FormationICM-delirium-19octobre versionweb

2016-10-17

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L E A R N

LE DÉLIRIUM

F O R M A T I O N

Comment agir efficacement auprès de la

clientèle affectée

TANYA MAILHOT

19 octobre 2016

PLAN DE LA FORMATION ●

� Épidémiologie du délirium

� Comprendre ce qu’est le délirium

� Réaliser l’évaluation relative au délirium

� Rechercher les causes du délirium

� Intervenir auprès de la clientèle qui présente un délirium

� Révision, questions et discussions

2

ÉPIDÉMIOLOGIE ● l e d é l i r i u m

Les taux de délirium sont les plus élevés chez les personnes âgées hospitalisées:

� Affecte 14 à 24% des personnes âgées admises

� Affecte entre 6 et 56% des patients hospitalisés

� Affecte entre 15 et 53% des personnes âgées suite à une chirurgie

� Affecte entre 70 et 87% des personnes âgées aux soins intensifs

3Inouye, 2006; Agostini et al., 2003; Inouye, 1998; Pisani et al., 2003; Kiely et al., 2004; Roche, 2003

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Des patients peuvent présenter des symptômes centraux du déliriumsans rencontrer tous les critères diagnostic = le délirium « sous-syndromal »

� Affecte environ 30% des personnes âgées aux soins intensifs

4Ouimet et al., 2007


Les taux de délirium sont les plus élevés chez les personnes âgées hospitalisées:

� Chez les personnes âgées, 49% des jours d’hospitalisation sont

attribuables au délirium

� Affecte la charge de travail

� Augmente le besoin en ressource humaine et financière

� Engendre des coûts faramineux

5Inouye, 2006; Agostini et al., 2003; Inouye, 1998; Pisani et al., 2003; Kiely et al., 2004; Roche, 2003

Comprendre le délirium

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Qu’est-ce que c’est ● l e d é l i r i u m

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DÉLIRIUM = DYSFONCTION AIGUE DU DÉLIRIUM = DYSFONCTION AIGUE DU DÉLIRIUM = DYSFONCTION AIGUE DU DÉLIRIUM = DYSFONCTION AIGUE DU CERVEAU CERVEAU CERVEAU CERVEAU

C’est un signe … !

Qu’est-ce que c’est ● l e d é l i r i u m

Des hypothèses explicatives sont mises de l’avant:

� Déséquilibre de neurotransmetteurs (excès de dopamine, déficience cholinergique)

� Processus inflammatoire (cytokines)

� Diminution de la perfusion cérébrale

� Rôle de stresseurs psychologiques (Cortisol)

� Vulnérabilité génétique (ApoE4)

Bref, un certain nombre de méchanismes sont impliqués avant que l’on

détecte un délirium8Gunther et al., 2008

Qu’est-ce que c’est ● c r i t è r e s d i a g n o s t i c s

Les critères diagnostics du délirium selon le DSM:

Critères diagnostiques associés au délirium:

A. Perturbation de L’ATTENTION

B. Perturbation de l’état de conscience

C. Altération des fonctions cognitives ou troubles perceptuels

D. Altération qui se développe à l’intérieur d’une courte période de temps et qui

représente un changement

9Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed (DSM-V). American Psychiatric Association, 2013

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A. Perturbation de L’ATTENTION

� Difficultés à maintenir l’attention

�pendant une période de temps

� en présence de stimuli

� Somnolence, inattention, distraction

� Difficultés à suivre des directives simples

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Un signe précurseur

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed (DSM-V). American Psychiatric Association, 2013


B. Perturbation de l’état de conscience

� Difficultés à demeurer orienté dans le temps, la personne et son

environnement

� Passage à un état de conscience hyper-alerte ou encore léthargique

11Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed (DSM-V). American Psychiatric Association, 2013


C. Altération des fonctions cognitives ou troubles perceptuels

� Difficultés à exprimer sa pensée clairement

� Troubles de langage :

� Difficultés à trouver les mots & difficultés de compréhension

� Débit et cohérence affectés

� Capacités d’écriture et de lecture peuvent être atteintes

� Troubles de mémoire: Difficultés à se souvenir d’informations simples

� Possibilité de vivre des hallucinations

� Souvent menaçantes

� À la source de troubles de comportements ou paranoïa12

(DSM-V). American Psychiatric Association, 2013

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D. Altération qui se développe à l’intérieur d’une courte période de

temps et qui représente un changement

� Quelques heures à quelques jours

� Changement par rapport à l’état « normal »

Le délirium est aussi fluctuant, souvent plus intense le soir.

13(DSM-V). American Psychiatric Association, 2013


Hypoactive Hyperactive

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MixteLes formes de délirium


Hypoactive

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� Léthargie

� Répond peu ou pas aux stimulus

� S’exprime lentement

� Mouvements lents (ralentissement)

� Peu conscient de l’environnement

Leonard et al., 2014

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Hyperactive

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� Hypervigilance

� Agitation

� S’exprime rapidement

� Manque de coordination dans les mouvements

� Manque de collaboration, combatif, collère

� Bouge sans cesse

� Euphorie

� DistraitLeonard et al., 2014

Conséquences ●

PATIENT = répercussions immédiates:

� Chutes, incidents postopératoires

� Complications associées

� Durée d’hospitalisaKon ↑

� Souvenirs fragmentés de l’épisode

17

Inouye 2006, McCusker et al. 2001, Rudolph et al. 2010, APA and Cook 2004.

