Forsiden - regjeringen.no - Melding om prioritering · 2016. 6. 2. · Meld. St. 34 (2015–2016)...

Verdier i pasientens helsetjenesteMelding om prioritering

Bestilling av publikasjoner

jon

Meld. St. 34(2015–2016)

Melding til Stortinget

Meld

. St. 34

(20

15

–20

16

)Verdier i pasientens helsetjeneste

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 00 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Omslagsillustrasjon: Kord AS v/Jørgen Nordlie

Trykk: 07 Aurskog AS – 06/2016

MILJØMERKET

241 Trykksak 379

2 Meld. St. 34 2015–2016Verdier i pasientens helsetjeneste

Forord

Regjeringens mål er å skape pasientens helsetje-neste der alle skal ha trygghet for å få hjelp når detrenger det, bli ivaretatt og informert, oppleve åha innflytelse, påvirkning og ha makt over egnevalg.

Gode helsetjenester krever gode prioriterin-ger. De medisinske mulighetene er store og blirstadig større. Ny kunnskap, teknologi og behand-ling gjør det mulig å gi et stadig bedre tilbud. Åskape et godt, rettferdig og likeverdig fordelt hel-setilbud innenfor de ressursene vi har krevertydelige prioriteringer. Klare verdier og krav tilprioritering skaper effektive og forutsigbaresystemer, og skaper tillit hos pasientene og ibefolkningen.

Forutsigbar prioritering er en forutsetning forå tenke helhetlig, sikre likeverd og ivareta alle pålike premisser. Det er også en forutsetning for åhindre at makt, tilfeldigheter og andre forholdfører til urettferdig fordeling. Gode prioriteringergjør det mulig å gi pasientene best mulig hjelp, ta ibruk nye behandlinger og sikre tillit. Gode priori-teringer er grunnlag for en bærekraftig helsetje-neste, som sikrer at vi kan ha en god, trygg ogoffentlig finansiert helsetjeneste for alle.

I pasientens helsetjeneste skal hver enkelt halikeverdig tilgang til helsetjenester. Den enkeltesrett til å bestemme over seg selv og eget liv stårsentralt i helsetjenesten, i medisinsk etikk og inorsk helserett. Informerte, involverte og myn-dige pasienter understøtter gode prioriteringer.

Pasienten har rett til, og skal settes i stand til, åvære med å velge forsvarlige og prioriterte under-søkelser og behandlinger. Den enkelte pasient vetselv best hvordan hun eller han vil leve sitt liv, ogvet selv hvilke hensyn som bør vektlegges i valgmellom ulike behandlinger. «Ingen beslutningerom meg, uten meg» er grunnleggende i pasien-tens helsetjeneste. Brukere og pasienter må invol-veres i utformingen av prioriteringer i helsetje-nesten på alle nivåer.

Å ha god helse innebærer ikke bare fravær avsykdom. Mestring av dagliglivets gjøremål er vik-tig for de som lever med sykdom. Opplevelse av åha god helse, mulighet for deltagelse i arbeids- ogsamfunnsliv og sosialt samvær er viktig for livs-kvaliteten. Slike hensyn bør inkluderes når nytteav behandling vurderes. Et likeverdig helsetilbudtil alle pasienter er grunnleggende. Da kan ikkeden enkeltes arbeidsevne eller økonomiskebidrag være avgjørende for om man får eller nek-tes hjelp.

Samfunnet endrer seg. Vi blir flere her i lan-det. Vi blir eldre, og de eldste eldre blir langt flere.Noen sykdommer blir mindre truende, andre vok-ser i omfang. Behandlingsmulighetene øker. Viforventer stadig mer av helsetjenesten. Medisin-ske framskritt og teknologiske nyvinninger girmuligheter og omkostninger. Mange av mulighe-tene og utfordringene som vil komme i fremtiden,vil være vanskelig å forutse.

Når mulighetene og ønskene om helsetje-nester overstiger ressursene, øker også utfordrin-gene med å prioritere i helsetjenesten. Vi kan ikkevelge om det skal prioriteres – det skjer uansett.Uten tydelige prinsipper for hvordan prioriterin-gene skal foregå vil tilbudet til pasientene kunnebli tilfeldig og dermed urettferdig. Uten prinsip-per for prioritering kan ressurssterke grupper bliprioritert framfor grupper som ikke har høy statuseller ressurser til å hevde sine rettigheter. Detteer ikke en likeverdig og rettferdig fordeling.

Når valgmuligheter til den enkelte pasient gårpå bekostning av andre pasienter oppstår det engrense for pasientens selvbestemmelse. Enerkjennelse av denne grensen er en forutsetningfor å skape pasientens helsetjeneste. Uten tyde-lige og felles prinsipper for prioritering vil detteminne om en alles kamp mot alle; uten åpenhet,basert på tilfeldigheter, skjev makt og uten blikkfor vårt helhetlige ansvar for likeverd og likebe-handling.

Vi vet at det er grupper i samfunnet som leverkortere enn befolkningen for øvrig, blant annetfordi helsetilbudet ikke har vært godt nok. Man-glende prioritering av pasienter med psykiskhelse- og rusproblemer er et eksempel på enurettferdig fordeling av helsehjelp som ikke ergodt begrunnet. Derfor har regjeringen gjeninn-ført «den gylne regel» om at disse pasientene skalprioriteres i spesialisthelsetjenesten.

Helsetjenesten skal være der for oss når vi ersom mest sårbare. Da må ressursene brukes påbehandling som virker, og slik at de som trengerdet mest får hjelp først. Kompetent helsepersonellarbeider hver dag for å gjøre nettopp dette. Dennemeldingen handler om hvilke verdier og prinsip-per som skal ligge til grunn for de mange og van-skelige beslutningene helsepersonell gjør. Gjen-nom et sett av tydelige prinsipper får helseperso-nell hjelp til og ryggdekning for beslutningene detar i møtet med pasientene, de kjenner hvilke ver-dier og prinsipper som skal legges til grunn.

Vi har lang tradisjon i Norge for å arbeide medprioriteringer. Regjeringen Willoch nedsatte detførste Lønningutvalget som avga sin innstilling«Retningslinjer for prioriteringer i helsetjenesten»i 1987. Siden da har det vært laget fire offentligeutredninger; Lønning II-utvalget, Grundutvalget,Norheimutvalget og Magnussengruppen.

Det har vært bred enighet om prioriteringskri-teriene siden Lønning II-utvalget (1997), men dethar i flere sammenhenger vært uklart hva de kon-kret innebærer og hvordan de skal anvendes.Hvor mye er vi villig til å betale for en metode?Hvilken rolle skal alvorlighet spille ved innføringav nye metoder? Hvilken nytte og hvilke ressurserskal regnes med? Hvem har ansvar for hvilkebeslutninger? Har vi et system som gir likeverdigtilgang og rettferdig fordeling?

Manglende avklaring av slike viktige oggrunnleggende spørsmål skaper uforutsigbarhetbåde for pasienter, befolkningen, myndigheter oghelsepersonell. Dette fører til at de prioriterin-gene som blir gjort uansett ikke er basert på hel-hetlige og politisk forankrede hensyn. Det svek-ker tilliten til de prioriteringer som gjøres.

Denne meldingen representerer kontinuitetog fornyelse. Regjeringens forslag til prinsipperfor prioritering videreutvikler Lønning II-utvalget,og innarbeider viktige bidrag fra Norheimutvalgetog fra Magnussengruppen. Meldingen tydeliggjørde formelle prinsippene og gjør dem gjennomgå-ende i hele helsetjenesten.

Regjeringen foreslår at tre kriterier skal leggestil grunn for prioritering: Nyttekriteriet, ressur-skriteriet og alvorlighetskriteriet. Kriteriene måvurderes samlet. Jo mer alvorlig en tilstand er ogjo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbrukkan aksepteres.

Det er et mål å beholde den brede tilslutnin-gen til behovet for prioriteringer og om hvilkehensyn som bør legges til grunn. Denne enig-heten og den åpne debatten vi har om prioriteringer viktig for tilliten vi har til det offentliges ansvarfor helsetjenesten.

Det er et politisk ansvar å fastsette prinsippenesom skal ligge til grunn for prioriteringene, og de

økonomiske rammene for disse. Uten felles prin-sipper for prioritering vil målene om likeverdig til-gang og rettferdighet være vanskelige å nå. Hvormye ressurser helsetjenesten skal motta, og hvor-dan det prioriteres mellom dette og andre sam-funnsområder, vedtas i statsbudsjettet av Stortin-get. Denne meldingen handler om hvordan deressursene helsetjenesten er tildelt skal fordelesbest og mest rettferdig.

Prinsippene for prioritering skal gjelde i helehelsetjenesten. De vil være grunnlaget for regel-verk, faglige beslutningsstøtteverktøy og ha enetisk veiledende rolle. Valg av prinsipper for prio-riteringer vil bli lagt til grunn for hvordan denenkelte pasient blir møtt. De vil også gi føringerfor hvordan verdiene skal omsettes i det daglige ispesialisthelsetjenesten, hos fastlegene og hos desom tar beslutninger om nye metoder og legemid-ler skal tas i bruk. Kommunenes helsetjenesterhar tidligere ikke vært omfattet av de nasjonaleprinsippene for prioriteringer, regjeringen foreslårat det utredes nærmere om og hvordan det kangjøres.

Prioriteringer må praktiseres slik at de ivare-tar den gode relasjonen mellom pasient og helse-personell. Pasienter som står overfor vanskeligeavveininger og beslutninger, må føle seg ivaretatt,informert og myndiggjort. Prioriteringer i møtetmellom den enkelte pasient og helsepersonell erverken mekanikk eller matematikk. Prioriterings-kriteriene må anvendes slik at de gir rom forskjønn og menneskelige vurderinger i de individu-elle pasientmøtene.

Når vi er syke, sårbare og ikke kan ta vare påoss selv eller våre nærmeste, skal vi ha trygghetfor å bli tatt hånd om. Det bør skje likeverdig ogrettferdig i pasientens helsetjeneste. Derfor leg-ger regjeringen frem stortingsmeldingen:

Verdier i pasientens helsetjenesten. Melding omprioritering.

Uten et godt grunnlag for prioriteringer, kan viikke skape pasientens helsetjeneste.

Innhold

1 Sammendrag ................................ 91.1 Innledning ...................................... 91.2 Behovet for å prioritere ................. 91.3 Bakgrunn og historikk .................. 101.4 Hovedinnretning av meldingen .... 101.5 Samlede prinsipper for

prioritering ..................................... 121.6 Nærmere om hovedkriteriene ...... 131.7 Andre kriterier ............................... 151.8 Sammenveiing av kriterier ............ 161.9 Grenser ........................................... 181.10 Skjønnsmessige vurderinger ........ 201.11 Endringer på legemiddelområdet 211.12 Virkemidler for å understøtte

prioritering ..................................... 241.13 Egenfinansiering ............................ 251.14 Åpenhet og prioritering ................. 271.15 Brukermedvirkning og prioritering 28

2 Behovet for å prioritere ............ 292.1 Gapet mellom tilgjengelige

ressurser og medisinens muligheter ...................................... 29

2.1.1 Helsetjenesten må betjene en større og eldre befolkning ............ 29

2.1.2 Utvikling i helse og sykdom – nye grupper og nye behov ................... 31

2.1.3 Utvikling i medisinsk teknologi ... 332.1.4 Utvikling i pasientrollen og

medias rolle .................................... 342.2 Innretningen av helsetjenesten

påvirker prioriteringer ................... 342.2.1 Det vanskelige nei ......................... 342.2.2 Ulike fags status – betydning for

prioritering ..................................... 352.3 Ytre rammebetingelser ................. 372.3.1 Norge – en liten aktør i et stort

globalt marked ............................... 372.3.2 Særskilt om markedet for

innovative legemidler .................... 382.3.3 Private helsetjenester .................... 392.3.4 Styrkede rettigheter påvirker

rommet for prioritering ................. 39

3 Prioritering i andre land .......... 413.1 Sverige ............................................ 413.2 Danmark ......................................... 423.3 England ........................................... 433.4 Nederland ....................................... 433.5 Tyskland ......................................... 443.6 Finland ............................................ 44

4 Gjeldende rett .............................. 454.1 Rett til helsehjelp fra spesialist-

helsetjenesten ................................. 454.2 Særlig om prioriteringsveilederne 464.3 Rett til helsehjelp fra den

kommunale helse- og omsorgs-tjenesten .......................................... 47

4.4 Rett til behandling i utlandet ......... 484.5 Andre sentrale rettslige rammer

for prioritering i helse- og omsorgstjenesten ........................... 48

5 Hvem prioriterer og innenfor hvilke rammer? ............................ 51

5.1 Arenaer for prioritering ................. 515.2 Prioritering i spesialisthelse-

tjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten ........... 52

5.3 Prioritering i et folkehelse-perspektiv ........................................ 53

5.4 Sortering av beslutnings-situasjoner ....................................... 54

5.4.1 Lønning II-utvalget, Norheim-utvalget og Magnussengruppens vurderinger ..................................... 54

5.4.2 Departementets vurdering ............ 565.5 Rammer for prioriteringer på

klinisk nivå ...................................... 575.5.1 Beslutningsstøtteverktøy for

helsepersonell og pasienter på klinisk nivå ...................................... 58

5.5.2 Eksempler på prioritering på klinisk nivå ...................................... 60

5.6 Rammer for prioritering på gruppenivå ...................................... 62

5.6.1 Legemidler finansiert over folke-trygden ............................................ 62

5.6.2 Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelse-tjenesten .......................................... 63

5.7 Rammer for prioritering på administrativt nivå .......................... 63

5.8 Rammer for prioritering på politisk nivå ..................................... 63

5.9 Rådgivende organ for prioritering 645.10 Oppsummering ............................... 65

6 Det verdimessige utgangs-punktet for prioritering ............. 66

6.1 Tidligere drøfting av begrepene likhet og rettferdighet .................... 66

6.1.1 Lønning I- og Lønning II-utvalgene, samt stortings-melding om verdier for den norske helsetjenesten .................... 66

6.1.2 Norheimutvalgets innstilling og høringsinstansenes syn ................. 67

6.1.3 Magnussengruppens rapport og høringsinstansenes syn ................. 69

6.2 Profesjonsetikk og prioritering .... 706.3 Verdiutsagn i dagens lovverk ....... 716.4 Nærmere om menneskeverd og

prioritering ..................................... 726.5 Sosial ulikhet i helse og

rettferdighet ................................... 736.6 Arbeid og helse .............................. 736.7 Verdier i pasientenes helse-

tjeneste ............................................ 73

7 Hovedkriterier for prioritering 757.1 Samme prioriteringskriterier

i hele helsetjenesten? .................... 757.2 Nyttekriteriet .................................. 767.2.1 Nyttekriteriets plass i helse-

tjenesten i dag ................................ 767.2.2 Departementets vurdering ............ 807.3 Ressurskriteriet .............................. 837.3.1 Hvordan påvirker vurderinger av

ressursbruk prioriterings-beslutninger i helsetjenesten i dag? ............................................... 83

7.3.2 Departementets vurdering ............ 877.4 Alvorlighetskriteriet ...................... 887.4.1 Alvorlighetskriteriets plass

i helsetjenesten i dag ..................... 887.4.2 Lønningutvalgenes drøfting av

alvorlighet ....................................... 897.4.3 Norheimutvalgets forslag og

høringsinstansenes syn ................. 897.4.4 Magnussengruppens forslag og

høringsinstansenes syn ................. 917.4.5 Departementets vurdering ............ 94

8 Andre kriterier ............................ 988.1 Alder ................................................ 988.1.1 Departementets vurdering ............ 1008.2 Sjeldenhet ....................................... 1008.2.1 Departementets vurdering ............ 1038.3 Mangel på alternative tiltak .......... 1048.3.1 Departementets vurdering ............ 1058.4 Bidrag til innovasjon ...................... 1058.4.1 Departementets vurdering ............ 1068.5 Individers eget ansvar for helse ... 1078.5.1 Departementets vurdering ............ 1078.6 Behandling i livets sluttfase .......... 108

8.6.1 Departementets vurdering ............ 1098.7 Utvalgene og arbeidsgruppens

samlede vurdering av andre kriterier ........................................... 109

8.8 Departementets vurdering av andre kriterier ................................ 110

9 Samlet forslag til prinsipper for prioritering ............................. 111

9.1 Lønning II-utvalgets syn på avveining mellom kriterier ............ 111

9.2 Norheimutvalgets og Magnussen-gruppens syn på avveining mellom kriterier ............................. 112

9.2.1 Høringsinstansenes syn ................ 1149.2.2 Oppsummering av forskjellen

mellom Lønning II-utvalget og Norheimutvalgets forslag til veiing av kriterier ........................... 115

9.3 Utvalgenes syn på andre hensyn som kan være relevante ................. 115

9.3.1 Andre relevante hensyn på klinisk nivå ................................................... 115

9.3.2 Andre relevante hensyn på gruppenivå ...................................... 116

9.4 Forslag til eksplisitte grenser ....... 1179.4.1 Norheimutvalgets forslag .............. 1179.4.2 Magnussengruppens forslag ......... 1189.5 Departementets vurdering ............ 1199.5.1 Klinisk nivå ..................................... 1199.5.2 Gruppenivå ...................................... 1219.5.3 Betydningen av budsjett-

konsekvenser .................................. 1239.5.4 Skjønnsmessige vurderinger som

bør inngå i en totalvurdering av tiltak på gruppenivå ........................ 125

9.5.5 Prinsipper for prioritering til bruk i beslutninger på administrativt og politisk nivå ..................................... 126

9.6 Samlede prinsipper for prioritering 126

10 Nærmere om økonomiske analyser .......................................... 128

10.1 Bruk av økonomiske analyser som beslutningsgrunnlag i dag ............. 128

10.1.1 Ulike typer samfunnsøkonomiske analyser ........................................... 129

10.1.2 Nytte-kostnadsanalyser av tiltak med helseeffekter ........................... 129

10.1.3 Helseøkonomiske beregninger – dagens praksis for metode-vurderinger ..................................... 130

10.1.4 Norheimutvalgets vurderinger ..... 13010.1.5 Departementets vurdering ............ 131

10.2 Måling av nytte og alvorlighet i helseøkonomiske beregninger på gruppenivå ................................. 132

10.2.1 Dagens praksis ............................... 13210.2.2 Lønningutvalgenes vurdering av

kvalitetsjusterte leveår som måleenhet ....................................... 133

10.2.3 Norheimutvalgets forslag til måling av gode leveår .................... 133

10.2.4 Høringsinstansene ......................... 13410.2.5 Nærmere om prinsippene bak

QALY-begrepet .............................. 13410.2.6 Bruk av gode leveår for å måle

alvorlighet ....................................... 13610.2.7 Alternative måter for å sammen-

likne helseeffekter på tvers av tilstander ......................................... 136

10.2.8 Departementets vurdering ............ 13610.3 Diskontering ................................... 13710.3.1 Dagens praksis ............................... 13710.3.2 Norheimutvalgets forslag og

høringsinstansenes syn ................. 13810.3.3 Departementets vurdering ............ 13810.4 Skattefinansieringskostnad ........... 138

11 Legemidler og prioritering ....... 14011.1 Innledning ...................................... 14011.2 Dagens systemer for vurdering av

legemidler i den offentlige helsetjenesten ................................ 140

11.2.1 Prosessen fra utvikling til bruk av et legemiddel .................................. 140

11.2.2 Dagens finansieringsansvar og kriterier for finansiering ................ 141

11.3 Utfordringer ved dagens system .. 14811.4 Forslag til tilpasninger i dagens

system ............................................. 14811.4.1 Presisering av fordeling av

finansieringsansvar mellom folketrygden og de regionale helseforetakene .............................. 149

11.4.2 Krav til metodevurdering av alle nye legemidler som vurderes for offentlig finansiering ...................... 149

11.4.3 Prinsipper for vurdering av lege-midler i den offentlige helse-tjenesten .......................................... 150

11.4.4 Beslutninger om finansiering av legemidler basert på metodevurderinger ........................ 150

11.4.5 Framskaffelse av dokumentasjon og utviklingen av persontilpasset medisin ............................................ 150

11.4.6 Særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand .................... 151

11.4.7 Videreføring av individuell stønad for legemidler som blir finansiert over folketrygden i dag .................. 152

11.4.8 Legge til rette for rabattavtaler og anbud ............................................... 153

11.4.9 Bagatellgrensen for legemidler .... 15311.5 Prioritering og legemidler

i utprøvende behandling ................ 15411.6 Særskilte finansieringskilder for

legemidler ....................................... 15611.6.1 Nasjonalt fond for finansiering av

legemidler ....................................... 15611.6.2 Midlertidig finansiering av lege-

midler under metodevurdering .... 15611.7 Oppsummering ............................... 157

12 Virkemidler for å understøtte prioriteringer ................................ 158

12.1 Klinisk nivå ..................................... 15812.1.1 Pasient- og brukerrettighetsloven

og prioriteringsforskriften ............. 15812.1.2 Prioriteringsveilederne og

henvisningsveilederen ................... 15912.1.3 Nasjonale faglige retningslinjer .... 15912.1.4 Kliniske etikk-komiteer ................. 16012.2 Gruppenivå ...................................... 16012.2.1 Revisjon av prinsipper for

prioritering ...................................... 16012.2.2 Veiledere og retningslinjer for

helseøkonomi og metode-vurderinger ..................................... 161

12.2.3 Videreutvikling av systemet for innføring av nye metoder .............. 161

12.2.4 Om ev. rettslig regulering av systemet for nye metoder .............. 162

12.3 Administrativt nivå ......................... 16312.3.1 Bruke metodevurderinger

i administrative beslutninger ........ 16312.3.2 Veileder for utviklingsplaner

i spesialisthelsetjenesten ............... 16412.3.3 Kompetanse og utdanning ............ 16412.3.4 Finansieringsordningene .............. 16512.3.5 Helse- og kvalitetsregistre ............. 16612.4 Politisk nivå ..................................... 16612.5 Nasjonalt råd for prioritering ........ 16712.6 Utvalg som skal vurdere

prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ........... 168

12.7 Oppsummering ............................... 168

13 Særskilt om egenfinansiering .. 16913.1 Pasienters egenfinansiering av

helsehjelp ........................................ 16913.1.1 Gjeldende rett ................................. 169

13.1.2 Behandling med egenfinansierte metoder som ikke tilbys i den offentlige finansierte helse-tjenesten .......................................... 170

13.1.3 Mulighet til å betale for en høyere standard på helsehjelpen enn det som tilbys av det offentlige ........... 170

13.2 Gradert egenbetaling .................... 17113.3 Særskilt om merverdiavgift ved

privat kjøp av legemidler ............... 172

14 Åpenhet og bruker-medvirkning ................................. 173

14.1 Åpenhet i beslutningsprosessene 17314.1.1 Åpenheten om pris på legemidler

og teknologi .................................... 17314.1.2 Internasjonalt samarbeid på

legemiddelområdet ........................ 174

14.2 Brukermedvirkning ....................... 174

15 Variasjon og prioritering ........... 17715.1 Hva er omfanget av ubegrunnet

variasjon? ......................................... 17715.2 Departementets vurdering ............ 178

16 Økonomiske og administrative konsekvenser ............................... 179

Ordforklaringsliste ......................................... 180

Vedlegg1 Norheimutvalgets og Magnussen-

gruppens sammensetning og mandat ............................................. 182

Meld. St. 34(2015–2016)



Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet 3. juni 2016, godkjent i statsråd samme dag.

(Regjeringen Solberg)

1 Sammendrag

1.1 Innledning

Hvorfor må vi prioritere? Prioritering betyr jo atnoen får før andre og at noen kanskje ikke får i dethele tatt. Er det virkelig nødvendig? Kan vi ikke gialle all den helsehjelpen de ønsker seg? En grunn-leggende utfordring for helsetjenesten er atmulighetene og ønskene overstiger ressursene.Vi kan derfor ikke velge om det skal prioriteres –prioriteringene skjer uansett hvilke intensjoner vihar. Men vi kan velge prinsippene som skal liggetil grunn for disse beslutningene. Uten slike prin-sipper blir prioriteringene mer tilfeldige, pasientermed likeartede behov får ulik behandling og detkan bli vanskeligere å oppnå legitimitet om van-skelige beslutninger.

Selv om det har vært bred tilslutning til priori-teringskriteriene som ble foreslått av Lønning II-utvalget, har det i flere sammenhenger imidlertidvært uklart hva de konkret innebærer – særligved vurdering av innføring av nye metoder i helse-tjenesten. Det oppleves av mange som uklarthvem som har ansvar for hvilke prioriteringsbe-

slutninger – hva er tjenestens ansvar og hva erStortingets og regjeringens ansvar? Regjeringenmener derfor at det er behov for å klargjøre prin-sipper, roller og ansvar, og forankre en slik klar-gjøring i Stortinget. Dette er nødvendig for å sikreet system for prioritering i helsetjenesten som erøkonomisk og politisk bærekraftig og i tråd medverdigrunnlaget for helsetjenesten.

1.2 Behovet for å prioritere

De sentrale prioriteringsutfordringene i helsetje-nesten kan grupperes i tre hovedkategorier. Fordet første er det et gap mellom hva samfunnet harressurser til å gjennomføre og hva som er medi-sinsk mulig. Mulighetene som den medisinsk-tek-niske utviklingen gir, vil alltid overstige de ressur-sene som helsetjenesten disponerer. Det er ikkemulig å bevilge seg ut av denne utfordringen.Dette gapet påvirkes av drivkrefter som i begren-set grad kan styres eller påvirkes gjennom poli-tikk, som bl.a. demografi, sykelighet i befolknin-


gen og pasientenes forventninger. For det andrekan innretningen av selve helsetjenesten, foreksempel knyttet til organisering av tjenesteneller ulike fags status, utilsiktet påvirke fordelin-gen av helsetjenester mellom ulike pasientgrup-per. For det tredje kan ytre rammebetingelser,som for eksempel regelverk eller internasjonalemarkedsforhold, påvirke fordelingen av ressur-sene i helsetjenesten.

Utfordringene omfatter forhold som vi kanpåvirke gjennom politiske beslutninger, og for-hold som vi ikke kan påvirke. Utfordringsbildetviser behovet for et godt system for prioritering.Uten et godt system for prioritering øker risikoenfor at det tas beslutninger som gir ubalanse mel-lom ressurser og muligheter, og en fordeling avhelsetjenester mellom pasienter som ikke er i trådmed de prinsippene for prioritering vi ønsker skalligge til grunn for helsetjenesten.

1.3 Bakgrunn og historikk

Det er lang tradisjon for å jobbe systematisk medprioriteringsspørsmål i Norge. Fem offentligeutredninger har vurdert prioritering i helsetje-nesten de siste tretti årene – Lønning I-utvalget(1987), Lønning II-utvalget (1997), Grundutvalget(1997), Norheimutvalget (2014) og Magnussen-gruppen (2015). Lønning II-utvalget foreslo i sinutredning NOU 1997: 18 Prioritering på ny at kri-teriene alvorlighetsgrad, forventet nytte og kost-nadseffektivitet skulle legges til grunn for priorite-ring i Norge. Grundutvalget foreslo parallelt i sinutredning NOU 1997: 7 Piller, prioritering og poli-tikk at det skulle gis refusjon til legemidler tilbruk mot alvorlige sykdommer, der legemidlerhar god effekt og er kostnadseffektive. Nytte ogkostnadseffektivitet ivaretok målet om mest mulighelse for ressursene, mens alvorlighet ivaretokmålet om å tilgodese de som hadde størst behovfor helsehjelp.

Forslagene om tre prioriteringskriterier fraLønning II-utvalget fikk tilslutning fra Stortinget ibehandlingen av St.meld. nr. 26 (1999–2000) Omverdiar for den norske helsetenesta, og har deret-ter ligget til grunn for prioritering i den norskehelsetjenesten. Kriteriene er reflektert i pasien-trettighetslovgivningen. Forslagene fra Grundut-valget lå til grunn for Ot.prp. nr. 29 (1998–99) Omlov om apotek og innføring av kapittel 14 i lege-middelforskriften, som regulerer legemidlerfinansiert av folketrygden. Nasjonalt system forinnføring av nye metoder i spesialisthelsetje-nesten, som beslutter ev. finansiering av legemid-

ler og metoder i sykehusene, ble etablert i 2013,og bygger også på de samme kriteriene.

Selv om forslagene fra Lønningutvalgene harhatt stor aksept i den norske helsedebatten erflere spørsmål kommet opp i ettertid. Hvordanskal alvorlighet konkret forstås i ulike situasjoner,hvor går egentlig grensen for hvor mye vi er vil-lige til å betale for et legemiddel eller andre meto-der, og er det kriterier eller hensyn som er merrelevante nå enn i 1997? Etter en debatt om dyrekreftlegemidler våren 2013, og med utsikter til atdet vil komme stadig flere dyre legemidler ogbehandlingsmetoder i årene framover, bestemteStoltenberg II-regjeringen å sette ned et offentligutvalg, Norheimutvalget, som skulle vurdere prio-ritering i helsetjenesten. Norheimutvalget foresloi sin utredning NOU 2014: 12 Åpent og rettferdig– prioriteringer i helsetjenesten tre kriterier forprioritering:– Helsegevinstkriteriet: Et tiltaks prioritet øker

med forventet helsegevinst.– Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto

mindre ressurser det legger beslag på.– Helsetapskriteriet: Et tiltaks prioritet øker med

forventet helsetap over livsløpet hos den ellerde som får helsegevinst.

Norheimutvalgets forslag kan i hovedsak forståssom en presisering av forslagene fra Lønning II-utvalget. Et viktig unntak var utvalgets forslag tilet helsetapskriterium. Norheimutvalget foreslo itillegg eksplisitte kostnadsgrenser for prioriteringav tiltak. Rapporten fikk mye støtte, men utvalgetsforslag om et helsetapskriterium høstet bred kri-tikk og det var blandede reaksjoner på forslagetom eksplisitte grenser. Regjeringen Solbergvalgte i juni 2015 å legge forslaget til et helsetaps-kriterium til side og satte ned en ekspertgruppe,Magnussengruppen, for å vurdere hvordan alvor-lighet skal tas hensyn til i prioritering i helsetje-nesten. Gruppen fremmet sitt forslag i november2015 i rapporten På ramme alvor – alvorlighet ogprioritering. Gruppens forslag fikk bred tilslut-ning i høringsrunden.

1.4 Hovedinnretning av meldingen

Et viktig perspektiv i meldingen er å beskrive for-holdet mellom verdigrunnlag, prinsipper og virke-midler for prioritering, jf. nærmere beskrivelse avverdigrunnlaget i helsetjenesten i kapittel 6. Prio-ritering i helsetjenesten handler om å fordele res-sursene i helsetjenesten til noen områder og tiltakframfor andre. For å gjøre riktige prioriteringer

2015–2016 Meld. St. 34 11Verdier i pasientens helsetjeneste

trengs det et sett av virkemidler, for eksempelbeslutningssystemer, regelverk, normerende fag-lige retningslinjer og veiledere. For å sikre konsis-tente virkemidler må det tas utgangspunkt i et settav prinsipper for prioritering. Prinsipper for priori-tering sikrer likebehandling på tvers av pasient-grupper og nivåer der beslutninger tas i helsetje-nesten. Prinsippene må bygge på et verdigrunn-lag som har bred legitimitet i befolkningen ogblant helsepersonell. Gjennom prinsippene forprioritering gir man verdiene i den norske helse-tjenesten et konkret uttrykk.

Oppsummert bygger det verdimessige grunn-laget for prinsipper for prioritering i helsetje-nesten på følgende grunnleggende perspektiv:Hvert enkelt menneske har en ukrenkelig egen-verdi uavhengig av kjønn, religion, sosioøkono-misk status, funksjonsnivå, sivilstand, bosted ogetnisk tilhørighet. Befolkningen skal ha likeverdigtilgang til helsetjenester. Like tilfeller skal behand-les likt. En rettferdig fordeling innebærer i tilleggat samfunnet er villig til å prioritere høyere desom har størst behov for helsetjenester. Samtidigmå dette sees i sammenheng med hva som girmest mulig helse i befolkningen over tid. Helsetje-nesten er videre del av en bred sosial forsikrings-ordning for befolkningen, og borgerne skal mottalikeverdige tjenester etter behov, uavhengig avøkonomi, sosial status, alder, kjønn, tidligerehelse mv. Helsepersonell har en plikt til å hjelpepasientene etter beste evne, samtidig som de haret ansvar for helheten. Prioritering i helsetje-nesten må praktiseres slik at den ivaretar relasjo-nen mellom helsepersonell og pasient, både tilden kjente pasienten der og da og til den nestepasienten som trenger helsehjelp. Pasienter skalvidere møtes på en verdig måte. Alle pasientersom har behov for pleie og omsorg skal få det selvom ikke helsetjenesten kan tilby virkningsfullbehandling.

Utforming av prinsipper for prioritering måvære i samsvar med dette verdigrunnlaget. Regje-ringen vil samtidig understreke at ikke bare prin-sippene for prioritering, men også utformingen avbeslutningsprosessene knyttet til prioritering, måha en klar forankring i verdigrunnlaget. I vurde-ringen av disse prosessene vil åpenhet og bruker-medvirkning være sentrale verdier, jf. nærmeredrøfting i kapittel 14.

Regjeringen vil i tillegg peke på sammenhen-gen mellom deltakelse i arbeid og helse. Delta-kelse i arbeid vil som regel gi økt livskvalitet ogbedre helse for den enkelte. Arbeid kan forebyggepsykiske lidelser gjennom å tilby daglige rutinerog aktiviteter, sosialt samvær, mestring, mening i

tilværelsen, inntekt og tilhørighet. Å bruke ressur-ser i helsetjenesten bidrar samtidig til at befolk-ningen har god helse og øker muligheten for denenkelte til å delta i arbeids- og samfunnsliv gjen-nom livsløpet. I vurderinger av nytte for denenkelte pasient vil det kunne være relevant åinkludere ev. livskvalitetsaspekter ved det å være iarbeid. Den økonomiske verdien av det arbeidetsom vil utføres ved at en pasient kommer tilbakepå jobb skal imidlertid ikke inkluderes i priorite-ringsvurderinger i helsetjenesten. Mennesket harverdi i seg selv, ikke i kraft av hva det har gjortseg fortjent til eller kan yte i arbeidslivet.

Regjeringen mener at prinsipper for priorite-ring er relevant på alle nivåer i helsetjenesten. Detvarierer imidlertid hvorvidt de kommer til uttrykki regelverk, i faglig beslutningsstøtteverktøy, ellerhar en mer generell etisk veiledende rolle. Detvarierer også i hvilken form det er mulig å konkre-tisere prinsippene på ulike nivåer, herunder i hvil-ken grad utøvelse av skjønn er relevant. På klinisknivå, i møte med den enkelte pasient, vil detkunne være behov for andre skjønnsmessige vur-deringer enn i beslutninger basert på metodevur-deringer knyttet til innføring av nye metoder. Detskilles derfor i meldingen mellom ulike beslut-ningssituasjoner, særlig mellom klinisk nivå (hel-setjenestens møte med pasienten), gruppenivå(vurderinger om innføring av nye metoder, jf. deregionale helseforetakene og Statens legemiddel-verk sine beslutninger om dette), administrativtnivå (ledere og styrer i helsetjenesten) og politisknivå (departementer, kommunestyrer og Stortin-get).

Dagens prinsipper for prioritering, herunderprioriteringskriterier, har først og fremst vært inn-rettet mot prioritering i spesialisthelsetjenesten,for legemidler finansiert over folketrygden og forfastlegenes samhandling med spesialisthelsetje-nesten. Regjeringen vil derfor sette ned et offent-lig utvalg for å se nærmere på prioriteringsspørs-målene i de kommunale helse- og omsorgstje-nestene, og vurdere om og ev. hvordan prinsip-pene for prioritering foreslått i denne meldingenkan anvendes i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten. Drøftingen av prinsipper forprioritering i denne stortingsmeldingen vil derfori hovedsak ha relevans for spesialisthelsetje-nesten, for legemidler finansiert over folketryg-den og for fastlegenes samhandling med spesia-listhelsetjenesten.

I meldingen foreslås tre prioriteringskriteriersom i all hovedsak er en videreutvikling av dagenskriterier og i tråd med de forslagene fra Norheim-utvalget og Magnussengruppen som fikk bred til-


slutning i høringsrunden. I tillegg drøftes andreforeslåtte kriterier og Norheimutvalget og Mag-nussengruppen sine forslag til systemer for veiingav kriterier og kostnadsgrenser, jf. kapittel 8 og 9.I sum utgjør disse forslagene prinsipper for priori-tering som skal gjelde i helsetjenesten. Et sentraltbudskap i meldingen er at prinsippene må fangeopp relevante hensyn og at de må ses i sammen-heng. Samtidig skilles det klart mellom hvilkeprinsipper og rammer Stortinget bør bestemme,og hvilke beslutninger som bør overlates tilbeslutningstakerne i helsetjenesten.

I meldingen skisseres det hvordan forslag tilprinsipper for prioritering bør følges opp gjennomulike virkemidler, herunder faglig beslutningsstøt-teverktøy og regelverk. Det gis en særskilt drøf-ting av systemene for finansiering og vurdering avlegemidler i den offentlige helsetjenesten og for-slag til tilpasninger i disse, og en særskilt drøftingav prinsipper for egenbetaling fra pasienter.

1.5 Samlede prinsipper for prioritering

Regjeringen vil legge prinsippene nedenfor tilgrunn for prioritering i helsetjenesten. Prinsip-pene skal gjelde for spesialisthelsetjenesten, forlegemidler finansiert over folketrygden og forfastlegenes samhandling med spesialisthelsetje-nesten.

Hovedkriterier for prioritering:

– Tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra treprioriteringskriterier – nyttekriteriet, ressur-skriteriet og alvorlighetskriteriet. Nyttekrite-riet og alvorlighetskriteriet gis en beskrivelsetil bruk på klinisk nivå og en kvantitativ form tilbruk i metodevurderinger på gruppenivå.

Kriteriene til bruk på klinisk nivå:

– Nyttekriteriet: Et tiltaks prioritet øker i trådmed den forventede nytten av tiltaket. Den for-ventede nytten av et tiltak vurderes ut fra omkunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpenkan øke pasientens livslengde og/eller livskva-litet gjennom å gi økt sannsynlighet for:– Overlevelse eller redusert funksjonstap– Fysisk eller psykisk funksjonsforbedring– Reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk

ubehag– Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto

mindre ressurser det legger beslag på.

– Alvorlighetskriteriet: Et tiltaks prioritet øker itråd med alvorligheten av tilstanden. En til-stands alvorlighet vurderes ut fra:– Risiko for død eller funksjonstap– Graden av fysisk og psykisk funksjonstap– Smerter, fysisk eller psykisk ubehagBåde nå-situasjonen, varighet og tap av framti-dige leveår har betydning for graden av alvor-lighet. Graden av alvorlighet øker jo mer dethaster å komme i gang med helsehjelp.

Kvantifisering av kriteriene til bruk i metodevurderinger på gruppenivå:

– Nytte skal måles som gode leveår.– Alvorlighet skal kvantifiseres gjennom å måle

hvor mange gode leveår som tapes ved fraværav den behandlingen som vurderes, dvs. abso-lutt prognosetap.

– Ved vurderinger av forebyggende tiltak skalalvorlighet som utgangspunkt beregnes for desom hadde fått sykdommen ved fravær av tilta-ket.

– Kvalitetsjusterte leveår (QALY) skal i tråd meddagens praksis brukes som et uttrykk for godeleveår.

Avgrensning av hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger:

– Helseforbedringer for pårørende kan i rele-vante tilfeller telles med i beregning av nytte.

– Konsekvenser av helsehjelp for pasientens fram-tidige produktivitet skal ikke tillegges vekt.

– All relevant ressursbruk i helsetjenesten skalså langt som mulig tas hensyn til.

– Effekter på ressursbruk i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten utløst av tiltak ispesialisthelsetjenesten skal tas hensyn til imetodevurderinger på gruppenivå.

– Pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføringav helsehjelpen skal tas hensyn til.

– Konsekvenser av helsehjelp for pasientersframtidige forbruk av offentlige tjenester ogmottak av stønader/pensjoner skal ikke tilleg-ges vekt.

Sammenveiing av kriteriene på gruppenivå:

– Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet ogveies mot hverandre. Jo mer alvorlig en tilstander eller jo større nytte et tiltak har, jo høyereressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighet ogbegrenset nytte av et tiltak kan bare forsvareshvis ressursbruken er lav.


– Norheimutvalgets og Magnussengruppensanslag på alternativkostnad legges til grunn forprioriteringsbeslutninger på gruppenivå, dvs.275 000 kroner per gode leveår.

– Et tiltak skal vurderes opp mot tiltakets alterna-tivkostnad, dvs. nytten for andre pasienter somellers kunne ha vært realisert med de sammeressursene. Det skal i tråd med dagens praksisberegnes en kostnad-effektbrøk som vurderesopp mot alternativkostnaden.

– Kostnad-effektbrøken skal vektes med alvor-ligheten. For å bli tatt i bruk skal et tiltak tilføremer nytte per krone, justert for alvorlighet, enntiltaket fortrenger. Svært alvorlige tilstanderkan tillegges en høy vekt, moderat alvorlige til-stander en moderat vekt og lite alvorlige tilstan-der en lav vekt. Jo mer alvorlig en tilstand er johøyere kostnad-effektbrøk aksepteres. Dagenspraksis gir et rimelig uttrykk for samfunnetsvektlegging av høy alvorlighet i beslutningerpå gruppenivå.

– Som grunnlag for prioriteringsbeslutninger pågruppenivå skal det gjennomføres en metode-vurdering i tråd med prinsippene for priorite-ring.

– Basert på metodevurderinger skal skjønns-messige vurderinger inngå i en totalvurderingav tiltak. Dette er særlig knyttet til vurderingerav:– Kvalitet og usikkerhet ved dokumentasjon.

Stor usikkerhet knyttet til dokumentasjonog beregningsmetoder skal, alt annet likt,gi lavere prioritet.

– Samlede budsjettkonsekvenser av et tiltak.– Ved vurdering av tiltak rettet mot små pasient-

grupper med alvorlig tilstand hvor det er van-skelig å gjennomføre kontrollerte studier aveffekt, kan et lavere krav til dokumentasjonaksepteres.

– Ved vurdering av tiltak rettet inn mot særskiltsmå pasientgrupper med svært alvorlig til-stand, eksempelvis barn med medfødte gene-tiske sykdommer, der det ofte ikke finnes goddokumentasjon av nytten, kan det akseptereshøyere ressursbruk enn for andre tiltak.

1.6 Nærmere om hovedkriteriene

Nyttekriteriet

Hver dag gjøres det mange ulike vurderinger avnytte i den norske helsetjenesten. Helsepersonellvurderer om en behandling er til nytte for pasien-ten, pasienten vurderer hvilket av behandlingsal-ternativene som legen foreslår som oppleves som

mest verdifullt og sykehuset vurderer nytten av åinvestere i nytt utstyr. Nytte kommer rettslig setttil uttrykk primært på to områder. For det førsteskal forventet nytte vektlegges ved tildeling avrett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetje-nesten. For det andre skal nytte vektlegges vedvurdering av om legemidler skal innvilges for-håndsgodkjent refusjon på folketrygden. Tilsva-rende legger Beslutningsforum i sine beslutnin-ger avgjørende vekt på nytten av metoden somvurderes.

Nyttekriteriet foreslått av Lønning II-utvalgetog helsegevinstkriteriet foreslått av Norheimut-valget er i all hovedsak sammenfallende. Beggeutvalgene mente at et tiltaks prioritet skal økemed den forventede nytten. Regjeringen delerdette synet. Nyttekriteriet gis i meldingen både enbeskrivelse til bruk i prioriteringsbeslutninger påklinisk nivå og en kvantitativ form til bruk i meto-devurderinger som grunnlag for prioriteringsbe-slutninger på gruppenivå (offentlig finansiering avlegemidler og metoder), jf. kapittel 1.5. De to for-mene av nyttekriteriet er likestilte, men de vil haulike bruksområder.

Kvantifisering av nyttekriteriet fordrer at hel-seforbedringer kan oppsummeres i en måleenhetsom muliggjør sammenlikning av nytte på tvers avpasientgrupper og tiltak. Regjeringen slutter segtil Norheimutvalgets forslag om at gode leveår, itråd med dagens praksis, fortsatt bør benyttessom måleenhet for nytte i beregninger som liggertil grunn for beslutninger om tiltak på gruppenivå.Begrepet fanger opp både endringer i helserela-tert livskvalitet og endringer i levetid, som følgeav et tiltak. I metodevurderingene som ligger tilgrunn for beslutninger i Statens legemiddelverkog Beslutningsforum brukes i dag kvalitetsjus-terte leveår (QALY) som et kvantifisert mål pågode leveår.

Ressurskriteriet

Regjeringen foreslår i tråd med Norheimutvalgetsforslag følgende ressurskriterium: Et tiltaks priori-tet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.Ressurser som anvendes for å behandle noen,kunne potensielt ha blitt benyttet for å behandleandre. Tiltak som vil gi bedre helse til noen pasi-enter vil derfor innebære tapte muligheter forbedre helse for andre. Hensynet til god og rettfer-dig prioritering tilsier at ressursbruken er såeffektiv som mulig. Ressurskriteriet bør ikke bru-kes alene, men sammen med de to andre hoved-kriteriene. Det kan være riktig å prioritere et tiltaksom krever mer ressurser enn et annet, dersom


det første tiltaket gir større nytte eller retter segmot individer med mer alvorlige tilstander. Res-surskriteriet må også forstås som å gjelde perpasient eller tiltak. Lav samlet ressursbruk fordien pasientgruppe er liten gir ikke i seg selv priori-tet som følge av dette kriteriet.

Forslaget innebærer ingen vesentlig endring idagens praksis, men bidrar til å tydeliggjøre deenkelte prioriteringskriterienes rolle. Lønning II-utvalget foreslo ikke et eget ressurskriterium,men foreslo at kostnader og effekt ble vurdertsammen i et felles kostnadseffektivitetskriterium.Samtidig foreslo Lønning II-utvalget et eget nytte-kriterium som skulle forstås som verdsettingen avden medisinske effekten. Dette har bidratt til ennoe utydelig begrepsbruk, bl.a. i regelverket. I pri-oriteringsforskriften står det bl.a. at pasienten måha forventet nytte av helsehjelpen for å ha rett tilnødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten,men at de forventede kostnadene skal stå i etrimelig forhold til tiltakets effekt. Regjeringenmener at ulike mål for effekt, nytte og helseforbe-dringer bør fanges opp av nyttekriteriet, mens res-sursbruk bør fanges opp av ressurskriteriet. Nor-heimutvalgets separering av ressursbruk og nytte(helsegevinst) i to kriterier er derfor klargjø-rende.

Både Lønningutvalgene og Norheimutvalgetanbefalte i tillegg at det skilles mellom vurderin-ger av ressursbruk på klinisk nivå og på grup-penivå i prioriteringssammenheng. På klinisk nivåer tilgjengelige ressurser ofte gitt og veldefinert,samtidig som den enkelte lege av praktiske grun-ner ikke kan kartlegge og beregne all res-sursbruk i og utenfor tjenesten knyttet til behand-lingen av en enkelt pasient. For vurderinger pågruppenivå vil det imidlertid være aktuelt å kart-legge all relevant ressursbruk. Norheimutvalgetog Magnussengruppen anbefalte at ressursbruksammenstilles med nytten av tiltaket i en kostnad-effektbrøk i metodevurderinger på gruppenivå.Regjeringen slutter seg til dette. Dette gir beslut-ningstakere mulighet til å velge tiltak basert på ensamlet vurdering av ressursbruk og nytte ved til-takene.

Mange ulike ressurser kan være nødvendigefor gjennomføringen av et tiltak – bygningsmasse,ambulansetjeneste, IKT-systemer, legemidler ogmedisinsk-teknisk utstyr. Ikke minst vil kompe-tent helsepersonell være essensielt for nær sagtalle tiltak i helsetjenesten. I prioriteringsbeslutnin-ger bør all relevant ressursbruk i helsetjenestenså langt som mulig tas hensyn til. Helsetjenestenmå i denne sammenheng forstås som både spesia-listhelsetjenesten og den kommunale helse- og

omsorgstjenesten. Tiltak i spesialisthelsetjenestenkan øke eller redusere ressursbruken i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten. Effekter påressursbruk i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten utløst av tiltak i spesialisthelsetjenestentas hensyn til i metodevurderinger på gruppenivåi dag. Regjeringen mener at denne praksisen børvidereføres.

Alvorlighet

I den norske prioriteringstradisjonen har detlenge vært anerkjent at alvorlighet betyr noe forprioritering. Jo mer det haster å igangsette helse-hjelpen og jo større tap av helse pasienten ståroverfor uten behandling, jo høyere har man værtvillige til å prioritere en pasient. Samtidig har detvært reist spørsmål om hvordan alvorlighet skaltas hensyn til, ikke minst i metodevurderinger pågruppenivå, og om alvorlighet betyr noe for hvormye man er villig til å betale for et legemiddeleller en metode.

Alvorlighet kommer rettslig til uttrykk bl.a. iprioritering av pasienter ved vurdering av rett tilnødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten ogved vurdering av søknad om forhåndsgodkjentrefusjon for legemidler på folketrygden. I priorite-ringsforskriften slås det fast at i «prioriteringen avpasienter skal det legges vekt på prognosetapmed hensyn til livslengde og livskvalitet dersomhelsehjelpen utsettes». For å få innvilget forhånds-godkjent refusjon over folketrygden skal et lege-middel «brukes i behandling av alvorlige sykdom-mer eller av risikofaktorer som med høy sannsyn-lighet vil medføre eller forverre alvorlig sykdom».Det er samtidig ikke definert hvordan alvorlighetkonkret skal kvantifiseres i metodevurderinger pågruppenivå.

Norheimutvalget foreslo å måle alvorlighetgjennom et helsetapskriterium. Regjeringen Sol-berg la i juni 2015 dette forslaget til side og gaMagnussengruppen i oppdrag å vurdere hvordanalvorlighet skulle tas hensyn til i prioriteringsbe-slutninger. Magnussengruppen mente at alvorlig-het var relevant både på klinisk nivå og på grup-penivå, men foreslo å skille beskrivelsen av alvor-lighet til bruk i klinisk praksis fra kvantifiseringenav alvorlighet til bruk i metodevurderinger pågruppenivå. Magnussengruppen foreslo at alvor-lighet i vurderinger på gruppenivå blir kvantifisertved å måle hvor mange gode leveår som tapes vedfravær av den behandlingen som vurderes, dvs.absolutt prognosetap. Gruppen understreket sam-tidig at anvendelse av alvorlighetskriteriet, bådepå klinisk nivå og ved analyser på gruppenivå, må


suppleres med skjønnsmessige vurderinger. Detvar bred tilslutning fra høringsinstansene til Mag-nussengruppens konkrete forslag til alvorlig-hetskriterium. Regjeringen slutter seg til dette for-slaget, jf. kapittel 1.5. Regjeringen vil samtidigunderstreke at basert på metodevurderinger skalskjønnsmessige vurderinger inngå i en totalvurde-ring av tiltak på gruppenivå.

Enkelte av høringsinstansene kritiserte Mag-nussengruppens forslag til kvantifisering av alvor-lighet for indirekte å legge for stor vekt på alder,siden framtidig prognosetap påvirkes av pasient-gruppens alder ved tidspunkt for behandling.Regjeringen er uenig i denne innsigelsen. Det ermer alvorlig å få en kronisk sykdom tidligere ilivet enn sent i livet fordi man lever lenger medsykdommen. Tilsvarende vil de som dør av syk-dom tidlig i livet tape flere gode leveår enn de somdør av sykdom sent i livet. De fleste høringsinstan-sene støtter disse vurderingene. Det er også vik-tig å understreke at vurderingene om å ta i bruken metode eller et legemiddel er knyttet til gjen-nomsnittlige størrelser på gruppenivå. Når detførst er fattet beslutning om å ta i bruk en metodevil eldre pasienter få tilsvarende prioritet somyngre pasienter med samme sykdom. Samtidigmå klinikerne med utgangspunkt i faglige ret-ningslinjer for den aktuelle tilstanden og sitt kli-niske skjønn vurdere konkret hvilke pasienter iden aktuelle pasientgruppen som bør få tilbud omen gitt behandling.

Regjeringen vil i tillegg peke på at eksemplermed unge og eldre pasienter i diskusjoner om pri-oritering av og til kan skape et misvisende bilde avhvordan helsetjenestens ressurser fordeles mel-lom aldersgrupper. Uavhengig av valg av priorite-ringskriterier vil en stor del av helsetjenestensressurser gå til behandling av eldre pasienterfordi økt alder er forbundet med større behov ogstørre hyppighet av sykdom. Forbruket av spesia-listhelsetjenester blant 70-åringer er omtrent dob-belt så høyt som blant 40-åringer, jf. kapittel 2.

1.7 Andre kriterier

Med henvisning til de tre hovedkriteriene anbefaltav Lønning II-utvalget, ble Norheimutvalget i sittmandat bedt om å «vurdere om også andre krite-rier skal ligge til grunn ved prioriteringer.» Andrekriterier har blitt diskutert i norsk og internasjonallitteratur. Eksempler på dette er alder og sjelden-het. Noen av hensynene som er knyttet til potensi-elle tilleggskriterier vil allerede være helt eller del-vis ivaretatt av de foreslåtte hovedkriteriene for

prioritering. Meldingen drøfter de viktigste andrekriteriene som har vært diskutert. Regjeringenmener, på linje med Norheimutvalget og i trådmed dagens praksis, at ingen av disse kriterienebør ha en selvstendig rolle som prioriteringskrite-rier, jf. drøfting i kapittel 8. Argumentasjonen knyt-tet til kriteriene alder, sjeldenhet og behandling ilivets sluttfase er gjengitt kort nedenfor.

Alder som eget kriterium har ikke vært bruktsom grunnlag for prioriteringer i den norske hel-setjenesten. Dagens prioriteringsveiledere ereksplisitte på at alder i seg selv ikke skal væregrunnlag for prioritering ved vurdering av rett tilnødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.Selv om alder ikke er et formelt prioriteringskrite-rium, kan alder likevel bli vektlagt når helseperso-nell vurderer pasienter. Bl.a. er alder viktig i diag-nostikk og behandling fordi det sier noe om risi-koen for ulike tilstander, hvor alvorlig en sykdomkan forventes å bli og hvor stor nytte som kan for-ventes av behandling. Lungebetennelse og influ-ensa blir for eksempel ofte mer alvorlig for desvært unge og de svært gamle.

Selv om alder ikke har en selvstendig rolle i prio-ritering i helsetjenesten vil alder dermed kunnevære korrelert med kriteriene for prioritering. For-ventet nytte fra et tiltak kan som nevnt avhenge avrisiko for sykdom eller forverring i pasientgrup-pen, noe som ofte er korrelert med alder. For kro-niske tilstander vil nytten av et tiltak med varigvirkning målt ved gode leveår også øke jo yngre enpasientgruppe er, alt annet likt. Alvorlighet måltved absolutt prognosetap vil i mange tilfeller værestørst for sykdommer som rammer yngre alders-grupper. Det er mer alvorlig å få en kronisk syk-dom tidligere i livet enn sent i livet og de som dørav sykdom tidlig i livet taper flere gode leveår ennde som dør av sykdom sent i livet. Magnussen-gruppen pekte på at dette ikke er et uttrykk for ateldre pasienter nedprioriteres, men at samfunnetvurderer sykdommer som fratar de som rammesmange gode leveår som mer alvorlig enn sykdom-mer som fratar de som rammes færre gode leveår.De fleste høringsinstansene støttet denne vurde-ringen. Regjeringen deler også dette synet.

Begrepet sjelden sykdom, diagnose eller til-stand er ikke entydig definert, men brukes omsykdommer som forekommer med lav hyppighet ien befolkning. Sjeldne tilstander medfører flereutfordringer for den enkelte pasient og dens pårø-rende, og for utforming av helsepolitikken. Lege-middelindustrien kan ha begrensede insentiver tilå utvikle legemidler for slike tilstander fordi mar-kedspotensialet er lite. Dersom et legemiddel blirutviklet, kan ofte prisen bli høy fordi det er få pasi-


enter å dele utviklingskostnadene på. I tillegg kandet være større usikkerhet rundt tallene i studiernår antallet pasienter som inngår i en studie erlite. Det at en tilstand er sjelden, gjør i tillegg atkompetansen på slike tilstander blant helseperso-nell ofte er begrenset til få personer. For pasienterog deres pårørende kan en sjelden tilstand inne-bære en serie av utprøvinger med ulike metoder,med liten eller begrenset effekt, inntil det ev. stil-les en diagnose som det finnes et behandlingstil-bud for.

Regjeringen mener at de tre hovedkriteriene ihovedsak vil fange opp relevante hensyn knyttettil sjeldne tilstander i prioriteringsvurderinger.Sjeldne tilstander med høy alvorlighetsgrad deraktuell behandling gir god nytte for pasientenesett i lys av ressursbruken, vil få prioritet. Sjeldnetilstander som ikke er alvorlige bør heller ikkenødvendigvis få prioritet foran alvorlige tilstandersom rammer mange. Regjeringen støtter derforNorheimutvalgets anbefaling om at det ikke ergrunnlag for å innføre et selvstendig prioriterings-kriterium for sjeldenhet. Regjeringen vil i tilleggpeke på at utfordringer knyttet til sjeldenhet pri-mært må løses med tiltak mot disse utfordringenedirekte, for eksempel tiltak knyttet til økt kompe-tanse blant helsepersonell, organisering av tje-nesten, og nordisk og annet internasjonalt forsk-ningssamarbeid.

Det er imidlertid én egenskap som typiskkommer sammen med små pasientgrupper somkan være relevant ved prioritering. Dette er knyt-tet til usikkerhet om dokumentasjon av nytte avbehandling fordi det kan være vanskelig å gjen-nomføre kontrollerte studier av effekt på småpasientgrupper. Ved vurdering av tiltak rettet innmot små pasientgrupper med alvorlig tilstand børdet derfor kunne stilles mindre omfattende kravtil dokumentasjon av nytte, jf. kapittel 9.5.

Regjeringen mener i tillegg at det ved vurde-ring av tiltak rettet inn mot særskilt små pasient-grupper med svært alvorlig tilstand, eksempelvisbarn med medfødte genetiske sykdommer, derdet ofte ikke finnes god dokumentasjon av nytten,kan aksepteres høyere ressursbruk enn for andretiltak. Dette er drøftet nærmere i kapittel 1.11 og11.4.

Behandling i livets sluttfase vil kunne dreieseg om terminale stadier i et langt sykdomsforløpeller helsehjelp til eldre pasienter der livet natur-lig ebber ut som følge av gradvis sviktende funk-sjon i sentrale organer. Et sentralt spørsmål er omdet er etiske hensyn som har særlig prioriterings-relevans for behandling i livets sluttfase. Norheim-utvalget drøftet dette spørsmålet, men foreslo

ikke et eget kriterium for dette. Utvalget pekte påat «i livets sluttfase er det som regel ikke tale om åvurdere alternative kurative tiltak, men i stedetom å sikre god omsorg og et godt palliativt til-bud.» Magnussengruppen skrev at «arbeidsgrup-pen ikke vil anbefale innføring av et eget «end-of-life»-kriterium. Behandling for pasienter med kortforventet levetid har allerede høy prioritet gjen-nom det foreslåtte alvorlighetskriteriet, og å gienda høyere prioritet vil fortrenge mer kostnads-effektiv behandling for andre grupper.»

Regjeringen deler Magnussengruppens ogNorheimutvalgets anbefaling om å ikke innføre eteget prioriteringskriterium for behandling i livetssluttfase. Pasienter med kort forventet levetid fårallerede prioritet gjennom alvorlighetskriteriet.Dersom det i prioriteringsvurderinger ble tillagtvekt at behandlingen finner sted i livets sluttfase,kan et tiltak i livets sluttfase med lav forventetnytte i så fall bli prioritert foran et tiltak med høyforventet nytte som følge av at behandlingen er ilivets sluttfase, selv om alvorlighetsgraden er densamme. Dette vil samlet sett kunne redusere detantall gode leveår som ressursene i helsetjenestenkan gi.

Som Norheimutvalget pekte på er det i livetssluttfase som oftest ikke snakk om å vurdere alter-native kurative tiltak, men i stedet å sikre godomsorg og et godt palliativt tilbud. Helsetjenestenskal alltid ivareta verdigheten til pasientene, ogsikre god pleie, støtte og lindring som del avbehandling i livets sluttfase.

1.8 Sammenveiing av kriterier

I kapittel 7 er hovedkriterier for prioritering drøf-tet hver for seg. I tråd med både Lønning II-utval-get og Norheimutvalget mener Regjeringen at pri-oriteringskriteriene må vurderes samlet, og at de itillegg må veies mot hverandre. Jo mer alvorlig entilstand er eller jo større nytte et tiltak har, jo høy-ere ressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighetog begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvareshvis ressursbruken er lav. Regjeringen deler utval-genes vurdering av at det er legitimt at høy priori-tet målt ved flere kriterier innebærer økt prioritetsamlet sett.

Hvordan kriteriene i praksis veies mot hver-andre i dag varierer mellom ulike beslutningssitu-asjoner. Ved vurdering av rett til nødvendig helse-hjelp i spesialisthelsetjenesten skal de forventedekostnadene stå i et rimelig forhold til den forven-tede nytten. Pasienter med rett til nødvendig hel-sehjelp får deretter tildelt en frist for oppstart av


helsehjelpen vurdert ut fra alvorlighetsgraden. Inasjonale beslutningssystemer på gruppenivåhandler beslutningene ofte om å si ja eller nei tilinnføring av nye metoder. I praksis utføres bereg-ninger av kostnader og nytte, satt sammen i enkostnad-effektbrøk, som deretter sees i sammen-heng med alvorlighetsgraden av tilstanden. Samti-dig er det ikke entydig hvilken vekt graden avalvorlighet har ved beslutninger på gruppenivå idag, og det er heller ingen eksplisitt fastsatt normfor hva som anses som kostnadseffektivt.

På ulike måter var både Lønning II- og Norhei-mutvalget upresise i sine forslag til hvordan for-skjeller i beslutningssituasjoner kan påvirke hvor-dan kriteriene skal anvendes og veies. Mens Løn-ning II-utvalget var upresise om hvordan kriteri-ene skal anvendes samlet i prioriteringsbeslutnin-ger på gruppenivå, fremmet Norheimutvalget etpresist forslag om dette. Norheimutvalget bleimidlertid kritisert for ikke å skille klart nok mel-lom rammene rundt prioriteringsbeslutninger påklinisk nivå og gruppenivå. I tråd med Magnus-sengruppens anbefaling mener regjeringen at deter viktig å skille mellom ulike beslutningssituasjo-ner i beskrivelsen av hvordan kriteriene skal veiessammen, særlig mellom klinisk nivå der beslutnin-ger er rettet mot enkeltpasienter, og gruppenivå,der beslutninger er rettet mot pasientgrupper.Regjeringen deler utvalgenes vurdering av atanvendelse av kriteriene må suppleres medskjønnsmessig vurderinger. Det gjelder både påklinisk nivå og på gruppenivå. For å sikre atbeslutningstakerne vektlegger forhold som erkonsistente med hovedkriteriene er det samtidigviktig med gode virkemidler som kan veiledebeslutningstakerne. Eksempler på slike virkemid-ler er faglige retningslinjer og veiledere.

Samlet vurdering på klinisk nivå

På klinisk nivå vil kriteriene typisk understøttebeslutninger om det skal gis helsehjelp, hvilkentype helsehjelp pasienten bør få eller hvor lengepasienten kan vente før behandlingen gis. Ved vur-dering av rett til nødvendig helsehjelp i spesialist-helsetjenesten vurderes kriteriene formelt. Nårhelsehjelpen er startet opp vil klinikerne ut fra sittfaglige skjønn fortløpende gjøre vurderinger avpasientens behov for behandling og oppfølging.Når pasienten har akutt behov for helsehjelp (øye-blikkelig hjelp) foretas ingen formell vurdering avrett til nødvendig helsehjelp. Som regel har pasi-enten en uavklart tilstand og det vil være naturligat helsepersonell vurderer graden av alvorlighet

først – særlig knyttet til hvor mye det haster åkomme i gang med helsehjelpen.

Forslagene til prioriteringskriterier i dennemeldingen innebære ikke vesentlige endringer imåten kriteriene kommer til anvendelse på i kli-niske situasjoner. Generelt vil det være slik at jomer alvorlig en tilstand er eller jo større nytte ettiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres.Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kanbare forsvares hvis ressursbruken er lav. Bortsettfra ved vurdering av rett til nødvendig helsehjelp,kan det være uklart for helsepersonell hvordankriteriene for prioritering konkret bør vurderessamlet i ulike situasjoner i den kliniske hverda-gen. Der vil prioritering knyttet til ressursbrukhandle om tilgang til tjenester med begrensetkapasitet. Det kan blant annet være radiologiskeundersøkelser, operasjoner, sengeplasser påintensivavdeling, og ikke minst helsepersonellstid og oppmerksomhet. Uklarhet om hvordan kri-teriene skal anvendes kan skape usikkerhet ogulik praksis, og komme i veien for målet om atpasienter blir behandlet likeverdig.

Regjeringen mener at det i hvert fall er tomåter klinikerne kan få støtte når de står overforprioriteringsbeslutninger i klinikken. For det før-ste vil faglige beslutningsstøtteverktøy kunnebidra til dette. For å sikre at beslutningsstøtte-verktøyene er utformet i tråd med prinsippene forprioritering foreslått i meldingen, må de gjennom-gås, jf. nærmere drøfting i kapittel 12. For detandre kan det være nyttig med en generell veiled-ning for hvordan kriteriene for prioritering kanvurderes samlet når de anvendes i den kliniskehverdagen.

I den kliniske hverdagen står helsepersonelloverfor ressursmessige begrensninger bl.a. knyt-tet til sin egen tid. Beslutningen om bruk avbehandlingsmetode og -forløp må tas innenfordisse begrensingene og i lys av ansvaret de har foralle sine pasienter. Beslutningene skal være i trådmed faglige retningslinjer, faglig skjønn og kravettil forsvarlighet. Prioriteringskriteriene bør derfordiskuteres og gjennomgås i relevante fora i klinik-ken/sykehusene slik at de blir internalisert ogintegrert i klinikernes vurderinger. At slike disku-sjoner finner sted er et ledelsesansvar. I en slikgjennomgang vil det være naturlig å spørre seghvordan kriteriene faktisk anvendes, om det erforskjell i praksis mellom klinikerne på sammeenhet og om det ev. kan være behov for å justerepraksis. Hvordan vurderes den forventede nyttenog ressursbruken av et tiltak sammenliknet bådemed andre tiltak til den aktuelle pasienten og brukav det samme tiltaket med de samme ressursene


til andre aktuelle pasienter? Hvordan tar man kon-kret hensyn til alvorligheten i slike beslutninger?En slik tilnærming til bruk av kriteriene i den kli-niske hverdagen kan gi verdifull veiledning for kli-nikerne. Helsedirektoratet vil i samarbeid med kli-niske fagmiljøer, utarbeide et rammeverk for drøf-ting i klinikken av hvordan kriteriene for priorite-ring bør vurderes samlet, jf. kapittel 12.7.

Hvilken rolle andre hensyn bør spille i klinisksammenheng avhenger av den konkrete kliniskekonteksten. Regjeringen mener at dagens praksisslik den er rammet inn i prioriteringsveilederenbør videreføres (pkt. 5.11): «Pasientkjennetegnsom ikke kan legges til grunn ved rettighetsvur-dering: Pasientens kjønn, etnisk tilhørighet, tidli-gere helseskadelig adferd, arbeidsevne (produkti-vitet), livssyn, seksuell orientering og sosial statuser ikke relevant som del av rettighetsvurderingen(jf. s. 95 i Lønning II)». Verdighet vil som i dagogså være et hensyn som er viktig i vurderingerpå klinisk nivå. Det er heller ikke urimelig at for-hold knyttet til pasientens pårørende, først ogfremst i tilfeller der pasienten har omsorgsansvarfor andre, kan tillegges vekt. Ofte kan også helse-personell befinne seg i en situasjon der de ikkekan gi pasienten et ytterligere medisinsk tilbud,enten fordi pasienten er terminalt syk eller forditilstanden er kronisk uten gode behandlingsalter-nativer. Helsepersonell må i slike situasjoner harom for å lindre og trøste, selv om tiden kunnevært benyttet til å behandle andre pasienter. Detteer i tråd med slik helsehjelp gis i dag.

Sammenveiing på gruppenivå

Lønning II-utvalget, Norheimutvalget og Magnus-sengruppen la til grunn at prioritering av helsetje-nester i Norge bør ta utgangspunkt i at helsetje-nesten må fordele en ramme som i hovedsak ergitt, og at tiltak på gruppenivå skal vurderes oppmot tiltakets alternativkostnad, dvs. nytten forandre pasienter som ellers kunne ha vært reali-sert med de samme ressursene. I tråd meddagens praksis foreslo de at det beregnes en kost-nad-effektbrøk og at denne vurderes opp motalternativkostnaden. Dette prinsippet fikk bred til-slutning av høringsinstansenes til både Norheim-utvalgets og Magnussengruppens rapporter.Regjeringen slutter seg til denne vurderingen.

For beslutninger på gruppenivå foreslo utval-gene at kostnad-effektbrøken vektes med alvorlig-hetsgraden. For å bli tatt i bruk skal et tiltak tilføremer nytte per krone, justert for alvorlighet, enn til-taket fortrenger. Dette innebærer at man i vurde-ringen av et nytt tiltak, som er forbundet med en

høyere alvorlighetsgrad enn andre tiltak, leggermindre vekt på tapt nytte for andre pasientgrup-per når ressurser flyttes til det nye tiltaket, ennhva man ellers ville ha gjort. Å ta hensyn til alvor-lighet innebærer dermed at man får mindre sam-let nytte (færre gode leveår) ut av de ressurseneman har til rådighet, men at de gode leveåreneblir riktigere fordelt – etter alvorlighetsgrad. Deter dermed ikke bare det totale antallet gode leveårsom helsetjenestens ressurser kan gi som betyrnoe, men også hvordan de er fordelt. Også detteprinsippet fikk bred tilslutning i høringen av Nor-heimutvalgets og Magnussengruppens rapporter.Regjeringen deler denne vurderingen. Sværtalvorlige tilstander kan tillegges en høy vekt,moderat alvorlige tilstander en moderat vekt oglite alvorlige tilstander en lav vekt. Jo mer alvorligen tilstand er jo høyere kostnad-effektbrøk kanaksepteres. Regjeringen mener dagens praksis giret rimelig uttrykk for samfunnets vektlegging avhøy alvorlighet i beslutninger på gruppenivå.

Både Norheimutvalget og Magnussengruppenanslo alternativkostnaden til 275 000 kroner pergode leveår. Selv om det er stor usikkerhet knyttettil dette anslaget, slutter regjeringen seg til utval-genes vurdering av at dette er et rimelig anslag påalternativkostnaden i den norske helsetjenesten.Dersom et nytt tiltak koster mindre enn 275 000kroner per gode leveår, bør det som hovedregeltas i bruk.

En mulig innvending mot utvalgenes forslagom å legge ett anslag på alternativkostnad tilgrunn kan være at helsetjenesten dels finansieresover folketrygden (legemidler på blå resept, refu-sjoner til fastleger, avtalespesialister, utgifter tillaboratorier og røntgen) og dels gjennom de regi-onale helseforetakenes rammer. Dersom desamme kriteriene skal gjelde for hele helsetje-nesten må det etter regjeringens vurdering, somen prinsipiell tilnærming, også legges til grunn ettfelles anslag på alternativkostnad. Det ville brytemed prinsippet om likeverdig tilgang dersommyndighetene for eksempel systematisk skulleprioritere legemidler finansiert over folketrygdenannerledes enn legemidler finansiert over de regi-onale helseforetakene sine rammer.

1.9 Grenser

Hvor går grensen for hvor mye vi er villig til åbetale for en behandlingsmetode? Det er et av demest krevende spørsmålene for helsepolitikere åsvare på, og av de mest krevende beslutningeneledere i helsetjenesten tar. Samtidig mener regje-


ringen at Stortinget allerede i dag indirekte svarerpå dette spørsmålet. Stortinget bestemmer hvormye av samfunnets ressurser som skal tildeleshelsetjenesten, samtidig som det i lovverk er slåttfast at borgerne skal ha likeverdig tilgang til tje-nester. Dersom helsetjenesten for eksempel bråttvalgte å bruke en vesentlig større andel av dagensressurser på dyre metoder ville det neppe være itråd med det lovpålagte kravet om å sikre likever-dig tilgang til helsetjenester på tvers av pasient-grupper. Den naturlige konsekvensen av dette erat innføringen av nye metoder må vurderes oppmot alternativkostnaden – og vektes med alvorlig-hetsgraden, jf. kapittel 1.8.

Det kan argumenteres for at Stortinget børfastsette eksplisitte kostnadsgrenser for innføringav nye metoder i Norge. Det eksisterer ikke slikegrenser i dag. Det har samtidig vært en vedva-rende diskusjon, både i det offentlig rom og i aka-demiske miljøer, om det burde være slike grenser.Både Norheimutvalget og Magnussengruppenfremmet forslag om å innføre eksplisitte kostnads-grenser. Disse forslagene fikk varierende grad avoppslutning i høringsrunden.

Samtidig påpekte Magnussengruppen at det åbasere beslutninger som har store konsekvenserfor mange mennesker på en matematisk formelalene, kunne framstå som lite klokt. Magnussen-gruppen foreslo derfor å supplere sitt forslag tilgrenser med skjønnsmessige vurderinger. Someksempler på forhold som bør inngå i slike vurde-ringer trakk gruppen fram verdighet, usikkerhetknyttet til tiltakenes kostnader og/eller effekt ogtiltakenes samlede budsjettvirkninger.

Etter regjeringens vurdering er det særlig treforhold som innebærer at Stortinget eller departe-mentet ikke bør fastsette eksplisitte grenser. Fordet første medfører helseøkonomiske beregnin-ger og metodevurderinger av tiltak på gruppenivåingen beslutningsautomatikk. Basert på metode-vurderinger skal skjønnsmessige vurderingerinngå i en totalvurdering av tiltak på gruppenivå,jf. kapittel 1.10. Dette er særlig knyttet til vurde-ringer av kvalitet og usikkerhet ved dokumenta-sjon og samlede budsjettkonsekvenser av et tiltak.Betydningen av disse forholdene kan variere mel-lom tiltak og bør vurderes helhetlig av den somhar den konkrete beslutningsmyndigheten, dvs.Beslutningsforum, Statens legemiddelverk ellerStortinget i saker der utgiftene for et legemiddeloverstiger den såkalte bagatellgrensen.

For det andre kan maksimale grenser fastsattav Stortinget eller departementet i enkelte tilfellerbidra til å redusere prisene gjennom forhandlin-ger med leverandører, men i andre tilfeller også

bidra til at leverandørene øker prisene opp motgrensen for det som anses som akseptabelt. I Eng-land, der det har blitt operert med slike grenserover en lengre tid, er det indikasjoner på at produ-senter av ny teknologi priser produktene opp motden fastsatte grensen.

For det tredje vil det være krevende for Stortin-get å fastsette prinsipper for prioritering, totalebudsjettrammer og eksplisitte grenser uten atdisse tre størrelsene kommer i konflikt med hver-andre. Dersom Stortinget vedtar prinsipper for pri-oritering som foreslått i denne meldingen, videre-fører omtrent den samme veksten i helsebudsjet-tene som før, men for eksempel vedtar eksplisittegrenser som er betydelig høyere enn de kostna-dene per gode leveår Beslutningsforum og Statenslegemiddelverk har akseptert for nye metoder, vilkonsekvensene bli omfattende omprioriteringerinnenfor helsetjenesten. Disse omprioriteringenevil nesten uunngåelig være i strid med prinsippenefor prioritering som Stortinget selv har vedtatt.Regjeringen mener derfor at Stortinget bør vedtaprinsipper for prioritering og totale ressursram-mer for helsetjenesten. Innenfor disse rammeneog prinsippene må de som har ansvaret for å prio-ritere på gruppenivå, dvs. Statens legemiddelverkog Beslutningsforum, treffe sine beslutningerbasert på vurderinger av alternativkostnaden knyt-tet til å innføre nye tiltak. Det fordrer samtidig atStortinget og regjeringen står ved sitt ansvar oggir beslutningstakerne i helsetjenesten ryggdek-ning for disse beslutningene.

Dette innebærer at Statens legemiddelverk ogBeslutningsforum vil måtte danne seg en fellesoppfatning om alternativkostnaden til et tiltak oginnvekting av alvorlighetsgrad av en tilhørende til-stand. I denne prosessen mener regjeringen atden tankegangen som ligger bak Norheimutval-gets og Magnussengruppens forslag til innvektingav et alvorlighetskriterium vil være et nyttigutgangspunkt. Metodevurderinger bør imidlertidikke tolkes eller anvendes slik at nye tiltak, somkommer under en viss grense per vunnet godeleveår, automatisk blir innført.

Etter regjeringens vurdering medfører ikkedisse forslagene vesentlige endringer i den prak-sis som Statens legemiddelverk og Beslutnings-forum har fulgt de senere år. Forslagene inne-bærer imidlertid at kostnadseffektivitetsberegnin-ger må suppleres med beregninger av alvorlighet.Regjeringen mener, i tråd med Magnussengrup-pen og Norheimutvalget, at svært alvorlige tilstan-der kan tillegges en høy vekt, moderat alvorligetilstander en moderat vekt og lite alvorlige tilstan-der en lav vekt. Det kan derfor være at metoder


rettet mot mindre eller moderat alvorlige tilstan-der framover må prises lavere enn de tidligereville ha blitt, for å bli tatt i bruk i helsetjenesten.Regjeringen mener videre at den praksis som Sta-tens legemiddelverk og Beslutningsforum harfulgt i Norge fram til i dag gir et rimelig uttrykkfor samfunnets vektlegging av høy alvorlighet ibeslutninger om innføring av metoder og legemid-ler på gruppenivå. Regjeringen legger derfor tilgrunn at tilgangen til metoder og legemidler ret-tet mot svært alvorlige tilstander vil bli omtrentsom i dag, gitt disse forslagene.

1.10 Skjønnsmessige vurderinger

Metodevurderinger av tiltak må understøttes medskjønnsmessige vurderinger i en totalvurderingav tiltaket. I vurdering av tiltak på gruppenivå erdette særlig knyttet til usikkerhet ved dokumenta-sjon og budsjettkonsekvenser ved innføring av til-tak, jf. drøfting i kapittel 9.5.

Vurderinger av kvalitet og usikkerhet veddokumentasjon bør tas med i betraktning når dettas prioriteringsbeslutninger på gruppenivå. Storusikkerhet knyttet til dokumentasjon og bereg-ningsmetoder bør, alt annet likt, gi lavere prioritet.Dette er i tråd med anbefalingene fra Lønning II-utvalget, Norheimutvalget og Magnussengruppen.

Et unntak fra dette er ved vurdering av tiltaksom er rettet mot små pasientgrupper med alvor-lig tilstand. For slike tiltak kan pasientgruppenofte være for liten til at tradisjonelle kontrollertestudier av effekt kan gjennomføres. Det gjør detvanskelig å gjennomføre tilsvarende metodevur-deringer som for tiltak rettet mot større pasient-grupper. Regjeringen mener derfor at det kanaksepteres et lavere krav til dokumentasjon for til-tak rettet mot små pasientgrupper med alvorlig til-stand hvor det er vanskelig å gjennomføre kon-trollerte studier av effekt.

Et grunnleggende prinsipp må være at tiltakpå gruppenivå i helsetjenesten vurderes opp motalternativkostnaden av tiltaket, dvs. nytten forandre som ellers kunne ha vært realisert med desamme ressursene. Hvis et enkelt tiltak leggerbeslag på svært mye ressurser blir imidlertidalternativkostnaden høyere enn det som vanligviskan legges til grunn – tiltaket fortrenger mernytte per krone enn andre tiltak.

Magnussengruppen pekte på denne problem-stillingen og mente at samlede budsjettkonse-kvenser av et tiltak bør inngå i en skjønnsmessigtotalvurdering av et tiltak. Gruppen begrunnetdette med at dersom budsjettkonsekvensene blir

tilstrekkelig store, vil ikke bare de eksisterendetiltakene som er minst kostnadseffektive bli for-trengt, men også mer kostnadseffektive tiltak vilrisikere å bli skjøvet til side. Høringsinstansenesom uttalte seg om dette støttet dette synet. Regje-ringen slutter seg til denne vurderingen. Dersomman ikke tok hensyn til samlede budsjettkonse-kvenser av et tiltak ville nytten av dette tiltaketpotensielt være mindre enn nytten av tiltakenesom blir fortrengt. Dette vil gi færre gode leveårfor ressursene i helsetjenesten enn det man ellerskunne ha fått.

Et eksempel på tiltak med potensielt storebudsjettvirkninger er beskrevet i Prop. 83 L(2015–2016) Endringer i legemiddelloven (refu-sjonskontrakter og rabatter) framlagt for Stortin-get i mars 2016. Eksempelet gjelder bruk av nyekolesterolsenkende legemidler (s. 7):

«Dagens maksimalpris er om lag 70 000 kroneri kostnader per år per pasient. Behandlingenforventes å være livslang og antall pasientermed behov for denne type behandling vil værehøyt. Denne legemiddelgruppen er et eksem-pel på effektive legemidler til en stor pasient-gruppe der budsjettvirkningene kan bli store.Om 10 000 pasienter får behandlingen, medfø-rer dette en kostnad til legemidlene på 700 mil-lioner kroner årlig. Dersom pasientantalletøker til 100 000, som tilsvarer 1/5 av alle pasi-enter som bruker kolesterolsenkende legemid-ler, vil det kunne gi budsjettkonsekvenser på 7milliarder kroner. Tas disse legemidlene i brukog staten betaler maksimalpris, vil de nye lege-midlene fortrenge langt mer kostnadseffektivbehandling.»

Ikke bare kan alternativkostnaden bli høyere nårbudsjettvirkningen er stor – det kan også værepraktiske utfordringer knyttet til å innføre tiltakmed store budsjettkonsekvenser. Dersom et tiltaklegger beslag på mye av den årlige veksten i hel-seregionenes budsjettrammer vil det rent praktiskkunne være vanskelig å ta i bruk tiltaket for heleden aktuelle pasientgruppen. Det kan være van-skelig på kort til mellomlang sikt å omstille helse-personell, infrastruktur og medisinsk-tekniskutstyr fra andre anvendelser til det aktuelle tilta-ket. Det tar for eksempel i gjennomsnitt ni år ågjennomføre utdanning av en legespesialist. Innfø-ring av tiltaket kan i tillegg innebære så store kuttover kort tid i tilbudet til andre pasientgrupper atdet vil undergrave legitimiteten til beslutningen.

Samtidig kan det være urimelig på varig basiså avgrense behandling til kun deler av en pasient-


gruppe dersom behandlingen gir større nytte setti forhold til ressursbruk og alvorlighet, enn andretiltak i helsetjenesten. I slike tilfeller kan det kre-ves strukturerte former for innføring der deler avpasientgruppen får tilbud om behandling førandre, for eksempel ved bruk av vilkår, slik at detåpnes opp for større deler av pasientgruppen etterhvert som helsetjenesten har forutsetning for åhåndtere det. Regjeringen mener at slike vilkårbør utformes i tråd med prinsippene for priorite-ring, for eksempel ved at pasientene som er mestalvorlig syke og/eller som kan få mest nytte avbehandlingen får tilbud først.

Et mulig argument knyttet til budsjettkonse-kvenser kan være at alternativkostnaden for tiltakmed små budsjettkonsekvenser blir lavere enn forandre tiltak, og at det derfor bør aksepteres enhøyere kostnad-effekt brøk for slike tiltak. Regje-ringen viser imidlertid til at det beste anslaget foralternativkostnaden nettopp er relatert til margi-nale endringer i helsebudsjettet. Regjeringenmener, i tråd med Norheimutvalgets vurdering, atdisse tiltakene må vurderes ut fra de tre hovedkri-teriene, dvs. nytte, ressursbruk og alvorlighet. Til-tak rettet mot små pasientgrupper med høy alvor-lighetsgrad og der tiltaket har høy forventet nyttesom forsvarer høye kostnader, vil bli prioritert pålinje med sammenliknbare tiltak rettet mot størrepasientgrupper. Utviklingen i retning av mer per-sontilpasset behandling innebærer at den totaleressursbruken knyttet til summen av slike enkelt-tiltak kan bli svært høy. Dersom det aksepteres enhøyere kostnad-effektbrøk for slike tiltak ville i såfall summen av disse tiltakene totalt sett fortrengeandre tiltak med lavere kostnad-effektbrøk.

1.11 Endringer på legemiddelområdet

Regjeringens legemiddelpolitikk ble presentert iMeld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen –Riktig bruk – bedre helse. Regjeringen presen-terte fire legemiddelpolitiske målsettinger: Sikregod kvalitet ved behandling med legemidler, lege-midler skal ha lavest mulig pris, likeverdig og rasktilgang til effektive legemidler og det skal leggestil rette for forskning og innovasjon. Stortingetsluttet seg til disse målsettingene, jf. Innst. 151 S(2015–2016). Stortinget sluttet seg også til regje-ringens vurdering om at ev. endringer i regelver-ket for individuell stønad for legemidler på folke-trygden måtte ses i sammenheng med en brederegjennomgang av prioritering i helsetjenesten, ogderfor skulle behandles i meldingen om priorite-ring i helsetjenesten.

Legemidler står sentralt i den moderne helse-tjenesten og riktig bruk av legemidler kan gi storebehandlingsgevinster for pasientene. Samtidig ermange legemidler kostbare og innføring av nyelegemidler kan være krevende innenfor rammenav de ressursene helsetjenesten har til rådighet.For å sikre gode prioriteringer er det utvikletsystemer for vurdering av om legemidler skalfinansieres av den offentlige helsetjenesten. Nyelegemidler blir i hovedsak vurdert ut fra dagensprioriteringskriterier før de blir besluttet tatt ibruk i sykehus eller finansiert over folketrygdenvia ordningen med forhåndsgodkjent refusjon.Det bidrar til at det er god kvalitet ved legemiddel-behandlingen og forsvarlig bruk av ressurser tillegemidler i den offentlige helsetjenesten. Godesystemer for prioritering legger videre til rette forforhandlinger om pris. Prinsippene for opptak avlegemidler på forhåndsgodkjent refusjon på folke-trygden og prinsippene for vurdering av innføringav legemidler i spesialisthelsetjenesten er i storgrad sammenfallende. Prinsippene må justeres itråd med forslagene i denne meldingen.

Det er mulig å søke om individuell stønad påfolketrygden for legemidler som ikke dekkes avforhåndsgodkjent refusjon, herunder også forbruk utenfor godkjent indikasjon, og til legemid-ler uten markedsføringstillatelse. Det stilles i dagikke krav om metodevurdering eller annen vurde-ring av alvorlighet og kostnadseffektivitet i denneordningen. Sykehusene tilbyr også legemidlergjennom utprøvende behandling. Utprøvendebehandling kjennetegnes av manglende eller svakdokumentasjon av nytte og kostnadseffektivitet.

Dagens systemer sikrer i hovedsak en syste-matisk vurdering av legemidler som finansieres iden offentlige helsetjenesten. Samtidig er detenkelte svakheter, som kan hindre at de legemid-delpolitiske målene nås og at prinsippene for prio-ritering følges. For det første kan finansiering avalternative legemidler for samme tilstand fra ulikekilder, hhv. folketrygden og helseregionenes ram-mer, påvirke legenes valg av legemiddel og i ver-ste fall redusere kvaliteten på behandlingen. Fordet andre har ordningen med individuell stønadog bidragsordningen flere svakheter:– Når det ikke gjøres metodevurderinger er det

vanskelig å vite om kvaliteten ved legemiddel-behandlingen er tilstrekkelig god, vurdertbåde i forhold til ressursbruken og annenbehandling.

– Innretningen av ordningene gjør at tilfeldigheterkan avgjøre hvilke legemidler som kan dekkesfor ulike pasienter. Det blir vanskelig å forenemed målet om likeverdig tilgang til legemidler.


– Når verken kostnadseffektivitet eller alvorlig-het vurderes, fins det ikke noe grunnlag for åvurdere om prisnivået er rimelig. Dette kanundergrave statens forhandlingsposisjon over-for legemiddelindustrien og bidra til urimelighøye priser.

Etter regjeringens vurdering bør finansieringsan-svaret for et legemiddel i hovedsak følge behand-lingsansvaret. Kriteriene for fordeling av finansi-eringsansvar mellom folketrygden og de regio-nale helseforetakene er etter regjeringens vurde-ring ikke klart nok presisert. Regjeringen vil der-for utrede nærmere kriterier for å plasserefinansieringsansvaret for nye legemidler somkommer på markedet, slik at dette er avklart såtidlig som mulig og senest når legemidlet får mar-kedsføringstillatelse i Norge. Dette innebærer atde regionale helseforetakene får et større finansi-eringsansvar for legemidler enn i dag. Dersomdette ikke tas hensyn til ved budsjetteringen av deregionale helseforetakene, vil den foreslåtte presi-seringen av finansieringsansvaret gradvis kunneføre til at helseregionene får redusert sin kapasi-tet til å tilby helsetjenester, sammenliknet med ensituasjon der fordelingen av finansieringsansvaretble videreført som i dag. Overføring av finansier-ingsansvaret for flere legemidler bør derfor skjegradvis.

I dag metodevurderes alle nye legemidler somfinansieres av helseregionene. Regjeringen fore-slår at alle nye legemidler som finansieres overfolketrygden skal metodevurderes etter desamme prinsippene for prioritering før de kan tas ibruk. For de fleste legemidler som har vært finan-siert gjennom ordningen med individuell stønadog bidragsordningen har verken nytte eller res-sursbruk vært vurdert. Det samme gjelder forlegemidler til behandling av smittsomme sykdom-mer. Det er dermed ingen garanti for at legemid-lene som finansieres over disse ordningene bidrartil å nå det legemiddelpolitiske målet om likever-dig og rask tilgang til effektive legemidler. Detinnebærer videre at det ikke foreligger noe grunn-lag for å vurdere om prisnivået på legemidlene errimelig eller ikke. Forslaget om at alle nye lege-midler skal metodevurderes innebærer at flerelegemidler vil kunne innvilges forhåndsgodkjentrefusjon dersom prinsippene for prioritering eroppfylt. I tillegg vil myndighetene kunne oppnålavere priser gjennom anbud og forhandlinger. Etviktig hensyn for regjeringen blir å sikre at tidenfra et legemiddel har fått markedsføringstillatelsetil en metodevurdering foreligger er kortestmulig. Det er allerede satt i gang tiltak for å oppnå

dette. Regjeringen understreker samtidig at ord-ningen med individuell stønad videreføres forlegemidler som finansieres over denne ordningeni dag, med enkelte justeringer i lys av forslagenetil prinsipper for prioritering.

Regjeringen mener at det under vissebetingelser kan aksepteres høyere ressursbrukfor tiltak knyttet til behandling av særskilt småpasientgrupper med svært alvorlige tilstandersammenlignet med andre tiltak, alt annet likt. Deter ikke sjeldenhet i seg selv, men enkelte forholdsom typisk er assosiert med en del tilstander somsvært få pasienter har, som er relevante for dennevurderingen. Industrien kan ha svakere insentiverfor å utvikle legemidler fordi det bl.a. er få pasien-ter å dele utviklingskostnaden på, og dersom etlegemiddel blir utviklet kan prisen ofte bli høy.Særskilt små pasientgrupper gjør i tillegg at det ervanskeligere å fremskaffe god dokumentasjon avnytten av behandling. Det foreslås at det ved vur-dering av tiltak rettet inn mot særskilt små pasi-entgrupper med svært alvorlig tilstand, eksempel-vis barn med medfødte genetiske sykdommer, derdet ofte ikke finnes god dokumentasjon av nytten,kan aksepteres en høyere ressursbruk enn forandre tiltak. Rammene for en slik unntaksordningbør forankres i Stortinget gjennom denne meldin-gen og legges til grunn for finansiering av nyelegemidler på folketrygden og nye metoder i spe-sialisthelsetjenesten. Rammene for en slik ord-ning skal utredes nærmere, bl.a. knyttet tilstrenge krav til monitorering for å dokumenterenytten av behandling, system for reevalueringerog mekanismer for å motvirke uønskede tilpasnin-ger fra legemiddelindustrien.

I sum innebærer forslagene økt måloppnåelseinnenfor legemiddelområdet – mer likeverdig ograskere tilgang til effektive legemidler, god kvali-tet og lavere pris.

Tilpasninger i systemene i etterkant av Stortin-gets behandling av denne meldingen vil i hoved-sak gjelde for nye legemidler som kommer påmarkedet. I lys av forslagene i denne meldingenog Stortingets behandling av denne, vil regjerin-gen sende på høring forslag til endringer i regel-verket for blåreseptordningen, inkludert både for-håndsgodkjent og individuell stønad. Regjeringenvil vurdere nærmere om den generelle bidrags-ordningen for legemidler bør avvikles. Vurderin-gen av bidragsordningen vil sees i sammenhengmed regelverksgjennomgangen av blåreseptord-ningen.

Dersom sykehusene har finansieringsansvaretfor et nytt legemiddel vil den gjennomførte meto-devurderingen sendes til Beslutningsforum som


underlag for beslutning i systemet for innføring avnye metoder. Der folketrygden har finansierings-ansvaret vil Statens legemiddelverk kunne ta oppnye legemidler på forhåndsgodkjent refusjon der-som metodevurderingen viser at prinsippene forprioritering er oppfylt innenfor legemidlets indika-sjon, og utgiftene ikke overstiger bagatellgrensen.Stortinget må fatte beslutning om finansieringgjennom blåreseptordningen dersom utgifteneoverstiger bagatellgrensen.

Når Statens legemiddelverk behandler søkna-der om forhåndsgodkjent refusjon, blir utgifts-veksten for folketrygden beregnet ut fra antatterefusjonsutgifter til legemidlet fem år etter tids-punktet for refusjonsvedtaket, med fradrag forutgifter som ellers ville kommet etter individuellstønad og til konkurrerende legemidler medsamme målgruppe. Med forslaget om at alle lege-midler som finansieres av folketrygden skal meto-devurderes og underlegges kostnadskontroll, vilen videreføring av dagens bagatellgrense inne-bære at vesentlig flere refusjonssaker må fore-legges Stortinget. Dette utfordrer det legemiddel-politiske målet om rask tilgang til effektive lege-midler. Heving av bagatellgrensen for legemidlerer derfor en forutsetning for at de foreslåtteendringene i finansieringsordningene på folke-trygden kan gjennomføres, uten at det i praksishindrer rask tilgang til effektive legemidler. Samti-dig sikres kostnadskontroll for folketrygden. Enheving legger til rette for at nye legemidler sommed dagens ordning kunne blitt finansiert overindividuell stønad, i framtiden vil underleggesmetodevurderinger, og kunne tas opp i blåresep-tordningen av Statens legemiddelverk uten åmåtte godkjennes av Stortinget. Regjeringen fore-slår at bagatellgrensen heves til 100 mill. kroner.

Det har fra ulike hold blitt fremmet forslag tilnye finansieringsmekanismer for legemidler, her-under forslag om etablering av et fond for finansi-ering av legemidler og forslag om etablering av enmekanisme for midlertidig finansiering av lege-midler i påvente av beslutning i Beslutnings-forum. Begge forslagene bryter etter regjerin-gens vurdering med prinsippene for prioriteringsom foreslås i denne meldingen og målet om like-verdig tilgang. I tillegg mener regjeringen at for-slagene vil svekke mulighetene til å nå målet omlavest mulig pris. Dette kan føre til at helsetje-nesten oppnår færre gode leveår enn det manellers kunne ha gjort.

Regjeringen vil gjennomføre følgende tiltakinnenfor legemiddelområdet:– Vurdere overføring av finansieringsansvaret

for enkeltlegemidler eller grupper av legemid-

ler fra folketrygden til de regionale helseforeta-kene, basert på en målsetting om at finansier-ingsansvaret for legemidler skal følge behand-lingsansvaret.

– Utrede et system for avklaring av finansierings-ansvar mellom folketrygden og de regionalehelseforetakene før legemidler får markeds-føringstillatelse.

– Revidere regelverket for legemidler finansiertover folketrygden i tråd med de foreslåtte prin-sippene for prioritering og Stortingets behand-ling av denne meldingen.

– Innføre krav om metodevurdering for alle nyelegemidler som vurderes for offentlig finansi-ering, basert på de foreslåtte prinsippene forprioritering og Stortingets behandling av dennemeldingen. Forslaget forutsetter endringer ibagatellgrensen.

– Påse, gjennom eierstyring, at de regionale hel-seforetakene endrer prinsippene som ligger tilgrunn for innføring av nye legemidler i spesia-listhelsetjenesten, i tråd med forslagene til prin-sipper for prioritering og Stortingets behand-ling av denne meldingen.

– Vurdere nærmere om den generelle bidrags-ordningen for legemidler bør avvikles.

– Legge til rette for rabattavtaler mellom lege-middelindustrien og staten, for legemidler somfinansieres over folketrygden, jf. framleggel-sen av Prop. 83 L (2015–2016) Endringer ilegemiddelloven.

– Heve bagatellgrensen for legemidler til 100mill. kroner. Forslag om heving vil fremmes ide ordinære budsjettprosessene.

– Videreføre dagens ordning med individuell stø-nad for legemidler som allerede finansieresover denne ordningen, men med enkelte juste-ringer basert på de foreslåtte prinsippene forprioritering. Alvorlighet innføres som et grunn-vilkår, og det vil ikke lenger gis stønad på bak-grunn av at en sykdom er sjelden. Det kan i til-legg være aktuelt å gjennomføre metodevurde-ring av enkelte legemidler som i dag finansieresover individuell stønad. Alle pasienter som hargyldig vedtak vil fortsatt kunne få stønad uav-hengig av de foreslåtte endringene.

– Etablere en ordning der det ved vurdering avtiltak rettet inn mot særskilt små pasientgrup-per med svært alvorlig tilstand, eksempelvisbarn med medfødte genetiske sykdommer, derdet ofte ikke finnes god dokumentasjon av nyt-ten, kan aksepteres høyere ressursbruk ennfor andre tiltak. Rammene for et slik systemutredes nærmere, bl.a. knyttet til strenge kravtil monitorering for å dokumentere nytten av


behandling, system for reevaluering og meka-nismer for å motvirke uønskede tilpasningerfra legemiddelindustrien.

1.12 Virkemidler for å understøtte prioritering

For å bidra til ønsket prioritering må de foreslåtteprinsippene for prioritering reflekteres i relevantevirkemidler på ulike nivåer. I meldingen varslesen rekke utviklingsarbeid for å bidra til at virke-midlene for prioritering innrettes i samsvar medforslag til prinsipper for prioritering som foreslås idenne meldingen.

På klinisk nivå er prioriteringsforskriften ogulike former for faglige beslutningsstøtteverktøysentrale virkemidler for prioritering. I lys av Stor-tingets behandling av denne meldingen vil detvære behov for en språklig tilpasning av priorite-ringsforskriften. Norheimutvalget pekte på at fåfaglige retningslinjer i dag tydelig og direktebegrunner anbefalinger med henvisning til priori-teringskriteriene. Samtidig pekte utvalget på fag-lige retningslinjer og veiledere som sentrale virke-midler for å bidra til kunnskapsbasert prioritering.Utvalget mente at det ved utarbeidelse av fagligeretningslinjer bør etterspørres informasjon rela-tert til de tre prioriteringskriteriene, og at anbefa-lingene om hvilke pasienter som skal ha hvilketyper helsehjelp skal begrunnes åpent med hen-visning til kriteriene. Regjeringen deler i stor gradNorheimutvalgets vurderinger. Riktige prioriterin-ger krever god beslutningsstøtte. Regjeringenmener at nasjonale faglige retningslinjer skal inn-rettes i tråd med prinsippene for prioritering somforeslås i denne meldingen. Det bør i utarbeidel-sen av den enkelte faglige retningslinje så langtsom mulig gjøres eksplisitte vurderinger av nytte,ressursbruk og alvorlighet som grunnlag for for-mulering av anbefalte tiltak.

Etter Stortingets behandling av denne meldin-gen vil det utarbeides et høringsnotat med rele-vante endringer i regelverket for legemidler finan-siert over folketrygden. Gjennom eierstyringen vilde regionale helseforetakene bli pålagt å gjørenødvendige endringer i prinsippene som ligger tilgrunn for innføring av nye metoder i spesialisthel-setjenesten. Statens legemiddelverk og de regio-nale helseforetakene skal samarbeide nært ompraktisering og tolkning av prinsippene for priori-tering. Etatene skal revidere sine veiledere forhelseøkonomiske analyser og metodevurderin-ger slik at disse bygger på de samme prinsippene

og oppdateres i tråd med forslagene i denne mel-dingen.

Ledere på ulike nivåer i helsetjenesten og densentrale helseforvaltningen fatter beslutningersom har prioriteringskonsekvenser. Beslutnin-gene kan bl.a. omfatte løpende drift, fordeling avbudsjettrammer, dimensjonering av utdanning oginvesteringer som direkte eller indirekte kanpåvirke tilbudet til ulike pasientgrupper. Det erønskelig at vurderinger av prioriteringskonse-kvenser ut fra prinsippene for prioritering i størregrad enn i dag inngår i beslutningsgrunnlaget påadministrativt nivå. De regionale helseforetakeneskal utrede hvordan prinsippene for prioriteringkan vektlegges i utformingen av regionale oglokale utviklingsplaner. Det legges til grunn atinnholdet i helsefaglige utdanninger reflektererprinsippene for prioritering. De regionale helse-foretakene skal legge til rette for at lederopplærin-gene som tilbys i ulike deler av tjenesten girledere en klar forståelse av deres ansvar for å inn-rette sin virksomhet i tråd med prinsippene forprioritering.

Et sentralt virkemiddel for gjennomføring avhelsepolitikken er finansieringsordningene forhelsetjenesten. Finansieringsordningene sitt vik-tigste formål er å understøtte sørge for-ansvaret tilde regionale helseforetakene. Den aktivitetsba-sert finansieringen, særlig i spesialisthelsetje-nesten, legger i tillegg til rette for at aktivitetenblir gjennomført på en kostnadseffektiv måte.Finansieringsordningene er etter regjeringensvurdering lite egnet som et virkemiddel for å styreprioriteringer. I ordningen med innsatsstyrt finan-siering reflekterer den aktivitetsbaserte inntektenfor et gitt tiltak de gjennomsnittlige kostnadeneknyttet til å utføre tiltaket eller sammenliknbaretiltak. Det gir stimulans til effektiv drift, uten å gistørre vridninger i prioritering. Dette betyr ikke atdagens finansieringsordninger er uten priorite-ringskonsekvenser. Det er heller ikke mulig å eta-blere finansieringsordninger som virker helt nøy-tralt på prioritering. Utformingen av dagens aktivi-tetsbaserte finansieringsordninger representererimidlertid etter regjeringens vurdering en rimeligbalanse mellom målet om å understøtte kostnads-effektivitet og målet om prioriteringsnøytralitet.Forslagene til prinsipper for prioritering i dennemeldingen medfører ikke i seg selv behov forendringer i finansieringsordningene.

Storting, regjering og kommunestyrer tarbeslutninger med store prioriteringskonsekven-ser, bl.a. knyttet til fordeling av budsjettmidler ogfastsettelse av regelverk. Selv om beslutninger ipolitiske organ må fattes ut fra en helhetlig avvei-


ing av mange ulike hensyn, er det likevel et mål atbeslutningsgrunnlaget for å sikre effektiv og rett-ferdig fordeling er best mulig opplyst, jf. ogsåutredningsinstruksens krav. Analyser av tiltak tilpolitisk beslutning, bl.a. med utgangspunkt i prin-sippene for prioritering, kan bidra til å belyse kon-sekvensene av beslutninger bedre, identifisere ev.målkonflikter og klargjøre hvilke andre hensynsom i så fall er utslagsgivende for beslutningen.

Stortinget er det eneste organet som kan ogskal prioritere mellom helse- og omsorgstjenestenog andre samfunnsoppgaver på et nasjonalt nivå.Hvilke nye metoder som skal tas i bruk er først ogfremst et faglig spørsmål. Det er de regionale hel-seforetakene, som har det helhetlige ansvaret forpasientbehandling, som bestemmer dette i spesia-listhelsetjenesten. Men prinsippene som skalligge til grunn for prioriteringene og de økono-miske rammene for disse, er det et politisk ansvarå fastsette. Uten felles prinsipper for prioriteringvil målene om likeverdig tilgang og rettferdighetvære vanskelig å nå. Innføring av systemet for vur-dering av nye metoder i spesialisthelsetjenestenhandlet nettopp om dette. I stedet for at enkeltper-soner i helsetjenesten hver for seg må treffe van-skelig beslutninger om bruk av nye metoder, tref-fes nå én felles beslutning basert på kjente prin-sipper som sikrer likebehandling og konsistens.

