310.5.3 Weiterer Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

+45421_Nessizius.indb XV+45421_Nessizius.indb XV 06.04.2017 10:14:2806.04.2017 10:14:28

26 2 Medizinische Grundlagen

2

Die Säureausscheidung im Harn

Bei durchschnittlicher Ernährung – die rund 70 g Proteine/Tag enthält – fallen im Körper pro Tag 40–80 (im Mittel ca. 60) mmol Wasserstoffi onen an. Schwefelsäure (aus dem Stoff wechsel schwefelhaltiger Aminosäuren) und Phosphor-säuren (aus dem Phospholipidstoff wechsel) sind dabei die wesentlichen sog. fi xen Säuren. Deren Wasserstoffi onen wer-den zwar abgepuff ert, müssen aber trotzdem zur Regenerie-rung der Puff er ausgeschieden werden.

Störungen des Säure-Basen-Haushalts

Veränderungen einzelner Parameter bezogen auf die Ursa-che fi nden sich in › Tab. 2.3.

Metabolische Azidose

Defi nition: Der pH liegt unter 7,36, der BE unter –2. Eine metabolische Azidose bedeutet einen (relativen) Mangel an Bikarbonat und eine negative Basenabweichung im Blut (› Abb. 2.28). Ursachen:• Verlustazidose entsteht durch einen Verlust von Bikarbo-

nat oder einen Anstieg starker Säuren im Extrazellulär-

raum (z. B. Ileus, Dünndarmfi steln, Adenome, Gallen-/Pankreasfi steln).

• Additionsazidose entsteht durch eine Anhäufung von Säuren im Blut (z. B. Schock, Diabetes mellitus, Verbren-nungen, Herzinsuffi zienz).

• Verdünnungsazidose entsteht durch akuten Blutverlust und folgende Volumensubstitution mit bikarbonatfreier Lösung.

• Retentionsazidose: Bei tubulärer Niereninsuffi zienz be-steht eine renale Azidose durch mangelhaft e Ausschei-dung fi xer Säuren (Chloride).

Der BE ist negativ und die Bikarbonatkonzentration ist ver-mindert. Metabolische Störungen werden respiratorisch kompensiert, indem die metabolische Azidose zur Aktivie-rung des Atemzentrums führt. Durch Hyperventilation wird das Kohlendioxid gesenkt. Damit nähert sich das Verhältnis von Bikarbonatkonzentration und Kohlendioxidkonzentra-tion wieder seinem Log 20:1 und der Blut-ph-Wert wieder seiner Norm von 7,36–7,45.Th erapie: Die wichtigste Th erapiemaßnahme ist die Behand-lung der Ursache. Eine Zufuhr von Bikarbonat als Kurzinfu-sion ist eine rein symptomatische Th erapie und kann kurz-fristig den ph-Wert anheben. Hier gilt die Bedarfsrechnung: negativer BE × 0,3 × kg KG.

Metabolische Alkalose

Defi nition: Der Blut-pH-Wert liegt über 7,44 und der BE steigt über +2. Eine metabolische Alkalose bedeutet einen (re-lativen) Überschuss an Bikarbonat und eine positive Basenab-weichung oder einen Verlust starker Säuren (› Abb. 2.29). Ursachen:• Verlustalkalose bei Verlust von Säuren:

– Magensaft verlust = hypochlorämische Alkalose (Cl–, K+, H+, Phosphat).

– Verlust von Säuren bei Hyperaldosteronismus = ver-mehrte Natriumrückresorption und daher vermehrte Kalium- und Wasserstoffi onenausscheidung (paradox-saurer Urin).

Tab. 2.3 Störungen des Säure-Basen-Haushalts

Störung Blut-pH pCO2 HCO3 Base Ex-cess (BE)

Metabolische Azidose

< 7,36 NORMAL < 20 mmol NEGATIV

Metabolische Alkalose

> 7,44 NORMAL > 28 mmol POSITIV

Respiratori-sche Azidose

< 7,36 > 42 mmHg NORMAL NULL

Respiratori-sche Alkalose

> 7,44 < 38 mmHg NORMAL NULL

Respiration MetabolismusRespiratorische Azidose (pH < 7,36)

Metabolische Azidose (pH < 7,36)

Normal (pH 7,4)

20

30

40

60

80

PaCO2mmHg

HCO3mmol

12

18

24

36

48

Abb. 2.28 H-Diagramm Azidose [L231]

Respiration Metabolismus

Respiratorische Alkalose (pH > 7,44)

Metabolische Alkalose (pH > 7,44)

Normal (pH 7,4)

20

30

40

60

80

PaCO2mmHg

HCO3mmol

12

18

24

36

48

Abb. 2.29 H-Diagramm Alkalose [L231]

+45421_Nessizius.indb 26+45421_Nessizius.indb 26 06.04.2017 10:14:4006.04.2017 10:14:40

272.3 Relevante Laborparameter

2

• Additionsalkalose – Zufuhralkalose:– Bei Zufuhr von Bikarbonat, z. B. im Leberkoma, durch

Natriumzitrat in alten Blutkonserven (Natriumzitrat wird in der Leber zu Bikarbonat umgebaut).

– Bei Zitratzufuhr als Antikoagulation (z. B. bei Nieren-ersatzverfahren).

• Retentionsalkalose: Vermehrte Bikarbonatresorption durch vermehrte Natriumresorption bei Natriummangel durch:– Volumenmangel– Hyperaldosteronismus– Hypochlorämie (Chloridarmut führt zu vermehrter

Bikarbonatresorption und umgekehrt)

Respiratorische Azidose

Defi nition: Der Blut-pH-Wert liegt unter 7,36, der pCO2 über 42 mmHg. Eine respiratorische Azidose bedeutet einen erhöhten pCO2 aufgrund einer verminderten CO2-Abat-mung, also eine nicht ausreichende alveoläre Ventilation.Ursachen:• Ventilationsstörungen: z. B. Rippenserienfrakturen, Hä-

matothorax, Stenosen der Atemwege, obstruktive Lun-generkrankungen (COPD, Asthma)

• Schädigung des Lungenparenchyms: z. B. Aspiration, Lungenödem, Emphysem, Pneumonie

• Schädigung des Atemzentrums: z. B. Medikamente (zent-rale Atemdepression), Schädel-Hirn-Trauma, neurologi-sche Störungen, neuromuskuläre Erkrankungen

• Zu gering gewähltes Atemminutenvolumen bei beatme-ten Patienten

Th erapie: An erster Stelle steht die Sicherstellung der Venti-lation durch nichtinvasive Maskenbeatmung (NIV – CPAP, PSV) oder invasive Beatmung (kontrollierte Beatmung) über einen endotrachealen Beatmungsweg (Tubus, Tracheosto-ma). Eine weitere Maßnahme ist ein extrapulmonaler Gas-austausch mittels ECCO2R-Systemen (z. B. ILA® – Inter-ventional Lung Assist).

Respiratorische Alkalose

Defi nition: Der Blut-pH-Wert liegt über 7,44, der pCO2 un-ter 38 mmHg. Eine respiratorische Alkalose bedeutet einen erniedrigten pCO2-Wert aufgrund einer gesteigerten CO2-Abatmung über die Lunge, also eine gesteigerte alveoläre Ventilation.Ursachen:• Kompensatorische Hyperventilation: bei Lungenerkran-

kungen wie z. B. Anfangsstadium des Asthma bronchiale, Pneumonie, Lungenembolie, Pneumothorax (erhöhter aADO2-Gradient), Kompensation einer metabolischen Azidose

• Kontrollierte (permissive) Hyperventilation: zu hoch ein-gestelltes AMV

• Direkte Reizung des Atemzentrums: bei SHT, Meningis-mus, Enzephalitis, Schmerz, früher Sepsis, Peritonitis, Hyperventilationssyndrom (aADO2-Gradient normal)

• Refl ektorische Reizung des AtemzentrumsTh erapie: Ziel ist ein niedrigeres Atemminutenvolumen, entweder durch die zentrale, medikamentöse Dämpfung des Atemantriebs oder eine Adaptation des Respirators.

Bikarbonat

In wässrigen Lösungen reagiert CO2 + H2O zu H2CO3, dieses dissoziiert weiter zu Wasserstoffi onen und Bikarbonat. Bei Zufuhr von Wasserstoffi onen kommt es zu einem Abfall des Blut-pH-Werts. Kompensatorisch werden die Wasserstoffi o-nen so lange von Bikarbonat gebunden, bis das Gleichge-wicht wiederhergestellt ist. Bei einem chronisch erhöhten CO2 (z. B. bei neuromuskulärem Atempumpversagen oder COPD) und der entsprechenden länger andauernden respi-ratorischen Azidose wird die Bikarbonatkonzentration im Blut konstant erhöht. Es können mehr H+-Ionen gebunden und der pH-Wert kann trotz hohem CO2 normalisiert wer-den (› Abb. 2.30).

C A V EDiese pH-Anpassung sieht man auch manchmal bei Patienten, die ein protrahiertes Weaning vom Respirator haben. Im Weaning soll-te man sich daher nicht am pCO2 sondern eher am pH-Wert orien-tieren.Wird in diesem Fall durch Beatmung der PaCO2 zügig normalisiert, würde der Bikarbonatspiegel im Blut erhöht bleiben – es käme zu einer metabolischen Alkalose und der Atemantrieb des Patienten wäre reduziert.

Base Excess – Basenüberschuss

Die Gesamtpuff erkapazität beträgt 48 mmol/l, die Abwei-chung von dieser wird als Base Excess (BE) bezeichnet (Normwert: 0 +/−2). Ein positiver BE führt zu einer Alkalose,

Respiration Metabolismus

Normal (pH 7,36–7,44)

Chronisch erhöhtes CO2metabolisch kompensiert

(pH 7,36–7,44)

20

30

40

60

80

PaCO2mmHg

HCO3mmol

12

18

24

36

48

Abb. 2.30 H-Diagramm chronisch erhöhtes CO2 [L231]



2

2.11 Intensive Care Unit Acquired Weakness (ICUAW)Thomas Graf und Stefan Nessizius

Der 2009 defi nierte Ausdruck der Intensive Care Unit Acquired Weakness (ICUAW) beschreibt eine Muskel-schwäche, die durch den Aufenthalt auf einer Intensivstation erworben wird bzw. dadurch entsteht. Die Komplexität der ICUAW wird auch durch den Ausdruck des neuromuskulä-ren Organversagens beschrieben, wobei hierbei keine neu-romuskuläre Grunderkrankung festgestellt werden kann.

Die Diagnose der ICUAW erfolgt symptomatisch erst im Verlauf des Intensivaufenthalts. Als Kardinalsymptom gilt die generalisierte Muskelschwäche bis hin zur vollständi-gen Paralyse in Verbindung mit einer verzögerten Entwöh-nung vom Respirator (prolongiertes Weaning). Außerdem sind Koordinationsprobleme auf intra- und intermuskulä-rer Ebene feststellbar. Diese Patienten stellen eine der größ-ten Herausforderungen im Frühreha-Prozess dar, wenn es darum geht, Muskulatur wieder gezielt aufzubauen bzw. wie-der funktionsfähig zu machen.

