Fraktur Dislokasi Proksimal Humeri dan.doc
-
Upload
mertytaolin -
Category
Documents
-
view
154 -
download
0
Transcript of Fraktur Dislokasi Proksimal Humeri dan.doc
Fraktur Dislokasi Proksimal Humeri dan
Fraktur Kominutif Distal Humeri Dextra
Fraktur adalah Diskontinuitas korteks tulang, kartilago, atau lempeng pertumbuhan
disertai kerusakan jaringan lunak sekitar.
Penyebab Fraktur : 1. Trauma
2. Non Trauma : proses patologik (tumor, infeksi, osteoporosis.
Deskripsi Fraktur :
I. Komplit-Inkomplit
1. Fraktur komplit :
Bila garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks
tulang.
2.Fraktur inkomplit:
Bila garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang
Misalnya : 1. Hairline fracture (patah retak rambut).
2. Buckle fracture atau torus fracture, bila terjadi lipatan dari satu
korteks dengan kompresi tulang spongiosa di bawahnya.
3.Greenstick fracture mengenai satu korteks dengan angulasi korteks
lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak.
II. Bentuk garis patah dan Hubungannya dengan mekanisme trauma
1. Melintang : trauma angulasi atau langsung.
2. Oblik :trauma angulasi.
3. Spiral :trauma aksial-fleksi pada tulang spongiosa.
4. Avulsi :trauma tarikan atau traksi otot pada insersinnya di tulang.
III. Berdasarkan jumlah garis patah:
1. Simple : Satu garis patah.
2. Segmental : Garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan.Bila dua garis
patah disebut fraktur bifocal
3. Multipel : Garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan
tempatnya, misalnya fraktur femur, fraktur kruris, dan fraktur tulang
belakang.
4. Kominutif : Lebih dari satu garis fraktur dan saling bemubungan.
IV. Bergeser-tidak bergeser:
1. Undisplaced (tidak bergeser), garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak
bergeser, periosteumnya masih utuh.
2. Displaced (bergeser), terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang terbagi
menjadi : - Dislokasi ad longitudinam cum contractionum :
pergeseran searah sumbu dan overlaping.
- Dislokasi ad axim :
pergeseran yang membentuk sudut
- Dislokasi ad latum
pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi
V. Terbuka-tertutup
1. Tertutup : Bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar.
2. Terbuka : Bila terdapat hubungan antara fragmen dengan dunia luar karena ada
perlukaan dikulit.
Derajat Luka Fraktur
I Laserasi < 2 cm Sederhana, dislokasi fragmen
minimal
II Laserasi < 2 cm, kontusi otot
sekitarnya
Dislokasi fragmen jelas
III Luka lebar, rusak hebat, atau
hilangnya jaringan sekitarnya
Kominutif, segmental, fragmen
tulang ada yang hilang
Diagnosa Fraktur
1. Anamnesa : - Adanya trauma
- Nyeri anggota badan : nyeri objektif, nyeri subjektif, nyeri lingkar,
nyeri sumbu (tarikan/tekanan)
- Pembengkakan/perubahan bentuk.
- Terputar/gerakan tidak normal.
2. Pemeriksaan umum
Dicari kemungkinan komplikasi umum seperti syok pada fraktur multipel, fraktur
pelvis, fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka yang mengalami
infeksi.
3. Pemeriksaan status lokalis
Tanda-tanda klinis pada fraktur :
Lihat (Look) :
- Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnormal, angulasi,
rotasi, dan pemendekan.
- Functio laesa (hilangnya fungsi).
- Lihat juga ukuran tulang bandingkan kanan dengan kiri.
Raba (Feel) :
- Apakah terdapat nyeri tekan, nyeri sumbu.
- Krepitasi, teraba bila fraktur digerakkan (pada tulang spongiosa
atau tulang rawan epifise tidak teraba krepitasi)
- Temperatur setempat dan vaskuler di distal trauma.
Gerak (Move) :
- Nyeri bila digerakkan (aktif/pasif).
- Memeriksa seberapa jauh gangguan fungsi, gerakan yang tidak
mampu dilakukan (range of motion) dan kekuatan.
- Gerakan yang tidak normal.
