Cdigo del proceso:

Tipo de proceso:DL 1057 CASX

DL 728

LEY 28518 MF

OTROS (Detalle)

Nombre del Proceso:GESTOR DE TRAMITES

FORMATO

N 5

DECLARACIN JURADA DE DERECHOHABIENTES Y FAMILIARES

Yo, Bertha Limachi Choque

Identificado(a) con DNI No. 46118147

Declaro como Derechohabientes (*):

TIPO

DOC.NUMERO DOC.FECHA NACIMIENTO

(dd/mm/aa)APELLIDOSNOMBRESSEXO

(M/F)TIPO DE VINCULO (***)

Declaro como Familiares (**):

TIPO

DOC.NUMERO DOC.FECHA NACIMIENTO

(dd/mm/aa)APELLIDOSNOMBRESSEXO

(M/F)TIPO DE VINCULO (***)

Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales previstas en la normatividad vigente.

Puno de 19 de 2015

FIRMA DEL DECLARANTE

DNI: 46118147(*) - Derechohabientes: El/la cnyuge o concubino(a), El/la hijo(a) menor de edad o al mayor de edad incapacitado en forma total y

permanente para el trabajo, la madre gestante con respecto al hijo concebido, mientras dure el perodo de la concepcin.(**) - Considerar en el cuadro de Familiares en forma obligatoria a los padres, hermanos e hijos mayores de edad.

(***) - Consignar cdigo segn tabla: NDESCRIPCIN

02CNYUGE

03CONCUBINA(O)

04GESTANTE

05HIJO MENOR DE EDAD

06HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERMANENTE

07HIJO MAYOR DE EDAD

08PADRE / MADRE

09HERMANO / HERMANA

Cdigo del proceso:

Tipo de proceso:DL 1057 CASX

DL 728

LEY 28518 MF

OTROS (Detalle)

Nombre del Proceso:GESTOR DE TRAMITES

FORMATO

N 6

Declaracin de Compromiso

Ley N 27588 Yo, Bertha Limachi Choque

Identificado(a) con DNI No. 46118147

Declaro tener conocimiento de la Ley N 27588 y su Reglamento D.S. N 019-2002-PCM referida a Establecer Prohibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Pblicos, as como del las personas que prestan servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual, la cual seala la obligacin que: (marcar segn corresponda)

Al Ingresar a laborar iniciar mi Prestacin de Servicios en la Institucin: Guardar secreto/ reserva de la informacin que por ley expresa tenga dicho carcter; as como, no divulgar ni utilizar informacin que, sin tener reserva legal expresa, pudiera resultar privilegiada por su contenido relevante, emplendola en mi beneficio o de terceros y en perjuicio o desmedro del Estado o de terceros.

Al Ingresar a laborar iniciar mi Prestacin de Servicios en la Institucin: Tengo impedimento de prestar servicios bajo cualquier modalidad; aceptar representaciones remuneradas, formar parte de directorio; adquirir directa o indirectamente acciones o participaciones de stas, de sus subsidiarias o las que pudiera tener vinculacin econmica; celebrar contratos civiles o mercantiles con stas; intervenir como abogados, apoderados, asesores, patrocinadores, peritos o rbitros de particulares en los procesos que tengan pendientes con la misma reparticin del Estado en la cual prestan sus servicios, mientras ejercen el cargo o cumplen el encargo conferido, respecto de las empresas o instituciones privadas comprendidas en el mbito especfico de la funcin pblica.

Al trmino de mi vnculo laboral Contrato Administrativo de Servicios en la Institucin: No emplear informacin privilegiada o reservada a la cual he tenido acceso durante el tiempo que prest servicios.Puno de 19 de 2015________________________________________

FIRMA DEL DECLARANTE

DNI: 46118147