Regjeringen vil gjennomføre følgende tiltak forå understøtte prioritering, jf. nærmere omtale ikapittel 12:– Gjøre nødvendige endringer i prioriteringsfor-

skriften, prioriteringsveilederne og henvis-ningsveilederen som følge av forslagene tilprinsipper for prioritering i denne meldingen.

– Innrette nasjonale faglige retningslinjer i trådmed prinsippene for prioritering som foreslås idenne meldingen. Det bør i utarbeidelsen avden enkelte faglige retningslinje så langt sommulig gjøres eksplisitte vurderinger av nytte,ressursbruk og alvorlighet som grunnlag forformulering av anbefalte tiltak.

– Vurdere hvordan prinsippene for prioriteringforeslått i denne meldingen bør påvirke innret-ningen av pågående utviklingsarbeid knyttet tilhvilke normerende produkter som skal utar-beides og prosessene knyttet til dette.

– Be Helsedirektoratet, i samarbeid med kliniskefagmiljøer, utarbeide et rammeverk for drøftingi klinikken av hvordan kriteriene for priorite-ring bør vurderes samlet.

– Revidere veiledere og retningslinjer for helse-økonomiske analyser og metodevurderinger slikat disse bygger på de samme prinsippene og opp-dateres i tråd med forslagene i denne meldingen.

– Følge opp utviklingsarbeidet for systemet forinnføring av nye metoder i spesialisthelsetje-nesten.

– Be de regionale helseforetakene utrede hvor-dan prinsippene for prioritering kan vektleggesi utformingen av regionale og lokale utviklings-planer.

– Legge til grunn at innholdet i helsefagligeutdanninger reflekterer prinsippene for priori-tering.

– Be de regionale helseforetakene legge til rettefor at lederopplæringene som tilbys i ulikedeler av tjenesten gir ledere en klar forståelseav deres ansvar for å innrette sin virksomhet itråd med prinsippene for prioritering.

– Sette ned et utvalg som skal vurdere priorite-ring i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten.

– Vurdere Nasjonalt råd for prioritering i helse-og omsorgstjenesten sin rolle og utvikling i lysav oppfølgingsarbeidet til denne meldingen oginnstillingen fra utvalget som skal vurdere pri-oritering i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten.

1.13 Egenfinansiering

Utgangspunktet i norsk helse- og omsorgstjenesteer at tjenestene er gratis for innbyggerne. Pasien-tene må samtidig betale en begrenset egenandelfor visse typer tjenester – dette er regulert i enrekke forskrifter. Spørsmålet om pasientenesegenbetaling bør benyttes som et virkemiddel forå understøtte prioritering har vært drøftet både avNorheimutvalget og Lønningutvalgene. Regjerin-gen ønsker imidlertid ikke å varsle vesentligeendringer i dette regelverket i denne meldingen,jf. også regjeringsplattformen. Samtidig er enkeltenye problemstillinger knyttet til egenfinansieringkommet til i de senere årene:– I hvilken grad bør tjenesten bistå pasienter i

gjennomføring av behandling med legemidlereller utstyr som ikke tilbys i den offentligefinansierte helsetjenesten, men som pasientenhar anskaffet for egne midler? Er en slik ev.praksis i samsvar med målet om likeverdigbehandling i en universelt finansiert offentlighelsetjeneste?

– I hvilken grad skal pasientene gis mulighet til åbetale for en høyere standard på helsehjelpenenn det som tilbys av den offentlige finansiertehelsetjenesten? Vil en slik praksis føre til entodeling internt i den offentlige finansierte hel-setjenesten?


– Bør egenandeler graderes ut fra et tiltaks prio-ritet slik Norheimutvalget foreslo? Er et sliktsystem mulig å forene med behovet for indivi-duelle vurderinger?

– Bør det gis fritak for merverdiavgift ved kjøp avlegemidler som ikke tilbys i den offentligefinansierte helsetjenesten? Skal endringer ihelserelaterte utgifter over inntektssiden påstatsbudsjettet behandles annerledes enn hel-serelaterte utgifter over utgiftssiden?

Behandling med egenfinansierte legemidler som det offentlige ikke tilbyr

Media refererte i 2015 en sak der Haukeland uni-versitetssykehus sa nei til å behandle en kreftsykpasient med et legemiddel hun hadde kjøpt selv,men som helseregionene hadde besluttet ikkeskulle være et tilbud i den offentlige finansiertehelsetjenesten. Den norske legeforening mente atsykehuset hadde en rettslig plikt til å bistå dennepasienten med administrering av legemidlet.

Dersom pasienter med samme behov, menmed ulik evne til å kjøpe legemidler privat, skal fåulik tilgang til behandling i den offentlige finansi-erte helsetjenesten, vil det bryte med prinsippetom likeverdig tilgang og føre til en gradvisuthuling av en universelt utformet helsetjeneste.Hvilke typer behandling som skal tilbys måbestemmes av de som har ansvaret for å tilby hel-setjenester, dvs. helseregionene. Regjeringen vilderfor tydeliggjøre at pasienten ikke har krav på åfå bistand til å få en annen type helsehjelp enn denspesialisthelsetjenesten tilbyr, selv om pasientenselv betaler for dette, og understreke at syke-husene ikke skal gjennomføre slik behandling.Dette innebærer en endring av dagens rettstil-stand.

Mulighet til å betale for en høyere standard på helsehjelpen enn det som tilbys

En annen problemstilling knyttet til egenfinansier-ing oppstår dersom den offentlige finansierte hel-setjenesten tilbyr en gitt behandling, men pasien-ten ønsker en mer kostbar variant av standardbe-handlingen. Et eksempel er en pasient som skalopereres for grå stær. Pasienten ønsker multifo-kale linser for å kunne korrigere både nærsynthetog langsynthet. Det offentlige dekker imidlertidbare en linse som kan korrigere en av delene.Pasienten ønsker å få operert inn de dyreste lin-sene mot å betale mellomlegget mellom mulitfo-kale linser og de vanlige linsene som det offent-lige dekker. Et annet eksempel er en pasient med

diabetes som har fått godkjent å ta i bruk insulin-pumpe. Pasienten ønsker en annen og dyrereinsulinpumpe enn den det offentlige tilbyr. Disseeksemplene handler i realiteten om å oppgradereet tilbud som pasienten har krav på, ved at pasien-ten betaler et mellomlegg knyttet til merkostna-den for det mer kostbare alternativet. Dette skillerseg fra eksempelet over der helseregionene harbestemt at den aktuelle legemiddelbehandlingenikke tilbys som del av den offentlige finansiertehelsetjenesten.

Det er argumenter som trekker i retning av åtillate slik egenfinansiering i enkelte tilfeller.Spørsmålet om egenfinansiering er i dette tilfelletknyttet til standarden på behandlingen, og ikke tiltilgangen på behandling. En slik praksis vil derforvære mindre krevende ift. målet om likeverdig til-gang sammenliknet med praksisen beskrevetover. Dette vil også kunne motvirke todeling avhelsetjenesten dersom de med høy betalingsevnekjøper behandling med høyere standard hos pri-vate leverandører. På den annen side, dersom mantillater slik egenfinansiering kan det skje en tode-ling, men da innenfor den offentlige finansiertehelsetjenesten. Pasienter med samme behov vil fåbehandling for samme tilstand på samme syke-hus, men betalingsevnen vil avgjøre standardenpå behandlingen. Offentlige sykehus kan i tilleggfå uheldig insentiver til å velge billigere standard-løsninger enn de hellers ville ha gjort, fordi de for-venter at pasientene vil velge å dekke mellomleg-get knyttet til en høyere standard.

Regjeringen mener i lys av dette at man skalvære svært forsiktig med å åpne for egenfinansier-ing, også når gjelder oppgradering innenfor områ-der hvor det i utgangspunktet fremstår som rela-tivt ukontroversielt. Det kan likevel være noensituasjoner, for eksempel knyttet til ulike hjelpe-midler, hvor det kan tenkes at det vil være mindreproblematisk at pasienter kan betale for en opp-gradering. Regjeringen ønsker derfor å utrede ev.måter å avgrense ev. åpning for slik egenfinansier-ing, uten at dette strider med prinsippet om like-behandling av pasientene og skaper uønskede til-pasninger i den offentlige helsetjenesten.

Bør egenandeler graderes ut fra prioritet?

Norheimutvalget foreslo å innføre høyere egenbe-taling for tiltak som «forventes å gi svært lave hel-segevinster i forhold til ressursbruken, og som errettet mot tilstander med lite helsetap. Egenbeta-ling bør reduseres eller fjernes for tiltak som for-ventes å gi store helsegevinster i forhold til res-sursbruken, og som er rettet mot tilstander med


store helsetap.» Regjeringen er enig i at egenbeta-ling i prinsippet kan benyttes som et priorite-ringsinstrument. Det er bl.a. i dag full eller delvisegenbetaling for sterilisering av kvinner utenmedisinsk indikasjon, sterilisering av menn, assis-tert befruktning og kirurgisk innsetting avimplantat hvor marginal periodontitt er hovedår-sak til tanntap.

Selv om egenbetalingen for disse tjenestene ergodt begrunnet er det samtidig ikke uten utfor-dringer å plassere tjenester som den offentligehelsetjenesten finansierer i grupper etter prioritet.Innføring av gradert egenbetaling etter for eksem-pel alvorlighetsgrad forutsetter at det foreliggermuligheter for å etterprøve de medisinske beslut-ningene som gjøres. Dette vil være en utfordringfordi samme diagnose kan ha ulik alvorlighets-grad basert på en individuell vurdering. Detteåpner for at det kan oppstå tilfeller der ulikt medi-sinsk skjønn kan føre til at pasienter med sammebehov vurderes ulikt. Gradert egenbetaling kanderfor ramme forholdsvis like tilfeller ulikt. Dettevil undergrave målet om likeverdig behandling oggi et slikt system lav legitimitet. Regjeringen vilderfor ikke foreslå å systematisk bruke egenbeta-ling som et prioriteringsinstrument. Regjeringenlegger imidlertid til grunn at det også i fremtidenkan være aktuelt å pålegge full eller delvis egenbe-taling for enkelte tjenester, slik som for eksempeltilfellet er for sterilisering i dag.

Fritak for merverdiavgift ved privat kjøp av legemidler

På alt salg av legemidler, både reseptpliktige ogreseptfrie, er det merverdiavgift på 25 pst. i Norgei dag. Enkelte har argumentert for at enkeltpasi-enter som av egen lomme kjøper legemidler somhelseregionene har sagt nei til å innføre i spesia-listhelsetjenesten, bør nyte godt av fritak for mer-verdiavgift. Regjeringen mener imidlertid at enslik tilnærming vil bryte med prinsippene for prio-ritering og finansiering av helsetjenesten. Stortin-get bevilger penger til de regionale helseforeta-kene og de regionale helseforetakene må innenfordisse rammene beslutte hvilke behandlingsmeto-der som skal tas i bruk. Dersom myndigheteneønsker å utvide de økonomiske rammene til syke-husene bør det skje direkte gjennom en økning avrammene til helsetjenesten, og ikke indirektegjennom avgiftslettelser ved privat kjøp av lege-midler. Dette er ikke i tråd med målsettingen omlikeverdig tilgang til legemidler på tvers av pasien-ter og pasientgrupper, og vil etter regjeringensvurdering kunne redusere det totale antallet godeleveår som ressursene i helsetjenesten kan gi.

1.14 Åpenhet og prioritering

Prioriteringer i helsetjenesten handler om å for-dele ressursene i helsetjenesten til noen områderog tiltak framfor andre, eller at man gir noen til-gang raskere enn andre. Prioriteringsbeslutnin-ger kan derfor oppleves som kontroversielle.Regjeringen mener det er viktig at pasienter somopplever at tiltak for dem blir rangert etter andretiltak opplever selve beslutningsprosessen somrimelig, selv om de kunne ha ønsket seg et annetresultat. Beslutninger som tas i helsetjenesten måvære velbegrunnede, slik at de som berøres for-står hvorfor beslutningene ble slik de ble. Åpneprosesser som blir presentert på en forståeligmåte og som involverer pasienter og brukere vilstyrke legitimiteten til beslutningene som tas.

Etter regjeringens vurdering er det lang tradi-sjon for åpenhet rundt beslutningsprosesseneknyttet til prioritering i Norge. Ikke minst er dettetilfellet i de prioriteringssituasjonene der det fin-nes strukturerte beslutningssystemer – ved vur-dering av rett til nødvendig helsehjelp i spesialist-helsetjenesten, beslutninger i systemet for innfø-ring av nye metoder og beslutninger om refusjonav legemidler på folketrygden. I disse prosessenemener regjeringen at hensynet til åpenhet er godtivaretatt – både gjennom åpenhet om prinsippenesom ligger til grunn for beslutningene og åpenhetom organiseringen av utrednings- og beslutnings-prosessen. Åpenheten knyttet til disse prosesseneer også trolig større i Norge enn i de fleste andreland.

Regjeringen vurderer at det er behov for åstyrke åpenheten om prioritering på særlig to are-naer. For det første er det nødvendig at Stortingettydeligere enn i dag tar stilling til prinsippene somskal ligge til grunn for prioriteringsbeslutninger ihelsetjenesten. Stortinget har ansvaret for å fast-sette prinsipper og systemer som helsepersonellog ledere i helsetjenesten kan basere sine priorite-ringsbeslutninger på. Denne meldingen invitererStortinget til å gjøre dette. For det andre er detønskelig at vurderinger basert på prinsippene forprioritering i større grad enn i dag inngår i grunn-laget for beslutninger på administrativt nivå, jf.kapittel 12.

I visse situasjoner kan åpenhet ha en kostnad,og det må tas et valg mellom fordeler og ulemperved åpenheten. Dette er særlig aktualisert gjen-nom utviklingen i legemiddelmarkedet de sisteårene, og da særlig i tilknytning til spørsmålet omikke-offentlige rabatter. Utviklingen av legemid-delmarkedet går i retning av at legemiddelindus-trien setter svært høye listepriser for enkelte nye


legemidler, men at den samtidig er villig til å for-handle om rabatter og andre vilkår under forutset-ning av at den offisielle listeprisen på legemidleneblir stående. Et motiv for industrien kan være åunngå at informasjon om rabatterte priser sprerseg mellom land og kan brukes av andre land til åfastsette priser.

Fordelene ved åpenhet om kostnader og priserer at alle aktører vet hva som er premissene forvurderinger og beslutninger knyttet til innføringav nye metoder, og at åpenhet muliggjør likever-dige helsetjenester. Det sikrer beslutningenedemokratisk legitimitet. Åpenhet sikrer også ataktørene på egen hånd kan vurdere om det prakti-seres likebehandling eller ikke. Ulempene vedåpenhet er at innkjøpere, dvs. sykehusene ogmyndighetene, vil kunne gå glipp av til dels bety-delige rabatter. Høye kostnader for nye legemid-ler og nytt medisinsk utstyr kan føre til at produk-tene enten ikke tas i bruk, eller at andre deler avhelsetjenesten må nedprioriteres til fordel for denye produktene.

Regjeringen mener at det i utgangspunktet erønskelig med åpenhet om ev. rabatter, men atdette krever samordning på et europeisk nivå.Regjeringen deltar derfor aktivt i flere initiativbåde på nordisk nivå og europeisk nivå for å økesamarbeidet på legemiddelområdet. Etter regje-ringens vurdering er ulempene knyttet til et sær-norsk krav om åpenhet om priser på legemidlervesentlig større enn fordelene. For å gi beslutnin-ger som omfatter ikke-offentlige priser legitimiteti befolkningen er det samtidig viktig med gode ogåpne prosesser for prioritering. Beslutninger ominnføring av nye metoder skal tas etter en grundigvurdering av nytte for pasientgruppen, res-sursbruken som metoden beslaglegger og alvor-ligheten av tilstanden. Beslutningsgrunnlaget måi størst mulig grad være åpent tilgjengelig for alle.

1.15 Brukermedvirkning og prioritering

Et grunnleggende prinsipp i helsetjenesten er atpasienter og brukere har rett til å medvirke vedgjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Deter pasientene selv som, på bakgrunn av veiledningog informasjon fra kompetent helsepersonell, erde nærmeste til å vurdere konsekvensene av ulike

behandlingsvalg eller å avstå fra behandlingen.Det skal i tillegg legges stor vekt på hva pasientenog brukeren mener ved utforming av tjenestetil-budet. Regjeringen mener at involvering og opp-læring av pasienter, brukere og pårørende til åmestre liv med sykdom og til å delta i utviklingsar-beid i helsetjenesten er svært viktig. Brukermed-virkning på alle nivåer vil kunne bidra til økt legiti-mitet og aksept om prioritering. Brukermed-virkning betyr samtidig ikke at behandleren fratassitt faglige ansvar, og pasienten kan ikke velgehvilken metode som skal benyttes dersom helse-personellet mener en annen metode er bedreegnet eller mer forsvarlig.

Et viktig virkemiddel for brukermedvirkningpå klinisk nivå er verktøy for samvalg. Ved sam-valg samarbeider pasient og helsepersonell om åtreffe beslutninger om utredning, behandling ogoppfølging i den grad og på de måter pasientenønsker, jf. også nærmere beskrivelse i kapittel 5.God informasjon om effekt og bivirkninger avbehandlinger legger grunnlaget for informertevalg og er viktig for å gi pasienten eierskap tilbehandlingen. Pasienten får støtte til å vurderealternativene, ut fra beste tilgjengelige kunnskapom effekt, fordeler og ulemper, og til å utforskeegne verdier og preferanser. Målet er å bli enigeom og velge det alternativet som er mest i trådmed pasientens personlige preferanser. Regjerin-gen vil videreføre arbeidet med å utvikle og ta ibruk gode samvalgsverktøy til bruk på klinisknivå og publisere disse på helsenorge.no.

I tillegg til brukermedvirkning på klinisk nivå,foregår det også utstrakt bruk av brukermed-virkning på gruppenivå. I en slik sammenheng iva-retar gjerne brukerorganisasjonen for den enkeltesykdom brukernes interesser, og kan med basis ierfaringer og brukerkompetanse bidra til å utviklegode tjenester. Brukermedvirkning på dettenivået gjør at brukerne bidrar med erfaringsba-sert kunnskap, slik at kunnskapsgrunnlaget til deaktørene som skal utforme tjenester, blir bestmulig. Brukermedvirkning på overordnet nivå børsikte mot at alle brukergrupper blir hørt, slik atikke sterke brukerorganisasjoner og grupper fåren større andel av ressursene på bekostning avsvakere grupper.


2 Behovet for å prioritere

Hvorfor må vi prioritere? Prioritering betyr jo atnoen får før andre og at noen kanskje ikke får i dethele tatt. Er det virkelig nødvendig? Kan vi ikke gialle all den helsehjelpen de ønsker seg? En grunn-leggende utfordring for helsetjenesten er atmulighetene og behovene overstiger ressursene.Vi kan derfor ikke velge om det skal prioriteres –prioriteringene skjer uansett hvilke intensjoner vihar. Men vi kan velge prinsippene som skal liggetil grunn for disse beslutningene. Uten slike prin-sipper blir prioriteringene mer tilfeldige, pasientermed likeartede behov får ulik behandling, og detkan bli vanskeligere å oppnå legitimitet om van-skelige beslutninger. Samtidig varierer det i hvil-ken grad disse beslutningene oppfattes som prio-riteringsbeslutninger, og det varierer i hvilkengrad de er basert på klare og konsistente prinsip-per. Et hovedformål med denne meldingen er åbeskrive hvem som prioriterer og foreslå hvilkeprinsipper prioriteringsbeslutninger skal baserespå.

Før prinsippene for prioritering drøftes er detnyttig å beskrive nærmere de sentrale priorite-ringsutfordringene i helsetjenesten. Disse kangrupperes i tre hovedkategorier. For det første erdet et gap mellom hva samfunnet har ressurser tilå gjennomføre og hva som er medisinsk mulig.Mulighetene som den medisinsk-tekniske utvik-lingen gir, vil alltid overstige de ressursene somhelsetjenesten disponerer. Det er ikke mulig åbevilge seg ut av denne utfordringen. Dette gapetpåvirkes av drivkrefter som i begrenset grad kanstyres eller påvirkes gjennom politikk, som bl.a.demografi, sykelighet i befolkningen og pasiente-nes forventninger. For det andre kan innretningenav selve helsetjenesten, for eksempel knyttet tilorganisering av tjenesten eller ulike fags status,utilsiktet påvirke fordelingen av helsetjenestermellom ulike pasientgrupper. For det tredje kanytre rammebetingelser, som for eksempel regel-verk eller internasjonale markedsforhold, påvirkefordeling av ressursene i helsetjenesten.

Utfordringene omfatter forhold vi kan påvirkegjennom politiske beslutninger, og forhold vi ikkekan påvirke. Utfordringsbildet understreker beho-vet for et godt system for prioritering. Uten et

godt system for prioritering øker risikoen forbeslutninger som gir ubalanse mellom ressurserog muligheter, og en fordeling av helsetjenestermellom pasienter som ikke er i tråd med de prin-sippene for prioritering vi ønsker skal ligge tilgrunn for helsetjenesten.

2.1 Gapet mellom tilgjengelige ressurser og medisinens muligheter

2.1.1 Helsetjenesten må betjene en større og eldre befolkning

I Meld. St. 11 (2015--2016) Nasjonal helse- ogsykehusplan (2016–2019) ble framskrivninger avfolketall og konsekvenser for ressursbehovet ispesialisthelsetjenesten fram mot 2030 presentert.Befolkningen i Norge blir større, eldre og i økendegrad bosatt i byområder. Fram til 2030 vil det bliom lag 300 000 flere eldre over 70 år enn i dag,dvs. en økning på over 50 pst. Deretter vil bådeantall og andel eldre stige jevnt, jf. figur 2.1.

At forventet levealder øker er gledelig, bådefor samfunnet og for den enkelte, og er blantannet uttrykk for stigende levestandard og bedrehelsetjenester. Når gjennomsnittlig levealder sta-dig øker, vil det samtidig bli flere eldre, og flere avde eldste vil ha stort behov for tjenester. Forbru-ket av helsetjenester blant 70-åringer er omtrentdobbelt så høyt som blant 40-åringer. Deretterøker behovet for og forbruket av tjenester med sti-gende alder. Figur 2.2 viser at brukerfrekvensen,dvs. forholdet mellom de som bruker spesialist-helsetjenesten og antall mennesker totalt på etalderstrinn, øker kraftig fra 60 år.

Flere innbyggere og høyere andel eldre tilsierifølge framskrivninger fra Statistisk sentralbyrå(SSB) behov for i underkant av 30 pst. flereårsverk i spesialisthelsetjenesten fram mot 2030og 40 pst. fram mot 2040, jf. figur 2.3. Veksten ersterkest i Helse Sør-Øst og Helse Vest.

For å kartlegge følsomheten i framskrivingenehar SSB gjennomført en rekke såkalte virknings-beregninger. Ressursbehovet påvirkes ikkevesentlig av endringer i forutsetninger om inn-


vandring, levealder og eldres helse. Det må storeendringer til i disse størrelsene for at det skalpåvirke fremtidig ressursbehov i vesentlig grad.Beregningene viser at det er utvikling i standard/kvalitet og produktivitet i helsetjenesten somsammen med demografi er de tyngste drivernefor ressursbehovet framover. Standarden i helse-tjenesten har økt gjennom historien, og det ergrunn til å anta at befolkningen vil forvente øktstandard også i årene framover.

Det ble i Nasjonal helse- og sykehusplanunderstreket at de demografiske endringene stil-ler oss overfor større utfordringer enn de vi harhatt de foregående tiårene. Økt ressurstilførselalene er ikke nok til å løse utfordringene. I så fallville sykehusene ha lagt beslag på for mye av dentilgjengelige arbeidskraften i tiårene framover. Eneventuell produktivitetsvekst ved sykehusene vilsannsynligvis heller ikke frigi så mye ressurser atdet vil veie opp for ressursene som trengs for åmøte befolkningens forventninger til økt standardi helsetjenesten framover. Samlet sett tilsier detteat veksten i behovene må møtes med både økte

Figur 2.1 Folkemengde i fire aldersgrupper, registrert og fremskrevet til 2100.

Kilde: Statistisk sentralbyrå (SSB) (SSBs middelalternativ for befolkningsframskriving)

0

1 000 000

2 000 000

3 000 000

4 000 000

5 000 000

6 000 000

7 000 000

8 000 000

21002080206020402020200019801950

Antall personer

80+ år

70-79 år

18-69 år

0-17 år

Registrert Framskrevet

Figur 2.2 Brukerfrekvens etter alder – somatiske spesialisthelsetjenester 2013.

Kilde: Statistisk sentralbyrå

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Kvinner Menn


ressurser og økt endringstakt i spesialisthelsetje-nesten framover.

De demografiske endringene vil i tillegg gjøredet nødvendig å prioritere enda tydeligere enn idag. Den sterke veksten i behov vil gjøre det van-skeligere å møte alle ønsker og ta i bruk allemulighetene som den medisinske-tekniske utvik-lingen gir.

2.1.2 Utvikling i helse og sykdom – nye grupper og nye behov

Som beskrevet i Nasjonal helse- og sykehusplanendrer helse- og sykdomsbildet i befolkningenseg. Endringer i sykdomsbildet henger sammenmed demografiske endringer. Utviklingstenden-ser innenfor enkeltområder kan for eksempel gibehov for økt ressurstilførsel, økte krav til omstil-ling og bevisste omprioriteringer.

Folkehelseinstituttet har nylig utgitt Rapport2016:1 Sykdomsbyrde i Norge 1990–2013 – Resul-tater fra Global Burden of Diseases, Injuries, andRisk Factors Study 2013 (GBD 2013)1. I rapportenpresenteres resultater for Norge fra det interna-sjonale sykdomsbyrdeprosjektet (Global Burdenof Diseas Study, GDB). Sykdomsbyrde er i rappor-ten definert som: «med en sykdoms, skades ellerrisikofaktors byrde i en befolkning menes en kom-binasjon av hvor mange sykdommen rammer oghvor alvorlig den er for den enkelte som rammes.

Hvor mange som rammes kan måles ved dødelig-het, og forekomst av sykdommen blant de somikke dør. Sykdomsbyrde måles som tapte leveår(ved død) pluss helsetap (blant dem som levermed sykdom)». Samlemålet på sykdomsbyrde iGDB-prosjektet er helsetapsjusterte leveår(DALY) som er summen av tapte leveår og helse-tap2. DALY er beskrevet nærmere i kap. 10.

Levealderen i Norge har steget kraftig fra 1990og fram til i dag. Det norske sykdomsbildet domi-neres av ikke-smittsomme sykdommer. I rappor-ten fra Folkehelseinstituttet står det oppsummertbl.a. (Folkehelseinstituttet 2016:1, s. 11):

«De viktigste årsakene til død er sykdommersom i stor grad rammer eldre, spesielt hjerte-og karsykdommer, og kreftsykdommer. Iske-misk hjertesykdom er den viktigste årsakenbåde til antall dødsfall og tapte leveår. Andreviktige dødsårsaker er Alzheimers sykdom ogannen demens, hjerneslag, lungekreft, kols,

1 FHI-rapport 2016:1: http://www.fhi.no/dokumenter/8f54a3ea2c.pdf

Figur 2.3 Framskriving av årsverk i spesialisthelsetjenesten i helseregionene. Prosent endring.

Kilde: Statistisk sentralbyrå (SSB) (SSBs middelalternativ for befolkningsframskriving)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2013 2030 2040

Pro

sen

t en

dri

ng

Helse Sør-Øst RHF Helse Vest RHF Helse Midt-Norge Helse Nord RHF Hele landet

2 Helsetap er videre beregnet ved: «å multiplisere prevalens(forekomst) av sykdommer og skaders sekveler med tilhø-rende helsetapsvekster». Helsetapsvekter er definert som:«kvantifisering av helsetap ved ulike helsetilstander. Helse-tapsvekten for en sykdom, skade eller sekvele er angittsom et tall mellom 0 (intet helsetap) og 1 (død).» Helsetapmå i denne sammenheng ikke forveksles med Norheimut-valgets definisjon av et helsetapskriterium i NOU 2014: 12.Sekvelene er den mest detaljerte sykdoms- og skadelisten iGBD-prosjektet. Sekvelelisten består i GBD 2013 av 2 337tilstander, og inneholder sykdommer og skaders følgetil-stander, samt inndeling av sykdommer etter alvorlighets-grad, om det gis behandling eller ikke, og faser av foreksempel kreftsykdommer.


lungebetennelse og tykk- og endetarmskreft.Blant viktige årsaker til tapte leveår finner viogså sykdommer og skader som ikke nødven-digvis gir mange dødsfall, men som ofte ram-mer i yngre aldre, slik som selvmord, overdo-ser, brystkreft, lungekreft og veitrafikkskader.

Muskel- og skjelettsykdommer, samt psy-kiske lidelser og ruslidelser er de viktigsteårsakene til helsetap i Norge. Psykiske lidelserbidrar til betydelig helsetap i alle aldersgrup-per, mens helsetap knyttet til muskel- og skje-lettsykdommer øker med alder. Blant de 25sykdommene og skadene som gir mest helse-tap, er syv innenfor gruppen psykiske lidelserog ruslidelser, og til sammen utgjør disse 19pst. av det totale helsetapet. Angstlidelser ogdepressive lidelser er spesielt store sykdoms-byrdegrupper. De 25 største bidragsyterne tilDALY utgjør til sammen over 70 pst. av dentotale sykdomsbyrden i Norge. Korsrygg- ognakkesmerter er den klart største bidragsyte-ren til antall DALY, med 10,5 pst. av den totalebyrden, etterfulgt av dødelige sykdommer somiskemisk hjertesykdom, Alzheimers sykdom,hjerneslag og lungekreft. På grunn av det høyehelsetapet de gir, er angstlidelser og depres-

sive lidelser også viktige bidragsytere til DALYi Norge.»

Figur 2.4 viser3 den totale sykdomsbyrden (antallDALY) etter sykdomsgrupper for alle aldre ogbegge kjønn i Norge i 2013. Svulster (kreftsyk-dommer), hjerte- og karsykdom, muskel- og skje-lettsykdommer, og psykiske lidelser og ruslidel-ser er de fire største bidragsyterne til sykdoms-byrde. For kreft og hjertekarsykdom domineressykdomsbyrden av dødelighet (tapte leveår). Formuskelskjelettsykdommer og psykiske lidelser ogruslidelser domineres sykdomsbyrden av helse-tap.

Sykdomsbyrde varierer med alder. Figur 2.5viser sykdomsbyrde (antall DALY) etter sykdoms-gruppe og alder (0–79 år) i Norge i 2013 forbegge kjønn samlet. De største bidragsyterne tilsykdomsbyrde før 80 år er svulster (kreft) og hjer-tekarsykdom, psykiske lidelser/rus og muskel-

3 Global Burden of Disease Study 2013, www.healthdata.org.Det understrekes i FHI- rapporten 2016:1 at: «sykdomsbyr-deestimatene er beheftet med til dels stor usikkerhet. Vedlesing av tabeller som lister opp de viktigste årsakene tilDALY og andre sykdomsbyrdemål, må leseren derfor væreklar over at tabellene ikke er ment å gi strenge rangerin-ger».

Figur 2.4 Antall DALY etter sykdomsgruppe, Norge 2013.

Naturkrefter, krigshandlinger og lovhjemlet inngripen

Egenskade og vold

Utilsiktede skader

Transportskader

Andre ikke−smittsomme sykdommer

Muskel− og skjelettsykdommer

Diabetes, urogenitale, blod og endokrine sykdommer

Psykiske lidelser og ruslidelser

Nevrologiske sykdommer

Fordøyelsessykdommer

Levercirrhose

Kroniske luftveissykdommer

Hjerte− og karsykdom

Svulster

Andre smittsomme, mødre−, nyfødt− og ernæringssykdommer

Underernæring, feilernæring og mangelsykdommer

Nyfødtsykdommer

Mødresykdommer

Forsømte tropiske sykdommer og malaria

Diaré, nedre luftveisinfeksjoner, og andre vanlige infeksjonssykdommer

HIV/AIDS og tuberkulose

0 50000 100000 150000 200000

Naturkrefter, krigshandlinger og lovhjemlet inngripen

Egenskade og vold

Utilsiktede skader

Transportskader

Andre ikke−smittsomme sykdommer

Muskel− og skjelettsykdommer

Diabetes, urogenitale, blod og endokrine sykdommer

Psykiske lidelser og ruslidelser

Nevrologiske sykdommer

Fordøyelsessykdommer

Levercirrhose

Kroniske luftveissykdommer

Hjerte− og karsykdom

Svulster

Andre smittsomme, mødre−, nyfødt− og ernæringssykdommer

Underernæring, feilernæring og mangelsykdommer

Nyfødtsykdommer

Mødresykdommer

Forsømte tropiske sykdommer og malaria

Diaré, nedre luftveisinfeksjoner, og andre vanlige infeksjonssykdommer

HIV/AIDS og tuberkulose

0 50000 100000 150000 200000

Tapte leveår

Helsetap

Data for Norge fra Global Burden of Disease Study 2013


skjelettsykdommer. Av disse rammer psykiskelidelser og ruslidelser tidligst i livet, dernest mus-kelskjelettsykdommer. Fra 50-årsalder dominererkreftsykdommer og noe senere hjertekarsykdom.Etter 80 år (som ikke vises på denne figuren) erhjerte- og karsykdom den største årsak til syk-domsbyrden.

Innsikt om helsetilstand og sykdomsbyrde ibefolkningen kan være nyttig i planlegging,dimensjonering og prioritering av helsetjenester,forebyggende tiltak og forskning. Samtidig måberegnede forskjeller av sykdomsbyrde mellompasientgrupper brukes med varsomhet i priorite-ring av behandlingstiltak i helsetjenesten. Infor-masjon om sykdomsbyrde i befolkningen sier iseg selv ikke noe om nytten eller ressursbrukenved ulike tiltak. Stor ressursbruk knyttet tilbehandling av grupper med stor sykdomsbyrde,men som har begrenset nytte vil ikke nødvendig-vis være en god prioritering. Samtidig kan innsikti helsetilstand og sykdomsbyrde i befolkningenvære sentral informasjon for å planlegge dimen-sjonering av helsetjenester framover i tid. Infor-

masjon om sykdomsbyrde vil også gi innsikt ibehovet for forebygging og forskning. Innsikt omsykdomsbyrde vil således kunne ha mer relevansfor beslutninger om dimensjonering, forskning ogforebygging enn for prioriteringsbeslutningerknyttet til behandlingstiltak i helsetjenesten.

2.1.3 Utvikling i medisinsk teknologi

Medisinsk forskning og innovasjon bringer framnye behandlingsmuligheter, legemidler og medi-sinsk utstyr i stort omfang og høyt tempo. Nyegjennombrudd kan skape nye behov, i og med atnye grupper kan behandles. Behandlingsmeto-dene blir mer skånsomme, og flere kan behand-les, også i høy alder. Mange nye behandlingsfor-mer krever avansert og dyrt utstyr og tverrfag-lige, høyt spesialiserte team av fagfolk. Ofte vilogså nye metoder medføre at behovet for andretyper personell øker, for eksempel medisinskefysikere eller ingeniører. På legemiddelområdethar det kommet flere svært dyre nye legemidlerinnenfor mange terapiområder. Man vil også se en

Figur 2.5 Antall DALY fordelt på sykdomsgrupper etter alder – Norge 2013.

0 1−4 5−9 10−14 15−19 20−24 25−29 30−34 35−39 40−44 45−49 50−54 55−59 60−64 65−69 70−74 75−79

020

000

4000

060

000

8000

010

0000

1200

00 Naturkrefter, krigshandlinger og lovhjemlet inngripen Egenskade og vold Utilsiktede skader Transportskader Andre ikke−smittsomme sykdommer Muskel− og skjelettsykdommer Diabetes, urogenitale, blod og endokrine sykdommer Psykiske lidelser og ruslidelser Nevrologiske sykdommer Fordøyelsessykdommer Levercirrhose Kroniske luftveissykdommer Hjerte− og karsykdom

Underernæring, feilernæring og mangelsykdommer Mødresykdommer Diaré, nedre luftveisinfeksjoner, og andre vanlige infeksjonssykdommer Andre smittsomme, mødre−, nyfødt− og ernæringssykdommer

Svulster

Data fra Global Burden of Disease Study 2013Alder (år)

An

tall

DA

LY


utvikling med enklere og mer mobilt utstyr. Nyebehandlingsformer er imidlertid ikke alltid kost-nadsdrivende. Nye behandlingsmetoder kan gibedre behandlingsresultater, kortere liggetid isykehus, mindre belastninger for pasientene oglavere ressursbruk for helsetjenesten.

I Nasjonal helse- og sykehusplan beskrivesutviklingen innenfor enkelte områder. Utviklingeninnenfor for eksempel fagområdet kirurgi har gåttfra åpne operasjoner til mer skånsomme teknik-ker som kikkhullskirurgi, robotteknologi og inter-vensjoner ved bruk av bildediagnostikk. Dagensbehandlingsmuligheter stiller store og økendekrav til bl.a. spisskompetanse og avansert utstyr.Et annet utviklingstrekk innenfor helsetjenestener persontilpasset medisin. Persontilpasset medi-sin innebærer at behandling skreddersys denenkelte pasient i forebygging, diagnostikk ogbehandling. Genetisk testing gir mulighet for ras-kere og mer presis diagnostikk.

Utviklingen i medisinsk teknologi innebærer ihvert fall tre prioriteringsutfordringer. For det før-ste vil det alltid være et gap mellom hva som ermedisinsk mulig og hva vi har ressurser og kom-petanse til å tilby i helsetjenesten. Det fordrer etsystem for å prioritere. For det andre kan innova-sjonstakten variere både på tvers av fagområderog over tid. Prinsipper som sikrer likeverdighetblir dermed viktig. For det tredje krever rask tek-nologisk utvikling at det løpende må treffesbeslutninger om nye behandlingsmetoder skalinnføres, hvor omfattende de skal tilbys, hvemsom skal få tilbudet og hvor de skal tilbys. Godebeslutningssystemer for prioritering er derfornødvendig.

2.1.4 Utvikling i pasientrollen og medias rolle

Gapet mellom hva som er ønskelig og hva som ermulig er ikke bare knyttet til forholdet mellomteknologiske muligheter og ressurser. Befolknin-gens forventninger til hva helsetjenesten skallevere påvirker også dette gapet. Mange pasienterer godt informert om forskning og behand-lingsmetoder for sin tilstand, og etterspør i størregrad informasjon om egen helse. Brukere av hel-setjenesten forventer både bedre kvalitet og øktinnflytelse. Livskvalitet og livslengde verdsettesstadig høyere med økt materiell levestandard.Dette øker behovet for klare prinsipper ogsystemer for prioritering som oppleves som legi-time av befolkningen.

Media vier mye oppmerksomhet til helsegenerelt og prioritering spesielt. Norheimutvalget

viste til at mediene både er en arena og en aktør.Som arena skapes det rom for omtale, debatt ogformidling av kunnskap. Som aktør påvirkermedia samfunnets agenda. Hvilke tema får opp-merksomhet og hvorfor? I mange tilfeller harmåten sakene presenteres på betydning for hvor-dan opinionen oppfatter kunnskapen. For å få tilgode prioriteringer pekte Norheimutvalget påbehovet for å gjøre saklig informasjon om helhe-ten lett tilgjengelig slik at isolerte enkeltsakerikke får dominere debatten på de mange nye are-naene.

2.2 Innretningen av helsetjenesten påvirker prioriteringer

2.2.1 Det vanskelige nei

Prioritering innebærer av og til å si nei. Det kanvære en beslutning om ikke å ta i bruk nye meto-der i helsetjenesten. Disse beslutningene kanvære vanskelig å ta, men skal være basert påmetodevurderinger og skjønnsmessige totalvur-deringer. I tillegg tas de for grupper av pasienter.Enda vanskeligere kan det være å si nei til enenkeltpasient.

Hva gjør det så vanskelig å si nei? Det viktigsteer det rent mellommenneskelige. Dette gjelderogså de tilfellene der beslutningen om ikke å ta ibruk en metode er tatt på gruppenivå av Beslut-ningsforum eller Statens legemiddelverket foreksempel fordi nytten ikke står i et rimelig forholdtil kostnaden. Det er vanskelig å forklare at manikke har ressurser til å ta i bruk en behandlingsom vil kunne bedre helsen eller forlenge livet tilen pasient. Den enkelte lege vil kunne få spørsmålfra pasient eller pårørende om det likevel er muligå ta den aktuelle metoden i bruk.

Samtidig kan organisering og ansvarsforhold ihelsetjenesten påvirke tidspunktet og måten et neiblir formidlet på. Mange uhelbredelige sykdom-mer har et langsomt og svingende forløp, foreksempel KOLS, der tilstanden over lang tid grad-vis forverres. Samtidig har pasienten ofte fleresykdommer, forholder seg til flere sykehus ellersykehusavdelinger samt kommunehelsetjenesten.Personalet skifter gjennom døgnet og over tid.Dermed kan det være uklart hvem som har ansva-ret for å til slutt formidle en endelig beslutning, oggjennomføre nødvendige, men tidkrevende pro-sesser med pasient og pårørende slik at unødven-dig overbehandling kan unngås. Det vil ofte værelettere å fortsette med behandling og utredning,enn å avslutte behandlingen. Etter hvert som vifår flere behandlinger for å opprettholde vitale


funksjoner over lengre tid, med en eldre og mermultisyk befolkning, kan denne problemstillin-gen bli stadig mer aktuell.

Dette dreier seg ikke primært om prioritering,men om kvalitet. Samtidig illustrerer dette at uty-delighet rundt prinsipper og ansvar i helsetje-nesten kan gi en fordeling av helsetjenestene sompasientene som mottar tjenestene ikke er tjentmed, og som i tillegg reduserer mulighetene til åbehandle andre pasienter. Riktig prioriteringhandler ikke bare om å la være å gjøre det somikke virker, men også om å la være å gjøre detsom kan skade, og heller bruke ressurser på åfinne den rette tid for å avslutte aktiv, sykdomsret-tet behandling. I mange tilfeller kan det værebedre å bruke ressurser på lindrende behandlingog tid til gode prosesser med pasient og pårø-rende. Selv om slike prosesser kan være særligkrevende i møte med dødelig sykdom vil desamme mekanismene være tilstede ved kroniskelidelser som ikke kan helbredes. I mange tilfellervil det da være viktig at helsepersonellet drøftermulige alternativer som kan bidra til at pasientenpå en best mulig måte kan leve med en sykdomeller skade.

2.2.2 Ulike fags status – betydning for priori-tering

Beslutninger om innføring av nye metoder ellertildeling av rett til nødvendig helsehjelp fattesgjennom vurdering i strukturerte og formellesystemer for prioritering. Mer uformelle mekanis-mer vil imidlertid også kunne ha store konsekven-ser for prioritering. Ulike studier indikerer bl.a. atdet blant leger er en felles forestilling om presti-sjen til ulike sykdommer og deres behandlingsfor-mer. Slike forestillinger kan påvirke prioriteringav ressurser i helsetjenesten.

I en norsk studie gjennomført av Dag Albumm. fl. ble leger og medisinerstudenter spurt omhvilken prestisje de trodde helsepersonell flestville tilordne 38 forskjellige sykdommer og 23 for-skjellige medisinske spesialiteter.4 Figur 2.6 og2.7 viser at både leger og studenter oppfatter atdet er et klart prestisjehierarki blant sykdommerog spesialiteter. Studiene viser at disse vurderin-gene er ganske like på tvers av leger. I følgeAlbum har ikke svarmønsteret blant leger endretseg vesentlig i en undersøkelse som er utført

senere, men som det ennå ikke er publisert resul-tater fra.

I følge Album ser det ut til at mønsteret i pre-stisjehierarkiet kan gjøres forståelig ved å trekkeinn fire typer kjennetegn5:

«Det ser ut til at mønsteret i prestisjehierarkietkan gjøres forståelig ved å trekke inn tre ellerkanskje fire typer kjennetegn. Dette er kjenne-tegn ved sykdommen i seg selv, ved dentypiske behandlingen og ved den typiske pasi-enten. Leger ved universitetssykehus leggergjerne til et fjerde: omfanget og arten avforskning om sykdommen.

Når det gjelder det første, betyr det myehvilket organ sykdommen er lokalisert i. Syk-dommer høyt oppe i kroppen, og særlig syk-dommer i hjernen, hjertet og blodet, har høyprestisje. De som er lengre ned i kroppen, ran-gerer lavere, og de som ikke kan knyttes til etbestemt organ, kommer enda lavere. Hjerne-svulst, hjerteinfarkt og leukemi er høyt ran-gerte, psykiske lidelser er lavt. (…)

Når det gjelder den typiske behandlingen,får sykdommer som blir møtt med aktive ograske medisinske tiltak, høy prestisje. Bruk avmoderne teknologi virker også positivt på vur-deringen. Enten utfallet av en sykdom er dødeller helbredelse, har sykdommer med en kort-varig dramatisk historie høy prestisje. Men hel-bredelse som kan knyttes til behandling, gir etsærlig løft. (…)

For det tredje har altså kjennetegn ved dentypiske pasienten betydning for sykdommensprestisje. De som særlig rammer eldre men-nesker, finnes ikke i de øvre delene av prestisje-hierarkiet. (…)

Det fjerde kjennetegnet ved sykdommensom kan berøre prestisjen, er altså særligfremme i oppmerksomheten til helsepersonellsom er nær forskningsaktiviteter. En sykdomsom er forskningsaktuell og gir grunnlag forpublikasjoner, blir høyt ansett. Det vil jo gjerneskje når det noe nytt i forståelsen av sykdom-men, eller det foregår innovasjon i diagnostiskvirksomhet eller behandling.»

Selv om vurderingene er ganske like mellom juni-orstudenter, avgangsstudenter og leger er detsamtidig visse forskjeller6. Juniorstudenter tror

4 Dag Album og Steinar Westin: Do diseases have a prestigehierarchy? A survey among physicians and medical stu-dents, Social Science & Medicine 66 (2008) 182–188

5 Drøftingen av kjennetegnene er hentet fra Album og Enge-bretsen (2013): Sykdomsprestisje, Praktiske grunde. Tids-skrift for kultur og samfunnsvitenskab. ISSN 1902-2271.7(1-2), s. 85–92


helsepersonell flest gir sykdommene og spesiali-tetene som er lavest rangert en høyere prestisjeenn avgangsstudenter og leger. Det skjer medandre ord en viss sosialisering internt i lege-gruppen, der studenter gjennom studieløpet adop-

terer eksisterende normer knyttet til ulike syk-dommers prestisje.

Disse uformelle mekanismene kan påvirke pri-oriteringer gjennom opprettelse og søking tilutdanningsstillinger, hvilke fagområder det for-skes på, prioritering i budsjettprosesser, oppmerk-somhet i media og interesse fra Stortinget.6 Tallene for juniorstudenter er upublisert, men mottatt fra

Dag Album.

Figur 2.6 Rangering av ulike spesialiteters prestisje på en skala fra 1–9, der 9 angir høyest prestisje.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nevrokirurgi

Thoraxkirurgi

Kardiologi

Anestesiologi

Pediatri

Kirurgi-generell

Ortopedisk kirurgi

Gastroenterologisk kir

Onkologi

Gynekologi

Indremedisin-generell

Revmakirurgi

Øye

Øre-nese-hals

Nevrologi

Lungesykdommer

Radiologi

Revmatologi

Allmennmedisin

Fysikalsk medisin

Psykiatri

Hud

Geriatri

Spesialiteter

Juniorstudenter Seniorstudenter Leger


2.3 Ytre rammebetingelser

2.3.1 Norge – en liten aktør i et stort globalt marked

Helsetjenesten er mer teknologiintensiv ennandre grunnleggende velferdstjenester som for

eksempel utdanning, eldreomsorg og barnevern.Viktige innsatsfaktorer i behandling av pasienterer avanserte behandlingsmetoder, legemidler ogutstyr som typisk store multinasjonale selskaperhar utviklet. Disse selskapene tilbyr sine produk-ter i et globalt marked der Norge er en liten aktør.En viktig rammebetingelse for helsetjenesten er

Figur 2.7 Rangering av ulike sykdommers prestisje på en skala fra 1–9, der 9 angir høyest prestisje.

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Hjerteinfarkt

Leukemi, akutt myelogen

Hjernesvulst (ondart)

Miltruptur

Testikkelkreft

Lungeemboli

Ekstrauterin graviditet

Angina pectoris

Meniskruptur

Skjoldbruskkjertelkreft

Kreft i eggstokkene

Tykktarmskreft

Nyresten

Blindtarmbetennelse

Nyresvikt

Ulcerøs colitt

Grå stær

Astma

Bukspyttkjertelkreft

Ulcus duodeni

Ankelbrudd

Lungekreft

Bechterews sykdom

Ischias

Lårhalsbrudd

Multippel sklerose

Leddgikt

Lyskebrokk

Apopleksi

Psoriasis

Cerebral parese

AIDS

Anorexia nervosa

Schizofreni

Depressiv nevrose

Skrumplever

Angstnevrose

Fibromyalgi / fibrositt

Sykdommer

Juniorstudenter 2002 Seniorstudenter 2002 Leger 2002


derfor strukturen og virkemåten til de internasjo-nale markedene for legemidler og medisinsk tek-nologi.

Strukturen i dette markedet har konsekvenserbåde for prisene vi må betale og for hvilke produk-ter som blir utviklet. Det kan være kostbart åutvikle nye metoder. Hvordan selskapene velger åbruke sine forsknings- og utviklingsressurser vilderfor i stor grad avhenge av hvilken avkastningde regner med å få i markedet. Markedstilpasnin-gen vil bl.a. påvirkes av etterspørselen fra ameri-kanske forsikringsselskaper og ressurssterkekunder hos disse selskapene. Metodene som utvi-kles gjennom denne markedsløsningen er ikkenødvendigvis de som ville blitt valgt dersom enhadde lagt norske prinsipper for prioritering tilgrunn. Utfallet av denne markedsløsningen repre-senterer like fullt en rammebetingelse vi må for-holde oss til og som samtidig innebærer at mangepasienter får tilgang på stadig bedre behand-lingsmetoder. Dette illustrerer imidlertid behovetfor et godt system for prioritering.

2.3.2 Særskilt om markedet for innovative legemidler

Legemiddelindustrien er en sammensatt bransjesom spenner fra høyteknologiske og forsknings-baserte selskap, til selskap som baserer seg påfremstilling av legemidler som ikke lenger harpatent. Det er også en enorm variasjon i størrel-sen på selskapene, fra små forskningsbaserte sel-skap som utvikler enkeltpreparat, til de store mul-tinasjonale farmasøytiske selskapene.

Det kan være en lang og kostbar prosess åutvikle et nytt legemiddel. Ulike forskningsmiljøerog legemiddelindustrien forsker fram og utviklernye virkestoff til nye behandlinger. Produsentenav et legemiddel må investere betydelige ressur-ser til forskning og utvikling av et legemiddel.Samtidig er mye av den grunnleggende forsknin-gen som kan være basis for selve legemiddelutvik-lingen enten offentlig finansiert, eller finansiert avideelle organisasjoner.

Alle nye innovative legemidler er patentert.Det gir enerett til å utnytte innovasjonen i en peri-ode på 20 år. For ytterligere å sikre produsentene,er det regler om dokumentbeskyttelse i 8 år framarkedsføringstillatelse ble gitt. Dette hindrerandre i å kopiere legemidlet, og gir innehaverenmulighet til å få tilstrekkelig avkastning fra inves-teringen til å forsvare kostnadene til forskning ogutvikling. Når perioden med dokumentbeskyt-telse er over, vil andre produsenter kunne lage ogselge det samme virkestoffet og konkurrere om

markedsandeler. Det gir mulighet for kraftig pris-reduksjon, noe som kan frigjøre ressurser i helse-tjenesten til andre formål. Prosessen knyttet tilutvikling og godkjenning av legemidler er nær-mere beskrevet i kap. 3 i Meld. St. 28 (2014–2015)Legemiddelmeldingen – Riktig bruk – bedre helse.

Flere særtrekk ved markedet for legemidlerpåvirker hvordan prisen dannes:– Tredjepartsfinansiering: Siden folketrygd og

sykehus refunderer en vesentlig del av pasien-tenes legemiddelutgifter, vil både pasient oglege legge mindre vekt på prisen enn om demåtte betale legemidlene selv.

– Asymmetrisk informasjon: Legen velger hvil-ket legemiddel pasienten skal få, og det er oftevanskelig for pasienten å vurdere legens valg.

– Monopolprising: Nye legemidler har patent-vern, som forbyr andre å selge kopier. Dettegjør det mulig å kreve en høy pris.

Statens legemiddelverk fastsetter et legemiddelsmaksimale pris som et snitt av de tre laveste pri-sene i et utvalg på ni land i Europa. Statens lege-middelverk gjennomfører jevnlige prisrefusjonerfor at de norske prisene skal ta hensyn tilendringer i det europeiske prisbildet og valuta-endringer. Når et legemiddel får generisk konkur-ranse og Statens legemiddelverk har vurdert atlegemidlene er byttbare i apotek fastsettes viderenormalt en trinnpris. For legemidler som finansi-eres av de regionale helseforetakene er det eta-blert et legemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS). For-målet er å legge grunnlag for avtaler om kjøp oglevering av legemidler og andre apotekvarer etteroppdrag fra helseforetak og dermed reduserekostnader til disse produktene. LIS er underlagtHelseforetakenes innkjøpsservice AS (HINAS).

De siste årene har myndighetene erfart en nyprisstrategi fra legemiddelindustrien på innovativelegemidler. Industrien har markedsført sine pro-dukter med svært høye priser, for deretter å for-handle lavere priser i hvert enkelt europeisk land.Rabattene landene oppnår er i mange tilfeller ikkeoffentliggjort. Dette innebærer at maksimalprisensom Statens legemiddelverk har fastsatt, ikkereflekterer den faktiske prisen sammenliknings-landene i Europa betaler for legemidlet.

I rapporten Health at a glance fra 2015 pekerOECD på at økt tilgjengelighet av nye og innova-tive medisiner som er priset svært høyt, har skaptstore utfordringer for medlemslandene. Dettegjelder særlig spesialisert legemiddelbehandlingsom i hovedsak styres av sykehus, bl.a. legemid-ler mot kreft, hepatitt C, lungesvikt, multippelsklerose og sjeldne sykdommer. OECD peker på


at de høye prisene medfører utfordringer knyttettil tilgang, budsjettkonsekvenser og legitimitet.OECD anbefaler økt bruk av metodevurderingerog forhandlinger som verktøy for å få prisene ned.

En nylig publisert studie fra 2015 har analysertprisene forsikringsselskaper i USA har betalt fornye kreftmedisiner i perioden fra 1995 til 2013,sammenliknet med gevinstene for pasientene7.Studien viste at nye kreftlegemidler ikke er for-bundet med bedre overlevelsesgevinster sammen-liknet med eldre legemidler, men at prisen for åvinne et ekstra leveår har blitt i underkant av fireganger høyere siden 1995. I 1995 måtte pasienterog deres forsikringsselskap ifølge rapportenbetale $ 54100 for et ekstra leveår. Ti år senere, i2005, må de betale $ 139 100 for den samme gevin-sten. I 2013 betalte de $ 207000.

EU vedtok i 1999 en egen ordning om «orphanmedicinal products». Dette er legemidler tilbehandling av små pasientgrupper, definert somopptil 5 av 10 000 individer. Hensikten med ord-ningen er å stimulere til utvikling av legemidler tilbehandling av sjeldne tilstander. Legemidler somhar «orphan status» har bl.a. forlenget patenttid ogmindre omfattende krav til dokumentasjon aveffekt og sikkerhet. USA har en tilsvarende ord-ning gjennom Orphan Drug Act fra 1983.

Bakgrunnen for disse ordningene er at lege-middelindustrien kan ha begrensede insentiver tilå utvikle legemidler for sjeldne tilstander fordimarkedspotensialet er lite. I tillegg kan det værevanskeligere å få valide tall i studier av legemidlerunder utvikling/testing når antallet pasienter somkan inngå i en studie er lite. Dersom et legemiddelblir utviklet, kan ofte prisen bli høy fordi det er fåpasienter å dele utviklingskostnadene på. I følgeOECDs rapport er kostnaden per pasient per årfor denne typen legemidler 19 ganger høyere ennlegemidler som ikke har orphan status.

Selv om det er få pasienter med én type syk-dom, kan det være mange tilsvarende små grup-per av sykdommer. Antall nye legemidler for småpasientgrupper har økt betydelig siden EU ogUSA vedtok ordningene som ga industrien insen-tiver til å utvikle legemidler med «orphan status».I USA er om lag en tredjedel av nye godkjentelegemidler utviklet til små grupper.

2.3.3 Private helsetjenester

Private aktører utgjør en viktig del av spesialist-helsetjenesten. Private sykehus, privatpraktise-rende spesialister, ideelle organisasjoner og andreprivate helseaktører bidrar sammen med denoffentlige helsetjenesten til å dekke befolkningensbehov for helsetjenester. De bidrar med kapasitet,skaper større mangfold i helsetilbudet, gir pasien-tene større valgfrihet og kan bidra til effektiv res-sursbruk.

Samtidig finnes det et betydelig privat markedfor helsetjenester der pasientene selv, enten gjen-nom forsikringsavtaler eller full egenbetaling, kjø-per helsetjenester. Privat helseforsikring, ogsåkalt behandlingsforsikring, er ment å sikre syk-meldte hurtig medisinsk behandling, innenlandseller utenlands. Private forsikringsselskaper kjø-per tjenester fra privatklinikker, eller ved å finnefram til ledig kapasitet i det offentlige helsevesen.Tall fra Finans Norge viser at om lag 472 000 nord-menn hadde en eller annen form for helseforsik-ring ved utgangen av juni 2015. Dette er en økningpå 8 pst. sammenliknet med samme tidspunkt i2014. Om lag 91 pst. av forsikringene er tegnetsom kollektive avtaler gjennom arbeidsgivere.

Konsekvenser for prioriteringer av dette pri-vate markedet kan være todelt. På den ene sidenkan de privatfinansierte helsetjenesteleverandø-rene avlaste den offentlige finansierte helsetje-nesten for behandling av lavt prioriterte og medi-sinsk sett lite belastende tilstander. På den annenside kan private leverandører innrette sitt tilbud utfra andre begrunnelser enn prinsippene for priori-tering som ligger til grunn for den offentlige finan-sierte helsetjenesten. Private leverandører kan foreksempel velge å tilby behandlinger med lavnytte. Ikke fordi det er riktig prioritering, men rettog slett fordi det er et marked for det. Dersomdette er behandlinger som den offentlige helsetje-nesten har besluttet å ikke ta i bruk eller ev. kuntilbyr til de pasientene som har mest nytte av det,kan tilgjengeligheten i et privat marked skape for-ventninger og press om at også den offentligefinansierte helsetjenesten bør tilby behandlingen.Dette kan sette systemet for prioritering underpress, jf. nærmere drøfting av egenfinansiering ikap. 13.

2.3.4 Styrkede rettigheter påvirker rommet for prioritering

Pasient- og brukerrettighetene har blitt gradvisstyrket over tid. Dette har bidratt til mer likever-dige tjenester og klarere rettslige rammer rundt

7 Howard, D et al. 2015, «Pricing in the market for anticancerdrugs», Journal of Economic Perspectives, Vol. 29, No. 1side 139–162


hva pasientene kan forvente seg i møte med hel-setjenesten. Eksempler på styrkede pasient- ogbrukerrettigheter er endringene i pasientog bru-kerrettighetsloven som trådte i kraft 1. november2015. Skillet mellom rettighetspasienter og ikke-rettighetspasienter ble med dette opphevet ogflere pasienter får nå rett til nødvendig helsehjelpfra spesialisthelsetjenesten. Videre ble reformenfritt behandlingsvalg innført i 2015. Reformen girflere valgmuligheter for den enkelte pasient. Det

finnes videre flere ordninger som gir pasienteranledning til å få dekket utgifter til helsehjelp mot-tatt i utlandet.

Styrkede pasientog brukerrettigheter er etgode for pasientene. Samtidig kan innslaget avrettslig regulering påvirke rommet for priorite-ring. Det er således viktig ved utvikling av regel-verk for helsetjenesten å vurdere konsekvensenefor prioritering.


3 Prioritering i andre land

Prioriteringer i helsetjenesten handler om å for-dele helseressursene til noen områder og tiltakframfor andre. Helseressurser blir fordelt mellompasienter og pasientgrupper i alle land, uavhengigav hvilket system landet har for helsetjenesten. Inoen land, for eksempel i USA, har helsesystemethistorisk sine røtter i private markeder. Det priori-teres også i USA, men pasientenes betalingsvilje-og mulighet får en større betydning enn i foreksempel Norge, og det aksepteres større for-skjeller i tilgangen til helsetjenester. Store forsi-kringsselskaper har utviklet egne systemer, pro-sesser og regler for hvilke tilbud som dekkes forsine kunder. Norheimutvalget redegjorde for prio-riteringsarbeidet i 6 europeiske land: Storbritan-nia, Tyskland, Nederland, Sverige, Danmark ogFinland. Mange europeiske land har utviklet vel-ferdsstater der landets innbyggere er dekket avsosiale forsikringsordninger, som enten kan væreskattefinansiert eller finansiert gjennom for-sikringspremier. De forskjellige landene har ulikesystemer og prinsipper for prioritering. Samtidiger det en kjerne av felles elementer som går igjen.Norheimutvalget oppsummerte fellestrekkenemellom landene slik:

«Organiseringen av landenes helsesystem spil-ler i denne sammenheng liten rolle. Over tidhar mange land utviklet eksplisitte priorite-ringskriterier, men detaljeringsgraden variererbetydelig. Det er også variasjon i hvilke krite-rier som benyttes, men de aller fleste landenesynes å ta hensyn til dokumentasjon, og til tilta-kets kliniske effekt og kostnadseffektivitet.»

I Norge har diskusjon rundt prinsipper og krite-rier for prioritering blitt løftet opp på et nasjonaltnivå, gjennom Lønningutvalgene, Norheimutval-get og Magnussengruppen. Sverige og Nederlandhar også drøftet prioritering i offentlig utrednin-ger og forankret systemer og prinsipper gjennomdemokratiske prosesser. England har imidlertiddelegert myndigheten til å fastsette prinsipper forprioritering til National Institute of Health andCare Excellence (NICE). NICE har som sine vik-tigste oppdrag å utarbeide nasjonale kliniske ret-

ningslinjer og vurdere om ny teknologi skal finan-sieres over offentlige budsjetter. Prioriteringsbe-slutningene fattes etter en omfattende og offentligprosess. Kriteriene som ligger til grunn for beslut-ningene er imidlertid ikke vedtatt av parlamentet,men er utviklet av NICE.

Alle landene har utviklet kriterier for å vurdereinnføring av ny teknologi for spesifikke pasient-grupper og formulerer retningslinjer for kliniskpraksis. Ikke alle landene har konsistente krite-rier som gjelder for alle nivåer i helsetjenesten.

Et gjennomgående trekk er at behandlingensforventede nytte/virkning og kostnad blir tillagtvekt. I tillegg har man i noen land lagt til ytterli-gere kriterier, som nødvendighet, behov elleralvorlighet, menneskeverd og individuelt ansvar.En studie av en rekke europeiske land fant atbehov, ef fekt, kostnader og kostnadseffektivitet varde mest brukte kriteriene1. Hva som menes medbehov er ikke entydig definert. Lønning II-utval-get mente imidlertid at svenske, danske og finskeutredninger som anbefalte et behovskriterium del-vis overlappet med deres forslag til kriterium fortilstandens alvorlighetsgrad.

3.1 Sverige

Sverige har hatt en tilsvarende prosess for utvik-ling av overordnede prioriteringskriterier somNorge. Regjeringen oppnevnte i 1992 et parlamen-tarisk sammensatt prioriteringsutvalg som fikk ioppdrag å utrede helsetjenestens rolle i velferds-samfunnet og komme med forslag til hvilke etiskeretningslinjer som bør legges til grunn ved priori-tering i helsetjenesten. Etter en omfattendehøringsprosess la utvalget fram sin endelige rap-port i 1995.

Denne rapporten ble fulgt opp av regjeringengjennom en proposisjon til Riksdagen. Regjerin-gen foreslo en etisk plattform for prioritering i hel-setjenesten som fremmer respekt for individetsverdi, rettigheter og verdighet. Riksdagen beslut-

1 Velasco-Garrido M, Schreyögg J, Stargardt T, Busse R.Identifica-tion of health baskets in nine EU countries, 2006


tet i samsvar med forslagene i proposisjonen atfølgende prinsipper skulle legges til grunn for pri-oriteringer: menneskeverdprinsippet, behovsprin-sippet og kostnadseffektivitetsprinsippet.

Tandvårds- och läkemedelsförmånverket (TLV)beslutter hvilke legemidler, hvilket forbruksmate-riell og hvilke tannbehandlinger som skal finansi-eres over offentlige budsjetter. TLV legger denevnte, overordnede prinsippene til grunn for sittarbeid.

Landsting og kommuner har hovedansvaretfor planlegging, finansiering og drift av helsetje-nester. Disse har relativt stor grad av frihet når detgjelder organiseringen av tjenester. Det tas enrekke initiativ på landstingsnivå. Initiativene kanvære svært ulike og dermed lede til ulike tilbud påtvers av landstingsgrensene. Tidligere hadde de ienkelte regioner separate anbud og forhandlingerom nye og kostbare legemidler. I 2014 opprettetinteresseorganisasjonen Svenska Kommuner ogLandsting (SKL) et legemiddelråd (NT-rådet)som blant annet har ansvar for prisforhandlingermed legemiddelindustrien, og gir veiledende rådom innføring av nye legemidler til alle landstin-gene. Rådet legger de tre overordnede prinsip-pene til grunn. NT-rådet legger helseøkonomiskeberegninger fra TLV til grunn for disse forhandlin-gene. Verken NT-rådet eller TLV benytter offent-lige maksimale kostnadsgrenser for å ta i bruk nyteknologi.

På nasjonalt nivå har Socialstyrelsen utarbei-det et stort antall nasjonale retningslinjer, «Natio-nella riktlinjer», som gir veiledning om hvilkebehandlinger og metoder som man bør prioritereinnenfor helse- og omsorgstjenesten. Prioriterteområder for retningslinjeutvikling velges ut frabehov for veiledning på fagområdet (uønsket vari-asjon i tjenesten, identifisert gjennom undersøkel-ser og «öppna jämförelser»), sprikende kunn-skapsgrunnlag eller utilstrekkelig vitenskapeligdokumentasjon, vanskelige eller ressurskrevendefagområder og utbredelse av sykdommen (hyppigforekommende sykdommer prioriteres).

I Sverige har man i tillegg etablert et Priorite-ringscentrum ved Linköping Universitet. Sidenoppstarten i 2001 har dette tverrfaglige fagmiljøetvært med på å utvikle en nasjonal modell for åunderstøtte åpne prioriteringer i helsetjenesten.Modellen består av følgende momenter:– Bestemme hensikt og prioriteringsområde– Identifisere prioriteringsobjekt– Sammenstille og vurdere tilstandens alvorlig-

hetsgrad, nytte for pasientene og kostnadsef-fektivitet.

– Sammenlikning og rangordning

– Presentasjon av rangordning, begrunnelse ogkonsekvenser

3.2 Danmark

I Danmark har prioriteringsdebatten pågått medvarierende styrke siden 1970-tallet. Det har imid-lertid ikke blitt satt ned et eget prioriteringsutvalgslik som i Sverige og Norge. Det har heller ikkeblitt utviklet eksplisitte nasjonale retningslinjer forprioritering. I 1997 ga imidlertid Etisk Råd ut enrapport med anbefalinger om grunnverdier forprioritering. Det danske arbeidet begynte i likhetmed det svenske med et debattopplegg som såresulterte i en sluttrapport. Arbeidet i Danmarkhar imidlertid ikke vært initiert av sentrale helse-myndigheter.

Danmark har lenge hatt et desentraliserthelsevesen, men i løpet av det siste tiåret har lan-det gått i retning av større grad av sentralisering.Innenfor kommunehelsetjenesten har detteskjedd gjennom sammenslåing av kommuner (fra275 til 98), og innenfor spesialisthelsetjenestengjennom sammenslåing av sykehus og oppbyg-ging av fem regioner. Regionenes hovedoppgaveer å styre det danske helsevesenet. Danske Regio-ner er en interesseorganisasjon for de fem danskeregionene.

Danske Regioner har i 2016 foreslått en nymodell for vurdering av legemidler. I dennemodellen skal et nytt Medicinråd bl.a. vurdereden ekstra effekten som pasienter kan få av nyelegemidler sammenliknet med dagens standard-behandling. Medicinrådet skal ut fra en vurderingav forventet lengre levetid, færre bivirkninger ogøkt livskvalitet plassere nye legemidler i en avseks kategorier. Dette skal sikre regionene etbedre forhandlings- og anbudsgrunnlag. Plasse-ringen får betydning for prisforhandlingene medlegemiddelindunstrien. Desto høyere kategori,desto mer er regionene villige til å betale for etnytt produkt.

Danmark har et velutviklet system for medi-sinske metodevurderinger (Center for Medicin-ske Metodevurderinger, MTV), utstrakt bruk avfaglige retningslinjer og det foretas kostnadseffek-tivitetsvurderinger av ny teknologi og nye lege-midler.

Prioriteringsprosessene er mindre transpa-rente enn i for eksempel Sverige, bl.a. fordi sen-trale helsemyndigheter i langt mindre grad harutviklet nasjonale prinsipper og kriterier for priori-tering.


3.3 England

England har valgt en annen tilnærming til utvik-ling og forankring av prinsipper for prioriteringenn Norge. Mens Norge startet med offentligeutvalg og utvikling av et felles verdigrunnlag, eta-blerte England i 1999 en sentral institusjon, TheNational Institute for Health and Care Excellence(NICE), som skulle foreta prioritering i praksis.Fra 2013, som et resultat av de siste reformene iNational Health Service (NHS), ble NICE gitt enmer betydningsfull status som en ikke-departe-mental offentlig institusjon (Non DepartementalPublic Body) og fikk sitt mandat definert og ned-felt i lovgivningen. NICE har som viktigste opp-drag å utarbeide nasjonale kliniske retningslinjerog vurdere om ny teknologi skal finansieres overoffentlige budsjetter. Når NICE vurderer finansi-eringen av ny teknologi, legges det vekt på doku-mentasjonen av tiltakets kliniske effekt, og om til-taket er kostnadseffektivt. I England er hovedkri-teriet knyttet til kostnadseffektivitet.

NICE har siden 2004 lagt til grunn at ny tekno-logi ikke kan koste mer enn mellom 20 000 og30 000 pund per kvalitetsjusterte leveår (QALY).Fra 2009 har man i noen tilfeller prioritert tiltaksom koster mer enn 30 000 pund per vunnetQALY, dersom den aktuelle tilstand oppfyller kri-teriet om «livets sluttfase» (end of life). Det vil siat i) pasienten har forventet levetid mindre enn24 måneder; ii) behandlingen er forventet å giminst tre måneder ekstra levetid sammenliknetmed standard behandling og iii) behandlingen ergodkjent for en liten pasientgruppe. For tiltak vedlivets sluttfase synes NICE å operere med engrense på 50 000 pund per QALY.

I 2010 sendte det engelske helsedepartemen-tet ut på høring et forslag om at NICE skal tilleggealvorlighetsgrad større vekt i sine vurderinger.Høringsnotatet drøftet hvordan andre hensynkunne vektes mot kostnadseffektivitet, for eksem-pel beregning av QALY-tap, målt ved både abso-lutt og relativt prognosetap, jf. nærmere drøfting ikap. 7 og 9. NICE har ikke fulgt opp forslaget omvektlegging av alvorlighet og benytter fortsattkostnadseffektivitet som hovedkriterium for prio-ritering.

Finansiering av nye tjenester er forventet åvære på plass tre måneder etter at anbefalingenfra NICE foreligger. Tjenestene må finansieresinnenfor eksisterende budsjetter. Det følger ikkemidler med en anbefaling fra NICE. Det betyr atressurser må omfordeles fra allerede etablerte til-bud. Dersom NICE velger ikke å anbefale en ny

metode, er helsetjenesten på samme måte forplik-tet til å la være å finansiere metoden.

NICE utvikler også nasjonale, kliniske ret-ningslinjer på oppdrag fra helsedepartementet,Department of Health. Retningslinjene byggerofte på kunnskapsoppsummeringer og vurderin-ger av effekt og kostnader. Helsedepartementetprioriterer hvilke retningslinjer som lages ut frafølgende kriterier: sykdomsbyrde, politiske priori-teringer, ressursspørsmål, uønsket variasjon i tje-nesten, aktualitet og faglige områder med behovfor rask oppklaring.

3.4 Nederland

Utviklingen av systemet og prinsipper for priorite-ring i Nederland ligner på mange måter på dennorske utviklingen. I 1990 fikk Dunningkomiteen ioppdrag å utarbeide et forslag til en nasjonal prio-riteringsmodell. Komiteens mandat var for det før-ste å foreslå strategier for å bestemme innholdet ien grunnleggende helsepakke. Dunningkomi-teen, som leverte sin rapport «Choices in HealthCare» i 1991, så det som sin oppgave å presiserehva som i framtiden burde være det offentligesansvar, og etablere prinsipper og strategier for pri-oritering innenfor dette tilbudet.

Komiteen foreslo fire prioriteringsprinsippersom skissemessig betegnes som filtre eller siler,hvor bare de tiltak som passerer eller tilfredsstil-ler alle fire kriterier, vil ende opp i den grunnleg-gende helsepakken. Den grunnleggende helse-pakkens innhold bestemmes ved å teste alle aktu-elle tilstander og tiltak etter fire spørsmål:– Er tiltaket nødvendig?– Er tiltaket dokumentert effektivt?– Er tiltaket kostnadseffektivt?– Er tilstanden og tiltaket slik at ansvaret kan

overlates til den enkelte?

I Nederland er det regjeringen som treffer beslut-ninger om hva den grunnleggende helsepakkenskal inneholde. Videre er det slik at beslutningerom pakkens innhold også må godkjennes av parla-mentet. Regjeringens beslutninger bygger på rådfra Zorginstituut Nederland (ZN) («Omsorgsinsi-tuttet»). Disse rådene bygger på metodevurderin-ger som kartlegger om metoder tilfredsstiller defire kriteriene. I tillegg til å gi råd om helsepak-kens innhold er ZN også ansvarlig for å adminis-trere Fondet for eksepsjonelle medikamentkost-nader (Algemene Fonds Bijzondere Ziektekosten,AFBZ).


Kostnadseffektivitetskriteriet har også i Ned-erland vært mye diskutert. Tilnærmingen i Ned-erland er å justere betalingsviljen for behand-lingskostnader etter pasientenes alvorlighetsgrad,beregnet som relativt prognosetap. Det betyr attiltak for pasientgrupper med stort, relativt helse-tap gis ekstra prioritet.

Kliniske retningslinjer er også et viktig priori-teringsverktøy i Nederland. De bygger i stor gradpå kunnskapsoppsummeringer og til dels på vur-deringer av kostnadseffektivitet.

3.5 Tyskland

Tyskland har, som England, ikke hatt offentligeutredninger om prioritering. Medisinske metode-vurderinger fra Institutt for kvalitet og effektiviteti helsetjenesten (IQWiG) er sentrale når beslut-ninger treffes om hvilke nye teknologier som skaltilbys og dekkes i forsikringsordningene(www.iqwig.de). De forskjellige forsikringsselska-pene beslutter hva som inngår i deres tilbud. Kravtil dokumentasjon av effekt er i Tyskland blitt ethovedkriterium for prioritering. I Tyskland erikke kostnadseffektivitetskriteriet benyttet for årangere prioritering av tiltak på tvers av diagnose-grupper. Kostnadseffektivitet har kun betydningved vurdering av tilbud innenfor en diagnose-gruppe eller tilstand.

Faglige retningslinjer har vært brukt systema-tisk i Tyskland siden 1950-tallet. De er ikke pri-mært sett på som redskaper for prioritering ogbygger i liten grad på eksplisitt prioritering oginformasjon om kostnadseffektivitet.

3.6 Finland

I 1992 oppnevnte nasjonale sosial- og helse-myndigheter en arbeidsgruppe som fikk i opp-drag å studere finsk og utenlandsk litteratur omprioriteringer. Arbeidsgruppen fikk i oppdrag åidentifisere problemer relatert til allokering avressurser og komme med prinsipielle retningslin-jer for slike beslutninger. Videre skulle gruppenstimulere til alminnelig debatt om prioriteringerfor å skape forståelse for nødvendigheten av å pri-oritere, samt få frem hvilket verdigrunnlag oghvilke kriterier befolkningen mener bør ligge tilgrunn for prioriteringer i helsetjenesten. Arbeids-gruppen fikk også i oppgave å etablere internasjo-nale kontakter og delta i prioriteringsprosjekter.Rapporten «From values to choices» ble presen-tert i 1994 og foreslo tre prioriteringskriterier:behov, dokumentasjon av effekt og kostnadseffek-tivitet.

I juni 2014 ble prioriteringsrådet (COHERE)offisielt oppnevnt. Rådet, som bl.a. så hen til detnorske Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering ihelse- og omsorgstjenesten som modell, haddesitt første møte i september 2014. Rådet blir ledetog administrert av det finske helsedepartementet.

Finland er med i nordisk og europeisk samar-beid om medisinske metodevurderinger, repre-sentert ved Finnish Office for Health Care Techn-ology Assessment (FinOTHA). Dette organet girstøtte for prioriteringsbeslutninger. Finland har etstort program for nasjonale faglige retningslinjer.


4 Gjeldende rett

4.1 Rett til helsehjelp fra spesialist-helsetjenesten

Pasienter har rett til øyeblikkelig helsehjelp, jf.pasientog brukerrettighetsloven § 2-1 b førsteledd. Spesialisthelsetjenesten har følgelig en plikttil å yte helsehjelp når hjelpen er påtrengendenødvendig. Vurderingen av hva som er påtren-gende nødvendig må avgjøres utfra forsvarligmedisinsk skjønn i hvert enkelt tilfelle. Retten tiløyeblikkelig hjelp korresponderer således medhelsepersonellets plikt til å yte øyeblikkelig hjelp,jf. helsepersonelloven § 7. Som et alminneligutgangspunkt omfatter øyeblikkelig hjelp situasjo-ner der det oppstår akutt behov for undersøkelseog behandling blant annet for å gjenopprette og/eller vedlikeholde vitale funksjoner, for å forhin-dre og/eller begrense alvorlig funksjonsnedset-telse som følge av skade eller sykdom, eller for ågi adekvat smertebehandling ved smerter av kort-varig art.

Alle pasienter som henvises til spesialisthelse-tjenesten skal innen 10 virkedager etter at henvis-ningen er mottatt av spesialisthelsetjenesten, fåinformasjon om han eller hun har rett til nødven-dig helsehjelp, jf. pasientog brukerrettighetslo-ven §§ 2-2 og 2-1 b andre ledd. Vurderingen skalskje på grunnlag av henvisningen. Ved mistankeom alvorlig eller livstruende sykdom har pasien-ten rett til raskere vurdering. Grensen mellomøyeblikkelig hjelp og nødvendig helsehjelp er ikkealltid klar, men pasienter skal prioriteres ut fra enhelsefaglig vurdering av alvorlighets- og haste-grad. Det innebærer at pasienter som henvisesmed mistanke om alvorlig eller livstruende syk-dom, skal prioriteres raskere enn pasienter hvorhenvisningen tilsier at tilstanden er mindre alvor-lig.

Det følger av pasientog brukerrettighetslo-ven § 2-1 b andre ledd at pasienter har rett til nød-vendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.Begrepet «nødvendig helsehjelp» tilsier at pasien-ter har krav på nødvendig helsehjelp med en for-svarlig standard, basert på en individuell vurde-ring av behov. Det er vanskelig å angi presist hvasom er nødvendig helsehjelp. Omfang og nivå må

derfor vurderes konkret. Det avgjørende må værepasientens behov ut fra en helsefaglig vurdering.

Pasienten skal tildeles en rett til nødvendighelsehjelp dersom en helsefaglig vurdering tilsierat vedkommende pasient har behov for spesialist-helsetjenester og vilkårene i prioriteringsforskrif-ten § 2 er oppfylt. Det er følgelig ikke pasientensegen oppfatning av behov som skal avgjøre omvedkommende har rett eller ikke, men en konkretindividuell helsefaglig vurdering av behov.

Selv om en pasient har et rettskrav på nødven-dig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten betyrikke det at vedkommende i utgangspunktet harkrav på en bestemt type tjeneste eller helsehjelppå et bestemt nivå. Dersom en pasient har krav pånødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenestener det sykehuset som må vurdere og beslutte hvaslags helsehjelp som skal tilbys, ut fra det tilbudetog de ressursene som er tilgjengelige.

Det ligger i kravet til «nødvendig helsehjelp»at det også må foreligge et rimelig forhold mellomkostnadene ved utredning eller behandling ogden forbedringen av pasientens helsetilstand deneventuelle helsehjelpen kan forventes å gi. Detinnebærer at helsehjelpen skal være dokumenterteffektiv, og at det skal foreligge vitenskapeligdokumentasjon for at pasientens tilstand kan for-bedres som følge av behandling i spesialisthelse-tjenesten. Det ligger med andre ord innebygd envurdering av kostnad og nytte i vurderingen avhva som er å anse som «nødvendig helsehjelp» fraspesialisthelsetjenesten.

Spesialisthelsetjenesten står imidlertid ikkehelt fritt. Formålsbestemmelsene i spesialisthelse-tjenesteloven og pasientog brukerrettighetslo-ven er utgangspunktet, og det skal tas hensyn tilpasientens ønsker og synspunkter.

Prioriteringsforskriften opererte tidligere medet skille mellom rettighetspasienter og ikke-rettig-hetspasienter. Som følge av lovendringene vedtattav Stortinget i juni 2013, ble det foretatt flereendringer i forskriften. Det er nå to vilkår som måvære oppfylt for at en pasient skal få rett til nød-vendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten: Vil-kåret om forventet nytte av helsehjelp og vilkåretom at kostnadene skal stå i et rimelig forhold til


effekten av tiltaket. Det tidligere vilkåret om alvor-lighet er ikke lenger et vilkår for rett til nødvendighelsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, men skalvurderes når det skal settes frist for når helsehjelpsenest skal starte for pasienter med rett til nød-vendig spesialisthelsetjeneste.

Det ligger likevel implisitt i ordlyden «nødven-dig helsehjelp» at ikke enhver helsehjelp som harforventet nytte og hvor kostnadene står i et rime-lig forhold til effekten av tiltaket, gir pasienten enrett til helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.Mange lidelser og tilstander vil gi en rett til nød-vendig helsehjelp fra den kommunale helse- ogomsorgstjenesten, men ikke fra spesialisthelsetje-nesten. Grensen mellom hva som er kommunalehelse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetje-nester vil være relevant i en vurdering av hvilkenrett til helsehjelp pasienten har.

Prioriteringsforskriften § 2 og 2a lyder nå slik:

§ 2 Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialist-helsetjenesten

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelpfra spesialisthelsetjenesten etter pasient- ogbrukerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd, når:a) pasienten, med det unntaket som er nevnt i

§ 3 andre ledd, kan ha forventet nytte avhelsehjelpen og

b) de forventede kostnadene står i et rimeligforhold til tiltakets effekt.Med forventet nytte av helsehjelpen menes

at kunnskapsbasert praksis tilsier at aktivmedisinsk eller tverrfaglig spesialisert helse-hjelp kan bedre pasientens livslengde eller livs-kvalitet med en viss varighet, at tilstanden kanforverres uten helsehjelp eller at behandlings-muligheter forspilles ved utsettelse av helse-hjelp.

§ 2a Prioritering av pasienter med rett tilnødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Spesialisthelsetjenesten skal prioriterepasienter med rett til nødvendig helsehjelp fraspesialisthelsetjenesten ut i fra alvorlighets- oghastegrad. I prioriteringen av pasienter skal detlegges vekt på prognosetap med hensyn til livs-lengde og livskvalitet dersom helsehjelpenutsettes.

Ved vurdering av om pasienten skal få rett til nød-vendig helsehjelp skal det ikke tas hensyn til kapa-siteten til å få gjort utredning, behandling ellerandre tiltak.

4.2 Særlig om prioriteringsveilederne

Prioriteringsveilederne skal være et praktisk hjel-pemiddel når en skal ta stilling til om en pasientsom er henvist, har rett til nødvendig helsehjelpfra spesialisthelsetjenesten. De skal bidra til at ret-tighetsvurderingen av «like» pasienter er uavhen-gig av klinisk fagområde, hvor i landet de bor oghvilket sykehus de henvises til. De som rettighets-vurderer henvisningene må derfor ha en felles for-ståelse av lov og forskrift som regulerer pasien-trettighetene.

Prioriteringsveilederne har en felles del somgjelder for alle fagområdene, og en del med anbe-falinger om rettigheter og frister som gjelder forhvert enkelt fagområde. Den felles delen, somheter «Aktuell informasjon om lov og forskrift forprioriteringsveilederne», forklarer hvordan pasi-ent- og brukerrettighetsloven og prioriteringsfor-skriften skal brukes i praksis. Kapitlene følgerhenvisningsforløpet fra henvisning mottas i spesi-alisthelsetjenesten og til helsehjelp starter. Denskal også forklare hvordan de fagspesifikke priori-teringsveilederne skal brukes og gi svar ved even-tuell tvil.

Den fagspesifikke delen av prioriteringsveile-derne består av en liste over tilstander med veile-dende rettighet og frist for hver tilstand innenfordet aktuelle fagområdet. Her blir det også opplystom fristen gis til start av utredning eller til start avbehandling. For hver tilstand er det en oversiktover individuelle forhold som skal vurderes førdet blir bestemt hva som skal være rettighet ogfrist for den enkelte pasient. Dette fordi priorite-ringsveilederne inneholder anbefalinger på grup-penivå, mens pasientog brukerrettighetslovenog prioriteringsforskriften omhandler individu-elle pasienters rettigheter. Individuelle forholdkan tilsi at rettighetsstatus og/eller frist blirannerledes for den aktuelle pasienten enn for til-standsgruppen som pasienten tilhører.

Prioriteringsveilederne inneholder også enfagspesifikk innledning som beskriver spesielleforhold ved det aktuelle fagområdet og hvordande som har utarbeidet prioriteringsveilederne harnærmet seg oppgaven med å gi rettighet og frist.

Tilstandene i prioriteringsveilederne er ment ådekke 75–80 pst. av problemstillingene som tasopp i henvisningene. Pasienter med andre tilstan-der skal også vurderes i forhold til pasientog bru-kerrettighetsloven og prioriteringsforskriften,selv om disse tilstandene ikke er omtalt i priorite-ringsveilederne. Det betyr at pasienter med dissetilstandene også kan ha rett på nødvendig helse-hjelp fra spesialisthelsetjenesten.


Enkelte fagområder har også med tilstanderder anbefalingen er at pasienten ikke skal få retttil nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetje-nesten. Anbefalingen gjelder på gruppenivå. Detkan være individuelle forhold hos den enkeltepasient som likevel tilsier at det skal gis rett. Forpasienter som i utgangspunktet ikke har rett tilhelsehjelp i spesialisthelsetjenesten er det spesieltviktig at spesialisten nøye vurderer individuelleforhold før det konkluderes. Pasienter som ikkehar rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelse-tjenesten skal ikke settes på venteliste.

Prioriteringsveilederne er ikke medisinskfag-lige veiledere som viser hva slags helsehjelp deter forventet at norsk helsetjeneste skal tilby enpasientgruppe. De er et bindeledd mellom helse-faget og regelverket. Prioriteringsveiledernebeskriver nasjonale helsemyndigheters oppfat-ning av rett fortolkning av regelverk. Dersom tje-nesten velger en annen praksis enn den som fore-slås i prioriteringsveilederne, bør den være basertpå en konkret og begrunnet vurdering. Det eruansett slik at det er spesialisten/teamet som eransvarlig for vurderingene og for avgjørelsene omrettighet og frist for start av helsehjelp for denenkelte pasient.

4.3 Rett til helsehjelp fra den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten

Det følger av pasientog brukerrettighetsloven§ 2-1 a første ledd at pasienter og brukere har retttil øyeblikkelig hjelp fra kommunens helse- ogomsorgstjeneste. Rettigheten speiler kommu-nens plikt etter helse- og omsorgstjenesteloven§ 3-5 til å yte øyeblikkelig hjelp til alle som opphol-der seg i kommunen. Bestemmelsen gir rett til åfå dekket behov for øyeblikkelig helsehjelp ogandre bistandsbehov fra helse- og omsorgstje-nesten som oppstår akutt. Bestemmelsen kanogså gi rett i de tilfeller pårørende som normaltivaretar omsorgsbehovet til brukeren, brått blirsyk slik at det skjer en akutt endring av brukerstjenestebehov. Det er en forutsetning at kommu-nen er i stand til å gi forsvarlig hjelp. Dersomkommunen ut fra en medisinskfaglig vurderingikke kan gi forsvarlig hjelp, må pasienten henvisesvidere til spesialisthelsetjenesten. Grensen mel-lom øyeblikkelig hjelp og nødvendig helsehjelp erikke alltid klar, men pasienter og brukere skal pri-oriteres ut fra en helsefaglig vurdering av alvorlig-hets- og hastegrad.

Det følger av pasientog brukerrettighetslo-ven § 2-1 a andre ledd at pasienter og brukere harrett til nødvendige helse- og omsorgstjenester frakommunen. Begrepet «nødvendige helse- ogomsorgstjenester» skal tolkes slik at det gir kravpå nødvendig hjelp med en forsvarlig standard,basert på en individuell helsefaglig og/eller sosial-faglig vurdering av behov. Det er vanskelig å angipresist hva som er nødvendig hjelp på et overord-net nivå. Omfang og nivå på hjelpen må derforvurderes konkret. Det avgjørende må være denhjelpetrengendes behov ut i fra en helse- og sosial-faglig vurdering. I vurderingen må behovet til denenkelte veies opp mot fellesskapets behov, hvordet kan legges vekt på kommunens økonomiskeressurser. Det er imidlertid en minstestandardsom kommunene ikke kan gå under med henvis-ning til dårlig økonomi.

Rettighetsbestemmelsen omfatter i utgangs-punktet alle pasientog brukergrupper, herunderpersoner med behov for tjenester på grunn avsomatisk sykdom eller skade, psykiske problemereller lidelser, rusmiddelproblem, sosiale proble-mer eller nedsatt funksjonsevne. Rettigheten vilvedkommende ha overfor den kommunen ved-kommende oppholder seg i, jf. helse- og omsorgs-tjenesteloven § 3-1 første ledd.

Selv om en person har et rettskrav på «nødven-dige helse- og omsorgstjenester» betyr ikke det atvedkommende i utgangspunktet har krav på enbestemt type tjeneste fra kommunen. Med andreord er det ikke slik at personen, selv om vedkom-mende har krav på «nødvendige helse- ogomsorgstjenester» fra kommunen, også dermedhar et rettskrav på en bestemt tjeneste, for eksem-pel en institusjonsplass. Dersom en pasient ellerbruker har krav på nødvendige helse- ogomsorgstjenester er det kommunen som må vur-dere, og i utgangspunktet beslutte hva slags hjelpsom skal tilbys, ut fra de tilbudene og ressursenekommunen har. Slik sett kan en kommune fattevedtak om tilbud om helsetjenester i hjemmet,fremfor tildeling av plass i institusjon under forut-setning av at det innebærer et forsvarlig tilbud.

Kommunen står imidlertid ikke helt fritt. For-målsbestemmelsene i lovene er utgangspunktet,og det skal tas hensyn til tjenestemottakerensønsker og synspunkter. Forsvarlighetskravet inne-bærer også at dersom en bestemt type tjeneste,for eksempel institusjonsplass, er eneste alterna-tiv for å kunne yte et forsvarlig tilbud i det kon-krete tilfellet, vil vedkommende pasient eller bru-ker ha et rettskrav på den bestemte tjenesten.

Det er ikke regulert nærmere vilkår for hvemsom skal ha rett til nødvendig helsehjelp fra kom-


munene slik som det er gjort i spesialisthelsetje-nesten gjennom prioriteringsforskriften. Det føl-ger imidlertid av fastlegeforskriften § 10 at fastle-gen skal prioritere personene på sin liste foranandre, med unntak av lovpålagte øyeblikkelighjelp-henvendelser eller andre forpliktelser somer pålagt i medhold av lov, forskrift eller som eravtalt med kommunen. I § 21 fremgår det at fastle-gen skal prioritere listeinnbyggerne ut i fra enkonkret medisinsk vurdering av haste- og alvorlig-hetsgrad. Listeinnbyggeren skal få tilbud om kon-sultasjon så tidlig som mulig, og normalt innenfem arbeidsdager.

4.4 Rett til behandling i utlandet

Pasienter som har rett til nødvendig helsehjelp fraspesialisthelsetjenesten etter pasientog bruker-rettighetsloven § 2-1 b andre ledd skal få en fristfor når pasienten senest skal motta helsehjelpen.Fristen skal fastsettes i samsvar med faglig for-svarlighet. Mottar ikke pasienten helsehjelpeninnen den fastsatte fristen, vil pasienten ha rett tilhelsehjelp uten opphold, om nødvendig fra privattjenesteyter eller tjenesteyter i utlandet, jf. pasient-og brukerrettighetsloven § 2-1 b fjerde ledd.

Dersom en pasient med rett til nødvendig hel-sehjelp ikke kan få den nødvendige helsehjelpen iNorge fordi det ikke finnes et adekvat medisinsktilbud i Norge, har pasienten rett til å få helsehjel-pen fra tjenesteyter i utlandet innen fastsatt frist,jf. § 2-1 b femte ledd. Det er en forutsetning at hel-sehjelpen kan utføres forsvarlig av tjenesteyter iutlandet etter akseptert metode, jf. prioriterings-forskriften § 3 første ledd andre punktum. I tilleggmå pasientens tilstand og den aktuelle helsehjel-pen tilfredsstille kravene i prioriteringsforskriften§ 2. Eksperimentell og utprøvende behandling fal-ler som hovedregel utenfor ordningen, menenkeltpersoner med sjeldne sykdomstilstanderkan i spesielle tilfeller få eksperimentell ellerutprøvende behandling i utlandet selv om vilkå-rene i prioriteringsforskriften § 2 ikke er oppfylt.

Med hjemmel i folketrygdloven § 5-24 a er detgitt forskrift om stønad til helsetjenester mottatt iandre EØS-land. Pasienter har etter nevnte for-skrift rett til å få refundert utgifter til helsehjelpmottatt i andre EØS-land. Forskriften trådte i krafti 2011 og ble fra 1. mars 2015 utvidet til å omfattedekning av utgifter til sykehusbehandling. Pasien-ten kan fritt velge tjenesteyter, men refusjon ytesbare for helsehjelp som tilsvarer helsetjenesterpasienten ville fått dekket av det offentlige iNorge. Vilkårene som stilles for å få dekket helse-

hjelpen av det offentlige i Norge gjelder somhovedregel tilsvarende for refusjon av utgifteretter forskriften. Refusjonen er begrenset oppadtil det beløpet som tilsvarende helsetjeneste villekostet det offentlige dersom helsetjenesten varmottatt i Norge.

I tillegg gir forordning (EF) nr. 883/2004 omkoordinering av trygdeordninger pasienter rett tilå få dekket utgifter til helsehjelp mottatt i andreEØS-land. Forordningen gir rett til å få dekketutgifter både til helsehjelp som er nødvendigunder midlertidig opphold og til planlagt helse-hjelp i andre EØS-land. Ved planlagt helsehjelp måpasienten søke om forhåndsgodkjenning. Slik for-håndsgodkjenning kan ikke nektes, dersom denaktuelle helsehjelpen er blant de tjenester sompasienten har krav på etter regelverket i bosted-slandet, og helsehjelpen ikke kan gis innen enmedisinsk forsvarlig ventetid for den aktuelle hel-sehjelpen.

Behandlingsreiser til utlandet er en tilskudds-ordning som finansieres over en egen post påstatsbudsjettet. Ordningen omfatter pasientermed revmatoid artritt, psoriasisartritt, ankylose-rende spondylitt, juvenil idiopatisk artritt, postpo-lio syndrom, psoriasis, astma, kronisk lungesyk-dom og atopisk dermatitt. Tilbudet er et supple-ment til behandling i Norge.

4.5 Andre sentrale rettslige rammer for prioritering i helse- og omsorgs-tjenesten

I det følgende redegjøres det for noen sentralebestemmelser i helsepersonelloven som setterrammer for prioritering i helse- og omsorgstje-nesten.

Det følger av helsepersonelloven § 4 at helse-personell skal utføre sitt arbeid i samsvar med dekrav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelpsom kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifi-kasjoner, arbeidets karakter og situasjonen forøvrig.

Begrepet forsvarlighet er en rettslig standard.Det er inntatt en differensiering ut fra helseperso-nellets kvalifikasjoner og situasjonen for øvrig.Med kvalifikasjoner siktes det til formelle ogreelle kvalifikasjoner, dvs. helsefaglig utdanning,tilleggsutdanning og erfaring. De ulike yrkesorga-nisasjoners normer vil kunne være veiledende forde respektive yrkesgrupper. Videre må forvent-ningene knyttes til hvilke krav som kan stilles tilautoriserte gruppers utdanning og tittel. Autorisa-


sjonen skal bidra til forutsigbarhet for pasientermed hensyn til innholdet i yrkesutøvelsen.

Hva som kan forventes utfra kvalifikasjoner, vilher som ellers i aktsomhetsnormen variere ut frahvordan situasjonen fortonte seg. Det innebæreren modifikasjon ut fra de forutsetninger og hand-lingsalternativer helsepersonellet har i situasjo-nen. Hvordan helsepersonellet burde ha opptrådti den konkrete situasjonen på bakgrunn av egnekvalifikasjoner står sentralt, ikke hvordan helse-personellet burde opptrådt i en ideell situasjon.Det innebærer bl.a. en avgrensning mot forholdsom helsepersonellet ikke har herredømme overeller kan lastes for, for eksempel fordi det skyldesen systemsvikt eller fordi handlingsalternativeneer en uforsvarlig unnlatelse eller en uforsvarlighandling.

Det generelle forsvarlighetskravet vil settegrenser for hva andre enn kvalifisert helseperso-nell kan utføre. Autorisasjonsordningen for deulike helsepersonellgrupper bidrar til at enkeltegrupper av autorisert helsepersonell innehar sær-skilt kyndighet for yrkesutøvelse innenfor sinerespektive områder av helsetjenesten og sikreroffentlig styring ved å knytte virkemidler til dette.Tilsvarende gjelder spesialistkompetanse. Autori-sasjon, lisens, grenselisens eller spesialistgod-kjenning er imidlertid ikke alene nok for å kunneutøve slik virksomhet. Bestemmelsen her inne-bærer en presisering av forsvarlighetskravet. Detinnebærer bl.a. at personell ikke skal gå ut oversine kvalifikasjoner i forbindelse med undersø-kelse, behandling og annen helsehjelp til pasien-ter. Hva den enkelte er kvalifisert til, er en objek-tiv vurdering, men forsvarlighetskravet tilsier atdet enkelte personell vurderer om det har tilstrek-kelige kvalifikasjoner til å foreta visse undersøkel-ser og behandlinger eller om pasienten bør henvi-ses videre, eventuelt at spesialistkompetanse inn-hentes.

Plikten til forsvarlighet knytter seg altså tilkvalifikasjoner, herunder å holde seg faglig oppda-tert, krav om å kjenne og å innrette yrkesutøvel-sen etter faglige begrensninger, krav til utstyr,legemidler, personell m.v. og krav om å innhentenødvendig tilgjengelig informasjon om pasienten,samt samtykke til helsehjelpen.

Leger har generelt mer behandlingskompe-tanse enn andre helsepersonellgrupper, og mangesykdomstilstander og behandlingsmetoder vil detderfor være forbeholdt leger å ta endelige beslut-ninger om. Medisinsk kompetanse vil kreves i for-hold til behandling av sykdomstilstander som hareller kan ha et invalidiserende forløp, eller kanføre til betydelig nedsettelse av fysisk eller psy-

kisk funksjonsevne. Smittevernloven fanger oppde sentrale klassifikasjoner av kategorien all-mennfarlige smittsomme sykdommer. Smitt-somme sykdommer kjennetegnes ved at de repre-senterer en fare både for den enkelte pasient ogfor samfunnet. Gjennom smittevernloven er helse-myndighetene pålagt et særskilt ansvar for opp-følgning av smittsomme sykdommer, for å fore-bygge sykdommene og for å motvirke at de over-føres i befolkningen. Det vil først og fremst væreleger som har de nødvendige faglige forutsetnin-ger for å diagnostisere og behandle denne typesykdommer, og det er viktig at pasienten kommerunder kyndig behandling på et tidlig stadium isykdomsforløpet for å hindre utviklingen av syk-dommen og for å sette i gang smitteforebyggendetiltak. Mange metoder og behandlingsformer forøvrig krever medisinsk kyndighet og kravet til for-svarlighet tilsier at annet helsepersonell henvisertil leger, eventuelt med spesialistkompetanse, forå diagnostisere, undersøke og behandle pasientender egen kompetanse ikke strekker til. Det er pre-sisert som et ledd i forsvarlighetsplikten å inn-hente nødvendig bistand og å henvise pasientervidere.

Pasientens behov kan tilsi at flere fagpersonerarbeider sammen for å gi pasienten et helhetlig til-bud. Der dette er nødvendig for å oppfylle forsvar-lighetsplikten og for å gi pasienten et adekvat tje-nestetilbud, skal helsepersonell samarbeide ompasientbehandling. Når dette tjener pasientinter-essene og ivaretar hensynet til pasientens selvbe-stemmelsesrett, skal helsepersonell samarbeidemed annet kvalifisert personell for å gi pasientenet best mulig tilbud. Ved samarbeid mellom legeog annet helsepersonell, er det legen som skal taavgjørelser i medisinske spørsmål, det vil si ispørsmål som krever medisinsk kyndighet. Ienkelte behandlingssituasjoner kan det være atannet helsepersonell har kvalifikasjoner somlegen ikke har. For eksempel vil en oralkirurgvære bedre kvalifisert enn lege på angjeldendefagområde. En psykolog vil tilsvarende ha fagligekvalifikasjoner en allmennlege ikke har. Det gene-relle forsvarlighetskravet innebærer plikt for althelsepersonell til å holde seg innen sitt fagom-råde, og ikke overskride sine faglige kvalifikasjo-ner. Hensikten med dette kravet, er å sikre pasien-ten et forsvarlig helsetjenestetilbud, der den sompresumptivt har de beste faglige kvalifikasjonerhar det endelige ord når flere personellgruppervirker sammen. Når det gjelder medisinsk diag-nostisering og behandling, vil for eksempel syke-pleiere og andre måtte innrette seg etter legensinstruksjoner. Det vises også til de bestemmelser


om faglig overordningsansvar som finnes i helse-tjenestelovgivningen (forskrifter om hjemmesyke-pleie, skolehelsetjeneste, sykehjem, røntgen oglaboratorier, AMK-sentraler m.m.) og særlovgiv-ningen (lover om abort, smittevern, bioteknologi,psykiatri m.m.).

Hva som er medisinske spørsmål for andrefagområder, kan være vanskelig å angi konkret.Hensikten med bestemmelsen er å hindre at hel-sepersonell overprøver beslutninger fattet av per-sonell med bedre faglige forutsetninger. Foreksempel vil det alltid være en lege som bestem-mer behandlingsregimet ved sykehusinnleggel-ser, og herunder tar avgjørelser om operative inn-grep, medikamentell behandling, bruk av anes-tesi, og andre undersøkelses- og behandlingsfor-mer som krever medisinsk kyndighet. På sammemåte som en lege ikke plikter å rette seg etterinstrukser fra arbeidsgiver eller andre, som kaninnebære brudd på lovbestemmelser, plikter hel-ler ikke annet helsepersonell å rette seg etterinstrukser fra lege dersom instruksene er ulovligeeller uforsvarlige.

