Fracturas de Rótula

Dra. Flor de María Vásquez

Residente de Primer año

Ortopedia y Traumatología

IntroducciónIntroducción Hueso sesamoideo

Cara anterior, cara posterior, la base, el vértice o apex y dos bordes laterales

Músculos recto anterior y crural: base; vasto interno y externo en cada uno de los lados

Tendón Rotuliano se origina del apex y se inserta en la tuberosidad tibial

Aparato extensor de rodilla

Disrupción del mecanismo cuadricipital

Irrigación

Anillo arterial dorsal: sistema anastomotico entre arterias geniculadas-Superior central-Media-Superoexterna-Inferoexterna-Vasos tibiales recurrrentes inferiores

Biomecánica

Función del mecanismo extensor: mantener la posición erecta del cuerpo y vencer la fuerza de gravedad

Funciones de la rotula: aumentar la ventaja mecánica del tendón del cuádriceps, protección a los cóndilos femorales, complementar la nutrición del cartílago articular de fémur distal

La rótula funciona como un eslabón entre el tendón del cuádriceps y el tendón

La inserción del tendón rotuliano en la tibia proximal le hace biomecanicámente ineficaz; por consiguiente, las fuerzas grandes deben ser generadas a través del mecanismo extensor

Cuadro clínico Las caídas sobre la

rodilla y las contusiones directas son las causas mas frecuentes

Avulsiones por fuerzas indirectas

Avulsión de la inserción del alerón interno durante de una luxación

Examen físico Hemartrosis - fractura

articular Palpable brecha entre

ambos fragmentos Imposibilidad para

levantar la pierna extendida

Equímosis por extravasación de la hemartrosis

Artrocentesis

Diagnóstico Artrocentesis Test de SSN Exploración de extensión activa de rodilla Método de Insall: altura de la rótula

Dx diferencial con anomalías congénitas bilaterales

Metodo de Insall- Mayor tamaño longitudinal de la

rótula dividido entre la longitud del tendón rotuliano

- Normal: 1,0

Rótula bipartita o tripartita pueden volverse sintomáticas después de un traumatismo

Rótula bipartita

A veces dolorosas, conduciendo a cirugías de regularización

Estudios radiológicos Rx AP: Fx transversas Rx Lateral: avulsión

TAT? Patela alta o baja Rx Marchant /

tangencial a 30° (flexión 45°) : fx osteocondrales

TAC: fx por estres o mala o retardo unión

Ruptura del tendón rotuliano

Clasificación

1. Fracturas osteocondrales

2° a luxación patelar Carilla medial Ratón articular Reparar mecanismo

cuadriceps – luxación recidivante

Rx tangencial ascendente de rótula

2. Fracturas estrelladas / verticales

No desplazadas: mecanismo cuadriceps OK

Alerones integros

No cx

3. Fracturas tranversas Contracción violenta

y súbita del cuadriceps

Avulsión inserción de tendones

Desgarro alerones

Tratamiento conservador Fracturas cerradas Mínimo desplazamiento (3 -4 mm) Mínima incongruencia articular (2 – 3 mm) Alerones intactos Fractura peligrosa en potencia! Protección simple Cilindro de yeso x 4 – 6 s+ sustentación No inmovilización con muletas

Tratamiento quirúrgico Fracturas desplazadas Incongruencia articular Fracturas expuestas Asociada a disrupción de alerones Patelectomía reservada para fx que no

se pueden reconstruir

Abordaje quirúrgico Transverso Vertical línea media /

parapatelar Ojo con rama

infrapatelar del nervio safeno

Necrosis avascular de patela

Depender de zona y grado de contusión de tejidos blandos

Implante Banda de Obenque: alambre 1.0 y

kirschner 1.6, 1.8 ó 2 mm

Tornillo de compresión: corticales 3.5 mm o esponjosos de 4.0

Implantes biodegradables: ácido poliglicólico, polidioxanone o ácido poliláctico

Banda de obenque

Convierte la fuerza de tensión en compresión

Técnica outside o inside

Nivel ideal para las agujas es el centro de la rótula, aprox 5 mm por debajo de su cara anterior

En cero u ocho

Tornillo compresivo Fx polo distal de patela Fracturas verticales y oblicuas en conminutas Cercanos a superficie retropatelar Banda tensora de protección