Conséquences ●

PATIENT = répercussions à long terme:

� Séquelles jusqu’à 12 mois suite à l’épisode:

� Déclin fonctionnel

� Déclin cognitif

� Autonomie ↓ = 20% des paKents sont admis en soins de longue durée dans l’année suite au délirium

� Risque de mortalité ↑ pendant et après l’hospitalisation

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Conséquences ●

FAMILLE:

� Détresse ↑

� Stratégies d’adaptaKon ↓

� Anxiété vécue par 76 %

� Sentiment d’impuissance devant la situation

� Exprime le besoin d’être impliquée davantage

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Morita et al. 2004, Namba et al. 2007, O'Malley et al. 2008.

Conséquences ●

ÉQUIPE DE SOINS:

� Charge de travail ↑

� Anxiété

� Ressources ↑

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Évaluer le délirium

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Évaluation infirmière ●

22http://www.oiiq.org/pratique-infirmiere/activite-reservees/evaluer-la-condition-physique-et-mentale


Examen clinique de l’état mental d’un patient permet de recueillir des données sur le fonctionnement cognitif

23OIIQ, 2014

Évaluationinfirmière ●

24

Évaluation de l’état mental

Apparence

Comportement

Fonctions cognitives

Organisation de la pensée

http://www.oiiq.org/pratique-infirmiere/activite-reservees/evaluer-la-condition-physique-et-mentale, Jarvis, C. (2009). L’examen clinique et l’évaluation de la santé. Montréal : Beauchemin

AppearanceBehaviorCognitionThought process

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Apparence

� Posture

�Mouvements

�Habillement

�Hygiène, maquillage

Un peu moins central pendant l’hospitalisation, mais …

25http://www.oiiq.org/pratique-infirmiere/activite-reservees/evaluer-la-condition-physique-et-mentale, Jarvis, C. (2009). L’examen clinique et l’évaluation de la santé. Montréal : Beauchemin


Comportements� L’état de conscience: la personne est-elle allerte ?

� Comportement moteur:

� Ralentissement ?

� Agitation ?

� Langage:

� Qualité: articulé, spontané, monotone, stéréotypé, peu loquace, pressé, volubile, logorrhée?

� Débit : régulier, lent, rapide, hésitant?

� Volume : adéquat, faible, élevé, chuchotement?

� Sélection des mots: la personne doit s’arrêter pour réfléchir ? 26


Comportements (suite)

� Affect et état émotionnel:

� L’humeur : Sentiment qui se manifeste le plus constamment au cours de l’entretien. C’est le reflet de l’état émotionnel global et durable dans lequel se trouve la personne.

� L’affect : Réaction émotive immédiate, état d’esprit passager qui varie habituellement selon le contenu émotionnel du discours.

Est-ce que les deux concordent ? Est-ce que l’humeur convient à la situation ? Est-ce que l’humeur est labile ?

27http://www.oiiq.org/pratique-infirmiere/activite-reservees/evaluer-la-condition-physique-et-mentale, Jarvis, C. (2009). L’examen clinique et l’évaluation de la santé. Montréal : Beauchemin; Fortinash et Holoday Worret, 2013

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Fonctions cognitives:

� Orientation:� Espace� Temps� Personnes

� Attention: Habileté à se centrer sur une activité ou une tâche sans� être distrait par les stimuli environnants: Est-ce que la personne est capable de

maintenir l’interaction ?

� Mémoire:� Court terme: activités récentes ?� Long terme: date de naissance ?

28Cloutier et Leclerc, perspective infirmière 2011; http://www.aqiism.org/wp-content/uploads/2015/05/Pr%C3%A9sentation_evaluation_condition_mentale.pdf


Organisation de la pensée

� Processus de la pensée:

� Vitesse des idées: normal, accéléré, interruption soudaine du fil de la pensée, incapacité à compléter les phrases ?

� Logique: cohérent ? Correspond aux circonstances ?

� Ligne de pensée: passer d’un sujet à l’autre, Coq-à-l’âne, salade de mots (mots assemblés de manière aléatoire ?)

29Cloutier et Leclerc, perspective infirmière 2011; http://www.aqiism.org/wp-content/uploads/2015/05/Pr%C3%A9sentation_evaluation_condition_mentale.pdf


Organisation de la pensée:

� Contenu de la pensée: cohérent avec le contexte ? Préoccupations ? Méfiance ? Persécution ?

� Perceptions: façon dont la personne décode l’information perçue par les cinq sens

�Hallucinations auditives ? Visuelles ?

� Illusions : Perception déformée ou une fausse interprétation d’un objet réel

30Cloutier et Leclerc, perspective infirmière 2011; http://www.aqiism.org/wp-content/uploads/2015/05/Pr%C3%A9sentation_evaluation_condition_mentale.pdf; Kaplan et Sadock’s, 1998

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Évaluation de l’état mental = défis particulier avec les patients en délirium

� La détection peut sembler simple, mais:

� ≈ 1/3 des patients avec délirium sont détectés;

� Le symptôme d’inattention est identifié dans seulement 15% des situations

� 60 à 90% des cas de délirium ne sont pas détectés

� Qu’est-ce qui fait de la détection est difficile ?

