지역사회정신보건 2006. 5. 2(화).

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Mental Health Economics

- 논문리뷰 및 우리나라현황 -

2006. 5. 2.

2005-23819 김소

○ 정신질환의 사회경제적 부담을 조사하기 위해 우선 정신보건분야 경제성평가 논문을

검토하고, 다음으로 우리나라 정신질환의 사회적 비용에 대한 조사자료를 살펴보고자

한다.

○ 정신보건분야 경제성평가에 대한 논문

- Evers S, et al. Economic evaluation of mental health care intervention. A review. Health

Economics 1997;6:161-177.

- Shah A, et al. Mental health economic studies from developing countries reviewed in the

context of those from developed countries. Acta Psychiatrica Scandinavica 2000:101:87-103.

- Berndt ER. Changes in the costs of treating mental health disorders. Pharmacoeconomics

2004;22(suppl2):37-50.

○ 우리나라의 정신질환에 대한 사회적비용 조사자료

- 김은주. 정신질환의 사회적 비용에 관한 연구. 2006.(보건학석사 학위논문)

1. 정신보건사업의 경제성을 평가한 논문에 대한 review

- Evers S, et al. Economic evaluation of mental health care intervention. A review. Health

Economics 1997;6:161-177.

가. 서론

○ 보건의료비가 급격히 증가하는 가운데 경제성평가는 정책가들이 희소한 자원을 분배하

는데 활용되고 있다. 정신보건분야에서도 경제성을 평가한 논문, 서적 등이 늘어가고

있으나, 자료의 증가와 함께 자료의 질도 좋아지고 있는지는 의문이다.

○ 이에 이 논문은 정신보건분야 91개 논문을 검토함으로써 현재 정신보건분야 경제성평

가의 현황과 자료의 질을 살펴보고자 한다.

나. 연구방법

① check list 개발: 3개 부문(일반사항, 역학연구방법, 경제성평가방법)으로 구성

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② 문헌 선정

(ㄱ) 자료원: Medline, Psychlit, citation tracking1), Embase, Health Economic Web sites, 경제성평가

서지목록

(ㄴ) 검색용어: cost and cost-analysis with control(led), study, ment* and psy*

(ㄷ) 추가선정기준: 어, 경제성평가, 정신보건분야

다. 연구결과

○ 1차 선정 시 113편의 논문을 선정하 다. 그 중 경제성평가 논문이 아니었거나, 동일한

연구주제를 중복해서 다룬 논문 22편의 논문을 제외하 다. 결국 총 91편의 논문을 검

토하 다.

(1) 일반적 특성

○ 대부분(62%)의 연구가 미국에서 진행되었다. 그 다음으로 국(11%), 캐나다(7%) 순이

다.

○ 경제성평가의 특성상 경제성평가의 관점(perspective)2)을 제시해야함에도 불구하고 단

지 6개의 논문만이 평가의 관점을 제시하 다. 다만 연구비 출처를 통해 유추하면 정

부(23편), 제약회사(4편), 기타 공공펀드(3편) 순으로 정부 또는 투자기관의 관점이 주로

반 되었다.

(2) 사용된 경제성평가 유형

1) 설정해둔 기사가 다른 기사에 인용되었을 때 알려주는 기능

2) 경제성평가의 관점으로 이에는 사회일반적인 관점, 보건복지부 관점, 기타 정부부서의 관점, 환자관점, 고용자

관점, 제약회사 등 펀드사 관점 등으로 나누어 볼 수 있다.(참고: Drummond MF. Methods of the economic

evaluation of Health care programmes)

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(가) 전체적 경제성 평가(full economic evaluation)

○ Drummond의 구분3)에 따라 선정한 논문을 구분하면, 대부분(27편)은 CEA를 이용하

고, 그 다음으로 CBA(11편), CMA(1편) 순이었다. CEA의 결과변수로는 주로 상대적인

질병부담, 입원, 정신적 기능 및 업무태도 등을 다루었다. 그러나 CEA는 결과를 제시

하는 값이 자연단위(natural unit)이므로 다른 연구의 결과와 비교할 수 없다는 제한점

이 있다.

○ CUA를 사용한 논문은 주로 QALY를 결과변수로 사용하 는데, 정신질환의 경우

QALY를 측정하기 어렵고, 정신질환의 특성상 만성질환이어서 성공적인 치료가 생존

년수를 늘리는 게 아니므로 사용하기에 부적절한 경우가 많다. 따라서 결과값를 화폐

단위로 나타내는 CBA가 해석하기에는 용이하다.

