Form Bpjs Kesehatan
description
Transcript of Form Bpjs Kesehatan
7/17/2019 Form Bpjs Kesehatan
http://slidepdf.com/reader/full/form-bpjs-kesehatan 1/4
Hal 1/2
Formulir 1
FORMULIR DAFTAR
ISIAN
PESERTA
.......
PJSKesehatan
PE
KERJA
PE
NERIMA
UPAH, PENER
IMA
PEN
SIUN
PNS PEJABAT NEGARA TNI POLRI,
VETERA
N
i}
DAN PERINTIS KEMERDEKAAN
....
adan
Penyele
nggara Jaminan
Soslal
BADAN
PENY
ELENGGARA JAMINAN SOSIAL KE SEHATAN
Nomor Regist
er Badan Pe
nyelenggara Jaminan
Sosial
Kesehat
an
(diisi oleh pelugas PJS-Kesehatan}
I I I I I I
I
I I I I I I
I
Petugas Verifikasi :
I anggal Verifikias i :
I etuga s
En
try :
DllSI
OLE
HCALON PESERTA
Peke
rja Penerima
Up
ah
Bukan
Pekerja
Pe
mbayaran lur
an
Jami
nan
Kese
hatan
Pegawai Ne
ge
ri Spil (PNS)
Pusat
l Pene
rima
Pensiun PNS
Melalui Rek
en
ing
l JPNS
Pusat
dipe
rbantukan SUMN/SUMD dan
Badan
Lainnya
l_jPenerima Pens
un
TNI
0Mandir i
l Pegawai Negeri Sipil Daerah lJPenerima Pensiun Polri
BN I
L
NS
Daerah diperbantukan
pa
da BUMD a au Badan lainnya l Penerima Pensiun Pejabat Negara
DBR I
LJrn1 Angkatan Daral
[_jPerinlis Kemerdekaan
0Lainnya ........
LJrn1
Angkatan Laut
LJveteran
LJrn1
Angkatan Udara
L
...... ..........................
L Kepo
lisian
Republik Indones
ia
l Pejaba
t Negara
l Peg. Pemerintah Non PNS
[_ jP
ega
wai
Sadan
U
saha
Milik
Negara
[_ jPegawai Sadan Usaha Milik Daerah
L JPegawai Swasta
1
IDENTITAS PE
SERTA
Verlflkasi
1
Nom
or Kanu
Keluarga
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I
I
I I
I
C J
2 NIK KITAS KITAP
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I
Nama Lengkap
I I I I I I I I
I
I I
I
I
I I
I I I I I I I I I I I I
4 Temp
al dan Tanggal Lahir
I
I
I I
I
I
I
I I I
I
I
I
I I
LLJ · LLJ -1
I
I
I I
5 Jenis
Kelamin
L
1=L
aki-
l
ak
i;
2=Perempuan
NPWP :
I
I I
I I I I
I
I I
I
I I I
I
6
Status Pernikahan
L
1=Kawin; 2=Belum Kawin; 3=Janda; 4=Duda
7 Alamal lempal tinggal
I
I
I
I I
RT
I
I
I
RWj
I
Desa/Kelurahan
I I I I I I I I I I I
I
Kecamatan
I I I I I I I I I I I I
Kabupaten/Kota
I I I I I
Kode Posl
I
I I I
8
Nomor Telpon
- I
I
No .
HPj
I I I I I I I I
§
Alama
l
I I I
I I
I
I I
I I I I
10
Nama lnstansi/Badan/Perusahaan
I I
I I I I
I
I I I I I
a.· PNS, Pejabat Negara,
Pene
rima Pensiun
PNS,
Penerima Pe siun PeJabat
egara
NIP
No.