� Caractéristiques du délirium

� Caractéristiques du patient

� Caractéristiques de l’infirmière 31

Évaluation infirmière ● o u t i l s

Les outils présentés sont tous libre accès:

� Peuvent être téléchargés et utilisés dans notre pratique

� Guides d’utilisation

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EXEMPLES D’OUTILS CLIENTÈLES RÉFÉRENCES

Intensive Care Delirium

Screening Checklist (ICDSC)

Soins aigus Bergeron et al. 2001

Confusion Assessment Method

(CAM)

Soins aigus (CAM-ICU)

Soins de longue durée (patients

avec démence)

Inouye et al. 1990

Ely et al. 2001

Repérage Actif de Délirium

Adapté à la Routine (RADAR)

Soins de longue durée (patients

avec démence)

Voyer et al. 2014


ICDSC� Validé pour les soins critiques :

� Sensibilité ≈ 99%

� Spécificité ≈ 64%

33Bergeron et al., 2011

Inconvénients:� Spécificité de 64 %� Comprend 8 items

Avantages:� Apprécié par les professionnels de la santé:� Facile d’utilisation� Plusieurs items de l’outil font partie de la

collecte de données prévue dans les soins réguliers

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ICDSC

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ICDSC

Comprend 8 items :

1. Altération du niveau de conscience

� Réponse exagérée à une simulation normale ou somnolence

2. Désorganisation de la pensée

� Incapacité de répondre à des questions simples

3. Inattention

� Facilement distrait, difficulté à ramener son attention

4. Inversion du cycle sommeil/éveil

� Dort moins de 4 heures la nuit, agité la nuit

35Bergeron et al., 2001; Skrobik, 2008


ICDSC

Comprend 8 items :

5. Agitation ou ralentissement

� Ralentissement psychomoteur ou agitation

6. Discours ou humeur inappropriée

� Propos incohérents ou inappropriés, émotions non reliées à la situation

7. Hallucinations ou illusion

� Manifestations cliniques d’hallucinations, interprétation erronée de la réalité

8. Fluctuation des symptômes

� Alternance des manifestations observables dans une journée

36Bergeron et al., 2001; Skrobik, 2008

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ICDSC

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� Un score de 1 est associé à chaque item observé

� Total = entre 0 et 8� ≥ 4 = Délirium probable

Toujours valider si l’état de conscience du patient permet l’évaluation.Avec le RASS, par exemple


CAM� L’outil le plus utilisé:

� Sensibilité ≈ 95 et 100%

� Spécificité ≈ 89 et 93%

38Wei et al., 2008; Schuurmans et al. 2010; Ely et al., 2001; Inouye et al, 1990

Inconvénients:

� Doit être accompagné d’un test cognitif (exemple, le MMSE) pour être optimal

� Le patient doit répondre à certaines questions

Avantages:� Rapide = nécessite environ 5-10 min


CAM Comprend 4 critères principaux :

1. Début soudain et fluctuation des symptômes

� Changement soudain de l’état mental du patient en comparaison à son état habituel ?

2. Inattention

� Le patient est-il facilement distrait ? Difficultés de rétention de l’information ?

3. Désorganisation de la pensée

� Propos décousus tenus par le patient ?

4. Altération de l`état de consciences

� Hyper-alerte ? Léthargique ?

39Inouye et al., 1990; Laplante et al., 2005

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40Inouye et al., 1990; Laplante et al., 2005


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Inouye et al., 1990; Laplante

et al., 2005


RADAR� L’outil le plus récent:

� Sensibilité ≈ 58 et 73%

� Spécificité ≈ 67 et 78%

42Voyer et al. 2014-Conference oiiq

Inconvénients:

� Sensibilité et spécificité moindres que l’ICDSC ou le CAM, mais:

� Études toujours en cours pour la poursuite de la validation auprès de diverses clientèles

� Idéalement suivi de la complétion du CAM

Avantages:

� Facile d’utilisation et ultra rapide à compléter

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RADARComprend 3 items :

1. Somnolence

� Difficulté du patient à demeurer éveillé ?

2. Difficulté à suivre les consignes

� Comment s’est déroulé la prise de médicaments ?

3. Mouvements ralentis

� Le patient bouge-t-il lentement ?

43

Voyer et al., 2014


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45

Comparaison des outils présentés

Outil de

détection

Nb

d’items

Sensibilité (%)

(Détectons-nous

quelque chose ?)

Spécificité (%)

(Détectons-nous des

épisodes de délirium

?)

Références

ICDSC 8 99 64 Bergeron et al.

2001

CAM 4 95-100 89-93 Ely et al. 2001

RADAR 3 73 67 Voyer et al (oiiq

2014)

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Rechercher les causes du délirium

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RÉFLEXION ● e x p é r i e n c e s a v e c l e d é l i r i u m

Prendre quelques minutes pour réfléchir à la même situation de délirium qu’au début de la présentation:

• Réfléchissons ensemble: • Êtes vous en mesure de retracer ce qui a causé le délirium ?

• Quels ont été les étapes-interventions pour retracer les causes du délirium ?

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CAUSES DE DÉLIRIUM●

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Inouye & Charpentier, 1996

Risque élevé

Risque faible

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Cadre de référence sur l’approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier - Fiches cliniques 2; Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal / CSSS-Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke

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50Cadre de référence sur l’approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier - Fiches cliniques 2; Tous droits réservés © Institut universitaire de gériatrie de Montréal / CSSS-Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke


BESOINS DE BASE:

ÉLIMINATION !!!!

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52


• Acronyme proposé pour se souvenir de l’étiologie possible:

Infectious

Withdrawal

Acute metabolic

Trauma

Central nervous system pathology

Hypoxia

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Mount Sinai Hospital

I

watch

death

Deficiencies (nutritional)

Endocrinopathies

Acute vascular

Toxins/drugs (includespolypharmacy)

Heavy metals

Intervenir

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PRÉVENTION ●

Une pionière = Inouye

• Étude expérimentale• Groupe expérimental: application des interventions préventives àtous les

patients âgés

• Groupe contrôle: soins standards

• Résultats: • réduction de 40% de l’incidence du delirium

• Amélioration de l’état cognitif

• Réduction de l’utilisation des sédatifs-hypnotiques

55

Inouye et al., (1999). A multicomponentintervention to preventdelirium in hospitalized older patients. New

EnglandJournal of Medicine, 340(9), 669-76.