(나) 부분적 경제성 평가(Partial economic evaluation)

○ 건강결과는 평가하지 않은 채 비용만을 분석하는 비용분석(36편)하거나, 개인단위(또는

집단단위)로 질병의 결과를 평가하는 사례연구(또는 질병비용연구cost-of-illness study)

를 실시하는 경우가 이에 해당한다. 이 경우 비용을 분석하기는 하 으나 적절한 경제

성평가 방법으로 볼 수는 없다.

(3) 기타

○ 진단명: 25% 이상(26편)의 논문이 정신분열증을 다루었고, 그 다음으로 우울증(13편),

불안장애(3) 순이었다.

○ 비교대상은 주로 치료방법(치료기관, 약물, 비약물치료)이었고, 그 외에 진단적 처치,

공공정책, 예방 및 재활 프로그램 등을 비교하 다.

○ 역학적인 연구방법 중 RCT가 가장 가치있으나, 검토한 논문 중 총 27편만이 RCT를

실시하 다. 이는 정신보건분야에서는 실험을 수행하기가 어렵기 때문인 것으로 보인

다. 한편 RCT 설계에 있어 관찰기간, 표본크기, 맹검법 실시유무 등이 중요한데, 특기

할만한 것은 표본크기를 정한 기준이 명시된 논문이 없다는 점이다.

○ 경제성평가의 결과를 제시하는 도구로는 Becks' depression inventory, Daily Living

3) Drummond는 전체적인 경제성평가(full economic evaluation)의 유형으로 CMA, CEA, CUA, CBA를 제시하

였다.

표 1. Main characteristics of the randomized controled trials

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Rating Scale 등 다양한 방법을 사용하고 있다.

○ 비용으로 포함한 부분(Identification, measurement of costs)에 있어 모든 논문에서 의

료행위에 대한 직접비(direct medical costs)는 비용으로 포함하 다. 그러나 정신보건

분야에서는 그 중요성이 더욱 강조됨에도 불구하고 비의료적 직접비(direct

non-medical costs)는 15편에서만 포함되었고, 간접비는 27편에서만 포함되었다.

○ 비용의 가치를 측정하는 부분(valuation of costs)은 대부분은 청구금액을 비용가치로

간주하 으나 이는 지불용의에 따른 비용(willingness to pay)이 아니라는 점에서 부적

절하다. 비용을 화폐가치로 측정하기 위해서는 설문조사, 시간동작연구(time and

motion studies)4), 국가통계 등을 함께 활용해야 할 것이다.

○ 마지막으로 포괄적인 평가가 이루어지기 위해서는 한계비용, 기회비용, 할인율, 민감도

분석 등이 함께 고려되어야 한다. 그러나 이러한 점에 대한 고려가 미흡했다.

라. 고찰

○ 첫째, 정신보건분야에 대해 경제성평가를 수행한 논문의 대부분이 단지 비용만을 분석

하고 있어 포괄적으로 경제성을 평가한 논문은 매우 적었다.

○ 둘째, 이 연구에서 검토한 논문 중 약 30%에서 RCT를 기반으로 실시되었으나, 대부분

의 논문이 임상결과나 병원치료비용만을 단순히 치료결과로 측정했다는 한계를 갖는

다. 즉, 정신보건분야에서는 삶의 질 등 무형의 비용이 특히 중요한 부분임에도 불구하

고 대부분의 논문에서 빠져있었다. 이에 대해 역학연구방법 중 RCT가 가장 과학적인

방법이긴 하지만, 정신보건분야에서는 ‘무작위 시험’이 어려운 것도 감안할 필요가 있

다.

○ 셋째, 대부분의 논문에서 간접비를 비용으로 포함하지 않았다.

○ 넷째, 동일한 주제에 대한 연구논문편수가 적고 연구방법도 편차가 커서 각 중재술에

대한 결론을 도출하기 어렵다.

○ 다섯째, 경제성평가를 제대로 수행하는 것은 비단 정신보건분야 뿐만 아니라 다른 분

야에서도 쉽지 않다. 더더욱 정신질환의 경우 질환을 정의하는 기준이 다양한데다 진

단에 대한 신뢰도, 질환의 원인 및 치료방법에 대한 합의가 어렵고, 정확한 비용을 측

정할 수 없으며, 치료효과를 규정하기도 어려워서 더욱 복잡하다.

○ 따라서 정신보건분야에서 경제성평가를 실시하려는 연구자들은 위와 같은 점을 유념하

면서 동시에 역학적인 연구방법 및 경제성평가의 여러 측면들을 함께 염두에 두어야

한다.

2. 개발도상국에서 실시한 정신보건 경제성평가에 대한 review

- Shah A, et al. Mental health economic studies from developing countries reviewed in the

context of those from developed countries. Acta Psychiatrica Scandinavica 2000:101:87-103.