Bestemmelsen om at leger tar beslutninger imedisinske spørsmål gjelder kun i konkretebehandlingssituasjoner, og regulerer ikke spørs-mål av mer organisatorisk karakter som for

eksempel ledelse. Normalt tas det sikte på situa-sjoner der samarbeid mellom lege og annet helse-personell foregår innenfor en organisatoriskramme. Dersom for eksempel sykehusavdelingerer organisert med ulike faggrupper på ulikeavdelinger, er utgangspunktet at en lege ikke kandisponere personell på andre avdelinger, uten atdette eventuelt fremgår av stillingsinstrukser ogorganisasjonskart innenfor det enkelte sykehus.

Andre tilfeller der det kan tenkes at legen børha et særskilt beslutningsansvar, kan værenødrettssituasjoner der flere typer helsepersonellblir stilt overfor en felles utfordring.

Videre følger det av helsepersonelloven § 6 athelsepersonell skal sørge for at helsehjelpen ikkepåfører pasienter, helseinstitusjon, trygden ellerandre unødvendig tidstap eller utgift. Plikten tilhensiktsmessig ressursbruk gjelder ved organise-ring av virksomheten, herunder prioritering avpasienter, i tillegg til ved utredning, diagnostise-ring, behandling og oppfølging av den enkeltepasient. Det følger implisitt av kravet til nødven-dighet i bestemmelsen at plikt til hensiktsmessigressursbruk ikke må gå ut over kravet til forsvar-lighet.


5 Hvem prioriterer og innenfor hvilke rammer?

Hver dag prioriteres det i den norske helse- ogomsorgstjenesten. Det varierer i hvilken grad deter formelle rammer rundt disse prioriteringsbe-slutningene, for eksempel i form av regelverk. Desom treffer beslutninger oppfatter ikke nødven-digvis alltid at de tar prioriteringsbeslutninger.Beslutningene vil imidlertid kunne ha som konse-kvens at noen får et tilbud og andre ikke får, ellerat noen kommer raskere til helsehjelp enn andre.Rammene for prioritering kan være forskjelligemellom spesialisthelsetjenesten og den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten og innad i deulike tjenestene. Prioritering av folkehelsetiltaksom ikke retter seg mot forebygging eller behand-ling av definerte pasientgrupper eller sykdomstil-stander der tiltaket besluttes og/eller gjennomfø-res i helsetjenesten, tar utgangspunkt i andreverktøy for prioritering enn de som benyttes i hel-setjenesten for øvrig, og det kan være ulike aktø-rer som treffer beslutninger. Ofte kan det væreaktører i andre sektorer enn helsetjenesten.

I dette kapittelet beskrives hvem som priorite-rer, innenfor hvilke rammer og hvordan rammenekan variere mellom ulike nivåer i helse- ogomsorgstjenesten og mellom ulike beslutningssi-tuasjoner.

5.1 Arenaer for prioritering

Det prioriteres på mange ulike arenaer innenforhelse- og omsorgstjenesten. For eksempel kanfastlegens vurdering av en pasients behov for MRpåvirke ventetiden for MR. Legen på intensivavde-lingen må vurdere hvem som trenger sengeplassmest. Psykologen på barne- og ungdomspsykia-trisk poliklinikk må vurdere hvor mange samtalersom bør settes av til utredning av barn og unge.Pleiekoordinatoren i en kommune må til grunnfor sine vedtak vurdere hvilke pasienter som tren-ger sykehjemsplass mest, og om hjemmesyke-pleie er tilstrekkelig. Statens legemiddelverk måvurdere om et nytt legemiddel skal innvilges for-håndsgodkjent refusjon eller ikke. Sykehusledel-sen må vurdere hvordan den skal innrette nesteårs budsjett for å gi pasientene den helsehjelpen

de trenger. Stortinget og kommunestyrene måvurdere hvor mye av samfunnets ressurser somskal tildeles helse- og omsorgstjenesten.

Videre skjer prioritering gjennom utvikling avteknologi. Nye metoder kommer til og mindrevirksomme metoder fases ut. Pasienter og pårø-rende påvirker prioritering gjennom sin atferd.Noen bruker for eksempel de mulighetene frittbehandlingsvalg gir og kommer raskere tilbehandling, mens andre velger å bli stående påventeliste. Sosiale normer og holdninger knyttettil ulike fags eller pasientgruppers status kanpåvirke prioriteringer gjennom opprettelse ogsøking til utdanningsstillinger, prioritering i bud-sjettprosesser og hvilke fagområder det forskespå. Media kan påvirke hvilke saker og pasient-grupper som får oppmerksomhet, både i helse- ogomsorgstjenesten og i de politiske beslutningspro-sessene.

Selve begrepet prioritering kan også oppfattesulikt. Hva menes med at noe har prioritet forannoe annet? Hvem bestemmer hvordan et priorite-ringskriterium bør forstås? Er det pasienten? Erdet legen? Er det myndighetene? Er det Stortin-get? Finnes det én måte å forstå og konkretiserekriterier for prioritering som er relevant i alle situ-asjoner?

Ofte vil mangel på tid eller kunnskap ha betyd-ning for om formaliserte prinsipper for priorite-ring kan integreres i den løpende virksomheten.Mens Statens legemiddelverk kan finregne på nyt-ten og kostnadene knyttet til et nytt legemiddel,må intensivlegen der og da bestemme hvem somskal få tildelt sengeplass. Andre forpliktelser ogbetraktninger enn dem som prinsippene for priori-tering fanger opp, vil også kunne bli tillagt vekt.

Mange prioriteringssituasjoner er heller ikkebundet av rettslig regulering og beslutningstakerevil ha begrenset formell veiledning om hvordanprinsipper for prioritering skal forstås. Der hvorkriteriene for prioritering er definert i lovverkvarierer i tillegg den konkrete formuleringen avkriteriene. Virkemidler som retningslinjer, veile-dere og beslutningssystemer kan bidra til tydelig-het om hvordan prinsipper for prioritering skalforstås og brukes.


5.2 Prioritering i spesialisthelse-tjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Behovet for, og utfordringer knyttet til, å priori-tere gjelder både i spesialisthelsetjenesten og denkommunale helse- og omsorgstjenesten. Forskjel-ler mellom de to nivåene i organisering, styring,regulering og i innhold i tjenestene innebærerimidlertid at rammebetingelsene for prioriterings-beslutninger i mange tilfeller framstår ulikt. Detkan ha betydning for vurdering av prioriterings-kriterier og for hvilke virkemidler for prioriteringsom er relevante på de to nivåene. I motsetning tili spesialisthelsetjenesten, har brukerne av dekommunale helse- og omsorgstjenestene ofte etlangvarig, av og til livslangt, og omfattende behovfor bistand for å kunne leve best mulig med syk-dom eller funksjonsnedsettelse. Samtidig skjer imange tilfeller behandling, oppfølging og habilite-ring/rehabilitering nærmere den enkeltes hjemog hverdag, og i samhandling med familie oglokalsamfunn.

De regionale helseforetakene har plikt til åsørge for at innbyggerne i sine regioner tilbysnødvendige spesialisthelsetjenester, jf. spesialist-helsetjenesteloven § 2-1 a. Dette innebærer atpasientene har krav på helsehjelp med en forsvar-lig standard, basert på individuelle vurderinger avbehov. Det er vanskelig å angi presist hva som ernødvendig helsehjelp. Det varierer mellom fagom-råder og over tid. Omfang og nivå må derfor vur-deres konkret ut fra en helsefaglig vurdering avpasientenes behov. Selv om en pasient har et rett-skrav på nødvendig helsehjelp fra spesialisthelse-tjenesten, betyr ikke det at vedkommende harkrav på en bestemt type tjeneste eller helsehjelppå et bestemt nivå. Sykehusene må vurdere ogbeslutte hva slags helsehjelp som skal tilbys, ut frapasientenes tilstand og det tilbudet og de ressur-sene som foreligger.

På samme måte har kommunene ansvaret forå sørge for at personer som oppholder seg i kom-munen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstje-nester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1.Begrepet nødvendige helse- og omsorgstjenesterskal tolkes slik at det gir krav på nødvendig hjelpmed en forsvarlig standard, basert på en individu-ell helsefaglig og/eller sosialfaglig vurdering avbehov. Det er vanskelig å angi presist hva som ernødvendig hjelp på et overordnet nivå. Omfang ognivå på hjelpen må derfor vurderes konkret. Detavgjørende er den hjelpetrengendes behov ut i fraen helse- og sosialfaglig vurdering. I vurderingenmå behovet til den enkelte veies opp mot felles-

skapets behov, hvor det kan legges vekt på kom-munenes økonomiske ressurser. Det er imidlertiden minstestandard som kommunene ikke kan gåunder med henvisning til dårlig økonomi.

Den kommunale helse- og omsorgstjenestener imidlertid ikke på samme måte som de regio-nale helseforetakene et eget rettssubjekt, men endel av et større hele, dvs. kommunene. Etterhelse- og omsorgstjenesteloven er det kommunensom er pliktsubjekt, og det er kommunen somavgjør hvordan den kommunale helse- ogomsorgstjenesten skal ressursmessig prioriteres,organiseres og driftes innenfor de rammer lovver-ket og tilgjengelige ressurser setter. Dette betyr atden kommunale helse- og omsorgstjenesten ienkelte kommuner kan være organisert gjennomén virksomhet eller spredd utover et større antallkommunale virksomheter, hvor helse- ogomsorgstjenester er én av flere oppgaver virksom-heten skal ivareta. I tillegg til å sørge for nødven-dige helse- og omsorgstjenester til alle som opp-holder seg i kommunen, skal kommunen bl.a.sikre barnehagedekning, grunnskoleopplæring,brann- og redningstjenester, infrastruktur og sosi-ale tjenester og miljø.

En sentral oppgave for et kommunestyre erderfor å prioritere ressurser mellom lovpålagteoppgaver. Denne prioriteringen vil avhenge av delovpålagte kvantitets- og kvalitetskrav som følgerde enkelte oppgavene, men også av kommunensevne til å organisere tjenestene på en helhetlig ogeffektiv måte. Utfordringene som den enkeltekommune står overfor vil variere ut fra alderssam-mensetning i befolkningen, inntekt, folketall, geo-grafi, næringsstruktur osv.

Mens spesialisthelsetjenesten som regel harhovedfokus på helsehjelpen, må den kommunalehelse- og omsorgstjenesten i tillegg til helsehjelpofte ivareta et bredere sett av behov. Dette kaninnebære ivaretakelse av pasientens funksjons-evne og muligheten for å greie seg selv, tilretteleg-ging av bolig og omgivelser, samt bistand for å«sikre at den enkelte får mulighet til å leve og boselvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt til-værelse i fellesskap med andre», jf. helse- ogomsorgstjenesteloven § 1-1. Problemstillingene erofte sammensatte, vanskelig å kategorisere ogkunnskapsgrunnlaget om effekt av ulike tiltak erofte svakere enn i spesialisthelsetjenesten. Oftemå flere deler av den kommunale helse- ogomsorgstjenesten samtidig inn (hjemmetje-nester/hjemmesykepleie, fysioterapi, ergoterapi,fastlege osv.) for å kunne gi et forsvarlig og indivi-duelt utformet tjenestetilbud. Helse- og omsorgs-tjenestene i kommunene skal i sin natur være før-


stelinjetjenester. Forebyggende arbeid og tidligintervensjon kan i mange sammenhenger væreviktig for å forhindre at tilstander blir alvorlige.

Denne sammensatte virkeligheten utløserbåde ulike og vanskelige prioriteringsutfordringer.Prioriteringskriteriene foreslått av Lønning II-utvalget har først og fremst påvirket innretningenav virkemidler for prioritering i spesialisthelsetje-nesten, for legemidler finansiert av folketrygdenog for fastlegenes samhandling med spesialisthelse-tjenesten. Grundutvalget fremmet forslag til regu-lering av legemidler. Norheimutvalget og Mag-nussengruppen drøftet primært prinsipper for pri-oritering i spesialisthelsetjenesten, for legemidlerfinansiert over folketrygden og for fastlegenessamhandling med spesialisthelsetjenesten. Detbør derfor utredes nærmere om prinsippene forprioritering som foreslås for spesialisthelsetje-nesten er like relevante for den kommunale helse– og omsorgstjenesten, hvorvidt det er behov forandre eller supplerende prinsipper for prioriteringog hvordan prinsippene konkret skal komme tilanvendelse i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten. Dette er bl.a. knyttet til kommunenesautonomi til å foreta lokalpolitiske prioriteringer,behovet for skjønnsutøvelse i vurderingene ogsammensetningen av aktører som fatter priorite-ringsbeslutninger.

Et slikt utredningsarbeid bør også kartleggeog belyse ulike prioriteringssituasjoner, priorite-ringsutfordringer og prioriteringsprosesser i denkommunale helse- og omsorgstjenesten. En utred-ning vil bidra til en helhetlig tilnærming til pro-blemstillinger om prioritering i den samledehelse- og omsorgstjenesten. Man kan dermed fået utgangspunkt for nasjonale diskusjoner omutfordringer, muligheter og begrensninger i res-surser, etiske avveininger og rettigheter og plik-ter. Departementet drøfter mulige problemstillin-ger et slikt utredningsarbeid bør belyse i kap. 12.

Selv om prinsippene for prioritering som fore-slås i denne meldingen kan være gyldige for bådespesialisthelsetjenesten og den kommunale helse-og omsorgstjenesten, vil drøftingen i denne mel-dingen av prinsipper for prioritering i hovedsak harelevans for spesialisthelsetjenesten, for legemid-ler finansiert over folketrygden og for fastlegenessamhandling med spesialisthelsetjenesten. Denvidere bruken av begrepet helsetjenesten må sees ilys av drøftingen ovenfor.

5.3 Prioritering i et folkehelse-perspektiv

Folkehelsearbeidet skal bl.a. fremme befolknin-gens helse, trivsel og gode sosiale og miljømes-sige forhold, jf. beskrivelse i boks 5.1. Helseomfatter mer enn kun fravær av sykdom. Andreforhold kan være viktigere for et godt eller dårligliv enn det å ha en sykdom. God helse innebærerå ha overskudd til å mestre hverdagens krav, triv-sel og livskvalitet. Overskudd gir frihet til å velgeog mulighet til å leve et selvstendig liv.

Folkehelsen påvirkes av grunnleggende for-hold som økonomi og oppvekstsvilkår, fysiske mil-jøfaktorer, arbeids- og bomiljø og mer umiddel-bare påvirkningsfaktorer som helseatferd og til-gang til helsetjenester. Ulike faktorer henger oftesammen. Barns levekår og omgivelser i oppvek-sten påvirker utdanningsløp og yrkesmulighetersenere i livet, som igjen påvirker helsen i voksenalder. Sunt kosthold, frisk luft og fysisk aktivitet ioppveksten har en direkte betydning for helsensenere i livet. Folkehelsearbeid vil også rettes innmot tiltak for god mestring av sykdom og utjev-ning av sosiale helseforskjeller.

Forebyggende tiltak kan deles inn i tre hoved-kategorier. Den første kategorien er tiltak rettetmot forebygging eller behandling av definertepasientgrupper eller sykdomstilstander der tilta-ket besluttes og/eller gjennomføres i helsetje-nesten. Dette kan være beslutninger på grup-penivå om innføring av legemidler og andre meto-der i helsetjenesten eller beslutninger på klinisknivå knyttet til forebyggende behandling avenkeltpasienter. Slike tiltak kan videre omfattescreeningprogrammer, eksempelvis nyfødtscree-ning, der formålet er å identifisere enkeltpasientersom er disponert for en bestemt lidelse og vil hanytte av videre forebyggende eller kurativbehandling i helsetjenesten. Den andre typenforebyggende tiltak er rettet mot en ellers friskbefolkningsgruppe, men som avgrenses gjennomspesifikke metoder for behandling eller diagnos-tikk, som for eksempel vaksineprogrammer. Dentredje kategorien er forebyggende og helsefrem-mende tiltak, både innenfor og utenfor helsesekto-ren, rettet mot hele eller deler av befolkningen utfra vurderinger av helsepotensialet ved tiltaket ogpolitiske prioriteringer. Dette kan for eksempelvære nasjonale informasjonskampanjer, regule-ring av næringsmidler eller trafikksikkerhetstiltaki samferdselssektoren.

Det går et skille mellom den første kategorienav forebyggende tiltak og de to øvrige. Forebyg-gende tiltak i form av pasientbehandling er omfat-


tet av sørge for-ansvaret til de regionale helsefore-takene og kommunene, finansieres som annenpasientbehandling og bør prioriteres etter desamme prinsippene som andre tiltak i helsetje-nesten. Beslutninger om forebyggende tiltak i deto øvrige kategoriene tas som oftest på administra-tivt eller politisk nivå og finansieres normalt gjen-nom andre budsjettmidler enn helsetjenester forøvrig. Disse tiltakene kan også typisk ha andremål enn målene som behandlingstiltak innenforhelsetjenesten skal realisere, for eksempel å redu-sere sosiale helseforskjeller. Det primære i vurde-ringer av disse tiltakene vil være å vurdere nyttenav tiltaket opp mot kostnadene gjennom samfunn-søkonomiske analyser slik at disse kan inngå ibeslutningsgrunnlaget.

Departementet vil fram mot neste folkehelse-melding, som det planlegges å fremme i 2018, vur-dere nærmere hvordan metodikken for å priori-tere mellom ulike folkehelsetiltak i de to sistekategoriene kan videreutvikles. I denne sammen-heng vil også departementet utrede et system forbeslutninger om vaksineprogrammer.

5.4 Sortering av beslutnings-situasjoner

Lønning II-utvalget, Norheimutvalget og Magnus-sengruppen drøftet ulike prioriteringsbeslutnin-

ger, og hvordan rammene for disse kan variere.Nedenfor drøfter departementet hvordan priorite-ring kan relateres til beslutningssituasjoner påulike nivåer i helsetjenesten.

5.4.1 Lønning II-utvalget, Norheimutvalget og Magnussengruppens vurderinger

Lønning II-utvalget skilte mellom to typer priorite-ringsbeslutninger, førsteordens- og annenordens-beslutninger. Oppsummert innebar disse (NOU1997: 18, s. 26–27):– Førsteordensbeslutninger: Beslutninger som

gjerne treffes på politisk og administrativt nivå,og kan dreie seg for eksempel om hvor mangesykehus i en region som skal ha akuttmottak,hvor mange radiologer som skal utdannes,eller hvor mange senger på skjermede psykia-triske langtidsavdelinger det skal være pertusen innbyggere. Førsteordensbeslutningerbestemmer mengden av et helsegode som skaltilbys, eller kapasitet.

– Annenordensbeslutninger: Annenordensbe-slutninger eller kliniske beslutninger fordelerressursene til de konkrete mottakere av tjenes-tene eller kanaliserer pasienter til ulike tilbud.Sykehuslegens beslutning om å sende én pasi-ent til computertomografisk undersøkelse ogén annen pasient hjem, er en typisk annenor-densbeslutning.

Boks 5.1 Formål med folkehelsearbeidet

Formålsbestemmelsen i Folkehelseloven § 1første ledd slår fast at:

«Formålet med denne loven er å bidra til ensamfunnsutvikling som fremmer folkehelse,herunder utjevner sosiale helseforskjeller.Folkehelsearbeidet skal fremme befolknin-gens helse, trivsel, gode sosiale og miljømes-sige forhold og bidra til å forebygge psykiskog somatisk sykdom, skade eller lidelse.»

I proposisjonen til loven er følgende prinsippersom er relevant i prioritering lagt til grunn forfolkehelsearbeidet:– Utjevning: Innsats bør rettes inn mot baken-

forliggende faktorer som påvirker helse ogsosiale forskjeller i helse, og inn mot å leggetil rette for at alle skal ha mulighet til å gjøregode valg.

– Helse i alt vi gjør: Forebyggende tiltak skaliverksettes i den sektoren og med de virke-midlene som er mest effektive.

– Bærekraftig utvikling: Tilrettelegge for ensamfunnsutvikling som sikrer tilfredstillelseav grunnleggende behov over tid, herunderat det er en sammenheng mellom befolknin-gens helsetilstand, og samfunnets bæreevneover tid til å tilby sosiale ytelser og helsetje-nester.

– Føre-var: I beskyttelsen av befolkningenshelse legges grad av sannsynlighet til grunn,ikke nødvendigvis vitenskapelig sikkerhet.Det forutsetter ikke at risikoen for å utviklesykdom skal være null, men akseptabel.

– Medvirkning: Legge til rette for individer oglokalsamfunns mulighet og evne til kontrollover egen livssituasjon.


Utvalget mente at det var viktig å holde disse nivå-ene fra hverandre, bl.a. fordi beslutninger fattet påulike nivåer ikke nødvendigvis har det samme sik-temål, og kan bygge på forskjellige avveininger.Det er for eksempel helt nødvendig at de som ved-tar helsebudsjetter tar helhetlige og overordnedehensyn. Samtidig kan det i konkrete behandlings-situasjoner være etisk uforsvarlig dersom det ikkeblir lagt vekt på særlige forhold hos den enkeltepasient. Utvalget pekte imidlertid på at første- ogannenordensbeslutninger ikke er uavhengig avhverandre.

Norheimutvalget skilte mellom prioriteringssi-tuasjoner på ledelsesnivå og på klinisk nivå. Utval-get skrev følgende om de to nivåene (NOU2014: 12, s. 113):

«Prioriteringsvurderinger på ledelsesnivå hartypisk følgende kjennetegn: hvert av de aktu-elle tiltakene er rettet mot grupper; enkeltindi-videne som blir påvirket av tiltaket, er ukjentfor beslutningstakeren; og tiltakene kan førstiverksettes på noe lengre sikt. Ledelsesnivåetkan deles inn på flere ulike måter. Man kanblant annet skille mellom et politisk og et admi-nistrativt nivå og mellom et nasjonalt, regionaltog lokalt nivå. (…)

Prioriteringsvurderinger på klinisk nivå hartypisk følgende kjennetegn: minst ett av deaktuelle tiltakene er rettet mot et enkeltindivid,minst ett av individene er kjent for beslutnings-takeren, og tiltakene kan iverksettes raskt.Leger både i kommune- og spesialisthelsetje-nesten tar slike beslutninger. Fastleger må foreksempel ofte avgjøre om pasienten hun ellerhan har foran seg skal henvises til videre utred-ning, eller om en slik henvisning vil gå for myeutover en annen pasient.»

Norheimutvalget mente at de to nivåene påvirkerhverandre, for eksempel ved at prioriteringsbe-slutninger på ledelsesnivå setter rammer forbeslutninger på klinisk nivå. Ifølge utvalget kan ogbør imidlertid ledelsesnivået bare styre kliniskprioritering til en viss grad. På grunn av bl.a. kom-pleksiteten i medisinen og behovet for å ta hensyntil individuelle forhold, må helsepersonell gisbetydelig rom for å gjøre gode prioriteringer. Meddette følger også et ansvar hos helsepersonell forå gjøre dette på en grundig måte. Flere høringsin-stanser etterlyste mer tydelighet om hvordan prio-riteringsbeslutninger skiller seg fra hverandre påulike nivåer i helsetjenesten, og om de samme pri-oriteringskriteriene burde benyttes over alt. Funk-

sjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) skrev isitt høringsinnspill:

«På klinisk nivå foretas det tusenvis av store ogsmå prioriteringsbeslutninger hver dag. Disseprioriteringene kan handle om hvor raskt enpasient må ha behandling, eller om en pasientskal henvises videre til spesialisthelsetjenestenfra fastlege eller få behandling i primærhelse-tjenesten. I en slik klinisk sammenheng vil hel-sepersonell alltid vurdere hvordan man kanhjelpe pasienten på en best mulig måte ut i frade helseproblemene pasientene har. I en sliksituasjon tror ikke FFO at helsepersonell førstog fremst vurderer om det er kø for å få tattrøntgen eller MR, men har fokus på å hjelpepasienten. Vi tror heller ikke helsepersonell vilta hensyn til at kostnadene ved tiltaket vil for-trenge andre nyttige tiltak.

Sett i en slik kontekst tror vi det ikke er sålett å se hvordan prioriteringskriteriene kangjøres operasjonelle. Vi tror de kliniske vurde-ringene i stor grad vil være styrende i en hek-tisk hverdag. FFO stiller derfor et spørsmål omhvordan få prioriteringskriteriene til å bli en delav vurderingsgrunnlaget i en klinisk hverdag?»

Magnussengruppen foreslo at diskusjonen avalvorlighet som grunnlag for prioriteringsbeslut-ninger ble kategorisert etter beslutninger i kliniskpraksis, administrative beslutninger og politiskebeslutninger. Oppsummert innebar disse (Mag-nussen 2015, s. 16–18):

a. Beslutninger i klinisk praksis. Arbeidsgrup-pen forstod Lønning II-utvalgets annenor-densbeslutninger til å være beslutningersom fattes i klinisk praksis. Dette er beslut-ninger som kjennetegnes av at de skjer påindividuelt nivå, dvs. i helsepersonells møtemed pasienten, eller omfatter mindre grup-per av pasienter i en avgrenset del av helse-tjenesten, dvs. fordeling av sykehjemsplas-ser, intensivsenger, ordning av opera-sjonskø osv. Beslutningene kan også værekjennetegnet av at helsepersonells valgmu-ligheter er begrenset av eksisterende kapa-sitet.

b. Administrative beslutninger i helsetje-nesten. Arbeidsgruppen skilte mellom totyper administrative beslutninger:i. Beslutninger om ressursallokering på

ulike nivåer i tjenesten gjennom bud-sjettprosesser og løpende virksomhets-styring. Beslutningstakere er styrer og


ledere på ulike nivåer i sykehusene ellerkommunene.

ii. Beslutninger i nasjonale beslutnings-systemer for prioritering, dvs. systemetfor innføring av nye metoder i spesialist-helsetjenesten og Statens legemiddel-verks vurdering av søknader om opptakav legemidler i blåreseptordningen.

c. Politiske beslutninger. Arbeidsgruppenskrev at prioritering gjennom politiske ved-tak styrer fordelingen av ressurser mellompasientgrupper. Beslutningstakere fordisse prioriteringene er Stortinget, kommu-ner og Helse- og omsorgsdepartementet.Stortinget fastsetter rammebetingelser ogfordeler midler til helsesektoren gjennomlovvedtak og bevilgninger. Fordeling avmidler mellom for eksempel spesialisthel-setjenesten, kommunehelsetjenesten ogfolkehelsetiltak er et resultat av politiskeprioriteringer i regjering og Storting.

Flere høringsinstanser støttet Magnussengrup-pens forslag om inndeling av ulike typer beslut-ningssituasjoner i helsetjenesten. Statens lege-middelverk skrev følgende i sitt høringsinnspill:

«Ved å beskrive alvorlighet både tekstlig ogkvantitativt, har gruppen tydeliggjort skilletmellom prioritering i klinisk praksis og priori-tering på gruppenivå. Samme prioriteringskri-terier benyttes på alle nivåer i helsetjenesten,men i forskjellige former, og Legemiddelverketstøtter denne tilnærmingen.»

Den norske legeforening skrev videre i sitthøringsinnspill:

«Legeforeningen mener forslaget til oppdelingav alvorlighetskriteriet med to ulike formål erfornuftig. Det har vært behov for et tydeligereskille mellom klinikerens vurderinger av alvor-lighet i møtet med en pasient og prioriterings-beslutninger som gjøres på samfunnsnivå.Arbeidsgruppen lykkes i å beskrive dette.»

5.4.2 Departementets vurdering

Etter departementets vurdering er det verkenmulig eller ønskelig å etterstrebe at prioriterings-beslutninger skal fattes basert på strukturertebeslutningssystemer i alle situasjoner. Det er forstore forskjeller mellom beslutningssituasjonenepå ulike nivåer bl.a. når gjelder hvilke andre hen-syn som kan være relevante for beslutningsta-

kerne, hvilket beslutningsgrunnlag det realistisker mulig å framskaffe og hvilke analyser det ermulig å gjennomføre i situasjonen. Drøfting av pri-oritering i helsetjenesten må relateres og tilpassestil de situasjonene der beslutninger om priorite-ring fattes.

Departementet vil bygge videre på kategorise-ringen i rapporten fra Magnussengruppen. Idenne stortingsmeldingen skilles det gjennomgå-ende mellom beslutningssituasjoner på klinisknivå, beslutningssituasjoner på gruppenivå ogøvrige politiske og administrative beslutninger omfordeling av ressurser. På klinisk nivå møter hel-sepersonell den enkelte pasient, og beslutningssi-tuasjonene kjennetegnes typisk ved at tiltakene errettet mot enkeltindivider, tiltakene kan iverkset-tes relativt raskt, individene er kjent for beslut-ningstakerne og beslutningstakeren kan ha myeinformasjon om de berørte individene. Dette kanfor eksempel være kunnskap om kjønn, alder,legemiddelbruk, tidligere sykdomshistorie og kli-niske funn. I tillegg vil beslutningstakeren ofte hainformasjon om preferansene, ønskene og densosiale eller familiære situasjonen til den aktuellepasienten. Brukermedvirkning er et viktig hensyni beslutningssituasjoner på klinisk nivå. Beslut-ningssituasjonene er videre kjennetegnet av athelsepersonellets valgmuligheter ofte er begren-set av eksisterende kapasitet.

Med beslutningssituasjoner på gruppenivåmenes i hovedsak beslutninger i nasjonale beslut-ningssystemer, dvs. beslutninger fattet av Beslut-ningsforum i system for innføring av nye metoderi spesialisthelsetjenesten og Statens legemiddel-verks vedtak om opptak av legemidler i blåresep-tordningen. Beslutninger om å finansiere nyelegemidler over folketrygden fattes imidlertidogså av Stortinget når de forventede utgifteneoverstiger den såkalte bagatellgrensen, jf. nær-mere drøfting i kap. 11. Beslutningssituasjoner pågruppenivå kjennetegnes normalt av andre fakto-rer enn på klinisk nivå. Disse beslutningene hand-ler om hvordan samfunnet skal prioritere mellompasientgrupper eller sykdommer. Enkeltindivi-dene som blir påvirket av beslutningen er somregel ukjent for beslutningstakeren. Prioriterings-beslutninger på gruppenivå er ofte basert på total-og gjennomsnittsverdier for en pasientgruppesom helhet. Dette kan for eksempel være gjen-nomsnittlige kostnader ved behandling i gruppeneller informasjon om forventet nytte for gruppen.Hver enkelt pasientgruppe vil imidlertid væreheterogen, for eksempel med hensyn til hvordandet enkelte individ i gruppen konkret vil respon-dere på behandlingen. Ofte vil beslutningstakeren


ha begrenset informasjon om slik variasjon. Nåren beslutning om å etablere et tilbud er fattet foren pasientgruppe, vil normalt alle pasienter somoppfyller medisinske kriterier og vilkår, tilbysdenne behandlingen.

Administrative beslutninger om fordeling avressurser er prioriteringsbeslutninger som fattesav ledere og styrer på ulike nivåer i spesialisthel-setjenesten, den kommunale helsetjenesten ogden sentrale helseforvaltningen. Beslutninger kanomfatte løpende drift, fordeling av budsjettram-mer og investeringer som betyr noe for tilbudet tilulike pasientgrupper. Typiske kjennetegn veddisse beslutningene er beskrevet i avsnittet oven-for om beslutningssituasjoner på gruppenivå.

Politiske beslutninger om fordeling av ressur-ser vil særlig komme til uttrykk gjennom Stortin-gets budsjett- og lovvedtak, vedtak fattet av kom-munestyrene og gjennom innretningen av helse-og omsorgsministerens styringsdokumenter tilhelseregionene. Et eksempel på en politisk beslut-ning er målet for de regionale helseforetakene omhøyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfag-lig spesialisert rusbehandling enn for somatikk påregionsnivå, der regjeringen har valgt å gi sær-skilt prioritet til pasienter innenfor psykisk helse-vern og rusbehandling. Selv om det ikke har lig-get en formell analyse til grunn for denne beslut-ningen, er den basert på en vurdering av at detteer pasientgrupper som er alvorlig stilt, som samti-dig vil ha god nytte av behandling innenfor en for-svarlig ressursramme. Politiske beslutninger vil isin natur fattes basert på en helhetlig avveiningmellom mange ulike hensyn.

Departementet mener at prinsipper for priori-tering for helsetjenesten bør drøftes ut i fra føl-gende beslutningssituasjoner:1. Beslutninger på klinisk nivå.2. Beslutninger på gruppenivå.3. Beslutninger på administrativt nivå.4. Beslutninger på politisk nivå.

I kap. 5.5 til kap. 5.8 utdypes det hvilke rammersom gjelder for prioriteringsbeslutninger på kli-nisk nivå, gruppenivå, administrativt nivå og poli-tisk nivå.

5.5 Rammer for prioriteringer på klinisk nivå

Beslutningstakere på klinisk nivå er helseperso-nell i alle deler av helsetjenesten. Beslutningenehandler bl.a. om hvorvidt det skal gis helsehjelp,hvilken type helsehjelp pasienten bør få eller hvor

lenge pasienten kan vente før det gis behandling. Idet løpende kliniske arbeidet er det få struktu-rerte beslutningssystemer for prioritering, og deter som regel den enkelte kliniker som må fattebeslutninger. Det finnes imidlertid ulike verktøyfor beslutningsstøtte for helsepersonell og pasien-ter for å understøtte prioriteringsbeslutninger,bl.a. nasjonale faglige retningslinjer og veiledereog verktøy for samvalg. Det redegjøres nedenforfor ulike beslutningssituasjoner på klinisk nivå oghvilke beslutningsstøtteverktøy som kommer tilanvendelse i disse. Det redegjøres videre kort forhvilke rettigheter for pasientene og hvilke plikterfor tjenesten som setter rammer for disse beslut-ningssituasjonene. Rettslig regulering og virke-midler og verktøy for prioritering vil variere i ulikebeslutningssituasjoner på klinisk nivå. I kap. 4 erdet gitt en grundigere fremstilling av den rettsligereguleringen som setter rammer for prioriteringpå klinisk nivå.

Departementet skiller i det videre mellom firetyper situasjoner hvor det gjøres prioriteringsvur-deringer på klinisk nivå. Dette er prioriteringsvur-deringer ved akutt helsehjelp, vurderinger av retttil nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetje-nesten, vurderinger etter at pasientens rettighets-status er avklart og vurderinger i fastlegens møtemed pasienter.

Når pasienten har akutt behov for helsehjelpforetas ingen formell vurdering av retten til nød-vendig helsehjelp. Pasienter har rett til øyeblikke-lig hjelp, jf. pasientog brukerrettighetsloven § 2-1b første ledd. Spesialisthelsetjenesten har følgeligen plikt til å yte helsehjelp når hjelpen er påtren-gende nødvendig. Vurderingen av hva som erpåtrengende nødvendig må avgjøres ut fra forsvar-lig medisinsk skjønn i hvert enkelt tilfelle. Det er ihovedsak klinikerens faglige skjønn som avgjør.Som et alminnelig utgangspunkt omfatter øyeblik-kelig hjelp situasjoner der det oppstår akutt behovfor undersøkelse og behandling bl.a. for å gjen-opprette og/eller vedlikeholde vitale funksjoner,for å forhindre og/eller begrense alvorlig funk-sjonsnedsettelse som følge av skade eller sykdomeller for å gi adekvat smertebehandling ved smer-ter av kortvarig art. Kapasitetsbegrensninger villike fullt i mange situasjoner gjøre det nødvendigå prioritere mellom ulike pasienter med hensyn tilhaste- og alvorlighetsgrad. Det kan være nødven-dig å vurdere om tiltak har tilstrekkelig stor effekttil å forsvare ressursene de krever.

Når behovet for helsehjelp ikke er akutt og enpasients henvisning til spesialisthelsetjenestenvurderes, skal pasienten tildeles en rett til nødven-dig helsehjelp dersom en helsefaglig vurdering til-


sier at vedkommende pasient har behov for spesi-alisthelsetjenester. Det følger av pasientog bru-kerrettighetsloven § 2-1 b andre ledd at pasienterhar rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthel-setjenesten. Det ligger i kravet til nødvendig hel-sehjelp at det må foreligge et rimelig forhold mel-lom kostnadene ved utredning eller behandlingog den forbedringen av pasientens helsetilstandden eventuelle helsehjelpen kan forventes å gi.Pasienter skal prioriteres ut fra en helsefaglig vur-dering av alvorlighets- og hastegrad. Det erutviklet prioriteringsveiledere som skal være etpraktisk hjelpemiddel når man skal ta stilling tilom en pasient som er henvist, har rett til nødven-dig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Disse eromtalt nærmere i kap. 4.2 og 5.5.1.

Etter at pasienten har fått tildelt en rett til nød-vendig helsehjelp, vil klinikerne ut fra sitt medi-sinske skjønn fortløpende gjøre vurderinger avpasientens behov for utredning, behandling ogoppfølging. Vurderinger av alvorlighet, nytte ogressursbruk vil være relevant i prioriteringsvurde-ringer gjennom et pasientforløp. Det er spesieltviktig å være oppmerksom på dette i de tilfelleneder det er gitt rett til nødvendig helsehjelp i formav utredning. Når det er avklart hva slags behand-ling pasienten skal ha, skal denne gis innen for-svarlig tid. Kriteriene kommer imidlertid ikke tilanvendelse gjennom en tilsvarende formalisertprosess som ved vurderinger av rett til nødvendighelsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Kriteriene vilkunne påvirke prioriteringsvurderinger ved åvære reflektert i ulike beslutningsstøtteverktøysom for eksempel nasjonale faglige retningslinjerog veiledere.

Fastlegen representerer videre helsetje-nestens førstelinje og må således være nær og til-gjengelig for pasientene. I fastlegeforskriften § 21framgår det at fastlegen skal prioritere listeinn-byggerne ut i fra en konkret medisinsk vurderingav haste- og alvorlighetsgrad. Det er naturlig atfastlegen også vurderer om den forventede nyttenav videre diagnostisk utredning, for eksempelrøntgenundersøkelser eller blodprøver, og/ellerhenvisning til spesialisthelsetjenesten står i etrimelig forhold til den forventede ressursbruken.Det er utviklet en henvisningsveileder til støtte fordem som henviser til spesialisthelsetjenesten.

5.5.1 Beslutningsstøtteverktøy for helsepersonell og pasienter på klinisk nivå

Faglige beslutningsstøtteverktøy for helseperso-nell og pasienter er viktig for å fremme felles for-

ståelse og praksis. Nasjonale faglige retningslinjerog veiledere spiller en viktig rolle i å bidra til riktigprioritering og helhetlige pasientforløp, og for åunngå uønsket variasjon.

Helsedirektoratet har siden 2012 hatt et lovfes-tet ansvar for å gi normerende anbefalinger innen-for spesialist- og kommunehelsetjenesten, oginnenfor folkehelseområdet. Helsedirektoratethar ansvaret for å utarbeide nasjonale faglige ret-ningslinjer og veiledere. Dette framkommer ihelse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og spesia-listhelsetjenesteloven § 7-3 der det fastslås at«Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedli-keholde nasjonale faglige retningslinjer og veile-dere som understøtter de mål som er satt forhelse- og omsorgstjenesten». I Folkehelseloven§ 24 fastslås det videre at «Helsedirektoratet skalfølge med på forhold som påvirker folkehelsen ogbidra til å iverksette nasjonal politikk på folke-helseområdet og være en pådriver for kunnskaps-basert folkehelsearbeid, blant annet gjennomutvikling av nasjonale normer og standarder forgodt folkehelsearbeid».

Nasjonale faglige retningslinjer inneholder sys-tematisk utviklede faglige anbefalinger som eta-blerer en nasjonal standard for utredning, behand-ling og oppfølging av pasientgrupper, brukergrup-per eller diagnosegrupper. De nasjonale fagligeretningslinjene skal bidra til å sikre at helse- ogomsorgstjenestene har god kvalitet, ikke har uøn-sket variasjon i tilbudet, løser samhandlingsutfor-dringer, tilbyr helhetlige pasientforløp og at helse-personell gjør riktige prioriteringer. En systema-tisk og kunnskapsbasert utredning med transpa-rente og dokumenterbare prosesser leggergrunnlaget for anbefalingene i retningslinjene.Sentrale fagmiljøer og brukere er involvert nårnasjonale faglige retningslinjer utvikles. Kvalite-ten på kunnskapsgrunnlaget graderes for at anbe-falingene i retningslinjene skal være trygge og sågode som mulig for pasienter og brukere. Helse-direktoratet har utarbeidet en veileder for utvik-ling av kunnskapsbaserte retningslinjer1. Mål-gruppen for veilederen er aktører i helse- ogomsorgstjenesten som ønsker å utarbeide kunn-skapsbaserte faglige retningslinjer på områderder det ikke utarbeides nasjonale faglig retnings-linjer. Veilederen har et eget kapittel om priorite-ring av ressurser, der det bl.a. står:

1 https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf


«Beslutninger om bruk av offentlige midler ihelsesektoren innebærer prioritering av res-surser. For å sikre mest mulig like priorite-ringsvurderinger på tvers av geografi og fag-områder skal nye behandlingstiltak baseres påde gjeldende prioriteringskriteriene i helsesek-toren. (…)

Ved ressursvurdering må det også tas hen-syn til belastningen på andre deler av behand-lingsapparatet. For eksempel vil anbefalinger iretningslinjer for oppfølging av kreftpasienterfå stor innflytelse på bruk av radiologiske, pato-logiske og klinisk kjemiske ressurser.»

Veilederen drøfter videre når det er behov for hel-seøkonomiske analyser. Det pekes på at i alleanbefalinger som innebærer innføring av nye til-tak eller endring av dagens praksis av et visstomfang, bør informasjon om ulike tiltaks kost-nadseffektivitet og potensielle budsjettvirkningerinngå i beslutningsgrunnlaget.

Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retnings-linjer er ikke rettslig bindende, men normerendeog retningsgivende. Anbefalinger i nasjonale fag-lige retningslinjer utarbeides på gruppenivå ogikke på individnivå. Som følge av individuelle vur-deringer, kan det derfor for noen pasienter væreriktig å gi annen behandling enn retningslinjenesforeslåtte førstevalg. Beslutninger som tas avBeslutningsforum i det nasjonale systemet for inn-føring av nye metoder i spesialisthelsetjenestenskal koordineres med innholdet og anbefalingenei de nasjonale faglige retningslinjene.

Fagmiljøer i helsetjenesten utarbeider ogsåegne veiledere og retningslinjer innenfor sine fag-områder. For eksempel utarbeider Den norskelegeforeningens fagmedisinske foreninger kunn-skapsbaserte retningslinjer og veiledere innenforflere ulike fagområder. Disse supplerer de nasjo-nale retningslinjene fra Helsedirektoratet ogbidrar til den samlede normen for god medisinskpraksis. Det er imidlertid ikke slik at Helsedirek-toratet godkjenner kunnskapsbaserte retningslin-jer fra fagmiljøene, men oppfordrer til at disse skalvære i samsvar med de nasjonale normerende ret-ningslinjene fra direktoratet.

Det er fortsatt en utfordring å sikre at nasjo-nale retningslinjer og veiledere er kjent og tatt ibruk i tjenesten. Helsedirektoratet utarbeider der-for vanligvis implementeringsplaner samtidig mednormerende dokumenter. Det vises til nærmeredrøfting i kap. 12 om nasjonale faglige retningslin-jer.

Den nasjonale veilederen for henvisninger tilspesialisthelsetjenesten skal være en støtte for demsom henviser pasienter til spesialisthelsetjenesten.Veilederen er utarbeidet av Helsedirektoratet, isamarbeid med relevante aktører, og har vært gjel-dende siden 1. november 2015. Henvisningsveile-deren skal bidra til at nødvendig informasjon eroppgitt i henvisningen til spesialisthelsetjenestenslik at pasienter møter et best mulig planlagt for-løp. Henvisningsveilederen har status som fagligveileder. Henvisningsveilederen beskriver nasjo-nale helsemyndigheters oppfatning av god fagligpraksis.

Prioriteringsveilederne skal være et praktiskhjelpemiddel når spesialisthelsetjenesten skal tastilling til om en pasient som er henvist, har rett tilnødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.De skal bidra til at rettighetsvurderinger av pasien-ter med likt behov skjer uavhengig av klinisk fag-område, hvor i landet de bor og hvilket sykehus dehenvises til. Prioriteringsveilederne har en fellesdel som er lik for alle fagområdene, og en del medanbefalinger om rettigheter og frister for hvertenkelt fagområde. Helsedirektoratet har samarbei-det med fagmiljøer i spesialisthelsetjenesten, fast-leger og brukerrepresentanter om å revidere veile-derne. Arbeidet med prioriteringsveilederne harforegått i grupper, én for hvert fagområde.

Boks 5.2 De nasjonale handlingsprogrammene for kreft

De nasjonale handlingsprogrammene for kreftinneholder anbefalinger om diagnostikk,utredning og behandling. Handlingsprogram-mene skal bidra til at tilbudet i kreftomsorgener av god kvalitet og at tilbudet er likeverdigover hele landet. Mange medisinske faggrup-per har over flere år lagt ned et betydeligarbeid for å komme fram til konsensusbasertefaglige anbefalinger for diagnostikk ogbehandling av ulike typer kreft. Som ledd inasjonal strategi for kreftområdet (2006–2011) fikk Helsedirektoratet i oppdrag å vide-reutvikle og oppdatere faggruppenes anbefa-linger til nasjonale handlingsprogrammer forkreftbehandling, i nært samarbeid med deregionale helseforetakene, fagmiljøer i helse-tjenesten, Nasjonalt kunnskapssenter for hel-setjenesten og andre berørte aktører. Det utvi-kles også, i regi av Helsedirektoratet, hand-lingsprogrammer på nye fagområder.


Arbeidsgruppene laget lister over tilstander somde mente ville dekke de vanligste henvisningeneinnenfor hvert fagområde. Deretter ble hver til-stand systematisk vurdert med hensyn til ulikedimensjoner av hovedvilkårene i prioriteringsfor-skriften, dvs. forventet nytte og kostnadseffektivi-tet ved vurdering av rettighet og alvorlighet vedvurdering av frist. Dersom tjenesten velger enannen praksis enn den som foreslås i prioriterings-veilederen, bør den være basert på en konkret ogbegrunnet vurdering. Prioriteringsveilederne ernærmere beskrevet i kap. 4.2.

Det utarbeides også verktøy for samvalg i hel-setjenesten. I pasientog brukerrettighetsloven§ 3-1 heter det at pasient og bruker har rett til åmedvirke ved gjennomføring av helse- ogomsorgstjenester. Pasienten har herunder rett tilå medvirke ved valg mellom tilgjengelige og for-svarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder.Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltesevne til å gi og motta informasjon. Samvalg betyrat pasienten får hjelp av helsepersonell til å vur-dere ulike alternativer slik at pasienten kan tainformerte valg. Samvalgsverktøy skal bidra til ågi pasientene god informasjon, reell rett til med-virkning og legge til rette for kunnskapsbasertevalg. Samvalg er et virkemiddel for å understøttebeslutninger om behandlingsalternativer i samar-beid mellom pasient og helsepersonell, der pasi-entens verdier og vurderinger av nytte vektleg-ges. Samvalg vil kunne påvirke både kvalitet ogressursbruk. Brukermedvirkning og verktøy forsamvalg drøftes nærmere i kap. 14.

Innenfor enkelte legemiddelgrupper er detutarbeidet egne anbefalinger fra spesialistgrupper.For legemidler i sykehus har Legemiddelinn-kjøpssamarbeidet (LIS) etablert egne spesialist-grupper som gir anbefalinger om bl.a. bruk av bio-logiske legemidler og legemidler til behandling avmultippel sklerose. De administrerende direktø-rene i de regionale helseforetakene har vedtatt åbenytte spesialistgruppens anbefalinger sominstruks i egne helseforetak. Nye legemidler skalvurderes i det nasjonale systemet for innføring avnye metoder i spesialisthelsetjenesten. På nettsi-den www.nyemetoder.no finner man informasjonom hvilke legemidler som er under vurdering isystemet for innføring av nye metoder og hvilkelegemidler det er fattet beslutning om å ta i bruk.

Innenfor legemiddelområdet kan legen få rådom legemiddelbehandling knyttet til individuelleeller generelle problemstillinger fra regionale lege-middelinformasjonssentre (RELIS). RELIS bestårav fire regionale sentre som bidrar til riktig lege-middelbruk gjennom gratis og uavhengig lege-

middelinformasjon til helsepersonell og publi-kum. Ved RELIS jobber leger og farmasøyter frafagmiljøene ved universitetssykehusene. Statenslegemiddelverk forvalter videre strukturert infor-masjon om legemidler gjennom forskrivnings- ogekspedisjonsstøtte (FEST). FEST er et datagrunn-lag og den primære kilden til informasjon omlegemidler og refusjonsinformasjon i legers jour-nalsystem, apotekenes ekspedisjonssystem, e-resept, kjernejournal mv.

Kliniske etikkomiteer (KEK) er tverrfagligsammensatte komiteer med klinisk kompetanseog kompetanse i etikk. Seksjon for medisinsketikk ved Universitetet i Oslo har ansvaret fornasjonal koordinering og fagutvikling for komite-ene. KEK skal være et hjelpemiddel i møte medvanskelige etiske utfordringer i klinikken, bl.a.gjennom å bidra til systematiske drøftinger, ved åfremme tverrfaglighet og sikre at pasientenes ogpårørendes perspektiv blir tilstrekkelig belyst ogvektlagt. Komiteenes hovedoppgave er å drøfteetiske utfordringer som oppstår i møtet mellomhelsepersonell, pasient og pårørende. Komiteenehar ingen sanksjons- eller instruksjonsmyndighetog er ikke noe klageorgan.

KEK bistår i drøftingen av klinisk-etiske spørs-mål og arrangerer ulike former for seminarer ogkurs for ansatte i helsetjenesten. Komiteene arbei-der også med å utarbeide ulike typer retningslin-jer. Temaer som går igjen i komitéarbeidet eravslutning av livsforlengende behandling, pasient-informasjon og kommunikasjon, medbestem-melse for pasienter og pårørende og prioriterin-ger i klinisk virksomhet. I behandling av enkeltpa-sienter vil KEK kunne gi viktige innspill i priorite-ringsspørsmål.

Det finnes videre eksempler på at klinikere løf-ter spørsmål av mer prinsipiell betydning til nasjo-nal debatt gjennom KEK. Sakene har bl.a. dreietseg om bruk av spesielt kostbare legemidler, hvorklinikere har bedt KEK bidra til å vurdere ogbelyse om ressursbruken er riktig ut fra hensynettil rettferdig prioritering. Nasjonalt råd for priori-tering, nærmere beskrevet i kap. 5.9, har de sisteårene mottatt to saker med dette utgangspunktet.

5.5.2 Eksempler på prioritering på klinisk nivå

I det løpende kliniske arbeidet er det få struktu-rerte beslutningssystemer for prioritering. Ienkelte tilfeller er det imidlertid utviklet systemerfor å ta beslutninger. Nedenfor gis det tre eksem-pler på slike systemer i klinisk praksis: priorite-ring ved hjelp av triagesystemer, prioritering ved


organtransplantasjoner og prioritering ved vurde-ringsenheter innenfor tverrfaglig spesialisertbehandling (TSB).

5.5.2.1 Triagesystemer

Triagesystemer er kliniske risikostyrings- og prio-riteringssystemer som kan brukes innenfor akutt-medisin for å styre pasientflyt når behovene elleretterspørselen overstiger kapasiteten. I henholdtil nasjonal veileder for organisering og drift avsomatiske akuttmottak, bør et verktøy for triagevære enkelt å bruke både i ambulanse og i syke-hus. Det bør være symptombasert og inneholdevitale parametere, og det bør tilpasses lokale for-hold med forankring i den aktuelle kliniske avde-ling. Det er også utstrakt bruk av triagesystemerfor prioritering og hastegradsvurderinger vedlegevakter, jf. boks 5.3 med eksempel fra Legevak-ten i Oslo.

Det foreligger ikke forskningsbasert kunn-skap som tilsier at ett spesielt system gir bedreresultater enn andre. Nasjonalt kompetansesenterfor prehospital akuttmedisin (NAKOS) har i sam-arbeid med Nasjonalt kompetansesenter for lege-vaktsmedisin (NKLM) gjennomført en nasjonalkartlegging av bruk av triagesystemer i ambulan-setjenesten, legevakt og akuttmottak. Undersøkel-sene viste at tjenestene har gjennomgående godkunnskap om bruk av triagesystemer hos sinesamarbeidspartnere. Det er få tilfeller med gjen-nomgående systemer for både legevakt, ambulan-setjeneste og akuttmottak, men ofte felles sys-temer for ambulansetjenesten og de akuttmotta-kene de samarbeider med.

Helsedirektoratet har videre utarbeidet ennasjonal veileder for masseskadetriage med endefinert modell for hvordan triage bør gjøres imasseskadesituasjoner2.

5.5.2.2 Prioritering ved organtransplantasjoner

Det er til enhver tid et stort antall pasienter somventer på et nytt organ. For eksempel dør om lag2000 personer hvert år av kroniske lungesykdom-mer i Norge. For mange ville en lungetransplanta-sjon kunne gitt et nytt liv. Over 70 pst. av dem somlungetransplanteres i Norge er i live etter fem år,og mange av disse har meget god lungefunksjon.Antallet lunger som er tilgjengelig for transplanta-sjon er rundt 30 per år. Disse knappe ressurseneinnebærer et udiskutabelt prioriteringsbehov.Lungetransplantasjon er opplagt livreddendebehandling. Transplantører må derfor i størregrad enn ved annen behandling fokusere på denmedisinske nytten av behandlingen. Det er liteønskelig å bruke opp en knapp ressurs på nytteløsbehandling.

En viktig del av disse vurderingene er å balan-sere akutte behov mot utsikter til overlevelse.Mange pasienter vil ikke være aktuelle for trans-plantasjon på grunn av medisinske risikofaktorerknyttet til sykdommen som gir behov for trans-plantasjon. Dette kan være hjertesykdom, ben-skjørhet, nyresvikt eller andre infeksjoner somman ikke får kontroll med. Det er også slik atøkende alder i mange tilfeller gir økt risiko forkomplikasjoner og dårligere overlevelse. Statis-tikk fra andre land bekrefter at dødeligheten etter

Boks 5.3 Triagesystem ved Legevakten i Oslo

Legevakten i Oslo bruker et triagesystem derpasientene blir prioritert etter hastegrad katego-risert etter farge, fra rød (livstruende tilstand) til

blå (ikke aktuelt problem). For hver kategori avhastegrad er det knyttet en beskrivelse og etventetidsmål, jf. tabell 5.1 nedenfor.

Tabell 5.1 Triagesystem ved Legevakten i Oslo og sortering etter hastegrad

Hastegrad Beskrivelse Ventetidsmål

Rød Livstruende tilstand, ustabil vitalfunksjon Ingen ventetid

Oransje Svært kraftig smerte, truet vitalfunksjon, nedsatt bevissthet 10 minutter

Gul Moderat smerte, akutt farlig sykdom må utelukkes 60 minutter

Grønn Aktuelt problem. Bør undersøkes i dag 120 minutter

Blå Ikke aktuelt problem Fastlege

2 Helsedirektoratet (IS-0380), 2013.


lungetransplantasjon stiger etter fylte 60 år. INorge har alder betydning for hvem som skalkomme i betraktning for lungetransplantasjon.Dette er begrunnet ut fra bl.a. medisinsk nytte, atdet kan være økende risiko for lav nytte av lunge-transplantasjon ved økende alder.

5.5.2.3 Vurderingsenheter i tverrfaglig spesialisert behandling

Henvisninger til tverrfaglig spesialisert behand-ling (TSB) sendes til egne vurderingsenheter ispesialisthelsetjenesten. Henvisninger kankomme fra ulike aktører, bl.a. NAV, barneverntje-nesten, fastlegen og andre deler av spesialisthel-setjenesten. Ved de aktuelle vurderingsenhetenegjøres det vurderinger av rettighetsstatus og fristfor start av behandling for den enkelte pasientbasert på henvisning og ev. tilleggsinformasjon. Ialle de fire helseregionene er det videre etablerten egen regional vurderingsenhet innenfor reha-bilitering, som behandler søknader om oppholdved private rehabiliteringsinstitusjoner.

5.6 Rammer for prioritering på gruppenivå

På gruppenivå fattes prioriteringsbeslutninger avStatens legemiddelverk for legemidler finansiertover folketrygden og av Beslutningsforum formetoder finansiert av de regionale helseforeta-kene. Prinsipper for prioritering som ligger tilgrunn for beslutninger i de to systemene er i storgrad sammenfallende, men både reguleringen avprinsippene og beslutningsprosessene er forskjel-lige. Beslutninger om forhåndsgodkjent refusjonfor legemidler som har forventede utgifter på fol-ketrygden som overstiger den såkalte bagatell-grensen fattes av Stortinget. Stortinget har ikkepålagt seg selv spesielle føringer for behandlingav disse sakene.

5.6.1 Legemidler finansiert over folketrygden

Refusjon av legemidler blir i dag regulert gjennomlegemiddelforskriften som bl.a. regulerer søk-nadsprosedyrer og faglige kriterier for forhånds-godkjent refusjon av legemidler, og i blåreseptfor-skriften som regulerer de viktigste refusjonsord-ningene. Etter folketrygdloven § 5-14 og tilhø-rende forskrift kan det gis stønad på blå resept forlegemidler etter tre ulike ordninger: Forhånds-godkjent refusjon (§ 2), individuell stønad (§ 3) og

stønad til legemidler ved smittsomme sykdommer(§ 4).

Kapittel 14 ble inntatt i legemiddelforskriftenved kongelig resolusjon av 6. juni 2003, og inne-holder regler om hvordan søknad om godkjen-ning av et legemiddel for forhåndsgodkjent refu-sjon framsettes og behandles. Prioriteringskriteri-ene kommer til uttrykk i legemiddelforskriften§ 14-13:

«Et legemiddel kan bare innvilges forhånds-godkjent refusjon dersom:a. legemidlet skal brukes til behandling av

alvorlige sykdommer eller av risikofaktorersom med høy sannsynlighet vil medføreeller forverre alvorlig sykdom,

b. sykdommen eller risiko for sykdom somnevnt i bokstav a medfører behov ellerrisiko for gjentatt behandling over en lang-varig periode,

c. legemidlet har en vitenskapelig godt doku-mentert og klinisk relevant virkning i endefinert, aktuell pasientpopulasjon, og

d. kostnadene ved bruk av legemidlet står i etrimelig forhold til den behandlingsmessigeverdi og til kostnader forbundet med alter-nativ behandling, jf. § 14-8 tredje ledd.»

Dersom kriteriene for refusjon er oppfylt, kan Sta-tens legemiddelverk innvilge forhåndsgodkjentrefusjon, dersom utgiftsøkningen for folketrygdenikke overstiger 25 mill. kroner. Dette omtales sombagatellgrensen, og er nærmere beskrevet i kap.11.

Statens legemiddelverk har utarbeidet ret-ningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser.Hensikten er å sikre et godt beslutningsgrunnlagved innvilgelse av forhåndsgodkjent refusjon til etlegemiddel. Retningslinjene er også utgangspunktfor metodevurderingene som ligger til grunn forbeslutning i det nasjonale systemet for innføringav nye metoder i spesialisthelsetjenesten. Enmetodevurdering er en systematisk vurdering avdokumentasjon av effekt, sikkerhet og kostnads-effektivitet av tiltak for forebygging, diagnostise-ring, behandling, rehabilitering eller organiseringav helsetjenester. I tillegg vurderes også alvorlig-het. En metodevurdering kan synliggjøre flerekonsekvenser ved beslutninger, ved å vurderebåde økonomiske, etiske, sosiale, organisatoriskeeller juridiske konsekvenser. Dokumentasjons-grunnlaget kan bestå av primærstudier, systema-tiske oversikter og helseøkonomiske analyser.Gjennom metodevurderingene kvantifiseres prio-


riteringskriteriene. Metodevurderinger er nær-mere beskrevet i kap. 11.

Det kan også ytes stønad til legemidler etterindividuell søknad. Det er da den enkelte legesom søker refusjon på vegne av sin pasient.HELFO behandler søknader om stønad. Det kanytes individuell stønad for legemidler for sykdom-mer som inngår i den forhåndsgodkjente ordnin-gen og for sjeldne tilstander. Finansiering av lege-midler over folketrygden og prinsippene for prio-ritering i de ulike refusjonsordningene i dag ernærmere beskrevet i kap. 11.

5.6.2 Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten

I spesialisthelsetjenesten er det etablert et nasjo-nalt system for innføring av nye metoder. De regi-onale helseforetakene har opprettet Beslutnings-forum som består av de fire administrerendedirektørene i de regionale helseforetakene.Beslutninger om hvilke metoder som skal finansi-eres innenfor de regionale helseforetakenes ram-mer ligger innenfor sørge for-ansvaret til de regio-nale helseforetakene. Avgjørelser om innføring avnye metoder i de regionale helseforetakene tas avBeslutningsforum ved konsensus mellom de fireadministrerende direktørene.

De regionale helseforetakene har gjennomlikelydende styrebehandling vedtatt kriterier somBeslutningsforum i vurderinger av innføring avnye metoder skal legge til grunn. De sentrale kri-teriene er prognosetap ved den aktuelle tilstand,effekt av metoden og kostnadseffektivitet vedbruk av metoden på aktuell indikasjon.

En sentral del av beslutningsgrunnlaget forBeslutningsforum er metodevurderinger utformetav Statens legemiddelverk og Folkehelseinstitut-tet, der prioriteringskriteriene kvantifiseres. Detnasjonale systemet for innføring av nye metoder ispesialisthelsetjenesten er nærmere beskrevet ikap. 11.

5.7 Rammer for prioritering på administrativt nivå

Beslutningstakere på dette nivået er ledere og sty-rer på ulike nivåer i helsetjenesten og den sentralehelseforvaltningen. Beslutninger kan omfatteløpende drift, fordeling av budsjettrammer oginvesteringer som betyr noe for tilbudet til ulikepasientgrupper. De regionale helseforetakene haret sørge for-ansvar for spesialisthelsetjenester tilbefolkningen i sine regioner. Kommunene skal

sørge for nødvendige helsetjenester til personersom oppholder seg i kommunen.

De regionale helseforetakene og kommunenefatter beslutninger om kapasitet som er nødven-dige for å ivareta sørge for-ansvaret for helse- ogomsorgstjenester. Dette kan være beslutningerom antall sengeplasser, utdanningskapasitet, IKT-løsninger og investeringer i medisinsk-tekniskutstyr. Innretningen av disse kapasitetsbeslutnin-gene kan få konsekvenser for tilgangen til og kva-liteten på tilbudet til ulike pasientgrupper. Det er idag ingen rettslige eller styringsmessige føringersom pålegger det administrative nivået i helsetje-nesten å legge prinsipper for prioritering til grunnfor disse beslutningene. Det betyr imidlertid ikkeat prinsipper for prioritering ikke kan og børinngå som grunnlag for beslutninger på adminis-trativt nivå. De enkelte beslutningene må gjøresinnenfor de til enhver tid gjeldende finansierings-systemer og rammer som Stortinget fastsetter i deårlige budsjettene.

Også på administrativt nivå finnes det fagligbeslutningsstøtteverktøy. Samfunnsøkonomiskeanalyser eller metodevurderinger kan være vik-tige verktøy for prioriteringsbeslutninger på admi-nistrativt nivå. For å bidra til gode og sammenlikn-bare analyser i helsetjenesten har Helsedirektora-tet utarbeidet en helsesektorspesifikk veileder forøkonomisk evaluering av helsetiltak.

5.8 Rammer for prioritering på politisk nivå

Beslutningstakere på dette nivået er politikere iregjeringen, på Stortinget, i kommunene og i fyl-keskommunene. Stortinget fastsetter rammebe-tingelser og fordeler midler til helse- og omsorgs-tjenesten og kommunene gjennom lovvedtak ogbevilgninger. Kommunestyret fastsetter ramme-betingelser og fordeler midler til den kommunalehelse- og omsorgstjenesten. Helse- og omsorgsmi-nisteren legger føringer for prioritering av tiltakog fordeling av ressurser innenfor spesialisthelse-tjenesten gjennom sine styringsdokumenter til deregionale helseforetakene. Departementet ellerKongen i statsråd fastsetter forskrifter som kan hastore konsekvenser for tilbudet til ulike pasient-grupper eller fordeling av ressurser. Fordeling avmidler mellom for eksempel spesialisthelsetje-nesten, den kommunale helsetjenesten og folke-helsetiltak er et resultat av politiske prioriteringeri regjeringen, på Stortinget og i kommunestyrene.

Magnussengruppen skrev følgende om vedtakfattet på politisk nivå (Magnussen 2015, s. 18):


«På dette nivået skjer også vurderinger avalvorlighet knyttet til for eksempel prioriterin-ger mellom første- og andrelinjetjeneste, forde-ling av spesialisthjemler, regulering av utdan-ningskapasitet, fordeling mellom små ogstørre sykehus. Her pågår løpende debatterom fordeling av funksjoner, sentralisering ver-sus desentralisering av akuttkirurgi, og såvidere. På dette nivået har også myndighetsor-ganer (…) en viktig rolle for å utarbeide beslut-ningsgrunnlag, blant annet basert på priorite-ringskriteriene.

Også for de politiske prioriteringsproses-sene vil det være ønskelig, noen ganger nød-vendig, å forholde seg til et klart definert alvor-lighetskriterium. Så vil bruk av et alvorlig-hetskriterium kunne inngå i et brederebeslutningsgrunnlag med vekting av andrehensyn enn de rent faglige.»

Stortinget fatter også budsjettvedtak om enkeltsa-ker innenfor helse- og omsorgstjenesten. Beslut-ninger om finansiering av legemidler over folke-trygden der forventede utgifter overstiger baga-tellgrensen fattes av Stortinget. Stortinget fattervidere budsjettvedtak om folkehelsetiltak, foreksempel igangsetting av vaksinasjonsprogram-mer innenfor helsetjenesten eller forebyggendetiltak i andre sektorer. Myndighetsorganer har enviktig rolle i å utarbeide beslutningsgrunnlag fordisse beslutningene. Utredningsinstruksen setterkrav om tilstrekkelig utredning av beslutnings-grunnlaget til Stortinget og regjeringen. Analyserbasert på bruk av prinsipper for prioritering kanog bør i mange tilfeller inngå i et beslutnings-grunnlag for prioriteringsbeslutninger på politisknivå. Politiske beslutninger vil imidlertid i sinnatur fattes basert på en helhetlig avveining avmange ulike hensyn.

5.9 Rådgivende organ for prioritering

Norge har siden 2001 hatt et nasjonalt rådgivendeorgan for prioritering. Nasjonalt råd for priorite-ring har sin bakgrunn i Lønning II-utvalget. Løn-ning II-utvalget foreslo opprettelse av et samord-nende, permanent prioriteringsutvalg. I St.meld.nr. 26 (1999–2000) Om verdiar for den norskehelsetenesta ble det foreslått å opprette et nasjo-nalt rådgivende organ i prioriteringsspørsmål.Begrunnelsen var at det var behov for et sliktorgan for å gi råd «om prioritering av ulike tenes-ter i høve til hverandre».

Nasjonalt råd for prioritering ble opprettet i2001 og var et bredt sammensatt råd som skulle gihelhetlige, velbegrunnede og upartiske råd tildepartementet om prioritering. Medlemmene varoppnevnt i kraft av sin kompetanse og rådets uav-hengighet som premissleverandør til prioriteringvar sentralt. I 2007 endret rådet navn til Nasjonaltråd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten.Sammensetningen av rådet ble endret ved atledere for de ansvarsbærende aktørene skullesitte i rådet. Formålet med det nye rådet var åbidra til å tydeliggjøre ulike aktørers ansvar ogroller på området, bedre samhandling mellomnivåene og skape mer åpenhet. I tilknytning tilrådet ble det etablert et sekretariat i Nasjonaltkunnskapssenter for helsetjenesten. Kommune-helsetjenesten var representert i rådet, men detvar først i 2011 at mandatet ble utvidet til å omfattehele helse- og omsorgstjenesten.

Nåværende Nasjonalt råd for prioritering ihelse- og omsorgstjenesten ble etablert somme-ren 2015, og har virketid fram til utgangen av2017. Rådet har som formål å bidra til en mer hel-hetlig tilnærming til problemstillinger om priorite-ring i helse- og omsorgstjenesten. Rådet skalbidra til felles situasjons- og problemforståelsemellom myndigheter, tjenesteytende virksomhe-ter og brukerorganisasjoner i helse- og omsorgs-tjenesten, samt bidra til samordnet innsats påtemaer hvor det er behov for koordinerte proses-ser og tiltak på tvers av sektorer og brukergrup-per.

Rådet har 19 medlemmer på høyt ledelsesnivåfra virksomheter med ansvar for helse- ogomsorgstjenesten, fra forvaltningen, fra brukeror-ganisasjoner og fra universiteter og høgskoler.Rådet har en rådgivende funksjon, og skal rettespesiell oppmerksomhet mot spørsmål knyttet tilsamhandling mellom spesialisthelsetjenesten ogkommunene. Temaer som er aktuelle for behand-ling i rådet er:1. Prinsipper for prioriteringsprosesser, både i

kommune- og spesialisthelsetjenesten, for bl.a.å bidra til å fremme riktig balanse og omfang avulike tjenestetilbud i den offentlige helse- ogomsorgstjenesten, innenfor gjeldende budsjet-trammer.

2. Spørsmål knyttet til om det utvikler seg ev. uak-septable forskjeller i likeverdig tilgang til helse-og omsorgstjenester på tvers av fagområder,geografi eller sosiale grupper, og gi råd omhvordan slike forskjeller kan motvirkes.

3. Spørsmål knyttet til samhandling mellom spe-sialisthelsetjenesten og kommunene, forebyg-ging, folkehelse, omsorgstjenester, nye og eta-


blerte behandlingsformer og diagnostikk sompåvirker prioritering, ressurs-, kompetanse-eller arbeidsfordeling mellom de ulike nivåenei helsetjenesten.

4. Rådet skal delta i vurderingen av befolknings-rettede tiltak som screening og vaksiner.

Det er ansvarsbærende aktører som sitter i rådet,og mandatet legger til grunn at de aktuelle virk-somhetene i rådet ut fra sin ansvarsposisjon skalta nødvendige initiativ for oppfølging av rådetsvedtak. Helsedirektøren leder rådet. Rådet skalinnarbeide forslag til implementering i sine ved-tak. Rådet skal primært gi råd innenfor eksis-terende budsjettrammer, men kan også gi innspilltil prioriteringsspørsmål som ev. må avgjøres somen del av ordinære budsjettprosesser. Det er eta-blert et sekretariat for rådet i Helsedirektoratet.

5.10 Oppsummering

Departementet støtter Norheimutvalget og Mag-nussengruppens vurdering om at de samme prio-riteringskriteriene bør gjelde for hele helsetje-nesten. Departementet mener videre at det bådeer naturlig og ønskelig at prosessen som lederfram til prioritering er ulik på de ulike nivåene ihelsetjenesten. Det er store forskjeller mellombeslutningssituasjonene på nivåene, bl.a. når detgjelder hvilke andre hensyn som kan være rele-vante for beslutningstakerne, hvilket beslutnings-grunnlag det er mulig å framskaffe og hvilke ana-lyser det er mulig å gjennomføre i beslutningssitu-

asjonen. Departementets vurdering er at drøftingav prioritering i helsetjenesten må relateres tilbeslutningssituasjoner på ulike nivåer.

Dagens prioriteringskriterier har først ogfremst påvirket innretningen av virkemidler forprioritering i spesialisthelsetjenesten, for legemid-ler finansiert over folketrygden og for fastlegenessamhandling med spesialisthelsetjenesten. Etterdepartementets vurdering bør det utredes nær-mere om prinsippene for prioritering som foreslåsfor spesialisthelsetjenesten er like relevante forden kommunale helse- og omsorgstjenesten.Drøftingen av prinsipper for prioritering i dennestortingsmeldingen vil derfor i hovedsak ha rele-vans for spesialisthelsetjenesten, for legemidlerfinansiert over folketrygden og for fastlegenessamhandling med spesialisthelsetjenesten. Detvises til kap. 12 der behovet for å kartlegge ogbelyse prioriteringsutfordringer i den kommunalehelse- og omsorgstjenestene og tiltak for å under-støtte prioritering i kommunene drøftes nærmere.

For folkehelsetiltak som er rettet mot forebyg-ging eller behandling av definerte pasientgruppereller sykdomstilstander og der tiltaket besluttesog/eller gjennomføres i helsetjenesten, er detetter departementets vurdering naturlig å leggede samme prinsippene for prioritering til grunnsom for vurdering av tiltak for øvrig i helsetje-nesten. For øvrige forebyggende tiltak, jf. omtale ikap. 5.3, vil det primære i vurderingen av disse til-takene være å vurdere nytten av tiltaket opp motkostnadene gjennom samfunnsøkonomiske analy-ser slik at disse kan inngå i beslutningsgrunnla-get.


6 Det verdimessige utgangspunktet for prioritering

Prioriteringer i helsetjenesten handler om å for-dele helsetjenestens ressurser til noen områderog tiltak framfor andre. For å gjøre riktige priorite-ringer trengs det et sett av virkemidler. Det kanvære beslutningssystemer, lovverk, rådgivendeorganer, normerende veiledere eller faglige ret-ningslinjer. For å sikre konsistente virkemidler erdet behov for å ta utgangspunkt i et sett av prinsip-per for prioritering. Prinsipper for prioritering girregler og veiledning for fordelingen av helsetje-nestens ressurser. Reglene må bygge på et verdi-grunnlag som har legitimitet i befolkningen ogblant helsepersonell. Gjennom prinsippene for pri-oritering gir man verdiene i helsetjenesten et kon-kret uttrykk. En forenklet sammenheng mellomverdier, prinsipper for prioritering og virkemidlerframkommer grafisk i figur 6.1.

Det er ikke gitt noen samlet omtale av verdig-runnlaget for den norske helsetjenesten i sentralehelsepolitiske dokumenter fra de siste årene. Irapportene fra både Lønningutvalgene, Norheim-utvalget og Magnussengruppen, er det imidlertidmer eller mindre eksplisitt lagt til grunn et sett avverdier for helse- og omsorgstjenesten. Begre-pene likhet, rettferdighet og menneskeverd står idenne sammenheng sentralt. Samtidig kan særlig

begrepene likhet og rettferdighet oppfattes ulikt.Det eneste politiske dokumentet som i sin helhethar omhandlet verdigrunnlaget for helsetje-nesten er St.meld. nr. 26 (1999–2000) Om verdiarfor den norske helsetenesta framlagt av BondevikI-regjeringen. Verdiutsagn står imidlertid sentralti lovverk, forarbeid til lover, stortingsmeldingerog offentlige utredninger. Verdiutsagnene kom-mer dels direkte fram og dels fram i form av mål-og oppgaveformuleringer, jf. nærmere omtale avlovverket i kap. 6.3.

Prinsipper for prioritering skal bidra til at vi fårmest mulig god helse igjen for ressursene i helse-tjenesten, rettferdig fordelt. Etter departementetsvurdering må imidlertid en drøfting av rettferdig-het og likhet i helsetjenesten starte med en avkla-ring av hva god helse er. God helse er en av de vik-tigste ressursene både for samfunnet og enkeltin-divider. God helse er imidlertid ikke bare fraværav sykdom, det handler også om å mestre livetsutfordringer. Mestring gir livsglede, mening ogoverskudd, også når man rammes av sykdom.Helsetjenesten må legge til rette for at borgernekan leve et godt liv med sykdom og funksjonstap.Riktig prioritering betyr også en prioritering somunderstøtter borgernes behov for å mestre sinegen helse.

6.1 Tidligere drøfting av begrepene likhet og rettferdighet

6.1.1 Lønning I- og Lønning II-utvalgene, samt stortingsmelding om verdier for den norske helsetjenesten

Da Lønningutvalgene drøftet det etiske grunnla-get for prioritering i helsetjenesten, tok de særligutgangspunkt i begrepene likhet og rettferdighet.Lønning I-utvalget (NOU 1987: 23) la til grunn athelsetjenesten best fremmer idealene likhet ogrettferdighet ved å arbeide ut fra et grunnleg-gende mål om å bekjempe sykdom og fremmehelse. Utvalgets forslag til likhetsprinsipp for hel-setjenesten var at helsetjenester bør tilbys slik atalle skal kunne bli så friske som de etter sine for-utsetninger har mulighet for. Dette prinsippet tok

Figur 6.1 Verdigrunnlaget i helsetjenesten, prinsipper for prioritering og virkemidler for prioritering

Virkemidler

Prinsipper for

prioritering

Verdigrunnlaget i

helsetjenesten


hensyn til at behovene er ulike, men også til atmulighetene for en vellykket behandling er ulike.

I Lønning II-utvalgets drøfting ble det under-streket at målene om likhet og rettferdig fordelingstår sterkt i det norske samfunnet. Ved å vekt-legge forholdet mellom kostnad og effekt i priori-tering av helseressurser gikk imidlertid utvalgetbort fra en ensidig vektlegging av at alle burde bliså friske som de etter sine forutsetninger haddemulighet for. Lønning II-utvalget fremhevet helsesom et grunnleggende gode for alle, og presiserteat sykdom og lidelse ofte er utenfor individetsegen kontroll. Utvalget skrev bl.a. følgende omlikhet (NOU 1997: 18, s. 88):

«Lik helse i befolkningen er imidlertid ingenrealistisk målsetting. Idealet om resultatlikheter, som NOU 1987: 23 allerede påpekte, forambisiøst, og det er en praktisk umulighet.Moderne medisin kan ikke kurere alle syk-dommer og lidelser som oppstår. Hvis man skaltilstrebe lik helse for alle i befolkningen, vil detinnebære at ressurser i vesentlig grad må kana-liseres til personer med størst avvik fra normalhelse, uavhengig av prognose og kostnader. Enslik politikk vil kreve store forsakelser fra demsom kan bli vesentlig bedret. Vi må akseptereat moderne medisin ikke kan gi alle lik helse.NOU 1987: 23 introduserte en alternativ lik-hetsdefinisjon: «Helsetjenesten bør tilbys slikat alle skal kunne bli så friske som de etter sineforutsetninger har mulighet for.» Denne defini-sjonen tar hensyn til at ikke alle diagnoser harlike gode prognose. Men definisjonen sier ikkenoe om hva likhet innebærer, hvis ressurseneikke strekker til.»

Lønning II-utvalget la det formale likhetsprinsipptil grunn for norsk helsepolitikk. Dette innebærerat like tilfeller skal behandles likt og at ulike tilfel-ler skal behandles ulikt. Hvis én pasient får tilbud,vil det være et mål å gi tilbud til alle pasienter isamme situasjon. Med samme situasjon menteutvalget at tilstandens alvorlighetsgrad, tiltaketsnytte og kostnadseffektivitet er den samme.

Lønning II-utvalgets anbefalinger om tre prio-riteringskriterier, alvorlighet, nytte og kostnadsef-fektivitet, ble foreslått fulgt opp i St.meld. nr. 26(1999–2000) Om verdiar for den norske helsete-nesta.

Flertallet i sosialkomiteen på Stortinget sluttetseg da til utvalgets forslag til hovedkriterier forprioritering. Stortingsmeldingen omhandlet ogsåen drøfting av menneskeverd og verdier i helsetje-nesten. I innstillingen fra sosialkomiteen på Stor-

tinget stod det skrevet følgende om verdigrunnla-get for den norske helsetjenesten (Innst. S. nr. 172(2000–2001), s. 7):

«Som komiteen tidligere har understreket, erdet bred enighet om verdigrunnlaget for dennorske helsetjenesten. Helsepolitikken skalbygge på respekt for menneskeverdet og leggetil grunn en rettferdig fordeling av rettigheterog plikter, likeverd og lik tilgang til tjenesteneog en styrket rettsstilling for den enkelte bru-ker. Komiteen vil understreke prinsippet om athvert enkelt menneske har en ukrenkeligegenverdi uavhengig av kjønn, religion, sosialbakgrunn, funksjonsnivå, sivilstand, bosted ogetnisk tilhørighet.»

Menneskeverd som et viktig hensyn i prioriteringi helsetjenesten er drøftet nærmere i kap. 6.4.

6.1.2 Norheimutvalgets innstilling og høringsinstansenes syn

Norheimutvalget pekte på at den offentlige helse-tjenesten er en sentral del av velferdsstatens insti-tusjoner og at den er basert på grunnleggendeverdier i velferdsstaten som sosial forsikring,omfordeling, solidaritet, trygghet og like mulighe-ter. Utvalget skrev bl.a. følgende om likhet (NOU2014: 12, s. 25):

«Fordeling innebærer normalt likhet i forde-ling av noe. Hva dette «noe» er, varierer, foreksempel kan det være antall år gratis utdan-ning eller antall gode leveår. Et viktig prinsi-pielt skille går mellom likhet i muligheter oglikhet i resultat. På andre områder innenfor vel-ferdsstaten har det vært større politisk enighetomkring like muligheter enn resultatlikhet,mens det for helsesektoren også er naturlig åvektlegge resultatlikhet med hensyn til forde-ling av gode leveår. Forskjell i gode leveår vilofte være et tegn på forskjell i mulighet forgode leveår, for eksempel et tegn på forskjelleri oppvekstsvilkår. Det kan være noe politiskuenighet om velferdsstatens omfang, det vil sitjenesteomfanget, men det er tverrpolitiskenighet om å sikre like muligheter gjennom liktilgang til utdanning og nødvendige helsetje-nester. Helsesektoren prioriterer, og er nødt tilå prioritere, mellom ulike tiltak som kan værenyttige for den enkelte pasient og borger.Utvalget har søkt å utforme sine anbefalingerom prioritering på en måte som tar denne utfor-dringen på alvor, respekterer velferdsstatens


grunnverdier og er i pakt med samfunnskon-trakten som er etablert mellom stat og densborgere.»

Norheimutvalget foreslo at målet for helsepolitik-ken og helsesektoren bør være flest mulig godeleveår til alle, rettferdig fordelt. Norheimutvalgetintroduserte med sitt forslag om et helsetapskrite-rium et prinsipp om at tap av helse over hele livs-løpet skal tillegges vekt i fordelingen av ressurseri helsetjenesten. Dette innebærer at også tap av

helse i fortid tillegges vekt. Den verdimessigeimplikasjonen av målet om rettferdig fordeling avgode leveår kom således til uttrykk gjennom detforeslåtte helsetapskriteriet, som bygger på entanke om at alle bør gis en mulighet til å opplevelike mange gode leveår over et livsløp.

Regjeringen besluttet våren 2015 å ikke gåvidere med Norheimutvalgets forslag om et helse-tapskriterium. Det ble bl.a. vist til innsigelsene tildette forslaget i høringsrunden, og at retningslin-jene for prioritering må ha legitimitet blant folk

Boks 6.1 Tilnærminger til rettferdighetsbegrepet

Universalistiske teorier om rettferdighet forsø-ker å sette opp klare og presise prinsipper forrettferdighet, med sikte på at disse kan anven-des i enhver konkret situasjon. John Rawls sintilnærming i «A Theory of Justice» fra 1971 er eteksempel. Norheimutvalget skrev følgende omrettferdighetsteoretikere som har anvendt JohnRawls sin metode (NOU 2014: 12, s. 27):

«Blant rettferdighetsteoretikere som haranvendt Rawls’ metode har det utviklet segen viss enighet om hva rettferdig fordeling avhelsetjenester innebærer (Daniels 2008;Brock og Wikler 2006; Williams 1997; Nord1999; Dolan og Olsen 2002; Ottersen 2013).Rettferdig fordeling av tilgang til helsetje-nester bør være slik at helsen, ofte definertog målt som gode leveår, blir så god sommulig for hele befolkningen, og at helsege-vinster til de dårligst stilte blir høyere verd-satt enn helsegevinster for dem som er bedrestilt.»

En annen tilnærming, presentert av RobertNozicks i «Anarchy, State, and Utopia» fra 1974,knytter rettferdighet til at fordelingen av godenehar foregått på en rettferdig måte, og ikke tilselve utfallet av fordelingen. En slik måte kan foreksempel være at nåværende eier av et gode hararbeidet eller betalt for godet. Rettferdighetknyttes altså til selve prosessen, og ikke resulta-tet. Begge disse tilnærmingene har til felles atde fremmer generelle påstander om rettferdig-het og prinsipper som er ment å anvendes uni-verselt. De konkrete implikasjonene av disse til-nærmingene kan imidlertid være svært ulike.

I tillegg til universalistiske teorier, finnesnærhetsetiske teorier. Nærhetsetikk er enbetegnelse på en tilnærming til moralsk praksis

som setter forholdet mellom enkeltmennesker isentrum. Karin Straume skrev følgende i sinkronikk «Er barmhjertighetens tid forbi» i Tids-skrift for Den norske legeforening (nr. 4 – 10.februar 2001, 121:495-7) om nærhetsetikken:

«Nærhetsetikk er betegnelsen på en tilnær-ming til moralske fenomener og moralskpraksis som setter forholdet mellom et «jeg»og et «du» i sentrum (9). De fremste ekspo-nentene for denne retningen er den litauisk-franske filosofen Emmanuel Levinas (1906–95) og den danske teologen Knud E. Løgstup(1905–81). (…)

Sentralt i Levinas’ etikk står begrepet«møtet med Den andres ansikt» (10). Når vimøter et annet menneske, ansikt til ansikt, pået likestilt nivå av felles menneskelighet, våk-ner vår etiske bevissthet. Den andres ansiktutsteder en ubedt appell om ansvar, et ansvarsom er mitt, ikke noen annens eller hver-manns. Ansiktet eksponerer nakenheten,nøden, det trengende hos Den andre. Ansik-tet er den rene, ikke-forstilte sårbarheten,som uvegerlig gir meg et ansvar jeg ikke frittkan velge om jeg vil eller ikke vil ta på meg.»

Et eksempel der nærhetsetikk kan være rele-vant er i relasjonen mellom helsepersonell ogpasient, jf. også nærmere beskrivelse i kap. 6.2.Pasienten er sårbar og avhengig av bl.a. helse-personells omsorg og profesjonalitet. Tillit oghandlingsrom for behandling og omsorg av denenkelte pasient er en grunnleggende oppgavefor helsetjenesten. Det er naturlig for helseper-sonell å vie sin oppmerksomhet og omsorg tilenkeltpasienten som han eller hun har foranseg.


flest og hos helsepersonell. Flere av høringsin-stansene hadde innspill til det som ble oppfattetsom verdigrunnlaget i utvalgets utredning.Enkelte av høringsinstansene pekte på at forskjel-ler i hvor mange gode leveår hver enkelt får opp-leve over et livsløp i hovedsak oppstår utenfor hel-setjenesten, og stilte spørsmål ved om prioriteringav helsetjenester er et egnet virkemiddel til åutjevne slike forskjeller. Det medisinsk-odontolo-giske fakultet ved Universitetet i Bergen skrev føl-gende:

«Det er – som utvalget også påpeker – hovedsa-kelig forhold utenfor helsevesenet som bidrartil sosial helseulikhet i befolkningen. Dettebetyr at helsetjenesten i mindre grad kan for-ventes å redusere denne ulikheten. Dette ute-lukker imidlertid ikke at helsetjenesten selvkan bidra til å forhindre at ulikheten forsterkesgjennom organiseringen av helsetilbudet.»

Enkelte høringsinstanser hadde videre innspill tilforholdet mellom en mer universalistisk rettfer-dighetstilnærming på den ene siden og ikke-uni-versalistiske rettferdighetstilnærminger, slik somnærhetsetikken, på den andre siden. Senter formedisinsk etikk ved Universitetet i Oslo skrev føl-gende:

«Samlet sett representerer den foreliggendeutredning en sterk dreining i retning av nyttee-tisk tenkning på bekostning av pliktetikken(f.eks. hjelpeplikten) og nærhetsetikken utenat dette blir gjort eksplisitt, og uten at det gjø-res rede for i hvilken grad denne dreining sam-svarer med grunnleggende verdier i velferds-staten og i helsetjenesten.»

Enkelte høringsinstanser hadde også innspill tilde verdimessige implikasjonene av utvalgets for-slag til et helsetapskriterium. Nasjonalt kunn-skapssenter for helsetjenesten skrev:

«Videre stiller Kunnskapssenteret spørsmålved om helsetap som pasienten har hatt tidli-gere i livet, men som ikke er knyttet til denaktuelle lidelsen, vil oppfattes som relevant avfolk flest når ressurser skal fordeles. Er det foreksempel støtte for at pasienter som har hattkreft eller annen alvorlig sykdom i sin opp-vekst, men har blitt kurert, skal få forrang tilbehandling når de får en helt annen sykdomseinere i livet?»

Oslo kommune skrev videre:

«Spesielt helsetapskriteriet der et tiltaks priori-tet skal øke med forventet helsetap over livslø-pet hos den eller de som får helsegevinst, vilvære særdeles krevende å håndtere, og vilogså kunne være i strid med grunnleggendeverdier i befolkningen.»

Norges teknisk-naturvitenskapelige universitetskrev i sitt høringsinnspill:

«Som utvalget selv påpeker, står hensynet tilden dårligst stilte sentralt i all rettferdighetste-ori. I fordelingen av et gode, i dette tilfellethelse, er det avgjørende om den dårligst stilteer tatt (tilstrekkelig) hensyn til. Etter gjeldendeprioriteringsforskrift er den dårligst stilte i hel-setjenesten den alvorlig syke pasienten. Utval-get foreslår en endret forståelse av hvem somer den dårligst stilte, ved innføringen av detsåkalte helsetapskriteriet. I dette ligger det atden dårligst stilte er den med størst helsetapover livet. Rettferdighet tilsier slik sett at dettas spesielt hensyn til den med størst helsetapover livet. Spørsmålet er om utvalgets forstå-else av den dårligst stilte, treffer allmenne intu-isjoner om rettferdighet. (…)

Etter NTNU sin oppfatning burde andre,alternative, definisjoner av helsetap vært disku-tert av utvalget som alternativer til utvalgetspresenterte forslag. Dette ville gjort en disku-sjon, som både faglig og etisk er vanskelig, let-tere. Vi bør være varsom med å akseptere nyekriterier for rettferdig prioritering dersom detikke er åpenbart at de er mer rettferdige ennde vi allerede har.»

6.1.3 Magnussengruppens rapport og høringsinstansenes syn

Magnussengruppen drøftet det etiske grunnlagetfor prioriteringer i helsetjenesten. Arbeidsgrup-pen skrev følgende (Magnussen 2015, s. 10 og11):

«Selv om Norheimutvalgets helsetapskrite-rium gir gjenklang i vårt samfunns verdigrunn-lag med ønsket om å utjevne forskjeller mellomborgerne, ble det også oppfattet som et kontro-versielt forslag som utfordret tradisjonelle opp-fatninger av rettferdighet. Én tilnærming tilbegrepet rettferdighet i helsetjenesten kanvære å ta utgangspunkt i at den offentlig finan-sierte helsetjenesten utgjør en del av en bredsosial forsikring for innbyggerne. Den er mentå sikre hjelp ved behov, uavhengig av inntekt,


bosted og status. Når vi møter helsetjenesten,stiller vi altså likt og har samme krav på helse-tjenester – vi er likeverdige. Også tidligerehelse kan tolkes som en del av «status» i dennesammenhengen. På den måten kan det ansessom urettferdig at et tidligere, tilbakelagt hel-setap skal føre til forrang i helsekøen. Bor-gerne bidrar til fellesskapet gjennom skatterog avgifter, og mottar ytelser når de har behovfor det. Det er i utstrakt grad nedfelt i individu-elle rettigheter hvilke ytelser borgerne harkrav på i ulike situasjoner. Det at bidraget gjen-nom skatt varierer med inntekt, bidrar til utjev-ning. Også tjenesteytingen vil bidra til å jevneut nåværende forskjeller og bidra til like framti-dige muligheter. Det er derimot ikke en typiskintensjon at selve tjenesteytingen skal rette opptidlige ulikheter.»

Magnussengruppen beskrev helsetjenestens opp-gave som å bekjempe sykdom og fremme helse,men ikke å kompensere for et tidligere tap avhelse. Arbeidsgruppen mente at de sentralebegrepene i tilnærmingen til hva som er rettferdigfordeling av helsetjenester er likeverdighet ogbehov. Flere høringsinstanser kommenterte denverdimessige implikasjonen av Magnussengrup-pens forslag til utforming av et alvorlighetskrite-rium. Fagforbundet skrev i sitt høringsinnspill:

«Fagforbundet er glad for at de kritiskehøringsuttalelsene til Norheimutvalgtet (NOU2014: 12) er blitt tatt hensyn til og at det blirgjort en revurdering av Norheimutvalget sittforslag om at tap av helse i fortid skal tilleggesvekt når helseressurser fordeles. Den offentligfinansierte helsetjenesten utgjør en sosial for-ankring for innbyggerne. Den er ment å sikrehjelp ved behov, uavhengig av inntekt, bostedog status. Når vi møter helsetjenesten skal vistille likt og ha samme krav på helsetjenester.Vi skal være likeverdige uansett alder slikarbeidsgruppen beskriver det. Å legge vekt påtap av helse i fortid slik Norheimutvalgets for-slag er, kunne trolig ført til at eldre, alvorligsyke pasienter med mulighet for behandlingville kunne blitt nedprioritert. Fagforbundet erenig med arbeidsgruppen sin vurdering, at for-tid ikke skal tas med i vurderingen av sykdom-mens alvorlighet, slik Norheimutvalget foreslo.Fagforbundet er enig med arbeidsgruppen aten tilnærming til rettferdig fordeling av helse-tjenester, må baseres på likeverdighet ogbehov. På lik linje er vi enig i at en fordeling kun

basert på kostnadseffektivitet, ikke vil oppfat-tes som rettferdig.»

Kreftforeningen skrev videre i sitt høringsinnspill:

«Kreftforeningen støtter arbeidsgruppens for-slag om at offentlige helsetjenester bør utgjøreen bred sosial forsikring for alle innbyggerne,der likeverdig tilgang etter behov bør være etnormativt prinsipp. I lys av dette kan det, somarbeidsgruppen påpeker, betraktes som urett-ferdig at helsetap i fortid skal være avgjørende.Vi er enige i at helsetjenestens primære opp-gave er «å bekjempe sykdom og fremmehelse». Dette vil også være i tråd med verdienei gjeldende helserett, med utgangspunkt i indi-viduelle rettigheter med vekt på likeverdig til-gang og tilgjengelighet.»

Folkehelseinstituttet (FHI) pekte i sitt høringsinn-spill på at man bør skille mellom begrepene alvor-lighet og sykdomsbyrde og drøfte hvor mye hverav disse bør telle ved prioritering. FHI skrev:

«Kjernen i saken rent verdimessig synes åvære at to rimelige etiske hensyn står i konfliktmed hverandre. Det ene er et ønske om å gi pri-oritet til de som er så uheldige å bli rammet avsykdom tidlig i livet og dermed får stor syk-domsbyrde. Dette var Norheimutvalgetsgrunnsyn, og det har utvilsomt noe for seg. Detandre er et ønske om at eldre og yngre pasien-ter her og nå skal bli møtt likt av helsevesenet.Dette var mange instansers syn i høringsrun-den om Norheimutredningen. (…)

Hvis man mener at sykdomsbyrde børvære det dominerende hensynet, er absoluttprognosetap det naturlige målet å gradere beta-lingsvillighet etter. Hvis man mener at likbehandling av målgrupper i ulike aldre børvære det dominerende hensynet, er graderingetter absolutt prognosetap uhensiktsmessig.»

6.2 Profesjonsetikk og prioritering

Helsepersonell har en avgjørende rolle i priorite-ringer på klinisk nivå, stilt overfor identifiserbareenkeltpasienter. Også for prioriteringsbeslutnin-ger på andre nivåer vil helsepersonell spille en vik-tig faglig rolle. Helseprofesjonene opplever noksom en grunnleggende premiss at deres virkeikke er for profesjonsutøverens egen vinning, menfor pasientens beste og til fremme av et viktig fel-lesgode i samfunnet.


Helsepersonell har stort handlingsrom derfaglig og etisk skjønn må utøves. Helseprofesjo-nene definerer og håndhever selv faglige ogetiske regler for denne utøvelsen. I Den norskelegeforeningens Etiske regler for leger del I, § 12står det:

«En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hen-syn til samfunnets økonomi. Unødige elleroverflødig kostbare metoder må ikke anven-des. (…) Legen må bidra til at medisinske res-surser fordeles i henhold til allmenne etiskenormer. En lege må ikke på noen måte søke åskaffe enkeltpasienter eller grupper en uberet-tiget økonomisk, prioriteringsmessig ellerannen fordel.»

Bestemmelsen ble tatt inn i 1994. I Norsk syke-pleierforbunds Yrkesetiske retningslinjer forsykepleiere punkt 6.3 står det:

«Sykepleieren bidrar til prioriteringer som til-godeser pasienter med størst behov for syke-pleie.»

Morten Magelssen ved Senter for medisinsketikk, Universitet i Oslo, har oppsummert enkeltestudier om prioritering og profesjonsetikk i notattil Helse- og omsorgsdepartementet1. Magelssenoppsummerer at det er et flertall både blant legerog i befolkningen som i prinsippet aksepterer pri-oritering i helsetjenesten, og viser til at det erstøtte for dette i norske legers og sykepleieresprofesjonsetiske regelsett. Prioritering er likevelomdiskutert, og hvordan prioriteringsspørsmålfremstilles kan ha betydning for helsepersonellsin respons på slike spørsmål.

En bekymring er om eksplisitt prioritering påklinisk nivå skader tilliten i relasjonen mellom hel-sepersonell og pasient. Ikke alle prioriteringsbe-slutninger og måter å prioritere på vil være harm-løse for relasjonen mellom helsepersonell og pasi-ent. Som beskrevet i boks 6.1 har nærhetsetikkenblitt sett på som en god beskrivelse av noe av detsom foregår i relasjonen mellom helsepersonellog pasient. En bekymring kan da være hva somskjer hvis helsepersonell blir forventet å gjørerettferdighetsbetraktninger i en mer universalis-tisk tradisjon, særlig knyttet til prioritering mel-lom enkeltpasienters behov.

Ifølge Magelssen er det særlig på klinisk nivårisiko for målkonflikter dersom føringer fra sam-

funnet, politikere eller ledere i helsetjenesten ikkei tilstrekkelig grad gir plass for skjønnsutøvelseog nærhetsetiske intuisjoner. Departementet drøf-ter dette nærmere i kap. 7 og kap. 9.

6.3 Verdiutsagn i dagens lovverk

Lovene som regulerer helse- og omsorgstjenestenbygger på et verdigrunnlag. Det varierer i hvilkengrad lovgiver har tatt eksplisitt stilling til dette ver-digrunnlaget eller om dette verdigrunnlaget kom-mer mer implisitt til uttrykk gjennom bl.a. den for-delingen av ressurser som oppstår når helse- ogomsorgstjenesten innretter sin virksomhet i trådmed lovene. Nedenfor er verdiutsagn om helse-og omsorgstjenesten fra enkelte lovtekster gjen-gitt:

I § 1-1 i lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialist-helsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenestelo-ven) står det skrevet:

«Lovens formål er særlig å:– fremme folkehelsen og å motvirke sykdom,

skade, lidelse og funksjonshemning,– bidra til å sikre tjenestetilbudets kvalitet,– bidra til et likeverdig tjenestetilbud,– bidra til at ressursene utnyttes best mulig,– bidra til at tjenestetilbudet blir tilpasset

pasientenes behov, og– bidra til at tjenestetilbudet blir tilgjengelig

for pasientene.»

I § 1 i lov av 15. juni 2001 nr. 93 om helseforetakm.m. (helseforetaksloven) blir formålet med hel-seforetakene uttrykt slik:

«Helseforetakenes formål er å yte gode og like-verdige spesialisthelsetjenester til alle somtrenger det når de trenger det, uavhengig avalder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bak-grunn, samt å legge til rette for forskning ogundervisning.»

Tilgjengelighet, kvalitet på tjenestene og likever-dig tjenestetilbud står sentralt i begge disselovene. Best mulig utnyttelse av de tilgjengeligeressursene kommer inn som et mål i spesialisthel-setjenesteloven.

I lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientog bru-kerrettigheter (pasientog brukerrettighetsloven)er formålet omtalt slik:

«Lovens formål er å bidra til å sikre befolknin-gen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å

1 Magelssen 2015, Prioritering i helsetjenesten i lys av profe-sjonsetikk og verdigrunnlag.


gi pasienter og brukere rettigheter overforhelse – og omsorgstjenesten. Lovens bestem-melser skal bidra til å fremme tillitsforholdetmellom pasient og bruker og helse- ogomsorgstjenesten, fremme sosial trygghet ogivareta respekten for den enkelte pasient ogbrukers liv, integritet og menneskeverd.»

I tillegg til tilgjengelighet, kvalitet på tjenesteneog likeverdig tjenestetilbud, står respekten forden enkelte pasients integritet og menneskeverdsentralt. I kapittel 3 i samme lov er også pasien-tens og brukerens rett til medvirkning og infor-masjon tatt inn. I § 3-1 står følgende om pasien-tens og brukerens rett til medvirkning:

«Pasient og bruker har rett til å medvirke vedgjennomføring av helse- og omsorgstjenester.Pasienten har herunder rett til å medvirke vedvalg mellom tilgjengelige og forsvarlige under-søkelses- og behandlingsmetoder. Medvirknin-gens form skal tilpasses den enkeltes evne til ågi og motta informasjon.»

I § 1 i lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.(helsepersonelloven) er formålet og omtalt slik:

«Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasi-enter og kvalitet i helse- og omsorgstjenestensamt tillit til helsepersonell og helse- ogomsorgstjenesten.»

I tillegg er det et overordnet mål i helsepolitikken åredusere sosiale helseforskjeller, jf. § 1 i lov av 24.juni nr. 29 om folkehelsearbeid (folkehelseloven):

«Formålet med denne loven er å bidra til ensamfunnsutvikling som fremmer folkehelse,herunder utjevner sosiale helseforskjeller. Fol-kehelsearbeidet skal fremme befolkningenshelse, trivsel, gode sosiale og miljømessige for-hold og bidra til å forebygge psykisk og soma-tisk sykdom, skade eller lidelse.»

De samme målene som framkommer i lovenenevnt ovenfor, framkommer også i gjeldene lov-verk for den kommunale helse- og omsorgstje-nesten, jf. § 1 i lov av 24, juni 2011 nr. 30 om kom-munale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse-og omsorgstjenesteloven):

«Lovens formål er særlig å:– forebygge, behandle og tilrettelegge for

mestring av sykdom, skade, lidelse og ned-satt funksjonsevne,

– fremme sosial trygghet, bedre levevilkå-rene for vanskeligstilte, bidra til likeverd oglikestilling og forebygge sosiale problemer,

– sikre at den enkelte får mulighet til å leveog bo selvstendig og til å ha en aktiv ogmeningsfylt tilværelse i fellesskap medandre,

– sikre tjenestetilbudets kvalitet og et likever-dig tjenestetilbud,

– sikre samhandling og at tjenestetilbudetblir tilgjengelig for pasient og bruker, samtsikre at tilbudet er tilpasset den enkeltesbehov,

– sikre at tjenestetilbudet tilrettelegges medrespekt for den enkeltes integritet og ver-dighet og

– bidra til at ressursene utnyttes best mulig.»

Samlet sett vil stikkord som tilgang til faglig for-svarlige tjenester, respekt for enkeltmennesket,medvirkning, god utnyttelse av tilgjengelige res-surser, fremme av helse og likeverdig tjenestetil-bud kunne sies å være sentrale mål for helse- ogomsorgstjenesten i lovverket. De overordnedemålene og verdiene finner man igjen på et merdetaljert nivå i en rekke andre styringsdokumen-ter.

6.4 Nærmere om menneskeverd og prioritering

Respekten for den enkelte pasient og brukers liv,integritet og menneskeverd er et viktig mål i dennorske helsetjenesten. Menneskeverdet er til ste-det i kraft av at man er menneske, og ikke ut fradet man har gjort seg fortjent til. Det ukrenkeligemenneskeverdet ble drøftet i St.meld. nr. 26(1999–2000) Om verdiar for den norske helsete-nesta. En konsekvens av å se på mennesket somukrenkelig er bl.a. å akseptere at mennesker harkompetanse til å gjøre egne valg. Likevel vil man ipraksis i helsetjenesten ofte stå overfor mennes-ker som ikke har reell mulighet til å gjøre dissevalgene. Det kan være på grunn av helsetilstan-den, men også fordi de ikke har mulighet til å utenvidere se følgene av egne valg. Den som manglerevne til helt og fullt å ta egne valg har like fulltkrav på respekt for sin integritet. Mer generelt mådet sårbare i mennesket møtes av helsetjenestensom en del av det ukrenkelige menneskeverdet.Det er få andre samfunnsinstitusjoner enn helse-og omsorgstjenesten som så ofte møter sårbaremennesker eller mennesker i sårbare situasjoner,


der respekten for integriteten i hovedsak består iå verne om det sårbare.