Pensiun
I I I I I
I I I I I I I
I I
I
I I I I I I I I I I I I
B
olongan
[_jl
. Goil • l : Go lll =2; Goi lll ·3: GollV · 4 Ruang Gaji
LJ1
·A
:
2 • B: 3• C
4 = D
S· E
TMT
Kerja
LLJ LLJ
-1 I I I I
B
asa
Kerja Golongan
LLJ
-
LLJ
-1
I I I I
Gaj
i Pokok/Pens
un
Pokok :
jR
p.
I
b.
• Anggota TNI Polri
dan
Penerima Pensiun TN l/Polri
NRP No. Pensiun
I I I
I
I
I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I
B
angkat
I I
TMT Kerja Pensiun
LLJ -
LLJ
-1
I I I I
Gaji
Pokok/Pensiun
Pok
ok
:
jRp.
I
Pilih
C J
c. Pegawai Pemerintah Non PNS
sosuai
dcng n
Nomor
Pegawai
I I I I I I I I I I I
I
I
I I I I
I
I I I
I
I
I
I I I
sta
tus
B
epog
TMT
Kerja
LLJ LLJ
-1 I I
I
I
Gaji :
jRp .
I
w ioo
s t fnl
d
Pegawai BUMN/BUMD, Pegawai Swas
ta
Badan U
saha Lainnya
Nomor
Pegawai
I I I I
I
I I
I
I I I
I I I
I
I I I
I
I I
I
I
I
I I I
§
abatan
I I
Sta tus Pegawai
L
1 = Tetap; 2 a Kontrak; 3= Paruh Waktu
TMT
Kerja
LLJ
-
LLJ
-1
I I I I
Gaj
i :
/
Rp
.
I
e. Veteran RI
SK
EP Gelhorvet No.
I
I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
C J
f.
Perintis
Ke
merdekaan
SKEP No.
I
I I I I I I I I I
I I I I I
I I
I I
I
I
I
I
I
I
C J
11
Saluan
Kerja
Pembayar Gaji
_
I I I I I
I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I
§
2
Kewargan
egaraan
[_ j1 =WNI
2 = WNA
Keba
n
gsaan
I I I I I I I I
I
I
I I
I
13
Nomor Passport
I
I I I
I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I
14
No. Polis Asuransi Kesehatan )
I
I I
I
I I I
I
I I I I I I
/t
> ik•
memilli
pol1 asuromi
koseha<•n lainny•
B
5
Nama
Perusah
aan
Asuransi
I I
I I I I I I I I I
I I I I I
I
I I
I
I I I I I
7/17/2019 Form Bpjs Kesehatan
http://slidepdf.com/reader/full/form-bpjs-kesehatan 2/4
PETUNJUK PENG ISIAN DAN VERIFIKASI
DAFTAR ISIAN REGISTRASI
PESE
RTA PEKERJA
PEN
E
RIMA
UPAH, PENERIMA PENSIUN PNS/PEJABAT NEGAR
A/
TNl/POLRI,
VETE
RAN DAN
PERINTIS
KEMERDEKAAN
BADAN
PENYELE
NGGARA JA
MINAN
SOSI
AL
KESEHATAN
Pengisian
Daftar
lsian Badan Penyelenggara Ja
min
an Sosial Kesehatan ini cukup 1 satu) lemba r untuk 1 satu) keluarga dan agar
dit ul is dengan jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/di
tulis
dengan tinta hitam dan huruf
ba
lokserta beri tanda v) pada
kotak
pi
l
ihan
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan
Petugas Verifi kasi : Nama petugas yang me lakukan
ver
ifi kasi
Di
isi oleh petugas BPJS Ke
se
hatan
Tanggal Verifikasi : Tangga l Pelaksanaan verifikasi dilaksanakan
Petugas Entry
: Nama petugas yang melakukan e
ntry
data
JENIS PESERTA
BPJS
Kesehatan
I :
I Beri tanda
v)
pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.
Pembayaran i
ura
n jaminan kesehatan
I : I Beri tanda
M
pada kotak yang
se
suai dengan tern pat pembayaran iuran
I.