○ 이 논문은 선진국과 비교하여 개발도상국에는 경제성평가에 대한 연구가 얼마만큼 이

루어졌는지를 검토해 본 것이다. 연구방법은 앞서 논문과 마찬가지로 Medline 검색을

통해 논문을 선별한 후에 선진국과 개발국으로 나누어 발표된 논문수의 및 논문의 질

4) 하나의 작업 또는 일련의 작업의 여러 다른 동작을 수행하는 데 소모되는 시간을 분석하여 생산성을 평가하는

것

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을 비교하 다.

가. 결과 및 고찰

○ 현재 개발도상국의 정신질환으로 인한 질병부담(DALY burden)은 약 9% 정도를 차지

하고, 향후 2020까지 15%로 증가할 전망이다. 이는 심혈관계질환보다도 큰 비중을 차

지한다.

○ 이렇게 개발도상국에서의 정신질환으로 인한 질병부담은 유의하게 높고 자원은 한정되

어 있는 가운데, 한정된 자원을 효율적으로 사용하기 위한 유용한 검증방법으로 경제

성평가를 활용할 수 있음에도 불구하고, 개발도상국에서의 경제성평가 연구논문은 매

우 적었다.

○ 특히 우울증 및 정신불열증에 대한 표준치료에 대한 분석, 정신보건서비스 제공의 기

본요소인 인력(의사, 일반의, 정신과의사, 간호사 등)에 대한 분석, 노인정신질환에 대

한 경제성평가 등이 거의 없었다.

○ 물론 선진국과 개발도상국은 사회․경제․문화적인 생활환경이 다르므로 선진국의 사

례를 그대로 도입할 순 없지만, 각 나라만의 각종 여건들을 고려하면서 선진국의 사례

를 도입한다면, 실효성있는 사업을 좀 더 비용효과적으로 안착시킬 수도 있을 것이다.

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가령, 브라질의 경우 일차의료기관에서 일차적으로 정신질환에 대한 위험을 스크리닝

하는 전략을 선진국에서 도입한 후 성공적으로 적용하고 있다.

3. 정신질환 치료비용의 변화추이

- Berndt ER. Changes in the costs of treating mental health disorders. Pharmacoeconomics

2004;22(suppl2):37-50.

○ 이 논문은 미국에서 가장 흔한 정신질환인 우울증, 정신분열증, type Ⅰ 양극성장애에

대한 직접 의료비(direct medical costs) 추이를 조사한 결과이다.

가. 서론

○ 1980년대에서 1990년대까지 정신보건에 소요되는 비용은 급격히 증가하다가 최근에는

증가비율이 줄어들고 있다. 이에 이 논문은 미국에서 가장 흔한 3가지 정신질환을 통

해 그동안 정신질환관련 비용이 변한 것이 서비스제공 가격이 변해서인지, 이용량이

변해서인지, 또는 그 둘 모두 때문인지를 살펴보고, 서비스의 질에 있어서의 변화도 함

께 조사하고자 한다.

나. 연구방법

○ 비용조사항목을 다음과 같이 3개로 나누어 해당 기간별로 조사하 다.

① 1991-6년까지 급성기 주요 우울증 완화에 소요된 비용

② 1994-2000년까지 정신불열증 치료유지비

③ 1991-5년까지 type Ⅰ 양극성장애 치료유지비

○ 이 연구는 직접 의료비(direct medical costs)만을 조사하 다.

다. 연구결과

(1) 1991-6년까지 급성기 주요 우울증 완화치료에 소요된 비용

○ 1990년대 초에 SSRI 계열 약물이 보급되면서, 치료의 구성이 크게 바뀌었다. 즉, PT를

단독으로 실시하는 경우는 급격히 줄어들고 SSRI와 PT를 함께 실시하는 경우는 급격

히 증가하 다. 즉 SSRI가 보급이 90년대 초 치료비용에 주요하게 향을 미쳤다.

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○ 또 물가지수(price index)를 활용해 주요 우울증을 완전히 또는 부분적으로 완화하는데

소요된 비용을 표시하면, 소요비용이 유의하게 감소하 음을 알 수 있다. 즉 PT 위주

의 치료에서 SSRI를 주로 쓰게 되면서, PT만을 시행했던 경우보다 비용이 유의하게 줄

었음을 보여준다. 또한 치료가이드라인 준수비율(42% → 53%)을 기초로 살펴보았을

때, 치료의 질도 그 동안 향상되었다.

(2) 1994-2000년까지 Quality-Constant Price index를 활용한 정신불열증 치료유지비

변화추이 조사

○ 정신분열증 치료유지비의 변화추이를 물가지수를 활용하여 검토한 결과에서도 매년 비

용이 줄어들었음을 볼 수 있다. 이는 1993년도에 2세대 비정형 항정신병약물이 보급과

관련성이 큰 것으로 보인다.

