PROGRAM BEASISWA MAHASISWALAZNAS BSM2015

NamaKhoirul Umam

UniversitasInstitut Pertanian Bogor

FakultasTeknologi Pertanian

DepartemenTeknologi Industri Pertanian

Angkatan2013

Kode: PBM/2015

FORMULIR BEASISWA MAHASISWALAZNAS BSMTAHUN 2015

Pilihan Beasiswa:*AktivisRelawanEntrepreneurvPrestasi

*) checklist pada salah satu sesuai dengan pilihan beasiswaA. DATA PRIBADI

Nama lengkapKhoirul UmamPas Foto berwarna uk. 3 x 4 cm

Nama panggilanUmam

AgamaIslam

Jenis kelaminLaki-laki

Tempat & tanggal lahirRembang, 23 Agustus 1995

Anak ke dari bersaudara2 3

Tinggi & berat badan171 & 58

Alamat saat ini dan kode posBara 1 No.184D Dramaga Bogor 16680

Alamat sesuai KTPDs. Tulung Rt 05 Rw01 Kec Pamotan Kab Rembang

Emailkhoirulumam@apps.ipb.ac.id

Alamat Blog Pribadi (jika ada)-

FacebookKhoirul Umam

Twitter@iyung_gooner

Telepon

HP085783408428

B. DATA PERGURUAN TINGGI

Perguruan Tinggi Institut Pertanian Bogor

FakultasTeknologi Pertanian

Departemen/Jurusan & ProdiTeknologi Industri Pertanian

Angkatan (Tahun)2013

Nomor Induk MahasiswaF34130043

C. DATA ORANG TUA

Nama AyahLasmijan

Tempat & tanggal lahir/umurRembang, 10 Juni 1961

Pendidikan terakhirSD

PekerjaanPetani

JabatanKepala rumah tangga

Penghasilan per bulanRp. 1.500.00.,-

Alamat saat ini dan kode posDs. Tulung Rt 05 Rw01 Kec Pamotan Kab RembangKode pos : 59261

Nomor telepon/HP085709828734

Email-

Nama IbuKusrini

Tempat & tanggal lahir/umurRembang, 11 Agustus 1969

Pendidikan terakhirSD

PekerjaanIbu rumah tangga

Jabatan-

Penghasilan per bulan0

Alamat saat ini dan kode posDs. Tulung Rt 05 Rw01 Kec Pamotan Kab RembangKode pos : 59261

Nomor telepon/HP-

Email-

D. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

SDSD Negeri Tulung Kec Pamotan Kab Rembang

AlamatDesa Tulung

Masuk tahun2001Lulus tahun2007

Nilai saat Lulus24.52

Prestasi terbaik yang pernah dicapai(deskripsi, tahun)1-

2

3

SMPSMP DHARMA BAKTI

AlamatDs Suka Maju Kec Lempuing Jaya Kab OKI

Masuk tahun2007Lulus tahun2010

Nilai saat Lulus30.11

Prestasi terbaik yang pernah dicapai(deskripsi, tahun)1-

2

3

SMASMA N 1 Lasem

AlamatJl. Sunan Bonang Km. 1 Lasem-Rembang

Masuk tahun2010Lulus tahun2013

Nilai saat Lulus49.0

Prestasi terbaik yang pernah dicapai(deskripsi, tahun)1-

2

3

Organisasi yang pernah diikuti (nama, jabatan, tahun)1OSIS

2

3

E. RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL

Lembaga (lokasi)Materi PendidikanWaktu PendidikanNilai/Prestasi (jika ada)

-

F. DATA AKADEMIK

IP SMT 13.74IP SMT 23.81IP SMT 33.52IP SMT 4

IP SMT 5IP SMT 6IP SMT 7IP SMT 8

IPK3.70Sampai semester ke: 3

Prestasi terbaik(deskripsi, tahun)

1-

2

3

4

5

Skor TOEFL/setara403

Keahlian/ketrampilan khusus1-

2

3

4

5

Hobi yang ditekuni1Futsal

2

3

4

5

Hafalan Al-Quran-Juz

G. DATA USAHA

NoNama Usaha/JenisLama UsahaOmsetKeuntungan

1

2

3

4

5

H. DATA KEORGANISASI & KEPANITIAAN

Organisasi (nama, jabatan, tahun)1

2

3

4

5

Kepanitiaan (nama, jabatan, tahun)1

2

3

4

5

I. DATA AKTIVITAS SOSIAL

Aktivitas Sosial (Nama, Tahun, Wilayah, Peran)1

2

3

4

5

J. DATA KONDISI RUMAH

Kepemilikan11). Sendiri; 2). Sewa Tahunan; 3). Sewa Bulanan; 4). Menumpang; 5). Tidak Memiliki

Tahun Perolehan1999

Sumber Listrik11). PLN; 2). Genset/Mandiri; 3). Tenaga Surya; 4). PLN & Genset; 5). Tidak Ada Sumber Listrik

Daya Listrik450

Luas Bangunan/Luas Tanah7x10 m2

Jumlah Penghuni5

Bahan Atap21). Genteng Beton; 2). Genteng Tanah Liat; 3). Asbes; 4). Seng; 5). Jerami/sejenisnya; 6). Terpal

Bahan Lantai21). Marmer; 2). Keramik; 3). Ubin/Cor Semen/Plester; 4). Panggung dari kayu; 5). Tanah

Bahan Dinding/Tembok21). Marmer; 2). Bata/Batako; 3). Seng/Teriplek; 4). Kayu; 5). Bilik/Gedek

Mandi Cuci Kakus/MCK11). Milik sendiri dalam rumah; 2). Milik sendiri di luar rumah; 3). MCK Umum; 4). Sungai;

Sumber Air21). PDAM; 2). Sumur/Ledeng; 3). Sungai; 4). Tidak Punya

K. DATA KONDISI EKONOMI KELUARGA

Penghasilan AyahRp 1.500.000,-

Penghasilan IbuRp 0

Hutang kepada pihak lainRp 0

Cicilan hutang perbulanRp 0

Piutang kepada pihak lainRp 0

Cicilan piutang dibayar perbulanRp 0

Tabungan keluargaRp 0

L. DATA KONDISI KESEHATAN

Penyakit yang pernah diderita1Typus

2

3

4

5

Penyakit yang sedang diderita1-

2

3

4

5

Kondisi kesehatan secara umumAhamdulillah sehat

M. INFORMASI BEASISWA LAIN

Beasiswa yang pernah diterima:

Nama Institusi Pemberi BeasiswaPeriodeJumlah Beasiswa diterima setiap bulanKewajiban/ikatan

-

Bogor / 18 Maret 2015 Orangtua/Wali

(.........................................)Calon Peserta

(.........................................)Petugas LAZNAS BSM

(.........................................)

Program Beasiswa Mahasiswa LAZNAS BSM | 8