Form Informasi MBO
1
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (MatiBatangOtak) Dokter Penanggung Jawab Pasien Pemberi Informasi Penerima Informasi JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√) 1 Diagnosis 2 Dasar Diagnosis 3 Tes Diagnostik 4 PerkembanganPenyakit - Penyakitdalamtahapmatibatangotak (MBO) - Kondisipasienmelemah - Pengobatantidakberjalanefektif - Pengobatan yang diberikanbersifatsuportif/bukanmengob ati 5 Komplikasi -Ketergantunganalat bantu nafas - Meninggaldunia 6 Prognosis Ad Malam 7 Alternatif - PendekatanKerohanian - Memberikan kesempatan pasien meninggal dengan alamiah - DNR 8 Lain-lain Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter…………………………….. telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tanda tangan Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah Tanda tangan memahami
description
Form Informasi MBO
Transcript of Form Informasi MBO
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI MBO (MatiBatangOtak) Dokter Penanggung Jawab Pasien
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis
2 Dasar Diagnosis
3 Tes Diagnostik
4 PerkembanganPenyakit - Penyakitdalamtahapmatibatangotak
(MBO)
- Kondisipasienmelemah
- Pengobatantidakberjalanefektif
- Pengobatan yang
diberikanbersifatsuportif/bukanmengob
ati
5 Komplikasi -Ketergantunganalat bantu nafas
- Meninggaldunia
6 Prognosis Ad Malam
7 Alternatif - PendekatanKerohanian
- Memberikan kesempatan pasien
meninggal dengan alamiah
- DNR
8 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter…………………………….. telah
menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda
tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana
diatas yang saya beri tanda atau paraf di kolom kanannya dan talah
Tanda
tangan
memahami
