FORMATOS VARIOS
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INSPECCIONES DE LISTADO DE VERIFICACIÓN DE CAMIONES COMPAÑÍA : …..………………………………...……… FECHA : …………………… PLACA : …..………………………………...……… CARRETA : ……………… CODUCTOR : …..………………………………...……… BREVETE: ………...…………………… DNI : ………………………………. AYUDANTE : …..………………………………...……… DNI : ………………………………. DE OS IMPLEMENTOS VºBº CONDUCTOR AYUD CASCO DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD ZAPATOS DE SEGURIDAD GUANTES DE TRABAJO CHALECO DEL VEHICULO VºBº CINTURON DE SEGURIDAD TRIANGULO DE SEGURIDAD CUÑAS CABLE PARA REMOLQUE EXTINTOR LLANTA DE REPUESTO/ LLAVE DE RUEDAS/GATA LUCES INTERMITENTES CONOS DE SEGURIDAD NEBLINEROS LUCES LATERALES STOP CIRCULINA ALARMA DE RETROCESO ALARMA DE RETROCESO TACOS RESPONSABLE:
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Hoja1
INSPECCIONES DE LISTADO DE VERIFICACIN DE CAMIONES
COMPAA : .....FECHA : ....PLACA: .....CARRETA : .CODUCTOR: .....BREVETE: ...DNI : .AYUDANTE : .....DNI : .
DE OS IMPLEMENTOSVBCONDUCTORAYUDANTECASCO DE SEGURIDADLENTES DE SEGURIDADZAPATOS DE SEGURIDADGUANTES DE TRABAJOCHALECO
DEL VEHICULOVBCINTURON DE SEGURIDADTRIANGULO DE SEGURIDADCUASCABLE PARA REMOLQUEEXTINTORLLANTA DE REPUESTO/ LLAVE DE RUEDAS/GATALUCESINTERMITENTESCONOS DE SEGURIDADNEBLINEROSLUCES LATERALESSTOP CIRCULINAALARMA DE RETROCESOALARMA DE RETROCESOTACOS
RESPONSABLE:
Eval. Riesgo
EVALUACIN DOCUMENTADA DE RIESGOSPag. DeTarea/actividad que se va elvaluar :Fecha :Lugar/equipoHora :Nombre del PersonalEmpresaFirmaNombre del PersonalEmpresaFirma
ECONSI
ECONSI
ECONSI
ECONSI
ECONSI
ECONSI
Supervisor/Lider:ECONSIEmpresa:ECONSIFirma:ECONSINPasos de TareaPeligro / AspectoAmbientalRiesgo / Impacto AmbientalEval. RiesgoMedidas de Control a llevar a cabo - ImplementarControles Ok?
Observaciones /OtrasConsideraciones de Seguridad y Medio Ambiente
CPR
Eval. Riesgo (2)EVALUACIN DOCUMENTADA DE RIESGOSPag. DeTarea/actividad que se va elvaluar :Fecha :Lugar/equipoHora :Nombre del PersonalEmpresaFirmaNombre del PersonalEmpresaFirma
ASENCIOS RAMOS WILBERTOECONSIMINAYA SILVESTRE FELIXECONSI
CACHA CATIRE ROLANDO JUANECONSIMINAYA VERGARA JOSECONSI
CANCHA CACHA VICTORECONSIMUOZ AYALA JUAN ANTONIOECONSI
CARO CUEVA MIGUEL FELIXECONSIPINEDA ANGELES MACEDONIOECONSI
CARO ROSALES VICENTE VICTORECONSIRAMIREZ MEJIA ORLANDOECONSI
TORRES COLLAS JOHN NINOECONSISANTOS RUPAY MARIO DELFINECONSI
SORIANO URBANO ANTONIO VIDALECONSIRUPAY VERGARA CIROECONSI
CARO NOLASCO FERNANDOECONSIREYEZ CHAVEZ JOHNECONSI
CARO CASTILLO RALECONSIROSAS HEREDIA DELFINECONSI
CASTRO ZARAGOZA WILDER FIDELECONSIRUPAY ESPINOZA EUGENIOECONSI
CHINCHAY FUNCIANO WALTERECONSI
Supervisor/Lider:FLORES CHINCHAY RODOLFOECONSIEmpresa:LUNA MORENO RUBENECONSIFirma:MINAYA ROSALES LINDERECONSINPasos de TareaPeligro / AspectoAmbientalRiesgo / Impacto AmbientalEval. RiesgoMedidas de Control a llevar a cabo - ImplementarControles Ok?CPR
Observaciones /OtrasConsideraciones de Seguridad y Medio Ambiente
Muy Probable(MP)Probable(P)Inprobable(I)MUY GRAVE(MG)GRAVE(MG)LEVE(MG)CONSECUENCIA ( C )
Insp. Pre uso
INSPECCIN DE PRE USO DE EQUIPO LIVIANO
EQUIPO - PLACA:AREA:MES: DA12345678910111213141516171819202122232425262728293031KILOMETRAJECDIGO USUARIOITEM/ TURNOCOMPARTIMIENTO DE MOTOR1Nivel de refrigerante de motorC2Nivel de aceite de motorC3Nivel de lquido de frenoS4Nivel de lquido de embragueS5Nivel de liquido limpiaparabrisasG6Estado de fajas de cervo de direcin y alernadorC7Revisin completa de bateraGINSPECCIN FUERA DEL VEHCULO8Luces de faro y neblideroC9Luces de estacionamientoG10Luces direccionalesd y de peligroG11Luces de frenoG12Luces de retrocesoG13Luces de circulina y prtigaC14espejos exterioresG15Estado de parabrisas y lunasG16Abolladuras en el vehculoC17Llanta de repuesto (presin y estado)C18Cubos y sistemas doble traccinC19Cuas (2)C20Ajuste tuercas y presin de llantas (5)CINSPECCIN DENTRO DE VEHCULO21Tarjeta de propiedad y SOATG22Estado de claxon y alarma de retrocesoC23Revisin de tablero y la luz de salnG24Funcionamiento del limpiaparabrisasC25Estado de los cinturones de seguridadCINSPECCIN DE HERRAMIENTAS26Gata y palancaG27Llave de ruedas en cruzG28Cables de bateraG29Tringulos de seguridad o conos luminosos (2)C30Extintor de 4 Kg.C31BotiqunC32Alicate universal / desarmadores (plano y estrella)G33Medidor de presinG34Linterna (de dos pilas)GLeyenda:BuenoMaloNo se encontrRellenarItem de SeguridadSPara no mover el Equipo - Coordinar con su Supervisor y/o mantenimiento.Item CrticosCLlevar inmediatamemte al Taller.Item GeneralesG*NotaFugas en los puntos 1 y 2 se considerarn Item de Seguridad.
RX-
Registro Asistencia
REGISTRO DE ASISTENCIA
CHARLA TALLER SEMINARIO CAPACITACIN REUNIN DE TRABAJOHora InicioHora FinalTiempo TotalOTROS: __________________________________________________________________________
FECHA:LUGAR:TEMA 1TEMA 2TEMA 3INSTRUCTORFIRMAEMPRESAINSTRUCTORFIRMAEMPRESAREA CAPACITADA:APELLIDOS Y NOMBRESTEMA 1TEMA 2CALIFICACINNREA / EMPRESAFIRMAFIRMANOTA (0-10)TEMA 1TEMA 2123456789101112131415161718192021222324252627282930
