Format Cheklist Kusta
Transcript of Format Cheklist Kusta
-
7/26/2019 Format Cheklist Kusta
1/1
FORMAT CHEKLIST
KESEHATAN KELUARGA
NAMA KK :
RT / RW :
NO URUT :JML ANGGOTA KELG :
Mohon pertanyaan ini dijawab dan ditulis :
1. Apakah di keluarga ada yang terdapat kelainankulit seperti :a. Bercak putih atau kemerahan pada kulit Ya / Tidak
b. Pada bercak putih atau kemerahan kurang/ Ya / Tidakhilang rasa/mati rasaKalau ya, nama :
2. Apakah ada yang cacat atau kelainan bentuk /ungsi :
Kaki / tangan / !ari"!ari kiting #kelainan bentuk$ Ya / TidakKalau ya, nama :
%. Apakah keluarga / keluarga kakek / nenek adayang kena seperti yang tersebut di atas. Ya / Tidak
&etelah diisi secepatnya '(rmat ini diserahkan kepada Bapak )T / *buKader Kesehatan
FORMAT CHEKLIST
KESEHATAN KELUARGA
NAMA KK :
RT / RW :
NO URUT :JML ANGGOTA KELG :
Mohon pertanyaan ini dijawab dan ditulis :
1. Apakah di keluarga ada yang terdapat kelainankulit seperti :a. Bercak putih atau kemerahan pada kulit Y
b. Pada bercak putih atau kemerahan kurang/ Yhilang rasa/mati rasaKalau ya, nama :
2. Apakah ada yang cacat atau kelainan bentuk /ungsi :
Kaki / tangan / !ari"!ari kiting #kelainan bentuk$ YKalau ya, nama :
%. Apakah keluarga / keluarga kakek / nenek adayang kena seperti yang tersebut di atas. Y
&etelah diisi secepatnya '(rmat ini diserahkan kepada BapaKader Kesehatan