4. Foto rontgen
5. CT Scan
Pengelolaan Penderita Patah Tulang
Fraktur biasanya disertai trauma. Sangat penting untuk melakukan
pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernapasan (breathing), dan
sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah tidak ada masalah lagi
baru lakukan anamnesa dan pemeriksaan secara terperinci. Waktu terjadinya
kecelakaan penting ditanyakan unutk mengetahui berapa lama sampai di Rumah Sakit,
mengingat golden period 1-6 jam. Bila > 6 jam, kompliksai infeksi semakin besar
untuk fraktur terbuka, sehingga perlu tindakan operatif secepat mungkin untuk
mengurangi infeksi yang terjadi. Berikan toxoi, antibiotik dosis tinggi dan lakukan
debridemen luka. Kemudian lakukan Rontgen foto dan pemasangan bidai untuk
mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada
jaringan lunak selain untuk memudahkan pembuatan foto.
Terapi konservatif
1. proteksi saja, misalnya mitella unutk fraktur Collum Chirurgicum humeri
dengan kedudukan baik.
2. Imobilisasi tanpa reposisi misalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur
inkomplit dan fraktur dengan kedudukan baik.
3. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips, misalnya pada fraktur Supracondiler,
fraktur Colles, fraktur Smith.
4. Reposisi dengan traksi terus-menerus (diikuti dengan imobilisasi)
Terapi operatif
1. Reposisi tertutup dengan kontrol radiologis diikuti fiksasi eksterna.
2. Reposisi terbuka dan fiksasi interna
ORIF (Open Reduction Internal Fixation)
Keuntungan cara ini adalah :
- Reposisi anatomis
- Mobilisasi dini
Indikasi ORIF :
a. Fraktur yang tidak bias sembuh atau adanya bahaya avascular necrosis.
Misalnya : Fraktur Talus, Fraktur Collum Femoris
b. Fraktur yang tidak dapat direposisi tertutup, misalnya : Fraktur avulsi,
Fraktur Dislokasi.
c. Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan, misalnya : Fraktur
Monteggia, Fraktur Galeazi, Fraktur Antebrachii, Fraktur pergelangan
kaki.
d. Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik
dengan operasi, misalnya : Fraktur Femur.
Keuntungan Fiksasi interna :
a. Reposisi sempurna
b. Tidak perlu lagi dipasang gips
c. Segera dapat mobilisasi
Kerugian Fiksasi interna
a. Resiko infeksi tulang
b. Hasilnya tidak begitu kuat bila dibandingkan dengan fiksasi eksterna.
Media fiksasi eksterna, antara lain :
a. Bidai/spalk
b. Gips balut : spalk, sirkuler
Harus ada kapas antara gips dan kulit (disebut Padded Cast), supaya tidak terjepit.
Gips sirkuler (harus digunakan hati-hati karena dapat menyebabkan jepitan aliran
darah atau iskemi), digunakan untuk ekstremitas; untuk melingkar tubuh disebut
Spika/Gips Jaket; bentuk seperti celana disebut Gips celana/Gips Broek.
c. Alat traksi, umtuk menarik tulang bagian distal, ada 2 macam :
- Skin traksi : plester (paling baik digunakan untuk anak-anak
- Skeletal traksi : dengan pen ditusuk ke tulang, paling baik dilakukan untuk
orang dewasa.
Traksi untuk tungkai bawah : Braun, Thomas.
Traksi ada yang fixed dan balance (ikut bergerak)
Traksi untuk bayi ( Fraktur Femur) : Bryant
Traksi untuk anak-anak : Russel (skin traction), merupakan balanced traction.
Media fiksasi interna, antara lain :
1. Paku intrameduler
a. Paku bergalur Kirschner (’Paku K’) pada potongan melintang berbentuk
daun semanggi. Berguna untuk mencengkram sekeliling medula tulang
panjang.
b. Paku tipis dan lentut (Rush) memberikan fiksasi 3 titik pada fraktur.
2. Paku interossea
a. Bersirip (Smith Peterson)
b. Mc laughin : digunakan untuk memfiksasi fraktur disekitar Collum
Femoris.
3. Plate and screw
4. Kawat
a. Kawat Kirschner : dapat secara sederhana dilewatkan menyilangi
fraktur, biasanya digunakan 2 buah untuk mencegah rotasi atau
gangguan pada sekeliling, kawat ini ditanam atau dibawa keluar melalui
kulit.
b. Pengkawatan cincin metal : digunakan untuk menyangga extraossea
maupun interossea.
