Formulario Colegio Direccion Tecnica
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Dirección
Técnica
Cambio de
Categoria
Ampliación
1
2
3
4
5
6
7
8
Nombre:
Dirección:
No. de cedula Teléfono:
Droguería Laboratorio
Drogueria Distribuidora
Otro con fraccion con fraccionam.
Telefono: Correo electrónico:
Para traslados Direccion anterior:
Categoría Nombre
2. Datos del Solicitante
Nombre: No Colegiado:
Dirección Particular:
Tels: Celular: Correo electrónico:
3. Establecimientos bajo su responsabilidad
Dirección
1. Tipo de solicitudApertura y Dirección
Técnica
Traslado
Colegio de Farmacéuticos y Químicos de Guatemala
Timbre Farmacéutico para Apertura, Dirección Técnica y Traslado de
Establecimientos Farmacéuticos
4. Datos del Propietario o Representante Legal del Establecimiento
Especifique:
Nombre
Dirección:
5. Categoria y datos del Establecimiento
Farmacia
Farmacia y Droguería
PARA APERTURAS, TRASLADOSPARA CAMBIO DE DIRECTOR
TÉCNICO
Original y copia de la solicitud en
formulario F-LS-g-001
Original y copia de la solicitud en
formulario F-LS-g-002
Constancia de Colegiado Activo original y
vigente
Constancia de Colegiado Activo original y
vigente
Fotocopia de la Cedula de Vecindad o DPI
del Propietario o Representante Legal
Fotocopia de la Cedula de Vecindad o DPI
del Propietario o Representante Legal
Fotocopia de la Patente de Comercio de la
Empresa
Fotocopia de la Patente de Comercio de la
Empresa
Fotocopia de la Licencia Sanitaria (Cuando
aplique)Fotocopia de la Licencia Sanitaria
Renuncia y Finiquito del Director Técnico
anterior
Presidente
Junta Directiva
Declaro bajo juramento que los datos contenidos en este documento
son ciertos y exactos. Estoy advertido que faltar a la verdad es un
delito de perjurio sancionado con prisión y multa correspondientes
conforme al Articulo Nº 459 del Codigo Penal.
_________________________
Firma y Sello del Profesional
Guatemala_______de____________ de 2,01____
DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR A ESTE FORMULARIO
DEPENDIENDO DEL TIPO DE GESTIÓN
Al día de hoy tengo bajo mi responsabilidad profesional ( ) Direcciones
Técnicas y ( ) en trámite haciendo un total de ( ).
Fotocopia de cierres, renuncias y cambios de
nombre de establecimientos (Cuando
Aplique)
Vo.Bo.____________________________