PRÉVENTION ●

Modèle de prévention HELP: http://www.hospitalelderlifeprogram.org/about/

56

Éléments du HELP

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PRÉVENTION ●

Corriger la désafférentation : verres correcteurs, appareils auditifs

Donner des repères : resituer souvent dans le temps et l’espace.• temporels (calendrier, horloge à gros chiffres, montre)

• spatiaux (objets familiers, photos)

• humains (proches au chevet, personnel stable) ;

• Éviter l’utilisation de terme portant à confusion (ex: le bébé pour le coussin)

• Ouvrir les strores le jour, les fermer la nuit

58

Inouye et al., (1999). A multicomponentintervention to preventdelirium in hospitalized older patients. New EnglandJournal of Medicine, 340(9), 669-76.

PRÉVENTION ●

Doser la stimulation : • Éviter la surstimulation environnementale (ex :séjour prolongé à l’urgence, passage

achalandé..

• Éviter sous-stimulation (isolement)

limiter le nombre de tubulures et MOBILISER!!• (sonde, tube nasogastrique, soluté, etc.)

• Chaise gériatrique au chevet

59


PRÉVENTION ●

Réviser les médicaments

• Oublier les nouvelles benzos

• ne pas oublier les benzos pris à la maison die

Réduire au minimum les causes prévisibles

• favoriser la marche

• Détecter premiers signes d’infection

Prévenir les symptômes de sevrage

• Questionner sur la prise d’alcool

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GÉRER ●

Gestion des épisodes permet:

�Sévérité ↓

�Durée de l’épisode ↓

�Durée de séjour ↓

�Mortalité ↓

�Ampleur du déclin cognitif ↓

�Amélioration du rétablissement

61

Rép

ercussio

ns

(Pitkala et al., 2006; Lundstrom et al., 2005; Inouye et al., 1999; Black et al., 2011

GÉRER ●

� Il faudra faire preuve de créativité, puisqu’il n’y a pas de recette magique !

� Les interventions non-pharmacologiques doivent être:

� HYPER-personnalisées → donc, la famille est votre alliée !!!

� Basées sur votre évaluation

� Ajustées selon la fluctuation des symptômes

62

GÉRER ●

Approche de base

� Commencer la conversation en appelant la personne par son nom et en se nommant

� Utiliser un ton de voix doux et rassurant

� Se servir de phrases courtes, simples

� Se servir de questions fermées

� Donner un élément d’information à la fois

63(Anie Brisebois, 2015. Institut de Cardiologie de Montréal)

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GÉRER ●

Approche de base (suite)

� Donner une consigne à la fois et attendre la réaction

� Aborder la personne de face (qu’elle puisse vous voir !)

� Aborder/approcher la personne lentement et calmement

� Annoncer vos intentions … avant d’agir

� Répéter l’information sans s’impatienter


GÉRER ●

Interventions infirmières - Évaluation:

� Vérifier la satisfaction des besoins de base�Physique: uriner, boire, manger, marcher, se reposer (… dormir la nuit…)

�Psychologique: se sentir en sécurité, communiquer, se sentir utile

� Évaluer la pertinence des traitements (par exemple: sonde urinaire, soluté, prélèvement sanguin, glycémie)

� Le risque de chute et les prévenir:� Lit à la position la plus basse + baisser la ridelle

� Désencombrer la chambre, s’assurer que le plancher est sec et libre

� Prévenir les fugues65(Anie Brisebois, 2015. Institut de Cardiologie de Montréal)

GÉRER ●

Interventions infirmières (suite):

� Faire participer la personne à la réalisation d’un traitement ou d’un soin� Exemple: faire tenir quelque chose dans le but d’occuper ses mains

� Inclure dans les soins:� Des souvenirs familiers

� Des informations sur le moment de la journée, l’endroit, la raison d’hospitalisation

� Prévoir un horaire régulier d’alimentation, d’hydrataton et d’élimination


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GÉRER ●


� Éliminer les bruits (expliquer les bruits aussi si on ne peut pas les enlever)

� Personnaliser l’environnement

� Prévoir des périodes de repos ne dépassant pas 2 heures

� Utiliser la diversion pendant les soins:� Parler de la famille, de choses que la personne aime

� Éviter l’argumentation

� Éviter la confrontation


GÉRER ●


� Amener la personne au poste et l’occuper à de petites tâches (plier des serviettes)

� Marcher la personne au corridor

� Asseoir la personne au fauteuil pour les repas

� Approcher la personne du poste des infirmières


GÉRER ●

L’ENVIRONNEMENT DE SOINS:

� Regrouper les soins

� Attention au bruit ou au volume des conversations

� Éviter les alarmes non-nécessaires (ex. miniperfuseur)

� Diminuer les stimuli la nuit (lumière, bruits)

� Éviter le + possible les changements de chambre tard en soirée et la nuit

69Brodaty et al., 2003

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GÉRER ● s t r a t é g i e s

VALIDATION

� Stratégie de communication pour reconnaître et valider les émotions de la personne

� Sentiments ou émotions réels pour la personne indépendamment de la réalité du soignant

70Feil, 2003


DIVERSION

� Détourner l’attention de la personne atteinte de déficits cognitifs vers un stimulus plaisant

� Lui parler des événements significatifs de son passé ou lui proposer une activité significative et répétitive

� Ex: Parler de son métier, sa famille, etc.