Penyembuhan fraktur :
Fase hematom
Terjadinya perdarahan disekitar patah tulang, yang disebabkan oleh terputusnya
pembuluh darah pada tulang dan periost
Fase jaringan fibrosis
Hematom tersebut akan menjadi medium pertumbuhan sel jaringan fibrosis dan
vaskuler sehingga hematom berubah menjadi jaringan fibrosis dengan kapiler
didalamnya. Jaringan ini yang menyebabkan fragmen patahan tulang saling
menempel, yang dinamakan Callus fibrosa
Fase penyembuhan klinis
Kedalam hematom dan jaringan fibrosa tadi tumbuh sel jaringan mesenkim yang
bersifat osteogenik, dimana sel-sel kondroblast berubah menjadi kondroid dan
osteoblast menjadi osteoid. Pada fase ini calus yang terbentuk belum mengandung
kalsium, sehingga belum tampak penyambungan tulang pada foto rontgen
Fase kalsifikasi
Jaringan tersebut terjadi kalsifikasi sehingga menjadi callus tulang.
Fase konsolidasi (Remodelling)
Sel-sel tulang mengatur dirinya secara lamellar
Komplikasi fraktur :
1. Komplikasi segera : terjadi pada saat terjadinya fraktur atau setelahnya.
Lokal :
- Luka, abrasi, laserasi, penetrasi
- Pembuluh darah : robek, infeksi
- Sistem saraf : sumsum tulang belakang, saraf tepi motorik dan sensorik.
- Otot
- Organ dalam : jantung, paru, hepar, limpa (pada fraktur costa), kandung
kemih (pada fraktur pelvis)
Umum :
- Rudapaksa multipel
- Syok : hemoragik, neurogenik.
2. Komplikasi dini terjadi dalam beberapa hari setelah kejadian.
Lokal :
Nekrosis kulit, gangren, sindrom kompartemen, trombosis vena, infeksi
sendi, osteomyelitis.
Umum :
ARDS, emboli paru, tetanus.
3. Komplikasi kemudian : terjadi lama setelah fraktur.
Lokal :
- Sendi : ankilosis fibrosa
- Tulang : malunion, dis union, delayed union, osteoporosis pasca
trauma, gangguan pertumbuhan, osteomielitis, patah tulang ulang.
- Otot/tendo : penulangan otot, ruptur tendon.
- Saraf : Kelumpuhan saraf lambat.
Umum :
- Batu ginjal (akibat imobilisasi lama di tempat tidur.
Fraktur Humerus kondiler
Fraktur kondiler yang sering terjadi pada anak adalah fraktur kondilus lateralis
humerus dan fraktur epikondilus medialis Humerus. Fraktur kondiler sederhana jarang
ditemukan pada orang dewasa, pada orang dewasa umumnya didapati fraktur kondiler
kominutif berbentuk T atau Y.
Kondilus lateralis Humerus merupakan tempat origo ekstensor tangan. Otot ini
kuat sehingga pada fraktur kondilus lateralis Humerus pada anak, kondilus tersebut
terlokalisasi ke distal. Bagian proksimal pecahan kondilus mungkin tertarik ke distal dan
bagian distal pecahan kondilus tertahan di sendi atau masuk ke dalam sendi, sehingga
pecahan kondilus ini posisinya terbalik. Sekalipun demikian dapat terjadi fraktur kondilus
lateralis Humerus yang pecahannya tidak terdislokasi atau terdislokasi minimal. Fraktur
kondilus lateralis humerus pada anak ini termasuk fraktur epifisis berat tipe 4 .
Fraktur epikondilus medialis Humerus merupakan fraktur avulsi dan terjadi akibat
gaya abduksi atau valgus yang berlebihsn. Kadang stabilitas sendi siku hilang karena
epikondilus medialis merupakan juga insersi ligamen kolateral
Fraktur kondiler humerus pada orang dewasa yang biasanya berbentuk T atau Y,
adalah fraktur intraartikuler. Ini berarti perlu dilakukan reposisi seanatomis mungkin
yang diikuti dengan imobilisasi dini.
Mekanisme cedera
Jatuh pada pusat siku menyebabkan Prosesus Olekranon terdorong ke atas,
membelah Kondilus menjadi 2. cedera jaringan lunak sekitarnya biasanya cukup parah.
Gambaran klinik
Tampak pembengkakan, tapi jika dasar tulang diraba pada siku akan terasa lebih
lebar dari normal dan ujung Olekranon sangat tinggi.