Der Abbau (Inaktivitätsatrophie ) der Skelett- wie auch der Atemmuskulatur und damit des Zwerchfells setzt nach Beginn einer kritischen Erkrankung innerhalb von Stunden bis Tagen ein. Bei der Skelettmuskulatur kommt es zu einem Verlust von ca. 20 % der ursprünglichen Muskelmasse pro Woche. In Bezug auf das Zwerchfell zeigen Daten von Levi-ne et al. einen Muskelkraft verlust von bis zu 50 % innerhalb von Stunden, bedingt durch die passive künstliche Beat-mung. Diese Atemmuskelschwäche wird als Ventilator-in-duced Diaphragmatic Dysfunction (VIDD) bezeichnet, wobei eine klare Korrelation zwischen der Dauer der Beat-mung und der Schwere des Verlusts der Atemmuskulatur nachgewiesen werden konnte. Es kommt zu keiner direkten Veränderung am N. phrenicus, sondern zu Veränderungen auf zellulärer Ebene im Bereich des Muskelstoff wechsels in Form einer Insulinresistenz und Störungen bei der Reizwei-terleitung an der motorischen Endplatte. In weiterer Folge entstehen sowohl eine Dysfunktion der intermuskulären Koordination wie auch ein Verlust an Muskelmasse im

Zwerchfell, die anhand des verminderten Muskelquer-schnitts nachweisbar ist.

M E R K EWährend der ersten zwei bis drei Wochen des Intensivaufenthalts ist der Verlust der Muskelkraft sowie des Muskelquerschnitts am höchsten. Je länger die intensivmedizinische Behandlung dauert, desto stärker kann die Ausprägung der ICUAW werden.

Die Mortalität bei Patienten mit einer ICUAW liegt bei bis zu 60 %, bei Studien mit kleinen Fallzahlen und in Kombina-tion mit einer schweren Sepsis unter Umständen sogar 100 %. Vor allem die Muskulatur der unteren Extremität bleibt häufi g in ihrer Kraft fähigkeit deutlich und dauerhaft eingeschränkt, was wiederum direkten Einfl uss auf die Geh-fähigkeit nach sich zieht und auch die Lebensqualität ver-schlechtert. Zusätzlich muss erwähnt werden, dass eine di-rekte Abhängigkeit vom Lebensalter und von der initialen Symptomausprägung (Schweregrad) besteht.

2.11.1 Ursachen

Die Ursachen für das Auft reten einer ICUAW sind multifakto-riell und bestehen im Wesentlichen aus denen in › Abb. 2.59 dargestellten Faktoren. Zusätzliche Mechanismen sind:• Verminderte Proteinsynthese• Erhöhter Proteinkatabolismus• Ungleichgewicht zwischen anabolen und katabolen

Hormonen• Systemische Insulinresistenz• Aktivierung des Immunsystems im Rahmen der Ent-

zündung• Reduzierte mitochondriale Energiegewinnung• Erhöhte Kortisolspiegel (schlechte Clearance)• Erhöhter oxidativer StressBei der Sepsis führen verschiedene Veränderungen im zellu-lären und humoralen Bereich zu einer Schädigung der peri-pheren Nerven, bedingt durch eine Störung der Mikrozirku-lation und damit zu Problemen bei der Reizweiterleitung an der motorischen Endplatte.

Abb. 2.58 Lösungsvorschläge [P214/L231]

MultiprofessionellesProtokoll

MultiprofessionelleKommunikation

Fixpunkt imTagesplan

TäglichesScreening

Notwendigkeit Teamtraining Zuweisungskriterien


712.11 Intensive Care Unit Acquired Weakness (ICUAW)

2

E X K U R SEgoistische Systeme und Hyperkatabolismus

Aus Sicht der Evolution können sowohl das Gehirn als auch das Immunsystem innerhalb des Körpers als egoistische Systeme be-zeichnet werden. Im gesunden Zustand ist das Hirn das führende Organ, das sich als Erstes den Hauptteil der vom Körper aufge-nommenen Energie (vor allem Sauerstoff und Glukose) sichert. Die Immunzellen befi nden sich im Zustand der mitochondrialen Ruhe-atmung und der Körper erzeugt das benötigte Adenosintriphos-phat (ATP). Dabei entstehen aus einem Teil Glukose 36 Teile ATP und aus einem Teil Fett 100–150 Teile ATP. Dieser Mechanismus der Energiebereitstellung ist effi zient, benötigt wenig Energie und wird u. a. über das Insulin aus dem Pankreas gesteuert.Kommt es zu einer Verletzung oder Erkrankung, tritt das Immunsys-tem in den Vordergrund und sichert sich nun die benötigte Energie. In dieser „hochakuten Phase“ stellen die Immunzellen den mito-chondrialen Stoffwechsel ein und wechseln auf extramitochond-riale Energiegewinnung ausschließlich über Glukose. Die Im-munzellen bilden GLUT-1-Rezeptoren, um die frei vorhandene Glu-kose insulinunabhängig verarbeiten zu können. Um sicherzustellen, dass das Immunsystem weiterhin bevorzugt mit Energie versorgt wird, bildet die Immunzelle zusätzlich proinfl ammatorische Entzün-dungsmediatoren (TNF-α), die wiederum die Insulinrezeptoren an der Muskelzelle blockieren. Der Muskel kann nicht mehr auf das Insulin reagieren und es kommt zur Ausbildung einer generalisierten Insulinresistenz (› Abb. 2.60). Über Glukoneogenese (Neugenerie-rung von Glukose) werden Aminosäuren aus der nicht verwendeten Muskulatur in der Leber zu Glukose und in weiterer Folge zu 10 % ATP verarbeitet. Dabei entsteht zu 80 % Laktat, das wiederum in der Leber verarbeitet wird. Der Körper holtsich also die benötigte Energie nicht aus der zugeführten Nahrung, sondern aus den Ami-nosäuren (Proteinen) des Zwerchfells und der Skelettmuskulatur, um sie in der Leber zu Glukose umzuwandeln und den Immunzellen zur Verfügung zu stellen. Es kommt zu einer Art von „Autokanniba-lismus“, da der Körper sämtliche Proteine aufbraucht, die er mo-mentan durch die Inaktivität (Immobilisierung) nicht benötigt. Das Gleichgewicht zwischen Proteolyse und Proteinneusynthese in der Muskulatur ist verschoben und der Muskelquerschnitt nimmt ab.

2.11.2 Therapieoptionen

In den letzten Jahren wurde versucht das Auft reten einer ICUAW zu reduzieren und somit das funktionelle Outcome des kritisch kranken Patienten zu optimieren. Die Behand-lungsschwerpunkte orientieren sich einerseits an den pro-phylaktischen Möglichkeiten, eine ICUAW von vornherein zu verhindern, und andererseits an der Behandlung und Be-wältigung der auft retenden Symptome.

Frühmobilisation

2014 entwickelte Balas mit seinen Mitarbeitern ein Behand-lungsbundle (ABCDE-Bundle), das ab dem Zeitpunkt der Implementierung eine Reduktion der Beatmungsdauer um drei Tage und das seltenere Auft reten eines ICU-Delirs zur

Abb. 2.59 Ursachen der ICUAW [P214/L231]

Kortiko-steroide

Insulin-resistenz

Hyper-katabolismusBed Rest

Inflammation

ICUAW

Insulinresistenz

Ernährungs-unabhängig

Insulinresistenz

VerletzungErkrankung

Immunzelle:GLUT-1

Zytokine

Abb. 2.60 Extramitochondriale Energiegewinnung [P214/L231]



2

2.13 Kommunikation mit Patienten und AngehörigenArmin Ladner

„Man kann nicht nicht kommunizieren“, hat Paul Watzlawick gelehrt. Auch der beatmete und sedierte Intensivpatient kommuniziert. Das multiprofessionelle Betreuungsteam muss die Kommunikationswege des Patienten identifi zieren, interpretieren und daraufh in ausreichend qualitativ hoch-wertige Kommunikationsinputs setzen. Nicht selten wird den Intensivpatienten aber sehr zurückhaltend gegenüberge-treten. Die Gründe dafür können sein:• Fehlendes verbales Feedback• Organische und seelische Auswirkungen der Krankheit• Kommunikationshindernisse durch notwendige

Th erapien (z. B. Intubation)• Strukturelle Hindernisse (z. B. Personalmangel, Zeitdruck

oder bauliche Mängel)Im Ethikkodex der Deutschen Gesellschaft für Fachkranken-pfl ege wird gefordert, dass Intensivpatienten in ihrer Ganz-heit aus physischen, psychischen und spirituellen Bedürfnis-sen wahrgenommen werden. Die Kommunikation (verbal und nonverbal) mit dem Patienten und dessen Angehörigen ist ein wesentlicher Teil dieser Betreuung (› Abb. 2.61). Da die Patienten oft nicht in der Lage sind, ihre Bedürfnisse, Ängste und Sorgen zum Ausdruck zu bringen, sind sie von den Betreuenden in hohem Maße abhängig. Aus dieser Ab-hängigkeit resultiert eine hohe ethische Verantwortung für alle Mitglieder des Betreuungsteams.

2.13.1 Wahrnehmung der Patienten

Der beatmete Patient ist nicht unbedingt mehr der sedierte oder bewusstlose Patient. Nicht zuletzt durch den Einsatz mo-derner Konzepte sind geringere Sedierungsdosen und tägli-ches Aufwachen an der Tagesordnung. Die Erinnerungen der Patienten an diese Weckmanöver sind im wahrsten Sinn des

Wortes oft „nebulös“. Dass Patienten Traum und Wirklich-keit oft nur schwer unterscheiden können, belegen die folgen-den, z. T. sehr erschreckenden und wachrüttelnden Beispiele:• „Als ich aufwachte, sah ich überall diese puscheligen

Kaninchen. Die waren so weich und hoppelten überall herum.“

• „Ich weiß, es war nur ein Krankenhaus, aber für mich wa-ren es fünf verschiedene Krankenhäuser, und eins war auf einem Zug und ein anderes in einem Flugzeug.“

• „Dann machte es bei den Leuten plopp, plopp – und de-nen sind Hörner gewachsen. Da stand der leibhaft ige Teufel an meinem Bett.“

Zudem ist das „nur sehr langsame Vergehen der Zeit“ sehr belastend. „Days pass in slow motion while the rest of the world speeds by“ – meint ein Teilnehmer einer Untersuchung von Carroll. In weiterer Folge wurden immer wieder Angst, Frustration, Panik oder Ärger bis hin zu Aggressivität als Fol-gen der subjektiven Wahrnehmung der Patienten beobachtet.

Setzen von Orientierungspunkten

Um in einer Zeit der Orientierungslosigkeit und Bedrohung Sicherheit und Halt zu vermitteln, ist eine Hauptaufgabe der Kommunikation mit dem Patienten das Setzen von Orientie-rungspunkten. Diese Orientierungspunkte und die dazuge-hörigen Kommunikationswege können unterschiedlichster Natur sein und müssen an die Ressourcen des Patienten an-gepasst werden (› Abb. 2.62).