IDENTITAS
PESER
TA
1
NOMOR KARTU
KELUARGA
lsi nomor
ka
rtu keluarga yang tertera pada kartu keluarga
2.
NI
K KITAS
/
KITAP
lsi Nomor ldenti tas yang
te
rtera pada KTP
/Kartu
Keluarga, dan bagi Warga
Nega ra Asing mengisi nomor register yang tercatat
pa
da Kartu ljin Tinggal
Sementara / Kartu ljin Tetap
3.
NAMA
LENGKAP
Nama sesua i dengan nama yang te rcantum dalam SK Pengangkatan SK
Pens iun Kartu Tanda Penduduk
elektroni
k
4.
TEMPAT DAN TANGGAL LA
HI
R
Wilayah Kab/Kota
tempat
serta
ta
nggal, bulan dan tahun ke l
ahiran
5.
JEN IS KELAMIN
lsi dengan angka sesuai dengan j en is kelamin
6.
STATUS PERNIKAHAN
lsi dengan angka sesuai dengan status pe
rn
ikahan
7. ALAMAT TEMPAT T INGGAL
lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat ini atau tempat tinggal yang
tercatat pada KTP
8.
NOMOR
TELPON
/NO HP lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
9.
ALAMAT EMAIL
lsi alamat
surat
elektronik ya ng dimiliki
10.
NAMA INSTANSl/BADAN/PERUSAHAAN
Nama lnstansi/Badan/Perusahaan tempat bekerja
a. PN
S
Pejabat Negara dan Pensiunan
-
NIP/
NOMOR PENSIUN
lsi dengan NIP sesuai SK Te
rakhir
bagi PNS aktif
ata
u Nomor Pens
iu
n bagi
Pensiunan PNS dan apabila Suami lste ri sebagai PNS dan ata u P
enerima
Pensiun menca
ntumkan
NI P sebagai PNS/Pensiun an
- Golongan
lsi dengan pi lihan angka
ses
uai dengan go longan terakhir
-
Ruang
lsi dengan pilihan angka sesuai dengan golongan ruang terakhir
-
TMT
Kerja / Pensiun lsi sesuai dengan Tanggal penetapan awal sebagai
PNS
atau tanggal
penetapan awal sebagai pener
im
a pensiun
- Masa Kerja Golongan lsi masa kerja gol
on
gan
ses
uai dengan SK Terakhir
-
Gaji Pokok /Pok
ok
Pensiun
lsi Penerimaan
gaji/pokok
pensiun terbaru
b. Anggota TNl/POLRI Pensiunan
-
NRP / NOMOR PENSIUN
lsi dengan N
RP
sesuai
SK
Te rakh
ir
bagi TNl/
Po
lri atau
Nomor Pe
ns iun bagi
Pen siunan TN l/POLRI, dan apabila Suami lste r i sebagai TNl/POLRI / PNS dan
at au Penerima Pensiun mencantumkan NIP/
NRP
.
-
Pangkat lsi dengan kepangkatan terakhir
-
TMT Kerja/Pensiun lsi sesuai dengan Tangga l penetapan awal sebaga i TNl/POLRI atau tanggal
penetapan awa l sebagai penerima pensiun TNl/POL
RI
- Gaji Pokok / Pokok Pensiun
l
si
Penerimaan ga j i
/pokok
pensiun terbaru
c. PEGAWAI PEMERINTAH NON
PNS
-
NIP
SK
Pengangkatan lsi dengan
NI
P atau No
SK
Pengangka tan
-
TMT
Kerja
lsi
tang
ga l pada Surat Keputusan penetapan sebaga i pegawai
-
Gaji Pokok lsi Penerimaan
ga
ji /pokok pensiun terbaru
d. PEGAWAI BUMN/BUM D
S
WASTA
-
NPP
lsi
ses
uai dengan Nomor Pokok Pegawai
-
Jabatan : lsi sesuai den
ga
n grade/jabatan
te
rakhir
- Status Pegawai lsi dengan angka sesuai dengan status kepegawaian
-
TMT Kerja
lsi tanggal pada Surat Ke
putu
san penetapan sebagai pegawai
- Gaji Pokok /Pokok Pensiun : lsi dengan angka sesuai den
ga
n hak nor
ma
ti f yang diterima
e.