Patelectomía Parcial Avulsión de pequeño fragmento distal con

fragmento proximal “normal” y mecanismo extensor intacto

Conminución de polo proximal, distal o central

Protección con banda

Patelectomía total Conminución severa Lesión extensa condral Reconstrucción tendinosa Defecto 3 – 4 cm Acortamiento del aparto extensor beneficioso

pues aumenta la precarga cuadricipital Plastía V

Post operatorio Inmovilización con rodilla en flexión 40 a 60° x

2 – 3 d

5°d ejercicios pasivos si HO OK

Sustentación parcial las primeras 6 semanas

Posteriormente sustentación completa

NO USAR YESOS

Falta de congruencia articular

Pseudoartrosis

Osteosíntesis de mala calidad

Falla de la osteosíntesis, obligando a retirar la misma y con secuela posterior de pseudoartrosis

Tratamiento de la pseudoartrosis por avivamiento del sitio de fractura y compresión mediante un nuevo obenque

Aspecto después de 12 años

Buena flexión, buena función articular

Secuelas de fracturas de la rótula: la patela “banana” o patela magna

Fracturas de Platillos Tibiales

Articulación más grande del esqueleto humano

Suma importancia para la marcha y la carrera

Mecánica articular muy compleja: gran estabilidad en extensión completa para soportar el peso corporal sobre un área relativamente pequeña; y dotada de la movilidad necesaria para la marcha .

Anatomía

Dos articulaciones secundarias

Femororrotuliana es una articulación por deslizamiento

La articulación femorotibial 2 cámaras: femoromeniscal, (flexión y extensión) y meniscotibial (rotación de la pierna)

El platillo tibial medial es el más grande de los dos.

Es cóncavo desde anterior a posterior así como desde los lados.

El platillo externo es más pequeño y más alto que el medial y es convexo desde anterior a posterior

La eminencia intercondilar extra articular sirve como anclaje para el LCA.

Las fracturas de esta zona aisladas representan una avulsión del LCA.

La tuberosidad tibial anterior y el tubérculo de Gerdy son prominencias óseas importantes ya que sirven como puntos de reparo para los abordajes quirúrgicos.

El cóndilo medial es más grande y fuerte que el externo por lo tanto son más frecuentes las fracturas del lado externo.

Además este tipo de lesiones se acompañan frecuentemente de lesiones ligamentarias sobre todo del LCL.

La parte externa de cada una de los platos tibiales está cubierto por su respectivo menisco.

Es importante identificar las inserciones meniscales (ligamentos menisco tibiales), ya que cualquier ruptura meniscal o desinserción pueda ser reparado durante el acto quirúrgico.

Las estructuras neurovasculares están en riesgo en las fracturas proximales de la tibia.

El nervio peronéo común rodea el cuello del peroné antes de dividirse en sus dos ramos.

Además la bifurcación de la arteria poplítea está en riesgo de lesionarse, sobre todo en traumas postero mediales

Generalidades

Fuerza directa de cóndilos femorales sobre porciones lateral o interna del plato tibial

Fractura metafisiaria proximal de la tibia con compromiso articular

Fx de plato tibial externo 60%

Resultado de mecanismo deformante en valgo o en varo que ocasiona diversos grados de depresión de la superficie articular y desalineación axial

Las fracturas de la meseta tibial se producen como resultado de un valgo o un varo forzado combinados con una sobrecarga axial

La fractura clásica «por un parachoques» es una fractura del platillo externo que se produce por un golpe dirigido medialmente en cara lateral de la rodilla. Provoca una fuerza deformante en valgo con sobrecarga asociada sobre el platillo externo del cóndilo femoral externo

La evaluación inicial incluye la palpación para identificar los sitios de mayor dolor.

Identificar lesiones ligamentarias concomitantes.

Se debe de realizar un cuidadoso examen neurológico y vascular, importante el ciático poplíteo externo (dorsiflexión), nervio peroneo y arteria poplítea (relleno capilar, color, temperatura y pulsos).

Se debe de descartar la posibilidad de un síndrome compartimental

Lesiones a los ligamentos colaterales se han reportado en 7 – 34% de las fracturas de platillos tibiales.

Rupturas del LCA en > 23%.

Lesiones meniscales en > 50%, pueden quedar atrapados dentro de la fractura.

Las fracturas hendidas del platillo tibial lateral tienen alta incidencia de lesiones ligamentarias ya que la fuerza del trauma se disipa en el ligamento colateral.