Prinsipper for prioritering i helsetjenestenbygger på verdier. Likeverdig tilgang til helsetje-nester innebærer tilgang uavhengig av forholdsom sosioøkonomisk status og alder. Prinsippenebygger også på at mennesket har verdi i seg selv.Menneskeverdet avhenger for eksempel ikke avden enkeltes potensielle framtidige produktivitetfor samfunnet. Vektlegging i prioriteringsbeslut-ninger av konsekvenser av helsehjelp for pasien-ters framtidig produktivitet og fremtidig forbruk/stønader ville innebære et brudd med prinsipperfor prioritering, kunne gi omfordelingseffekter ogvære vanskelig å forene med menneskesynet somligger til grunn i helsetjenesten.

Hensynet til det grunnleggende menneskever-det forklarer også prioriteringer i helsetjenestensom ikke nødvendigvis lar seg forklare med prin-sipper for prioritering. En stor del av ressursene ihelse- og omsorgstjenesten benyttes til tiltak somdet ikke er lett å måle om gir helseforbedringer,slik dette blir gjort i for eksempel metodevurde-ringer på gruppenivå ved innføring av nye meto-der. Eksempler på slike tiltak kan være pleie ogomsorg. Det er likevel ingen tvil om at disse tilta-kene er nyttige for pasientene og utgjør en funda-mental oppgave for helse- og omsorgstjenesten.Slikt arbeid trenger imidlertid ingen ytterligerebegrunnelse enn å ivareta verdigheten til demsom trenger det.

6.5 Sosial ulikhet i helse og rettferdighet

Hensynet til å redusere sosiale forskjeller i helseer et viktig mål for folkehelsearbeidet, jf. bl.a.Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen –Mestring og muligheter. Relevante prinsipper forprioritering som er lagt til grunn i folkehelsearbei-det er nærmer beskrevet i kap. 5.3. Folkehelse-meldingen vektlegger mulighetslikhet, dvs. at fol-kehelsearbeidet skal bidra til at alle får mulighetertil å ta ut sitt helsepotensial. Dette følger også avproposisjonen til folkehelseloven. I et slikt per-spektiv knytter sosiale helseforskjeller seg til sam-funnsmessige forskjeller som bl.a. levekårsproble-matikk og barnefattigdom.

Selv om alle formelt sett har lik rett til nødven-dige helsetjenester kan imidlertid den faktiske til-gjengeligheten være sosialt skjevfordelt. Detteinnebærer at helsetjenesten må ha oppmerksom-het på forhold som kan bidra til at visse grupperlettere får tilgang til tjenester enn andre, for

eksempel ved ulikheter i kunnskap, ressurser ogoverskudd og mulighet til å orientere seg om til-bud, rettigheter mv.

6.6 Arbeid og helse

Arbeid er som regel positivt for både helse og triv-sel. Det norske arbeidslivet er preget av høy jobbtil-fredshet og godt arbeidsmiljø. Å bruke ressurser ihelsetjenesten bidrar samtidig til at befolkningenhar god helse og øker muligheten for den enkelte tilå delta i arbeids- og samfunnsliv gjennom livsløpet. IMeld. St. 19 (2014-2015) Folkehelsemeldingen –Mestring og muligheter understrekes sammenhen-gen mellom arbeid og helse (s. 113):

«Arbeid bidrar til økonomisk trygghet, bedreboligstandard, sosiale nettverk, identitet og økthandlefrihet. Det å være i arbeid kan også haviktige sosiale og psykologiske funksjoner.Arbeid strukturerer hverdagen, gir mening ogbidrar til bedre selvbilde. For den enkelte erarbeid en kilde til inntekt, selvrespekt og selv-realisering. Regjeringen vil styrke arbeidslin-jen i arbeids- og velferdspolitikken og arbeiderpå bred front for å inkludere flere mennesker iarbeidslivet. Tiltak for å fremme tilknytning tilarbeidslivet kan ha stor effekt på den enkeltesmestring og helse.»

Arbeid kan være særlig viktig for den psykiskehelsen. Arbeid kan forebygge psykiske lidelsergjennom å tilby daglige rutiner og aktiviteter, sosi-alt samvær, mestring, mening i tilværelsen, inn-tekt og tilhørighet. I vurderinger av nytte for denenkelte pasient vil det kunne være relevant åinkludere ev. livskvalitetsaspekter ved det å være iarbeid. Dette er også i tråd med det som står idagens prioriteringsveiledere til bruk ved vurde-ring av om en pasient har rett til nødvendig helse-hjelp fra spesialisthelsetjenesten. Den økono-miske verdien av det arbeidet som vil utføres vedat en pasient kommer tilbake på jobb skal imidler-tid ikke inkluderes i prioriteringsvurderinger ihelsetjenesten. Mennesket har verdi i seg selv,ikke i kraft av hva det har gjort seg fortjent til ellerkan yte i arbeidslivet.

6.7 Verdier i pasientenes helsetjeneste

Verdier og verdigrunnlag er upresise begreper,men er knyttet til etiske normer og idealer somtradisjonelt har stått sterkt i samfunnet, og som


har kommet til uttrykk i politiske vedtak og utvik-ling av samfunnets institusjoner. For helsetje-nesten kommer verdigrunnlaget bl.a. til uttrykk iutbredte oppfatninger om hvem som har et særligmoralsk krav på helsehjelp. Slike oppfatninger erviktige i prioriteringssammenheng.

De uttrykte oppfatningene om verdigrunnla-get i helsetjenesten er mange og kan være innbyr-des motstridende. Samme begrep kan i tilleggoppfattes ulikt, dvs. tillegges ulikt innhold. Eteksempel er begrepet likhet. Likhet kan forståssom bl.a. likeverdig tilgang til helsetjenester ibefolkningen, like mye helsetjenester til hverenkelt i befolkningen eller lik helse til alle i befolk-ningen. Mens den første forståelsen uttrykker lik-het i mulighet vil de to siste tolkningene uttrykkeulike former for likhet i resultat.

Samtidig er det etter departementets vurderingover tid etablert en kjerne av felles verdier som deter allmenn oppslutning om. Lønningutvalgenedrøftet det etiske grunnlaget for prioritering i hel-setjenesten med utgangspunkt i begrepene likhetog rettferdighet. Norheimutvalget nevnte mennes-keverd, solidaritet, rettferdighet, likebehandling,personlig frihet, selvbestemmelse, valgfrihet, retts-sikkerhet, forutsigbarhet og åpenhet som viktigeverdier vi enes om i vårt samfunn. Stortingetsutforming av lovverket som regulerer helse- ogomsorgstjenesten kan forstås som det rettsligeuttrykket for lovgivers oppfatning av verdier. Hel-seretten er preget av individuelle rettigheter og detlegges vekt på bl.a. likeverdig tilgang, tilgjengelig-het, medvirkning og respekt for enkeltmennesket.

Det er videre viktig at prinsipper for priorite-ring lar seg forene med helsepersonells profe-sjonsetikk. Prinsipper for prioritering skal bidra tilå understøtte og legitimere helsepersonell i deresvirke. Departementets vurdering er at prioriteringi helsetjenesten skal og kan praktiseres, også påklinisk nivå, på måter som ivaretar relasjonen mel-lom helsepersonell og pasient. Dette drøftes nær-mere i kap. 7.

I pasientens helsetjeneste har pasientene men-neskeverd i kraft av at man er menneske, ikke utfra det man har gjort seg fortjent til. Hvert enkeltmenneske har en ukrenkelig egenverdi uavhengigav kjønn, religion, sosioøkonomisk status, funk-sjonsnivå, sivilstand, bosted og etnisk tilhørighet.

Pasientens autonomi er grunnleggende i medi-sinsk etikk og norsk helserett. Pasienten skal harett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige,forsvarlige og prioriterte undersøkelses- ogbehandlingsmetoder, og helsehjelpen skal gis påbakgrunn av informert samtykke. Ingen beslut-ninger skal tas om meg, uten meg, i pasientens

helsetjeneste. Det er pasienten selv som, på bak-grunn av veiledning og informasjon fra kompetenthelsepersonell, er den nærmeste til å vurdere kon-sekvensene av ulike behandlingsvalg eller å avståfra behandlingen. Dette prinsippet gjelder også pågruppenivå. Brukerne må involveres i utformingav og prioritering i helsetjenesten på alle nivåer.

Når den enkelte pasient sine valgmuligheter ihelsetjenesten går på bekostning av en annenpasient sine valgmuligheter oppstår det en grensefor pasientens autonomi. En erkjennelse av dennegrensen er en forutsetning for å skape pasientenshelsetjeneste. Uten tydelige og felles prinsipperfor prioritering vil dette minne om en alles kampmot alle: uten åpenhet, basert på tilfeldigheter,skjev makt og uten blikk for vårt helhetlige ansvarfor likeverd og likebehandling.

Oppsummert bygger det verdimessige grunn-laget for prinsipper for prioritering i helsetje-nesten etter departementets vurdering på føl-gende grunnleggende perspektiv: Hvert enkeltmenneske har en ukrenkelig egenverdi uavhen-gig av kjønn, religion, sosioøkonomisk status,funksjonsnivå, sivilstand, bosted og etnisk tilhø-righet. Befolkningen skal ha likeverdig tilgang tilhelsetjenester. Like tilfeller skal behandles likt. Enrettferdig fordeling innebærer i tillegg at samfun-net er villig til å prioritere høyere de som harstørst behov for helsetjenester. Samtidig må dettesees i sammenheng med hva som gir mest mulighelse i befolkningen over tid. Helsetjenesten ervidere del av en bred sosial forsikringsordning forbefolkningen, og borgerne skal motta likeverdigetjenester etter behov, uavhengig av økonomi,sosial status, alder, kjønn, tidligere helse mv. Hel-sepersonell har en plikt til å hjelpe pasienteneetter beste evne samtidig som de har et ansvar forhelheten. Prioritering i helsetjenesten må prakti-seres slik at den ivaretar relasjonen mellom helse-personell og pasient, både til den kjente pasientender og da og til den neste pasienten som trengerhelsehjelp. Pasienter skal videre møtes på en ver-dig måte. Pasienter som har behov for pleie ogomsorg skal få det selv om ikke helsetjenestenkan tilby virkningsfull behandling.

Utforming av prinsipper for prioritering måetter departementets vurdering være i samsvarmed dette verdigrunnlaget. Departementet vilsamtidig understreke at ikke bare prinsippene forprioritering, men også utformingen av beslut-ningsprosessene knyttet til prioritering må ha enklar forankring i verdigrunnlaget. I vurderingenav disse prosessene vil i tillegg åpenhet og bru-kermedvirkning være sentrale verdier, jf. nær-mere drøfting i kap. 14.


7 Hovedkriterier for prioritering

Prioriteringer i helsetjenesten handler om å for-dele helsetjenestens ressurser til noen områderog tiltak framfor andre, men også om at man girnoen tilgang til tjenester raskere enn andre. Prin-sipper for prioritering gir oss kjørereglene fordisse valgene og sikrer likebehandling på tvers avpasientgrupper og beslutningssituasjoner i helse-tjenesten. Prinsipper for prioritering kan veiledebeslutningstakere på ulike nivåer i helsetjenesten.Kjernen av dagens prinsipper for prioritering erde tre kriteriene for prioritering som ble foreslåttav Lønning II-utvalget. Dette kan refereres til somhovedkriterier for prioritering. Departementetdrøfter og foreslår i dette kapittelet slike kriterier.

Som beskrevet i kap. 5 kommer prioriterings-kriteriene i dag til uttrykk på ulike måter. Kriteri-ene kommer klarest til uttrykk ved vurderinger avrett til nødvendig helsehjelp for enkeltindivider ispesialisthelsetjenesten med utgangspunkt i prio-riteringsforskriften, ved Statens legemiddelverksbeslutninger om forhåndsgodkjent refusjon forlegemidler og ved Beslutningsforums beslutnin-ger om innføring av nye metoder i spesialisthelse-tjenesten. Ressurser fordeles også gjennom admi-nistrative og politiske beslutninger. Disse priorite-ringsbeslutningene er imidlertid i mindre gradbygd på eksplisitte vurderinger av prioriterings-kriteriene. Departementet vil i den videre drøftin-gen konsentrere seg om prioriteringskriterienesanvendelse på klinisk nivå og på gruppenivå slikdette er omtalt i kap. 5. I kap. 7.2 til 7.4 drøftes for-slag til tre hovedkriterier for prioritering i helse-tjenesten: nytte, ressursbruk og alvorlighet.

7.1 Samme prioriteringskriterier i hele helsetjenesten?

Norheimutvalget mente at deres tre foreslåtte kri-terier kunne og burde brukes på alle nivåer i hel-setjenesten. Flere høringsinstanser kommenterteutvalgets forslag. Magnussengruppen som vur-derte alvorlighet som prioriteringskriterium i hel-setjenesten, skrev følgende om dette i sin rapport(Magnussen 2015, s. 13):

«Bl.a. skriver Den norske legeforening at «deter urealistisk å etablere kriterier som skalkunne anvendes på alle nivåer i helsetjenesten.Kriterier for prioritering på samfunnsnivå vilvære annerledes enn kriterier på klinisk nivå.»

Arbeidsgruppen deler ikke denne innven-dingen fullt ut. Tolket som at helseøkonomiskeoperasjonaliseringer av kriteriene ikke eregnet for klinikeren stilt overfor enkeltpasien-ten, følger arbeidsgruppen resonnementet.Men de samme overordnede hensyn – slik somalvorlighet, helsegevinst og ressursbruk – vilvære relevante både på samfunnsnivå og på kli-nisk nivå. I den forstand kan de samme kriteri-ene i prinsippet benyttes både på overordnetnivå og på klinisk nivå.»

Departementet deler arbeidsgruppens vurderin-ger. Det må være de samme prioriteringskriteri-ene som skal brukes i beslutningssituasjoner påklinisk nivå og på gruppenivå. Det må imidlertidvære rom for faglig skjønn og individuelle tilpas-ninger på klinisk nivå. Utforming av kriteriene ogvirkemidler for anvendelse av disse må derforlegge til rette for dette.

Prioriteringskriteriene kan gis en tekstligbeskrivelse og en kvantifisering av denne. Beskri-velsen av kriteriene inneholder de aspekter somer relevante og av betydning i prioriteringssam-menheng både på klinisk nivå og gruppenivå.Med utgangspunkt i beskrivelsen kan kriterienekvantifiseres, slik at de også kan benyttes i meto-devurderinger i beslutningssituasjoner på grup-penivå. De samme tre prioriteringskriterieneeksisterer dermed i en tekstlig beskrivelse tilbruk i klinisk praksis, dvs. helsetjenestens møtemed den enkelte pasient, og i en kvantitativ formtil bruk i beslutningssituasjoner på gruppenivåknyttet til innføring av nye metoder.

Når eksempelvis fastlegen skal vurdere om enpasient skal henvises til MR-diagnostikk, bør haneller hun gjøre en vurdering av i hvilken grad til-standen som vurderes er alvorlig, ressursbrukensom følge av igangsetting av tiltaket, og i hvilkengrad tiltaket vil ha forventet nytte for pasienten.Fastlegens forståelse av alvorlighet, nytte og res-


sursbruk bør bygge på beskrivelsen av de tre prio-riteringskriteriene. Videre, når Beslutningsforumeller Statens legemiddelverk skal vurdere om etnytt legemiddel eller en ny metode skal finansi-eres av den offentlige helsetjenesten, vil de kunnegjøre bruk av de samme kriteriene som grunnlagfor sine beslutninger, men da i en kvantitativ form.

Generelt vil det gjelde at jo større rom kriteri-ene gir for skjønnsmessige vurderinger, jo størreanledning er det for helsepersonell til å vektleggeaspekter som de mener kan karakterisere pasien-tenes tilstand og relevant helsehjelp. Og motsatt,jo mer spesifiserte kriteriene er, jo mindre romblir det for helsepersonell å ta i betraktning for-hold ved pasientene som klart er relevante, mensom ikke fanges opp av kriteriene. Etter departe-mentets vurdering må beskrivelsen av kriterienegi helsepersonell et vidt og nødvendig rom for utø-velse av faglig skjønn og individuelle tilpasningernår de tar stilling til hvilke aspekter ved pasien-tens tilstand og helsehjelp som er relevante forprioriteringsbeslutningene som skal tas. Dette måsamtidig ikke forveksles med anvendelse avskjønn som ikke er begrunnet i god faglig praksis,jf. drøfting av uønsket variasjon i kap. 15.

Etter departementets vurdering er det imidler-tid ikke mulig å sikre konsistens i prioriteringsbe-slutninger på gruppenivå uten å kunne kvantifi-sere prioriteringskriteriene. Samtidig innebærerbruk av kvantifiserte kriterier en forenkling av vir-keligheten, og dette vil nødvendigvis føre til atnoen nyanser i alvorlighet og nytte går tapt. Uan-sett på hvilken måte kriteriene kvantifiseres vil detderfor være mulig å konstruere enkeltsituasjonerhvor modellene der kriteriene inngår gir utslagsom kan framstå som urimelige. Å basere priorite-ringsbeslutninger som har store konsekvenser formange mennesker på slike modeller alene, kanderfor fremstå som lite hensiktsmessig. Departe-mentet mener at bruk av kvantifiserte priorite-ringskriterier i beslutningssituasjoner på grup-penivå må suppleres med skjønnsmessige vurde-ringer i en totalvurdering av et tiltak, jf. nærmeredrøfting i kap. 9. Dette er også i tråd med Statenslegemiddelverks og Beslutningsforums praksis idag.

7.2 Nyttekriteriet

7.2.1 Nyttekriteriets plass i helsetjenesten i dag

Hver dag gjøres det mange ulike vurderinger avnytte i helsetjenesten. Helsepersonell vurdererom en behandling er til nytte for pasienten, pasi-

enten vurderer hvilket av behandlingsalternati-vene som legen foreslår som oppleves som mestverdifullt, sykehuset vurderer nytten av å inves-tere i nytt utstyr og Statens legemiddelverk vurde-rer nytten av et nytt legemiddel.

Nyttekriteriet kommer rettslig sett til uttrykkprimært på to områder. For det første skal forven-tet nytte vektlegges ved tildeling av rett til nødven-dig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. For detandre skal nytte vektlegges ved vurdering av omlegemidler skal innvilges forhåndsgodkjent refu-sjon på folketrygden. Disse områdene er nær-mere beskrevet i kap. 4.1 og 11.2. Legemidlet måoppfylle et nyttekriterium for å komme i betrakt-ning for refusjon. Selv om det i reguleringen avlegemidler benyttes andre begreper enn nytte, erdet substansielle innholdet tilsvarende som i nyt-tebegrepet. Hovedprinsipper og kriterier for inn-føring av nye metoder i sykehus er felles for defire regionale helseforetakene. Nyttebegrepet inn-går som ett av disse kriteriene. Dette er nærmerebeskrevet i kap. 11.2.

7.2.1.1 Lønningutvalgenes forslag til nytte-kriterium

Lønning I-utvalget foreslo fem formuleringer somsammen skulle utgjøre mål, prinsipper og ret-ningslinjer for prioriteringer i norsk helsetjeneste.Under formuleringen som ble kalt behandlingskrev utvalget (NOU 1987: 23, s. 70):

«Enhver bør raskt og adekvat få utført behand-ling for påvist alvorlig sykdom når det er kjentat behandling i vesentlig grad kan bedre syk-dommens prognose (med hensyn til livskvali-tet eller -kvantitet). Behandlingsformer regnessom dokumentert effektive når dette harskjedd gjennom kontrollerte kliniske forsøkeller der det foreligger bred konsensus.»

Av Lønning II-utvalget ble nytte omtalt bl.a. slik(NOU 1997: 18, s. 87):

«I nyere internasjonal prioriteringsdebatt fore-slås det at den nytten pasienten kan ha av etmedisinsk tiltak, skal gis stor vekt ved vurde-ring av prioritet. Stor nytte skal ha høyere prio-ritet enn liten nytte, og tiltak som ikke er tilnoen nytte, skal ikke ha prioritet. (…) Prinsip-pet om å prioritere etter forventet nytte virker,isolert sett, tiltalende for mange. (…) Priorite-ring etter forventet nytte er antagelig en avmedisinens «tatt-for-gitt-heter», (…) Utvalgetmener at prinsippet bør stå sentralt, men at nyt-


ten også må sees i forhold til behandlingskost-nader. Forholdet mellom medisinsk effekt ognytte må også klargjøres. Det er vanlig å skillemellom medisinsk effekt og nytte. Den medi-sinske effekt av et tiltak kan være:– Økt sannsynlighet for overlevelse– Fysisk eller psykisk funksjonsforbedring– Smertereduksjon eller reduksjon av fysiske

og psykiske plager

Disse behandlingsresultatene kan tilordnes enverdi på ulike måter, og verdien kan betegnessom nytten av behandling.»

Hvordan behandlingseffekt skal verdsettes, oghvem som skal gjøre det var ifølge Lønning II-utvalget et sentralt spørsmål innen prioriterings-debatten. Utvalget viste til at det for eksempel ervist at pasienter, leger, sykepleiere og friske perso-ner ikke nødvendigvis verdsetter de sammebehandlingsutfallene likt.

7.2.1.2 Norheimutvalgets forslag til helsegevinst-kriterium og høringsinstansenes syn

Norheimutvalget foreslo et eget helsegevinstkrite-rium (NOU 2014: 12, s. 82 og 83):

«I følge helsegevinstkriteriet øker et tiltaks pri-oritet med forventet helsegevinst (og annenrelevant velferdsgevinst fra tiltaket). Det betyrat desto større disse gevinstene er, desto høy-ere blir tiltaket prioritert, alt annet likt. (…)

Helsegevinsten fra et tiltak er den vel-ferdsøkningen individer får som følge av at deselv får bedret helse. Siden tiltak i helsetje-nesten i hovedsak påvirker velferd gjennomhelseforbedringer, bør helsegevinster stå sen-tralt ved prioriteringer. Slike gevinster skapessærlig via to konsekvenser av bedret helse: øktlevetid og økt livskvalitet.»

Utvalget mente også at det er flere grunner til atbeslutningstakere gjerne kan vurdere helsege-vinstkriteriet først av utvalgets tre foreslåttehovedkriterier. Utvalget mente at et grunnleg-gende krav må være at forventet helsegevinst erstørre enn null for at et tiltak skal kunne bli anbe-falt gjennomført. Dersom dette ikke er tilfellet,trenger ikke beslutningstakere å gå videre og vur-dere andre aspekter ved tiltaket. Høringsinstan-sene støttet at helsegevinsten av et tiltak skal habetydning i prioriteringsvurderinger. Når detgjaldt forslaget om at forventet helsegevinst må

være større enn null kommenterte Statens lege-middelverk dette i sitt høringsinnspill:

«Legemiddelverket ønsker ikke at det må væreet krav om at helsegevinsten for et nytt tiltaksammenlignet med eksisterende, aktiv behand-ling må være positiv. Dette fordi kostnadeneved det nye tiltaket kan være så mye mindreenn kostnadene ved det eksisterende tiltaket,at flere gode leveår kan oppnås ved å flytte res-sursene til det nye tiltaket.»

Norheimutvalget skrev videre (NOU 2014: 12, s.99):

«Det er viktig med et generelt mål på helsege-vinst som sammenstiller gevinster knyttet tillevetid og livskvalitet. Utvalget mener at godeleveår er et slikt mål og at det bør være detoverordnede begrepet for helsegevinst i helse-tjenesten. For helsegevinstkriteriet vil helsege-vinster hos den umiddelbare målgruppen nor-malt ha størst betydning. I tillegg tar kriteriethensyn til helsegevinster for pårørende ogsamfunnet for øvrig, samt øvrige gevinster foralle parter.»

Utvalget mente at det i formuleringen av overord-nede kriterier er hensiktsmessig å vektlegge hel-segevinst, bl.a. fordi nytte har flere ulike konnota-sjoner og at ordet kan være vanskelig å forstå.Enkelte høringsinstanser kommenterte begrepethelsegevinst. Nasjonal kompetansetjeneste forsjeldne diagnoser (NKSD) skrev følgende i sitthøringsinnspill om begrepet helsegevinst:

«NKSD mener at begrepet helsegevinst lettkan framstå primært som et medisinsk begrepsom vil kunne medføre at de medisinske effek-ter automatisk tillegges mest vekt mens andreeffekter som lettelse for pårørende, bedretarbeidsevne og/eller tilbakeføring til utdan-ning tillegges mindre vekt. Et kriterium somnytte vil etter vår oppfatning bedre fange opphelheten og invitere til å vektlegge andre effek-ter i tillegg til de rent medisinske.»

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL)skrev videre i sitt høringsinnspill:

«Helsegevinst er også i dag et sentralt priorite-ringskriterium. LHL kan ikke se at helsege-vinst som kriterium vil gi andre prioriteringerenn i dag. Også i dag skal tiltak med stor for-


ventet effekt prioriteres foran tiltak av liteneller ingen effekt.»

Norsk psykologforening skrev i sitt høringsinn-spill:

«Begrepet utvider fra nåværende nytte-tenkning til et mer nyansert innhold om effekt,for eksempel fra symptomfrihet til en forståelsefor at gevinst i mange tilfeller kan være noeannet. For mange pasienter vil helsegevinstvære et spørsmål om behandlingen opplevessom virksom og god, om den enkelte får detbedre – og altså i mindre grad være synonymtmed symptomfrihet.»

Norheimutvalget pekte videre på at kvalitetsjus-terte leveår, til tross for sine metodeproblemer,framstår som en godt egnet måleenhet for helse-gevinster. Flere høringsinstanser var skeptiske tilutvalgets forslag om å måle helsegevinst i godeleveår ved bruk av kvalitetsjusterte leveår. Noenav innsigelsene var således rettet mot den kon-krete målemetoden utvalget foreslo skulle benyt-tes i kvantifiseringen av helsegevinstkriteriet.Enkelte instanser uttrykte også bekymring for athelseøkonomiske beregninger skulle dannegrunnlag for prioriteringsbeslutninger på klinisknivå. Det var imidlertid også flere høringsinstan-ser som støttet utvalget i den valgte måten å kvan-tifisere kriteriet på. Departementet drøfter kvali-tetsjusterte leveår nærmere i kap. 10.

Utvalget ble i sitt mandat også bedt om å vur-dere hvorvidt behandlere og tjenesten vurderernyttebegrepet og viktige utfallsmål for behandlingforskjellig fra pasienter. Utvalget skrev om dette(NOU 2014: 12, s. 134):

«Generelt vil behandlere ha en tendens til åvektlegge observerbare symptomer og pasien-ters funksjonsnivå. Pasienter kan ofte vekt-legge andre aspekter ved sin tilstand. Foreksempel viser studier at pasienter vurdererangst og depresjon som viktigere vis-à-visfysisk funksjon enn de som ikke har erfartslike tilstander. Mens mange pasienter i storgrad kan tilpasse seg («adaption») svikt i fysiskfunksjon, er det ofte vanskeligere når det gjel-der mentale helsedimensjoner. Det er følgeligøkende interesse for å basere verdsettingen avkvalitativt ulike helsetilstander på preferan-sene på de som har erfart de aktuelle tilstan-dene, (…). I livets sluttfase vil det kunne værestore forskjeller mellom behandlere og pasien-tenes nyttevurderinger.»

Departementet drøfter behandling i livets slutt-fase i kap. 8.

7.2.1.2.1 Norheimutvalgets drøfting av helsegevinster for andre enn pasienten, samt øvrige gevinster

Norheimutvalgets forslag til et helsegevinstkrite-rium tok hensyn til helsegevinster ikke bare forpasientene, men også for pårørende og samfunnetfor øvrig. Eksempelvis kan pårørendes livskvalitetreduseres hvis belastningen ved å hjelpe og støttepasienten er for stor. Dette kan for eksempel væretilfellet for pårørende til barn med funksjonsned-settelse, til personer med rusproblemer og tileldre med demens. Pårørende kan dermed ogsåfå en velferdsgevinst når pasienten som mottarbehandling blir bedre. Tiltak i helsetjenesten kanogså påvirke livskvaliteten til pårørende merdirekte, dvs. uavhengig av eventuell helseforbe-dring hos pasienten. Et eksempel kan være tiltaksom innebærer informasjon og veiledning til pårø-rende. Utvalget skrev også at tiltak i helsetje-nesten kan gi helsegevinster for samfunnet forøvrig, dvs. individer som verken mottar behand-lingstiltaket eller er pårørende. Slike helsegevin-ster kan for eksempel oppstå ved redusert smitte-risiko i en pasientgruppe.

Utvalget mente imidlertid at det er to viktigebegrensninger knyttet til helsegevinster for andrei prioriteringssammenheng. En praktisk begrens-ning gjelder de tilfeller der disse gevinstene ikkeforventes å ha noen faktisk innvirkning på priori-teringer. Den andre begrensningen gjelder helse-gevinster for andre som er betydelige og derforkan påvirke prioriteringer. Utvalget skrev føl-gende om dette (NOU 2014: 12, s. 85):

«Selv om slike helsegevinster i utgangspunkteter relevante, mener utvalget at deres innfly-telse på prioriteringer bør begrenses dersomdet å ta hensyn til dem vil gi opphav til urettfer-dige fordelingsvirkninger. Blant annet børberegningen av helsegevinster for pårørendejusteres slik at prioriteringen av pasienter ellerpasientgrupper ikke avhenger av antall pårø-rende.»

Utvalget påpekte at tiltak i helsetjenesten ogsåkan gi opphav til andre gevinster enn bedrethelse. Slike gevinster kan tilfalle pasienter, pårø-rende og samfunnet for øvrig. Eksempelvis vilinformasjon kunne frambringe gevinster for enpasient uten at det skyldes en helseforbedring hoshan eller henne. Informasjon om prognose for en


eksisterende sykdom kan gi gevinster ved at pasi-enter bedre kan planlegge sine liv. En annen typegevinst for pasienter kan være knyttet til verdig-het. Tiltak i helsetjenesten kan for eksempelfremme en mer verdig avslutning på livet uten atde er forventet å gi noen helseforbedring.

Pårørende og samfunnet kan få øvrige gevin-ster som et resultat av helseforbedringer hos pasi-enten. Utvalget pekte på to typer øvrige gevinsterfor samfunnet. Dette var knyttet til pasientersframtidige produktivitet og redusert framtidigbruk av offentlige tjenester. Utvalget skrev føl-gende om dette (NOU 2014: 12, s. 86):

«Helseforbedringer hos pasienter kan bedreproduktiviteten i samfunnet (Jamison et al.2013). Bedre helse øker mulighetene for blantannet utdanning og arbeid, samt produktivite-ten i det arbeidet som gjøres. Helseforbedrin-ger kan altså styrke den nasjonale økonomien.(…) Helseforbedringer kan også påvirke res-sursbruken i samfunnet. Her snakker vi omressursbruken som følger av helseforbedrin-gen selv og ikke om ressursene som blir brukti gjennomføringen av det aktuelle tiltaket. Res-sursene kan være finansielle, men også bestå ihelsepersonell og utstyr. (…). En helseforbe-dring kan redusere behovet for behandlingsenere, for eksempel ved å gi pasienten mulig-het til å være tilstrekkelig fysisk aktiv eller vedå sikre tilstrekkelig syn og koordinasjon for åunngå fall.»

Utvalget viste til at det er omdiskutert hvordanøvrige gevinster bør påvirke prioriteringer. Etargument for inkludering av slike gevinster kanvære at det er vanskelig å forsvare at beslutnings-takere innenfor én sektor ikke skal måtte ta hen-syn til konsekvensene av sine beslutninger for for-hold som primært tilhører andre sektorer. På enannen side kan det framstå som urettferdig å tahensyn til konsekvenser av helsehjelp for pasien-tens arbeidsevne, dvs. deres framtidige bidrag tilverdiskaping i økonomien, på en måte som førertil at personer med høy inntekt får prioritet overpersoner med lav inntekt. Utvalget pekte på at deter særlig omdiskutert dersom konsekvenser avhelsehjelp for pasientenes framtidige forbruk avoffentlige tjenester og stønader, for eksempel pen-sjon og pleie- og omsorgstjenester får påvirke pri-oriteringer. Utvalget skrev følgende om sin tilnær-ming (NOU 2014: 12, s. 88):

«Utvalget mener det er nødvendig med ennyansert tilnærming til øvrige gevinster. Utval-

get mener de fleste øvrige gevinster er potensi-elt relevante for prioritering. (…) Samtidigmener utvalget et det er betydelige begrens-ninger for rollen øvrige gevinster, og særligøkonomiske gevinster, bør ha i prioritering.»

Utvalget pekte på at de samme to begrensningenesom ved inkludering av helsegevinster for andre,også vil gjelde i vurderinger av øvrige gevinster.Særlig ville vektlegging av økonomiske konse-kvenser ifølge utvalget kunne gi urettferdige for-delingsvirkninger. Beslutningstakere burde der-for etter utvalgets vurdering være varsomme medå la økonomiske gevinster påvirke prioriteringer,og særlig på klinisk nivå. Utvalget oppsummerteslik (NOU 2014: 12, s. 88):

«På denne bakgrunn anbefaler utvalget atbeslutningstakere tar utgangspunkt i helsege-vinstene. Dersom et aktuelt tiltak også harandre betydelige gevinster, kan disse tilleggesvekt så fremt det er sikret at det ikke vil giurettferdige fordelingsvirkninger. Beslutnings-takeren bør gjøre en spesielt grundig vurde-ring før økonomiske gevinster blir vektlagt.»

Utvalget mente at det er behov for samme tilnær-ming ved måling av nytte og ressursbruk. Hvilkegevinster som skal ligge til grunn for prioriterin-ger, henger derfor sammen med hvilket perspek-tiv beslutningstakere legger til grunn. I kap.7.3.2.2.1 redegjøres det for hvilket perspektiv Løn-ning II-utvalget og Norheimutvalget mente burdeligge til grunn for prioriteringsbeslutninger pågruppenivå.

Enkelte av høringsinstansene uttrykte segpositivt til at det foreslåtte helsegevinstkriteriettok hensyn til helsegevinster for andre enn pasien-ten. Buskerud fylkeskommune skrev i sitthøringsinnspill:

«Det er positivt at helsegevinstkriteriet ikkebare vurderer flere gode leveår for den det gjel-der, men også omfatter redusert belastning forpårørende og omgivelsene.»

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke (LHL)skrev videre i sitt høringsinnspill:

«Utvalget drøfter en viktig problemstilling. Omandre helsegevinster og gevinster enn godeleveår hos pasienten skal tas hensyn til i vurde-ringen. LHL mener dette i noen sammenhen-ger kan være relevant, for eksempel at tiltakovenfor et barn kan også kunne gi helsegevinst


til en familie med stor omsorgsbelastning. LHLmener derimot at tiltakets prioritet ikke skaløke fordi pasienten er i inntektsgivende arbeid,selv om dette kan gi en samfunnsøkonomiskgevinst.»

Enkelte høringsinstanser pekte også på at det varuklart hvilke gevinster kriteriet skal fange opp.Sørlandet sykehus HF skrev i sitt innspill:

«(…) Imidlertid er begrepet helsegevinst ope-rasjonalisert på en slik måte, at det blir vanske-lig å fange opp hva som nøyaktig ligger i begre-pet og hvordan det skal benyttes i praksis. I hel-segevinstbegrepet legges blant annet håp inn,pårørendes opplevelse kan vektlegges, samtfaktisk helsegevinst hos den berørte. Begrepetblir utvidet og omfattende.»


Departementet oppfatter nyttekriteriet foreslått avLønning II-utvalget og helsegevinstkriteriet fore-slått av Norheimutvalget som i hovedsak sammen-fallende. Begge utvalgene mente at et tiltaks prio-ritet skal øke med den forventede nytten (Løn-ning II-utvalget) eller helsegevinsten (Norheimut-valget). Departementet slutter seg til dette synet.

Departementet slutter seg til Norheimutval-gets anbefaling om at et tiltak ikke skal innføres ihelsetjenesten dersom forventet helseforbedringikke er større enn null. Samtidig vil det kunnevære mulig å erstatte eksisterende tiltak med til-tak som har lavere eller sammenliknbar forventetnytte. Dette henger sammen med forskjeller i res-sursbruken ved de ulike tiltakene. Ressursbrukenved et nytt tiltak kan være så mye lavere sammen-liknet med det eksisterende tiltaket at flere godeleveår kan oppnås ved å erstatte det eksisterendetiltaket med det nye tiltaket. Slik sett kan det fri-gjøres ressurser som igjen kan benyttes til tiltakfor andre pasienter. Det skal imidlertid alltid liggeen samlet vurdering av de tre prioriteringskriteri-ene til grunn, jf. nærmere drøfting i kap. 9.

Departementet deler ikke Norheimutvalgetsoppfatning om at begrepet helsegevinst er mergjenkjennelig eller lettere å forstå enn begrepetnytte. Departementet mener at nytte, på lik linjemed alvorlighet, er et begrep som er innarbeidet iprioriteringspraksis i helsetjenesten i dag. Det ersåledes en fordel at prioriteringskriteriet som skalfange opp helseforbedringer og ev. annen nytteogså framover benevnes nyttekriteriet. Det er ulikbegrepsbruk i dagens regelverk knyttet til krite-riet som skal ivareta helseforbedringer ved priori-

tering. Intensjonen i de ulike begrepene er etterdepartementets vurdering i hovedsak den samme.

Departementet mener samtidig at det erbehov for, i større grad enn det både Lønning II-utvalget og Norheimutvalget gjorde, å tydelig-gjøre innholdet i nyttekriteriet i beslutningssitua-sjoner på ulike nivåer i helsetjenesten. Departe-mentet har valgt å gi nyttekriteriet en beskrivelsesom inneholder relevante aspekter ved nytte tilbruk i prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå.Med utgangspunkt i denne beskrivelsen foreslåsen kvantitativ form av kriteriet til bruk i metode-vurderinger som grunnlag for prioriteringsbeslut-ninger på gruppenivå. De to formene av nyttekri-teriet er likestilte, men de vil ha ulike bruksområ-der.

7.2.2.1 Nyttekriteriet til bruk på klinisk nivå

Nytte bør defineres i tråd med hvordan begrepetforstås og anvendes i klinisk praksis. Som påpektav Lønning II-utvalget er prioritering etter forven-tet nytte en av medisinens «tatt-for-gitt-heter».Prinsippet kan, som Lønning II-utvalget påpekte,begrunnes i helsetjenestens målsetting om åhjelpe mennesker som er rammet av sykdom,skade, lidelse og funksjonshemning.

Helseforbedringer som følge av tiltak i helse-tjenesten kan føre til økt levetid og/eller økt livs-kvalitet. Den økningen i levetid som skriver segfra et tiltak, kan beskrives i antall ekstra leveår,eventuelt måneder eller dager. Mange av tiltakenesom gjennomføres i helsetjenesten, har ikke somprimært mål å forlenge levetiden, men derimot åbedre livskvalitet gjennom bedre helse. Slike hel-seforbedringer inkluderer både bedring i fysiskog psykisk funksjon og reduksjon i visse sympto-mer, inkludert smerte. I mange tilfeller vil helse-tjenesten videre kunne bidra til bedre mestring avsykdom. God helse er ikke bare fravær av syk-dom. Det er viktig at det legges til rette for at pasi-enter kan leve et godt liv med sykdom og funk-sjonstap. Dette kan øke deres livskvalitet.

Mange tiltak i helsetjenesten vil føre til øktlivskvalitet, både i nå-situasjonen og over tid, ogøkt levetid. Disse dimensjonene bør derfor ståsentralt i en beskrivelse av hva som menes medforventet nytte av et tiltak i helsetjenesten.

Den forventede nytten bør vurderes ut frakunnskapsbasert praksis. Med kunnskapsbasertpraksis forstås en praksis hvor faglige avgjørelserbaseres på forskningsbasert kunnskap, erfarings-basert kunnskap, brukerkunnskap og bruker-medvirkning. Prioriteringsbeslutninger der vurde-ringer av nytte inngår, bør ideelt sett baseres på


dokumenterte medisinske effekter. I hvilken gradslik dokumentasjon finnes kan imidlertid variere,både mellom tilstander og mellom fagområder.Graden av dokumentasjon av nytte betyr noe forprioritering. I beslutningssituasjoner på grup-penivå settes det krav om god dokumentasjon avforventet nytte. Ut over økning i levetid og livskva-litet er det også andre hensyn som kan øke denforventede nytten av å sette i gang et tiltak, ogsom det kan være relevant å vektlegge i vurderin-ger av nytte på klinisk nivå. Det er også hensynsom kan utelukkes som relevante.

Departementet foreslår følgende nyttekrite-rium:

Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forven-tede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av ettiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksistilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengdeog/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighetfor:– Overlevelse eller redusert funksjonstap– Fysisk eller psykisk funksjonsforbedring– Reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Denne beskrivelsen fanger etter departementetsvurdering opp de aspekter ved nytte som er deviktigste for prioriteringsvurderinger på klinisknivå. Definisjonen tar utgangspunkt i Lønning II-utvalgets beskrivelse av den medisinske effektenav et tiltak, prioriteringsforskriftens omtale av for-ventet nytte og ser hen til Magnussengruppensforslag til definisjon av et alvorlighetskriterium.

I beslutninger om tiltak for enkeltpasienterkan det i praksis også være andre hensyn som blirtillagt vekt enn de som er omfattet av nyttekrite-riet til bruk på klinisk nivå. Dette kan være for-hold som ikke like lett lar seg konkretisere ogmåle som de forhold som inngår i vurderingerbasert på kunnskapsbasert praksis om den for-ventede nytten av et tiltak. Lønning II-utvalgetpekte videre på at den medisinske effekten av ettiltak alene ikke trenger å tilsvare den forventedenytten for pasienten som helsepersonell legger tilgrunn i sine vurderinger. Også Norheimutvalgetpekte på at det kan være ulikhet i nyttevurderin-ger mellom pasienter og helsepersonell.

Et eksempel på forhold som kan bli vektlagt iprioriteringsvurderinger på klinisk nivå er ompasienten settes i en uverdig situasjon uten helse-hjelp. Videre kan forhold knyttet til pasientenspårørende, for eksempel om pasienten haromsorg for små barn, bli vektlagt. Samtidig vil detvære urimelig dersom pasienter med mange pårø-rende blir prioritert foran pasienter med få pårø-rende. Antallet pårørende kan derfor ikke være

relevant for prioritering. Et tredje eksempel påhensyn som blir vektlagt er behovet for pleie ogomsorg, der effekt av et tiltak ofte ikke kan målessom endringer i pasientens helsetilstand. Da kandet bli vanskelig å vise til kunnskapsbasert prak-sis og medisinsk effekt i en prioriteringsvurde-ring.

Å ikke ta hensyn til slike forhold ved enkeltpa-sienter som kan øke den forventede nytten av ettiltak vil være uholdbart, særlig for klinikere somforventes å gi helsehjelp tilpasset den enkeltepasient. Slike forhold vil det derfor være relevantå kunne vektlegge i prioriteringsvurderinger påklinisk nivå. Lønning II-utvalget skrev bl.a. føl-gende om pleie og omsorg (NOU 1997: 18, s. 89):

«Det er en utvilsom plikt i et godt samfunn å taseg av mennesker som ikke kan klare seg selv.Å gjøre livet levelig er i seg selv godt, og tren-ger ingen ytterligere begrunnelse. Det vil værekunstig å henvise til nytteprinsippet i dennesammenheng. (…)«

Departementet vil understreke at nasjonale fag-lige retningslinjer er viktige verktøy for beslut-ningsstøtte ved utøvelse av faglig skjønn i priorite-ringer på klinisk nivå.

Det er imidlertid også forhold som kan uteluk-kes som relevante i prioriteringsvurderinger. Idagens prioriteringsveiledere til bruk ved vurde-ringer av pasienters rett til nødvendig helsehjelp ispesialisthelsetjenesten er pasientens kjønn,etnisk tilhørighet, tidligere helseskadelig adferd,arbeidsevne (produktivitet), livssyn, seksuell ori-entering og sosial status omtalt som irrelevantesom del av rettighetsvurderinger. Det pekesvidere på at alder i seg selv ikke er et relevant kri-terium ved vurderingen av om en pasient skal fårett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetje-nesten, men at alder bl.a. kan være relevant hvisden har betydning for risikoen ved den medisin-ske behandlingen. Det pekes også på at yrkesakti-vitet i seg selv ikke er et vurderingskriterium,men at man i nyttevurderingen kan inkludere ev.livskvalitetsaspekter ved det å være i arbeid. Ver-dien av det arbeidet som vil utføres ved at en pasi-ent kommer tilbake på jobb skal imidlertid ikkeinkluderes i kostnadsvurderinger. Dette er omtaltnærmere i kap. 6 og kap. 7.3.2.2.1.

7.2.2.2 Nyttekriteriet til bruk på gruppenivå

For å kunne fatte beslutninger om nye tiltak pågruppenivå, slik som opptak av et legemiddel påforhåndsgodkjent refusjon på folketrygden eller


innføring av nye behandlingsmetoder i syke-husene, må nyttekriteriet kvantifiseres slik at detkan inngå i metodevurderinger. Det er hensikts-messig å skille mellom to former for nytte. For detførste den direkte helseforbedringen for pasient-gruppen – direkte nytte. For det andre eventuellehelseforbedringer for pårørende og andre næreomgivelser, samt øvrige gevinster for både pasien-ter, pårørende og samfunnet – indirekte nytte.Flere spørsmål må besvares når nyttekriteriet skalkvantifiseres, herunder:– Hvordan skal nytte måles og skal alle former

for helseforbedringer veie likt?– Skal det være en terskel for hvor liten nytten

kan være for at den skal telle med?– Skal indirekte nytte telles med?

7.2.2.2.1 Hvordan skal nytte måles og skal alle former for helseforbedringer veie likt?

Kvantifisering av nyttekriteriet fordrer at helsefor-bedringer kan oppsummeres i en måleenhet sommuliggjør sammenlikning av nytte på tvers avpasientgrupper og tiltak. Norheimutvalget foreslo«gode leveår» som måleenhet fordi det integrererhelseforbedringer knyttet til både levetid og livs-kvalitet.

Et godt leveår tilsvarer et leveår med godhelse, dvs. et helt leveår uten redusert livskvalitet.Begrepet fanger dermed både opp endringer ilevetid og endringer i helserelatert livskvalitetsom følger av et tiltak. Disse aspektene står sen-tralt i den foreslåtte tekstlige beskrivelsen av nyt-tekriteriet. Gode leveår målt ved kvalitetsjusterteleveår brukes i dag for å beskrive nytte i vurderin-ger om innføring av nye metoder i spesialisthelse-tjenesten og i vurderinger om finansiering av lege-midler i blåreseptordningen.

Departementet deler Norheimutvalgets vurde-ring av at gode leveår, i tråd med dagens praksis,fortsatt bør benyttes som måleenhet for nytte imetodevurderinger som ligger til grunn forbeslutninger om tiltak på gruppenivå.

Et naturlig utgangspunkt ved måling av nytte imetodevurderinger er å gi alle gode leveår sammevekt. Det er etter departementets vurdering van-skelig å identifisere andre prinsipper for vektingsom har samme legitimitet. Departementet menerderfor at det er rimelig å legge dette til grunn somet utgangspunkt ved måling av nytte på grup-penivå. Dette vil også være i tråd med den praksi-sen som Statens legemiddelverk følger i sinemetodevurderinger i dag. I metodevurderingenediskonteres imidlertid framtidig helse, slik atgode leveår som vinnes langt fram i tid, får en

lavere nåverdi enn gode leveår som vinnes nært itid. Departementet drøfter bruk av diskontering imetodevurderinger, og styrker og svakheter vedulike måter å beregne gode leveår nærmere i kap.10.

7.2.2.2.2 Skal det være en terskel for hvor liten nytten kan være for at den skal telle med?

Total helseforbedring fra et tiltak vil avhenge avantall personer som får en helseforbedring ogstørrelsen på de individuelle helseforbedringene.En gitt total helseforbedring kan dermed bådevære et resultat av små helseforbedringer formange personer og store helseforbedringer for fåpersoner.

Norheimutvalget ble i sitt mandat bedt om åvurdere grenser for hvor liten effekten av helse-hjelpen kan være for at nyttekriteriet er oppfylt.Utvalget pekte på at studier av folks prioriterings-vurderinger tyder på at de ikke er likegyldige tilsammensetningen av gevinsten fra et helsetiltak.Mange synes å mene at det er mindre viktig å gisvært små helseforbedringer til svært mange indi-vider enn litt større helseforbedringer til færre.Flere argumenter har ifølge utvalget blitt brukt tilstøtte for en minimumsverdi. Gevinstene somhvert enkelt individ går glipp av under en mini-mumsverdi, vil alltid være små. Videre kan dettenkes at finansiering av tiltak som gir en helsege-vinst under et minimumsnivå, ikke bør regnessom et offentlig ansvar. Et tredje argument kanvære at man generelt ikke bør prioritere tiltaksom gir mange små individuelle gevinster, dersomdet finnes et alternativt tiltak som kan gi én ellerflere store individuelle gevinster, selv om det før-ste tiltaket skulle gi mer helsegevinst totalt settenn det siste.

Norheimutvalget mente at de framholdte argu-mentene ikke gir tilstrekkelig grunnlag for å fast-sette en fast minimumsverdi for individuell helse-gevinst. Utvalget pekte på flere motargumenter.Også små gevinster kan være reelle, og det kanoppleves som urettferdig å se helt bort fra smågevinster til noen individer så lenge de opplevessom en positiv endring for dem. Det kan viderevære utfordringer knyttet til å si noe konkret omhvor små de aktuelle gevinstene må være for at deikke skal telles med. Enkelte høringsinstanseruttalte seg om utvalgets anbefaling. Statens lege-middelverk støttet utvalgets konklusjon om å ikkeanbefale en minimumsverdi for helsegevinst.

Departementet deler Norheimutvalgets anbe-faling om å ikke innføre en minimumsverdi for for-


ventet nytte i prioritering av tiltak. Nyttekriterietmå dessuten alltid sees i sammenheng med alvor-lighet og ressursbruk i prioriteringsbeslutninger.

7.2.2.2.3 Skal indirekte nytte telles med?

For de fleste tiltak i helsetjenesten er helseforbe-dringen til dem som mottar tiltaket den størstegevinsten ved tiltaket. Dette kan kalles dendirekte nytten av et tiltak. Tiltak kan imidlertidogså føre til andre gevinster for pasienten ennbedret helse. I tillegg vil tiltaket kunne gi helsefor-bedringer og andre gevinster for pårørende ognære omgivelser, men også for samfunnet forøvrig. Dette kan kalles den indirekte nytten av ettiltak. Norheimutvalget foreslo at enkelte formerfor indirekte nytte burde telle med, jf. nærmerebeskrivelse i kap. 7.2.1.2.1. Norheimutvalget anbe-falte imidlertid at beslutningstakere skulle tautgangspunkt i helsegevinstene. Dersom et aktu-elt tiltak også har andre betydelige gevinster,mente utvalget at disse kan tillegges vekt så fremtdet er sikret at det ikke vil gi urettferdige forde-lingsvirkninger. Utvalget påpekte at beslutningsta-keren bør gjøre en spesielt grundig vurdering førøkonomiske gevinster blir vektlagt.

Departementet deler Norheimutvalgets vurde-ring om at beslutningstakere, i tillegg til helsefor-bedringer for pasienten, i relevante tilfeller ogsåkan inkludere helseforbedringer for pårørende iberegning av nytte. Det er ikke urimelig at forholdknyttet til pasientens pårørende, først og fremst itilfeller der pasienten har omsorgsansvar forandre, kan tillegges vekt.

Det vil i metodevurderinger også kunne værerelevant å ta hensyn til pasienters tidsbruk knyttettil gjennomføring av et aktuelt tiltak. Dette er drøf-tet nærmere i kap. 7.3. Når det gjelder indirektenytte i form av gevinster for samfunnet for øvrig,mener departementet at disse ikke skal tilleggesvekt i prioriteringsbeslutninger. Slike gevinsterkategoriseres ofte som negative kostnader, ogdette spørsmålet er nærmere drøftet i kap. 7.3.

7.2.2.2.4 Oppsummering

Departementet legger til grunn at gode leveårskal benyttes i metodevurderinger som måleenhetfor nytte på gruppenivå. Uten en felles måleenhetfor nytte vil det være vanskelig å sikre konsistens iprioriteringsvurderinger av ulike tiltak. Ulikemåter å måle gode leveår på er nærmere beskre-vet i kap. 10.

Departementet vil ikke legge til grunn enminimumsverdi for forventet nytte ved priorite-

ring av tiltak på gruppenivå. Indirekte nytte i formav helseforbedringer for pårørende kan i rele-vante tilfeller telles med i beregning av nytte. Iutgangspunktet mener departementet at alle godeleveår skal veie likt, men drøfter tilfeller hvor detkan være riktig å fravike dette utgangspunktet ikap. 10.

Nytte målt i antall gode leveår skal imidlertidikke alene være avgjørende for hvilken prioritet ettiltak får i helsetjenesten. Nytte skal alltid vurde-res sammen med alvorlighet og ressursbruk i pri-oriteringsbeslutninger. Det vises til kap. 9 derogså skjønnsmessige vurderinger som skal inngåi en totalvurdering av et tiltak på gruppenivå drøf-tes nærmere.

7.3 Ressurskriteriet

7.3.1 Hvordan påvirker vurderinger av ressursbruk prioriteringsbeslutninger i helsetjenesten i dag?

Helsetjenesten har ikke ubegrensede ressurser tilrådighet. Ressurser som anvendes for å behandlenoen, kunne potensielt ha blitt benyttet for åbehandle andre. Tiltak som vil gi noen pasienterbedre helse vil derfor innebære tapte muligheterfor bedre helse for andre. Dette gjør ressursbrukviktig i prioriteringsvurderinger.

Vurderinger av ressursbruk påvirker priorite-ringsbeslutninger på alle nivåer. Helsepersonellvurderer hvordan de skal fordele sin tid og opp-merksomhet mellom ulike pasienter. Ledere ogmyndigheter beslutter dimensjonering av tilbudinnenfor gitte ressursrammer. Mange ulike res-surser kan være nødvendige for gjennomføringenav et tiltak. Dette kan være bygningsmasse, ambu-lansetjeneste, IKT-systemer, legemidler og medi-sinsk-teknisk utstyr. Ikke minst vil kompetent hel-sepersonell være essensielt for nær sagt alle tiltaki helsetjenesten. Et viktig spørsmål er hvilke avdisse ressursene som er relevante for priorite-ringsbeslutninger. Bør en beslutningstaker i hel-setjenesten kun bry seg om bruken av de ressur-sene som er stilt til disposisjon for helsetjenesten,eller bør konsekvenser for annen ressursbruksom er relevant for samfunnet også være relevantfor prioritering?

7.3.1.1 Lønningutvalgenes syn på ressursbruk og prioritering

Helseøkonomiske aspekter var en av fem dimensjo-ner Lønning I-utvalget diskuterte ved prioriteringi helsetjenesten. Lønning I-utvalget mente at hen-


synet til ressursbruk er forskjellig på ulike nivåer ihelsetjenesten. Utvalget kalte dette for denmoralsk relevante forskjellen på individnivå ogpopulasjonsnivå, og skrev følgende (NOU1987: 23, s. 79 og 84):

«Selv om gyldigheten til et generelt mål ommest mulig helse for pengene synes opplagt, erkonsekvensene av å opprettholde dette målet ipasientbehandling fremdeles kontroversielle.Et hovedproblem i denne sammenheng er nokat de økonomiske omkostninger forbundetmed helsetjenestens tiltak først og fremst frem-står på samfunnsnivå, nytten av tiltakene deri-mot på individnivå. (…)

Det er nærmest trivielt at også legen vedsykesengen bør pålegges å avholde seg fraunødig ressursbruk. Men i primærkontaktmed sin pasient er legen bundet av tungtvei-ende etiske forpliktelser overfor pasienten, denkonkrete pasienten. Disse forpliktelsene vilheller trekke i motsatt retning – til å gjøre mestmulig for pasienten. Det er dessuten andremedisinsk-etiske argumenter mot å påleggelegen å være rasjoneringsmyndighet for åspare penger på samfunnets vegne.»

Lønning I-utvalget mente at det burde drives meraktiv og pågående effektiviseringsvirksomhet påalle helsetjenestens nivåer. Utvalget skrev (NOU1987: 23, s. 84):

«Etter utvalgets mening bør utvikling og brukav nytte-kostnadsanalyser samt tverrfaglig hel-setjenesteforskning oppmuntres. Kravet omadekvate nytte-kostnadsanalyser bør være sær-lig strengt ved vurdering av ny medisinsk tek-nologi. (…)

Overordnede helsepolitiske retningslinjerog vedtak på høyt nivå kan gjøre det mulig ogsåfor legen i primærkontakt med pasienter å opp-tre som helseøkonomisk forvalter på samfun-nets vegne.»

Lønning II-utvalget understreket behovet foreffektiv ressursbruk i helsesektoren (NOU1997: 18, s. 121):

«Arbeidet i helsesektoren bør helst skje såeffektivt som personell, bygninger og tekniskutstyr tillater. Dette innebærer at alle tiltak meden gitt kvalitet skal ytes til lavest mulige kostna-der. Hvis disse forutsetninger gjennomføres,får vi en effektiv ressursbruk. Dette kan beteg-nes effektiv måloppnåelse.»

Lønning II-utvalget benyttet begrepet kostnadsef-fektivitet og definerte dette ved å se på kostna-dene i forhold til nytten av behandlingen. I følgeLønning II-utvalget skulle kostnader tolkes sommer enn bare penger (NOU 1997: 18, s. 122):

«En ytterligere og viktigere betingelse i priori-teringssammenheng er at den gitte ressursinn-satsen i helsesektoren må brukes på de pasien-tene som samlet får den høyeste helsegevin-sten, målt ved forbedret livskvalitet ogforlenget levetid. (…)

Kostnadene ved å behandle én pasient erden forventede gevinst eller nytten som må for-sakes hvis den samme ressursinnsatsen varblitt benyttet på andre pasienter som nå ikkeblir behandlet.»

Utvalget diskuterte også hvordan kriteriet kost-nadseffektivitet kunne benyttes på gruppenivå(NOU 1997: 18, s. 12):

«Helseøkonomiske analyser bør ha en viktigrolle i å skape oversikt over hvilke alternativeanvendelsesmuligheter en har innenfor en fastbudsjettramme. Økonomiske analyser av hel-setiltak er derfor viktige i forbindelse med hel-sepolitikkens førsteordensbeslutninger.»

Lønning II-utvalget diskuterte også hvilket per-spektiv som burde ligge til grunn i beslutningersom benyttet helseøkonomiske analyser på grup-penivå. Skal beslutningstakere i helsetjenestenkun bry seg om de ressursene som er stilt til dis-posisjon for helsetjenesten, dvs. det Lønning II-utvalget kalte et helsetjenesteperspektiv, eller skalogså ressurser utenfor helsetjenesten tas med ibetraktning, dvs. det Lønning II-utvalget kalte etsamfunnsperspektiv? Dette henger sammen meddiskusjonen om hvilken nytte som er relevant forprioriteringsbeslutninger. Lønning II-utvalgetskrev følgende om perspektiv (NOU 1997: 18, s.115 og 116):

«Valg av perspektiv avgjør hvilke kostnader ogkonsekvenser som skal regnes med i en helse-økonomisk undersøkelse. Fra utvalgets ståsteder det åpenbart at det er det samfunnsmessigeperspektivet som er det mest relevante. (…)

For eksempel kan et legemiddel som redu-serer liggetiden i sykehus, føre til større behovfor hjemmepleie. Noen av disse kostnadenebetales av sykehuset, andre av Rikstrygdever-ket, kommunen og av pasientene.»


Lønning II-utvalget var samtidig kritiske til i prio-riteringssammenheng å legge vekt på framtidigproduktivitet for samfunnet av at pasienter somfår helsehjelp returnerer til arbeid (NOU 1997: 18,s. 133):

«Utvalget er av den oppfatning at systematiskprioritering på gruppenivå etter produktivitets-hensyn kan marginalisere dem som ikke harinntektsgivende arbeid, for eksempel husmø-dre, pensjonister, arbeidsløse, funksjonshem-mede, studenter. Det kan gi uheldige og utilsik-tede konsekvenser på lengre sikt, og det vilvære i strid med det likeverdsprinsipp viønsker at det norske samfunn skal tuftes på. Ien offentlig helsetjeneste, må det være univer-sell tilgang til de tjenester som tilbys.»

7.3.1.2 Norheimutvalgets forslag og høringsin-stansenes syn

Norheimutvalget foreslo et ressurskriterium forprioritering i helsetjenesten: Et tiltaks prioritetøker desto mindre ressurser det legger beslag på.Siden knappe ressurser alternativt kan anvendespå andre tiltak, er det bedre desto mindre ressur-ser tiltaket krever. Norheimutvalget pekte på atressursknapphet i helsetjenesten både kan væreknyttet til mangel på personell og mangel på pen-ger. Ved knapphet på spesialistkompetanse vil detå utvide behandlingstilbudet for én pasientgruppenødvendigvis gå ut over andre grupper.

Norheimutvalget diskuterte også om begrepetkostnadseffektivitet burde være et eget kriterium,og koblet denne diskusjonen til forskjeller i priori-teringsbeslutninger på klinisk nivå og gruppenivå(NOU 2014: 12, s. 92):

«Kombinasjonen av helsegevinstkriteriet ogressurskriteriet vil kunne gi opphav til priorite-ringer tilsvarende de som følger fra et kostnad-effektkriterium. (…)

I kostnad-effektanalyser (KEA) for helsetje-nesten omfatter kostnader normalt de ressur-sene som forbrukes for å gjennomføre tiltaket,og effekt blir gjerne spesifisert i form av godeleveår (for eksempel kvalitetsjusterte leveår).(…)

En slik inndeling [kostnad-effektbrøk] ikostnad og effekt er nyttig i økonomiske analy-ser, men mindre nyttig for mange beslutnings-situasjoner i helsetjenesten. Særlig på klinisknivå er det ofte mer hensiktsmessig først å vur-dere virkningene av et tiltak (helsegevinstkri-teriet) og dernest vurdere ressursene som blir

brukt i gjennomføringen av tiltaket (ressurskri-teriet). Dette gjelder spesielt i de tilfellene derressursene ikke framstår i form av et pengebe-løp for beslutningstakeren. For en radiolog vilfor eksempel den mest relevante ressursenofte være ledig tid for en CT- eller MR-maskin.»

Norheimutvalget mente at prioriteringsbeslutnin-ger på ledelsesnivå i mange sammenhenger setterrammer for beslutninger på klinisk nivå. Ifølgeutvalget kan og bør imidlertid ledelsesnivået barestyre klinisk prioritering i en viss grad. Komplek-siteten i medisinen og behovet for å ta hensyn tilindividuelle forhold, tilsier at helsepersonell mågis betydelig rom for å gjøre prioriteringer. Meddette følger også et ansvar hos helsepersonell forå grundig vurdere fordelingen av sin ressursbrukmellom pasienter. Utvalget beskrev legens rolleoverfor pasienten slik (NOU 2014: 12, s. 116):

«Flere hevdet at det å ha legerollen og det åvære lege i et lege-pasient forhold betyr atlegen utelukkende eller nærmest utelukkendeskal ta hensyn til den aktuelle pasienten(Angell 1993). Dette blir iblant koblet til fore-stillingen om at legen skal være pasientensadvokat, og at legen kun skal bry seg om enkel-tindividet foran seg. Tanken om at legen barebør ta hensyn til sin pasient, og ikke andre pasi-enter eller samfunnet for øvrig, er sværtomstridt, og er ikke en holdning eller påstandsom utvalget kan gi sin tilslutning til. Dersomlegen ikke tar hensyn til andre pasienter, vilhun eller han lett kunne handle på en måte somgår urettmessig ut over andre pasienter, somogså er enkeltindivider med reelle behov. For åoppnå en rettferdig helsetjeneste må leger ogannet helsepersonell avveie behovet den aktu-elle pasienten har, opp mot andre pasientersbehov.»

Norheimutvalget diskuterte hvilke typer ressur-ser som bør påvirke prioriteringsvurderinger, ogsom ressurskriteriet skal omfatte. Utvalget drøftetom konsekvenser for ressurser utenfor helsetje-nesten skal tas hensyn til i prioriteringsbeslutnin-ger. I tråd med Lønning II-utvalget, beskrev Nor-heimutvalget to relevante perspektiver for priori-tering (NOU 2014: 12, s. 90):

«I diskusjoner om hvilke ressurser som børinkluderes, kan det være nyttig å ta utgangs-punkt i to perspektiver: helsesektorperspekti-vet og samfunnsperspektivet. Fra det førsteperspektivet bryr man seg kun om bruken av


de ressursene som er stilt til disposisjon forhelsetjenesten. Fra samfunnsperspektivet er iprinsippet all ressursbruk i samfunnet rele-vant. En kan også hevde at en annen kombina-sjon av ressurser i helsetjenesten og ressurseri samfunnet for øvrig utgjør de relevante res-sursene for prioriteringsbeslutninger.»

Norheimutvalget pekte videre på behovet for enkonsistent tilnærming i måling av nytte og ressur-ser. Hvilket perspektiv som bør ligge til grunn forprioriteringer henger derfor sammen med hvilkegevinster av tiltak som bør inkluderes. Norheim-utvalgets drøfting av helsegevinster for andre ennpasienten, samt øvrige gevinster er beskrevet ikap. 7.2.1.2.1.

Norheimutvalget mente at det er både prak-tiske og fordelingsmessige grunner til at ikke alleressurser forbundet med et tiltak skal kartleggesog vektlegges i enhver sammenheng. Norheimut-valget anbefalte at beslutninger i helsetjenestentar utgangspunkt i et helsetjenesteperspektiv, dvs.avgrenset til ressursbruk innenfor helsetjenesten.Utvalget mente likevel at dersom aktuelle tiltakhar konsekvenser for ressurser utenfor helsetje-nesten, kan det tillegges vekt i den grad det ikkevil gi urettferdige fordelingsvirkninger. I samsvarmed denne anbefalingen mente utvalget at res-sursbruk utenfor helsetjenesten bør rapporteressom et tillegg til kostnad-effektanalyser. Utvalgetpekte videre på at det å ta hensyn til konsekvenserfor framtidig ressursbruk i noen tilfeller kan gikonsekvenser som vil kunne oppleves som til delsabsurde. Utvalget nevnte særlig spart res-sursbruk fordi pasienter dør, som en konsekvensfor ressursbruk som ikke bør påvirke prioriterin-ger.

Flere høringsinstanser, spesielt sykehus, pro-fesjons- og bransjeorganisasjoner og pasient- ogbrukerorganisasjoner støttet Norheimutvalgetsforslag til et ressurskriterium. Særlig mentehøringsinstansene at ressurser i helsetjenestenbør forstås bredere enn bare kostnader målt i pen-ger. Disse støttet at ressursbegrepet bør omfattevurderinger av knapphet og tilgjengelighet av foreksempel kvalifisert fagpersonell, tidsbruk, infra-struktur som arealer og sengeplasser, samt medi-sinsk-teknisk utstyr. Helse Sør-Øst RHF skrev isitt høringsinnspill:

«Det understrekes i NOU-en at ressurser ikkebare handler om penger. Kombinasjonen avressurskriteriet og helsegevinstkriteriet erment å erstatte kostnadseffektivitet. Det er en

viktig presisering at kriteriet nå ikke bare girassosiasjoner til økonomi og støttes av HelseSør-Øst RHF.»

Rådet for psykisk helse skrev i sitt høringsinnspill:

«Ved å erstatte kostnadsbegrepet med res-sursbruk får man også inn en nyansering avforståelsen av tidsbruk som noe annet ennumiddelbare kostnader.»

Høringsinstansene som kommenterte Norheimut-valgets forslag om at ressurskriteriet bør sees isammenheng med nytte (helsegevinst) på grup-penivå var i alle hovedsak positive. Statens lege-middelverk skrev:

«Legemiddelverket støtter utvalgets anbefa-ling om at ressurskriteriet ikke skal brukesalene, men sammen med de andre kriteriene.På gruppenivå bør netto ressursbruk ved et til-tak sett i forhold til helsegevinsten ved tiltakvurderes ved kostnad-effektanalyser.»

Statens legemiddelverk var også en av få hørings-instanser som kommenterte Norheimutvalgetsforslag om hvilke ressurser det er relevant å tahensyn til i prioriteringsbeslutninger. Statenslegemiddelverk pekte spesielt på to forhold knyt-tet til pasientgruppenes tidsbruk i sitt høringsinn-spill. For det første tiden som pasientene måbruke som en del av behandlingen, som foreksempel reise til og fra behandlingsinstitusjon.For det andre tiden som kan frigjøres fordi pasien-tene får mer tid i god helse, som for eksempel kanbrukes til produktivt arbeid. Om sistnevnte skrevStatens legemiddelverk:

«Noen legemidler kan ha større potensiale forpositive produksjonsvirkninger enn andrefordi de i større grad retter seg mot en potensi-elt yrkesaktiv populasjon (f.eks. yngre voksne)enn andre legemidler. Da vil slike legemidlerkunne prioriteres i større grad enn andre lege-midler, alt annet likt, noe som kan betraktessom uheldig negative fordelingsvirkninger pågruppenivå. Dette fordrer derfor en diskusjonom hva som er uakseptable fordelingsvirknin-ger. Slik dette er formulert i utredningen tolkerLegemiddelverket dette slik at produksjons-virkninger ikke skal tillegges vekt i legemiddel-saker. De kan inkluderes som tilleggsanalyser,men i praksis vil dette innebære at de vil væreunødvendige.»


Flere høringsinstanser fra kommunesektorenpåpekte at prioritering i spesialisthelsetjenestenkan påvirke ressursbruken i kommunene, ogmente Norheimutvalget ikke utredet dette forhol-det i tilstrekkelig grad. Bergen kommune skrev isitt høringsinnspill:

«Samhandlingsreformen legger til grunn atbedre samhandling mellom sykehus og kom-muner skal gi bedre pasientbehandling. Det erikke lagt nok vekt på i hvilken grad og på hvil-ken måte prioritering begrunnet i forhold i spe-sialisthelsetjenesten vil kunne påvirke ressur-ser i kommunene. Både behandling som erigangsatt i sykehus, og utredninger og behand-linger som ikke utføres i sykehus, vil kunne fåkonsekvenser for kommunene.»


Både Lønning II-utvalget og Norheimutvalgetunderstreket at ressurser som anvendes for åbehandle noen, potensielt kunne ha blitt benyttetfor å behandle andre. De pekte begge på at tiltaksom vil gi bedre helse til noen pasienter inne-bærer tapte muligheter for bedre helse for andre.Departementet deler utvalgenes vurdering avdette, og slutter seg til at hensynet til god og rett-ferdig prioritering tilsier at ressursbruken er såeffektiv som mulig.

Lønning II-utvalget foreslo ikke et eget ressur-skriterium, men foreslo at kostnader og effekt blevurdert sammen i et felles kostnadseffektivitets-kriterium. Samtidig foreslo Lønning II-utvalget eteget nyttekriterium som utvalget mente skulle for-stås som verdsettingen av den medisinske effek-ten av et tiltak. Dette har etter departementetsvurdering bidratt til en noe utydelig begrepsbruk,bl.a. i regelverket. I prioriteringsforskriften stårdet bl.a. at pasienten må ha forventet nytte av hel-sehjelpen for å ha rett til nødvendig helsehjelp ispesialisthelsetjenesten, men at de forventedekostnadene skal stå i et rimelig forhold til tiltaketseffekt. Departementet mener at ulike mål foreffekt, nytte og helseforbedringer bør fanges oppav nyttekriteriet, mens ressursbruk bør fangesopp av ressurskriteriet. Norheimutvalgets separe-ring av ressursbruk og nytte (helsegevinst) i tokriterier er derfor, etter departementets vurde-ring, klargjørende.

Lønningutvalgene og Norheimutvalget anbe-falte i tillegg at det skilles mellom vurderinger avressursbruk på klinisk nivå og på gruppenivå i pri-oriteringssammenheng. Den videre drøftingen av

ressursbruk vil konsentrere seg om prioriterings-beslutninger på disse nivåene separat.

7.3.2.1 Ressurskriteriet til bruk på klinisk nivå

Departementet foreslår i tråd med Norheimutval-gets forslag følgende ressurskriterium:

Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurserdet legger beslag på.

Etterlevelse av ressurskriteriet vil gi helsetje-nesten mulighet til å skape mer helse for en gittressursramme. Samtidig skal ressurskriteriet ikkebrukes alene, men sammen med de to andrehovedkriteriene for prioritering. Det kan foreksempel være riktig å prioritere et tiltak som kre-ver mer ressurser enn et annet, dersom det førstetiltaket gir større nytte eller retter seg mot indivi-der med mer alvorlige tilstander. Spørsmålet omhvordan ressurskriteriet skal veies sammen medde andre kriteriene drøftes i kap. 9.

Respekten for den enkelte pasient og brukersliv, integritet og menneskeverd er et viktig mål ihelsetjenesten. Menneskeverdet er til stede i kraftav at man er menneske, og ikke ut fra det man hargjort seg fortjent til. Departementet mener at åvektlegge konsekvenser av helsehjelp for pasien-ters framtidige produktivitet vil bryte med verdig-runnlaget som ligger til grunn for helsetjenesten,jf. nærmere drøfting av dette i kap. 6. Departe-mentet slutter seg videre til Norheimutvalgetsdrøfting av at den enkelte kliniker av praktiskegrunner ikke kan kartlegge og beregne all res-sursbruk som kan tilfalle i og utenfor tjenestenknyttet til behandling av den enkelte pasient.

7.3.2.2 Ressurskriteriet til bruk på gruppenivå

Ved tiltak som skal vurderes på gruppenivå er detnødvendig å kartlegge alle relevante ressursersom brukes og spares ved å gjennomføre tiltaket.Lønningutvalgene, Norheimutvalget og Magnus-sengruppen anbefalte bruk av helseøkonomiskeberegninger eller metodevurderinger som grunn-lag for beslutninger på gruppenivå. Norheimutval-get anbefalte at ressursbruk sammenstilles mednytten av tiltaket i en kostnad-effektbrøk. Depar-tementet slutter seg til dette. Beslutningstakerehar dermed mulighet til å velge tiltak basert på ensamlet vurdering av ressursbruk og nytte ved til-takene. Forslaget til ressurskriterium vil etterdepartementets vurdering ikke medføre envesentlig endring i dagens praksis på gruppenivå.En sammenstilling av nytte- og ressurskriteriet imetodevurderinger vil gi samme resultat som


beregninger basert på kostnadseffektivitetskrite-riet.

7.3.2.2.1 Skal konsekvenser for ressursbruk utenfor helsetjenesten inkluderes i metodevurderinger?

Både Lønning II-utvalget og Norheimutvalgetmente at det i hovedsak er konsekvenser for res-sursbruk i helsetjenesten som det bør tas hensyntil. Begge utvalgene mente imidlertid at enkeltekonsekvenser for ressursbruk utenfor helsetje-nesten kan være relevant å vektlegge i priorite-ringsbeslutninger. Lønning II-utvalget anbefalte etbegrenset samfunnsperspektiv, dvs. at konsekven-ser for ressurser utenfor helsetjenesten kunne tashensyn til så lenge likhetsprinsippet ikke bleutfordret. Norheimutvalget anbefalte et utvidethelsetjenesteperspektiv, dvs. at konsekvenser forressursbruk utenfor helsetjenesten kan vektleg-ges så fremt det ikke gir urettferdige fordelings-virkninger. Departementet opplever den reelleforskjellen som liten mellom utvalgenes tilnær-ming. Samtidig var begge utvalgene uklare i sineforslag til hvor grensen går for hva som gir uøn-skede fordelingsvirkninger.

Departementet vurderer at beslutningstakerepå gruppenivå må se hele helse- og omsorgstje-nesten i sammenheng for å oppnå helhetlige pasi-entforløp og effektiv ressursbruk samlet sett. Pri-oriteringer i spesialisthelsetjenesten kan få konse-kvenser for ressursbruk i primærhelsetjenesten,og motsatt. Dette vil igjen kunne påvirke tilbudettil pasientene. Departementet slutter seg derfor tilLønning-II-utvalget og Norheimutvalgets syn omat det på gruppenivå bør legges til grunn et per-spektiv som inkluderer effekter på ressursbruk påtvers av den kommunale helse- og omsorgstje-nesten og spesialisthelsetjenesten. Dette er også itråd med den praksis som Statens legemiddelverkog Beslutningsforum følger i dag.

I tillegg mener departementet at pasientenestidsbruk knyttet til gjennomføring av helsehjelpener relevant i prioriteringsbeslutninger på grup-penivå. Dette er i tråd med dagens praksis1. Eteksempel er behandling med et legemiddel somreduserer behovet for å møte til kontroller forpasienten. Generelt må livskvaliteten antas å værehøyere hos pasienter jo mindre tidkrevendebehandlingen er. Å spare tid som brukes påbehandling vil derfor være nyttig for mange pasi-

enter, og vil være særlig viktig for pasienter medflere samtidige diagnoser som er brukere avmange helsetjenester.

Norheimutvalget drøftet også en annen effektsom helsehjelp kan ha for pasientenes tidsbruk.Helsehjelp kan ha konsekvenser for pasientenesarbeidsevne, dvs. deres framtidige bidrag til verdi-skaping i økonomien. En behandling medførerofte at pasienten opplever mer tid med god helseenn pasienten hadde tidligere. Denne tiden kanbrukes til betalt arbeid, for eksempel ved at pasi-enten kommer tilbake i arbeid eller jobber fleretimer enn tidligere. Dagens praksis er at analyserav pasienters framtidige produktivitet som følgeav helsehjelp kan gjennomføres som et supple-ment til beregninger i metodevurderinger, mendet det er ingen entydig praksis om hvordan detteskal vektes i prioriteringsbeslutninger på grup-penivå.

Videre kan helsehjelp ha konsekvenser forpasientenes framtidige forbruk av offentlige tje-nester og stønader, for eksempel pleie- ogomsorgstjenester og pensjon. En pasientgruppesom får økt sin forventede levetid på grunn av etnytt tiltak, kan i mange tilfeller forventes å få øktoffentlig og privat konsum av varer og tjenester.Konsekvenser for pasienters framtidige forbrukav offentlige tjenester og mottak av stønader/pen-sjoner som følge av helsehjelp tillegges ikke vekt iprioriteringsbeslutninger på gruppenivå i dag.Norheimutvalget mente heller ikke slike kostna-der burde være relevant for prioritering.

Departementet mener at verken konsekvenserav helsehjelp for pasienters framtidige produktivi-tet eller konsekvenser av helsehjelp for pasientersframtidige forbruk av offentlige tjenester og mot-tak av stønader/pensjoner skal tillegges vekt i prio-riteringsbeslutninger. Det vises til drøfting i kap. 6.

7.4 Alvorlighetskriteriet

7.4.1 Alvorlighetskriteriets plass i helsetjenesten i dag

Hver dag gjøres det vurderinger av alvorlighet ogbeslutninger på bakgrunn av dette i helsetje-nesten. For eksempel vil det ved akuttsituasjonervære viktig for helsepersonell å anslå hvor alvorligtilstanden er for å få oversikt over hvilke tiltaksom må iverksettes, og hvor mye dette haster.Også i situasjoner der tilstanden er avklart, vil envurdering av tilstandens alvorlighet inngå i beslut-ninger om hvor raskt pasienten skal få et tiltak, oghvilket tilbud som skal gis. Eksempler på dettekan være ved fastlegens henvisning til spesialist-

1 Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk anbefaler iveiledere/retningslinjer at tidsbruk som inngår i tiltak skalinkluderes i metodevurderinger.


helsetjenesten eller vurderinger av hvem som skalinnlegges.

I den norske prioriteringstradisjonen har detlenge vært anerkjent at alvorlighet betyr noe forprioritering. Lønning II-utvalgets forslag til alvor-lighetskriterium er fulgt opp i regelverk og har lig-get til grunn for utarbeidelse av bl.a. prioriterings-veiledere og faglige retningslinjer. Jo mer det has-ter å igangsette helsehjelpen og jo større tap avhelse pasienten står overfor uten behandling, johøyere har man vært villige til å prioritere en pasi-ent. Samtidig har det vært reist spørsmål om hvor-dan alvorlighet skal tas hensyn til, ikke minst imetodevurderinger på gruppenivå, og om oghvordan alvorlighet skal vektes mot de andre kri-teriene i beslutninger på gruppenivå.

7.4.2 Lønningutvalgenes drøfting av alvorlighet

Sykdommens alvorlighetsgrad var et av fem prin-sipper som Lønning I-utvalget mente var viktigefor prioritering. Lønning I-utvalget beskrev alvor-lighet på følgende måte (NOU 1987: 23, s. 72):

«De fleste vil med «alvor» i den forbindelsemene at sykdommen reduserer pasientensleveutsikter. I tillegg må imidlertid faktorersom plager og funksjonsnedsettelse, sykdom-mens betydning for livskvaliteten, i høyestegrad tas i betraktning.»

Lønning I-utvalget mente alvorlighet skilte seg utsom særlig utslagsgivende i prioriteringssammen-heng (NOU 1987: 23, s. 73):

«En sykdoms alvorlighetsgrad er den viktigstedimensjonen som må avklares før man kan pri-oritere enkeltpasienter og pasientgrupper.Alvorlighetskriteriet har solide røtter i norskmedisin og opprettholdes stadig ved utdan-nelse, rutiner etc. Kriteriet må benyttes i sam-menheng med andre viktige kriterier, særligeffektivitetskriterier.»

Lønning II-utvalget definerte alvorlighet på føl-gende måte (NOU 1997: 18, s. 120 og 121):

«Etter utvalgets vurdering kan begrepet defi-neres som et uttrykk for prognosetap dersombehandling eller andre tiltak ikke iverksettes.Hvorvidt en tilstand er alvorlig, bør etter utval-gets mening, fastlegges ut fra en vurdering av:– Risiko for død eller funksjonstap– Graden av fysisk og psykisk funksjonstap

– Smerter, fysisk eller psykisk ubehag (somf.eks. tung pust, svimmelhet, angst)»

I tråd med Lønning I-utvalget la Lønning II-utval-get til grunn at tilstandens alvorlighet måtte sees isammenheng med de andre kriteriene for priorite-ring (NOU 1997: 18, s. 121):

«Det er antakelig stor enighet om at tilstandensalvorlighetsgrad i seg selv ikke tilsier høy prio-ritet til behandlingstiltak, dersom pasienten(eller pasientgruppen) bare kan forventemeget liten eller ingen nytte av tiltaket. Medunntak for pleie og omsorg er alvorlighet ennødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelsefor prioritet innen den offentlige helsetje-neste.»

7.4.3 Norheimutvalgets forslag og høringsinstansenes syn

Norheimutvalget mente at Lønningutvalgenesbeskrivelse av alvorlighet og måten alvorlighet ernedfelt i prioriteringsforskriften og legemiddelfor-skriften, ikke ga tilstrekkelig konkret veiledning iprioriteringssammenheng. Utvalget foreslo åerstatte alvorlighet som kriterium for prioriteringmed et helsetapskriterium. Utvalget skrev (NOU2014: 12, s. 93):

«I utvalgets samtaler med ulike aktører, inklu-dert pasientog profesjonsorganisasjonene,har særlig konkretisering av dette kriteriet blittetterspurt. Utvalget foreslår at helsetapskrite-riet erstatter det gjeldende alvorlighetskriterietog legger fram et detaljert forslag til konkreti-sering. For å kunne konkretisere helsetapskri-teriet må to grunnleggende spørsmål besvares:– Hvordan skal helsetap forstås og måles?– Hva er det presise forholdet mellom helse-

tap og prioritet?»

Norheimutvalget svarte følgende på disse spørs-målene (NOU 2014: 12, s. 93):

«Helsetapet for et individ kan spesifiseres somtapet i gode leveår fra et referansenivå. Utval-get mener det er helsetap over livsløpet som ermest sentralt og foreslår at referansenivået inn-til videre kan være 80 gode leveår. (…)

I prioritering av tiltak er det forventet helse-tap over livsløpet som er viktig. For alle andreenn nyfødte, kan det forventede helsetapetover livsløpet påvirkes av både faktisk helsetapi fortid og forventet helsetap i framtid. Tilsva-


rende, for et individ eller en gruppe, vil en til-stand som allerede har gitt symptomer, med-føre helsetap både i fortid og framtid. (…)

Tiltak som gagner pasienter med stort for-ventet helsetap, får dermed høy prioritet ogskal prioriteres over tiltak som gagner pasien-ter med et lite forventet helsetap.»

Norheimutvalget foreslo også en eksplisitt vek-ting av helsetap mot de andre kriteriene. Dette ernærmere beskrevet i kap. 9. Norheimutvalgetmente at det er flere likheter mellom alvorlighetslik det er framstilt av Lønning II-utvalget, ogutvalgets forslag til et helsetapskriterium. Bådealvorlighet og helsetap referer til tap av livslengdeog helserelatert livskvalitet i nåtid og framtid.Norheimutvalget foreslo videre hvordan alvorlig-heten av tilstander ved forebyggende tiltak kanvurderes (NOU 2014: 12, s. 124):

«Alvorlighetskriteriet blir gjerne oppfattet slikat det vektlegger hvor alvorlig tilstanden er forde som mottar tiltaket på det tidspunktet opp-start av tiltaket er aktuelt. Denne forskjellenkan være av stor betydning for hvordan fore-byggende tiltak blir prioritert vis-à-vis behand-ling. For forebyggende tiltak kan gjennomsnitt-lig helsetap hos de som får helsegevinst(gevinstmottakerne), på det tidspunktet de fårgevinst, skiller seg markant fra gjennomsnittlighelsetap hos alle de som får et tiltak (tiltaks-mottakerne), på det tidspunkt tiltaket er aktu-elt. (…)

Helsegevinstene tilfaller altså personersom har et betydelig helsetap i det de fårgevinst. Helsetapskriteriet tar hensyn til detteog gir økt prioritet. Helsetapskriteriet vurdererpå denne måten forebygging og behandlingmer likeverdig enn alvorlighetskriteriet.»

For pasienter som har flere sykdommer på engang, dvs. komorbiditet eller samsykelighet,mente Norheimutvalget at helsetapet for hver avtilstandene ville være relevant for prioritering.Norheimutvalget presiserte imidlertid at detkunne være vanskelig å ta hensyn til dette i meto-devurderinger. Norheimutvalget skrev (NOU2014: 12, s. 199):

«Utvalget mener at komorbiditet (samsykelig-het) prinsipielt kan være relevant i helsetap-svurderinger. Dette betyr, mer presist, at når ettiltak vurderes, kan helsetap knyttet til andretilstander enn den eller de tiltaket primært ret-ter seg mot, være av betydning for prioritet.»

Flere høringsinstanser kommenterte Norheimut-valgets forslag til et helsetapskriterium, og mangeav disse var positive til forslaget. Helsedirektora-tet skrev i sitt høringsinnspill:

«Helsedirektoratet støtter i prinsippet forslagettil konkretiseringen av alvorlighetsgrad i formav helsetapskriteriet. Målt i form av tapte godeleveår over livsløpet, og anvendt slik at helsege-vinster i større grad tilfaller dem med størsthelsetap, vil dette sørge for prioritet til de dår-ligst stilte. Den foreslåtte operasjonaliseringener i stor grad i samsvar med en operasjonalise-ring av alvorlighetsgrad som et absolutt prog-nosetap (Helsedirektoratet 2011).»

Flere høringsinstanser mente imidlertid at konse-kvensene av å erstatte alvorlighetskriteriet med ethelsetapskriterium ikke framkom klart nok. Sær-lig var det mange som oppfattet at Norheimutval-gets forslag ville gi alder en større rolle i priorite-ring. Også Norheimutvalgets forslag til et referan-senivå på 80 gode leveår ble av enkelte høringsin-stanser oppfattet som en form for aldersvekting.Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO)skrev:

«Alvorlighetskriteriet vurderer ikke helsetapover et livsløp, men hvor raskt en bestemt til-stand må behandles uavhengig av alder. Helse-tapkriteriet vil innebære, slik vi vurderer det,en lavere prioritering av eldre enn av yngre gittsamme tilstand. FFO mener at dette etiskedilemmaet burde vært drøftet mer inngående iNOU-en.»

Statens seniorråd skrev:

«Helsetapskriteriet, som regnes ut fra en normpå 80 år forsterker ytterligere nedprioriterin-gen av de eldre. En frisk person på 70 år utset-tes for forskjellbehandling, både fordi den gjen-levende levetiden er kort, og fordi det forven-tede helsetapet av ikke å få behandling vil hatilsvarende kort varighet.»

Høringsinstanser fra helsetjenesten og akademiakommenterte at forslaget innebar at pasientenestap av helse også tidligere i livet skulle gi høyereprioritet. Instansene stilte spørsmål om utvalgetsforståelse av den dårligst stilte, dvs. den medstørst helsetap over livsløpet, treffer allmenneintuisjoner om rettferdighet, jf. drøfting i kap. 6.Enkelte instanser mente helsetapskriteriet van-


skelig ville la seg anvende i klinikken. Klinisk etik-komite ved Oslo Universitetssykehus skrev:

«Det er et uttrykt mål i utredningen at de fore-slåtte kriteriene skal kunne brukes fra toppnivåog helt ned til klinisk nivå. Når man prøver åapplisere dette i hverdagen f. eks. for å priori-tere pasienten til den siste intensivplassen, såsynes det ikke som helsetapskriteriet er lett åbruke, og det føles også urettferdig.»

Andre instanser pekte på at et livsløpsperspektivvil øke innsats av forebyggende tiltak. Brukerut-valget i Helse Sør-Øst RHF skrev:

«Helsetapskriteriet synes å ha større potensiali seg enn det tidligere alvorlighetskriteriet til åse enkeltpasienter og diagnosegrupper overlivsløpet og prioritere forebygging og innsatstidligere i forløpet, og rehabilitering/habilite-ring når dette kan resultere i mange år med for-bedret helse/livskvalitet. Dette oppfatter bru-kerutvalget som en riktig og nødvendig juste-ring. Utfordringen vil først og fremst måttefølges opp fra politisk og administrativt nivåhvor ressursmessige rammer og føringer leg-ges.»

7.4.4 Magnussengruppens forslag og høringsinstansenes syn

Det ble i høringen etter Norheimutvalgets utred-ning påpekt at helsetapskriteriet innførte et nyttprinsipp i fordelingen av helseressurser – at tap avhelse i fortid skulle tillegges vekt. Prinsippet byg-ger på en tanke om at alle bør gis en mulighet til åoppleve like mange gode leveår over et livsløp. Enmulig konsekvens av dette kunne være at pasien-ter og pasientgrupper som har samme behov forhelsetjenester ville kunne få ulik tilgang. Forsla-get utfordret på denne måten prinsippet om atborgerne skal ha tilgang til helsetjenester uavhen-gig av status.

På bakgrunn av dette og i lys av høringsinstan-senes innspill valgte regjeringen Solberg derfor åikke gå videre med Norheimutvalgets forslag tilhelsetapskriterium. Departementet oppnevnte ijuni 2015 en arbeidsgruppe, Magnussengruppen,som skulle vurdere alvorlighet som prioriterings-kriterium i beslutninger i helsetjenesten. Magnus-sengruppen mente at alvorlighet er relevant bådepå klinisk nivå og på gruppenivå men at utformin-gen av kriteriet kan være forskjellig mellom de tonivåene.

For beslutninger på gruppenivå mentearbeidsgruppen, i likhet med Norheimutvalget, aten kvantifisert form av alvorlighet burde brukes.Arbeidsgruppen foreslo imidlertid en bred tekst-lig beskrivelse av alvorlighetskriteriet, medutgangspunkt i Lønning II-utvalgets definisjon aven tilstands alvorlighet, for å veilede prioriteringerpå klinisk nivå (Magnussen 2015, s. 21):

«Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorlighe-ten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vur-deres ut fra:– Risiko for død eller funksjonstap– Graden av fysisk og psykisk funksjonstap– Smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Både nå-situasjonen, varighet og tap av framti-dige leveår har betydning for graden av alvor-lighet. Graden av alvorlighet øker jo mer dethaster å komme i gang med helsehjelp.»

I følge Magnussengruppen fanget beskrivelsenopp de aspekter ved alvorlighet som er de viktig-ste for prioritering på klinisk nivå. Arbeidsgrup-pen mente i tillegg at det i beslutninger om helse-hjelp for enkeltpasienter i praksis også kan væreandre forhold ved alvorlighet som blir tillagt vekt(Magnussen 2015, s. 21):

«Det dreier seg om aspekter ved pasient-gruppe, pasient og situasjon som gjør pasien-tens sykdom og totalsituasjon mer alvorlig ennhva som tilsies av de mest sentrale aspekteneav alvorlighet, gjengitt i beskrivelsen over.Eksempler på aspekter som gjør sykdommenog totalsituasjonen mer alvorlig kan være hvor-vidt tilstanden uten helsehjelp setter pasienteni en uverdig situasjon, hvorvidt pasienten uav-hengig av tilstanden er spesielt vanskelig stilteller hvorvidt tilstanden fører til redusertarbeidsevne eller redusert sosial funksjon forpasienten og de fellesskap pasienten inngår i.»

For beslutninger på gruppenivå argumenterteMagnussengruppen for at motivasjonen for åkvantifisere prioriteringskriteriene er å gjøre demså presise at de kan sammenliknes på tvers av til-stander. Arbeidsgruppen diskuterte fire ulike til-nærminger til en kvantifisering av alvorlighetegnet til bruk i metodevurderinger: prognose,absolutt prognosetap, relativt prognosetap og hel-setap over livsløpet. – Prognose: Hvor mange gode leveår som gjen-

står før død2.


– Absolutt prognosetap: Hvor mange gode leveårsom tapes som følge av for tidlig død og redu-sert livskvalitet i sykdomsperioden. Absoluttprognosetap vil være det samme som framtidighelsetap.

– Relativt prognosetap: Hvor mange gode leveårsom tapes som følge av for tidlig død og redu-sert livskvalitet i sykdomsperioden, som enandel av det antall gode leveår som ville gjen-stått uten sykdom.

– Helsetap over livsløpet: Summen av hvormange gode leveår som tapes som følge av fortidlig død og redusert livskvalitet i sykdomspe-rioden og hvor mange gode leveår som er mis-tet tidligere i livet.

I boks 7.1 gis det en detaljert beskrivelse av deulike tilnærmingene.

I alle alternativene måles alvorlighet medutgangspunkt i det tjenesteog behandlingstilbu-det pasientgruppene har i dag, dvs. et fremtidigtap av helse målt for en tilstand med dagens stan-dardbehandling. Magnussengruppen foreslo atabsolutt prognosetap skal brukes i beregninger avalvorlighet i metodevurderinger på gruppenivå(Magnussen 2015, s. 3):

«Av de fire målene er arbeidsgruppens vurde-ring at absolutt prognosetap i størst grad fan-ger opp de elementene som ligger i den tekst-lige beskrivelsen av alvorlighet. Arbeidsgrup-pen anbefaler derfor at absolutt prognosetapbenyttes som mål på alvorlighet ved priorite-ring på gruppenivå.»

Magnussengruppen mente at alle de fire tilnær-mingene til beregning av alvorlighet vil værepåvirket av gjennomsnittlig alder til den aktuellepasientgruppen som vurderes (Magnussen 2015,s. 36):

«Arbeidsgruppen ser ikke grunn til å anbefaleat alder innføres som et eget kriterium ved pri-oritering. Snarere vil arbeidsgruppen igjenunderstreket at i den enkelte pasients møtemed helsetjenesten skal alder, i tråd med eta-blert praksis i helsetjenesten, ikke være noeselvstendig kriterium ved prioritering. Når ettilbud er etablert, skal det derfor normalt tilbysalle pasienter som vil kunne ha nytte av det.(…)

Prioritering på gruppenivå handler ikke omenkeltpasienter, men om hvilke typer sykdom-

mer samfunnet ønsker å prioritere foran andre.Et kriterium som beskriver alvorlighet er medfordi høy alvorlighet gir grunnlag for å priori-tere behandling for noen sykdommer høyereenn hva en vurdering av kostnader og helsege-vinst alene ville lede til. Arbeidsgruppens for-slag, absolutt prognosetap, vil i mange tilfellervære størst for sykdommer som rammer yngrealdersgrupper. Dette er ikke et uttrykk for ateldre pasienter nedprioriteres, men at samfun-net vurderer sykdommer som fratar de somrammes mange gode leveår som mer alvorligenn sykdommer som fratar de som rammesfærre framtidige gode leveår.»

Norheimutvalget mente at helsetapskriteriet vur-derte forebygging og behandling mer likeverdigenn Lønning II-utvalgets alvorlighetskriterium.Magnussengruppen delte ikke dette synet.Arbeidsgruppen mente at alvorlighetskriteriet vilkomme til anvendelse ved vurdering av forebyg-gende tiltak og tiltak der pasientene har flere syk-dommer samtidig, såkalt komorbiditet (Magnus-sen 2015, s. 37):

«Arbeidsgruppen deler oppfatningen til Nor-heimutvalget og mener alvorlighet ved fore-byggende tiltak skal vurderes hos de som fak-tisk (forventes) å få gevinst av det forebyg-gende tiltaket, og da på det tidspunkt hvorgevinsten inntreffer.»

Magnussengruppen foreslo at komorbiditet skalpåvirke alvorlighetsgraden dersom de øvrige syk-dommene/plagene kan relateres til tilstandensom et tiltak er rettet mot (Magnussen 2015, s.37):

«Samtidige tilstander som ikke kan relateres tilhovedtilstanden bør etter arbeidsgruppensvurdering ikke trekkes inn ved vurdering avverken prognose eller framtidig tap av godeleveår.»

Det var bred støtte blant høringsinstansene tilMagnussengruppens forslag om at alvorlig-hetskriteriet burde komme i to former, til anven-delse på henholdsvis klinisk nivå og til bruk imetodevurderinger på gruppenivå. De fleste avhøringsinstansene som kommenterte forslagetom en tekstlig beskrivelse av alvorlighet, støttetdette. Enkelte instanser kommenterte også for-holdet mellom den tekstlige beskrivelsen av alvor-lighet og anbefalingen om beregning av alvorlig-het ved absolutt prognosetap til bruk i vurderin-2 Gode leveår beskrives nærmere i kap. 10.


Boks 7.1 Magnussengruppens drøfting av hvordan alvorlighet kan kvantifiseres

Magnussengruppen vurderte fire alternativemåter å kvantifisere alvorlighet på gruppenivå. Ialle alternativene ble alvorlighet av en tilstandvurdert med utgangspunkt i en sammenlikningav et nytt tiltak og dagens tilbud. I vurderingeneav de fire alternativene la Magnussengruppensærlig vekt på:

Helsetap over livsløpet

Helsetap over livsløpet innebærer en vurderingav pasientgruppens tap av livskvalitet og leveårsammenliknet med et normtall for befolkning.Norheimutvalget foreslo dette normtallet til 80gode leveår. Å benytte pasientgruppens forven-tede helsetap over livsløpet som grunnlag forprioritering, innebar ifølge Magnussengruppenat man benytter helsetjenesten i et prosjekt hvormålsettingen er å utjevne forskjellene i hvormange gode leveår hver enkelt får oppleve overet livsløp. Dette er fordi man prioriterer opp desom har hatt mest tap av helse tidligere i livet, itillegg til de som forventes høyere tap av helse iframtiden. Magnussengruppen mente at tidli-gere helsetap som et «tilbakelagt stadium» ikkeøker alvorligheten av den aktuelle tilstanden.Arbeidsgruppens vurdering var derfor at alvor-lighet må knyttes til framtidige helsemessigekonsekvenser av en sykdom, med andre ord hel-semessige konsekvenser av å ikke tilby en nybehandlingsform.

Antall gjenværende gode leveår – Prognose

Prognose tar utgangspunkt i utviklingen av pasi-entens tilstand, og fanger opp både nåsituasjon,utvikling over tid og varighet. Magnussengrup-pen definerte dette som gjenværende levetid oglivskvalitet av denne tiden målt ved gode leveår.For kroniske tilstander vil antall gjenværendegode leveår nødvendigvis bli høyere jo yngrepasientene er. Prognose tar samtidig ikke hen-syn til tap av framtidige leveår. Dette medførerat pasientgrupper som lever lenger med en syk-dom vil ha en bedre prognose enn de som harsykdommen en kortere periode. Magnussen-gruppen vurderte at prognose alene ikke i til-strekkelig grad fanger opp de relevanteaspektene ved begrepet alvorlighet.

Tapte fremtidige gode leveår – Prognosetap

Fremtidig prognosetap sammenlikner levetid oglivskvalitet for en pasientgruppe med gjennom-snittlig forventede gjenstående leveår og livs-kvalitet for hele befolkningen. Magnussengrup-pen mente at framtidig prognosetap har betyd-ning i en vurdering av alvorlighet og at måletfanger opp nå-situasjonen, varighet og tap avframtidige leveår. Magnussengruppen disku-terte grundig hvorvidt det framtidige helsetapetburde måles relativt eller absolutt. Absoluttprognosetap uttrykker antall gode leveår enpasientgruppe mister grunnet sin sykdom sam-menliknet med gjennomsnittet i befolkningenmed samme alder. Relativt prognosetap uttryk-ker andel av forventet levetid og livskvalitet manmister sammenliknet med gjennomsnittet ibefolkningen med samme alder.

Relativt og absolutt prognosetap skiller segfra hverandre på to områder. Relativt prognose-tap tar ikke hensyn til når i livet en kronisk syk-dom inntreffer, og relativt prognosetap vurdereret midlertidig tap av gode leveår som mer alvor-lig for eldre enn for yngre. Begge disse forhol-dene trakk etter arbeidsgruppens oppfatning iretning av absolutt prognosetap som et bedremål. I tillegg har også relativt prognosetap denegenskapen at små prognosetap som rammersent i livet kan bli betraktet som like alvorligesom store tap som rammer tidlig i livet, siden desmå tapene kan utgjøre en like stor andel av for-ventet gjenstående gode leveår. Etter arbeids-gruppens vurdering ville det være mer alvorlig åtape 20 av 40 gode framtidige leveår enn å tapeett av to gode framtidige leveår.

Absolutt prognosetap ville etter arbeidsgrup-pens vurdering i større grad enn de andremålene uttrykke viktige aspekter ved hva somgjør en tilstand alvorlig. Gruppen mente videreat framtidig prognosetap bør beregnes medutgangspunkt i forventet levetid for den gjel-dende pasientgruppen, ikke ut fra et normtallom gjennomsnittlig forventede gode leveår ibefolkningen samlet.


ger på gruppenivå. Helse Vest RHF skrev i sitthøringsinnspill:

«Helse Vest støtter i hovedsak beskrivelsensom arbeidsgruppen foreslår. Det er viktig atformuleringen favner både somatisk og psy-kisk helse. I tråd med rapporten ellers bør detlikevel presiseres at det gjelder fremtidige«gode leveår» slik at tapt livskvalitet og funk-sjonstap også fanges. Selv om dette fremstårsom en god sammenfattende beskrivelse avhva som forstås med alvorlighet vil det antage-lig likevel være utfordringer i møte med enkelt-pasienter og i forhold til å sikre mest mulig likprioriteringspraksis. Det er således også behovfor ytterligere konkretisering i videre oppføl-ging i bl.a. faglige veiledere og retningslinjer.»

De fleste høringsinstansene kommenterte Mag-nussengruppens anbefaling om bruk av absoluttprognosetap i beregninger av alvorlighet på grup-penivå. Legemiddelindustrien (LMI) ønsket ingenkvantifisering av alvorlighet til bruk i metodevur-deringer, mens enkelte andre høringsinstanseretterlyste ytterligere nyansering av metoden forkvantifisering. Det store flertallet av høringsin-stansene var imidlertid positive til forslaget om åbenytte absolutt prognosetap i kvantifisering avalvorlighet til bruk i metodevurderinger på grup-penivå. Nasjonalforeningen for folkehelsen skrev isitt høringsinnspill:

«Vi er derfor enige med Magnussenutvalgetsanbefaling som sier at man i vurderinger av nyelegemidler, nye metoder og store folkehelsetil-tak, tar utgangspunkt i en beskrivelse av alvor-lighet som forventet absolutt prognosetap forden pasientgruppen tiltaket er rettet inn mot.Og at framtidig prognosetap bør beregnes medutgangspunkt i forventet levetid for den angjel-dende pasientgruppen, og ikke ut fra et normt-all om gjennomsnittlig forventede gode leveåri befolkningen samlet.»