VETERAN
- SKEP Gelar Kehormatan lsi No.
SKEP
Ge lar keh ormatan Veteran dari Kementerian Pe rtahanan dan Tgl
SKEP
f.
PERI
NTISKEMERDEKAA N
- SKEP Perin ti s Keme
rd
ekaan lsi No.SKEP Pe
rinti
s Keme
rd
ekaan dari Kementer ian Sos ial dan Tg l
SKEP
11. Satuan Kerja Pe
mb
ayar Ga ji l
si
dengan
sat
uan kerja yang membayar gaj i pegawai
12. KEWARGAN
EGARAA
N lsi dengan pi lihan angka
ses
u
ai
dengan status kewarganegaraan dan isi
dengan kebangsaan bagi warga Negara asing
13. NOMOR PASSPORT
lsi dengan no
mor
passport yan g dimili ki
14. NOMOR POLIS ASURANS I K
ESEHATA
N lsi dengan Nom or Polis Asuransi la
in
yang dim il iki
15. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI
lsi dengan nama peru
sa
haan penanggung resiko
7/17/2019 Form Bpjs Kesehatan
http://slidepdf.com/reader/full/form-bpjs-kesehatan 3/4
Hal 2/2
16 NPWP
17
Nam
aF
sk
es
Tingkat
Pertama
18 Nama Faskes Dokter
Gigi
2
IDENTITASS
AMI
-
ISTERI
a. NIK KITAS/ KITAP
b.
NIP NRP NPP
c. Nama
d.
Tempat dan
Tanggal Lahir
e. J
n
isK
lamin
r. Nomor
Passport
g.
No.Polis Asuransi Kesehata
n)
h.
Nama Perusahaan
Asura
n
i
i.
Na
maF
skes Tingkat Pertama
j. Na
ma F
sk es
Dokter G1
3 IDENTITA
S
NAK
Anak Pertama
a.
NI
K
KITAS KITAP
b. Nama Anak Pertama
c.
T
mpat dan
Ta
ggal Lahir
d.
Jenis Kelamin
e. Nomor
Passport
r. No. Po lis suransi Kesehatan ')
g.
Nama Perusahaan Asuransi
h. Nama
F
skes
Tingkat
Pertama
i. Nama Faskes
Dokter
Gigi
Anak Kedua
a.
NK
KITAS KITAP
b. Nama Anak Kedua
c. Tempat dan Tangga
l
ahir
d enis Kelamin
e.
Nomor Passpor
t
f No.Pois suransi
Kesehatan ')
g.
Na
ma
Perusahaan Asuransi
h. Nama Faskes
Tingkat
Pertama
i.
Na
ma
Faskes
D
k
t
er
Gigi
Anak Ketiga
a. NK KTAS/
KITAP
b.
N
ma
Anak
Ketiga
c. T
mpa
t
an Tanggal Lahir
d.
Jenis Kelamin
e.
Nomor Pass
prt
r. No.Polis suransi Kesehaan
')
g.
Nama
Perusahaan Asuransi
h. Nma Faskes
Tingkat
Pertama
i. NamF
skes Dokter
Gigi
I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I
Kad
e
askes
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I
Kade
Fskes I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
111
11 1 1
111
1 I
LLJ LLJ
LJ
1
=aki-Laki;2Pe
m p
uan
NPWP
I I I I I I I I
- - - ~ ~ - -
I I I I I I I I I I I
lf--+--+--l-1--+-
-+-
-+I-11 --+-
-+
-- - - -- --J
I I I I I I I I I I I I Kde F
skes
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I
Kade
Faskes
I I I I I I I I I
I I
I
I I I I
I
I I
I
I
I
I I I I I
I
I I I
I I
I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I
LLJ LLJ -1
I I I I
LJ
1
=aki-Laki;2
erempuan
NPWP I I I I I I I I I I I I
I I I I I
I
I I I
I
I I I I
I I
I I I
I
I I I
__._I-'-
_._
-+
_._
_._I__._I --'-1---'-l___.