Die Geschichte des Patienten

Jeder Patient ist in seiner Person einzigartig und daher indi-viduell zu behandeln. Die „Eigenheiten“ (z. B. benötigt er Wollsocken zum Schlafen, reagiert nur auf seinen Spitzna-men) sollen und müssen ein wesentlicher Teil der professio-nellen Pfl ege sein. Die Geschichte des Patienten soll im Rah-men des Anamnesegesprächs erhoben werden. Dieses sollte zumindest folgende Punkte umfassen:• Soziale Situation• Gewohnheiten, Rituale und Hobbys• Lieblingsspeise• Beruf• Lieblingsmusik• AbneigungenMit den daraus gewonnen Informationen kann eine mög-lichst angenehme Umgebung geschaff en werden bzw. lassen sich realisierbare Wege zur Kommunikation fi nden. Angehö-rige sollen im Rahmen dieses Prozesses dazu animiert wer-den, vertraute Gegenstände – wie z. B. Fotos, gewohnte Pfl e-gartikel, die Kuscheldecke oder die Lieblingsmusik – von zu Hause mitzubringen. In der ungewohnten Umgebung der Intensivstation bewirken bereits scheinbare Kleinigkeiten ei-nen spürbaren positiven Eff ekt.

PatientAngehörige

Team

Verbal

Nonverbal

Abb. 2.61 Kommunikation [P214/L231]


772.13 Kommunikation mit Patienten und Angehörigen

2

Orientierung durch das Gespräch

Unabhängig davon, ob der Patient bei Bewusstsein ist oder nicht, soll mit ihm gesprochen werden. Speziell bei bewusst-losen bzw. sedierten Patienten ist darauf Wert zu legen, dass bei jeglicher Tätigkeit mit dem Patienten gesprochen wird und folgende Eckpunkte einbezogen werden:• Ansprechen des Patienten mit Namen, Angabe von Ort

und Zeit• Vorstellung, Erklärung der Situation (Grund des Intensiv-

aufenthalts)• Erklärung des Zwecks und der Dauer der Tätigkeit bzw.

der BehandlungDie verwendeten Formulierungen sollen einfach, leicht ver-ständlich und positiv sein. Eine bildliche Sprache ist oft bes-ser geeignet als die Mitteilung medizinischer Details – z. B.: „Jetzt kommt Land in Sicht.“

Kann der Patient aktiv kommunizieren, ist durch Tubus oder Tracheostoma am Reden aber gehindert, sind Hilfsmit-teln wie Schreibunterlagen oder Zeichentafeln sinnvoll. Elek-tronische Hilfsmittel können hier ebenfalls zum Einsatz kommen (z. B. Telefon-App „SmallTalk IntensiveCare“ von Lingraphika®). Hier spielt der Faktor Zeit eine wesentliche Rolle, da der nicht sprechfähige Intensivpatient im Schnitt 20 Minuten für das „Verständlichmachen“ seines Anliegens benötigt. In Zeiten begrenzter Ressourcen ist dies für Betreu-ende oft nicht machbar und für Patienten bei Misserfolg äußerst frustrierend.

Orientierung durch vertraute Personen

Der Beatmungspatient ist – wenn nicht alleinstehend – auch Teil eines Familiensystems. Wer genau Teil der Familie ist, kann nur der Patient selbst defi nieren.

Pfl ege- und Behandlungsteams können und sollen die Fa-milie nicht ersetzen, da sich die Patienten emotionale Unter-stützung, Zuspruch und Beistand vor allem von ihren Lieben erwarten. Die Familie hat zudem die Aufgabe auf den Patien-ten aufzupassen („Anwaltfunktion“), sie ist das „Sprachrohr“ des Patienten, das seine Anliegen nach außen hin vertritt und kommuniziert. Es gehört selbstverständlich auch zu den Aufgaben des Betreuungsteams, die Familie des Patienten bestmöglich zu unterstützen. Dies kann von Information und Aufk lärung bis hin zum Einbeziehen in die Pfl ege rei-chen. Diese Aufgaben benötigen Zeit und Empathie.

T I P P S F Ü R D I E P R A X I SDie Familie tut dem Patienten gut und sollte daher ohne große Restriktionen die Möglichkeit des Besuchs haben. Untersuchungen haben gezeigt, dass lebensgefährliche Komplikationen bei offenen Besuchsregelungen seltener auftraten. Trotzdem wird die Familie an der Mehrzahl der Intensivstationen teilweise ausgeschlossen bzw. in ein enges Korsett von Besuchsregelungen gedrängt. Diese, den Patienten entgegengebrachte und kommunizierte Haltung- muss als unethisch bezeichnet werden. Die Verantwortlichen vieler Intensivstationen sollten ihre Besuchsregelungen in Bezug auf die Familien der Patienten überdenken.

Orientierung durch eine vernünftige Patientenumgebung

Die Umgebung einer Intensivstation wirkt häufi g fremd, ver-schiedene Abläufe werden möglichst praktikabel gestaltet. In diesem Zusammenhang ist die Wahrung der Intimsphäre ein wichtiger Aspekt. Nicht wie am „Markt“ zur Schau gestellt zu sein und ein Mindestmaß an Privatheit zu haben, kommuni-ziert Menschenwürde. In der häufi g sehr off enen Bauweise von Intensivstationen ist dies manchmal schwierig. Mit Vor-hängen und Paravents kann hier mit relativ wenig Aufwand schon viel erreicht werden.

Das Lärmmanagement ist ein weiterer Punkt, der zur Ori-entierung beitragen kann. Intensivstationen sind laut, Erho-lung und Orientierung deshalb oft schwierig. Es liegt an den Betreuenden, die Alarmgrenzen von Monitoren, Respirato-ren und anderen Geräten so zu wählen, dass sie vernünft ig eingesetzt sind. Auch die – häufi g routinemäßige – Beschal-lung der Station mit Musik sollte überdacht werden. Die Pa-tienten laufen dadurch oft Gefahr, einen normalen Tag-Nacht-Rhythmus zu verlieren. Die Pfl egenden sind hier ge-fordert, neben oben erwähnten Vorkehrungen zur Lärmmi-nimierung auch Pfl egetätigkeiten so zu planen, dass ein Mindestmaß an Nachtruhe möglich ist. Gelegentlich brau-chen und wollen die Patienten einfach nur Ruhe.

T I P P S F Ü R D I E P R A X I SGut gemeint, ist nicht immer gut getroffen. Eine Beatmungspatien-tin schrieb einer Kollegin, die sie ausgiebig gepfl egt und liebevoll betreut hat, nach einiger Zeit auf ein Blatt Papier: „Bitte gehen Sie, danke Ulla!“

FlankierendeMaßnahmen Geschichte

Gespräch

Vertrauens-person

Patienten-umgebung

Festhaltendes

Geschehens

Abb. 2.62 Orientierungspunkte [P214/L231]


98 4 Assessments und Zielsetzung in der Frührehabilitation

4

4.6.3 Functional Independence Measure (FIM)

Dieser Test wurde entwickelt, um die Pfl egebedürft igkeit von Patienten zu zeigen. Es handelt sich hierbei um das weltweit gebräuchlichste Instrument zur Messung von Aktivitäten des täglichen Lebens (v. a. im englischsprachlichen Raum).

Grundlage sind folgende Kategorien:• Selbstversorgung• Kontinenz• Transfer• Fortbewegung• Kommunikation• Kognitive FähigkeitenEs wird zwischen selbstständig, teilselbstständig und un-selbstständig unterschieden. Der Test wurde mehrfach auf Gütekriterien positiv untersucht, weist jedoch bei sehr schweren und eher leicht betroff enen Patienten Boden- und Deckeneff ekte auf. Eine Erweiterung des FIM um v. a. kogni-tive und kommunikative Fähigkeiten stellt der Functional Assessment Measure (FAM) dar (ähnlich dem EBI und BI).

4.7 Assessments auf Ebene der Aktivität

Bei der Einteilung von Assessments auf Aktivitätsebene emp-fi ehlt sich die Orientierung an der Taxonomie der Motorik. Dies hilft dabei, die gemessenen Parameter einordnen zu kön-nen und entsprechende Zielformulierungen zu konzipieren.

Taxonomie der Motorik:• Posturale Kontrolle: Gleichgewicht und Sturzrisiko• Lokomotion: Fortbewegung und Mobilität• Greifen und Manipulation von ObjektenDiese Klassifi kation hat auch den Vorteil, dass diese drei Berei-che durch die motorischen Zentren des Zentralnervensystems unterschiedlich organisiert werden, weshalb auch das entspre-chende Training andere Komponenten betont. Es gibt unzähli-ge Testverfahren in all diesen Kategorien. Im Folgenden kön-nen deshalb nur einige beispielhaft dargestellt werden.

4.7.1 Assessments der posturalen Kontrolle

Trunc Control Test (TCT)

Dieser Test misst basale Rumpfaktivität und -kontrolle und ist in der Frühphase v. a. des Schlaganfalls sehr gut einsetz-bar. Er ist ohne großen Schulungsaufwand durchzuführen und untersucht vier einfache Items:1. Drehen zur betroff enen Seite2. Drehen zur nicht betroff en Seite

3. Aufsetzen4. SitzbalanceBeurteilt wird dabei, ob die Aufgabe• „nicht selbstständig“,• „mit Hilfsmechanismen“ oder• „selbstständig“ durchgeführt werden kann.Der Test wird für Befund und Prognose empfohlen, weist je-doch nach Erreichen des selbstständigen Sitzes Deckeneff ek-te auf. Sobald dies erreicht wird, sollten andere Assessment-instrumente zum Einsatz kommen.

Functional Reach (FR)

Hier handelt es sich um einen sehr einfachen Test zur Beur-teilung von Gleichgewicht und Sturzrisiko. Dabei wird der Patient gebeten, im Stand so weit wie möglich mit seinem ausgestreckten Arm nach vorn zu reichen (› Abb. 4.5). Gemessen wird die erreichte Distanz des Mittelfi ngers mit-tels eines Maßbandes an der Wand. Der Test ist ein einfaches diagnostisches Instrument, für eine exaktere Diagnostik des Sturzrisikos werden jedoch aufwendigere Instrumente emp-fohlen (z. B. Berg Balance Scale).

Berg Balance Scale (BBS)

Diese Skala gilt als Goldstandard zur Untersuchung des Gleich-gewichts und des Sturzrisikos und wurde von K. Berg 1989 ent-wickelt, um die Balance und das Sturzrisiko älterer Personen zu ermitteln. Seit 2006 gibt es eine von Scherfer et al. übersetzte und validierte deutsche Version inklusive Manual. Sie dient außer zur Diagnose überdies der Behandlungsplanung und Verlaufs-messung. Als prognostisches Tool ist sie nur bedingt einsetzbar.

Abb. 4.5 Functional Reach [G611]


994.7 Assessments auf Ebene der Aktivität

4

Anhand dieser Skala kann die Gehfähigkeit eines Patien-ten mit und ohne Hilfsmittel, sowohl im Innen- als auch im Außenraum abgeschätzt werden.• Ab 49,6 Punkten kann von einer Gehfähigkeit ohne Hilfs-

mittel ausgegangen werden.• Werte über 45 Punkten beschreiben die Möglichkeit, zu

Hause zu leben, als hoch.• 38 Punkte wurden als Cut-off -Wert für ein erhöhtes

Sturzrisiko ermittelt.Der maximal zu erzielende Wert beträgt 56 Punkte. Gemes-sen werden 14 Items, die mit dem Gleichgewicht assoziiert und zwischen 0 und 4 Punkten bewertet werden. Punkt 8 entspricht dem FR-Test.1. Vom Sitzen zum Stehen2. Stehen ohne Unterstützung3. Sitzen ohne Unterstützung4. Vom Stehen zum Sitzen5. Transfers6. Stehen mit geschlossenen Augen7. Enger Fußstand8. Mit ausgestrecktem Arm nach vorn reichen9. Einen Gegenstand vom Boden aufh eben10. Sich umdrehen, um nach hinten zu schauen11. Sich um 360° drehen12. Abwechselnd die Füße auf eine Fußbank stellen13. Stehen mit einem Fuß vor dem anderen (Tandemstand)14. Einbeinstand

4.7.2 Gehtests

Es gibt viele unterschiedliche Gehtests, die verschiedene Pa-rameter des Gehens abbilden (› Abb. 4.6).