Høringsinstansene støttet også forslaget om atgjennomsnittsalderen for den aktuelle pasientpo-pulasjonen skal påvirke beregningen av alvorlig-het ved absolutt prognosetap. Den norske lege-forening skrev:

«Legeforeningen er enig med arbeidsgruppenat det er riktig at fremtidig prognosetap regnesut fra faktisk gjenværende levetid, og ikke en

norm på 80 gode leveår. Dette vil i større gradta hensyn til fremtidig helsetap også hoseldre.»

Statens seniorråd skrev videre:

«Arbeidsgruppens forslag om å innføre begre-pet absolutt prognosetap som kriterium, villikevel i mange tilfeller være størst for sykdom-mer som rammer yngre aldersgrupper. I likhetmed arbeidsgruppen ser Rådet dette somuttrykk for at samfunnet her vurderer sykdom-mer som fratar de som rammes mange godeleveår, som mer alvorlig enn sykdommer somfratar de som rammes færre framtidige godeleveår.

Statens seniorråd oppfatter på denne bak-grunn ikke forslaget om innføring av begrepetabsolutt prognosetap som aldersdiskrimine-rende, men ser at det kan være grunn for ensaklig forskjellsbehandling av yngre og eldrealdersgrupper i prioriteringssammenheng nårkriteriene forventet levetid og forventet prog-nose tas i bruk på gruppenivå slik det er rede-gjort for i rapporten.»


Departementet mener at alvorlighetskriteriet fore-slått av Lønningutvalgene og helsetapskriterietforeslått av Norheimutvalget har flere likheter.Norheimutvalget fulgte tradisjonen fra Lønning-IIutvalget (NOU 1997: 18, s.123):

«På den annen side forekommer det også intu-itivt riktig å legge vekt på hvor alvorlig sykt etmenneske er, når prioritet skal fastlegges. Densterkt lidende må ha forrang fremfor den trivi-elt syke. Slik sett er prinsippene klare.»

Begge utvalgene mente at et tiltaks prioritet skaløke med graden av alvorlighet (Lønning II-utval-get) eller størrelsen på helsetapet (Norheimutval-get). Departementet slutter seg til dette synet.Departementet slutter seg videre til Magnussen-gruppens forslag om å skille mellom beskrivelsenav alvorlighet til bruk på klinisk nivå og kvantifise-ringen av alvorlighet til bruk i metodevurderinger,jf. også drøfting i kap. 5.4. På klinisk nivå kommersammenhengen mellom alvorlighet og prioritetklart til uttrykk i prioriteringsforskriften i dag,mens det ikke er avklart hvordan alvorlighet skaltas hensyn til i prioriteringer på gruppenivå.


7.4.5.1 Alvorlighetskriteriet til bruk på klinisk nivå

Departementet foreslår i tråd med Magnussen-gruppens forslag følgende alvorlighetskriterium:

Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorlighetenav tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes utfra:– Risiko for død eller funksjonstap– Graden av fysisk og psykisk funksjonstap– Smerter, fysisk eller psykisk ubehag

Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidigeleveår har betydning for graden av alvorlighet. Gra-den av alvorlighet øker jo mer det haster å komme igang med helsehjelp.

Departementet støtter gruppens forslag om atskjønnsmessige vurderinger må inngå i entotalvurdering av alvorlighet på klinisk nivå. Påklinisk nivå kan det være forhold som er vanskeligå konkretisere og måle, men som likevel øker entilstands alvorlighetsgrad.

Det er samtidig viktig at faglig beslutningsstøt-teverktøy bidrar til konsistente vurderinger påtvers av beslutningssituasjoner. Relevante indivi-duelle forhold som ikke dekkes av beskrivelsen avalvorlighet, bør så langt som mulig presiseres ifagspesifikke prioriteringsveiledere og faglige ret-ningslinjer. Disse verktøyene er nærmere beskre-vet i kap. 5 og 12.

Enkelte høringsinstanser mente at livsløpsper-spektivet i Norheimutvalgets forslag til helsetaps-kriterium ville gi forebyggende tiltak økt prioritetsammenliknet med dagens alvorlighetskriterium.Etter departementets vurdering vil Magnussen-gruppens forslag til alvorlighetskriterium ivaretadette hensynet. Forebyggende tiltak kan redusererisiko for død eller funksjonstap. Disse effektenevil etter Magnussengruppens alvorlighetskrite-rium påvirke en tilstands alvorlighet og dermed blivektlagt i prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå.For eksempel vil forebyggende intervensjoner motunge pasienter med psykiske helseplager kunneforebygge mer alvorlige psykiske plager senere ilivet.

Departementet deler Magnussengruppensvurdering om at komorbiditet eller samsykelighetskal inngå i vurderingen av alvorlighet. I klinike-rens møte med enkeltpasienten vil det i en helhet-lig vurdering av alvorlighet være naturlig å ta hen-syn til tilstander som er relatert til eller oppstårsom følge av tilstanden som et tiltak er rettet mot.

7.4.5.2 Alvorlighetskriteriet til bruk på gruppenivå

For å kunne fatte beslutninger om nye tiltak pågruppenivå, slik som finansiering av et nytt lege-middel i blåreseptordningen eller innføring av nyemetoder i sykehusene, må alvorlighetskriterietkvantifiseres til bruk i metodevurderinger. Detinnebærer at flere spørsmål må besvares, her-under:– Hvordan skal alvorlighet måles?– Hvordan påvirker alder vurderingen av alvor-

lighet?– Hvordan skal forekomst av flere sykdommer

samtidig (komorbiditet) hensyntas i vurderin-gen av alvorlighet?

– Hvordan skal alvorlighetsgraden av forebyg-gende tiltak vurderes?

7.4.5.2.1 Hvordan skal alvorlighet måles på gruppenivå?

Bruk av alvorlighetskriteriet i metodevurderingerpå gruppenivå fordrer at alvorlighetsgraden av til-stander kan oppsummeres i en måleenhet sommuliggjør sammenlikning på tvers av tilstander.Magnussengruppen og Norheimutvalget foreslobegge gode leveår som en slik måelenhet. Depar-tementet slutter seg til dette. Samtidig er det van-skelig å måle alle forhold som påvirker godeleveår, jf. nærmere drøfting av metoder for å målegode leveår i kap. 10. Departementet understre-ker derfor at basert på metodevurderinger skalskjønnsmessige vurderinger inngå i et totalvurde-ring av tiltak på gruppenivå.

Magnussengruppen drøftet fire ulike tilnær-minger til kvantifisering av alvorlighet, jf. boks7.1. Arbeidsgruppen foreslo at absolutt prognose-tap bør benyttes ved kvantifisering av alvorlighettil bruk på gruppenivå. Absolutt prognosetap harmange fellestrekk med Lønning II-utvalgets for-slag til definisjon av alvorlighet. Begge definisjo-ner fanger opp prognosetap ved risiko for død ogfunksjonstap, graden av dette, og smerter og ube-hag. I tillegg har metoden mange fellestrekk medNorheimutvalgets forslag til helsetap, ved at bådenåtid, varighet av sykdom og fremtidig tap avleveår blir hensyntatt. Tidligere sykdom blir imid-lertid ikke hensyntatt. Et stort flertall avhøringsinstansene mente arbeidsgruppens drøf-ting var god og støttet forslaget til kvantifiseringav alvorlighet. Departementet slutter seg tilarbeidsgruppens valg av absolutt prognosetapsom foretrukket mål for alvorlighet til bruk imetodevurderinger på gruppenivå.


Norheimutvalget foreslo å måle helsetap medutgangspunkt i en referansealder på 80 år. Mag-nussengruppen foreslo å måle absolutt prognose-tap som antall forventede gode leveår en gjennom-snittspasient i pasientgruppen mister sammenlik-net med gjennomsnittet av befolkningen i sammealdersgruppe. For en pasientgruppe med gjen-nomsnittlig alder på 70 år vil det da være det for-ventede gjenstående antall gode leveår for 70-årin-ger som er det relevante referansepunktet. Et fler-tall av høringsinstansene støttet dette synet.Departementet slutter seg til arbeidsgruppensforslag.

7.4.5.2.2 Hvordan påvirker alder vurderingen av alvorlighet på gruppenivå?

Alder som eget prioriteringskriterium har ingentradisjon i norsk helsetjeneste, og både LønningII-utvalget og prioriteringsveilederne er ekspli-sitte på at alder i seg selv ikke skal legges tilgrunn i prioriteringsbeslutninger. Alder kan imid-lertid være relevant hvis den har betydning forrisikoen ved eller effekten av den medisinskebehandlingen. Alder kan også si noe om risikoenfor ulike tilstander og om hvor alvorlig en sykdomkan forventes å bli, jf. drøfting av alder i kap. 8.1.

Flere høringsinstanser oppfattet Norheimut-valgets helsetapskriterium som et brudd med tra-disjonen om at alder ikke skal tillegges vekt i segselv, siden alder vil kunne være korrelert med hel-setap. Enkelte høringsinstanser rettet tilsvarendekritikk mot Magnussengruppens forslag til kvanti-fisering av alvorlighet ved absolutt prognosetap.

Absolutt prognosetap vil i mange tilfeller værestørst for sykdommer som rammer yngre alders-grupper. Ifølge Magnussengruppen er det meralvorlig å få en kronisk sykdom tidligere i livetenn sent i livet fordi man lever lenger med syk-dommen. Tilsvarende vil de som dør av sykdomtidlig i livet tape flere gode leveår enn de som dørav sykdom sent i livet. Magnussengruppen menteat dette ikke er et uttrykk for at eldre pasienternedprioriteres, men at samfunnet vurderer syk-dommer som fratar de som rammes mange godeleveår som mer alvorlig enn sykdommer som fra-tar de som rammes færre gode leveår. De flestehøringsinstansene støttet denne vurderingen ogdepartementet slutter seg til dette.

Samtidig er det viktig å understreke at dennetilnærmingen til vurdering av alvorlighet gjelderved beslutninger på gruppenivå. Pasienteneinnenfor en gruppe har ikke lik alder ved behand-lingstidspunktet, men vurderinger om å ta i bruken metode er knyttet til gjennomsnittlige størrel-

ser på gruppenivå. Beslutningen vil derfor gjeldefor pasientgruppen som helhet. Dette betyr ateldre pasienter vil få tilsvarende prioritet somyngre pasienter med samme sykdom. Samtidigmå klinikerne med utgangspunkt i faglige ret-ningslinjer for den aktuelle tilstanden og sitt kli-niske skjønn vurdere konkret hvilke pasienter iden aktuelle pasientgruppen som bør få tilbud omen gitt behandling.

En stor andel av helseressursene vil, uavhen-gig av valg av prioriteringskriterier, gå til behand-ling av eldre pasienter, fordi økt alder gir størrehyppighet av sykdom.

7.4.5.2.3 Hvordan skal vurderinger av alvorlighet ta hensyn til pasientgrupper med flere sykdommer samtidig (komorbiditet)?

I mange tilfeller vil det være vanskelig å gjøregode anslag på alvorlighet når en pasientgruppehar flere sykdommer samtidig, og det kan væreuklart om disse kan relateres til den aktuelle til-standen som et behandlingstiltak skal vurderesfor. Lønning II-utvalget konkretiserte ikke hvor-dan samsykelighet, dvs. forekomst av flere syk-dommer samtidig hos en pasient, bør vektleggesved vurdering av alvorlighet. Magnussengruppenforeslo at alvorlighetsgraden skal påvirkes avkomorbiditet dersom de øvrige sykdommene/pla-gene kan relateres til tilstanden som et tiltak errettet mot. Dette innebærer for eksempel atfysiske funksjonshemminger hos kreftpasienterikke vil påvirke vurderingen av alvorlighet vedvurdering av et kreftlegemiddel. Departementetstøtter i utgangspunktet Magnussengruppens vur-deringer. Departementet erkjenner imidlertid atdet er metodologiske utfordringer knyttet til hvor-dan dette skal gjøres i praksis. Departementet vilderfor initiere et arbeid for å revidere veiledere ogretningslinjer for utarbeidelse av metodevurderin-ger i etterkant av stortingets behandling av mel-dingen, jf. nærmere drøfting i kap. 12.

7.4.5.2.4 Hvordan skal alvorlighet ved forebyggende tiltak vurderes på gruppenivå?

Både Norheimutvalget og Magnussengruppenmente at alvorlighet skal vurderes ved beslutnin-ger om forebyggende tiltak i helsetjenesten pågruppenivå. Forebyggende tiltak rettes imidlertidi mange tilfeller mot friske individer for å redu-sere risikoen for at de senere blir alvorlig syke.Disse individene vil derfor ikke være alvorlig sykeved det tidspunktet tiltaket igangsettes, samtidig


som risikoen for at de senere blir alvorlig syke vilkunne reduseres som konsekvens av det forebyg-gende tiltaket. Norheimutvalget og Magnussen-gruppen sine forslag innebærer at beregning avalvorlighet skal knyttes til sykdommen det fore-bygges mot, målt fra det tidspunktet denne syk-dommen inntreffer. For eksempel er høyt koleste-rol forbundet med økt risiko for flere typer syk-dommer senere i livet, som slag eller hjertein-farkt. Ved vurdering av et tiltak som forebyggerhøyt kolesterol kan alvorligheten anslås ved åberegne det vektede absolutte prognosetapetknyttet til slag og hjerteinfarkt, målt fra tidspunk-tet disse tilstandene inntreffer.

I mange tilfeller vil det være uklart hva som eret forebyggende tiltak og hva som inngår sombehandling av en sykdom. Ofte kan det også være

en glidende grense mellom behandling og fore-bygging. For eksempel vil pasienter med atrieflim-mer kunne oppleve bedre livskvalitet med lege-midler som regulerer hjerterytmen, samtidig sombehandlingen forebygger mer alvorlige hendel-ser som slag og hjertesvikt.

Departementet støtter Magnussengruppensog Norheimutvalgets forslag til hvordan alvorlig-het skal vurderes ved forebyggende tiltak, menerkjenner at det kan være metodologiske utfor-dringer knyttet til hvordan dette skal gjøres i prak-sis. Departementet vil derfor initiere et arbeid forå revidere veiledere og retningslinjer for utarbei-delse av metodevurderinger i etterkant av stortin-gets behandling av meldingen, jf. nærmere drøf-ting i kap. 12.


8 Andre kriterier

Departementet foreslår i kap. 7 at tiltak i helsetje-nesten skal vurderes ut fra tre kriterier for priori-tering: nytte, ressursbruk og alvorlighet. Andrekriterier har også blitt foreslått som prioriterings-kriterier, og blitt diskutert i norsk og internasjonallitteratur. Eksempler på dette er alder og sjelden-het. Foreslåtte kriterier vil ofte kunne overlappemed hverandre, og det er ikke alltid enighet omterminologi og kategorisering. Noen av hensy-nene som er knyttet til potensielle tilleggskrite-rier, vil allerede være helt eller delvis ivaretatt avde foreslåtte hovedkriteriene for prioritering. I til-legg kan tilleggskriterier kunne påvirke hovedkri-teriene.

Med henvisning til de tre hovedkriterieneanbefalt av Lønning II-utvalget, ble Norheimutval-get i sitt mandat bedt om å vurdere om også andrekriterier skal ligge til grunn ved prioriteringer.Utvalget skrev (NOU 2014: 12, s. 101):

«For at et tilleggskriterium skal være praktiskrelevant, og mer enn en «tie-breaker», bør detkunne veie tyngre enn et av hovedkriteriene ialle fall i noen tilfeller. Det betyr også at dersomman introduseres et tilleggskriterium, vil detnormalt gå på «bekostning» av ett eller flere avde tre hovedkriteriene, dvs. det vil svekkederes betydning for prioritering. I vurderingenav potensielle tilleggskriterier bør man derforalltid spørre seg om man er villig til å «ofre»noe av hovedkriteriene for det mulige tilleggs-kriteriet.»

Departementet vil i dette kapittelet drøfte om deter behov for å supplere de tre foreslåtte hovedkri-teriene for prioritering med andre kriterier. Krite-riene som drøftes er alder, sjeldenhet, mangel påalternative tiltak, bidrag til innovasjon, individerseget ansvar for helse og behandling i livets slutt-fase. Drøftingen bygger på utredningene fra Løn-ningutvalgene, Magnussengruppen og særligNorheimutvalget. Det varierer hvorvidt tilleggs-kriteriene kan være relevante på klinisk nivå og pågruppenivå.

8.1 Alder

Alder som eget kriterium har ikke vært brukt somgrunnlag for prioriteringer i den norske helsetje-nesten. Eksempelvis er dagens prioriteringsveile-dere eksplisitte på at alder i seg selv ikke skalvære grunnlag for prioritering1:

«Alder i seg selv er ikke et relevant kriteriumved vurderingen av om en pasient skal få rett tilnødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetje-nesten. Alder kan imidlertid være relevant hvisden har betydning for risikoen ved den medi-sinske behandlingen (bivirkninger/komplika-sjoner) eller effekten av behandlingen. Alderkan også si noe om risikoen for ulike tilstanderog om hvor alvorlig en sykdom kan forventes åbli. Videre kan alder også indikere hvor storhelsegevinst som kan forventes av vellykketbehandling. I mange av prioriteringsveilederneer alder inkludert under individuelle forholdsom må vurderes før rettighet og maksimum-frist fastsettes for den enkelte pasient. Deralder er nevnt i individuelle forhold, er det for-ståelsen som er gitt i dette avsnittet, som liggertil grunn.»

I nasjonalt system for innføring av nye metoder ispesialisthelsetjenesten har Beslutningsforumlagt til grunn aldersnøytralitet som prinsipp. Meddette forstås2:

«Alder alene er ikke et kriterium ved innføringav nye metoder. Det er den aktuelle metodenseventuelle dårligere effektivitet eller økende

1 Helsedirektoratets dokument Alle prioriteringsveilederne –om lov og forskrift: https://helsedirektoratet.no/Documents/H%C3%B8ringer/Nasjonale%20prioriteringsveiledere/Alle%20prioriteringsveiledere%20-%20Om%20lov%20og%20forskrift.pdf

2 Se felles styresak for de fire regionale helseforetakene, foreksempel på Helse Nord RHFs hjemmesider: http://www.helse-nord.no/getfile.php/RHF%20INTER/Styret/Styredokumenter/2014/Styresak%2033-2014%20Etablering%20av%20nasjonalt%20system%20for%20innf%C3%B8ring%20av%20nye%20metoder.pdf


bivirkninger/komplikasjoner med økendealder som vil måtte trekkes inn i den enkeltevurdering, ikke alder i seg selv.»

Selv om alder ikke er et formelt prioriteringskrite-rium kan alder likevel bli vektlagt når helseperso-nell vurderer pasienter. Alder er viktig i diagnosti-sering fordi det kan si noe om risikoen for ulike til-stander, hvor alvorlig en sykdom kan forventes åbli og hvor stor nytte som kan forventes avbehandling. For eksempel blir lungebetennelseog influensa ofte mer alvorlig for de svært ungeog de svært gamle. Alder ble bl.a. vektlagt i vurde-ring av hvilken rekkefølge befolkningen fikk vak-sine under utbruddet av svineinfluensa i 2009.

Norheimutvalget ble i sitt mandat bedt om åvurdere om alder bør ha egenverdi ved priorite-ring. Utvalget skrev (NOU 2014: 12, s. 102):

«I empiriske studier finner man at helseperso-nell kan være både støttende og avvisende tilaldersbasert prioritering (Neuberger et al.1998; Ryynämem et al. 1999; Werntoft ogEdberg 2009). Dette samsvarer med de erfarin-gene utvalgets medlemmer har: de har bådemøtt helsepersonell som har uttrykt at priorite-ring med utgangspunkt i alder er uetisk, og dehar møtt helsepersonell som mener at slik pri-oritering er åpenbart riktig. (…) Den tilsynela-tende uenigheten om hvilken rolle alder børspille i prioritering, kan bero på at alder kanpåvirke prioriteringer på mange ulike måter.Noen av disse er hensiktsmessige, mens andreikke er det.»

Utvalget skrev videre at det er særlig ett skillesom er avgjørende når det gjelder alder i priorite-ringsbeslutninger. Dette er om alder spiller enselvstendig eller uselvstendig rolle. Det førsteinnebærer at alder i seg selv blir vektlagt, og påden måten selvstendig kan påvirke prioriteringer.Det andre innebærer at alder er en konsekvens avat beslutningstakere vektlegger andre hensynmed selvstendig betydning. Disse hensynene kansamvariere med alder. Det innebærer at alder kanspille en rolle i beslutninger der man benytter enkjent eller antatt korrelasjon mellom alder og enkarakteristikk med selvstendig betydning. Dettekan for eksempel være tilstander som blir meralvorlig jo eldre eller yngre pasienten er.

Norheimutvalget pekte videre på at alder erkorrelert med flere av karakteristikkene som utval-gets tre foreslåtte hovedkriterier for prioritering lavekt på. Alder kan derfor indirekte påvirke priorite-ring gjennom disse kriteriene.

Utvalget skrev videre at det er begrensningerknyttet til bruk av alder som indikator på helsege-vinst og helsetap. Dersom man tar tilstrekkeligehensyn til begrensningene er det imidlertid ofteakseptert at det å vektlegge alder ikke nødvendig-vis innebærer forskjellsbehandling eller diskrimi-nering i negativ forstand. Utvalget skrev (NOU2014: 12, s. 104):

«Dette gjelder blant annet for alder som en avflere indikatorer for utvelgelse av pasienter tiltransplantasjon eller in vitro fertilisering. Aldersom indikator på helsegevinst og helsetap kani slike tilfeller aksepteres. En grunn er at alderkan være relatert til noe som i seg selv er avbetydning (…). I tillegg er alder en spesiellkarakteristikk ved personer ved at den endrerseg gjennom livet, til forskjell fra for eksempelhudfarge og kjønn, og gjør dette på en måtesom er lik for alle som ikke dør.»

Flere høringsinstanser hadde innspill til Norheim-utvalgets anbefaling om å ikke innføre et eget kri-terium for alder, og til det som ble oppfattet somalder sin rolle i utvalgets tre foreslåtte hovedkrite-rier. Flere instanser støttet anbefalingen om atalder i seg selv ikke skal være et kriterium. HelseNord RHF skrev i sitt høringsinnspill:

«Helse Nord RHF støtter utvalgets vurderingav hvordan alder bør inngå i prioriteringsvur-deringene (kap. 8.1). Samtidig bør det i detoppfølgende arbeidet med faglige retningslin-jer mv. vektlegges at alder ikke utilsiktet fårdenne type konsekvenser, som følge av at deoverordnede kriteriene ikke blir riktig forståttog brukt.»

Celebral Parese-foreningen skrev i sitt høringsinn-spill:

«CP-foreningen er enig i at tilleggskriteriumsom alder ikke bør være et prioriteringskrite-rium i seg selv. CP-foreningen mener det like-vel er vanskelig å overskue fullt ut hvordan denye kriteriene vil slå ut med tanke på priorite-ring av eldre pasienter.»

Flere høringsinstanser pekte på at alder vil få enstørre rolle i prioriteringsvurderinger på grunn avutformingen av utvalgets tre hovedkriterier. Dennorske legeforening skrev i sitt høringsinnspill:

«Til tross for at utvalget ikke foreslår alder somet eget prioriteringskriterium, har utvalget blitt


kritisert for at de foreslår en modell der aldervil få stor betydning. Utvalget hevder selv atderes hensikt aldri har vært å lage kriteriersom innebærer at eldre som gruppe skal ned-prioriteres. Her burde imidlertid utvalget værtklarere på følgene av sine kriterier. At utvalgetmener modellen de legger til grunn for sineberegninger blir misforstått, bidrar til å skapeusikkerhet om hva utvalget egentlig mener.Legeforeningen frykter at dette kan få utilsik-tede konsekvenser. Dette bør også bekymredepartementet.»

Lønning II-utvalget drøftet også alders betydning iprioriteringssammenheng. Utvalget mente atalder som kriterium kunne inngå i skjønnsmes-sige prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå.Utvalget pekte på at alder er relevant i den graddet har betydning for behandlingens risiko ellereffekt. Utvalget skrev (NOU 1997: 18, s. 94):

«Utvalget finner det også rimelig at det i ensituasjon med ressursknapphet ikke igangset-tes livsforlengende behandling ved svært høyalder. Tiltak med sikte på å gi eldre og de allereldste en bedre livskvalitet, for eksempel forbe-dret syn, hørsel og naturlige funksjoner, børimidlertid ikke begrenses på grunn av høyalder.»

Magnussengruppen anbefalte at alder ikke bleinnført som et eget kriterium ved siden av alvor-lighet. Flere høringsinstanser støttet arbeidsgrup-pens anbefaling. Magnussengruppens drøfting avalder sin betydning i vurderinger av en tilstandsalvorlighetsgrad, og høringsinstansenes syn, ernærmere beskrevet i kap. 7.4.


Norheimutvalget mente at alder ikke bør være etselvstendig prioriteringskriterium, men at det erakseptabelt å indirekte vektlegge alder i den graddet følger av riktig bruk av de tre hovedkriteriene.Dette prinsippet ble også lagt til grunn av Mag-nussengruppen. Departementet slutter seg tildette.

Alder er av betydning for flere hensyn som detre hovedkriteriene for prioritering vektlegger.Kriteriene kan derfor indirekte gi opphav til prio-ritering etter alder. For eksempel vil prioriteringetter forventet nytte ta hensyn til helseforbedrin-ger som påvirkes av alder. Forventet nytte av et til-tak vil avhenge av risiko for sykdom eller forver-ring i pasientgruppen, noe som kan påvirkes av

alder. For noen tilstander er risikoen for sykdomstørst i ung alder, mens for mange tilstander erden størst i høy alder. Som Magnussengruppenpåpeker vil det imidlertid være slik at når enbeslutning om å etablere et tilbud er fattet for enpasientgruppe, vil normalt alle pasienter som opp-fyller medisinske kriterier og vilkår, tilbys dennebehandlingen.

På gruppenivå vil prioritering etter forventetnytte målt ved gode leveår i noen tilfeller kunne giøkt prioritet til yngre framfor eldre fordi yngre harlengre forventet gjenværende levetid. Et eksem-pel er tilstander der risiko for sykdom eller forver-ring i pasientgruppen øker med alder. For kro-niske tilstander vil videre nytten av et tiltak medvarig virkning målt ved gode leveår øke jo yngreen pasientgruppe er, alt annet likt. Indirekte prio-ritering etter alder vil også forekomme gjennomkriteriene for alvorlighet og ressursbruk. Brukenav innsatsfaktorer kan for eksempel påvirkes avalder. Visse tiltak kan være mer komplekse å gjen-nomføre for småbarn og eldre på grunn av alders-betingede fysiologiske variasjoner eller generellsykelighet. Slike forhold vil ofte føre til økt res-sursbruk. Alder sin betydning i vurderinger av entilstands alvorlighetsgrad på gruppenivå er nær-mere beskrevet i kap. 7.4.

Verken i beslutningssituasjoner på klinisk nivåeller i beslutningssituasjoner på gruppenivå skalalder, i tråd med dagens praksis i helsetjenesten,være et selvstendig prioriteringskriterium. Aldervil imidlertid indirekte inngå i prioriteringsvurde-ringer som følge av riktig bruk av de tre hovedkri-teriene. Departementets forslag til hovedkriterierfor prioritering er drøftet i kap. 7.

Eksempler med unge og eldre pasienter i dis-kusjoner om prioritering kan av og til skape etmisvisende bilde av hvordan helsetjenestens res-surser fordeles mellom aldersgrupper. Uavhengigav valg av prioriteringskriterier vil en stor del avhelsetjenestens ressurser gå til behandling aveldre pasienter fordi økt alder gir større behov ogstørre hyppighet av sykdom. Forbruket av spesia-listhelsetjenester blant 70-åringer er omtrent dob-belt så høyt som blant 40-åringer, jf. omtale i kap.2.1.

8.2 Sjeldenhet

Begrepet sjelden sykdom, diagnose eller tilstand,på engelsk kalt «rare disease» eller «orphan dise-ase», brukes om sykdommer som forekommermed lav hyppighet i en befolkning. Definisjonenav sjeldne tilstander er ikke entydig, jf. boks 8.1.


Utviklingen innen persontilpasset medisin ogbruk av biomarkører har videre gjort det mulig åidentifisere mer presist hvilke pasienter som vilha nytte av behandling. Bruk av biomarkører kanforenkle den diagnostiske prosessen og gjør detmulig å dele pasienter i mindre grupper av indivi-der med sammenfallende biomarkører (subgrup-per). Dette kan ytterligere utfordre oppfatningenav sjeldne diagnoser. Departementet drøfter per-sontilpasset medisin nærmere i kap. 11.

Sjeldne tilstander kan medføre utfordringerfor den enkelte pasient og dens pårørende, og forutforming av helsepolitikken. Legemiddelindus-trien kan ha begrensede insentiver til å utviklelegemidler for sjeldne tilstander fordi markedspo-tensialet er lite. Dersom et legemiddel blirutviklet, kan ofte prisen bli høy fordi det er få pasi-enter å dele utviklingskostnadene på. I tillegg kandet være større usikkerhet rundt tallene i studiernår antallet pasienter som inngår i en studie erlite. For pasienter og deres pårørende kan en sjel-den tilstand innebære en serie av utprøvinger medulike metoder, med liten eller begrenset effekt,inntil det ev. stilles en diagnose som det finnes etbehandlingstilbud for. Samtidig kan det å få stilten diagnose bidra til at pasienten får bedre medi-sinsk oppfølging og kunnskap om egen sykdom.Det at en tilstand er sjelden, gjør i tillegg at kom-petansen på slike tilstander blant helsepersonellofte er begrenset til få personer. Selv om detinnenfor hver enkelt tilstand er få pasienter, kandet imidlertid være mange pasienter som samletsett har en sjelden tilstand. Dette kan igjen inne-

bære at de samlede budsjettvirkningene kan blistore, hvis ressursbruken ved å behandle sjeldnetilstander er høy.

Innenfor legemiddelområdet vedtok EU i 1999en egen ordning om «orphan medicinal produ-cts». Denne ordningen er det tatt hensyn til inorsk lovverk gjennom legemiddelforskriftens§ 17-7. Legemidler som har «orphan status» harbl.a. forlenget patenttid og mindre omfattendekrav til dokumentasjon av effekt og sikkerhet.Formålet med ordningen er å stimulere til utvik-ling av legemidler til behandling av sjeldne syk-dommer.

I dag kan det gis individuell stønad til legemid-ler ved sjeldne sykdommer etter blåreseptforskrif-ten § 3 første ledd bokstav b. Det vises til nær-mere omtale av legemidler og beskrivelse av ord-ningen med individuell stønad i kap. 11.

Norheimutvalget ble i sitt mandat bedt om åvurdere om behandling av sjeldne tilstander, forsmå pasientgrupper skal tillegges særskilt vekt iprioriteringer. Utvalget pekte på fire argumentersom har blitt framsatt i favør av et sjeldenhetskri-terium, og oppsummerte disse grovt slik (NOU2014: 12, s. 109 og 110):– Alvorlighet og helsegevinst. Tiltak rettet mot

sjeldne tilstander bør få økt prioritet fordi til-standene ofte er alvorlige og tiltakene kan gisvært stor helsegevinst.

– Mangel på alternativt tiltak. Tiltak rettet motsjeldne tilstander bør få økt prioritet fordi detofte ikke eksisterer noe alternativt tiltak forhver av disse tilstandene.

Boks 8.1 Definisjon av sjeldne tilstander

I følge EURORDIS – Rare Diseases Europe erdet antatt at det finnes mellom 6 000 og 8 000sjeldne diagnoser. EURORDIS er en pasientdre-vet allianse med pasientorganisasjoner somrepresenterer 692 pasientorganisasjoner forsjeldne sykdommer i 63 land, til sammen 4 000sykdommer. Sjeldne sykdommer er som regelmedfødt, og i anslagsvis 80 pst. av tilfellenegenetisk betinget. Symptomene kan være tilstede ved fødselen eller utvikle seg i løpet avoppveksten eller i voksen alder. Eksempler påsjeldne diagnoser kan være hemofili (blødersyk-dom), cystisk fibrose, Huntingtons sykdom ogPompes sykdom. Definisjonen av sjeldne syk-dommer er ikke entydig, og hvilke tilstandersom begrepet omfatter, kan variere mellomland. Den Europeiske union (EU) og EUROR-

DIS har definert sjelden sykdom som en tilstandmed en forekomst på under fem per 10 000. Idenne definisjonen er det ikke et krav at syk-dommen skal være medfødt. I sitt arbeid medsjeldne diagnoser benytter EU-land som Sverigeog Finland en forekomst på én per 10 000 i sindefinisjon. I Danmark benyttes en til to per10 000. I Norge benyttes også en definisjon avsjeldne diagnoser med en forekomst på mindreenn én per 10 000 innbyggere, som tilsvarerfærre enn 500 personer i Norge. Denne defini-sjonen benyttes av HELFO. Sjeldne diagnoser ersåledes ikke en skarpt avgrenset kategori.

Kilde: Kronikk «Sjeldenhet – eget kriterium ved priorite-ring?» av Heiberg et. al i Tidsskrift for Den norske legefore-ning (nr. 5 – 11. mars 2014, 134: 534–6).


– Behov for kompensasjon. Tiltak rettet motsjeldne stilstander bør få økt prioritet for å mot-virke mekanismer som medfører lav prioritetgrunnet sjeldenhet.

– Budsjettkonsekvenser. Tiltak rettet mot sjeldnetilstander bør få økt prioritet fordi offentligfinansiering av slike tiltak rettet mot små pasi-entgrupper vil ha beskjedne budsjettkonse-kvenser.

Om alvorlighet og helsegevinst skrev utvalget atmange sjeldne diagnoser medfører betydelig ned-satt livslengde, betydelig redusert livskvalitet elleren kombinasjon av begge deler. Utvalget skrev(NOU 2014: 12, s. 110):

«Ser vi på de tre hovedkriteriene, er det klart atslike hensyn allerede er integrert i helsetaps-kriteriet, spesielt siden dette kriteriet tar hen-syn til hele livsløpet. Samtidig er det slik at engod del sjeldne tilstander ikke er alvorlige,mens mange vanlige tilstander er det (Instituteof Medidcine 2010; Mazzucate et al. 2014).Sammenhengen mellom sjeldenhet og alvorlig-het er med andre ord ikke entydig. Et annet, tildels beslektet argument har vært at behand-ling for sjeldne tilstander, i tillegg til å gi bety-delig helsetap, ofte kan gi svært store helsege-vinster over et helt liv. Noen ganger kan denaktuelle behandlingen gjøre at personen kanleve et helt normalt liv med en svært alvorliggrunntilstand. I slike situasjoner er naturligvisbehandlingsimperativet sterkt. Men det er detogså ut fra hovedkriteriene, som allerede ivare-tar de aktuelle hensynene (…)»

Om mangel på alternativt tiltak peker utvalgetbl.a. på at sammenhengen mellom sjeldenhet ogmangel på alternative tiltak ikke er entydig.Departementet drøfter prinsippet om hvorvidtmangel på alternativer i seg selv bør medføre øktprioritet i kap. 8.3. Om argumentet for at tiltak ret-tet mot sjeldne tilstander bør få økt prioritet for åmotvirke mekanismer som medfører lav prioritetpå grunn av sjeldenhet, skriver utvalget (NOU2014: 12, s. 110):

«Dette argumentet er spesielt ved at det ernegativt formulert og tar utgangspunkt i gjel-dende mekanismer, inkludert kriterier, sompåvirker prioritet. Særlig aktuelle mekanismerog kriterier er de som innebærer lavere priori-tet ved høyere kostnader og svakere dokumen-tasjon knyttet til tiltaket. Disse kan medføre atsjeldenhet indirekte forårsaker lavere prioritet i

de tilfellene der sjeldenhet mer direkte forårsa-ker høyere ressursbruk eller svakere doku-mentasjon.»

Utvalget skrev videre (NOU 2014: 12, s. 110):

«Et slikt argument er ofte basert på en idé omat sjeldenhet er en vilkårlig årsak til lav priori-tet og eventuelt en bestemt tolkning av idealetom tilgangslikhet, dvs. idealet om at alle skalha lik tilgang til helsetjenester. At noe er vilkår-lig, vil normalt innebære at det ikke bør væredirekte bestemmende for prioritering. Detbetyr ikke at man nødvendigvis bør kompen-sere for alle utilsiktede virkninger av sjelden-het. Med andre ord: at noe er vilkårlig, utløserikke uten videre et kompensasjonskrav. Der-som det gjorde det, og dersom det helt ellerdelvis skulle kompenseres for alle vilkårligedeterminanter for helsegevinst, ressursbrukog helsetap, ville de tre hovedkriteriene mistenær all revelans.»

Utvalget pekte også på at mer nyanserte argumen-ter konsentrerer seg om en spesifikk sammen-heng mellom sjeldenhet og lav prioritet. Spesieltmye diskutert er markedsmekanismen for utvik-ling av nye legemidler. Utvalget peker på at et sliktargument først må begrunnes med hvilken måtemarkedet er problematisk, og om det er uhen-siktsmessig om markedet favoriserer de tilstan-dene som rammer flest.

Om budsjettkonsekvenser skrev utvalget(NOU 2014: 12, s. 111):

«Utvalget mener at det ikke er noe problem atimplementeringen av et tiltak har store bud-sjettkonsekvenser så lenge verdien av det somfortrenges, er mindre enn verdien av det aktu-elle tiltaket. Sannsynligheten for at dette er til-felle øker i den grad det aktuelle tiltaket gis pri-oritet ut fra de tre hovedkriteriene.»

Oppsummert mente utvalget at de faktorene somer relevante for sjeldenhet i hovedsak var ivaretattav de tre overordnede kriteriene. Utvalget menteat sjeldenhet, og en tilstands frekvens mer gene-relt, ikke kan være relevant i seg selv. Utvalgetmente at den mest relevante tolkningen av likebe-handling, sammen med hensynene knyttet til detre hovedkriteriene, ga grunnlag for lik prioritet tilsjeldne og ikke-sjeldne tilstander. Utvalget pekteimidlertid på at det er svært viktig med godbehandling for sjeldne tilstander, spesielt i de til-


fellene der tilstanden innebære et betydelig helse-tap, og der et tiltak kan gi stor helsegevinst.

Flere høringsinstanser kommenterte Norhei-mutvalgets drøfting av sjeldenhet. Nasjonal kom-petansetjeneste for sjeldne diagnoser (NKSD)skrev i sitt høringsinnspill:

«De som skal forestå prioriteringer forventes åbygge på systematisk og solid informasjon ogkunnskap om den aktuelle diagnosen. Vedsjeldne diagnoser er slik informasjon i litengrad tilgjengelig. Nettopp fordi diagnosene ersjeldne og omfatter få personer, er det begren-set tilgang på studier og systematiske oversik-ter av tilstrekkelig kvalitet. Dette er ikke pro-blematisert i utvalgets rapport. Det er uklartfor NKSD hvordan utvalget tenker seg at prio-riteringskriteriene skal kunne benyttes overforpersoner med sjeldne diagnoser når det ikkekan framskaffes tilstrekkelig dokumentasjonfor hva som regnes som god behandling ogoppfølging. (…)

Prioriteringer i helsetjenesten handler omså mye mer enn utvikling og refusjon av lege-midler. Vår erfaring er at personer med sjeldne,komplekse og gjerne alvorlige diagnoser oftekommer til kort ved utredning, diagnostikk,behandling og oppfølging. (…) Ved mangesjeldne diagnoser er den grunnleggende kunn-skapen om årsak, klinikk og prognose liteneller mangler helt.»

Norsk forening for cystisk fibrose skrev videre isitt høringsinnspill:

«Sjeldenhet i seg selv kan være vanskelig somprioriteringskriterium, fordi sjeldne diagnoserkan ha både høyt og lavt helsetap og ulik alvor-lighet. Hovedutfordringen knyttet til sjeldnediagnoser er både begrenset mulighet for inno-vasjon (få pasienter, lite inntjening) og utfor-dringer knyttet til tilgang på god forskningsdo-kumentasjon. Dette gjør pasienter med sjeldnediagnoser dårligere stilt enn andre. Dersomsjeldenhet ikke vurderes som kriterium i dissesammenhengene kan det redusere behand-lingsmulighetene for mange pasienter.»

Flere høringsinstanser støttet Norheimutvalgetsanbefaling om å ikke innføre et selvstendig priori-teringskriterium for sjeldenhet.


Etter departementets vurdering vil de tre hoved-kriteriene i hovedsak fange opp relevante hensynved sjeldne tilstander i prioriteringsvurderinger.Sjeldne tilstander med høy alvorlighetsgrad deraktuell behandling gir god nytte for pasientenesett i lys av ressursbruk, vil få prioritet. Sjeldne til-stander som ikke er alvorlige bør heller ikke auto-matisk få prioritet foran alvorlige tilstander somrammer mange. Departementet deler derfor Nor-heimutvalgets anbefaling om at det ikke er grunn-lag for å innføre et selvstendig prioriteringskrite-rium for sjeldenhet. Det er imidlertid enkelte for-hold som typisk kommer sammen med små pasi-entgrupper som departementet mener kan værerelevant ved prioriteringsvurderinger. Disse for-holdene kan være høy alvorlighetsgrad og storforventet nytte av behandling som drøftet ovenfor.Det kan imidlertid også være vanskelig å gjen-nomføre kontrollerte studier av effekt på småpasientgrupper. Det kan gjøre det vanskeligereenn for andre grupper å etablere god dokumenta-sjon av nytten av behandlingen. Ved vurdering avtiltak rettet inn mot små pasientgrupper medalvorlig tilstand hvor det er vanskelig å gjennom-føre kontrollerte studier av effekt kan det derfor,etter departementets vurdering, aksepteres etlavere krav til dokumentasjon. Dette er drøftetnærmere i kap. 9.

Tiltak som er rettet mot små pasientgruppervil ofte ha små totale budsjettvirkninger. Den sam-lede ressursbruken per pasient kan imidlertid blistor. Dette kan være knyttet til utredning og opp-følging av den enkelte pasient, behov for spesial-kompetanse i helsetjenesten, og til at legemidlerog utstyr til behandling av sjeldne sykdommerofte er kostbare. Det at behandling av en pasient-gruppe har små totale budsjettvirkninger er etterdepartementets vurdering ikke et hensyn som børvektlegges i prioriteringsvurderinger. Dette erdrøftet nærmere i kap. 9. Departementet menerimidlertid at det ved vurdering av tiltak rettet innmot særskilt små pasientgrupper med sværtalvorlig tilstand, eksempelvis barn med medfødtegenetiske sykdommer, der det ofte ikke finnesgod dokumentasjon av nytten, kan aksepteres enhøyere ressursbruk enn for andre tiltak. Dette ernærmere drøftet i kap. 11.

Departementet vil understreke at god behand-ling for sjeldne tilstander er viktig. Tiltak som errettet mot utfordringer ved sjeldne tilstander, foreksempel tiltak knyttet til økt kompetanse blanthelsepersonell, organisering av tjenesten og nor-disk og annet internasjonalt forskningssamarbeid,


er etter departementets vurdering viktige. Nasjo-nal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser(NKSD) er et eksempel på dette. NKSD ble eta-blert 1. januar 2014. NKSD er en nasjonal tjenesteog skal samordne alle de ni kompetansesentrenefor personer med sjeldne diagnoser i Norge. Felle-senheten i NKSD er organisert i kvinne- og barne-klinikken ved Oslo universitetssykehus HF. Sen-ter for sjeldne diagnoser er et landsdekkendekompetansesenter for om lag 70 sjeldne diagno-ser.

8.3 Mangel på alternative tiltak

Norheimutvalget ble i sitt mandat bedt om å vur-dere om et tiltak skal prioriteres dersom det ikkefinnes alternative behandlingsformer. Norheimut-valget pekte på at et kriterium for mangel på alter-native tiltak må konkretiseres betydelig for åkunne vurderes. Det er særlig viktig å være klarover hva som menes med tiltak og hva som idenne sammenheng avgrenser en tilstand ellerpasientgruppe fra en annen. Norheimutvalget gabegrepet tiltak følgende innhold (NOU 2014: 12, s.104):

«I det følgende vil «alternativt tiltak» og «eta-blert tiltak» vise til tiltak som går utover enkel,støttende og lindrende behandling og samtidigforventes å gi mer enn marginal helsegevinst.For et plausibelt mangel-på-alternativ-krite-rium er det dessuten ikke nok at det alternativetiltaket eksisterer i betydning av å væreutviklet. Det må også være tilstrekkelig doku-mentert og implementert.»

Utvalget drøftet videre begrepene tilstand og mål-gruppe (NOU 2014: 12, s. 105):

«Et særlig viktig spørsmål når det gjelder bådetilstander og målgrupper, er om inndelingenskal ta hensyn til stadier i tilstands- ellerbehandlingsforløpet. Dersom tilstander ogmålgrupper knyttes til stadium, vil dette kunneha to viktige konsekvenser. Den første er atmangel-på-alternativ-kriteriet vil kunne gi prio-ritet til alle tiltak som retter seg mot pasientersom, på det tidspunkt tiltaket er aktuelt, ellersikke kan forvente fremtidige tiltak utover enkelstøttende og lindrende behandling. (…) Denandre følgen av et mangel-på-alternativ-krite-rium som skiller mellom ulike stadier er at detofte vil gi prioritet selv til tiltak der mange i mål-gruppen allerede har fått en eller flere typer

behandling for sin grunnleggende tilstand.Generelt kan man si at et slikt kriterium vil giprioritet til tiltak som retter seg mot enhver til-stand eller målgruppe som det ikke finnesnoen gjenværende tiltak for.»

Norheimutvalget forstod et mangel-på-alternativ-kriterium på følgende måte (NOU 2014: 12, s.105):

«Oppsummert kan et mangel-på-alternativ-kri-terium forstås som det kriteriet som gir føl-gende tiltak prioritet; tiltak rettet mot en til-stand eller målgruppe der det ikke er et til-strekkelig, etablert tilbud om noe tiltak somgår utover enkel, støttende og lindrendebehandling, og som samtidig forventes å gimer enn en marginal helsegevinst.»

Flere ulike argumenter for et mangel-på-alterna-tiv-kriterium har blitt fremmet. Norheimutvalgetdrøftet fire argumenter (NOU 2014: 12, s. 105 og106):– Dårligere stilt. At personer med en tilstand uten

noe etablert tiltak er dårligere stilt enn perso-ner med en tilstand med ett eller flere etablertetiltak. Om det faktisk forholder seg slik, avhen-ger blant annet av hva som menes med dårli-gere stilt.

– Forlatt av helsetjenesten. At personer med en til-stand uten etablert tilbud om noe som helst til-tak er forlatt, sviktet eller oppgitt av helsetje-nesten. Ideen er at innføringen av det første til-taket da blir ekstra viktig, og at slike tiltak utenalternativer bør prioriteres.

– Ressursbruk. At personer med en tilstand utennoen etablerte tiltak ikke en gang har fått gledeav litt av helsetjenestens ressurser, tilsier at til-tak rettet mot slike personer derfor bør få øktprioritet.

– Håp. At innføring av tiltak som ikke har et eta-blert alternativ, i spesielt stor grad vil fremmeog bevare håp hos dem med tilstanden.

Norheimutvalget pekte på at i den grad tiltak utenalternativer er knyttet til betydelig helsetap, villehelsetapskriteriet ta hensyn til dette. Utvalgetpekte videre på at argumentet om at pasienteruten behandlingstiltak er forlatt av helsetjenesten,ikke tar tilstrekkelig hensyn til at alle i Norge fårtilbud om støttende og lindrende behandling nårde trenger det. Selv for tilstander som mangler til-tak som går utover slik behandling, blir det derforunaturlig å si at personer med disse tilstandeneblir forlatt av helsetjenesten.


Utvalget mente videre at argumentet om atpersoner med en tilstand uten etablerte tiltak ikkehar fått glede av helsetjenestens ressurser, er pro-blematisk av minst tre grunner. For det første kanstøttende og lindrende tiltak være ressurskre-vende. For det andre kan personer med en til-stand uten etablerte tiltak ha, ha hatt eller senerefå andre tilstander med etablert, ressurskrevendebehandling. For det tredje er det generelt vanske-lig å forsvare en praksis der pasienter får prioritetetter hvor mye ressurser helsetjenesten alleredehar brukt eller forventer å bruke på dem, og på enmåte som går utover helsegevinster og res-sursbruk knyttet til det aktuelle tiltaket. I dengrad tiltak uten alternativer bidrar til å fremme ogbevare håp, mente utvalget at en slik gevinstsynes å være relevant for prioritering særlig fordilivskvalitet og andre øvrige gevinster, ifølge utval-get, kan være det. Utvalget pekte imidlertid på atdisse gevinstene da vil ivaretas av deres foreslåtthelsegevinstkriterium.

Norheimutvalget fant ingen grunner somskulle tilsi et separat prioriteringskriterium knyt-tet til mangel på alternative tiltak. Flere høringsin-stanser støttet utvalgets anbefaling om å ikke inn-føre et selvstendig prioriteringskriterium for man-gel på alternative tiltak.


Departementet deler Norheimutvalgets anbefa-ling om ikke å innføre et eget kriterium for man-gel på alternative tiltak. Dersom tilstanden til enpasient vurderes som alvorlig, vil alvorlighetskri-teriet fange opp dette. Hvis man tillegger pasien-ter med tilstander som mangler alternative tiltakselvstendig vekt, vil dette kunne gå på bekostningav andre pasienter som vurderes som mer alvorligstilt gjennom alvorlighetskriteriet.

Departementet deler videre Norheimutvalgetsavvisning av en praksis der pasienter får prioritetetter hvor mye ressurser helsetjenesten alleredehar brukt eller forventer å bruke på dem. Likever-dig tilgang til helsetjenester bør etter departemen-tets vurdering ikke ta utgangspunkt i den enkeltesforbruk av helsetjenester. Like tilfeller skal vurde-res likt, uavhengig av tidligere bruk av helsetje-nester. Et prioriteringskriterium knyttet til mangelpå alternative tiltak vil etter departementets vur-dering kunne gi utfall som ikke er i tråd med ver-digrunnlaget for helsetjenesten.

8.4 Bidrag til innovasjon

Norheimutvalget ble i sitt mandat bedt om å vur-dere et kriterium knyttet til om et tiltak kan gibidrag til innovasjon i behandlingsmetoder. Utval-get forstod dette som en vurdering av om helsetje-nesten bør ha et eget innovasjonskriterium somtilsier at tiltak som forventes å gi særlige bidrag tilinnovasjon, skal ha prioritet.

Utvalget pekte på at innovasjon har blitt defi-nert på mange måter. Felles for mange av defini-sjonene er at en innovasjon karakteriseres somnoe nytt og typisk noe som går utover å være renidé eller teoretisk kunnskap, og at denne innova-sjonen er tatt i bruk. Dette nye kan være et pro-dukt eller en tjeneste, en prosess eller en organi-sasjonsform. For å være en innovasjon må det nyesom regel også medføre positiv verdi. I helsetje-nesten representerer forbedret helse for bru-kerne en særlig viktig verdi. Norheimutvalgetbeskrev hvordan helsetiltak kan bidra til innova-sjon (NOU 2014: 12, s. 107):

«Helsetiltak kan i seg selv bidra til innovasjonpå to måter: ved at de gir helsepersonell ogvirksomheter praktisk erfaring, og ved at debidrar til ny kunnskap. Begge deler kan gi inn-ovasjon i form av forbedringer av det aktuelletiltaket, forbedringer av andre, eksisterende til-tak eller å gi opphav til nye tiltak. Helseperso-nell og virksomheter som får erfaring i å gjen-nomføre et gitt tiltak, vil etter hvert utføre detbedre, sikrere og mer effektivt. På den måtenkan nytten fra tiltaket bli større, ressursbrukenlavere eller begge deler. Det samme kan skjemer indirekte via ny statistikk. Innføringen avde første typene kikkhullskirurgi hadde blantannet slike effekter og ga i tillegg opphav tilandre typer kikkhullskirurgi. (…) Både prak-tisk erfaring og ny statistikk kan dessutengjøre at man blir bedre til å skille ut de pasien-tene som får god effekt og lite bivirkninger fratiltaket.»

Et innovasjonskriterium innebærer at et tiltaksprioritet øker desto større innovasjonspotensialedet har. Et slikt kriterium kan trekke i retning avandre utfall enn de som følger av hovedkriterienefor prioritering. Et tiltak med lav alvorlighetsgradkan bli prioritert foran et tiltak med høy alvorlig-hetsgrad fordi det antas at innovasjonspotensialeter større. Et tiltak med mindre nytte for pasien-tene kan bli prioritert foran et annet fordi detantas at innovasjonspotensialet er større. Norhei-


mutvalget beskrev mulige konsekvenser av et inn-ovasjonskriterium (NOU 2014: 12, s. 108):

«I alle fall på kort sikt vil da helsetjenesten ogsamfunnet gå glipp av gode leveår som ellerskunne blitt vunnet. Et avgjørende spørsmål blirom gevinstene fra en eventuell innovasjon, jus-tert for sannsynlighet, er store nok på lengresikt til å kompensere for dette tapet. Gevin-stene fra forskning og innovasjon er utfor-drende å anslå, både generelt og i de flesteenkelttilfeller. Spørsmålet om et innovasjons-kriterium for prioritering av helsetiltak involve-rer i tillegg flere kompliserende faktorer knyt-tet til dynamiske effekter. Slike effekter gjørdet usikkert om et slikt kriterium vil være for-delaktig for folkehelsen på lengre sikt. For detførste kan prioritet på basis av innovasjonspo-tensiale redusere insentivene og mulighetenetil å realisere slike potensialer (Claxton et al.2009; Griffin et al. 2011). For det andre kan pri-oritet på basis av innovasjonspotensiale gjøre atman betaler flere ganger for de «samme»gevinstene (Claxton et al. 2008; Claxton et al.2009). Dette kan skje dersom helsetjenestenførst finansierer et tiltak delvis på basis avgevinster knyttet til dets innovasjonspotensi-ale, og dersom helsetjenesten deretter finansi-erer tiltaket som representerer innovasjonenpå basis av dets helseforbedringer. Selv i tilfel-ler med vellykket innovasjon kan da helsetje-nesten ende opp med å bruke mer ressurserper helseforbedring enn nødvendig og dermedvinne færre gode leveår totalt enn man ellerskunne ha gjort dersom ressursene hadde blittbrukt på andre tiltak. Disse effektene vil ikkealltid være til stede, men de gjør det usikkertom et innovasjonskriterium vil være til fordelfor folkehelsen, selv på lengre sikt. Der denevnte effektene ikke er til stede, og der depotensielle helseforbedringene uten videre vilbli realisert dersom innovasjonen lykkes, kanhensynet til de potensielle helseforbedringeneivaretas av nyttegevinstkriteriet.»

Norheimutvalget mente at det ikke var tilstrekke-lig grunnlag for å anbefale et eget innovasjonskri-terium for prioritering av helsetiltak. Utvalgetmente videre at det er andre, viktigere måter å sti-mulere til innovasjon. Enkelte høringsinstanserhadde innspill til utvalgets drøfting av prioriteringog bidrag til innovasjon. Sørlandet sykehus HFskrev i sitt høringsinnspill:

«En annen utfordring relatert til helsekriteri-ene som lanseres er spørsmålet om fagligutvikling og innovasjon. Dersom man skalgjøre prioriteringer på bakgrunn av disse krite-riene, kan man risikere at man får en stagna-sjon i faglig utvikling. Innovasjon krever oftestore ressurser, satt inn i situasjoner hvor hel-segevinst er usikker, men hvor helsetapet kanbli stort. For å sikre en rettferdig prioriteringbør man således videre utrede og operasjonali-sere kriteriene som legges til grunn og sikreprioriteringskriterier som igjen tilretteleggerfor faglig utvikling og innovasjon.»

Kreftforeningen skrev videre:

«Behov for kunnskapsutvikling og fremtidigpasient- og samfunnsnytte kan tillegges vektved prioritering. Der det ikke på forhånd kanidentifiseres hvilke pasienter som vil kunne haeffekt av en behandlingsform mener Kreftfore-ningen at prioriteringsbeslutning bør værebegrunnet ut i fra behovet for kunnskapsutvik-ling og fremtidig pasientog samfunnsnytte.»

Flere høringsinstanser støttet Norheimutvalgetsanbefaling om å ikke innføre et eget prioriterings-kriterium for bidrag til innovasjon.


Departementet deler Norheimutvalgets anbefa-ling om ikke å innføre et eget tilleggskriterium forbidrag til innovasjon. Det vil etter departementetssyn være vanskelig for helsetjenesten å i praksisanslå innovasjonspotensialet til et stort antallbehandlingsmetoder. Usikre anslag på innova-sjonspotensial kan dermed gi opphav til beslutnin-ger som reduserer antall gode leveår som ressur-sene i helsetjenesten kan gi. Dette følger av at til-tak med lav alvorlighetsgrad eller lav forventetnytte vil kunne bli prioritert foran tiltak med høyalvorlighetsgrad eller høy forventet nytte, basertpå antagelser om innovasjonspotensial.

Departementet vil samtidig peke på at hoved-kriteriene i seg selv stimulerer til innovasjon. Etinnovativt tiltak som gir stor forventet nytte ellerredusert ressursbruk vil trolig få prioritet. Mergenerelt vil de tre hovedkriteriene samlet gi et sig-nal om hva den offentlige helsetjenesten vil etter-spørre og finansiere. I tillegg mener departemen-tet at målet om innovasjon primært må nås gjen-nom andre virkemidler som mer direkte stimule-rer innovasjonsaktiviteter, og ikke indirekte gjen-nom prioriteringskriteriene. Det vises bl.a. til


regjeringens handlingsplan for oppfølging avHelseOmsorg21-strategien.

8.5 Individers eget ansvar for helse

Lønning I-utvalget ble i sitt mandat bedt om å vur-dere «pasientens eventuelle egenansvar for opp-stått problem» ved prioritering mellom og valg avtilbud innenfor helsetjenesten. Utvalget trakkfram en rekke vilkår som bør være oppfylt før manhar tilstrekkelig grunn til å si at en pasient somrammes av sykdom eller skade er hans eller hen-nes skyld. Utvalget mente at det må foreligge eterkjent årsaksforhold mellom pasientens atferdog livsstil og den påviste sykdommen eller ska-den. Pasienten måtte videre i tide ha visst om for-bindelsen mellom sykdommen og livsstil og detmåtte være mulig å klart skille ut den gruppen avpasienter som, tross tidlig viten om risikoforhol-det, fortsatte sin helseskadelige livsstil. Utvalgetskrev (NOU 1987: 23, s. 85):

«Det bør være et prinsipp om at ingen iutgangspunktet skal nektes adgang til utred-ning og behandling, uansett hvilke mistankerhelsearbeidere måtte ha om at helseskadenekan være selvpåførte gjennom helseskadeliglivsstil. Noe annet kan vel problemet stille segnår en som har nytt godt av behandlingen medknappe og kostbare ressurser (for eksempeltransplantasjon), fortsetter å sette sin helse påspill ved å holde fast på en helseskadelig livsstiltross informasjon og rådgivning (…). «Redu-sert prioritet» skal imidlertid aldri bety at sykemennesker nektes adgang til enhver form forhelsehjelp, altså til både behandling, pleie,omsorg, rådgivning og konsultasjon, lindringeller andre former for helsehjelp.»

Lønning II-utvalget drøftet også prioritering oghelseskadelig atferd. Utvalget skrev (NOU 1997: 18,s. 94):

«Lønningutvalget drøftet utfra sitt mandat,pasientens eget ansvar for sin tilstand sommulig fordelingskriterium og foreslo at det måskilles mellom ansvar for fortidig og ansvar forfremtidig atferd. Ingen skal nektes behandlingpå grunn av at tilstanden skyldes uaktsom ellertankeløs atferd. Dersom nytten av et medisinsktiltak er avhengig av at pasienten legger om sinlivsstil, kan derimot uttalt vilje til endret atferdvære et relevant kriterium. (…) Det må under-strekes at egenansvar er et kriterium som bare

egner seg til å brukes i kliniske beslutninger,og bare etter en grundig skjønnsmessig vurde-ring i det enkelte tilfellet.»

Norheimutvalget drøftet ikke særskilt individerseget ansvar for helse, men skrev følgende om athelsetjenesten kan bidra til å redusere ulikheter ihelse:

«Ulikheter i helse skyldes variasjoner i tilgangtil helsetjenester, eller variasjoner i andre fakto-rer som påvirker folks helse: biologiske,atferdsmessige eller sosiale determinanter(Marmot et al. 2010). Ulikheter i tilgang til hel-setjenester kan reduseres ved at det ikke erøkonomiske barrierer i tilgang, dvs. hovedsa-kelig gratis helsetjenester. Gode helsetjenesterkan kompensere for biologiske faktorer ogforebygge eller påvirke uheldige levevaner. Desosiale faktorene som skaper ulikhet i helse,kan oftest, som nevnt over, påvirkes mest effek-tivt ved tiltak utenfor helsetjenesten (Marmotet al. 2008; Deaton 2012; Marmot 2012).»


Både Lønning I- og Lønning II-utvalget presiserteat ingen skal nektes behandling på grunn av at til-standen skyldes uaktsom atferd. Departementetslutter seg til dette synet. Som Lønning II-utvalgetpresiserte, kan imidlertid den forventede nyttenav et tiltak avhenge av om pasienten legger om sinlivsstil eller endrer atferd. Dersom det er tilfellet,vil det være naturlig at helsepersonell tar dette ibetraktning i prioriteringsvurderinger på klinisknivå av forventet nytte av behandling.

I politisk plattform (Sundvolden-plattformen)for Regjeringen Solberg står følgende:

«Livsstilssykdommer blir en stadig størreutfordring for helsetjenesten og for samfunnet.Den enkelte må ta mer ansvar for egen helse,og samfunnet må gjøre det enklere å ta godehelsevalg. Samtidig må tiltak for bedre folke-helse veies opp mot enkeltmenneskets valgfri-het.»

Gode helsevalg og ansvar for egen helse kan bidratil bedre livskvalitet og lengre liv. Det kan ogsåbidra til å redusere utgiftene til helsetjenesten.Flere virkemidler som kan gjøre det enklere å tagode helsevalg omfattes ikke av helsetjenestenselv. Det kan være virkemidler i utdanningssekto-ren som kunnskap og opplysning gjennom skole-gang, eller mer direkte virkemidler gjennom


skatte- og avgiftspolitikken for å redusere helse-skadelig atferd. Det er etter departementets vur-dering avgjørende at myndighetene legger tilrette for at befolkningen skal kunne ta gode helse-valg, jf. også mål og prinsipper lagt til grunn forfolkehelsearbeidet nærmere beskrevet i kap. 5.3.

8.6 Behandling i livets sluttfase

Behandling i livets sluttfase vil kunne dreie segom terminale stadier i et sykdomsforløp eller hel-sehjelp til eldre pasienter der livet naturlig ebberut som følge av gradvis sviktende funksjon i sen-trale organer. Et sentralt spørsmål er om det eretiske hensyn som har særlig prioriteringsrele-vans for behandling i livets sluttfase. I Englandhar man et «end of life»-kriterium som gir høyereprioritet til pasientgrupper med kortere gjenvæ-rende levetid enn 24 måneder, dersom den aktu-elle behandlingen kan gi minst tre måneder øktforventet levetid. Det er en stor debatt om et sliktkriterium i faglitteraturen.

Norheimutvalget drøftet kort behandling ognyttebegrepet i livets sluttfase, og vurderte et«end of life»-kriterium som man har i England.Utvalget foreslo ikke et slikt kriterium, og skrev(NOU 2014: 12, s. 133):

«I livets sluttfase er det som regel ikke tale omå vurdere alternative kurative tiltak, men i ste-det om å sikre god omsorg og et godt palliativttilbud. Dette innebærer å anerkjenne pasien-tens sårbarhet og å ivareta den enkeltes integri-tet og verdighet. Her er det helt avgjørende å taseg god tid og vektlegge god kommunikasjon(Skår et al. 2014).»

Norheimutvalget drøftet videre gode prosesser ogbrukermedvirkning i livets sluttfase. I Norge erdet laget en nasjonal veileder for beslutningspro-sesser ved begrensning av livsforlengendebehandling. Veilederen skal bidra til at det er godeprosesser bak beslutninger om ikke å starte ellerå avslutte pågående behandling når dette anses åvære til pasientens beste3. Norheimutvalget skrevfølgende om gode prosesser for beslutninger vedlivets slutt (NOU 2014: 12, s. 151):

«I beslutningsprosesser som vedrører behand-lingsbegrensning av livsforlengende behand-

ling i livets sluttfase er det svært viktig å aner-kjenne rollen de involverte og ansvarlige helse-arbeiderne har som prioriteringsaktører. Selvom en lager nasjonale retningslinjer ogbestemmer hva som skal prioriteres på et over-ordnet nivå, vil det være mange individuellefaktorer som medvirker til om helsegevinstenav livsforlengende behandling i livets sluttfasevurderes som akseptabel eller ikke. Pasiente-nes stemme er viktig, og behandlingsansvarlighelsepersonell må ha ferdigheter, tid og rom tilå ta beslutninger på en etisk forsvarlig måte isamråd med andre. Det må også være gode ogtilgjengelige palliative behandlingsalternativersom kan gjøre både pasienten, pårørende oghelsepersonell trygg på at om ikke det livsfor-lengende tiltaket er prioritert for denne pasi-entgruppen, vil pasienten bli ivaretatt på bestmulig vis den tiden som er igjen.»

Norheimutvalget drøftet videre overbehandlingved livets slutt og uenighet om behandlingsbe-grensing som skyldes ressurshensyn. Utvalgetskrev følgende (NOU 2014: 12, s. 150):

«Helsepersonell og folk flest opplever en sterkplikt til å behandle dersom følgen av å ikkegjøre det er at pasienten dør. Samtidig vet vi aten andel av helsepersonell som arbeider medalvorlig syke og døende pasienter, mener atoverbehandling er et hyppig og alvorlig etiskdilemma, og at dette er problematisk både avhensyn til pasientenes lidelse, verdighet ogintegritet, men også fordi en synes ressurseneskulle vært brukt på en annen måte (Hurst etal. 2007; Stretch et al. 2008). Også pasienter ogpårørende frykter for ikke å kunne si nei til livs-forlengende behandling når de kommer i livetssluttfase.»

Utvalget skrev videre (NOU 2014: 12, s. 151):

«Av og til vil alvorlig syke pasienter prøve noesom oppleves som siste håp for å overleve, menhvor det ikke finnes tilstrekkelig dokumenta-sjon om helsegevinst eller det er vist marginalhelsegevinst, og der kostnaden er stor. Hvisdenne behandlingen ikke er prioritert, henderdet at disse sakene kommer fram i media.Spørsmål om hvordan dette er mulig i vårt rikeland, eller hvordan leger kan nekte døendepasienter et siste forsøk, blir stilt politikere oghelsepersonell som ikke finner det forsvarlig utfra ressurshensyn å tilby denne behandlin-gen.»

3 https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/beslutningsprosesser-ved-begrensning-av-livsforlengende-behandling


Enkelte høringsinstanser kommenterte utvalgetsdrøfting av nyttebegrepet i livets sluttfase. Kreftre-gisteret skrev følgende i sitt høringsinnspill:

«Andre land har høyere grenseverdi for pasien-ter mot slutten av livet (end of life). Dette erikke så grundig diskutert av utvalget. Det ermange mennesker som verdsetter livet de sistemånedene ekstra høyt, eller antyder at det girdem ekstra verdi. Dette momentet diskuterestidlig, men synes glemt i det videre arbeidet.»

Magnussengruppen drøftet prioritering og livsfor-lengende tiltak for grupper ved terminal sykdom.Arbeidsgruppen skrev følgende om slike tiltak(Magnussen 2015, s. 51 og 52):

«Det er liten tvil om at denne type tiltak vilmåtte forventes å utgjøre en betydelig andel avde vurderinger som vil måtte gjøres i årenesom kommer. Dette betyr at det er nødvendigat man har et avklart forhold til hvor mangegode leveår i andre deler av helsetjenestenman er villig til å gi avkall på for å gjøre plass tillivsforlengende behandling, og sikre at manbehandler medikamenter og teknologier likt påtvers av pasientgrupper og sykdommer. (…)

Arbeidsgruppen vil ikke anbefale innføringav et eget «end-of-life»-kriterium. Behandlingfor pasienter med kort forventet levetid harallerede høy prioritet gjennom det foreslåttealvorlighetskriteriet, og å gi enda høyere prio-ritet vil fortrenge mer kostnadseffektivbehandling for andre grupper. En moderatøvre kostnadsgrense vil også være noe produ-senter av teknologi og legemidler vil måtte for-holde seg til i sine pristilbud, noe som igjen kanredusere samfunnets totalkostnader på feltet.Det påligger derfor de som måtte ønske et«end-of-life»-kriterium å argumentere for hvor-for slike pasientgrupper bør prioriteres endahøyere jevnført med andre grupper gjennom eteget kriterium.»

Helse- Sør-Øst RHF kommenterte arbeidsgrup-pens drøfting i sitt høringsinnspill:

«Alvorlighet målt som absolutt prognosetapbetyr i modellen med seks alvorlighetsgrupperat pasienter med kort gjenværende levetid alle-rede prioriteres høyt. Helse Sør-Øst RHF erenig med arbeidsgruppen i at det derfor ikkebør innføres et «end-of-life»-kriterium, men atdette er ivaretatt ved å bruke alvorlighetskrite-riet slik det er foreslått.»


Departementet deler Magnussengruppen og Nor-heimutvalgets anbefaling om å ikke innføre eteget prioriteringskriterium for behandling i livetssluttfase. Pasienter med kort forventet levetid fårallerede prioritet gjennom alvorlighetskriteriet.Som Norheimutvalget pekte på er det i livets slutt-fase som oftest ikke snakk om å vurdere alterna-tive kurative tiltak, men i stedet om å sikre godomsorg og et godt palliativt tilbud. Utvalget pektevidere på hvordan gode prosesser, åpenhet ogbrukermedvirkning kan bidra til å gjøre behand-ling og pleie i livets sluttfase så god og verdig sommulig. Departementet slutter seg til denne drøf-tingen.

Etter departementets vurdering er det nødven-dig å skille mellom behandling i livets sluttfase ogtiltak som gir vesentlig forlengelse av livet forpasienter med uhelbredelig sykdom. Behandling ilivets sluttfase dreier seg ofte om pleie og lin-drende tiltak. Tiltak som gjør at pasienter meduhelbredelig sykdom kan få betydelig forlengelseav sin levetid, kan imidlertid ikke nødvendigvisomtales som behandling ved livets sluttfase.

Dersom det i prioriteringsvurderinger ble til-lagt vekt at behandlingen finner sted i livets slutt-fase, kan et tiltak i livets sluttfase med lav forven-tet nytte i så fall bli prioritert foran et tiltak medhøy forventet nytte, selv om alvorlighetsgradenfor tilstandene er den samme. Det vil samlet settkunne redusere det antall gode leveår som ressur-sene i helsetjenesten kan gi. Helsetjenesten skalimidlertid alltid ivareta verdigheten til pasientene,og sikre god pleie, støtte og lindring som del avbehandling i livets sluttfase.

8.7 Utvalgene og arbeidsgruppens samlede vurdering av andre kriterier

Begge Lønningutvalgene, Norheimutvalget ogMagnussengruppen drøftet enkelte eller flere avkriteriene som departementet har beskrevet ogdrøftet i kap. 8.1 til 8.6. Lønning I-utvalget vur-derte særskilt pasientens eventuelle egenansvarfor oppstått problem. Lønning II-utvalget drøftetbl.a. alder og livsstil og helseskadelig atferd. Nor-heimutvalget drøftet alder, mangel på alternativetiltak, bidrag til innovasjon og sjeldenhet og Mag-nussengruppen drøftet alder og livsforlengendetiltak for grupper med terminal sykdom.

Oppsummert mente flertallet i Lønning II-utvalget at alder og livsstil som reduserer effekten


av tiltak, er kriterier som kan inngå i skjønnsmes-sige prioriteringsvurderinger på klinisk nivå. Løn-ning II-utvalget mente videre at kriterier somkjønn, etnisk tilhørighet, tidligere helseskadeligatferd, produktivitet, livssyn, seksuell orienteringog sosial status ikke under noen omstendighet errelevant.

Norheimutvalget oppsummerte sin drøfting avtilleggskriterier utover deres tre foreslåtte hoved-kriterier for prioritering (NOU 2014: 12, s. 101):

«Utvalget konkluderer med at i den grad de firepotensielle tilleggskriteriene representererrelevante hensyn, er disse hensynene alleredeivaretatt av de tre hovedkriteriene. De fire fore-slåtte kriteriene bør derfor ikke tillegges selv-stendig vekt, og det er ikke grunnlag for til-leggskriterier på lik linje med de tre hovedkri-teriene. Samtidig kan alder, mangel påalternative tiltak, bidrag til innovasjon og sjel-denhet påvirke prioritet via hovedkriteriene.»

Flere høringsinstanser støttet den samlede vurde-ringen til Norheimutvalget om potensielle tilleggs-kriterier. Helsedirektoratet skrev i sitt høringsinn-spill:

«Helsedirektoratet mener at utvalget har fram-ført gode vurderinger og begrunnelser for atandre kriterier som alder, mangel på alterna-tive tiltak, bidrag til innovasjon og sjeldenhetikke skal tillegges selvstendig vekt ved priori-teringer. I tillegg er det godtgjort hvordanalder kan samvariere med de tre sentrale krite-riene, men uten at alder dermed tillegges selv-stendig vekt.»

Norsk revmatikerforbund skrev videre:

«Norsk Revmatikerforbund er enig i at alder,sjeldenhet, mangel på alternativt tiltak og

bidrag til innovasjon ikke bør være selvstendigkriterier, men at de må vurderes der det er rele-vant, og kun i sammenheng med hovedkriteri-ene.»

Statens legemiddelverk skrev følgende i sitthøringsinnspill:

«Legemiddelverket støtter utvalgets anbefa-ling om ikke å tillegge selvstendig vekt til defire potensielle tilleggskriteriene: alder, man-gel på alternative tiltak, bidrag til innovasjon ogsjeldenhet. I den grad disse kriteriene repre-senterer relevante hensyn oppfatter Legemid-delverket at disse hensynene allerede er ivare-tatt i de tre hovedkriteriene.»

Magnussengruppen avviste videre alder og livs-forlengende tiltak ved terminal sykdom som selv-stendige hensyn i prioriteringsvurderinger.

8.8 Departementets vurdering av andre kriterier

Departementet slutter seg til utvalgenes og Mag-nussengruppens generelle tenkning om at andrekriterier enn de tre foreslåtte hovedkriteriene forprioritering ikke skal tillegges selvstendig vekt iprioriteringsbeslutninger. Det er de tre hovedkri-teriene nytte, ressursbruk og alvorlighet, somskal tillegges selvstendig vekt. Flere forhold vilimidlertid kunne påvirke prioriteringsvurderingergjennom de tre hovedkriteriene for prioritering,for eksempel alder. Departementet mener videreat bruk av kvantifiserte prioriteringskriterier ibeslutningssituasjoner om tiltak på gruppenivåmå suppleres med skjønnsmessige vurderinger ien totalvurdering. Dette er nærmere drøftet ikap. 9.


9 Samlet forslag til prinsipper for prioritering

I kap. 7 diskuteres hovedkriterier for prioriteringhver for seg. I tråd med anbefalingene fra LønningII-utvalget, Norheimutvalget og Magnussengrup-pen foreslås det at prioritet skal øke med hen-holdsvis økt nytte, synkende ressursbruk og øktalvorlighet1. Utvalgene understreket at kriterienebør vurderes i sammenheng. Jo mer alvorlig en til-stand er eller jo større nytte et tiltak har, jo høyereressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighet ogbegrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvisressursbruken er lav.

Hvordan kriteriene veies mot hverandre ipraksis i dag varierer imidlertid mellom ulikebeslutningssituasjoner. Ved vurdering av rett tilnødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenestenskal de forventede kostnadene stå i et rimelig for-hold til den forventede nytten. Pasienter med retttil nødvendig helsehjelp får deretter tildelt en fristut fra alvorlighetsgraden. I nasjonale beslutnings-systemer på gruppenivå handler beslutningeneofte om å si ja eller nei til innføring av en nymetode. I praksis utføres beregninger av kost-nader og nytte, som sammenstilles i en kostnad-effektbrøk, som deretter sees i sammenheng medalvorlighetsgraden av tilstanden. Samtidig er detikke entydig hvilken vekt alvorlighet har i beslut-ninger på gruppenivå i dag og det er heller ingeneksplisitt fastsatt norm for hva som anses somkostnadseffektivt.

Dette kapittelet drøfter hvilken avveining detskal være mellom kriteriene i ulike beslutningssi-tuasjoner og hvilke andre hensyn enn de tre krite-riene som det er relevant å legge vekt på i priorite-ringsbeslutninger. Summen av disse forslageneutgjør departementets samlede forslag til prinsip-per for prioritering.

9.1 Lønning II-utvalgets syn på avveining mellom kriterier

Lønning II-utvalget beskrev forholdet mellomnytte, alvorlighet og kostnadseffektivitet slik(NOU 1997: 18, s. 123 og 124):

«Et sentralt spørsmål er hvilken avveining detskal være mellom de to prioriteringskriterienealvorlighet og nytte. Behandlingsformer somhelt klart er i samsvar med begge prinsipper,og behandlingsformer som like klart ikke erdet, er lette å bedømme når det gjelder priorite-ring: Meget virkningsfulle behandlinger avalvorlige lidelser må prioriteres høyt. Beggehensyn trekker i samme retning. Om de i til-legg er billige, kan prioriteringen skje medenda mindre tvil. På samme måte er det aksep-tabelt å nedprioritere virkningsløs behandlingav minimalt belastende lidelser, særlig ombehandlingen er dyr. Også her vil prinsippeneveie sammen. Problemet er hvordan avveinin-gen skal skje hvis hensynet til alvorlighet ognytte trekker i hver sin retning. (…)

Undertiden kan kostnadene være hensynetsom utgjør tungen på vektskålen: Hvis tilstan-den er svært alvorlig og tiltaket er moderat nyt-tig, men ganske billig, kan det være god grunntil å forsøke. Er derimot kostnadene ekstremtstore, kan det være grunn til å ikke gjøre det.(…)

Oppsummerende kan det konkluderes atkriteriene tilstandens alvorlighet, tiltaketsnytte og tiltakets kostnadseffektivitet alle errelevante, men vektleggingen vil variere i for-hold til hvilke overordnede mål som legges tilgrunn. Sammenlignet med tidligere retnings-linjer, mener utvalget at tiltakets nytte og kost-nadseffektivitet må tillegges noe større vekt.»

Lønning II-utvalget var ikke tydelig i sin drøftingav hvordan forskjeller i beslutningssituasjonerkan påvirke hvordan kriteriene skal anvendes ogveies. Ved beslutninger om tiltak på gruppenivåanbefalte Lønning II-utvalget at det tas i bruk hel-seøkonomiske analyser, men utvalget beskrev

1 Norheimutvalget erstattet i sitt forslag alvorlighet med hel-setap og foreslo at prioritet skulle øke med større helsetapover livsløpet, jf. drøfting i kap. 7.


ikke eksplisitt hvordan ressursbruk og nytte avalternative tiltak, dvs. kostnad-effektbrøken, skalveies mot alvorlighet.

9.2 Norheimutvalgets og Magnussen-gruppens syn på avveining mellom kriterier

Norheimutvalget mente i likhet med Lønning II-utvalget at det er en totalvurdering basert på allede tre kriteriene som bør avgjøre hvilken prioritethvert enkelt tiltak skal ha. Norheimutvalget pektepå at kriteriene ikke nødvendigvis skal være like-stilte, i betydningen av å bli vektlagt like mye, menunderstreket at kriteriene bør vurderes samlet påalle nivåer i helsetjenesten med den informasjo-nen som er tilgjengelig.

Norheimutvalget anbefalte å først se på forhol-det mellom helsegevinst og ressursbruk og deret-ter hvordan dette forholdet relaterer seg til helse-tap. Utvalget begrunnet dette med at det erenklere å si noe presist om forholdet mellom hel-segevinst og ressursbruk enn mellom helsege-vinst og helsetap. Forholdet mellom helsegevinst-og helsetapskriteriet beskrev utvalget slik (NOU2014: 12, s. 94):

«Det er også viktig å merke seg at helsetapskri-teriet tar hensyn til helsetap uten den aktuellegevinsten fra det tiltaket som blir vurdert.Videre er det viktig å være klar på skillet mel-lom helsegevinstkriteriet og helsetapskriterietnår det gjelder helsetap. Stort forventet helse-tap kan indikere stor forventet helsegevinst,men det er ikke nødvendigvis slik. Når det ersnakk om tiltak som fullstendig helbreder dentilstanden tiltaket retter seg mot, vil det oftevære slik at desto større forventet helsetapeter, desto større er også forventet helsegevinst.I de tilfellene vil både helsegevinstkriteriet oghelsetapskriteriet gi tiltaket høy prioritet. Imange andre tilfeller vil imidlertid forventethelsegevinst kunne være nokså begrenset selvom forventet helsetap er stort, for eksempel pågrunn av at tiltaket ikke er fullstendig helbre-dende. I slike tilfeller vil helsetapskriteriet gitiltaket høy prioritet selv om helsegevinstkrite-riet ikke gjør det.»

Utvalget ga tre eksempler på hvordan kriterienekan brukes i konkrete situasjoner: allmennlegensvurdering av om en pasient skal henvises tilvidere utredning, sykehuslegenes vurdering omen pasient skal få plass på intensivavdeling, og hel-

seplanleggerens vurdering av forebyggende hel-setiltak. Utvalget foreslo at beslutningstaker børstille følgende spørsmål i hver enkelt situasjon:1. Hvilke kjennetegn har tiltaket?

a. Hvor stor vil helsegevinsten være?b. Hva vil ressursbruken være?c. Hvor stort helsetap vil pasienten ellers ha?

2. Hvilke kjennetegn har de fortrengte tiltakene?

Norheimutvalget mente at de tre kriteriene måvurderes i sammenheng og ses i relasjon til denkonkrete kliniske situasjonen. Utvalget bruktebl.a. allmennlegen som eksempel. Allmennlegenbør vurdere ved henvisning om spesialisthelsetje-nesten kan stille en sikrere diagnose og ytebehandling som gir en klinisk relevant behand-lingsgevinst. Dette må vurderes mot ressursbru-ken av for eksempel én times oppmerksomhet fraen spesialist og hvor alvorlig tilstanden vil værefor pasienten uten denne utredningen.

For vurderinger på gruppenivå foreslo Norhei-mutvalget at forholdet mellom ressursbruk oghelsegevinst (nytte) bør vurderes i en kostnad-effektbrøk og at prioritet bør øke med laverebrøk. Utvalget foreslo deretter at denne brøkenble vektet opp mot helsetapet til pasienten. Forpasientgrupper med større helsetap burde beslut-ningstakere også prioritere tiltak med høyere res-sursbruk per helsegevinst (nytte).

Med informasjon om alle eksisterende og nyepotensielle tiltak kan beslutningstakere rangeretiltakene basert på de tre prioriteringskriterieneog velge de som gir det beste forholdet mellomhelsegevinst (nytte) og ressursbruk, justert forhelsetap. Utvalget mente imidlertid at beslut-ningstakere i situasjoner på gruppenivå, og i endel situasjoner på klinisk nivå, ikke har god nokoversikt over helsegevinst (nytte), ressursbruk oghelsetap for alle tiltak og tilstander, og derfor ikkehar mulighet til å rangere disse på denne måten.Utvalget anbefalte at for slike tiltak burde beslut-ningstakere sammenlikne tiltakets kostnad-effekt-brøk, justert for helsetap, mot eksplisitte grenser(NOU 2014: 12, s. 125 og 126):

«Utvalget foreslår at grenseverdier da bør værebasert på det beste anslaget for alternativkost-naden til det tiltaket som blir vurdert. I envalgsituasjon er alternativkostnaden til et tiltakverdien av den beste reelle alternative res-sursbruken. (…)

Begrunnelsen for å vurdere alternativkost-nad og for å koble grenseverdi til denne er åsikre at beslutningstakeren velger det alternati-vet som er mest verdifullt, dvs. det alternativet


som gir flest gode leveår, justert for helsetap.Når beslutningstakeren vurderer et gitt tiltak,sikres det på følgende måte: Beslutningstake-ren sammenlikner verdien av det aktuelle tilta-ket med alternativkostnaden, dvs. verdien avdet beste reelle alternativet. Dersom verdien avdet aktuelle tiltaket er høyere enn alternativ-kostnaden, bør tiltaket iverksettes. Dersom ver-dien av tiltaket er lavere enn alternativkostna-den, bør tiltaket ikke iverksettes. Ved en riktigvurdering av alternativkostnad sikrer beslut-ningstakeren at det beste alternativet velges oghindrer at man iverksetter et tiltak som fortren-ger mer verdifulle tiltak, noe som ville gjort atman reddet færre gode leveår, justert for helse-tap, enn man ellers kunne.»

Magnussengruppen fulgte Norheimsutvalgets for-slag om å vekte kostnad-effektbrøken på grup-penivå med alvorligheten av pasientgruppens til-stand. Dette innebærer at man i vurderingen av etnytt tiltak, mot en tilstand som har en høyerealvorlighetsgrad enn andre tilstander, legger min-dre vekt på tiltakets ressursbruk i form av taptnytte for andre pasientgrupper enn hva man ellersville ha gjort. Å ta hensyn til alvorlighet innebærerdermed at man får mindre samlet nytte (færregode leveår) ut av de ressursene man har til rådig-het, men at de gode leveårene blir riktigere for-delt, etter alvorlighetsgrad.

Stortinget og kommunene setter gjennom sinevedtak rammene for hva som er tilgjengelig avressurser for helsetjenesten. Magnussengruppendelte Norheimutvalgets vurdering av at priorite-ring av helsetjenester i Norge bør ta utgangs-punkt i en situasjon hvor helsetjenesten må for-dele en ramme som i hovedsak er gitt og foresloogså at vurdering av nytte og ressursbruk forbun-det med nye tiltak ble sammenliknet med alterna-tivkostnaden i helsetjenesten (Magnussen 2015, s.40):

«Så vil noen mene at vi allikevel burde ta ossråd til å innføre tiltaket. Det kan for eksempeldreie seg om et legemiddel som forlenger livettil pasienter med alvorlig sykdom, og mange vilvurdere det som galt å sette tjenester til dennepasientgruppen opp mot tjenester til andregrupper i helsevesenet. I så fall kan en løsningvære å overføre ressurser fra andre sektorer tilhelsetjenesten. Dette kan gjøres innen offent-lige budsjetter gjennom å yte færre tjenesterinnen utdanning, samferdsel, kultur, forsvar,miljø, bistand og så videre. Også her må imid-lertid beslutningstaker vurdere om den gevin-

sten man får ved et nytt tiltak i helsetjenestener større enn det tapet i velferd som følger av atdet nå ytes færre tjenester innen de andre sam-funnssektorene.

Som et siste alternativ kan man velge å til-føre den offentlige helsetjenesten mer ressur-ser gjennom å redusere privat forbruk, foreksempel gjennom et økt skatte- og avgiftsnivå.I dette tilfellet prioriterer man offentlige felles-skapsgoder som helse opp og private godersom konsum ned. Igjen vil det være en kostnadrepresentert ved nytten av det konsumet sommå vike til fordel for helsetjenester.

Poenget med denne korte diskusjonen er åunderstreke at all ressursbruk har en kostnad,og at den kostnaden ikke er «bare penger»,men den gevinsten de ressursene vi bruker påen type helsetjenester ville ha gitt om vi istedenvalgte å bruke dem på andre typer helsetje-nester, andre typer velferdsgoder eller på pri-vat forbruk. Alle ressurser har en alternativanvendelse og i prioriteringsbeslutninger erdet like viktig å synliggjøre konsekvensene avdet man ikke får gjort som gevinstene av detman ønsker å gjøre.»

Magnussengruppen mente at dersom tiltak i hel-setjenesten finansieres utenfor de ordinære ram-mene, for eksempel fordi det er uttrykk for høy-ere betalingsvilje for disse, vil det likevel ha kon-sekvenser, enten gjennom reduksjon av midler iandre sektorer eller gjennom økt skattlegging.Arbeidsgruppen presiserte også at det ville væreutfordringer knyttet til å måle gevinsten av andreoffentlige tjenester, som skole eller samferdsel,opp mot tiltak i helsetjenesten der nytte måles igode leveår.

Norheimutvalget diskuterte også kort omnytte og kostnader av et tiltak heller burde sam-menliknes med et anslag for betalingsviljen for til-taket, fremfor et anslag på alternativkostnaden(NOU 2014: 12, s. 129):

«Utvalget mener at betalingsvillighet ikke errelevant for grenseverdier som er knyttet tilressursbruk innenfor et gitt helsebudsjett.Utvalget mener i stedet at det er alternativkost-naden som primært er relevant og finner støttefor dette i nyere litteratur (Pekarsky 2012;Claxton et al. 2013; Eckermann og Pekarsky2014). Det er dessuten betydelige problemerknyttet til måling av betalingsvillighet. Ansla-gene for maksimal betalingsvillighet for et godtleveår varierer for eksempel fra ca. 80 000 til


880 000 kroner (Bobinac et al. 2010; Bobinac etal. 2014).»

9.2.1 Høringsinstansenes syn

Flere høringsinstanser støttet sentrale deler avNorheimutvalgets forslag til operasjonalisering avprioriteringskriteriene, herunder bruk av alterna-

tivkostnad som referansepunkt. Statens legemid-delverk skrev bl.a. om vurderinger av nye lege-midler på gruppenivå i sitt høringsinnspill:

«Statens legemiddelverk støtter utvalgets vur-dering om at:– avveiingen mellom prioriteringskriteriene

bør konkretiseres og gjøres operasjonali-

Boks 9.1 Betalingsvillighet og alternativkostnad

Et nøkkelspørsmål i prioriteringssammenhenger hva man skal sammenlikne et tiltak med. Nårvet man at et aktuelt tiltak er mer verdifullt forsamfunnet enn andre aktuelle tiltak? Lønning II-utvalget, Norheimutvalget og Magnussengrup-pen mente alle at det i helsetjenesten er alterna-tivkostnaden av et tiltak som er den relevantestørrelsen å sammenlikne med, dvs. hvor myenytte et tiltak fortrenger per krone når ressurserbenyttes på dette tiltaket framfor andre tiltak.

Et alternativ til bruk av alternativkostnad erå bruke studier av befolkningens vilje til å betalefor et nytt tiltak. Siden befolkningen ikke haroversikt over hvilke tiltak som blir fortrengt der-som et nytt tiltak innføres, vil det imidlertidvære vanskelig å si noe klart om betalingsviljenfor et konkret tiltak. Alternativt kunne Stortin-get tatt stilling til dette. Stortinget vil imidlertidstå overfor samme informasjonsproblem sombefolkningen – det vil heller ikke vite hvilkennytte som potensielt går tapt når et nytt tiltakinnføres. Å bruke betalingsvillighet som sam-menlikningsgrunnlag for et nytt tiltak, i stedetfor alternativkostnad, ville med andre ord inne-bære at nye tiltak ble innført uten at vi visste omdisse ga mer eller mindre nytte for de sammeressursene. Et slikt beslutningssystem ville gittvilkårlige resultater som vanskelig lar seg for-ene med en prioriteringstenkning basert på kri-terier for prioritering og et prinsipp om likever-dighet.

I land der helsetjenesten er organisert i etmarked og borgerne selv tar stilling til hvor myede ønsker å betale for ulike helsetjenester, vilden enkeltes betalingsvilje og -mulighet værestyrende for hvem som får helsehjelp. En slikorganisering er verken relevant eller ønskelig ien norsk kontekst.

Offentlige tiltak utenfor helsetjenesten kanogså påvirke befolkningens liv og helse, foreksempel tiltak for å redusere ulykker i trafik-ken. For slike tiltak vil det ikke være relevant å

benytte et anslag på alternativkostnad innenforhelsetjenestens rammer. For å vurdere verdienav liv og helse utenfor helsetjenesten er det der-for vanlig å bruke betalingsvillighetsstudier.Individer blir da spurt, før en ev. ulykke har inn-truffet, om sin betalingsvillighet for en redusertulykkesrisiko.

Hagenutvalget (NOU 2012: 16) drøftet hvor-dan verdien av liv og helse kan anslås i samfunn-søkonomiske analyser gjennom betalingsvillig-hetsstudier. Dette var særlig knyttet til begrepet«verdien av statistiske liv» (NOU 2012: 16, s.143):

«Verdien av et statistisk liv (VSL) er i NOU1997: 27 definert som verdien av én enhetsreduksjon i forventet antall dødsfall i en gittperiode. VSL estimeres ofte ut fra den sumpenger hvert individ i populasjonen er villigtil å betale for en gitt reduksjon i risikoen fordød, f.eks. pga. en ulykke eller luftforurens-ning (OECD, 2012). En estimert VSL repre-senterer den totale betalingsvilligheten til engitt populasjon (her Norges befolkning) foren risikoreduksjon som er akkurat stor noktil at en forventningsmessig vil spare ett liv.(…)»

Hagenutvalget pekte på at det er utfordringerknyttet til å måle betalingsvillighet for tiltak ihelsetjenesten (NOU 2012: 16, s. 146):

«Det er ikke uten videre problemfritt å brukeVSL til å anslå betalingsvillighet for livred-dende tiltak som innebærer ikke-marginalerisikoreduksjoner, som gjelder grupper medet annet risikonivå i utgangspunktet enn dengenerelle befolkningen, og/eller der livenesom kan reddes er helt eller delvis identifiser-bare. Mange tiltak i helsesektoren vil værekarakterisert ved nettopp slike forhold.»


serbar. Dette vil i seg selv kunne bringe detpraktiske prioriteringsarbeidet videre fraforegående prioriteringsutvalg og dagenssituasjon.

– (…)– Anslaget på grenseverdier bør prinsipielt ta

utgangspunkt i hva alternativkostnaden erfor det tiltaket som blir vurdert.»

Flere høringsinstanser savnet imidlertid en kon-kretisering av hvordan det er tenkt at kriterieneskal benyttes på klinisk nivå og flere var skeptisketil bruk av konkrete grenser på klinisk nivå. Uni-versitetssykehuset Nord-Norge HF skrev i sitthøringsinnspill:

«Vi registrerer at utvalget ikke har uttalt hvor-dan har man tenkt å operasjonalisere kriterienei den kliniske hverdagen. Det er en betydeligutfordring ved at det skal være «oppdatertekokebøker» om det meste. Det er viktig at ogsådet medisinskfaglige skjønnet overlever, samti-dig som man må legge noenlunde like vurde-ringer til grunn når det gjelder «like tilfeller».»

Videre skrev Senter for medisinsk etikk ved Uni-versitetet i Oslo:

«Det synes også urealistisk å forvente at klini-keren i sine vurderinger av videre tiltak for denpasienten vedkommende har foran seg skal taeksplisitt hensyn også til andre, «ansiktsløse»pasienter og det utvalget kaller «fortrengte til-tak».»

Stavanger kommune skrev i sitt høringsinnspill:

«Det kan bli utfordrende å anslå grenseverdiersamt anvende kriterier som grunnlag for priori-teringer i klinisk praksis. Videre må det stillesspørsmål ved om det er mulig å lage en konkretgrense for hva som er innenfor og hva som erutenfor akseptable grenser når det gjelder vur-deringer for individuelle mennesker og kom-plekse problemstillinger. Allmennleger vil foreksempel ha så mange faktorer å ta hensyn til isine pasientmøter at det blir vanskelig for denenkelte lege å ta stilling til prioriteringsprinsip-per og grenseverdier i hver enkelt sak. Særlignår det gjelder henvisninger vil medisinsk indi-kasjon være det viktigste i allmennlegens vur-dering. Det vil være uforsvarlig for den enkeltepasient om henvisende lege skulle ta hensyn tilf.eks. ventelister på MR som en grunn til ikke å

henvise når det foreligger indikasjon for under-søkelsen.»

9.2.2 Oppsummering av forskjellen mellom Lønning II-utvalget og Norheim-utvalgets forslag til veiing av kriterier

Norheimutvalget skilte seg fra Lønning II-utvalgetved å separere helsegevinstkriteriet (nyttekrite-riet) og ressurskriteriet som to selvstendige krite-rier. Lønning II-utvalget mente at beslutningsta-kere skulle vurdere tiltakets kostnader og effekt iett kriterium som veide disse to størrelsenesammen, dvs. kostnadseffektivitet. I vurderingerav tiltak på gruppenivå framstår imidlertid ikkedette som en forskjell av betydning. Norheimut-valget, i likhet med Lønning II-utvalget, mente atdet i slike vurderinger er nyttig å etablere en kost-nad-effektbrøk. I motsetning til Norheimutvalgetvar imidlertid ikke Lønning II-utvalget tydelig påhvordan denne brøken skal sees i sammenhengmed alvorlighet.

Norheimutvalget videreførte også tankegan-gen fra Lønning II-utvalget om at et tiltak skal vur-deres opp mot alternativkostnaden ved tiltaket,dvs. nytten for andre pasienter som kunne ha værtrealisert ved de samme ressursene. Norheimut-valget beskrev konkret hvordan denne alternativ-kostnaden kan anslås og brukes når det ikke fin-nes tilstrekkelig informasjon om de tiltakene res-sursene alternativt kan brukes til. Utvalget menteat øvre grenser for akseptable kostnad-effektbrø-ker vil være nyttige i slike situasjoner og at dissegrensene skal justeres etter størrelsen på helseta-pet, dvs. alvorlighetsgraden, av tilstanden.

9.3 Utvalgenes syn på andre hensyn som kan være relevante

9.3.1 Andre relevante hensyn på klinisk nivå

Både Lønning II-utvalget og Norheimutvalgetmente at andre hensyn enn de som fanges opp avhovedkriteriene for prioritering kan være rele-vante i skjønnsmessige totalvurderinger av tiltakpå klinisk nivå. De hadde samtidig litt ulike vurde-ringer av hvilke hensyn det oppleves som rimeligog relevant å legge vekt på.

Lønning II-utvalgets oppfatning var at kjønn,etnisk tilhørighet, tidligere helseskadelig atferd,produksjonsvirkninger, livssyn, seksuell oriente-ring og sosial status ikke er relevante under noenomstendigheter. Utvalget mente at alder, livsstilsom reduserer effekten av tiltak og sosiale behov


kan inngå i skjønnsmessige prioriteringsbeslut-ninger på klinisk nivå.

Norheimutvalget mente at helsegevinstkrite-riet kunne omfatte også enkelte andre hensyn ennde som fanges opp gjennom måling av godeleveår, dvs. levealder og livskvalitet. Utvalgetpekte bl.a. på at noen gevinster kan være vanske-lig å måle, som for eksempel gevinster for pasien-ter knyttet til god informasjon og veiledning. I til-legg mente Norheimutvalget at noen gevinstersom ikke inngår som en direkte helsegevinst forpasienten, likevel kan være relevante hensyn i pri-oriteringssammenheng, som for eksempel redu-sert belastning hos pårørende. I tillegg drøftetNorheimutvalget verdighet, særlig knyttet tillivets sluttfase (NOU 2014: 12, s. 85):

«En annen type gevinst er knyttet til verdighet.Dette er et begrep det er vanskelig å definerepresist, men det er allment akseptert at verdig-het er helt sentralt, særlig i livets sluttfase.Visse tiltak i helsetjenesten kan fremme enmer verdig avslutning av livet uten at de er for-ventet å gi noen helseforbedring. Slike tiltakkan være spesielt tilrettelagte omgivelser ogøkt bruk av støttepersonell.»

I høringen til Norheimutvalgets rapport var detflere instanser som mente at det var viktig med etrom for skjønn i prioriteringer. Den norske lege-foreningen uttalte:

«Utvalget gjentar også med stor hyppighet atde tre hovedkriteriene skal legges til grunnmed mindre det virker åpenbart urettferdigeller urimelig. Utvalget sier dermed indirekteat skjønn kan komme inn og overstyre kriteri-ene. Dette mener Legeforeningen er riktig ognødvendig. Helsepersonell må oppleve at de fårmulighet til å realisere de verdier, faglige ogmoralske, som er bærende for gode helsetje-nester. Den kliniske hverdagen er så sammen-satt og preget av individuelle hensyn at det vilvære vanskelig å sette opp klare kriterierbasert utelukkende på tilstand, diagnose ellersymptombilde. Legeforeningen trekker blantannet fram pasienters pårørende.

Utvalget har lagt opp til at prioriteringer ihelsevesenet også må ta hensyn til de mennes-kene pasienten har rundt seg og hva pasientenhar av betydning for andre. Vi forstår det slik atde som har en stor verdi for andre, og der deter helsegevinster for disse (f.eks. småbarnsfor-eldre som er viktige for sine barn) skal priorite-res høyt. Dette støtter Legeforeningen. Det å

oppleve tap av foreldre eller omsorgssvikt frasyke foreldre gir betydelig risiko for at barn vilfå helseproblemer senere i livet. Dersom mankan tilby effektiv behandling for foreldre medhelseproblemer, vil man kunne få helsegevin-ster også hos barna. Dette gjenfinner vi ikke idiskusjonen om måling av helsegevinster.Dette er et perspektiv som er viktig og som vilkunne ha reelle effekter på prioriteringenebåde på individ og gruppenivå. Dersom manfokuserer på lidelsen til og de sykdomsfrem-mende effekter av foreldres helseplager forbarna, vil enkelte fagområder, som rus og psy-kiatri, prioriteres høyere med gode begrunnel-ser.»

Magnussengruppen anbefalte at andre forholdenn de som omfattes av arbeidsgruppens forslagtil alvorlighetskriterium, kan tillegges vekt nåralvorlighet skal vurderes på klinisk nivå (Magnus-sen 2015, s. 21):

«Eksempler på aspekter som gjør sykdommenog totalsituasjonen mer alvorlig kan være hvor-vidt tilstanden uten helsehjelp setter pasienteni en uverdig situasjon, hvorvidt pasienten uav-hengig av tilstanden er spesielt vanskelig stilteller hvorvidt tilstanden fører til redusertarbeidsevne eller redusert sosial funksjon forpasienten og de fellesskap pasienten inngår i.»

Flere høringsinstanser mente det var viktig atMagnussengruppen la opp til en bred definisjonav alvorlighet som ga betydelig rom for skjønns-messige vurderinger. Enkelte kommenterte ogsåforslaget om at andre hensyn burde tillegges vekt.Senter for medisinsk etikk ved Universitet i Osloskrev i sitt høringsinnspill:

«Vi vil påpeke, som utvalget innledningsvisantyder, at alvorlighetsvurderinger er sentralei forhold til vurderinger av pleiebehov i hjem-metjenester, i vurderinger av behov for syke-hjemsplass osv. Men da er nettopp vurderingerom grad av selvhjulpenhet, ivaretakelse avgrunnleggende behov, fysisk og mental funk-sjonsgrad viktig. Et behovs alvorlighet vil ogsåvære avhengig av kontekst, der ivaretakelse avaktivitetsnivå, sosial kontakt og informasjonkan fortone seg som særlig viktig.»

9.3.2 Andre relevante hensyn på gruppenivå

Magnussengruppen anbefalte at bruk av alvorlig-hetskriteriet på gruppenivå suppleres med en kva-


litativ diskusjon. Arbeidsgruppen mente at andrerelevante hensyn kan vektlegges dersom absoluttprognosetap gir et urimelig resultat (Magnussen2015, s. 50):

«En slik kvalitativ diskusjon bør inneholde toelementer: For det første om bruken av abso-lutt prognosetap alene har gitt en plassering iriktig alvorlighetsgruppe, eller om det er sup-plerende informasjon som tilsier at man børvurdere å plassere tiltaket i en høyere/laveregruppe. For det andre om det er forhold somtilsier at man ikke følger det anbefalte maksi-mumsbeløpet innen den vurderte alvorlighets-klassen.»

Magnussengruppen pekte på to hensyn som kanha betydning for prioritering på gruppenivå: usik-kerhet ved data og budsjettvirkninger av tiltaket.Usikkerhet ved data om klinisk effekt, kostnaderog alvorlighet har betydning for i hvilken gradman kan trekke konklusjoner. Magnussengrup-pen viste også til at NICE i England benytter usik-kerhet rundt disse forholdene som en modere-rende faktor ved beslutning om innføring av nyemetoder i NHS. Om budsjettvirkninger av tiltaketskrev Magnussengruppen (Magnussen 2015, s.50):

«Tiltak som krever flere ressurser vil naturlignok fortrenge flere helsetjenester enn tiltaksom krever mindre ressurser. Blir budsjettvirk-ningene tilstrekkelig stor vil ikke bare de aveksisterende tiltak som er minst kostnadsef-fektive fortrengt, også mer kostnadseffektivetiltak kan risikere å bli skjøvet til side til fordelfor de nye tiltakene. McCabe et al (2008) harargumentert for tiltak som har store budsjett-konsekvenser derfor vil måtte vurderes mot enlavere alternativkostnad2 enn tiltak som harmindre budsjettkonsekvenser.»