l
___.__.J'--'--'----L.I__. isl ika
memmkl
polls asurnnsl kesehalan lainnya)
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I
Kade
Faskes I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I
Kade
Faskes I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
I LLJ-LLJ-11 1 11
LJ
1 =aki-Laki; 2 erempuan
NPW
P I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I -+-I +--- l
--+-1
+- --+
- --1
+-I
+-I---- l--+-1 +-I
--+1-1
I I I I I I I I I I I I I I I islj
t<a memihld
polissurans esehalan lalnnya)
f----1
- -
--+l---- -1
+-I
-+
1
1 --+-I
+-1---l
-- -
-+
-+-+- -+---+I-I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I
Kade
Faskes I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I
Kade
F
skes
I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
111
1
1 1 1 1 1 1 1 1
I
LLJ-LLJ-1
1
111
~ L J - - + - - - , - ~ ~ k i ~ l k i ~ 2 P - e r ~ e m - p ~ u a - n - ' - - P ~ : - - - - ~ I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I
__
--'-I__._
_,_
__._I__._ _._I__._I__._I
--'-I
---'-l---'-
1---'
__.J'--
l -- -
__,
I
Isl
1ka
m e m l ~ k l poli
s
st<ansl
kesehalan
la
innya)
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
f----1
+
- l ~ I -- -1-+-
-+l-+-
+I
-+-
+I ~ ~ Kade Faskes
I I I I I I I I I
L-1 ,_I
--'
l---'-1 .Ll___.__ _._ _IL-L.I_J,l___.__I_._I
__,__,__,I
Kade
Faskes I I I I I I I I I
lsi lah degan hurur kpital dan mudah
dibaca
Yang bertanda
t
angan dibawah ini bertanggung
awab
secara hukum terhadap kebenaran data yang
l
ercan
tum.
Formulir 1
.. ......... .............. .... ...... 201
Foto
Peserta
Ukuran
3x
cm
Fa
to
lsteri/Suami
Ukuran 3x cm
Foto
Anakke 1
Ukuranx
cm
Foto
Anakke
2
Ukuran
3
xcm
Tanda Tangan
Peserta
Foto
Anakke
3
Ukuran 3
x cm
( ........... ..
.....
............... ..
.........
...
7/17/2019 Form Bpjs Kesehatan
http://slidepdf.com/reader/full/form-bpjs-kesehatan 4/4
16. NPWP
lsi dengan nomor
wajib
pajak yang dimiliki
17. NAMA FASKES TINGKAT
PERTAM
A :
lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
18.
NAMA
FASKES
DOKTER
GIGI
lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
II.
IDENTITAS SUAMI - ISTER I
a NIK KITAS /
KITAP
lsi Nomor
ldentit
as yang tertera pada KTP/Kartu Ke luarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi
nomor
register yang
tercatat
pada Kartu ljin Tinggal
Sementara Kartu ljin Tetap
b
NIP
NRP / NPP
ls i dengan
NRP
sesuai SK Terakhir bagi
TNl Polri
atau Nomor Pensiun bagi
Pensiunan TNl/POLRI.
c NAMA
Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan SK
Pensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
d. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bu an dan
tahun
kelahiran peserta
e
JENIS
KELAMIN :
lsi dengan angka sesuai dengan jenis
ke
lamin
N
PWP
lsi dengan nomor wajib pajak yang
dimiliki
f.
NOMOR PASSPORT
lsi dengan
nomor
passport yang dimiliki
g.