Diagnóstico

Clínica e imágenes Rx AP (10 – 15°)– Lateral y Oblicuas

TAC

RM

Clasificación

Hay dos categorías de fracturas proximales de tibia:

- Articulares: denominadas de la meseta tibial o del cóndilo tibial afectan el alineamiento de la rodilla, su estabilidad y movilidad

- No articulares: afectan el alineamiento de la rodilla, su estabilidad y fuerza.

Clasificación de Moore. Diferenció los traumas de alta energía y

lesiones de tejidos blandos asociados, resultando en inestabilidad de la rodilla.

Tipo I: fractura por separación pura del plato medial.

Tipo II: fractura completa del cóndilo en el cual la línea de fractura inicia en el plato contralateral.

Tipo III: es una fractura por avulsión del borde del plato.

Tipo IV: fractura del borde del plato por compresión asociado a algún tipo de lesión ligamentaria.

Tipo V: fractura en 4 partes en el cual la eminencia tibial esta separada de los cóndilos tibiales y de la diáfisis.

Schatzker

Los tipos I, II y III suelen ser de baja energía.

Los tipos IV, V y VI son fracturas de alta energía.

AO - fracturas de la tibia proximal (41-)

A = extraarticular:

A1 = avulsiónA2 = metafisaria simpleA3 = metafisaria multifragmentaria

B = parcial articular:

B1 = separación pura B2 = hundimiento puroB3 = separación-hundimiento

C = articular completa :

C1 = articular simple, metafisaria simpleC2 = articular simple, metafisaria multifragmentariaC3 = articular multifragmentaria

Complicaciones

Lesión nerviosa o vascular

Sindrome compartimental

TVP Contusión o

aplastamiento de tejidos blandos o heridas abiertas

Lesión ligamentos colaterales o cruzados

Lesión meniscal Artrosis Desviaciones

residuales

Fracasos: dolor residual, rigidez, inestabilidad, deformidad, derrames a repetición y episodios de aflojamiento repentino

Tratamiento conservador Hundimientos menores a 5 mm y

diastasis menores a 2 mm con desalineación axial menor de 5 grados

Que no exista inestabilidad axial

Osteoporosis grave

Contraindicaciones locales y generales

La tracción puede ser útil durante un corto periodo de tiempo

Movilización precoz activa con una ortesis de protección

Marcha con carga mínima si lo permite el estado del paciente

Marcha con la carga que tolerable a las 6 semanas

El tratamiento conservador va bien en pacientes ancianos con poca demanda funcional

Fx estables no desplazadas.- Calza de yeso durante 3 a 4 semanas- Realizar ejercicios isometricos de

cuadriceps- Retirado el yeso, movimientos de

rodilla- Carga parcial a las 8 semanas y

completa a las 12

Fx inestables no desplazadas, contraindicado el tto qx

- Traccion esqueletica TC + movimiento pasivo continuo

- Tiempo entre 4 a 6 semanas, pasar a calza de yeso por 4 semanas

- Apoyo total en 12 semanas

Tratamiento quirúrgico de urgencia Lesión vascular

Síndrome compartimental

Fracturas abiertas

Luxación con gran desplazamiento

Rodilla flotante

Politraumatizado

1. Reconstrucción de la superficie articular afectada.

2. Restablecimiento de la alineación tibial.

3. Brindar un adecuado soporte de los fragmentos fracturados.

4. Reconstrucción adecuada de los tejidos blandos.

Accesos quirúrgicos

Longitudinal anterior

(Postero) interno

Externo

Mínimamente invasivo

La articulación de la rodilla se debe de abrir por debajo del menisco a fin de obtener una adecuada visualización de la articulación.

Un menisco avulsionado debe de ser reparado antes que resecarlo.

Es aconsejable no disecar alrededor de la tuberosidad tibial, a menos que sea absolutamente necesario.

Se utiliza para exponer el borde medial del platillo tibial dorsal a los tendones de la pata de ganso.

Se puede utilizar el abordaje línea media en el caso de que haya afección de ambos cóndilos para abordar ambos compartimentos.

Técnica quirúrgica Exponer los meniscos y las estructuras

ligamentosas Reconstruir la superficie articular

normalmente con reducción anatómica y compresión interfragmentaria con tornillos de tracción

Mantener la superficie articular con hueso o un sustituto óseo

Sostén con placa (convencional)

Reparar los ligamentos o meniscos para conseguir la estabilidad de la articulación

Son avulsiones (41-A1), son avulsiones extraarticulares que suelen tratarse de forma no quirúrgica o fijarse sólo con tornillos.