Functional Ambulation Categories (FAC)

Dieser Test kommt häufi g in klinischen Studien zum Einsatz, ist sehr einfach durchführbar und beschreibt die benötigte Hilfestellung beim Gehen (› Tab. 4.7).

Timed Up and Go (TUG)

Hierbei handelt es sich um einen sehr einfachen Test, der die Zeit in Sekunden misst, die ein Patient braucht,• um von einem Stuhl aufzustehen,• 3 Meter zu gehen,• sich umzudrehen,• zurückzugehen und• sich wieder hinzusetzen.Der Test kann mit den Hilfsmitteln, die der Patient normaler-weise benutzt, realisiert werden. Die Vorteile sind die einfa-che Durchführbarkeit und neben der Gehgeschwindigkeit sind zusätzlich für die Rehabilitation relevante Items wie Auf-stehen und Umdrehen inkludiert. Außerdem gibt es durch die Zeitmessung keinerlei Deckeneff ekte des Instruments.

10-Meter-Gehtest

Dieser Test misst die Gehgeschwindigkeit des Patienten auf einer kurzen Strecke, in diesem Fall 10 Meter. Dafür werden eine Bodenmarkierung der gemessenen Strecke sowie eine Stoppuhr benötigt. Es wird empfohlen, den Patienten insge-samt 14 Meter gehen zu lassen (2 Meter vor dem Start und 2 Meter nach dem Ziel) und die mittleren 10 Meter zu mes-sen. Dabei kann zweimal gemessen werden:• Selbst gewählte, komfortable Geschwindigkeit• Maximale Geschwindigkeit

Strecke

Zeit

Hilfe

Schritt-länge Gehen

Abb. 4.6 Parameter des Gehens [P214/L231]

Tab. 4.7 FAC

Wert Gehfähigkeit

0 Der Patient kann nicht gehen und benötigt die Hilfe von zwei oder mehr Therapeuten.

1 Der Patient ist auf dauerhafte Hilfe einer Person ange-wiesen, die hilft, das Gewicht zu tragen und das Gleich-gewicht zu halten.

2 Der Patient ist auf andauernde oder intermittierende Hilfe einer Person zur Sicherung des Gleichgewichts und der Koordination angewiesen.

3 Der Patient ist auf verbale Unterstützung oder Begleitung einer Person angewiesen, unmittelbare physische Hilfe ist jedoch ausgeschlossen.

4 Der Patient geht selbstständig in der Ebene, nur noch ge-ringe Hilfe erforderlich, z. B. beim Treppensteigen oder auf schwierigen Bodenverhältnissen.

5 Der Patient ist in allen Belangen selbstständig gehfähig.


100 4 Assessments und Zielsetzung in der Frührehabilitation

4

Hilfsmittel sind erlaubt. Durch das Messen der Zeit in Sekun-den reduzieren sich Deckeneff ekte.

6-Minuten-Gehtest

Mit diesem Assessment wird die Ausdauer des Patienten ge-messen, indem er dazu aufgefordert wird, 6 Minuten lang auf ebenem Untergrund zu gehen. Dann wird die zurückgelegte Strecke dokumentiert. Vorab wird eine Gehstrecke abgemes-sen (empfohlen werden 30 Meter), anhand derer beurteilt wird, wie oft diese Strecke zurückgelegt werden konnte. Der Patient darf zwischendurch Pausen einlegen, auch Tempo-wechsel sind erlaubt.

Zur Erfassung der kardiopulmonalen Belastbarkeit wird vor, direkt nach und nach weiteren 2 Minuten der Puls ge-messen. Eine Messung mittels Pulsoxymetrie ist ebenfalls möglich. Zudem kann die Borg-Skala zur Messung der sub-jektiven Belastung mitgemessen werden (› Kap. 4.8.6).

Normwerte für gesunde, trainierte Personen sind über 1 000 Meter, für untrainierte 700–800 Meter. Bei Frauen sind die Werte niedriger als bei Männern.

4.7.3 Arm-Hand-Funktion

Die (bimanuelle) Arm-Hand-Funktion ist für die Funktions-fähigkeit im Alltag außerordentlich wichtig. Aktivitäten des täglichen Lebens können zum Großteil nur dann durchge-führt werden, wenn beide oberen Extremitäten – zumindest in einem ausreichenden Ausmaß – zusammenspielen. Diese Fähigkeiten testen Arm-Hand-Funktionstests. Im Folgenden werden nur sehr elementare Tests, die für wache Patienten an einer Intensivstation durchführbar sind, dargestellt. Für Patienten mit vermindertem Bewusstsein kann nur die indi-viduelle Bewegungsbeobachtung und deren Dokumentation eingesetzt werden.

Box-and-Block-Test

Dieser Test misst die grobmotorischen Fähigkeiten der obe-ren Extremitäten. Vor dem Patienten befi ndet sich eine zwei-geteilte Box mit einer erhöhten Trennwand dazwischen (› Abb. 4.7). In einer der Boxen befi nden sich 150 Würfel mit der Kantenlänge von 2,5 cm. Nun wird gemessen, wie viele dieser Würfel innerhalb von 1 Minute von einer Seite zur anderen transportiert werden können.

Nine-Hole-Peg-Test

Dieser Test ist das entsprechende Instrument zur Messung der Feinmotorik. Die Aufgabe besteht darin, neun Dübel aus einer Schale zu entnehmen und diese in die entsprechenden Löcher des Testbretts zu stecken, wieder herauszunehmen und in die Schale zurückzulegen. Gemessen wird auch hier-bei die dafür benötigte Zeit (› Abb. 4.8).

4.8 Assessments auf Ebene der Körperstruktur und -funktion

Diese basalen Fähigkeiten sind oft mals die ersten und ele-mentarsten, die auf einer Intensivstation gemessen werden: Sie stellen die ersten Schritte der Funktionsrestitution des Patienten dar.

4.8.1 Kraft

Kraft ist ein wichtiger Ergebnis- und Zielparameter auf einer Intensivstation, da im Verlauf des Aufenthalts und im Rah-men des kritischen Zustands des Patienten massive Verluste Abb. 4.7 Box-and-Block-Test [F233-001]

Abb. 4.8 Nine-Hole-Peg-Test [F952-001]


1014.8 Assessments auf Ebene der Körperstruktur und -funktion

4

der Muskelmasse und Muskelkraft auft reten. Das Problem der Kraft messung ist, wie bei einigen anderen Assessment-systemen, dass ein bestimmter Wachheitsgrad des Patienten bzw. die Fähigkeit, Auff orderungen zu befolgen, erforderlich sind, um aussagekräft ige Werte zu erreichen.

Zum Teil behelfen sich Th erapeuten in dieser Situation da-mit, die Spontanbewegungen des Patienten zu beschreiben und hierzu die Graduierung von manuellen Muskeltests als Bewertungsinstrument einzusetzen, sozusagen als Scree-ningverfahren, jedoch mit begrenzter Aussagekraft . Auch Muskelumfangmessungen können nur limitierte Ergebnisse liefern, da der Umfang der gemessenen Extremitäten nicht den tatsächlichen Verlust der Muskelmasse darstellt (z. B. bedingt durch Ödeme).

MRC-Skala

Manuelle Muskeltests werden in der Medizin und Physio-therapie schon seit rund 100 Jahren häufi g eingesetzt. Seit-her unterlagen sie vielen Veränderungen und wurden unter unterschiedlichsten Namen mit verschiedensten Skalierun-gen publiziert. Sie dienen dazu, muskuläre Schwächen zu identifi zieren, deren Schweregrad einzuschätzen und den Verlauf zu beurteilen. Ein häufi g verwendetes Instru-ment ist die MRC-Skala, eine Ordinalskala von 0 bis 5 (› Tab. 4.8).

Um aussagekräft ige Daten zu erheben, braucht es einiges an Erfahrung seitens des Testers bzw. des gesamten Teams. Die Güte der Werte scheint im unteren Bereich (bis 3) besser zu sein als im oberen, da manche Systeme bei Wert 3 eine Bewegung gegen die Schwerkraft im vollen Bewegungsum-fang erfordern, für manche allgemein eine Bewegung gegen die Schwerkraft ausreicht. Bei Wert 4 und 5 ist der von ver-schiedenen Testern angewandte Widerstand z. T. unter-schiedlich.

Kraftmessgeräte (Dynamometer)

Diese Art der Kraft messung kann mithilfe von Kraft messge-räten, die Zug oder Druckwirkung von Muskelgruppen erfas-sen, oder mit einem Dynamometer durchgeführt werden.

Die daraus gewonnenen Werte sind besser vergleichbar, wo-bei eine Veränderung erst ab 10–20 % als signifi kante Verän-derung interpretiert werden darf. Das bekannteste Instru-ment hierfür ist das JAMAR-Dynamometer zur Beurteilung der Handkraft (› Abb. 4.9).

4.8.2 Tonus

Veränderungen des Muskeltonus sind v. a. bei neurologi-schen Patienten sehr häufi g. Bedingt durch Paresen und Ple-gien kann der Muskeltonus zu tief sein, bei Patienten mit zentralen Läsionen können Tonuserhöhungen in Form von Rigidospastizität und Spastizität auft reten.

Modifi zierte Ashworth-Skala (MAS)

Der gebräuchlichste Test zur Messung von Spastizität ist seit vielen Jahren die Ashworth-Skala, v. a. in ihrer modifi zierten Form. Spastizität wird international anerkannt defi niert als geschwindigkeitsabhängiger Widerstand auf passive Bewe-gung (Lance 1980). Deshalb misst die MAS den Widerstand, der bei passiver Bewegung auft ritt (› Tab. 4.9).

Die Ashworth-Skala unterliegt – trotz ihrer Verbreitung – starker Kritik. Viele Autoren bemängeln, dass andere Kompo-nenten – wie veränderte muskuloskelettale Eigenschaft en/

Tab. 4.9 MAS

Wert Beschreibung

0 Kein erhöhter Tonus

1 Leichte Erhöhung des Tonus (vorübergehender oder leichter Widerstand am Ende der Bewegung)

2 Deutliche Erhöhung des Tonus über 50 % der ROM

3 Starke Tonuserhöhung, passive ROM erschwert

4 ROM in Flexion und/oder Extension eingeschränkt

Tab. 4.8 MRC-Skala

Wert Beschreibung

0 Keine Kontraktion sicht- oder fühlbar

1 Sicht- oder tastbare Kontraktion

2 Bewegung bei Ausschaltung der Schwerkraft möglich

3 Bewegung gegen Schwerkraft möglich

4 Bewegung gegen Schwerkraft und leichten Widerstand möglich

5 Bewegung gegen maximalen Widerstand möglich

Abb. 4.9 JAMAR-Dynamometer [F953-001]


112 5 Rehabilitation muskulärer, skelettaler und neurologischer Funktionsstörungen

5

C A V EEin Patient soll aus der Seitenlage in den Querbettsitz transferiert werden (› Abb. 5.5).Der Auftrag an den Patienten lautet, die Beine über den Bettrand zu schieben und sich langsam aufzurichten. Vor allem bei Erstmo-bilisationen kann dies schon eine große Herausforderung bedeu-ten, indem er eine neue Bewegungsaufgabe in einer neuen Posi-tion zu bewältigen hat und u. U. Angst hat, aus dem Bett zu fallen. Wenn das Reha-Team dem Patienten nicht genug Zeit geben kann, um die Bewegung zu planen und abzuwickeln, wird er schlussendlich passiv ins Querbett transferiert und um den Lernef-fekt gebracht.