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(3) 1991-5년까지 type Ⅰ 양극성장애 치료유지비

○ type Ⅰ 양극성장애의 경우는 우울증이나 정신분열증과는 달리 약물보급으로 인한 효

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과가 두드러지지 않는다. 오히려, 응급실 이용률이 증가했지만 입원율이 감소한 것이

향을 미친 것으로 보인다.

라. 고찰 및 결론

○ 지난 수십년간 신약이 보급되면서 정신질환 치료비용이 증가하 다는 주장과는 상반되

게, 이 연구의 결과에 따르면, 주요한 3가지 정신질환의 신약의 보급 및 입원률의 감소

와 함께 모두 치료비용이 감소하 다.

4. 우리나라의 정신질환에 대한 사회적비용 조사자료

- 김은주. 정신질환의 사회적 비용에 관한 연구. 2006.(보건학석사 학위논문)

○ 이 학위논문에서는 2003년 건강보험 가입자 및 의료급여 대상자를 중심으로 정신질환

의 사회경제적 비용을 추계하 다. 본 연구에서 직접비용은 입원 및 외래 진료비, 약제

비, 교통비를 비롯한 외래 방문 당 비용, 유료입소비, 정신보건프로그램 운 비를 포함

했다. 간접비용은 작업손실비용과 조기사망으로 인한 생산성 손실을 포함하여, 자살자

역시 정신질환을 가진 것으로 간주하 다. 그 외 할인율, 민감도 등도 적용하 다.

가. 연구결과

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나. 결론 및 고찰

○ 우리나라 정신질환의 사회적 비용은 약 3조 8,298억 원으로 GDP의 약 0.5% 으며, 이

는 미국보다 낮은 수준이었다. 특히 총 비용 중 간접비용이 약 70%로 직접비용에 비

해 상당히 높은 것으로 나타났으며 자살을 제외할 경우 작업손실비용이 정신질환 사망

으로 인한 생산성 손실의 5배에 이르는 것으로 나타났다.

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부록

○ 보건의료분야 경제성평가의 요소는 다음과 같다.

COSTS CONSEQUENCES

Identification Measurement Valuation

Effects(E)

Globalwillingness-to-pay(W’)

Willingness-to-pay(W)

Health state preferences(U)

COSTS CONSEQUENCES

Identification Measurement Valuation

Effects(E)

Globalwillingness-to-pay(W’)

Willingness-to-pay(W)

Health state preferences(U)

○ 전체 경제성평가(full economic evaluation)의 네 가지 유형

비용 최소화 분석(Cost-minimization analysis, CMA): (C1-S1)/(C1+C2+C3)-(S1+S2+S3)

- 따라서 두 중재술의 효과가 비슷할 때, 중재술의 제반 비용을 추계한 후 최소의 비용이 드

는 대안을 선택

비용-효과 분석(Cost-effectiveness analysis, CEA): (C1-S1)/E 또는 [(C1+C2+C3)-(S1+S2+S3)]/E

- 여러 중재술의 효과는 동일하지만 서로 다른 수준의 성취도를 갖는 경우, 비용 한 단위당

최대의 효과를 갖거나, 단위 효과당 최소의 비용이 드는 대안을 선택

비용-효용 분석(Cost-utility analysis, CUA): (C1-S1)/U 또는 [(C1+C2+C3)-(S1+S2+S3)]/U

- 중재술로 인해 얻는 효용을 건강일수 또는 질보정수명(QALY)으로 측정

비용-편익 분석(Cost-benefit analysis, CBA): (W')-(C1+C2+C3)/[(W+V+S1+S2+S3)-(C1+C2+C3)]

중재의 결과를 화폐단위(달러, 파운드, 엔화)로 평가하여, 프로그램의 incremental cost(증가된

비용)과 프로그램의 incremental consequences(증가된 결과)를 직접 비교

○ 부분 경제성평가(partial economic evaluation)의 유형

질병비용분석(cost-of-illness study, COI)

- 해당질병으로 인하여 사회가 부담하는 모든 비용(직접비+간접비+무형의 비용)을 측정. 그

러나 비용측면만을 고려.

○ 정신보건분야의 직접비/간접비

직접비: 진단․치료․추구관리에 드는 비용 즉, 검사비, 치료비, 수술비, 입원비, 외래진료비, 요양

비, 약제비, 재활치료비, 보장구 구입비 등

간접비: 생산성 손실 및 가족부담과 관련된 비의료적 비용 즉, psychological costs(낙인으로 인한

스트레스, 슬픔, 안녕감의 상실), 부작용 치료비, 교통비, 가계비, 가족 및 환자도우미 활동

비, 환자 가족의 생산성 손실, 환자의 직장결근․장애․조기사망으로 인한 생산성 손실 등