71Cyr, & Collin, 2010


GESTION DU REFUS� Changer la formulation de la demande

� Si elle fonctionne, en prendre note…

� Si cela ne fonctionne pas…

� Reconnaître les signes d’anxiété

� Prendre une pause de 20 minutes

� Si la pause n’est pas efficace

� Changer de soignant

� Si cela ne fonctionne toujours pas

� Réévaluer la pertinence du soin72Cyr, & Collin, 2010

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GÉRER ● l e s f a m i l l e s

Impliquer la famille = Études dans le domaine de la démence : � Un membre de la famille impliqué dans la gestion des manifestations de la démence =

diminution de la sévérité et ampleur des symptômes !

LA FAMILLE� Source de réconfort et d’aide pour le patient

� Source précieuse d’information pour le personnel

� Assure la présence de visages familiers et peut rassurer le patient

� Contribue à réorienter leur proche, le stimuler durant le jour pour favoriser son cycle éveil-

sommeil

� Peut participer à certains soins (ex. hygiène, alimentation)

� Apporter des photos, des petits objets familiers et de la musique, montre, calendrier, etc… 73

GÉRER ● l e s f a m i l l e s

LA FAMILLE

� Encourager la présence de la famille

� Expliquer la situation

� Servir de modèle (approche calme, interventions, etc.)

� Répondre à leurs questions

� Comment peuvent-ils aider?

� Dépliant à l’intention des familles

74Brodaty et al., 2003

GÉRER ● e x e m p l e à l ’ IC M a v e c l e s f a m i l l e s

75

Êtreattentif

Maintenirle contact

PATIENT EN DÉLIRIUM

Présencerassurante

Mailhot 2016

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76Mailhot 2016

Êtreattentif

Maintenirle contact


Présencerassurante

Exemples d’interventions:

� Vérifier le port d’appareil auditif/visuel

� Être attentif aux symptômes associés au délirium (orientation, attention, changement par rapport au

comportement normal)

� Rester calme


77Mailhot 2016

Êtreattentif

Maintenirle contact


Présencerassurante


� Utiliser des phrases courtes et simples

� Utiliser des questions fermées



78Mailhot 2016

Êtreattentif

Maintenirle contact


Présencerassurante


� Vérifier avec l’infirmière

� Proposer des activités appropriées (stimulantes en cas de délirium hypoactif)

� En plus des visites planifiées, être au chevet ou téléphoner

� Suite au délirium, discuter de l’expérience avec le patient

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79Mailhot 2016

Ce que les familles ont réalisé auprès de leur proche en délirium:� Vérifier le port d'appareil auditif/visuel

� Être attentif aux symptômes associés au délirium (orientation, attention, changement par rapport au comportement normal)

� Amener des objets familiers

� Utiliser des phrases courtes et simples

� Utiliser des questions fermées


� Rester calme


80Mailhot 2016

Ce que les familles ont réalisé auprès de leur proche en délirium:

� Orientation dans le temps

� Éliminer les distractions (si le patient semble avoir de la difficulté à vous suivre/comprendre)

� Utiliser la diversion (si un sujet semble créer de la frustration ou de l’agressivité)

� Proposer des activités appropriées (stimulantes en cas de délirium hypoactif) :

� Jouer aux cartes

� Mots croisés

� S’asseoir avec le patient

� Regarder le journal ensemble

� Exercices respiratoires

GÉRER ● i n t e r ve n t i o n s p h a r m a c o l o g i q u e s

� Approche pharmacologique � en dernier !

� Utilisée seulement lorsque :

Échec des interventions non pharmacologiques

OU Dangerosité active

� Antipsychotiques ne sont PAS curatifs

� Il s’agit d’un traitement de support pour éviter les gestes agressifs et les blessures

81(Tiré du power point de Dr..ôté, psychiatre à l’ICM: Dépistage et prise en charge du delirium aux soins intensifs; APA, 1999)

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AVANT de donner de la médication :

� Tenir compte du contexte:

� Pathologies cardiovasculaires et QTc

� État/condition médicale de la personne

� La posologie dépend de :

� L’âge

� L’intensité des symptômes

� Comorbidités (ex: parkinson)

� Réponse antérieure à la médication

� Niveau de risque (ex: AVC, effet neurologique, etc.)

Le psychiatre analyse tous ces critères avant de prescrire !82

(Tiré du power point de Dr..ôté, psychiatre à l’ICM: Dépistage et prise en charge du delirium aux soins intensifs; APA, 1999)


� Haldol IM à éviter si sous anticoagulant

� Haldol peut être donné IV:

� Si per os impossible

� Si QTC < 450 msec

� Si patient sous télémétrie

� Risque de torsade de pointe

� Suivi ECG DIE

83(Tiré du power point de Dr..ôté, psychiatre à l’ICM: Dépistage et prise en charge du delirium aux soins intensifs)


Les benzodiazépines …

LES 2 RÈGLES D’OR :

� NE PAS DÉBUTER sans raison urgente

� NE PAS CESSER SUBITEMENT

** Exception du délirium tremens ou sevrage ROH **


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Et les psychostimulants?