T I P P S F Ü R D I E P R A X I SIn dieser oder einer vergleichbaren Situation ist es wichtig, eine oder sogar mehrere Minuten abzuwarten, bis der Patient eine Be-wegungshandlung durchführt.

Prinzip der Selbstregulation nutzen

Jedes Bewegungssystem hat die Möglichkeit zur Selbstregu-lation. Die Aufgabe ist dabei, die Rahmenbedingungen so zu gestalten, dass diese auch möglich gemacht wird. Der Patient hat eine Aufgabe, die es zu lösen gilt. Vor allem im Intensiv-bereich kann es vorkommen, dass scheinbar leichte Bewe-

gungsauft räge wie das Aufstehen aus einem Sessel plötzlich sehr schwer bis vorerst unmöglich werden. Durch mehrmali-ges Wiederholen dieser Bewegungsabläufe werden die Fehl-handlungen, die zum Scheitern der Aufgabe führen, langsam aussortiert und andere, die zum Erfolg führen, in die Bewe-gungsmuster integriert. Das wird durch die Fähigkeit des Ge-hirns zur Diff erenzierung ermöglicht.

Der häufi gste Fehler dabei ist, dass therapeutisch zu schnell eingegriff en wird. Unter Berücksichtigung der Si-cherheit des Patienten ergeben sich mit der Hands-off -Th era-pie gute Chancen, dem Patienten die Selbstregulation zu er-möglichen. Durch voreilige Interventionen (z. B. Ziehen, Drücken und Halten des Patienten) wird dessen Wahrneh-mung und Orientierung zu sich selbst und im Raum gestört. Eine „richtige“ und damit gewünschte Bewegung zu erler-nen, wird so erschwert.

T I P P S F Ü R D I E P R A X I SEin Patient soll vom Bett aufstehen, vor ihm steht ein Rollator für die folgende Mobilisation bzw. Gangschulung (› Abb. 5.6).Durch seine momentane Angst, nach vorn zu fallen, bringt er den Oberkörper nicht weit genug nach vorn, um aufstehen zu können. Durch zu starke Unterstützung (Griff unter die Arme und Zug nach vorn) entwickelt er ein falsches Streckmuster, durch das er sich aus dem Bett hebelt. Somit kann er nicht lernen, wie weit der Oberkör-per nach vorn muss, um selbstständig aufstehen zu können. Nur durch mehrmaligen Versuch und Irrtum kann dieser komplexe Be-wegungsablauf wieder erlernt werden.

Abb. 5.5 Transfer aus der Seitenlage in den Querbettsitz [T843]

Abb. 5.6 Vorbereitung zum Stehen [P214]


1135.1 Trainingslehre in der Intensivmedizin

5

Motor Constraints nutzen

Unter Motor Constraints versteht man spezielle Rahmenbe-dingungen, die einen Patienten dazu zwingen, einen Bewe-gungsablauf richtig auszuführen. Meist kommt diese Metho-de vor allem im speziellen Koordinationstraining im Sport zur Anwendung, sie kann jedoch auch sehr gut auf den klini-schen Bereich umgelegt werden. Die neuronale Verarbeitung von Informationen steigt dabei im Gegensatz zur verbalen Anleitung und zu Korrekturen um ein Vielfaches und ermög-licht dadurch ein noch schnelleres motorisches Lernen mit besserem Outcome.

T I P P S F Ü R D I E P R A X I SEin Patient hebt beim Gehen mit Krücken die Füße nicht, sondern schleift diese nur über den Boden. Mehrmalige verbale Aufforde-rungen, die Füße zu heben, bringen nur kurzzeitigen Erfolg.Die Verwendung einer Antirutschfolie unter beiden Schuhen „zwingt“ den Patienten, die Füße hochzuheben. Nach einigen Ein-heiten – mit ausreichender Sicherung – wird die Folie entfernt und der Patient hebt die Füße nun automatisch (› Abb. 5.7).

Variieren

Bei der Variation kommt die Fähigkeit des Gehirns zur Diff e-renzierung zum Einsatz. Es wird versucht, dem Patienten von einem Bewegungsablauf möglichst viele Variationen an-zubieten. Das Gehirn wird dabei all die motorischen Muster integrieren, die für das Erlernen von komplexen Bewegungs-abläufen und deren Stabilisierung förderlich sind. Andere unwichtige oder gar hinderliche Mechanismen sortiert das Gehirn dabei aus. Werden bestimmte motorische Handlun-gen immer auf die gleiche Art und Weise trainiert, kann der Patient schlechter auf unvorhersehbare Einfl üsse reagieren, er wird weniger fl exibel.

T I P P S F Ü R D I E P R A X I SEin Patient wird zunehmend mobil und kann bereits mit zwei Un-terarmstützkrücken eine kurze Strecke gehen. Der Therapeut be-merkt jedoch, dass die Koordination zwischen oberer und unterer Extremität nicht gut funktioniert und der Patient dadurch kein fl üs-siges Gangbild zustande bringt. Verbale Anleitungen bringen kei-nen Erfolg.Dann soll der Patienten rückwärtsgehen (mit notwendiger Siche-rung). Wahrscheinlich wird er mit der neuen Aufgabe stark überfor-dert sein. Durch die Variation der Bewegungsaufgabe wird das Ge-hirn zu einer völligen Neuorientierung gezwungen und das „fal-sche“, festgefahrene Muster wird „aufgebrochen“. Der Patient muss nun über jeden Schritt genau nachdenken und jede Handlung bewusst planen. Das Gehirn fi ltert dabei genau jene Aktionen aus dem Ablauf heraus, die für die Aufgabe „Gehen“ förderlich sind, alle anderen werden ausselektiert – das Gehirn differenziert. Dieses Prinzip funktioniert auch mit anderen Variationen des Gehens.

5.1.2 Krafttraining

Ein Hauptproblem des Intensivpatienten aus motorischer Sicht ist der mehr oder weniger schnell verlaufende Kraft ver-lust der Skelettmuskulatur. Der zusätzliche Energiebedarf des Patienten kann je nach Schweregrad einer Erkrankung oder Verletzung bis zu 2 000 kcal täglich betragen. Mit künst-licher Ernährung ist dies nur schwer auszugleichen, da der menschliche Körper bei einer starken Aktivierung des Im-munsystems auf eine autonome Versorgung umstellt und vorzugsweise Proteine aus der Muskulatur zu Glukose verar-beitet (Glukoneogenese, › Kap. 2.6.2).

Beobachtet man den Verlauf des muskulären Abbaus et-was genauer, fällt bei den meisten kritisch Kranken eine inte-ressante Gemeinsamkeit auf. Der Körper des Intensivpatien-ten verliert seine Muskulatur häufi g systematisch in ein und derselben Reihenfolge (› Abb. 5.8).

Als Erstes – v. a. bei mechanischer Beatmung – zeigt sich ein Abbau der Zwerchfellmuskulatur. Danach greift unser Organismus die Muskulatur der unteren Extremität an und erst zum Schluss werden die Arme schwächer. Die Übergän-ge dabei sind fl ießend und niemals ganz voneinander abzu- Abb. 5.7 Gehen mit Schuhen [T843]



5

grenzen. Aus energietechnischer und psychologischer Sicht des Patienten hat es sich bislang bewährt, zuerst mit den noch vorhandenen motorischen Ressourcen des Patienten zu arbeiten.

Bei einem vollkommenen Kraft verlust der unteren Extre-mität empfi ehlt sich bei dieser Methode, das Training mit den Armen zu beginnen. Dies steigert die diff erenzierte Wahrnehmung der Willkürmotorik und außerdem die Moti-vation des Patienten. Sobald dieser nämlich realisiert, dass noch ein Fortschritt möglich ist, fällt es deutlich leichter, auch fl ießend die schwächeren Körperregionen in das Trai-ning einzubauen.

Wahl der richtigen Methode

Auch oder vor allem beim kritisch kranken Patienten ist die Wahl der Kraft trainingsmethode entscheidend. Im Folgen-den wird dargestellt, warum es sinnvoll ist, ausgewählte For-men des Kraft trainings zu verwenden, da manche für eine Frührehabilitation nicht zielführend oder für die momentane Stoff wechselsituation des Patienten nicht umsetzbar sind.

Die motorische Kraft zeigt sich in folgenden Erschei-nungsformen (› Abb. 5.9):• Maximalkraft : Stellt die größtmögliche Kraft dar, die das

neuromuskuläre System bei maximaler willkürlicher An-strengung gegen einen unüberwindbaren Widerstand produzieren kann (isometrisch).

• Schnellkraft : Beschreibt die Fähigkeit des neuromuskulä-ren Systems, einen möglichst großen Impuls in der zur Verfügung stehenden Zeit zu produzieren. Die Größe des Impulses richtet sich dabei nach den Anteilen der Start-,

Explosiv- und Maximalkraft . Sie sind daher als Kompo-nenten der Schnellkraft anzusehen.

• Start- und Explosivkraft :– Startkraft beschreibt die Fähigkeit, von Beginn der

Kontraktion an möglichst große Kräft e in möglichst kurzer Zeit zu produzieren.

– Explosivkraft ist die Fähigkeit, die begonnene Kraft ent-wicklung optimal fortzusetzen.

• Kraft ausdauer: Beschreibt die Fähigkeit des neuromus-kulären Systems, eine möglichst große Impulssumme in der zur Verfügung stehenden Zeit zu produzieren bzw. über einen möglichst großen Zeitrahmen aufrechtzuer-halten.

Trainingsmethoden zur Steigerung der Muskelmasse (Hypertrophie)

Als besonders eff ektiv haben sich in diesem Zusammenhang die Methoden der submaximalen Kontraktion bis zur Er-schöpfung erwiesen. Dabei wird davon ausgegangen, dass für hohe Belastungsreize eine hohe intrazelluläre H+-Ionen-Konzentration (intensiver Laktatstoff wechsel – „Übersäue-rung“) und eine möglichst weitgehende Entleerung des Phosphatspeichers notwendig sind. Letzteres sollte bei einer entsprechenden Reizintensität von 70 bis 75 % der Maximal-kraft , nach 40–50 Sekunden der Fall sein. Durchgeführt wer-den dabei 5 Serien (pro Muskelgruppe) mit jeweils 2–3 Mi-nuten Pause dazwischen.