Las fracturas tipo A2 son lesiones simples que ordinariamente permiten un manejo conservador con tracción esquelética, yesos y ortesis.

Las lesiones multifragmentarias tipo A3 necesitan de intervención quirúrgica.

Si los tejidos blandos lo permiten se puede colocar una placa DCP o LC-DCP externa de sostén.

En fracturas simples en cuñas del platillo tibial externo puede tratarse percutáneamente.

Asistido con artroscopía o fluoroscopía.

Se utilizan tornillos de esponjosa de 6,5 mm, colocados por debajo del borde articular.

Cuando el fragmento tuberositario está fragmentado debe de utilizarse una placa de sostén.

Son impactaciones circunscritas al platillo externo y pueden afectar a cualquier zona de la superficie articular central o externa.

Se puede utilizar TAC o RM.

Durante la reducción se puede verificar mediante artroscopía.

Se realiza una ventana externa en la cortical a través de la cual se realiza la reducción de la fractura.

Se coloca injerto para evitar que se impacte nuevamente la fractura.

Es una combinación de lesión tuberositaria externa con impactación de la superficie articular.

Los estudios radiológicos preoperatorios son esenciales para determinar la extensión de la depresión de la superficie articular.

Lesiones asociadas: roturas ligamentarias o meniscales.

La fijación se realiza mejor mediante la compresión interfragmentaria con tornillos de esponjosa y placa de sostén.

Los defectos óseos deben de ser rellenados con injerto de esponjosa.

Se caracterizan por afectar a ambos platillos tibiales interno y externo. Son resultado de traumas de alta energía.

Puede existir desplazamiento diafisometafisiario.

Se debe de comenzar por fijar el fragmento interno, que suele ser grande a través de una incisión postero-interna.

Esto ayuda a corregir la altura correcta de la línea articular y ofrece apoyo para que se reduzca la fractura.

Posteriormente se aborda el platillo externo con una incisión pararotuliana externa.

Reducción cerrada y fijación externa.

SECOT. MANUAL DE CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. 2da EDICION. 2010

1. Se debe e elevar la extremidad sobre una férula durante 5 días o sobre un dispositivo de movilización continua colocado a 20 – 60° de flexión.

2. La ortesis se retira cuando el paciente recupera la función cuadricipital.

3. Generalmente a los 7 días se consigue una flexión de 90°.

4. ATB durante 24 – 48 horas.

5. Se coloca drenaje aspirativo durante 24 horas.

6. Se debe de conseguir una movilidad pasiva de 120° en el primer mes.

7. Pacientes con fracturas tipo B y C permanecen con carga parcial (10 – 15 Kg), o sin carga por 6 – 8 semanas.

8. Se permite mayor carga el 50% después de 8 a 6 semanas post quirúrgico.

9. En lesiones de baja energía la carga total se permite a las 8 – 12 semanas.

10.La consolidación diafisometafisiaria es lenta y si no mejora debe de brindarse aporte óseo.

11.Las lesiones de alta energía requieren de 12 – 18 meses para volver a las actividades de la vida diaria.

Se pueden dar ya sea que se de manejo conservador o quirúrgico.

Las tasas de complicaciones van de 10 – 12 % en pacientes que se han tratado no operatoriamente.

1 – 54 % para los manejados de forma quirúrgica.

La mayoría de las complicaciones que ocurren con el manejo no quirúrgico derivan del encamamiento prolongado.

Puede ocurrir parálisis del nervio peronéo en el tratamiento con braces.

Infección del pin si se da manejo con tracción esquelética.

La infección es la complicación más severa del post operatorio.

Los rangos de infección van de 3 – 38% dependiendo de la técnica empleada.

Las infecciones profundas ocurren en 2 – 9.5% de los casos.

Puede ocurrir artritis séptica si existe comunicación con la cavidad articular.

Enfermedad tromboembólica puede presentarse como trombosis venosa profunda en 5 – 10% o embolismo pulmonar en 1 – 2% de los casos.

1. Dolor referido al material de osteosíntesis. (10 – 54%)

2. Aflojamiento del material.

3. Artritis post traumática.

4. Mal unión.

Conclusiones Reducción anatómica y fijación rígida de la

superficie articular - estabilidad absoluta

Reducción funcional y estable de la metáfisis - estabilidad relativa

Restauración de la estabilidad articular por una apropiada reconstrucción de los tejidos blandos - meniscos y ligamentos

Movilización activa precoz

MUCHAS GRACIAS!