Enkelte høringsinstanser kommenterte Magnus-sengruppens forslag til andre hensyn som kanvektlegges i vurderinger av tiltak på gruppenivå.Enkelte av disse etterlyste en grundigere disku-sjon om hvordan verdighet kan tas hensyn til ivurderinger på gruppenivå som et tillegg til meto-devurderinger. Enkelte kommenterte også forhol-det mellom grenser og budsjettkonsekvenser.Helsedirektoratet skrev i sitt høringsinnspill:

«En videreføring av dagens praksis med enform for beslutningsautomatikk i prioriteringav helsetiltak på gruppenivå krever en vurde-ring av modifiserende faktorer slik somarbeidsgruppen påpeker. En slik modifise-rende faktor vil være «store budsjettvirknin-ger» som f.eks. kan bli resultatet ved medisine-ring av store pasientgrupper med moderatalvorlige sykdommer. Et alternativ som vilredusere risiko for «store budsjettvirkninger»er å redusere maksimal betalingsvillighet fortiltak til pasientgrupper med moderat alvorlig-hetsgrad og revurdere dagens praksis medbeslutningsautomatikk.»

9.4 Forslag til eksplisitte grenser

Det eksisterer ikke offisielle eller eksplisitte øvregrenser for kostnader ved innføring av nye meto-der i Norge. Det har samtidig vært en vedvarendediskusjon, både i det offentlig rom og i akade-miske miljøer, om hvorvidt det burde være slikegrenser. Både Norheimutvalget og Magnussen-gruppen fremmet forslag om å innføre eksplisittegrenser.

9.4.1 Norheimutvalgets forslag

Norheimutvalget mente at øvre grenser for etrimelig forhold mellom ressursbruk og helsege-vinst kan være nyttige i situasjoner der beslut-ningstakeren vurderer om et tiltak skal implemen-teres eller ikke, og samtidig har utilstrekkeliginformasjon om de spesifikke tiltakene som kon-kurrerer om de samme ressursene. Dette skullegjelde ifølge Norheimutvalget både i situasjonerpå klinisk nivå og gruppenivå (NOU 2014: 12, s.125)

«Mange situasjoner er som dette på klinisknivå. Når en allmennlege vurderer å henvisepasienten foran seg til MR, vet hun eller hannormalt ikke hvilke andre pasienter som måvente eller ikke får MR-undersøkelse dersomhun eller han velger å henvise. Tilsvarende,når en sykehuslege vurderer om en innelig-gende pasient skal få en dyr medisin, vet huneller han normalt ikke hvilke tiltak for andrepasienter som ressursene ellers kunne blittbrukt på.»

Norheimutvalget foreslo deretter grenser til bruki situasjoner som betegnes som standardsituasjo-nen. Som eksempel på standardsituasjonen nevnte

2 Med dette mente gruppen alternativkostnad uttrykt somressursbruk per vunnet nytteenhet, dvs. gjennom en kost-nadeffektbrøk.


Norheimutvalget Statens legemiddelverks praksismed opptak av legemidler på refusjonslisten(NOU 2014: 12, s. 126):

«Det er en situasjon der beslutningstakeren a)vurderer om ett gitt tiltak skal bli offentligfinansiert eller ikke; b) har liten eller ingenkontroll over hva ressursene vil bli brukt tildersom hun eller han sier nei; c) har grunn tilå tro at ressursene ellers vil bli brukt innenforhelsetjenesten; men d) har ingen mer presisinformasjon om hva ressursene ellers vil blibrukt til. Dette kan kalles standardsituasjonen,og flere av valgsituasjonene beskrevet ovenforligner til en viss grad på denne. (…)

I standardsituasjonen vil den grensever-dien som mest direkte reflekterer alternativ-kostnaden, være lik gjennomsnittlig kostnadper gode leveår vunnet (justert for helsetap) ihelsetjenesten ved marginale endringer i hel-sebudsjettet.»

I stedet for en enkelt grense mente utvalget at deter behov for et sett av grenser, differensiert etterhelsetap. Basert på dette foreslo utvalget enmodell med trappetrinn basert på helsetapsklas-ser der grenser øker med helsetapet knyttet til detaktuelle tiltaket. For tilstandene med minst helse-tap foreslo Norheimutvalget en grense på 250 000kroner per vunnet gode leveår. Dette var basert pået anslag på alternativkostnaden for den norskehelsetjenesten på 275 000 kroner, som var avledetfra en engelsk studie, jf. boks 9.2. For tilstandenemed størst helsetap foreslo utvalget en maksimalgrense på 1 mill. kroner per vunnet gode leveår.

Magnussenrapporten beskrev konsekven-sene av Norheimutvalgets forslag ved et eksempelmed innføring av en ny kreftmedisin i sykehus tilbehandling av en alvorlig syk pasientgruppe meden årlig kostnad på 100 mill. kroner (Magnussen2015, s. 45):

«Sykehusene må kutte annen pasientbehand-ling tilsvarende 100 millioner. Dette burde ide-elt sett skje ved at man kuttet tilbudet til deminst alvorlige gruppene med de høyeste kost-nadene per gode leveår. Basert på de vurderin-gene som gjøres av Norheim-utvalget, villedette anslagsvis bety at man for hvert godeleveår man vant gjennom kreftmedikamentetmåtte gi avkall på mer enn tre gode leveår forandre pasientgrupper.»

Mange høringsinstanser påpekte at innføring aven trappetrinnsmodell for økt prioritering kan

være vanskelig å gjennomføre i praksis, spesieltved beslutninger på klinisk nivå. Funksjonshem-medes Fellesorganisasjon (FFO) skrev i sitthøringsinnspill:

«Utvalget foreslår en trappetrinnsmodell forgrenseverdi for et tiltaks nytte/effekt. FFOmener at grensenivåer i likhet med QALY måbrukes på et overordnet nivå, fordi det krevesat den som skal foreta prioriteringen må værekjent med alle relevante tiltak som konkurrerom de samme ressursene. Vi ser ikke for oss atdette vil gjøres i en klinisk hverdag, særlig ikkehos fastlegene. Det vil sikkert være nyttig åbruke på et overordnet nivå når en vurderer åinnføre nye tiltak.»

9.4.2 Magnussengruppens forslag

Magnussengruppen baserte sitt forslag på Nor-heimutvalgets modell. Arbeidsgruppen foreslo atkostnadsgrenser skulle vektes med alvorlighets-grad målt etter absolutt prognosetap i metodevur-deringer på gruppenivå. Arbeidsgruppen foresloat sykdommer eller tilstander hvor forventet abso-lutt prognosetap er mindre enn fire gode leveårbør få laveste prioritet, mens sykdommer eller til-stander hvor forventet absolutt prognosetap erover 20 gode leveår bør få høyeste prioritet.Arbeidsgruppen foreslo at laveste grense skal til-svare gjennomsnittlig alternativkostnad i helsetje-nesten anslått til 275 000 kroner og at grensen forde mest alvorlige tilstandene skal være opptil treganger høyere, dvs. 825 000 kroner. Magnussen-gruppen foreslo 6 alvorlighetsklasser, dvs. en mer

Boks 9.2 Anslag på alternativkostnad

Når nye tiltak innføres i helsetjenesten innen-for en fast ressursramme vil andre tiltak måttevike og fases ut. Man kan anslå hvor mangegode leveår som gjennomsnittlig tapes andresteder i helsetjenesten, når ressurser flyttes tilde de nye tiltakene. Da kan man beregne hvaet nytt tiltak i gjennomsnitt fortrenger, målt ikroner per gode leveår. I en studie publisert i2013, utarbeidet professor i helseøkonomi,Karl Claxton og hans kolleger, et anslag påalternativkostnaden for den offentlige helsetje-nesten i England. De anslo alternativkost-naden til omlag £ 13 000 per gode leveår.


findelt trapp enn Norheimutvalgets forslag basertpå helsetapsklassene 1–3. Magnussengruppenvar tydelig på at slike grenser kun skal brukes vedbeslutninger om tiltak på gruppenivå.

Flere høringsinstanser kommenterte Magnus-sengruppens forslag til grenser. Enkelte mente atdet var svakheter ved modellen og foreslo andremodeller for grensesetting. Flere høringsinstan-ser fra sykehussektoren og myndighetsorganervar imidlertid positive til Magnussengruppens for-slag. Helse Sør-Øst RHF skrev i sitt høringsinn-spill:

«Helse Sør-Øst RHF støtter en differensiertbetalingsvillighet basert på alvorlighetsgrad. Ivår høringsuttalelse til NOU 2014: 12 proble-matiserte vi de store forskjeller i betalingsvil-lighet, som følge av den foreslåtte tre-trinnmo-dell. Vi mener at dette er imøtekommet og iva-retatt på en bedre måte med en inndeling i seksalvorlighetsgrupper med differensiert og gra-dert krav til kostnadseffektivitet.

Helse Sør-Øst RHF deler arbeidsgruppensoppfatning av at den øvre grense for betalings-villighet må være en politisk beslutning, samtat det bør settes i gang et arbeid for å få et esti-mat for kostnad per gode leveår vunnet i dennorske helsetjenesten. Inntil slik informasjonforeligger er Helse Sør-Øst RHF enig medarbeidsgruppen i at det fremlagte tentative for-slaget for forholdet mellom absolutt prognose-tap og øvre betalingsvillighet for et godt leveårkan benyttes i prioriteringsbeslutningene.»

9.5 Departementets vurdering

Både Lønning II-utvalget og Norheimutvalgetmente at prioriteringskriteriene må vurderes sam-let, og at de i tillegg må veies mot hverandre.Departementet slutter seg til dette. Jo mer alvor-lig en tilstand er eller jo større nytte et tiltak har,jo høyere ressursbruk kan aksepteres. Lav alvor-lighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare for-svares hvis ressursbruken er lav.

Begge utvalgene mente at det er legitimt at til-tak som scorer høyt på flere kriterier også gis øktprioritet samlet sett. Departementet støtter dennevurderingen. I noen tilfeller vil en pasient ellerpasientgruppe som har stor nytte av en behand-ling ofte ha en tilstand med høy alvorlighetsgrad.Både nytte- og alvorlighetskriteriet trekker da iretning av høy prioritet.

På ulike måter var både Lønning II- og Norhei-mutvalget upresise i sine drøftinger av hvordan

forskjeller i beslutningssituasjon kan påvirkehvordan kriteriene skal anvendes og veies. MensLønning II-utvalget var upresise på hvordan krite-riene skal anvendes samlet i prioriteringsbeslut-ninger på gruppenivå, fremmet Norheimutvalgetet presist forslag om dette. Norheimutvalget bleimidlertid kritisert for ikke å skille klart nok mel-lom rammene rundt prioriteringsbeslutninger påklinisk nivå og gruppenivå. Departementet slutterseg til Magnussengruppens vurdering av behovetfor å skille tydelig mellom ulike beslutningssitua-sjoner, særlig mellom klinisk nivå og gruppenivå, ibeskrivelsen av hvordan kriteriene skal veiessammen.

Både Lønning II-utvalget, Norheimutvalget ogMagnussengruppen drøftet hensyn som ikke fan-ges opp av prioriteringskriteriene, men som kanvære relevante i skjønnsmessige vurderinger somskal inngå i en totalvurdering av et tiltak. Departe-mentet deler utvalgenes vurdering av at anven-delse av kriteriene må suppleres med skjønnsmes-sig vurderinger. Det gjelder både på klinisk nivåog på gruppenivå. For å sikre at beslutningsta-kerne vektlegger forhold som er konsistente medhovedkriteriene er det samtidig viktig med godevirkemidler som kan veilede beslutningstakerne.Eksempler på slike virkemidler er faglige ret-ningslinjer og veiledere, jf. kap. 5.

9.5.1 Klinisk nivå

Etter departementets vurdering var verken Løn-ning II-utvalget eller Norheimutvalget tilstrekke-lig presise i sin drøfting av hvordan kriteriene skalanvendes og vurderes samlet i klinikken. Etterdepartementets vurdering vil anvendelsen av prio-riteringskriteriene også avhenge av situasjonen, jf.kap. 5.4 der følgende situasjoner er beskrevet:a. Ved akutt helsehjelp. Når pasienten har akutt

behov for helsehjelp foretas ingen formell vur-dering av retten til nødvendig helsehjelp. Pasi-enter har rett til øyeblikkelig hjelp. Spesialist-helsetjenesten har følgelig en plikt til å yte hel-sehjelp når hjelpen er påtrengende nødvendig.Vurderingen av hva som er påtrengende nød-vendig må avgjøres ut fra forsvarlig medisinskskjønn i hvert enkelt tilfelle. Kapasitetsbe-grensninger vil like fullt kunne gjøre det nød-vendig å prioritere mellom ulike pasienter medhensyn til haste- og alvorlighetsgrad. Det kanvære nødvendig å vurdere om tiltak har til-strekkelig stor effekt til å forsvare ressursenede krever.

b. Ved vurderinger av rett til nødvendig helsehjelp ispesialisthelsetjenesten. Når behovet for helse-


hjelp ikke er akutt og en pasients henvisning tilspesialisthelsetjenesten vurderes, skal pasien-ten tildeles en rett til nødvendig helsehjelp der-som en helsefaglig vurdering tilsier at vedkom-mende pasient har behov for spesialisthelsetje-nester. Det ligger i kravet til nødvendighelsehjelp at det må foreligge et rimelig for-hold mellom kostnadene ved utredning ellerbehandling og den forbedringen av pasientenshelsetilstand den eventuelle helsehjelpen kanforventes å gi. Pasienter skal prioriteres ut fraen helsefaglig vurdering av alvorlighets- oghastegrad.

c. Vurderinger etter at pasientens rettighetsstatuser avklart. Etter at pasienten har fått tildelt enrett til nødvendig helsehjelp, vil klinikerne utfra sitt medisinske skjønn fortløpende gjørevurderinger av pasientens behov for utredning,behandling og oppfølging. Vurderinger avalvorlighet, nytte og ressursbruk vil være rele-vant i prioriteringsvurderinger gjennom etpasientforløp. Det er spesielt viktig å være opp-merksom på dette i de tilfellene der det er gittrett til nødvendig helsehjelp i form av utred-ning. Når det er avklart hva slags behandlingpasienten skal ha, skal denne gis innen forsvar-lig tid. Kriteriene kommer imidlertid ikke tilanvendelse gjennom en tilsvarende formalisertprosess som ved vurderinger av rett til nødven-dig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.

d. Vurderinger i fastlegens møte med pasienten.Fastlegen representerer helsetjenestens før-stelinje og må være nær og tilgjengelig for pasi-entene. I fastlegeforskriften § 21 framgår det atfastlegen skal prioritere henvendelser fra liste-innbyggerne ut i fra en konkret medisinsk vur-dering av haste- og alvorlighetsgrad. Det ernaturlig at fastlegen også vurderer om den for-ventede nytten av videre diagnostisk utred-ning, og/eller henvisning til spesialisthelsetje-nesten eller andre deler av helsetjenesten står iet rimelig forhold til den forventede res-sursbruken.

Etter departementets vurdering innebærer forsla-gene til endringer i prioriteringskriterier i dennemeldingen ingen vesentlige endringer i måten kri-teriene kommer til anvendelse på i de ulike kli-niske situasjonene beskrevet ovenfor. Generelt vildet være slik at jo mer alvorlig en tilstand er ellerjo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbrukkan aksepteres. Lav alvorlighet og begrensetnytte av et tiltak kan bare forsvares hvis res-sursbruken er lav. Bortsett fra ved vurdering avrett til nødvendig helsehjelp, kan det være uklart

for helsepersonell hvordan kriteriene for priorite-ring konkret bør vurderes samlet i ulike situasjo-ner i den kliniske hverdagen. Der vil prioriteringknyttet til ressursbruk handle om tilgang til tje-nester med begrenset kapasitet. Det kan blantannet være radiologiske undersøkelser, operasjo-ner, sengeplasser på intensivavdeling, og ikkeminst helsepersonells tid og oppmerksomhet.Uklarhet om hvordan kriteriene skal anvendeskan skape usikkerhet og ulik praksis og komme iveien for målet om at pasienter blir behandlet like-verdig.

Departementet mener at det i hvert fall er tomåter klinikerne kan få støtte når de står overforprioriteringsbeslutninger i klinikken. For det før-ste vil faglige beslutningsstøtteverktøy kunnebidra til dette. For å sikre at beslutningsverktøy-ene er utformet i tråd med prinsippene for priori-tering foreslått i meldingen, må de gjennomgås, jf.nærmere drøfting i kap. 12. For det andre kan detvære nyttig med en generell veiledning for hvor-dan kriteriene for prioritering kan vurderes sam-let når de anvendes i den kliniske hverdagen.

I den kliniske hverdagen står helsepersonelloverfor ressursmessige begrensninger bl.a. knyt-tet til egen tid. Beslutningen om bruk av behand-lingsmetode og -forløp må tas innenfor dissebegrensingene og i lys av ansvaret de har for allesine pasienter. Beslutningene skal være i tråd medfaglige retningslinjer, faglig skjønn og kravet tilforsvarlighet. Prioriteringskriteriene bør derfordiskuteres og gjennomgås i relevante fora i klinik-ken/sykehusene slik at de blir internalisert ogintegrert i klinikernes vurderinger. At slike disku-sjoner finner sted er et ledelsesansvar. I en slikgjennomgang vil det være naturlig å spørre seghvordan kriteriene faktisk anvendes, om det erforskjell i praksis mellom klinikerne på sammeenhet og om det ev. kan være behov for å justerepraksis. Hvordan vurderes den forventede nyttenog ressursbruken av et tiltak sammenliknet bådemed andre tiltak til den aktuelle pasienten og brukav det samme tiltaket med de samme ressursenetil andre aktuelle pasienter? Hvordan tar man kon-kret hensyn til alvorligheten i slike beslutninger?En slik tilnærming til bruk av kriteriene i den kli-niske hverdagen kan gi verdifull veiledning for kli-nikerne. Departementet vil be Helsedirektoratet isamarbeid med kliniske fagmiljøer, utarbeide etrammeverk for drøfting i klinikken av hvordan kri-teriene for prioritering bør vurderes samlet, jf.kap. 12.7.

Hvilken rolle andre hensyn bør spille i klinisksammenheng avhenger av den konkrete kliniskekonteksten. Ved vurdering av rett til nødvendig


helsehjelp og fastsettelse av frist for seneste opp-start av helsehjelp slår prioriteringsveilederen(pkt. 5.11) fast at:

«Pasientkjennetegn som ikke kan legges tilgrunn ved rettighetsvurdering: Pasientenskjønn, etnisk tilhørighet, tidligere helseskade-lig adferd, arbeidsevne (produktivitet), livssyn,seksuell orientering og sosial status er ikkerelevant som del av rettighetsvurderingen (jf.s. 95 i Lønning II)».

Departementet mener at dagens praksis slik dener rammet inn i prioriteringsveilederen (pkt. 5.11)skal videreføres. Det er etter departementets vur-dering ikke rimelig at høyere verdi av den enkel-tes arbeidskraft, slik dette for eksempel kommertil uttrykk i lønnsinntekt, skal gi høyere prioritet.Videre er det heller ikke rimelig at personer medstort sosialt nettverk, og derfor stor potensiellreduksjon i sosial funksjon som følge av sykdom,skal gis større prioritet. Satt på spissen kan en sliklogikk føre til at pasienter med lav inntekt ellerbegrenset sosialt nettverk, skal prioriteres ned.Departementet legger derfor til grunn, slik detogså er slått fast i prioriteringsveilederen i dag, atslike hensyn ikke skal tillegges vekt i priorite-ringsbeslutninger. Departementet understrekersamtidig at det fortsatt vil kunne legges vekt påpraktiske forhold i pasientenes liv og hverdag,bl.a. knyttet til arbeids- og familieforhold, i denkonkrete planleggingen og gjennomføringen avhelsehjelpen.

Departementet mener at verdighet, som i dag,vil være et hensyn som er viktig i vurderinger iden kliniske hverdagen. Samtidig må klinikerentrå varsomt i en slik vurdering. Pasientens opple-velse av sin egen verdighet kan være annerledesenn klinikerens observasjon av dette. Tolkning ogopplevelse av verdighet kan bl.a. påvirkes avsosial status og verdimessig referanseramme,som kan være ulik hos det enkelte helsepersonellog den enkelte pasient. Betydningen av verdighetvil for pasienten kunne være knyttet til måten pasi-enten blir møtt av helsetjenesten på. Dette kanoppleves som like viktig for pasienten som selvedet helsefaglige innholdet i behandlingen.

Etter departementets vurdering kan også hen-synet til andre berørte bety noe for prioriteringgjennom et pasientforløp. Det er ikke urimelig atforhold knyttet til pasientens pårørende, først ogfremst i tilfeller der pasienten har omsorgsansvarfor andre, kan tillegges vekt. Hensynet til pårø-rende barn kan for eksempel bety noe for vurde-ring av behandlingsforløp for aleneforsørgere

med omsorg for små barn. Samtidig vil det væreurimelig dersom pasienter med mange pårørendeblir prioritert foran pasienter med få pårørende,dvs. at antallet pårørende ikke kan være relevantfor prioritering.

Helsetjenestens oppgave er også å gi tryggheti vanskelige situasjoner, selv om det ikke alltidytes konkret behandling. At foreldre til et døds-sykt barn kan møtes av helsepersonell når detrenger det vil for eksempel oppleves som viktig,men kan ikke nødvendigvis dokumenteres someffektiv behandling. Departementets vurdering erat dette er hensyn som må ivaretas i klinikken.Helsepersonell kan befinne seg i en situasjon derde ikke kan gi pasienten et ytterligere medisinsktilbud, enten fordi pasienten er terminalt syk ellerfordi tilstanden er kronisk uten gode kurativebehandlingsalternativer. Helsepersonell må i slikesituasjoner ha rom for å lindre og trøste, selv omtiden kunne vært benyttet til behandling av andrepasienter. Dette er i tråd med hvordan slik helse-hjelp gis i dag.

Pasienter skal møtes på en verdig måte. Hvertmenneske har verdi i seg selv. Det er en utvilsomplikt i et godt samfunn å ta seg av mennesker somtrenger hjelp, jf. drøfting av menneskeverd og ver-digrunnlaget i helsetjenesten i kap. 6 og 7.2.2.1om nyttekriteriet til bruk på klinisk nivå.

9.5.2 Gruppenivå

Lønning II-utvalget, Norheimutvalget og Magnus-sengruppen la til grunn at prioritering i helsetje-nesten bør ta utgangspunkt i at helsetjenester måfordeles innenfor en ramme som i hovedsak ergitt. Nye og eksisterende tiltak i helsetjenestenmå vurderes opp mot alternativkostnaden av tilta-ket, dvs. nytten for andre pasienter som kunne havært realisert med de samme ressursene. Utval-gene mente at nye tiltak bør tilføre større nytte foren gitt ressursbruk enn de tiltakene som blir for-trengt når ressursene må kanaliseres til nye tiltak.Dette prinsippet fikk bred tilslutning i høringen avbåde Norheimutvalgets og Magnussengruppensrapporter. Konkret mente utvalgene at nytte ogressursbruk ved beslutninger på gruppenivå børvurderes opp mot hverandre i en kostnad-effekt-brøk, som deretter sammenliknes med det besteanslaget på alternativkostnaden. Departementetslutter seg til denne vurderingen.

En mulig innvending mot utvalgenes forslagom å legge ett anslag på alternativkostnad tilgrunn kan være at helsetjenesten dels finansieresover folketrygden (legemidler på blå resept, refu-sjoner til fastleger, avtalespesialister, utgifter til


laboratorium og røntgen) og dels gjennom deregionale helseforetakenes rammer. Prinsippenefor budsjettering og innslaget av aktivitetsbasertfinansiering varierer mellom disse kategoriene.Departementet mener imidlertid det er lite hen-siktsmessig med flere ulike anslag på alternativ-kostnad. Dersom de samme prinsippene for prio-ritering skal gjelde for hele helsetjenesten bør detsom en prinsipiell tilnærming også legges tilgrunn ett felles anslag på alternativkostnad. Detville være vanskelig å forene med prinsippet omlikeverdig tilgang dersom myndighetene foreksempel systematisk skulle akseptere høyerekostnader for legemidler finansiert over folketryg-den, enn for legemidler finansiert over de regio-nale helseforetakenes rammer.

Norheimutvalget foreslo at alternativkostna-den skulle uttrykkes i antall gode leveår per res-sursenhet (krone) som ville bli fortrengt når etnytt tiltak ble innført. Norheimutvalget pekte imid-lertid på at det er mest vanlig å utrykke dette for-holdet som ressursbruk per nytteenhet, dvs. somen kostnad-effektbrøk. Både Norheimutvalget ogMagnussengruppen anslo alternativkostnaden til åvære 275 000 kroner per gode leveår. Dersom etnytt tiltak koster mindre enn 275 000 kroner pergode leveår, bør det som hovedregel tas i bruk.Departementet erkjenner at det er stor usikkerhetknyttet til dette anslaget, men slutter seg til utval-genes vurdering av at dette er det beste anslag påalternativkostnaden i helsetjenesten i dag.

Lønning II-utvalget, Norheimutvalget og Mag-nussengruppen mente i tillegg at anslag på ver-dien av helsehjelpen som tilbys og som blir for-trengt må avhenge av alvorlighetsgraden. Jo meralvorlig en tilstand er, jo flere andre tiltak mot til-stander med lavere alvorlighetsgrad kan detaksepteres at blir fortrengt. Også dette prinsippetfikk bred tilslutning i høringen av Norheimutval-gets og Magnussengruppens utredninger. Depar-tementet slutter seg til denne vurderingen. Detteinnebærer at man i vurderinger av et nytt tiltak,mot en tilstand som har en høyere alvorlighets-grad enn andre tilstander, legger mindre vekt påtapt nytte for andre pasientgrupper når ressurserflyttes til det nye tiltaket, enn hva man ellers villeha gjort. Å ta hensyn til alvorlighet innebærer der-med at man får mindre samlet nytte (gode leveår)ut av de ressursene man har til rådighet, men atde gode leveårene blir riktigere fordelt – etteralvorlighetsgrad.

Etter departementets vurdering er det heltnødvendig at Statens legemiddelverk og Beslut-ningsforum fatter sine beslutninger basert påmetodevurderinger tuftet på klare og konsistente

kriterier, herunder vurderinger av alvorlighet.Departementet opplever ikke at det i høringsinn-spillene til Norheimutvalget og Magnussengrup-pens utredninger stilles spørsmål ved dette. Etterdepartementets vurdering finnes det ikke godealternative beslutningssystemer som sikrer kon-sistente og rettferdige beslutninger. Departemen-tet mener videre at den praksis som Statens lege-middelverk og Beslutningsforum har fulgt fram tili dag gir et rimelig uttrykk for samfunnets vekt-legging av høy alvorlighet i beslutninger om innfø-ring av metoder på gruppenivå, innenfor de res-sursrammer som Stortinget har stilt til rådighet.

Lønning II-utvalget fremmet ikke presise,kvantitative forslag til hvor mye alvorlighet burdepåvirke samfunnets vilje til å prioritere mellomalternative tiltak i helsetjenesten. Både Statenslegemiddelverk og Beslutningsforum har imidler-tid vært avhengig av å basere sine beslutninger påkonkrete beregninger i metodevurderinger. Dethar imidlertid vært uklart hvordan alvorlighetskal tas hensyn til. Norheimutvalget og Magnus-sengruppen foreslo begge presise kvantitativemodeller for hvordan alvorlighet skal tas hensyntil i metodevurderinger. Begge foreslo innføringav numeriske alvorlighetsvekter og tilhørendegruppering av klasser for at vurderingene blir inn-byrdes konsistente, og at det blir enklere å vur-dere om et tiltak faller innenfor eller utenfor detsom ønskes finansiert over offentlige budsjetter.Forslagene fikk varierende grad av oppslutning ihøringsrunden. Noen av høringsinstansenes inn-spill var av mer teknisk karakter, mens andrehøringsinstanser pekte på etiske problemstillin-ger knyttet til de eksplisitte kostnadsgrensene.

Samtidig påpekte Magnussengruppen at det åbasere beslutninger som har store konsekvenserfor mange mennesker på en matematisk formelalene, kunne framstå som lite klokt. Magnussen-gruppen foreslo derfor å supplere en numeriskinnvekting av et alvorlighetskriterium med kvalita-tive vurderinger. Som eksempler på forhold sombør inngå i slike vurderinger trakk arbeidsgrup-pen fram verdighet, usikkerhet knyttet til tiltake-nes kostnader og/eller effekt og tiltakenes sam-lede budsjettvirkning.

Etter departementets vurdering er det særligtre forhold som innebærer at verken Stortingeteller departementet bør fastsette eksplisitte gren-ser. For det første medfører utarbeidelse av meto-devurderinger på gruppenivå ingen beslutnings-automatikk. Basert på metodevurderinger skalskjønnsmessige vurderinger inngå i en totalvurde-ring av tiltak på gruppenivå. Dette er særlig knyt-tet til vurderinger av kvalitet og usikkerhet ved


dokumentasjon og samlede budsjettkonsekvenserav et tiltak, jf. kap. 9.5.3 og 9.5.4. Betydningen avdisse forholdene kan variere mellom tiltak og børvurderes helhetlig av den som har den konkretebeslutningsmyndigheten, dvs. Beslutningsforum,Statens legemiddelverk eller Stortinget der utgif-tene for et legemiddel overstiger den såkaltebagatellgrensen.

For det andre kan maksimale grenser fastsattav Stortinget eller departementet i enkelte tilfellerbidra til å redusere prisene gjennom forhandlin-ger med leverandører, men i andre tilfeller ogsåbidra til at leverandørene øker prisene opp motgrensen for det som anses som akseptabelt. I Eng-land, der det har blitt operert med slike grenserover en lengre tid, er det indikasjoner på at produ-senter av ny teknologi priser produktene opp motden fastsatte grensen.

For det tredje vil det være krevende for Stor-tinget å fastsette prinsipper for prioritering, totalebudsjettrammer og eksplisitte kostnadsgrenseruten at disse tre størrelsene kommer i konfliktmed hverandre. Dersom Stortinget vedtar prinsip-per for prioritering som foreslått i denne meldin-gen, viderefører omtrent den samme veksten ihelsebudsjettene som før, men for eksempel ved-tar eksplisitte grenser som er betydelig høyereenn de kostnadene per gode leveår Beslutnings-forum og Statens legemiddelverk har akseptertfor nye metoder, vil konsekvensene bli omfattendeomprioriteringer innenfor helsetjenesten. Disseomprioriteringene vil nesten uunngåelig være istrid med prinsippene for prioritering som Stortin-get selv har vedtatt. Etter departementets vurde-ring bør derfor Stortinget vedta prinsipper for pri-oritering og totale ressursrammer for helsetje-nesten. Innenfor disse rammene og prinsippenemå de som har ansvaret for å treffe prioriterings-beslutninger på gruppenivå, dvs. Statens legemid-delverk og Beslutningsforum, treffe sine beslut-ninger basert på vurderinger av alternativkostna-den knyttet til å innføre nye tiltak. Det fordrersamtidig at Stortinget og regjeringen står ved sittansvar og gir beslutningstakerne i helsetjenestenryggdekning for disse beslutningene.

Dette innebærer at Statens legemiddelverk ogBeslutningsforum vil måtte danne seg en fellesoppfatning om alternativkostnaden til et tiltak oginnvekting av alvorlighetsgrad av en tilhørende til-stand. I denne prosessen mener departementet atden tankegangen som ligger bak Norheimutval-get og Magnussengruppens forslag til innvektingav et alvorlighetskriterium vil være et nyttigutgangspunkt. I likhet med både Norheimutvalgetog Magnussengruppen mener departementet at

skjønnsmessige vurderinger, basert på metode-vurderinger, skal inngå i en totalvurdering av til-tak på gruppenivå. Metodevurderinger bør hellerikke tolkes eller anvendes slik at nye tiltak, somkommer under en viss kostnadsgrense per vunnetgode leveår, automatisk blir innført.

Etter departementets vurdering medfører ikkeforslagene ovenfor vesentlige endringer i denpraksis som Statens legemiddelverk og Beslut-ningsforum har fulgt de senere år. Forslageneinnebærer imidlertid at beregninger av kostnads-effektivitet må komplementeres med beregningerav alvorlighet. I tråd med Magnussengruppens ogNorheimutvalgets utredninger mener departe-mentet at svært alvorlige tilstander kan tilleggesen høy vekt, moderat alvorlige tilstander en mode-rat vekt og lite alvorlige tilstander en lav vekt. Detkan være at enkelte metoder rettet mot mindreeller moderat alvorlige tilstander framover må pri-ses lavere enn de tidligere ville ha blitt, for å blitatt i bruk i helsetjenesten. Departementet leggertil grunn at vurderingen av metoder rettet motsvært alvorlige tilstander i hovedsak vil samsvaremed dagens praksis i Statens legemiddelverk ogBeslutningsforum.

9.5.3 Betydningen av budsjettkonsekvenser

Et grunnleggende prinsipp for prioriteringer pågruppenivå må etter departementets vurderingvære at tiltak i helsetjenesten vurderes opp mottiltakets alternativkostnad, dvs. nytten for andrepasienter som kunne ha vært realisert med desamme ressursene. Hvis et enkelt tiltak leggerbeslag på svært mye ressurser blir alternativkost-naden høyere enn det som vanligvis kan legges tilgrunn – tiltak med store budsjettvirkninger vilmed andre ord fortrenge mer nytte per krone enndet tiltak med mindre budsjettvirkninger vanligvisvil gjøre. Forholdet mellom alternativkostnad ogkostnad-effektbrøk er drøftet i boks 9.3.

Magnussengruppen drøftet denne problem-stillingen og mente at samlede budsjettkonsekven-ser av et tiltak bør inngå i en skjønnsmessig total-vurdering av et tiltak. Arbeidsgruppen begrunnetdette med at dersom budsjettvirkningene blir til-strekkelig store, vil ikke bare de eksisterende til-takene som er minst kostnadseffektive bli for-trengt, men også mer kostnadseffektive tiltak vilrisikere å bli skjøvet til side. Høringsinstansenesom uttalte seg om dette, støttet arbeidsgruppenssyn. Departementet slutter seg til Magnussen-gruppen og høringsinstansenes vurdering.

Et eksempel på at budsjettvirkninger er tatthensyn til i prioriteringsbeslutninger er beskrevet


i Prop. 83 L (2015–2016) Endringer i legemiddel-loven (refusjonskontrakter og rabatter) framlagtfor Stortinget i mars 2016. Eksempelet gjelderbruk av nye kolesterolsenkende legemidler. Ieksempelet skisseres budsjettvirkninger knyttettil legemidler til forebygging av høyt kolesterol,som tilsvarer om lag tre fjerdedeler av folketryg-dens totale utgifter (s. 7):

«Dagens maksimalpris er om lag 70 000 kroneri kostnader per år per pasient. Behandlingenforventes å være livslang og antall pasientermed behov for denne type behandling vil værehøyt. Denne legemiddelgruppen er et eksem-pel på effektive legemidler til en stor pasient-gruppe der budsjettvirkningene kan bli store.Om 10 000 pasienter får behandlingen, medfø-rer dette en kostnad til legemidlene på 700 mil-lioner kroner årlig. Dersom pasientantalletøker til 100 000, som tilsvarer 1/5 av alle pasi-enter som bruker kolesterolsenkende legemid-ler, vil det kunne gi budsjettkonsekvenser på 7milliarder kroner. Tas disse legemidlene i brukog staten betaler maksimalpris, vil de nye lege-midlene fortrenge langt mer kostnadseffektivbehandling.»

Folketrygden finansierer både relativt kostbarbehandling per pasient, men også veldig mangerimelige og effektive behandlinger. Dersom nybehandling fortrenger nesten tre fjerdedeler avannen behandling på folketrygden, berører detandre rimelige og svært nyttige behandlinger. Alter-nativkostnaden er i dette tilfellet derfor mye høyere,målt i fortrengt nytte per krone (antall fortrengtegode leveår per krone, justert for alvorlighet), ennden alternativkostnaden som i gjennomsnitt kanlegges til grunn ved vurdering av nye tiltak.

Også i tilfeller der ikke høyere prioritertbehandling blir fortrengt kan det være utfordrin-ger knyttet til å innføre tiltak med store budsjett-konsekvenser. Dersom et tiltak med store bud-sjettkonsekvenser for eksempel legger beslag påen vesentlig del av den årlige veksten i helseregio-nenes budsjettrammer, vil det rent praktisk kunnevære vanskelig å ta i bruk tiltaket for hele denaktuelle pasientgruppen. Det kan være vanskeligpå kort til mellomlang sikt å omstille helseperso-nell, infrastruktur og medisinsk-teknisk utstyr fraandre anvendelser til det aktuelle tiltaket. Det tarfor eksempel i gjennomsnitt ni år å gjennomføreutdanningen av en legespesialist. Innføring av til-taket kan i tillegg innebære så store kutt over korttid i tilbudet til andre pasientgrupper at det vilundergrave legitimiteten til beslutningen.

Samtidig kan det være urimelig på varig basiså avgrense behandling til kun deler av en pasient-gruppe dersom behandlingen gir større nytte setti forhold til ressursbruk og alvorlighet, enn andretiltak i helsetjenesten. I slike tilfeller kan det kre-ves strukturerte former for innføring der deler avpasientgruppen får tilbud om behandling førandre, for eksempel ved bruk av vilkår, slik at detåpnes opp for større deler av pasientgruppen etterhvert som helsetjenesten har forutsetning for åhåndtere det. Slike vilkår bør etter departemen-tets vurdering utformes i tråd med prinsippene forprioritering, for eksempel ved at pasientene somer mest alvorlig syke og/eller som kan få mestnytte av behandlingen får tilbud først.

For legemidler som finansieres av folketryg-den regulerer legemiddelforskriften §14-15 Sta-tens legemiddelverks beslutningsmyndighet medhensyn til størrelsen på folketrygdens budsjett-konsekvenser ved den såkalte bagatellgrensen.Forslag til endringer i bagatellgrensen drøftesnærmere i kap. 11.

Et mulig argument knyttet til budsjettkonse-kvenser kan være at alternativkostnaden for tiltakmed små budsjettkonsekvenser blir lavere enn forandre tiltak, og at det derfor bør aksepteres enhøyere kostnad-effekt brøk for slike tiltak. Depar-tementet viser imidlertid til at det beste anslagetfor alternativkostnaden nettopp er relatert til mar-ginale endringer i helsebudsjettet. Departementetmener, i tråd med Norheimutvalgets vurdering, atdisse tiltakene må vurderes ut fra de tre hovedkri-teriene, dvs. nytte, ressursbruk og alvorlighet. Til-tak rettet mot små pasientgrupper med høy alvor-lighetsgrad og nytte som forsvarer høye kostna-der vil bli prioritert på linje med sammenliknbaretiltak rettet mot større pasientgrupper. Utviklin-gen i retning av mer persontilpasset behandlinginnebærer at den totale ressursbruken knyttet tilsummen av slike enkelttiltak kan bli svært høy.Dersom det aksepteres en høyere kostnad-effekt-brøk for slik tiltak ville i så fall summen av dissetiltakene totalt sett fortrenge andre tiltak medlavere kostnad-effektbrøk.

Dersom myndighetene aksepterte en høyerekostnad-effektbrøk for tiltak mot små pasient-grupper med begrensede budsjettvirkninger, villedet i tillegg undergrave myndighetenes forhand-lingsposisjon overfor industrien. Det ville foreksempel kunne gi legemiddelindustrien sterkeinsentiver til først å søke om finansiering av dyrelegemidler for én eller få indikasjoner, dvs. for enbegrenset pasientgruppe, slik at en høy kostnad-effektbrøk ville ha større sjanser for å bli aksep-tert. Deretter kan legemiddelindustrien søke om


finansiering for flere indikasjoner med utgangs-punkt i den høye kostnad-effektbrøken som eretablert for det aktuelle legemidlet, selv om lege-midlet i realiteten da etter hvert vil være aktueltfor en større samlet pasientgruppe med betydeligsamlet budsjettvirkning, jf. også omtale i kap. 2.Dette er rasjonelt sett fra industriens side, menkrever etter departementets vurdering stor akt-somhet på myndighetssiden når det gjelder utfor-ming av systemer for innføring av nye metoder.

9.5.4 Skjønnsmessige vurderinger som bør inngå i en totalvurdering av tiltak på gruppenivå

Treffsikkerheten til metodevurderinger avhen-ger av kvaliteten og usikkerhet ved dokumenta-sjon av effekt, kostnader og livskvalitetsmålinger,jf. omtale i kap. 10 om måling av gode leveår. Stu-dier av effekt og sikkerhet av et tiltak er ofte inter-nasjonale, og det kan være usikkerhet knyttet tilgeneraliserbarheten av disse studiene til en norsk

pasientgruppe. I tillegg kan det være usikkerhetknyttet til om den helseøkonomiske beregnings-modellen som benyttes i analysen faktisk klarer åfange opp riktig beskrivelse av pasientforløp ogbehandling. Som grunnlag for prioriteringsbeslut-ninger på gruppenivå skal det gjennomføres enmetodevurdering i tråd med prinsippene for prio-ritering. Basert på metodevurderinger skal vurde-ring av kvalitet og usikkerhet ved dokumentasjoninngå i en skjønnsmessig totalvurdering av et til-tak. Stor usikkerhet knyttet til dokumentasjon ogberegningsmetoder skal, alt annet likt, gi lavereprioritet. Dette er i tråd med anbefalingene fraLønning II-utvalget, Norheimutvalget og Magnus-sengruppen.

Etter departementets vurdering er det imidler-tid flere forhold knyttet til behandling av små pasi-entgrupper med alvorlig tilstand som gjør at detkan være relevant å stille andre krav til dokumen-tasjon av nytte enn for øvrige tiltak. For slike tiltakkan pasientgruppen ofte være for liten til at tradi-sjonelle kontrollerte studier av effekt kan gjen-

Boks 9.3 Forholdet mellom alternativkostnaden og kostnad-effektbrøken

Alternativkostnaden av et tiltak er nytten av denbeste alternative anvendelsen av de ressursenetiltaket legger beslag på, med andre ord nyttenfor andre pasienter som kunne ha vært realisertmed de samme ressursene. Alternativkostnadenkan dermed uttrykkes som tapt nytte per krone.Metodevurderinger oppsummeres imidlertidofte i en kostnad-effektbrøk. Denne uttrykkerhvor mye mer ressurser som kreves for å oppnået godt leveår ekstra, og måles som kostnad pergode leveår, eller krone per enhet nytte. Mot-stykket til en høyere alternativkostnad, dvs. høy-ere fortrengt nytte per krone, er dermed enlavere kostnad-effektbrøk, dvs. en laveremengde kroner per enhet nytte. For å sammen-likne kostnad-effektbrøk av et tiltak mot alterna-tivkostnaden, må alternativkostnaden uttrykkespå denne formen, dvs. kostnad per enhet nytte.

Norheimutvalget refererte til alternativkost-naden som en gjennomsnittlig kostnad per godeleveår vunnet i helsetjenesten ved marginaleendringer i helsebudsjettet. Hvilke aktiviteter ogtilbud som blir redusert (økt) ved en marginalreduksjon (økning) av helsebudsjettet vil væresummen av svært mange beslutninger tatt avhelsepersonell og ledere på ulike nivåer. Dettekan for eksempel være beslutninger om nedska-

lering av etablerte tilbud, beslutninger om å økeventetiden eller beslutninger om å fase ut de tje-nestene som er minst nyttige for pasientene.Alternativkostnaden må således ikke forståssom en størrelse knyttet spesielt til beslutningeri det nasjonale systemet for innføring av nyemetoder i spesialisthelsetjenesten. Alternativ-kostnaden uttrykker den gjennomsnittligeeffekten av alle disse beslutningene målt i nytteper krone. Dette kan deretter beregnes somkroner per gode leveår.

Ved større endringer i budsjettet, for eksem-pel dersom tiltak med store budsjettkonsekven-ser iverksettes, vil helsetjenesten måtte ta flerebeslutninger om dimensjonering av tilbud ogutfase flere behandlinger. Jo større budsjettvirk-ningen er jo større nytte per krone vil være knyt-tet til de tjenestene man alternativt kunne bruktressursene på. Det innebærer at alternativkost-naden blir høyere, og den gjennomsnittlige kost-nad-effektbrøken lavere enn Norheimutvalgetsanslag. Dersom man ikke tok hensyn til samledebudsjettkonsekvenser av et tiltak ville nytten avdette tiltaket være mindre enn nytten av tilta-kene som blir fortrengt. Dette vil gi færre godelever år for ressursene i helsetjenesten enn manellers kunne ha fått.


nomføres. Det gjør det vanskelig å gjennomføretilsvarende metodevurderinger som for tiltak ret-tet mot større pasientgrupper. Etter departemen-tets vurdering kan det derfor aksepteres et laverekrav til dokumentasjon for tiltak rettet mot småpasientgrupper med alvorlig tilstand hvor det ervanskelig å gjennomføre kontrollerte studier aveffekt, jf. også drøfting i kap. 8.2.

For det andre mener departementet at det ivisse tilfeller kan aksepteres en høyere res-sursbruk for enkelte tiltak sammenliknet medandre tiltak, alt annet likt. Dette er tilfellet ved vur-dering av tiltak rettet inn mot særskilt små pasi-entgrupper med svært alvorlig tilstand, eksempel-vis barn med medfødte genetiske sykdommer, derdet ofte ikke finnes god dokumentasjon av nytten.Dette er drøftet nærmere i kap. 11.

9.5.5 Prinsipper for prioritering til bruk i beslutninger på administrativt og politisk nivå

Ledere og styrer på ulike nivåer i helsetjenestentreffer beslutninger om løpende drift, fordeling avbudsjettrammer og investeringer som betyr noefor tilbudet til ulike pasientgrupper. Stortinget,regjeringen og kommunestyrene fordeler midlertil helse- og omsorgstjenesten og fastsetter loverog forskrifter som har betydning for prioritering.Rammer for administrative og politiske priorite-ringsbeslutninger i helse- og omsorgstjenesteneer nærmere beskrevet i kap. 5.

Det er i dag ingen rettslige eller styringsmes-sige føringer som pålegger det administrativenivået i helsetjenesten å legge prinsipper for prio-ritering til grunn for prioriteringsbeslutninger. Deenkelte beslutningene må gjøres innenfor de tilenhver tid gjeldende finansieringssystemer ogrammer som Stortinget fastsetter i de årlige bud-sjettene. Det betyr imidlertid ikke at prinsipperfor prioritering ikke kan og bør inngå som grunn-lag for beslutninger på administrativt nivå. Meto-devurderinger og samfunnsøkonomiske analyserkan være viktige verktøy for å understøtte priori-teringsbeslutninger på administrativt og politisknivå. Forholdet mellom samfunnsøkonomiskeanalyser, metodevurderinger og prinsipper for pri-oritering drøftes nærmere i kap. 10. Det vises tilkap. 12 for nærmere drøfting av tiltak for å under-støtte beslutninger på administrativt og politisknivå.

9.6 Samlede prinsipper for prioritering

Regjeringen vil legge prinsippene nedenfor tilgrunn for prioritering i helsetjenesten. Prinsip-pene skal gjelde for spesialisthelsetjenesten, forlegemidler finansiert over folketrygden og forfastlegenes samhandling med spesialisthelsetje-nesten.

Hovedkriterier for prioritering:

– Tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra treprioriteringskriterier – nyttekriteriet, ressur-skriteriet og alvorlighetskriteriet. Nyttekrite-riet og alvorlighetskriteriet gis en beskrivelsetil bruk på klinisk nivå og en kvantitativ form tilbruk i metodevurderinger på gruppenivå.

Kriteriene til bruk på klinisk nivå:

– Nyttekriteriet: Et tiltaks prioritet øker i trådmed den forventede nytten av tiltaket. Den for-ventede nytten av et tiltak vurderes ut fra omkunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpenkan øke pasientens livslengde og/eller livskva-litet gjennom å gi økt sannsynlighet for:– Overlevelse eller redusert funksjonstap– Fysisk eller psykisk funksjonsforbedring– Reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk

ubehag– Ressurskriteriet: Et tiltaks prioritet øker desto

mindre ressurser det legger beslag på.– Alvorlighetskriteriet: Et tiltaks prioritet øker i

tråd med alvorligheten av tilstanden. En til-stands alvorlighet vurderes ut fra:– Risiko for død eller funksjonstap– Graden av fysisk og psykisk funksjonstap– Smerter, fysisk eller psykisk ubehagBåde nå-situasjonen, varighet og tap av framti-dige leveår har betydning for graden av alvor-lighet. Graden av alvorlighet øker jo mer dethaster å komme i gang med helsehjelp.

Kvantifisering av kriteriene til bruk i metodevurderinger på gruppenivå:

– Nytte skal måles som gode leveår.– Alvorlighet skal kvantifiseres gjennom å måle

hvor mange gode leveår som tapes ved fraværav den behandlingen som vurderes, dvs. abso-lutt prognosetap.

– Ved vurderinger av forebyggende tiltak skalalvorlighet som utgangspunkt beregnes for desom hadde fått sykdommen ved fravær av tilta-ket.


– Kvalitetsjusterte leveår (QALY) skal i tråd meddagens praksis brukes som et uttrykk for godeleveår.

Avgrensning av hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger:

– Helseforbedringer for pårørende kan i rele-vante tilfeller telles med i beregning av nytte.

– Konsekvenser av helsehjelp for pasientensframtidige produktivitet skal ikke tilleggesvekt.

– All relevant ressursbruk i helsetjenesten skalså langt som mulig tas hensyn til.

– Effekter på ressursbruk i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten utløst av tiltak ispesialisthelsetjenesten skal tas hensyn til imetodevurderinger på gruppenivå.

– Pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføringav helsehjelpen skal tas hensyn til.

– Konsekvenser av helsehjelp for pasientersframtidige forbruk av offentlige tjenester ogmottak av stønader/pensjoner skal ikke tilleg-ges vekt.

Sammenveiing av kriteriene på gruppenivå:

– Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet ogveies mot hverandre. Jo mer alvorlig en tilstander eller jo større nytte et tiltak har, jo høyereressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighet ogbegrenset nytte av et tiltak kan bare forsvareshvis ressursbruken er lav.

– Norheimutvalgets og Magnussengruppensanslag på alternativkostnad legges til grunn forprioriteringsbeslutninger på gruppenivå, dvs.275 000 kroner per gode leveår.

– Et tiltak skal vurderes opp mot tiltakets alterna-tivkostnad, dvs. nytten for andre pasienter somellers kunne ha vært realisert med de samme

ressursene. Det skal i tråd med dagens praksisberegnes en kostnad-effektbrøk som vurderesopp mot alternativkostnaden.

– Kostnad-effektbrøken skal vektes med alvor-ligheten. For å bli tatt i bruk skal et tiltak tilføremer nytte per krone, justert for alvorlighet, enntiltaket fortrenger. Svært alvorlige tilstanderkan tillegges en høy vekt, moderat alvorlige til-stander en moderat vekt og lite alvorlige tilstan-der en lav vekt. Jo mer alvorlig en tilstand er johøyere konstnad-effektbrøk aksepteres.Dagens praksis gir et rimelig uttrykk for sam-funnets vektlegging av høy alvorlighet i beslut-ninger på gruppenivå.

– Som grunnlag for prioriteringsbeslutninger pågruppenivå skal det gjennomføres en metode-vurdering i tråd med prinsippene for priorite-ring.

– Basert på metodevurderinger skal skjønns-messige vurderinger inngå i en totalvurderingav tiltak. Dette er særlig knyttet til vurderingerav:– Kvalitet og usikkerhet ved dokumentasjon.

Stor usikkerhet knyttet til dokumentasjonog beregningsmetoder skal, alt annet likt,gi lavere prioritet.

– Samlede budsjettkonsekvenser av et tiltak.– Ved vurdering av tiltak rettet inn mot små pasi-

entgrupper med alvorlig tilstand hvor det ervanskelig å gjennomføre kontrollerte studierav effekt, kan et lavere krav til dokumentasjonaksepteres.

– Ved vurdering av tiltak rettet inn mot særskiltsmå pasientgrupper med svært alvorlig til-stand, eksempelvis barn med medfødte gene-tiske sykdommer, der det ofte ikke finnes goddokumentasjon av nytten, kan det aksepteresen høyere ressursbruk enn for andre tiltak.


10 Nærmere om økonomiske analyser

Innen helsesektoren benyttes økonomiske analy-ser bl.a. til å vurdere sammenhengen mellom res-sursbruk og gevinster ved folkehelsetiltak og vedinnføring av nye metoder. Helsedirektoratet utar-beider nytte-kostnadsanalyser for folkehelsetil-tak, for eksempel knyttet til kosthold og fysiskaktivitet. Når Statens legemiddelverk og Folkehel-seinstituttet gjennomfører en metodevurdering aven ny metode eller et legemiddel bruker de helse-økonomiske beregninger for å analysere konse-kvensene for ressursbruk og gode leveår av dennye metoden sammenliknet med eksisterende til-bud. I denne meldingen foreslås det at metodevur-deringene også inkluderer beregninger av alvor-lighet målt som tap av framtidige gode leveår.

Metodevurderinger sikrer en systematisk ogkonsistent vurdering av ulike tiltak opp mot hver-andre basert på prinsippene for prioritering. Sam-tidig ligger det en rekke metodiske valg til grunnfor de helseøkonomiske beregningene som benyt-tes i metodevurderingene. Disse valgene vilpåvirke resultatet av analysen og kan derfor ogsåfå konsekvenser for prioritering. Dette er bl.a.knyttet til metoden for å måle gode leveår sombenyttes i beskrivelse av både nytte og alvorlig-het, og metoden for diskontering av gode leveårog ressursbruk. Departementet drøfter dissespørsmålene nærmere i dette kapittelet.

10.1 Bruk av økonomiske analyser som beslutningsgrunnlag i dag

Når myndighetene skal gjennomføre statlige til-tak, reformer eller regelendringer er de pålagt åutrede konsekvensene av tiltakene grundig i hen-hold til Utredningsinstruksen. Instruksen gjelderfor utarbeiding av beslutningsgrunnlag for stat-lige tiltak som utføres i, eller på oppdrag for, stat-lige forvaltningsorganer. Utredningsinstruksenretter seg mot departementene og deres underlig-gende virksomheter og omfatter arbeidet medutredninger, forskrifter, reformer og tiltak, samtmeldinger og proposisjoner til Stortinget. Utred-ningsinstruksen skal bidra til å sikre samarbeidog koordinering i saksbehandling, god kvalitet på

utredningene og en god prosess mellom avsende-rinstans og høringsinstanser. Bestemmelsene iinstruksen tar særlig sikte på at økonomiske,administrative og andre vesentlige konsekvenserav reformer og tiltak blir kartlagt. Dette er viktigfor å vurdere hva ulike forslag vil koste staten ogsamfunnet, og for å kunne forberede gjennomfø-ringen av reformene på en best mulig måte.

Finansdepartementet har fastsatt prinsipperog krav ved utarbeidelse av samfunnsøkonomiskeanalyser gjennom rundskriv R-109. Prinsippene idette rundskrivet skal brukes i samfunnsøkono-miske analyser som følger av krav i utredningsin-struksen. Direktoratet for økonomiforvaltning hari henhold til disse kravene og prinsippene utarbei-det en veileder for gjennomføring av samfunns-økonomiske analyser. I tillegg har myndighetsor-ganer på ulike samfunnsområder, for eksempelHelsedirektoratet og Statens vegvesen, utarbeidetsektorspesifikke retningslinjer for utarbeidelse avsamfunnsøkonomiske analyser innenfor sine sek-torer1.

Utredningsinstruksen gjelder ikke for utred-ningsarbeid i egne rettssubjekter, slik som statsfo-retak, særlovselskap, helseforetak, statsaksjesel-skap og stiftelser, jf. veilederen for utredningsin-struksen. Det er like viktig at beslutningsgrunnla-get er godt utredet i disse institusjonene som istatlige forvaltningsorgan. Forskjell i formellrettslig status og sektorspesifikke forhold gjørimidlertid at de eksakte kravene som stilles tilbeslutningsgrunnlaget og beslutningsprosessenei helseforetak på enkelte punkter vil være annerle-des enn de som stilles til statlige forvaltningsor-gan. To eksempler kan belyse dette:– Helseforetakene har sitt eget system for plan-

legging og kvalitetssikring av større investe-ringsprosjekter. Dette systemet har mange lik-hetstrekk med Finansdepartementets ordningfor ekstern kvalitetssikring for statlige investe-ringer, men det er samtidig enkelte forskjellersom er tilpasset de spesifikke forholdene og

1 Helsedirektoratet (2012): Økonomisk evaluering av helse-tiltak – veileder, og Statens vegvesen (2014): Konse-kvensanalyser – veiledning.


rammene i helsesektoren. De regionale helse-foretakene har et helhetlig ansvar for investe-ringer og drift i sykehusene. Styringssystemetfor investeringer bygger bl.a. på en kombina-sjon av at foretakene er gitt utstrakte fullmak-ter på investeringsområdet samtidig som detskjer en oppfølging og styring på overordnetnivå, slik at investeringer skjer i samsvar medoverordnede helsepolitiske mål og innenaksepterte ressursrammer. Ved for eksempeloverskridelser i et vedtatt investeringsprosjektmå helseregionene på selvstendig grunnlagvurdere hvordan de innenfor egen ramme skalfinansiere slike overskridelser.

– En viktig funksjon med utredningsinstruksener å regulere beslutningsprosessene bl.a. knyt-tet til tidlig involvering av berørte departemen-ter, rutiner for foreleggelse for berørte depar-tementer og rutiner for offentlige høringer.Dette er retningslinjer for prosesser og saksbe-handling som ikke direkte kan anvendes forhelseforetak eller andre statsforetak. Innenforsine økonomiske rammer og sitt rettsligeansvarsområder har de regionale helseforeta-kene ansvar for og myndighet til å treffe beslut-ninger. De regionale helseforetakene vil ogsågjennomføre høringsprosesser, bl.a. av bru-kere og kommuner, men rammene rundt dettemå bli noe annerledes enn de vil være for stat-lige forvaltningsorgan som er del av staten somrettssubjekt.

10.1.1 Ulike typer samfunnsøkonomiske analyser

Rundskriv R-109 er en oppfølging av Hagenutval-get (NOU 2012: 16). Hagenutvalget skilte mellomtre hovedtyper av samfunnsøkonomiske analyser,og beskrev formålet med disse (NOU 2012: 16, s.17):

« I en nytte-kostnadsanalyse tallfestes alle posi-tive og negative effekter av et tiltak i kroner sålangt det lar seg gjøre, ut fra et hovedprinsippom at en konsekvens er verdt det befolkningentil sammen er villig til å betale for å oppnå den.Dersom betalingsvilligheten for alle tiltaketsnyttevirkninger er større enn summen av kost-nadene, defineres tiltaket som samfunnsøko-nomisk lønnsomt (NOU 2009: 16). Kostnadeneved et prosjekt skal prinsipielt gjenspeile ver-dien av hvor mye en må gi opp av andre ting forå gjennomføre prosjektet, mens nytten skalgjenspeile hvor mye en er villig til å gi opp(NOU 1997: 27).

Dersom de ulike tiltakene som skal sam-menstilles, har like nytteeffekter eller nytteef-fekter som kan måles ved en felles skala, er detikke nødvendig å verdsette nytten i kroner forå rangere tiltakenes samfunnsøkonomiskelønnsomhet. Rangeringen vil uansett bareavhenge av tiltakenes kostnader. En kostnadsef-fektivitetsanalyse innebærer å rangere tiltaketter kostnader, og finne det tiltaket som vil rea-lisere et ønsket mål til en lavest kostnad.

I en del sammenhenger vil det være vanske-lig eller ikke ønskelig å verdsette nyttesiden ikroner, samtidig som ulike tiltak har ulike nyt-teeffekter. En kan da beregne kostnadene vedtiltakene på vanlig måte, mens nyttevirknin-gene beskrives best mulig, men ikke nødven-digvis i kroner eller på en felles skala. Dette blirkalt kostnadsvirkningsanalyser (NOU 1998: 16).Kostnadsvirkningsanalyser gir ikke grunnlagfor å rangere tiltakene etter samfunnsøkono-misk lønnsomhet, men gir likevel verdifullinformasjon for beslutningstakerne. (…)

Hovedformålet med en samfunnsøkono-misk analyse er å klarlegge og synliggjøre kon-sekvensene av alternative tiltak før beslutningom iverksetting av tiltak fattes. Samfunnsøko-nomiske analyser er dermed en måte å syste-matisere informasjon på (NOU 1998: 16). Ana-lysene skal utgjøre en del av et beslutnings-grunnlag, uten dermed å representere enbeslutningsregel.

Nytte-kostnadsanalyse og kostnadseffekti-vitetsanalyse gjør det mulig å rangere tiltakentydig ut fra deres samfunnsøkonomiskelønnsomhet. Samfunnsøkonomisk lønnsomheter imidlertid ikke nødvendigvis det eneste hen-synet beslutningstakerne er opptatt av. I tilleggtil å fokusere på tiltakenes samfunnsøkono-miske lønnsomhet, bør analysen også ta siktepå å beskrive alle konsekvenser som må antaså være viktige for beslutningstakernes vurde-ring, inkludert ikke-prissatte virkninger og til-takenes fordelingskonsekvenser. Det bør såvære beslutningstakerne som står for denendelige skjønnsutøvelsen.»

10.1.2 Nytte-kostnadsanalyser av tiltak med helseeffekter

I helsesammenheng skilles det typisk mellom ana-lyser av tiltak i helsetjenesten som er rettet motbehandling av pasienter, jf. kap. 10.1.3, og tiltaksom ikke involverer behandling av pasienter, mensom har helseeffekter. Tiltak som ikke er behand-ling kan både gjennomføres innenfor eller utenfor


helsetjenesten, for eksempel i samferdsel- ellerutdanningssektoren.

Nytte-kostnadsanalyser brukes i dag sombeslutningsgrunnlag for tiltak i mange sektorer. Islike analyser måles nytten ofte i kroner, og ikke igode leveår. Dette innebærer at det må knyttes enverdi opp mot nytten av helseeffektene. I rund-skriv R-109/14 settes den økonomiske verdien avet statistisk liv (VSL) til 30 mill. 2012-kroner.Denne verdien skal benyttes for tiltak i alle sekto-rer forutsatt at tiltaket berører et stort antall indi-vider og at risikoen for hver enkelt er liten. I hel-sesammenheng er slike analyser derfor kun bruktpå tiltak på befolkningsnivå, som for eksempelstørre folkehelsetiltak som retter seg mot storedeler av befolkningen. Helsedirektoratet anbefa-ler bruk av slike analyser i sektorveilederen Øko-nomisk evaluering av helsetiltak (2012). Helsedi-rektoratet har utarbeidet flere nytte- kostnadsana-lyser for slike tiltak, for eksempel knyttet til kost-hold og fysisk aktivitet, frukt og grønnsaker i sko-len, røyking og tiltak mot legionellasmitte.

Tiltak i andre sektorer kan også påvirkebefolkningens helse positivt eller negativt. Trans-portøkonomisk institutt (TØI) har utarbeidet ana-lyser for transportsektoren der helsekonsekven-ser inkluderes. I 2010 publiserte Transportøkono-misk institutt Den norske verdsettingsstudien, hvordet blant annet sees på helseeffekter ved syklingog gange, og hvor de samfunnsøkonomiske kost-nadene ved ulykker beregnes. I analysen Gang- ogsykkelvegnett i norske byer. Nytte-kostnadsanalyserinkludert helseeffekter og eksterne kostnader avmotorisert vegtrafikk (Sælensminde 2002) var detførste gang i Norge at helseeffekter ble tatt hen-syn til i en nytte-kostnadsanalyse. Dette var posi-tive effekter på folks helse grunnet økt aktivitet ogmindre støy og luftforurensing.

10.1.3 Helseøkonomiske beregninger – dagens praksis for metodevurderinger

For tiltak rettet mot behandling av pasientgruppergjennomføres i dag analyser av kostnad per kvali-tetsjusterte leveår, eller kostnad per QALY2, jf.anbefalinger i veiledere fra hhv. Helsedirektoratetog Statens legemiddelverk. Disse analysene er endel av metodevurderingene som legges til grunnfor beslutninger på gruppenivå, særlig knyttet tilrefusjon av legemidler på blå resept og metoder idet nasjonale systemet for innføring av nye meto-

der i spesialisthelsetjenesten, jf. beskrivelse i kap.11.

I denne typen analyser måles nytten av et tiltakpå en felles skala i antall kvalitetsjusterte leveår(QALY). Det innebærer at det ikke er nødvendig åverdsette nytten i kroner for å rangere tiltakene.Snarere sammenliknes ressursbruken og nyttenav et nytt tiltak, for eksempel en ny behand-lingsmetode, opp mot ressursbruken og nytten avden eksisterende behandlingen. Dette presente-res i en kostnad-effektbrøk, som ofte omtales somden Inkrementelle Kostnad-Effekt-Ratioen (IKER)eller som tiltakets kostnadseffektivitet, dvs. res-sursbruk per vunnet gode leveår av tiltaket, jf.boks 10.1.

10.1.4 Norheimutvalgets vurderinger

Norheimutvalget mente at det bør foreligge godebeslutningsgrunnlag for viktige beslutninger ioffentlig sektor og viste til både Utredningsin-struksen og Finansdepartementets rundskriv R-109 (NOU 2014: 12, s. 51 og 52):

«Utvalget merker seg at det generelt er pekt påutfordringer når det gjelder kvaliteten påbeslutningsunderlaget for offentlige tiltak ogreformer. Spesielt kan det se ut som om detikke i tilstrekkelig grad vurderes flere alterna-tiver, og at ulike valgmuligheter ikke leggesfram for beslutningstakere. Utvalget merkerseg videre at det er forskjell i bruk av samfunn-søkonomiske analyser mellom ulike sektorerog innad i sektoren (det gjøres oftere helseøko-nomiske analyser av nye medikamenter og nyteknologi enn for eksempel forebyggende fol-kehelsetiltak). Forskjell i metodebruk og for-skjell i grad av tallfesting mellom sektorer kanpotensielt føre til problemer med å sammen-likne tiltak på tvers av sektorene. Tiltak innen-for visse sektorer kan vinne fram på bekost-ning av tiltak innenfor andre sektorer, som vedsammenlignbart beslutningsgrunnlag kunnevist seg å være bedre ut fra gitte målsettinger.(…)

Etter utvalgets vurdering er det et klartbehov for spesifikke veiledere i helseøkono-miske analyser som kan ivareta særlige hensynved prioritering innenfor helsesektoren og vedvurdering av helsegevinster på tvers av sekto-rer. (…)

Helseøkonomiske analyser skiller seg frasamfunnsøkonomiske analyser i andre sektorerved at nytte ofte måles som vunne leveår justertfor helsetilstand, ikke i kroner, jf. drøfting i

2 Kvalitetsjusterte leveår benevnes som QALY (QualityAdjusted Life Year) og er et mål på gode leveår. I kap. 10.2gis det en nærmere drøfting av QALY.


NOU 2012: 16 om samfunnsøkonomiske analy-ser. Det er derfor behov for en grundigere drøf-ting av hvordan sektorinterne analyser kan gjø-res relevante også for sektorovergripendebeslutninger. Videre kan det være hensiktsmes-sig å skille mellom samfunnsøkonomiske analy-ser som beslutningsgrunnlag for politiskebeslutninger og beslutningsregler for forvalt-ningen som bygger på slike analyser.»

Norheimutvalget mente at kostnad-effektanalyserder nytten er målt i gode leveår er et sentralt verk-tøy for å på en systematisk måte sammenstille ettiltaks ressursbruk og nytte. Ingen høringsinstan-ser hadde konkrete kommentarer til hvilke analy-setyper som bør brukes til ulike tiltak.


Metodevurderingene som understøtter priorite-ringsbeslutningene i Beslutningsforum og Statens

Boks 10.1 Beregning av kostnadseffektivitet

I vurderingen av kostnadseffektivitet ved tiltak ihelsetjenesten benyttes gjerne kvalitetsjusterteleveår, QALYs, som felles mål på effekten. I trådmed forslagene i denne meldingen vil denneeffekten også kunne betraktes som et mål på til-takets nytte. I en kostnad per QALY-analyse erman opptatt av forholdet mellom de ekstra kost-nadene og den ekstra effekten. Man trekker res-sursbruk knyttet til den eksisterende behandlin-gen fra ressursbruk knyttet til den nye behand-lingen. Denne differansen deler man på tilsva-rende differanse mellom effekten av hhv. detnye tiltaket og det eksisterende tilbudet. Detteuttrykkes som en kostnad-effektbrøk, som vistunder:

I formelen ovenfor tilsvarer K1 ressursbrukenav det nye tiltaket målt i kroner, og K0 res-sursbruk for det eksisterende tiltaket. E1 tilsva-rer effekten av det nye tiltaket, og E0 effekten avdet eksisterende tiltaket. IKER er en forkortelsefor den Inkrementelle Kostnad-Effekt-Ration.

To eksempler fra Statens legemiddelverkspraksis ved vurdering av legemidler kan belysemetoden. Det første eksemplet er metodevurde-ringen av eribulin som ble utarbeidet for Beslut-ningsforum. Eribulin brukes som erstatning forkjemoterapiregimer som er standard behand-ling av metastatisk brystkreft med hovedmål omå forlenge livet. Kostnadsdifferansen mellombehandlingene ble anslått til om lag 105 000 kro-ner per pasient. Både standard behandling ogbehandling med eribulin ga pasientene livsfor-lengelse. Behandling med eribulin ga imidlertiden økt gevinst som tilsvarte 0,16 QALY. IKER-brøken i eksempelet ble følgende:

Beslutningsforum besluttet at eribulin kunneinnføres som behandling i norske sykehus.

Det andre eksempelet illustrerer at nyebehandlinger også kan gi besparelser for sam-funnet sammenliknet med standard behandling.Statens legemiddelverks vurdering av søknadom refusjon av legemidlet dabigratan til forebyg-ging av slag og systemisk emboli er et slikteksempel. Dabigatran ble sammenliknet medden daværende etablerte behandlingen, lege-midlet warfarin. Warfarin er forbundet medstørre risiko for blødning enn dabigratan, ogbrukere av warfarin må derfor ofte gå til lege-kontroll. Legemiddelkostnadene var betydelighøyere for dabigratan enn for warfarin, menmed dabigratan var det anslått færre kostnadertil legekontroll, inkludert tids- og reisekostnaderfor brukerne. I tillegg var det anslått færre hjer-neslag og andre kliniske hendelser, slik atbehandlingen med dabigratan i analysen også labeslag på mindre ressursbruk i helsetjenesten.Statens legemiddelverk beregnet at samfunnetbrukte 22 313 kroner mindre med behandlingmed dabigratan. I tillegg ga dabigatran økt nyttetilsvarende 0,22 gode leveår per pasient sam-menliknet med warfarin. Statens legemiddel-verk konkluderte med at behandling med dabi-gratan oppfylte kriteriene for forhåndsgodkjentrefusjon.

Kilde: Metodevurdering eribulin (Halaven) til behandling avlokal eller metastatisk spredning av brystkreft som har pro-grediert etter minst to kjemoterapikurer mot avansert syk-dom.


legemiddelverk inneholder helseøkonomiskeberegninger som er basert på metoder og verktøyfra økonomifaget. Helseøkonomiske beregningerer et egnet verktøy for å vurdere om prinsippenefor prioritering er oppfylt ved beslutninger pågruppenivå. Etter departementets vurdering fin-nes det ikke gode alternative metoder som under-støtter konsistente og rettferdige beslutninger pågruppenivå.

De ordinære prinsippene for gjennomføring avsamfunnsøkonomiske analyser gir imidlertidbegrenset veiledning i forhold til hvilke verdier ogetiske begrunnelser prinsippene for prioritering ihelsetjenesten skal ha. To eksempler kan belysedette. For det første, i en samfunnsøkonomiskanalyse vil det bl.a. bli regnet som en kostnad atpasienter som blir kurert for sykdom i helsetje-nesten dermed mottar andre offentlige tjenesterlengre enn de ellers ville gjort. Dersom slike kost-nader skulle påvirke prioriteringer vil gruppersom forventes å motta mer offentlige tjenestersenere i livet få lavere prioritet sammenliknet medandre grupper. For det andre vil en samfunnsøko-nomisk analyse vektlegge effekten av helsehjelppå pasientenes fremtidig produktivitet. Dersomslike virkninger skulle påvirke prioriteringer i hel-setjenesten innebærer det at personer i arbeid vilfå høyere prioritet enn folk uten arbeid, for eksem-pel barn, arbeidsledige og pensjonister.

Disse eksemplene illustrerer behovet for åskille mellom prinsipper for gjennomføring avsamfunnsøkonomiske analyser og prinsipper forprioritering i helsetjenesten. Prinsipper for sam-funnsøkonomiske analyser angir en konsistentmetode for å kartlegge kostnader og nytte, mensier lite om hvordan denne kunnskapen skal bru-kes til å fatte beslutninger om fordeling av ressur-ser. Prinsipper for prioritering i helsetjenesten ret-ter seg direkte mot beslutninger om fordeling avhelsetjenester og bygger på verdier, jf. kap. 6. Enslik verdi vil være at alle, uavhengig av sosioøko-nomisk status og alder, skal få likeverdig tilgangtil helsetjenester. Prinsippene bygger også på atmennesket har verdi i seg selv. Menneskeverdetavhenger ikke av den enkeltes produktivitet. Vekt-legging av produktivitet og effekter på fremtidigforbruk i prioritering av behandlingstiltak i helse-tjenesten vil kunne gi omfordelingseffekter ogvære vanskelig å forene med menneskesynet somligger til grunn i helsetjenesten, jf. også drøfting ikap. 6. Stortinget må på selvstendig basis ta stil-ling til hvilke verdier og prinsipper som skal liggetil grunn for prioritering av behandlingstiltak i hel-setjenesten.

Departementet vil samtidig understreke at detgår et skille mellom behandlingstiltak og folkehel-setiltak. Behandlende eller forebyggende tiltaksom gjennomføres og/eller besluttes i helsetje-nesten og er rettet mot enkeltpasienter og defi-nerte pasientgrupper må vurderes i tråd med deforeslåtte prinsippene for prioritering. Folkehelse-tiltak, både innenfor og utenfor helsesektoren, vilimidlertid være rettet mot hele eller deler avbefolkningen ut fra vurderinger av helsepotensia-let ved tiltaket, samt politiske prioriteringer. Dettekan for eksempel være nasjonale informasjons-kampanjer, regulering av næringsmidler eller tra-fikksikkerhetstiltak i samferdselssektoren.Beslutninger om slike tiltak tas som oftest på etadministrativt eller et politisk nivå og finansieresnormalt gjennom andre budsjettmidler enn helse-tjenester for øvrig. Disse tiltakene kan også typiskha andre mål enn målene som behandlingstiltakinnenfor helsetjenesten skal realisere.

Ved vurdering av folkehelsetiltak rettet motstørre befolkningsgrupper bør derfor konvensjo-nelle nytte-kostnadsanalyser benyttes. For dissetiltakene vil det være naturlig å belyse nytten ogkostnadene av tiltaket gjennom samfunnsøkono-miske analyser slik at disse kan inngå i beslut-ningsgrunnlaget. Befolkningsrettede og tversek-torielle tiltak er rettet mot større populasjonermed ikke-identifiserbare individer med liten risikofor hver enkelt, og hvor man vil være mindre opp-tatt av fordelingsvirkninger. Helseeffekter i slikeanalyser kan derfor måles i kroner ved bruk avVSL, jf. beskrivelse av dagens praksis i kap. 10.1.2.Departementet vil fram mot neste folkehelsemel-ding i 2018 vurdere nærmere hvordan metodevur-deringer og samfunnsøkonomiske analyser kanbenyttes systematisk på folkehelsetiltak og vaksi-nasjonsprogrammer, jf. kap. 5.3.

10.2 Måling av nytte og alvorlighet i helseøkonomiske beregninger på gruppenivå

10.2.1 Dagens praksis

Kvalitetsjusterte leveår (QALY) brukes i helse-økonomiske beregninger og inkluderer virknin-ger på både levetid og økt helserelatert livskvali-tet. I både Helsedirektoratets veileder for økono-misk evaluering av helsetiltak og Statens legemid-delverks retningslinjer for legemiddeløkonomiskeanalyser er kvalitetsjusterte leveår (QALY) denanbefalte måleenheten for nytte. Helsedirektora-tet begrunner sin anbefaling slik (Helsedirektora-tet, 2012):


«ut fra en vurdering om at effekten av helsetil-tak må måles, og at fordelen med en fellesmåleenhet oppveier usikkerheten som ligger iat helseeffekter og folks preferanser for ulikehelsetilstander er vanskelig å måle.»

Sammenlikning av ressursbruk og QALY står sen-tralt for beslutningstakere i mange land og benyt-tes også eksempelvis i Sverige og Storbritannia.

10.2.2 Lønningutvalgenes vurdering av kvalitetsjusterte leveår som måleenhet

Lønning I-utvalget drøftet bruk av kvalitetsjus-terte leveår selv om dette var et relativt nyttbegrep i 1987 (NOU 1987: 23, s. 82):

«Denne type nytte-kostnadsanalyse har denstore fordelen at den kan brukes til å gi etdirekte, kvantifisert og sammenlignbart mål påverdien av helseforbedring som er uavhengigav pasientens alder, kjønn, inntekt og produk-sjonskapasitet. Et kvalitetsjustert leveår blirmed andre ord verdsatt like mye uansett hvemdet tilfaller, ung som gammel, Osloboer ellerFinnmarking. Dette gjør metoden attraktiv forplanlegging og prioriteringer innen helsepoli-tikken.»

Lønning II-utvalget diskuterte også bruk av QALYsom felles mål på livskvalitet og livslengde. Underfølger deres beskrivelse av kvalitetsjusterte leveår(NOU 1997: 18, s. 112):

«QALY-metoden er den eneste metoden somgjør det mulig å veie sammen flere dimensjo-ner av helsegevinst i et felles mål samtidig. Enslik sammenveiing er mulig fordi preferansenefor hvert enkelt helsetilstand er vurdert ut fraenkeltpersoners vurdering av å være i dennehelsetilstanden. (…)

Grunnen til at en ønsker å bruke livskvali-tet som resultatmål, er at et behandlingstiltakofte har flere formål og gir flere forskjellige for-mer for medisinsk gevinst. For eksempel vil enhofteleddsutskifting både kunne føre til at pasi-enten får mindre smerter, at vedkommendeblir mer mobil, og kan gjenoppta sine dagligesysler og funksjoner. QALY-metoden muliggjøren sammenslåing av slike gevinster i en fellesindeks.

Grunnen til å vektlegge livskvalitet, kanogså være at behandling ofte ikke påvirkerselve sykdommen eller sykdomsutviklingennevneverdig. Dette gjelder f.eks. på kreftområ-

det. Her vil en diskusjon om livskvalitet væremindre aktuell dersom behandlingen var åpen-bart effektiv når det gjelder å helbrede pasien-ten. Den vanligste situasjonen er imidlertid aten kan observere en viss effekt, ofte uttrykt i«responsrater», men til en pris av moderate tilalvorlige bivirkninger. Den eventuelle gevinsten eventuelt oppnår, må da veies opp mot livs-kvaliteten i den gjenværende levetiden. Harman vunnet noe som helst dersom en behand-ling gir en liten økning i forventet levetid (2–3 måneder), men der behandlingen gir indivi-det så store plager at livskvaliteten åpenbartreduseres, eventuelt at pasienten må behand-les på sykehus eller annen institusjon pga. avbivirkningene av behandlingen? Ved bruk avQALY-metoden forsøker en å nærme segdenne problemstillingen ved at en tar utgangs-punkt i at ett år som 100 pst frisk, teller som ettkvalitetsjustert leveår. Et leveår som syk mednedsatt livskvalitet teller som en brøkdel av ethelt år. Med andre ord, jo lavere livskvalitet, jolavere blir brøken (det er dette som menesmed kvalitetsjustering). (…)

På den annen side er livskvalitet et sværtvanskelig fenomen å måle, og som alle andrehelseøkonomiske analyser kan heller ikkeQALY-analyser være eneste kriterium når enskal vurdere ønskeligheten av et helsetiltak.»

10.2.3 Norheimutvalgets forslag til måling av gode leveår

Begrepet gode leveår ble introdusert av Norheim-utvalget med formål om å sammenstille nytten(helsegevinsten) fra tiltak i helsetjenesten gjen-nom økt levetid og økt livskvalitet. Forskjellige til-tak kan øke en pasients forventede levetid, helse-messige livskvalitet eller begge deler. Norheimut-valget foreslo at gode leveår skulle benyttes sommål på både nytten (helsegevinsten) av tiltak og ialvorlighetsvurderinger (vurderinger av helseta-pet) av tilstander, jf. kap. 7. Norheimutvalget anbe-falte at QALY kan brukes for å måle gode leveår ihelseøkonomiske beregninger. Utvalget pekteimidlertid på at det er flere metodiske utfordrin-ger forbundet med måling av helserelatert livskva-litet.

I beregning av QALY tildeles hver periode i engjennomsnittspasients levetid en vekt mellom 0(død) og 1 (best tenkelig helse), avhengig av hvil-ken helsetilstand pasienten opplever. Vekten er etmål på den helserelaterte livskvaliteten. For åmåle den helserelaterte livskvaliteten benyttesvanligvis et deskriptivt system som prøver å fange


opp hvordan en sykdom påvirker den helserela-terte livskvaliteten etter pasientenes fysiske til-stand, psykiske tilstand og sosiale funksjonsevne.Pasientene blir stilt spørsmål om i hvilken grad dehar smerte, kan utføre daglige aktiviteter osv.Med bakgrunn i disse svarene verdsettes dereshelsetilstand som et mål på helserelatert livskvali-tet. Pasientenes svar sammenliknes med for-håndsdefinerte verdier (verdsettingstariffer). Deforhåndsdefinerte verdiene fastsettes som regelgjennom studier av pasienters eller befolkningenspreferanser for definerte tilstander rangert mothverandre.

10.2.4 Høringsinstansene

Flere høringsinstanser kommenterte Norheimut-valgets anbefaling om bruk av gode leveår påbåde klinisk nivå og ved overordnede beslutnin-ger på gruppenivå. Mange mente at gode leveår eret godt konsept og støttet forslaget. Enkeltemente at det vil være vanskelig å måle gode leveårpå klinisk nivå og for enkeltindivider. Flerehøringsinstanser, særlig innenfor kommunesekto-ren og blant pasientorganisasjoner, etterlyste enbeskrivelse av begrensningene ved måling avgode leveår ved bruk av QALY, også for analyserpå gruppenivå. Helsedirektoratet skrev i sitthøringsinnspill:

«Helsedirektoratet støtter anvendelse av QALYi helseøkonomiske analyser, men er klar overat dette er en måleenhet med betydelig usik-kerhet. Denne måleenheten bør ikke anvendesalene. Hvordan et tiltak skårer på de ulikedimensjonene av måleenheten bør være syn-lige for beslutningstakere. Det bør også visesom livskvalitet vinnes fra et svært dårligutgangspunkt eller et ganske godt, og omleveår vinnes tidlig eller seint i livsløpet (jf.anbefaling om eksplisitt å synliggjøre ogsålevetids- og livskvalitetsgevinster i tillegg tilQALYs i helseøkonomiske analyser, Helsedi-rektoratet 2012b).»

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon (FFO)skrev:

«Det er godt kjent at bruk av QALY er omstridtsom beregningsmodell for betalingsvillighetfor et kvalitetsjustert leveår. FFO mener atQALY har en slagside som gjør den uegnet åbenytte på individnivå. I QALY verdsettes hel-segevinster i penger uttrykt ved hvor mye sam-funnet er villig til å betale for et kvalitetsjustert

leveår. Dette handler for eksempel om at grup-per som antas å ha et begrenset potensial for åoppnå et antall kvalitetsjusterte leveår, vil fålavere prioritet enn en person med høyt poten-sial for å oppnå samme antall kvalitetsjusterteleveår. Dette mener vi ikke kan benyttes påindividnivå, fordi det vil skape en urettferdig-het overfor individer som ikke beregnes å ha ettilstrekkelig potensial til å oppnå kvalitetsjus-terte leveår. FFO mener derfor at disse bereg-ningene kan benyttes som beslutningsstøtte pået overordnet nivå, slik at enkeltgrupper ikkerammes av en urettferdighet med tanke på pri-oriteringsstatus.»3

Larvik kommune skrev:

«Utvalgets har ensidig valgt QALY som defina-tor for «gode leveår». Det er ingen balansertbeskrivelse av begrensningene ved QALY-verktøyet. Det nevnes kun at det ikke er ferdigutviklet og at det har noen mangler, men dettekonkretiseres ikke. Larvik kommune etterly-ser at begrensningene med verktøyet belyses.»

10.2.5 Nærmere om prinsippene bak QALY-begrepet4

Kliniske studier vil som regel måle effekten avnye behandlingstiltak etter en sykdomsspesifikkskala. Hensikten er da gjerne å finne ut om en nybehandling for en bestemt pasientgruppe med enspesifikk diagnose er bedre enn eksisterendebehandling: Hva gir størst blodtrykksreduksjonfor hjertepasienter? Hva gir størst reduksjon på endepresjonsskår for deprimerte pasienter? Slikesykdomsspesifikke mål kan ikke brukes direktetil å sammenlikne nytte av ulike tiltak for ulikepasientgrupper. QALY – kvalitetsjusterte leveår –er utviklet som et generisk mål, og fanger oppgjennomsnittlige og objektive betraktninger avhele pasientgruppers livskvalitet i et felles sam-menliknbart mål.

I mange tilfeller vil virkningen av en behand-ling ha varighet i mange år fremover. Dette kanfor eksempel være enkeltinngrep med varigeresultater eller langvarig medisinbehandling over

3 FFO skriver i sin høringsuttalelse at «I QALY verdsetteshelsegevinster i penger». En QALY er imidlertid et målsom sammenstiller livslengde og livskvalitet, og er ikkeuttrykt i penger. Det vises til kap. 10.2.5 om prinsippenebak QALY-begrepet.

4 Dette avsnittet bygger delvis på notat av Liv Ariane Auge-stad og Kim Rand-Hendriksen utarbeidet på oppdrag fraHese- og omsorgsdepartementet.


flere år. Studier av slike behandlinger er nødt til åfølge pasientgruppene over en periode, mendenne perioden vil som regel være begrenset tilnoen få år. Det kan derfor være vanskelig å anslålangtidseffekten av en behandling, selv om doku-mentasjonen som foreligger er av høy kvalitet.Det finnes statistiske metoder for å estimere for-ventede effekter, som økt levetid, utover tidsperio-den det finnes dokumentasjon for. Slike estimatervil ikke representere sikre effekter, fordi fremti-den i sin natur vil være usikker, men de gir beslut-ningstaker en mulighet til å vurdere sannsynlighe-ten for hvor stor effekt behandlingen vil ha overtid. Analysene som gjøres og vurderes av Statenslegemiddelverk og Folkehelseinstituttet suppleresmed skjønnsmessige vurderinger og kunnskaps-basert erfaring inn i en helhetsvurdering av doku-mentasjonen.

Fire sentrale spørsmål knyttet til QALY harblitt diskutert i faglitteraturen. For det første, fan-ger man i tilstrekkelig grad opp en helsetilstandslivskvalitet? For det andre, stemmer den måltelivskvaliteten med befolkningens og pasientenesverdsetting av denne livskvaliteten? For det tredje,vil pasienter som har lavere målt livskvalitet iutgangspunktet få en lavere verdi av livsforlen-gende behandling? For det fjerde, fanger målingav effekt gjennom QALY i tilstrekkelig grad opppasientenes nytte over tid? I tillegg er det disku-tert hvorvidt QALY kan brukes til å måle alvorlig-hetsgrad etter de prinsippene som Magnussen-gruppen og Norheimutvalget har foreslått.

Det er viktig å understreke at QALY ikke i segselv er en metode, men beskriver en prinsipiell til-nærming til måling av både livets lengde og kvali-tet. QALY forsøker å fange opp disse dimensjo-nene i en numerisk verdsetting av gevinsten vedet tiltak. Den største utfordringen ligger i hvordanman i praksis går fram for å bestemme den nume-riske verdien, og da i særlig grad hvordan manbestemmer livskvalitet. De deskriptive systemenefor å måle livskvalitet kalles i faglitteraturen forinstrumenter. Det finnes en rekke forskjelligeinstrumenter som kan måle en helsetilstands livs-kvalitet5. Disse instrumentene måler livskvalitetover helsedimensjoner som for eksempel pasien-tenes mobilitet og smerte. Ulike instrumenterfokuserer ikke nødvendigvis på samme sett avdimensjoner og noen helsedimensjoner inngårkun i enkelte måleinstrumenter. For eksempelmåler bare to av instrumentene seksuell funksjon.Enkelte instrumenter måler verken redusert syn,

hørsel eller kommunikasjon. Avhengig av hvilkentype sykdom man har vil derfor de ulike instru-mentene kunne gi ulike mål for livskvalitet. Det erdokumentert en betydelig variasjon i målingen avlivskvalitet mellom de ulike instrumentene. Der-som et QALY-instrument brukes til å måle nyttenav en behandling som har vesentlig betydning fordimensjoner som ikke blir målt, vil den målte livs-kvaliteten kunne gi et misvisende bilde. I sam-menlikninger med andre tiltak vil det aktuelle til-taket kunne fremstå som mindre nyttig enn der-som et annet instrument hadde blitt brukt.

Pasientenes svar sammenliknes med for-håndsdefinerte verdier som er knyttet til ulike hel-setilstander. Avspeiler disse forhåndsdefinerteverdiene befolkningens og pasientenes faktiskeverdisetting – hvor valide er verdsettingstariffene?Reflekterer studiene som ligger til grunn for tarif-fene faktisk befolkningens eller pasientenes prefe-ranser? Undersøkelser viser at befolkningensverdsetting av livskvalitet for spesifikke tilstanderer lavere enn pasienters verdsetting av de sammetilstandene. Det kan være fordi den generellebefolkningen vektlegger andre dimensjoner ennpasientene. Pasienter kan lære å leve med en til-stand, noe som kan påvirke deres opplevelse avlivskvalitet. Hva skal det legges vekt på? Det erutviklet flere typer verdsettingsmetoder. Det erdokumentert at det er variasjon mellom disseverdsettingsmetodene6.

Lønning II-utvalget diskuterte verdien av enliten forventet økning i levetid med lav livskvalitet.Ved behandlinger som øker pasientgruppenes for-ventede levetid, men uten særlig forbedring avlivskvaliteten, vil pasientgrupper som har en lavlivskvalitet i utgangspunktet få lavere QALY-gevinst enn pasienter med bedre utgangspunkt.Dette illustrerer at nivået på den helserelatertelivskvaliteten pasientgruppen hadde før den gjen-nomgikk en livsforlengende behandling, fårbetydning når verdsetting skjer gjennom bruk avQALY. Helsedirektoratets veileder anbefaler atanalyser av tiltak som påvirker overlevelse i tilleggtil kostnad per vunnet QALY rapporteres i kost-nad per vunnet ujusterte leveår (LY).

Det er mulig at individer vil oppleve en avta-kende nytte for hvert ekstra gode leveår de opp-når. Ved alvorlig sykdom kan det første ekstragode leveåret som følge av behandling oppleves

5 Norheimutvalget nevner følgende instrumenter: EQ-5D,SF-6D, 15D og AQol. EQ-5D er den mest brukte.

6 De vanligste verdsettingsmetodene å bruke er StandardGamble (SG), Time Trade Off (TTO) og Visuell-AnalogSkala (VAS). Standard Gamble (SG) gir normalt høyereverdier for de vurderte tilstandene enn TTO som gir noelavere verdier. VAS gir lavest verdier. Kilde: notat fra Auge-stad og Hendriksen.


som mer verdifullt enn det tiende. Dette kantrekke i retning av at de siste gode leveårene somfølger av et tiltak gis lavere vekt dersom det totaleantall ekstra gode leveår som følger av tiltaket erhøyt. I utgangspunktet tar ikke QALY-begrepethensyn til at pasienter kan ha avtakende nytte. Iteorien er det mulig å tilordne enheter av nyttevekter som ivaretar en forutsetning om avtakendenytte, men det har ikke vært tradisjon for å gjøredette i praksis. Fraværet av slik vekting er ikkenødvendigvis en vesentlig svakhet ved QALY. Enav begrunnelsene for å benytte QALY er at det ermulig å sammenlikne tilstander på tvers av pasi-entgrupper og over tid7.

10.2.6 Bruk av gode leveår for å måle alvorlighet

Begrepet alvorlighet rommer mange dimensjoner,herunder risikoen for død og funksjonstap, gra-den av fysisk og psykisk funksjonstap, smerter,fysisk eller psykisk ubehag, jf. kap. 7.4. Norheim-utvalget foreslo at alvorlighet, uttrykt som helse-tap over livet, kunne utrykkes gjennom antalltapte gode leveår. Magnussengruppen foresloogså at alvorlighet, uttrykt som absolutt progno-setap, kunne uttrykkes gjennom antall tapte godeleveår. Magnussengruppens forslag fikk støtte avde fleste høringsinstansene.

10.2.7 Alternative måter for å sammenlikne helseeffekter på tvers av tilstander

Andre alternativer for sammenlikning av helseef-fekter er DALY (disability adjusted life years) ogHYE (healthy year equivalent).

DALY brukes av Folkehelseinstituttet i forbin-delse med måling av sykdomsbyrde i befolknin-gen gjennom prosjektet Global Burden of Disease(GBD-prosjektet), jf. kap. 2. Metoden ble utvikletav Verdens helseorganisasjon (WHO). En DALYrepresenterer tap av et leveår med god helse, imotsetning til en QALY som representerer et vun-net leveår med god helse. DALYs har i hovedsakde samme egenskapene som QALY og består avto hovedkomponenter: tapte leveår og helsetap.Tapte leveår måles ved å se på hvor mange døds-fall en sykdom bidrar med, og ved hvilken alderdødsfallet skjer, sammenliknet med forventetgjenstående levetid. For å kunne sammenlikne

helsetap mellom sykdommer og skader, har GBD-prosjektet utviklet metoder for å beregne helse-tapsvekter for over 200 helsetilstander. Dissebenyttes så til å tilordne helsetapsvekter til allesykdommer, skader, følgetilstander og igjen inn-delinger av disse. Beregningen av verdien til hel-setapsvektene er basert på spørreundersøkelser iden generelle befolkningen i et utvalg av land.Basert på spørreundersøkelser vekter de både deulike helsetilstandene opp mot hverandre, og oppmot død.

HYE er definert som den hypotetiske summenav antall år i god helse et individ mener tilsvarerdet faktiske antallet år med lavere helse. HYE-metoden har blitt foreslått som et teoretisk bedrealternativ enn QALY, men har blitt kritisert for åvære vanskelig å implementere i praksis. HYEskiller seg fra QALY på to måter: i) istedenfor åmåle helserelatert livskvalitet ved forskjellige til-stander som en pasientgruppe kan ha gjennom etsykdomsforløp, måler HYE livskvaliteten individu-elt for hele pasientforløpet samlet, og ii) HYEmåler preferanser ved bruk av en to-stegsmålemetode som er mer omfattende enn vedverdsetting av QALY. HYE er lite brukt i metode-vurderinger internasjonalt, både innen forskningog ved vurdering av innføring av nye metoder.


Departementet erkjenner at det er flere meto-diske utfordringer knyttet til å beregne kvalitets-justerte leveår (QALY). Etter departementets vur-dering tilsier imidlertid hensynet til rettferdig oglikeverdig prioritering at nytte og alvorlighet knyt-tet til ulike tiltak må kunne sammenliknes gjen-nom en felles måleenhet i prioriteringsbeslutnin-ger på gruppenivå. QALY har blitt brukt i metode-vurderinger som underlag for beslutninger omforhåndsgodkjent refusjon for legemidler i flereår. Denne tilnærmingen brukes også ved vurde-ring av innføring av nye metoder i spesialisthelse-tjenesten. QALY er det dominerende begrepetsom forskere og produsenter, de fleste utenland-ske, av legemidler og medisinsk-teknisk utstyrbenytter for å oppsummere helseeffekter på grup-penivå. Dersom myndighetene forlot QALY sommåleenhet ville det være svært krevende å eta-blere et tilfredsstillende dokumentasjonsgrunnlagsom muliggjør sammenlikning av nytte og alvor-lighet på tvers av tiltak.

I lys av dette er etter departementets vurde-ring QALY den best egnede enheten for å målenytte i form av gode leveår. Det er samtidig nød-vendig at Statens legemiddelverk og Beslutnings-

7 For å sammenlikne tiltak som kommer på ulike tidspunktbenyttes en nåverdiberegning. Dette er knyttet til generellverdsetting av nytte og ressurser over tid, og omtales i kap.10.3 om diskontering.


forum tar hensyn til egenskapene ved de metodersom benyttes ved beregning av QALY når de skalfatte beslutninger. Disse beslutningene må base-res på en totalvurdering der også skjønnsmessigevurderinger av ev. metodemessige svakheter inn-går, jf. kap. 9.5.

10.3 Diskontering

Ressursbruk og nytte ved tiltak kan påløpe både idag og i fremtiden. For eksempel vil nytten og res-sursbruken ved behandling av sesongallergi reali-seres i løpet av et kort tidsrom. Nytten av forebyg-ging av hjertesvikt vil først tilfalle pasientgruppenen gang i fremtiden, mens ressursene til tiltaketpåløper i dag. Det er vanlig å anta at vi verdsetteret gode i dag høyere enn det samme godet engang i fremtiden. For å kunne sammenlikne for-skjellige tiltak der nytten og kostnadene påløperpå ulike tidspunkt er det derfor nødvendig å jus-tere for dette, slik at man får sammenliknbare ver-dier. Innenfor økonomifaget kalles dette for nåver-diberegning: strømmen av kostnader framover itid diskonteres med en gitt diskonteringsrenteslik at en krone brukt eller spart i fremtiden, kansammenliknes med en krone brukt eller spart idag. Tilsvarende gjøres for nyttegevinster målt igode leveår. Jo høyere diskonteringsrente sombrukes, jo mindre verdt er kostnader og nytte iframtiden sammenliknet med kostnader og nytte idag.

Diskontering har en viktig funksjon i økono-miske analyser av helsetiltak. Når man diskonte-rer vil tiltak med umiddelbare positive nyttevirk-ninger virke mer attraktive enn tiltak der nyttenkommer på et senere tidspunkt. Motsvarende viltiltak med umiddelbare kostnader fremstå mindreattraktive enn om kostnadene kommer på etsenere tidspunkt.

Det er i hovedsak fire grunner til å diskonterekostnader i helseøkonomiske analyser8. For detførste er mennesker av natur utålmodige. For detandre vet man ikke hva fremtiden bringer, og detkan derfor være usikkerhet om avkastning i frem-tiden faktisk tilfaller. For det tredje kan man ha enforventing om høyere realinntekt i fremtiden, slikat en krone i dag er av høyere verdi enn senere.For det fjerde kan man alternativt til å bruke en

krone i dag, investere denne risikofritt og for-vente en viss avkastning.

Diskontering er mye omtalt i helseøkonomisklitteratur, og det er ikke konsensus i synet påhvorvidt nytte målt ved QALY bør diskonteres, ogom nytten eventuelt skal diskonteres med sammerate som kostnader. De som mener at nytte ikkeskal diskonteres eller at det skal diskonteres til enlavere rate enn kostnader har fremmet følgendeargumenter: i) det er vanskelig å forestille seg atfolk investerer i helse og handler i gode leveårover tid, ii) diskontering av fremtidige leveår girmindre vekt til fremtidige generasjoner og iii)empiriske studier viser at individer ikke diskonte-rer helse til samme rate som andre goder.

10.3.1 Dagens praksis

Innenfor helseøkonomiske beregninger (kostnadper QALY-analyser) i Norge brukes normalt stan-dard kalkulasjonsrente i samfunnsøkonomiskeanalyser, fastsatt til 4 pst. per år, for alle beregnin-ger av kostnader og nytte målt ved QALY. I Helse-direktoratets veileder for økonomisk evalueringav helsetiltak og i Statens legemiddelverks ret-ningslinjer for legemiddeløkonomiske beregnin-ger anbefales dette (Statens legemiddelverk,2012):

«For å kunne sammenlikne og summere helse-effekter og kostnader som oppstår i ulike år,skal de årlige helse- og kostnadsvirkningeromregnes til en nåverdi. I en slik nåverdibereg-ning skal både helseeffekter og kostnader diskon-teres med en rate tilsvarende den Finansdeparte-mentet anbefaler for kalkulasjonsrenten, fortiden 4 prosent per år for tiltak som har moderatsystematisk risiko. Dette antas å gjelde defleste tiltak innen helsesektoren.»

Det er variasjon mellom land mht. i hvilken gradog for hvilke beslutningssituasjoner diskonte-ringsrater er direkte anbefalt av myndighetene.Praksis i mange land er årlige diskonteringsrater iintervallet 3 pst. til 5 pst. per år for både nytte måltved QALY og kostnader. Nederland bruker laverediskonteringsrate for nytte (1,5 pst.) enn for res-surser (4 pst)9. NICE i England anbefalte tidligereulik diskontering av nytte og kostnader, men inn-førte lik diskonteringsrate i 2004.

8 Kilde: Methods for the economic evaluation of health careprogrammes av Drummond med kolleger (2005, 3. utgave)s. 38-39 om diskontering av kostnader og s. 109-111 om dis-kontering av nytte.

9 Kilde: Parkinson og Lourenzo (2015): Discounting in econ-omic evaluation in health care: a brief review.


10.3.2 Norheimutvalgets forslag og høringsinstansenes syn

Norheimutvalget anbefalte at man i helseøkono-miske beregninger måler helsegevinster i udis-konterte enheter, dvs. en endring av dagens prak-sis. Norheimutvalget påpekte at for etikere og hel-seprofesjoner flest er ideen om å tillegge framtidignytte lavere verdi langt fra opplagt. Norheimpåpekte også at et sentralt spørsmål er om, og ihvilken grad, befolkningen verdsetter egne framti-dige helsegevinster lavere, og om de er tilstrekke-lig upartiske i sin verdsetting av framtidige gene-rasjoners helse. Enkelte høringsinstanser kom-menterte utvalgets forslag. Statens legemiddel-verk skrev følgende i sitt høringsinnspill om dis-kontering:

«Legemiddelverket ønsker en grundigereutredning og diskusjon omkring diskonteringav framtidige helsegevinster. (…) Legemiddel-verket er åpent for at helsegevinster på sam-funnsnivå skal kunne diskonteres med enannen rate enn kostnader, men dette bør utre-des grundigere enn det er gjort i utvalgets rap-port.

Legemiddelverket vil påpeke at på kort siktkan det å endre diskonteringsraten av helsege-vinster fra 4 % til 0 % gi en skalavirkning: Helse-gevinster vil framstå som større. Flere tiltakenn i dagens praksis kan da bli vurdert somkostnadseffektive – gitt dagens uformelle gren-ser for kostnadseffektivitet. For legemidler vildette medføre økte utgifter for folketrygden ogfor sykehusene. På litt lengre sikt vil imidlertidden foreslåtte fjerningen av diskonteringkunne medføre at grensene for kostnadseffek-tivitet justeres ned, slik at ikke flere tiltak ennfør vurderes som kostnadseffektive. En vil dafå en annen virkning, en vridningsvirkning: Til-tak med langsiktige helsegevinster – som fore-bygging – vil i større grad prioriteres sammen-liknet med tiltak med mer kortsiktige helsege-vinster.»

Uavhengig gruppe for helseøkonomer skrevvidere i sitt høringsinnspill:

«Å innføre udiskonterte helsegevinster vil føretil en relativt betydelig økning i prioritet avforebyggende tiltak, og andre tiltak med helse-effekter langt frem i tid. I et scenario der manutelater helsetapskriteriet, eller ekskludererfortidig helse, mener vi evalueringene børinneholde analyser med og uten diskontering.»