C A V EDer kritisch kranke Patient befi ndet sich während seines Intensiv-aufenthalts oftmals in einem katabolen Zustand. Das Immun-system verbraucht auf anaerobem Weg große Mengen an Energie und bildet dadurch auch ohne zusätzliche körperliche Anstrengung viel Laktat und hohe intrazelluläre H+-Konzentrationen. Dem Pati-enten wird es daher allein aus energetischer Sicht nicht möglich sein, submaximal (also anaerob) über mehrere Serien jeweils fast eine Minute lang zu arbeiten. Damit wird eine Anstrengung ohne die gewünschte Anpassungsreaktion erreicht, da die Proteinsyn-these im Muskel einerseits durch das aktive Immunsystem, ande-rerseits auch durch Medikamente (wie z. B. Kortison) gehemmt wird.

Abb. 5.9 Struktur der motorischen Eigenschaft Kraft [P214/L231]

Motorische Eigenschaft

Erscheinungsformen

Komponenten

Kraft

Maximal-kraft

Explosiv-kraft Startkraft

Ermüdungs-widerstands-

fähigkeit

Schnellkraft Kraftausdauer

Zwerchfell UntereExtremität

ObereExtremität

Abb. 5.8 Muskulärer Abbau [P214/L231]


1155.1 Trainingslehre in der Intensivmedizin

5

Aus diesen Gründen wird ein Hypertrophietraining in dieser akuten Krankheitsphase eher nicht empfohlen!

Trainingsmethoden zur Steigerung der Kraftausdauer

Die Kraft ausdauer setzt sich aus den verschieden Kraft kom-ponenten und der Ermüdungsresistenzkomponente zusam-men. In Bezug auf das Kraft training ist auch hier die sauer-stoff unabhängige (anaerobe) Energiebreitstellung ausschlag-gebend. Unterschieden wird zwischen:• extensiver Kraft ausdauer (mit längeren Belastungszeiten

und weniger Intensität) und• intensiver Kraft ausdauer (mit kurzen, aber dafür intensi-

veren Belastungsreizen).Entscheidend ist die deutlich geringere Serienpause von ca. einer halben bis zu einer Minute. Ein gutes Beispiel dafür ist ein typisches Intervalltraining mit 60 % der Maximalkraft und einer Pausenzeit von 30 Sekunden. Dabei absolviert der Trainierende 10 Wiederholungen und versucht, zwischen 5 und 7 Serien zu schaff en.

Ziel ist in den meisten Fällen, eine höchste Ausschöpfung der anaerob-laktaziden Energiebereitstellung zu erreichen. Dabei können die Toleranz gegenüber Laktat und die damit verbunden Stoff wechselprozesse deutlich gesteigert werden.

T I P P S F Ü R D I E P R A X I SDa Laktat bei dieser Methode der Hauptakteur im Energiestoff-wechsel ist, ergibt sich für den Intensivpatienten dasselbe Problem wie bei der Hypertrophiemethode. Kraftausdauer ist nicht ein we-niger anstrengender Mittelweg zwischen Kraft- und Ausdauertrai-ning ohne vollständige Erschöpfung, sondern – im Gegenteil – sehr anstrengend und hochlaktazit. Man verlangt dem Sportler/Patienten dabei eine unglaubliche Toleranz gegenüber sämtlichen Abweichungen der Homöostase ab:• pH-Wert durch Anstieg von H+ und Phosphat• Herzfrequenz• Atmung• Blutdruck• ElektrolytverschiebungenDiese Toleranz ist beim Intensivpatienten zu diesem Zeitpunkt oft-mals nicht vorhanden. Er kann sich energetisch komplett erschöp-fen, wahrscheinlich sein Immunsystem in einen Konfl ikt zwingen und sehr lange Erholungsphasen benötigen. Aus praktischer Sicht ist ein Kraftausdauertraining daher erst in späteren Rehaphasen zu empfehlen.

Trainingsmethoden zur Entwicklung der willkürlichen Aktivierungsfähigkeit

Bei diesen Methoden werden hauptsächlich neuronale An-passungen angestrebt, die eine möglichst schnelle Aktivie-rung des α-Motoneuronen-Pools hervorrufen. Ziel ist eine

Rekrutierung möglichst vieler motorischer Einheiten in ei-nem Muskel zu erreichen (intramuskuläre Koordination).

M E R K EEine motorische Einheit umfasst ein einzelnes Motoneuron, mitsamt allen von diesem Neuron erfassten Muskelfasern. Sie stellt für die Steuerung der willkürlichen und unwillkürlichen Mus-kelkontraktionen die kleinste funktionelle Einheit des Muskels dar.

Dabei werden in erster Linie maximale, explosive Kontrakti-onen mit Lasten (Gewichten) von über 90 % der Maximal-kraft verwendet, indem möglichst steile initiale Kraft anstiege produziert werden. Eine explosive Ausführung bedeutet kei-ne hohe Bewegungsgeschwindigkeit, sondern die Bewe-gungsausführung mit hohen Gewichten. Somit kann ein Muskel, trotz einer niedrigen Bewegungsgeschwindigkeit, maximal explosiv arbeiten und es werden möglichst viele motorische Einheiten angesteuert.

E X K U R SInter- und intramuskuläre Koordination

Die Koordination beschreibt das Zusammenwirken von Zentralner-vensystem (ZNS) und der Skelettmuskulatur, um einen bestimm-ten, zielgerichteten Bewegungsablauf zu ermöglichen. Diese Wechselwirkung zwischen den Rezeptoren in Muskulatur, Sehnen und Gelenken einerseits und dem ZNS andererseits dient als Grundlage zur Gestaltung aller motorischen Prozesse. Dabei wer-den sämtliche Signale und Reize über aufsteigende (afferente) und absteigende (efferente) Nervenbahnen elektrochemisch weiterge-leitet. Die Steuerung und Abstimmung dieser Bewegungs- und Wahrnehmungsabfolgen geschieht größtenteils autonom und un-bewusst. Nur beim Erlernen neuer unbekannter Bewegungen oder beim Umlernen von gewohnten Bewegungsmustern tritt das be-wusste Lernen in den Vordergrund.Unter der intermuskulären Koordination versteht man das Zu-sammenspiel von verschiedenen Muskelgruppen, die entweder als Muskelschleifen oder auch als Agonist (Spieler) und Antagonist (Gegenspieler) bezeichnet werden. Sämtliche Bewegungsmuster und damit auch Stereotypien entstehen durch die intermuskuläre Koordination verschiedener Muskeln bzw. Muskelgruppen.Im Vergleich dazu ermöglicht die intramuskuläre Koordination dem jeweiligen Muskel eine möglichst hohe Kraftentfaltung. Durch die Rekrutierung der einzelnen Muskelfi brillen (Fasern) kann der Körper die für eine bestimmte Bewegung tatsächlich benötigte Kraft bereitstellen und steuern.Durch gezieltes Krafttraining der intra- und intermuskulären Koor-dination kann die Effektivität der Muskulatur deutlich gesteigert werden. Dieses Training kann – mit bestimmten Anpassungen – auch beim kritisch kranken Patienten durchgeführt werden.

Gerade beim Intensivpatienten muss beachtet werden, dass dieses Training nur im ermüdungsfreien Zustand (Muskel) effi zient ist. Bei einer maximalen Belastung unter 10 Sekun-den wird noch kein Laktat für den Energiestoff wechsel der Muskulatur benötigt. Für kritisch Kranke sind mit Sicherheit die sehr kurze Belastungsdauer und die langen Pausen, wo-durch das Immunsystem kaum in einen energietechnischen



5

werden beide Arme des Patienten über eine Schulter des Th e-rapeuten gelegt, ein Knie, oder bei beidseitiger Schwäche des Patienten beide Knie, unterstützt und das Gewicht auf die

Schulter des Th erapeuten verlagert. Bei Patienten mit Schlag-anfall darf wegen möglicher Schulter(sub-)luxation nicht un-ter der mehr betroff enen Seite angesetzt werden.

Knietransfer

Der Knietransfer ist aus dem Konzept der Kinästhetik be-kannt (› Abb. 5.63). Hierbei sitzen Patient und Th erapeut zunächst in ca. 90° zueinander auf der Bettkante. Die Unter-schenkel des Patienten werden über den proximalen Ober-schenkel des Th erapeuten gelegt, das distale Bein sichert die Unterschenkel des Patienten. Durch eine Gewichtsverlage-rung des Oberkörpers des Patienten auf die Beine des Th era-peuten hebt sich das Becken des Patienten, das Gewicht wird auf die Beine des Th erapeuten verlagert. Durch eine spiral-förmige Bewegung kann der Patient in den Stuhl bewegt wer-den. Dieser Transfer ist bei völlig immobilen Patienten eben-so wie bei Patienten mit Spastik oder Kontrakturen gut ein-setzbar. Vorsicht bei Schmerzen in den Knien oder Hüft ge-lenken oder bei Osteoporose (Druck auf den Oberschenkeln). Der Knietransfer ist als Variation auch einseitig möglich, wenn nur ein Bein über dem Bein des Th erapeuten liegt und der Patient das andere Bein selbst bewegen kann.

Stand mit Drehscheibe

Bei dem Transfer über den Stand mit Drehscheibe (› Abb. 5.64) steht der Th erapeut zunächst frontal vor dem Patienten. Die Knie des Patienten werden durch die Knie der Th erapeuten gesichert. Sehr empfehlenswert ist hier die Pols-terung durch ein kleines Kissen. Der Th erapeut geht in die Knie, greift das Becken (nicht die Schultern!) des Patienten und verlagert das Gewicht nach hinten, sodass der Patient

Abb. 5.62 Schultertransfer [T843]

Abb. 5.63 Knietransfer [P214]


1475.2 Handling und Mobilisation

5

mit dem Oberkörper nach vorn kommt und sich das Becken anhebt. Dann zieht der Th erapeut das Becken des Patienten zu sich nach vorn, der Patient wird ins Stehen bewegt. Durch eine 90°-Drehung wird der Patient gedreht und kann sich setzen. Die Drehscheibe hemmt zwar die Eigenbewegung des Patienten, kann aber von Vorteil sein, wenn dieser die besag-te 90°-Drehung aus eigener Kraft nicht durchführen kann und dann die Belastung auf die Fußgelenke zu groß wäre. Der Transfer ist gut geeignet bei Patienten, die über einen Kraft grad ≥ 2 in den Beinen verfügen.

C A V EBei Patienten mit Trachealkanüle ist dieser Transfer ungeeignet, da die Schulter des Therapeuten oft gegen die Kanüle drückt und da-mit zu Dislokation und Husten führen kann.

Stand ohne Drehscheibe

Der Transfer über den Stand ohne Drehscheibe (› Abb. 5.65) erfolgt prinzipiell wie der Transfer mit Drehscheibe. Bei der 90°-Drehung kann durch Gewichtsverlagerung auf ein Stand-bein das Spielbein etwas gedreht werden. Bei sehr schwachen Patienten muss dies durch eine weitere Person ausgeführt wer-den. Durch mehrere kleine Schritte und Gewichtsverlagerun-gen kann die 90°-Drehung bewältigt werden.