� Quelques séries de cas rapporte bénéfice à l’utilisation du méthylphénidate(ritalin)

� 2 études randomisée-controlée, faible N

� Attention: effet cardiaque, diminue appétit

� Beaucoup moins d’évidence scientifique

� LA MOBILISATION est le TX #1


GÉRER ● p e t i t s t r u c s

86

Lorsque vous êtes en présence d’un patient en délirium:

� Assurez toujours votre propre sécurité autant que celle de l’usager

� Évitez d’être seul si vous devez retirer les contentions alors que le pt est encore agité

� Ne prenez pas personnel les propos du pt!

� N’hésitez pas à demander de l’aide!!!

GÉRER ● p e t i t s t r u c s

87

Lorsque vous êtes en présence d’un patient en délirium:

� Demeurez calme

� Expliquez ce que vous faites au patient

Souvenez-vous qu’au-delà des comportements agressifs… le patient ne vous comprend pas bien … il ne traite plus l’information de la même façon

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Intégration

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Rappel CAUSES DE DÉLIRIUM●

Liste de facteurs précipitants

• #1.Médicaments : benzodiazépines, narcotiques, Anticholinergiques, Corticostéroïdes, quinolone, antihistaminique…

• 2. Sevrages: alcool, benzodiazépine, narcotique

• 3. Fièvre, infection

• 4. Troubles métaboliques

• déshydratation, déséquilibre électrolytique, anomalies acidobasiques,troubles endocriniens

• hypoxie, anémie

• Insuffisance hépatique, rénale

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Rappel CAUSES DE DÉLIRIUM●

Liste de facteurs précipitants (suite)• Troubles cardiovasculaires et pulmonaires

• Hypotension, choc• MPOC décompensée• Insuffisance cardiaque

• 6. Troubles neurologiques• AVC aïgu, hémorragie, Néoplasie cérébrale, infection du SNC, épilepsie

• 7. Autres causes

• Fécalome

• Rétention urinaire

• Sur ou sous-stimulation

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Rappel prise en charge ●

A- Évaluez l’état mental et détecter le délirium:� Questionnez la famille…

B-TROUVEZ LA CAUSE:

� Le délirium est une urgence médicale !!

� Bilan physique de base dès les premiers symptômes

� Bilan + extensif si nécessaire : EEG, scan cérébral, ponction lombaire parfois..

Débuter les interventions NON-Pharmacologiques en stat

91

Rappel prise en charge ●

INTERVENTION NON-PHARMACO= #1

1. Verres correcteurs, appareils auditifs

2. Donner des repères, resituer dans le temps et l’espace , lumière naturelle du jour

3. Soutien et explication à la famille

4. Doser la stimulation (bruits, soins)

5. Limiter le nombre de tubulures (sonde, tube nasogastrique, soluté) ET MOBILISER, PAB au chevet…

6. Réviser les médicaments

� Éviter les nouvelles benzos, les anticholinergiques, les relaxants musculaires, diminuer les narcotiques dès que possible …

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MINIMINIMINIMINI----QUIZQUIZQUIZQUIZVignette clinique

Vanessa Fraser, inf. B.Sc., Ét. M.Sc.

Sylvie Cossette, inf. Ph.D.

Tanya Mailhot, inf. Ph.D.

Anie Brisebois, inf. M.Sc.

Basé sur le Guide d’évaluation du délirium de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont (2005) et la présentation de formation du délirium par AnieBrisebois, inf. M.Sc. (2007)

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Vignette cliniqueÉvaluation de 8h30

• M. Tremblay, 70 ans

• Antécédents : HTA, diabète type 2, obésité, ∅ fumeur, ∅ ROH

• Post-op RVA - Jour 3

• Évaluation clinique:• Plaie chirurgicale: ∅ signe d’infection; douleur 7/10

• Dilaudid 2mg PO donné tel que Rx à 8h30

• Lors de l’administration du médicament, vous remarquez une lenteur des mouvements

• Orienté dans les 3 sphères et propos cohérents; dort presque toute la journée, mais ouvre les yeux à la stimulation

• Difficulté à se concentrer sur les questions, à suivre la conversation

• Se mobilise peu depuis la chirurgie

• ↓ bruits intesKnaux à l’auscultaKon; diurèse OK

Évaluation à 16h30 et 00h30: idem

CliquezCliquezCliquezCliquez sur un item à évaluer

Altération du niveau de conscience

Désorganisation de la pensée

Attention altérée

Inversion cycle sommeil-éveil

Agitation ou ralentissement

Discours ou humeur inapproprié

Hallucination ou Illusion

Fluctuation des symptômes

Lorsque terminé, CLIQUEZ ICI pour un rappel de la vignette clinique

Altération de l’état de conscienceM. Tremblay présente t-il une altération de l’état deconscience?

Cliquez sur la réponse de votre choix

Oui Non

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Altération de l’état de consciencePas tout à fait

M. Tremblay ouvre les yeux seulement lorsque stimulé ce qui indique une hypovigilance ou un état léthargique

CLIQUEZ ICI pour retourner à la liste d’items

à évaluer

L’altération de l’état de conscience peut être:1. Une réponse exagérée à une stimulation normale2. Une somnolence ou léthargie nécessitant un

stimulus modéré pour obtenir une réponse

Altération de l’état de conscienceC’est juste

M. Tremblay ouvre les yeux seulement lorsque stimulé ce qui indique une hypovigilance ou un état léthargique


à évaluer

L’altération de l’état de conscience peut être:1. Une réponse exagérée à une stimulation normale2. Une somnolence ou léthargie nécessitant un

stimulus modéré pour obtenir une réponse

Désorganisation de la pensée

Y a-t-il évidence d’une pensée incohérente ou désorganisée chez M. Tremblay?