Sinar X
Fraktur meluas dari Humerus bagian bawah ke sendi siku, bisa berbentuk T-Y atau
kominutif. Sering Kodilus jadi terpisah dan masing-masing bagian miring ke segala arah.
Terapi
Cedera berat ini disertai dengan kerusakan sendi; imobilisasi yang lama hampir
pasti mengakibatkan kekakuan siku. Karena itu, gerakan lebih awal merupakan tujuan
utama.
Fraktur tanpa pergeseran
Hanya membutuhkan slab posterior dengan siku berfleksi hampir 90º; gerakan
dimulai setelah 2 minggu.
Fraktur yang cukup bergeser
Kalau diterapi secara konservatif, hampir selalu mengakibatkan kekakuan siku.
Karena itu sebaiknya dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal.
Melalui pendekatan posterior sarah Ulnaris dikenali dan fraktur dibuka.
Fragmennya direduksi dan dipertahankan untuk sementara dengan kawat
Kirschner. Kemudian plate atau screw, atau keduanya, digunakan untuk fiksasi
dan kawat itu dilepaskan. Ini merupakan satu-satunya metode yang dapat
memberikan hasil yang mendekati sempurna.
Fraktur kominutif yang berat
Secara teknik mungkin dapat difiksasi tetapi hasil akhirnya biasanya
mengecewakan. Lebih baik dilakukan gerakan lebih awal. Lengan dipertahankan
dalam Collar dan manset atau lebih baik dengan penahan berengsel, siku berfleksi
melebihi sudut siku-siku; gerakan aktif segera dianjurkan begitu pasien
menginginkannya. Fraktur ini biasanya menyatu dalam 6-8 minggu, tetapi latihan
dilanjutkan selama 3 bulan lagi. Rentang gerakan yang bermanfaat sering
diperoleh 45º-90º.
Metode terapi alternatif pada fraktur yang mengalami pergeseran sedang atau
fraktur kominutif berat adalah dengan traksi kerangka melalui Olekranon, pasien
tetap di tempat tidur dengan Humerus yang dipertahankan vertikal, dan
dianjurkan melakukan gerakan siku.
Komplikasi
Dini
- Cedera pembuluh darah
- Cedera saraf
- Mungkin terdapat kerusakan Saraf Medianus atau Saraf Ulnaris.
Belakangan
- Miositis Osifikans
Kerusakan jaringan lunak yang hebat dapat mengakibatkan osifikasi
heterotropik. Gerakan yang dipaksakan harus dihindari.
- Kekakuan
Fraktur Interkondilus kominutif selalu mengakibatkan tingkat kekakuan
tertentu. Tetapi ketidakmampuan dapat dikurang dengan program latihan
yang giat
Fraktur Humerus proximal
Fraktur Humerus Proximal biasanya terjadi setelah usia pertrengahan dan
terbanyak ditemukan pada wanita yang menderita osteoporosis pada masa pasca
menopause. Pada sebagian besar kasus pergeseran tidak nyata dan terapi menghadapi
sedikit masalah. Tetapi pada sekitar 20% nya terdapat banyak pergeseran pada satu
fragmen atau lebih dan tedapat resiko komplikasi yang bermakna.
Mekanisme cedera
Fraktur biasanya terjadi setelah jatuh pada lengan yang terentang, jenis cedera yang pada
orang muda mungkin menyebabkan dislokasi bahu. Kadang-kadang ssungguhnya terjadi
fraktur dan dislokasi.
Klasifikasi yang paling luas diterima adalah klasifikasi Neer (1970) yang memperhatikan
4 segmen utama yang terlibat dalam cedera ini
- Caput
- Tuberositas minor
- Tuberositas mayor
- Batang
Klasifikasi ini membedakan jumlah fragmen yang bergeser atau terpisah. Karena itu
berapapun banyaknya garis fraktur kalau fragmen tidak bergeser ini dianggap sebagai
fraktur satu bagian. Kalau satu segmen terpisah dari lainnya ini disebut fraktur 2 bagian.