Norheimutvalget anbefalte at man i helseøkono-miske beregninger måler nytte i udiskonterteenheter. Høringsinstansene som kommentertedette mente forslaget var for lite utredet. Departe-mentet erkjenner at det ikke umiddelbart er opp-lagt at framtidig nytte i form av helseforbedringerskal nedjusteres i verdi over tid. Helse er ikke etgode man kan handle med, eller sette inn i bankenog forvente avkastning på. Det kan også tenkes atfolk verdsetter helse og andre goder ulikt over tid.For eksempel kan lettelse av symptomer for enperson med kronisk sykdom føles like verdifulltom ti år som i dag, men et annet gode som foreksempel en bil kan ha falt i verdi. Det er imidler-tid ikke entydig hvor stor betydning dette har forfolks verdsetting av helse over tid. Usikkerhetknyttet til helsetilstand og utvikling av denne frami tid, kan gjøre at man verdsetter helseforbedrin-ger med sikkerhet høyere i dag.

Departementet deler høringsinstansenes vur-deringer om at Norheimutvalgets drøfting ikke girtilstrekkelig grunnlag for å endre dagens praksis.Departementet mener at både nytte og kostnaderfortsatt bør diskonteres i metodevurderinger. Selvom det kan være argumenter som taler for enlavere diskonteringsrate mener departementet atdet ikke er hensiktsmessig å endre dagens prak-sis. Departementet legger til grunn at diskonte-ringsraten også framover skal tilsvare den gjel-dende kalkulasjonsrenten fastsatt til 4 pst.

10.4 Skattefinansieringskostnad

Offentlig finansierte tiltak finansieres gjennomstatens inntekter fra skatt. Skatter vil i alminnelig-het føre til at konsumenter og produsenter blirstilt overfor ulike priser. Dette vil vri produksjons-og konsumbeslutninger, slik at økonomien påfø-res et effektivitetstap. Skattefinansieringskostna-den er den marginale kostnaden ved å hente innen ekstra skattekrone. I samfunnsøkonomiskeanalyser inkluderes en skattefinansieringskostnadpå 20 øre per krone.

Stortinget bestemmer de årlige rammene tilde regionale helseforetakene. Når de regionalehelseforetakene deretter prioriterer mellom tiltakinnenfor spesialisthelsetjenesten, konkurrererikke disse med tiltak i andre sektorer. I metode-vurderingene som ligger til grunn for beslutnin-ger i Beslutningsforum og Statens legemiddel-verk inkluderes derfor normalt ikke skattefinansi-eringskostnad, jf. Helsedirektoratets sektorveile-


der for økonomisk evaluering av helsetiltak fra2012 og Statens legemiddelverks retningslinjer fra2012. Å inkludere skattefinansieringskostnadpåvirker ikke rangeringen av tiltak og beslutnin-gene om hvilke metoder som skal prioriteresinnenfor rammen som Stortinget har bevilget tilspesialisthelsetjenesten. Etter departementetsvurdering vil imidlertid en endring av dagenspraksis ved å inkludere skattefinansieringskost-nad i metodevurderinger på gruppenivå skape enutilsiktet usikkerhet om kostnadseffektivitetsbe-regningene siden de nominelle nivåene for kost-nadsanslaget blir påvirket. Dette kan bl.a. skapeusikkerhet om anslaget på alternativkostnadensom tiltak skal vurderes opp mot, og utilsiktet giinntrykk av at myndighetene er villig til å betalemer for nye metoder enn tidligere. I tillegg kandet komplisere samarbeid på tvers av europeiskeland om utvikling av metodevurderinger siden detikke er vanlig i andre land å inkludere skattefinan-sieringskostnad i slike vurderinger.

Det kan argumenteres for at legemiddelsakerder utgiftene overstiger bagatellgrensen, og der-med må prioriteres av Stortinget gjennom egnebudsjettvedtak, bør understøttes med analyserder skattefinansieringskostnader inngår. Dettefordi Stortinget må vurdere utgiftene til disselegemidlene opp mot andre formål i statsbudsjet-tet. Samtidig mener departementet at disse tilta-kene må vurderes etter de samme prinsippene forprioritering som andre tiltak innenfor spesialist-helsetjenesten. Det er for eksempel ikke hensikts-messig å ha andre anslag på alternativkostnad fordisse tiltakene, enn det som gjelder for spesialist-helsetjenesten for øvrig. Departementet vil derforvidereføre dagens praksis der skattefinansier-ingskostnad ikke inkluderes i metodevurderingerfor metoder som vurderes for finansiering innen-for rammen til de regionale helseforetakene ogover folketrygden.


11 Legemidler og prioritering

11.1 Innledning

Regjeringens legemiddelpolitikk ble presentert iMeld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen –Riktig bruk – bedre helse. Regjeringen presen-terte fire legemiddelpolitiske målsettinger: Sikregod kvalitet ved behandling med legemidler, lege-midler skal ha lavest mulig pris, likeverdig og rasktilgang til effektive legemidler og det skal leggestil rette for forskning og innovasjon. Stortingetsluttet seg til disse, jf. Innst. 151 S (2015–2016).Det ble i Legemiddelmeldingen samtidig under-streket at ev. endringer i regelverket for individu-ell stønad for legemidler på folketrygden måtteses i sammenheng med en bredere gjennomgangav prioritering i helsetjenesten, og derfor skullebehandles i stortingsmeldingen om prioritering.

Legemidler står sentralt i den moderne helse-tjenesten og riktig bruk av legemidler kan gi storebehandlingsgevinster for pasientene. Samtidig ermange legemidler kostbare, og innføring av nyelegemidler kan være krevende innenfor rammenav de ressursene helsetjenesten har til rådighet.For å sikre gode prioriteringer er det utvikletsystemer for vurdering av om legemidler skalfinansieres av den offentlige helsetjenesten. Nyelegemidler blir i hovedsak vurdert ut fra dagensprioriteringskriterier (alvorlighet, nytte og kost-nadseffektivitet) før de blir besluttet tatt i bruk isykehus eller finansiert over folketrygden via ord-ningen med forhåndsgodkjent refusjon. Detbidrar til at det er god kvalitet ved legemiddelbe-handlingen og forsvarlig bruk av ressurser tillegemidler i den offentlige helsetjenesten. Godesystemer for prioritering legger videre til rette forforhandlinger om pris.

Det er mulig å søke om individuell stønad påfolketrygden for legemidler som ikke dekkes påforhåndsgodkjent refusjon, herunder også forbruk utenfor godkjent indikasjon, og til legemid-ler uten markedsføringstillatelse. Det stilles i dagikke krav om metodevurdering eller annen vurde-ring av alvorlighet og kostnadseffektivitet i denneordningen. Når det ikke gjøres metodevurderin-ger, er det vanskelig å vite om kvaliteten ved lege-middelbehandlingen er tilstrekkelig god i forhold

til prisen. De siste årene er det for enkelte lege-midler med potensielt store budsjettvirkningersatt strengere vilkår for individuell stønad ennvanlig for å unngå at legemidler tas i bruk uten atdet er vurdert om nytten står i et rimelig forholdtil ressursbruken. Sykehusene tilbyr også lege-midler gjennom utprøvende behandling. Utprø-vende behandling kjennetegnes av manglendeeller svak dokumentasjon av nytte og kostnadsef-fektivitet.

Selv om dagens systemer i hovedsak sikrer ensystematisk vurdering av legemidler som finansi-eres i den offentlige helsetjenesten, finnes detenkelte svakheter ved systemene. Departementetforeslår i dette kapittelet tilpasninger i systemenefor vurdering og finansiering av legemidler i denoffentlige helsetjenesten, slik at systemene i størstmulig grad er i tråd med prinsippene for priorite-ring som foreslås i denne meldingen og de lege-middelpolitiske målsetningene presentert i Lege-middelmeldingen. I kap. 11.2 beskrives dagenssystemer for vurdering av legemidler i den offent-lige helsetjenesten. I kap. 11.3 og kap. 11.4 drøftesutfordringene ved dagens systemer og hvilke til-pasninger som foreslås for å møte disse.

11.2 Dagens systemer for vurdering av legemidler i den offentlige helsetjenesten

11.2.1 Prosessen fra utvikling til bruk av et legemiddel

Som beskrevet i Meld. St. 28 (2014–2015) Lege-middelmeldingen – Riktig bruk – bedre helse erutvikling og godkjenning av legemidler en lang ogofte kostbar prosess, der det stilles strenge kravtil sikkerhet, kvalitetskontroll og oppfølging. I dagutvikles de fleste legemidler av legemiddelindus-trien. Norge deltar i det europeiske samarbeidetfor godkjenning av legemidler gjennom EØS-avta-len og det europeiske legemiddelbyrået (EMA). Idette samarbeidet blir søknader om markeds-føringstillatelser behandlet av landene i felles-skap.


Et legemiddel får innvilget markedsføringstil-latelse dersom legemidlet vurderes å ha en nyttesom overstiger risikoen ved bruk. Vurderingen avforholdet mellom nytten og risikoen til et legemid-del er basert på dokumentasjonen som produsen-ten må sende inn når de søker om markeds-føringstillatelse. I søknaden må produsentendokumentere legemidlets farmasøytiske kvalitet,sikkerhet og medisinske effekt, samt systemer ogaktiviteter for å minimere og håndtere risiko vedbruk. En markedsføringstillatelse gjelder deneller de indikasjoner og doseringer som det ersøkt for, og som er spesifisert i preparatomtalen.Når et legemiddel får markedsføringstillatelse erdet ikke nødvendigvis vurdert hvorvidt legemid-let har bedre effekt eller ikke enn terapeutiskealternativer. Forholdet mellom nytte og res-sursbruk er heller ikke vurdert.

Et legemiddels indikasjon definerer for hvil-ken sykdom og pasientpopulasjon det er vist etpositivt forhold mellom nytte og risiko. Produsen-ter kan ikke markedsføre legemidler utover indi-kasjonen som er godkjent i markedsføringstillatel-sen. Et legemiddel kan imidlertid brukes forandre indikasjoner enn det er godkjent for. Dettekalles off-label-bruk, jf. nærmere beskrivelse ikap. 11.5.

At et legemiddel får markedsføringstillatelseinnebærer ikke at det automatisk blir tatt i bruk isykehus eller offentlig finansiert gjennom blåre-septordningen på folketrygden. Hvorvidt det bliranbefalt brukt og finansiert avhenger bl.a. av hvorgodt det vurderes å være sammenliknet medeksisterende behandling.

11.2.2 Dagens finansieringsansvar og kriterier for finansiering

Det offentliges ansvar for finansiering av legemid-ler er i dag delt mellom de regionale helseforeta-kene, kommunene og folketrygden. Som hovedre-gel har de regionale helseforetakene ansvar forutgifter til legemidler som brukes i forbindelsemed sykehusopphold og poliklinisk behandling.Kommunene har ansvar for utgifter til legemidleri kommunale institusjoner, og folketrygden yterstønad til legemidler som brukes utenfor sykehusog kommunale institusjoner.

11.2.2.1 Legemidler finansiert av folketrygden

Etter folketrygdloven § 5-14 og blåreseptforskrif-ten kan det gis stønad til legemidler etter tre ulikeordninger: Forhåndsgodkjent refusjon (blåresept-forskriften § 2), individuell stønad (blåreseptfor-

skriften § 3) og stønad til legemidler ved smitt-somme sykdommer (blåreseptforskriften § 4).Legemiddelforskriften regulerer søknadsprosedy-rer og faglige kriterier for forhåndsgodkjent refu-sjon av legemidler.

11.2.2.1.1 Forhåndsgodkjent refusjon

I henhold til blåreseptforskriften § 2 ytes det stø-nad for legemidler som er oppført på refusjonslis-ten, jf. boks 11.1. Disse kan forskrives direkte avpasientens lege uten særskilt søknad, forutsatt atlegemidlet er forskrevet i samsvar med vilkår ogbegrensninger som fremgår av refusjonslisten.Forhåndsgodkjent refusjon kan kun gis innenforgodkjent indikasjon.

Det er som hovedregel legemiddelfirmaet,dvs. innehaver av legemidlets markedsføringstilla-telse, som søker om forhåndsgodkjent refusjon.Basert på søknaden gjennomfører Statens lege-middelverk en metodevurdering etter reglene ilegemiddelforskriften kapittel 14. Dagens priorite-ringskriterier kommer til uttrykk i legemiddelfor-skriften § 14-13:

«Et legemiddel kan bare innvilges forhånds-godkjent refusjon dersom:a. legemidlet skal brukes til behandling av

alvorlige sykdommer eller av risikofaktorersom med høy sannsynlighet vil medføreeller forverre alvorlig sykdom,

b. sykdommen eller risiko for sykdom somnevnt i bokstav a medfører behov ellerrisiko for gjentatt behandling over en lang-varig periode,

c. legemidlet har en vitenskapelig godt doku-mentert og klinisk relevant virkning i endefinert, aktuell pasientpopulasjon, og

d. kostnadene ved bruk av legemidlet står i etrimelig forhold til den behandlingsmessigeverdi og til kostnader forbundet med alter-nativ behandling, jf. § 14-8 tredje ledd.»

Det vises til boks 11.2 nedenfor om Grundutvalget(NOU 1997: 7) og deres innstilling som bl.a. lagrunnlaget for utforming av kapittel 14 i legemid-delforskriften.

Dersom kriteriene for refusjon er oppfylt, kanStatens legemiddelverk innvilge forhåndsgod-kjent refusjon og føre legemidlet opp i refusjons-listen, hvis utgiftene for folketrygden ikke oversti-ger en fastsatt grense. Dette omtales som baga-tellgrensen. Beløpet beregnes ut fra legemidletsantatte salg i det femte året etter tidspunktet for


refusjonsvedtaket. Bagatellgrensen ble i 2015hevet fra 5 til 25 mill. kroner. Dersom kostnadeneoverstiger bagatellgrensen, må Statens legemid-delverk sende sin tilrådning til Helse- og omsorgs-departementet, og refusjon av legemidlet må god-kjennes av Stortinget.

11.2.2.1.2 Individuell stønad

Folketrygden gir også stønad til legemidler somikke dekkes av forhåndsgodkjent refusjon. Blåre-septforskriften § 3 gir hjemmel for at det kan ytesstønad når kriteriene for forhåndsgodkjent refu-sjon ikke er oppfylt. Det kan også ytes individuellstønad til legemidler som skal benyttes utenforgodkjent indikasjon og til legemidler uten mar-kedsføringstillatelse. Refusjon etter dennebestemmelsen ytes etter individuell søknad tilHELFO. Det er den enkelte lege som søker påvegne av sin pasient. Saksbehandlingen i HELFOinnebærer ingen vurdering av den enkelte pasi-ents medisinske tilstand og behov for eller effektav behandling. Denne vurderingen er det legensom må gjøre, mens HELFO skal forsikre seg omat legen i den enkelte søknad har dokumentert atkrav og vilkår for at legemidlet kan finansieres eroppfylt. Det kan ytes individuell stønad for lege-midler til behandling av sykdommer som inngår i

Boks 11.1 Refusjonslisten

Refusjonslisten er en oversikt over alle legemid-ler som har forhåndsgodkjent refusjon, oghvilke vilkår som gjelder. Listen består av føl-gende elementer:– Refusjonskoder og kodetekst– Virkestoff og ATC-koder– Refusjonsberettiget bruk– Vilkår– Refusjonsberettigede pakninger

Refusjonsberettiget bruk beskriver den indika-sjonen som er godkjent for refusjon. Refusjons-berettiget bruk kan være lik legemidlets indika-sjon, eller det kan være snevrere. Refusjonsko-dene og kodeteksten er basert på diagnoseverk-tøyene ICPC og ICD, og består av en kode og entilhørende kortfattet beskrivelse av sykdomsom-rådet. Det er valgfritt for legen hvilket kodeverksom benyttes. Refusjonskoden skal fremgå avresepten.

Vilkår for refusjon er knyttet direkte til aktu-ell refusjonskode for hvert enkelt legemiddel/virkestoff, og kan være knyttet til krav om tidli-gere behandling, gjennomførte tester eller lig-nende. Refusjonsberettigede pakninger er enliste over alle pakninger med virkestoffet somhar refusjon for de angitte refusjonskodene.

Oppdatert informasjon om et legemiddelsrefusjonsstatus finnes blant annet på Statenslegemiddelverks nettsider og på www.felleskata-logen.no. Det er enkelt tilgjengelig for forskri-vende lege i journalsystemer og for apotekan-satte i apotekenes datasystemer. Informasjonenformidles fra Statens legemiddelverk sammenmed øvrig legemiddelinformasjon gjennom for-skrivnings- og ekspedisjonsstøtte (FEST), jf.omtale i kap. 5.

Boks 11.2 Grundutvalget

Samtidig som Lønning II-utvalget (NOU1997: 18) arbeidet med sin utredning foregikkdet en offentlig utredning innenfor legemidde-lområdet. Utvalget som ble oppnevnt 30.november 1995, var ledet av professor JanGrund ved Handelshøyskolen BI. Utvalgetsmandat var «å gjennomgå dagens ordningmed offentlig refusjon til legemidler som for-skrives på blå resept». I kap. 5 i utvalgets inn-stilling vises det eksplisitt til arbeidet i Løn-ning II-utvalget og det står skrevet at (NOU1997: 7, s. 11):

«(…) de tre prioriteringskriteriene som erviktige, og som også kan brukes på lege-middelområdet, er kravet om tilstandensalvorlighet, legemidlets effekt og legemid-lets kostnadseffektivitet. I tillegg er inten-sjonen med behandling viktig når en skaldimensjonere tiltakene.»

Grundutvalgets innstilling la grunnlaget forutformingen av kapittel 14 i legemiddelfor-skriften.


den forhåndsgodkjente ordningen (blåreseptfor-skriften § 3 første ledd bokstav a) og for sjeldnetilstander (blåreseptforskriften § 3 første leddbokstav b). Utviklingen av ordningen med indivi-duell stønad er beskrevet nærmere i boks 11.3.

I motsetning til forhåndsgodkjent refusjon, for-utsetter individuell stønad ingen metodevurderingav legemidler, og stønad er i mindre grad knyttettil gjeldende prioriteringskriterier. De generellevilkårene for individuell stønad er at det kan ytesstønad når behandling av en sykdom har gått inn ien langvarig fase (kronisk sykdom) og der det erbehov for langvarig behandling. Videre stilles detkrav om at legemidlet skal ha en dokumenterteffekt ved den omsøkte sykdommen/tilstanden. Ipraksis gjør HELFO en vurdering av effektdoku-mentasjonen i de tilfeller et legemiddel skal benyt-tes utenfor godkjent indikasjon i Norge eller EØS.

Følgende gjelder for individuell stønad forlegemidler for sykdommer som inngår i den for-håndsgodkjente ordningen (blåreseptforskriften§ 3 første ledd bokstav a):

«Det kan ytes refusjon for legemidler etter indi-viduell søknad, for bruk som er dekket av enrefusjonskode, dersom det foreligger særligegrunner.»

Dette innebærer at sykdommen eller tilstandenlegemidlet skal brukes for, må være oppført i refu-sjonslisten og dermed er vurdert å oppfylle alvor-lighetskravet. For at den individuelle ordningenikke skal undergrave ordningen med forhånds-godkjent refusjon, er det krav om at et eller flereforhåndsgodkjente legemidler som hovedregelskal være forsøkt først. Som særlige grunner reg-nes i dag at forhåndsgodkjente legemidler ikkehar gitt tilstrekkelig effekt eller har medførtbivirkninger som gjør det uakseptabelt å fortsettebehandlingen. En annen særlig grunn kan være atpasienten har en annen alvorlig lidelse, annen til-stand eller bruker andre legemidler, som uteluk-ker bruk av forhåndsgodkjente legemidler.

Videre gjelder følgende for individuell stønadfor sjeldne tilstander (blåreseptforskriften § 3 før-ste ledd bokstav b):

«Det kan unntaksvis ytes stønad til kostbarelegemidler som brukes i behandling av kro-niske sykdommer som ikke er nevnt i refu-sjonslisten.»

Det er langvarig forvaltningspraksis for at dennebestemmelsen kun gjelder ved sjeldne sykdom-mer og tilstander, definert som mindre enn 100kjente tilfeller per million innbyggere i landet. INorge tilsvarer dette færre enn 500 personer, jf.også omtale i kap. 8.2.

Legemidler til behandling av sjeldne tilstanderkan dermed få individuell stønad uten nærmerevurdering av tilstandens alvorlighet eller legemid-lets kostnadseffektivitet. I tillegg stilles det laverekrav til dokumentasjon av legemidlets effekt forindividuell stønad ved sjeldne tilstander enn forandre sykdommer. For svært sjeldne sykdommer(færre enn 30 personer i Norge) kan det være til-strekkelig med kasuistikker (case reports) for åvise legemidlets effekt ved omsøkt sykdom.

For legemidler som refunderes etter individu-ell stønad, gjelder ikke bagatellgrensen og det erheller ingen andre formelle begrensninger knyttettil budsjettkonsekvenser for folketrygden.

Boks 11.3 Utvikling av ordningen med individuell stønad

Forløperen til dagens blåreseptordning bleinnført i 1953, og gjaldt de første årene for 35nærmere angitte kroniske sykdommer (diag-noselisten). For bl.a. å gjøre diagnoselistenmer oversiktlig ble det i 1960 tatt ut en rekkesjeldne, kroniske lidelser som krevde kontinu-erlig og til dels kostbar medikasjon. Samtidigble det innført en ny bestemmelse om at detfor sjeldne, kroniske lidelser kunne ytes godt-gjørelse for kostbare legemidler etter individu-ell søknad til Rikstrygdeverket eller vedkom-mende trygdekasse. Denne bestemmelsen ervidereført i dagens blåreseptforskrift § 3 førsteledd bokstav b. Selv om det har vært langvarigpraksis for å yte individuell stønad ved sjeldnesykdommer, er dette først og fremst av prak-tiske og historiske årsaker, og ikke et uttrykkfor at sjeldne tilstander skal ha særskilt priori-tet. I 1966 ble muligheten for individuell stø-nad utvidet til også å omfatte legemidler somikke var ført opp i preparatlisten ved en avdiagnosene i diagnoselisten. Dette tilsvarerdagens blåreseptforskrift § 3 første ledd bok-stav a.

Det har skjedd store endringer i regelver-ket for forhåndsgodkjent refusjon siden 1960-tallet, med krav om metodevurderinger ogkrav basert på de tre prioriteringskriteriene.Disse endringene har imidlertid ikke blittgjenspeilet i den individuelle stønadsordnin-gen.


11.2.2.1.3 Legemidler ved smittsomme sykdommer

Blåreseptforskriften § 4 er hjemlet i smittevernlo-ven. Folketrygden yter refusjon etter dennebestemmelsen til legemidler, inkludert vaksiner,ved smittsomme sykdommer.

Gjeldende prioriteringskriterier er ikke lagt tilgrunn for stønad etter blåreseptforskriften § 4, ogdet kan forskrives legemidler uten markeds-føringstillatelse. Det ble i 2014 innført krav omkostnadseffektivitet for legemidler til behandlingav hepatitt C. Finansieringsansvaret for nye lege-midler til behandling av hepatitt C ble i 2016 over-ført til de regionale helseforetakene.

Som en oppfølging av Meld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen – Riktig bruk – bedrehelse har Folkehelseinstituttet fått i oppdrag ågjennomgå dagens finansieringsordninger forvaksiner, å utrede etablering av et mer robust sys-tem for å vurdere innføring av vaksiner i offentligregi og å utrede opprettelse av vaksinasjonspro-gram for voksne tilsvarende barnevaksinasjons-programmet. I Legemiddelmeldingen beskrivesdet også at det skal foretas en revisjon av blåre-septforskriften § 4.

11.2.2.1.4 Bidragsordningen

Folketrygden kan også yte bidrag til dekning avutgifter til helsetjenester, herunder legemidler,etter den såkalte bidragsordningen (folketrygdlo-ven § 5-22), når legemidlet ikke kan forskrives påblå resept. Ordningen stiller ingen krav til vurde-ring av alvorlighet, nytte eller kostnadseffektivitet.Kravene er kun at legemidlet er reseptpliktig,markedsført i Norge og kjøpt på norsk apotek.Legemidler som er unntatt fra bidragsordningener oppført i en negativliste.

Bidrag til legemidler ved infertilitetsbehand-ling og hormonelle prevensjonsmidler til jentermellom 16 og 20 år dekkes etter egne særordnin-ger. Det kan i tillegg ytes bidrag til enkelte resept-frie legemidler til bruk i behandling av betydeligeog kroniske hudlidelser, og ved kroniske og alvor-lige sår og fistler.

11.2.2.2 Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten

I spesialisthelsetjenesten er det innført et nasjo-nalt system for innføring av nye metoder, jf.omtale i kap. 5. Beslutninger om hvilke metodersom skal finansieres innenfor de regionale helse-foretakenes rammer, ligger innenfor sørge for-

ansvaret til de regionale helseforetakene. De regi-onale helseforetakene har, gjennom likelydendestyrevedtak fra 2014, delegert denne myndighe-ten til Beslutningsforum bestående av de fireadministrerende direktørene. Beslutninger ominnføring av nye metoder i de regionale helsefore-takene fattes dermed ved konsensus i møter mel-lom de fire administrerende direktørene. Helsedi-rektøren og en brukerrepresentant deltar somobservatører i møtene.

De regionale helseforetakene har gjennomlikelydende styrebehandling vedtatt kriterier somBeslutningsforum i vurderinger av innføring avnye metoder skal legge til grunn. Disse er progno-setap ved den aktuelle tilstand, effekt av metodenog kostnadseffektivitet ved bruk av metoden påaktuell indikasjon. I tillegg legger Beslutnings-forum i dag følgende prinsipper og føringer tilgrunn, jf. felles behandlet styresak for de fire regi-onale helseforetakene:– Diagnosenøytralitet– Aldersnøytralitet– Nøytralitet med hensyn til pasientgruppens

størrelse– Legitimt ikke å innføre effektiv, men lite kost-

nadseffektiv diagnostikk og behandling– Likebehandling på tvers av pasientgrupper og

metoder

Metoder som er til vurdering i systemet for nyemetoder skal som hovedregel ikke tas i bruk isykehusene innenfor den aktuelle indikasjoneneller pasientgruppen mens metodene vurderes ogfør en beslutning om metoden skal tas i bruk ellerikke er tatt av Beslutningsforum. Begrunnelsenfor dette er å sikre likebehandling av alle pasien-ter, og samtidig bidra til at alle aktører inkludertleverandørene skal arbeide for at perioden fra etlegemiddel får markedsføringstillatelse til endeligbeslutning i Beslutningsforum blir så kort sommulig. Pasienter som har påbegynt behandlingmed en metode før beslutning om vurdering inasjonalt system for innføring av nye metoder, kanlikevel fullføre behandlingen. I tillegg kan det opp-stå situasjoner der unntak fra denne regelen kanvære aktuelt, enten på gruppenivå eller for enkelt-pasienter. Et langsiktig mål er å gjøre systemet såeffektivt og raskt at unntaksregelen blir overflø-dig.

På gruppenivå kan fagdirektørene i de regio-nale helseforetakene i fellesskap beslutte at endefinert pasientgruppe får unntak og kan tilbys engitt metode frem til avgjørelse i Beslutnings-forum. Det er kun fagmiljøer som kan søke omunntak for en definert pasientgruppe eller aktuell


indikasjon. Fagmiljøet må ta saken i linjen hos detaktuelle helseforetaket som deretter sender sakentil vurdering hos fagdirektørene i de regionalehelseforetakene. På gruppenivå besluttet eksem-pelvis de regionale helseforetakene i 2015 at noenfå pasienter med særskilt alvorlig MS-sykdomskulle få tilbud om stamcelletransplantasjon ipåvente av at metodevurderingen skulle foreligge.

Innenfor klinisk virksomhet vil det alltid finnespasienter som skiller seg klart ut fra flertallet medsamme diagnose når det bl.a. gjelder hvordan syk-dommen utvikler seg og respons på behandling.Utgangspunktet for unntak for enkeltpasienter isystem for innføring av nye metoder er derfor atdet skal gjelde et fåtall pasienter med en medi-sinsk situasjon som klart skiller seg fra det som ervanlig i den pasientgruppen de tilhører. Eksem-pelvis kan det være at sykdomsforløp unntaksvispåfører pasienten uvanlig store helsetap ellerlidelse, og der etablert behandling ikke har godnok effekt. I tillegg kan det være ikke-medisinskeforhold som gjør at en pasient skiller seg vesentligfra pasientgruppen. Helseforetaket som harbehandlingsansvaret for pasienten har ansvar forå behandle søknader om unntak. Fagdirektør veddet ansvarlige helseforetaket beslutter i tråd medkriteriene fastsatt av de regionale fagdirektørenenår det skal gjøres konkrete unntak. Helseforeta-ket har ikke anledning til å gjøre unntak på grup-penivå. Kriteriet for unntaket er utformet på etoverordnet nivå, fordi unntaket skal gjelde påtvers av mange ulike sykdommer og kliniske situ-asjoner.

I likhet med alle andre kliniske beslutninger,er det viktig at beslutninger om unntak tas nærtpasienten og at de fattes raskt slik at viderebehandling ikke forsinkes. En alternativ tilnær-ming med et mer sentralisert beslutningssystemfor individuelle unntak vil kreve et omfattende sys-tem som både vil være ressurskrevende og gi tre-gere beslutninger. De regionale helseforetakenehar stilt krav til helseforetakene om at avidentifi-sert dokumentasjon av alle beslutninger om unn-tak som gis enkeltpasienter skal sendes det regio-nale helseforetaket ved fagdirektøren. Dette skalbidra til at de regionale helseforetakene kan følgemed på og eventuelt gripe inn dersom det blir enuakseptabel geografisk fordeling av unntak innen-for eller mellom ulike metoder og/eller diagnoser.Det skal ikke gis unntak fra hovedregelen sominnebærer bruk av legemidler som ikke har mar-kedsføringstillatelse for indikasjonen.

En sentral del av beslutningsgrunnlaget forBeslutningsforum er metodevurderinger, jf.beskrivelse i boks 11.4. For legemidler gjennom-

føres det hurtige metodevurderinger eller full-stendige metodevurderinger. Hurtige metodevur-deringer gjøres av Statens legemiddelverk ettersamme metodikk som metodevurderingene somgjennomføres ved søknad om forhåndsgodkjentrefusjon. Prosessene for initiering av hurtig meto-devurderinger er blitt effektivisert i løpet av 2015med sikte på å få ferdigstilt vurderingene så tidligsom mulig etter tidspunkt for markedsføringstilla-telse. Gjennomsnittlig tid fra Bestillerforum RHFbestiller en metodevurdering, til dokumentasjoner innlevert fra produsenten til Statens legemid-delverk, har fra slutten av 2014 og fram til februar2016 ligget på 145 dager. Gjennomsnittlig tid forgjennomføring av metodevurderingene i Statenslegemiddelverk er i samme tidsperioden 135dager.

På europeisk nivå er det i regi av det euro-peiske HTA-nettverket (HTAN) iverksatt et arbeidmed sikte på koordinering av regulatoriske pro-sesser og metodevurderinger/Health Techno-logy Assessments (HTA). Nettverket omfatter allemedlemsland i EU, Norge og Island og har utar-beidet en felles europeisk strategi for HTA somskal bidra til å fremme samarbeid om utvikling,bruk, kvalitet og effektivitet av HTA i Europa. Enviktig ambisjon er å bidra til en mer konsistentbruk av HTA som et helsepolitisk verktøy for åunderstøtte evidens-baserte og bærekraftige valgog beslutninger innenfor helsetjenestene. Et avmålene er å optimalisere bruken av ressurser vedgjennomføring av metodevurderinger/HTA, ogdet er spesielt fokus på at en unngår dupliseringerav metodevurderinger. Dette arbeidet skal bidratil at Norge og andre land kan utarbeide ogbenytte felles metodevurderinger.

Fullstendige metodevurderinger brukes ihovedsak til å vurdere hele terapiområder samletog utarbeides av Kunnskapssenteret i Folkehel-seinstituttet. De fullstendige metodevurderin-gene kan bl.a. brukes til å sammenlikne ulikebehandlingsalternativer etter en tids bruk og erfa-ring i klinisk praksis. Denne kunnskapen vil ineste trinn kunne understøtte justeringer i range-ring av behandlingsanbefalinger, ev. også utfasingav eksisterende metoder. Figur 11.1 viser hovedfa-sene i systemet for innføring av nye metoder.

Beslutninger som tas av Beslutningsforumskal være basert på transparente metodevurderin-ger og dokumentasjon, og sikre kunnskap gjen-nom bruk av anerkjent metodikk for metodevur-dering. Systemet skal være i tråd med de regio-nale helseforetakenes tillagte ansvar, og innrettesinnenfor dagens ressursrammer og finansierings-systemer. Beslutningene skal videre koordineres


med innholdet og anbefalingene i de nasjonal fag-lige retningslinjene. Helsedirektoratet arbeiderfortløpende med å oppdatere nasjonale faglige ret-ningslinjer i lys av beslutninger i Beslutnings-forum.

11.2.2.3 Nærmere om sykehusenes finansierings-ansvar for pasientadministrerte legemidler

Mange legemidler finnes i administrasjonsformersom kan håndteres av pasienten selv. Disse kallespasientadministrerte legemidler, og har i hoved-sak vært dekket av blåreseptordningen. Dette

Figur 11.1 Hovedfaser i nasjonalt system for innføring av nye metoder

Forslag

Metodevarsling Metodevurdering Beslutning Implementering

Boks 11.4 Metodevurderinger og metodevarsling

En metodevurdering er en systematisk vurde-ring av dokumentasjon av effekt, sikkerhet ogkostnadseffektivitet av tiltak for forebygging,diagnostisering, behandling, rehabilitering ellerorganisering av helsetjenester. I tillegg vurderesogså alvorlighet. En metodevurdering kan syn-liggjøre flere konsekvenser ved beslutninger,ved å vurdere både økonomiske, etiske, sosiale,organisatoriske eller juridiske konsekvenser.Dokumentasjonsgrunnlaget kan bestå av pri-mærstudier, systematiske oversikter og helse-økonomiske beregninger.

Det finnes ulike typer metodevurderinger,herunder fullstendige metodevurderinger, hur-tige metodevurderinger og mini-metodevurde-ringer. Beslutningsforum benytter hurtige- ogfullstendige metodevurderinger som beslut-ningsunderlag.

En hurtig metodevurdering er en kunn-skapsoppsummering med fokus på effekt, sik-kerhet og kostnadseffektivitet, og i flere tilfellerogså alvorlighet. Hurtig metodevurdering pålegemidler utføres av Statens legemiddelverk,mens Folkehelseinstituttet utfører hurtig meto-devurderinger på metoder som ikke er legemid-ler. Ved hurtig metodevurdering er det for-trinnsvis produsenten/leverandøren som leg-ger fram dokumentasjon og utarbeider nødven-dige analyser. Metodevurderingen ferdigstillesinnenfor en frist på 180 dager fra tidspunkt formottatt dokumentasjon. Det er denne metodensom i hovedsak benyttes for nye legemidler.

En fullstendig metodevurdering er en omfat-tende systematisk vurdering av effekt, sikkerhet

og kostnadseffektivitet for nye eller etablertemetoder. Vurderingen kan også omfatte etiske,juridiske, organisatoriske og samfunnsmessigekonsekvenser. Fullstendige metodevurderingerbrukes der det er aktuelt å sammenlikne ulikebehandlingsalternativer for å vurdere hvoreffektive de er. En fullstendig metodevurderingvil også være relevant for utredning av høyspesi-aliserte tjenester og ved spørsmål om innføringav nye tiltak der en hurtig metodevurderingikke vil gi en tilstrekkelig utredning av metoden.Folkehelseinstituttet gjennomfører alle fullsten-dige metodevurderinger. En fullstendig metode-vurdering kan ta fra om lag åtte måneder til overet år.

En type lokal metodevurdering, såkalt mini-metodevurdering, er et beslutningsstøtteverk-tøy som benyttes i helseforetakene når det vur-deres å innføre nye metoder. En mini-metode-vurdering er en forenklet metodevurdering. Ibegrepet metoder legges her utstyr og prosedy-rerelatert diagnostikk og behandling. Mini-metodevurdering skal ikke benyttes til vurderin-ger av legemidler eller metoder der legemidlerinngår som en vesentlig komponent. Ferdig-stilte mini-metodevurderinger publiseres i dennasjonale databasen for mini-metodevurderin-ger som Folkehelseinstituttet har ansvaret for.

Det er etablert en metodevarslingsfunksjon idet nasjonale systemet for innføring av nyemetoder som skal sikre at nye metoder og lege-midler blir identifisert tidlig. Dette skal bidra tilat pasienter får rask tilgang til nye og kostnads-effektive legemidler.


innebærer at også spesialisert legemiddelbehand-ling som initieres av sykehusleger, gitt dagensansvarsfordeling, kan finansieres over folketryg-den gjennom blåreseptordningen. Legemidlersom pasienten ikke kan administrere selv finansi-eres av sykehusene. Behandlinger for samme syk-dom kan dermed finansieres over ulike ordninger.Ansvarsdelingen innebærer at økonomiske hen-syn i for stor grad kan påvirke legers valg av lege-middelbehandling på bekostning av helsefagligevurderinger. I de senere årene er det derfor gjortunntak fra hovedregelen om at folketrygden dek-ker legemidler som brukes utenfor institusjon.Dette gjøres ved at enkelte pasientadministrertelegemidler som hentes ut på apotek av pasientenfinansieres av sykehus.

I 2006 vedtok Stortinget å overføre finansier-ingsansvaret for legemiddelgruppen TNF-hem-mere fra folketrygden til de regionale helseforeta-kene. Dette er en gruppe biologiske legemidlersom benyttes i behandlingen av visse revmatiskesykdommer. I 2008 ble legemidler til behandlingav multippel sklerose overført til de regionale hel-seforetakene, og i 2014 ble finansieringsansvaretfor enkelte kreftlegemidler overført fra folketryg-den til de regionale helseforetakene. Følgendeprinsipper ble lagt til grunn for disse overførin-gene:– Mulighet for forbruksvridning: Ulike finansier-

ingsordninger kan føre til at legemiddelvalgbaserer seg på økonomiske og ikke medisin-ske hensyn.

– Riktigere prioritering: Sykehuslegene har debeste forutsetningene for å foreta en riktig pri-oritering av hva slags behandling pasienteneskal få innenfor sitt ansvarsområde.

– Manglende priskonkurranse: Det er mulig åoppnå priskonkurranse mellom medisinsk like-verdige legemidler gjennom for eksempelanbud i sykehusene.

I Legemiddelmeldingen ble det åpnet for at over-føring av finansieringsansvaret for enkeltlegemid-ler eller grupper av legemidler kan være hensikts-messig selv om ikke alle de tre hensynene somhar ligget til grunn for tidligere overføringer gjørseg gjeldende. Dette vil kunne være aktuelt nårdet er klart at både initiering, evaluering og avslut-ning av pasientens legemiddelbehandling gjøresav lege i spesialisthelsetjenesten, og det er kon-kurranse mellom flere legemidler innenfor terapi-området. I forbindelse med Stortingets behand-ling av Prop. 1 S (2015–2016) ble finansieringsan-svaret for følgende legemiddelgrupper, der dissehensynene var oppfylt, besluttet overført fra folke-

trygden til de regionale helseforetakene: Vekst-hormoner, blodkoagulasjonsfaktorer, immunsti-mulerende legemidler, anemilegemidler og nyelegemidler til behandling av hepatitt C.

Legemidler der finansieringsansvaret er over-ført fra folketrygden til de regionale helseforeta-kene forskrives av sykehusleger, eller privatprak-tiserende spesialister som de regionale helsefore-takene har inngått avtaler med, og inngår i densåkalte H-reseptordningen. H-reseptordningenomfatter helseforetaksfinansierte legemidlerbrukt utenfor sykehus, dvs. H-reseptlegemidler.Ordningen ble opprettet for legemidler som pasi-enten kan hente ut på apotek og administrere selv,men hvor utgiftene likevel skal dekkes av de regi-onale helseforetakene. Kostnadene til legemidler iH-reseptordningen inkluderes normalt i innsats-styrt finansiering (ISF). Disse legemidlene under-legges således den samme hovedmodell for finan-siering som øvrig spesialisthelsetjeneste (basis ogaktivitetsbasert finansiering). Det vil typisk ta ettår mellom det tidspunkt et legemiddel er inklu-dert i H-reseptordningen til ISF-ordningen er opp-datert. I denne perioden må legemidlet finansi-eres gjennom de regionale helseforetakenesbasisbevilgninger.

H-reseptordningen bygger på en løsning meddirekte oppgjør mellom apotek og helseforetak.Pasienten får en H-resept og kan hente ut lege-midlet på det apotek han eller hun ønsker. Per idag er oppgjørsordningen mellom apotek og hel-seforetak i all hovedsak papirbasert, dvs. i form avresepter og fakturaer. På bakgrunn av mottattefakturaopplysninger foretar helseforetakeneenkelte stikkprøvebaserte kontroller før utbeta-ling til apotek. Departementet sendte i desember2014 forslag til forskrift om helseforetaksfinansi-erte legemidler til bruk utenfor sykehus påhøring. Forskriften trådte i kraft 1. juli 2015. For-målet med forskriften er å legge til rette for opp-følging av legenes rekvirering og riktig økono-misk oppgjør mellom apotek og helseforetak. For-skriften skal regulere rekvirering og utlevering avH-reseptlegemidler, og behandling av helseopp-lysninger i forbindelse med det økonomiske opp-gjøret. Forskriften stiller krav om at oppgjør fraapotek til helseforetakene skal sendes elektroniskpå fastsatt meldingsformat. Kravet vil inntre nårmeldingsformatet er fastsatt og tilgjengelig. Deregionale helseforetakene forbereder en elektro-nisk oppgjørsløsning for H-resept. Etter planenskal løsningen tas i bruk i 2016.

Helsedirektoratet har fått fullmakt til å vurdereom nye legemidler innenfor gruppene som eroverført representerer alternativer til legemidler


som allerede er finansiert av sykehusene. På bak-grunn av en høringsprosess beslutter Helsedirek-toratet om finansieringsansvaret for disse nyelegemidlene skal legges til de regionale helsefore-takene eller folketrygden. I systemet for innføringav nye metoder i spesialisthelsetjenesten beslutterde regionale helseforetakene om et nytt legemid-del de har finansieringsansvar for skal tas i bruk ispesialisthelsetjenesten.

I Stortingets behandling av legemiddelmelin-gen skrev helse- og omsorgskomiteen følgende, jf.Innst. 151 S (2015–2016) s. 2:

«Komiteen ser behovet for å definere nærmerekriterier for fordeling av finansieringsansvarfor legemidler mellom folketrygd og helsefore-tak, samt for finansieringsordningen for vaksi-ner.»

11.3 Utfordringer ved dagens system

Dagens systemer sikrer i hovedsak en systema-tisk vurdering av legemidler som finansieres i denoffentlige helsetjenesten. Samtidig er det enkeltesvakheter, som kan hindre at de legemiddelpoli-tiske målene nås og at prinsippene for prioriteringfølges. For det første kan finansiering av alterna-tive legemidler for samme tilstand fra ulike kilder,hhv. folketrygden og helseregionenes rammer,påvirke legenes valg av legemiddel og i verste fallredusere kvaliteten på behandlingen. For detandre har ordningen med individuell stønad ogbidragsordningen flere svakheter:– Når det ikke gjøres metodevurderinger er det

vanskelig å vite om kvaliteten ved legemiddel-behandlingen er tilstrekkelig god, vurdertbåde i forhold til ressursbruken og annenbehandling.

– Innretningen av ordningene gjør at tilfeldigheterkan avgjøre hvilke legemidler som kan dekkesfor ulike pasienter. Det blir vanskelig å forenemed målet om likeverdig tilgang til legemidler.

– Når verken kostnadseffektivitet eller alvorlig-het vurderes, finnes det ikke noe grunnlag forå vurdere om prisnivået er rimelig. Det kanundergrave statens forhandlingsposisjon over-for legemiddelindustrien og bidra til urimelighøye priser.

Overføring av finansieringsansvaret for utvalgtelegemiddelgrupper fra folketrygden til de regio-nale helseforetakene har samlet behandlings- ogfinansieringsansvaret for disse legemiddelgrup-pene i spesialisthelsetjenesten, uavhengig av om

legemidlet gis i sykehus eller ikke. Sykehusenehar også oppnådd til dels store rabatter sidenfinansieringsansvaret for konkurrerende legemid-ler er samlet ett sted og det har vært mulig å gjen-nomføre offentlige anskaffelser (anbud). Fremde-les finnes det flere legemidler som finansieres avfolketrygden, selv om behandlingen initieres ogfølges opp i spesialisthelsetjenesten.

Det er i dag krav om metodevurdering av lege-midler som vurderes for finansiering av de regio-nale helseforetakene og for opptak på forhånds-godkjent refusjon på folketrygden. Dette er ikketilfellet for legemidler som finansieres på folke-trygden ved individuell stønad eller gjennombidragsordningen, og heller ikke for legemidler tilbehandling av smittsomme sykdommer. Det erdermed ingen garanti for at legemidlene somfinansieres over disse ordningene bidrar til å nådet legemiddelpolitiske målet om likeverdig ogrask tilgang til effektive legemidler, og det eringen mekanismer som kan sørge for at målet omlavest mulig pris oppnås. Det foreligger ingen vur-dering av prioriteringskriteriene og det er derforheller ikke mulig å vite hvorvidt finansiering avdisse legemidlene er en fornuftig bruk av offent-lige midler.

Det kan videre i særlige tilfeller være utfor-dringer knyttet til å vurdere legemidler når enpasientgruppe med svært alvorlig tilstand er såliten at det er vanskelig å framskaffe god doku-mentasjon.

Prinsippene for vurdering av legemidler i denoffentlige helsetjenesten bør, etter departemen-tets vurdering, være mest mulig i tråd med delegemiddelpolitiske målsettingene og prinsip-pene for prioritering som foreslås i denne meldin-gen. Dette er utgangspunktet for forslag til tilpas-ninger i dagens systemer for vurdering og finansi-ering av legemidler drøftet i kap. 11.4. Legemidleri utprøvende behandling drøftes i kap. 11.5.

11.4 Forslag til tilpasninger i dagens system

Det er og vil fortsatt være visse forskjeller mellomsykehusenes og folketrygdens finansieringsord-ninger, bl.a. knyttet til budsjettansvar, økono-miske rammebetingelser og hvor beslutnings-myndigheten ligger. Departementet mener likevelat beslutninger om offentlig finansiering av lege-midler i hovedsak bør bygge på de samme prinsip-pene for prioritering, uavhengig av hvor finansier-ingsansvaret ligger.


11.4.1 Presisering av fordeling av finansieringsansvar mellom folketrygden og de regionale helseforetakene

Kriteriene for fordeling av finansieringsansvarmellom folketrygden og de regionale helseforeta-kene er etter departementets vurdering ikke klartnok presisert. Etter departementets vurderingbør finansieringsansvaret for et legemiddel ihovedsak følge behandlingsansvaret. Dette vilinnebære at finansieringsansvaret for flere lege-midler som i dag finansieres av folketrygden vilvurderes overført til de regionale helseforeta-kene. Som varslet i Meld. St. 28 (2014–2015)Legemiddelmeldingen – Riktig bruk – bedre helsevil eventuelle forslag om overføring av finansier-ingsansvaret for legemiddelgrupper bli lagt framfor Stortinget og behandlet i de årlige statsbud-sjettene.

Departementet vil utrede nærmere kriterierfor å plassere finansieringsansvaret for nye lege-midler som kommer på markedet, slik at dette eravklart så tidlig som mulig og senest når legemid-let får markedsføringstillatelse i Norge. Metode-varslingsfunksjonen som er etablert i det nasjo-nale systemet for innføring av nye metoder leggertil rette for dette.

Dette innebærer at de regionale helseforeta-kene får et større finansieringsansvar for legemid-ler enn i dag. Utgiftsvekst knyttet til en del avlegemiddelgruppene som i dag finansieres overfolketrygden kan i større grad tilfalle helseregio-nene. Mens folketrygden finansieres gjennom enoverslagsbevilgning, må de regionale helseforeta-kene finansiere nye legemidler innenfor de tilenhver tid gjeldende rammer. Dersom dette ikketas hensyn til ved budsjetteringen av de regionalehelseforetakene vil den foreslåtte presiseringen avfinansieringsansvaret gradvis kunne føre til at hel-seregionene får redusert sin kapasitet til å tilbyhelsetjenester, sammenliknet med en situasjonder fordelingen av finansieringsansvaret ble vide-reført som i dag. Overføring av finansieringsan-svaret for flere legemidler bør derfor skje gradvis.

11.4.2 Krav til metodevurdering av alle nye legemidler som vurderes for offentlig finansiering

Som nevnt innledningsvis ble det presentert firelegemiddelpolitiske målsettinger i Meld. St. 28(2014–2015) Legemiddelmeldingen – Riktig bruk– bedre helse som Stortinget sluttet seg til i Innst.151 S (2015–2016). Viktige mål i denne sammen-

heng er å sikre god kvalitet, likeverdig og rask til-gang til effektive legemidler, samt at legemidlerskal ha lavest mulig pris. Innretning av systemenefor vurdering og finansiering av legemidler i trådmed prinsippene for prioritering vil bidra til øktoppnåelse av disse målene.

Hurtige metodevurderinger danner grunnla-get for beslutning om finansiering av legemidler isykehus og opptak på forhåndsgodkjent refusjon.Metodevurderingene brukes bl.a. til å vurderelegemidlenes kvalitet i form av klinisk effekt ogvurderer dette opp mot ressursbruken. Det fore-slås derfor at alle nye legemidler skal metodevur-deres, uavhengig av hvem som har finansierings-ansvaret, for å vurdere om prinsippene for priori-tering som foreslås i denne meldingen er oppfylt.Beslutningen om legemidler skal finansieres avdet offentlige vil fattes på samme måte som i dag,avhengig av hvor finansieringsansvaret ligger.

Forslaget innebærer at nye legemidler somhovedregel skal metodevurderes før de kan tas ibruk, både på folketrygden gjennom blåresep-tordningen og i sykehus. Et viktig hensyn blir der-for å sikre at tiden mellom et legemiddel har fåttmarkedsføringstillatelse til en metodevurderingforeligger er kortest mulig.

Ordningen med individuell stønad har bidratttil at pasienter har fått tilgang til nye legemidlerraskt. I dag blir verken nytte eller kostnader vur-dert for legemidler som finansieres gjennom denindividuelle ordningen. Dette innebærer at detikke foreligger noe grunnlag for å vurdere omprisnivået på legemidlene er rimelig eller ikke.Forslaget om at alle legemidler skal metodevurde-res innebærer at flere legemidler vil kunne innvil-ges forhåndsgodkjent refusjon dersom prinsip-pene for prioritering er oppfylt. I tillegg vil myn-dighetene kunne oppnå lavere priser gjennomanbud og forhandlinger. Flere legemidler på for-håndsgodkjent refusjon vil være en fordel både forpasienter og leger. Det vil videre gi raskere til-gang til effektive legemidler når beslutning omfinansiering er tatt, enn dagens søknadsbaserteindividuelle ordning. Departementet understre-ker samtidig at ordningen med individuell stønadvidereføres for legemidler som finansieres overfolketrygden i dag, med enkelte justeringer i lysav forslag til prinsippene for prioritering, jf. kap.11.4.7.

Krav om metodevurdering av alle nye legemid-ler forutsetter samtidig endringer i den såkaltebagatellgrensen for legemidler på folketrygden.Dette drøftes nærmere i kap. 11.4.9.

Folkehelseinstituttets utredning av et merrobust system for å vurdere innføring av vaksiner


i offentlig regi, jf. kap. 11.2.2.1.3, må ses i sam-menheng med forslaget om krav til metodevurde-ring av alle nye legemidler. For § 4 i blåreseptfor-skriften vil det vurderes om legemidler forbehandling av smittsomme sykdommer kanbehandles på lik linje med andre legemidler i blå-reseptordningen slik at de samme prinsippene forprioritering legges til grunn. Hensynet til smitte-vernet må da tillegges vekt i metodevurderingen.

11.4.3 Prinsipper for vurdering av legemidler i den offentlige helsetjenesten

Prinsippene for opptak av legemidler på forhånds-godkjent refusjon på folketrygden og prinsippenefor vurdering av innføring av legemidler i spesia-listhelsetjenesten er i stor grad sammenfallende idag. Prinsippene må imidlertid justeres i lys avforslagene i denne meldingen. De foreslåtte end-ringene vil i praksis innebære enkelte endringer iforhold til i dag jf. drøfting i kap. 7 og kap. 9.

For legemidler som finansieres på blå resepter det også krav om behov for gjentatt behandlingover en langvarig periode. Departementet vil ikkegjøre endringer i kravet om langvarighet i blåre-septordningen. Dette henger bl.a. sammen medfolketrygdens formål om å gi økonomisk trygghetved å kompensere for særlige utgifter ved sykdomog skade. Kravet til langvarig behandling er gjen-nom fast forvaltningspraksis presisert til at det erbehov for bruk av ett eller flere legemidler i minsttre måneder i løpet av ett år for samme sykdom.Det er også presisert i kongelig resolusjon av 6.juni 2003 at det er tilstrekkelig at det er risiko forlangvarig behandling. Dette åpner for å refunderekortvarig behandling med legemidler som erstat-ter eller forhindrer langvarig behandling.

11.4.4 Beslutninger om finansiering av legemidler basert på metode-vurderinger

Dersom sykehusene har finansieringsansvaret foret nytt legemiddel vil den gjennomførte metode-vurderingen sendes til Beslutningsforum somunderlag for beslutning i systemet for innføring avnye metoder. Der folketrygden har finansierings-ansvaret vil Statens legemiddelverk kunne ta oppnye legemidler på forhåndsgodkjent refusjon der-som metodevurderingen viser at prinsippene forprioritering er oppfylt, og utgiftene ikke overstigerbagatellgrensen. Selv om prinsippene for priorite-ring er oppfylt bør det siktes mot å realisere lavestmulig pris, jf. den legemiddelpolitiske målsettin-gen om dette. Stortinget må fatte beslutning om

finansiering gjennom blåreseptordningen dersomutgiftene overstiger bagatellgrensen .

Dersom metodevurderingen viser at prinsip-pene for prioritering er oppfylt, vil en beslutningom opptak i blåreseptordningen som hovedregelinnebære at det innvilges forhåndsgodkjent refu-sjon. Der det ikke er aktuelt å gi refusjon for heleindikasjonen, kan det være hensiktsmessig at detkun ytes stønad for legemidlet innenfor gitte vil-kår. I noen tilfeller kan det settes krav om at stø-nad kun ytes etter søknad for den enkelte pasient.Dette kan bl.a. være aktuelt dersom risikoen forbruk utenfor vilkår er stor, og det er behov forkostnadskontroll. Tilsvarende avgrensinger kangjøres av Beslutningsforum i det nasjonalesystemet for innføring av nye metoder.

Legemidler som ikke oppfyller prinsippene forprioritering, vil som hovedregel ikke finansieresav den offentlige helsetjenesten. Det vises til kap.11.4.6 der vurdering av særskilt små pasientgrup-per med svært alvorlig tilstand drøftes. For lege-midler som først godkjennes for én smal indika-sjon, og der indikasjonen senere utvides, må detsom i dag stilles krav om nye metodevurderinger.Det vil også være aktuelt å inngå prisforhandlin-ger, og for eksempel se søknader om finansieringav flere smale indikasjoner knyttet til samme vir-kestoff eller legemiddel i sammenheng.

11.4.5 Framskaffelse av dokumentasjon og utviklingen av persontilpasset medisin

Med persontilpasset medisin menes at diagnos-tikk, behandling og forebygging tilpasses ellerskreddersys biologiske forhold hos den enkeltepasient. Et sentralt element i persontilpasset medi-sin er bruk av biomarkører for å identifisere merpresist hvilke pasienter som vil ha nytte avbehandlingen. Biomarkører er målbare indikato-rer for både normale og sykdomsrelaterte biolo-giske prosesser. Bruk av biomarkører kan foren-kle den diagnostiske prosessen og gjør det muligå dele pasienter inn i mindre grupper av individermed sammenfallende biomarkører (subgrupper).For flere nye legemidler testes pasienten for omde har spesifikke biomarkører, som gjør det muligå initiere mer tilpasset behandling med legemid-ler.

Etablert metodikk for gjennomføring av kli-niske studier baserer seg på å teste effekt av enbehandlingsmetode på en stor pasientgruppe.Dersom individer reagerer svært ulikt på behand-lingen avhengig av biomarkører, vil kliniske stu-dier gjennomført på vanlig måte være lite egnet tilå belyse effekt. Studiene bør derfor gjennomføres


på subgrupper av individer med sammenfallendebiomarkører, slik at nytten av behandlingen kandokumenteres.

Å gjennomføre prospektive kliniske studier påsubgrupper av pasienter vil ofte kreve samarbeidbåde mellom sykehus og mellom land, og kanvære både administrativt og kostnadsmessig kre-vende å gjennomføre. Nye verktøy og retningslin-jer for å undersøke data i subgrupper er underutvikling, bl.a. av European Medicines Agency(EMA). Enkelte tiltak kan bedre kunnskaps-grunnlaget og supplere prospektive randomisertestudier. Eksempelvis kan registerdata være etsupplement til data fra randomiserte studier.

Helsedirektoratet arbeider med en nasjonalstrategi for persontilpasset medisin i helsetje-nesten.

11.4.6 Særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand

For at prinsippene for prioritering skal være bære-kraftige må de oppleves som legitime. At Beslut-ningsforum eller Statens legemiddelverk enkelteganger har avvist å finansiere dyre metoder, sam-tidig som helsetjenesten i dag tilbyr enkeltebehandlinger mot alvorlige tilstander der res-sursbruken i forhold til nytten er langt høyere ennfor de metodene som er avslått, kan undergravedenne legitimiteten. Departementet vil tilnærmeseg denne problemstillingen på to måter.

For det første kan vurdering av nye metoderbasert på åpne og konsistente prinsipper for prio-ritering få konsekvenser for hvilke priser man ervillig til å betale for nye metoder. Mens syke-husene for noen år siden kunne ta i bruk nye,kostbare metoder uten gode beslutningssystemerfor å vurdere ressursbruk i forhold til nytten, vilslike beslutninger nå fattes av Beslutningsforumbasert på åpne prinsipper for prioritering. Dettereduserer vilkårlighet i prioriteringsbeslutnin-gene og sikrer likeverdig tilgang til effektive lege-midler.

For det andre mener departementet at detunder visse betingelser kan aksepteres høyereressursbruk i forhold til nytten ved vurdering avtiltak knyttet til behandling av særskilt små pasient-grupper med svært alvorlige tilstander sammen-liknet med andre tiltak, alt annet likt. Det er ikkesjeldenhet i seg selv, men enkelte forhold somtypisk er assosiert med en del tilstander somsvært få pasienter har, som er relevante for dennevurderingen. Industrien kan ha svakere insentiverfor å utvikle legemidler fordi det bl.a. er få pasien-ter å dele utviklingskostnaden på, og dersom et

legemiddel blir utviklet, kan prisen ofte bli høy.Små pasientgrupper gjør i tillegg at det er vanske-ligere å fremskaffe god dokumentasjon av nyttenav behandling.

Det foreslås derfor at det ved vurdering av til-tak rettet inn mot særskilt små pasientgruppermed svært alvorlig tilstand, eksempelvis barnmed medfødte genetiske sykdommer, der det ofteikke finnes god dokumentasjon av nytten kanaksepteres en høyere ressursbruk enn for andretiltak. Rammene for en slik unntaksordning børforankres i Stortinget gjennom denne meldingenog legges til grunn for vurdering og finansieringav nye legemidler på folketrygden og nye meto-der i spesialisthelsetjenesten. Det vises til boks11.5 med beskrivelse av «program for høyspesiali-sert teknologi» som finnes i England.

Legitimiteten og bærekraften til en slik ord-ning hviler imidlertid på to sentrale forutsetnin-ger. For det første innebærer et lavere krav tildokumentasjon av nytte for disse tiltakene, at detmå stilles høyere krav til monitorering for å doku-mentere nytten av behandlingen. Ved finansieringav metoder gjennom en slik ordning vil det måttestilles krav om prosedyrer for bl.a. videre doku-mentasjon om effekt og risiko av bruk. Dokumen-tasjonen vil kunne danne grunnlag for revurde-ring av legemidler i ordningen etter en viss tid. Itillegg er det viktig å understreke at selv om det idisse tilfellene kan aksepteres lavere krav til doku-mentasjon av nytten, skal det fortsatt ligge enmetodevurdering til grunn for beslutningen.

For det andre avhenger legitimiteten i en slikordning av at ordningen avgrenses til det som fak-tisk kan sies å være særskilt små pasientgruppermed svært alvorlig tilstand. En for vid avgrens-ning av denne gruppen vil undergrave målene omlikeverdig og rettferdig prioritering. Denneavgrensingen må videre vurderes adskilt fra defi-nisjonene av sjeldne tilstander, jf. boks 8.1. Disseer laget for andre formål. Departementet legger tilgrunn at det kun vil være aktuelt å finansiere etsvært begrenset antall legemidler og metodergjennom denne unntaksordningen. En konkreti-sering av denne avgrensingen vil utredes nær-mere av relevante etater i samråd med de regio-nale helseforetakene. En risiko knyttet til forsla-get om en unntaksordning er at legemiddelindus-trien tilpasser sine søknader om offentlig finansi-ering av legemidler med sikte på å komme innunder ordningens avgrensninger, for eksempelgjennom å søke om finansiering av et legemiddelfor en rekke smale, men relaterte indikasjonerhver for seg. Det må utredes nærmere hvordandenne risikoen kan minimeres og det kan sikres


at avgrensningen er hensiktsmessig. Det kan foreksempel være aktuelt å se søknader om finansi-ering av flere smale indikasjoner knyttet tilsamme virkestoff eller legemiddel i sammenheng,og det kan være aktuelt å legge vekt på rimelighe-ten av pris i forhold til utviklingskostnader. Det erlegitimt at industrien ønsker en rimelig avkast-ning på utviklingskostnader knyttet til legemidler,men myndighetene bør ikke legge til rette for enpraksis der industrien kan kreve urimelig høyepriser for sine produkter.

11.4.7 Videreføring av individuell stønad for legemidler som blir finansiert over folketrygden i dag

Tilpasninger i systemene i etterkant av Stortin-gets behandling av denne meldingen vil i hoved-sak gjelde for nye legemidler som kommer påmarkedet. Hovedtrekkene i dagens ordning medindividuell stønad bør derfor videreføres for lege-midler som pasienter i dag får gjennom individuellstønad. Brukere av disse legemidlene som i daghar et gyldig vedtak om individuell stønad skalfortsatt kunne få behandlingen dekket. Det kanvære aktuelt å gjennomføre metodevurderinger avenkelte legemidler som i dag finansieres over indi-viduell stønad.

I dag faller enkelte pasienter med alvorlig syk-dom utenfor regelverket for individuell stønad,fordi de har en sykdom som verken er omfattet aven refusjonskode eller regnes som sjelden. Detforeslås derfor å oppheve bestemmelsene idagens § 3 i blåreseptforskriften, og erstatte medén ordning der alvorlig sykdom vil være et grunn-vilkår.

Bidragsordningen for legemidler, jf. folke-trygdloven § 5-22, innebærer at folketrygden yterstønad til legemidler der verken alvorlighet, nytteeller ressursbruk er vurdert. Det ytes bidrag tilmange legemidler som ikke oppfyller vilkår forblåreseptdekning, for eksempel behandling avsykdom som ikke regnes som alvorlig, kortvarigekurer mv. En videreføring av bidragsordningen vilderfor kunne undergrave blåreseptordningen.Samtidig dekkes det over bidragsordningen en delbehandlinger for alvorlig sykdom som i dag fallerutenfor blåreseptregelverket, men som tilfredsstil-ler prinsippene for prioritering. Legemidler somtilfredsstiller prinsippene for prioritering børomfattes av blåreseptordningen. Den administra-tive håndteringen av bidragsordningen i HELFOer i tillegg ressurskrevende. Departementet fore-slår derfor at det vurderes nærmere om den gene-relle bidragsordningen for legemidler bør avvik-les. Særordningene for infertilitetsbehandling og

Boks 11.5 Program for høyspesialisert teknologi i England

England har utviklet egne prosesser for å vur-dere og beslutte innføring av nye metoder tilbehandling av svært små pasientgrupper gjen-nom NICE sitt program for høyspesialisert tek-nologi.1 NICE i England har i sine retningslinjerlagt til grunn at de skal evaluere legemidler tilbehandling av sjeldne tilstander (orphan drugs)på samme måte som andre legemidler (NICE2013). De har imidlertid egne prosedyrer for åvurdere legemidler og metoder til behandling avsvært små pasientgrupper. NICE begrunnerdenne prosedyren med at i) pasientgrunnlageter så lite at datakvalitet blir for svakt for en kon-vensjonell metodevurdering og ii) at en høyerepris kan aksepteres for å gi industrien en rimeligavkastning og at denne prisen i de fleste tilfellervil være så høy at behandlingen ikke vil værekostnadseffektiv. NICE anbefaler behandlin-gene over en tidsbegrenset periode og legger tilgrunn en prosess for reevaluering av tiltakeneetter denne perioden. De vurderer også hva somvil være en rimelig kostnad av medisinen i for-

hold til leverandørens kostnader til produksjon,forskning og utviklingskostnader for en metodetil bruk for en begrenset pasientgruppe. NICEhar satt egne kriterier for innlemming i pro-grammet om høyspesialisert teknologi. Disseinnebærer bl.a. at behandling sannsynliggjør enbetydelig gevinst for pasienten (bedre adminis-trasjon, bedre effekt eller bedre bivirkningspro-fil) og at det er tilfredsstillende dokumentasjonfor å kunne vurdere teknologien. Pasientgrup-pen som det finnes indikasjon for må viderevære så liten at behandlingen ofte er konsen-trert til et fåtall sentre i NHS. Tilstanden tilpasientgruppen skal videre være kronisk ogalvorlig. Programmet har et relativt lite omfang.I 2015 publiserte NICE to retningslinjer ombruk av legemidler innenfor ordningen. Femnye retningslinjer er under utarbeidelse.

1 https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/our-programmes/nice-guidance/nice-highly-specialised-technologies-guidance


prevensjon til jenter mellom 16 og 20 år er begrun-net i andre hensyn enn ordningen for øvrig.

I lys av forslagene i denne meldingen og Stor-tingets behandling vil departementet sende påhøring forslag til endringer i regelverket for blåre-septordningen, inkludert både forhåndsgodkjentog individuell stønad. Vurderingen av bidragsord-ningen vil sees i sammenheng med regelverks-gjennomgangen av blåreseptordningen.

11.4.8 Legge til rette for rabattavtaler og anbud

Det er i dag ikke lagt til rette for å oppnå rabatterpå legemidler finansiert av folketrygden. Det kanimidlertid være et potensiale for prisreduksjon. IMeld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen –Riktig bruk – bedre helse ble følgende forslag pre-sentert:

«Regjeringen vil, for å oppnå lavest mulig prispå legemidler, utrede hvilke endringer i regel-verket, herunder opphevelse av forbudet motetterskuddsvise rabatter, som er nødvendig forå legge til rette for prisrabatter for legemidlersom finansieres av folketrygden.»

På sykehus har Legemiddelinnkjøpssamarbeidet(LIS) gjennomført anbud i flere år. I juni 2015 fikkLIS mandat fra de regionale helseforetakene tilogså å gjennomføre forhandlinger med enkeltpro-dusenter. Departementet mener det bør legges tilrette for å fremforhandle avtaler, inkludert rabat-ter, også for legemidler som finansieres av folke-trygden, jf. Prop. 83 L (2015–2016) Endringer ilegemiddelloven (refusjonskontrakter og rabat-ter). Avtaler kan være basert på forhandlingermed legemidlets rettighetshaver eller, i tilfellerder det finnes flere alternative legemidler, basertpå anbud eller anbudsliknende prosesser.

11.4.9 Bagatellgrensen for legemidler

I henhold til dagens regelverk skal ikke forhånds-godkjent refusjon innvilges uten Stortingets sam-tykke dersom det vil lede til en utgiftsøkning forfolketrygden som overstiger 25 mill. kroner i detfemte året etter innvilgelse. Grensen ble hevet fra5 til 25 mill. kroner med virkning fra 1. januar 2015.I kongelig resolusjon 6. juni 2003 ble det gitt føl-gende begrunnelse for å innføre budsjettkontroll:

«Det er Regjeringens mål å få til en sikker,effektiv og rasjonell legemiddelbruk. Priorite-ring av helsetiltak er imidlertid et politisk

spørsmål av stor betydning. Statens legemid-delverk vurderer på denne bakgrunn om kost-nadene ved bruk av legemidlet står i et rimeligforhold til den behandlingsmessige verdi og tilkostnader forbundet med alternativ behand-ling. Sett i et slikt lys vil svært mange legemid-ler kunne regnes for å være kostnadseffektive.Hva som regnes som en samfunnsøkonomiskgevinst, er likevel et normativt spørsmål, somkan vurderes på forskjellige måter. I sisteinstans beror slike spørsmål på en politiskavveining av kostnader mot nytte.

Hvis alle kostnadseffektive legemidler utenvidere skal gis refusjon, vil legemidler bli unn-dratt denne prioriteringen og alltid ha en første-prioritet sammenlignet med andre kostnadsef-fektive helsetiltak. Det er ikke helsepolitiskgrunnlag for en slik favorisering av legemid-ler.»

Bagatellgrensen gjør at legemidler med lave tilmoderate budsjettkonsekvenser raskt kan tas ibruk dersom de oppfyller kriteriene for forhånds-godkjent refusjon, samtidig som legemidler medstore budsjettkonsekvenser må legges fram forStortinget for endelig beslutning. Bagatellgrensenfungerer som en mekanisme for kostnadskontrollfor folketrygdens budsjett. Grensen gjelder imid-lertid ikke for legemidler som dekkes over ord-ningen med individuell stønad.

Når Statens legemiddelverk behandler søk-nader om forhåndsgodkjent refusjon, blir utgifts-veksten for folketrygden beregnet ut fra antatterefusjonsutgifter til legemidlet fem år etter tids-punktet for refusjonsvedtaket, med fradrag forutgifter som ellers ville kommet etter individuellstønad og til konkurrerende legemidler medsamme målgruppe. Med forslaget om at alle lege-midler som finansieres av folketrygden skal meto-devurderes og underlegges kostnadskontroll, vilen videreføring av dagens bagatellgrense inne-bære at vesentlig flere refusjonssaker må fore-legges Stortinget. Dette utfordrer det legemiddel-politiske målet om rask tilgang til effektive lege-midler. Refusjonssaker for legemidler som oversti-ger bagatellgrensen kan bli liggende i departe-mentet i lengre tid fordi det må prioriteres midleri den ordinære budsjettprosessen. Dette er et liteforutsigbart system for pasientene, myndigheteneog legemiddelindustrien. Denne utfordringen vilforsterkes dersom en del av legemidlene som tidli-gere ble finansiert over individuell stønad må god-kjennes i budsjettprosessen i Stortinget.

Heving av bagatellgrensen for legemidler erderfor en forutsetning for at de foreslåtte endrin-


gene i finansieringsordningene på folketrygdenkan gjennomføres, uten at det i praksis hindrerrask tilgang til effektive legemidler. Samtidig sik-res kostnadskontroll for folketrygden. En hevinglegger til rette for at nye legemidler som meddagens ordning kunne blitt finansiert over indivi-duell stønad, i framtiden vil underlegges metode-vurderinger, og kunne tas opp i blåreseptordnin-gen av Statens legemiddelverk uten å måtte god-kjennes av Stortinget. Det foreslås at bagatell-grensen heves til 100 mill. kroner for å unngå atflere legemiddelsaker enn i dag må godkjennes ibudsjettprosessen av Stortinget. Det foreslås sam-tidig at begrepet bagatellgrense erstattes medbegrepet fullmaktsgrense.

11.5 Prioritering og legemidler i utprøvende behandling

En behandling er utprøvende når en pasient får til-gang til et legemiddel, selv om det ikke foreliggertilstrekkelig kunnskap om legemidlets effekt ogsikkerhet. Enkeltpasienter tilbys i dag utprøvendebehandling med legemidler på to måter. Entensom behandling av tilstander som faller utenfor etlegemiddels godkjente indikasjonsområde (offlabel-bruk av et legemiddel) eller ved at pasientenfår tilbud om å delta i kliniske studier med lege-midler der effekt og sikkerhet testes ut (fase I-III ikliniske studier). Slik behandling finansieres ihovedsak av sykehusene. Off label-bruk av selvad-ministrerte legemidler kan videre finansieresgjennom individuell stønad. Utprøvende behand-ling representerer en mulighet for bedre livskvali-tet eller flere leveår for pasienter med alvorlig syk-dom. Ved igangsetting av utprøvende behandlingkan det foreligge noe dokumentasjon av nytte forpasienter, men ikke i et omfang som dannergrunnlag for metodevurderinger på gruppenivå.

Det vil være krevende å anvende prinsippenefor prioritering for å vurdere legemidler som bru-kes utenfor godkjent indikasjon og som har litenog/eller usikker dokumentasjon av effekt – som ertilfellet ved utprøvende behandling. Målet om like-verdig tilgang, samt ønsket om utvikling av eller ågi tilbud om nye behandlingsmetoder der det ikkefinnes gode alternativer, innebærer imidlertid atdet er viktig med et systematisk rammeverk forbruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon.Det er spesielt viktig å kunne dokumentere effektav legemiddelbehandlingen som gis utenfor god-kjent indikasjon slik at det på sikt kan tas beslut-ninger om behandlingen skal videreføres til denenkelte pasient, og eventuelt vurderes gjennom en

metodevurdering på gruppenivå. Det er videreønskelig at prinsippet om at finansieringsansvaretskal følge behandlingsansvaret også skal gjeldefor legemidler i utprøvende behandling.

I Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet –trygge tjenester ble utprøvende behandling defi-nert som (s. 105):

«Begrepet utprøvende behandling brukes idenne stortingsmeldingen om all behandlingder effekt, risiko og bivirkninger ikke er til-strekkelig dokumentert til at behandlingenkan inngå i det ordinære behandlingstilbudet.Det betyr at utprøvende behandling dekkerbåde behandling som prøves ut i kliniske stu-dier og udokumentert behandling som gisutenfor kliniske studier.»

Denne forståelsen av utprøvende behandling blevidereført med Meld. St. 28 (2014–2015) Legemid-delmeldingen – Riktig bruk – bedre helse. Eteksempel på en klinisk studie der et legemiddel tes-tes ut utenfor godkjent indikasjonsområde er RituxME-studien. Dette er en klinisk multisenterstudiesom har til formål å bekrefte eller avkrefte resulta-tet fra to mindre kliniske studier som har vist kli-nisk bedring etter bruk av legemidlet rituximab,som har indikasjon for lymfatisk leukemi, hos engruppe pasienter med myalgisk encefalopati (ME).

Det ble i forbindelse med Meld. St. 10 (2012–2013) God kvalitet – trygge tjenester utarbeidetnasjonale prinsipper for hvordan utprøvendebehandling skal tilbys, jf. boks 11.6 nedenfor. Forå legge til rette for innsamling av dokumentasjonav effekt av behandlingen og pasientsikkerhet børutprøvende behandling som hovedregel tilbysinnenfor rammen av en klinisk studie. Prinsippenefor utprøvende behandling åpner for at slikbehandling unntaksvis kan tilbys enkeltpasienter(off label-bruk) når gitte forhold er oppfylt. For-målet med de nasjonale prinsippene er bl.a. å få etbedre beslutningsgrunnlag om legemidlets effektog sikkerhet på et tilsvarende nivå som øvrigelegemidler, slik at dokumentasjonen tilfredsstillerkravene som stilles til dokumentasjon av nytte i enmetodevurdering (for eksempel fase II/III-stu-dier). Dokumentasjon av effekt av behandling ihelse- og kvalitetsregistre og elektroniske kurve-systemer vil kunne være viktige virkemidler.

For å få økt kunnskap om utprøvende behand-ling utenfor rammen av kliniske studier er det gittet oppdrag til Helsedirektoratet i 2016 om å finneen egnet metode for å kartlegge slik bruk. Nårenkeltpasienter tilbys behandling med legemidlerutenfor godkjent indikasjonsområde, er det i til-


legg viktig å dokumentere og evaluere effekt avbehandling for den enkelte pasient.

Pasienter og pasientforeninger har i flere sam-menhenger tatt til orde for at pasienter bør gis retttil utprøvende behandling. Det vil variere hvilketilstander det gjennomføres utprøvende behand-ling for, og det vil variere i hvilken grad en kon-kret pasient vil passe i en aktuell klinisk studie.Utprøvende behandling er dermed i sin natur ettilbud som ikke ytes til alle, og det vil slik sett ikkevære mulig å gi pasienter en rett til slik behand-ling. Departementet vil imidlertid peke på betyd-ningen av å tydeliggjøre begrepsbruk, rammer ogregelverk for hvordan slik behandling kan tilbysmed utgangspunkt i de nasjonale prinsippene forutprøvende behandling og dagens regulering avforskning og pasientbehandling.

Det er primært leger i spesialisthelsetjenestensom initierer og gjennomfører utprøvendebehandling av pasienter gjennom kliniske studierog på individuell basis ut fra en helsefaglig vurde-ring. Det er fra 2016 etablert et felles program forklinisk behandlingsforskning i de regionale helse-foretakene, som vil gi flere pasienter tilgang tilutprøvende behandling gjennom deltakelse i kli-niske studier. De regionale helseforetakene eta-blerer, i samarbeid med forskningsinformasjons-systemet CRIStin og de regionale etiske komite-ene for helsefaglig og medisinsk forskning, ennasjonal database som skal gi oversikt over kli-niske intervensjonsstudier. Denne vil bidra til øktkunnskap om utprøvende behandling som gisinnenfor rammen av en klinisk studie.

Off label-bruk av legemidler som kan tas avpasienten selv kan refunderes på blå resept etterindividuell søknad. Det stilles krav om at legemid-let skal ha en dokumentert effekt, og at legemidlermed markedsføringstillatelse skal være forsøktførst dersom det finnes. HELFO vurderer i hverenkelt sak om effekten av legemidlet er tilstrekke-lig dokumentert. HELFO stiller ingen krav til opp-følging av off label-bruk. Departementet vil vur-dere nærmere hvordan det bedre kan legges tilrette for at off-label bruk av legemidler finansiertover folketrygden er i tråd med de nasjonale prin-sippene for utprøvende behandling i praksis. Hel-sedirektoratet vil derfor få i oppdrag å kartleggeomfanget av og ressursbruk knyttet til individuellesøknader om stønad til legemidler uten norsk mar-kedsføringstillatelse og markedsførte legemidlerbrukt utenfor godkjent indikasjon. Kartleggingenvil kunne gi et grunnlag for en nærmere vurderingav hvor grensen for utprøvende behandling børgå, avklaring av finansieringsansvar mellom folke-trygden og sykehusene, samt hvordan det prak-tisk kan legges til rette for ev. endringer.

En mer systematisk bruk av legemidler offlabel for enkelte pasientgrupper reiser problem-stillinger knyttet til vurdering av dokumentasjonog kunnskapsgrunnlag som grunnlag for en vur-dering av om behandlingen bør anses som etablertpraksis. Det kan være aktuelt å vurdere kunn-skapsgrunnlag for off label-bruk i spesialisthelse-tjenesten i system for innføring av nye metoder.

11.6 Særskilte finansieringskilder for legemidler

Det har fra ulike hold blitt fremmet forslag til nyefinansieringsmekanismer for legemidler, her-under forslag om etablering av et fond for finansi-

Boks 11.6 Nasjonale prinsipper for utprøvende behandling

Regelverket for gjennomføring av kliniske stu-dier bidrar til å ivareta krav til faglig forsvarlig-het, herunder faglig begrunnede inklusjons-og eksklusjonskriterier, informasjon til pasien-ten, samtykke, oppfølging og overvåking avpasienten og vitenskapelig dokumentasjon avbehandlingseffekt. Prinsippene for utprø-vende behandling åpner for at slik behandlingunntaksvis kan tilbys enkeltpasienter når gittebetingelser er oppfylt. I hovedtrekk handlerdette om at det skal være:– Konkludert med at behandlingen er faglig

forsvarlig med utgangspunkt i en vurderingav tilgjengelig kunnskap og/eller erfarin-ger om metodens mulige effekter og bivirk-ninger

– Gitt tilstrekkelig informasjon om behand-lingstilbudet og pasienten aktivt har med-virket i valg av behandlingsmetode

– Etablert protokoller for bruk av behandlin-gen

– Utarbeidet rutiner for oppfølging og over-våkning av pasienter som mottar behand-lingen

– Etablert rutiner for rapportering av bivirk-ninger og effekt av behandlingen som sys-tematisk kan sammenstilles for alle pasien-ter som får behandlingen

Departementet har gjennom eierstyringenpålagt helseregionene å legge disse prinsip-pene til grunn for utprøvende behandling.


ering av legemidler og forslag om etablering av enmekanisme for midlertidig finansiering av lege-midler i påvente av beslutning i Beslutnings-forum. Begge forslagene bryter etter departe-ments vurdering med prinsippene for prioriteringog målet om likeverdig tilgang. I tillegg menerdepartementet at forslagene vil svekke myndighe-tenes forhandlingsposisjon overfor legemiddelin-dustrien. Dette kan føre til at man for helsetje-nestens ressurser oppnår færre gode leveår ennman ellers kunne ha gjort.

11.6.1 Nasjonalt fond for finansiering av legemidler

Et nasjonalt fond har ved flere anledninger blitttrukket fram som en mulig finansieringskilde forlegemidler, både som en kilde til midlertidig ogpermanent finansiering. Eksempelvis har Kreftfo-reningen, Legemiddelindustrien (LMI) og OsloCancer Cluster tatt til orde for et kreftmedisin-fond1 i en felles artikkel i 2013:

«Et kreftmedisinfond vil kunne gi offentligesykehus kostnadsdekning for nye kreftmedisi-ner over en 2–3 årsperiode og sikre kreftpasi-enter i Norge lik og raskere tilgang til ny kreft-medisin. (…) Et rikt land som Norge kan ikkevære bekjent av at vi ikke kan gi nye legemid-ler, som fagmiljøene anbefaler, til pasientersom trenger dem. Det er tross alt sykehusetskreftspesialister som er best i stand til åbestemme hvilke godkjente legemidler som erbest for pasienten.»

I England finnes det et eget fond for finansieringav kreftlegemidler, The Cancer Drug Fund. Fon-det ble etablert i 2010. Fondet innebærer at myn-dighetene i England setter av midler for å finansi-ere kreftlegemidler som ikke har blitt godkjent avNICE, og som derfor ikke er tilgjengelige i denoffentlige helsetjenesten, NHS. Årsaken til at kreft-legemidlene ikke er godkjent av NICE for ordinæroffentlig finansiering kan bl.a. være at legemidleneikke er kostnadseffektive. Det uttalte målet medfondet er at det skal bli lettere for befolkningen iEngland å få tilgang til behandling. NHS er i enprosess med å endre fondet i sin nåværende form.I et offentlig høringsnotat for endringer av fondetbegrunnet NHS dette med at fondets strukturmedførte at en økende del av budsjettet ble brukttil kreftmedisin der man ikke hadde oversikt over

den faktiske nytten av behandlingen. NHS harvarslet en ny ordning som innebærer at alle nyekreftlegemidler først må metodevurderes avNICE. Ordningen skal inkludere klare inngangs-og utgangskriterier for legemidler som finansieresav fondet. Den nye ordningen vil tre i kraft 1. juli2016.

Et nasjonalt fond for finansiering av legemidlervil etter departementets vurdering innebære atbehandling med legemidler unntas de sammeprinsippene for prioritering som all annen pasient-behandling. Dersom legemiddelbehandling skalvurderes etter de samme prinsippene for priorite-ring som annen pasientbehandling ser ikke depar-tementet grunn til at dette skal finansieres sær-skilt. Tvert imot vil en slik ordning kunne hindrelikeverdig tilgang til helsetjenester på tvers avpasientgrupper.

Det samme resonnementet vil etter departe-mentets vurdering gjelde for finansiering av lege-midler til en særskilt pasientgruppe gjennom etnasjonalt fond. Legemidler til denne pasientgrup-pen vil da unntas de samme prinsippene for priori-tering som legemiddelbehandling til alle andrepasientgrupper. Dette vil hindre likeverdig tilgangtil legemidler på tvers av pasientgrupper. I tilleggkan forslaget undergrave myndighetens forhand-lingsposisjon overfor industrien og bidra til høy-ere priser på disse legemidlene. Det vil redusereantallet gode leveår som ressursene i helsetje-nesten kan gi.

11.6.2 Midlertidig finansiering av legemidler under metodevurdering

I forbindelse med etablering av systemet for innfø-ring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten hardet i de siste årene vært diskusjon om tilgang tillegemidler som er under metodevurdering isystemet. Beslutningsforum har vært tydelige påat et legemiddel på generelt grunnlag ikke skalvære tilgjengelig i perioden fra innsendelse av for-slag til beslutning om ev. bruk. Det finnes unntakfra denne hovedregelen.

Legemidler med markedsføringstillatelse ergodkjent med hensyn til sikkerhet og effekt, ogdet er vurdert at nytten for pasienter ved å ta ibruk legemidlet er større enn risikoen. Flere harderfor hevdet at legemidler med markedsførings-tillatelse bør tilbys pasienter med et medisinskbehov så raskt som mulig etter godkjenning avmarkedsføringstillatelsen.

Prinsippene for prioritering som foreslås idenne meldingen skal understøtte størst muliggrad av likebehandling på tvers av pasientgrupper

1 http://www.lmi.no/aktuelt-fra-lmi/2013/09/vi-trenger-et-kreftmedisinfond


og tilstander. Dersom det åpnes for at enkeltpasi-enter eller grupper av pasienter i utstrakt gradskal kunne ta i bruk behandling uten at prinsip-pene for prioritering som er foreslått i denne mel-dingen er lagt til grunn, bryter dette med hensy-net til likebehandling.

Rask tilgang til effektive legemidler er en vik-tig målsetning. Det er derfor viktig at saksgangenfra legemidler meldes inn for metodevurdering tilbeslutning om finansiering fra Statens legemiddel-verk eller de regionale helseforetakene foreliggerforegår så raskt som mulig. I tillegg har syke-husene og industrien i mange tilfeller brukt tid påforhandlinger om rabatter, fordi listeprisen harvært for høy. Både legemiddelindustrien og myn-dighetene har derfor et ansvar for at disse proses-sene er så raske og effektive som mulig.

Særskilt finansiering i påvente av at metode-vurderinger ferdigstilles og beslutning om finansi-ering foreligger kan svekke industriens insentivertil å framskaffe og sende inn dokumentasjon, ogsvekke myndighetenes muligheter til forhandlin-ger om pris. Etter departementets vurdering vilforslaget om midlertidig finansiering derforkunne virke mot sin hensikt.

Departementet vil for øvrig vise til at det i dageksisterer en ordning som produsenter kanbenytte for å gjøre legemidler uten markeds-føringstillatelse tilgjengelig for en gruppe pasien-ter, Compassionate use program (CUP). Statenslegemiddelverk vurderer og godkjenner legemid-ler i ordningen. Det er flere forutsetninger sommå være til stede for at en produsent kan søke omgodkjenning for et aktuelt legemiddel. Det måbl.a. finnes tilstrekkelig dokumentasjon på lege-midlets effekt og sikkerhet, og nytte-risikoforhol-det må anses som overveiende positivt for denaktuelle pasientgruppen. Søker skal ha sendt innsøknad om markedsføringstillatelse og/eller hapågående kliniske studier på det aktuelle produk-tet. Det er opp til legemiddelprodusent, behand-lende institusjon og eventuelt apoteket å avtaleprisen på legemidlet som omfattes av CUP. Lege-midlene i CUP skal være gratis for pasienten.

11.7 Oppsummering

Regjeringen vil:– Vurdere overføring av finansieringsansvaret

for enkeltlegemidler eller grupper av legemid-ler fra folketrygden til de regionale helseforeta-kene, basert på en målsetting om at finansier-ingsansvaret for legemidler skal følge behand-lingsansvaret.

– Utrede et system for avklaring av finansierings-ansvar mellom folketrygden og de regionalehelseforetakene før legemidler får markeds-føringstillatelse.

– Revidere regelverket for legemidler finansiertover folketrygden i tråd med de foreslåtte prin-sippene for prioritering og Stortingets behand-ling av denne meldingen.

– Innføre krav om metodevurdering for alle nyelegemidler som vurderes for offentlig finansi-ering, basert på de foreslåtte prinsippene forprioritering og Stortingets behandling avdenne meldingen. Forslaget forutsetterendringer i bagatellgrensen.

– Påse, gjennom eierstyring, at de regionale hel-seforetakene endrer prinsippene som ligger tilgrunn for innføring av nye legemidler i spesia-listhelsetjenesten, i tråd med forslagene tilprinsipper for prioritering og Stortingetsbehandling av denne meldingen.

– Vurdere nærmere om den generelle bidrags-ordningen for legemidler bør avvikles.

– Legge til rette for rabattavtaler mellom lege-middelindustrien og staten, for legemidler somfinansieres over folketrygden, jf. framleggel-sen av Prop. 83 L (2015–2016) Endringer ilegemiddelloven.

– Heve bagatellgrensen for legemidler til 100mill. kroner. Forslag om heving vil fremmes ide ordinære budsjettprosessene.

– Videreføre dagens ordning med individuell stø-nad for legemidler som allerede finansieresover denne ordningen, men med enkelte juste-ringer basert på de foreslåtte prinsippene forprioritering. Alvorlighet innføres som et grunn-vilkår, og det vil ikke lenger gis stønad på bak-grunn av at en sykdom er sjelden. Det kan i til-legg være aktuelt å gjennomføre metodevurde-ring av enkelte legemidler som i dag finansieresover individuell stønad. Alle pasienter som hargyldig vedtak vil fortsatt kunne få stønad uav-hengig av de foreslåtte endringene.

– Etablere en ordning der det ved vurdering avtiltak rettet inn mot særskilt små pasientgrup-per med svært alvorlig tilstand, eksempelvisbarn med medfødte genetiske sykdommer, derdet ofte ikke finnes god dokumentasjon av nyt-ten, kan aksepteres en høyere ressursbruk ennfor andre tiltak. Rammene for et slik systemutredes nærmere, bl.a. knyttet til strenge kravtil monitorering for å dokumentere nytten avbehandling, system for reevaluering og meka-nismer for å motvirke uønskede tilpasningerfra legemiddelindustrien.


12 Virkemidler for å understøtte prioriteringer

For å bidra til ønsket prioritering må de foreslåtteprinsippene for prioritering reflekteres i relevantevirkemidler på ulike nivåer. På klinisk nivå er bl.a.prioriteringsforskriften og ulike former for fagligebeslutningsstøtteverktøy sentrale virkemidler. Pågruppenivå er de sentrale virkemidlene bl.a. knyt-tet til innretningen av beslutningssystemene i Sta-tens legemiddelverk og i de regionale helseforeta-kene. På administrativt nivå er bl.a. veiledere forhelseøkonomiske analyser, utdanningstiltak ogveiledere for utviklingsplaner i spesialisthelsetje-nesten relevante virkemidler. På politisk nivåhandler det først og fremst om å etterstrebe atbeslutningsgrunnlaget inneholder vurderinger oganalyser som er basert på prinsippene for priorite-ring.

I dette kapittelet skisseres aktuelle endringerog utviklingsprosesser basert på forslagene tilprinsipper for prioritering i denne meldingen.Departementet vil følge opp dette arbeidet i lys avStortingets behandling av meldingen. Behovet forjusteringer i virkemidler knyttet til hhv. legemid-ler og egenfinansiering av helsehjelp er behandletsærskilt i hhv. kap. 11 og kap. 13.

12.1 Klinisk nivå

Beslutningene på klinisk nivå handler bl.a. omhvorvidt det skal gis helsehjelp, hvilken type hel-sehjelp pasienten bør få eller hvor lenge pasientenkan vente før det gis behandling. Med unntak avved vurdering av rett til nødvendig helsehjelp ispesialisthelsetjenesten er det i det kliniske arbei-det få strukturerte beslutningssystemer for priori-tering, og det er som regel den enkelte klinikersom fatter beslutninger basert på medisinskfagligskjønn. Det finnes imidlertid ulike verktøy forbeslutningsstøtte for helsepersonell og pasienterfor å understøtte prioriteringsbeslutninger, bl.a.nasjonale faglige retningslinjer og veiledere ogverktøy for samvalg, jf. kap. 5.

Det er usikkert i hvilken grad innretningen avdisse beslutningsstøtteverktøyene og prosesseneknyttet til utarbeidelse av dem er utformet i trådmed prinsippene for prioritering. Departementet

vil i etterkant av Stortingets behandling av dennemeldingen be Helsedirektoratet og øvrige etaterom at disse verktøyene for beslutningstøtte fram-over utvikles i tråd med prinsippene for priorite-ring. Nedenfor skisseres aktuelt utviklingsarbeidfor de ulike verktøyene på klinisk nivå.

12.1.1 Pasient- og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften

Prinsipper for prioritering må gjenspeiles i rele-vant regelverk, herunder pasientog brukerrettig-hetsloven og prioriteringsforskriften. Forslagenetil prinsipper for prioritering i denne meldingenmedfører etter departementets vurdering ikkebehov for større materielle endringer i dette regel-verket. Det vil imidlertid i lys av forslagene tilprinsipper for prioritering i denne meldingenvære behov for mindre tilpasninger i begrepsbru-ken i prioriteringsforskriften.

Magnussengruppen drøftet hvordan alvorlig-het kan bringes inn i prioriteringsvurderingene tilspesialisthelsetjenesten på en tydeligere måte.Arbeidsgruppens primære tilrådning var å ta innalvorlighet i pasientog brukerrettighetsloven § 2-1 b slik at alvorlighet får betydning for hvem somskal gis rett til nødvendig spesialisthelsetjeneste.Et slikt forslag vil innebære en reversering av lov-endringene fra 2013, som trådte i kraft 1. novem-ber 2015, jf. nærmere omtale av disse endringene ikap. 4.

Departementet fremmet forslaget om å opp-heve skillet mellom rettighets- og behovspasien-ter i spesialisthelsetjenesten i 2012. Departemen-tet påpekte at skillet mellom rettighets- og behov-spasienter ikke vil bidra til god prioritering oglikeverdig behandling. Det samme gjelder i dag.Det å sette pasienter i to ulike kategorier, gir ikkeautomatisk god prioritering og gode pasientforløp.Det er viktig at alle pasienter får de samme rettig-hetene og at hensynet til likeverdig tilgang oglikebehandling blir ivaretatt. Et bredt flertall avhøringsinstansene var enig i at dette skillet varvanskelig både i juridisk og medisinsk forstand.Departementet vil i lys av dette ikke følge opp denprimære tilrådningen fra Magnussengruppen om


å reversere lovendringene i pasientog brukerret-tighetsloven som trådte i kraft 1. november 2015.

Som et alternativ foreslo Magnussengruppen åbeholde lovreguleringen, men at alvorlighet tyde-liggjøres i prioriteringsforskriften. Departementetvil som nevnt gå igjennom relevant regelverk ietterkant av Stortingets behandling av denne mel-dingen. I dette arbeidet er det naturlig å se hen tildette forslaget fra arbeidsgruppens rapporten.

12.1.2 Prioriteringsveilederne og henvisningsveilederen

Helsedirektoratet har i samarbeid med aktører ihelsetjenesten og pasientorganisasjoner utarbei-det prioriteringsveiledere for tildeling av rett tilnødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten.Pasient- og brukerrettighetsloven og priorite-ringsforskriften er det lovmessige grunnlaget forprioritering av pasienter som henvises til spesia-listhelsetjenesten. I prioriteringsveiledernebegrunnes konkrete, faglige anbefalinger for til-deling av rett direkte ut fra gjeldende prinsipperfor prioritering. Det vises til kap. 4.2 og 5.5.1 derprioriteringsveilederne er omtalt nærmere. I til-legg har Helsedirektoratet utarbeidet en henvis-ningsveileder som skal bidra til at henvisninger tilspesialisthelsetjenesten inneholder opplysningersom er nødvendige for å vurdere om pasientenhar rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthel-setjenesten og fastsettelse av frist.

I lys av Stortingets behandling av denne mel-dingen kan det være behov for å revidere priorite-ringsveilederne og henvisningsveilederen slik atdisse verktøyene er i samsvar med reviderte prin-sipper for prioritering.

12.1.3 Nasjonale faglige retningslinjer

De nasjonale faglige retningslinjene inneholdersystematisk utviklede, faglig anbefalinger sometablerer en nasjonal standard for utredning,behandling og oppfølging av pasientgrupper, bru-kergrupper eller diagnosegrupper, jf. nærmerebeskrivelse i kap. 5.5.1. Prosessen for utvikling avretningslinjer følger internasjonalt anerkjentemetoder og bygger i prinsippet på systematiskekunnskapsoppsummeringer, gradering av kvalite-ten på kunnskapsgrunnlaget, systematisk utarbei-delse av anbefalinger, brukermedvirkning, bredfaglig representasjon og bredt gjennomførtehøringer. Nasjonale faglig retningslinjer er sen-trale, normative virkemidler som Helsedirektora-tet har til disposisjon for å bidra til og etablere enkunnskapsbasert praksis.

Norheimutvalget skrev følgende om fagligeretningslinjer og veiledere som verktøy for priori-tering (NOU 2014: 12, s. 67):

«Det er kun noen få retningslinjer, for eksem-pel retningslinjen om primærforebyggingen avhjertekarsykdommer som tydelig og direktebegrunner valg med henvisning til kostnadsef-fektivitet. Det har heller ikke internasjonaltvært vanlig å legge eksplisitt vekt på kostnaderved utforming av retningslinjer, men her skjerdet en endring i enkelte land, for eksempelEngland. Etter utvalgets vurdering har ikke detstore potensialet for prioritering med støtte ifaglige retningslinjer, både for fastleger ogleger i spesialisthelsetjenesten, vært tilstrekke-lig erkjent og utnyttet.»

Utvalget drøftet videre hvordan deres tre fore-slåtte kriterier for prioritering i helsetjenestenkunne iverksettes gjennom nasjonale, faglige ret-ningslinjer. Utvalget skrev (NOU 2014: 12, s. 172–173):

«Nasjonale, faglige retningslinjer og veiledereer, slik utvalget ser det, sentrale normative vir-kemidler for å bidra til kunnskapsbasert priori-tering. (…) Ved utarbeidelse av en nasjonal,faglig retningslinje bør det etterspørres infor-masjon relatert til de tre anbefalte priorite-ringskriteriene, helsegevinst, ressursbruk oghelsetap, både på kort og lang sikt. I tillegg kaninformasjon om eventuelle velferdsgevinsterog kostnader som påløper utenfor helsetje-nesten vurderes. I enkelte retningslinjer kandet også være aktuelt å vurdere informasjonom sosial ulikhet. Denne informasjonen måderetter vurderes samlet (…). Den sammen-veide prioriteringsinformasjonen vil dannegrunnlag for konkrete anbefalinger om hva kli-nikeren skal gjøre i ulike situasjoner. (…)Anbefalinger om hvilke pasienter som skal hahvilke typer helsehjelp, skal begrunnes åpent,med henvisning til de tre hovedkriteriene.Anbefalingenes legitimitet kan styrkes ved atalle berørte parter blir invitert til å delta i arbei-det, og at det gjennomføres en bred hørings-prosess før implementering. Helsepersonellbør også forholde seg aktivt til retningslinjer påsitt fagfelt.»

Departementet deler i stor grad Norheimutval-gets vurderinger. Riktige prioriteringer krevergod beslutningsstøtte. Faglige retningslinjer børetter departementets vurdering, og i tråd med


Norheimutvalgets anbefaling, utformes i tråd medprinsippene for prioritering foreslått i denne mel-dingen.

Norheimutvalget drøftet videre prioritering avhvilke retningslinjer som skal utvikles. Helsedi-rektoratet og tilsvarende fagmyndigheter i andreland har definert egne kriterier for å peke ut fag-områder med behov for normerende, nasjonaleretningslinjer. I Norge er prioriterte fagområderfor retningslinjeutvikling områder der man ønskerå hindre uheldig variasjon i tjenesten, sikre godkvalitet, sikre riktige prioriteringer, løse samhand-lingsutfordringer og sikre helhetlige pasientfor-løp. Utvalget skrev følgende om prioritering avretningslinjer som bør utvikles (NOU 2014: 12, s.174 og 175):

«Utvalget mener vi kan lære av erfaringer fraandre land, og at kriteriene bør revideres i lysav de overordnede kriteriene (…). Valg avhvilke kliniske retningslinjer som skal utvikles,bør være basert på gjennomtenkte kriterier.Det er etter utvalgets mening særlig grunn til åutvikle retningslinjer knyttet til:– Tiltak med stor potensiell helsegevinst– Tiltak med svakt dokumentert helsegevinst– Ressurskrevende tiltak– Tilstander eller risikofaktorer med stor syk-

domsbyrde– Områder med stor praksisvariasjon

Videre bør utvikling av nasjonale, faglige ret-ningslinjer koordineres mot Helsedirektora-tets samlede virkemiddelapparat, for eksempelprioriteringsveiledere, arbeidet med kvalitets-indikatorer og helseregistre, tilskuddsordnin-ger og nasjonalt system for innføring av nyemetoder i spesialisthelsetjenesten.»

Departementet vil i etterkant av Stortingetsbehandling av denne meldingen be Helsedirekto-ratet om framover å innrette nasjonale faglige ret-ningslinjer i tråd med prinsippene for prioriteringsom foreslås i denne meldingen. Det bør i utarbei-delsen av den enkelte faglige retningslinje så langtsom mulig gjøres eksplisitte vurderinger av nytte,ressursbruk og alvorlighet som grunnlag for for-mulering av anbefalte tiltak. Det er en ressurskre-vende oppgave å utarbeide nasjonale faglige ret-ningslinjer, og det er viktig å anvende disse res-sursene slik at de gir størst mulig måloppnåelse.Med utgangspunkt i sitt lovpålagte mandat somnormerende myndighet gjennomfører Helsedi-rektoratet for tiden et utviklingsarbeid knyttet tilhvilke normerende produkter som skal utarbei-

des, strukturering av ulike normerende produkterog prosessene knyttet til dette. Som ledd iutviklingsarbeidet, vil direktoratet gjøre fagligeretningslinjer og andre normerende dokumentermer tilgjengelige digitalt og som en mer integrertdel av digitale beslutningsstøtteverktøy for helse-og omsorgstjenesten. Departementet vil be Helse-direktoratet vurdere hvordan innretningen avdette utviklingsarbeidet påvirkes av prinsippenefor prioritering foreslått i denne meldingen.

Alle nye retningslinjer fra Helsedirektoratetutvikles i nytt digitalt format som gjør det mulig åintegrere disse i elektronisk pasientjournal.Departementet vil understreke betydningen avdette utviklingsarbeidet som i større grad enn idag vil sikre at klinikeren får beslutningsstøtteunderveis i pasientkontakten. Integrering av ret-ningslinjer med det elektroniske journalsystemetvil også føre til at implementeringen av retnings-linjene bedres.

12.1.4 Kliniske etikk-komiteer

Kliniske etikk-komiteer (KEK) er tverrfaglig sam-mensatte komiteer med klinisk kompetanse ogkompetanse i etikk. KEK skal være et hjelpemid-del i møte med vanskelige etiske utfordringer i kli-nikken, bl.a. gjennom å bidra til systematiske drøf-tinger, ved å fremme tverrfaglighet og sikre atpasientenes og pårørendes perspektiv blir tilstrek-kelig belyst og vektlagt, jf. nærmere beskrivelse ikap. 5.5.1.

KEK skal i tråd med sitt mandat bl.a. bidra tiløkt etisk bevissthet og kompetanse om verdi-spørsmål knyttet til pasientbehandling, økt forstå-else av forholdet mellom klinisk-etiske problem-stillinger og spørsmål knyttet til ressursbruk ogprioriteringer i helseforetakene, stimulere til sys-tematisk etisk refleksjon og bidra til at pasienterog pårørende blir godt ivaretatt i møte med spesia-listhelsetjenesten. KEK bør bidra til at priorite-ringsdilemmaer som oppleves i kliniske situasjo-ner, blir identifisert og løftet til åpen debatt – i hel-seforetaket eller på nasjonalt nivå, slik det er visteksempler på i kap. 5 at KEK gjør i dag. Departe-mentets vurdering er at forslag til prinsipper forprioritering i denne meldingen ikke endrer KEKsin rolle.