Oui Non

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Désorganisation de la penséeC’est juste

M. Tremblay est orienté dans les 3 sphères et a des propos cohérents


à évaluer

L‘organisation de la pensée réfère au fait d‘avoir des propos cohérents et une capacité d’exprimer logiquement sa pensée

Comment évaluer la désorganisation de la pensée?

• Réponse incorrecte à 3 des 4 questions suivantes :

� Est-ce qu’une roche flotte sur l’eau?

� Y a-t-il des poissons dans l’eau?

� Est-ce qu’un kilo pèse plus de 2 kilos?

� Pouvez-vous utiliser un marteau pour frapper un clou?

Désorganisation de la penséePas tout à fait

M. Tremblay est orienté dans les 3 sphères et a des propos cohérents


à évaluer

L‘organisation de la pensée réfère au fait d‘avoir des propos cohérents et une capacité d’exprimer logiquement sa pensée

Comment évaluer la désorganisation de la pensée?

• Réponse incorrecte à 3 des 4 questions suivantes :

� Est-ce qu’une roche flotte sur l’eau?

� Y a-t-il des poissons dans l’eau?

� Est-ce qu’un kilo pèse plus de 2 kilos?

� Pouvez-vous utiliser un marteau pour frapper un clou?

Attention altéréeEst-ce que M. Tremblay présente de l’innatention?


Oui Non

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Attention altéréePas tout à fait

M. Tremblay a de la difficulté à se concentrer sur les questions et à suivre la conversation


à évaluer

L’inattention réfère à :

• Une difficulté à exécuter une suite de 2 ordres simples

• Ex: levez la main droite puis le pied gauche

• Une difficulté à suivre une conversation simple avec un contact visuel

• Une facilité à être distrait par les stimuli extérieurs

Attention altéréeC’est juste

M. Tremblay a de la difficulté à se concentrer sur les questions et à suivre la conversation


à évaluer

L’inattention réfère à :

• Une difficulté à exécuter une suite de 2 ordres simples

• Ex: levez la main droite puis le pied gauche

• Une difficulté à suivre une conversation simple avec un contact visuel

• Une facilité à être distrait par les stimuli extérieurs

Inversion cycle sommeil-éveil

M. Tremblay présente t-il une inversion de son cycle sommeil-éveil?


Oui Non

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Inversion cycle sommeil-éveilPas tout à fait

M. Tremblay dort presque toute la journée


à évaluer

Une inversion du cycle sommeil-éveil réfère à:

1. Dormir moins de 4 heures consécutives la nuit; ou plus de 4 heures consécutives le jour

2. Éveils fréquents indépendants de ceux provoqués par le personnel

3. Agité la nuit, somnolence excessive le jour

Alerte nursing!

Le fait de recevoir des médicaments opioïdes pour la douleur ne devrait pas entraîner une altération de l’état de conscience ou une inversion du cycle sommeil-éveil

Inversion cycle sommeil-éveilC’est juste

M. Tremblay dort presque toute la journée


à évaluer

Une inversion du cycle sommeil-éveil réfère à:

1. Dormir moins de 4 heures consécutives la nuit; ou plus de 4 heures consécutives le jour

2. Éveils fréquents indépendants de ceux provoqués par le personnel

3. Agité la nuit, somnolence excessive le jour

Alerte nursing!

Le fait de recevoir des médicaments opioïdes pour la douleur ne devrait pas entraîner une altération de l’état de conscience ou une inversion du cycle sommeil-éveil

Agitation ou ralentissement

Est-ce que M. Tremblay présente une agitation ou un ralentissement psychomoteur?


Oui Non

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Agitation ou ralentissementC’est juste

Les mouvements de M. Tremblay sont au ralenti lors de la prise de médication


à évaluer

1. L’agitation psychomotrice réfère à une hyperactivité psychomotrice désordonnée et inadaptée

• Agitation, agressivité, colère, irritabilité, euphorie, absence de coopération et réaction à tous les stimuli ou même sans stimulus

2. Le ralentissement psychomoteur réfère à une diminution globale en intensité et rapidité des gestes, de la parole et des pensées

• Léthargie, hypovigilance, somnolence, ralentissement dans les mouvements qui peut être observé dans la façon de s’asseoir, de marcher ou de prendre les médicaments

Agitation ou ralentissementPas tout à fait

Les mouvements de M. Tremblay sont au ralenti lors de la prise de médication


à évaluer

1. L’agitation psychomotrice réfère à une hyperactivité psychomotrice désordonnée et inadaptée

• Agitation, agressivité, colère, irritabilité, euphorie, absence de coopération et réaction à tous les stimuli ou même sans stimulus

2. Le ralentissement psychomoteur réfère à une diminution globale en intensité et rapidité des gestes, de la parole et des pensées

• Léthargie, hypovigilance, somnolence, ralentissement dans les mouvements qui peut être observé dans la façon de s’asseoir, de marcher ou de prendre les médicaments

Discours ou humeur inapproprié

M. Tremblay présente t-il un discours ou une humeur inapproprié?


Oui Non

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Discours ou humeur inappropriéC’est juste

Les propos de M. Tremblay sont cohérents


à évaluer

1. Discours inapproprié : propos incohérents ou inapropriés

2. Humeur inappropriée : humeur ou émotion non reliée à la situation actuelle

• Ex. : instabilité émotionnelle, éclat de rire ou pleurs sans raison (en apparence)