Kalau 2 fragmen bergeser ini disebut fraktur 3 bagian. Kalau semua bagian utama
bergeser disebut fraktur 4 bagian
Manfaat klasifikasi ini adalah bahwa klasifikasi ini berkorelasi dengan hasilnya, fraktur
yang hanya sedikit bergeser menyebabkan sedikit masalah, fraktur 2 bagian biasanya
dapat ditangani dengan reduksi tertutup, fraktur 3 bagian sulit direduksi dan mungkin
membutuhkan fiksasi internal atau luar, dan fraktur 4 bagian yang biasanya buruk lebih
baik diterapi dengan penggantian prostetik
Gambaran klinik
Karena fraktur sering terimpaksi secara erat, nyerinya mungkin tidak hebat.
Tetapi munculnya memar yang besar pada bagian atas lengan perlu dicurigai. Tanda-
tanda cedera pada saraf aksila atau pleksus brakialis perlu dicari.
Terapi
Fraktur yang hanya sedikit bergeser
Tidak memerlukan terapi selain mengistirahatkan lengan untuk sementara waktu
dalam kain gendongan hingga nyeri mereda, dan kemudian dilakuakn gerakan
pasif perlahan-lahan pada bahu. Sekali fraktur telah menyatu (biasanya seteah 6
minggu). Latihan aktif dianjurkan, tangan tentu saja sejak awal secara aktif
digunakan.
Fraktur 2 bagian
Biasanya dapat direduksi secara tertutup. Kalau pergesran terjadi pada collum
chirurgicum, fragmen secara pelan-pelan dimanipulasikan ke dalam jajaran dan
lengan diimobilisasi pada pembalut dada velpeau selama 4 minggu, latihan siku
dan tangan dianjurkan selama periode ini, latihan bahu dimulai sekitar 4 minggu.
Hasil terapi konservatif biasanya memuaskan, karena kebanyakan pasien ini
berusia lebih dari 65 tahun dan tidak sempurna. Tetapi kalau terdapat pergeseran
yang nyata dan disertai ketidakstabilan atau pemisahan nyata pada tuberositas
mayor, mungkin diperlukan reduksi terbuka dan fiksasi internal. Fraktur
pergeseran yang jarang terjadi pada leher anatomis biasanya menyebabkan
nekrosis avaskuler pada fragmen artikular. Fragmen yang besar harus disekrupkan
lagi pada posisinya.
Fraktur 3 bagian
Biasanya disertai pergeseran Collum Chirurgicum dan Tuberositas Mayor. Sulit
direduksi secara tertutup. Pada individu yang aktif cedera ini terbaik ditangani
dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal. Metode alternatifnya adalah fiksasi
luar, mempertahankan Caput Humerus dengan dua pen berulir dan batang
Humerus dengan tiga pen. Setelah direduksi batang penghubung yang mempunyai
2 sendi bola dilekatkan.
Fraktur 4 bagian
Yakni dengan pergeseran Collum Chirurgicum dan kedua Tuberositas adalah
cedera berat dengan resiko komplikasi yang tinggi, misalnya cedera pembuluh
darah, kerusakan Pleksus Brakhialis, cedera pada dinding dada, dan dapat terjadi
nekrosis avaskuler pada Caput Humerus.
Diagnosis dengan Rontgen sulit dilakukan (berapa fragmennya dan apakah
fragmen itu bergeser?). suatu penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa belum
banyak kesepakatan antara peneliti mengenai penilaian dengan sinar X. Seringkali
yang dapat dikatakan orang hanyalah terdapat pergeseran fragmen multipel,
kadang-kadang disertai dengan dislokasi glenohumeral. Terapi tertutup dan upaya
reduksi serta fiksasi terbuka biasanya mengakibatkan berlanjutnya nyeri dan
kekakuan; tetapi pilihannnya adalah penggantian prostetik terhadap Humerus
Proksimal.
Komplikasi
Dislokasi bahu
Fraktur dislokasi anterior maupun posterior dapat terjadi. Dislokasi biasanya
dapat direduksi secara tertutup dan fraktur kemudian diterapi dengan cara biasa.
Tetapi pada fraktur 3 bagian mungkin diperlukan reduksi terbuka.
Cedera pembuluh darah dan cedera saraf
Kekakuan pada bahu
Malunion
Pada Fraktur kominutif dekat persendian siku dibutuhkan reduksi terbuka, reduksi
tertutup efektif pada regio yang lain, biasanya fraktur kominutif di leher Humerus, distal
Radius, distal Femur. Ketika traksi diarahkan secara baik maka fascia menekan fragmen
ini sehingga terbentuk hubungan yang baik kembali.