12.2 Gruppenivå

12.2.1 Revisjon av prinsipper for prioritering

På gruppenivå er prinsippene for prioriteringutgangspunktet for gjennomføring av metodevur-


deringer. Disse analysene er en sentral del avbeslutningsgrunnlaget for hhv. Statens legemid-delverk og Beslutningsforum i de regionale helse-foretakene. I lys av Stortingets behandling avdenne meldingen vil det være nødvendig å revi-dere prinsippene og systemene for utarbeidelseog anvendelse av disse. Departementet vil i tilleggpålegge Statens legemiddelverk og de regionalehelseforetakene om å samarbeide nært om prakti-sering og tolkning av prinsippene for prioritering.

Tilpasning av regelverk og beslutnings-systemer for legemidler som følge av forslagene idenne meldingen er omtalt i kap. 11. Etter Stortin-gets behandling av denne meldingen vil departe-mentet utarbeide et høringsnotat med relevanteendringer i regelverket for legemidler finansiertover folketrygden. Departementet vil gjennom sineierstyring påse at de regionale helseforetakeneendrer prinsippene som ligger til grunn for innfø-ring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten itråd med forslagene til prinsipper for prioritering idenne meldingen.

12.2.2 Veiledere og retningslinjer for helseøkonomi og metodevurderinger

For å sikre at beslutninger fattes på bakgrunn avsamme prinsipper for prioritering i helsetjenestener det viktig at beslutningstakere og analytikereetterlever et sett med felles retningslinjer formetodevurdering. Departementet vil igangsette etarbeid med revidering av aktuelle sektorspesi-fikke veiledere og retningslinjer i lys av Stortin-gets behandling av denne meldingen. Dette gjel-der bl.a. Helsedirektoratets veileder for økono-misk evaluering av helsetiltak, Statens legemid-delverks retningslinjer for legemiddeløkonomiskeanalyser og Folkehelseinstituttets skjema formini-metodevurdering. Disse veilederne skalbygge på de samme prinsippene for prioritering.

12.2.3 Videreutvikling av systemet for innføring av nye metoder

Systemet for innføring av nye metoder i sykehusomfatter i utgangspunktet alle tiltak som benyttesi forebygging, utredning, diagnostikk, behandlingog rehabilitering av pasienter. Av 36 nye metodersom Beslutningsforum har tatt stilling til innen 1.mars 2016, er det kun tre som ikke er legemiddel-behandling. Et sentralt mål for systemet er atbeslutninger om innføring av nye metoder i syke-hus baseres på vurderinger av prinsippene for pri-oritering. En rekke tiltak er igangsatt for å bidra tilvidereutvikling av systemet:

– Metodevarsling. En metodevarslingsfunksjoner bygget opp ved Folkehelseinstituttet i sam-arbeid med Statens legemiddelverk, Helsedi-rektoratet og de regionale helseforetakene.Hensikten er å fremskaffe informasjon om nyttmedisinsk utstyr, prosedyrer og legemidler pået tidlig tidspunkt for å sikre godt planlagte ogkvalifiserte prioriteringsprosesser for innfø-ring av nye metoder i helsetjenesten. Funksjo-nen vil også kunne understøtte forberedelse avinnkjøpsprosesser.

– Mer helhetlig praksis knyttet til håndtering avmedisinsk utstyr: Tydeliggjøring av hvilketmedisinsk utstyr som er aktuelt for metodevur-dering og på hvilket nivå metodevurderingenskal gjennomføres: gjennom såkalt mini-meto-devurdering der beslutninger fattes på helse-foretaksnivå, eller metodevurderinger pånasjonalt nivå der beslutningene tas av Beslut-ningsforum.

– Oppdatering av skjema for mini-metodevurde-ring: Folkehelseinstituttet, i samarbeid medStatens legemiddelverk, Helsedirektoratet ogde regionale helseforetakene, videreutviklerskjema og veileder for mini-metodevurderin-ger i samarbeid med klinikere, bibliotekarer,controllere/økonomer og beslutningstakere isykehus. Dette legger til rette for økt bruk avmini-metodevurderinger og at nye metodersom innføres lokalt i sykehus blir vurdert etterprinsippene for prioritering.

– Spesialisert anskaffelses- og forhandlingskompe-tanse: En integrert del av prosessen fram motbeslutning i Beslutningsforum vil ofte væregjennomføring av prisforhandlinger med leve-randører av de aktuelle metodene som vurde-res. Dette er nødvendig for å klargjøre hvilketanslag på kostnadene Beslutningsforum skallegge til grunn for sine beslutninger. Komplek-siteten i både produktene og markedssituasjo-nen krever spesialisert innkjøps- og forhand-lingskompetanse. Etableringen av det nyenasjonale innkjøpsforetaket SykehusinnkjøpHF legger til rette for økt spesialisering, etable-ring av beste praksis og utvikling av standardi-serte prosesser, og vil understøtte arbeidet tilBeslutningsforum.

– Koordinering med anskaffelsesprosesser: Syke-husene kjøper inn medisinsk utstyr og annenteknologi ved bruk av lokale eller nasjonaleanbud. Inngåtte kontrakter med leverandørerav utstyr og teknologi vil legge føringer på hvil-ken type behandling sykehusene kan tilby ikontraktsperioden. Tettere samordning avanskaffelsesprosessene i Sykehusinnkjøp HF


og prosessene i systemet for innføring av nyemetoder kan legge til rette at anskaffelser av ogretningslinjer for bruk av nye metoder i størregrad blir sett i sammenheng med prinsippenefor prioritering. Det er et betydelig potensiale iå utvikle en god samordning av prosessene,helt fra metodevarslingsnivå og fram til beslut-ninger blir fattet, med virksomheten som byg-ges opp i Sykehusinnkjøp HF. Dette vil væreviktig for å understøtte rask og systematisk inn-og utfasing av metoder i spesialisthelsetje-nesten.

– Internasjonalt samarbeid: EU-kommisjonenplanlegger et omfattende prosjekt omtalt somJoint Action 3 innenfor metodevurderingerblant medlemslandene der Norge vil deltaaktivt. Et viktig mål med arbeidet er at med-lemslandene kan bruke felles metodevurderin-ger for nye metoder i de nasjonale prosessenefor innføring.

Departementet vil gjennom eier- og etatsstyrin-gen følge opp dette utviklingsarbeidet.

12.2.4 Om ev. rettslig regulering av systemet for nye metoder

Magnussengruppen mente at systemet for innfø-ring av nye metoder bør reguleres rettslig.Arbeidsgruppen viste til at prinsippene for vurde-ring av legemidler på folketrygden er regulert ilov og forskrift, mens organiseringen av prinsip-per for beslutninger i Beslutningsforum er fastsattgjennom eierstyring fra Helse- og omsorgsdepar-tementet og styrevedtak i de regionale helsefore-takene. Arbeidsgruppen skrev (Magnussen 2015,s. 63):

«Arbeidsgruppens vurdering er derfor atdagens ordning med Beslutningsforum på enhensiktsmessig måte bidrar til å sikre likebe-handling. Ordningen er imidlertid sprunget utfra og knyttet opp mot eksisterende helsefore-taksmodell. Arbeidsgruppen ser derfor etbehov for å regulere den ordningen som, defacto, eksisterer i dag slik at den også vil gjeldeunder andre modeller for organisering og sty-ring av spesialisthelsetjenesten, og at oppnev-ning av et slikt statlig avgjøringsorgan leggestil departementet. Dette kan sikre en likebe-handling av pasienter på gruppenivå, på tversav nivåer og institusjoner, og uavhengig avøvrig organisering av spesialisthelsetjenesten.(…)

Når det gjelder beslutninger om bruk nyemetoder i spesialisthelsetjenesten, er det somnevnt allerede etablert et nasjonalt system forinnføring av nye metoder og et beslutnings-forum. Som en ytterligere styrking av dette,samt for å sikre en nasjonal enhetlig priorite-ringspraksis som er uavhengig av organisa-sjonsmodeller i spesialisthelsetjenesten fore-slår arbeidsgruppen, som nevnt over, en nybestemmelse i spesialisthelsetjenestelovensom pålegger departementet å oppnevne etorgan som skal vurdere innføring av legemid-ler og metoder i spesialisthelsetjenesten. Dettekan være de samme personene som i dag sitteri beslutningsforum, men dette står det fritt tildepartementet å vurdere i det fremtidige arbei-det. Arbeidsgruppen er likevel av den oppfat-ning at aktørene som har finansieringsansvarogså bør sitte i organet.»

Flere av høringsinstansene støttet Magnussen-gruppens forslag. Departementet deler arbeids-gruppens vurdering av at funksjonen som Beslut-ningsforum i dag ivaretar bør videreføres ogsåved en ev. alternativ innretning av styringsmodel-len for spesialisthelsetjenesten. En ev. vurderingav den konkrete organiseringen og ev. reguleringav denne funksjonen bør imidlertid foretas etter atutvalget som skal utrede hvordan det statlige eier-skapet til spesialisthelsetjenesten kan organiseres(Kvinnslandutvalget, oppnevnt 2. oktober 2015),har levert sin innstilling. Departementet vil imid-lertid understreke betydningen av at ansvaret forå treffe beslutninger om hvilke spesialisthelsetje-nester som skal tilbys, følger ansvaret for å vur-dere ressursbruken innenfor et helhetlig finansi-eringsansvar. Innenfor rammen av forsvarlig-hetskravet, de økonomiske og juridiske rammersom Stortinget fastsetter og styringsdokumen-tene fra Helse- og omsorgsdepartementet, eransvaret for å bestemme hvilke behandlinger somskal tilbys befolkningen i spesialisthelsetjenesten idag en integrert del av de regionale helseforetake-nes sørge for-ansvar, jf. spesialisthelsetjenestelo-ven § 2-1 a. En sentral målsetting for helsefore-taksreformen i 2002 var nettopp at sørge-for-ansvaret og det økonomiske ansvaret ble samlettydelig ett sted. Denne målsettingen bør etterdepartementets vurdering ligge fast.

Prinsippene som ligger til grunn for beslutnin-ger i Statens legemiddelverk om forhåndsgod-kjent refusjon fra folketrygden er fastsatt i for-skrift, mens prinsippene som ligger til grunn forbeslutninger i Beslutningsforum er fastsatt i like-lydende styresaker i de fire regionale helseforeta-


kene. Et argument for at Helse- og omsorgsdepar-tementet bør fastsette disse prinsippene i forskriftkan være at det vil sikre mer forutsigbarhet.Departementet vil samtidig vise til Magnussen-gruppens egen påpekning (Magnussen 2015, s.63):

«For spesialisthelsetjenesten er heller ikke sta-ten avhengig av å rettslig regulere slike krite-rier, siden den kan utøve eierstyring overfor deregionale helseforetakene.»

Departementet vil i etterkant av Stortingetsbehandling av denne meldingen gjennom sin eier-styring påse at de regionale helseforetakeneendrer prinsippene som ligger til grunn for innfø-ring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten itråd med forslagene i denne meldingen. Departe-mentet vil vurdere om det på et senere tidspunktkan være aktuelt å utrede nærmere om disse prin-sippene bør reguleres rettslig. Dette krever imid-lertid en nærmere utredning samt etablering aven ev. lovhjemmel. Etter departementets vurde-ring bør et slik utredningsarbeid uansett avventeavklaring av organisering av det statlige eierska-pet til spesialisthelsetjenesten. Departementetunderstreker samtidig at systemet fremdeles harbehov for videreutvikling, bl.a. knyttet til saksbe-handlingsrutiner, målet om raskere saksbehand-lingsprosesser og samhandling med relevante eta-ter, dvs. Statens legemiddelverk, Helsedirektora-tet og Folkehelseinstituttet, og produsenter av nyemetoder. Det vil slik sett være hensiktsmessig åutrede ev. rettslig regulering av prinsippene somligger til grunn for innføring av nye metoder i spe-sialisthelsetjenesten først på et senere tidspunkt.

12.3 Administrativt nivå

Ledere og styrer på ulike nivåer i helsetjenestenog den sentrale helseforvaltningen fatter beslut-ninger som har prioriteringskonsekvenser.Beslutningene kan bl.a. omfatte løpende drift, for-deling av budsjettrammer, dimensjonering avutdanning og investeringer som direkte eller indi-rekte kan påvirke tilbudet til ulike pasientgrupper.Det er ingen rettslige eller styringsmessige førin-ger som pålegger det administrative nivået i helse-tjenesten og den sentrale helseforvaltningen ålegge prinsippene for prioritering til grunn fordisse beslutningene. Det betyr imidlertid ikke atvurderinger av prioriteringskonsekvenser ikkeinngår som grunnlag for beslutninger på adminis-

trativt nivå, men at det trolig er varierende syste-matikk knyttet til dette.

Etter departements vurdering er det ønskeligat vurderinger av prioriteringskonsekvenser ut fraprinsippene for prioritering i større grad enn i daginngår i beslutningsgrunnlaget på administrativtnivå. Det kan fordre tydeligere beslutningsstøtte-verktøy i form av veiledere og retningslinjer. I til-legg kan det være hensiktsmessig med en mereksplisitt vurdering av hvilke føringer prinsippenefor prioritering ev. har for innretningen av sentralinfrastruktur for helsetjenesten, herunder finansi-eringsordningene, systemet for innkjøp av utstyrog legemidler og systemet for utdanning og kom-petanseutvikling. Innretningen av denne infra-strukturen vil ha stor betydning for fordeling avressurser mellom pasientgrupper.

12.3.1 Bruke metodevurderinger i administrative beslutninger

Metodevurderinger og kunnskapsoppsummerin-ger har over flere år vært viktige verktøy for vur-dering av innføring av metoder. Disse verktøyenehar imidlertid vært mindre brukt for å understøttekapasitetsbeslutninger som organisering av tje-nester og avdelinger. Verdien av å bruke slike ana-lyser i kapasitetsbeslutninger er belyst i en syste-matisk Cochrane-oversikt av Ellis og medarbei-dere fra 2011.1 De finner god dokumentasjon forat bred geriatrisk vurdering gir redusert dødelig-het og redusert behov for sykehjem hos eldre ogskrøpelige pasienter som blir akuttinnlagt påsykehus. Oversikten fant ikke effekt av tilsyn avgeriater ved andre poster; det er den tverrfagligetilnærmingen i egne geriatriske sengeposter somvirker. Den samme positive gevinsten har værtvist ved organiserte slagposter. Nytten av tiltaketer god – og godt dokumentert. Tiltaket vil antake-lig ikke medføre betydelig økt ressursbruk; det eromorganiseringer som trengs. Situasjonen fordem det gjelder er alvorlig. Uten tiltaket vil prog-nosetapet være av stor betydning. De tre kriteri-ene kan på denne måten benyttes som utgangs-punkt for en bred budsjettvurdering av om et til-tak bør ha økt prioritet.

Et viktig virkemiddel for økt kunnskap omorganisering av tjenestene, er helsetjenestefors-kning. Helse- og omsorgsdepartementet finansi-erer helsetjenesteforskning gjennom programmet

1 Ellis G, Whitehead MA, O’Neill D, Langhorne P, RobinsonD. Comprehensive geriatric assessment for older adultsadmitted to hospital. Cochrane Database of SystematicReviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD006211. DOI: 10.1002/14651858.CD006211.pub2.


HelseVel i Norges forskningsråd. I tillegg inngårtjenesteforskning i de regionale helseforetakenesansvar for forskning.

Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet skalbistå beslutningstakere på alle nivåer med opp-summert forskning om effekten av ulike tiltak itjenesten, herunder organisatoriske tiltak. Viktigebestillere er Helsedirektoratet, helseforetakene,de kommunale helse- og omsorgstjenestene ogprofesjons- og pasientforeninger.

12.3.2 Veileder for utviklingsplaner i spesialisthelsetjenesten

I Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- ogsykehusplan (2016–2019) ble det lagt til grunn atspesialisthelsetjenesten skal gjennomføre dennasjonale helsepolitikken i tråd med de føringenesom gis i Nasjonal helse- og sykehusplan. Stortin-get sluttet seg til regjeringens forslag om at deregionale helseforetakene og helseforetakeneskal revidere sine planer i tråd med føringene somfølger av Stortingets behandling av planen.

For å understøtte at endringer i virksomhetener i tråd med nasjonale føringer, utarbeides det enegen veileder for helseforetakenes arbeid medutviklingsplaner og en ordning for ekstern kvali-tetssikring av utviklingsplanene. Planene skal inn-arbeide nasjonale krav og føringer fra Helsedirek-toratet og andre myndighetsorganer. Det ble ogsåvarslet i planen at regjeringen vil stille tydeligerekrav til helseforetakene om å drive strategisk per-sonell- og kompetanseplanlegging og synliggjøreutdanningsvirksomheten i sykehusene somgrunnlag for myndighetenes samarbeid omdimensjonering, innhold og kvalitet i helsefagut-danningene. Vesentlige endringer og tiltak somønskes gjennomført i et helseforetak, skal væreforankret i en utviklingsplan og i regionenes over-ordnede planer.

Innretningen av regionale og lokale utviklings-planer har stor betydning for utviklingen av tilbu-det til ulike pasientgrupper over tid. Slike planervil bl.a. sette rammen for dimensjonering avutdanning og kompetanse, investeringsbeslutnin-ger, innretning av forskningsvirksomheten ogfunksjonsfordeling mellom sykehus. I motsetningtil beslutninger om innføring av nye metoder, somi hovedsak skal tas innenfor det nasjonalesystemet for innføring av nye metoder og erbasert på åpne prinsipper for prioritering, er detbegrenset i hvilken grad slike utviklingsplanerfram til i dag har inneholdt systematiske vurderin-ger av fremtidig ressursfordeling basert på prin-sipper for prioritering. Det kan medføre innslag av

vilkårlighet, både på tvers av pasientgrupper ogmellom ulike deler av landet, i gjennomføringenav viktige prioriteringsbeslutninger. For eksempelkan uformelle mekanismer knyttet til ulike fagsstatus, jf. beskrivelse i kap. 2, føre til en utilsiktetdreining av ressursbruken mot fag med høy sta-tus på bekostning av fag med lavere status. Deregionale helseforetakene og helseforetakene børetter departementets vurdering gjennom sineregionale utviklingsplaner motvirke slike utilsik-tede effekter. Det krever imidlertid en mer syste-matisk vurdering av utviklingsplanene basert påprinsippene for prioritering.

Departementet vil i etterkant av Stortingetsbehandling av denne meldingen be de regionalehelseforetakene utrede hvordan prinsippene forprioritering kan vektlegges i utformingen av regi-onale og lokale utviklingsplaner.

12.3.3 Kompetanse og utdanning

Norheimutvalget drøftet betydningen av kompe-tanse og utdanning for prioritering og fremmetfølgende anbefaling (NOU 2014: 12, s. 171):

«For helsepersonell og andre beslutningsta-kere i helsetjenesten er godt kjennskap til prio-riteringskriteriene, prioriteringsprosesser oggod opplæring i praktisk prioriteringsarbeid,svært viktig for å kunne ta gode beslutninger.

Utvalget mener at opplæringen knyttet tilprioritering i helsetjenesten i dag er begrensetog fragmentert. På denne bakgrunn anbefalerutvalget at prioritering må være en del av pen-sum for helserelaterte utdanninger på allenivåer. Studenter og helsefagarbeidere børmøte prioritering som tema flere ganger gjen-nom sitt utdanningsløp, både i grunn-, videre-og etterutdanning. Utvalget er også opptatt avat utdanningen innenfor etikk, kunnskaps-håndtering og helseøkonomisk evaluering viesstørre plass enn i dag.

Prioritering må være en sentral del av dennasjonale ledelsesplattformen og av de mangeulike lederopplæringene som tilbys.

Det er også viktig å styrke opplæringen isystematisk prioriteringstenkning av bruker-representanter som skal delta i ulike styrer, rådog utvalg. Denne opplæringen bør foregå somet samarbeid mellom utvalgte akademiskeinstitusjoner og pasientog brukerorganisasjo-ner.»

Flere høringsinstanser kommenterte utvalgetsforslag. Av høringsinstansene som kommenterte


forslagene var det støtte for flere av forslagene.Oslo universitetssykehus HF skrev følgende i sitthøringsinnspill:

«Praktisk implementering på individbasis vilnok være vanskeligere enn på gruppenivå, foreksempel når Beslutningsforum skal vurdereom nye metoder skal innføres i spesialisthelse-tjenesten. Det er derfor svært viktig at det gisgod opplæring og at praktisk prioritering i kli-nisk virksomhet følges opp og diskuteres jevn-lig i de kliniske miljøene. Forståelse og imple-mentering ute i helsetjenesten er avgjørende.»

Akershus universitetssykehus HF skrev videre isitt høringsinnspill:

«Utvalgets forslag til prioritering som pensumfor helserelaterte og ledelsesutdanninger,samt brukerrepresentanter støttes.»

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO)skrev følgende:

«Utvalget har ikke vurdert behovet for styringav spesialistutdanningene, som også er en vik-tig del av prioriteringen – å styre utdanningenemot de områdene der det er størst behov. Deter åpenbart behov for opplæring i prioriteringbåde av helsepersonell og brukere. FFO erenig med utvalget i at dette må være sentraltdersom prioriteringer skal gjøres både på over-ordnet og på klinisk nivå.»

Senter for medisinsk etikk (SME) ved Universite-tet i Oslo skrev videre:

«Likeledes støtter SME forslaget om å styrkeopplæringen knyttet til prioritering i helsetje-nesten, herunder utdanning i etikk, kunn-skapshåndtering og helseøkonomisk evalue-ring. SME er enig i at dette ikke bare er viktig igrunn-, videre- og etterutdanningen for helse-personell, men også i utdanningen av ledere ihelsetjenesten og av brukerrepresentantersom skal delta i ulike styrer, råd og utvalg.»

Etter departementets vurdering vil prinsippenefor prioritering berøre utdanning og kompetansepå tre sentrale områder. For det første kan vurde-ringer av behovet for kompetanseutvikling basertpå prinsippene for prioritering gi andre implikasjo-ner for dimensjonering og innretning av utdan-ningsvirksomheten enn det som blir resultatet avsummen av desentraliserte beslutninger i de

enkelte sykehus og utdanningsinstitusjoner. For åbidra til samsvar mellom tilgang på legespesialis-ter og framtidige behov for ulike behandlingstil-bud, utvikler de regionale helseforetakene ennasjonal bemanningsmodell som grunnlag for åberegne behovet for utdanningskapasitet. Vurde-ringer av fremtidig behov for kompetanse børimidlertid ikke kun styres av mekaniske fram-skrivninger, men også vurderes i lys av prinsip-pene for prioritering. For det andre er det ønske-lig at selve innholdet i utdanningene reflektererprinsippene for prioritering. Det er for eksempeluheldig dersom leger etter endt spesialiseringopplever det som fremmed å foreta systematiskevurderinger av nytte, ressursbruk og alvorlighet. Iutdanningen av legespesialister, jf. Meld. St. 11(2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan(2016–2019), legges det i ny ordning opp til atspesialistene bl.a. skal ha kunnskap om helse-systemet, lovgivning, etikk og kvalitet, noe som vilunderstøtte legenes evne til å ta beslutninger itråd med prinsippene for prioritering i den dagligevirksomheten i tjenestene. For det tredje er detetter departementets vurdering viktig at ledere påulike nivåer har en klar forståelse av sitt ansvar forå innrette virksomheten i tråd med prinsippenefor prioritering. Det er derfor viktig at lederopplæ-ringene som tilbys i ulike deler av tjenesten inn-rettes i tråd med dette.

12.3.4 Finansieringsordningene

Et sentralt virkemiddel for gjennomføring avhelse- og omsorgspolitikken er finansieringsord-ningene for helse- og omsorgstjenesten. Kommu-nene finansierer i hovedsak den kommunalehelse- og omsorgstjenesten ved inntekter gjen-nom inntektsfordelingssystemet. Behandling hosfastleger, fysioterapeuter og jordmødre finansi-eres både av kommunen, folketrygden og av pasi-entens egenandel. Viktige legemidler og medi-sinsk forbruksmateriell finansieres av folketryg-den og av pasientenes egenandeler. Spesialisthel-setjenesten er finansiert dels gjennom en basisbe-vilgning og dels gjennom ulike aktivitetsbasertefinansieringsordninger. Finansieringsordningenesitt viktigste formål er å understøtte sørge for-ansvaret til de regionale helseforetakene og denkommunale helse- og omsorgstjenesten. Den akti-vitetsbasert finansieringen, særlig i spesialisthel-setjenesten, legger i tillegg til rette for at aktivite-ten blir gjennomført på en kostnadseffektiv måte.

Finansieringsordningene er etter departemen-tets vurdering lite egnet som et virkemiddel for åstyre prioriteringer. I innsatsstyrt finansiering


reflekterer den aktivitetsbaserte inntekten for etgitt tiltak de gjennomsnittlige kostnadene knyttettil å utføre tiltaket eller sammenliknbare tiltak.Det gir stimulans til effektiv drift, uten å gi størrevridninger i prioritering. En systematisk bruk avfinansieringsordningene i prioriteringsøyemedkunne for eksempel tilsi at den aktivitetsbaserteinntekten for et tiltak ble fastsatt vesentlig høyereenn de gjennomsnittlige kostnadene for tiltaket,begrunnet med at dette tiltaket ga høy nytte målt iforhold til kostnadene, eller at det var et tiltak ret-tet mot en spesielt alvorlig tilstand. Et slikt tiltakville imidlertid allerede ha høy prioritet gjennombruk av prioriteringskriteriene, både på klinisknivå og på gruppenivå. En slik systematisk innret-ning av finansieringssystemet ville øke risikoenfor overbehandling og kunne vri ressursbruken istørre grad enn det bruk av prioriteringskriteri-ene skulle tilsi. Den ekstra nytten for de som mot-tok denne behandlingen ville i så fall være mindreenn tapet av helse for de pasientene som alterna-tivt kunne nytt godt av disse ressursene.

I tillegg ville en slik innretning av finansier-ingssystemet innebære at den aktivitetsbaserteinntekten for enkelte andre tiltak må være vesent-lig lavere enn de gjennomsnittlige kostnadene fordisse tiltakene, gitt at de samlede endringene skalgjennomføres som en kostnadsnøytral omlegging.Det vil være en krevende oppgave for sentrale hel-semyndigheter å identifisere hvilke aktivitetersom bør få høyere og/eller lavere finansiering enni dag. Det vil også være svært vanskelig å forvalteet slikt system i tråd med den dynamiske utviklin-gen innenfor medisinfaget.

Dette betyr ikke at dagens finansieringsord-ninger er uten prioriteringskonsekvenser. Det erheller ikke mulig å etablere finansieringsordnin-ger som virker helt nøytralt på prioritering. Utfor-mingen av dagens aktivitetsbaserte finansierings-ordninger representerer imidlertid etter departe-mentets vurdering en rimelig balanse mellommålet om å understøtte kostnadseffektivitet ogmålet om prioriteringsnøytralitet. Forslagene tilprinsipper for prioritering i denne meldingenmedfører etter departementets vurdering ikke iseg selv behov for endringer i finansieringsord-ningene.

12.3.5 Helse- og kvalitetsregistre

Helse- og kvalitetsregistre er viktige virkemidlerfor på en systematisk måte å få oversikt over kvali-teten på og effekten av behandling for ulike syk-dommer og kunnskap om befolkningens helsetil-stand. Helse- og kvalitetsregistre gir derfor viktig

kunnskap som kan ligge til grunn for beslutningerpå overordnet nivå om prioritering av eksempelvisfolkehelsetiltak basert på analyser av sykdoms-byrde i befolkningen, eller for å vurdere effekt ognytte av ulike behandlingstiltak i helsetjenestengjennom forskning på data om resultater avbehandling i kvalitetsregistre.

Medisinske kvalitetsregistre kan gi systemati-sert kunnskap om nytte av spesifikke behand-lingstiltak for en pasientgruppe, ved at resultaterog bivirkninger av ulike behandlingstiltak regi-streres på en systematisk måte på tvers av ulikebehandlingsinstitusjoner. En høy dekningsgradinnenfor pasientpopulasjonen gir bedre data somgrunnlag for analyser, forskning og kvalitetsforbe-dring. For særskilt små pasientgrupper vil nor-disk og internasjonalt samarbeid om registerdatasom viser effekt av ulike behandlingstiltak, inklu-dert effekt og bivirkninger av medikamentellbehandling, være viktig. I kvalitetsregistre regi-streres også pasientens egen vurdering av nyttegjennom verktøy som rapporterer pasientrappor-terte resultater (PROM), som sier noe om pasien-tens fysiske og psykiske helse, funksjonsnivå oglivskvalitet. Denne type data gir også et godtgrunnlag for kommunikasjon med pasienter omulike behandlingsalternativer som ledd i samvalg.Utviklingen i persontilpasset medisin med genere-ring av store mengder helsedata vil også være enviktig driver for etablering av nasjonale helsere-gistre med strukturerte data som grunnlag forforskning og behandling.

For dokumentasjon av effekt og bivirkningerknyttet til behandling med legemidler, antas det atdet er et stort potensiale i utviklingen av elektro-niske pasientkurver. Dette er skjema som brukesfor dokumentasjon av ordinering og utdeling avlegemidler, og for å få strukturert og oversiktlignedtegnelse av vitale pasientdata (for eksempelblodtrykk, puls osv.). Annen behandling kan ogsådokumenters i en pasientkurve. På lang sikt vilutvikling av en strukturert elektronisk pasien-tjournal og andre teknologier gjøre det enkleremed innhenting og kobling av data til analyser.

12.4 Politisk nivå

Storting, regjering og kommunestyrer tar beslut-ninger med store prioriteringskonsekvenser, bl.a.knyttet til fordeling av budsjettmidler og fastset-telse av regelverk. Politiske beslutninger omhelse- og omsorgstjenesten vil i sin natur måttebaseres på en helhetlig avveining av mange ulikehensyn, for eksempel nærhet, trygghet og ideolo-


giske betraktninger. Samtidig har politiskemyndigheter et viktig ansvar for å fastsette prin-sipper og systemer som helsepersonell og ledere ihelsetjenesten skal basere sine prioriteringsbe-slutninger på.

Stortinget er det eneste organet som kan ogskal prioritere mellom helse- og omsorgstjenestenog andre samfunnsoppgaver på et nasjonalt nivå.Stortinget veier hvert eneste år bevilgninger tilhelse- og omsorgtjenesten opp mot bevilgningertil andre formål på statsbudsjettet, og fastsetterrammene for helseregionene og kommunene sinebudsjetter. Innenfor de rammene som Stortingethar fastsatt, og de overordnede styringsmålenesom departementet fastsetter for spesialisthelse-tjenesten, er det i all hovedsak helseregionene ogkommunene selv som bestemmer hvordan pasi-entbehandlingen skal dimensjoneres og innrettes.De må prioritere innenfor de rammene de får.Hvilke nye metoder som skal tas i bruk er først ogfremst et faglig spørsmål. Det er de regionale hel-seforetakene, som har det helhetlige ansvaret forpasientbehandling, som bestemmer dette i spesia-listhelsetjenesten. Men prinsippene som skalligge til grunn for prioriteringene og de økono-miske rammene for disse, er det et politisk ansvarå fastsette.

Helsepersonell og ledere i helsetjenesten måhver dag treffe prioriteringsbeslutninger uansetthvor store bevilgningene er eller hvor mangeansatte det er i helsetjenesten. Uten felles prinsip-per for prioritering vil målene om likeverdig til-gang og rettferdighet være vanskelig å nå. Innfø-ring av systemet for vurdering av nye metoder ispesialisthelsetjenesten handlet nettopp om dette.I stedet for at enkeltpersoner i helsetjenesten hverfor seg må treffe vanskelig beslutninger om brukav nye metoder, treffes nå én felles beslutningbasert på kjente prinsipper som sikrer likebe-handling og konsistens.

Selv om beslutninger i politiske organ må fat-tes ut fra en helhetlig avveiing av mange ulikehensyn, er det likevel et mål at beslutningsgrunn-laget for å sikre effektiv og rettferdig fordeling erbest mulig opplyst, jf. også utredningsinstruksenskrav. Analyser av tiltak til politisk beslutning, bl.a.med utgangspunkt i prinsippene for prioritering,kan bidra til å belyse konsekvensene av beslutnin-ger bedre, identifisere ev. målkonflikter og klar-gjøre hvilke andre hensyn som i så fall er utslags-givende for beslutningen. Etter departementetsvurdering er det ikke behov for særskilte tiltak forå ivareta dette. Utredningsinstruksens krav til godutredning vil uansett gjelde. I tillegg har Helsedi-rektoratet og Statens legemiddelverk veiledere for

gjennomføring av helseøkonomiske analyser.Departementet vil imidlertid i beslutningsgrunn-lag for regjering og Storting etterstrebe å tydelig-gjøre konsekvensene av tiltak vurdert ut fra prin-sippene for prioritering, der dette er relevant.

12.5 Nasjonalt råd for prioritering

Nasjonalt råd for prioritering i helse- og omsorgs-tjenesten er en viktig arena for åpenhet om ogdebatt rundt prioritering, jf. omtale av dagens råd ikap. 5.9.

Norheimutvalget påpekte i sin innstilling vik-tigheten av at det også framover bør være et over-ordnet nasjonalt organ innenfor prioritering.Utvalget mente at Nasjonalt råd for kvalitet og pri-oritering har vært en viktig aktør for å holde prio-riteringsdiskusjonen levende i det offentlige romgjennom å stadig ta opp nye og kompliserte sakerog prinsipielle tema til diskusjon. Utvalget mentevidere at den delen av rådets mandat som handlerom kvalitet bør overtas av andre organer, og atrådets mandat skulle spisses mot prioritering.Utvalget foreslo videre en rekke forslag tilendringer i formål og mandat som en naturligvidereføring av øvrige anbefalinger i rapporten,samt innspill om arbeidsform, størrelse og sam-mensetning av rådet.

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering bleevaluert av Agenda Kaupang AS i 2014 og 2015.Evalueringen konkluderte med at det er behov foret nasjonalt råd, men at formålet bør spisses for åstyrke rådets rolle som prioriteringsaktør. Samti-dig avdekket evalueringen at det er ulike syns-punkter på rådets rolle og hvem det skal gi råd til.Uenigheten gikk på om rådet i sterkere grad enn idag bør bidra til å sette grenser for hvilke helsetje-nester som skal prioriteres innenfor budsjettram-mene, eller om rådet bør være en mer uavhengigpremissgiver for utviklingen av norsk helsepoli-tikk. Det første alternativet forutsetter atansvarsbærende aktører har en sentral plass irådet, mens det i et uavhengig råd som skal gi inn-spill til politikkutformingen vil være naturlig åerstatte dagens beslutningstakere med sterkerefagpersoner.

Nasjonalt råd for prioritering i helse- ogomsorgstjenesten, som ble etablert fra 1. juni 2015viderefører i stor grad mandatet fra det tidligereNasjonalt råd for kvalitet og prioritering. Kvaliteter imidlertid tatt ut av mandatet for å spisse for-målet og styrke rådets rolle som prioriteringsak-tør. Sammensetningen er den samme som før,


med vekt på ansvarsbærende aktører, men antallmedlemmer er redusert, jf. omtale i kap. 5.9.

Departementet mener at et nasjonalt råd forprioritering er en viktig arena for åpen diskusjonom prioritering. I lys av Stortingets behandling avdenne meldingen vil det være naturlig at et framti-dig råd legger prinsippene for prioritering tilgrunn for sine diskusjoner. Departementet vil vur-dere rådets rolle og utvikling i lys av oppfølgings-arbeidet til denne meldingen og innstillingen frautvalget som skal vurdere prioritering i den kom-munale helse- og omsorgstjenesten.

12.6 Utvalg som skal vurdere prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Norge har lang tradisjon for å arbeide systematiskmed prioriteringsspørsmål i helsetjenesten, mendette arbeidet har i all hovedsak vært knyttet tilprioritering i spesialisthelsetjenesten, for regule-ring av legemidler finansiert over folketrygden ogi noen grad fastlegens virke. Behovet for og utfor-dringer knyttet til å prioritere, gjelder imidlertidbåde i spesialisthelsetjenesten og den kommunalehelse- og omsorgstjenesten. Forskjeller mellomde to nivåene i pasienters og brukeres behov, tje-nesteinnhold, organisering og styring medførerimidlertid at rammebetingelsene for prioriterings-beslutninger i mange tilfeller framstår ulike. Detkan ha betydning for vurdering av prinsipper forprioritering og for hvilke virkemidler for priorite-ring som er relevante på de to nivåene. I motset-ning til i spesialisthelsetjenesten, har brukerne avde kommunale helse- og omsorgstjenestene ofteet langvarig, av og til livslangt, og omfattendebehov for bistand for å kunne leve best mulig medsykdom eller funksjonsnedsettelse. Samtidig skjeri mange tilfelle behandling, oppfølging og habilite-ring/rehabilitering nærmere den enkeltes hjemog hverdag, og i samhandling med familie oglokalsamfunn.

For å få en systematisk drøfting av priorite-ringsutfordringene i de kommunale helse- ogomsorgstjenestene, foreslår regjeringen å settened et offentlig utvalg. Utvalget skal belyse ulikeprioriteringssituasjoner, prioriteringsutfordrin-gene og prioriteringsprosesser, og vurdere hvilkeprinsipper for prioritering som kan være relevantefor de kommunale helse- og omsorgstjenestene.Regjeringen vil komme nærmere tilbake til detkonkrete mandatet for et offentlig utvalg som skalvurdere prioritering i den kommunale helse- ogomsorgstjenesten.

12.7 Oppsummering

Regjering vil:– Gjøre nødvendige endringer i prioriteringsfor-

skriften, prioriteringsveilederne og henvis-ningsveilederen som følge av forslagene tilprinsipper for prioritering i denne meldingen.

– Innrette nasjonale faglige retningslinjer i trådmed prinsippene for prioritering som foreslås idenne meldingen. Det bør i utarbeidelsen avden enkelte faglige retningslinje så langt sommulig gjøres eksplisitte vurderinger av nytte,ressursbruk og alvorlighet som grunnlag forformulering av anbefalte tiltak.

– Vurdere hvordan prinsippene for prioriteringforeslått i denne meldingen bør påvirke innret-ningen av pågående utviklingsarbeid knyttet tilhvilke normerende produkter som skal utar-beides og prosessene knyttet til dette.

– Be Helsedirektoratet, i samarbeid med kliniskefagmiljøer, utarbeide et rammeverk for drøftingi klinikken av hvordan kriteriene for priorite-ring bør vurderes samlet.

– Revidere veiledere og retningslinjer for helseø-konomiske analyser og metodevurderingerslik at disse bygger på de samme prinsippeneog oppdateres i tråd med forslagene i dennemeldingen.

– Følge opp utviklingsarbeidet for systemet forinnføring av nye metoder i spesialisthelsetje-nesten.

– Be de regionale helseforetakene utrede hvor-dan prinsippene for prioritering kan vektleggesi utformingen av regionale og lokale utviklings-planer.

– Legge til grunn at innholdet i helsefagligeutdanninger reflekterer prinsippene for priori-tering.

– Be de regionale helseforetakene legge til rettefor at lederopplæringene som tilbys i ulikedeler av tjenesten gir ledere en klar forståelseav deres ansvar for å innrette sin virksomhet itråd med prinsippene for prioritering.

– Sette ned et utvalg som skal vurdere priorite-ring i den kommunale helse- og omsorgstje-nesten.

– Vurdere Nasjonalt råd for prioritering i helse-og omsorgstjenesten sin rolle og utvikling i lysav oppfølgingsarbeidet til denne meldingen oginnstillingen fra utvalget som skal vurdere pri-oritering i den kommunale helse- og omsorgs-tjenesten.


13 Særskilt om egenfinansiering

Utgangspunktet i den norske helse- og omsorgs-tjenesten er at tjenestene finansieres av staten ogkommunene. Betaling fra pasientene kan kun kre-ves der det er gitt hjemmel i lov. Med hjemmel ilov har departementet derfor gitt en rekke ulikeforskrifter om hvilken betaling spesialisthelsetje-nesten og den kommunale helse- og omsorgstje-nesten kan kreve fra pasientene.

Enkelte nye problemstillinger knyttet til egen-finansiering er imidlertid aktualisert de senereårene, jf. kap. 13.1 til 13.3:– I hvilken grad bør tjenesten bistå pasienter i

gjennomføring av behandling med legemidlereller utstyr som ikke tilbys i den offentligefinansierte helsetjenesten, men som pasientenhar anskaffet for egne midler? Er en slik prak-sis i samsvar med målet om likeverdig behand-ling i en universelt finansiert offentlig helsetje-neste?

– I hvilken grad skal pasientene gis mulighet til åbetale for en høyere standard på helsehjelpenenn det som tilbys av den offentlige finansiertehelsetjenesten? Vil en slik praksis føre til entodeling internt i den offentlige finansierte hel-setjenesten?

– Bør egenandeler graderes ut fra prioritet slikNorheimutvalget foreslo? Er et slikt systemmulig å forene med behovet for individuellevurderinger?

– Bør det gis fritak for merverdiavgift ved kjøp avlegemidler som ikke tilbys i den offentligefinansierte helsetjenesten? Skal endringer ihelserelaterte utgifter over inntektssiden påstatsbudsjettet behandles annerledes enn hel-serelaterte utgifter over utgiftssiden?

13.1 Pasienters egenfinansiering av helsehjelp

13.1.1 Gjeldende rett

Utgangspunktet i den norske helsetjenesten er atden er offentlig finansiert med lav egenbetalinghvor det er likeverdig tilgang og likebehandlingmellom pasienter. Det følger av spesialisthelsetje-nesteloven § 2-1 at det regionale helseforetaket

skal sørge for at personer med fast bopel elleroppholdssted innen helseregionen tilbys spesia-listhelsetjenester. I dette ligger også ansvaret for åfinansiere tjenestene. I helse- og omsorgstjeneste-loven § 11-1 første ledd sies det uttrykkelig atkommunen skal sørge for bevilgninger som ernødvendige for å yte tjenester og sette i verk tiltakkommunen har ansvaret for.

Det følger blant annet av spesialisthelsetje-nesteloven § 5-5 at departementet kan gi forskrif-ter om pasienters betaling for ulike spesialisthel-setjenester. I helse- og omsorgstjenesteloven § 11-2 første ledd sies det uttrykkelig at kommunenkun kan kreve vederlag fra pasienten når dette føl-ger av lov og forskrift. I andre ledd er departe-mentet gitt hjemmel til i forskrift å gi nærmerebestemmelser om vederlag for helse- og omsorgs-tjenester.

Med hjemmel i bl.a. disse bestemmelsene hardepartementet derfor gitt en rekke ulike forskrif-ter om hvilken betaling spesialisthelsetjenestenog den kommunale helse- og omsorgstjenestenkan kreve fra pasientene. Ingen av forskrifteneregulerer spørsmålet om pasienten selv kan velgeå betale mer for å oppgradere eller velge andretyper helsehjelp eller hjelpemidler enn det tje-nesten tilbyr, av egen lomme.

Det følger av både spesialisthelsetjenestelo-ven, helseforetaksloven og pasientog brukerret-tighetsloven at lovenes formål bl.a. er å bidra til åsikre befolkningen lik tilgang til helsetjenester ogbidra til et likeverdig tjenestetilbud. I helsefore-taksloven § 1 andre ledd fremgår det eksplisitt at«helseforetakenes formål er å yte gode og likever-dige spesialisthelsetjenester til alle som trengerdet når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn,bosted, økonomi og etnisk bakgrunn, samt ålegge til rette for forskning og undervisning». Itråd med disse målene er det etablert et nasjonaltsystem for innføring av nye metoder i spesialist-helsetjenesten, jf. omtale i kap. 11.

Pasientene har krav på et forsvarlig tilbudbåde i spesialisthelsetjenesten og i den kommu-nale helse- og omsorgstjenesten, og det skal der-for ikke være nødvendig å betale mer for helse-hjelpen enn det tjenesten har anledning til å kreve


i egenandel. Det er i utgangspunktet sykehuset ogkommunen som må vurdere og beslutte hva slagshelsehjelp som skal tilbys ut fra de tilbud og res-surser som er tilgjengelige. Tjenestene står imid-lertid ikke helt fritt. Formålsbestemmelsene i spe-sialisthelsetjenesteloven og pasientog brukerret-tighetsloven er utgangspunktet, og det skal tashensyn til pasientens ønsker og synspunkter, jf.pasientog brukerettighetsloven § 3-1 om pasientog brukers medvirkning.

Utgangspunktet i lovverket er videre at pasien-ter og brukere har rett til å medvirke ved gjen-nomføringen av helse- og omsorgstjenester, jf.pasientog brukerrettighetsloven § 3-1. Tjeneste-tilbudet skal så langt som mulig utformes i samar-beid med pasient og bruker. Det innebærer like-vel ikke at pasienten kan velge hvilken metodesom skal benyttes dersom helsepersonellet meneren annen metode er bedre egnet eller mer forsvar-lig. I tilfeller hvor det medisinsk vil være uforsvar-lig å yte tilbudet pasienten ønsker, vil pasientenikke kunne kreve et slikt tilbud. Retten til å med-virke fritar ikke under noen omstendighet helse-personellet fra ansvaret for å treffe avgjørelsersom sikrer forsvarlig behandling av pasienten.

Så lenge pasienten får forsvarlig helsehjelp,har ikke pasienten et rettslig krav på å få bistandtil å få en annen type helsehjelp enn den som denoffentlig finansierte helsetjenesten tilbyr, selv ompasienten selv betaler for dette. På den annen sidekan det ikke utledes fra regelverket at sykehuseter forpliktet til å si nei til å hjelpe en pasient somhar kjøpt inn for eksempel et legemiddel selv. Iutgangspunktet vil det være en konkret vurderingsom sykehuset selv må foreta.

13.1.2 Behandling med egenfinansierte metoder som ikke tilbys i den offentlige finansierte helsetjenesten

Media refererte i 2015 en sak der Haukeland uni-versitetssykehus sa nei til å behandle en kreftsykpasient med et legemiddel hun hadde kjøpt selv,men som helseregionene hadde besluttet ikkeskulle være et tilbud i den offentlige finansiertehelsetjenesten. Den norske legeforening mente atsykehuset hadde en rettslig plikt til å bistå pasien-ten med administrering av legemidlet.

Som en oppfølging av saken sendte Helse- ogomsorgsdepartementet i november 2015 et brevtil de regionale helseforetakene hvor det ble rede-gjort for den rettslige situasjonen knyttet til spørs-målet om plikt til å bistå pasienter med adminis-trering av legemidler som pasientene har finansi-ert selv, jf. bl.a. siste avsnitt i kap. 13.1.1.

Departementet viser til at de regionale helse-foretakene har et lovpålagt ansvar for å sikre like-verdige helsetjenester til befolkningen og ansva-ret for å beslutte hva slags helsehjelp som skal til-bys ut fra de tilbud og ressurser som er tilgjenge-lige. Metoder som Beslutningsforum har besluttetå ikke innføre skal i tråd med dette ikke tas i bruki sykehusene. Dersom pasienter med sammebehov, men med ulik evne til å kjøpe legemidlerprivat, skal få ulik tilgang til behandling i denoffentlige finansierte helsetjenesten, vil det etterdepartementets vurdering bryte med prinsippetom likeverdig tilgang og føre til en gradvisuthuling av et universelt utformet helsevesen.Departementet vil derfor i lys av Stortingetsbehandling av denne meldingen tydeliggjøre iregelverket at pasienter ikke har krav på å fåbistand til å få en annen type helsehjelp enn denspesialisthelsetjenesten tilbyr, selv om pasientenselv betaler for dette. Departementet vil under-streke at sykehusene ikke skal gjennomføre slikbehandling. Dette er under forutsetning av at pasi-enten gis forsvarlig helsehjelp, jf. omtale i kap.13.1.1 ovenfor.

13.1.3 Mulighet til å betale for en høyere standard på helsehjelpen enn det som tilbys av det offentlige

En annen problemstilling knyttet til egenfinansier-ing oppstår dersom den offentlige finansierte hel-setjenesten tilbyr en definert standardbehandling,men pasienten ønsker en mer kostbar variant avstandardbehandlingen. Et eksempel er en pasientsom skal opereres for grå stær. Pasienten ønskeren dyrere linse (multifokale linser) for å kunnekorrigere både nærsynthet og langsynthet. Detoffentlige dekker imidlertid bare en linse som kankorrigere én av delene. Pasienten ønsker å få ope-rert inn de dyreste linsene mot å betale mellom-legget mellom mulitfokale linser og de vanlige lin-sene som det offentlige dekker. Et annet eksem-pel er en pasient med diabetes som har fått god-kjent å ta i bruk insulinpumpe. Pasienten ønskeren annen og dyrere insulinpumpe enn den detoffentlige tilbyr. Disse eksemplene handler i reali-teten om å oppgradere et tilbud som pasienten harkrav på, ved at pasienten betaler et mellomleggknyttet til merkostnaden for det mer kostbarealternativet. Dette skiller seg fra eksemplet ikap.13.1.2 der helseregionene har bestemt at denaktuelle legemiddelbehandlingen ikke tilbys somdel av den offentlige finansierte helsetjenesten.

Det er argumenter som trekker i retning av åtillate slik egenfinansiering i enkelte tilfeller.


Spørsmålet om egenfinansiering er i dette tilfelletknyttet til standarden på behandlingen, og ikke tiltilgangen på behandling. En slik praksis vil derforvære mindre krevende med tanke på målet omlikeverdig tilgang sammenliknet med praksisenbeskrevet i kap. 13.1.2. En slik praksis vil ogsåkunne motvirke en todeling av helsetjenesten der-som de med høy betalingsevne kjøper behandlingmed høyere standard hos private leverandører. Påden annen side, dersom man tillater slik egenfi-nansiering kan det skje en todeling, men da innen-for den offentlige finansierte helsetjenesten. Pasi-enter med samme behov vil få behandling forsamme tilstand på samme sykehus, men beta-lingsevnen vil avgjøre standarden på behandlin-gen. Offentlige sykehus kan i tillegg få uheldiginsentiver til å velge billigere standardløsningerenn de ellers ville ha gjort, fordi de forventer atpasientene vil velge å dekke mellomlegget knyttettil en høyere standard.

Etter departementets vurdering taler dette forat man skal være svært forsiktig med å åpne foregenfinansiering, også når det gjelder oppgrade-ring innenfor områder hvor det i utgangspunktetfremstår som relativt ukontroversielt. Det kanlikevel være noen situasjoner, for eksempel knyt-tet til ulike hjelpemidler, hvor det kan tenkes atdet vil være mindre problematisk at pasienter kanbetale for en oppgradering. Departementet vil ietterkant av Stortingets behandling av denne mel-dingen, utrede om det er mulig å på en hensikts-messig måte skille mellom ulike situasjoner hvordet kan oppstå spørsmål om oppgradering av entjeneste, uten at dette strider med prinsippet omlikebehandling av pasientene og skaper uønskedetilpasninger i den offentlige helsetjenesten.

13.2 Gradert egenbetaling

For mange tjenester som den offentlige helse- ogomsorgstjenesten tilbyr, er det en eller annenform for egenbetaling. Egenandelene varierer fratjeneste til tjeneste. For de fleste helsetjenesterhvor det er egenbetaling, er det i tillegg betydeliggrad av offentlig finansiering som skjermer denenkelte mot for stor belastning. Skjermingene kanbl.a. være i form av takordninger som dekker allegenbetaling over et visst nivå. Pris er dermed iliten grad brukt for å rasjonere etterspørsel etteroffentlige helsetjenester i Norge.

Norheimutvalget drøftet differensiert egenbe-taling etter prioritet som et mulig virkemiddel forå understøtte prioriteringer. Utvalget skrev bl.a.(NOU 2014: 12, s. 181):

«Et viktig aspekt er at selve formålet med enoffentlig helseforsikring er å beskytte mot denfinansielle risikoen man løper ved å bli syk, ogå sikre tilgang til grunnleggende helsetje-nester uavhengig av økonomisk evne når syk-dom rammer. Dette setter i praksis klare gren-ser for bruk av egenbetaling som priorite-ringsinstrument. Det åpner samtidig for åbruke betydelig egenbetaling som et instru-ment der helsegevinsten er liten eller tvilsom.»

Utvalget mente at det, for å begrense bruk av lavtprioriterte tjenester, kan være riktig i noen tilfellerå øke bruken av egenbetaling. Hensikten medutvalgets anbefaling var ikke å øke omfanget avegenbetaling, men å innrette egenbetalingsord-ningene slik at de bidrar til riktigere prioriterin-ger. Utvalget skrev følgende i sin anbefaling(NOU 2014: 12, s. 183):

«Det bør være grunnlag for å innføre høyereegenbetaling for tiltak som forventes å gi sværtlave helsegevinster i forhold til ressursbruken,og som er rettet mot tilstander med lite helse-tap. Egenbetaling bør reduseres eller fjernesfor tiltak som forventes å gi store helsegevin-ster i forhold til ressursbruken, og som er ret-tet mot tilstander med store helsetap.»

Utvalget pekte videre på at det kan være krevendeå få etablert klare kriterier for avgrensning avhvilke behandlingstilbud som bør ha økt egenbe-taling. Utvalget mente at dette som hovedregel måskje gjennom retningslinjer og veiledere fordinærmest ingen pasienter er helt like.

Departementet er enig i at egenbetaling i prin-sippet kan benyttes som et prioriteringsinstru-ment. Det er bl.a. i dag full eller delvis egenbeta-ling for følgende helsehjelp: sterilisering av kvin-ner uten medisinsk indikasjon, sterilisering avmenn, assistert befruktning og kirurgisk innset-ting av implantat hvor marginal periodontitt erhovedårsak til tanntap. Selv om egenbetalingenfor disse tjenestene er godt begrunnet er det etterdepartementets vurdering ikke uten utfordringerå plassere tjenester som den offentlige helsetje-nesten finansierer i grupper etter prioritet. Innfø-ring av gradert egenbetaling etter for eksempelalvorlighetsgrad forutsetter at det foreliggermuligheter for å etterprøve de medisinske beslut-ningene som gjøres. Dette vil være en utfordringfordi samme diagnose kan ha ulik alvorlighets-grad basert på en individuell vurdering. Norheim-utvalget pekte på at gradert egenbetaling kan spe-sifiseres via prioriteringsveiledere med klare indi-


kasjonsgrenser. Departementet mener like fulltdet vil kunne oppstå tilfeller der ulikt medisinskskjønn kan føre til at pasienter med samme behovvurderes ulikt. Gradert egenbetaling kan derforramme forholdsvis like tilfeller ulikt. Dette vilundergrave målet om likeverdig behandling og giet slikt system lav legitimitet. Departementetmener at det generelt vil kunne påløpe betydeligekostnader ved innføring, administrasjon og for-valtning av en ordning med gradert egenbetaling.Departementet vil derfor ikke foreslå å systema-tisk bruke egenbetaling som et prioriteringsin-strument. Departementet legger imidlertid tilgrunn at det også i fremtiden kan være aktuelt åpålegge full eller delvis egenbetaling for enkeltetjenester, slik som for eksempel tilfellet er for ste-rilisering i dag.

13.3 Særskilt om merverdiavgift ved privat kjøp av legemidler

På alt salg av legemidler, både reseptpliktige ogreseptfrie, er det merverdiavgift på 25 pst. i Norgei dag. Fritak for merverdiavgift ved kjøp av lege-midler er ved enkelte anledninger pekt på som ettiltak for å gi bedre tilgang til legemidler. Dette

har bl.a. blitt pekt på i tilknytning til legemidlersom Beslutningsforum har sagt nei til å innføre ispesialisthelsetjenesten, men som enkeltpasienterkan kjøpe selv på private klinikker. Det har blittargumentert for at legemidlet bør fritas for mer-verdiavgift når pasientene kjøper dette selv privat.

Etter departementets vurdering ville en slik til-nærming bryte med prinsippene for prioritering iog finansiering av helsetjenesten. Stortinget bevil-ger penger til de regionale helseforetakene og deregionale helseforetakene må innenfor disse ram-mene beslutte hvilke behandlingsmetoder somskal tas i bruk. Dersom myndighetene ønsker åutvide de økonomiske rammene til sykehusenebør dette, etter departementets vurdering, skjedirekte gjennom en økning av rammene til helse-tjenesten, og ikke indirekte gjennom avgiftslettel-ser ved privat kjøp av legemidler. Dersom enkeltelegemidler fritas for merverdiavgift underleggesdisse i realiteten andre krav til prioritering ennøvrige legemidler som det offentlige finansierer.Dette er ikke i tråd med målsettingen om likever-dig tilgang til legemidler på tvers av pasienter ogpasientgrupper, og vil etter departementets vurde-ring kunne redusere det totale antallet godeleveår som ressursene i helsetjenesten kan gi.


14 Åpenhet og brukermedvirkning

For å oppnå legitimitet om prioriteringsbeslutnin-gene må ikke bare prinsippene for prioritering,men også prosessene knyttet til prioriteringsbe-slutninger oppleves som rimelige. Lønning II-utvalget påpekte at fordi det er «usikkerhet oglegitim uenighet om prinsipper for prioritering,må veiledende retningslinjer kombineres medrimelige prosedyrer for prioritering». Norheimut-valget drøftet vilkår for gode og legitime proses-ser, og trakk fram særlig åpenhet og brukermed-virkning som viktige hensyn for å skape legitimi-tet om prioriteringsbeslutninger. Departementetdrøfter disse problemstillingene i dette kapitlet.

14.1 Åpenhet i beslutningsprosessene

Prioriteringer i helsetjenesten handler om å for-dele helseressursene til noen områder og tiltakframfor andre, eller at man gir noen tilgang ras-kere enn andre. Prioriteringsbeslutninger kanderfor oppleves som kontroversielle. Etter depar-tementets vurdering er det derfor viktig at pasien-ter som opplever at tiltak for dem blir rangertetter andre tiltak har gode grunner til å anse selvebeslutningsprosessen som rimelig, selv om dekunne ha ønsket seg et annet resultat. Beslutnin-ger som tas i helsetjenesten må være velbegrun-nede, slik at de som berøres forstår hvorforbeslutningen ble slik den ble. Åpne prosesser somblir presentert på en forståelig måte og som invol-verer pasienter og brukere vil styrke legitimitetentil beslutningene som tas, jf. kap. 14.2 om bruker-medvirkning.

Etter departementets vurdering er det langtradisjon for åpenhet rundt beslutningsproses-sene knyttet til prioritering i Norge. Ikke minst erdette tilfellet i de prioriteringssituasjonene der detfinnes strukturerte beslutningssystemer – vedvurdering av rett til nødvendig helsehjelp, beslut-ninger i systemet for innføring av nye metoder ogbeslutninger om refusjon av legemidler på folke-trygden. I disse prosessene er hensynet til åpen-het etter departementets vurdering godt ivaretatt– både gjennom åpenhet om prinsippene som lig-ger til grunn for beslutningene og åpenhet om

organiseringen av utrednings- og beslutningspro-sessen. Åpenheten knyttet til disse prosessene erogså trolig større i Norge enn i de fleste andreland.

Det er etter departementets vurdering behovfor å styrke åpenheten om prioritering på særlig toarenaer. For det første er det nødvendig at Stortin-get tydeligere enn i dag tar stilling til prinsippenesom skal ligge til grunn for prioriteringsbeslutnin-ger i helsetjenesten. Stortinget har ansvaret for åfastsette prinsipper og systemer som helseperso-nell og ledere i helsetjenesten kan basere sine pri-oriteringsbeslutninger på. Denne meldingen invi-terer Stortinget til å gjøre dette. For det andre erdet ønskelig at vurderinger basert på prinsippenefor prioritering i større grad enn i dag inngår igrunnlaget for beslutninger på administrativt nivå,jf. drøfting i kap. 12.

14.1.1 Åpenheten om pris på legemidler og teknologi

I visse situasjoner kan åpenhet ha en kostnad, ogdet må tas et valg mellom fordeler og ulemper vedåpenheten. Dette er særlig aktualisert gjennomutviklingen i legemiddelmarkedet de siste årene,og da særlig i tilknytning til spørsmålet om ikke-offentlige rabatter. Utviklingen av legemiddelmar-kedet går i retning av at legemiddelindustrien set-ter svært høye listepriser for enkelte nye, lege-midler, men at den samtidig er villig til å forhandleom rabatter og andre vilkår, under forutsetning avat den offisielle listeprisen blir stående, jf. beskri-velse av markedsforhold i kap. 2. Et motiv forindustrien kan være å unngå at informasjon omrabatterte priser spres seg mellom land og kanbrukes av andre land til å fastsette priser. Slikmarkedet er nå, vil det heller ikke bli full åpenhet iEuropa, selv om Norge velger å stå for full åpen-het og betale full listepris. Priser, rabatter ogøvrige vilkår er relevante i en prioriteringsprosessfordi det påvirker hvor stor nytte man kan få foren gitt ressursbruk.

Fordelene ved åpenhet om kostnader og priserer at alle aktører vet hva som er premissene forvurderinger og beslutninger knyttet til ny tekno-


logi og nye legemidler, og at åpenhet muliggjørlikeverdige helsetjenester. Det sikrer beslutnin-gene demokratisk legitimitet. Åpenhet sikrer ogsåat aktørene på egen hånd kan vurdere om detpraktiseres likebehandling eller ikke.

Ulempene ved åpenhet er at innkjøper, dvs.sykehusene og myndighetene, vil kunne gå glippav til dels betydelige rabatter. Høye kostnader fornye legemidler og nytt medisinsk utstyr kan føretil at produktene enten ikke tas i bruk, eller atandre deler av tjenesten må nedprioriteres til for-del for de nye produktene.

Departementet mener at det i utgangspunkteter ønskelig med åpenhet om ev. rabatter, men atdette krever samordning på et europeisk nivå.Etter departements vurdering er ulempene knyt-tet til et særnorsk krav om åpenhet om priser pålegemidler vesentlig større enn fordelene. For å gibeslutninger som omfatter ikke-offentlige priserlegitimitet i befolkningen er det samtidig viktigmed gode og åpne prosesser for prioritering.Beslutninger om nye metoder og legemidler skaltas etter en grundig vurdering av nytte for pasient-gruppen, ressursbruken som metoden beslagleg-ger og alvorligheten av tilstanden. Beslutnings-grunnlaget må i størst mulig grad være åpent til-gjengelig for alle. For beslutninger om innføringav nye metoder i sykehus er alle steg i prosessentilgjengelig på nettsiden www.nyemetoder.no.Metodevurderingene som Beslutningsforum benyt-ter som grunnlag for beslutninger, og åpne proto-koller fra møtene der beslutningene blir tatt eråpent og tilgjengelig på denne nettsiden. Ogsåmetodevurderinger som brukes for beslutningerom refusjon av legemidler på blå resept er åpenttilgjengelige på Statens legemiddelverks nettsi-der.

Bruk av rabattavtaler må håndteres innenforde rammer som dagens lovverk setter. Offentle-glova, forvaltningsloven og legemiddelloven regu-lerer i hvilken grad legemiddelpriser kan unntasoffentlighet. Forvaltningen har etter forvaltnings-loven § 13 taushetsplikt om forretningsforholdsom det vil være av konkurransemessig betyd-ning å unnta offentlighet av hensyn til den somopplysningene angår. En tilsvarende bestemmelsefinnes i legemiddelloven § 30. Legemiddelpriserkan være underlagt taushetsplikt, for eksempelfordi produsenten ved åpenhet vil kunne få et van-skelig forhandlingsutgangspunkt i andre land. Detvises til nærmere drøftelse om lovgrunnlag forrabattavtaler i Prop. 83 L (2015–2016) Endringer ilegemiddelloven (refusjonskontrakter og rabat-ter).

14.1.2 Internasjonalt samarbeid på legemiddelområdet

Utviklingen av nye metoder, nye medisiner og nyebehandlingsformer er grunnleggende positivt.Det gir muligheter til å behandle pasienter bedreog til å behandle flere pasienter og nye pasient-grupper. Samtidig kan det være en utfordring åforene de mulighetene som den medisinsk-tekno-logiske utviklingen tilbyr, med de ressursene somhelsetjenesten har til rådighet.

Andre europeiske land står overfor densamme utfordringen. Løsningen for mange landhar vært å forhandle rabatter med legemiddelleve-randører mot at prisene unntas offentlighet. Sam-arbeid mellom europeiske land på legemiddelom-rådet vil kunne være et bidrag til å dempe denneutfordringen.

For å imøtekomme utfordringene med mulig-het for økt samarbeid har de nordiske ministrene iNordisk ministerråd besluttet å kartlegge de nor-diske landenes erfaringer på legemiddelområdetog identifisere muligheter for samarbeid frem-over. Det er etablert en prosjektgruppe med delta-kere fra alle de nordiske landene som skal stå forkartleggingen. På europeisk nivå er det ogsåinteresse for samarbeid. Det gjelder både et frivil-lig samarbeid om utveksling av informasjon ved-rørende effekt og pris, og en eventuell vurderingav hvordan EUs regelverk og incentivordningerfor å få nye innovative legemidler på markedet vir-ker. Foreløpig er temaene diskutert på et uformeltministermøte i EU. Mange land ser behov for ettettere frivillig samarbeid, særlig knyttet til spørs-mål om legemidlenes kliniske effekt. EuropeanNetwork for Health Technology Assessment(EUnetHTA) Joint Action 3 (2016–2020) vil forhå-pentligvis legge et godt grunnlag for samarbeid.Norge deltar også i et arbeid igangsatt av WHOEuropa med mål om at europeiske land kan læreav hverandres kunnskap om innkjøp av legemid-ler. Departement vil følge opp disse initiativenebåde på europeisk og nordisk nivå.

14.2 Brukermedvirkning

Norheimutvalget drøftet brukermedvirkning ogbrukermedvirkningens plass i prioriteringsarbei-det. Utvalget mente at brukermedvirkning er endemokratisk rettighet i tråd med verdigrunnlageti helsetjenesten. Utvalget skrev følgende omgrunnprinsipper for å nå helsesektorens mål(NOU 2014: 12, s. 30):


«Helsesektoren skal sikre og fremme medbestem-melse og pasientens autonomi. Det er grunnleg-gende i medisinsk etikk og norsk helserett atpasienten har rett til å medvirke ved valg mel-lom tilgjengelige, forsvarlig og prioriterteundersøkelses- og behandlingsmetoder, og athelsehjelp skal gis på bakgrunn av et informertsamtykke. Det er pasientene selv som, på bak-grunn av veiledning og informasjon fra kompe-tent helsepersonell, er de nærmeste til å vur-dere konsekvensene av ulike behandlingsvalgeller å avstå fra behandlingen.»

Departementet slutter seg til at dette er et grunn-leggende prinsipp i helsetjenesten. Pasienter ogbrukere sin rett til å medvirke ved gjennomførin-gen av helse- og omsorgstjenester er også slåttfast i pasientog brukerrettighetsloven § 3-1:

«Pasient og bruker har rett til å medvirke vedgjennomføring av helse- og omsorgstjenester.Pasienten har herunder rett til å medvirke vedvalg mellom tilgjengelige og forsvarlige under-søkelses- og behandlingsmetoder. Medvirknin-gens form skal tilpasses den enkeltes evne til ågi og motta informasjon.»

Videre heter det at tjenestetilbudet så langt sommulig skal utformes i samarbeid med pasient ogbruker. Det skal legges stor vekt på hva pasientenog brukeren mener ved utforming av tjenestetil-budet. Det innebærer likevel ikke at pasientenkan velge hvilken metode som skal benyttes der-som helsepersonellet mener en annen metode erbedre egnet eller mer forsvarlig. Brukermed-virkning betyr ikke at behandleren fratas sitt fag-lige ansvar. Norheimutvalget skrev om dette(NOU 2014: 12, s. 30):

«Medvirkningsretten innebærer imidlertidikke en rett til behandling som helsepersonel-let vurderer som uforsvarlig. Det betyr at bru-keren ikke kan forlange behandling som detikke foreligger en tilstrekkelig dokumenterteffekt av. Retten tilsier i utgangspunktet hellerikke at pasienten kan forlange behandling somer dyrere enn den som helsesektoren priorite-rer innenfor de avsatte personell- og økonomi-resurser, så lenge denne er faglig forsvarlig.»

Involvering og opplæring av pasienter, brukere ogpårørende til å mestre liv med sykdom og til ådelta i utviklingsarbeid i helsetjenesten er etterdepartementets vurdering svært viktig. Norheim-utvalget skrev følgende om brukermedvirkning

sin plass i prioritering på klinisk nivå (NOU2014: 12, s. 149):

«Brukermedvirkning er helt sentralt på klinisknivå, hvor helsepersonell møter den enkeltebruker, pasient eller pårørende. I denne situa-sjonen er det brukerens eller pasientens sub-jektive oppfatning av sitt eget liv og sin egenbehandling som er relevant. Hovedpoenget erat den kliniske ekspertisen som helsepersonellbesitter, må sees i sammenheng med denenkelte brukers eller pasients egne erfaringerog preferanser. (…) Brukermedvirkning erviktig fordi det setter brukerens behov i sen-trum og forutsetter at mottakere av behandlingselv aktivt skal medvirke og ta beslutninger iforhold som angår dem. (…) I en prioriterings-sammenheng er det særlig kunnskapen frabrukeren, om hva som fungerer og ikke, oghvordan hun eller han opplever behandlingenog organiseringen av behandlingen som er vik-tig.»

Et viktig virkemiddel for brukermedvirkning påklinisk nivå er verktøy for samvalg. Ved samvalgsamarbeider pasient og helsepersonell om å treffebeslutninger om utredning, behandling og oppføl-ging i den grad og på de måter pasienten ønsker,jf. også nærmere beskrivelse i kap. 5. God infor-masjon om effekt og bivirkninger av behandlingerlegger grunnlaget for informerte valg og er viktigfor å gi pasienten eierskap til behandlingen. Pasi-enten får støtte til å vurdere alternativene, ut frabeste tilgjengelige kunnskap om effekt, fordelerog ulemper, og til å utforske egne verdier og pre-feranser. Målet er å bli enige om og velge detalternativet som er mest i tråd med pasientenspersonlige preferanser. Flere elektroniske sam-valgsverktøy er under utvikling innenfor helsetje-nesten for bl.a. astma, antikoagulasjon og bipolarelidelser.

I tillegg til brukermedvirkning på klinisk nivå,foregår det også utstrakt bruk av brukermed-virkning på gruppenivå. I en slik sammenheng iva-retar gjerne brukerorganisasjonen for den enkeltesykdom brukernes interesser, og kan med basis ierfaringer og brukerkompetanse bidra til å utviklegode tjenester. Brukermedvirkning på dettenivået gjør at brukerne bidrar med erfaringsba-sert kunnskap, slik at kunnskapsgrunnlaget til deaktørene som skal utforme tjenester, blir bestmulig. Brukermedvirkning på overordnet nivå børsikte mot at alle brukergrupper blir hørt, slik atikke sterke brukerorganisasjoner og grupper får


en større andel av ressursene på bekostning avsvakere grupper.

Det er ikke gitt at verken brukere, pasienter,pårørende eller befolkningen for øvrig er enigeom hva som er rettferdige prinsipper for priorite-ring. Utforming av kriterier, systemer og virke-midler for å understøtte prioriteringsbeslutningerbør derfor skje gjennom åpne prosesser med inn-spill fra berørte brukere og pasienter. Norheimut-valget skrev (NOU 2014: 12, s. 155):

«Utvalget anbefaler at brukerne inkluderes iprioriteringsprosesser på alle nivåer. Utvalgetmener at det eksisterende lovverk gir gode nok

rammer og muligheter for brukermed-virkning, men at brukermedvirkning i praksiskan forbedres. Åpne prosesser muliggjør ster-kere brukermedvirkning i prioriteringsbeslut-ninger.»

Departementet deler Norheimutvalgets vurderingav at brukermedvirkning er sentralt på alle nivåer.Brukermedvirkning på alle nivåer vil kunne bidratil økt legitimitet og aksept om prioritering. Depar-tementet vil videreføre arbeidet med å utvikle ogta i bruk gode samvalgsverktøy til bruk på klinisknivå og publisere disse på helsenorge.no.


15 Variasjon og prioritering

Prioriteringer i helsetjenesten handler om å for-dele helseressursene til noen områder og tiltakframfor andre. Prinsipper for prioritering girregler og veiledning for hvordan disse beslutnin-gene skal tas. Hver dag treffes det beslutningerom dette i helsetjenesten. De som treffer beslut-ninger oppfatter imidlertid ikke nødvendigvis all-tid at de tar prioriteringsbeslutninger. Det variererogså i hvilken grad prinsippene for prioriteringkommer klart til uttrykk i rammer rundt dissesmå og store prioriteringsbeslutningene, foreksempel i form av faglige beslutningsstøtteverk-tøy. Det innebærer samtidig at like situasjoner kanbli behandlet ulikt. En indikasjon på dette er denobserverte variasjonen i behandlingsintensitet ogvalg av behandling for samme lidelse mellomsykehus, avdelinger og leger.

Mye av variasjonen er naturlig og ønsket. Vari-asjon er en forutsetning for utvikling og evolusjon,og utprøving av ulike tilnærmingsmåter er en for-utsetning for å vinne ny kunnskap. I tillegg kandet være forskjeller mellom pasienter som ikke itilstrekkelig grad fanges opp i registrerbare stør-relser, men som forsvarer variasjon i tjenesteutø-velse. På enkelte områder kan det være flerebehandlingsvalg som alle ligger innenfor det somregnes som god praksis. Variasjon kan i slike til-felle være uttrykk for ulike preferanser hos pasi-ent og/eller behandler, eller det kan være resulta-tet av at behandlingen tilpasses til pasientenesindividuelle forutsetninger. Dette vil være enberettiget og ønsket variasjon.

Hvis variasjon ikke kan forklares ved ulikheteri sykelighet eller pasientpreferanser, blir dengjerne kalt ubegrunnet eller uønsket variasjon.Uønsket variasjon kan for eksempel være etuttrykk for manglende etterlevelse av det kunn-skapsgrunnlaget som finnes. Stor variasjon i utfø-relsen av helse- og omsorgstjenester kan derforvære en indikasjon på kvalitetssvikt og innebæreen fare for pasientog brukersikkerheten. Uøn-sket variasjon kan både være uttrykk for underbe-handling, overbehandling eller feilbehandling.Underbehandling er alvorlig ved at noen ikke fården helsehjelpen de burde ha. Overbehandling og

feilbehandling er alvorlig både fordi det utsetterpasientene for unødig risiko og fordi det leggerbeslag på ressurser som kunne vært brukt til nyt-tig behandling for andre pasienter. Særlig uheldiger det dersom pasienter med lite alvorlige tilstan-der blir overbehandlet, mens pasienter med alvor-lige tilstander blir underbehandlet. Jo mindre denuønskede variasjonen er, jo flere gode leveår vilressursene i helsetjenesten derfor kunne gi oss.

Helsetjenesten må derfor interessere seg forden type variasjon som ikke kan forklares ved for-skjeller i behov og sykelighet, og som kan være ettegn på lav kvalitet og feil prioritering.

15.1 Hva er omfanget av ubegrunnet variasjon?

Vi har etter hvert bedre dokumentasjon på at deter for store variasjoner i helsetjenestene som ytes.Helse Nord RHF og Helse Vest RHF fikk i fore-taksmøtet 7. januar 2015 i oppdrag å samarbeidemed Helsedirektoratet om å utvikle en nasjonalatlastjeneste for å belyse og analysere variasjon iforbruk av helsetjenester.

Senter for klinisk dokumentasjon og evalue-ring (SKDE) lanserte i januar 2015 en pilotversjonav et helseatlas som analyserer den norske befolk-ningens forbruk av 12 forskjellige typer dagkirur-giske inngrep i perioden 2011–2013. Atlaset viserstore geografiske forskjeller i forbruk av foreksempel kirurgiske inngrep i skulder, mens for-skjellene er mindre når det gjelder operasjoner forlyskebrokk. Et eksempel som viser variasjon idagkirurgisk inngrep, skulderkirurgi, er vist ifigur 15.1 nedenfor. Figuren viser kjønns- ogaldersjusterte rater per 100 000 innbyggere perboområde, per år og gjennomsnitt for 2011 til20131. For de fleste boområdene er det lite varia-sjon i forbruket fra år til år. For perioden samletskiller boområdet Møre og Romsdal (høyest) segut med nesten fire ganger så høyt forbruk somboområdet Stavanger (lavest).

1 http://www.helseatlas.no/getfile.php/SKDE%20INTER/Helseatlas/Rapport%20helseatlas%201_15.pdf


Det er også lansert et Barneatlas som viserbetydelige forskjeller i bruk mellom geografiskeområder. Selv om ingenting tilsier at det er storegeografiske forskjeller i norske barns helsetil-stand, varierer innleggelser i barneavdelingermed mer enn 100 pst. I enkelte deler av landet erantall polikliniske konsultasjoner for astma fireganger høyere enn andre steder. Lignende for-skjeller ser man for en rekke andre sykdommerhos barn. Forskjellene kan ikke forklares med for-skjeller i medisinske behov.

Ved veldefinerte sykdommer og tilstander derdet foreligger godt dokumenterte effektivebehandlingsmåter, bør toleransen for variasjon somikke skjer innenfor forskningsmessige rammer,være liten og økt grad av standardisering være sva-ret. Ved mindre veldefinerte sykdommer og tilstan-der og/eller der kunnskapsgrunnlaget for ulikebehandlingsmåter er svakt eller svakere, må tole-ransen for variasjon være større og mer forskningvære en viktig del av svaret. Påvist variasjon måvære gjenstand for en konkret vurdering før mankan si noe om dette er akseptabelt eller ikke.

15.2 Departementets vurdering

En viktig premiss for å redusere uønsket variasjoner muligheten for å kunne måle og synliggjøredenne. Etableringen av norsk helseatlas og utvik-

ling av bedre kvalitetsindikatorer på tvers av syke-hus, gir mer systematisk innsikt i omfanget avuønsket variasjon. Departementet har i oppdrags-dokumentet for 2016 bedt de regionale helsefore-takene om å identifisere indikatorer for å måleubegrunnet variasjon i forbruk av helsetjenesterfor et utvalg av prosedyrer. Departementet vilfølge opp dette arbeidet i sin eierstyring.

Samtidig må kunnskap om uønsket variasjonledsages av målrettede tiltak og endringer på kli-nisk nivå i helsetjenesten. Dette er et ansvar forklinikere og ledere i helsetjenesten. I tillegg kantiltak på administrativt og politisk nivå som under-støtter riktigere prioritering, jf. kap. 12, bidra til åredusere omfanget av uønsket variasjon.

Ubegrunnet variasjon kan være en indikasjonpå at kvaliteten ikke er god nok. Stor variasjonutfordrer prinsippet om likeverdig tilgang til hel-setjenester. Samtidig vil departementet under-streke at innsats for å redusere ubegrunnet varia-sjon ikke må forveksles med et ønske om å priori-tere ned de pasientgruppene som berøres. Måletmå være å avdekke og forstå hva som er uønsketvariasjon for å sikre at riktig tilbud skal bli tilbudtriktig pasient, og hindre overforbruk, underfor-bruk og unødig ressursbruk.

Variasjon vil bli tema i den tredje årlige meldin-gen om kvalitet og pasientsikkerhet som skal leg-ges fram høsten 2016.

Figur 15.1 Variasjon i dagkirurgisk inngrep – skulderkirurgi.

346 059623 905170 798223 250176 173464 692427 385289 056373 020135 56978 005

394 389302 367281 088186 401136 324108 62274 509

257 122

239406140237198626547385501205126682499541382313249192754

0 40 80 120 160 200 240 280 320

StavangerOslo

TelemarkVestfold

FonnaVestre Viken

BergenSørlandetAkershus

Nordlandsykehuset

HelgelandsykehusetInnlandetSt. Olavs

ØstfoldUNN

Nord-TrøndelagFørde

FinnmarkMøre og Romsdal

Innbyggere Opphold

Bo

om

råd

e/o

pp

taks

om

råd

e

201320122011

Kilde: NPR/SSB

Norge, snitt


16 Økonomiske og administrative konsekvenser

Meldingen foreslår prinsipper for prioritering ihelsetjenesten. For å bidra til ønsket prioriteringmå disse prinsippene reflekteres i relevante virke-midler på ulike nivåer, jf. drøfting i kap. 12. På kli-nisk nivå er bl.a. prioriteringsforskriften og ulikeformer for faglige beslutningsstøtteverktøy sen-trale virkemidler. Forslagene til prinsipper for pri-oritering i denne meldingen medfører ikke behovfor større materielle endringer i prioriteringsfor-skriften. Tiltakene foreslått i denne meldingenknyttet til verktøy for beslutningsstøtte på klinisknivå vil ha en begrenset kostnadsramme. Dette vilfølges opp i den ordinære budsjettprosessen.

Forslag til tilpasninger i systemene for vurde-ring og finansiering av legemidler i den offentligehelsetjenesten vil kreve endringer i dagens regel-verk på folketrygden. Regjeringen vil heve baga-tellgrensen til 100 mill. kroner. Ev. utgifter og inn-sparinger knyttet til de foreslåtte endringene vilfølges opp i den ordinære budsjettprosessen.

Regjeringen vil videre revidere veiledere ogretningslinjer for metodevurderinger slik at disse

bygger på forslagene i denne meldingen. Regje-ringen vil følge opp utviklingsarbeidet for detnasjonale systemet for innføring av nye metoder,og be de regionale helseforetakene utrede hvor-dan prinsippene for prioritering kan vektlegges iutformingen av regionale og lokale utviklingspla-ner. Disse tiltakene vil ha en begrenset kostnads-ramme. Dette vil følges opp i den ordinære bud-sjettprosessen. Regjeringen vil sette ned et utvalgsom skal vurdere prioritering i den kommunalehelse- og omsorgstjenesten. Utgiftene til et offent-lig utvalg vil dekkes innenfor rammen av Helse-og omsorgsdepartementets budsjett.

Helse- og omsorgsdepartementet

t i l r å r :

Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet3. juni 2016 om Verdier i pasientens helsetjeneste– Melding om prioritering blir sendt Stortinget.


Ordforklaringsliste

Absolutt prognosetapAbsolutt prognosetap er et kvantifisert mål påalvorligheten av en sykdom. Absolutt prognosetaputtrykker antall gode leveår en pasientgruppemister grunnet sin sykdom, gitt dagens standard-behandling, sammenlignet med gjennomsnittet ibefolkningen med samme alder.

AlternativkostnadAlternativkostnaden til et tiltak i helsetjenesten ernytten for andre pasienter som ellers kunne værtrealisert med de samme ressursene.

Beslutninger på administrativt nivåAdministrative beslutninger om fordeling av res-surser er beslutninger som fattes av ledere og sty-rer på ulike nivåer i spesialisthelsetjenesten, denkommunale helsetjenesten og den sentrale helse-forvaltningen. Beslutninger kan omfatte løpendedrift, fordeling av budsjettrammer og investerin-ger som betyr noe for tilbudet til ulike pasient-grupper.

Beslutninger på gruppenivåBeslutninger på gruppenivå omhandler i hoved-sak beslutninger i nasjonale beslutningssystemer,dvs. beslutninger fattet av Beslutningsforum i sys-tem for innføring av nye metoder i spesialisthelse-tjenesten og Statens legemiddelverks vedtak omopptak av legemidler i blåreseptordningen. Beslut-ninger på gruppenivå er ofte basert på total- oggjennomsnittsverdier for en pasientgruppe.

Beslutninger på klinisk nivåBeslutninger som tas i helsetjenestens møte medpasienter. Beslutninger på klinisk nivå vil typiskomhandle om det skal gis helsehjelp, hvilken typehelsehjelp pasienten bør få eller hvor lenge pasi-enten kan vente før behandling gis. Beslutningssi-tuasjoner på klinisk nivå kjennetegnes typisk vedat tiltak er rettet mot enkeltindivider, tiltak kaniverksettes relativt raskt, individene er kjent forbeslutningstakerne og beslutningstakeren kan hamye informasjon om berørte individer.

Beslutninger på politisk nivåPolitiske beslutninger om fordeling av ressurserkommer særlig til uttrykk gjennom Stortingetsbudsjett- og lovvedtak, vedtak fattet av kommune-styrer og gjennom innretningen av helse- ogomsorgsministerens styringsdokumenter til deregionale helseforetakene.

BeslutningsforumBeslutningsforum i system for innføring av nyemetoder i spesialisthelsetjenesten består av de fireadministrerende direktørene i de regionale helse-foretakene. I tillegg deltar en representant fra bru-kerutvalgene og Helsedirektøren som observatø-rer. Beslutningsforum har fått delegert myndighetfra de regionale helseforetakene til å besluttehvilke metoder som skal tas i bruk i spesialisthel-setjenesten.

BeslutningsstøtteverktøyFaglig beslutningsstøtteverktøy for helsepersonellog pasienter bidrar til å fremme felles forståelseog praksis. Eksempler på faglig beslutningsstøtte-verktøy i helsetjenesten er nasjonale faglige ret-ningslinjer og veiledere, verktøy for samvalg ogkliniske etikkomiteer. Prinsipper for prioriteringvil kunne komme til uttrykk gjennom beslutnings-støtteverktøy.

Gode leveårEt godt leveår tilsvarer et leveår med god helse,dvs. et helt leveår uten redusert livskvalitet. Godeleveår brukes som et mål på nytte av et tiltak, elleralvorlighet av en tilstand. Gode leveår fanger oppendringer i levetid og endringer i helserelatertlivskvalitet.

HelseøkonomiFagområde innen samfunnsøkonomi som bl.a.omhandler hvordan man best kan benytte helse-tjenestenes ressurser. Økonomiske analyser avinsentiver i helsetjenesten og økonomisk evalue-ring av intervensjoner i helsetjenesten står sen-tralt i helseøkonomifaget.


Kostnad-effektbrøkEn kostnad-effektbrøk uttrykker forholdet mel-lom ressurser og forventet nytte knyttet til et til-tak. I metodevurderinger av tiltak på gruppenivå ihelsetjenesten uttrykkes kostnad-effektbrøken ikroner per kvalitetsjusterte leveår.

Kriterier for prioriteringTiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre pri-oriteringskriterier – nyttekriteriet, ressurskrite-riet og alvorlighetskriteriet. Nyttekriteriet ogalvorlighetskriteriet er gitt en beskrivelse til brukpå klinisk nivå og en kvantitativ form til bruk imetodevurderinger på gruppenivå. De tre kriteri-ene for prioritering inngår i de samlede prinsip-pene for prioritering.

Kvalitetsjusterte leveår (QALY)Et mål på gode leveår.

MetodevurderingEn metodevurdering er en systematisk vurderingav dokumentasjon av effekt, sikkerhet og kost-nadseffektivitet av tiltak for forebygging, diagnos-tisering, behandling, rehabilitering eller organise-ring av helsetjenester. I tillegg vurderes ogsåalvorlighet. En metodevurdering kan synliggjøreflere konsekvenser ved beslutninger, ved å vur-dere både økonomiske, etiske, sosiale, organisato-

riske eller juridiske konsekvenser. Dokumenta-sjonsgrunnlaget kan bestå av primærstudier, sys-tematiske oversikter og helseøkonomiske bereg-ninger.

Samlede prinsipper for prioriteringDe samlede prinsippene for prioritering omfatterde tre kriteriene for prioritering til bruk på klinisknivå og i metodevurderinger på gruppenivå, prin-sipper for sammenveiing av disse til bruk i meto-devurderinger på gruppenivå, og en avgrensningav hvilken nytte og ressursbruk som skal vektleg-ges i prioriteringsbeslutninger.

System for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenestenI spesialisthelsetjenesten er det etablert et nasjo-nalt system for innføring av nye metoder. Beslut-ninger om hvilke metoder som skal finansieresinnenfor de de regionale helseforetakenes ram-mer ligger innenfor sørge for-ansvaret til de regio-nale helseforetakene. De regionale helseforeta-kene har opprettet Beslutningsforum som bestårav de fire administrerende direktørene i de regio-nale helseforetakene. Avgjørelser om innføring avnye metoder i de regionale helseforetakene tas avBeslutningsforum ved konsensus mellom de fireadministrerende direktørene.


Vedlegg 1

Norheimutvalgets og Magnussengruppens sammensetning og mandat

Norheimutvalget

Regjeringen Stoltenberg II oppnevnte den 21. juni2013 ved kongelig resolusjon et offentlig utvalgfor å vurdere hvordan man i Norge best møterdagens prioriteringsutfordringer i helsesektoren.Det var det tredje offentlige utvalget som har fått ioppdrag å drøfte problemstillinger knyttet til prio-ritering i den norske helsetjenesten. Utvalgetleverte sin utredning til Helse- og omsorgsdepar-tementet 12. november 2014.

Utvalget hadde følgende mandat:

«Norge har lang tradisjon for å jobbe systema-tisk med spørsmål rundt prioriteringer i helse-sektoren. Hvilke helsebehov som skal priorite-res har blitt grundig diskutert i to offentligeutvalg, de såkalte Lønningutvalgene. Utviklingi behandlingsmetoder, teknologi, demografi,sykdomsbyrde og forventninger gjør det nød-vendig med en ny utredning om hvordan vibest prioriterer helsetjenestens ressurser.

1. Prinsipper for prioriteringPrioriteringsvalg i helsesektoren er vanskeligefordi de har implikasjoner som er viktige for livog helse. Prioriteringene må derfor være i trådmed verdiene som gjelder i norsk helsetje-neste. Utvalget skal vurdere prinsipper for pri-oritering som har bred samfunnsmessig for-ankring og som kan hjelpe helsepersonell å pri-oritere i samsvar med overordnede verdier.

2. Kriterier for prioriteringPrioriteringskriteriene som ligger til grunn forprioriteringer i den norske helsetjenestenbaserer seg på anbefalingene fra det såkalteLønning II-utvalget: 1) Tilstandens alvorlighet,2) Nytten av tiltaket og 3) Kravet om kostnads-effektivitet. Dokumentasjonens kvalitet bleogså trukket fram, dvs. at tiltak med svak doku-mentasjon skal gi lav prioritet.

a. Utvalget skal vurdere om kriteriene fraLønning II tilfredsstiller dagens priorite-ringsutfordringer:i. Utvalget skal vurdere hvordan alvorlig-

hetskriteriet kan anvendes på en syste-matisk og konsistent måte.

ii. Utvalget skal vurdere:1. grenser for hvor liten effekten av

helsehjelpen kan være for at nytte-kriteriet er oppfylt.

2. nyttebegrepet ifm. livsforlengendebehandling i livets sluttfase.

3. hvorvidt behandlere og tjenestenvurderer nyttebegrepet og viktigeutfallsmål for behandling forskjelligfra pasienter, herunder realiseringav potensialer, jf. Lønning I, og hvor-dan dette ev. påvirker prioriterings-beslutningene i helsetjenesten.

iii. Utvalget skal vurdere hvordan kriterietkostnadseffektivitet skal brukes ved prio-riteringsbeslutninger, jf. også punktetom kvalitetsjusterte leveår (QALYs) iavsnitt 2.

b. Utvalget skal vurdere om også andre krite-rier skal legges til grunn ved prioriteringer.Dette innebefatter, men er ikke begrensettil å vurdere:i. hvorvidt alder bør ha egenverdi ved pri-

oritering, jf. Lønning II-utvalget foresloat alder bare bør være relevant som pri-oriteringskriterium i den grad alder kanbrukes som indikator på tiltakets for-ventede effekt, og ved spørsmål om åtilby livsforlengende behandlingstiltakfor pasienter med svært høy alder.

ii. om et tiltak skal prioriteres dersom detikke eksisterer andre alternative behand-lingsformer.

iii. behandling av sjeldne tilstander, for småpasientgrupper og persontilpassetbehandling, herunder behandlingsfor-mer som er virksomme kun for en liten


andel av en pasientgruppe, men derdisse pasientene ikke kan identifiserespå forhånd.

iv. om et tiltak kan gi bidrag til innovasjon ibehandlingsmetoder.

c. Dagens tre prioriteringskriterier er side-stilt. Ingen av dem har rang foran de toandre. De må vurderes samlet, og det er etbytteforhold mellom dem. Utvalget skalvurdere om ev. nye eller endrede kriterierbør sidestilles eller om de bør vektes ulikt.

d. Det bør gis en kort oversikt over priorite-ringskriterier i andre land.

3. Virkemidler for prioriteringPrioriteringer skjer på ulike nivåer og ofte isamspill mellom flere aktører med ulikeinteresse- og ansvarsområder. Sentrale helse-politiske myndigheter og forvaltning styrer deoverordnede prioriteringene gjennom tilrette-legging av økonomiske, rettslige og organisa-toriske rammevilkår. Samtidig har statlige fag-myndigheter et ansvar for å understøtte godeprioriteringer gjennom veiledere og retnings-linjer. Retningslinjene kan hjelpe helseperso-nell til å prioritere i samsvar med gjeldende lov-verk og overordnede verdier om likeverdigheti tjenestetilbudet. Nytt system for innføring avnye legemidler og behandlingsmetoder i helse-tjenesten er et eksempel på et virkemiddel somskal bidra til økt forutsigbarhet og åpenhet omprioriteringene.

Utvalget skal vurdere og foreslå virkemid-ler for prioritering:a. I spesialisthelsetjenesten er det utarbeidet

prioriteringsveilederne som skal værestøtte for beslutninger om enkeltpasientersrettighetsstatus og ved fastsettelse av fristfor når helsehjelp senest skal gis. Utvalgetskal vurdere hvordan prioriteringshensynkan vektlegges i nasjonale faglige retnings-linjer. Utvalget skal vurdere behovet for pri-oriteringsveiledere for helsehjelp ogsåutenfor spesialisthelsetjenesten, samt fast-legens rolle som portvakt for å sikre en rett-ferdig og rasjonell utnyttelse av ressursene.

b. Økonomiske virkemidler i form av egenan-deler og egenbetaling er i liten grad tatt ibruk for å understøtte vedtatte prioriterin-ger i Norge. Utvalget skal drøfte bruk avegenandeler som virkemiddel for å under-støtte prioriteringer.

c. Helseøkonomiske analyser kan gi systema-tisk informasjon om forholdet mellom kost-nader og effekt og har derfor stor relevans

som grunnlag for prioriteringer i helsesek-toren. Prinsipper for samfunnsmessigeavveininger i og på tvers av sektorer er utre-det av Hagen-utvalget (NOU 2012: 16 Sam-funnsøkonomiske analyser), og vil være delav grunnlaget for utvalgets arbeid med pri-oriteringer i helsevesenet. Norge og enrekke land har i de siste tiår tatt i bruk etmål for helsegevinster som kalles «kvali-tetsjusterte leveår» – forkortet «QALY»(quality adjusted life year). Utvalget skal gien vurdering av bruk av QALYs sommetode for å vurdere nytte på en systema-tisk og konsistent måte, samt behovet for ågi valide anslag for verdsetting av helsetil-stander og helseforbedringer. Utvalget skalvurdere hvorvidt det bør innføres grense(r)for hva som menes med et rimelig forholdmellom kostnad og effekt og hvorvidt detbør være en eller flere grenser avhengig avprioriteringssituasjonen.

d. Utvalget skal foreslå konkrete priorite-ringsverktøy som kan understøtte systema-tisk bruk av dagens prioriteringskriterier.Det bør skilles mellom prioriteringsverktøypå individnivå og overordnet nivå.

4. Prosess for brukermedvirkning, åpenhet, opp-slutning og implementeringPasienters og brukeres interesser tillegges sta-dig større vekt, både nasjonalt og internasjo-nalt. Brukerorientering innebærer mer likever-dig vekting av brukerkunnskap og erfaringerpå den ene siden, og fagkunnskap på den andresiden.

Fordeling og prioritering av helsetjenesterer krevende, og det vil være ulike oppfatningerav hva som er «riktig» prioritering. Brukeror-ganisasjoner og pårørende, profesjonsfore-ninger og akademiske miljøer er alle med åpåvirke prioriteringene. Det er en utfordring åforene alle aktørene sentralt og lokalt slik atprioriteringsbeslutninger på ulike nivåer er itråd med nasjonale kriterier for prioritering.Lønningutvalgenes forslag til kriterier har fun-gert godt som idé- og verdigrunnlag for priori-teringer og er innarbeidet i rettighetslovgiv-ning, prioriteringsforskrift og faglige veiledere.Samtidig har det vært en utfordring å sikre atkriteriene blir brukt i praksis i alle ledd i helse-tjenesten. Et springende punkt vil alltid være:Hvordan sikre oppslutning om prinsipper forprioritering? Mens mange land ikke har syste-matisk åpenhet om prioriteringsbeslutninger,


har vi i Norge valgt å løfte disse problemstillin-gene ut i det offentlige rom.a. Utvalget skal vurdere hvordan pasienter og

pårørende kan involveres i prioriteringsar-beidet, både på individnivå og overordnetnivå.

b. Utvalget skal beskrive og vurdere ulikeaktørers ansvar og rolle i prioriteringsbe-slutninger. Det gjelder hva som er politiskemyndigheters ansvar og rolle, og hva somtillegges nasjonale helsemyndigheter,ledere i helsetjenesten, helsepersonellet ogpasientene.

c. Norge har valgt å legge til rette for åpenhetom kostnader ved produkter og tjenester.Utvalget skal drøfte fordeler og ulemperved en slik strategi, og evt. foreslåendringer.

d. Utvalget skal foreslå konkrete strategier forå sikre forankring og legitimitet i helsetje-nesten og befolkningen for kriterier for pri-oriteringer og beslutninger avledet avdisse. Utvalget skal gi en kort oversikt overinternasjonale erfaringer med slike strate-gier.

e. Utvalget skal sørge for bred dialog medpasient- og profesjonsorganisasjoner oginvolvere Nasjonalt råd for kvalitet og prio-ritering i helse- og omsorgstjenesten i sittarbeid.»

Utvalget hadde følgende sammensetning:

– Professor Ole Frithjof Norheim (leder), Universitetet i Bergen, Bergen

– Tidligere stortingsrepresentant og jordmor, Sonja Irene Sjøli, Eidsvoll

– Generalsekretær Bjørnar Allgot, Diabetesforbundet, Oslo

– Fastlege Bente Aschim, Oslo– Administrerende direktør Stener Kvinnsland,

Helse Bergen HF, Bergen– Tidligere stortingsrepresentant, Gunn Karin

Gjul, Ørland– Førsteamanuensis Hans Olav Melberg,

Universitetet i Oslo, Oslo– Professor Reidun Førde, Universitetet i Oslo,

Oslo– Professor Jan Abel Olsen, Universitetet i

Tromsø, Tromsø– Generalsekretær Tove Gundersen, Rådet for

psykisk helse, Oslo– Administrerende direktør Øystein Mæland,

Akershus universitetssykehus HF, Oslo

– Førsteamanuensis Alice Kjellevold, Universitetet i Stavanger, Stavanger

– Seksjonsleder Atle Moen, Oslo Universitetssykehus, Asker

– Enhetsleder eHelse Meetali Kakad, Helse Sør-Øst RHF, Oslo. Meetali Kakad ble oppnevnt som utvalgsmedlem 28. august 2013.

Utvalgets sekretariat bestod av:

– Ånen Ringard (leder), seniorrådgiver ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten

– Trygve Ottersen, post doc stipendiat ved Universitetet i Bergen

– Marit Måge, seniorrådgiver i Helse- og omsorgsdepartementet

– Lars Fjell Hansson, utredningsleder i Finansdepartementet

– Iselin Syversen (til 31. desember 2013), seniorrådgiver i Helse- og omsorgsdepartementet

Magnussengruppen

Regjeringen nedsatte 24. juni 2015 en arbeids-gruppe med oppdrag å vurdere hvordan gradenav alvorlighet skal vurderes i prioriteringsbeslut-ninger i helsetjenesten. Arbeidsgruppen levertesin rapport til Helse- og omsorgsdepartementet 1.november 2015.

Arbeidsgruppen hadde følgende mandat:

«Et sentralt utgangspunkt for å vurdere ev.endringer i dagens system for prioritering eren presis beskrivelse av systemet slik det er idag, og drøfting av hvordan sentrale målsettin-ger kan ivaretas gjennom justeringer av dette.Dette sto sentralt i departementets mandat tilprioriteringsutvalget. Mandatet ba priorite-ringsutvalget bl.a. vurdere hvordan alvorlig-hetskriteriet kan anvendes på en systematiskog konsistent måte. Etter Helse- og omsorgs-departementets vurdering utgjør forslagene iNOU: 2014:12 Åpent og rettferdig – prioriterin-ger i helsesektoren et viktig bidrag til diskusjo-nen om hvilke hensyn som skal ligge til grunnfor prioritering. Departementet vil imidlertidvise til at utvalgets beskrivelse av kriterium foralvorlighet/tap av helse, dvs. utvalgets helse-tapskriterium, introduserer et nytt prinsipp iprioriteringssammenheng – at tap av helse ifortid skal tillegges vekt når helseressurser for-deles. Mange av høringsinstansene støtter ikke


dette prinsippet. Departementet mener at detikke er hensiktsmessig å innføre helsetapskri-teriet slik det er definert i NOU: 2014:12 somprioriteringskriterium. Departementet menerlikevel at vurdering av fremtidig tap av helse vilvære relevant ved utforming av prioriterings-kriterier. Det nedsettes derfor en arbeids-gruppe som skal utrede hvordan alvorlighetsom prioriteringskriterium kan operasjonalise-res i ulike sammenhenger, herunder hvordanfremtidig tap av helse kan hensyntas.

Arbeidsgruppen skal:1. beskrive hvordan alvorlighet brukes som

prioriteringskriterium i ulike beslutningssi-tuasjoner i dag, herunder i kliniske situasjo-ner, ved vurdering av behandlingstiltak ogforebyggende tiltak, ved rettighetsvurde-ring og i helseøkonomiske beregningerknyttet til legemidler og nye metoder.

2. beskrive ulike prinsipper for alvorlighet ihelsetjenesten. Det innbefatter, men er ikkebegrenset til å vurdere:a. Helsetapskriteriet (som beskrevet av

Norheim-utvalget)b. Absolutt prognosetapc. Relativt prognosetap

3. drøfte verdimessige implikasjoner av valgav prinsipper for alvorlighet.

4. vurdere i hvilke sammenhenger en ev.inkludering av komorbiditet er hensikts-messig for å beskrive sykdommens alvor-lighetsgrad.

5. vurdere i hvilken grad de ulike prinsippeneer egnet til å beskrive alvorlighet i ulikebeslutningssituasjoner i helsetjenesten,både knyttet til behandlingstiltak og fore-byggende tiltak

6. vurdere hvordan ulike prinsipper for alvor-lighet kan operasjonaliseres i helseøkono-miske evalueringer og spesifiseres i rele-vant regelverk, veiledere og retningslinjer.

7. vurdere hvordan vekting av alvorlighetavhenger av hvordan alvorlighet blir opera-sjonalisert»

Arbeidsgruppen hadde følgende sammensetning:

– Professor i helseøkonomi ved NTNU Jon Magnussen (leder)

– Fagdirektør ved Statens Legemiddelverk Morten Aaserud

– Generalsekretær Norsk Revmatikerforbund Tone Granaas

– Lege og forsker ved Senter for medisinsk etikk UiO Morten Magelssen

– Professor ved Institutt for offentlig rett UiO Aslak Syse

– Nevrolog ved Oslo universitetssykehus, Elisabeth Gulowsen Celius

– Fastlege ved Frogner helsesenter og førsteamanuensis ved Institutt for helse og samfunn, UiO, Atle Klovning

– Seniorrådgiver Iselin Dahlen Syversen, Helse- og omsorgsdepartementet (observatør)

Arbeidsgruppens sekretariat bestod av:

– Rådgiver Einar Andreassen, Helse- og omsorgsdepartementet

– Seniorrådgiver Atle Gøthesen, Helse- og omsorgsdepartementet

– Rådgiver Johanne Bentzen Kværne, Helse- og omsorgsdepartementet

– Seniorrådgiver Marit Måge, Helse- og omsorgsdepartementet


Bestilling av publikasjoner

Offentlige institusjoner:Departementenes sikkerhets- og serviceorganisasjonInternett: www.publikasjoner.dep.noE-post: [email protected]: 22 24 00 00

Privat sektor:Internett: www.fagbokforlaget.no/offpubE-post: [email protected]: 55 38 66 00

Publikasjonene er også tilgjengelige påwww.regjeringen.no

Omslagsillustrasjon: Kord AS v/Jørgen Nordlie

Trykk: 07 Aurskog AS – 06/2016

MILJØMERKET

241 Trykksak 379

Meld. St. 34(2015–2016)


Meld

. St. 34

(20

15

–20

16

)Verdier i pasientens helsetjeneste

Forsiden - regjeringen.no - Melding om prioritering · 2016. 6. 2. · Meld. St. 34 (2015–2016)...

Documents

Transcript of Forsiden - regjeringen.no - Melding om prioritering · 2016. 6. 2. · Meld. St. 34 (2015–2016)...