Über den Stand zu zweit

Der Transfer über den Stand zu zweit (› Abb. 5.66) setzt eine gute Koordination zwischen Th erapeut und Hilfskraft voraus, da die Bewegungen synchron durchgeführt werden. Wie beim Transfer über den Stand mit Drehscheibe stützen die Behandler die Knie, legen die Hände unter das Becken und die Schultern des Patienten und bewegen den Patienten nach vorn. Sobald sich das Becken hebt, wird es nach vorn bewegt und der Patient aufgerichtet. Für einen Transfer in den Stuhl können eine Drehscheibe oder Gewichtsverlage-rungen und kleine Schritte genutzt werden. Der Transfer ist sehr gut bei Patienten mit Trachealkanülen geeignet, da diese beim Transfer frei bleibt.

Abb. 5.64 Stand mit Drehscheibe [P214]

Abb. 5.65 Stand ohne Drehscheibe [P214] Abb. 5.66 Über den Stand zu zweit [P214]


176 6 Behandlung von Atemfunktionsstörungen

6

Wesentlich sind neben der Anlagetechnik die Höhe und die Größe der Tracheotomie. Je nach Konstitution des Betroff e-nen soll die Tracheostomagröße in Relation zum Tracheal-durchmesser angelegt werden: Je größer das Stoma bei kleine-ren, zarten anatomischen Gegebenheiten imponiert, desto schwieriger wird die Versorgung mit einer Trachealkanüle. Dies bedingt bei zu klein gewählter Kanülengröße ein sog. nasses Stoma (› Abb. 6.6), das durch ständige Speichelle-ckage und konsekutive Hautläsionen sichtbar wird. Wird die Kanüle jedoch nur dem Tracheostomadurchmesser angepasst, so kann dies mechanische Reizungen der Trachea und ein ver-mehrtes Husten des Patienten bedingen. Eine zu tief angelegte Tracheotomie erschwert die Fixierung der Kanüle durch ein Kanülenhalteband. Ein Querschnitt als Anlagetechnik ist ei-nem Längsschnitt aufgrund der besseren Kanalbildung bzw. späteren Verschlussmöglichkeiten und Narbenbildung vorzu-

ziehen. Entsprechend umsichtig muss der zuständige Chirurg die Tracheotomieart, -größe und -höhe bestimmen.

M E R K ESollte ein tracheotomierter Patient in häusliche Pfl ege oder eine nichtmedizinische Institution entlassen werden, ist eine Versor-gung mit einer chirugischen Tracheostomie unbedingt notwendig!

6.2.3 Trachealkanülenmanagement

Es sind folgende Konsequenzen für den Patienten nach einer Tracheotomie zu bedenken, da durch die Eröff nung der Tra-chea der Atemweg verkürzt wird:• Der Patient hat geringere Atemwegswiderstände.• Gleichzeitig strömt die Luft nicht mehr durch den Kehl-

kopf, wodurch die physiologischen Druckverhältnisse beim Schluckablauf verändert sind und Schutzmechanis-men des laryngealen Clearings – Räuspern und Husten – aufgehoben werden.

• Die Stimmgebung ist ebenso nicht mehr möglich, wobei die artikulatorischen Fähigkeiten jedoch nicht einge-schränkt sind.

Entsprechend ist ein adäquates Kanülenmanagement anzu-streben, um dem Patienten diese Funktionen zu ermöglichen.

Trachealkanülen

Als Ersthilfsmittel nach Tracheotomie werden meist spi-ralarmierte (spiralisierte) Kunststoffk anülen eingesetzt, die sich durch ihre hohe Flexibilität und Längenanpassung in Form von verstellbaren Halteplatten auszeichnen. Zumeist werden diese mit einem Niederdruckcuff verwendet, um eine Beatmung (Druckunterstützung) zu ermöglichen und ein Aspirationsrisiko zu verringern (› Abb. 6.7). Diese Kanülen verfügen über keine Innenkanülen und sind je nach Sekret-bildung und -ablagerungen zu wechseln. Ist der Patient mit diesem System versorgt, so strömt die Ein- und Ausatemluft ausschließlich über die Kanülenöff nung und erlaubt daher

Abb. 6.5 Tracheotomie [P214/L231]

Perkutane Dilatations-tracheotomie

ChirurgischeTracheostomie

• Bedside-Verfahren• Instabile Öffnung• Kurzzeitige Versorgung: nur für absehbare Beatmungszeit/Bronchialtoilette • Selbstständiger Verschluss nach Dekanülierung

• Stabile Öffnung• Einfaches Kanülenmanagement• Geringere Gefahr einer Dislokation der Kanüle• Längerer Versorgungsbedarf z.B. bei chronischen Erkrankungen wie ALS• Prolongiertes Weaning• Chirurgischer Verschluss notwendig

Abb. 6.6 „Nasses“ Stoma [P264]


1776.2 Handling des künstlichen Atemwegs

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keine Stimmgebung. Der Schluckablauf kann aufgrund von eingeschränkten pharyngo-laryngealen Druckverhältnissen, der konsekutiv beeinträchtigten Wahrnehmung sowie durch mechanische Irritationen gestört sein.

Die Blockungsmanschette am Kanülenende muss gerade bei langzeitversorgten Patienten in ihrer Lage und Form kontrolliert werden, um Druckulzerationen oder Tracheo-malazien zu vermeiden. Hier ist es ratsam, die Länge der Ka-nüle regelmäßig zu verändern oder die Fabrikate intermittie-rend zu wechseln, um verschiedene Lokalisationen der Ka-nüle in der Trachea zu gewährleisten. Der Cuff unterscheidet sich je nach Hersteller in Form und Größe. Dieser dient aus-schließlich dem Schutz der unteren Atemwege und nicht der Fixierung der Kanüle in der Trachea!

M E R K EDichtheitsverhalten von Blockungsmanschetten

Trotz entsprechender Blockung im normierten Bereich des Cuff-druckmessers kann eine Aspiration aus folgenden Gründen nicht ausgeschlossen werden:• Der Cuff beeinfl usst die Schluckfunktion als solche durch verän-

derte Druckverhältnisse im Kehlkopf- und Rachenraum sowie in der angrenzenden Speiseröhre.

• Der Cuff verhindert die Reinigungsfunktionen des Kehlkopfs.• Der Cuff stellt in Kombination mit Schlauchsystemen von z. B.

Beatmungsgeräten eine mechanische Behinderung der Larynx-elevation dar.

• Kopfbewegungen des Patienten und Husten lassen Luft aus der Manschette entweichen.

Des Weiteren bietet die Trachea keinen kreisförmigen Querschnitt, der konstant durch eine kugelige bzw. zylindrische Form des Cuffs abgedeckt werden kann. Es ist eine regelmäßige Überprüfung des Cuffdrucks mit einem Manometer notwendig.

Das Aufb locken des Cuff s bedingt stets die Verwendung ei-nes Manometers, um Leckagen, Verletzungen bzw. Druckne-krosen (wie bei Überblockung) zu vermeiden. Hingegen soll

das Entblocken je nach Sekretion nach bzw. unter endoka-nülärer Absaugung immer mittels Spritze erfolgen – der Cuff zeigt keine Kollabierungstendenz und selbst das Abreißen oder Abschneiden des außen liegenden Schlauchsystems be-dingt nicht das vollständige Ablassen der Ballonluft . Dies ist bei jedem Kanülenwechsel zu bedenken!

Multifunktionskanülen

Die Versorgung mit einer Multifunktionskanüle ist frühzei-tig anzustreben: Die Modelle zeichnen sich neben einem Cuff bzw. einer subglottischen Absaugung über eine thermolabile Außen- und Innenkanüle aus, die durch die Körpertempera-tur weicher und anpassungsfähiger werden. Diese Kanülen verfügen über eine Siebung der Außenkanüle sowie eine ge-fensterte und eine geschlossene Innenkanüle, die je nach Be-darf eingesetzt werden können (› Abb. 6.8).

Die subglottische Absaugung kann – neben ihrer Funktion zur Entfernung von angestautem Sekret unterhalb der Stimmlippenebene – zusätzlich zur Stimulation des Larynx bzw. für die Anbahnung zur Stimmgebung bei nicht ent-blocktem Cuff genutzt werden. Dazu wird O2 mit einem Flow von 5 l über einen Zeitraum von 5 Minuten insuffl iert und der Patient zur Stimmgebung animiert. Dieses System wird als Above Cuff Vocalisation (ACV) bezeichnet.

Falls ein Entblocken des Cuff s möglich ist, kann bereits in kurzen Weaningphasen während der Th erapie bzw. in Anwe-senheit einer Pfl egeperson anhand der gefensterten Innenka-nüle der laryngeale Luft strom ermöglicht werden, um die Sensibilität und motorischen Fähigkeiten des Kehlkopfs zu trainieren. Als erste Reaktion der Patienten kann in dieser Phase ein Räuspern oder Husten beobachtet werden.

M E R K EDie subglottische Absaugung erfolgt immer tracheal, da der Cuff niemals im subglottischen Raum liegen darf! Lediglich das ange-staute Sekret unterhalb der Stimmlippenebene wird entfernt (› Abb. 6.9)!

Abb. 6.7 Spiralarmierte Kanüle [V420]

Abb. 6.8 Multifunktionskanüle [V638]


178 6 Behandlung von Atemfunktionsstörungen

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Passy-Muir®-Ventil

Zur Verbesserung der Kommunikation kann ein zusätzli-ches, zwischen Gänsegurgel und entblockter Kanüle ange-brachtes Passy-Muir®-Ventil die Stimmgebung ermöglichen (› Abb. 6.10). Zu bedenken ist,• dass keine Stenosen der oberen Atemwege bestehen,• die exspiratorische Leckage bei Patienten mit assistierter

Beatmung ausgeschlossen ist und• je nach Fähigkeit des Betroff enen der entsprechend not-

wendige Anblasedruck für die Stimmgebung vorhanden ist.Die Alarmierung des Beatmungsgeräts durch den fehlenden exspiratorischen Rückfl uss bzw. die Koordination der At-mung für die Stimmgebung erfordern bei beatmeten Patien-ten immer die Anwesenheit eines erfahrenen Th erapeuten oder einer Pfl egeperson bzw. den Wechsel des Beatmungsge-räts.

Pulmodyne Kanüle

Als spezielle Versorgungsmöglichkeit von beatmungspfl ich-tigen Patienten darf die Pulmodyne Kanüle genannt werden: Die Besonderheit dieser Kanüle liegt in der weichen Silikon-innenkanüle, die in der Exspirationsphase durch einen Ventilmechanismus an der Kanülenspitze kollabiert und somit den Luft strom trotz geblockter Manschette durch die Fensterung der Außenkanüle erlaubt. Ein Reservoirbehäl-ter, der in den exspiratorischen Schenkel des Beatmungs-geräts gesetzt wird, verhindert den maschinellen Alarm durch die Leckage. Bisher konnten durch dieses System speziell langzeitbeatmete Patienten und Patienten im Weaningprozess mit der Möglichkeit der Stimmgebung und der oralen Nahrungsaufnahme sehr gut versorgt werden. Eine adäquate Schulung des Personals ist grundlegend (› Abb. 6.11).

Abb. 6.11 Pulmodyne Kanüle [V394]

Abb. 6.9 Cuff [P264/L231]

GlottisSubglottisch

Supraglottisch

Tracheal

Absaugung

Abb. 6.10 Passy-Muir®-Ventil [G053]


1796.2 Handling des künstlichen Atemwegs

6

Sprechventil

Bevor Kanülenaufsätze in der Weaningphase verwendet wer-den können, ist die Luft durchlässigkeit durch die oberen Atemwege zu prüfen: bei entblockter Kanüle wird während der Exspirationsphase das Lumen digital verschlossen und der wache Patient zum Husten oder zur Phonation aufgefor-dert. Bestehen keine Atemgeräusche, so kann ein sog. Sprechventil aufgesetzt werden (› Abb. 6.12).