Discours ou humeur inappropriéPas tout à fait

Les propos de M. Tremblay sont cohérents


à évaluer

1. Discours inapproprié : propos incohérents ou inapropriés

2. Humeur inappropriée : humeur ou émotion non reliée à la situation actuelle

• Ex. : instabilité émotionnelle, éclat de rire ou pleurs sans raison (en apparence)

Hallucination ou illusion

M. Tremblay présente t-il des hallucinations ou des illusions?


Oui Non

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Hallucination ou illusionC’est juste

M. Tremblay ne présente pas d‘hallucination ou illusion


à évaluer

1. Hallucinations: manifestions cliniques évidentes d’hallucination

• Ex. : essaie d’attraper des objets qui n’existent pas, semble entendre des voix

2. Illusions: interprétation erronée de la réalité

• Ex. : alarme de pompe interprétée comme sonnette de porte, propos hostiles ou paranoïdes

� Demander au patient s’il voit ou entend des choses

Hallucination ou illusionPas tout à fait

M. Tremblay ne présente pas d‘hallucination ou illusion


à évaluer





• Demander au patient s’il voit ou entend des choses





� Demander au patient s’il voit ou entend des choses

Fluctuation des symptômes

M.Tremblay présente-t-il une fluctuation des symptômes?


Oui Non

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Fluctuation des symptômesC’est juste

L’évaluation de M. Tremblay est la même sur les trois quarts de travail


à évaluer

La fluctuation des symptômes représente une alternance des manifestations observables au cours d’une même journée; symptômes souvent exacerbés le soir et la nuit• Ex.: le patient est agité la nuit et le matin est tout à fait

cohérent, calme et collabore aux soins

Fluctuation des symptômesPas tout à fait

L’évaluation de M. Tremblay est la même sur les trois quarts de travail.


à évaluer

La fluctuation des symptômes représente une alternance des manifestations observables au cours d’une même journée; symptômes souvent exacerbés le soir et la nuit• Ex.: le patient est agité la nuit et le matin est tout à fait

cohérent, calme et collabore aux soins

Rappel de la vignette clinique – Recherche de causescausescausescausesÉvaluation de 8h30

• M. Tremblay, 70 ans

• Antécédents : HTA, diabète type 2, obésité, ∅ fumeur, ∅ ROH

• Post-op RVA - Jour 3

• Évaluation clinique:– Plaie chirurgicale: ∅ signe d’infection; douleur 7/10

• Dilaudid 2mg PO donné tel que Rx à 8h30

– Lors de l’administration du médicament, vous remarquez une lenteur des mouvements

– Orienté dans les 3 sphères et propos cohérents; dort presque toute la journée, mais ouvre les yeux à la stimulation

– Difficulté à se concentrer sur les questions, à suivre la conversation

– Se mobilise peu depuis la chirurgie

– ↓ bruits intesKnaux à l’auscultaKon; diurèse OK

Évaluation à 16h30 et 00h30: idem

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Recherche de causescausescausescauses et interventionsinterventionsinterventionsinterventions possibles

Plan de soins individualisé pour M. Tremblay

•Évaluer la douleur (méthode PQRSTU) et soulager, car la douleur augmente le risque de délirium

•Assurer la surveillance post administration de Dilaudid, soit l’intensité de la douleur, le niveau de sédation (Ramsay) et la respiration

•Évaluer la somnolence : Est-ce nouveau? Est-ce sporadique et associé à l’administration du Dilaudid?

•Attention car la somnolence peut être un symptôme du délirium hypoactif et non pas secondaire au Dilaudid

Interventions de base

• Évaluer la capacité de mobilisation

• Retirer toute instrumentation dès que possible

• Encourager le patient à se mobiliser

• Mobiliser le patient QID (marche, fauteuil)

Mobilisation

Plan de soins individualisé pour M. Tremblay

• Établir une routine (2h max de repos par jour) pour une hygiène de sommeil

• Regrouper les soins

• Stimuler M. Tremblay le jour afin qu’il puisse dormir la nuit

Sommeil/Repos

• Évaluer à quand remonte la dernière selle

• Débuter le protocole de constipation, si nécessaire

• Favoriser hydratation selon limite liquidienne

Élimination

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INTÉGRATION ●

� Votre approche

� Vos actions

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Caplette, 2016; RNAO, 2004; Suivi standard du délirium de l’ICM; Voyer et al., 2015

INTÉGRATION ●

• Vos actions ��selon les différentes sphères

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Caplette, 2016; RNAO, 2004; Suivi standard du délirium de l’ICM; Voyer et al., 2015

ÉLIMINATION

� Évaluer :

� Si miction/élimination

régulière (absence de

globe vésical et de

constipation)

� Perméabilité de la sonde

urinaire

� S’assurer que l’urinal est à

portée de main

� Accompagner à la salle de bain

ALIMENTATION

HYDRATATION

� Stimuler l'alimentation

et l'hydratation

� Favoriser la présence de

la famille aux repas

MOBILISATION

� Évaluer :

� Capacité de

mobilisation

� Risque de chute

� Mobiliser QID

SOMMEIL/REPOS

� Évaluer l’état

d’éveil/sommeil

� Établir une routine

éveil/sommeil

� 2h max de repos/jour

� Réduire les stimuli

sonores et visuels

� Regrouper les soins

MESSAGE À RETENIR ●

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DÉLIRIUM = URGENCEDysfonction aigue du cerveau

DÉTECTION OPTIMALE AVEC L’ÉVALUATION DE L’INFIRMIÈRE

Gestion du délirium = Recherche des causes sous-jacentes + interventions pharmacologiques + interventions non-

pharmacologiques ET IMPLIQUER LES FAMILLES

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