NO MOR POLIS ASURANSI
lsi dengan Nomor Po lis Asuransi lain yang dimiliki jika mengikuti program
as
ur
ansi kesehatan lain)
h
NAMA PERUSAHAAN ASURANS I
lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko jika mengikuti program
asuransi kesehatan lain)
i
NAMA
FASKES
TINGKAT PERTAMA
lsi dengan Nama Puskesmas
Dokter
keluarga yang
menjadi
pilihan
j.
NAMA FASKES DOKTER GIGI
lsi dengan Nama
Dokter
Gigi yang
menjadi
pilihan
Il l. IDENTITAS ANAK
1
ANAK
PERT
AMA
I
a
NI
K
KITAS /
KITAP
lsi Nomor ldentitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi
nomor
register yang te rc
atat
pada Kartu
ljin
Tinggal
Sementara / Kartu ljin Tetap
b.
NAMA ANAK PERTAMA
I
Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu
Ke
luarga
c
TEMPAT
DAN
TANGGAL LAHIR
Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bu Ian dan tahun ke lahiran peserta
d. JEN IS KELAMIN
lsi dengan angka sesuai dengan
jen
is ke l
am
in
N
PWP
lsi dengan
nomor
waj ib pajak yang
dimiliki
e.
NOMOR PASSPORT
I
lsi dengan
nomor
passport yang dimiliki
f
NOMOR
POLIS
ASURANSI
lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain yang
dimiliki
g
NAMA PERUSAHAAN AS
URANS
I
lsi dengan nama perusahaan penanggung
h. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan
Na
ma Puskesmas /
Dokter
keluarga yang
menjadi
pilihan
i.
NAMA FASKES DOKTER GIGI
l
si
dengan Nama
Dokter
Gigi yang men jadi pilihan
2. ANAK KEDUA
a NI
K
KITAS / KITAP
I
lsi
Nomor
l
dentitas
yang
tertera
pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing
meng
i
si
nomor register yang
tercatat
pada Kartu lj in Tinggal
I
Sementara Kartu ljin Tetap
b. NAMA ANAK KEDUA
Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Kelua r
ga
c
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
Wilayah
Kab
/ Kota tern pat serta tanggal, bu Ian dan tahun
ke
lahiran peserta
d. JEN IS KELAMIN lsi dengan angka ses uai dengan jenis kelamin
N
PWP
lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
e. NOMOR
PASSPORT
I
lsi dengan
nomor
passport yang
dimiliki
f
NO
MOR
PO
LISASURANSI
lsi dengan
Nomor
Polis Asuransi lain yang
dimiliki
g NAMA PERUSAHAAN ASURANS I lsi dengan nama perusahaan penanggung
h.
NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA
lsi dengan Nama Puskesmas /
Dokter
keluarga yang
menjadi
pilihan
i NAMA FASKES DOKTER GIGI
lsi dengan Nama
Dokter
Gigi yang menjadi pilihan
3. ANAK
KETIGA
I
a
NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor l
dentitas
yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi
nomor
register yang tercatat pada Kartu ljin Tinggal
Sementara Kartu ljin Tetap
b.
NAMA ANAK
KETIGA
Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan
urutan
yang
tercatat
pada Kartu
Ke
luarga
c
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
Wilayah Kab / Kota ternpat serta tanggal, bu Ian dan tahun ke lahiran peserta
d.
JENIS
KELAMIN
lsi dengan angka ses uai dengan jenis
ke
lamin
N
PW
P
I
lsi dengan n
omor
wajib pajak yang
dimiliki
e.
NOMOR PASSPORT
i
lsi dengan nomor passport
yang
dimili ki
f
NOMOR
POLIS
ASURANSI lsi dengan
Nomor
Polis Asuransi lain yang
dimiliki
g
NAMA PERUSAHAAN ASURAN
SI
lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
h.
NAMA
FASKES TINGKAT
PERTAMA
lsi dengan Nama Puskesmas Dokter keluarga yang menjadi pilihan
i.
NAMA FASKES DOKTER GIGI
lsi dengan Nama
Dokter
Gigi yang
menjadi
pilihan