Heat and Moisture Exchanger (HME)

Prinzipiell darf die Kanüle niemals ohne Aufsatz getragen werden, d. h. nachdem kein Beatmungssystem oder Befeuch-tungsschlauch mehr verwendet wird, muss mit einem HME-Aufsatz die Trachea vor Austrocknung oder Fremdkörpern geschützt werden. Ein zusätzlicher Sauerstoff anschluss bzw. ein Silikonphonationsventil sind in manchen Aufsätzen kombiniert (› Abb. 6.13).

C A V EBei Manipulation an der Trachealkanüle, wie z. B. das Wechseln eines Trachealkanülenaufsatzes, steht der Therapeut niemals direkt vor dem Patienten, sondern immer seitlich, um bei spontanem Husten dem austretenden Sekret ausweichen zu können!Zusätzlich empfi ehlt sich die Verwendung eines Mundschutzes!

M E R K EEs ist stets die Aspirationsgefahr bei tracheotomierten Patienten zu bedenken, da Studien eine Aspirationsrate bis 93 % der Betrof-fenen beschreiben! Speziell bei degenerativen, neurologischen Krankheitsbildern sind Schluckstörungen zu erwarten. Jedoch wird auch bei COPD-Patienten durch die koordinative Störung der At-mung mit nicht entsprechender Schluckapnoephase ein Eindringen von Nahrung durch den Kehlkopf beobachtet.

Tracheostomaverschluss

Je nach Weaningfortschritt ist der komplette Verschluss von entblockten Phonationskanülen durch spezielle Verschluss-stöpsel (Decannulation Caps) möglich. Toleriert dies der Pa-tient über 24 Stunden, so kann die Kanüle vollständig ent-

fernt und die Tracheotomiestelle abgeklebt werden (› Abb. 6.14).

Eine pulsoxymetrische Überwachung ist in dieser Phase anzuraten! Dilatativ angelegte Tracheotomien verschließen sich nach Entfernen der Kanüle meist selbstständig und bil-den ein Granulationsgewebe. Narbenstränge bzw. Einzie-hungen Richtung Trachea sind häufi g zu beobachten und bedingen selbst Jahre später Schluck- oder Stimmstörungen. Weitere Komplikationen stellen Fistelbildungen und tracheal gelegene Granulationsgewebetumore dar. Das chirurgisch

Abb. 6.12 Funktionsweise des Sprechventils [P264/L231]

Einatmen Ausatmen

Abb. 6.13 HME und O2 [V394]

Abb. 6.14 Pfl aster und Stöpsel [V394]


216 7 Additive rehabilitative Maßnahmen

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sind, dass der Kapselbandapparat gespannt bleibt und Kontraktu-ren eher vermieden werden können. Die Hand befi ndet sich außer-dem in einer funktionellen Position und die Handgewölbe (Längs- und Querbogen) werden unterstützt.

Dynamische Schienen

Dynamische Schienen sind mit beweglichen Teilen, Gelen-ken und Zügeln ausgestattet. Bei der Versorgung mit diesen Schienen muss die Indikation im interprofessionellen Team genau abgeklärt werden. Voraussetzungen für eine Versor-gung sind:• passende Compliance des Patienten,• genaue Schulung des Pfl egepersonals bezüglich Tragedau-

er und Intensität,• die zeitlichen Kapazitäten, die Schiene anzupassen und

regelmäßig zu kontrollieren.Verwendung fi ndet diese Schienenform, um• Kontrakturen zu vermeiden,• Bewegungseinschränkungen zu lösen,• Gelenkbewegungen in defi nierten Richtungen zu führen

und zu unterstützen,• bestimmte Muskelgruppen zu kräft igen.Werden dynamische Schienen zur Kontrakturprophylaxe verwendet, ist eine schmerzfreie und eine möglichst ent-spannte Gelenkposition zu wählen. Diese Schienen werden individuell für die Anforderungen des Patienten konstruiert und variieren stark in Form und Aufb au.

Als Beispiele für dynamische Schienen werden hier folgen-de beschrieben:• Ellbogenschiene• Beugezügelung zur Unterstützung des Faustschlusses• Knickschiene für die HandgelenkextensionDiese Formen werden in der berufl ichen Praxis z. B. zur Be-handlung von Kontrakturen oder bei der Versorgung nach Brandverletzungen eingesetzt. Im Vorfeld ist jedoch abzuklä-ren, ob die Wund-, Narben- und Hautsituation dies zulässt. Dynamische Schienen üben z. T. starken Druck auf darunter liegende Strukturen aus und sind sehr anstrengend zu tra-gen. Dieser Fakt muss bei der Entscheidung über die Trage-dauer und Intensität bewusst sein. Der Patient darf durch diese Behandlung keine Verschlimmerung der Schmerzen oder Ödeme erleiden.

M E R K EGrundsätzlich gilt: Dynamische Schienen eher kürzere Zeit und da-für mehrmals täglich anlegen. Situation des Patienten und Sitz der Schiene regelmäßig kontrollieren.

Ellbogenschiene mit Gelenk In diesem Beispiel (› Abb. 7.6) war die Ellbogenfl exion auf-grund starker Vernarbung massiv eingeschränkt. Bewegli-ches Element der Schiene war ein Knickgelenk, das so positi-

oniert wurde, dass der Drehpunkt des Ellbogengelenks und das Schienengelenk deckungsgleich waren. Die Schiene wur-de proximal und distal mit einem breiten Gurt fi xiert. Die Ellbogenfl exion konnte mit Gurten variiert werden.

Beugezügelung der Fingergelenke Der Beugezügel kommt zur Anwendung, wenn die Flexion in den MCP-, PIP- und DIP-Gelenken mobilisiert werden soll. Die Finger werden mithilfe elastischer Gurte um eine Schaum-

Abb. 7.6 Dynamische Ellbogenschiene [P267]

Abb. 7.7 Beugezügelung nach Verbrennung der Hand [P267]

Abb. 7.8 Cock-Up-Schiene mit Gelenk und Extensionszügelung [P267]


2177.1 Schienen und Hilfsmittel

7

stoff rolle in der Hohlhand in Richtung Faustschluss gebracht. Fixiert werden die Gurte an einem Handgelenkgurt aus wei-chem Material durch einen Klettverschluss (› Abb. 7.7).

Die Rolle aus festem Schaumstoff in der Hohlhand des Pa-tienten verhindert ein Abgleiten der Grundphalangen im MCP-Gelenk nach palmar. Die Zugstärke der Beugezügel ori-entiert sich an den Möglichkeiten des Patienten. Zu Beginn wird ein größerer Zylinder in der Hand gewählt und man nähert sich kleineren Durchmessern langsam an. Getragen wird diese Schiene mehrmals täglich. Die Tragedauer richtet sich nach der Schmerzsituation und Verfassung des Patien-ten. Diese Schiene ist einfach herzustellen und der Patient kann selbstständig eine passive Mobilisation in die Flexion durchführen.

Dynamische Handgelenkschiene Hierbei wird der Drehpunkt des Handgelenks mit einem Knickgelenk in der Schiene in Deckung gebracht. Die Schie-ne wird mit zwei Gurten am Handgelenk und am distalen Unterarmdrittel befestigt. Die Zügelung in die Extension er-folgt durch Th erabänder® verschiedener Stärken. Mithilfe dieser Schiene wird die Handgelenkextension mobilisiert und der Patient kann eine passive Mobilisation selbstständig durchführen. Des Weiteren ist es möglich, diese Bewegung bei Extensionsschwächen zu unterstützen oder die Beuge-muskulatur im Handgelenk zu kräft igen (› Abb. 7.8 und › Abb. 7.9).

M E R K EDie angeführten Beispiele sollen nur einen Überblick über die mög-liche Schienenversorgung geben. In der Praxis müssen die Schie-nen entsprechend der individuellen Situation des Patienten ange-fertigt und laufend an neue Gegebenheiten angepasst werden. Sie können in Aussehen und Funktion sehr stark variieren.

Die Vorteile ergotherapeutischer Schienen gegenüber gekauften Handorthesen sind, dass die ergotherapeutischen Modelle maß-angefertigt sind, genau auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten werden und bei Änderungen der Handsituation korrigiert und entsprechend adaptiert wer-den können.Nachteilig ist, dass die beschriebene Schienenversorgung zeit-aufwendiger und kostenintensiver ist als eine Versorgung mit handelsüblichen Schienen.

Schienenherstellung

Die Herstellung von Handschienen erfordern eine entspre-chende Ausbildung, ein hohes Maß an Erfahrung und hand-werkliches Geschick. Ergotherapeutische Schienen werden meist aus thermoplastischem Kunststoff gefertigt und direkt an die Hand des Patienten angepasst. Dieses Material wird im Wasserbad auf Temperaturen über 60 °C erhitzt und so-mit weich und verformbar. Das Anfertigen einer Schiene umfasst folgende Punkte:• Begutachtung der Hand und Wahl des entsprechenden

Schienenmodells• Zeichnen eines Schnitts• Wahl des passenden Schienenmaterials und Übertragen

des Schnitts• Material zuschneiden, erhitzen und an die Hand des Pati-

enten formen• Gurte anbringen• Laufende Kontrolle und Korrektur der SchieneBevor eine Schiene an die Hand angepasst werden kann, muss sich der Th erapeut ein Bild davon machen. Gibt es Ödeme, Verletzungen und Verbände oder sind Zugänge und Kanülen an der Hand oder am Unterarm. Des Weiteren wird der Hautzustand beurteilt. Sollte die Haut sehr dünn und an-fällig für Druckstellen sein, muss beim Ausfertigen der Schie-ne darauf Rücksicht genommen und die Schiene ggf. gepols-tert und öft er kontrolliert werden.

Als Nächstes wird ein Schnitt aus Papier gezeichnet und ausgeschnitten. Mithilfe des Schnitts lässt sich der Material-bedarf genauer anpassen und der Th erapeut kann beurteilen, ob die erwünschte Wirkung mit dem geplanten Modell er-reicht werden kann.

Das thermoplastische Schienenmaterial ist in verschiede-nen Stärken erhältlich. Der Th erapeut wählt die passende Stärke aus. Kriterien hierfür sind die gewünschte Funktion der Schiene, die Größe und das Gewicht der Hand und die auft retende Belastung. Der Schnitt wird nun auf das Schie-nenmaterial übertragen und ausgeschnitten.

Im nächsten Arbeitsschritt wird das zugeschnittene Mate-rial im Wasserbad auf 65 °C erwärmt. Dadurch wird es weich und verformbar und kann an die Hand des Patienten ange-passt werden. Es werden die gewünschten Gelenkpositionen eingestellt und mögliche Druckstellen (z. B.: Processus stylo- Abb. 7.9 Schiene bei Handgelenkfl exion [P267]


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Frührehabilitation in der Intensivmedizin 2017. 310 S., 255 farb. Abb., geb. ISBN: 978-3-437-45421-9 € [D] 79,99 / € [A] 82,30

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2017

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